Os sintomas clínicos de perfuração da úlcera ocorrem posteriormente. Úlcera estomacal perfurada: causas, sintomas e tratamento

A perfuração é uma das complicações mais perigosas e comuns da úlcera péptica. Ocupa o 4º lugar depois da apendicite aguda, hérnias estranguladas e obstrução intestinal aguda. A perfuração complica o curso úlcera péptica estômago e duodeno, segundo diversos autores, em 6-20% dos casos, a ausência de história de úlceras ocorre em 5-10% dos pacientes jovem. Entre os pacientes com úlceras perfuradas, 95% são homens. É mais comum em pessoas de 20 a 50 anos (80%), acima de 60 anos - em 4,2%.

A perfuração pode ocorrer em qualquer idade, mesmo em recém-nascidos. A perfuração da úlcera ocorre em qualquer época do ano, mas com mais frequência na primavera e no inverno. É possível que esta sazonalidade esteja associada aos hábitos alimentares.

A perfuração pode ocorrer a qualquer hora do dia.

Fatores que contribuem para a perfuração da úlcera:

Consumo de álcool;

Comida rica;

Estresse físico;

Tensão nervosa (estresse);

Depois de sondar o estômago.

Clínica de úlceras gástricas e duodenais perfuradas

Segundo N.I. Neimark (1972), no quadro clínico de úlcera gastroduodenal perfurada é aconselhável distinguir três períodos.

I. Período " abdômen agudo"(choque ou perfuração). Duração de 6 a 8 horas Essa fase, segundo Mondor, é a mais fácil de diagnosticar e a mais favorável para tratamento, sujeita a cirurgia de urgência.

A dor é repentina, intensa e insuportável. Cada paciente descreve a dor à sua maneira, mas na maioria das vezes: “Uma faca me atingiu na boca do estômago”, “uma facada terrível”, “algo estourou”, “um golpe de adaga no estômago”. Os pacientes costumam dizer que perderam a consciência e caíram devido a uma dor insuportável.

A dor geralmente está localizada no epigástrio ou hipocôndrio direito, dura 2-3 horas, irradia para o ombro, escápula, clavícula (sintoma de Elecker ou “sintoma frênico”).

Inspeção. O paciente deita-se de costas ou do lado direito com as pernas levadas até o estômago. A pele está pálida, coberta de suor frio, a expressão é assustada.

O paciente geme, o pulso nas primeiras horas é raro (pulso vagal), até 50-60 batimentos por minuto.

No final da fase de choque, a bradicardia começa a dar lugar ao aumento da frequência cardíaca.

A pressão arterial permanece baixa durante a primeira fase, mas após 1,5 a 2 horas pode normalizar. A redução da pressão depende desenvolvimento rápido e gravidade da peritonite. A pressão arterial é instável em pacientes idosos e idosos.

A temperatura está normal.

A respiração na primeira fase aumenta para 25-30 por minuto. A tentativa do paciente de respirar mais profundamente leva a um aumento acentuado da dor abdominal.

Após a perfuração, o paciente sente sede. A parede abdominal anterior no início da doença está imóvel, não participa da respiração e está retraída.

Palpação. Tocar o abdômen causa dor significativa na região epigástrica, hipocôndrio direito e próximo à linha média. O principal sintoma é tensão severa parede abdominal, "proteção muscular".

A palpação de um abdômen tenso é dolorosa. A tensão da parede abdominal e o sintoma de Shchetkin-Blumberg pertencem ao período inicial, posteriormente à medida que muda quadro clínico tanto o grau de tensão quanto a área de detecção dos sintomas de Shchetkin-Blumberg mudam.

A percussão do abdome revela dor intensa no epigástrio e no hipocôndrio direito. Muitas vezes é possível estabelecer o desaparecimento do embotamento hepático, da timpanite e de um som agudo sobre o fígado.

Esse sintoma é causado pelo fato de que, no momento em que a úlcera perfura uma abertura no estômago ou duodeno, não apenas o conteúdo líquido, os alimentos, mas também o ar flui para cima, para a cavidade abdominal. O ar está localizado abaixo do diafragma, acima do fígado.

Quanto mais ar entrar na cavidade abdominal, mais pronunciado será esse sintoma. Mas a ausência deste sintoma em nenhum caso pode servir de base para excluir a perfuração. Em mais período tardio A percussão do abdômen revela embotamento nas partes inclinadas.

Ao examinar o reto com o dedo, é determinada a dor da cavidade cística retal nos homens e da cavidade uterina retal nas mulheres (sintoma de Kulenkampff).

II. Fase de “bem-estar imaginário” (8-12 horas), melhoria. É nesta fase que os erros de diagnóstico são especialmente frequentes, devido aos quais o paciente é internado tardiamente. Esta fase é justamente chamada de “traiçoeira”.

As dores agudas e insuportáveis ​​diminuíram e tornaram-se menos intensas.

O paciente parece cair em si, começa a parecer-lhe que um pouco mais - e “tudo vai melhorar”. A respiração é livre, mais profunda. O rosto não parece pálido. A melhoria subjetiva é enganosa. O processo na cavidade abdominal continua e se espalha, como evidenciado por muitos sinais. Após 5-6 horas a temperatura sobe para 37,5-38 °C.

Quanto mais tempo passa, mais rápido é o pulso e mais perceptível é a discrepância entre a frequência do pulso e a temperatura (“tesoura”).

A pressão arterial diminui. A respiração é rápida, a língua fica seca.

É observado inchaço abdominal.

À palpação há rigidez distinta, mas não mais um abdome em forma de tábua. A tensão é expressa na região ilíaca direita não menos do que na parte superior do abdômen. Sintoma de Shchetkin-Blumberg positivo. No exame retal A dor aguda é sempre determinada.

