Eritremia (policitemia vera): guia educativo e prático. Policitemia

A policitemia é uma doença crônica em que o conteúdo de glóbulos vermelhos (glóbulos vermelhos) aumenta células sanguíneas) em sangue. Além disso, com esta patologia, em 70% dos pacientes, o número de plaquetas e leucócitos aumenta.

A doença não é muito comum - não são registrados mais de cinco casos anualmente por um milhão de pessoas. Na maioria das vezes, a doença policitemia se desenvolve em pessoas de meia-idade e idosos. Segundo as estatísticas, os homens sofrem desta patologia cinco vezes mais do que as mulheres. Hoje examinaremos mais de perto uma condição como a policitemia. Os sintomas e o tratamento da patologia serão descritos a seguir.

Razões para o desenvolvimento da doença

A policitemia não é doença maligna. Até o momento, as causas exatas da doença são desconhecidas. Acredita-se que o desenvolvimento da patologia seja causado por uma mutação de uma enzima especial na medula óssea. As alterações genéticas levam à divisão e crescimento excessivos de todas as células sanguíneas, especialmente dos glóbulos vermelhos.

Classificação da doença

Existem dois grupos da doença:

Policitemia verdadeira, ou doença de Vaquez, que por sua vez é dividida em primária (ou seja, atua como uma doença independente) e secundária (a policitemia secundária se desenvolve devido a doenças pulmonares crônicas, tumores, hidronefrose e elevação).

Policitemia relativa (estresse ou falsa) - com este estado o nível de glóbulos vermelhos permanece dentro dos limites normais.

Policitemia: sintomas da doença

Muitas vezes a doença é assintomática. Às vezes, como resultado de um exame por razões completamente diferentes, a policitemia vera pode ser detectada acidentalmente. Consideraremos os sintomas aos quais você deve prestar atenção a seguir.

Dilatação das veias safenas

Na policitemia, veias safenas dilatadas aparecem na pele, mais frequentemente na região do pescoço. Com esta patologia, a pele adquire uma cor cereja avermelhada, especialmente perceptível em áreas abertas do corpo - pescoço, mãos, rosto. A membrana mucosa dos lábios e da língua é de cor vermelho-azulada, a parte branca dos olhos parece injetada de sangue.

Tais alterações são causadas pelo transbordamento de sangue, rico em glóbulos vermelhos, de todos os vasos superficiais e pela desaceleração de suas propriedades reológicas (velocidade de movimento), como resultado da qual a parte principal da hemoglobina (pigmento vermelho) passa para um forma reduzida (isto é, sofre alterações químicas) e muda de cor.

Comichão na pele

Quase metade dos pacientes que sofrem de policitemia apresentam sintomas graves comichão na pele, especialmente perceptível após um banho quente. Esse fenômeno atua como um sinal específico de policitemia vera. A coceira ocorre devido à liberação de substâncias ativas no sangue, em particular a histamina, que é capaz de expandir os capilares da pele, o que leva ao aumento da circulação sanguínea nos mesmos e ao aparecimento de sensações específicas.

Eritromelalagia

Este fenômeno é caracterizado por fortes dores de curta duração na área das pontas dos dedos. São provocadas pelo aumento do nível de plaquetas nos pequenos vasos da mão, resultando na formação de numerosos microtrombos, obstruindo as arteríolas e bloqueando o fluxo de sangue para os tecidos dos dedos. Sinais externos Essa condição é a vermelhidão e o aparecimento de manchas azuladas na pele. Para tanto, recomenda-se tomar aspirina.

Esplenomegalia (baço aumentado)

Além do baço, o fígado, ou melhor, seu tamanho, também pode mudar. Esses órgãos estão diretamente envolvidos na formação e destruição das células sanguíneas. Um aumento na concentração deste último leva a um aumento no tamanho do fígado e do baço.

e estômago

Esta grave patologia cirúrgica se desenvolve devido à trombose de pequenos vasos da membrana mucosa. trato digestivo. O resultado de um evento agudo é a necrose (necrose) de uma seção da parede do órgão e a formação em seu lugar defeito ulcerativo. Além disso, a resistência do estômago ao Helicobacter (um microrganismo que causa gastrite e úlceras) é reduzida.

Coágulos sanguíneos em grandes vasos

As veias são mais suscetíveis a esta patologia membros inferiores. da parede do vaso, pode, desviando do coração, penetrar na circulação pulmonar (pulmões) e provocar EP (embolia pulmonar) - condição incompatível com a vida.

Sangramento nas gengivas

Embora a contagem de plaquetas em sangue periférico sua coagulabilidade muda e aumenta com policitemia, pode ocorrer sangramento gengival.

Gota

Ao subir de nível ácido úrico seus sais se depositam em várias articulações e provocam uma síndrome de dor aguda.

• Dor nos membros. Esse sintoma causa danos às artérias das pernas, seu estreitamento e, consequentemente, má circulação. Esta patologia é chamada de “endarterite obliterante”
• Dor em ossos chatos. Aumento da atividade a medula óssea (local de desenvolvimento das células sanguíneas) provoca sensibilidade dos ossos chatos ao estresse mecânico.

Deterioração do estado geral do corpo

Com uma doença como a policitemia, os sintomas podem ser semelhantes aos de outras patologias (por exemplo, anemia): dores de cabeça, fadiga constante, zumbido, tontura, “arrepios” diante dos olhos, falta de ar Um aumento na viscosidade. do sangue ativa a resposta vascular compensatória. Como resultado, a pressão arterial aumenta. Com esta patologia, são frequentemente observadas complicações na forma de insuficiência cardíaca e microcardiosclerose (substituição tecido muscular coração conectivo, preenchendo o defeito, mas não desempenhando as funções necessárias).

Diagnóstico

A policitemia é detectada pelos resultados de um exame de sangue geral, que revela:

aumento do número de hemácias de 6,5 para 7,5,10^12/l;

aumento do nível de hemoglobina - até 240 g/l;

o volume total de eritrócitos (TEV) excede 52%.

Como o número de glóbulos vermelhos não pode ser calculado com base nas medições dos valores acima, o diagnóstico de radionuclídeos é usado para medição. Se a massa de glóbulos vermelhos exceder 36 ml/kg nos homens e 32 ml/kg nas mulheres, isso indica de forma confiável a presença da doença de Vaquez.

Na policitemia, a morfologia das hemácias é preservada, ou seja, não alteram sua forma e tamanho normais. No entanto, quando a anemia se desenvolve como resultado de aumento de sangramento ou sangramento frequente, é observada microcitose (diminuição de glóbulos vermelhos).

