出産時の出血。出産時と産後の出血

子供の誕生は自然な出来事ですが、出産中に突然の出血などの合併症が発生することがあります。この状態は常に母子の生命を脅かすため、強制的な緊急処置が必要です。医療.

最初の段階での医師の主な仕事は、出血源を特定することです。多くの場合、失血を止める唯一の方法は手術です。

出産時の出血の原因

出産時の出血の主な原因は、胎盤の病理と素因となる病気です。

胎盤の機能障害はさまざまです。ほとんどの場合、早期剥離は正常な位置で発生します。胎盤が剥がれる可能性があります別の場所、しかし、このプロセスが端から始まった場合、外出血は避けられません。この場合、痛みはほとんど感じられません。中央部分が剥がれると血腫が形成され、激しい痛みが生じます。

失血が起こると、女性と子供は心拍数の上昇、悪寒、体力の低下を経験します。動脈圧。この現象は、重度の出血に特有の現象です。このような背景から、胎児への血液供給が大幅に低下し、胎児の死につながる可能性があります。このような事態の進展に伴い、帝王切開の実施が決定される可能性があります。

時々理由は子宮出血子宮壁への胎盤の病理学的癒着が発生します。絨毛膜絨毛は子宮筋層に非常に深く浸透しているため、分娩の最終段階では胎盤が子宮壁から独立して剥がれることができず、収縮することができません。この場合、医療介入は以下の条件で行われます。全身麻酔。出血が止まらなければ、女性の命は重大な危険にさらされます。医師にとって、この症状は子宮摘出の直接の適応となります。

場合によっては、胎盤の病理学的配置が原因で出血が発生することがあります。

胎盤が子宮頸部に付着する子宮頸部症状。
子宮口への入り口を部分的または完全に遮断します。
胎盤の配置が子宮口に近すぎる。

子宮頸部症状の症例は特に複雑ですが、非常にまれです。さらに、リストされた病状はすべて胎盤の早期剥離につながるため、すでに38週目でそのような女性に推奨されます。帝王切開.

出産の重大な結果は子宮壁の破裂であると考えられています。出産時と妊娠中に発生する可能性があり、激しい痛みを伴います。帝王切開が予定通りに行われなければ、母子の命を救うことはできません。タイムリーな医療があれば、そのような子宮は隙間を治癒することが不可能であるため、高い確率で切除されます。

子宮出血の危険因子は次のとおりです。

子宮に対する外科的介入の病歴;
多数の出産、中絶、流産。
生殖器の炎症;
、多胎。
子宮内での胎児の配置が間違っている。
腺の病理内分泌;
、子癇前症。
、アルコール摂取、薬物中毒（特にコカインの使用）。

これらの要因に加えて、暴力や事故、恐怖、ストレス、羊水過多時の羊水の急速な破裂などによる腹部への直接的な外傷によって出血が引き起こされることもあります。女性の年齢も重要な役割を果たします。 35 歳以上の女性は、それよりも若い女性よりも出産時に出血を経験することが多くなります。

なぜ出産時の出血は危険なのでしょうか？

この分野では進歩が見られるにもかかわらず現代医学、古代と同様、出産時の産科出血も同じ危険な現象と考えられています。

出血自体は二次症状起きた合併症。失血短時間大量出血に発展し、女性が大量の血液を失うこともあります。この状態は出産中の母親の命を脅かします。このような出産過程では、子供は必要な量の酸素を摂取できず、重要な要素。これらの子供たちはその後、特定の健康上の問題を発症する可能性があります。

それらは広範囲にわたる出血表面を特徴としており、子宮の大小さまざまな損傷した血管から血液が流れ出ます。医師がこのような問題に対処するのは非常に困難です。

生理学的に、妊婦の体は次の出産に向けて準備を進めており、出産にはある程度の失血が伴います。妊婦の血液量は毎月増加しますが、これは主に成長する胎児のニーズを満たすために必要であり、出産時の損失を補うために必要です。

また、妊娠期間中は血液凝固系が警戒状態にあり、その後その活動が完全な疲労または凝固障害に変わる可能性があります。この現象は、生殖器外疾患に罹患した女性に観察されますが、出血時に血管内で血栓を形成するタンパク質が血液中に検出されず、その後 DIC 症候群が発症します。この状況は、主な合併症である子宮壁の破裂、胎盤の早期剥離、または不適切な癒着に関連する代謝の変化によってさらに悪化します。出血を止めることができるのは、一次合併症が検出され、修正された場合のみです。

産科出血は産科病院だけでなく自宅でも始まる可能性があります。重度の出血を伴う女性の命を救う決定的な瞬間は、入院の時です。このような症状の主な治療法は、集中治療そして手術。

出産時の出血を避けるにはどうすればよいですか？

出産がどのように進むかを完全に予測することは不可能ですが、定期的に産前クリニックに行くことで失血の可能性を減らすことができます。地元の婦人科医は、骨盤損傷の病歴を知っておく必要があります。

この段階でも、生殖器外疾患、生殖器官の炎症過程、および障害を治療する必要があります。月経周期。面接と登録時、および妊娠中、医師は子宮出血のリスクグループを決定します。

