Segredos da medicina de emergência nos EUA. Terapia de infusão para queimaduras

RCHR (Centro Republicano para o Desenvolvimento da Saúde do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão)
Versão: Protocolos clínicos do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão - 2016

Queimaduras térmicas classificadas de acordo com a superfície corporal afetada (T31), Queimadura térmica de cabeça e pescoço, primeiro grau (T20.1), Queimadura térmica de punho e mão, primeiro grau (T23.1), Queimadura térmica de tornozelo e região dos pés, primeiro grau (T25.1), Queimadura térmica da cintura escapular e membro superior, excluindo punho e mão, primeiro grau (T22.1), Queimadura térmica da região a articulação do quadril e membros inferiores, excluindo articulação do tornozelo e pé, primeiro grau (T24.1), Queimadura térmica do tronco, primeiro grau (T21.1), Queimaduras químicas classificadas de acordo com a área da superfície corporal afetada (T32), Queimadura química da cabeça e pescoço , primeiro grau (T20.5), Queimadura química do punho e mão, primeiro grau (T23.5), Queimadura química do tornozelo e pé, primeiro grau (T25.5), Queimadura química da cintura escapular e membro superior , excluindo punho e mão, primeiro grau (T22.5) , Queimadura química da articulação do quadril e membro inferior, excluindo tornozelo e pé, primeiro grau (T24.5), Queimadura química do tronco, primeiro grau (T21. 5)

Combustiologia infantil, Pediatria

informações gerais

Pequena descrição

Aprovado
Comissão Conjunta sobre Qualidade de Saúde
Ministério da Saúde e desenvolvimento Social República do Cazaquistão
datado de "09" de junho de 2016
Protocolo nº 4

Queimaduras -

danos aos tecidos do corpo resultantes da exposição a altas temperaturas, vários produtos químicos, corrente elétrica e radiação ionizante.

Doença de queimadura - Esse condição patológica, desenvolvendo-se como consequência de queimaduras extensas e profundas, acompanhadas de disfunções peculiares do sistema nervoso central, processos metabólicos, cardiovascular, respiratório, geniturinário, sistemas hematopoiéticos, danos ao trato gastrointestinal, fígado, desenvolvimento de síndrome de coagulação intravascular disseminada, distúrbios endócrinos, etc.

Em desenvolvimento doença de queimadura Existem 4 períodos (etapas) principais de seu curso:
choque de queimadura
queimar toxemia,
· septicotoxemia,
· convalescença.

Data de desenvolvimento do protocolo: 2016

Usuários de protocolo: combustiologistas, traumatologistas, cirurgiões, cirurgiões gerais e traumatologistas em hospitais e clínicas, anestesiologistas-reanimadores, ambulâncias e médicos de emergência.

Escala de nível de evidência:

A	Uma metanálise de alta qualidade, revisão sistemática de ECRs ou ECRs grandes com probabilidade muito baixa (++) de viés, cujos resultados possam ser generalizados para uma população apropriada.
EM	Revisão sistemática de alta qualidade (++) de estudos de coorte ou caso-controle, ou estudos de coorte ou caso-controle de alta qualidade (++) com risco muito baixo de viés, ou ECRs com risco baixo (+) de viés, o cujos resultados podem ser generalizados para uma população apropriada.
COM	Estudo de coorte ou caso-controle ou ensaio controlado sem randomização com baixo risco de viés (+). cujos resultados podem ser generalizados para a população relevante ou ensaios clínicos randomizados com risco de viés muito baixo ou baixo (++ ou +), cujos resultados não podem ser generalizados diretamente para a população relevante.
D	Série de casos ou estudo não controlado ou opinião de especialistas.

Classificação

Classificação [ 2]

1. Por tipo de agente traumático
1) térmico (chama, vapor, líquidos quentes e ardentes, contato com objetos quentes)
2) elétrica (alta corrente e baixa voltagem, relâmpago)
3) produtos químicos (produtos químicos industriais, produtos químicos domésticos)
4) radiação ou radiação (solar, dano de uma fonte radioativa)

2. De acordo com a profundidade da lesão:
1) Superfície:



2) Profundo:

3. De acordo com o fator de impacto ambiental:
1) físico
2) químico

4. Por localização:
1) locais
2) remoto (inalação)

Diagnóstico (ambulatório)

DIAGNÓSTICO AMBULATORIAL

Critério de diagnóstico

Reclamações: para queimação e dor na área de queimaduras.

Anamnese:

Exame físico: estimativa estado geral(consciência, cor da pele intacta, estado respiratório e atividade cardíaca, pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, presença de calafrios, tremores musculares, náuseas, vômitos, fuligem na face e membrana mucosa da cavidade nasal e boca, “síndrome da mancha pálida”).

Pesquisa laboratorial: não é necessário

não é necessário

Algoritmo de diagnóstico: veja abaixo na fase de internação.

Diagnóstico (ambulância)

DIAGNÓSTICO NA FASE DE ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA

Medidas de diagnóstico:
· coleta de queixas e histórico médico;
· exame físico (medida de pressão arterial, temperatura, contagem de pulso, contagem de frequência respiratória) com avaliação do estado somático geral;
· inspeção da área afetada com avaliação da área e profundidade da queimadura;
· ECG em caso de lesão elétrica, queda de raio.

Diagnóstico (hospital)

DIAGNÓSTICO A NÍVEL INTERNACIONAL

Critérios de diagnóstico em nível hospitalar:

Reclamações: para queimação e dor na área de queimaduras, calafrios, febre;

Anamnese: descobrir o tipo e a duração da ação do agente nocivo, o tempo e as circunstâncias da lesão, a idade, as doenças concomitantes, a história alérgica.

Exame físico: avaliar o estado geral (consciência, cor da pele intacta, estado respiratório e atividade cardíaca, pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, calafrios, tremores musculares, náuseas, vômitos, fuligem na face e mucosa da cavidade nasal e boca , “sintoma de mancha pálida”) .

Pesquisa laboratorial:
Cultura bacteriana de uma ferida para determinar o tipo de patógeno e a sensibilidade aos antibióticos.

Estudos instrumentais:
. ECG em caso de lesão elétrica, queda de raio.

Algoritmo de diagnóstico

2) Método “Palm” - a área da palma da mão queimada é de aproximadamente 1% da superfície do corpo.

3) Avaliando a profundidade da queimadura:

A) superficial:
Grau I - hiperemia e inchaço da pele;
Grau II - necrose da epiderme, bolhas;
Grau IIIA - necrose cutânea com preservação da camada papilar e anexos cutâneos;

B) profundo:
Grau IIIB - necrose de todas as camadas da pele;
Grau IY - necrose da pele e tecidos profundos;

Ao formular um diagnóstico, é necessário refletir uma série de características lesões:
1) tipo de queimadura (térmica, química, elétrica, radiação),
2) localização,
3) grau,
4) área total,
5) área de dano profundo.

A área e a profundidade da lesão são escritas como uma fração, cujo numerador indica a área total da queimadura e ao lado entre parênteses a área da lesão profunda (em porcentagem), e o denominador indica a grau da queimadura.

Exemplo de diagnóstico: Queimadura térmica (água fervente, vapor, chama, contato) 28% PT (SB - IV=12%) / I-II-III AB-IV graus costas, nádegas, membro inferior esquerdo. Choque de queimadura grave.
Para maior clareza, um skitsa (diagrama) é incluído no histórico médico, no qual, graficamente, usando símbolos A área, profundidade e localização da queimadura são registradas, enquanto as queimaduras superficiais (estágios I-II) são pintadas de vermelho, estágio III AB. - azul e vermelho, século IV. - Em azul.

Índices prognósticos de gravidade da lesão térmica.

