Indução e manutenção da anestesia geral. O que acontece durante a anestesia

A anestesia inalatória moderna rapidamente ganhou reconhecimento na Rússia. Em quase todas as regiões, nas clínicas e hospitais onde já existem condições técnicas, metodológicas e económicas para a sua implementação, os médicos utilizam com sucesso novos anestésicos formadores de vapor, dominando e introduzindo na prática quotidiana técnicas e métodos especiais de anestesia com baixo fluxo de mistura de gases frescos, monitoramento de gases, diversas combinações de anestesia inalatória com profundidade controlada com bloqueios neuroaxiais, bloqueios nervos periféricos, anestesia local.

Gradualmente, após o éter, a anestesia com óxido nitroso, halotano e cetamina está se tornando coisa do passado, mantendo principalmente um significado histórico. Esses processos são naturais, pois anestésicos modernos Eles podem alterar não apenas a qualidade da anestesia, mas também o conteúdo do trabalho do anestesista, reduzir significativamente a carga psicológica do médico e, em primeiro lugar, isso se aplica aos anestésicos formadores de vapor, um grupo especial de medicamentos para os quais a via de a administração no corpo e a via de eliminação são quase as mesmas.

Essa diferença determina duas vantagens principais da anestesia inalatória: primeiro, a capacidade em qualquer estágio da anestesia, no caso de uma mudança não planejada na condição do paciente, não apenas de aumentar rapidamente (como acontece com o uso de anestésicos intravenosos) a profundidade da anestesia , mas também para reduzi-lo rapidamente. Como resultado, o risco de desenvolver condições críticas, incluindo aquelas associadas à administração de medicamentos, é significativamente reduzido. Nessas condições, quando o médico sabe que as consequências de suas ações são amplamente reversíveis, é mais fácil para ele tomar decisões sobre a alteração da profundidade da anestesia.

A segunda vantagem importante da anestesia inalatória é a possibilidade de controle quantitativo constante de sua profundidade com base na concentração do anestésico na mistura de gases exalados. Os efeitos dos anestésicos inalatórios dependem diretamente da concentração do fármaco nos tecidos e órgãos-alvo, portanto, conhecendo essa concentração, pode-se esperar alterações correspondentes nos processos vitais (consciência, Atividade motora, respiração, circulação sanguínea, etc.).

Além disso, em condições de dependência direta do efeito na concentração, esta última pode ser utilizada como equivalente quantitativo da meta da anestesia, por analogia com a anestesia intravenosa “por concentração alvo”, mas ao contrário dela, monitorar visualmente o alcance desta meta pelo valor da concentração alveolar. É claro que esse monitoramento não é pré-requisito realizar anestesia inalatória, mas seu uso torna a anestesia um processo mais consciente, previsível e, portanto, mais seguro.

Deve-se reconhecer, entretanto, que na maioria dos hospitais, anestésicos inalatórios modernos, incluindo o sevoflurano, são usados para manter a anestesia após sua indução, conseguida pela administração intravenosa de anestésicos, hipnóticos, analgésicos e relaxantes musculares em diversas combinações. A única exceção é prática pediátrica, onde os anestésicos inalatórios, anteriormente halotano e agora sevoflurano, são tradicionalmente usados tanto para indução quanto para manutenção da anestesia.

EM últimos anos Esta técnica de anestesia é frequentemente referida como VIMA (Anestesia de Indução e Manutenção Volátil). Em sua essência, a técnica VIMA é um análogo da anestesia com éter, clorofórmio e halotano, mas o uso do sevoflurano altera tanto seu conteúdo e capacidades que tal anestesia certamente tem direito ao seu próprio nome.

Em dados recomendações metodológicas Pelo termo VIMA denotaremos a anestesia, cuja indução e manutenção são realizadas com a ajuda do sevoflurano, independentemente de o sevoflurano ser usado em cada uma dessas etapas como agente único ou em combinação com outros medicamentos (analgésicos, relaxantes musculares ).

A necessidade da técnica VIMA em anestesia em pacientes adultos ainda não foi determinada, mas é óbvio que em alguns casos a VIMA pode se tornar uma alternativa aceitável à técnica em que a indução é realizada com anestésicos intravenosos e anestésicos inalatórios são utilizados para manutenção .

Quando comparado com esta técnica, as vantagens do VIMA incluem a capacidade de eliminar a sedação insuficiente durante a transição da anestesia intravenosa para a inalatória, reduzir a probabilidade de distúrbios hemodinâmicos e outros associados ao uso de agentes de indução intravenosa e reduzir a carga geral de medicamentos sobre o paciente. Além disso, o VIMA pode ser o método de escolha nas situações clínicas em que a indução com máscara é preferível.

Técnica VIMA mostrada

Com alto risco de intubação difícil.

Tumores, traumas, infecções, anomalias congênitas, etc. (excluindo casos em que a ventilação com máscara possa ser difícil ou impossível);

Para pacientes que necessitam manter respiração espontânea durante a indução:

pacientes com grandes neoplasias do pescoço ou mediastino, que podem comprimir as vias aéreas em caso de interrupção da respiração espontânea;
pacientes nos quais é difícil ou impossível criar pressão positiva durante a inspiração. Esta situação é mais provável na presença de pneumotórax ou durante anestesia em pacientes com fístulas broncopleurais, nos quais a respiração espontânea deve ser mantida até a intubação endobrônquica ou bloqueio do brônquio correspondente.

Se a indução intravenosa não for possível (sem acesso venoso). Esta situação é mais provável quando é necessário realizar anestesia geral:

crianças;
pacientes indisponíveis para contato produtivo;
pacientes que têm medo de punção venosa;
caso a busca e cateterização de uma veia se torne uma manipulação demorada e traumática.

Nesses pacientes, o uso da indução por máscara pode ser o método de escolha para proporcionar sedação superficial ou profunda e, consequentemente, criar condições para cateterização venosa.

Pacientes submetidos a intervenção cirúrgica ou diagnóstica minimamente invasiva de curto prazo com baixa intensidade de dor pós-operatória.

Pacientes com baixas reservas funcionais e/ou alto risco de complicações cardíacas.

Contra-indicações ao uso da técnica VIMA

Aumento do risco de aspiração.
Estômago cheio, gravidez, condições de emergência quando a indução em sequência rápida é o método de escolha.
Lesão nos ossos do esqueleto facial, que não permite o uso de ventilação por máscara.
Queimaduras da orofaringe, parte superior trato respiratório.
Aumento da pressão intracraniana.
Alto risco de hipertermia maligna.
História de complicações associadas ao uso prévio de anestésicos inalatórios.
Recusa do paciente. Pacientes com claustrofobia podem sentir medo ou desconforto ao usar máscara facial. Nesses casos, recomenda-se a utilização de máscaras confeccionadas com materiais transparentes e sem fixações adicionais na cabeça do paciente.
Falta de anestesia e equipamento respiratório. A falha em monitorar as concentrações anestésicas no circuito não é contra-indicação absoluta ao uso desta técnica.

Indução de máscara

Existem muitas opções para o uso do sevoflurano como agente de indução anestésica, mas a maioria delas são modificações das seguintes técnicas básicas:

Indução com preenchimento preliminar do circuito do aparelho de anestesia com mistura contendo 6 - 8% de sevoflurano:

Indução iniciada por rápida saturação de fluido vital com mistura contendo 6 - 8% de sevoflurano;
Indução com mistura contendo 6 - 8% de sevoflurano enquanto o paciente respira tranquilamente.

Indução sem primeiro encher o circuito do aparelho de anestesia com mistura contendo sevoflurano.

Indução com mistura contendo 8% de sevoflurano;
Indução de passos.

Métodos de indução com preenchimento preliminar do circuito da máquina de anestesia com mistura contendo 6 - 7% de sevoflurano

A principal característica deste grupo de métodos, que em última análise determina a velocidade, segurança, frequência efeitos colaterais e o custo da indução da anestesia é que já na primeira respiração na fase de indução o paciente recebe uma mistura contendo sevoflurano em alta concentração.

Para fazer isso, primeiro você deve preencher o circuito da máquina de anestesia com esta mistura. O volume de um circuito padrão com bolsa reservatório é de 8 a 10 litros. O tempo necessário para que este circuito atinja a concentração anestésica definida no evaporador é determinado pelo fluxo de mistura fresca.

O contorno é preenchido de forma desigual. O circuito enche rapidamente durante o primeiro minuto, depois o processo desacelera exponencialmente, pois a taxa de enchimento é uma derivada do gradiente de pressão entre o evaporador e o circuito. Quanto menor for esse gradiente, mais lento será o processo de saturação com anestésico, apesar de seu consumo permanecer constante e neste caso ser de 640 ml de vapor por minuto.