III. Terceira fase (peritonite) – 24 horas ou mais. O estado do paciente é grave: olhos fundos, lábios, rosto azulados, respiração rápida e superficial, sede, dores abdominais contínuas. A taxa de desenvolvimento da peritonite depende da quantidade de conteúdo gástrico, sua acidez, tipo de bactéria, tamanho da perfuração, localização, idade e patologia concomitante.

A temperatura corporal é de 38-39 °C, o pulso é frequente e fraco. A pressão arterial é reduzida.

Abdome inchado, tenso e dolorido. Sintomas positivos de irritação peritoneal.

Em alguns pacientes é possível identificar sintomas pré-perfuração que antecedem a perfuração, caracterizados por aumento significativo da dor na boca do estômago e náuseas, além do aparecimento de vômitos. Esses sintomas são evidências de exacerbação processo inflamatório na zona defeito ulcerativo. Esta circunstância predispõe à ocorrência de perfuração. Um fator que contribui para essa complicação é o aumento da pressão intragástrica causado por vômitos e estresse físico.

São conhecidos casos de úlcera péptica de estômago e duodeno (úlcera “silenciosa”), manifestada inicialmente por perfuração. A opinião sobre a ausência de história de úlcera não reflete a verdadeira frequência de úlceras “silenciosas”, mas sim a frequência de dados coletados de maneira inadequada.

Em 3-4% de todas as observações são observados casos de perfurações atípicas (perfuração de úlcera localizada extraperitonealmente, na parede posterior do duodeno, na cárdia do estômago ou em sua parede posterior).

O conteúdo do estômago não entra na cavidade abdominal livre, mas retroperitonealmente ou na bolsa omental. Não há dor intensa ou tensão aguda na parede abdominal, como acontece com a forma típica. Somente nos casos de abscesso ou de sua penetração na cavidade abdominal há indicação de cirurgia.

Erros de diagnóstico geralmente ocorrem com perfurações atípicas cobertas. Os erros são o resultado de uma anamnese coletada superficialmente, de um exame descuidado do paciente e da incapacidade de comparar dados e sintomas da anamnese.

Perfurações cobertas de úlceras gastroduodenais ocorrem em 5% dos casos.

O orifício perfurado é coberto por um pedaço de alimento ou devido à adesão de órgãos vizinhos (fígado, vesícula biliar, cólon transverso, omento). A cobertura é possível sob certas condições: um pequeno orifício perfurado, sua localização na parede posterior do estômago ou duodeno, estômago vazio ou ligeiramente cheio.

O início da doença não difere das úlceras perfuradas na cavidade abdominal. A fase de choque dura de 15 a 30 minutos e então o desenvolvimento da doença cessa. Há apenas tensão na parede abdominal em uma área limitada e dor.

Além da retomada da doença (perfuração), pode se formar um abscesso na área da perfuração recoberta, o que pode levar à peritonite difusa.

Diagnóstico de úlcera perfurada do estômago e duodeno

História de doença (ulcerativa).

Clínica.

Exame de fluoroscopia ou radiografia cavidade abdominal com o paciente em posição vertical ou em posição do lado esquerdo (laterografia).

O exame radiográfico em 70% dos pacientes revela a presença de gás livre na cavidade abdominal, sob a cúpula direita do diafragma.

Pneumogastrografia ou introdução de um agente de contraste através de uma sonda no estômago, após a qual é realizada uma radiografia de levantamento da cavidade abdominal. A detecção de gás sob o diafragma ou agente de contraste na cavidade abdominal livre em uma radiografia indica perfuração da úlcera.

Fibrogastroduodenoscopia. Com perfurações cobertas, a injeção intragástrica de ar durante a fibrogastroduodenoscopia pode provocar o aparecimento de ar sob o diafragma e também ajudar a identificar uma úlcera. Durante o exame, pode ocorrer dor abdominal intensa quando o ar é bombeado; este também é um sintoma diagnóstico;

Laparocentese utilizando a técnica de cateter fumbling para detectar peritonite e derrame na cavidade abdominal.

Realização de teste diagnóstico Neimark (2-3 ml de exsudato da cavidade abdominal e 4-5 gotas de tintura de iodo a 10%).

Se o líquido contiver uma mistura de conteúdo gástrico, então, sob a influência da tintura de iodo, ele adquire uma cor azul escura e suja (devido ao amido residual).

Laparoscopia, que pode detectar sinais de peritonite

Métodos de pesquisa adicionais para excluir doenças cardíacas incluem um ECG e exame por um terapeuta.

Tratamento de úlceras gástricas e duodenais perfuradas

O método de tratamento para pacientes com úlceras gastroduodenais perfuradas é cirúrgico.

O objetivo da intervenção cirúrgica é interromper a comunicação entre a cavidade gástrica e a cavidade abdominal e higienizar esta última.

A literatura mundial descreve cerca de 40 métodos e suas modificações para o tratamento de úlceras perfuradas de estômago e duodeno. Porém, o tratamento cirúrgico deve ser abordado de forma diferenciada, ou seja, uma abordagem para úlcera duodenal e outra para úlcera gástrica.

Um papel importante é dado ao período de tempo desde o momento da perfuração até o início da execução intervenção cirúrgica. A idade e a condição do paciente também desempenham um papel na escolha do método cirúrgico.

A determinação do grau de risco cirúrgico de um paciente pode ser influenciada pela patologia somática concomitante e pelo grau de sua gravidade; formação profissional de um cirurgião.

Durante a operação, é dada grande importância à gravidade e extensão da peritonite.

Para úlceras perfuradas, são utilizados 3 tipos de operações:

Ressecção de úlcera;

Ressecção gástrica;

Operações de salvamento de órgãos em combinação com vagotomia.

Indicações para suturar uma úlcera

Jovens com úlcera “fresca” sem sinais morfológicos de estenose crônica e ulcerativa.

Para formas comuns de peritonite.

