– violação da passagem do conteúdo pelo intestino, causada por obstrução de sua luz, compressão, espasmo, distúrbios hemodinâmicos ou de inervação. Clinicamente, a obstrução intestinal se manifesta por cólicas abdominais, náuseas, vômitos, retenção de fezes e passagem de gases. No diagnóstico de obstrução intestinal são levados em consideração dados do exame físico (palpação, percussão, ausculta do abdome), toque retal e radiografia simples. cavidade abdominal, radiografia contrastada, colonoscopia, laparoscopia. Para alguns tipos de obstrução intestinal, são possíveis táticas conservadoras; em outros casos, é realizada intervenção cirúrgica, cujo objetivo é restaurar a passagem do conteúdo pelo intestino ou seu desvio externo, ressecção de uma seção inviável do intestino.

informações gerais

A obstrução intestinal (íleo) não é uma forma nosológica independente; na gastroenterologia e na coloproctologia, essa condição se desenvolve em diversas doenças. A obstrução intestinal é responsável por cerca de 3,8% de todas as condições de emergência em Cirurgia abdominal. Com a obstrução intestinal, o movimento do conteúdo (quimo) - massas alimentares semidigeridas através do trato digestivo - é interrompido.

A obstrução intestinal é uma síndrome polietiológica que pode ser causada por diversos motivos e apresentar diversas formas. O diagnóstico oportuno e correto da obstrução intestinal são fatores decisivos no desfecho desta grave condição.

Causas da obstrução intestinal

Desenvolvimento várias formas a obstrução intestinal tem suas próprias razões. Assim, a obstrução espástica se desenvolve como resultado de um espasmo intestinal reflexo, que pode ser causado por irritação mecânica e dolorosa devido a infestações helmínticas, corpos estranhos intestinais, hematomas e hematomas abdominais, pancreatite aguda, nefrolitíase e cólica renal, cólica biliar, pneumonia basal, pleurisia, hemo e pneumotórax, fraturas de costelas, infarto agudo do miocárdio, etc. condições patológicas. Além disso, o desenvolvimento de obstrução intestinal espástica dinâmica pode estar associado a lesões orgânicas e funcionais sistema nervoso(TBI, trauma mental, lesão medular, acidente vascular cerebral isquêmico, etc.), bem como distúrbios discirculatórios (trombose e embolia de vasos mesentéricos, disenteria, vasculite), doença de Hirschsprung.

A obstrução intestinal paralítica é causada por paresia e paralisia intestinal, que pode se desenvolver como resultado de peritonite, intervenções cirúrgicas na cavidade abdominal, hemoperitônio, envenenamento por morfina, sais de metais pesados, infecções alimentares tóxicas, etc.

Com vários tipos de obstrução intestinal mecânica, existem obstáculos mecânicos à movimentação das massas alimentares. A obstrução intestinal obstrutiva pode ser causada por cálculos fecais, cálculos biliares, bezoares e acúmulo de vermes; câncer intestinal intraluminal, corpo estranho; remoção do intestino do exterior por tumores dos órgãos abdominais, pelve, rins.

A obstrução intestinal estrangulada é caracterizada não apenas pela compressão da luz intestinal, mas também pela compressão dos vasos mesentéricos, que pode ser observada com hérnia estrangulada, volvo intestinal, intussuscepção, nodulação - sobreposição e torção de alças intestinais entre si. O desenvolvimento desses distúrbios pode ser devido à presença de mesentério intestinal longo, cordões cicatriciais, aderências, aderências entre alças intestinais; declínio acentuado peso corporal, jejum prolongado seguido de comer demais; aumento repentino da pressão intra-abdominal.

A causa da obstrução intestinal vascular é a oclusão aguda dos vasos mesentéricos devido a trombose e embolia das artérias e veias mesentéricas. O desenvolvimento da obstrução intestinal congênita, via de regra, baseia-se em anomalias no desenvolvimento do tubo intestinal (duplicação, atresia, divertículo de Meckel, etc.).

Classificação

Existem diversas opções para classificar a obstrução intestinal, levando em consideração diversas patogenéticas, anatômicas e mecanismos clínicos. Dependendo de todos esses fatores, é utilizada uma abordagem diferenciada para o tratamento da obstrução intestinal.

Por razões morfofuncionais, distinguem:

1. obstrução intestinal dinâmica, que, por sua vez, pode ser espástica e paralítica.

2. obstrução intestinal mecânica, incluindo formas:

• estrangulamento (vólvulo, estrangulamento, nodulação)
• obstrutiva (intraintestinal, extraintestinal)
• mista (obstrução adesiva, intussuscepção)

3. obstrução intestinal vascular causada por infarto intestinal.

De acordo com o nível de localização do obstáculo à passagem das massas alimentares, distinguem-se a obstrução do intestino delgado alta e baixa (60-70%) e a obstrução do cólon (30-40%). De acordo com o grau de obstrução trato digestivo a obstrução intestinal pode ser completa ou parcial; Por curso clínico– agudo, subagudo e crônico. Com base no tempo de formação das obstruções intestinais, diferencia-se a obstrução intestinal congênita associada às malformações intestinais embrionárias, bem como a obstrução adquirida (secundária) por outros motivos.

Existem várias fases (estágios) no desenvolvimento da obstrução intestinal aguda. Na fase chamada “choro do íleo”, que dura de 2 a 12-14 horas, prevalecem a dor e os sintomas abdominais locais. A fase de intoxicação que substitui a primeira fase dura de 12 a 36 horas e é caracterizada pelo “bem-estar imaginário” - diminuição da intensidade das cólicas, enfraquecimento do peristaltismo intestinal. Ao mesmo tempo, ocorre falha na passagem de gases, retenção de fezes, distensão abdominal e assimetria do abdômen. No estágio terminal tardio da obstrução intestinal, que ocorre 36 horas após o início da doença, desenvolvem-se distúrbios hemodinâmicos graves e peritonite.

