Muitas pessoas nunca ouviram falar da existência de uma doença como o tromboembolismo artéria pulmonar(TELA). No entanto, esta patologia ocorre quase tão frequentemente como aguda síndrome coronariana. É a terceira principal causa de morte por doenças cardíacas e vasculares.

Em um terço dos pacientes, a EP causa morte cardíaca súbita. O diagnóstico correto é feito durante a vida do paciente em apenas 7% dos pacientes. Isto é causado pela falta sintomas característicos embolia pulmonar, bem como as dificuldades do seu diagnóstico.

Definição e patogênese

O coração humano consiste em quatro seções. Traz para as câmaras direitas (átrio e ventrículo) sangue desoxigenado, pobre em oxigênio. De lá, é enviado através da artéria pulmonar (tronco pulmonar) para a circulação pulmonar. É representado por uma rede de vasos estreitamente entrelaçados com os sacos respiratórios -. No pequeno círculo, o sangue é enriquecido com oxigênio, que penetra nas paredes dos alvéolos. Então ela vai para veias pulmonares, entra no átrio e no ventrículo esquerdos e, de lá, flui pela aorta para as artérias restantes.

Trombose da artéria pulmonar

Se um coágulo sanguíneo entrar na artéria pulmonar vindo do sistema venoso através das câmaras direitas do coração, ele ficará bloqueado - tromboembolismo. Se o trombo for pequeno, pode se aprofundar e causar tromboembolismo dos ramos da artéria pulmonar.

O sangue entra na artéria pulmonar sob pressão crescente. As câmaras direitas do coração não conseguem mais suportar a carga e ocorre insuficiência aguda da função ventricular direita. No curso crônico da doença, cor pulmonar.

Ao mesmo tempo, desenvolve-se um espasmo reflexo dos brônquios, a pressão arterial cai drasticamente e o suprimento de sangue ao coração se deteriora. Surge.

Causas e fatores de risco

As principais causas de embolia pulmonar (mais precisamente, condições que aumentam sua probabilidade):

• fratura do colo femoral ou outro osso das extremidades inferiores;

Fratura na perna é a causa mais comum de embolia pulmonar

• internação por fibrilação atrial (fibrilação, flutter atrial) ou insuficiência cardíaca de classes funcionais III – IV nos últimos 3 meses;
• condição após endoprótese (substituição por artificial) da articulação do joelho ou quadril;
• qualquer lesão grave, em particular lesão medular;
• infarto do miocárdio sofrido nos últimos 3 meses;
• tromboembolismo venoso sofrido pelo paciente anteriormente.

O risco médio de embolia pulmonar ocorre nas seguintes condições:

• artroscopia da articulação do joelho;
• quaisquer doenças autoimunes;
• transfusão de sangue (transfusão de sangue);
• um cateter instalado em uma veia central (por exemplo, subclávia);
• tratamento com quimioterapia para câncer;
• insuficiência cardíaca ou respiratória grave;
• tomando eritropoietinas;
• aplicativo contraceptivos orais ou terapia de reposição hormonal em mulheres;
• fertilização in vitro;
• pneumonia, colite, pielonefrite;
• Infecção por VIH;
• tumores malignos metastáticos;
• período pós-parto;
• trombose venosa superficial;
• trombofilia.

Fatores que aumentam ligeiramente o risco de embolia pulmonar:

• repouso na cama por mais de três dias;
• gravidez;
• diabetes;
• hipertensão;
• longo voo de avião ou viagem de carro;
• obesidade;
• idade avançada;
• cirurgia laparoscópica;
• varizes.

Dependendo do grau de risco de embolia pulmonar, são utilizadas diferentes medidas preventivas.

Sinais clínicos

Os sintomas de embolia pulmonar muitas vezes não permitem que esse diagnóstico seja feito com certeza.

Principais sinais da doença:

• repentino dor aguda atrás do esterno;
• batimento cardíaco acelerado;
• , agravado pela respiração;
• tontura;
• tosse com sangue na expectoração;
• pele azulada;
• redução de pressão, suor frio, palidez.

Podem ocorrer danos ao sistema nervoso: vômitos, convulsões, perda de consciência, distúrbios temporários dos movimentos dos membros. Em alguns pacientes, o fígado aumenta de tamanho, surge dor no hipocôndrio direito, amargura na boca. Muitos pacientes notam um aumento moderado da temperatura, que dura de 2 a 12 dias.

Deve-se suspeitar de EP se 4 ou mais dos seguintes sintomas estiverem presentes:

• idade superior a 65 anos;
• trombose venosa profunda prévia ou embolia pulmonar;
• cirurgia ou fraturas no último mês;
• a presença de tumor maligno;
• dor em uma perna;
• taxa de pulso superior a 75 por minuto;
• inchaço de uma perna.

A doença pode ocorrer de uma das seguintes maneiras:

• Aguda: o tronco principal da artéria está bloqueado. Ocorre perda de consciência, a pressão arterial cai drasticamente e a respiração para. A morte ocorre em poucos minutos.
• Aguda: observada em quase um terço dos pacientes, ocorre quando grandes ramos de uma artéria são bloqueados. Começa rapidamente e se intensifica, causando falta de ar, aumento da frequência cardíaca, diminuição da pressão arterial, dor no peito e distúrbios do sistema nervoso.
• Subagudo: típico de metade dos pacientes, acompanhado de infarto pulmonar. Os sinais de insuficiência respiratória aumentam gradualmente, assim como insuficiência cardíaca ventricular direita, edema e distúrbios do ritmo. É provável a recorrência de embolia pulmonar.
• Um curso recidivante crônico é observado em 20% dos pacientes. Os sinais clínicos são insuficiência ventricular direita progressiva, edema, pleurisia bilateral.

Diagnóstico

Se o quadro do paciente for grave (choque, queda da pressão arterial), está indicada a ecocardiografia imediata (ultrassonografia do coração). No caso de embolia pulmonar, a ecocardiografia revela sinais de carga excessiva no ventrículo direito devido ao aumento da pressão na artéria pulmonar. Isso serve de base para a prescrição de terapia trombolítica.

Após a estabilização do quadro do paciente, é realizada angiotomografia computadorizada multislice (MSCT-angio). Este estudo permite verificar em que nível ocorreu a trombose vascular e avaliar a extensão do dano pulmonar.

A tomografia computadorizada multislice é o principal método para diagnóstico de embolia pulmonar

Em alguns pacientes encaminhados para angiotomografia por TCMS, o tromboembolismo de pequenos ramos é descoberto por acaso. Nesse caso, recomenda-se que o paciente seja submetido a uma ultrassonografia das veias dos membros inferiores. Se necessário (presença de oncopatologia, danos em ramos lobares e maiores), são prescritos anticoagulantes.

Se os indicadores de circulação sanguínea estiverem estáveis ​​​​e o risco de embolia pulmonar do paciente for médio ou baixo, o primeiro exame em caso de suspeita da doença é a determinação do chamado dímero D. Em pessoas com menos de 50 anos de idade, o seu valor máximo normal é de 500 ng/ml. Em doentes com idade igual ou superior a 50 anos, o limite superior do normal é definido como a idade em anos x 10 (ng/ml).

Se o nível de dímero D for normal e o risco de EP for baixo ou moderado, este diagnóstico é excluído. Em outros casos, a angioMSCT é prescrita. Dela resultados negativos também nos permitem excluir a patologia. Além disso, o paciente é submetido a uma ultrassonografia das veias das extremidades inferiores.

Se estes estudos não puderem ser realizados, o diagnóstico de embolia pulmonar também inclui um ECG.

Tratamento

Se um paciente desenvolver choque e a pressão arterial diminuir, ele precisará de trombólise - dissolução de um coágulo sanguíneo na artéria pulmonar com uso especial medicação. Ao mesmo tempo, é fornecido suporte respiratório - é fornecido oxigênio ou ventilação artificial pulmões.

Se houver risco de embolia pulmonar e o estado do paciente for grave, são prescritas heparina e varfarina. A heparina é administrada por 5 dias ou mais. É descontinuado somente quando o INR for superior a 2,0 por dois dias.

Medicamentos utilizados para trombólise: estreptoquinase, alteplase, uroquinase. Sua eficácia é aproximadamente a mesma. Esses medicamentos podem ser administrados com duas horas de antecedência, mas isso aumenta a chance de sangramento. Um protocolo de trombólise de 12 horas também é utilizado.

A trombólise é a base do tratamento da embolia pulmonar

Se a trombólise for contraindicada ou se a condição do paciente for tão grave que ele talvez não viva para ver o efeito dos medicamentos, cirurgia de emergência– remoção cirúrgica do êmbolo do vaso ou intervenção percutânea por cateter. É necessário realizar tal intervenção nas primeiras horas da doença. É aconselhável usar circulação artificial. Tais operações são acompanhadas por alta mortalidade.

Se o risco de morte do paciente for baixo, o tratamento da embolia pulmonar inclui a administração de heparina e varfarina. Nos últimos anos, esses dois medicamentos foram substituídos por um novo anticoagulante, a rivaroxabana (Xarelto), em forma de comprimido. Além disso, a varfarina pode ser substituída pela dabigatrana. A rivaroxabana é atualmente recomendada para terapia de longo prazo e prevenção de embolia pulmonar recorrente, pois é muito mais segura que a varfarina e seu uso não requer monitoramento constante da coagulação sanguínea.

Na impossibilidade do uso de anticoagulantes, são utilizados filtros de veia cava - dispositivos colocados na luz da veia cava e que impedem a penetração de coágulos sanguíneos no lado direito do coração. Agora as indicações para seu uso estão se estreitando; dá-se preferência aos filtros temporários de veia cava.

Prevenção

A prevenção da embolia pulmonar em pacientes operados, pacientes sedentários, pacientes com câncer e outros grupos de pacientes com alto risco de patologia é realizada de acordo com regras geralmente aceitas. A prevenção inclui bandagem elástica dos membros, ativação precoce do paciente e exercícios terapêuticos. Muitos pacientes após a cirurgia recebem prescrição de administração profilática de heparina de baixo peso molecular (Fraxiparina e outros).

Após EP, os anticoagulantes são tomados por pelo menos 3 meses. Períodos de internação mais longos são estabelecidos para pacientes com câncer, síndrome antifosfolipídica, trombofilia hereditária, embolia pulmonar recorrente.

A varfarina é geralmente prescrita primeiro, seguida pela mudança para rivaroxabana assim que o risco de embolia pulmonar diminuir.

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Embolia pulmonar (EP) - causas, diagnóstico, tratamento

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Hoje, muitas pessoas já ouviram falar de uma condição patológica como embolia pulmonar (EP), que tem apresentado uma tendência ascendente nas últimas duas décadas. Em sua essência, a embolia pulmonar não é uma doença com patogênese, causas, estágios de desenvolvimento e resultados independentes. A embolia pulmonar é um dos possíveis desfechos (que neste contexto podem ser considerados complicações) de outras patologias diretamente relacionadas à formação de trombos. Por isso as causas, ou seja, as doenças que levaram à terrível complicação da embolia pulmonar, são tão diversas e multifatoriais.

O conceito de embolia pulmonar

O nome tromboembolismo consiste em duas palavras. A embolia é um bloqueio de um vaso por uma bolha de ar, elementos celulares, etc. Assim, tromboembolismo significa bloqueio de um vaso por um coágulo sanguíneo. Embolia pulmonar significa bloqueio de qualquer ramo ou de todo o tronco principal de um vaso por um trombo.