Com alto grau de risco cirúrgico (idade avançada, patologia concomitante grave).

Mais de 6 horas a partir do momento da perfuração.

Devido ao fato de que após a sutura de uma úlcera perfurada, mais da metade dos pacientes apresentam progressão da úlcera péptica, observa-se um número significativo de complicações, preferíveis às operações radicais (antrumectomia ou excisão da úlcera com piloroplastia e vagotomia).

Indicações para gastrectomia para úlceras perfuradas

O período a partir do momento da perfuração não é superior a 6 horas.

História de processo ulcerativo prolongado.

Ausência de patologia concomitante grave.

Suspeita de malignidade, estenose, sangramento, penetração.

Indicações para operações de preservação de órgãos

Idade jovem.

Sem prevalência de peritonite.

Combinação de perfuração e sangramento.

Perfuração da parede anterior do canal piloroduodenal na ausência de grande infiltrado ulcerativo que se espalha para os órgãos circundantes.

Vagotomia com excisão de úlcera e piloroplastia

Com úlcera do duodeno (parede anterior) ou região pilórica, não acompanhada de grande infiltrado, deformação cicatricial.

Com uma combinação de perfuração e sangramento, estenose, penetração.

Operações de drenagem: piroplastia; gastroduodepiroplastianostomia; tomia.

Úlcera perfurada estômago é uma das complicações mais perigosas da úlcera péptica. Com esta patologia, ocorre uma ruptura da parede do estômago no local de uma úlcera aguda ou crônica. Nesse caso, o conteúdo gástrico entra livremente na cavidade abdominal e no espaço retroperitoneal.

EM em casos raros a perfuração da úlcera é acompanhada de sangramento. A incidência de patologia na presença de úlcera estomacal chega a 20%. Nos homens, as úlceras perfuradas desenvolvem-se 10 a 20 vezes mais frequentemente do que nas mulheres. Os sintomas de uma úlcera estomacal perfurada são descritos abaixo.

A doença é típica de pacientes com úlcera gástrica latente. Pode não ser diagnosticado, mas ao questionar o paciente são reveladas queixas de dores típicas do trato gastrointestinal. Em 25% das pessoas, a perfuração de uma úlcera é o primeiro sintoma da sua presença; isto é observado no caso de úlceras juvenis “silenciosas”.

Os fatores provocadores são:

• violações dietéticas: ingestão de álcool, alimentos contendo um grande número de especiarias, comer demais, alimentos ricos em fibras vegetais;
• intenso estresse de exercício causando tensão repentina nos músculos abdominais, como levantar objetos pesados.

A prevenção da patologia é oportuna e tratamento completoÚlcera péptica, cumprimento das recomendações médicas sobre nutrição e dieta alimentar.

Estágios do desenvolvimento da doença

Alguns pacientes apresentam sintomas prodrômicos (sinais anteriores) da doença: um ligeiro aumento da dor, febre baixa. A duração desses sintomas é de 1–2 dias. Sua baixa especificidade e fraca gravidade são confundidas pelos pacientes com exacerbação de gastrite ou úlcera gástrica ulcerativa. Existem três estágios no desenvolvimento de uma úlcera gástrica perfurada:

Estágio de choque primário

O paciente sente uma dor aguda e insuportável no região epigástrica(acima do umbigo), estendendo-se até ombro esquerdo e uma espátula. Muitas vezes os pacientes descrevem-no como “semelhante a um punhal”, “como se tivesse sido atingido por uma faca”, “um golpe de chicote”.

Na úlcera gástrica perfurada, observa-se uma posição característica do paciente: deitado de costas ou de lado com as pernas pressionadas contra o estômago. Nessa postura, o movimento da parede abdominal é mínimo, o que reduz a intensidade dor. A pessoa sente uma fraqueza severa, chegando até a desmaiar. Caracterizada por palidez da pele (até um tom acinzentado, a chamada palidez acinzentada), frio suor pegajoso. A duração desta etapa é de 6 a 10 horas.

Após exame, o médico encontrará:

Estágio de falsa remissão (clínica)

A pessoa sente uma diminuição na intensidade da dor. Aparece uma forte sede. Febre 37,3–37,5 0C. A umidade e a palidez da pele desaparecem, ficam secas e quentes. Esses sintomas se desenvolvem ao longo de 6–12 horas. É durante esse período que é mais provável que ocorra um erro no diagnóstico correto. Uma úlcera perfurada é muitas vezes confundida com apendicite aguda ou um ataque de colecistite.

Durante o exame, o médico observará os seguintes sinais:

• estômago inchado e tenso que não participa do ato de respirar;
• não há peristaltismo intestinal, o chamado sintoma do “silêncio ensurdecedor”;
• pressão sanguínea baixa;
• batimento cardíaco acelerado (taquicardia);
• sinais positivos de irritação peritoneal.

Estágio de peritonite

Com a progressão do processo, desenvolve-se peritonite - uma inflamação comum do peritônio. O paciente queixa-se de dores renovadas, que assumem caráter ardente. Sua intensidade aumenta a um nível insuportável. Aparece vômito incontrolável, que não traz alívio. A temperatura corporal aumenta. O paciente desenvolve uma expressão facial característica, a chamada máscara hipocrática - pálida, com olhos e bochechas encovados. A condição do paciente rapidamente se torna crítica.

Sinais de perfuração de úlcera estomacal

A forma clássica da doença é caracterizada por uma tríade de sintomas estável. Os principais sintomas de perfuração de úlcera estomacal:

• A posição característica do paciente com úlcera gástrica perfurada é deitado, com as pernas pressionadas contra o estômago;
• dor aguda em “punhal” que ocorre repentinamente;
• músculos abdominais tensos, estômago “em forma de tábua”.

Em pacientes obesos, com enfraquecimento tônus ​​muscular, a tensão muscular pode não ser observada. Pacientes idosos com reatividade corporal reduzida são caracterizados por sintomas leves, sem dor pronunciada e sintomas de irritação peritoneal.