Sintomas de obstrução intestinal

Independentemente do tipo e nível de obstrução intestinal, ocorrem dores intensas, vômitos, retenção de fezes e falha na passagem de gases.

A dor abdominal é cólica e insuportável. Durante uma contração que coincide com uma onda peristáltica, o rosto do paciente fica distorcido de dor, ele geme e assume várias posições forçadas (agachamento, cotovelo do joelho). Em alta ataque de dor aparecem sintomas de choque: pele pálida, suor frio, hipotensão, taquicardia. A diminuição da dor pode ser um sinal muito insidioso, indicando necrose intestinal e morte de terminações nervosas. Após uma calmaria imaginária, no segundo dia do início da obstrução intestinal, ocorre inevitavelmente peritonite.

Outro sintoma característico da obstrução intestinal é o vômito. Particularmente abundante e vômito repetido, que não traz alívio, desenvolve-se com obstrução do intestino delgado. Primeiro, o vômito contém restos de comida, depois bile e depois período tardio- conteúdo intestinal (vômito fecal) com cheiro pútrido. Com obstrução intestinal baixa, o vômito geralmente se repete 1 a 2 vezes.

Um sintoma típico de obstrução intestinal baixa é a retenção de fezes e gases. Dedo exame retal detecta ausência de fezes no reto, distensão da ampola, abertura do esfíncter. No obstrução alta intestino delgado pode não haver retenção de fezes; o esvaziamento das partes inferiores do intestino ocorre de forma independente ou após um enema.

Na obstrução intestinal, chama-se a atenção para o inchaço e a assimetria do abdômen, peristaltismo visível a olho nu.

Diagnóstico

A percussão do abdome em pacientes com obstrução intestinal revela timpanite com coloração metálica (sintoma de Kivul) e embotamento do som de percussão. A ausculta na fase inicial revela aumento do peristaltismo intestinal e “ruído de respingos”; na fase tardia - enfraquecimento do peristaltismo, som de uma gota caindo. Na obstrução intestinal, uma alça intestinal distendida é palpada (sintoma de Val); V datas atrasadas– rigidez da anterior parede abdominal.

De grande importância diagnóstica é o exame retal e vaginal, que pode ser utilizado para identificar obstrução do reto e tumores pélvicos. A objetividade da presença de obstrução intestinal é confirmada por estudos instrumentais.

Uma radiografia da cavidade abdominal revela arcos intestinais característicos (intestino inchado com gases e níveis de líquido), taças de Kloiber (clareiras em forma de cúpula acima do nível horizontal de líquido) e um sintoma de penação (presença de estrias transversais de o intestino). O exame de contraste de raios X do trato gastrointestinal é usado em casos de diagnóstico difícil. Dependendo do nível de obstrução intestinal, podem ser utilizadas radiografias da passagem de bário pelos intestinos ou irrigoscopia. A colonoscopia permite examinar as partes distais do intestino grosso, identificar a causa da obstrução intestinal e, em alguns casos, resolver os fenômenos de obstrução intestinal aguda.

A realização de ultrassonografia da cavidade abdominal com obstrução intestinal é difícil devido à grave pneumatização do intestino, mas o estudo em alguns casos ajuda a detectar tumores ou infiltrados inflamatórios. Durante o diagnóstico, a obstrução intestinal aguda deve ser diferenciada da paresia intestinal - medicamentos que estimulam a motilidade intestinal (neostigmina); O bloqueio perinéfrico com novocaína é realizado. Para corrigir a água equilíbrio eletrolítico nomeado administração intravenosa soluções salinas.

Se, em decorrência das medidas tomadas, a obstrução intestinal não resolver, deve-se considerar o íleo mecânico, necessitando de urgência intervenção cirúrgica. A cirurgia para obstrução intestinal visa eliminar a obstrução mecânica, ressecção de uma seção inviável do intestino e prevenir obstrução recorrente.

Em caso de obstrução do intestino delgado, a ressecção do intestino delgado pode ser realizada com enteroenteroanastomose ou enterocoloanastomose; desintussuscepção, desenrolamento de alças intestinais, dissecção de aderências, etc. Em caso de obstrução intestinal por tumor de cólon, são realizadas hemicolonectomia e colostomia temporária. Para tumores inoperáveis ​​​​do intestino grosso, é realizada uma anastomose de bypass; Se ocorrer peritonite, é realizada transversostomia.

EM período pós-operatório Compensação de CBC, desintoxicação, terapia antibacteriana, correção do equilíbrio protéico e eletrolítico, estimulação da motilidade intestinal.

Prognóstico e prevenção

O prognóstico da obstrução intestinal depende da data de início e da conclusão do tratamento. Um desfecho desfavorável ocorre com obstrução intestinal reconhecida tardiamente, em pacientes debilitados e idosos e com tumores inoperáveis. Com pronunciado processo adesivo recidivas de obstrução intestinal são possíveis na cavidade abdominal.

A prevenção do desenvolvimento de obstrução intestinal inclui triagem e remoção oportuna de tumores intestinais, prevenção de aderências, eliminação de infestações helmínticas, nutrição apropriada, evitando lesões, etc. Se você suspeitar de obstrução intestinal, consulte imediatamente um médico.

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UNIVERSIDADE MÉDICA E DENTÁRIA DO ESTADO DE MOSCOVO

Departamento de Cirurgia Hospitalar

Cabeça membro correspondente do departamento RAMS, Cientista Homenageado,

Professor Yarema I.V.