Incidência e mortalidade por embolia pulmonar

Hoje, a embolia pulmonar é considerada uma complicação de certas doenças somáticas, condições pós-operatórias e pós-parto. A taxa de mortalidade por esta complicação grave é muito alta e ocupa o terceiro lugar entre as mais razões comuns resultado fatal entre a população, cedendo as duas primeiras posições às patologias cardiovasculares e oncológicas.

Atualmente, os casos de embolia pulmonar têm se tornado mais frequentes nos seguintes casos:

• no contexto de patologia grave;
• como resultado de intervenção cirúrgica complexa;
• depois de uma lesão.

A embolia pulmonar é uma patologia com extrema curso severo, grande número de sintomas heterogêneos, alto risco de morte do paciente, além de difícil diagnóstico oportuno. Dados de autópsia (post-mortem) mostraram que a embolia pulmonar não foi diagnosticada em tempo hábil em 50-80% das pessoas que morreram por esta causa. Como a embolia pulmonar ocorre rapidamente, a importância de uma intervenção imediata e diagnóstico correto e, como resultado, proporcionar tratamento adequado que pode salvar a vida de uma pessoa. Se a embolia pulmonar não for diagnosticada, a mortalidade por falta de terapia adequada é de cerca de 40-50% dos pacientes. A taxa de mortalidade entre pacientes com embolia pulmonar que recebem tratamento adequado na hora certa é de apenas 10%.

Causas da embolia pulmonar

A causa comum de todas as variantes e tipos de embolia pulmonar é a formação de coágulos sanguíneos em vasos de vários locais e tamanhos. Posteriormente, esses coágulos sanguíneos se rompem e são transportados para as artérias pulmonares, bloqueando-as e interrompendo o fluxo de sangue além dessa área.

A doença mais comum que leva à embolia pulmonar é a trombose venosa profunda das pernas. A trombose das veias das pernas é bastante comum, e a falta de tratamento adequado e diagnóstico correto dessa condição patológica aumenta significativamente o risco de desenvolver embolia pulmonar. Assim, a EP se desenvolve em 40-50% dos pacientes com trombose das veias femorais. Qualquer intervenção cirúrgica também pode ser complicada pelo desenvolvimento de embolia pulmonar.

Fatores de risco para desenvolver embolia pulmonar

A EP e a trombose venosa profunda das pernas desenvolvem-se com frequência máxima na presença dos seguintes fatores predisponentes:

• idade superior a 50 anos;
• baixa atividade física;
• intervenções cirúrgicas;
• doenças oncológicas;
• insuficiência cardíaca, incluindo ataque cardíaco;
• parto ocorrido com complicações;
• lesões traumáticas;
• tomar anticoncepcionais hormonais;
• sobrepeso corpos;
• patologias genéticas (deficiência de antitrombina III, proteínas C e S, etc.).

Classificação de embolia pulmonar

O tromboembolismo das artérias pulmonares tem muitas variantes de seu curso, manifestações, gravidade dos sintomas, etc. Portanto, a classificação desta patologia é baseada em vários fatores:

• local de bloqueio da embarcação;
• tamanho da embarcação bloqueada;
• o volume das artérias pulmonares cujo suprimento sanguíneo cessou como resultado de embolia;
• o curso do quadro patológico;
• os sintomas mais pronunciados.

A classificação moderna da embolia pulmonar inclui todos os indicadores acima que determinam sua gravidade, bem como os princípios e táticas da terapia necessária. Em primeiro lugar, o curso da embolia pulmonar pode ser agudo, crônico e recorrente. De acordo com o volume dos vasos afetados, o PE é dividido em maciço e não maciço.
A classificação da embolia pulmonar dependendo da localização do trombo é baseada no nível das artérias afetadas e contém três tipos principais:
1. Embolia ao nível das artérias segmentares.
2. Embolia ao nível das artérias lobar e intermediária.
3. Embolia ao nível das principais artérias pulmonares e tronco pulmonar.

É comum dividir a EP, de acordo com o nível de localização de forma simplificada, em obstrução de pequenos ou grandes ramos da artéria pulmonar.
Além disso, dependendo da localização do trombo, os lados afetados são diferenciados:

• certo;
• esquerda;
• em ambos os lados.

Dependendo das características clínicas (sintomas), a embolia pulmonar é dividida em três tipos:
I. Pneumonia por infarto– representa tromboembolismo de pequenos ramos da artéria pulmonar. Manifesta-se por falta de ar, piora na posição ortostática, hemoptise, frequência cardíaca elevada e dor no peito.
II. Cor pulmonale agudo– representa tromboembolismo de grandes ramos da artéria pulmonar. Manifestado por falta de ar, pressão arterial baixa, choque cardiogênico, dor de angina.
III. Falta de ar irracional– é uma embolia pulmonar recorrente de pequenos ramos. Manifestado por falta de ar, sintomas de doença cardíaca pulmonar crônica.

Gravidade da embolia pulmonar

A embolia pulmonar é frequentemente causada pelo bloqueio de vários vasos (completos ou parciais), de diferentes tamanhos e localizações. Essas lesões múltiplas levam à necessidade de avaliar o estado funcional dos pulmões. Para uma avaliação abrangente da gravidade dos distúrbios circulatórios nos órgãos respiratórios em decorrência de embolia por coágulos sanguíneos, recorrem à determinação do grau de comprometimento da perfusão pulmonar. O indicador final de violações é o déficit de perfusão, calculado em porcentagem, ou o índice angiográfico, expresso em pontos. O déficit de perfusão reflete a porcentagem de vasos pulmonares que ficam sem irrigação sanguínea em decorrência de tromboembolismo. O índice angiográfico também fornece uma estimativa do número de vasos que ficaram sem irrigação sanguínea. A dependência da gravidade da embolia pulmonar na deficiência de perfusão e no índice angiográfico é apresentada na tabela.

A gravidade da embolia pulmonar também depende da extensão da interrupção do fluxo sanguíneo normal (hemodinâmica).
Os seguintes indicadores são usados ​​para refletir a gravidade dos distúrbios do fluxo sanguíneo:

• pressão ventricular direita;
• pressão arterial pulmonar.

O grau de violação do suprimento de sangue aos pulmões durante a embolia pulmonar
artérias

Os graus de perturbação do fluxo sanguíneo em função dos valores da pressão ventricular no coração e no tronco pulmonar são apresentados na tabela.

Sintomas de vários tipos de embolia pulmonar

Para fazer um diagnóstico oportuno da embolia pulmonar, é necessário compreender claramente os sintomas da doença, e também estar atento ao desenvolvimento desta patologia. O quadro clínico da embolia pulmonar é muito diversificado, pois é determinado pela gravidade da doença, pela taxa de desenvolvimento de alterações irreversíveis nos pulmões, bem como pelos sinais da doença de base que levaram ao desenvolvimento esta complicação.

Sinais comuns a todos os tipos de embolia pulmonar (obrigatórios):

• falta de ar que surge repentinamente, sem motivo aparente;
• aumento no número de batimentos cardíacos em mais de 100 por minuto;
• pele pálida com tonalidade cinza;
• dor localizada em Vários departamentos peito;
• perturbação da motilidade intestinal;
• irritação do peritônio (parede abdominal tensa, dor à palpação do abdômen);
• fluxo sanguíneo repentino para as veias do pescoço e plexo solar com abaulamento, pulsação da aorta;
• sopro cardíaco;
• pressão arterial gravemente baixa.

Esses sinais são sempre encontrados na embolia pulmonar, mas nenhum deles é específico.

Pode desenvolver seguintes sintomas(opcional):

• hemoptise;
• febre;
• dor no peito;
• líquido na cavidade torácica;
• atividade convulsiva.

Características dos sintomas de embolia pulmonar

Consideremos as características desses sintomas (obrigatórios e opcionais) com mais detalhes. A falta de ar surge repentinamente, sem quaisquer sinais preliminares, e não há razões óbvias para o aparecimento de um sintoma alarmante. A falta de ar ocorre na inspiração, soa silenciosamente, com um tom farfalhante e está constantemente presente. Além da falta de ar, a embolia pulmonar é constantemente acompanhada por um aumento da frequência cardíaca de 100 batimentos por minuto ou mais. A pressão arterial cai significativamente e o grau de diminuição é inversamente proporcional à gravidade da doença. Ou seja, quanto menor a pressão arterial, mais massivas são as alterações patológicas causadas pela embolia pulmonar.

As sensações de dor são caracterizadas por polimorfismo significativo e dependem da gravidade do tromboembolismo, do volume dos vasos afetados e do grau de distúrbios patológicos gerais no corpo. Por exemplo, o bloqueio do tronco da artéria pulmonar com embolia pulmonar levará ao desenvolvimento de dor no peito, que é aguda e dilacerante por natureza. Esta manifestação de dor é determinada pela compressão dos nervos na parede do vaso bloqueado. Outra variante da dor por embolia pulmonar é semelhante à angina de peito, quando se desenvolve uma dor compressiva e difusa na região do coração, que pode irradiar para o braço, omoplata, etc. Quando uma complicação de embolia pulmonar se desenvolve na forma de infarto pulmonar, a dor está localizada em todo o tórax e se intensifica com movimentos (espirros, tosse, respiração profunda). Menos comumente, a dor do tromboembolismo está localizada à direita, sob as costelas, na região do fígado.

A insuficiência circulatória que se desenvolve com o tromboembolismo pode provocar o desenvolvimento de soluços dolorosos, paresia intestinal, tensão na parede abdominal anterior, bem como abaulamento de grandes veias superficiais da circulação sistêmica (pescoço, pernas, etc.). A pele fica pálida e uma tonalidade cinza ou acinzentada pode aparecer com menos frequência (principalmente com embolia pulmonar maciça).

Em alguns casos, é possível ouvir um sopro cardíaco na sístole, bem como identificar uma arritmia galopante. Com o desenvolvimento do infarto pulmonar, como complicação da embolia pulmonar, aproximadamente 1/3 - 1/2 dos pacientes pode observar hemoptise, associada a fortes dores no peito e febre alta. A temperatura dura de vários dias a uma semana e meia.

A embolia pulmonar grave (maciça) é acompanhada de acidentes vasculares cerebrais com sintomas de origem central - desmaios, tonturas, convulsões, soluços ou coma.

Em alguns casos, os sintomas de insuficiência renal aguda estão associados a distúrbios causados ​​por embolia pulmonar.

Os sintomas descritos acima não são específicos da embolia pulmonar, portanto, para fazer um diagnóstico correto, é importante coletar toda a história clínica, prestando especial atenção à presença de patologias que levam à trombose vascular. No entanto, a embolia pulmonar é necessariamente acompanhada pelo desenvolvimento de falta de ar, aumento da frequência cardíaca (taquicardia), aumento da respiração e dor na região do peito. Se estes quatro sintomas estiverem ausentes, a pessoa não tem embolia pulmonar. Todos os demais sintomas devem ser considerados em conjunto, levando-se em consideração a presença de trombose venosa profunda ou infarto prévio, o que deve alertar o médico e familiares próximos do paciente quanto ao alto risco de desenvolver embolia pulmonar.