Policitemia: tratamento

A sangria tem um bom efeito terapêutico. Recomenda-se retirar 200-300 ml de sangue semanalmente até que o nível de TEC caia para o valor desejado. Se houver contra-indicações para a sangria, a porcentagem de glóbulos vermelhos pode ser restaurada diluindo o sangue adicionando-lhe uma parte líquida (soluções de alto peso molecular são administradas por via intravenosa).

Deve-se ter em mente que muitas vezes a sangria leva ao desenvolvimento de anemia por deficiência de ferro, na qual são observados sintomas correspondentes e aumento na contagem de plaquetas.

Para uma doença como a policitemia vera, o tratamento envolve seguir uma determinada dieta. Recomenda-se limitar o consumo de carne e produtos de peixe, por conterem grande quantidade de proteínas, o que estimula ativamente a atividade dos órgãos hematopoiéticos. Você também deve recusar comidas gordurosas. O colesterol contribui para o desenvolvimento da aterosclerose, resultando na formação de coágulos sanguíneos, que grandes quantidades e assim são formados em pessoas que sofrem de policitemia.

Além disso, se for diagnosticada policitemia, o tratamento pode incluir quimioterapia. É usado para aumento da trombocitose e coceira intensa. Via de regra, trata-se de um “agente citorredutor” (o medicamento “Hidroxicarbamida”).

Até recentemente, as injeções eram usadas para suprimir a medula óssea. isótopos radioativos(geralmente fósforo-32). Hoje, esse tratamento é cada vez mais rejeitado devido a alta velocidade transformação leucêmica.

A terapia também inclui injeções de interferon; no tratamento da trombocitose secundária, utiliza-se o medicamento Anagrelide;

Para esta patologia, muito raramente é realizada, pois a policitemia é uma doença que não é fatal, desde que, claro, tratamento adequado e acompanhamento constante.

Policitemia em recém-nascidos

A policitemia é uma patologia cujos sintomas podem ser encontrados em recém-nascidos. Esta doença é uma resposta do corpo do bebê à hipóxia, que poderia ter sido provocada. O corpo do bebê começa a sintetizar. grande número glóbulos vermelhos

Além do quadro respiratório, os recém-nascidos também podem desenvolver policitemia vera. Os gêmeos estão especialmente em risco desse risco.

A policitemia no recém-nascido desenvolve-se nas primeiras semanas de vida, suas primeiras manifestações são aumento do hematócrito (até 60%) e aumento significativo dos níveis de hemoglobina.

A policitemia neonatal apresenta vários estágios: inicial, proliferação e depleção. Vamos descrevê-los brevemente.

O estágio inicial da doença praticamente não tem manifestações clínicas. A policitemia em uma criança pode ser detectada nesta fase apenas através do exame dos parâmetros do sangue periférico: hematócrito, hemoglobina e nível de glóbulos vermelhos.

Na fase de proliferação, desenvolve-se um aumento do fígado e do baço. Observam-se fenômenos pletóricos: a pele adquire uma tonalidade característica “vermelho-pletórico”, a criança demonstra ansiedade ao tocar a pele. A síndrome pletórica é complementada por trombose. Nos exames são observadas alterações no número de hemácias, plaquetas e alterações de leucócitos. A contagem de todas as células sanguíneas também pode aumentar, um fenômeno chamado “panmielose”.

A fase de exaustão é caracterizada por perda significativa de peso corporal, astenia e exaustão.

Para um recém-nascido, tais alterações clínicas são extremamente graves e podem provocar alterações irreversíveis e posterior morte. A policitemia pode causar uma interrupção na produção de um certo tipo de glóbulo branco, responsável pelo sistema imunológico do corpo. Como resultado, o bebê desenvolve infecções bacterianas graves, que levam à morte.

Depois de ler este artigo, você aprendeu mais sobre uma patologia como a policitemia. Revisamos os sintomas e o tratamento com o máximo de detalhes possível. Esperamos que você considere as informações fornecidas úteis. Cuide-se e seja saudável!

A policitemia vera (eritremia, doença de Vaquez ou policitemia primária) é uma doença maligna progressiva pertencente ao grupo das leucemias, que está associada à hiperplasia dos elementos celulares da medula óssea (mieloproliferação). O processo patológico afeta principalmente o germe eritroblástico, de modo que um número excessivo de glóbulos vermelhos é detectado no sangue. Também é observado um aumento no número de leucócitos neutrofílicos e plaquetas.

CID-10	D45
CID-9	238.4
CID-O	M9950/3
Medline Plus	000589
Malha	D011087

Um número aumentado de glóbulos vermelhos aumenta a viscosidade do sangue, aumenta a sua massa, provoca uma desaceleração do fluxo sanguíneo nos vasos e a formação de coágulos sanguíneos. Como resultado, os pacientes desenvolvem suprimento sanguíneo prejudicado e hipóxia.

informações gerais

A policitemia vera foi descrita pela primeira vez em 1892 pelo médico e cardiologista francês Vaquez. Vaquez sugeriu que a hepatoesplenomegalia e a eritrocitose detectadas em seu paciente surgiram como resultado do aumento da proliferação de células hematopoiéticas e identificou a eritremia como uma forma nosológica separada.

Em 1903, W. Osler usou o termo “doença de Vaquez” para descrever pacientes com esplenomegalia (baço aumentado) e eritrocitose grave e deu descrição detalhada doenças.

Turk (W. Turk) em 1902-1904 sugeriu que nesta doença o distúrbio da hematopoiese é de natureza hiperplásica e chamou a doença de eritremia por analogia com a leucemia.

A natureza neoplásica clonal da mieloproliferação, observada na policitemia, foi comprovada em 1980 por P. J. Fialkov. Ele descobriu um tipo de enzima, a glicose-6-fosfato desidrogenase, em glóbulos vermelhos, granulócitos e plaquetas. Além disso, ambos os tipos desta enzima foram detectados nos linfócitos de dois pacientes heterozigotos para esta enzima. Graças à pesquisa de Fialkov, ficou claro que o alvo do processo neoplásico é a célula precursora da mielopoiese.

Em 1980, vários pesquisadores conseguiram separar o clone neoplásico das células normais. Foi comprovado experimentalmente que na policitemia se forma uma população de precursores eritróides comprometidos, que apresentam sensibilidade patologicamente alta até mesmo para Um pequeno número eritropoietina (hormônio renal). Segundo os cientistas, isso contribui para o aumento da formação de glóbulos vermelhos na policitemia vera.