Índice do Franco. No cálculo desse índice, 1% da superfície corporal é considerado igual a uma unidade convencional (cu) no caso de superfície e três unidades convencionais. em caso de queimadura profunda:
— o prognóstico é favorável — menos de 30 USD;
- a previsão é relativamente favorável - 30-60 USD;
- a previsão é duvidosa - 61-90 USD;
— o prognóstico é desfavorável — mais de 90 USD.
Cálculo: % superfície queimada + % profundidade queimada x 3.

tabela 1 Critérios diagnósticos para choque por queimadura

Sinais	Choque grau I (leve)	Choque II grau (grave)	Choque III grau (extremamente grave)
1. Comportamento ou consciência prejudicados	Excitação	Alternando emoção e deslumbrante	Atordoamento-estupor-coma
2. Mudanças na hemodinâmica a) frequência cardíaca b) pressão arterial B) PVC d) microcirculação	>norma em 10% Normal ou aumentado + marmoreio	>normas em 20% Norma 0 espasmo	>as normas são 30-50% 30-50% - acrocianose
3. Transtornos disúricos	Oligúria moderada	oligúria	Oligúria grave ou anúria
4. Hemoconcentração	Hematócrito até 43%	Hematócrito até 50%	Hematócrito acima de 50%
5. Distúrbios metabólicos (acidose)	SER 0= -5 mmol/l	SER -5= -10mmol/l	SER< -10 ммоль/л
6. distúrbios da função gastrointestinal a) Vômito b) Sangramento do trato gastrointestinal			Mais de 3 vezes

Lista das principais medidas de diagnóstico:

Lista de medidas diagnósticas adicionais:

Laboratório:
· análise bioquímica sangue (bilirrubina, AST, ALT, proteína total, albumina, uréia, creatinina, nitrogênio residual, glicose) - para verificação de MODS e exame antes intervenção cirúrgica(UDA);
· eletrólitos sanguíneos (potássio, sódio, cálcio, cloretos) - para avaliação do equilíbrio hidroeletrolítico e exame antes da cirurgia (UD A);
· coagulograma (PT, TV, PTI, APTT, fibrinogênio, INR, D-dímero, PDF) - para fins de diagnóstico de coagulopatias e síndrome DIC e exame antes da cirurgia para reduzir o risco de sangramento (UD A);
· sangue para esterilidade, sangue para hemocultura - para verificação do patógeno (UD A);
· indicadores do estado ácido-base do sangue (pH, BE, HCO3, lactato) - para avaliar o nível de hipóxia (UD A);
· determinação de gases sanguíneos (PaCO2, PaO2, PvCO2, PvO2, ScvO2, SvO2) - para avaliar o nível de hipóxia (UD A);
· PCR de ferida para MRSA - diagnóstico de suspeita de cepa hospitalar de estafilococo (UD C);
· determinação das perdas diárias de uréia na urina - para determinar as perdas diárias de nitrogênio e calcular o balanço de nitrogênio, com dinâmica de peso negativa e manifestações clínicas de síndrome de hipercatabolismo (UD B);
· determinação de procalcitonina no soro sanguíneo - para diagnóstico de sepse (NE A);
· determinação de presepsina no soro sanguíneo - para diagnóstico de sepse (UD A);
· tromboelastografia - para avaliação mais detalhada do comprometimento hemostático (UD B);
· Imunograma – para avaliar o estado imunológico (UD B);
· Determinação da osmolaridade do sangue e da urina - para controlar a osmolaridade do sangue e da urina (UD A);

Instrumental:
· ECG - para avaliar o estado do sistema cardiovascular e exame antes da cirurgia (UD A);
· radiografia de tórax - para diagnóstico de pneumonia tóxica e lesões por inalação térmica (UDA);
· Ultrassom cavidade abdominal e rins cavidade pleural, NSG (crianças menores de 1 ano) - para avaliar danos tóxicos órgãos internos e identificação doenças de fundo(UDA);
Exame de fundo de olho - para avaliar a condição distúrbios vasculares e edema cerebral, bem como presença de queimaduras oculares (NE C);
· medição da pressão venosa central, na presença de veia central e hemodinâmica instável para avaliar o volume de volume sanguíneo (NE C);
· EcoCG para avaliar o estado do sistema cardiovascular (NE A));
· monitores com possibilidade de monitorização invasiva e não invasiva dos principais indicadores da hemodinâmica central e contratilidade miocárdio (Doppler, PiCCO) - para insuficiência cardíaca aguda e choque de 2-3 graus em condição instável (NE B));
· calorimetria indireta, indicada para pacientes internados em unidade de terapia intensiva em ventilação mecânica - para monitoramento do consumo energético real, com síndrome de hipercatabolismo (UD B);
· FGDS - para diagnóstico de úlceras de estresse por queimadura e Curling, bem como para colocação de sonda transpilórica para paresia gastrointestinal (UD A);
· Broncoscopia - para lesões por inalação térmica, para lavagem a definir (UD A);

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial e justificativa para estudos adicionais: não for realizada, recomenda-se uma anamnese cuidadosa.

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Autores: Litovchenko A.N., Tsogoev A.A., Grigorieva T.G., Oleinik G.A. - Hospital Clínico da Cidade de Kharkov para Emergência e Emergência cuidados médicos eles. prof. IA Meshchaninova, Departamento de Combustiologia, Cirurgia Reconstrutiva e Plástica KhMAPO, Kharkov

versão impressa

Resumo

O artigo discute o uso várias drogas para terapia de infusão de choque por queimadura, a fim de se recuperar rapidamente desta condição grave.

O artigo mostra o uso de vários medicamentos para terapia de infusão de choque opiáceo com um método para eliminar gradualmente essa condição grave.

O artigo trata do uso de diversos medicamentos para terapia de infusão de choque por queimadura com objetivo de recuperação rápida.

Apesar dos grandes avanços no tratamento de queimaduras, a mortalidade entre pacientes gravemente queimados permanece elevada mesmo em hospitais especializados. A mortalidade é especialmente alta com queimaduras profundas críticas (> 30% da superfície corporal) e supercríticas (mais de 50%).

Algumas dessas vítimas morrem durante o período de choque por queimadura; em períodos posteriores, a falência de múltiplos órgãos (MOF) e a sepse no contexto de graves distúrbios da homeostase e do metabolismo geralmente levam à morte.

Na lesão térmica grave, há uma série de fatores que contribuem para a ocorrência de sepse e MOF: microcirculação prejudicada (incluindo microcirculação intestinal com translocação de bactérias através da parede intestinal), presença de tecidos necróticos nas feridas contaminadas com microflora, desenvolvimento de síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS), apoptose, depressão da contratilidade miocárdica, síndrome DIC, ativação da peroxidação lipídica, etc. Na literatura dedicada ao tratamento de lesões térmicas graves, a atenção principal é dada ao tratamento de sepse e MODS . Acreditamos que os esforços devem visar a prevenção das condições acima mencionadas.

Como a base patogenética do MODS são os distúrbios da microcirculação que surgiram durante o período do choque por queimadura, desde os primeiros minutos deve-se lembrar de sua rápida restauração, pois é aqui que se formam os pré-requisitos para o desenvolvimento de disfunção orgânica retardada e MODS. A terapia de infusão-transfusão (ITT) nas primeiras horas após uma queimadura é um componente chave no tratamento do choque por queimadura grave, e quanto mais rápida a microcirculação for restaurada, menor será a chance de desenvolvimento da síndrome MOF.

Esta posição desempenha um papel particularmente importante em pacientes com queimaduras por água fervente. Na zona peri-ferida, formam uma zona de estase bastante grande, na qual as células ficam em estado de parabiose e podem morrer se a microcirculação não for restaurada, o que levará ao aprofundamento da queimadura e piorará significativamente o prognóstico para a vida das vítimas.

A reposição rápida do leito vascular com soluções de infusão (cristaloides, colóides, glicose) parece ser o esquema de infusão primária ideal para casos graves. choque de queimadura. Porém, em casos graves, o uso de grande volume de terapia de infusão não restaura a microcirculação e a homeostase celular, mas, ao contrário, cria condições para a transformação do choque em MOF. A administração intravenosa de grandes quantidades de líquido durante um curto período de tempo acarreta o risco de desenvolver edema tecidual, especialmente na mucosa intestinal e nos pulmões, onde os distúrbios da microcirculação são mais pronunciados durante o choque.

Com início tardio do ITT, o paciente desenvolve síndrome de reperfusão. Assim, quando a terapia de infusão começa 6 horas após a lesão em animais experimentais, o nível de apoptose nas células epiteliais intestinais aumenta, o que leva à violação de sua integridade e ao aumento da permeabilidade na mucosa intestinal. Alterações semelhantes ocorrem no fígado após um certo período de isquemia. A hipóxia prolongada promove depleção de ATP e necrose pericentral, e a restauração do fornecimento de oxigênio e aumento dos níveis de ATP após um curto período de isquemia causa morte celular programada, ou "apoptose pericentral".

Ao administrar terapia de infusão a pacientes com lesão térmica grave, é necessário esforçar-se para restaurar a microcirculação da maneira mais tempo curto, utilizando uma quantidade mínima adequada de líquido necessária para manter as funções fisiológicas do corpo. Quantidades insuficientes e excessivas de fluido administrado levam à disfunção de órgãos e tecidos e ao desenvolvimento de MODS.

Surge a questão: em que aspectos quantitativos e composição de alta qualidade meios de infusão podem ser alcançados mais Rápida Recuperação hemodinâmica e microcirculação e quais indicadores podem refletir a adequação da terapia.

Sabe-se que nas publicações nacionais e estrangeiras o principal indicador da adequação da terapia infusional para choque por queimadura é a diurese horária, que normalmente é de 1 ml/kg de peso do paciente/hora. De acordo com uma pesquisa da American Burn Association e da International Burn Society, 94,9% dos entrevistados usam a produção de urina como o principal indicador do sucesso da fluidoterapia. Um indicador da reposição do leito vascular é a pressão venosa central (PVC).