Complicações da embolia pulmonar

Esta doença pode ser complicada por várias condições patológicas. O desenvolvimento de qualquer complicação é decisivo na desenvolvimento adicional doenças, qualidade e expectativa de vida de uma pessoa.

As principais complicações da embolia pulmonar são as seguintes:

• infarto pulmonar;
• embolia paradoxal de grandes vasos;
• aumento crônico da pressão nos vasos sanguíneos dos pulmões.

Deve ser lembrado que o tratamento oportuno e adequado minimizará o risco de complicações.

A embolia pulmonar causa graves alterações patológicas, levando à incapacidade e graves distúrbios no funcionamento de órgãos e sistemas.

As principais patologias que se desenvolvem em decorrência da embolia pulmonar:

• infarto pulmonar;
• empiema;
• pneumotórax;
• Insuficiência renal aguda.

O bloqueio de grandes vasos pulmonares (segmentares e lobares) como resultado do desenvolvimento de embolia pulmonar geralmente leva ao infarto pulmonar. Em média, um infarto pulmonar se desenvolve dentro de 2 a 3 dias a partir do momento em que um vaso é bloqueado por um trombo.

O infarto pulmonar é complicado por embolia pulmonar devido a uma combinação de vários fatores:

• bloqueio de um vaso por um trombo;
• diminuição do suprimento sanguíneo para a área pulmonar devido à diminuição do suprimento sanguíneo para a árvore brônquica;
• violação da passagem normal de ar pelos brônquios;
• a presença de patologia cardiovascular (insuficiência cardíaca, estenose da válvula mitral);
• presença de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

Os sintomas típicos desta complicação da embolia pulmonar são os seguintes:

• dor aguda no peito;
• hemoptise;
• dispneia;
• um som de trituração ao respirar (crepitação);
• chiado úmido na área afetada do pulmão;
• febre.

A dor e a crepitação se desenvolvem como resultado da transpiração fluida dos pulmões, e esses fenômenos tornam-se mais pronunciados ao realizar movimentos (tosse, respiração profunda ou expire). O líquido desaparece gradualmente, enquanto a dor e a crepitação diminuem. No entanto, uma situação diferente pode se desenvolver: a presença prolongada de líquido na cavidade torácica leva à inflamação do diafragma e, em seguida, ocorre dor abdominal aguda.

A pleurisia (inflamação da pleura) é uma complicação do infarto pulmonar, causada pelo vazamento de líquido patológico da área afetada do órgão. A quantidade de líquido transpirado é geralmente pequena, mas suficiente para envolver processo inflamatório pleura.

No pulmão, na área onde o infarto se desenvolve, o tecido afetado sofre decomposição com formação de um abscesso (abscesso), que evolui para uma grande cavidade (cavidade) ou empiema pleural. Tal abscesso pode se abrir e seu conteúdo, consistindo de produtos de degradação tecidual, entrar no cavidade pleural ou no lúmen do brônquio, através do qual é removido para fora. Se a embolia pulmonar foi precedida pela presença de infecção crônica dos brônquios ou pulmões, a área de dano devido ao infarto será maior.

Pneumotórax, empiema pleural ou abscesso raramente se desenvolvem após infarto pulmonar causado por EP.

Patogênese da embolia pulmonar

Todo o conjunto de processos que ocorrem quando um vaso é bloqueado por um trombo, a direção de seu desenvolvimento, bem como os possíveis resultados, incluindo complicações, é chamado de patogênese. Consideremos com mais detalhes a patogênese da embolia pulmonar.

O bloqueio dos vasos pulmonares leva ao desenvolvimento de vários distúrbios respiratórios e patologias circulatórias. A cessação do fornecimento de sangue a uma área do pulmão ocorre devido ao bloqueio do vaso. Como resultado do bloqueio por um coágulo sanguíneo, o sangue não consegue passar além desta seção do vaso. Portanto, todo o pulmão que fica sem irrigação sanguínea forma o chamado “espaço morto”. Toda a área do “espaço morto” do pulmão entra em colapso e o lúmen dos brônquios correspondentes se estreita bastante. A disfunção forçada com violação da nutrição normal dos órgãos respiratórios é agravada pela diminuição na síntese de uma substância especial - o surfactante, que mantém os alvéolos do pulmão em um estado não colapsado. Ventilação, nutrição prejudicadas e uma pequena quantidade de surfactante - todos esses fatores são fundamentais no desenvolvimento de atelectasia pulmonar, que pode se desenvolver completamente dentro de 1-2 dias após a embolia pulmonar.

O bloqueio da artéria pulmonar também reduz significativamente a área dos vasos normais e em funcionamento ativo. Além disso, pequenos coágulos sanguíneos obstruem pequenos vasos e os grandes obstruem grandes ramos da artéria pulmonar. Esse fenômeno leva ao aumento da pressão de trabalho no círculo pulmonar, bem como ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca do tipo cor pulmonale.

Freqüentemente, as consequências imediatas do bloqueio vascular são acompanhadas pelos efeitos de mecanismos reguladores reflexos e neuro-humorais. Todo o complexo de fatores juntos leva ao desenvolvimento de distúrbios cardiovasculares graves que não correspondem ao volume dos vasos afetados. Esses mecanismos reflexos e humorais de autorregulação incluem, em primeiro lugar, estreitamento acentuado vasos sob a influência de substâncias biologicamente ativas (serotonina, tromboxano, histamina).

A trombose nas veias das pernas se desenvolve com base na presença de três fatores principais, combinados em um complexo denominado tríade de Virchow.

A Tríade de Virchow inclui:

• área da parede interna danificada da embarcação;
• diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo nas veias;
• síndrome de hipercoagulação.

Esses componentes levam à formação excessiva de coágulos sanguíneos, que podem levar à embolia pulmonar. O maior perigo são os coágulos sanguíneos mal aderidos à parede do vaso, ou seja, flutuantes.

Coágulos sanguíneos suficientemente “frescos” nos vasos pulmonares podem ser dissolvidos e com pouco esforço. Essa dissolução de um coágulo sanguíneo (lise), via de regra, começa a partir do momento em que ele é fixado em um vaso com bloqueio deste, e esse processo dura de uma semana e meia a duas semanas. À medida que o coágulo sanguíneo se dissolve e o fornecimento normal de sangue à área pulmonar é restaurado, o órgão é restaurado. Ou seja, é possível uma recuperação completa com o restabelecimento das funções do órgão respiratório após sofrer uma embolia pulmonar.

A embolia pulmonar recorrente é um bloqueio de pequenos ramos da artéria pulmonar.

Curso, causas, sintomas, diagnóstico, complicações Infelizmente, a embolia pulmonar pode recorrer várias vezes ao longo da vida. Tais episódios repetidos desta condição patológica são chamados de embolia pulmonar recorrente. 10-30% dos pacientes que já sofreram desta patologia são suscetíveis à embolia pulmonar recorrente. Normalmente, uma pessoa pode apresentar um número variável de episódios de embolia pulmonar, variando de 2 a 20. Um grande número de episódios de embolia pulmonar experimentados geralmente é representado pelo bloqueio dos pequenos ramos da artéria pulmonar. Assim, a forma recorrente de embolia pulmonar é morfologicamente um bloqueio dos pequenos ramos da artéria pulmonar. Esses episódios múltiplos de oclusão de pequenos vasos geralmente levam subsequentemente à embolização de grandes ramos da artéria pulmonar, formando uma embolia pulmonar maciça.

O desenvolvimento de embolia pulmonar recorrente é facilitado pela presença de doenças cardiovasculares e crônicas sistemas respiratórios, bem como patologias oncológicas e intervenções cirúrgicas nos órgãos abdominais. A embolia pulmonar recorrente geralmente não apresenta sinais clínicos claros, o que causa seu curso leve. Portanto, essa condição raramente é diagnosticada corretamente, pois na maioria dos casos os sinais não expressos são confundidos com sintomas de outras doenças. Assim, a embolia pulmonar recorrente é difícil de diagnosticar.

Na maioria das vezes, a embolia pulmonar recorrente é disfarçada como uma série de outras doenças. Normalmente esta patologia é expressa nas seguintes condições:

• pneumonia recorrente ocorrendo por motivo desconhecido;
• pleurisia que dura vários dias;
• estados de desmaio;
• colapso cardiovascular;
• ataques de asfixia;
• aumento da frequência cardíaca;
• respiração difícil;
• temperatura elevada que não é aliviada por medicamentos antibacterianos;
• insuficiência cardíaca na ausência de doenças cardíacas ou pulmonares crônicas.

A embolia pulmonar recorrente leva ao desenvolvimento das seguintes complicações:

• pneumosclerose (substituição de tecido pulmonar por tecido conjuntivo);
• enfisema;
• aumento da pressão na circulação pulmonar (hipertensão pulmonar);
• insuficiência cardíaca.

A embolia pulmonar recorrente é perigosa porque o próximo episódio pode levar à morte súbita.

Diagnóstico de embolia pulmonar

O diagnóstico de embolia pulmonar é bastante difícil. Para suspeitar desta doença em particular, deve-se ter em mente a possibilidade de seu desenvolvimento. Portanto, deve-se sempre estar atento aos fatores de risco que predispõem ao desenvolvimento de embolia pulmonar. O questionamento detalhado do paciente é uma necessidade vital, pois a indicação da presença de infarto, operação ou trombose ajudará a determinar corretamente a causa da EP e a área de onde foi trazido o coágulo sanguíneo que bloqueou o vaso pulmonar.
Todos os demais exames realizados para identificar ou excluir EP são divididos em duas categorias:

• obrigatórios, que são prescritos a todos os pacientes com diagnóstico presumível de embolia pulmonar para confirmá-lo (ECG, raio X, ecocardiografia, cintilografia pulmonar, ultrassonografia de veias das pernas);
• adicionais, que são realizados se necessário (angiopulmonografia, ileocavagrafia, pressão nos ventrículos, átrios e artéria pulmonar).

Consideremos o valor e o conteúdo informativo de vários métodos diagnósticos para identificar embolia pulmonar.

Dentre os parâmetros laboratoriais, na embolia pulmonar os valores dos seguintes mudam:

• aumento na concentração de bilirrubina;
• aumento do número total de glóbulos brancos (leucocitose);
• aumento da taxa de hemossedimentação (VHS);
• um aumento na concentração de produtos de degradação do fibrinogênio no plasma sanguíneo (principalmente dímeros D).

No diagnóstico do tromboembolismo, é necessário levar em consideração o desenvolvimento de diversas síndromes radiológicas, refletindo dano vascular em determinado nível. Frequência de alguns sinais radiológicos dependendo dos vários níveis de oclusão vascular pulmonar na embolia pulmonar é apresentado na tabela.

Assim, as alterações radiográficas aparecem muito raramente e não são estritamente específicas, ou seja, características da embolia pulmonar. Portanto, a radiografia no diagnóstico de embolia pulmonar não permite fazer o diagnóstico correto, mas pode ajudar a distinguir a doença de outras patologias que apresentam os mesmos sintomas (por exemplo, pneumonia lobar, pneumotórax, pleurisia, pericardite, aneurisma de aorta).

Um método informativo para diagnosticar embolia pulmonar é o eletrocardiograma, e suas alterações refletem a gravidade da doença. A combinação de um determinado padrão de ECG com um histórico médico permite diagnosticar EP com alta precisão.