Em 1981, L. D. Sidorova e coautores realizaram estudos que permitiram detectar alterações qualitativas e quantitativas no componente plaquetário da hemostasia, que desempenham um papel importante no desenvolvimento de complicações hemorrágicas e trombóticas na policitemia.

A policitemia vera é detectada principalmente em idosos, mas pode ser observada em jovens e crianças. Em pessoas jovem a doença ocorre de forma mais grave. Idade Média os pacientes variam de 50 a 70 anos. A idade média dos que adoecem pela primeira vez aumenta gradualmente (em 1912 era de 44 anos e em 1964 era de 60 anos). O número de pacientes com menos de 40 anos é de cerca de 5%, e a eritremia em crianças e pacientes com menos de 20 anos é detectada em 0,1% de todos os casos da doença.

A eritremia é ligeiramente menos comum em mulheres do que em homens (1: 1,2-1,5).

É a doença mais comum no grupo das doenças mieloproliferativas crônicas. É bastante raro - segundo várias fontes, de 5 a 29 casos por 100.000 habitantes.

Existem dados isolados sobre a influência de fatores raciais (acima da média entre os judeus e abaixo da média entre os representantes da raça negróide), mas no momento esta suposição não foi confirmada.

Formulários

A policitemia vera é dividida em:

• Primário (não é consequência de outras doenças).
• Secundário. Pode ser desencadeada por doença pulmonar crônica, hidronefrose, presença de tumores (miomas uterinos, etc.), presença de hemoglobinas anormais e outros fatores associados à hipóxia tecidual.

Observa-se aumento absoluto da massa eritrocitária em todos os pacientes, mas apenas em 2/3 o número de leucócitos e plaquetas também aumenta.

Razões para o desenvolvimento

As causas da policitemia vera não foram definitivamente estabelecidas. Atualmente, não existe uma teoria única que explique a ocorrência de hemoblastoses (tumores sanguíneos), à qual pertence esta doença.

Com base em observações epidemiológicas, foi apresentada uma teoria sobre a ligação da eritremia com a transformação das células-tronco, que ocorre sob a influência de mutações genéticas.

Foi estabelecido que a maioria dos pacientes apresenta uma mutação na enzima Janus quinase-tirosina quinase, sintetizada no fígado, que está envolvida na transcrição de certos genes por meio da fosforilação de muitas tirosinas na parte citoplasmática dos receptores.

A mutação mais comum, descoberta em 2005, está no éxon 14 JAK2V617F (detectada em 96% de todos os casos da doença). Em 2% dos casos, a mutação afeta o exon 12 do gene JAK2.

Pacientes com policitemia vera também apresentam:

• Em alguns casos, mutações no gene MPL do receptor de trombopoietina. Estas mutações são de origem secundária e não são estritamente específicas desta doença. Eles são detectados em idosos (principalmente mulheres) com baixos níveis de hemoglobina e plaquetas.
• Perda da função da proteína SH2B3 do gene LNK, que reduz a atividade do gene JAK2.

Pacientes idosos com alta carga alélica de JAK2V617F são caracterizados por níveis elevados de hemoglobina, leucocitose e trombocitopenia.

Com uma mutação do gene JAK2 no éxon 12, a eritremia é acompanhada por um nível sérico subnormal do hormônio eritropoietina. Os pacientes com esta mutação são mais jovens.
Na policitemia vera, mutações de TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A, etc. também são frequentemente detectadas, mas seu significado patogenético ainda não foi estudado.

Diferenças na sobrevida de pacientes com tipos diferentes nenhuma mutação foi detectada.

Como resultado de distúrbios genéticos moleculares, a via de sinalização JAK-STAT é ativada, que se manifesta pela proliferação (produção celular) da linhagem mieloide. Ao mesmo tempo, aumenta a proliferação e o aumento do número de glóbulos vermelhos no sangue periférico (também é possível um aumento no número de leucócitos e plaquetas).

As mutações identificadas são herdadas de forma autossômica recessiva.

Existe também a hipótese segundo a qual a causa da eritremia pode ser vírus (foram identificados 15 tipos desses vírus), que, na presença de fatores predisponentes e imunidade enfraquecida, penetram nas células imaturas da medula óssea ou nos gânglios linfáticos. As células afetadas pelo vírus começam a se dividir ativamente em vez de amadurecer, iniciando assim o processo patológico.

Os fatores que provocam a doença incluem:

• Irradiação de raios X, radiação ionizante;
• tintas, vernizes e outras substâncias tóxicas que penetram no corpo humano;
• uso a longo prazo em fins medicinais alguns medicação(sais de ouro em artrite reumatoide e etc.);
• viral e infecção intestinal, tuberculose;
• intervenções cirúrgicas;
• Situações estressantes.

A eritremia secundária se desenvolve sob a influência de fatores favoráveis ​​quando:

• alta afinidade inata da hemoglobina pelo oxigênio;
• baixos níveis de 2,3-difosfoglicerato;
• produção autônoma de eritropoetina;
• hipoxemia arterial de natureza fisiológica e patológica (defeitos cardíacos “azuis”, tabagismo, adaptação a condições de altitude e doenças pulmonares crônicas);
• doenças renais (lesões císticas, hidronefrose, estenose artérias renais E doenças difusas parênquima renal);
• a presença de tumores (possivelmente influenciados por carcinoma brônquico, hemangioblastoma cerebelar, miomas uterinos);
• doenças endócrinas associadas a tumores adrenais;
• doenças hepáticas (cirrose, hepatite, hepatoma, síndrome de Budd-Chiari);
• tuberculose.

Patogênese

A patogênese da policitemia vera está associada a uma violação do processo de hematopoiese (hematopoiese) ao nível da célula progenitora. A hematopoiese adquire a proliferação ilimitada de células progenitoras características de um tumor, cujos descendentes formam um fenótipo especializado em todas as linhagens hematopoiéticas.

A policitemia vera é caracterizada pela formação de colônias eritróides na ausência de eritropoietina exógena (o aparecimento de colônias endógenas independentes de eritropoetina é um sinal que distingue a eritremia da eritrocitose secundária).

A formação de colônias eritróides indica uma interrupção na implementação dos sinais regulatórios que a célula mieloide recebe do ambiente externo.

A base da patogênese da policitemia vera são defeitos nos genes que codificam proteínas responsáveis ​​​​por manter a mielopoiese dentro da faixa normal.