DESENVOLVIMENTO METODOLÓGICO SOBRE O TEMA:

"OBSTRUÇÃO INTESTINAL AGUDA"

(para professores)

Compilado por: assistente Filchev M.I.

Objetivo da lição:

Com base no conhecimento da anatomia, etiologia, patogênese da obstrução intestinal aguda, características manifestações clínicas doenças na aula, os alunos devem aprender o método de coleta direcionada de dados clínicos, ensinar técnicas de exame de pacientes, ensinar a capacidade de traçar um plano de exame e método de coleta de informações e decifrar os dados obtidos,

Durante a aula é necessário estar atento ao diagnóstico diferencial, características das táticas médicas, seleção de conservadores e tratamento cirúrgico. Preste atenção às características de preparo e manejo pré-operatório, pós-operatório.

LOCAL DA AULA: Sala de treinamento, enfermarias cirúrgicas, salas de diagnóstico, salas cirúrgicas, vestiários, unidade de terapia intensiva,

HORÁRIO DE AULA: 4 horas acadêmicas.

Plano de aula:

Discurso introdutório do docente (5 min);

Controle de linha de base. Respostas pessoais escritas às questões colocadas (15 min);

Formação da capacidade de cuidar dos pacientes de forma independente: coleta de anamnese, exame objetivo, construção de um diagnóstico detalhado. Prescrição de tratamento medicamentoso (20 min);

Formação da capacidade de aplicação de métodos de exame clínico de pacientes, consolidação das informações recebidas, diagnóstico diferencial, desenvolvimento do pensamento clínico (60 min);

Demonstração de técnicas básicas de exame de pacientes, consolidação dos sintomas aprendidos da doença (se necessário);

Indicações para métodos de tratamento cirúrgico. Dominar os princípios básicos de execução de operações aplicáveis. Análise das táticas de tratamento (20 min);

Controle final (20 min);

Conclusão. Definir um tema para a próxima lição.

COMENTÁRIO METODOLÓGICO

Discurso introdutório do professor

A obstrução intestinal aguda (OIA) é uma síndrome que se desenvolve como resultado da passagem prejudicada do conteúdo intestinal através do trato gastrointestinal (TGI).

Pacientes com trato intestinal agudo representam 1,2% do número de pessoas internadas em departamentos cirúrgicos e 9,4% dos pacientes com doenças cirúrgicas agudas dos órgãos abdominais.

A semelhança das manifestações clínicas da obstrução intestinal com muitas doenças de outros órgãos - como o desfecho de algumas doenças inflamatórias agudas dos órgãos abdominais, a complexidade do diagnóstico, a alta probabilidade de um paciente que sofre desta doença procurar um médico de qualquer especialidade, a gravidade do quadro do paciente e a necessidade de atendimento emergencial em alguns casos específicos – é o motivo do estudo dessa patologia no curso das doenças cirúrgicas.

Os principais fatores prejudiciais na obstrução intestinal são alterações locais no intestino relacionadas ao seu metabolismo, função e estrutura. Esses distúrbios baseiam-se na estase do conteúdo intestinal com aumento da pressão e estiramento do intestino durante sua obstrução, bem como pinçamento dos vasos mesentéricos e, em menor grau, estase do conteúdo intestinal durante o estrangulamento intestinal. Com o desenvolvimento da obstrução intestinal, a pressão intraintestinal pode atingir 5-18 mmHg e, com contrações musculares ativas do intestino, aumenta para 20-45 mmHg.

Os principais fatores locais na patogênese da obstrução intestinal são considerados uma violação da circulação sanguínea regional no intestino e um crescimento significativo flora intestinal(aumento de aeróbios em 105 e 106 vezes, respectivamente, para obstrução intestinal pequena e grossa). Neste caso, o crescimento ocorre principalmente devido a microrganismos gram-negativos.

A hiperosmolaridade progressiva, determinada, por um lado, pela ação das enzimas digestivas e, por outro, pela diminuição da utilização dos componentes alimentares decompostos, leva à diminuição da reabsorção de água quando a capacidade de absorção da membrana mucosa é extremamente reduzido. O fator de osmolaridade também desempenha um papel crítico no processo de sequestro de líquidos no intestino durante a obstrução intestinal.

O pico de alterações no intestino durante sua obstrução por distensão excessiva, dano hipóxico à parede intestinal e ação de um fator bacteriano é uma violação de sua integridade e o desenvolvimento de peritonite.

Rápido e desenvolvimento frequente a falência de múltiplos órgãos com obstrução intestinal é causada principalmente por distúrbios volêmicos, centralização da circulação sanguínea, depressão da microcirculação e hipóxia tecidual.

Métodos de pesquisa Radiografia de tórax Radiografia da cavidade abdominal (vertical e Posição horizontal no lado esquerdo) Ultrassonografia Exame contrastado do trato gastrointestinal Agentes de contraste solúveis em água Tomografia computadorizada 2

Classificação da obstrução intestinal aguda Mecânica Intestino delgado Funcional Cólon Obstrutivo Estrangulamento Peritonite Cólica renal Violação do fluxo sanguíneo mesentérico 3

4

Causas da obstrução por estrangulamento: aprisionamento da alça por aderências, hérnias internas e externas, vólvulo, intussuscepção Patogênese da obstrução por estrangulamento, distúrbio do suprimento sanguíneo e irritação do sistema nervoso devido ao envolvimento do mesentério no processo com o desenvolvimento de isquemia, necrose da parede intestinal e ocorrência de peritonite A gangrena intestinal é acompanhada pela liberação de endo e exotoxinas, o que leva ao choque tóxico 6

Causas da obstrução obstrutiva das aderências: estenoses cicatriciais do tumor O suprimento sanguíneo para o intestino no caso de obstrução obstrutiva não sofre. À medida que as partes proximais se distendem, ocorre vômito, exacerbando a perda de líquidos. Sem tratamento, o choque hipovolêmico se desenvolve com alta mortalidade 7.