As fórmulas de cálculo da terapia infusional (Parkland, Evans, Wasserman, etc.) só podem servir de guia para o cálculo inicial do volume diário da terapia infusional ou no tratamento de pacientes em hospital não queimado. Se a quantidade de líquido transfundido a um paciente em choque por queimadura for patogeneticamente adequada e corresponder ao volume calculado, isso será uma clara coincidência. O volume real necessário de terapia é determinado individualmente de acordo com a condição de cada paciente e os indicadores de monitoramento dinâmico, pressão venosa central e diurese horária.

Por onde iniciar a infusão e qual composição irá restaurar a microcirculação no menor tempo possível?

Wang et al. (1990) em um experimento em ratos mostraram que no choque hemorrágico, que, como o choque por queimadura, é hipovolêmico, a infusão de solução de Ringer com lactato no volume de perda de sangue causou um aumento na pressão venosa central duas vezes maior que o normal, mas, como foi descoberto por fluxometria laser Doppler, não restaurou a microcirculação.

A solução salina hipertônica (HS), utilizada na dose de 4 ml/kg de peso corporal, foi mais eficaz na recuperação débito cardíaco e pressão arterial do que soluções isotônicas. O efeito durou aproximadamente 30 minutos e foi acompanhado por um aumento no volume plasmático em 25%, enquanto a infusão tradicional de emergência de soluções isotônicas em pequenas doses semelhantes não aumentou o volume plasmático.

O tratamento das queimaduras GR reduziu a secreção de citocinas pelos cardiomiócitos, diminuiu sua sensibilidade à ação dos lipopolissacarídeos em relação à secreção de citocinas e melhorou a função de bombeamento. Esses dados sugerem que o GH é cardioprotetor em pacientes com queimaduras, regulando a secreção de citocinas inflamatórias pelos cardiomiócitos.

O efeito de manutenção do volume após a administração de GH é temporário e de curta duração. Portanto, o GH costuma ser utilizado em combinação com coloides, pois pode alcançar estabilização hemodinâmica por maior período de tempo. Os dextrans são frequentemente escolhidos para uso em combinação com GH. Ao comparar os efeitos do dextrano e do hidroxietilamido, descobriu-se que o dextrano é preferível devido ao seu ação específica na microcirculação, na qual a interação dos leucócitos e do endotélio diminui (Helamäe H., 1997).

Para corrigir a acidose que se desenvolve no choque por queimadura, utiliza-se bicarbonato de sódio a 4,2% na quantidade de 1-1,5 ml/kg.

Esta composição permite nivelar a pressão venosa central dentro de 20 a 30 minutos a partir do início da infusão. No futuro, a composição e a quantidade das soluções dependerão da condição do paciente. Muitas pessoas recomendam a transfusão apenas de soluções salinas no choque por queimadura. Contudo, como a nossa experiência tem demonstrado, a administração apenas de soluções salinas aumenta significativamente o volume da terapia necessária e não repõe o volume de sangue circulante (VSC) num curto espaço de tempo. A introdução apenas de soluções salinas pode ser limitada aos casos em que a desidratação não atinge o estágio de redução do volume sanguíneo.

Se a desidratação progredir para o estágio de diminuição do volume intravascular, será necessária a administração precoce de coloides. E posteriormente, soluções salinas podem ser prescritas para reidratar o espaço intersticial. Deve-se observar que a desidratação do espaço vascular ocorre após a desidratação intersticial, e as soluções salinas injetadas passarão imediatamente para o espaço intersticial antes mesmo de preencher o setor vascular.

Além disso, a terapia de infusão para choque por queimadura inclui medicamentos sem sal - soluções de glicose, frutose.

A proporção de colóides, cristalóides e medicamentos sem sal em pacientes com lesões térmicas graves e extremamente graves é em média 1: 1: 1, mas é ajustada de acordo com a condição de cada paciente. A ordem de administração depende dos parâmetros hemodinâmicos, principalmente da pressão venosa central.

EM últimos anos Muita atenção é dada ao papel do trato gastrointestinal na patogênese das complicações sépticas em pacientes gravemente queimados. Queimaduras graves são acompanhadas por circulação prejudicada na artéria celíaca e nos vasos mesentéricos. O fluxo sanguíneo mesentérico no choque por queimadura diminui para 58% dos níveis normais. A hipoperfusão intestinal induzida por uma queimadura na pele leva à morte da membrana mucosa com ruptura da função de barreira, enquanto o sinal para aumento da permeabilidade é principalmente a liberação de mediadores pró-inflamatórios causados ​​pela queimadura. Assim, simultaneamente à pele queimada, o trato gastrointestinal torna-se uma fonte alternativa de toxemia como resultado do aumento acentuado da permeabilidade da parede e da entrada de toxinas e bactérias do intestino na corrente sanguínea. Considerando que o intestino é o “motor do MODS”, a partir do momento em que se inicia o tratamento do choque por queimadura, ele precisa receber a maior atenção.

Para garantir a manutenção do metabolismo intestinal e evitar a translocação de bactérias através da parede intestinal, é necessária a descontaminação seletiva do trato gastrointestinal juntamente com a enterossorção, que, no contexto do tratamento cirúrgico precoce, ajudam a reduzir a intoxicação em pacientes, que se manifesta por uma diminuição da leucocitose, LII, bem como do número de complexos imunes circulantes, MSM no sangue das vítimas. Isto leva a uma diminuição na incidência de sepse e MOF, o que por sua vez reduz a mortalidade e reduz o tempo de internação hospitalar para pacientes em recuperação.

Como prevenção precoce sepse e MODS neste aspecto realizamos descontaminação seletiva do trato gastrointestinal com fluoroquinolonas orais, antifúngicos (fluconazol), prescrevemos enterosorbentes, probióticos.

A nutrição precoce e adequada de pacientes gravemente queimados é um aspecto igualmente importante nas táticas de tratamento. Portanto, a administração de misturas nutricionais desde as primeiras horas de admissão do paciente no hospital ajuda a restaurar o equilíbrio energético ideal, previne disfunções gastrointestinais e permite a entrega ao corpo. vitaminas essenciais, minerais, fontes de energia para um organismo com metabolismo significativamente prejudicado.

Considerando que pacientes com lesão térmica grave desenvolvem SIRS, é necessária a administração de medicamentos que tenham efeito antiinflamatório e sejam capazes de bloquear a cascata de citocinas.

O efeito antiinflamatório dos glicocorticóides é bem conhecido, devido à sua capacidade de reduzir a produção de mediadores inflamatórios clássicos, como leucotrienos e prostaglandinas, devido à inibição da atividade da enzima fosfolipase A2, histamina, serotonina e cininas. Os corticosteróides inibem a fase alternativa da inflamação, pois retardam a liberação de enzimas lisossomais com atividade proteolítica devido à estabilização das membranas lisossomais. A última propriedade dos corticosteróides é especialmente valiosa para preservar a vida das células na zona de estase até que a microcirculação seja restaurada.

A administração intravenosa de dexametasona também tem efeito antiemético, com ausência não só de vômitos, mas também de náuseas.

Considerando o exposto, na admissão de um paciente com lesão térmica grave, recomendamos a administração de dexametasona por via intravenosa na dosagem de 8-16 mg 2-3 vezes ao dia, dependendo da área da lesão, condição e peso do paciente .

Devido ao fato de que durante o período de choque por queimadura ocorrem distúrbios de hemocoagulação com o desenvolvimento da síndrome DIC, pacientes com lesão térmica grave necessitam de heparina. A heparina exibe efeito hipocoagulante quando ligada à antitrombina III. Considerando que a antitrombina também é um inibidor da proteólise, possui propriedades anti-inflamatórias e participa do sistema de hemocoagulação, a administração prolongada de heparina não apenas durante o choque por queimadura, mas também durante a toxemia e a septicotoxemia por queimadura, sob o controle dos parâmetros do sistema de coagulação sanguínea, seria aconselhável. Estudos demonstraram que a administração de heparina na dose de 150 unidades/kg também reduz a translocação bacteriana e o nível de apoptose em lesões térmicas graves. Além disso, o nível de translocação bacteriana é diretamente proporcional à taxa de apoptose das células intestinais.

Para melhorar a circulação sanguínea como drogas vasculares Pentoxifilina é usada um ácido nicotínico em dosagens habituais. Além de melhorar a microcirculação, a pentoxifilina bloqueia a síntese de citocinas pró-inflamatórias, o que também previne o desenvolvimento de SIRS.

Constantini e al. (2009) em experimento administraram pentoxifilina em camundongos com queimadura de 30% da superfície corporal e mostraram que a administração de pentoxifilina reduz a permeabilidade vascular intestinal, reduz a inflamação e a incidência de lesão pulmonar aguda. Os autores sugerem o uso da pentoxifilina como imunomodulador antioxidante no tratamento do choque por queimadura.