Observa-se também um quadro atípico com a chamada perfuração coberta. Essa forma da doença se desenvolve quando se formam aderências ao redor da abertura ulcerativa, que delimitam a área de perfuração do restante da cavidade abdominal. Como resultado, apenas locais reação inflamatória. Neste caso, os sintomas iniciais (dor aguda, tensão na parede abdominal) desaparecem após algumas horas. Apenas a dor local permanece no local da úlcera. Posteriormente, desenvolve-se um abscesso abdominal limitado.

Entre os mais comuns doenças estomacaisúlcera péptica perfurada é identificada. As pessoas podem ser afetadas por esta doença de diferentes idades. Mas é importante ressaltar que as consequências das úlceras estomacais e duodenais podem ser as mais desfavoráveis, incluindo perda da capacidade de trabalho. Quanto às causas da patologia, não são totalmente claras. É isso que determina a relevância do tema referente às úlceras gástricas perfuradas, sua prevenção, tratamento e utilização de dieta especial. Os sintomas da doença são muito peculiares e requerem consideração separada.

O que é uma úlcera estomacal perfurada?

Uma úlcera perfurada significa complicação grave, que surgiu no contexto de uma úlcera péptica do estômago e do duodeno, que representa um perigo potencial para a vida humana. A história médica em muitos casos tem sintomas gerais, que atualmente são bastante estudados. Como resultado da perfuração da parede gástrica, o conteúdo vaza do órgão afetado diretamente para a cavidade abdominal, o que muitas vezes leva ao desenvolvimento de peritonite. Segundo estatísticas médicas, as úlceras com perfuração são mais frequentemente diagnosticadas em homens na faixa etária de 18 a 45 anos. Isto é porque hormônio feminino O estrogênio inibe a produção das glândulas secretoras do estômago.

Embora em alguns casos tanto crianças como idosos sejam afetados pela doença. Observou-se que em pessoas jovens e de meia-idade a localização de uma úlcera perfurada é observada principalmente no duodeno, e em idosos e senis - no estômago.

A perfuração pode ocorrer no contexto de sangramento gástrico durante uma úlcera, o que cria alguns problemas na realização de diagnósticos de alta qualidade.

Causas de úlcera estomacal perfurada

Como qualquer outra doença sistema digestivo, uma úlcera estomacal perfurada tem suas próprias causas. O desenvolvimento desta patologia é mais frequentemente observado em pacientes com processo crônico com úlcera péptica. O mesmo pode ser dito sobre pessoas doentes com forma aguda doença.

Os seguintes fatores podem contribuir para o desenvolvimento de úlceras com perfuração:

• desenvolvimento de um processo inflamatório ativo ao redor do local da lesão da mucosa gástrica;
• compulsão alimentar;
• aumento da acidez, provocando o desenvolvimento de um ambiente agressivo;
• consumo excessivo de alimentos condimentados e bebidas alcoólicas;
• movimentos bruscos – aumento da atividade física.

Segundo pesquisas, o agente causador das úlceras estomacais é infecção bacteriana Helicobacter pylori. O número de pessoas infectadas com ele é atualmente de 50% número total habitantes do planeta. Mas esse fato não significa de forma alguma que esse seja o único motivo que pode causar úlcera péptica, sem excluir a perfuração. A ativação da influência patogênica das bactérias ocorre como resultado do enfraquecimento recursos funcionais sistema imunológico e redução funções de proteção corpo. Um histórico médico, que indica que o paciente tem úlcera gástrica perfurada e descreve seus sintomas, é criado separadamente para cada paciente. Isso torna mais fácil prescrever o tratamento correto.

Entre os fatores que contribuem para a probabilidade de desenvolver úlcera gástrica estão:

• imunidade fraca;
• insônia;
• Transtornos Mentais, Desordem Mental;
• situações estressantes, estados depressivos;
• terapia medicamentosa de longa duração (antiinflamatórios, anticoagulantes, corticosteróides, quimioterápicos);
• maus hábitos;
• nutrição inadequada: abuso de alimentos gordurosos, fritos e comida apimentada, café e carnes defumadas; cozinhar alimentos muito quentes ou muito frios; lanches secos;
• hereditariedade;
• outras patologias do sistema digestivo e doenças estomacais.

O histórico médico de cada paciente é compilado individualmente.

Sintomas e quadro clínico de úlcera perfurada

Uma úlcera estomacal perfurada apresenta certos sintomas. Atenção especial merece uma patologia chamada peritonite. Desenvolvimento esta complicaçãoé típico de úlceras gástricas perfuradas. A ocorrência de peritonite é caracterizada pela passagem de alimentos da cavidade gástrica para a cavidade abdominal.

Hoje existem três estágios da doença:

A perfuração da úlcera, caracterizada pela formação de um orifício na parede gástrica, é mais frequentemente diagnosticada em jovens. Literalmente 12 a 50 horas depois disso, desenvolve-se peritonite. E se você não fizer isso a tempo medidas necessárias- Possível morte. Os alimentos que entram na cavidade abdominal começam a apodrecer e a morte ocorre após 3 a 4 dias.

Uma úlcera perfurada para cada paciente é caracterizada por uma complexidade diferente de seu curso e um histórico médico separado é compilado para cada um.

Diagnóstico de úlcera perfurada

O quadro clínico de úlcera gástrica perfurada não deixa dúvidas de que se trata desta doença em particular. Portanto, tratamento e diagnóstico usando métodos modernos não é Tarefa desafiante para especialistas. O diagnóstico é feito com base na análise da expressão manifestações típicas, entre os quais paroxística dor aguda na região abdominal e uma série de outros sinais na presença de doenças concomitantes.