Os principais sintomas radiológicos da obstrução intestinal mecânica 1. Copos de Kloiber 2. Arcos 3. Transfusão de líquido de um intestino para outro 4. Colapso pós-estenótico do intestino 8

Sinais indiretos: deformação e deslocamento do estômago e cólon por finas alças contendo gás e líquido presença de líquido na cavidade abdominal, detectada por ultrassonografia 9;

Com base na revisão dos P-gramas, é necessário responder às seguintes questões: 1) há sinais de OKN ou não? 2) as alterações detectadas são sinais de obstrução do intestino delgado ou do cólon? 10

Imagem P de obstrução do intestino delgado 1) os níveis de líquido e gás formam arcos característicos 2) os níveis horizontais são largos com bolha de gás baixa 3) o sintoma de transfusão de fluido de uma alça para outra é característico 4) ausência de gás no intestino grosso 11

Característica sinais radiológicos obstrução obstrutiva do intestino delgado só pode ser determinada em metade dos pacientes V. I. Petrov 15

Obstrução estrangulada do intestino delgado Radiologicamente, os estágios de desenvolvimento da STS são diferenciados pelo grau de distensão intestinal, formato da bexiga, tamanho e localização 16

Estágio 1 - inchaço intestinal isolado sem níveis horizontais Estágio 2 - p - os sinais aumentam, o inchaço intestinal aumenta com o aparecimento de níveis horizontais de líquido, movimento do líquido de uma alça para outra com mudança na localização dos níveis Estágio 3 - inchaço acentuado do intestino delgado, múltiplos níveis horizontais 17

Estágio 4 - ocorre necrose de todas as camadas da parte estrangulada do intestino, seu tônus ​​​​diminui acentuadamente - isso se manifesta por uma diminuição na altura da bolha de gás, e o comprimento dos níveis de líquido aumenta acentuadamente, eles estão localizados no mesma linha. Gás no cólon não é detectado Nos estágios 1 e 2, o monitoramento dinâmico do desenvolvimento do processo e estudos contrastados são permitidos. Quando os estágios 3 e 4 da doença são detectados, apenas um único exame radiográfico é necessário; cirurgia é indicada 18

Aumento do inchaço do intestino delgado, diminuição dos gases no cólon, aumento do número de níveis horizontais de fluidos, apesar da aparente melhora nos sintomas clínicos desde o terapia conservadora, indicam a presença de falha mecânica e são critérios importantes ao determinar indicações para intervenção cirúrgica 19

20

A mesma observação, 3 horas após a toma de 50,0 omnipaque, o contraste preencheu as partes iniciais do cólon 23

Obstrução adesiva precoce do intestino delgado (no 4º dia), 25/12/02 - relaparotomia repetida - dissecção de aderências 24

Imagem P de obstrução do cólon, a largura dos copos de Kloiber é menor que a altura da bolha de gás acima deles, inchaço significativo do cólon e congestão fezes acima do obstáculo com obstrução colônica de desenvolvimento lento, especialmente em suas partes direitas, desenvolvem-se sinais de obstrução do intestino delgado Crucial no estabelecimento do diagnóstico correto é a determinação da retenção persistente do agente de contraste sobre o obstáculo, mantendo o nível de líquido no intestino delgado 25

31

O vólvulo do cólon sigmóide é o tipo mais comum de obstrução por estrangulamento do intestino grosso. O principal sinal P é um alongamento e expansão acentuados do cólon sigmóide, transformando-o em um “pneu de carro” ou “arma de cano duplo”. o intestino envolve um eixo 36

Vólvulo do cólon sigmóide Os sintomas clássicos são expressos apenas no auge da doença. Com um pequeno acúmulo de gás no cólon sigmóide e significativamente mais conteúdo em outras partes do cólon, a imagem radiográfica não é típica. Um estudo contrastado - irrigoscopia - desempenha um papel decisivo no diagnóstico. A massa de contraste preenche firmemente a ampola do reto e a parte distal do sigmóide até o ponto de torção, onde se revela um estreitamento em forma de “bico”. 37

39

Obstrução intestinal funcional (dinâmica) Causas de processos inflamatórios purulentos na cavidade abdominal (peritonite), intoxicações por distúrbios circulatórios no mesentério, lesões das zonas reflexogênicas do espaço retroperitoneal (cólica renal, trauma no espaço retroperitoneal, etc. ) 40

A peritonite é uma inflamação purulenta ou outra inflamação do peritônio em resposta à sua irritação direta. As causas são lesões infecciosas inflamatórias isquêmicas. Não há sinais radiológicos específicos e indubitáveis ​​de peritonite 42.

Radiografia simples do abdômen A peritonite é acompanhada por obstrução intestinal paralítica reativa, enquanto o gás no lúmen intestinal com níveis horizontais alongados aumenta o diâmetro do intestino delgado para 4-5 cm ou mais, as dobras da mucosa no intestino delgado são muitas vezes pouco diferenciadas, em algumas alças podem apresentar espessamento, expansão irregular e escurecimento dos espaços entre as alças (dano ao peritônio e presença de líquido na cavidade abdominal) 43

Raio X. As alças do intestino delgado estão dilatadas, as dobras e paredes ficam espessadas, expansão irregular e escurecimento dos espaços entre as alças. Peritonite. 45