Como resultado, demora cerca de 1,5 minutos para atingir uma concentração de sevoflurano de 6% no circuito. e 5 ml de anestésico líquido, a 7% - 2 min. e 6,4 ml, e 8% - cerca de 5 minutos. e 16 ml, o que quase triplica o custo da indução. Entretanto, o significado clínico das diferenças na concentração de sevoflurano na faixa de 6 - 7 - 8% é pequeno o tempo desde o início da indução até o momento de sua conclusão (atingindo uma concentração no cérebro igual a MAK-; BAR) é respectivamente: 195, 175 e 160 segundos.

Porém, preencher o circuito com uma mistura contendo concentrações mais baixas de sevoflurano levará a uma mudança significativa no processo de indução, em primeiro lugar, o tempo desde a primeira inalação da mistura anestésica até a perda de consciência aumentará significativamente. Como resultado número maior os pacientes vão se lembrar desse período, que não foi muito confortável para muitos deles.

Portanto, antes de realizar a indução forçada, o circuito é preenchido com uma mistura contendo 6% de sevoflurano. Para isso, é necessário fechar o T do circuito respiratório, ajustar 8% de sevoflurano no evaporador e ajustar o fluxo de oxigênio para 8 l/min no rotâmetro. e espere 1,5-2 minutos. Você pode acelerar esse processo apertando três vezes consecutivas. bolsa respiratória(saco reservatório) depois de cheio.

Indução iniciada por rápida saturação da capacidade vital com mistura contendo 6 - 8% de sevoflurano

O paciente é solicitado a expirar o mais profundamente possível, em seguida, uma máscara é colocada em seu rosto, após a qual o paciente deve expirar o máximo possível. respiração profunda e prenda a respiração.

Se o objetivo do uso de sevoflurano durante a indução for permitir a laringoscopia e a intubação traqueal sem uso adicional analgésicos e relaxantes musculares, ou seja, usar monoindução com sevoflurano e, após perda de consciência, o processo de saturação do paciente com anestésico continua por 2 a 2,5 minutos. Após atingir a profundidade necessária da anestesia, desligue o fluxo da mistura fresca, remova a máscara do rosto do paciente e realize a intubação traqueal.

O tubo endotraqueal é conectado ao circuito respiratório, o modo de ventilação forçada é ligado, o fluxo de mistura fresca (1 - 2 l/min.), A concentração de sevoflurano no evaporador é ajustada em um nível não superior a 2,5 %.

Início da operação.

Com o indicador ajustado no evaporador em 8%, o fluxo de mistura fresca (oxigênio) é de 8 l/min. a indução da máscara com sevoflurano, iniciada pela rápida saturação da capacidade vital, levará à perda de consciência do CAM no cérebro de um paciente pesando 70 kg em 40 s, 1,3 CAM em 150 s, 1,7 CAM em 210 s. Assim, em média, após 3 a 3,5 minutos. o nível de anestesia alcançado permitirá a intubação traqueal sem administração adicional de analgésicos e relaxantes musculares.

Nesse período, observa-se uma dinâmica natural do quadro do paciente. Após 40 - 50 s, ocorre perda de consciência, o paciente deixa de responder aos comandos do anestesiologista (BIS diminui para 60) e inicia-se a fase de excitação, cujos sinais geralmente são aumento da frequência respiratória para 30 - 34 batimentos. min., frequência cardíaca e pressão arterial em 15 - 20% dos valores iniciais.

Movimentos descoordenados das mãos são observados em 15–40% dos pacientes, mas esse sinal de agitação é de intensidade mínima e não requer esforços adicionais da equipe. A duração da fase de excitação é de 10 a 15 s, então a respiração torna-se mais uniforme, a pulsação começa a diminuir gradualmente e o tônus muscular diminui.

É importante lembrar que neste período correspondente ao nível 1 estágio cirúrgico anestesia, os reflexos laríngeos e faríngeos ainda estão preservados, portanto, a tentativa de realizar a intubação traqueal muito cedo pode causar tosse ou laringoespasmo. O desenvolvimento destas complicações indica um nível insuficiente de analgesia, pelo que as tentativas de intubação devem ser interrompidas e o paciente deve continuar a ser saturado com sevoflurano. Mas é melhor evitar tal situação, e para isso é preciso focar na duração da indução.

No final do terceiro minuto, o BIS diminui para 25 - 35, a frequência cardíaca e a pressão arterial - para o nível inicial, a respiração permanece frequente, mas superficial, o grau de relaxamento muscular maxilar inferior permite laringoscopia direta.

Indução iniciada por rápida saturação da capacidade vital com mistura contendo 6% de sevoflurano. é o mais método rápido indução de anestesia inalatória. Sua duração é aproximadamente igual à da indução intravenosa tradicional à base de propofol e fentanil.

Indução com mistura contendo 6 - 8% de sevoflurano enquanto o paciente respira tranquilamente

O circuito respiratório está saturado com até 6 a 8% de sevoflurano.
Após avisar o paciente, colocam uma máscara em seu rosto e pedem que ele respire de maneira calma e uniforme. Se você não avisar o atendente do salão de baile, então aparição repentina máscaras no rosto e o aparecimento de um odor estranho podem causar-lhe ansiedade e até mesmo prender a respiração. Problemas sérios isso não ocorre, mas o tempo de indução aumenta.

A indução é realizada tendo como pano de fundo a respiração espontânea preservada do paciente, a concentração de sevoflurano no evaporador é de 8%, o fluxo de oxigênio é de 8 l/min. O médico monitora o estado de consciência do paciente, a frequência e profundidade da respiração, os indicadores de circulação sanguínea, determinando se o objetivo da indução foi alcançado.

Se o objetivo do uso de sevoflurano durante a indução é garantir que o paciente perca a consciência, imediatamente após atingir esse objetivo, eles passam para a manutenção da anestesia, reduzindo a concentração no evaporador até o alvo (geralmente 1,5 - 2,5%), mas mantendo uma alta fluxo de mistura fresca (para remoção do excesso de anestésico do circuito). Neste contexto, fentanil e relaxantes musculares são administrados antes da laringoscopia para obter analgesia e mioplegia.

A posição do tubo endotraqueal, os indicadores de troca gasosa e a circulação sanguínea são monitorados.
Início da operação.

Ao realizar a indução por máscara com mistura contendo 6 - 8% de sevoflurano, paciente de 70 kg, o indicador no evaporador é de 8%, o fluxo da mistura fresca é de 8 l/min. (oxigênio): a perda de consciência da CAM no cérebro do paciente pode ser alcançada após 50 s, 1,3 CAM após 160 s, 1,7 CAM após 225 s.

Com esta técnica, a incidência de efeitos colaterais como agitação ou tosse é mínima e não é necessária. participação adicional paciente, e o tempo de indução, embora se torne um pouco mais longo do que com a indução no volume da capacidade vital, mas permanece dentro da faixa clinicamente aceitável. A maioria dos autores considera esta técnica mais aceitável para a prática, uma vez que não requer a participação do paciente.

Métodos de indução sem primeiro preencher o circuito da máquina de anestesia

As técnicas de indução por máscara com aumento gradual da concentração de gases na mistura respiratória no contexto da respiração espontânea do paciente eram tradicionalmente utilizadas na prática clínica numa época em que o halotano era utilizado para indução em adultos. A indução gradual com halotano permitiu reduzir o grau de irritação do trato respiratório e os distúrbios hemodinâmicos foram mais facilmente tolerados pelos pacientes;

Porém, após o advento do sevoflurano no arsenal dos anestesiologistas, que tem efeito significativamente menos irritante no trato respiratório e causa mudanças mínimas hemodinâmica, a maioria dos médicos abandonou essa técnica: é muito lenta, com correspondente aumento na duração de todas as etapas de indução da anestesia.

Com a indução gradual com sevoflurano, a perda de consciência na maioria dos pacientes adultos ocorre apenas no 2º - 3º minuto, como resultado, eles têm tempo não apenas para sentir o cheiro do gás estranho na mistura inalada, mas também para lembrar o desconforto que sentiram durante este período. Cerca de 30% dos pacientes reagem a essa indução com tosse e 5% com aumento da salivação. Como resultado, cada terceiro paciente, após o término da anestesia, observa lembranças desagradáveis do período de indução, cada quarto paciente posteriormente prefere outros métodos de indução da anestesia. A administração intravenosa de 2–3 mg de midazolam como pré-medicação reduz significativamente (8 vezes) o número desses casos.

Após a perda de consciência, inicia-se a fase de excitação. Sua duração ao utilizar técnicas sem preenchimento prévio do circuito também aumenta proporcionalmente, as alterações na atividade motora, na respiração e na circulação sanguínea já adquirem certo significado clínico; O risco de refluxo gástrico e aspiração aumenta e é possível a perda do controle das vias aéreas. Por esse motivo, técnicas de indução por máscara com sevoflurano sem preenchimento do circuito não devem ser utilizadas em cirurgias de emergência em outros grupos de pacientes adultos, a viabilidade do uso dessas técnicas também é controversa;

Técnica de indução por etapas

Sem remover a máscara facial, instale 2 a 3% de sevoflurano no evaporador. Então gradativamente, a cada 5 respirações do paciente, o valor da concentração de sevoflurano no evaporador é aumentado em 1%. A indução é continuada tendo como pano de fundo a respiração espontânea preservada do paciente, monitorando o estado de consciência do paciente, frequência e profundidade da respiração, indicadores de circulação sanguínea, determinando o alcance da meta de indução.