懸念の兆候があれば、すぐに報告する必要があります。所定の検査や超音波検査は安全であり、問題を早期に認識し、事態の進展を予測するのに役立ちますので、避けるべきではありません。たとえば、前置胎盤は妊娠 14 週前に超音波診断を使用して判定されます。

医師は妊婦とその親族に出血の可能性があることを知らせます。出産時の大量の失血を防ぐために、妊娠中は血圧を常に監視し、妊娠症を治療し、子宮の緊張を取り除き、体操そして性生活。胎盤の位置の変化を監視するために、超音波検査が毎月実行されます。

すべての妊婦は自宅出産の危険性を認識する必要があります。最も順調な妊娠であっても、出血が起こる可能性があります。この場合、救助にかかる時間は分単位で計算されます。

小児の出血。 生理的出産では、後産および初期の出血量産褥期体重の0.5％を超えないこと（生理的失血）。体重の0.6％以上に相当する失血は病的であると考えられます。子宮頸部の拡張期および胎児の排出期における出血は、胎盤の部分的早期剥離、前置胎盤、または子宮破裂によって引き起こされる可能性があります。産後および産後初期の出血は、子宮の低緊張および緊張状態、部分的な密付着または胎盤の癒着に関連しています。止血障害（先天性または後天性）、身体、子宮頸部、膣、会陰の破裂の結果として発生する可能性があります。

産後および産後初期の子宮筋層の緊張の低下（低緊張）に伴う出血は、低緊張と呼ばれます。子宮筋層の緊張（アトニー）の喪失を伴う - アトニック。これらの出血は、過去の出産、中絶（特に複雑なもの）、子宮の手術、子宮内膜炎、絨毛膜羊膜炎に関連した子宮筋層のジストロフィー性、瘢痕性、炎症性変化で観察されることがあります。出血は、子宮の発育不全、卵巣の機能低下、胎児が大きい場合の子宮筋層の過度の伸張、羊水過多、多胎児などによって促進されます。子宮筋層の低下および弛緩は、過重労働、長時間労働、乱暴な強制管理、さまざまな要因の影響下で発生する可能性があります。薬、陣痛と麻酔を刺激するために使用されるだけでなく、分娩手術中にも使用されます（産科鉗子、骨盤端による胎児の摘出など）。産後期の子宮筋層の収縮機能は、胎盤の分離プロセスの中断（胎盤がしっかりと付着または付着している場合）、分離された胎盤とその一部が子宮内に保持されることにより低下する可能性があります。

臨床像によれば、2種類の低張性出血が区別されます。 1つ目は、初期の少量の失血を特徴とし、それが繰り返されるわずかな出血、子宮筋層の緊張が一時的に回復するまでの間隔。保存的治療。患者は最初は進行性血液量減少に適応し、血圧は正常のままで、発現は穏やかですが、肌青白い。治療が不十分な場合、子宮筋層の収縮機能障害が進行し、失血量が増加します。失血量が循環血液量の25～30％以上になると病状は急激に悪化し、出血性ショックや播種性血管内凝固症候群の症状が増加します。低張性出血の 2 番目の変種では、出血が始まった瞬間から大量に出血し、子宮は弛緩し（弛緩し）、子宮の緊張や収縮活動を高める薬剤に対しても反応が悪くなります。外部マッサージそして手動検査。血液量減少、出血性ショックの症状、播種性血管内凝固症候群は急速に進行します。

多くの場合、後産期の出血は、胎盤の部分的な緊密な付着または部分的な癒着による胎盤の分離の違反に関連しています。胎盤の着床は、子宮の基底脱落膜（脱落）膜が薄くなり、胎盤絨毛が通常よりも深く侵入することによって形成されます（ただし、子宮筋層には到達しません）。これは通常、胎盤の特定の領域（胎盤の部分的な密着）で観察されます。胎盤が固着する理由は、過去の中絶や複雑な中絶です。炎症性疾患この場合、後産期の胎盤の分離プロセスは中断され、不均一に発生します（胎盤のない領域と胎盤がしっかりと付着している領域が交互になります）。これにより、子宮の収縮が妨げられ、胎盤のない胎盤領域のぽっかりと開いた血管から出血が起こります。

癒着胎盤 絨毛が子宮筋層またはその厚さに侵入した結果として起こります。胎盤の癒着は、峡部および子宮頸部、外科的介入（帝王切開、前の出産時の胎盤の手動による分離、子宮粘膜の掻爬）、以前の子宮内膜炎、粘膜下層、等

胎盤絨毛の浸透の深さに応じて、胎盤癒着の 3 つのオプションが区別されます。癒着胎盤（癒着胎盤）：胎盤絨毛は、子宮筋層に侵入したり、その構造を乱したりすることなく、子宮筋層と接触しています。胎盤沈着（埋没胎盤）：胎盤絨毛が子宮筋層に侵入し、その構造を破壊します。 placenta percreta (発芽胎盤): 絨毛は子宮筋層内に成長し、内臓腹膜に至るまでの深さ全体に達します。完全癒着では、胎盤はその全長に沿って子宮筋層と癒合しますが、特定の領域でのみ部分的に癒着し、後産期に子宮出血を引き起こします。