Uma diminuição na concentração de oxigênio no sangue causa uma reação nas células intersticiais dos rins que sintetizam a eritropoietina. O processo que ocorre nas células intersticiais diz respeito ao trabalho de muitos genes. A principal regulação desse processo é realizada pelo fator 1 (HIF-1), que é uma proteína heterodimérica composta por duas subunidades (HIF-1alfa e HIF-1beta).

Se a concentração de oxigênio no sangue estiver dentro dos limites normais, os resíduos de prolina (o aminoácido heterocíclico da molécula HIF-1 existente livremente) são hidroxilados sob a influência da enzima reguladora PHD2 (sensor de oxigênio molecular). Graças à hidroxilação, a subunidade HIF-1 adquire a capacidade de se ligar à proteína VHL, o que proporciona prevenção tumoral.

A proteína VHL forma um complexo com uma série de proteínas E3 ubiquitina ligase, que, após a formação ligações covalentes com outras proteínas, elas são enviadas para o proteassoma e ali destruídas.

Durante a hipóxia, não ocorre hidroxilação da molécula HIF-1, as subunidades desta proteína se combinam e formam a proteína HIF-1 heterodimérica, que viaja do citoplasma para o núcleo. Uma vez no núcleo, a proteína liga-se a sequências especiais de DNA nas regiões promotoras dos genes (a conversão dos genes em proteína ou RNA é induzida pela hipóxia). Como resultado destas transformações, a eritropoietina é libertada na corrente sanguínea pelas células intersticiais dos rins.

Nas células precursoras da mielopoiese, o programa genético incorporado nelas é realizado como resultado do efeito estimulante das citocinas (essas pequenas moléculas peptídicas de controle (sinal) ligam-se aos receptores correspondentes na superfície das células precursoras).

Quando a eritropoietina se liga ao receptor de eritropoietina EPO-R, ocorre a dimerização desse receptor, que ativa Jak2, uma quinase associada aos domínios intracelulares do EPO-R.

A Jak2 quinase é responsável pela transmissão do sinal da eritropoietina, trombopoietina e G-CSF (que é um fator estimulador de colônias de granulócitos).

Devido à ativação da Jak2-quinase, ocorre a fosfolação de uma série de proteínas alvo citoplasmáticas, que incluem proteínas adaptadoras da família STAT.

A eritremia foi detectada em 30% dos pacientes com ativação constitutiva do gene STAT3.

Além disso, com a eritremia, em alguns casos, é detectado um nível reduzido de expressão do receptor de trombopoietina MPL, que é de natureza compensatória. A diminuição da expressão de MPL é secundária e causada por um defeito genético responsável pelo desenvolvimento da policitemia vera.

Uma diminuição na degradação e um aumento no nível do fator HIF-1 são causados ​​​​por defeitos no gene VHL (por exemplo, representantes da população da Chuváchia são caracterizados por uma mutação homozigótica 598C>T deste gene).

A policitemia vera pode ser causada por anomalias no cromossomo 9, mas a mais comum é a deleção do braço longo do cromossomo 20.

Em 2005, foi identificada uma mutação pontual no éxon 14 do gene Jak2 quinase (mutação JAK2V617F), que provoca a substituição do aminoácido valina por fenilalanina no domínio pseudoquinase JH2 da proteína JAK2 na posição 617.

A mutação JAK2V617F em células precursoras hematopoiéticas na eritremia apresenta-se na forma homozigótica (a formação da forma homozigótica é afetada pela recombinação mitótica e duplicação do alelo mutante).

Quando JAK2V617F e STAT5 estão ativos, o nível de espécies reativas de oxigênio aumenta, resultando em uma transição do ciclo celular da fase G1 para a fase S. A proteína adaptadora STAT5 e as espécies reativas de oxigênio transmitem um sinal regulatório de JAK2V617F para a ciclina D2 e ​​p27kip. genes, o que causa uma transição acelerada do ciclo celular da fase G1 para S. Como resultado, aumenta a proliferação de células eritróides que carregam uma forma mutante do gene JAK2.

Em pacientes positivos para JAK2V617F, esta mutação é detectada em células mieloides, linfócitos B e T e células natural killer, o que comprova a vantagem proliferativa das células defeituosas em comparação com a norma.

A policitemia vera, na maioria dos casos, é caracterizada por uma proporção bastante baixa de alelo mutante para normal em células mieloides maduras e precursores iniciais. Na presença de dominância clonal, os pacientes apresentam quadro clínico mais grave em comparação aos pacientes sem esse defeito.

Sintomas

Os sintomas da policitemia vera estão associados à produção excessiva de glóbulos vermelhos, que aumentam a viscosidade do sangue. Na maioria dos pacientes, o nível de plaquetas, que causa trombose vascular, também aumenta.

A doença desenvolve-se muito lentamente e é assintomática na fase inicial.
Em fases posteriores, a policitemia vera se manifesta:

• síndrome pletórica, que está associada ao aumento do suprimento sanguíneo aos órgãos;
• síndrome mieloproliferativa, que ocorre com aumento da produção de glóbulos vermelhos, plaquetas e leucócitos.

A síndrome pletórica é acompanhada por:

• Dores de cabeça.
• Sensação de peso na cabeça;
• Tontura.
• Ataques de pressão e dor atrás do esterno, que ocorrem durante a atividade física.
• Eritrocianose (vermelhidão da pele com tonalidade cereja e tonalidade azulada da língua e lábios).
• Vermelhidão dos olhos, que ocorre como resultado da dilatação dos vasos sanguíneos neles.
• Sensação de peso na parte superior do abdômen (esquerda), que ocorre como resultado de um baço aumentado.
• Comichão na pele, observada em 40% dos pacientes (sinal específico da doença). Intensifica depois procedimentos de água e ocorre como resultado da irritação pelos produtos de degradação dos glóbulos vermelhos das terminações nervosas.
• Aumento da pressão arterial, que diminui bem com a sangria e diminui ligeiramente com o tratamento padrão.
• Eritromelalgia (dor aguda e ardente nas pontas dos dedos que é aliviada com anticoagulantes, ou inchaço doloroso e vermelhidão do pé ou terço inferior da perna).

A síndrome mieloproliferativa se manifesta:

• dor nos ossos chatos e dores nas articulações;
• sensação de peso na parte superior direita do abdômen como resultado de aumento do fígado;
• fraqueza geral e aumento da fadiga;
• aumento da temperatura corporal.

Também é observado aumento das veias, especialmente perceptível na região do pescoço, sinal de Cooperman (descoloração palato mole com coloração normal do palato duro), úlcera duodeno e em alguns casos estômago, sangramento nas gengivas e esôfago, aumento dos níveis de ácido úrico. É possível o desenvolvimento de insuficiência cardíaca e cardiosclerose.