Se o objetivo do uso de sevoflurano durante a indução é garantir que o paciente perca a consciência, imediatamente após atingir esse objetivo, eles passam para a manutenção da anestesia, reduzindo a concentração no evaporador até o alvo (geralmente 1,5 - 2,5%), mas mantendo uma alta fluxo de mistura fresca (para remoção do excesso de anestésico do circuito). Neste contexto, fentanil e relaxantes musculares são administrados antes da laringoscopia para obter analgesia e mioplegia.

Se o objetivo do uso de sevoflurano durante a indução é garantir a possibilidade de laringoscopia e intubação traqueal sem uso adicional de analgésicos e relaxantes musculares, ou seja, usar monoindução com sevoflurano, então após perda de consciência o processo de saturação do paciente com anestésico é continuado por 2 - 2,5 minutos. Após isso, o fluxo de mistura fresca é desligado, a máscara é retirada do rosto do paciente e é realizada a intubação traqueal.

O tubo endotraqueal é conectado ao circuito respiratório, o modo de ventilação forçada é ligado, o fluxo de mistura fresca (1-2 l/min.), A concentração de sevoflurano no evaporador é ajustada em um nível não superior a 2,5 %.

A posição do tubo endotraqueal, os indicadores de troca gasosa e a circulação sanguínea são monitorados.
Início da operação.

Com a indução gradual do MAC, a perda de consciência pode ser alcançada após 130 s, 1,3 MAC - após 260 s, 1,7 MAC - mais de 5 minutos! Os dados obtidos pela modelagem desta técnica foram repetidamente confirmados na prática clínica. Um estudo sobre a duração da indução da anestesia mostrou que o tempo dessa indução com sevoflurano é maior que o tempo de indução com propofol (3,1 ± 0,2 minutos e 2,2 ± 0,2 minutos), bem como o tempo desde o início da indução até traquéia de intubação (7,2±0,3 min. e 5,1±0,3 min.). Com base em todas as desvantagens desta técnica de indução por máscara mencionadas acima, a viabilidade de seu uso na prática clínica parece duvidosa.

Técnica de indução com mistura contendo sevoflurano a 8%, com paciente respirando tranquilamente, sem antes preencher o circuito

O fluxo de oxigênio é ativado a 8 l/min.
Coloque uma máscara no rosto do paciente e peça-lhe que respire de maneira calma e uniforme.
Sem retirar a máscara facial, instale sevoflurano a 8% no evaporador.

A indução é continuada tendo como pano de fundo a respiração espontânea preservada do paciente, monitorando o estado de consciência do paciente, frequência e profundidade da respiração, indicadores de circulação sanguínea, determinando o alcance da meta de indução.

Se o objetivo do uso de sevoflurano durante a indução é garantir que o paciente perca a consciência, imediatamente após atingir esse objetivo, eles passam a manter a anestesia, reduzindo a concentração no evaporador até o alvo (geralmente 1,5 - 2,5%), mas mantendo um alto fluxo de mistura fresca (para remoção do excesso de anestésico do circuito). Neste contexto, fentanil e relaxantes musculares são administrados antes da laringoscopia para obter analgesia e mioplegia.

Se o objetivo do uso de sevoflurano durante a indução for garantir a possibilidade de laringoscopia e intubação traqueal sem o uso adicional de analgésicos e relaxantes musculares, ou seja, utilizar monoindução com sevoflurano. então, após a perda de consciência, o processo de saturação do paciente com anestésico continua por 2 a 2,5 minutos. Após isso, o fluxo de mistura fresca é desligado, a máscara é retirada do rosto do paciente e é realizada a intubação traqueal.

O tubo endotraqueal é conectado ao circuito respiratório, o modo de ventilação forçada é ligado, o fluxo de mistura fresca (1-2 l/min.), A concentração de sevoflurano no evaporador é ajustada em um nível não superior a 2,5 %.

A posição do tubo endotraqueal, os indicadores de troca gasosa e a circulação sanguínea são monitorados.
Início da operação.

Comparação de técnicas de indução de máscara

O sevoflurano como agente anestésico tem certos propriedades farmacológicas. Não causa irritação clinicamente significativa do trato respiratório, possui baixo coeficiente de solubilidade no sangue e possui poder anestésico suficiente para ser utilizado na fase de indução. altas concentrações oxigênio, tem efeitos colaterais mínimos na respiração, na circulação sanguínea e em outros processos importantes da vida do paciente.

A presença dessas propriedades permite que este medicamento seja utilizado para indução de anestesia. No entanto, a qualidade desta indução, a sua duração, segurança, custo, a probabilidade de distúrbios indesejados ou críticos na hemodinâmica e nas trocas gasosas, a avaliação do paciente sobre a anestesia realizada, a atitude da equipe (não apenas o anestesista, mas também todos seus colegas que trabalham na sala de cirurgia) não dependem mais do sevoflurano, mas da atuação do médico que administra a anestesia, de quão conscientemente, levando em consideração a farmacocinética desse processo, o médico escolhe a técnica de indução mais adequada para um determinado paciente . Algumas diferenças entre os métodos já foram mencionadas acima, mas os indicadores-chave requerem atenção adicional.

Em primeiro lugar, trata-se da velocidade da indução, mais precisamente, do tempo desde o início da indução até o momento da perda de consciência. Este indicador reflete o conforto da indução para o paciente, o grau de sua participação nesse processo e, em certa medida, o risco de distúrbios hemodinâmicos associados às experiências emocionais nesse período. Além disso, é a velocidade de indução que na maioria das vezes é o principal indicador análise comparativa máscara e indução intravenosa. Já o valor desse indicador durante a indução com máscara pode ser diferente, variando de 140 a 25 s, e isso depende da técnica anestésica.

Caso seja necessária uma indução rápida comparável em velocidade à indução intravenosa, é necessário primeiro preencher o circuito do aparelho de anestesia com uma mistura contendo alta concentração de sevoflurano. Ao mesmo tempo, não há necessidade óbvia de atingir uma concentração de sevoflurano no circuito superior a 6%, uma vez que esse desejo levará a um aumento significativo no custo da anestesia sem obter um efeito clínico claro.

Se o médico preferir usar a indução gradual, provavelmente deverá justificar seu uso com algumas outras características dessa técnica, pois neste caso não adianta esperar por uma rápida perda de consciência.

O próximo critério para comparar diferentes técnicas é o risco de complicações e, em primeiro lugar, de distúrbios hemodinâmicos. Para determinar qual das técnicas apresentadas apresenta menor risco dessas complicações, é necessário recorrer a uma das principais disposições da teoria da anestesia inalatória. Essa posição é que para anestésicos pouco solúveis no sangue, os efeitos clínicos obtidos a qualquer momento são determinados pela concentração do anestésico nos tecidos e órgãos-alvo alcançados ao mesmo tempo, independentemente de como essa concentração foi alcançada.

Com qualquer método de indução, o fato da perda de consciência significa a obtenção no sistema nervoso central deste paciente de uma concentração de sevoflurano igual ao CAM de perda de consciência deste paciente. E todas as outras alterações, inclusive os indicadores do aparelho circulatório, corresponderão a essa concentração. Esta é uma posição muito importante, cujo conhecimento permite a utilização de quase o mesmo método de indução com sevoflurano em todos os pacientes, independentemente da idade, peso, sexo, predomínio de gordura ou gordura, até perda de consciência. massa muscular, a presença de um ou outro patologia crônica sistema circulatório.

A única diferença nesta fase é o tempo que leva para atingir esta concentração. Além disso, e não menos importante, no momento da perda de consciência, concentrações do anestésico aproximadamente iguais e minimamente dependentes da técnica serão alcançadas não apenas no cérebro, mas também nos pulmões do paciente, bem como no circuito.

Quando a concentração de sevoflurano é inferior a 0,6 CAM, o principal efeito desta droga no sistema circulatório é a diminuição da concentração periférica total resistência vascular com efeitos cardiodepressivos diretos mínimos. Sob condições de normovolemia em tais concentrações de sevoflurano, a pressão arterial pode diminuir moderadamente, mas a velocidade volumétrica do fluxo sanguíneo permanece praticamente inalterada, o transporte sistêmico de oxigênio permanece em um nível suficiente para atender às necessidades metabólicas e o coração opera de forma mais econômica e eficiente. modo.