A pronunciada resposta inflamatória durante lesões térmicas graves promove a liberação de radicais livres de oxigênio, que prejudicam ainda mais a microcirculação e contribuem para o desenvolvimento de edema intersticial. Portanto, os antioxidantes prescritos para o choque por queimadura, ao se ligarem aos radicais livres, reduzem a permeabilidade vascular, melhoram o curso da queimadura, previnem o desenvolvimento de complicações e reduzem os danos aos órgãos internos.

A administração de altas doses de vitamina C (14,2 mg/kg/hora) dentro de 8 horas após uma queimadura ajuda a reduzir o nível de radicais livres, reduz a permeabilidade vascular e o vazamento de líquidos e proteínas para o interstício, e assim reduz a quantidade de líquidos. terapia necessária.

Tanaka et al. (2000), comparando dois grupos de pacientes, descobriram que pacientes que receberam vitamina C na dose de 66 mg/kg/hora necessitaram de infusões de 3 ml/% queimadura/kg, enquanto pacientes que receberam apenas solução de Ringer com lactato necessitaram de 5,5 ml/kg. % de queima/kg de solução por dia.

Administramos ácido ascórbico por via intravenosa na quantidade de 20-40 ml de solução a 10% por dia.

Além dos antioxidantes, vários centros utilizam a remoção mecânica de mediadores inflamatórios e produtos tóxicos do sangue por meio da plasmaférese.

Neff et al. (2010) analisaram o tratamento de pacientes com queimaduras superiores a 20% da superfície corporal (21), submetidos à plasmaférese em choque por queimadura, e identificaram uma série de aspectos positivos - nos pacientes após o procedimento, a pressão arterial média aumentou 25%, a diurese aumentou 400%. Esses pacientes necessitaram de 25% menos infusões do que os pacientes do grupo controle (sem plasmaférese).

A realização do ITT de acordo com os princípios acima contribui para a retirada mais rápida possível do paciente do estado de choque por queimadura, ao utilizar quantidades ideais de líquido, protege órgãos e tecidos do desenvolvimento de síndromes de disfunção e falência de múltiplos órgãos, e permite tratamento cirúrgico precoce a ser realizado no menor tempo possível. A remoção de tecido necrótico e fechamento de feridas com autoskin também é ponto importante na prevenção de sepse e MODS.

No departamento de queimados do Hospital Clínico da cidade de Kharkov, são usadas as táticas de choque por queimadura ITT mencionadas acima. O índice de gravidade de lesão térmica (TSI), que é um índice de Frank modificado, é usado como um indicador da gravidade de uma queimadura.

Ao analisar os históricos de casos de 30 pacientes com lesão térmica grave e extremamente grave (ITTP acima de 60 unidades convencionais), a área total de queimadura neles foi de 34,9 ± 2,4% da superfície corporal (enquanto a área de profunda queimadura foi de 23,0 ± 1,6%), 17 pacientes apresentaram lesões no trato respiratório. O ITTP médio no grupo analisado foi de 120 unidades convencionais.

O volume do ITT no primeiro dia foi de 2,0 ml/% queima/kg, enquanto a diurese foi de 1,15 ml/kg/hora. A necrectomia primária com autodermoplastia foi realizada em 3,3 ± 1,5 dias, a necrose foi excisada em uma área de 11,7 ± 4,5% da superfície corporal, a autodermoplastia simultânea foi realizada em 90% dos pacientes. Duração média A permanência do paciente no hospital foi de 37,8 dias. Dos 30 pacientes, 3 morreram; a média de ITTP nos falecidos foi de 180 unidades convencionais.

Conclusão

A terapia de infusão-transfusão para choque por queimadura deve ter como objetivo a rápida restauração da microcirculação usando uma quantidade mínima de soluções. Isso ajuda a prevenir o desenvolvimento de falência de múltiplos órgãos em pacientes com lesão térmica grave, permite a excisão precoce da necrose com autodermoplastia simultânea, que é a prevenção da sepse nessa categoria de pacientes.

O uso de antioxidantes, drogas vasculares, corticosteróides, heparina, métodos de tratamento extracorpóreo (plasmaférese) reduz a quantidade de infusão necessária e promove recuperação mais rápida do choque por queimadura.

Bibliografia

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As taxas de sobrevivência de queimaduras estão melhorando, mas ainda continuam sendo uma grande preocupação. Mesmo agora, os indicadores de reanimação às vezes deixam muito a desejar.

Em 1981, Pruitt escreveu: “O objetivo da fluidoterapia em pacientes queimados é manter a função dos órgãos vitais durante a perda súbita ou retardada de fluidos fisiológicos. O volume que deve ser respeitado depende da gravidade da lesão, idade, estado fisiológico, lesões concomitantes, e o volume real de líquido durante a terapia é selecionado individualmente, dependendo da resposta do corpo à lesão e ao tratamento.” As palavras deste autor permanecem verdadeiras hoje. Desde que foram escritos, novos colóides artificiais e métodos alternativos monitoramento. Infelizmente, ainda não foi alcançado um consenso sobre quais fluidos devem ser utilizados e como o seu efeito terapêutico deve ser monitorado.

Perspectivas Históricas

Nos últimos 50 anos, muitas fórmulas têm sido usadas para calcular a fluidoterapia para pacientes queimados. A fórmula mais utilizada é a fórmula de Parkland, proposta por Baxter e Shire no final dos anos 60. Esta fórmula utiliza apenas cristaloides nas primeiras 24 horas. Ela é muito popular em América do Norte. Na Europa, utilizam uma fórmula que inclui cristaloides e coloides. Até o momento, os colóides têm sido usados ​​nas primeiras 24 horas após a queimadura.

As fórmulas começaram a ser desenvolvidas porque o volume e a taxa de perda de líquidos durante uma queimadura tornaram-se previsíveis. Quanto mais fórmulas eram oferecidas, menos complexo se tornava o acompanhamento clínico. Para realizar medidas de reanimação Indicadores como frequência de pulso, pressão arterial, hematócrito, débito urinário e, às vezes, pressão venosa central eram geralmente suficientes. Em 1973, foi descrito pela primeira vez o complexo de distúrbios hemodinâmicos e alterações no transporte de oxigênio que se desenvolvem durante uma queimadura.

No período pós-queimadura inicial, o débito cardíaco e o volume sistólico diminuem, e a frequência cardíaca e a resistência vascular sistêmica aumentam. Essas alterações indicam a presença de hipovolemia na presença de função cardíaca normal. Após aproximadamente 48 horas, o débito cardíaco aumenta acima do normal e a resistência vascular sistêmica cai abaixo do normal. Tais alterações podem ser resultado de vários mecanismos, sendo o mais significativo a resposta neuro-humoral à queimadura. No período inicial da queimadura, a oferta de oxigênio diminui e seu consumo e extração pelos tecidos aumenta. Após 48 horas, o consumo de oxigênio começa a aumentar em consonância com o aumento do débito cardíaco. A morte rápida por queimadura está associada a um declínio progressivo do débito cardíaco e do volume sistólico.

Os distúrbios hemodinâmicos e as alterações no transporte de oxigênio ainda são interpretados desta forma, embora os pesquisadores tenham opiniões adicionais sobre as diferenças que são comparadas entre pacientes queimados sobreviventes e moribundos. Existem poucos deles, mas não em todos os indicadores. Os anestesiologistas dos departamentos de queimados acreditam que a função miocárdica é inibida imediatamente após uma queimadura e isso é combinado com o desenvolvimento de hipovolemia, o que contribui para uma queda precoce no débito cardíaco. A lesão por queimadura acarreta o desenvolvimento de uma resposta inflamatória sistêmica com aumento da permeabilidade capilar (CP) tanto na ferida quanto nos tecidos não danificados. O aumento da PC persiste por 48 horas nos tecidos queimados e retorna ao normal em 24 horas nos tecidos não danificados.

As principais disposições de 2001 estão listadas abaixo.

• Continua a ser usado para reanimação de pacientes queimados.
  fórmula de terapia de infusão.
• A monitorização recomendada é muitas vezes limitada aos sinais vitais e ao débito urinário, embora
  Recentemente, houve muitos relatos sobre o uso de um cateter flutuante
  na artéria pulmonar (APP), o que aumenta a adequação da terapia infusional de reposição.
• Ainda não está claro se os resultados das queimaduras diferem quando tratados nas primeiras 24 horas
  apenas cristalóides ou uma combinação destes últimos com colóides.
• A solução hipertônica de cloreto de sódio e/ou colóides sintéticos teoricamente têm
  benefícios, mas até o momento não há evidência clínica de melhores resultados no tratamento de pacientes queimados
  pacientes em comparação com cristaloides.

Esses pontos importantes devem ser discutidos mais amplamente, a fim de desenvolver as recomendações claras necessárias para uma abordagem racional à terapia de reposição de fluidos para pacientes queimados.

Fórmulas para terapia infusional para pacientes queimados: são válidas para o século XXI?