A ecocardiografia ajudará a determinar a localização exata no coração, a forma, o tamanho e o volume do coágulo sanguíneo que causou a EP.

O método de cintilografia de perfusão pulmonar revela uma grande variedade de critérios diagnósticos, portanto este estudo pode ser utilizado como exame de triagem para detecção de embolia pulmonar. A cintilografia permite obter uma “imagem” dos vasos pulmonares, que apresenta áreas claramente demarcadas de distúrbios circulatórios, mas é impossível determinar a localização exata do bloqueio arterial. Infelizmente, a cintilografia tem valor diagnóstico relativamente alto apenas para confirmar embolia pulmonar causada por obstrução de grandes ramos da artéria pulmonar. A EP associada à obstrução de pequenos ramos da artéria pulmonar não é detectada pela cintilografia.

Para diagnosticar EP com maior precisão, é necessário comparar dados de diversos métodos de exame, por exemplo, resultados de cintilografia e radiografias, bem como levar em consideração dados anamnésicos que indiquem a presença ou ausência de doenças trombóticas.

O método mais confiável, específico e sensível para diagnosticar embolia pulmonar é a angiografia. Visualmente, um angiograma revela um vaso vazio, que se expressa em uma ruptura acentuada no curso da artéria.

Atendimento urgente para embolia pulmonar

Quando detectada EP, é necessário prestar atendimento urgente, que consiste em medidas de reanimação.

O pacote de medidas de assistência urgente inclui as seguintes medidas:

• repouso na cama;
• instalação de cateter na veia central, por meio do qual são administrados medicamentos e medida a pressão venosa;
• administração de heparina até 10.000 unidades por via intravenosa;
• máscara de oxigênio ou administração de oxigênio por meio de cateter no nariz;
• injeção constante de dopamina, reopoliglucina e antibióticos na veia, se necessário.

A realização de medidas de reanimação visa restaurar o suprimento sanguíneo aos pulmões, prevenindo o desenvolvimento de sepse e a formação de hipertensão pulmonar crônica.

Tratamento da embolia pulmonar

Terapia trombolítica para embolia pulmonar
Após os primeiros socorros ao paciente com embolia pulmonar, é necessário continuar o tratamento que visa a resolução completa do coágulo sanguíneo e a prevenção de recaídas. Para isso é utilizado cirurgia ou terapia trombolítica baseada no uso dos seguintes medicamentos:

• heparina;
• fraxiparina;
• estreptoquinase;
• uroquinase;
• ativador de tecido plasminogênio.

Todos os medicamentos acima são capazes de dissolver coágulos sanguíneos e prevenir a formação de novos. Nesse caso, a heparina é administrada por via intravenosa por 7 a 10 dias, monitorando os parâmetros de coagulação sanguínea (APTT). O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) deve variar de 37 a 70 segundos com injeções de heparina. Antes de suspender a heparina (3-7 dias antes), iniciar o uso de varfarina (cardiomagnil, trombostop, tromboas, etc.) em comprimidos, monitorando parâmetros de coagulação sanguínea como tempo de protrombina (TP) ou razão normalizada internacional (INR). A varfarina é continuada por um ano após um episódio de embolia pulmonar, garantindo que o INR seja 2-3 e o PT seja 40-70%.

A estreptoquinase e a uroquinase são administradas por via intravenosa durante a noite, em média uma vez por mês. O ativador do plasminogênio tecidual também é usado por via intravenosa, com uma dose única administrada durante várias horas.

A terapia trombolítica não pode ser realizada após a cirurgia ou na presença de doenças potencialmente perigosas para sangramento (por exemplo, úlcera péptica). Em geral, deve-se lembrar que os medicamentos trombolíticos aumentam o risco de sangramento.

Tratamento cirúrgico da embolia pulmonar
O tratamento cirúrgico da embolia pulmonar é realizado quando mais da metade dos pulmões são afetados. O tratamento é o seguinte: por meio de uma técnica especial, o coágulo é retirado do vaso para retirar o obstáculo ao fluxo sanguíneo. A intervenção cirúrgica complexa é indicada apenas para bloqueio de grandes ramos ou tronco da artéria pulmonar, pois é necessária para restaurar o fluxo sanguíneo em quase toda a área dos pulmões.

Prevenção de embolia pulmonar

Como a embolia pulmonar tende a recorrer, é muito importante tomar medidas preventivas especiais que ajudem a prevenir o re-desenvolvimento de uma patologia perigosa e grave.

A prevenção da embolia pulmonar é realizada em pessoas com alto risco de desenvolver a patologia.

É aconselhável prevenir a embolia pulmonar nas seguintes categorias de pessoas:

• mais de 40 anos;
• sofreu um ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral;
• excesso de peso corporal;
• cirurgias nos órgãos abdominais, pélvicos, pernas e tórax;
• um episódio anterior de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.

As medidas preventivas incluem as seguintes ações necessárias:

• Ultrassonografia das veias das pernas;
• bandagens apertadas nas pernas;
• compressão das veias das pernas com manguitos especiais;
• injeção regular de heparina sob a pele, fraxiparina ou reopoliglucina na veia;
• ligadura de grandes veias das pernas;
• implantação de filtros especiais de veia cava de várias modificações (por exemplo, Mobin-Uddin, Greenfield, "Gunther's Tulip", " ampulheta"etc.).

Um filtro de veia cava é bastante difícil de instalar, mas a inserção adequada previne de forma confiável o desenvolvimento de embolia pulmonar. Um filtro de veia cava inserido incorretamente aumentará o risco de coágulos sanguíneos e subsequente desenvolvimento de embolia pulmonar. Portanto, a cirurgia para instalação de um filtro de veia cava só deve ser realizada por um especialista qualificado em um centro médico bem equipado.

Assim, a embolia pulmonar é uma condição patológica muito grave que pode resultar em morte ou invalidez. Devido à gravidade da doença, é necessário, caso haja a menor suspeita de embolia pulmonar, consultar um médico ou chamar uma ambulância em estado grave. Caso tenha ocorrido episódio de embolia pulmonar, ou existam fatores de risco, o estado de alerta em relação a esta patologia deve ser máximo. Tenha sempre em mente que é mais fácil prevenir uma doença do que tratá-la, por isso não negligencie as medidas preventivas.

Antes de usar, você deve consultar um especialista.

). É uma condição patológica que ocorre como resultado do bloqueio repentino de um vaso ou artéria localizada nos pulmões. O êmbolo, que se torna a causa direta de tal bloqueio, pode consistir em quase qualquer tecido: especialmente frequentemente é um coágulo sanguíneo (ou trombo) ou uma bolha de ar que viaja com o fluxo sanguíneo através dos vasos e continuará a mover-se até caso semelhante. Além disso, uma partícula de tecido adiposo pode se tornar um êmbolo, medula óssea ou tumores.

Quais são as características desse fenômeno e quais são as características da doença?

Fisiopatologia da embolia pulmonar

O aparecimento da doença é caracterizado por processos de necrose tecidual, que, em decorrência do bloqueio, foram privados quantidade suficiente sangue.

No entanto, grandes vasos e artérias podem fornecer a quantidade certa de sangue oxigenado aos tecidos, a menos que o êmbolo seja muito grande ou a pessoa tenha doença pulmonar. Nesse caso, há falta de irrigação sanguínea aos tecidos pulmonares, resultando em sua necrose.

O tamanho do êmbolo que obstruiu o vaso também afeta o estado posterior do paciente: se seu tamanho for pequeno, ele se resolve rapidamente e não tem tempo de causar danos significativos à saúde; se o tamanho do êmbolo for significativo, o processo de reabsorção diminui e começa a morte gradual do tecido pulmonar. Nos casos mais difíceis, pode ocorrer a morte humana.

Com um desfecho bem-sucedido de embolia arterial no pulmão, uma proporção significativa de pacientes apresentou recidivas da doença, e aqueles que não receberam o tratamento necessário na primeira manifestação dessa condição patológica têm grande chance de morte em caso de recorrência da embolia. É necessariamente considerado o uso de medicamentos que reduzam o grau de coagulação sanguínea e, consequentemente, o risco de formação de êmbolos. O nome geral desses medicamentos é coagulantes.

Uma característica da doença em questão deve ser considerada uma indefinição significativa dos sintomas e do quadro clínico geral, o que torna o diagnóstico mais complicado. A elevada taxa de mortalidade da embolia pulmonar e a gravidade do seu curso devem-se à frequente falta de diagnóstico; em muitos casos, o diagnóstico é apenas presuntivo.

Pacientes com embolia pulmonar geralmente morrem nas próximas horas após a ocorrência de um coágulo sanguíneo (êmbolo) na artéria. Esta doença ocupa o terceiro lugar (isso se aplica a países altamente desenvolvidos) depois das lesões cardiovasculares e oncológicas do corpo humano;

Existem várias formas mais comuns desta condição patológica.

O vídeo a seguir contará com mais detalhes sobre as características de uma doença como a embolia pulmonar:

Formulários

O curso da doença é caracterizado pela gravidade do processo patológico e pelo grau de lesão nas veias e artérias da circulação sistêmica. São estes indicadores que devem ser considerados os mais indicativos na determinação do grau de perturbação do fluxo sanguíneo nos pulmões.

A gravidade do quadro clínico e o volume da lesão permitem distinguir diversas formas de embolia pulmonar.

Esta forma, como o próprio nome indica, desenvolve-se instantaneamente e é causada pelo desenvolvimento supermassivo de danos na artéria pulmonar. O grau de dano é de cerca de 85-100%.

Externamente essa forma manifesta-se na forma de perda de consciência, convulsões, paradas respiratórias e desenvolvimento de danos difusos na parte superior do corpo, que se expressam na cor da pele “ferro fundido”. Muitas vezes a forma fulminante de embolia pulmonar termina em morte devido à sua rápida progressão.

Pesado

Nas formas graves, o dano à artéria pulmonar é de cerca de 45-60%, todos sintomas clínicos são expressos ao máximo e permitem diagnosticar a doença o mais rápido possível. As manifestações deste formulário incluem o seguinte:

• a falta de ar grave é causada pelo rápido desenvolvimento de taquicardia, a especificidade da falta de ar se manifesta no desejo do paciente de manter a posição horizontal;
• a cianose da parte superior do corpo não atinge uma tonalidade pronunciada de ferro fundido, a cor da pele é bastante acinzentada com um tom de cinza;
• a insuficiência circulatória no ventrículo direito se manifesta pelo aparecimento taquicardia sinusal, as bordas do coração se expandem para a direita, o impulso cardíaco aumenta visivelmente e a região epigástrica apresenta pulsação;
• os primeiros minutos após o dano à artéria pulmonar continuar reflexivamente hipotensão arterial, entretanto, desenvolve-se então um colapso persistente, que ocorre como resultado de uma diminuição no débito cardíaco.

Com base na gravidade de todas as manifestações listadas, pode-se avaliar a gravidade da forma de embolia pulmonar, o que permite fazer um prognóstico preliminar para o paciente. Quanto mais pronunciadas as manifestações e mais longos os sintomas, menos positivo é o prognóstico que o médico pode dar: colapso prolongado, insuficiência cardíaca grave e dificuldade respiratória são sinais frequentes do rápido desenvolvimento da doença, e os pacientes muitas vezes morrem em 24 horas .