Em concentrações mais elevadas, principalmente se seu valor se aproximar do MAC-BAR, o sevoflurano já causa efeito cardiodepressivo direto, que, em combinação com o bloqueio das respostas dos vasos resistivos, pode levar a uma diminuição significativa tanto da pressão arterial quanto da velocidade do fluxo sanguíneo sistêmico e uma deterioração na perfusão tecidual. Estas alterações também são dependentes da dose e reversíveis com a diminuição das concentrações de sevoflurano.

No entanto, para alguns pacientes, especialmente para pacientes com baixas reservas circulatórias, pacientes desidratados e debilitados, a vasoplegia excessiva e a diminuição do fluxo sanguíneo sistêmico podem representar um perigo real. Como resultado, o princípio básico do uso do sevoflurano para indução é violado - ele deve proporcionar um curso mais seguro, suave e confortável desta etapa da anestesia.

Além disso, ao realizar a monoindução por máscara até o nível necessário para a intubação traqueal, independente do método de sua aplicação, após o paciente ter parado de saturar com o anestésico - durante a laringoscopia e intubação traqueal no espaço alveolar - uma mistura com alto teor de o sevoflurano é retido e o fluxo do anestésico no sangue continua apesar da falta de ventilação.

Conseqüentemente, ocorre um maior aprofundamento da anestesia. Clinicamente, isso se manifesta pelo desenvolvimento de bradicardia e hipotensão arterial no contexto de vasoplegia, ou seja, sinais de overdose de anestésico. Para eliminá-los, após a intubação traqueal e insuflação do balonete do tubo endotraqueal, é necessário reduzir rapidamente a concentração de sevoflurano: ajustar o evaporador para 1 - 2%, deixar o fluxo da mistura fresca (oxigênio) em 8 l/min e monitore o volume minuto de respiração.

Após a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos, pode-se reduzir o fluxo da mistura fresca e definir a concentração anestésica no evaporador necessária para realizar a operação em determinado paciente.

Conhecer a farmacocinética do sevoflurano pode ajudar a prevenir distúrbios circulatórios clinicamente significativos durante a indução. Por exemplo, podem ser utilizadas as seguintes opções de monoindução com sevoflurano: imediatamente após a perda de consciência, a concentração de sevoflurano no evaporador é reduzida para 3% caso pretendam instalar máscara laríngea e realizar anestesia enquanto o paciente estiver respirando; até 3,5 - 4,5% - caso pretendam instalação de máscara laríngea seguida de ventilação artificial ou auxiliar (após relaxamento da musculatura mastigatória, a concentração é reduzida para 3%); e se for planejada a intubação traqueal sem o uso de relaxantes musculares, a concentração de sevoflurano no evaporador é deixada em 4 - 4,5% e o nível necessário de anestesia e mioplegia é alcançado em 5-6 minutos.

Em pacientes com alto risco de complicações cardíacas, assim como em todos os demais pacientes, quando os benefícios da monoindução são questionáveis, o sevoflurano pode ser utilizado como um dos componentes da anestesia de indução em combinação com analgésicos narcóticos e/ou relaxantes musculares.

Combinação de sevoflurano e outros agentes anestésicos

Quando usado para indução anestésica, sevoflurano em combinação com sedativos, outros anestésicos, analgésicos e relaxantes musculares, o efeito sinérgico deve ser levado em consideração.

Fentanil praticamente não tem efeito nos valores MAC de perda de consciência, mas reduz os valores MAC e MAC-BAR. Com a introdução de 3 mcg/kg de fentanil, a CAM da perda de consciência praticamente não se altera, e a CAM-BAR diminui 60 - 83% e fica próxima do valor da CAM. A administração de 0,2 mg de fentanil no contexto da indução por máscara com sevoflurano possibilita a realização de laringoscopia e intubação traqueal quando a concentração de sevoflurano no cérebro é igual a 1MAC, o que não só reduz em 15 - 30% tempo total indução, mas, mais importante, reduz significativamente a probabilidade de distúrbios hemodinâmicos perigosos nesta fase. É importante ressaltar que o efeito do fentanil na CAM do sevoflurano é exponencial, e o aumento da dose acima de 4 μg/kg praticamente não altera o valor da CAM.

Benzodiazepínicos também reduz o tempo de indução. A administração intravenosa como pré-medicação de 2 - 3 mg de midazolam em combinação com ou sem 0,1 mg de fentanil reduz a duração da indução da anestesia em 2 vezes.

Em contraste com a combinação de sevoflurano com medicamentos que reduzem o tempo até à perda de consciência ou aumentam a analgesia, a utilização de uma técnica em que relaxantes musculares são administrados no contexto da mono-indução com sevoflurano parece inadequada. É claro que, neste caso, o grau de relaxamento muscular necessário para realizar a intubação traqueal será alcançado mais rapidamente, mas o nível de analgesia será claramente insuficiente. Portanto, esta combinação deve necessariamente ser complementada com a introdução de fentanil.

A combinação, na qual o sevoflurano é usado em dose que proporciona sedação, o fentanil como analgésico e a mioplegia é obtida pela administração de relaxantes musculares, é ideal para pacientes com baixas reservas funcionais, pois é muito menos provável que cause trocas gasosas clinicamente significativas. e distúrbios circulatórios do que os métodos tradicionais de anestesia por infusão intravenosa.

Ao realizar a indução com máscara ou manter a anestesia com sevoflurano, às vezes é adicionado óxido nitroso à mistura inalada. Esta combinação não apresenta vantagens clínicas claras e visa principalmente reduzir o custo da anestesia. Porém, deve-se lembrar que, diferentemente do custo, o preço dessa combinação pode ser bem maior.

Os defensores dessa combinação justificam sua escolha pela regra de que os CAM dos anestésicos inalatórios são somados. Portanto, a adição de 50% de óxido nitroso (0,5 CAM) ao circuito permite atingir a mesma profundidade de anestesia com uma concentração de sevoflurano 0,5 CAM menor e, assim, reduzir o consumo de sevoflurano.

Entretanto, esta regra requer esclarecimento obrigatório: o valor da CAM reflete o poder anestésico da droga, portanto os efeitos anestésicos do óxido nitroso e do sevoflurano podem realmente ser resumidos. No entanto, as propriedades anestésicas e analgésicas do sevoflurano e do óxido nitroso são fornecidas vários mecanismos, e estes últimos são até certo ponto antagônicos a esses anestésicos. Portanto, a adição de óxido nitroso como segundo gás não potencializa a analgesia, que, devido à diminuição da concentração de cada gás, torna-se mais fraca.

Ressaltamos que pode não haver sinais hemodinâmicos de alívio insuficiente da dor em tal situação, pois ao utilizar tal combinação de anestésicos capacidades reativas os sistemas circulatórios também são limitados: o óxido nitroso deprime contratilidade miocárdio e o sevoflurano bloqueia a resposta principal dos vasos resistivos nessas condições à diminuição do débito cardíaco. Em última análise, o desejo de reduzir o consumo de sevoflurano pela adição de óxido nitroso pode levar a uma diminuição significativa e invisível ao médico (e, portanto, ainda mais perigosa) na qualidade da anestesia.

Ao decidir pelo uso do óxido nitroso, outros efeitos desta substância relacionados à sua atividade metabólica devem ser levados em consideração. Independentemente do seu efeito anestésico e analgésico, o óxido nitroso oxida o átomo de cobalto na vitamina B12, o que leva à inibição da atividade de enzimas dependentes de B12 (metionina sintetase e timidina sintetase) envolvidas na síntese de DNA, hematopoiese, formação de bainhas de mielina, e a síntese de catecolaminas.

Essas alterações são dependentes da dose. Após 45 minutos. após o início da anestesia com óxido nitroso a 70%, a atividade da metionina sintetase em humanos diminui 2 vezes, e após 3 horas torna-se zero e retorna ao nível anterior somente após 3-4 dias.

Talvez por relativamente pessoas saudáveis essas alterações na atividade da metionina sintetase não são clinicamente significativas, mas podem ser críticas para pacientes com deficiência de cobalamina, por exemplo, para idosos, 20% dos quais apresentam deficiência dessa vitamina; vegetarianos; pessoas que abusam do álcool; pacientes em uso prolongado de inibidores da bomba de prótons ou bloqueadores dos receptores H2 e com outras doenças do aparelho digestivo.

Nesses pacientes, o óxido nitroso pode causar ataxia, polineuropatia periférica e outros distúrbios neurológicos e hematológicos. Em pacientes gravemente enfermos, mesmo a exposição relativamente curta (mais de duas horas) ao óxido nitroso pode levar à anemia megaloblástica.

Uma diminuição na atividade da metionina sintetase sob a influência do óxido nitroso leva não apenas a uma diminuição na produção de metionina, mas também a um excesso de seu precursor, a homocisteína, o que se torna mais provável se o paciente tiver distúrbios congênitos do 5,10-metileno tetrahidrofolato atividade da redutase (MTHFR).