胎盤の部分的な癒着と部分的な緊密な付着は、子宮低血圧の発症に寄与し、ひいては子宮出血の増加につながります。部分的癒着胎盤では、出血性播種性血管内凝固症候群が急速に発症します。胎盤が癒着し、しっかりと付着しているため、産後の期間には胎盤が剥離する兆候はありません。

産後期および産後早期に出血がある場合、子宮頸部および膣の破裂を除外するために、膣鏡を使用して検査する必要があります（破裂は胎盤が放出された後に縫合されます）。胎盤またはその一部が子宮内に滞留して出血が生じた場合は、緊急に処置してください。全身麻酔胎盤を手動で剥離し（しっかりと付着している場合）、その後胎盤を解放するか、子宮壁に接続していない胎盤の部分を手動で除去します。胎盤がしっかりと付着すると、子宮の壁からうまく剥がれます。癒着中に胎盤を手で剥がそうとすると、大量の出血が発生し、胎盤は子宮壁から完全には剥がれずに引き裂かれてしまいます。この場合、それ以上の分離の試みを直ちに中止し、緊急に手術を行う必要があります：子宮の膣上切断（播種性血管内凝固症候群がない場合）または子宮摘出術（この症候群が発症した場合）。

胎盤を手動で分離し、子宮から分離し、子宮内に残っている胎盤とその部分を手動で除去した後、子宮の手動検査を実行する必要があります。子宮腔に手を挿入し、子宮が完全に空になっているかどうかを確認します。子宮とその壁の状態。

胎盤の一部が滞留している疑いのある産後女性の子宮腔の掻爬は、産後の子宮にとって非常に大きな外傷となります。この手術は、子宮の収縮機能の障害、胎盤部位の血管における血栓形成の障害、および感染症を引き起こす可能性があります。現代のクリニックでは、胎盤またはその一部を除去した後、超音波検査、子宮排出の完全性が決定されます。

胎盤やその一部が子宮内に留まることを伴わない、産後早期の低張性出血の場合は、子宮筋層の緊張と収縮活動を高める薬剤（メチルエルゴメトリン、プロスタグランジン製剤など）や子宮の外部マッサージが行われます。と示されている。子宮の筋肉を刺激する薬剤の非経口投与や子宮の外部マッサージが効果がない場合は、直ちに子宮の徒手検査と穏やかな外部および内部のマッサージを開始する必要があります（子宮内に挿入された手の指が刺激されます）。拳を握り、もう片方の手で子宮を外側からマッサージします。

子宮の筋肉を刺激する薬剤の使用による効果が得られない場合、子宮の徒手検査およびその外部および内部マッサージ、子宮の膣上切断（播種性血管内凝固症候群がない場合）、または子宮摘出術（播種性血管内凝固症候群がない場合）症候群が発症する）が示されています。

止血を目的とした措置と同時に、失われた血液を補充するなど、損なわれた生命機能を回復するための措置が必要です。

産科病院以外での出産中に出血があった場合は、緊急に患者を産科病院に搬送する必要があります。搬送は担架で行われます。胎盤内の出血や産後初期の場合は、輸送中に一時的に出血を止めるために拳で圧迫する必要があります。腹部大動脈。輸送前に、静脈系への常時アクセスを確保し、オキシトシン 1 ml (5 単位) またはハイホトシン 1 ml (5 単位) (子宮低血圧用)、アスコルビン酸 (5% 2 ～ 3 ml) を静脈内投与する必要があります。溶液）、蘇生薬（コルジアミン1mlまたはエチミゾールの1.5％溶液3ml）。同時に、子宮低血圧の場合は、エルゴメトリンマレイン酸塩の0.02％溶液1mlを筋肉内投与することをお勧めします。血液補充液の注入が必要であり、輸送中も注入は継続されます。

出産時の低張性（弛緩性）出血の予防は、合理的かつ慎重な管理（分娩の調整、乱暴な強制分娩の方法の排除、適切な管理）にあります。後産）。後産期間は 20 ～ 30 分を超えてはなりません。この期間を過ぎると、胎盤が自然に剥離する可能性は急激に減少し、低張性出血の可能性が増加します。出産時の出血を防ぐために、次の対策が提案されています。児頭の噴出の瞬間に、分娩中の女性に0.02％メチルエルゴメトリン1mlが筋肉内注射されます。胎盤の分娩期間を管理するための積極的な妊娠戦略：胎盤の剥離の兆候がない場合は、胎児の誕生後20〜25分後に、1 mlのオキシトシンを20 mlの40％ブドウ糖溶液に静脈内注射します。さらに10〜15分間胎盤が分離しない場合は、手動で除去を続けます（胎児の誕生後の経過時間に関係なく、胎盤の分離の兆候がない場合に出血が見られる場合は、この手術の適応となります）。。

– 産後初期または後期に起こる産道からの出血。産後出血は、ほとんどの場合、重大な産科合併症の結果として発生します。産後出血の重症度は失血量によって決まります。出血は、産道の検査、子宮腔の検査、および超音波検査中に診断されます。分娩後出血の治療には、輸液・輸血療法、子宮収縮剤の投与、破裂部の縫合、場合によっては子宮摘出術が必要です。