Técnica de peritoneografia Como agente de contraste, utiliza-se uma solução de contraste hidrossolúvel a 30% (urografina 76%), que é injetada na cavidade abdominal através de um tubo de drenagem na quantidade de 50,0. A primeira radiografia é realizada imediatamente após a conclusão. da administração, controle - após 30 minutos, 60 minutos. e 120 minutos. - imediatamente após a administração, chama a atenção a natureza de sua distribuição na cavidade abdominal - após 30 minutos, se não houver peritonite, permanecem vestígios de contraste na radiografia ou não é detectado, mas sua liberação no MVP é observada - após 60 minutos. na ausência de peritonite, não são detectados vestígios de contraste na cavidade abdominal. - na peritonite, o quadro nas radiografias de controle não muda 48

Sinais ultrassonográficos de peritonite valor diagnóstico Não tenho; estes incluem: alças intestinais cheias de líquido, líquido livre na cavidade abdominal, que pode se acumular em certas áreas (no espaço pericólico, peri-hepático, peri-hepático, na bursa de Morisson e na pequena pelve. 49

ESFORÇO ATUAL NA CAVIDADE ABDOMINAL EM QUANTIDADE DE ATÉ 100 ml NÃO É DETERMINADO DURANTE ULTRASSOM O ULTRASSOM NÃO PODE DISTINGUIR ASCITES, SANGUE, BILE, PUS E URINA 50

Na prática, propõe-se determinar o montante líquido livre em três gradações: - quantidade insignificante (pequena), que corresponde a um volume de até 200 ml, enquanto o líquido é visualizado próximo à fonte da peritonite e nos espaços interloop; - quantidade moderada, que corresponde a um volume de 200.500 ml, o exsudato é determinado em áreas inclinadas da cavidade abdominal (subfrênica, na pelve, canais laterais); a determinação ultrassonográfica de uma quantidade significativa de derrame superior a 500 ml é observada nos casos em que as alças intestinais “flutuam” no líquido. 51

A maior parte das informações sobre o estado do intestino pode ser obtida pelo método ultrassonográfico, identificando um sintoma de deposição de líquido intraluminal 53

Quando o líquido se acumula no lúmen intestinal, os seguintes parâmetros ecográficos podem ser determinados: o diâmetro do intestino, a espessura de sua parede, a estrutura da parede e o conteúdo interno do intestino, a natureza do peristaltismo, o acúmulo de líquido em no espaço interloop e na cavidade abdominal A combinação dessas alterações é interpretada como síndrome ultrassonográfica de insuficiência intestinal (USI) 54.

Os sinais ultrassonográficos de alterações estruturais no intestino delgado são: expansão da luz das alças com mais de 2,5 cm de diâmetro; espessamento das paredes com mais de 1-2 mm; 55

As alterações funcionais no intestino delgado são caracterizadas por desaceleração ou cessação completa das contrações peristálticas, diminuição da densidade e desaparecimento gradual de inclusões ecogênicas no lúmen do intestino dilatado e acúmulo de líquido no lúmen intestinal. 56

O mais alto grau de estrutura e mudanças funcionais intestino delgado ou “síndrome de insuficiência intestinal” é: expansão do lúmen para 4-4,5 cm ou mais, preenchendo-o com líquido que não contém inclusões ecogênicas, limitando a mobilidade das alças circundadas por uma camada de líquido. pode haver um derrame reativo em cavidades pleurais. 57

A observação ultrassonográfica dinâmica permite determinar os critérios de avaliação da progressão da peritonite: a dinâmica da quantidade de líquido livre na cavidade abdominal, a dinâmica das alterações estruturais e funcionais do intestino delgado, a identificação de abscessos extra-órgãos localização - órgão ou 58

A resolução da peritonite é caracterizada por: diminuição da quantidade de líquido na cavidade abdominal livre, diminuição do diâmetro e restauração gradual da motilidade intestinal, aparecimento de inclusões ecogênicas nas alças do intestino delgado e aumento gradual de sua densidade 59

Os sinais de peritonite na tomografia computadorizada são ascite, infiltração do omento, mesentério e espessamento do peritônio parietal. Esses sintomas são inespecíficos e são interpretados dependendo do quadro clínico. Sinais semelhantes são detectados na carcinomatose e na mixomatose peritoneal, nas quais os sintomas clínicos são menos pronunciados. 65

Precisão dos métodos de diagnóstico de radiação na detecção de peritonite difusa: TC - 95%, ultrassom - 94%, exame de raios X - 41%, para peritonite limitada, respectivamente: TC - 93%, ultrassom - 86%, exame de raios X - 57 %. 66

Analisando as vantagens e desvantagens dos métodos diagnóstico instrumental agudo doenças cirúrgicas cavidade abdominal e suas complicações, podemos concluir que nenhum dos métodos é absolutamente preciso. Os melhores resultados diagnósticos são alcançados quando são usados ​​​​em combinação em uma determinada sequência. 67

Circulação mesentérica prejudicada O espectro de manifestações clínicas de oclusão da artéria ou veia mesentérica é amplo - desde um pequeno desconforto (angina abdominal) até um infarto intestinal com risco de vida. 68

A fonte da embolia arterial são trombos formados em um aneurisma pós-infarto do ventrículo esquerdo, trombos no átrio esquerdo em pacientes com estenose ou insuficiência mitral fibrilação atrial A trombose da veia mesentérica pode ser idiopática ou podem surgir patologias: hipertensão portal, sepse, coagulopatias diversas, trauma, processos paraneoplásicos, eritremia 69

A clínica distingue três estágios: inicial, latente e terminal Estado inicial a embolia da artéria mesentérica é caracterizada por dor de início agudo, excruciante, sem localização clara, tipicamente uma discrepância entre a intensidade da dor e a parede abdominal mole, primeiro diarréia sem sangue, vômitos, aumento do peristaltismo, mais tarde aparece sangue nas fezes, sintomas de progresso de choque 70