A prevalência de tais anomalias genéticas entre a população é bastante elevada - de 0 a 3% entre os afro-americanos a 20 a 26% entre os residentes de alguns países europeus. Esses pacientes apresentam maior predisposição aos efeitos tóxicos do óxido nitroso, cuja anestesia pode causar aumento da concentração de homocisteína no sangue e disfunção endotelial associada, hipercoagulabilidade e ativação da resposta inflamatória sistêmica.

Por sua vez, essas violações desempenham um papel muito importante papel importante na patogênese da trombose arterial e venosa pós-operatória, complicações infecciosas, distúrbios cognitivos. É assim que, gradativamente, sem uma relação de causa e efeito óbvia, e apenas uma vez em solo genético favorável, a anestesia com óxido nitroso pode mudar radicalmente o curso do pós-operatório, a qualidade de vida subsequente do paciente e o resultado de a doença.

É claro que é quase impossível identificar tal ligação, muito menos prová-la, em cada caso específico. Só existe uma forma eficaz de utilizar este conhecimento para limitar ao máximo o uso de óxido nitroso e fazê-lo sem qualquer dúvida. E para economizar o sevoflurano, utilize outros métodos mais racionais e não menos eficazes, que se tornam especialmente relevantes na próxima etapa do método VIMA - a etapa de manutenção da anestesia.

Manutenção da anestesia com sevoflurano

A única diferença entre o VIMA e o método em que, após a indução intravenosa, passam para a anestesia inalatória, é que após a indução com máscara não é mais necessário saturar o paciente com anestésico.

Na presença de monitoramento de gases, o médico gradativamente, levando em consideração o fato de que a concentração de equilíbrio do anestésico na expiração e no cérebro será alcançada em mais 10 minutos, seleciona tal concentração no evaporador e tal fluxo de mistura fresca, que, em sua opinião, é necessária nesta fase da anestesia e da intervenção cirúrgica. Na ausência de monitoramento, o médico ajusta o fluxo da mistura fresca para pelo menos 2 l/min e a concentração no evaporador para 1,5 vezes maior que o alvo nos órgãos-alvo.

A técnica de manutenção da anestesia é tecnicamente muito simples; basta determinar qual concentração de anestésico é considerada alvo. MAC-BAR (1,75-2,2 MAC) pode ser uma meta nos casos em que seja necessário bloquear completamente as respostas hemodinâmicas à estimulação dolorosa máxima sem o uso adicional de analgésicos e relaxantes musculares. Essa concentração sempre causa depressão circulatória significativa.

Por esse motivo, atingir tal concentração em pacientes com alto risco de complicações cardíacas, pacientes em faixas etárias mais avançadas, pacientes obesos, bem como pacientes com doenças graves doenças acompanhantes, é contraindicado e em outros pacientes deve ser bem justificado.

MAK-BAR como concentração alvo pode ser forçado a ser usado para manipulações de curto prazo (exemplo: laringoscopia com alto risco de intubação traqueal difícil) e somente quando o risco de complicações ao usar outros métodos de anestesia for ainda maior. Neste caso, o valor absoluto da concentração, equivalente ao valor MAK-BAR, é selecionado individualmente para um determinado paciente, titulando o efeito alcançado de acordo com o tempo de saturação e limitando-se à concentração mínima suficiente para a manipulação.

O MAC é usado como concentração alvo com mais frequência, por exemplo, durante manipulações desconfortáveis, mas pouco traumáticas para o paciente ou intervenções cirúrgicas ah, tradicionalmente realizado sob anestesia geral com o paciente mantendo respiração espontânea. Por sua definição, MAC é a concentração alveolar mínima, ao atingir a qual não há resposta motora do cérebro a um estímulo padrão (incisão na pele).

Em alguns casos, para realizar, por exemplo, cateterização de um vaso ou exame endoscópico Quando o médico acredita que a falta de consciência e resposta motora à manipulação é indicação suficiente de proteção anestésica adequada do paciente, ele pode utilizar o MAC como alvo. Como no exemplo do MAK-BAR, o grau de cumprimento da meta é determinado individualmente, com foco na resposta do paciente à manipulação. Com a monoanestesia, a ausência de resposta motora no início da intervenção indica o alcance de uma concentração não inferior à CAM.

Na prática clínica, tal técnica VIMA (mantendo a respiração espontânea do paciente) é realizada, por exemplo, da seguinte forma: a indução é realizada após o preenchimento do circuito da máquina de anestesia com uma mistura contendo cerca de 6% de sevoflurano, utilizando o método de saturação rápida da capacidade vital ou quando o paciente respira tranquilamente; com concentração de sevoflurano ajustada no evaporador de 8% e fluxo de oxigênio de 8 l/min. Imediatamente após o término da fase de excitação, a concentração no evaporador é reduzida para 4%, o consumo de mistura fresca é reduzido para 4 litros.

Após 2 min. sugira aos cirurgiões que tentem iniciar a manipulação ou intervenção. Se não houver resposta motora, podemos assumir que o objetivo da indução foi alcançado - a concentração no cérebro corresponde ao valor MAC deste paciente. Nesse caso, procedem à manutenção da anestesia: sevoflurano a 3% é instalado no evaporador. o fluxo de oxigênio é reduzido para 2 l/min. Se o paciente responder à intervenção experimental, então o objetivo ainda não foi alcançado, então a indução é continuada (4% no evaporador, fluxo de mistura fresca de 4 l/min).

Após 30 segundos, eles tentam novamente e prosseguem de acordo com o mesmo algoritmo. Ao realizar tal anestesia, deve-se lembrar que a ausência de resposta motora não é sinal suficiente de anestesia adequada, portanto, em alguns casos, a concentração de sevoflurano deve ser aumentada durante o procedimento.

Em tal situação, não apenas a anestesia se torna mais profunda, mas também aumenta o grau de depressão da respiração e da circulação. Ao realizar tal anestesia, a possibilidade de auxiliar ou ventilação artificial pulmões. Observe que problemas semelhantes podem surgir com outros métodos de anestesia, mantendo o paciente a respiração espontânea.

O CAM da perda de consciência é a concentração mais promissora e atraente de sevoflurano como concentração alvo. A falta de consciência é uma propriedade obrigatória de qualquer anestesia, e a concentração mínima suficiente para isso proporcionará a anestesia mais superficial, mas garantida. Claro, desde que o médico possa controlar o grau de depressão da consciência, ou seja, ao usar o monitoramento do BIS.

E se não estiver, então a concentração mínima suficiente de sevoflurano, na qual 100% dos pacientes perderão a consciência mesmo com dores intensas, é uma concentração equivalente a 2MAC de perda de consciência, ou seja, para pacientes de meia idade - aproximadamente 1,5 % na porção final da mistura de gases respiratórios exalados (aqui está um exemplo de como o monitoramento da anestesia pode reduzir significativamente o consumo de sevoflurano, ao mesmo tempo que aumenta a qualidade da anestesia).

Assim, na ausência de monitorização do BIS, a concentração ideal de sevoflurano em órgãos-alvo para manutenção da anestesia é igual a 2 CAM de perda de consciência. Esta concentração garante a ausência de consciência em todos os pacientes, mas não garante o nível necessário de supressão de movimentos e atividade reflexa em resposta à dor.

Aumentos adicionais na concentração alvo podem proporcionar estes efeitos, mas o grau de efeitos colaterais e o risco de complicações aumentarão significativamente. Curiosamente, esta é a concentração acima da qual aparecem sinais de efeito cardiodepressivo direto do sevoflurano no coração.

Por esta razão, o desejo de concentrações mais elevadas pode ser justificado apenas por tarefas específicas, por exemplo, para pré-condicionamento do miocárdio, etc.), e atingir os objetivos gerais é mais fácil de alcançar adicionando analgésicos, relaxantes musculares, tendo em conta a potenciação de seus efeitos pelo sevoflurano, bem como pela combinação de anestesia com sevoflurano com analgesia local, bloqueios de nervos periféricos ou bloqueios neuroaxiais centrais.

Esta abordagem para a prestação anestesiológica de qualquer tipo de intervenção cirúrgica em termos de localização e traumática, quando a sedação mínima aceitável é combinada com anestesia multinível, é a única fundamentada patogeneticamente, mais eficaz e método seguro VIMA.