A maioria dos protocolos de reposição de fluidos é baseada em fórmulas que levam em consideração o peso do paciente e a porcentagem da superfície queimada (excluindo eritema). Normalmente, o volume de fluido injetado corresponde à quantidade de fluido perdido. Durante as primeiras 8 horas após uma queimadura, este princípio é mais importante; nas 16 horas subsequentes, a importância deste princípio diminui; O tempo é necessariamente contado a partir do momento do recebimento da queimadura, e se a introdução do líquido começar tardiamente, o volume necessário, calculado para as primeiras 8 horas, é alcançado aumentando a taxa de infusão. Isso tem 2 nuances. Primeiro, até que o paciente seja internado em um centro especializado em queimados, seu terapia precoce manipulado por um não especialista. Em segundo lugar, na maioria das vezes os volumes de infusão calculados são superiores aos prescritos por não especialistas no tratamento de queimaduras.

Erros na estimativa do peso do paciente ou da área de superfície queimada podem resultar em infusão insuficiente ou excessiva. Antes de transportar o paciente para uma unidade especializada, o percentual superficial de pequenas queimaduras é reavaliado na expectativa de que o tamanho da queimadura aumente. Normalmente, os volumes de infusão prescritos não são precisos em termos de área de superfície queimada. Aproximadamente metade dos pacientes recebe mais de 125% do volume de líquidos calculado e em vários casos houve excesso de até 20 vezes o excesso. Como a maioria das queimaduras são pequenas, o volume adicional de infusão não resulta em carga excessiva. No entanto, 21% dos pacientes recebem posteriormente menos de 75% do volume calculado.

A infusão de volume insuficiente é mais comum em pacientes com queimaduras extensas e é de indiscutível importância, uma vez que tais pacientes apresentam maior risco de desenvolver falência de múltiplos órgãos (MOF). A taxa de mortalidade e a probabilidade de desenvolver MOF aumentam proporcionalmente com a idade e o tamanho da queimadura. No Reino Unido, queimaduras graves são lesões relativamente raras.

Qualidade táticas terapêuticas lesões não relacionadas a queimaduras melhoraram, aumentando a segurança do fornecimento da fluidoterapia adequada necessária. Seu volume é monitorado por diversos métodos invasivos e não invasivos. A terapia contra queimaduras pode melhorar se os médicos conseguirem avaliar com precisão o tamanho da queimadura, especialmente no tratamento de queimaduras grandes que requerem reanimação com fluidos. Através de um monitoramento mais intensivo, utilizando técnicas utilizadas para lesões não queimadas, podemos reduzir a relativa imprecisão dos cálculos nas fórmulas disponíveis.

Como os volumes de infusão devem ser monitorados em pacientes queimados?

O status das queimaduras fatais mudou em comparação com 20 anos atrás. Hoje, a lesão por inalação e a patologia pulmonar tornaram-se razões comuns morte de pacientes. Pacientes com queimaduras no trato respiratório necessitam de maior volume de infusão, assim como o tratamento das lesões. choque elétrico ou lesões não relacionadas a queimaduras, que são as causas do sangramento. Ao contrário das crenças tradicionais, as necessidades de fluidos para queimaduras graves não complicadas são imprevisíveis. Além disso, as funções vitais e a diurese são avaliadas e medidas de forma inadequada com terapia adequada. Gradualmente, o uso recomendado do FCLA está se tornando rotina.

Os profissionais acreditam que as técnicas de monitoramento invasivas aumentam o número de complicações. Em particular, significam sepse por cateterismo em pacientes queimados, especialmente se o cateter for inserido através de tecido queimado, que infecciona após alguns dias. No período inicial pós-queimadura, entretanto, o tecido queimado permanece estéril. O risco de infecção não deve ser uma contraindicação ao uso de monitorização invasiva e reposição volêmica. Para avaliar a volemia e o estado da microcirculação, propõe-se a utilização da técnica de diluição transpulmonar por meio de cateter com dois indicadores. A técnica mede o volume sanguíneo intratorácico, que se correlaciona com o débito cardíaco. Esta técnica geralmente resulta em um volume de infusão necessária superestimado do que o previsto pela fórmula de Parkland. A técnica envolve a utilização de dois cateteres termistores de fibra óptica instalados na veia e artéria central, o que mantém o risco de infecção.

O que é melhor incluir na terapia de infusão: cristalóides ou colóides?

O número de publicações comparando o uso de cristaloides isotônicos em combinação com coloides no tratamento de queimaduras é muito grande para se tirar uma única conclusão. No entanto, se o tamanho da superfície da queimadura for determinado com precisão e o cálculo do programa de infusão for adequado e apoiado por monitoramento confiável e apropriado, então a escolha da solução de infusão terá pouco impacto no resultado da doença. No entanto, há sempre a sensação de que alguns meios de infusão são melhores que outros.

Em particular, a maioria dos fluidos administrados por via intravenosa deixam o leito vascular devido ao aumento da permeabilidade capilar no interstício, aumentando o seu edema. O inchaço excessivo dos tecidos pode aumentar o risco de complicações pulmonares, comprometer a nutrição enteral e fluxo sanguíneo nos tecidos extremidades, piora o estado dos tecidos superficiais queimados que necessitam de secagem. Finalmente, a escolha das soluções de perfusão não deve basear-se apenas nos resultados de estudos de mortalidade e resultados.

Quais soluções devem ser utilizadas na terapia de infusão para pacientes queimados?

A solução hipertônica de cloreto de sódio (HSS) é a alternativa mais atraente aos cristalóides isotônicos porque o volume transfundido é teoricamente menor. Um estudo prospectivo comparando o uso de GRNC e solução de Ringer com lactato (LR) durante as primeiras 24 horas após queimadura não encontrou nenhum benefício claro para nenhuma das soluções. Alguns indicadores foram mal tidos em conta. Primeiro, os desfechos de escolha ao monitorar a fluidoterapia foram diurese e deficiência de base tampão. Se a osmolaridade plasmática fosse superior a 340 mOsm/kg, então LR era usado em vez de GRNC.

Se houvesse " indicações clínicas", que se baseou no tamanho da superfície queimada, na idade do paciente e na presença de lesão inalatória, foi estabelecido o FKLA. Em toda a população do estudo, não foram encontradas diferenças no ganho de peso (isto é, edema) e no volume total de infusão necessária. No entanto, no grupo que utilizou GRNC descobriu-se uso possível volumes maiores de nutrição enteral dado o potencial para melhor proteção da função intestinal.

Em pacientes com FCLA, pressão de cunha durante as primeiras 24 horas artéria pulmonar(DPLC) foi menor no grupo de pacientes com infusão de GRNC em mais taxas baixas índice cardíaco e taxas mais altas de resistência vascular sistêmica. Neste grupo, os resultados não foram verdadeiros porque os pacientes receberam infusão de plasma fresco congelado para manter os níveis de albumina plasmática acima de 2 g/L. E no grupo com infusão de LR, os pacientes necessitaram de aproximadamente o dobro de coloides. Embora esta diferença seja estatisticamente insignificante, não deve ser ignorada devido ao efeito da albumina na pressão colóide-oncótica.

Embora o uso de GRNC não tenha sido superior ao LR, foram administrados coloides, mas nem todos os pacientes foram monitorados “adequadamente”, portanto os resultados deste estudo são difíceis de interpretar. Este exemplo é fornecido para ilustrar como é difícil determinar a terapia de reposição de fluidos ideal.

Uma série de publicações de estudos retrospectivos destacam os perigos do uso do GRNC. Neles, a LR foi prescrita de acordo com a fórmula de Parkland, e o volume de GRNC foi calculado com base no nível de sódio plasmático. Não foram prescritos coloides adicionais e a diurese não foi utilizada como método de monitoramento da terapia de reposição volêmica. Albumina e cristaloides hipotônicos foram administrados nas 24 horas seguintes. No grupo de pacientes com infusão de GRNC, foram encontrados um aumento de 4 vezes na incidência de insuficiência renal aguda e um aumento de duas vezes na taxa de mortalidade em comparação com o grupo de pacientes que receberam LR. As explicações para esses resultados são muitas, portanto o uso do GRNC nas primeiras 24 horas após a queimadura permanece controverso. No entanto, muitos centros de terapia intensiva para queimados usam GRNC nas primeiras 8 horas após uma queimadura e atribuem isso à falta de aumento de mortalidade ou insuficiência renal.

É muito difícil fundamentar teoricamente os benefícios do uso de uma solução específica sem um estudo prospectivo de controle randomizado. A terapia de infusão adequada deve ser selecionada com muito cuidado, avaliando os resultados da doença e comparando a mortalidade real com a mortalidade prevista.