Estágio latente A dor ocorre após 6-12 horas, o gás se acumula no lúmen intestinal e ocorre uma sensação de plenitude ou enfraquecimento. tensão muscular A fase terminal desenvolve-se 12-48 horas após o início da dor e manifesta-se com um quadro clássico abdômen agudo com sinais de peritonite difusa 71

Radiografia simples de abdome O estudo é realizado em decúbito dorsal, do lado esquerdo e em pé Sinais indiretos de trombose mesentérica 1) sintoma de “abdômen sem gases” - quando há pouco ou nenhum gás nos pequenos e grandes. intestino e escurecimento opaco difuso 72

Radiografia simples do abdômen 2) distensão isolada do intestino delgado (y2/3), também chamada de falsa obstrução do intestino delgado. É causada pela distensão do intestino por gases formados devido à ativação da microflora durante a isquemia do intestino. parede. Observado no estágio latente 73.

Os sinais diretos de circulação mesentérica prejudicada são o espessamento da parede intestinal (devido ao inchaço e hemorragias). Quase sempre é acompanhado pela expansão do intestino, enquanto seu lúmen é estreitado e as alças ficam distantes umas das outras. A parede intestinal torna-se rígida 74

Quando radiografado deitado de costas e do lado esquerdo, a posição das alças não muda. Um sinal direto característico do estágio terminal são bolhas de gás na parede intestinal e nos vasos, que quase sempre estão combinadas com; dilatação do intestino delgado e grosso 75

Tomografia computadorizada A dilatação das alças do intestino delgado e o espessamento de suas paredes, ascite e infiltração do mesentério, característicos da peritonite, são claramente visíveis na TC. Às vezes, um coágulo sanguíneo é visualizado em uma artéria ou veia. claramente visível nos vasos e na parede intestinal. Se a necrose for significativa, o gás é detectado em todo o mesentério da raiz, veia porta e seus ramos O diagnóstico final dos distúrbios da circulação mesentérica é feito por meio da angiografia 81

O reconhecimento das doenças intestinais é baseado em dados clínicos, radiológicos, endoscópicos e laboratoriais. A colonoscopia com biópsia desempenha um papel cada vez mais importante neste complexo, principalmente no diagnóstico das fases iniciais dos processos inflamatórios e tumorais.

Obstrução intestinal mecânica aguda. O exame radiográfico é de grande importância no seu reconhecimento. O paciente está em posição vertical e é submetido a radiografias simples dos órgãos abdominais. A obstrução é indicada pelo inchaço das alças intestinais localizadas acima do local de obstrução ou compressão do intestino. Nesses loops são determinados os acúmulos de gases e os níveis horizontais de líquidos (os chamados bowls ou níveis de Kloiber). Todas as alças do intestino distais ao local do bloqueio estão em estado de colapso e não contêm gás e líquido. É este sinal - colapso do segmento pós-estenótico do intestino - que permite distinguir a obstrução intestinal mecânica da dinâmica (em particular, da paresia das alças intestinais). Além disso, na obstrução paralítica dinâmica, não é observado peristaltismo das alças intestinais. A fluoroscopia não consegue detectar movimento do conteúdo no intestino e flutuações nos níveis de fluidos. Com a obstrução mecânica, ao contrário, as imagens repetidas nunca copiam as tiradas anteriormente;

A presença de obstrução intestinal mecânica aguda é determinada por dois sinais principais: inchaço da parte pré-estenótica do intestino e colapso da parte pós-estenótica.

Esses sinais aparecem 1 a 2 horas após o início da doença e, após mais 2 horas, geralmente tornam-se claros.

É importante distinguir entre obstrução do intestino delgado e grosso. No primeiro caso, as alças do intestino delgado estão inchadas e o intestino grosso está em colapso. Se isso não estiver suficientemente claro nas imagens, então o preenchimento retrógrado do cólon com suspensão de bário pode ser realizado. Em caso de obstrução do intestino delgado, as alças intestinais inchadas ocupam predominantemente as partes centrais da cavidade abdominal, e o calibre de cada alça não excede 4 a 8 cm. No fundo das alças inchadas, são visíveis estrias transversais, causadas por expansão. dobras circulares (kerkring). Naturalmente, não há retrações haustrais nos contornos do intestino delgado, pois ocorrem apenas no intestino grosso.

Com a obstrução do intestino grosso, são observadas enormes alças inchadas com altas bolhas de gás. O acúmulo de líquido no intestino costuma ser pequeno. As retrações haustrais são visíveis nos contornos do intestino, e dobras semilunares arqueadas e ásperas também são visíveis. Ao introduzir uma suspensão de contraste através do reto, é possível esclarecer a localização e a natureza da obstrução (por exemplo, detectar tumor cancerígeno levando ao estreitamento do intestino). Ressaltamos apenas que a ausência de sinais radiológicos não exclui obstrução intestinal, pois em algumas formas de obstrução por estrangulamento a interpretação Imagem de raio X pode ser difícil. Nestes casos, a ultrassonografia e Tomografia computadorizada. Eles permitem detectar estiramento da parte pré-estenótica do intestino, quebra de sua imagem na borda com a parte pós-estenótica colapsada e sombra de nodulação.

O diagnóstico de isquemia intestinal aguda e necrose da parede intestinal é especialmente difícil. Quando a artéria mesentérica superior é bloqueada, observam-se acúmulos de gases e líquidos no intestino delgado e na metade direita do intestino grosso, e a patência deste último não é prejudicada. No entanto, a radiografia e a ultrassonografia fornecem o reconhecimento do infarto mesentérico em apenas 25% dos pacientes. Com a tomografia computadorizada é possível diagnosticar infarto em mais de 80% dos pacientes com base no espessamento da parede intestinal na área de necrose, aparecimento de gases no intestino, bem como na veia porta. O método mais preciso é a angiografia, realizada por meio de tomografia computadorizada espiral, ressonância magnética ou cateterismo da artéria mesentérica superior. A vantagem da mesentericografia é a possibilidade de posterior administração transcateter direcionada de vasodilatadores e fibrinolíticos. As táticas de pesquisa racional são apresentadas no diagrama abaixo.