As cirurgias cardíacas são realizadas sob anestesia geral, intubação traqueal e ventilação mecânica. A indução da anestesia durante as intervenções planejadas é realizada de forma lenta, evitando alterações hemodinâmicas bruscas, monitorando a situação e gerenciando-a em cada etapa. Essa técnica costuma ser chamada de indução cardíaca; seus princípios são discutidos no Capítulo 20. Via de regra, a escolha do anestésico é menos importante que a técnica de sua administração. RequisitosA potência anestésica varia enormemente:Geralmente a dose do anestésico é inversamentedependendo da função do VE. Durante a indução da anestesiaEm pacientes graves, utiliza-se a administração fracionada lenta de anestésico. Para determinar se a profundidade da anestesia é suficiente para intubação traqueal sem vasopressor pronunciado ou reação hipotensora, são realizados testes de verificação: exame do reflexo corneano (seu desaparecimento é critério para desligamento da consciência), instalação de via aérea oro ou nasofaríngea , cateterismo da bexiga, inserção de sensor de temperatura no reto. Somente após esses testes é permitida a intubação da traqueia. Um aumento acentuado na frequência cardíaca e na pressão arterial durante o teste indica uma profundidade insuficiente da anestesia e a necessidade de uma dose adicional de anestésico no próximo teste. Pelo contrário, uma diminuição da pressão arterial e da frequência cardíaca indica a permissibilidade da realização de um teste mais nociceptivo. O relaxante muscular é administrado imediatamente após desligar a consciência. Quando a pressão arterial diminui mais de 20%, está indicada a prescrição de vasopressores.

Após a intubação, muitas vezes é observada uma diminuição gradual da pressão arterial, devido ao efeito dos anestésicos (vasodilatação, supressão do simpático

Arroz. 21-2. Assinatura ver pág. 87

AO = aorta;A.K.= válvula aórtica; VCS = veia cava superior; VSVE = via de saída do ventrículo esquerdo;

VSVD = via de saída do ventrículo direito; KLA = válvula artéria pulmonar; CS = seio coronário;

LVLV = canto superior esquerdo veia pulmonar; VE = ventrículo esquerdo; LCA = esquerda artéria coronária; AE = átrio esquerdo;

TP = tronco pulmonar;MK= válvula mitral; VCI = veia cava inferior; VD = ventrículo direito; AR = átrio direito;

TK= válvula tricúspide; AAE = apêndice atrial esquerdo.

Arroz. 21-2. Seções informativas durante a ecocardiografia transesofágica no esôfago superior (A), esôfago inferior (B) e posição transgástrica (C) do sensor. Observe que diferentes fatias podem ser obtidas em cada uma dessas posições. Para obter cortes transversais, o sensor é inclinado para frente (anteflexão) ou para trás (retroflexão); para obter cortes sagitais, o sensor é girado da esquerda para a direita; As seções transversais em cada uma das três posições do sensor são mostradas na ordem em que o sensor muda sucessivamente sua inclinação da frente para trás; cortes sagitais são mostrados na ordem de rotação da sonda da esquerda para a direita. (Com permissão. De: Richardson S. G. et al. Ecocardiografia transesofágica biplano utilizando planos de imagem transversais e sagitais. Echocardiography, 1991; 8: 293.)

cujo tom) e a falta de estimulação cirúrgica. A hipovolemia causada pelo jejum antes da cirurgia ou do tratamento diurético costuma ser uma condição associada; nesse caso bom efeito dá uma infusão rápida de líquido. As soluções coloidais aumentam o CBC mais rapidamente do que as soluções cristalóides (Capítulo 29). A infusão maciça, realizada na ausência de sangramento antes da conexão do bypass, aumenta a hemodiluição associada ao bypass. Para evitar hipotensão arterial excessiva, são prescritas pequenas doses de fenilefrina (25-50 mcg) ou efedrina (5-10 mg). Após a intubação e início da ventilação mecânica, os parâmetros hemodinâmicos são medidos novamente e os valores iniciais do ABC são determinados (normal< 130 с), ГАК, гематокрита и концентрации калия в сыворотке.

Seleção de anestésicos

Embora a anestesia intravenosa total seja frequentemente contrastada com a anestesia inalatória, na maioria dos casos é utilizada uma combinação de ambas as técnicas.

Anestesia intravenosa total é preferidamais pronunciado na disfunção grave do VE, enquantoanestesia halacional é recomendadacom função VE relativamente preservada (fraçãoemissão 40-50% ou superior). Independentemente da técnica anestésica, os relaxantes musculares são utilizados para facilitar a intubação traqueal e a retração torácica, além de prevenir a ocorrência de movimentos e tremores musculares do paciente.

A. Anestesia inalatória. A anestesia inalatória é quase sempre precedida de indução intravenosa. Para a indução são utilizados barbitúricos (tiopental, tiamilal, metoexital), benzodiazepínicos (diazepam, midazolam), opioides, etomidato, propofol ou cetamina, isoladamente ou em combinação. Após a perda de consciência, é administrado um relaxante muscular e adicionado um anestésico inalatório, cuja concentração é aumentada lentamente e titulada cuidadosamente, com foco no valor da pressão arterial. Uma vez alcançada a profundidade adequada da anestesia, a traqueia é intubada. A principal vantagem dos anestésicos inalatórios é a capacidade

a capacidade de alterar rapidamente a profundidade da anestesia, a principal desvantagem é a inibição direta da contratilidade miocárdica, dependente da dose. O isoflurano continua sendo o anestésico inalatório mais comum, apesar de vários relatos de fenômenos de roubo de fluxo coronariano (Capítulo 20). Óxido nitrosogeralmente não é usado devido à sua capacidade inerenteaumentar o volume da bexiga intravascularbolsas de ar que podem se formar duranteH. K. Se o óxido nitroso ainda for usado, seu fornecimento será interrompido 15 a 20 minutos antes do início da IR.

B. Anestesia intravenosa total. A anestesia com opioides em altas doses foi desenvolvida especialmente para cirurgia cardíaca e é amplamente utilizada. Dos opioides em anestesiologia cardíaca, dois medicamentos são os mais utilizados: fentanil e sufentanil. O uso desses opioides sem outros anestésicos causa apenas uma depressão mínima da contratilidade miocárdica e a hemodinâmica permanece estável. Contra,em combinação com pequenas doses de outros medicamentos não inaladosQuando usados como agentes anestésicos (benzodiazepínicos ou barbitúricos), os opioides podem causarhipotensão devido à vasodilatação e hipertensãoperda de contratilidade miocárdica. O sufentanil tem maior probabilidade de suprimir a contratilidade miocárdica do que o fentanil, especialmente na disfunção grave do VE e em pacientes idosos. O al-fentanil em altas doses, via de regra, não é utilizado devido ao alto custo do medicamento e à menor estabilidade hemodinâmica do que com a administração de fentalina e sufentanil. Rápido i.v.Tomar algum dos opioides listados às vezesleva a bradicardia e rigidez muscular(capítulo 8). Para prevenir o desenvolvimento de rigidez muscular, recomenda-se administrar um relaxante muscular imediatamente após perder a consciência. Um relaxante muscular não despolarizante (p. ex., pancurônio, 1 mg) administrado em pequena dose antes da indução da anestesia pode reduzir significativamente a rigidez muscular.

Os opióides são administrados em bolus conforme necessário ou uma dose de ataque é administrada inicialmente e depois progride para uma infusão de manutenção. O fentanil é administrado por via intravenosa em bolus lento na dose de 20-40 mcg/kg para indução e intubação, e a manutenção da anestesia é realizada por injeção em bolus na dose de 5 mcg/kg conforme necessário, ou por infusão contínua em uma dose de 0,3-1. A dose total de fentanil é geralmente de 50-100 mcg/kg. O sufentanil é usado usando uma técnica semelhante: dose de indução 5-10 mcg/kg, dose de manutenção - ou

Bolus IV de 1 mcg/kg conforme necessário ou 0,075 mcg/kg/min em infusão contínua. A dose total de sufentanil, por via de regra, não excede 15-30 mcg/kg.

A anestesia com opioides em altas doses tem duas sérias desvantagens: está associada arisco significativo de recuperação intraoperatóriaperda de consciência e não em todos os episódios de cirurgiaa estimulação ajuda a prevenir o aumento da pressão arterial. O risco de pressão arterial elevada é especialmente elevado com boa função do VE; é muito menor durante o tratamento com 3 bloqueadores e disfunção grave do VE. Para evitar aumento da pressão arterial no momento da estimulação cirúrgica grave, pode ser necessário administrar um vasodilatador (nitroglicerina ou nitroprussiato), um 3 bloqueador (esmolol). ) ou um anestésico inalatório A combinação de um opioide com um benzodiazepínico ou anestésico inalatório em pequenas doses reduz o risco de recuperação intraoperatória da consciência geralmente não causa problemas, pois após cirurgia cardíaca quase todos os pacientes são submetidos à ventilação mecânica. doses de sufentanil (técnica de infusão de longo prazo), a consciência é restaurada mais rapidamente e a extubação é realizada mais cedo do que após altas doses de fentanil.