Enorme

A forma maciça de embolia pulmonar é caracterizada por manifestações do tipo anginosa, acompanhadas de dor no terço superior do tórax, pode ocorrer tosse e expressa-se uma sensação de compressão torácica. O paciente pode sentir tendência a tonturas e medo da morte.

A presença de dor nesta forma da doença é de natureza complexa: ocorre um infarto pulmonar, o fígado incha significativamente e aumenta de tamanho.

Submassivo

A forma submaciça da doença é caracterizada pela presença de sintomas que ocorrem na embolia pulmonar moderada. Há congestão dos vasos e artérias da metade direita do coração e pode ocorrer dor intensa no peito. A taxa de mortalidade na forma submaciça é baixa e gira em torno de 5-8%, mas as recaídas são comuns

Forma leve

Mais frequente forma leve A doença ocorre quando os pequenos ramos da artéria pulmonar são afetados, suas manifestações são menos pronunciadas e representam significativamente menos perigo para o paciente; O diagnóstico desta forma é muito difícil - isso é facilitado pela imprecisão e inespecificidade das manifestações da embolia, sendo identificada uma forma leve em 15% dos casos desta doença.

Para as formas leves são comuns as recidivas, que já apresentam formas mais graves e, na ausência do tratamento necessário, podem ter prognóstico extremamente negativo. A seguir falaremos sobre as causas da embolia pulmonar.

Causas

A embolia pulmonar ocorre quando grandes vasos e artérias pulmonares são bloqueados, e a natureza do êmbolo, que se torna a causa direta da doença, pode variar significativamente. Vejamos os mais comuns:

• A ocorrência mais comum de obstrução de um vaso ou artéria é um coágulo sanguíneo. A formação de coágulos sanguíneos pode ocorrer devido ao excesso alta velocidade coagulação sanguínea, com fluxo lento ou sem velocidade de fluxo. Um coágulo sanguíneo pode ocorrer nas veias dos braços ou pernas que ficaram imóveis por muito tempo ou que não se moveram suficientemente ativamente. Isso é possível quando uma pessoa fica imóvel por muito tempo durante uma viagem de avião ou transporte, ou simplesmente quando permanece em uma posição.

Quando o coágulo começa a se mover, ele pode se romper e começar a viajar pelos vasos até chegar ao pulmão. Menos comumente, a formação de coágulos sanguíneos pode ocorrer no átrio direito ou nas veias dos braços.

• Quando se forma um êmbolo gorduroso, é necessário um osso quebrado quando partículas de gordura são liberadas da medula óssea.
• A formação de êmbolo a partir do líquido amniótico ocorre durante o parto, mas esse tipo é raro e o bloqueio ocorre, via de regra, apenas em pequenos vasos e capilares.

Porém, se um número significativo de vasos for afetado por esse tipo de êmbolo, pode provocar o desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório agudo. Há também uma série de fatores que podem ser considerados provocadores esta doença ou fatores de risco para embolia pulmonar. Vamos considerá-los também.

Uma conhecida apresentadora de TV contará com mais detalhes sobre as causas da embolia (tromboembolismo) da artéria pulmonar em seu vídeo:

Fatores de risco

O motivo que causou o desenvolvimento da embolia pulmonar pode nem sempre ser claro, porém, os motivos que podem desencadear o desenvolvimento da doença incluem:

• presença de vários cardio doenças vasculares, que pode provocar a ocorrência de êmbolo nas veias e vasos:
• imobilidade prolongada ou falta de atividade ativa por muito tempo. Além disso, isso inclui não apenas a longa preservação forçada de uma posição corporal, mas também as especificidades do trabalho de algumas pessoas - são caminhoneiros, pessoas que trabalham em um computador;
  1. reumatismo com sinais de fibrilação atrial;
  2. insuficiência cardíaca;
  3. fibrilação atrial;
  4. cardiomiopatia;
  5. miocardite não reumática, de curso grave;
• hereditariedade;
• sobrepeso e obesidade;
• neoplasias com curso maligno;
• lesões e queimaduras;
• idade avançada;
• a primeira vez após o parto e a gravidez;
• tromboflebite;
• uso prolongado de cateter venoso;
• diabetes;
• ataque cardíaco;
• aumento da coagulação sanguínea - isso pode ser facilitado pela ingestão de certos medicamentos, por exemplo, anticoncepcionais hormonais orais;
• doenças da medula espinhal.

Muitas vezes, as causas desta condição patológica são mudanças na posição do corpo após um longo período de imobilidade, levantamento de peso, esforço, bem como tosse aguda e prolongada.

Para agilizar o início do tratamento e simplificar o diagnóstico, você deve conhecer as principais manifestações da doença.

Embolia pulmonar (diagrama)

Sintomas

Os sintomas da doença muitas vezes não são claramente expressos, mas a primeira manifestação mais comum da embolia pulmonar deve ser considerada a ocorrência de falta de ar. Nesse caso, a respiração do paciente torna-se superficial e, ao tentar respirar fundo, é sentida uma forte dor no peito. Uma pessoa pode ficar ansiosa, uma condição que os médicos chamam de ataque de pânico. A dor ao inspirar é chamada de dor pleural, que ocorre no peito.

O quadro clínico também é complementado pelos seguintes sinais externos embolia pulmonar:

• tontura intensa;
• desmaio;
• dor no peito, principalmente ao inspirar;
• convulsões;
• respiração superficial.

Tonturas e desmaios ocorrem como resultado da deterioração do suprimento sanguíneo e de uma alteração nas contrações cardíacas: sua velocidade e ritmo também podem ser observados. A cianose, na qual a pele muda de cor e fica nitidamente azulada, pode ser um sinal de parada respiratória iminente e morte.

Ao contrário de um enfarte pulmonar, em que sintomas semelhantes a uma embolia pulmonar podem aparecer durante várias horas ou mesmo dias, estes desaparecem gradualmente. Na embolia pulmonar, os sintomas progridem rapidamente e, se não forem tratados, o paciente morre rapidamente.

Você deve saber que consultar um médico é indicado se ocorrer dor intensa ao inspirar e tossir, ataques de medo irracional e falta de ar assintomática. E chamar uma ambulância torna-se necessária nos seguintes casos:

• dor aguda localizada no peito e que acompanha a inalação;
• com aumento da temperatura corporal e aparecimento de sangue na expectoração;
• convulsões repentinas, desmaios;
• mudança de cor pele parte superior do corpo - a pele fica azulada ou acinzentada.

Após o diagnóstico, o tratamento adequado deve ser iniciado imediatamente para interromper o processo patológico.

Diagnóstico

O diagnóstico preliminar de embolia pulmonar é possível pelo médico ao descrever os principais sintomas ao paciente, porém, para esclarecer o diagnóstico, vários estudos adicionais devem ser realizados.

• Com a ajuda do exame de raios X, é possível detectar alterações visíveis no estado dos vasos sanguíneos dos pulmões, que precedem uma embolia. No entanto, uma radiografia não será suficiente para fazer um diagnóstico.
• Um ECG (ou eletrocardiograma) dos vasos sanguíneos também permite perceber desvios em sua condição, mas Leituras de ECG nem sempre são claramente expressos e são muitas vezes inconsistentes, porque os dados este método os estudos apenas ajudarão a sugerir a presença de embolia pulmonar.
• Usando a cintilografia de perfusão pulmonar, um pequeno volume de substância radionuclídica é injetado no sangue de uma veia e entra no pulmão. Este método permite avaliar a condição dos grandes vasos e veias pulmonares e suprimento de sangue para o pulmão. Na ausência de suprimento sanguíneo normal, esta área do pulmão na imagem é de cor escura - partículas de radionuclídeos não entraram ali, porém, a presença de patologia também pode ser interpretada como a presença de outra doença pulmonar.
• A avaliação da ventilação pulmonar também permite avaliar os danos pulmonares e a presença de processo patológico nos mesmos.
• A arteriografia pulmonar é considerada o método diagnóstico mais preciso atualmente, mas esse método é extremamente complexo e apresenta certo risco à saúde.
• A combinação dos métodos diagnósticos listados permite determinar a presença de embolia pulmonar ou predisposição para ela. Então, você já sabe quais são os sintomas da embolia pulmonar, vamos falar sobre o tratamento da doença.

Tratamento

Ao determinar o método de tratamento que será utilizado em cada caso específico, o médico leva em consideração tanto a gravidade da doença quanto a presença e manifestação de sintomas.

Podem ser utilizados métodos terapêuticos, medicinais e tradicionais de tratamento da embolia pulmonar, cada um deles com características próprias.

De forma terapêutica

• Como método terapêutico de tratamento, a saturação do corpo com oxigênio é mais frequentemente usada para restaurar a função respiratória. Para isso, pode-se utilizar um cateter inserido no nariz, bem como uma máscara de oxigênio.
• O repouso no leito e a ausência de qualquer estresse são condições obrigatórias para o tratamento terapêutico.
• Se for observada uma forma aguda, maciça ou fulminante da doença, as medidas devem ser aplicadas o mais rápido possível e trazer alívio pronunciado ao paciente.

Medicação

O uso de medicamentos permite restaurar rapidamente o estado do paciente e prevenir a morte pela doença.

As medidas urgentes para formas agudas e fulminantes de embolia pulmonar incluem:

• repouso na cama;
• injeção de heparina na veia pelo menos 10.000 unidades uma vez;
• fornecer oxigênio por meio de máscara ou inserção de cateter no nariz;
• dopamina, antibióticos e reopoliglucina são usados.

É necessária a adoção de medidas urgentes para restaurar a circulação sanguínea nos tecidos pulmonares, prevenir a sepse e prevenir o desenvolvimento de hipertensão pulmonar. Para resolver rapidamente o êmbolo e prevenir recidivas da doença, utiliza-se a terapia trombolítica, que inclui o uso dos seguintes medicamentos:

• uroquinase;
• estreptoquinase;
• ativador de plasminogênio;
• fraxiparina;
• heparina.

No entanto, o risco de sangramento de natureza variada- principal perigo do uso da terapia trombolítica, portanto não pode ser prescrita após operações e na presença de lesões orgânicas graves - os medicamentos prescritos causam rápida reabsorção de coágulos sanguíneos e aceleram a movimentação do sangue.

Os medicamentos anticoagulantes são amplamente utilizados. Se mais de metade do pulmão estiver danificado, o médico prescreverá uma intervenção cirúrgica.

Cirurgia

Este tipo de tratamento torna-se necessário para restaurar a circulação sanguínea nos pulmões e é realizado através da introdução de uma técnica especial em um vaso ou artéria afetada, que permite a retirada do êmbolo e a restauração da circulação sanguínea normal. Este procedimento não é fácil de realizar, por isso é indicado em casos de danos particularmente graves.

Uma operação é usada para remover o êmbolo de grandes vasos e artérias do pulmão.

Remédios populares

Esta doença é considerada muito grave e de rápida evolução, portanto o uso métodos tradicionais só pode aliviar alguns sintomas e aliviar a condição do paciente. Métodos Medicina tradicional pode ser recomendado para terapia de reabilitação após tratamento medicamentoso.

Esses métodos incluem o uso de medicamentos que aumentam a imunidade e a resistência do organismo a infecções, além de ajudar a prevenir doenças cardíacas, que muitas vezes causam embolia pulmonar.