A situação com a escolha dos colóides é um pouco mais simples. Segundo o grupo Corchrane, a administração de albumina para terapia infusional de queimaduras não apresenta vantagem sobre os colóides sintéticos e até aumenta as taxas de mortalidade. Eles chegaram a esta conclusão definitiva porque a revisão incluiu uma ampla variedade de tipos de estudos. Muitos estudos observam que a albumina não é utilizada na prática clínica. O fato é que a albumina, mesmo do mesmo fabricante, pode causar diversos distúrbios cardiovasculares. Isto foi relatado porque a albumina era até recentemente o padrão ouro em comparação com outros colóides utilizados.

Atualmente, a atitude em relação às soluções de albumina como um colóide que afeta sistema cardiovascular. Os principais argumentos contra o uso da albumina são o efeito hemodinâmico insuficiente nas primeiras 24 horas após a queimadura e o alto custo. Quase todos os colóides sintéticos foram comparados com a albumina em termos de terapia de infusão para pacientes queimados. O hidroxietilamido (HES) é superior à albumina em seu efeito hemodinâmico. Embora o peso molecular médio do HES seja teoricamente ideal para o tratamento de queimaduras, suas soluções contêm moléculas com pesos moleculares diferentes. Os menores não proporcionam efeito hemodinâmico, enquanto os maiores levam a distúrbios de coagulação.

Estudos em animais demonstraram a idealidade e superioridade do HES de peso médio sobre a albumina no tratamento de queimaduras. Isto é confirmado pelo fato de que a fração intermediária do HES não apenas permanece no leito vascular, mas também fecha os poros dos capilares, o que restaura o fluxo sanguíneo microvascular. Assim, deve-se presumir que as frações médias do HES podem não apenas reduzir a necessidade de líquidos durante a terapia de infusão de pacientes queimados, mas também reduzir a gravidade do edema dos tecidos intersticiais. Porém, não se deve esquecer a regra principal: as informações teóricas nem sempre coincidem com os resultados clínicos.

Uma solução ideal para terapia de reposição de infusão para pacientes queimados ainda não foi encontrada. Médicos experientes usam com sucesso o que está disponível agora. Atualmente, a avaliação precisa do tamanho da queimadura e o cálculo cuidadoso do volume necessário de soluções de infusão estão intimamente relacionados ao monitoramento do índice cardíaco, da plenitude vascular e da oxigenação tecidual, o que permite o controle preciso do programa de infusão e prevê a presença de oportunidades reais para melhorar o resultado da queimadura. As fórmulas para calcular o volume necessário de líquido para infusão são apenas o primeiro passo no tratamento de pacientes queimados. Um elemento chave no tratamento de pacientes queimados é a individualidade. A intuição sensível é necessária ao repor a deficiência de líquidos nesses pacientes. E os cálculos usuais para fluidoterapia para pacientes não queimados provavelmente serão bastante aplicáveis ​​para pacientes com queimaduras.

Unidade de Queimados, Departamento de Anestesiologia, Hospital Infantil Armand TrousseauParis, França

O material foi preparado por Denis Surkov.

Introdução

Na França, as queimaduras são responsáveis ​​por 3 a 8% de todos os acidentes em crianças. Além disso, 95% de todos os casos ocorrem em casa, principalmente por escaldamento com água fervente (73%). Isso geralmente acontece na cozinha (62%) ou no banheiro (16%), mais frequentemente em meninos (59%) do que em meninas (41%). idade Média crianças tem 24 meses.

Assim, as queimaduras ocorrem em infância com bastante frequência, por isso todos os médicos envolvidos na prestação de cuidados de emergência a crianças devem estar preparados para responder às seguintes perguntas:

• A criança deve ser internada em um hospital?
• O que precisa ser feito antes de uma criança ser internada em um departamento especializado?

EU. A criança deve ser hospitalizada?

A gravidade da queimadura e os aspectos sociais devem ser levados em consideração.

1) Gravidade da queimadura

a) Área da queimadura

É o critério principal. Regra para cálculo da área de superfície queimada de acordo com A.B. Wallace (cabeça 9%, membros superiores 9% cada, tronco 36%, membros inferiores 18% cada) nem sempre é aplicável em crianças, devido ao tamanho maior da cabeça em relação ao corpo do que nos adultos.

Tabela 1. Tabela de área superficial de queimaduras em% (de acordo com Lund e Browder)

Idade		1 ano	5 anos	10 anos	15 anos	Adultos
Antebraço
Órgãos genitais

Instruções práticas:

• Os recém-nascidos devem ser internados, independentemente da extensão das queimaduras;
• Crianças menores de 1 ano devem ser hospitalizadas se a área queimada exceder 5% da superfície corporal total;
• Crianças maiores de 1 ano devem ser hospitalizadas se a área queimada ultrapassar 10% da superfície corporal total;

b) Profundidade da queimadura[ 2 ]

A profundidade da queimadura é determinada durante um exame médico. As queimaduras de primeiro grau correspondem às clássicas “queimaduras solares” com eritema doloroso. No caso de queimaduras superficiais de segundo grau, a camada dermoepidérmica é parcialmente destruída. Caracterizam-se pela presença de bolhas cheias de líquido seroso. Nas queimaduras profundas de segundo grau, a camada dermoepidérmica é destruída, com exceção das bordas da ferida. As bolhas não cobrem toda a superfície da ferida. A superfície das feridas é vermelha, um tanto acastanhada e exsudativa. Às vezes surgem dificuldades em diferenciar queimaduras profundas e superficiais de segundo grau. Nas queimaduras de terceiro grau, a camada basocelular da pele é completamente destruída. A parte inferior da ferida é pálida, endurecida e pode ser cerosa ou avermelhada devido à hemólise intra ou subdérmica (chamada escaldadura).

Instruções práticas: todas as crianças com queimaduras de terceiro grau devem ser hospitalizadas.

c) Localização de queimaduras

Todas as crianças devem ser internadas: com queimaduras circulares nas extremidades (risco de isquemia), queimaduras na face (complicações respiratórias e estéticas), pés e mãos (risco funcional) e períneo (risco de infecção).

d) Mecanismo de lesão por queimadura

Todas as crianças com queimaduras elétricas ou químicas ou queimaduras por chama recebidas em um espaço confinado são hospitalizadas.

e) Lesões combinadas

Todas as crianças com queimaduras devem ser hospitalizadas se estiverem combinadas com outras lesões e/ou lesões respiratórias. É necessário pensar na possibilidade de intoxicação por produtos de combustão por ignição em espaço confinado, principalmente se houver queimaduras profundas no rosto, presença de fuligem nas narinas ou rouquidão na voz. Cianose, falta de ar, estridor, encurtamento da inspiração ou obstrução brônquica também são possíveis. É necessário excluir o barotrauma dos pulmões em caso de lesão por explosão, especialmente se o exame dos ouvidos revelar ruptura do tímpano.

2) Aspectos sociais

Devido à variedade de queimaduras, o médico deve investigar qualquer possibilidade de abuso infantil. As suspeitas podem surgir nas seguintes circunstâncias:

• qualquer atraso após lesão no transporte da criança para um centro médico;
• a presença de danos múltiplos de vários prazos de prescrição;
• inconsistências na descrição dos pais sobre as circunstâncias do incidente;
• queimaduras incomuns, como “queimaduras de meia” (imersão forçada em água fervente) ou queimaduras de cigarro.

Se houver suspeita de abuso, as crianças devem ser hospitalizadas, independentemente da gravidade das queimaduras.

3) A triagem primária de crianças com queimaduras pode ser dividida em três grupos

• Crianças com queimaduras leves que não necessitam de hospitalização

Isso se aplica a crianças com queimaduras com área não superior a 5%, ou com área queimada de até 10%, mas com profundidade inferior ao grau III e sem risco funcional (ou seja, danos às mãos e pés); sem combinação de queimaduras com outras lesões e com condições domiciliares satisfatórias (adequadas para prevenir infecção secundária) e sem suspeita de possível tratamento ambulatorial inadequado.

Essas queimaduras são superficiais e podem ser tratadas ambulatorialmente. O tratamento é simples. No entanto, todas as queimaduras não tratadas em 10 dias requerem internação em hospital cirúrgico.

• Crianças com queimaduras leves que necessitam de hospitalização

Isso se aplica a crianças com queimaduras de 5 a 10% da área, ou a crianças com queimaduras de no máximo 20% da área, sem distúrbios respiratórios ou hemodinâmicos e sem queimaduras na face, mãos ou períneo.

Esses pacientes devem ser transferidos para um serviço especializado. No entanto, a transferência não requer atendimento médico especializado preliminar no pronto-socorro ou ambulatório e pode levar de 1 a 2 horas. As queimaduras devem ser imediatamente desinfetadas (solução de clorexidina 0,05%) e as bolhas devem ser abertas. As feridas devem ser tratadas com ataduras de gaze estéreis. A criança também precisa ser anestesiada.

• Crianças com queimaduras graves

Esses pacientes devem ser rapidamente transferidos para o centro de queimados mais próximo, acompanhados por equipe médica.

ІІ queimaduras graves: o que deve ser feito antes da transferência para um departamento especializado?