Ao examinar um paciente e obter um histórico médico, a principal tarefa dos especialistas é diagnóstico diferencial e examiná-lo quanto à presença ou ausência das seguintes patologias:

• apendicite;
• colecistite;
• tumores;
• pancreatite;
• patologias hepáticas;
• dissecção de aneurisma de aorta;
• ataque cardíaco;
• perfuração de neoplasias;
• trombose;
• inflamação pulmonar.

Entre os métodos de exame utilizados para úlceras perfuradas estão:

• Exame radiográfico;
• endoscopia;
• laparoscopia;
• exame gastroenterográfico.

Os métodos de diagnóstico permitem analisar o estado do sistema digestivo e avaliar distúrbios patológicos estômago e duodeno. Eles são realizados para identificar uma úlcera perfurada e determinar a localização do surto. Entre outras coisas, é obrigatório análise clínica sangue, o que permite avaliar a presença e o grau do processo inflamatório.

Tratamento de úlceras perfuradas

Úlceras pré-perfurantes são tratadas preferencialmente cirurgicamente. Além dos pacientes com sintomas confirmados, pacientes com diagnóstico questionável são internados para cirurgia. O diagnóstico é feito neste departamento e na maioria das vezes pelos métodos progressivos descritos acima (laparoscopia, etc.).

O tratamento começa com a explicação do paciente sobre a gravidade da situação e a necessidade de intervenção cirúrgica. É obrigatório o consentimento para a operação, que pode ser obtido convencendo o paciente de que a indicação de uso é este métodoé um diagnóstico confirmado de perfuração do estômago ou duodeno. O mesmo pode ser dito sobre a perfuração coberta.

Quanto aos métodos conservadores, tal tratamento raramente é realizado. É sobre sobre aqueles casos em que uma pessoa não concorda com a cirurgia. A técnica consiste em que a cavidade do estômago seja primeiro liberada de comida não digerida e suco gástrico por sondagem, após o que a sucção é corrigida de forma semelhante com a conexão de um aparelho de aspiração equilíbrio hidroeletrolítico, fornecer nutrição ao corpo e administrar terapia antibiótica. A duração das manipulações é de 10 dias. Na fase final, o paciente recebe contraste aquoso, após o qual a sonda é removida. O sucesso do tratamento dependerá caracteristicas individuais corpo do paciente, e vale ressaltar que a possibilidade de formação de úlceras na cavidade abdominal não pode ser totalmente excluída. Em caso de fracasso, a pessoa estará condenada.

O tratamento cirúrgico é um método mais progressivo de eliminação de uma úlcera perfurada. Antes da operação é necessário fase preparatória: cavidade gástrica o conteúdo é limpo, a pressão arterial é normalizada e o estado do paciente é avaliado levando-se em consideração o quadro clínico da doença. O resultado da operação depende não só da idade do paciente e das características individuais do seu corpo, mas também da qualificação e competência dos especialistas e características técnicas hospital.

Após o preparo para a peritonite, o paciente pode ser submetido à sutura do orifício perfurado por excisão da úlcera nas bordas e posterior sutura. Esta operação permite não alterar a forma do estômago e o tamanho do lúmen. Em seguida, o paciente recebe drenagem e é administrada terapia antiúlcera.

Outro tipo de intervenção cirúrgica é a ressecção. Sua implantação envolve a retirada de parte do órgão. Esse cirurgia realizada em caso de formação de grandes úlceras perfuradas, se houver suspeita de tumores cancerígenos, com peritonite purulenta e inflamação aguda.

Na ausência de peritonite, seria aconselhável utilizar vagotomia seletiva juntamente com a sutura do orifício perfurado.

Se a operação não for realizada a tempo, uma úlcera perfurada com peritonite levará inevitavelmente à morte.

Dieta após a cirurgia

Escusado será dizer que após a cirurgia de úlcera gástrica é necessário dieta especial. Período de recuperação em qualquer caso, é um teste difícil para o paciente. É a organização nutrição apropriadaé um factor fundamental nesta situação.

Nos primeiros dias após a cirurgia é feito jejum. No quarto dia, além da água, pode-se beber decocção de rosa mosqueta, de preferência sem açúcar.

Depois de mais três dias, sopas aquáticas com purê de vegetais são incluídas na dieta. E depois de sete dias é recomendado adicionar purês de vegetais e costeletas de vapor. O sal deve ser completamente eliminado da dieta.

Os nutricionistas fornecem uma lista de alimentos proibidos e permitidos após a cirurgia de úlcera perfurada.

Produtos proibidos:

Produtos autorizados:

• mingau de trigo sarraceno, arroz e aveia;
• omelete de ovo;
• caldo de frango;
• laticínios com baixo teor de gordura;
• peixe magro;
• costeletas de carne dietética a vapor;
• batatas cozidas;
• beterraba;
• abóbora;
• bananas.

A adesão estrita a uma dieta após uma úlcera perfurada ajudará a evitar possíveis complicações. O histórico médico do paciente contém todas as informações, desde o início da identificação dos principais sintomas até o tratamento. Isso facilita a navegação dos médicos em caso de exacerbações.

– dano penetrante na parede do estômago que ocorre no local de uma úlcera aguda ou crônica. Esta condição pertence ao complexo de sintomas “abdômen agudo”. Manifesta-se clinicamente por dor abdominal intensa, tensão semelhante a uma tábua na parede abdominal anterior, febre, taquicardia e vômitos. Esofagogastroduodenoscopia, ultrassonografia e tomografia computadorizada dos órgãos abdominais, radiografia simples dos órgãos abdominais ajudarão a fazer o diagnóstico correto. laparoscopia diagnóstica. O tratamento é predominantemente cirúrgico, complementado com terapia antissecretora, desintoxicante e anti-Helicobacter.

informações gerais

As úlceras gástricas perfuradas são classificadas de acordo com:

• etiologia(perfuração de úlcera crônica ou aguda);
• localização(na curvatura do estômago, no antro, cárdia ou piloro, corpo do estômago);
• forma clínica(clássico - avanço para a cavidade abdominal livre; atípico - para o omento, tecido retroperitoneal, cavidade delimitada por aderências; combinação com sangramento gástrico);
• estágio de peritonite(químico, bacteriano, purulento difuso).