Todo o processo de tratamento deve ser realizado em ambiente hospitalar; o tratamento domiciliar da doença é inaceitável. Continue lendo para saber o que fazer se você for atingido por uma embolia pulmonar de cimento.

Ocasião especial

A embolia pulmonar de cimento é um tipo raro de embolia pulmonar - polimetilmatecrilato, usado na verteroplastia percutânea. Esse tipo raro de embolia tem manifestações específicas e é causado pela entrada de minúsculas partículas de cimento nas artérias pulmonares através da corrente sanguínea.

O tratamento deve ser prescrito dependendo dos sintomas e do estado do paciente, mas todas as medidas terapêuticas visam a recuperação circulação sanguínea normal nos pulmões.

Prevenção de doenças

Para prevenir recaídas da doença, utiliza-se heparina, que ajuda a prevenir a formação de novos êmbolos e a rápida reabsorção dos coágulos sanguíneos existentes. Anticoagulantes indiretos também são amplamente utilizados.

As medidas preventivas mais importantes são consideradas nos seguintes casos:

• se você tem excesso de peso corporal;
• maiores de 4 anos;
• com doenças prévias das veias e vasos sanguíneos dos pulmões;
• depois de sofrer um ataque cardíaco ou derrame.

Para detecção precoce de embolia pulmonar, deve-se realizar ultrassonografia das veias dos membros inferiores, curativos apertados nas veias das pernas e administração subcutânea regular de heparina. O uso de franjas especiais e meias até os joelhos, que ajudam a reduzir a carga nas veias das pernas e, assim, evitam a possibilidade de formação de coágulos sanguíneos nelas, também deve ser considerado. medida eficaz prevenção.

Complicações

Maioria complicação perigosa Após a ocorrência inicial da embolia, considera-se a possibilidade de sua recorrência. O uso de medidas preventivas permite identificar a tempo a doença e iniciar o tratamento.

A embolia pulmonar geralmente se desenvolve após o tratamento hipertensão pulmonar.

Previsão

O prognóstico da embolia pulmonar depende diretamente da gravidade de suas manifestações, bem como do estado geral do paciente.

• Se o tronco principal da artéria pulmonar estiver danificado, a morte ocorre dentro de 2 a 3 horas.
• A taxa de mortalidade com detecção precoce da doença é de cerca de 10%, mas se não houver tratamento imediatamente após o início da doença, a taxa de sobrevivência é bastante baixa - a taxa de mortalidade é de 30%.

O vídeo a seguir falará sobre o prognóstico da embolia pulmonar, bem como sobre as medidas preventivas para ela:

A trombose pulmonar, ou embolia pulmonar (EP), é uma patologia na qual um coágulo sanguíneo, previamente localizado na parede de um vaso, obstrui a artéria que fornece sangue ao pulmão. Como resultado, pode ocorrer morte pulmonar. Tal situação no corpo pode levar a uma catástrofe, ou seja, à morte de uma pessoa em 1 a 2 horas. O número de mortes por embolia pulmonar é de aproximadamente 1/3 de todos os casos registrados.

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  Causas da embolia pulmonar

  O problema de uma situação em que grandes artérias e veias têm pequenos ramos sistema vascular os pulmões estão obstruídos, reside no fato de que um coágulo sanguíneo que se formou em um grande vaso interrompe completamente o suprimento de sangue. Esse trombo pode se formar em vários vasos - na perna, nas veias genitais, subclávias, na veia renal ou mesmo no átrio direito. No caminho para os pulmões, um coágulo sanguíneo pode se romper em vários fragmentos e interromper o fluxo sanguíneo para ambos os pulmões, neste caso a taxa de sobrevivência do paciente tende a zero;

  Pessoas com nível aumentado coagulação sanguínea, são pacientes com câncer, pessoas que levam uma vida sedentária devido a lesões. Operações anteriores ou idade avançada também podem se tornar provocadores de patologia. Também podem ser pessoas com diagnóstico de trombose vascular. As causas da patologia podem estar em um fator hereditário. O tromboembolismo também pode ocorrer sob a influência de fatores como tabagismo ou excesso de peso.

  

  Sintomas característicos

  Existem sinais principais de que os vasos dos pulmões estão obstruídos com coágulos sanguíneos:

  1. 1. O tromboembolismo é frequentemente caracterizado por falta de ar e dificuldade para respirar.
  2. 2. Ao tentar respirar fundo, o paciente experimenta dor forte no peito.
  3. 3. Devido à falta de oxigênio nos pulmões, começa a tontura e o paciente muitas vezes perde a consciência.
  4. 4. A pressão arterial diminui.
  5. 5. O pulso do paciente está aumentado.
  6. 6. As veias do pescoço incham e ficam visivelmente mais finas.
  7. 7. O paciente está seco tosse aguda com sangue.
  8. 8. A pessoa fica visivelmente pálida.
  9. 9. A temperatura pode aumentar.

  

  Se um coágulo sanguíneo bloqueou o fluxo sanguíneo em uma artéria fina, os sintomas podem não ser observados.

  

  Formas de trombose

  As formas da doença são divididas de acordo com a extensão das lesões e o curso da doença.

  Nível de dano:

  1. 1. Uma forma maciça é uma situação em que um grande trombo bloqueou o fluxo sanguíneo da artéria principal do pulmão. Nesse caso, a pessoa se sente sufocada, perde a consciência, a pressão arterial cai, começam as convulsões e ocorre a morte.
  2. 2. Tromboembolismo de segmentos pulmonares ou ramos finos de vasos pulmonares. Nessa situação, a falta de ar é moderada, a dor não é intensa e a pressão diminui suavemente.
  3. 3. Tromboembolismo de pequenos vasos pulmonares. Geralmente é assintomático; o paciente ocasionalmente sente dor no peito de curta duração.

  

  Definição de doença por fluxo:

  1. 1. Aguda - ocorre muito rapidamente, ocorre bloqueio completo da grande artéria pulmonar. A respiração para, os batimentos cardíacos param, a morte ocorre.
  2. 2. O curso da doença com múltiplos infartos pulmonares é denominado subagudo. Caracterizada por bloqueios repetidos, essa condição dura várias semanas, muitas vezes terminando na morte do paciente.
  3. 3. A embolia pulmonar regular de pequenos vasos é chamada de crônica. No contexto desta doença, desenvolve-se insuficiência cardíaca.

  

  Respiração artificial e massagem indireta corações são a base da ressuscitação

  Diagnóstico da doença

  O diagnóstico da doença é muito extenso e versátil. A doença em si tem muitas formas e varia em gravidade. Portanto, para determinar com precisão o vaso afetado pelo trombo ou o número de artérias bloqueadas, são necessárias uma série de medidas diagnósticas:

  1. 1. Em primeiro lugar, é coletado um histórico médico detalhado. O paciente é questionado sobre quando e quais sintomas surgiram, se o paciente sente falta de ar, se aparece sangue no escarro ao tossir e se há dor no peito.
  2. 2. É coletada a história de vida do paciente. Ele tem doenças semelhantes em sua família? Que doenças o paciente sofreu? Quais medicamentos o paciente está tomando atualmente? Ele teve algum contato com agrotóxicos?
  3. 3. Em seguida, o paciente é examinado por um médico para verificar se há cianose da pele e sua respiração é ouvida. O médico determina de ouvido se o paciente tem áreas dos pulmões que não podem ser ouvidas.
  4. 4. É feito um exame de sangue geral.
  5. 5. Concluído análise bioquímica sangue. Nesta fase do diagnóstico, são detectados os níveis de substâncias no sangue: açúcar, uréia, colesterol.
  6. 6. Novamente, um exame de sangue determina se o paciente tem um infarto do miocárdio, o fato é que o infarto do miocárdio é muito semelhante em suas manifestações a um infarto pulmonar;
  7. 7. O sangue do paciente é testado para coagulação - esse teste é chamado de coagulograma.
  8. 8. O sangue é testado quanto à presença de dímeros D. Esta substância indica que existem vestígios de destruição de coágulos sanguíneos no sangue. Se esta substância não estiver no sangue, a probabilidade de embolia pulmonar é insignificante.
  9. 9. O tromboembolismo pulmonar freqüentemente afeta o funcionamento do coração. Portanto, pode ser detectado por meio de eletrocardiografia. É claro que o ECG nem sempre indica a presença de tromboembolismo, por isso é utilizado em combinação com outros métodos diagnósticos.
  10. 10. Se o tromboembolismo pulmonar estiver presente em vasos finos e se desenvolver há algum tempo, pode ocorrer necrose tecidual local no pulmão. Essa necrose pode ser refletida por raios X.
  11. 11. Sinais de EP podem ser encontrados usando exame de ultrassom corações. O coração é examinado em busca de coágulos sanguíneos e aumento do ventrículo direito. Se estes sinais ocorrerem, as artérias pulmonares podem ser danificadas por coágulos sanguíneos.
  12. 12. Usando ultrassom, as artérias das pernas do paciente são examinadas. Se neles forem encontrados coágulos sanguíneos, conclui-se que podem romper-se e chegar às artérias, mais perto dos pulmões.
  13. 13. Em grandes centros médicos com equipamentos modernos, os exames pulmonares são realizados por meio de tomografia computadorizada. Fornece uma imagem mais completa das áreas afetadas dos pulmões.
  14. 14. A angiografia é um método no qual as artérias e vasos pulmonares são examinados por meio de equipamento de raios X e isótopo radioativo injetado nos vasos. Ou seja, os raios X mostram todos os vasos onde esse isótopo penetrou. Nessas imagens fica muito claro onde ocorreu o bloqueio da embarcação.

  

  Tratamento de patologia

  O tratamento do tromboembolismo é um processo longo e trabalhoso, especialmente se o número de vasos afetados pelo coágulo sanguíneo for muito grande. Existem vários métodos de tratamento:

  1. 1. É prescrita ao paciente a inalação de ar com alto teor de oxigênio. Isso é chamado de oxigenoterapia.
  2. 2. É prescrito ao paciente um curso de medicamentos que reduzem a coagulação sanguínea. Isso é feito para evitar a formação de coágulos sanguíneos adicionais. Ao tomar esses medicamentos, é até possível resolver pequenos coágulos sanguíneos e liberar vasos finos deles. Este tratamento pode durar até 6 meses.
  3. 3. Se o trombo na artéria do paciente for grande, ele receberá trombolíticos intravenosos, medicamentos que dissolvem grandes coágulos sanguíneos.

  A EP na forma grave pode levar à morte, por isso existem uma série de medidas para prevenir o tromboembolismo. Para evitar que coágulos sanguíneos entrem nas artérias pulmonares, as pernas do paciente são enfaixadas com uma bandagem elástica. É necessário introduzir complexos exercícios terapêuticos no decorrer da reabilitação de pacientes, especialmente pacientes acamados. Como medida preventiva, são prescritos medicamentos que promovem o aumento da coagulação sanguínea. É necessário remover oportunamente os vasos das pernas onde se formam os coágulos sanguíneos. Fumar e beber álcool não levará a nada de bom, desde maus hábitosÉ melhor recusar.