ICD-10

O72

一般情報

産後出血の危険性は、急速に大量の血液が失われ、母親が死亡する可能性があることです。出産後は子宮の血流が激しくなり、創傷面が大きくなるため、大量の失血が起こりやすくなります。通常、妊婦の体は、出産時の血管内血液量の増加による生理学的に許容できる失血（体重の 0.5% まで）に備える準備ができています。さらに、産後の子宮の傷からの出血も防ぎます。収縮の増加子宮の筋肉、子宮動脈のより深い筋肉層への圧縮と変位、同時に血液凝固系の活性化と小血管での血栓形成が起こります。

初期の産後出血は生後 2 時間以内に発生し、後期の出血は生後 2 時間から 6 週間で発症する可能性があります。産後出血の結果は、失われた血液の量、出血速度、治療の有効性によって異なります。保存療法、DIC症候群の発症。産後出血の予防は産婦人科における緊急の課題です。

産後出血の原因

産後の出血は、多くの場合、子宮筋層の収縮機能の違反によって起こります。低血圧（子宮筋の緊張の低下と収縮活動の不足）またはアトニー（子宮の緊張、収縮能力の完全な喪失、子宮筋層の収縮に対する反応の欠如）です。刺激）。このような産後出血の原因は、子宮筋腫や子宮筋腫、子宮筋層の瘢痕突起です。多胎妊娠による子宮の過度の伸張、羊水過多、長時間労働大きな果物。子宮の緊張を低下させる薬の使用。

産後の出血は、子宮腔内に胎盤の残骸（胎盤小葉や胎盤の一部）が滞留することによって引き起こされることがあります。これにより、子宮の正常な収縮が妨げられ、炎症の発症や産後の突然の出血が引き起こされます。部分的な胎盤の癒着、分娩第 3 期の不適切な管理、分娩の調和の乱れ、子宮頸部のけいれんなどにより、胎盤の分離障害が生じます。

産後出血を引き起こす要因としては、以前に行われた外科的介入（帝王切開、中絶、保存的筋腫切除術、子宮掻爬術など）による子宮内膜の萎縮または萎縮が考えられます。産後出血の発生は、先天異常、抗凝固剤の使用、播種性血管内凝固症候群の発症などによって引き起こされる母親の血液凝固障害によって促進される可能性があります。

多くの場合、分娩後の出血は、出産時の生殖管の損傷（破裂）または解剖が原因で発生します。妊娠症、前置胎盤および早剥を伴う産後出血、切迫流産、胎児胎盤機能不全、胎児の骨盤位、母親の子宮内膜炎または子宮頸管炎の存在のリスクが高くなります。慢性疾患心血管および中枢神経系、腎臓、肝臓。

産後出血の症状

産後出血の臨床症状は、失血の量と強度によって決まります。外部からの医学的操作に反応しない弛緩した子宮では、通常、産後の出血が大量に発生しますが、子宮を収縮させる薬剤の影響で出血が波打つこともあり、時には治まることがあります。動脈性低血圧、頻脈、および皮膚の青白さは客観的に判断されます。

母親の体重の 0.5% までの失血量は生理学的に許容できると見なされます。失われる血液の量が増加すると、彼らは病的な産後出血について話します。体重の 1% を超える失血量は大量とみなされ、これを超えると危機的とみなされます。重篤な失血では、重要な器官に不可逆的な変化をもたらし、出血性ショックや播種性血管内凝固症候群が発症する可能性があります。

産後後期には、女性は激しい長期にわたる悪露、大きな血栓を伴う真っ赤なおりもの、不快な臭い, しつこい痛み下腹部。

産後出血の診断

現代の臨床婦人科では、妊娠中のヘモグロビン濃度、血清中の赤血球と血小板の数、出血時間と血液凝固、血液凝固系の状態（凝固図）のモニタリングなど、産後出血のリスクを評価しています。。子宮の低張性および弛緩は、分娩第 3 期の弛緩、子宮筋層の弱い収縮、および産後期間の長期化によって診断できます。

産後出血の診断は、放出された胎盤と膜の完全性の徹底的な検査、および産道の損傷の検査に基づいて行われます。婦人科医は、全身麻酔下で、子宮腔の手動検査を注意深く行い、破裂、胎盤の残りの部分、血栓、子宮筋層の収縮を妨げている既存の奇形または腫瘍の有無を確認します。

分娩後後期出血の予防には、生後2〜3日目に骨盤臓器の超音波検査を行うことが重要な役割を果たします。これにより、子宮腔内に残っている胎盤組織の断片や胎児膜を検出することが可能になります。

産後出血の治療

産後出血の場合は、原因を特定し、できるだけ早く出血を止め、予防することが優先されます。急性失血、循環血液量の回復と血圧レベルの安定化。産後出血との闘いにおいて重要複雑なアプローチ保存的（薬用、機械的）と手術方法処理。

子宮の筋肉の収縮活動を刺激するために、カテーテル挿入と子宮の排出が行われます。膀胱、局所的な低体温療法（下腹部に氷を当てる）、子宮の外側からの穏やかなマッサージ、そして結果が得られない場合 - 静脈内投与子宮収縮剤（通常はオキシトシンを含むメチルエルゴメトリン）、子宮頸部へのプロスタグランジンの注射。血液量を回復し、産後出血時の急性失血の影響を排除するために、血液成分と血漿代替薬を用いた輸液療法が行われます。