Quando a cetamina é combinada com midazolam durante a indução e manutenção da anestesia, são garantidas hemodinâmica estável, boa amnésia e analgesia, bem como depressão respiratória mínima após a cirurgia. A cetamina e o midazolam têm perfis farmacocinéticos semelhantes, são compatíveis em solução e podem ser misturados em uma única seringa ou frasco na proporção de 20:1. Para indução, utiliza-se injeção intravenosa lenta de cetamina (1-2 mg/kg) com midazolam (0,05-0,1 mg/kg). Para manter a anestesia, utiliza-se uma infusão prolongada de cetamina (20-60 mcg/kg/min) em combinação com midazolam (1-3 mcg/kg/min). Um aumento pronunciado da pressão arterial antes da indução da anestesia ou durante a estimulação cirúrgica requer o uso de vasodilatadores ou mesmo pequenas doses de anestésicos inalatórios. Midazolam em combinação com cetamina é mais adequado para pacientes com disfunção grave do VE. A cetamina com diazepam também proporciona hemodinâmica estável e efeitos colaterais mínimos.

B. Relaxantes musculares. Se não forem esperadas dificuldades durante a intubação, são utilizados relaxantes musculares não despolarizantes para garanti-la. A escolha do relaxante muscular é determinada pelo efeito hemodinâmico desejado. Idealmente, um relaxante muscular não deve afetar a circulação sanguínea. Conforme

Assim, rocurônio, vecurônio, doxacúrio e pipecurônio são considerados os medicamentos de escolha. No entanto, o vecurônio pode significativamentepotencializar a bradicardia causada por opioidessenhoras. O pancurônio é a droga de escolha para anestesia com altas doses de opioides porque tem efeito vagolítico que antagoniza a bradicardia induzida por opioides. A combinação de pancurônio e metocurina (proporção 1:3) também proporciona hemodinâmica estável sem causar taquicardia ou hipotensão mediada pela liberação de histamina (Capítulo 9). Se houver risco de intubação difícil (Capítulo 5), utiliza-se succinilcolina.

A indução da anestesia é uma das etapas mais críticas da anestesia geral. Ao mesmo tempo, é importante garantir adormecer rapidamente paciente sem agitação psicomotora, ventilação adequada (oxigenação, controle dos níveis de dióxido de carbono - hiperventilação moderada), prevenir aumento ou diminuição pronunciado da pressão arterial e prevenir a ação de outros fatores que contribuem para o aumento da PIC (tosse, fibrilação muscular) . Tais medidas são necessárias para evitar o aumento da PIC, agravar a protrusão da medula no defeito e garantir um cérebro “mole”.

Na maioria das vezes, as preparações de ácido barbitúrico são usadas para indução de anestesia, devido à sua capacidade de reduzir a PIC devido à redução dependente da dose de MK e ao rápido início de um efeito hipnótico. Um efeito semelhante é característico do propofol e do etomidato. Basta lembrar que todos esses medicamentos podem levar ao desenvolvimento de hipotensão arterial, principalmente em pacientes com insuficiência cardiovascular, em idosos e também na hipovolemia. Desenvolvimento de hipotensão arterial no contexto de edema regional do cérebro, violações locais a reatividade cerebrovascular pode levar a uma diminuição isolada da PP, apesar da relativa segurança da hipotensão para partes intactas do cérebro. Além disso, os medicamentos desse grupo não aliviam completamente os reflexos do trato respiratório superior e sua combinação com analgésicos narcóticos pode agravar a instabilidade do sistema cardiovascular.

Outro grupo de agentes utilizados para induzir anestesia inclui anestésicos inalatórios (fluorotano, isoflurano, sevoflurano, etc.). No caso de HIC grave, esses medicamentos devem ser usados com cautela devido à sua capacidade de aumentar o fluxo sanguíneo para o cérebro, reduzir a pressão arterial e, consequentemente, a PP. A introdução na prática de aparelhos de anestesia que permitem a operação em circuito fechado com pequenos fluxos de gás, o custo relativamente baixo dos anestésicos e a boa controlabilidade da anestesia contribuem para a revisão das indicações para o uso de anestesia inalatória em pacientes neurocirúrgicos.

O terceiro grupo de medicamentos é representado pela cetamina e seus análogos (calipsol, cetaneste). É caracterizada pelo efeito de vasodilatação cerebral com efeito hipertensivo sistêmico simultâneo. A capacidade de aumentar a PIC, devido à ativação dissociativa das estruturas do sistema nervoso central e ao aumento do suprimento sanguíneo para o cérebro, levou à proibição categórica de seu uso como meio de monoanestesia, especialmente em pacientes com HIC. Ao mesmo tempo, na ausência de violações totais da autorregulação do MB e do uso simultâneo de meios e métodos que neutralizem o indesejável efeito vasodilatador cerebral e hipertensivo sistêmico da droga (benzodiazepínicos, tiopental, analgésicos narcóticos, hiperventilação), deve-se lembrar o aspectos benéficos de sua ação como simpaticomimético indireto. Nesses casos, pode-se utilizar a técnica de indução anestésica proposta pelo Professor Yu.N. Shanin, fornecendo administração simultânea cetamina (1,0-1,5 mg/kg), fentanil (4-6 μg/kg) e arduan (0,6-0,7 mg/kg). Estudos comprovaram sua eficácia e demonstraram a ausência de alterações adversas no fluxo sanguíneo sistêmico e cerebral, a preservação dos mecanismos autorregulatórios, principalmente se for realizada após administração intravenosa preliminar de benzodiazepínicos (Sibazone, Seduxen) e no contexto de hiperventilação moderada .

É aconselhável proporcionar relaxamento muscular com relaxantes musculares não despolarizantes. O uso de medicamentos do grupo da succinilcolina (ditilina) pode levar ao desenvolvimento de fasciculações musculares, tensão do paciente, aumento da pressão intratorácica com dificuldade de saída venosa da cavidade craniana e HIC, embora eles próprios não tenham impacto negativo em MK e ICP. A pré-curarização adequada e a hiperventilação padrão podem neutralizar os efeitos adversos dos relaxantes “curtos”. O uso deste último deve ser evitado na presença de plegia muscular devido ao risco de desenvolvimento de hipercalemia. É necessário lembrar a conveniência de aumentar a dose do relaxante em caso de uso prolongado de determinados anticonvulsivantes.

A indução da anestesia é finalizada posicionando o paciente na mesa cirúrgica. Em termos práticos, esta questão também é bastante importante. Por exemplo, a adução excessiva da cabeça do paciente pode causar compressão das veias jugulares. Assim como abaixar a cabeceira da mesa, isso leva ao comprometimento do fluxo venoso e à dificuldade de correção da HIC. Distúrbios pré-operatórios de trofismo cutâneo e tecido subcutâneo se colocados incorretamente, podem contribuir para o agravamento de distúrbios tróficos, ocorrência de neurite posicional e plexite.

A manutenção da anestesia é feita, em primeiro lugar, com analgésicos narcóticos, que são necessariamente administrados antes das etapas mais “dolorosas” da intervenção - incisão na pele, corte da janela de trepanação, abertura e sutura do tecido duro. meninges. Na fase principal da operação, é permitido focar em intervalos de tempo (15-25 minutos) ou sinais de anestesia inadequada (reações hemodinâmicas e motoras), pois as manipulações diretamente na medula são indolores. Nesta fase da operação, é importante manter o nível de anestésico no sangue e evitar a nocicepção de tecidos já danificados. O fortalecimento da proteção antinociceptiva também é garantido pela administração periódica de microdoses de cetamina (50 mg a cada 20-25 minutos) para bloquear os receptores NMDA. A técnica proposta pelo Professor A.N. Kondratiev, que consiste no bloqueio dos receptores adrenérgicos através do uso do agonista β2-adrenérgico clonidina (1,4-2,9 mcg/kg na indução e em cada hora subsequente).

Na anestesia geral combinada, o óxido nitroso é geralmente usado como componente hipnótico. Seu efeito adverso previamente descrito na PIC e na função urinária se manifesta apenas quando usado em altas concentrações. Em maior medida, as restrições ao uso do óxido nitroso são causadas pelo seu efeito cardiodepressivo, o que às vezes torna necessária a abstenção do seu uso em pacientes da faixa etária mais avançada, e também, se necessário, o uso de altas concentrações de oxigênio em a mistura inalada em pacientes com doença crônica Parada respiratória e com grande perda de sangue. É possível usar anestésicos inalatórios contendo flúor para esses fins.

Com anestesia intravenosa total, o componente hipnótico é frequentemente fornecido com hipnóticos (dormicum) ou anestésicos (propofol). O propofol também é um dos medicamentos mais eficazes na redução da PIC. Para tanto, é administrado na proporção de 4-12 mcg/kg/h.

A redução da PIC também pode ser alcançada pela remoção do líquido cefalorraquidiano por meio de punções únicas ou por cateterização dos espaços do líquido cefalorraquidiano. As mais utilizadas são punções ventriculares e lombares. Às vezes (por exemplo, com hidrocefalia hipertensiva oclusiva causada por obstrução da patência do nível III e IV ventrículo) recorrem à ventriculostomia. A drenagem lombar é utilizada para manter a comunicação entre o sistema ventricular do cérebro e a cisterna terminal. No formações volumétricas a remoção do líquido cefalorraquidiano dessa forma só é segura após a abertura da dura-máter.