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O tratamento para embolia pulmonar é Tarefa desafiante. A doença ocorre de forma inesperada e progride rapidamente, pelo que o médico tem um mínimo de tempo à sua disposição para determinar as táticas e métodos de tratamento do paciente. Em primeiro lugar, não pode haver regimes de tratamento padrão para a EP. A escolha do método é determinada pela localização do êmbolo, pelo grau de comprometimento da perfusão pulmonar, pela natureza e gravidade dos distúrbios hemodinâmicos na circulação sistêmica e pulmonar. Em segundo lugar, o tratamento da embolia pulmonar não pode limitar-se à eliminação do êmbolo na artéria pulmonar. A fonte da embolização não deve ser negligenciada.

Atendimento de urgência

Eventos cuidado de emergência PE pode ser dividido em três grupos:

1) manutenção da vida do paciente nos primeiros minutos de embolia pulmonar;

2) eliminação de reações reflexas fatais;

3) eliminação do êmbolo.

Suporte de vida em casos morte clínica dos pacientes é realizada principalmente por reanimação. As medidas prioritárias incluem o combate ao colapso com a ajuda de aminas pressoras, a correção do estado ácido-base e a oxigenoterapia eficaz. Ao mesmo tempo, é necessário iniciar a terapia trombolítica com medicamentos estreptoquinases nativas (estreptodecase, estreptase, avelisina, celease, etc.).

O êmbolo localizado na artéria causa reações reflexas, devido às quais ocorrem frequentemente distúrbios hemodinâmicos graves com embolia pulmonar não maciça. Para eliminar a dor, são injetados por via intravenosa 4-5 ml de uma solução de analgin a 50% e 2 ml de droperidol ou seduxen. Drogas são usadas se necessário. Nos casos de dor intensa, a analgesia inicia-se com a administração de medicamentos em combinação com droperidol ou seduxen. Além do efeito analgésico, a sensação de medo da morte é suprimida, a catecolamina, a demanda miocárdica de oxigênio e a instabilidade elétrica do coração são reduzidas e as propriedades reológicas do sangue e da microcirculação são melhoradas. Para reduzir o arteriolospasmo e o broncoespasmo, são utilizadas aminofilina, papaverina, no-spa e prednisolona em doses normais. A eliminação do êmbolo (base do tratamento patogenético) é obtida pela terapia trombolítica, iniciada imediatamente após o diagnóstico de EP. Contra-indicações relativasà terapia trombolítica, disponível em muitos pacientes, não constituem obstáculo ao seu uso. Alta probabilidade a morte justifica o risco do tratamento.

Na ausência de trombolíticos, está indicada a administração intravenosa contínua de heparina na dose de 1.000 unidades por hora. A dose diária será de 24 mil unidades. Com este método de administração, as recidivas de embolia pulmonar ocorrem com muito menos frequência e a retrombose é prevenida de forma mais confiável.

Ao esclarecer o diagnóstico de embolia pulmonar, o grau de oclusão do fluxo sanguíneo pulmonar e a localização do êmbolo, opta-se por um método de tratamento conservador ou cirúrgico.

Tratamento conservador

O método conservador de tratamento da embolia pulmonar é atualmente o principal e inclui as seguintes medidas:

1. Garantir trombólise e impedir a formação de trombos.

2. Redução da hipertensão arterial pulmonar.

3. Compensação por insuficiência cardíaca pulmonar e direita.

4. Eliminação hipotensão arterial e tirar o paciente do colapso.

5. Tratamento do infarto pulmonar e suas complicações.

Esquema tratamento conservador A embolia pulmonar em sua forma mais típica pode se apresentar da seguinte forma:

1. Repouso completo do paciente, posição supina um paciente com a cabeça elevada na ausência de colapso.

2. Para dores no peito e tosse intensa, administração de analgésicos e antiespasmódicos.

3. Inalações de oxigênio.

4. Em caso de desabamento, todo o complexo é realizado medidas terapêuticas insuficiência vascular aguda.

5. Para fraqueza cardíaca, são prescritos glicosídeos (estrofantina, corglicon).

6. Anti-histamínicos: difenidramina, pipolfen, suprastina, etc.

7. Terapia trombolítica e anticoagulante. O princípio ativo dos trombolíticos (estreptase, avelisina, estreptodecase) é o produto metabólico do estreptococo hemolítico - a estreptoquinase, que, ativando o plasminogênio, forma com ele um complexo que promove o aparecimento da plasmina, que dissolve a fibrina diretamente no coágulo sanguíneo. Os medicamentos trombolíticos são geralmente administrados em uma das veias periféricas das extremidades superiores ou na veia subclávia. Mas para tromboembolismo maciço e submaciço, o ideal é injetá-los diretamente na área do trombo que oclui a artéria pulmonar, o que é conseguido sondando a artéria pulmonar e colocando um cateter sob o controle de uma máquina de raios X para o trombo. A introdução de medicamentos trombolíticos diretamente na artéria pulmonar cria rapidamente sua concentração ideal na área do tromboembolismo. Além disso, durante a sondagem, é feita simultaneamente uma tentativa de fragmentar ou tunelar os tromboêmbolos, a fim de recuperação rápida fluxo sanguíneo pulmonar. Antes da administração de estreptase, os seguintes parâmetros sanguíneos são determinados como dados iniciais: fibrinogênio, plasminogênio, protrombina, tempo de trombina, tempo de coagulação sanguínea, duração do sangramento. Sequência de administração do medicamento:

1. 5.000 unidades de heparina e 120 mg de prednisolona são injetados por via intravenosa.

2. 250.000 unidades de estreptase (dose teste), diluídas em 150 ml de solução salina, são administradas por via intravenosa durante 30 minutos, após os quais os parâmetros sanguíneos acima são examinados novamente.

3. Na ausência de reação alérgica, o que indica boa tolerabilidade do medicamento, e alteração moderada nos parâmetros de controle, inicia-se uma dose terapêutica de estreptase na proporção de 75.000-100.000 U/h, heparina 1.000 U/h, nitroglicerina 30mcg/min. Composição aproximada da solução para perfusão:

A solução é administrada por via intravenosa a uma taxa de 20 ml/hora.

4. Durante a administração de estreptase, 120 mg de prednisolona são administrados por via intravenosa a cada 6 horas. A duração da administração de estreptase (24-96 horas) é determinada individualmente.

O monitoramento dos parâmetros sanguíneos listados é realizado a cada quatro horas. Durante o tratamento, uma diminuição do fibrinogênio abaixo de 0,5 g/l, um índice de protrombina abaixo de 35-4-0%, alterações no tempo de trombina superiores a um aumento de seis vezes em comparação com os dados iniciais, alterações no tempo de coagulação e duração do sangramento superior a três vezes aumento em relação aos dados iniciais não são permitidos. O hemograma completo é realizado diariamente ou conforme indicado, as plaquetas são determinadas a cada 48 horas e em até cinco dias após o início da terapia trombolítica, urinálise geral - diariamente, ECG - diariamente, cintilografia de perfusão pulmonar - conforme indicado. A dose terapêutica de estreptase varia de 125.000 a 3.000.000 unidades ou mais.

O tratamento com estreptodecase envolve a administração simultânea de uma dose terapêutica do medicamento, que é de 300 mil unidades do medicamento. Os mesmos parâmetros do sistema de coagulação são monitorados como durante o tratamento com estreptase.

Após a conclusão do tratamento com trombolíticos, o paciente é transferido para tratamento com doses de manutenção de heparina de 25.000-45.000 unidades por dia por via intravenosa ou subcutânea por 3-5 dias sob controle do tempo de coagulação e da duração do sangramento.

No último dia de administração de heparina, são prescritos anticoagulantes indiretos (pelentan, varfarina). dose diária que é selecionado de tal forma que índice de protrombina foi mantido dentro dos limites (40-60%), índice normalizado internacional (IHO) - 2,5. O tratamento com anticoagulantes indiretos pode, se necessário, continuar por um longo período (até três a seis meses ou mais).

Contra-indicações absolutas para terapia trombolítica:

1. Consciência perturbada.

2. Formações intracranianas e espinhais, aneurismas arteriovenosos.

3. Formas graves hipertensão arterial com sintomas de acidente vascular cerebral.

4. Sangramento de qualquer localização, excluindo hemoptise causada por infarto pulmonar.

5. Gravidez.

6. Presença de fontes potenciais de sangramento (úlcera estomacal ou intestinal, intervenções cirúrgicas dentro de 5 a 7 dias, condição após aortografia).

7. Infecções estreptocócicas recentes ( reumatismo agudo, glomerulonefrite aguda, sepse, endocardite prolongada).

8. Lesão cerebral traumática recente.

9. AVC hemorrágico anterior.

10. Distúrbios conhecidos do sistema de coagulação sanguínea.

11. Dor de cabeça inexplicável ou visão turva nas últimas 6 semanas.

12. Cirurgia craniana ou espinhal nos últimos dois meses.

13. Pancreatite aguda.

14. Tuberculose ativa.

15. Suspeita de aneurisma dissecante de aorta.

16. Picante doenças infecciosas no momento da admissão.

Contra-indicações relativas à terapia trombolítica:

1. Exacerbação de úlcera péptica do estômago e duodeno.

2. História de acidente vascular cerebral isquêmico ou embólico.

3. Tomar anticoagulantes indiretos no momento da internação.

4. Lesão grave ou cirurgia há mais de duas semanas, mas não há mais de dois meses;

5. Crônica não controlada hipertensão arterial(pressão arterial diastólica superior a 100 mm Hg).

6. Insuficiência renal ou hepática grave.

7. Cateterismo da veia subclávia ou jugular interna.

8. Trombos intracardíacos ou vegetações valvares.

Para indicações vitais, deve-se escolher entre o risco da doença e o risco da terapia.

Maioria complicações frequentes Ao usar medicamentos trombolíticos e anticoagulantes, ocorrem sangramentos e reações alérgicas. Sua prevenção se resume ao cumprimento cuidadoso das regras de uso desses medicamentos. Se houver sinais de sangramento associados ao uso de trombolíticos, é administrado por via intravenosa:

• ácido épsilon-aminocapróico - 150-200 ml de solução a 50%;
• fibrinogênio - 1-2 g por 200 ml de solução salina;
• cloreto de cálcio - 10 ml de solução a 10%;
• plasma fresco congelado. Os seguintes são administrados por via intramuscular:
• hemofobina - 5-10 ml;
• vikasol - 2-4 ml de solução a 1%.

Se necessário, está indicada transfusão de sangue recentemente citratado. Em caso de reação alérgica, são administrados prednisolona, ​​promedol e difenidramina. O antídoto para a heparina é o sulfato de protamina, que é administrado na quantidade de 5 a 10 ml de uma solução a 10%.

Entre as drogas última geração o grupo deve ser marcado ativadores de tecidos plasminogênio (alteplase, actilise, retavase), que são ativados pela ligação à fibrina e promovem a transição do plasminogênio em plasmina. Ao usar esses medicamentos, a fibrinólise aumenta apenas no trombo. Alteplase é administrado na dose de 100 mg de acordo com o seguinte esquema: administração em bolus de 10 mg durante 1-2 minutos, depois durante a primeira hora - 50 mg, nas próximas duas horas - os restantes 40 mg. A Retavase, utilizada na prática clínica desde o final da década de 1990, tem efeito lítico ainda mais pronunciado. O efeito lítico máximo quando utilizado é alcançado nos primeiros 30 minutos após a administração (10 unidades + 10 unidades por via intravenosa). A incidência de sangramento com ativadores de plasminogênio tecidual é significativamente menor do que com trombolíticos.