Estágios da doença

A policitemia vera é caracterizada por três estágios de desenvolvimento:

• Inicial, estágio I, que dura cerca de 5 anos (é possível um período mais longo). É caracterizada por manifestações moderadas de síndrome pletórica, o tamanho do baço não excede o normal. Análise geral sangue revela um aumento moderado no número de glóbulos vermelhos, em medula óssea observa-se um aumento da formação de glóbulos vermelhos (também é possível um aumento no número de todas as células sanguíneas, com exceção dos linfócitos). Nesta fase, praticamente não surgem complicações.
• O segundo estágio, que pode ser policitêmico (II A) e policitêmico com metaplasia mieloide do baço (II B). A forma II A, com duração de 5 a 15 anos, é acompanhada por síndrome pletórica grave, aumento do fígado e baço, presença de trombose e sangramento. O crescimento do tumor no baço não é detectado. Possível deficiência de ferro devido a sangramentos frequentes. Um exame de sangue geral revela um aumento no número de glóbulos vermelhos, plaquetas e leucócitos. Alterações cicatriciais são observadas na medula óssea. A Forma II B é caracterizada por aumento progressivo do fígado e baço, presença de crescimento tumoral no baço, trombose, exaustão geral e sangramento. Um hemograma completo pode detectar um aumento no número de todas as células sanguíneas, com exceção dos linfócitos. Os glóbulos vermelhos adquirem tamanhos diferentes e forma, aparecem células sanguíneas imaturas. As alterações cicatriciais na medula óssea aumentam gradualmente.
• Anêmico, Estágio III, que se desenvolve 15-20 anos após o início da doença e é acompanhada por um aumento pronunciado do fígado e do baço, extensas alterações cicatriciais na medula óssea, distúrbios circulatórios e uma diminuição no número de glóbulos vermelhos, plaquetas e leucócitos. A transformação em leucemia aguda ou crônica é possível.

Diagnóstico

A eritremia é diagnosticada com base em:

• Análise de queixas, histórico médico e histórico familiar, durante a qual o médico esclarece quando surgiram os sintomas da doença, o que doenças crônicas o paciente possui, houve contato com substâncias tóxicas, etc.
• Dados de exame físico, que atenta para a cor da pele. Durante a palpação e com o auxílio da percussão (batidas), o tamanho do fígado e do baço é determinado, o pulso e a pressão arterial também são medidos (podem estar elevados).
• Um exame de sangue que determina o número de glóbulos vermelhos (a norma é 4,0-5,5x109 g/l), leucócitos (podem ser normais, aumentados ou diminuídos), plaquetas (na fase inicial não se desvia da norma, então um observa-se um aumento no nível e, em seguida, uma diminuição ), nível de hemoglobina, indicador de cor (geralmente a norma é 0,86-1,05). A VHS (taxa de hemossedimentação) é reduzida na maioria dos casos.
• Urinálise, que permite identificar doenças concomitantes ou presença de sangramento renal.
• Um exame bioquímico de sangue que revela o aumento do nível de ácido úrico característico de muitos casos da doença. Para identificar danos nos órgãos que acompanham a doença, também é determinado o nível de colesterol, glicose, etc.
• Dados de um estudo de medula óssea, que é realizado por meio de punção no esterno e revela aumento da produção de glóbulos vermelhos, plaquetas e leucócitos, além da formação de tecido cicatricial na medula óssea.
• Dados de trepanobiópsia, que refletem mais plenamente a condição da medula óssea. Para exame, usando um dispositivo especial de trefina, uma coluna de medula óssea é retirada da asa do ílio junto com o osso e o periósteo.

Também são realizados um coagulograma, estudos do metabolismo do ferro e determinado o nível de eritropoietina no soro sanguíneo.

Como a eritremia crônica é acompanhada por aumento do fígado e do baço, é realizada uma ultrassonografia órgãos internos. O ultrassom também detecta a presença de hemorragias.

Para avaliar a extensão do processo tumoral, SCT (espiral Tomografia computadorizada) e ressonância magnética (ressonância magnética).

Para identificar anormalidades genéticas, é realizado um estudo genético molecular do sangue periférico.

Tratamento

Os objetivos do tratamento da policitemia vera são:

• prevenção e tratamento de complicações trombohemorrágicas;
• eliminação dos sintomas da doença;
• reduzindo o risco de complicações e desenvolvimento de leucemia aguda.

A eritremia é tratada com:

• Sangria, na qual são retirados 200-400 ml de sangue para reduzir a viscosidade do sangue em jovens e 100 ml de sangue em caso de doenças cardíacas concomitantes ou em idosos. O curso consiste em 3 procedimentos, realizados em intervalos de 2 a 3 dias. Antes do procedimento, o paciente toma medicamentos que reduzem a coagulação sanguínea. A sangria não é realizada na presença de trombose recente.
• Métodos de tratamento de hardware (eritrocitaférese), que removem o excesso de glóbulos vermelhos e plaquetas. O procedimento é realizado em intervalos de 5 a 7 dias.
• A quimioterapia, que é utilizada no estágio II B, na presença de aumento no número de todas as células sanguíneas, baixa tolerância à sangria ou presença de complicações de órgãos internos ou vasos sanguíneos. A quimioterapia é realizada de acordo com um regime especial.
• Terapia sintomática, incluindo medicamentos anti-hipertensivos para hipertensão (geralmente são prescritos inibidores da ECA), anti-histamínicos para reduzir a coceira na pele, agentes antiplaquetários que reduzem a coagulação sanguínea, medicamentos hemostáticos para sangramento.

Para prevenir a trombose, são utilizados anticoagulantes (geralmente prescritos ácido acetilsalicílico 40-325 mg/dia).

A nutrição para eritremia deve atender aos requisitos da tabela de tratamento de acordo com Pevzner nº 6 (reduz-se a quantidade de alimentos protéicos, excluem-se frutas e vegetais vermelhos e alimentos que contenham corantes).

A policitemia vera é uma doença do sangue do grupo leucemia crônica, caracterizada pela proliferação tumoral (reprodução) predominantemente de glóbulos vermelhos. Portanto, esta doença também é chamada de eritremia (das palavras gregas “vermelho” e “sangue”).

Causas e mecanismos de desenvolvimento

A causa da policitemia vera é desconhecida. Supõe-se que nesta doença a regulação do próprio processo de formação de eritrócitos seja inicialmente perturbada.