Em caso de obstrução parcial grande benefício traz um estudo repetido após 2-3 horas. É aceitável administrar uma pequena quantidade de agente de contraste solúvel em água pela boca ou tubo nasojejunal (enterografia). No caso de vólvulo do cólon sigmóide, dados valiosos são obtidos por irrigoscopia. No obstrução adesiva recorrer ao exame radiográfico em diferentes posições do paciente, registrando áreas de fixação das alças intestinais.

Apendicite. Sinais clínicos apendicite aguda conhecido por todos os médicos. O exame radiográfico é uma forma valiosa de confirmar o diagnóstico e é especialmente indicado quando há desvio do curso típico da doença. As táticas de pesquisa são apresentadas no diagrama a seguir.

Como pode ser visto no diagrama, é aconselhável iniciar o exame de radiação com ultrassonografia dos órgãos abdominais. Os sintomas da apendicite aguda incluem expansão do apêndice, preenchimento de líquido, espessamento de sua parede (mais de 6 mm), identificação de cálculos no apêndice e sua fixação, acúmulo de líquido próximo à parede do apêndice e do ceco, hipoecóico imagem do abscesso, depressão do abscesso na parede intestinal, hiperemia dos tecidos periapendiculares (com ultrassonografia Doppler).

Os principais sinais radiológicos da apendicite aguda: pequenos acúmulos de gás e líquido na parte distal íleo e no ceco como manifestação de paresia, espessamento da parede do ceco devido ao seu edema, espessamento e rigidez das dobras da mucosa deste intestino, cálculos no apêndice, pequeno derrame na cavidade abdominal, inchaço dos tecidos moles da parede abdominal, contornos borrados do músculo lombar direito. Um abscesso apendicular causa escurecimento na região ilíaca direita e depressão na parede do ceco. Às vezes, um pequeno acúmulo de gás é detectado no abscesso e na projeção do apêndice. Se o apêndice estiver perfurado, podem aparecer pequenas bolhas de gás sob o fígado.

A TC é um pouco mais eficaz que a ultrassonografia e a radiografia no diagnóstico de apendicite aguda, tornando possível detectar claramente o espessamento da parede do apêndice e o abscesso apendicular.

Na apendicite crônica, deformação do apêndice, sua fixação, fragmentação de sua sombra durante o exame radiográfico contrastado ou não preenchimento do apêndice com sulfato de bário, presença de cálculos no apêndice, coincidência do ponto de dor com a sombra de o apêndice está anotado.

Discinesina intestinal. O exame radiográfico é um método simples e acessível para esclarecer a natureza do movimento do conteúdo através das alças do intestino delgado e grosso e diagnóstico várias opções prisão de ventre (prisão de ventre).

Enterocolite. Na enterocolite aguda de várias etiologias, são observados sintomas semelhantes. Pequenas bolhas de gás com níveis curtos de líquido aparecem nas alças intestinais. O avanço do agente de contraste ocorre de forma desigual; observam-se acúmulos separados dele, entre os quais são observadas constrições. As dobras da membrana mucosa estão espessadas ou nada diferenciadas. Todas as enterocolites crônicas acompanhadas de síndrome de má absorção (má absorção) são caracterizadas por: sinais gerais: expansão das alças intestinais, acúmulo de gases e líquidos nas mesmas (hipersecreção), divisão da massa de contraste em nódulos separados (sedimentação e fragmentação do conteúdo). A passagem do agente de contraste é lenta. Está distribuído de forma desigual na superfície interna do intestino e pequenas ulcerações podem ser visíveis.

Má absorção. Interfere na absorção de vários componentes comida. As doenças mais comuns são o grupo do espru. Dois deles - doença celíaca e espru não tropical - são congênitos e o espru tropical é adquirido. Independentemente da natureza e do tipo de má absorção, o quadro radiográfico é mais ou menos o mesmo: determina-se a dilatação das alças do intestino delgado. Líquido e muco se acumulam neles. Com isso, a suspensão de bário torna-se heterogênea, flocula, divide-se em fragmentos e transforma-se em flocos. As dobras da membrana mucosa tornam-se planas e longitudinais. Um estudo de radionuclídeos com trioleato-glicerol e ácido oleico revela má absorção no intestino.

Enterite regional e colite granulomatosa (doença de Crohn).

Com essas doenças, qualquer parte do canal digestivo pode ser afetada - do esôfago ao reto. No entanto, as lesões mais comumente observadas são o jejuno distal e o íleo proximal (jejunoileíte), o íleo terminal (ileíte terminal) e as partes proximais do cólon.

Existem dois estágios durante o curso da doença. Na primeira etapa nota-se espessamento, endireitamento e até desaparecimento de dobras da mucosa e ulcerações superficiais. Os contornos do intestino tornam-se irregulares e irregulares. Então, em vez do padrão usual de dobras, são encontradas múltiplas clareiras arredondadas, causadas por ilhas de membrana mucosa inflamada. Entre eles, podem ser distinguidas sombras de bário em forma de faixa depositadas em fissuras transversais e úlceras em forma de fenda. Na área afetada, as alças intestinais são endireitadas e estreitadas. No segundo estágio, ocorre um estreitamento significativo das alças intestinais com formação de constrições cicatriciais variando de 1-2 a 20-25 cm de comprimento. Nas fotografias, a área estenótica pode parecer um canal estreito e irregular (a). sintoma de “cordão”). Ao contrário da síndrome de má absorção, não há dilatação difusa das alças intestinais, a hipersecreção e a fragmentação do agente de contraste são claramente expressas; Uma das complicações da doença de Crohn são os abscessos, cuja drenagem é realizada sob controle de radiação.