1) As queimaduras devem ser resfriadas ou as vítimas devem ser aquecidas?

Queimaduras por resfriamento resultam em diminuição da profundidade da ferida, inchaço, dor e mortalidade. Se a condição da criança for satisfatória, as queimaduras podem ser resfriadas na sala de emergência. A temperatura da água deve estar entre 8 o C e 25 o C (temperatura da água da torneira 8-15 o C). Quanto mais cedo o resfriamento for iniciado (especialmente na primeira hora após o incidente) e quanto mais tempo for realizado (pelo menos 15 minutos a 15 o C), mais eficaz será. Claro, é necessário pagar Atenção especial risco de hipotermia grave, especialmente em crianças pequenas com queimaduras extensas. O resfriamento deve ser feito no chuveiro, direcionando o jato para a superfície da queimadura e selecionando a temperatura da água para que o paciente sinta alívio local e geral. Lembre-se que o resfriamento com água a 22ºC também é eficaz. O objetivo é resfriar a queimadura, não o paciente.

A criança deve ser aquecida com embrulhos, mas não fontes adicionais aquecer.

As queimaduras precisam ser resfriadas E aquecer o paciente.

2) Preparação para tratamento posterior

a) Acesso venoso

Só é necessário administração intravenosa medicação. A regra de Delming deve ser seguida (acesso venoso periférico na área não lesada > acesso venoso periférico na área queimada > acesso venoso central na área não lesada > acesso venoso central na área queimada) para reduzir o risco de infecção. necessário, é mais simples em crianças é femoral. Lembre-se, antes de transferir a criança, é preciso ter certeza de que o cateter venoso está bem fechado, fixado e em condições de funcionamento.

b) Diversos

É sempre necessário sondar o estômago e aspirar o conteúdo gástrico, a criança deve estar bem fixada.

É aconselhável cateterizar a bexiga e levar em consideração a quantidade de urina para monitorar o volume de infusão. Encenação Cateter urinário necessário para crianças com queimaduras perineais.

3) Volume e composição das soluções de infusão

a) Volume

A proporção entre a área de superfície e o peso corporal é maior em crianças do que em adultos. Portanto, a fórmula de cálculo da infusão em crianças é baseada em uma avaliação precisa da área das queimaduras.

Regra de Carvajal [7]:

2.000 ml de solução de Ringer com lactato por 1 m 2 de superfície corporal total

5.000 ml de solução de Ringer-lactato por 1 m2 de área de superfície queimada

A regra de Carvajal é mais apropriada em crianças queimadas. Outras fórmulas (como P arkland) baseiam-se no peso corporal e na % de área queimada e podem resultar num volume de perfusão subestimado nos pacientes. bebês e superestimado em crianças mais velhas.

b) Soluções

Soluções cristalóides isotônicas fornecem necessidades fisiológicas de sódio. A solução de Ringer com lactato (130 mEq Na em 1 L) é aceita como padrão. Porém, o uso de cristaloides também apresenta uma série de efeitos indesejáveis, como necessidade de grande volume de infusão, aumento do inchaço na área queimada e aumento da hipoproteinemia.

Se, apesar da infusão de cristaloides, o estado hemodinâmico permanecer insatisfatório, é aconselhável utilizar solução de albumina 4-5% na proporção de 1 g/kg de peso corporal.

Soluções cristaloides hipertônicas (300 mEq Na por litro) podem reduzir o volume de infusão, mas seu uso em crianças é altamente controverso. O uso de soluções hipertônicas pode causar hipernatremia, hiperosmolaridade e aumento do inchaço na área queimada.

Nas primeiras horas após as queimaduras, as vítimas apresentam tolerância reduzida aos carboidratos (hiperglicemia reativa), por isso não são utilizadas soluções contendo glicose.

c) Monitoramento

O volume de perfusão é controlado por parâmetros hemodinâmicos (frequência cardíaca, pressão arterial, tempo de enchimento capilar) e pelo volume de urina (pelo menos 30 ml/m2 com exceção da diurese osmótica).

4) Analgesia e sedação

É necessário buscar uma analgesia eficaz. Analgésicos opioides são indicados para a maioria dos pacientes queimados

A morfina é usada por via intravenosa na dose de 25 mcg/kg/hora ou cloridrato de morfina per os 0,5-3 mg/kg a cada 4 horas. O procedimento aceito para o uso desses medicamentos envolve a determinação de seu nível no plasma sanguíneo 2 vezes ao dia.

O fentanil (1–2 mcg/kg IV), um agonista potente e de ação curta, às vezes pode ser muito eficaz em comparação com outros analgésicos, especialmente durante a troca de curativos, quando a dor é particularmente intensa.

A nalbufina, um β-agonista-β-antagonista, pode ser usada para dor moderada (0,2 mg/kg IV ou 0,4 mg/kg por via retal).

O paracetamol (administração intravenosa de 30 mg/kg) é mais frequentemente usado em combinação com medicamentos.

A sedação com midazolam na dose de 100 mcg/kg IV (ou 250 mcg/kg por via retal) pode ser usada em combinação com analgesia em crianças agitadas.

5) Suporte respiratório

A insuficiência respiratória é bastante comum em pacientes com queimaduras extensas na pele. Pode haver cinco razões para isso: inalação de fumaça e fuligem, envenenamento monóxido de carbono e cianeto de hidrogênio, compressão torácica, efeitos sistêmicos de queimaduras muito extensas e/ou asfixia (queimaduras na face e faringe).

1. Nos casos de inalação de fumaça, deve-se avaliar o grau de obstrução brônquica por fuligem e, se necessário, realizar lavagem. A lavagem brônquica eficaz em crianças não pode ser realizada através de um fibroscópio. Deve ser realizado através de um broncoscópio rígido por um especialista em endoscopia em sala de cirurgia. A fibroscopia pode ser repetida para avaliar danos nos brônquios distais. A intubação preventiva é realizada em pacientes com edema de vias aéreas superiores, mesmo na ausência de desconforto respiratório. A questão é que nesses casos Parada respiratória pode ocorrer muito rapidamente e a intubação posteriormente será difícil devido à progressão do edema.

2. A intoxicação por monóxido de carbono (CO) pode ocorrer em todos os pacientes com queimaduras por chamas em espaços confinados, especialmente se estiverem inconscientes. Para intoxicação por monóxido de carbono, a terapia com oxigênio a 100% é utilizada durante todo o período até que a carboxiemoglobina (HbCO) seja detectada no sangue. Níveis de HbCO superiores a 40% ou déficit neurológico prolongado necessitam de ventilação com FiO 2 1,0 e oxigenação hiperbárica. O envenenamento por cianeto de hidrogênio (HCN) pode ocorrer em circunstâncias semelhantes. Os sinais clínicos são cianose persistente, independente da oxigenoterapia, e instabilidade hemodinâmica, independente da reposição adequada do volume vascular. Na maioria das vezes, a terapia com hidroxocobalamina é eficaz com uma dose inicial de 50 mg/kg IV e uma infusão de manutenção de 50 mg/kg IV, gota a gota, durante 4 horas.

3. A insuficiência respiratória devido à compressão torácica requer incisões de liberação.

4. Para queimaduras muito extensas (>40% da superfície corporal), a intubação é indicada em caso de hipoxemia arterial e/ou hipercapnia comprovada.

5. A intubação também está indicada em pacientes com queimaduras faciais profundas. Deve ser realizado em datas iniciais, antes do desenvolvimento de edema.

6) Problemas especiais

a) Queimaduras elétricas e químicas

Queimaduras elétricas apresentam alto risco de rabdomiólise. A infusão deve ser realizada até atingir uma diurese de pelo menos 50 ml/m2/hora.

Queimaduras químicas requerem enxágue prolongado (pelo menos 30 minutos). Não é necessário o uso de antídotos, com exceção de queimaduras com ácido fosfórico (antiferrugem). Essas queimaduras apresentam alto risco de hipocalcemia. Portanto, se a área queimada for superior a 2 cm2, é necessário ligar os íons flúor ao cálcio aplicando gel de gluconato de cálcio nas queimaduras.

b) Liberar incisões

Queimaduras circulares que comprimem os membros requerem incisões de liberação. Parestesia, extremidades afetadas pelo frio e ausência de sangramento na punção venosa são indicações para liberação de incisões.

Conclusão

O tratamento de crianças com queimaduras em etapas até um serviço especializado requer uma avaliação cuidadosa da gravidade da lesão. As regras são simples, mas muitas vezes negligenciadas. Devemos lembrar que um centro especializado em queimados está à distância de um telefonema...