Por teoria moderna hematopoiese, todas as células sanguíneas humanas têm uma célula precursora. À medida que os descendentes destas células estaminais se dividem e se multiplicam, adquirem características cada vez mais específicas e eventualmente tornam-se glóbulos vermelhos, glóbulos brancos ou plaquetas. Com a eritremia, o equilíbrio do sistema de células sanguíneas muda e começa a formação excessiva e descontrolada de glóbulos vermelhos. Ao mesmo tempo, outras células (leucócitos e plaquetas) também se formam em excesso, mas não tão pronunciadas.

Como resultado, um número aumentado de glóbulos vermelhos aparece no sangue de uma pessoa, não devido a razões externas. Dessa forma, a eritremia difere da eritrocitose, que é a resposta do organismo a um fator externo (por exemplo, falta de oxigênio no ar).

Um aumento no número de glóbulos vermelhos no sangue, bem como uma violação da função plaquetária, leva ao aumento da formação de trombos.

À medida que a doença progride, pode ocorrer a chamada metaplasia mieloide, que se caracteriza pela inibição de todos os germes hematopoiéticos com desenvolvimento.

Sintomas

A aparência de um paciente com policitemia vera é bastante característica. Na maioria das vezes, trata-se de uma pessoa de meia idade ou idosa com excesso de peso. O rosto está vermelho, a esclera está injetada. Os lábios e a língua têm um tom cereja característico. Esses sintomas externos são chamados de “eritrose”.

Os pacientes apresentam sinais de disfunção do sistema nervoso central. Há queixas de zumbido. Desmaios frequentes e... Às vezes, a saúde do paciente piora tanto que ele não consegue realizar nenhum trabalho mental. Preocupa-se com diminuição da memória e atenção, fraqueza, irritabilidade.

Os pacientes geralmente indicam dor no peito. No entanto, essas sensações são mais frequentemente causadas por dor no próprio esterno, como resultado do aumento do suprimento sanguíneo ao tecido. Porém, esses pacientes apresentam alto risco, inclusive de vasos coronários, com o desenvolvimento de e.

As complicações trombóticas podem levar à tromboflebite das veias mesentéricas com o desenvolvimento dos sintomas correspondentes. A ocorrência de acidentes cerebrovasculares também é possível.

Pacientes com eritremia são frequentemente diagnosticados, o que está associado a um distúrbio regulação nervosa corpo. Ocasionalmente, desenvolve-se hipertensão arterial (isto não é muito sintoma característico para policitemia).

Junto com a trombose, é frequentemente observado síndrome hemorrágica associada a uma tendência a sangrar. Não só os sangramentos nasais são uma preocupação, mas também as hemorróidas, provenientes das veias dilatadas do esôfago, bem como sangramento nas gengivas. Hemorragias subcutâneas também são observadas e facilmente se formam equimoses (hematomas).

Aproximadamente metade dos pacientes apresentam coceira intensa na pele após tomar banho quente, este é um sintoma característico de eritremia. Alguns pacientes apresentam dor em queimação nas pontas dos dedos, o que também é característico da policitemia vera. A sensibilidade tátil e à dor pode ser prejudicada.

Na maioria dos pacientes, o baço aumenta de tamanho, o que pode se manifestar como uma sensação de peso no hipocôndrio esquerdo ou uma sensação de saciedade excessivamente rápida ao comer.

Como a doença se desenvolve? O curso da eritremia pode ser relativamente benigno, quando os pacientes vivem muitos anos sem complicações graves. Em alguns casos, a trombose grave ocorre poucos anos após a primeira manifestação da doença. vasos cerebrais ou embarcações cavidade abdominal, levando a resultado fatal.

Uma imagem objetiva no primeiro estágio é dada por um exame de sangue. Deve-se suspeitar de eritremia se o número de glóbulos vermelhos exceder 5,7 * 1.012/l para homens e mais de 5,2 * 1.012/l para mulheres. O nível de hemoglobina é superior a 177 g/l nos homens e 172 g/l nas mulheres. O diagnóstico desta doença é feito com base em critérios especiais. Um componente necessário da busca diagnóstica é a biópsia trefina do ílio.

Tratamento

A sangria alivia a condição de pacientes com policitemia.

A policitemia vera é mais frequentemente tratada ambulatorialmente. As indicações para internação são doença grave, diminuição do número de leucócitos e plaquetas após tratamento com citostáticos, necessidade de punção de medula óssea ou baço, trepanobiópsia do ílio. O paciente deve ser hospitalizado se for planejado intervenção cirúrgica, mesmo menor (por exemplo, extração dentária).

O programa de tratamento inclui as seguintes áreas:

• sangria;
• eritrocitaférese;
• drogas citostáticas;
• tratamento sintomático.

Sangria

Este é o principal tratamento para pessoas com menos de 50 anos. Quando parte do sangue circulante é removida do corpo, o leito vascular é descarregado, a coceira na pele é aliviada e a probabilidade de complicações trombóticas é reduzida.

Como método independente Os tratamentos de sangria são usados ​​para policitemia benigna, bem como durante os períodos reprodutivos e pré-menopausa. Se a eritremia recidivar após um curso de quimioterapia, a sangria também pode ser prescrita. Devem ser realizados até que haja uma diminuição significativa dos níveis de hemoglobina (não superior a 150 g/l).

O procedimento geralmente é realizado em ambiente clínico. Durante uma sessão, são retirados de 350 a 500 ml de sangue. As sessões de sangria são repetidas a cada 2 dias até que os resultados desejados sejam alcançados. No futuro, os exames de sangue serão monitorados uma vez a cada dois meses.

Como resultado da sangria, o conteúdo de ferro no corpo diminui. Na maioria das vezes, os pacientes toleram bem. No entanto, por vezes, fraqueza, perda de cabelo, Anemia por deficiência de ferro. Neste caso, os suplementos de ferro devem ser prescritos em combinação com medicamentos citostáticos.

A sangria não é prescrita se seu efeito for pequeno e de curto prazo ou se houver sinais graves de deficiência de ferro.

Eritrocitaférese

Durante este procedimento, 1–1,4 litros de sangue são retirados do leito vascular do paciente. Os glóbulos vermelhos são removidos usando equipamento especial. O plasma restante é levado ao volume original com solução salina e despejado no sistema venoso. A eritrocitaférese é uma alternativa à sangria. Os cursos desse tratamento proporcionam um efeito por 1-2 anos.