O tratamento conservador só é possível quando o paciente permanece capaz de manter uma circulação sanguínea relativamente estável por várias horas ou dias (embolia submaciça ou embolia de pequenos ramos). Para embolia do tronco e grandes ramos da artéria pulmonar, a eficácia do tratamento conservador é de apenas 20-25%. Nestes casos, o método de escolha é o tratamento cirúrgico - embolotrombectomia da artéria pulmonar.

Cirurgia

A primeira operação bem-sucedida de embolia pulmonar foi realizada pelo aluno de F. Trendelenburg, M. Kirchner, em 1924. Muitos cirurgiões tentaram embolotrombectomia da artéria pulmonar, mas o número de pacientes que morreram durante a operação foi significativamente maior do que aqueles que foram submetidos. Em 1959, K. Vossschulte e N. Stiller propuseram a realização desta operação em condições de oclusão temporária da veia cava por acesso transesternal. A técnica proporcionou amplo acesso livre, rápida abordagem ao coração e eliminação de dilatações perigosas do ventrículo direito. Pesquise mais maneiras seguras a embolectomia levou ao uso de hipotermia geral (P. Allison et al., 1960) e depois de circulação artificial (E. Sharp, 1961; D. Cooley et al., 1961). A hipotermia geral não se generalizou por falta de tempo, mas o uso da circulação artificial abriu novos horizontes no tratamento desta doença.

Em nosso país, a técnica de embolectomia em condições de oclusão da veia cava foi desenvolvida e utilizada com sucesso por B.C. Savelyev et al. (1979). Os autores acreditam que a embolectomia pulmonar está indicada para aqueles que apresentam risco de morte por insuficiência cardiopulmonar aguda ou desenvolvimento de hipertensão pós-embólica grave da circulação pulmonar.

Atualmente, os métodos ideais de embolectomia para embolia pulmonar maciça são:

1 Operação em condições de oclusão temporária da veia cava.

2. Embolectomia pelo ramo principal da artéria pulmonar.

3. Intervenção cirúrgica em condições de circulação sanguínea artificial.

A utilização da primeira técnica é indicada para embolia maciça do tronco ou de ambos os ramos da artéria pulmonar. No caso de lesão predominantemente unilateral, a embolectomia pelo ramo correspondente da artéria pulmonar é mais justificada. A principal indicação de cirurgia sob circulação extracorpórea para embolia pulmonar maciça é a oclusão distal generalizada do leito vascular pulmonar.

a.C. Savelyev et al. (1979 e 1990) distinguem absoluto e leituras relativasà embolotrombectomia. PARA indicações absolutas eles incluem:

• tromboembolismo do tronco e principais ramos da artéria pulmonar;
• tromboembolismo dos principais ramos da artéria pulmonar com hipotensão persistente (com pressão na artéria pulmonar abaixo de 50 mm Hg)

As indicações relativas são tromboembolismo dos principais ramos da artéria pulmonar com hemodinâmica estável e hipertensão grave na artéria pulmonar e coração direito.

Eles consideram o seguinte como contra-indicação à embolectomia:

• doenças concomitantes graves com mau prognóstico, como o câncer;
• doenças do aparelho cardiovascular, em que o sucesso da operação é duvidoso e o risco não se justifica.

Uma análise retrospectiva das possibilidades de embolectomia em pacientes que morreram de embolia maciça mostrou que o sucesso só pode ser contado em 10-11% dos casos, e mesmo com uma embolectomia realizada com sucesso, a possibilidade de reembolia não pode ser excluída. Portanto, a principal direção na solução do problema deve ser a prevenção. EP não é uma condição fatal. Métodos modernos O diagnóstico da trombose venosa permite prever o risco de tromboembolismo e realizar a sua prevenção.

O método de desobstrução rotatória endovascular da artéria pulmonar (ERDPA), proposto por T. Schmitz-Rode, U. Janssens, N.N., deve ser considerado promissor. Schild et al. (1998) e usado em um número bastante grande de pacientes por B.Yu. Bobrov (2004). A desobstrução rotatória endovascular dos ramos principal e lobar da artéria pulmonar está indicada para pacientes com tromboembolismo maciço, principalmente na sua forma oclusiva. O ERDLA é realizado durante a angiopulmonografia por meio de um dispositivo especial desenvolvido por T. Schmitz-Rode (1998). O princípio do método é destruição mecânica tromboembolismo maciço nas artérias pulmonares. Pode ser um método de tratamento independente em caso de contra-indicações ou ineficácia da terapia trombolítica ou preceder a trombólise, o que aumenta significativamente a sua eficácia, reduz a sua duração, permite reduzir a dosagem dos trombolíticos e ajuda a reduzir o número de complicações. A realização de ERDLA é contraindicada na presença de êmbolo viajante no tronco pulmonar devido ao risco de oclusão dos principais ramos da artéria pulmonar por migração de fragmentos, bem como em pacientes com formas não oclusivas e periféricas de embolia de os ramos da artéria pulmonar.

Prevenção de embolia pulmonar

A prevenção da embolia pulmonar deve ser realizada em duas direções:

1) prevenção da ocorrência de trombose venosa periférica no pós-operatório;

2) com já formado trombose venosaé necessário realizar tratamento para evitar o desprendimento das massas trombóticas e seu lançamento na artéria pulmonar.

Para prevenir a trombose pós-operatória das veias dos membros inferiores e da pelve, são utilizados dois tipos de medidas preventivas: prevenção inespecífica e específica. Prevenção inespecífica inclui o combate ao sedentarismo no leito e a melhora da circulação venosa no sistema da veia cava inferior. A prevenção específica da trombose venosa periférica envolve o uso de agentes antiplaquetários e anticoagulantes. A profilaxia específica é indicada para pacientes trombóticos, inespecífica - para todos, sem exceção. A prevenção de trombose venosa e complicações tromboembólicas é descrita detalhadamente na próxima aula.

Para a trombose venosa já formada, são utilizados métodos cirúrgicos de profilaxia antiembólica: trombectomia do segmento iliocaval, plicatura da veia cava inferior, ligadura das veias principais e implantação de filtro de veia cava. A medida preventiva mais eficaz recebida nas últimas três décadas ampla aplicação na prática clínica, é a implantação de filtro de veia cava. O filtro guarda-chuva mais utilizado foi proposto por K. Mobin-Uddin em 1967. Ao longo dos anos de uso do filtro, várias modificações deste último foram propostas: “ampulheta”, filtro de nitinol de Simon, “ninho de pássaro”, aço Greenfield filtro. Cada um dos filtros tem suas vantagens e desvantagens, mas nenhum deles atende plenamente a todos os seus requisitos, o que determina a necessidade de novas pesquisas. A vantagem do filtro ampulheta, utilizado na prática clínica desde 1994, é sua alta atividade embólica e baixa capacidade de perfuração da veia cava inferior. Principais indicações para implantação de filtro de veia cava:

• trombos embólicos (flutuantes) na veia cava inferior, veias ilíacas e femorais, embolia pulmonar complicada ou não complicada;
• embolia pulmonar maciça;
• embolias pulmonares repetidas, cuja origem é desconhecida.

Em muitos casos, a implantação de filtros de veia cava é mais preferível do que intervenções cirúrgicas nas veias:

• em pacientes idosos e senis com doenças concomitantes graves e alto risco de cirurgia;
• em pacientes recentemente submetidos a cirurgia nos órgãos abdominais, pélvicos e retroperitoneais;
• com trombose recorrente após trombectomia dos segmentos iliocaval e iliofemoral;
• em pacientes com processos purulentos na cavidade abdominal e no espaço retroperitoneal;
• com obesidade grave;
• durante a gravidez por mais de 3 meses;
• com trombose antiga não oclusiva dos segmentos iliocaval e iliofemoral, complicada por embolia pulmonar;
• na presença de complicações de filtro de veia cava previamente instalado (fixação fraca, ameaça de migração, escolha incorreta do tamanho).

A complicação mais grave da instalação de filtros de veia cava é a trombose da veia cava inferior com desenvolvimento de insuficiência venosa crônica de membros inferiores, que é observada, segundo diversos autores, em 10-15% dos casos. No entanto, este é um pequeno preço a pagar pelo risco de uma possível embolia pulmonar. O próprio filtro da veia cava pode causar trombose da veia cava inferior (VCI) se as propriedades de coagulação do sangue estiverem prejudicadas. A ocorrência de trombose tardiamente após a implantação do filtro (após 3 meses) pode ser devida tanto à captura de êmbolos quanto ao efeito trombogênico do filtro na parede vascular e no fluxo sanguíneo. Portanto, atualmente, em alguns casos, está prevista a instalação de filtro temporário de veia cava. A implantação de filtro permanente de veia cava é aconselhável na identificação de distúrbios do sistema de coagulação sanguínea que criam risco de embolia pulmonar recorrente durante a vida do paciente. Nos demais casos, é possível instalar filtro temporário de veia cava por até 3 meses.

A implantação de filtro de veia cava não resolve completamente o processo de formação de trombos e complicações tromboembólicas, portanto a prevenção medicamentosa constante deve ser realizada ao longo da vida do paciente.

Uma consequência grave da embolia pulmonar, apesar do tratamento, é a oclusão crônica ou estenose do tronco principal ou ramos principais da artéria pulmonar com desenvolvimento de hipertensão grave da circulação pulmonar. Esta condição é chamada de hipertensão pulmonar pós-embólica crônica (HPPC). A incidência desta condição após tromboembolismo de grandes artérias é de 17%. O principal sintoma da HPCP é a falta de ar, que pode ser observada mesmo em repouso. Os pacientes costumam ser incomodados por tosse seca, hemoptise e dor cardíaca. Como resultado da insuficiência hemodinâmica do coração direito, observam-se aumento do fígado, dilatação e pulsação das veias jugulares, ascite e icterícia. Segundo a maioria dos médicos, o prognóstico da HPCPE é extremamente desfavorável. A expectativa de vida desses pacientes, via de regra, não ultrapassa três a quatro anos. Com quadro clínico pronunciado de lesões pós-embólicas das artérias pulmonares, está indicada a intervenção cirúrgica - intimotrombectomia. O resultado da intervenção é determinado pela duração da doença (o período de oclusão não é superior a 3 anos), pelo nível de hipertensão no círculo pulmonar ( pressão sistólica até 100 mm Hg. Art.) e a condição do leito arterial pulmonar distal. Com intervenção cirúrgica adequada, a regressão da HPCP grave pode ser alcançada.

A embolia pulmonar é um dos problemas mais importantes da ciência médica e da prática de saúde. Atualmente, existem todas as oportunidades para reduzir a taxa de mortalidade por esta doença. Não podemos aceitar a opinião de que a embolia pulmonar é algo fatal e inevitável. A experiência acumulada sugere o contrário. Os métodos diagnósticos modernos permitem prever o resultado, e o tratamento oportuno e adequado dá resultados bem-sucedidos.

É necessário melhorar os métodos de diagnóstico e tratamento da flebotrombose como principal fonte de embolia, aumentar o nível de prevenção ativa e tratamento dos pacientes com insuficiência venosa crônica, identificar os pacientes com fatores de risco e tratá-los prontamente.

Palestras selecionadas sobre angiologia. E.P. Kokhan, I.K. Zavarina