Sintomas de úlcera estomacal perfurada

Uma úlcera gástrica perfurada apresenta vários sinais: história de úlcera gástrica, dor súbita e intensa no abdômen, tensão semelhante a uma tábua na parede abdominal, dor significativa à palpação do abdômen. Quando pesquisados, aproximadamente um em cada quinto paciente nota aumento da dor no estômago alguns dias antes da perfuração. A irradiação da dor depende da posição da úlcera gástrica perfurada: para o braço (ombro e escápula) à direita com úlcera piloroduodenal, à esquerda quando o defeito está localizado no fundo e no corpo do estômago. Quando surge uma úlcera parede de trás estômago, o ácido clorídrico é derramado na fibra do espaço retroperitoneal ou na bolsa omental, portanto síndrome da dor praticamente não expresso.

Ao exame, chama a atenção a posição forçada com os joelhos voltados para o estômago, expressão de dor no rosto e aumento da dor ao movimentar-se. Os sulcos transversais nos músculos retos abdominais tornam-se mais pronunciados e o abdômen é retraído durante a inspiração (respiração paradoxal). A hipotensão arterial é acompanhada por bradicardia e falta de ar. Nas primeiras horas da doença, ocorre forte dor à palpação na região epigástrica, que posteriormente se espalha por toda a parede abdominal anterior. Os sintomas de irritação peritoneal são nitidamente positivos.

Diagnóstico

Todos os pacientes com suspeita de úlcera gástrica perfurada são aconselhados a consultar urgentemente um gastroenterologista e cirurgião. O objetivo de todos estudos instrumentais e consultas (incluindo um endoscopista) - identificando líquido livre e gases na cavidade abdominal, úlcera e perfuração.

Tratamento de úlcera gástrica perfurada

O objetivo da terapia para úlcera gástrica perfurada não é apenas salvar a vida do paciente e eliminar o defeito na parede do estômago, mas também tratar úlceras gástricas e peritonite geral. Na prática do gastroenterologista e cirurgião, há casos de manejo conservador de úlcera gástrica perfurada. O tratamento conservador é utilizado apenas em dois casos: na patologia somática descompensada e na recusa categórica do paciente em se submeter à cirurgia. Condições de detenção tratamento conservador: menos de doze horas da perfuração, idade não superior a 70 anos, ausência de pneumoperitônio hipertensivo, hemodinâmica estável. O complexo de tratamento conservador inclui alívio da dor, administração de antibióticos e antissecretores, anti-Helicobacter e terapia de desintoxicação.

EM tratamento cirúrgico Existem três abordagens principais para o tratamento de uma úlcera gástrica perfurada: fechamento da perfuração, excisão da úlcera gástrica e ressecção gástrica. Na maioria dos pacientes, a perfuração é fechada por tamponamento, cobertura com omento ou sutura. Indicações para fechamento de úlcera gástrica perfurada: perfuração assintomática, duração da doença superior a 12 horas, presença de sinais de peritonite, estado gravíssimo do paciente. Iniciar o tratamento depois de 24 horas após a perfuração aumenta a mortalidade em três vezes. A terapia anti-Helicobacter e antissecretora pode melhorar os resultados da cirurgia para fechar a perfuração. período pós-operatório.

A excisão de uma úlcera gástrica perfurada é realizada apenas em cada décimo paciente. Esta operação é indicada na presença de estenose gástrica, sangramento, úlceras com bordas calosas, grandes perfurações e suspeita de malignidade da úlcera (a excisão é necessária para exame morfológico).

A ressecção gástrica pode ser realizada em pacientes com úlcera perfurada na impossibilidade de realizar uma operação mais simples e realizar terapia pós-operatória anti-Helicobacter e antissecretora. Normalmente, essas indicações surgem no caso de um curso complicado de úlcera péptica (úlceras pépticas, penetrantes e pépticas; úlceras múltiplas), suspeita de um processo maligno, perfuração repetida de uma úlcera gástrica ou um tamanho enorme do orifício de perfuração ( mais de 2 cm).

Em aproximadamente 10% dos pacientes são utilizadas técnicas cirúrgicas minimamente invasivas: tratamento laparoscópico e endoscópico de úlceras gástricas. O uso de operações laparoscópicas pode reduzir significativamente a frequência complicações pós-operatórias e mortalidade. Várias técnicas as operações podem ser combinadas entre si (por exemplo, laparoscópica com endoscópica) e com vagotomia (vagotomia proximal seletiva, vagotomia troncular, vagotomia endoscópica).

Se a vagotomia não foi realizada durante a operação, a terapia antiúlcera (inibidores da bomba de prótons e bloqueadores dos receptores de histamina H2, medicamentos anti-Helicobacter) é prescrita no pós-operatório.

Prognóstico e prevenção

O prognóstico de uma úlcera gástrica perfurada depende de muitos fatores. Risco resultado fatal aumenta significativamente com a idade do paciente acima de 65 anos, patologia concomitante grave (câncer, AIDS, transformação cirrótica do fígado), grande tamanho da perfuração, história de longo prazo de úlcera gástrica perfurada antes da cirurgia. 70% das mortes por úlceras gástricas são causadas por úlceras gástricas perfuradas. O único método de prevenção deste estadoé a detecção e tratamento oportuno da úlcera gástrica.

A úlcera gástrica perfurada é uma complicação grave da úlcera péptica, caracterizada por perfuração da parede do estômago, desenvolvimento de peritonite bacteriana e, se não tratada em tempo hábil, termina em morte em 100% dos casos.