Terapia citostática

Nos casos graves da doença, quando a sangria é ineficaz, em pessoas com mais de 50 anos são prescritos medicamentos citostáticos. Eles inibem a proliferação de células na medula óssea. Como resultado, o número de todas as células sanguíneas, incluindo glóbulos vermelhos, diminui. Ao tratar com citostáticos, são realizados exames de sangue regularmente para monitorar a eficácia e segurança do tratamento.

Os mais comumente usados ​​são citostáticos alquilantes e antimetabólitos. O fósforo radioativo 32P é utilizado com menor frequência e é indicado principalmente para idosos;

Terapia sintomática

Para trombose vascular, são prescritos antiplaquetários e heparina. No tromboflebite agudaé realizado o tratamento local: resfriamento da perna com bolsas de gelo no primeiro dia, depois pomada de heparina e pomada Vishnevsky.

Para sangramento grave, ácido aminocapróico, plasma fresco congelado, esponja hemostática localmente.

A eritromelalgia (dor nas pontas dos dedos, solas dos pés) é tratada (indometacina, voltaren). A heparina também pode ser prescrita.

Em caso de acidente vascular cerebral, hipertensão, úlcera gástrica, são utilizados regimes medicamentosos apropriados. Eles são usados ​​para tratar coceira na pele. A cimetidina (um bloqueador do receptor H2) às vezes é eficaz.

Indicações para remoção do baço por eritremia.

Policitemiaé uma doença caracterizada pelo aumento do volume de glóbulos vermelhos na corrente sanguínea. Esta doença pode ser causada principalmente ou secundária, como resultado da influência de certas causas subjacentes. Tanto a policitemia primária quanto a secundária são doenças bastante graves que podem levar a consequências graves.

Assim, a policitemia primária ou verdadeira se manifesta quando um substrato tumoral aparece na medula óssea e aumenta a produção de glóbulos vermelhos. Portanto, quando estágios avançados esta lesão aumenta de tamanho e desloca todos os outros substratos da medula óssea - os progenitores das futuras células sanguíneas.

A policitemia secundária ocorre quando completamente situações diferentes, mas um dos principais é a hipóxia geral (falta de oxigênio) do corpo. Assim, a policitemia secundária é um indicador de certos processos patológicos no corpo, surgindo como uma reação compensatória.

Policitemia vera

A policitemia vera é uma doença estritamente gênese tumoral. O fundamental nesta doença é que as células-tronco da medula óssea vermelha são afetadas, ou melhor, as células progenitoras das células sanguíneas (também chamadas de células-tronco pluripotentes). Como resultado, o número de glóbulos vermelhos e outros elementos figurados (plaquetas e leucócitos) aumenta acentuadamente no corpo. Mas como o corpo está adaptado a uma certa norma de seu conteúdo no sangue, qualquer excesso dos limites acarretará certos distúrbios no corpo.

A policitemia vera tem um curso bastante maligno e é difícil de tratar. Isso se explica pelo fato de ser quase impossível influenciar a principal causa da policitemia vera - uma célula-tronco mutada com alta atividade mitótica (capacidade de divisão).

Um sinal claro e característico de policitemia é a síndrome pletórica. É devido ao alto teor de glóbulos vermelhos no fluxo. Esta síndrome é caracterizada por uma coloração vermelho-arroxeada da pele com coceira intensa.

A policitemia vera apresenta três fases principais, que são organizadas de acordo com a atividade do processo. O primeiro estágio é o estágio de pico. Nesta fase, ocorrerão as primeiras alterações na medula óssea e se formarão áreas alteradas de hematopoiese. O estágio alto é quase impossível de detectar clinicamente. Na maioria das vezes, nesta fase, o diagnóstico de policitemia vera é feito ao acaso, por exemplo, quando são realizados exames de sangue para diagnosticar outra doença.

Depois da fase intensificada vem a fase das manifestações clínicas: todos vão aparecer aqui Sinais clínicos desta doença, síndrome de pletora, baço aumentado. Após a fase de manifestações clínicas, surgirá a fase final - anêmica. Ele revelará todos os mesmos sinais clínicos, além de serem adicionados sintomas diagnósticos“esvaziamento” da medula óssea (devido à hiperplasia constante da medula óssea).

É importante ressaltar que a policitemia vera é uma doença formidável devido às suas complicações. Maior quantidade glóbulos vermelhos e plaquetas levarão ao aumento da formação de trombos e ao desenvolvimento de lesões trombóticas no corpo. Além disso, a pressão arterial global aumenta, o que pode levar a acidentes vasculares cerebrais persistentes e hemorrágicos, seguidos de hemorragia intracraniana e morte.

Causas de policitemia

Na policitemia, a principal manifestação será o aumento da corrente sanguínea, por um motivo ou outro, do número de glóbulos vermelhos. As razões para este mecanismo dependerão do tipo de policitemia. Existem policitemias absolutas e relativas.

Na policitemia absoluta, ocorre um aumento direto no volume de glóbulos vermelhos na corrente sanguínea. A policitemia absoluta inclui policitemia verdadeira, policitemia em condições hipóxicas e lesões obstrutivas dos pulmões, hipóxia associada a lesões nos rins e nas glândulas supra-renais. Em todas essas condições, ocorre aumento da síntese de glóbulos vermelhos.

Com a policitemia vera, os glóbulos vermelhos sintetizam intensamente áreas tumorais hiperplásicas da medula óssea, a hipóxia causará um aumento de resposta no número de glóbulos vermelhos no sangue e, com certos danos renais, a síntese de eritropoietina, o principal hormônio responsável por desencadeando a formação de novos glóbulos vermelhos, pode aumentar.

Com policitemia relativa, o volume dos eritrócitos aumentará devido à diminuição do volume plasmático. Normalmente, o plasma é aproximadamente 5% maior que as células sanguíneas. Quando o plasma é perdido, esta relação é perturbada e há menos plasma. O principal paradoxo O fato é que com a policitemia relativa, o número de glóbulos vermelhos literalmente não muda - permanece dentro dos limites normais. Mas devido a uma diminuição do plasma sanguíneo na proporção plasma:elementos formados, há mais deles - o seu número “relativo” aumenta.

Assim, as policitemias relativas incluem doenças infecciosas como cólera e salmonelose. Quando eles são observados vômito intenso e diarreia, que faz com que o corpo perca reservas internas significativas de água, incluindo plasma. Além disso, as queimaduras, assim como a exposição a altas temperaturas, que causarão aumento da sudorese, podem levar à diminuição do volume plasmático e ao desenvolvimento de policitemia relativa.