Por muito tempo, as táticas de terapia de desidratação foram geralmente aceitas, quase padronizadas. Eles recorreram a isso já durante preparação pré-operatória, continuado no intraoperatório e no pós-operatório para reduzir ou prevenir a formação de edema cerebral. Está comprovado que as consequências negativas de tais táticas (diminuição do volume sanguíneo, desequilíbrio das reações hemodinâmicas compensatórias, perturbação da viscosidade e constantes de agregação do sangue, perturbação da hemodinâmica ao usar medicamentos para anestesia geral ou ocorrência de perda sanguínea, etc. ) pode exceder significativamente os resultados esperados e até mesmo nivelá-los, levando em última análise à deterioração da perfusão cerebral. Portanto, é aconselhável utilizar a terapia de desidratação apenas como último recurso, quando não for possível reduzir a PIC por outros métodos.

Dada a alta hidrofilicidade do tecido cerebral, é possível evitar a provocação do desenvolvimento ou agravamento de edema e inchaço do cérebro por meio de terapia de infusão-transfusão (ITT) competente. Para tanto, em particular, recomenda-se recusar soluções hipoosmolares, bem como soluções de glicose, e manter hiperosmia moderada (mas não superior a 305-310 mOsm/l). É dada preferência às soluções isotônicas, cuja velocidade de infusão antes da abertura da dura-máter deve ser pequena (4,5-5,5 ml/kg/h, se não houver sangramento). O horário de início da reidratação deve coincidir com o final da etapa principal da intervenção. Ao final da operação, deve-se garantir um estado de normovolemia - hipervolemia moderada. O uso de medicamentos coloidais, preferencialmente oncoticamente ativos (plasma nativo, albumina), é benéfico. As indicações absolutas para transfusão de meios contendo eritrócitos são diminuição do hematócrito (abaixo de 0,30 l/l) e da hemoglobina (abaixo de 100 g/l).

A indução da anestesia em crianças é realizada por meio de cateter intravenoso ou com anestésicos inalatórios. A indução intramuscular de anestesia (p. ex., cetamina, 5-10 mg/kg) é indicada apenas em casos selecionados, por exemplo, em crianças resistentes e agitadas. A indução intravenosa é preferível em crianças que entram na sala de cirurgia com um cateter intravenoso instalado ou que sejam suficientemente contatáveis e possam tolerar facilmente a punção e cateterização da veia. O mesmo regime é usado em adultos: um barbitúrico de ação rápida (por exemplo, tiopental na dose de 3 mg/kg em recém-nascidos e 6 mg/kg em crianças pequenas e mais velhas) em combinação com um relaxante muscular não despolarizante ( por exemplo, rocurônio, atracúrio, mivacúrio, vecurônio). Em vez do tiopental, pode-se usar propofol (1,5-2,5 mg/kg), que suprime mais fortemente a reação hipertensiva à intubação traqueal, permite despertar rapidamente o paciente após a cirurgia e também reduz a incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios. Vantagens da indução anestésica intravenosa: a maioria dos anestesiologistas é proficiente nesta técnica; Existe acesso vascular, que permite administrar os medicamentos necessários por via intravenosa em diversas situações de emergência; a velocidade da indução é muito valiosa quando há um risco aumentado de aspiração.

A maioria das crianças chega à sala de cirurgia sem um cateter intravenoso instalado e tende a ter medo de picadas de agulha. A aplicação preliminar do creme EMLA (comum na literatura como EMLA; Capítulo 14) no local da punção venosa reduz significativamente o estresse da criança, dos pais e do anestesista. Contudo, a utilização do EMLA não é uma solução ideal e isenta de problemas. Muitas crianças, especialmente aquelas que sofreram múltiplas punções venosas, ficam extremamente agitadas com a simples visão de uma agulha. Além disso, é difícil prever com antecedência em qual membro será possível cateterizar uma veia com sucesso. Finalmente, o creme EMLA deve ser aplicado na pele pelo menos 1 hora antes da punção venosa.

Os poderosos anestésicos inalatórios modernos tornam possível desligar a consciência de uma criança em poucos minutos. Isto é mais fácil de conseguir em crianças admitidas na sala de cirurgia sob a influência de sedativos; sua consciência está tão oprimida que eles não entendem o que está acontecendo (indução imperceptível da anestesia). Para evitar assustar a criança com uma máscara preta, você pode segurá-la sem tocar no rosto, usar uma máscara transparente, colocar uma gota de aromatizante alimentar (como óleo de laranja) no interior da máscara ou permitir que a criança se sente durante os estágios iniciais da indução da anestesia.

Primeiro, a criança recebe uma mistura inodora de óxido nitroso (70%) e oxigênio (30%) para respirar. Em seguida, halotano ou outro anestésico inalatório é adicionado à mistura respiratória - gradualmente, aumentando a concentração em 0,5% a cada 3-5 respirações. O desflurano e o isoflurano apresentam odor mais forte e desagradável que o halotano e o sevoflurano, portanto seu uso para indução está associado a maior incidência de tosse, apneia e laringoespasmo. Após perder a consciência, o auxiliar cateteriza a veia e depois injeta um relaxante muscular.

É possível intubar a traqueia sem administrar relaxantes musculares, aprofundando significativamente a anestesia ao aumentar gradativamente a concentração do anestésico inalatório. A falta de acesso vascular, tão necessária em caso de depressão circulatória grave ou laringoespasmo, é uma desvantagem muito grave desta técnica. Se ocorrer laringoespasmo antes da instalação de um cateter intravenoso, então a succinilcolina deve ser administrada IM (4-6 mg/kg, mas não mais que 150 mg, se houver desenvolvimento de bradicardia, então atropina IM (0,02 mg/kg, mas não mais que 0,4 mg); ).

Anestesia geral- alcançar inconsciência e analgesia por administração intravenosa de anestésicos. A anestesia é posteriormente mantida com anestésicos inalatórios, com ou sem opioides e bloqueadores neuromusculares. A anestesia geral começa com a indução da anestesia ou indução da anestesia. Durante a indução, os reflexos respiratórios e circulatórios são suprimidos pelos agentes anestésicos de maneira dose-dependente.
Reflexos respiratórios- diminuição das respostas à diminuição da ventilação, hipercapnia e especialmente hipoxemia.

Reflexos circulatórios- supressão da contratilidade miocárdica, enfraquecimento do tônus músculos lisos vasos sanguíneos e enfraquecimento do controle periférico sistema nervoso atrás do coração e dos vasos sanguíneos.
Esses efeitos são comuns a todos os anestésicos. Vários reflexos também ocorrem como resultado da estimulação nociceptiva durante a cirurgia.

Vários dispositivos eletrônicos, que são usados para controlar o nível, nem sempre são eficazes. A profundidade da anestesia é avaliada pela estabilidade do sistema cardiovascular.
Durante a introdução anestesia São necessários cuidadosos arejamento e controlo da ventilação com monitorização do pulso e dos sinais vitais através de oximetria e capnometria. Quando a hemodinâmica está suprimida, utiliza-se oxigenação e ventilação adequadas. É necessário excluir hipovolemia, isquemia cardíaca e administração excessiva de anestésico.

Indução lenta de anestesia o uso de infusão ou anestésicos inalatórios voláteis nem sempre é menos perigoso do que a administração rápida em bolus.
Por exemplo, neuroexcitação com vômitos, laringoespasmo, tosse e dispneia podem ocorrer durante a lenta transição da vigília para a anestesia.

Para adultos A anestesia de indução intravenosa é preferível e, para crianças, a anestesia de indução inalatória é usada, porque a cooperação com eles pode ser limitada.
Escolha do anestésico determina a técnica de ventilação e influencia o processo de monitoramento da aeração e ventilação. Fornecer ventilação manualmente resulta em dor e atividade muscular reflexa que deve ser suprimida para reduzir lesões. Em termos da intensidade de estimulação proporcionada pela ventilação, as máscaras orolaríngeas e laríngeas proporcionam a menor estimulação, enquanto o tubo endotraqueal proporciona a maior. Como resultado, altas doses de anestésicos intravenosos e opioides são usadas especificamente para intubação traqueal, e a intubação requer o uso de bloqueadores da transmissão neuromuscular.

Durante a recuperação da anestesia Nem os anestésicos intravenosos nem os inalatórios proporcionam o alívio necessário da dor. Na recuperação da anestesia, são utilizados opioides (por exemplo, morfina, meperidina, fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil), que são prescritos para potencializar o efeito analgésico em período pós-operatório. Um benefício adicional do uso de opioides durante a anestesia é a redução da necessidade de anestésicos inalatórios, o que reduz a supressão circulatória. Uma complicação pode ser causada pelo aumento das doses de opioides, que levam à supressão respiratória dose-dependente.