Qual é o mecanismo de desenvolvimento de uma úlcera e sua perfuração?

O principal fator etiológico no desenvolvimento de úlceras da mucosa gástrica é Helicobacter pylori. Em ação ambiente ácido(as glândulas gástricas produzem excesso ácido clorídrico) há uma proliferação ativa de micróbios que corroem a membrana mucosa e muscular própria estômago, formando um defeito - uma úlcera. Se não for tratada, a ferida não cicatriza, aumenta de tamanho e se espalha não só para a mucosa, mas também para outras camadas do órgão. Depois de atingir a camada externa do estômago, forma-se um orifício passante - perfuração. Através do qual restos não digeridos o alimento com suco gástrico entra livremente na cavidade abdominal, bursas omentais, causando peritonite (inflamação do peritônio).

Fatores que provocam o desenvolvimento de úlcera péptica e suas complicações

Os mecanismos de perfuração e desenvolvimento de úlceras estomacais são completamente diferentes. A maioria das pessoas sofre de úlcera péptica não complicada e apenas 20% dos pacientes apresentam alto risco de complicar a úlcera com perfuração. Portanto, para evitar o desenvolvimento de uma úlcera aparentemente inofensiva e descomplicada, é necessário saber quais fatores podem provocá-la:

Fatores causais para úlceras gástricas perfuradas

Um pré-requisito para o desenvolvimento de perfuração é a presença de defeito ulcerativo crônico ou agudo na região gástrica. Mas, como mencionado acima, esta complicação se desenvolve em pessoas que:

Cada vez mais comum a cada ano formas atípicasúlceras estomacais assintomáticas. É por isso pessoas saudáveis com predisposição genética, é necessário uma vez a cada 2 anos (se gastrite crônica– uma vez por ano) realizar FEGDS (fibroesofagogastroduodenoscopia).

Interessante saber! Apenas algumas décadas atrás, o Japão ocupava o primeiro lugar no mundo em termos de prevalência de úlceras gástricas e duodenais entre a população. Com o objetivo de melhorar a qualidade de saúde e de vida, o governo do país incluiu o FEGDS na faixa anual obrigatória de estudos. Portanto, no momento, a incidência e incidência de úlcera péptica no Japão diminuíram várias vezes.

Sintomas de perfuração de úlcera péptica

No curso normal da doença, distinguem-se 3 estágios, que apresentam diferenças significativas no quadro clínico.

Estágio 1

Estágio 1 – período de choque abdominal. Duração – 6 horas. Este estágio caracterizada pela ocorrência de dor súbita e intensa tipo “punhal” na região gástrica (epigástrica), possivelmente localizada próximo ao umbigo ou no hipocôndrio direito próximo ao fígado. Em casos raros, é possível um único vômito no início da doença. Devido a dor forte, o paciente leva os joelhos até a barriga e tenta não se mover. Seu rosto assume uma aparência de dor, pele pálido com tonalidade azulada, úmido, frio.

O paciente começa a respirar superficialmente e com frequência, pois cada movimento de amplitude insignificante peito causa uma dor insuportável. No início da doença, a frequência cardíaca é normal ou diminui ligeiramente e a pressão arterial cai rapidamente.

É importante ressaltar que quanto maior a frequência cardíaca e menor a pressão arterial, mais desfavorável é o prognóstico do paciente. Esses indicadores indicam não apenas perfuração do defeito ulcerativo, mas também sangramento estomacal, a chamada “úlcera espelho”.

Na fase de choque abdominal, você pode determinar:

• dor aguda no abdômen na região epigástrica, várias horas após o início da doença, a dor torna-se difusa;
• tensão nos músculos da parede abdominal - o estômago é como uma “tábua”;
• inchaço e flatulência;
• retal – a dor ocorre quando pressão alta na parede.

Estágio 2

O estágio 2 é um período de bem-estar imaginário. Duração cerca de 5-6 horas. O bem-estar do paciente melhora, as dores abdominais e a tensão muscular abdominal diminuem. Mas os sintomas da peritonite começam a se desenvolver. Sobre Estado inicialÉ muito difícil entender que terrível complicação da úlcera péptica se teve que enfrentar, por isso é preciso estar atento à presença de tais sintomas: euforia, aumento da frequência cardíaca, pele e língua secas, aumento da temperatura corporal, aumento inchaço, ausência prolongada de evacuações.

Etapa 3

Estágio 3 – o período de peritonite bacteriana difusa. Ocorre 11-12 horas após a perfuração da úlcera. Acompanhado de calafrios, aumento da temperatura corporal para 40-41, aumento da frequência cardíaca, diminuição pressão arterial, cor de pele pálida, recessão globos oculares e nitidez dos traços faciais (o rosto de Hipócrates).

Com peritonite difusa, ocorre reprodução ativa bactéria patogênica, que estão se espalhando rapidamente por todo sistema circulatório para atingir órgãos:

Obviamente, o período de peritonite bacteriana difusa é acompanhado por um “desbotamento” das defesas do organismo. Portanto, se a assistência não for prestada em tempo hábil, as chances de recuperação são reduzidas a zero.

Como diagnosticar corretamente uma úlcera gástrica perfurada?

Primeiro você precisa confiar em informações específicas manifestações clínicas paciente: úlcera gástrica crônica previamente diagnosticada; dor súbita em ponta de faca na zona epigástrica ou perto do umbigo, que posteriormente se torna difusa; tensão nos músculos da parede abdominal, o estômago não participa do ato respiratório - “estômago em forma de tábua”; A posição característica do paciente na cama é deitada, com as pernas levadas até o estômago.

Não é possível fazer um diagnóstico baseado apenas nos sintomas observados, por isso é necessário realizar um certo número de estudos adicionais:

Princípios gerais de tratamento da úlcera gástrica perfurada

A principal condição para o sucesso do tratamento é organizar imediatamente a internação em hospital cirúrgico, uma vez que a úlcera não cicatriza sozinha.