Tuberculose intestinal. O ângulo ileocecal é mais frequentemente afetado, mas mesmo ao examinar o intestino delgado, observa-se espessamento das dobras da membrana mucosa, pequenos acúmulos de gases e líquidos e progresso lento da massa de contraste. Na área afetada, os contornos do intestino são irregulares, as dobras da mucosa são substituídas por áreas de infiltração, às vezes com ulcerações, e não há haustração. É curioso que a massa de contraste na zona de infiltração não permaneça, mas se afaste rapidamente (sintoma de hipercinesia local). Posteriormente, a alça intestinal encolhe, reduzindo sua luz e limitando o deslocamento devido a aderências.

Não específico colite ulcerativa. Nas formas leves, observa-se espessamento das dobras da membrana mucosa, acúmulos pontuais de bário e irregularidades finas dos contornos intestinais como resultado da formação de erosões e pequenas úlceras. Formas graves caracterizado por estreitamento e rigidez das partes afetadas do cólon. Eles se esticam pouco e não se expandem com a injeção retrógrada de massa de contraste. A haustração desaparece, os contornos do intestino tornam-se finamente recortados. Em vez de dobras da membrana mucosa, aparecem granulações e acúmulos de bário nas ulcerações. A metade distal do cólon e o reto são predominantemente afetados, os quais são acentuadamente estreitados nesta doença.

Cancer de colo. O câncer aparece como um pequeno espessamento da membrana mucosa, uma placa ou uma formação plana semelhante a um pólipo. As radiografias revelam um defeito de preenchimento marginal ou central na sombra da massa contrastada. As dobras da membrana mucosa na área do defeito estão infiltradas ou ausentes, o peristaltismo é interrompido. Como resultado da necrose do tecido tumoral, um depósito de bário de formato irregular pode aparecer no defeito - um reflexo de câncer ulcerado. À medida que o tumor continua a crescer, são observados predominantemente dois tipos de padrões de raios X. No primeiro caso, é detectada uma formação tuberosa que se projeta para a luz intestinal (tipo de crescimento exofítico). O defeito de preenchimento apresenta formato irregular e contornos irregulares. As dobras da membrana mucosa são destruídas. No segundo caso, o tumor infiltra-se na parede intestinal, levando ao seu estreitamento gradual. A seção afetada se transforma em um tubo rígido com contornos irregulares (tipo de crescimento endofítico). A ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética permitem esclarecer o grau de invasão da parede intestinal e estruturas vizinhas. Em particular, a ultrassonografia endorretal é valiosa no câncer retal. As tomografias computadorizadas permitem avaliar o quadro gânglios linfáticos na cavidade abdominal.

Tumores benignos. Cerca de 95% neoplasias benignas os intestinos são compostos por tumores epiteliais - pólipos. Eles são únicos e múltiplos. Os mais comuns são os pólipos adenomatosos. São pequenos crescimentos de tecido glandular, geralmente com não mais que 1-2 cm de tamanho, geralmente apresentando um pedúnculo (caule). No exame radiográfico, esses pólipos causam defeitos de preenchimento na sombra intestinal e, com duplo contraste, sombras arredondadas adicionais com bordas uniformes e lisas.

Os pólipos vilosos parecem ligeiramente diferentes no exame de raios-X. Um defeito de preenchimento ou uma sombra adicional com duplo contraste tem contornos irregulares, a superfície do tumor é coberta de forma irregular por bário: ele flui entre os giros, nos sulcos. No entanto, a parede intestinal permanece elástica. Os tumores vilosos, em contraste com os pólipos adenomatosos, muitas vezes tornam-se malignos. Sobre degeneração maligna indicam sinais como presença de depósito persistente de suspensão de bário na ulceração, rigidez e retração da parede intestinal no local do pólipo, sua crescimento rápido. Os resultados da colonoscopia com biópsia são decisivos.

Estômago agudo.

As causas da síndrome abdominal aguda são variadas. Para estabelecer um diagnóstico urgente e preciso, informações e resultados anamnésicos são importantes exame clínico E testes laboratoriais. O exame de radiação é utilizado se for necessário esclarecer o diagnóstico. Via de regra, começa com radiografias de órgãos cavidade torácica, uma vez que a síndrome abdominal aguda pode ser consequência da irradiação da dor quando os pulmões e a pleura são afetados (pneumonia aguda, pneumotórax espontâneo, pleurisia supradiafragmática).

Em seguida, é realizada uma radiografia dos órgãos abdominais para identificar pneumoperitônio perfurado, obstrução intestinal, renal e cálculos biliares, calcificações no pâncreas, vólvulo agudo estômago, hérnia estrangulada, etc. No entanto, dependendo da organização da recepção do paciente em instituição médica e a natureza esperada da doença, o procedimento de exame pode ser alterado. Numa primeira fase pode ser realizado um exame ultrassonográfico, o que em alguns casos nos permitirá limitar-nos ainda mais à radiografia dos órgãos do tórax.

O papel da ultrassonografia é especialmente grande na identificação de pequenos acúmulos de gases e líquidos na cavidade abdominal, bem como no diagnóstico de apendicite, pancreatite, colecistite, aguda doenças ginecológicas, danos nos rins. Se houver alguma dúvida sobre o resultado da ultrassonografia, a tomografia computadorizada está indicada. Sua vantagem sobre a ultrassonografia é que o acúmulo de gases no intestino não interfere no diagnóstico.