鏡で産道の検査中に子宮頸部、膣壁、会陰の破裂が検出された場合、それらは下で縫合されます。局所麻酔。胎盤の完全性が損なわれた場合（出血がない場合でも）、および低張性分娩後出血の場合は、全身麻酔下で緊急の子宮腔の手動検査が行われます。子宮壁の検査では、胎盤と膜の残骸を手動で分離し、血栓を除去します。子宮体の破裂の有無を判断します。

子宮破裂の場合には、緊急開腹手術、傷の縫合、または子宮の摘出が行われます。癒着胎盤の兆候が検出され、難治性の大量の産後出血が検出された場合は、子宮亜全摘術（子宮の膣上切断）が必要となります。必要に応じて、内腸骨動脈の結紮または子宮血管の塞栓術が伴います。

外科的介入産後出血の場合は同時に行われます。蘇生措置：失血を補い、血行動態と血圧を安定させます。血栓出血症候群が発症する前にタイムリーに実施することで、出産中の女性を死から救います。

産後出血の予防

好ましくない産科および婦人科の既往歴、凝固障害、抗凝固薬を服用している女性は、産後出血を発症するリスクが高いため、妊娠中は特別な医師の監督下に置かれ、専門の産科病院に送られます。

産後の出血を防ぐために、女性には子宮の適切な収縮を促進する薬が投与されます。すべての分娩中の女性は、産後早期の失血量を評価するために、医療関係者の動的な監督の下、出産後最初の 2 時間を産科病棟で過ごします。

ICD-10コード

出産時の失血：正常と逸脱

通常、失血は分娩の第 3 段階で、赤ちゃんの場所である胎盤が剥離するときに発生します。胎盤は通常、後壁横（または下）に移行した子宮。胎盤の生理学的分離中に、子宮腔の容積と胎盤領域との間に存在する不一致により、胎盤は子宮壁から分離されます。胎盤は、胎児の誕生後、2〜3回の収縮の間に最初の10〜15分で分離されます。

胎盤を剥離すると、血管が豊富に発達した広範囲の胎盤領域が露出し、出血の危険性が生じます。しかし、胎盤が剥離して血管が露出した直後に、子宮の筋線維が集中的に収縮し始め、これが子宮のらせん動脈を圧縮、ねじり、筋肉の厚さの中に引っ込めることに寄与します。

これらのプロセスと並行して、胎盤部位の領域で血栓が活発に形成されます。最初に、血管に緩く接続された緩い血栓が形成されます。 2〜3時間後 - 高密度で弾性のあるフィブリン血栓が血管壁にしっかりと付着し、血管の欠陥を覆います。重大な出血を伴わずに胎盤を完全に分離するには、次の要素が必要です。

胎盤と子宮の間の融合の欠如。
-子宮の十分な収縮性（分娩の第1段階と同等）。
-血栓形成プロセスの活性。

生理学的に許容できる出産時の失血量は体重の0.5％（250～300ml）までと考えられています。より重大な失血は、標準からの逸脱であり、1% を超えると大量とみなされます。体重1kgあたり30mlに相当する重大な失血は、出産中の女性の生命に脅威をもたらします。

出血は、分娩の第 1 段階（産道の準備）、第 2 段階（出産そのもの）、第 3 段階（胎盤の誕生）、および産褥期に発生することがあります。

急性の大量失血は、中枢神経系、呼吸器系、内分泌系などの身体にさまざまな変化を引き起こします。出血の結果、分娩中の女性の循環血液量が減少し、血圧が低下し、出血性ショックが発症し、危険が生じる可能性があります。死.

分娩中の出血は、フォンヴィレブランド病、播種性血管内凝固症候群（DIC）、ヘパリン使用などの出血性疾患のある患者で発生することがあります。ただし、出血のより一般的な原因は他にもあります。それらについてはさらに詳しくお話します。

胎盤の不適切な付着

出産時の出血は、胎盤の分離障害によって起こりやすくなることがよくあります。

胎盤の部分的な強固な付着（胎盤付着性部分的胎盤）。さらに、すべてではなく、個々の葉だけが執着という病理学的な性質を持っています。

胎盤の完全な密着（胎盤付着総体） - 胎盤領域の表面全体にわたって。

絨毛膜絨毛の内方成長（胎盤増生）。それらは子宮筋層（子宮の筋肉層）に侵入し、その構造を破壊します。

子宮を覆う腹膜に至るまで、かなりの深さの子宮筋層への絨毛の発芽（胎盤発芽）。

特定の介入や病気の結果として子宮の構造が変化すると、胎盤が不適切に付着します。主なものは次のとおりです。

炎症過程子宮;
- 外科的介入（前の出産における胎盤の手動による剥離、帝王切開、保存的筋腫切除術、子宮掻爬術）。
- 子宮（中隔）の奇形。
- 粘膜下筋腫性結節。

産後の出血は、子宮腔内に胎盤またはその一部（胎盤葉、胎盤膜）が滞留し、正常な子宮収縮が妨げられることが原因で発生することがあります。胎盤停滞の原因は、ほとんどの場合、部分的な癒着胎盤と、分娩第 3 期の不適切な管理です。