Literatura

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2. Echinard C., Latarget J.(1993) Les brulures // Paris. Masson ed.
3. LeFloch R.(1995) Prize en charge d'un brule dans un service non specialise. In Medecine d'urgence // Paris. Masson ed.
4. Chadwick D.L.(1992) O diagnóstico de lesões afetadas em bebês e crianças pequenas // Pediatric Annals. –Vol. 21(8). – Pág. 477-483
5. Latarjet J.(1990) Le refroidissement immediat par l'eau: Traitement d'urgence de la brulure // Pediatrie. –Vol. 45. – P. 237-239.
6. Demling RH, Lalonde CL.(1989) Burn Trauma // Nova York. Thiemé. – Pág. 32.
7. Carvajal H.F.(1980) Uma abordagem fisiológica para fluidoterapia em crianças gravemente queimadas // Surg. Gin. Obsteto. –Vol. 150. – S. 379-387.
8. Mersch JM, Carsin H.(1989) Reanimation des brulures thermiques étendues de l'enfant // Arch.
9. Carvajal H.F.(1994) Ressuscitação com fluidos de vítimas pediátricas de queimaduras: Uma avaliação crítica // Pediatr. Nefrol. –Vol. 8. – S. 357-366.
10. Marsol P.(1995) Reanimation de l'enfant brule. in Brulures: Actualites de la societe française d'étude et de traitement des brulures // Paris. Masson. – P. 22-28.
11. Conway EE, Sockolow R.(1991) Queimadura de ácido fluorídrico em criança // Atendimento de Emergência Pediátrica. –Vol. 7. – S. 345-347.

Pergunta 36

Doença de queimaduraé um conjunto de sintomas clínicos, reações gerais do corpo e disfunções de órgãos internos devido a danos térmicos na pele e nos tecidos subjacentes.

Sinais de queimadura são observados com queimaduras superficiais de mais de 15-25% da superfície corporal e queimaduras profundas de mais de 10%.

EM curso da doença de queimadura Existem quatro períodos: I - choque de queimadura,II- toxemia aguda por queimadura,III- septicotoxemia (infecção por queimadura), 4 - convalescença.

EU. Choque de queimaduraé o primeiro período da doença de queimadura. A duração do choque (de várias horas a vários dias) é determinada principalmente pela área da lesão. Qualquer queimadura está principalmente contaminada microbianamente, mas durante o período de choque por queimadura a influência da infecção ainda não é pronunciada.

EU. Toxemia aguda por queimaduraé o segundo período da doença. Começa de 2 a 3 dias, dura de 7 a 8 dias e é caracterizada pelo predomínio de fenômenos graves de intoxicação.

III. Período de septicotoxemia (infecção por queimadura) começa condicionalmente no 10º dia e se caracteriza pelo predomínio do fator infeccioso no curso da doença. Com a dinâmica negativa do processo, é possível o desenvolvimento de caquexia por queimadura, que posteriormente leva à morte do paciente.

4. Período de convalescença caracterizado pela normalização gradual das funções e sistemas do corpo. Ocorre após a cicatrização de queimaduras ou após seu fechamento cirúrgico.

Acredita-se que com uma queimadura superficial de qualquer grau de 15-20% da superfície corporal ou com uma queimadura profunda de mais de 10% da superfície corporal, geralmente se desenvolve choque de queimadura. Seu grau depende da extensão da queimadura: com uma área total afetada de até 20%, geralmente se desenvolve choque por queimadura leve, de 20% a 60% - grave, e com danos mais extensos - choque por queimadura extremamente grave.

Sintomas de doença de queimadura

Nas primeiras horas do choque por queimadura, aproximadamente 25% das vítimas apresentam agitação, que é substituída por retardo à medida que o choque se aprofunda. Os reflexos profundos são aumentados e o reflexo de Babinski pode ser detectado. A sensibilidade à dor da pele não queimada é reduzida, o dermografismo é suprimido.

No contexto de toxemia e infecção por queimadura, o meningismo é possível e, às vezes, desenvolve-se meningite. A meningite purulenta é causada pela disseminação hematogênica ou por contato da infecção para as meninges. As queimaduras envolvendo os ossos da calvária são frequentemente complicadas por abscessos epi e subdurais. Entre os transtornos mentais que complicam o curso da doença das queimaduras predominam os quadros delirante e delirante-onírico.

Tanto o período tóxico-infeccioso quanto o período de exaustão da queimadura podem ser complicados lesões orgânicas cérebro de natureza não inflamatória (encefalopatia por queimadura). Os principais mecanismos patogenéticos da encefalopatia por queimadura são distúrbios da permeabilidade vascular, hipóxia e inchaço da substância cerebral. Clinicamente, as síndromes mais importantes da encefalopatia por queimadura são distúrbios amaurótico-convulsivos, hipercinéticos, delirante-amentivos, sintomas orgânicos difusos, astênicos e vegetativo-tróficos.

Os troncos nervosos superficiais podem ser afetados já no momento da queimadura, o que cobre a área de sua projeção a uma profundidade suficiente. Na maioria das vezes, os músculos fibular, ulnar e nervos medianos. Na 3-4ª semana da queimadura, são possíveis neurites únicas e múltiplas de diferentes patogêneses: infecciosa-alérgica, tóxica e também causada pela disseminação da necrose para a parte superficial do tronco nervoso. Com a exaustão por queimadura, é comum a polineurite das extremidades queimadas e não queimadas.

Tratamento da doença das queimaduras

recuperação pele. São indicados agentes patogenéticos correspondentes a diversos tipos de complicações: medicamentos que reduzem a permeabilidade vascular, tranquilizantes, anticolinesterásicos e outros meios de terapia restauradora.

Pergunta 37. Choque por queimadura. Características da terapia de infusão

Choque de queimadura- o primeiro período da doença, que se desenvolve como resultado de uma resposta sistêmica e local à lesão. A resposta sistêmica é determinada pelo aumento da resistência vascular e pela diminuição do débito cardíaco - uma das primeiras respostas sistêmicas à lesão térmica. A liberação maciça de mediadores inflamatórios na área afetada, assim como sistemicamente, leva ao aumento da permeabilidade vascular. .

Resposta local à lesão. A temperatura e a duração do contato com um agente térmico prejudicial determinam a gravidade das manifestações locais. Em áreas de queimaduras profundas, a coagulação de proteínas leva à morte celular com trombose de pequenos vasos e necrose. Em áreas de menor dano, a “zona de estase”, as células são danificadas em menor grau e o fluxo sanguíneo e a função dos órgãos podem ser restaurados. O sucesso da restauração do fluxo sanguíneo local depende da adequação da terapia de infusão e da correção oportuna da hipovolemia.

Terapia de infusão

Durante o período de choque por queimadura, o objetivo da terapia de infusão é restaurar o CBC, restaurar o fluxo sanguíneo periférico e eliminar a acidose metabólica. Uma tarefa importante nesse período é evitar a hiperidratação excessiva dos tecidos. O inchaço que se forma nos tecidos danificados e mortos atinge o máximo no 2º dia.

Uma regra obrigatória para o tratamento de pacientes gravemente queimados é a “regra dos três cateteres”:
1. Cateter na veia central - para monitorização hemodinâmica contínua.
2. Cateter na bexiga - para registrar a diurese de hora em hora.
3. Sonda nasogástrica- para descarregar o trato gastrointestinal superior.
Uma medida de tratamento obrigatória classificada como emergência é a necrotomia (dissecção longitudinal de uma crosta necrótica) para queimaduras circulares profundas das extremidades ou segmentos individuais do pescoço, tórax para evitar compressão dos grandes vasos e nervos, Cálculo da terapia de infusão

O volume da terapia de infusão depende da área da queimadura, do peso corporal e da idade. O cálculo é feito pela fórmula de Parkland:
Volume IT = 2-4 ml x MT (kg) x% queima.
Por exemplo: volume de TI com área queimada de 40% em paciente de 70 kg: V = 3 ml x 70 x 40 = 8.400 ml.

Terapia de infusão no primeiro dia. Nas primeiras 0 - 8 horas deve ser administrada metade da infusão calculada. O mais fisiológico a se fazer nesse período é usar Ringer Lactato, ou solução de cloreto de sódio 0,9% e glicose 5% na proporção de 1:1. O uso de coloides nesse período não é recomendado devido à alta permeabilidade vascular e à função de drenagem prejudicada do espaço intersticial. Nas próximas 8 a 24 horas após a lesão, com terapia de infusão adequada, os níveis de equilíbrio ácido-base se normalizam e a permeabilidade vascular diminui, neste momento devem ser prescritos coloides nativos;

Todos os pacientes que sofrem de choque por queimadura apresentam acidose metabólica. Não se deve tentar eliminar estes distúrbios com a introdução de refrigerante, mas é necessário manter valores de pH correspondentes à acidose metabólica compensada. A terapia de infusão adequada e o suporte respiratório (até ventilação mecânica) ajudarão a restaurar a glicólise aeróbica, restaurar a função renal (ligar o tampão renal), ou seja, inclusão de mecanismos de autorregulação da CBS. Se o pH cair abaixo de 7,2, a correção deve ser realizada com a introdução de bicarbonato de sódio.