Na fase inicial, se houver sinais de peritonite difusa, devem ser prescritas infusões drogas vasoconstritoras e administrar inalação de oxigênio.
Úlcera estomacal perfurada - leitura absoluta ao tratamento cirúrgico. Mas, como sabem, os pacientes em absolutamente todas as situações têm o direito de recusar, caso em que um terapia conservadora– tratamento de úlcera gástrica perfurada pelo método Taylor.
O que é e a que complicações pode levar?

No inicio trato gástrico o paciente é anestesiado localmente com solução de tetracaína, após a qual uma sonda espessa é inserida em sua cavidade, que libera o conteúdo do estômago. Em seguida, a sonda é removida, substituída por uma sonda nasogástrica (inserida através das fossas nasais) fina e conectada à aspiração de dois dias. Ao mesmo tempo, uma bolsa de gelo é aplicada no estômago (para estancar o sangramento) e o equilíbrio água-sal, prescrever nutrição parenteral e desintoxicação. Prevenir o desenvolvimento de processos sépticos prescrevendo drogas antibacterianas com duração de 7 a 10 dias.

Depois do complexo medidas terapêuticas, os profissionais médicos verificam a eficácia da terapia prescrita - de acordo com sonda nasogástrica realizar solúvel em água agente de contraste, e com a ajuda da radiografia estão convencidos do fechamento do defeito ulcerativo perfurado.

Parece que o tratamento de uma úlcera gástrica perfurada é bastante simples e pouco traumático, mas o método de Taylor na maioria dos casos é complicado pela formação de abscessos locais na cavidade abdominal, que posteriormente leva a peritonite purulenta e sepse. Portanto, mais cedo ou mais tarde você terá que recorrer ao tratamento cirúrgico completo, a questão é outra - será relevante?

No tratamento cirúrgico de uma úlcera perfurada, existem 3 métodos principais: fechamento do defeito perfurado, excisão de úlcera gástrica perfurada e ressecção gástrica.
O fechamento da úlcera é possível com auxílio de tamponamento, cobertura com omento e sutura.
Indicações para esta operação: duração da doença superior a 12 horas, perfuração assintomática da úlcera, terceiro estágio de desenvolvimento da doença (peritonite purulenta), idosos e velhice(alto grau de risco operacional), úlceras “jovens” (em jovens sem sinais de defeito ulcerativo crónico).

Se durante a laparotomia for descoberto: estenose gástrica de 2-3 graus, sangramento, bordas calejadas da úlcera, tamanhos grandes perfurações e suspeita degeneração maligna defeito ulcerativo - é necessário extirpar a úlcera perfurada.

A ressecção gástrica é a operação mais traumática, que envolve a retirada do segmento do estômago afetado pela úlcera. É realizada estritamente de acordo com as indicações: úlcera com bordas calejadas, úlcera penetrante, múltiplas úlceras gástricas, malignidade de úlcera gástrica, se for impossível realizar terapia de erradicação no pós-operatório, o tamanho de uma úlcera perfurada é maior de 2 cm.

Hoje, a técnica cirúrgica laparoscópica atingiu sua popularidade máxima. Tem uma série de vantagens sobre a laparotomia:

• baixo trauma tecidual,
• curto período de recuperação,
• risco reduzido de infecção da ferida cirúrgica,
• a capacidade de realizar um exame de alta qualidade dos órgãos abdominais,
• ausência de cicatrizes pós-operatórias,
• redução da incidência de óbito no pós-operatório.

No tratamento de úlceras gástricas perfuradas de evolução não complicada, dá-se preferência à laparoscopia. Portanto, não há necessidade de se preocupar muito e repassar cenas sangrentas em sua cabeça, já que a operação é realizada da forma mais suave possível.

A operação está concluída. o que fazer a seguir?

No pós-operatório imediato, recomenda-se que pacientes com úlcera gástrica perfurada imagem ativa vida: realizar respiração e exercícios terapêuticos, mude para completo dieta balanceada. O cumprimento destas instruções permite prevenir o desenvolvimento de complicações e acelerar o processo de restauração da mucosa gástrica.

Quanto à dieta alimentar, o não cumprimento dela pode reduzir o processo de cicatrização a zero. A essência da dieta é intensificar o trabalho trato gastrointestinal e sua restauração.

Qual é a dieta após a cirurgia gástrica?

Durante os primeiros dias, os pacientes devem recusar a alimentação normal e dar preferência à nutrição parenteral. Em seguida, mude gradualmente para alimentos líquidos não ásperos: sopas com caldo de legumes, mingaus moídos, chá sem açúcar ou compota. As porções de alimentos devem ser pequenas, mas as refeições devem ser frequentes. Isso permitirá que o estômago não sofra “estresse extra”.

É preciso abandonar para sempre o cigarro, o álcool, os refrigerantes, os alimentos doces, azedos, condimentados, muito quentes e frios. Deve-se dar preferência a pratos um pouco mais quentes que a temperatura ambiente. Durante as primeiras 4-5 semanas após a cirurgia, você não deve comer pão. Se você sente peso no estômago e possível indigestão, você pode “ajudar” tomando Mezim ou Festal.

Relativo terapia medicamentosa, então depois tratamento cirúrgico Para evitar complicações e recaídas, os pacientes recebem antiácidos, anticolinérgicos M, agentes antibacterianos com o objetivo de destruir o Helicobacter.
Uma úlcera estomacal perfurada é a mais complicação perigosaÚlcera péptica, que é bastante fácil de tratar se o paciente consultar o médico em tempo hábil e o diagnóstico for verificado imediatamente. Portanto, para evitar consequências desagradáveis, é preciso lembrar que a úlcera em si não cicatriza, só precisa ser tratada e quanto antes melhor.