子宮の収縮力の低下

次の場合に出血が起こることがあります。収縮性（低血圧）および子宮の興奮性。子宮の緩慢で弱い収縮は、胎盤の急速な剥離と出血の停止に適切な条件を作りません。

で完全な損失子宮の緊張、収縮機能、神経筋構造の興奮性が麻痺し、子宮筋層が分娩後に十分な止血（出血を止める）を行うことができなくなります。

出産後の低出血および弛緩性出血では、血液が少しずつ放出されます。子宮の収縮活動が弱いため出てこない血栓の形で子宮腔や膣内に蓄積し、出血がないかのような誤った印象を与えます。子宮の緊張を軽減するための主な前提条件をリストします。

初産婦の年齢は40歳以上です。腎臓と肝臓の病気。心血管系、気管支肺系、内分泌系の病理。

子宮の瘢痕、炎症過程、子宮筋腫および子宮内膜症。幼児症、子宮発育異常、卵巣機能低下。

この妊娠の合併症：胎児の骨盤位、流産の危険性、前置胎盤または低位胎盤、重度の妊娠症。胎児が大きいために子宮が過剰に伸びてしまうことで、多胎妊娠、羊水過多症。

速くて早産; 分娩の調整不全。長期労働、陣痛の弱さ。誘発分娩または手術による分娩。

産後期間の管理

継承期間を適切に管理することで出血を防ぐことができます。この合併症の発症を防ぐための主な対策は次のとおりです。

子宮の収縮を促進するための膀胱へのカテーテル挿入。
-子宮収縮を刺激するためのエルゴメトリンとオキシトシンの投与。
- 胎盤剥離の兆候を特定する。

胎盤分離の兆候が現れた場合、既知の方法 (Abuladze など) の 1 つを使用して胎盤を分離します。この場合、膀胱を空にした後、子宮の穏やかなマッサージが実行されます。次に、両手で腹壁を縦方向に折り、陣痛中の女性にいきむように促します。剥離した胎盤は通常、簡単に生まれます。

15 ～ 20 分以内に胎盤の剥離の兆候が見られず、子宮収縮薬の投与や胎盤を剥離するための外部方法の使用の効果がない場合は、手動で胎盤を剥離し、胎盤を剥離します。実行されました。

この後、子宮の内壁を調べて胎盤組織や膜の残骸を検出します。同時に、頭頂部の血栓も除去されます。禁忌手動分離胎盤はその付着物です。

出産後の出血に対する薬物治療

分娩中の女性が胎盤または産褥期に出血を経験した場合は、段階的な治療が必要です。主なタスク薬物治療産後出血には次のようなものがあります。

できるだけ早く出血を止めてください。
- 大量失血の発症の予防;
- 循環血液量（CBV）の不足の回復。
- 入場不可急落血圧。

出血とその結果との戦いが行われる主な手段を列挙します。

カテーテルで膀胱を空にする。子宮の外部マッサージ。 20分間隔で30〜40分間アイスパックを当てます。

エルゴメトリン、オキシトシン、プロスティンE2、およびビタミン・エネルギー複合体（ブドウ糖液、アスコルビン酸、グルコン酸カルシウム、アデノシン三リン酸、コカルボキシラーゼ）子宮の収縮活性を増加させます。

抗線溶薬（トラネキサム酸）、血液成分（新鮮凍結血漿、血小板、寒冷沈降物）、凝固因子（ノボセブン薬）の投与。

産後の子宮の徒手検査。子宮収縮を妨げる血栓の除去。子宮壁の完全性の監査。

産後出血に対する外科的介入

薬物療法が効果がない場合、出血が続き、大量の失血、症状の悪化がみられます。一般的なコンディション産後女性の産後出血は速やかに止まります。この目的のために、次の介入を実行できます。

子宮頸部の後唇を縫合します。この場合、子宮の反射収縮が起こります。

子宮頸部にクランプを適用する。子宮動脈を圧迫します。操作は出血を止めるのに役立ちます、または準備段階根治手術へ。

外側円蓋における子宮パラメータのクランプ（クランプの押し付け）および子宮の縮小。止血効果は子宮動脈の屈曲とその圧迫によって説明されます。

円靱帯、卵巣靱帯、子宮管内、および内腸骨動脈を通過する血管の結紮。効果がない場合は、子宮摘出術の準備となります。

B-Lynch による圧縮縫合糸の適用 - 子宮下部から子宮底までの壁を縫合します。止血の方法として、または他の医療施設への搬送中の一時的な手段として使用できます。

根治手術 - 子宮の除去（摘出）。集中輸液療法とセルセーバー装置を使用した自分の血液の再注入の使用を背景に行われます。

今日、子宮摘出術の代替手段がますます使用されています。現代の手法産後出血の治療。これにより、女性の命が救われるだけでなく、子宮が温存され、将来の妊娠も可能になります。主な臓器保存技術は次のとおりです。

子宮動脈塞栓術（UAE）; 子宮動脈への塞栓物質（血流を遮断する物質）の注入。 UAE の効果は大規模産科出血 75 ～ 100% です。

子宮内カテーテルを使用した子宮バルーンタンポナーデ。 90％のケースで効果的。出血を止める方法または手術の準備として使用されます。

出産時の出血の予防

産後出血を防ぐためには、妊娠の準備を慎重に行い、婦人科外科的介入後の炎症性疾患や合併症を迅速に治療する必要があります。

妊娠中は、最新の機器（超音波、ドップラー、心電図検査）や臨床検査法を使用してモニタリングし、特定して排除することが重要です。起こり得る合併症.

出産の 2 ～ 3 週間前に産後出血を発症するリスクがある妊婦は、さらなる検査と労務管理方法の選択のために病院に入院する必要があります。

幸せな妊娠と無事な出産を！

いつもあなたと、

妊娠は自然からの最高の贈り物です。

妊娠、出産、母になること、これは女性にとって最高の幸せです。何も恐れることはありません！すべてはあなたが自分自身を設定し、どのような考えですべてに取り組むかによって進みます。重度の中毒症、腫れ、大きなお腹があっても、それをすべて自然なことだと認識していれば、妊娠は簡単になります。いかなる状況であっても、自分自身を残念に思う必要はありません。自分を愛し、自分を甘やかし、自分を守る必要があります。いかなる状況であっても、お腹について「邪魔だ」「扱いにくい」などと不平を言ってはいけません。あなたは彼を賞賛し、喜び、鏡で優しさをもって彼を見る必要があります。妊娠中は、これまで心配していなかった病気が感じられるようになります。心血管系の、呼吸器と排泄器官。観察によると、最も多いのは、重度の合併症妊娠後半に起こります。このため、女性は妊娠の初期から特別な体制を確立する必要があります。強い精神的刺激や肉体的ストレスは、女性の健康に悪影響を与える可能性があります。彼女の夫、親戚、同僚全員はこのことを考慮すべきです。通常、妊娠は生殖管から出血することなく進行します。妊娠中や出産中の出血は合併症であり、胎児と母親に危険をもたらします。シミを訴えてクリニックに入院したすべての女性は徹底的に検査されるべきです。医師の主な仕事は、出血の原因（胎盤の病理または局所的な変化）を特定することです。

出産時の出血の原因。

地元：子宮頸炎、子宮頸管粘膜の異所性、子宮頸がん、外傷および生殖管の感染症。

胎盤の病理:正常に位置する胎盤の早期剥離（これは、胎児の誕生前に正常に位置する胎盤の剥離です）、前置胎盤および前置胎盤、胎盤の病理学的付着。

胎盤の早期吸収(30%) は通常、以下に基づいて診断されます。臨床像これには、生殖管からの出血、腹痛、子宮の張りや痛みが含まれます。光の形病状は、出生後の胎盤を検査するか、超音波検査によってのみ診断できます。通常の場所胎盤および胎盤後血腫。超音波は、胎盤早期剥離の保存的治療において特に重要です。予後は大きく左右されますタイムリーな診断これらの合併症。

胎盤早期剥離の病因と危険因子。

1. たくさんの出産歴。 2. 子宮壁の過度の伸張（羊水過多、多胎妊娠）。 3. 子癇前症および動脈性高血圧症; 4. 年齢（リスクは年齢とともに増加します）。 5. 直接的な腹部外傷（交通事故、身体的暴力）。 6. 喫煙。 7. 薬物中毒、特にコカイン中毒。 8. アルコール摂取。 9. 子宮筋腫、特に胎盤領域のリンパ節の位置。羊水過多による羊水の急速な破裂１０． 11. 神経的および精神的要因（恐怖、ストレス）。

A. 症例の 80% で生殖管からの出血が観察されます。 b. 痛み - よくある症状、子宮の漿膜が伸びることで起こります。突然現れ、下腹部と腰に局在し、継続的に現れます。 V. 子宮の痛みや緊張は、より重度の場合によく見られます。 d. 胎盤後血腫の形成により、子宮が拡大します。これは腹囲と子宮底の高さを繰り返し測定することで検出できます。 d. 子宮内胎児低酸素症の兆候がしばしば観察されます。 e. 胎盤の早期剥離は早産を引き起こす可能性があります。

胎盤早期剥離の出産のタイミングと方法。

1.軽度の常位胎盤早期剥離の場合、妊婦の状態が安定していれば単独出産が可能です。それ以外の場合は緊急配送が必要となります。 2. 出産中に常位胎盤早期剥離が発生し、分娩中の女性と胎児の状態が良好で、血液量が補充され、分娩が正常に進行する場合、経過を早める必要はありません。 3. 陣痛を促進し、血中へのトロンボプラスチンの侵入を減らすために、羊膜切開が行われます。 4. できれば経膣分娩産道。 5. 帝王切開は、胎児の子宮内低酸素症および自然産道を通した迅速な出産のための条件がない場合、母親の生命を脅かす重度の早期早期の場合、子宮頸部が未熟な場合に行われます。

胎盤早期剥離の合併症。

1. 出血性ショック。 2. DIC - 症候群。 3. 子宮壁への広範囲の出血を伴うクーベラー子宮。 4. 虚血性壊死内臓、辛い腎不全。 5. 低酸素症のため - 先天異常胎児の中で。予後: 早期剥離は重度の産科合併症と考えられています。周産期死亡率は30％に達します。

前置胎盤（20％） - 胎盤が部分的または完全に子宮の下部（子宮口の内部、つまり出産する胎児の経路上）に位置する病状：完全前置胎盤、部分的な前置胎盤、辺縁および低位置（つまり、内咽頭から 2 cm 上）。

前置胎盤の病因と危険因子。

前置胎盤の病因は不明です。危険因子は子宮と胎児に分けられます。子宮の要因には、着床条件の違反を伴う子宮内膜の萎縮および異栄養プロセスが含まれます。前置胎盤の発生は、受精卵自体の特性に起因する場合があります。栄養膜のタンパク質分解活性が後で現れるため卵子に降りる下部セクションニデーションが起こる子宮。したがって、絨毛膜は内咽頭の領域で成長します。理由: 1. 慢性子宮内膜炎; 2. 病理学的変化外科的介入（中絶、診断的掻爬術子宮、帝王切開、保存的筋腫切除術、子宮穿孔）。 3. 子宮筋腫; 4. 子宮の異常。 5.幼児主義。 6. 既往歴における多数の出生。 7. 喫煙。 8.産褥期の化膿性 - 敗血症性合併症。 9. 心血管系、腎臓、糖尿病の疾患。

前置胎盤の診断は臨床データに基づいています。特徴的な症状は、生殖管からの緋色の血のような分泌物の出現、脱力感、めまいです。胎児の存在部分の高い位置、その不安定な位置、しばしば斜めまたは横向きの位置が注目されます。逆子には、切迫流産や胎児の栄養失調の臨床症状が伴うことがよくあります。症例の 95% では、超音波を使用して前置胎盤を診断できます。膣検査準備された手術室でのみ行われます。

前置胎盤の分娩のタイミングと方法。

妊娠の段階に関わらず、母体の生命を脅かすような大量出血の場合には、帝王切開による緊急分娩が行われます。重度の出血がなく、在胎週数36週以上の場合、胎児の肺の成熟が確認された後、分娩が行われます。計画的に。部分的な前置胎盤と成熟した子宮頸部であれば、経膣分娩が可能です。胎児の肺が未熟な場合や在胎週数36週未満で出血がない場合は保存的治療を行います。制限が必要です身体活動、セックスと洗浄を控え、ヘモグロビンを維持します。

前置胎盤の合併症。 1. 出血性ショック; 2. 妊娠中、出産中、産後の大量出血。 3. 胎盤機能不全; 4. 特に子宮の傷跡の領域にある癒着胎盤。失血や子宮摘出術につながる可能性があります。

予後: 前置胎盤による妊産婦死亡率はゼロに近いです。周産期死亡率は10％を超えません。子供の主な死因は早産です。前置胎盤では、先天異常のリスクが高くなります。

前ヴァーサ- これは、胎生膜の内側を走る臍帯血管の一部が内咽頭の上に位置している場合の状態です。血管破裂は、生殖管からの出血と子宮内の低酸素症を引き起こします。アルカリによる変性のテストが実行されます - 2〜3滴のアルカリ溶液が1 mlの血液に追加されます。胎児の赤血球は溶血に対してより耐性があるため、混合物は赤い色を保ちます。妊婦の赤血球は溶血し、混合物は茶色に変わります。

前置静脈瘤の合併症。

胎児の血管から出血が起こるため、主に失血により胎児死亡率が75%を超えます。治療：胎児が生存可能な場合は緊急帝王切開。

胎盤または癒着胎盤の病的付着- これは、絨毛膜絨毛の子宮壁への病理学的付着、子宮筋層内への内部成長、または子宮筋層の厚さの貫通です。胎盤癒着時の病的な胎盤付着の危険因子。

1. 子宮に対する外科的介入の病歴; 2.前置胎盤。 3. 喫煙。 4. 既往歴における多数の出生。 5.子宮内の炎症過程。 6. 内分泌腺の病理治療: 子宮腔の掻爬または子宮摘出術。

子宮頸部からの出血。 1. 行動細胞学的検査子宮頸部塗抹標本。 2. 出血を止めるために電気凝固術またはタンポナーデが使用されます。 3. 子宮頸管からの分泌物に細菌やウイルスがないか検査されます。

子宮頸部ポリープ。 1. 出血は通常、自然に止まります。 2. 出血の原因はポリープの損傷です。 3. 出血が止まらない場合は、ポリープが切除され、組織検査に送られます。

分娩の最初の期間における生殖管からの血の分泌物通常、子宮頸部の拡張によって引き起こされ、血液の混じった粘液として現れます。

外性器または膣の損傷- 通常、既往歴にはトラウマの兆候があります。

予防と患者向けの情報。

一次予防は、生殖器外疾患、月経不順、生殖器系の炎症の特定と治療、予期せぬ妊娠の予防、および出血のリスクグループの特定から産前クリニックで始まります。妊娠9週、16～24週、32～36週には超音波検査が必要です。胎盤の局在は、妊娠 9 週目から始まる各研究中に決定され、妊娠 14 週目の胎盤形成プロセスの終了後に診断が確立されます。出血の危険性について妊婦とその親族に警告する必要があります。常に血圧を監視し、妊娠症を治療し、子宮の緊張を和らげ、止血を修正し、身体活動、性的活動を除外し、胎盤の移動を監視するために毎月超音波モニタリングを行う必要があります。出血がある場合は病院への入院をお勧めします。