Também é necessário prestar atenção especial às duas causas mais comuns de policitemia: danos tumorais à medula óssea vermelha e efeito da hipóxia na síntese de glóbulos vermelhos.

O envolvimento tumoral da medula óssea vermelha é fundamental para o desenvolvimento de policitemia vera primária ou. Com esse tipo de policitemia, ocorre uma mutação no nível do genoma da célula-tronco, que começa a se dividir incontrolavelmente, criando seus próprios novos clones tumorais. É importante notar aqui que estas células estaminais pluripotentes são o “alfa e o ómega” de todas as futuras células sanguíneas: glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas. Essas células pluripotentes sofrem certa diferenciação durante seu crescimento e formam três áreas principais de hematopoiese de acordo com o número de elementos formados: eritrócitos, plaquetas e leucócitos. Então, de cada broto, nascem gradualmente os futuros elementos moldados.

Mas com a verdadeira policitemia, a célula-tronco pluripotente já tem um defeito genético e sintetiza exatamente as mesmas células progenitoras subsequentes defeituosas dos locais hematopoiéticos. Como resultado, essas células fazem parte dos germes hematopoiéticos e, como seus progenitores, dividem-se intensamente, criando um grande número de elementos figurados. Assim, formam-se dois processo patológico com policitemia vera - excesso dos níveis normais de glóbulos vermelhos e hiperplasia simultânea (aumento de tamanho) das áreas afetadas da hematopoiese.

O efeito da hipóxia no corpo é causado por uma série de fenômenos patológicos, incluindo Lugar importante ocorre o desenvolvimento de policitemia secundária. A causa da policitemia secundária durante a hipóxia é explicada pelo fato de o corpo tentar compensar a falta de oxigênio no corpo sintetizando novos glóbulos vermelhos. Isso ocorre devido ao efeito da hipóxia nos rins, durante a qual estes produzem uma substância especial - a eritropoietina. É a eritropoietina que desencadeia os processos de diferenciação de uma célula-tronco pluripotente em reticulócitos (precursores dos glóbulos vermelhos) e a posterior formação de novos glóbulos vermelhos. Portanto, quando a hipóxia afeta a hematopoiese, pode-se traçar a seguinte conexão: quanto mais forte seu efeito no corpo, mais eritropoetina será sintetizada pelos rins e mais forte funcionará a porção eritrocitária da medula óssea, sintetizando novos glóbulos vermelhos. .

Sintomas de policitemia

O principal e, talvez, o mais importante sintoma da policitemia é a chamada “síndrome de pletora”. Esta síndrome é causada por um aumento no volume de todos os elementos do sangue e uma pletora geral.

A base da síndrome pletórica serão as queixas dos próprios pacientes, bem como os distúrbios que podem ser determinados por meio de um estudo objetivo.

Entre as queixas dos pacientes, os principais indicadores da síndrome pletórica serão dores de cabeça constantes, que se alternarão com tonturas. Além disso, a síndrome pletórica sempre será acompanhada de queixas de coceira do paciente. Sua ocorrência é explicada pelo fato de que na policitemia vera ocorre síntese massiva mastócitos substâncias especiais - prostaglandinas e histaminas, que, agindo nos receptores de histamina, podem causar coceira na pele intensa, às vezes até insuportável. Aliás, um dos traços clássicos e característicos da policitemia é o caráter especial desse prurido cutâneo - pode aumentar várias vezes após o contato da pele com a água (no banho, no banho ou mesmo na simples lavagem). Mas é importante saber que a abundância é um sinal puramente de policitemia vera. Na policitemia secundária, a cor da pele não sofrerá alterações tão significativas.

Além das queixas descritas acima, os pacientes também indicarão alterações nas mãos. Essas alterações são chamadas de eritromelalgia. A pele das mãos terá uma cor característica “vermelho-azulada”. Além disso, uma mudança na cor das mãos e dos dedos será acompanhada por fortes sensações dolorosas nas áreas afetadas, o que ocorrerá a cada contato com qualquer superfície. A causa desta condição é a mesma da coceira cutânea pletórica – a produção de grandes quantidades de histaminas.

Objetivamente, é possível determinar a presença de uma cor específica em pacientes com policitemia - a pele ficará vermelho-azulada, às vezes até cereja. Mudanças significativas no desempenho cardíaco também serão detectadas. sistema vascular. Os mais característicos serão: excesso de pressão arterial e desenvolvimento de trombose. Um traço característico alterações na pressão arterial com policitemia serão um aumento na pressão arterial sistólica acima de 200 mm Hg.

A segunda síndrome na policitemia é a síndrome mieloproliferativa. Este complexo de sintomas é mais característico da policitemia verdadeira ou primária. Esta síndrome é acompanhada por aumento do baço ou do fígado. A principal razão é que o baço no corpo funciona como um chamado “depósito” ou “armazém” de glóbulos vermelhos. Normalmente, no baço, os glóbulos vermelhos terminam a sua vida útil estão sujeitos à destruição. Mas como na policitemia o número de glóbulos vermelhos às vezes pode exceder o normal dezenas de vezes, o número de glóbulos vermelhos que se acumulam no baço é enorme. Como resultado, ocorre hiperplasia do tecido do baço e seu aumento. Além do baço aumentado na síndrome de mieloproliferação, também serão acrescentadas queixas dos pacientes de fraqueza, aumento da fadiga, bem como dores nos ossos tubulares e no hipocôndrio esquerdo. Os sintomas dolorosos são explicados precisamente pela proliferação de áreas hematopoiéticas alteradas pelo tumor e pelo baço hiperplásico.

Mas para além dos sintomas de policitemia acima descritos, que estão directamente relacionados com a patogénese desta doença, nomeadamente o aumento do número de glóbulos vermelhos na corrente sanguínea e as alterações que se seguem a esta condição, existem também sintomas - sinais de doenças subjacentes que levaram ao desenvolvimento de policitemia secundária. Tais sintomas podem ser (acrocianose e cianose generalizada) com as causas subjacentes de policitemia secundária de sistema respiratório(na maioria das vezes lesões obstrutivas crônicas podem levar ao seu aparecimento sistema pulmonar) e os efeitos da hipóxia geral do corpo. Também podem ser detectados sintomas de disfunção renal ou lesão tumoral, o que também pode causar policitemia secundária.

Além disso, não devemos esquecer o impacto dos agentes infecciosos no principal mecanismo de desenvolvimento da policitemia. Os principais sinais possíveis de policitemia secundária infecciosa serão profusos e vômitos, o que levará a uma diminuição acentuada do volume plasmático e, portanto, a um aumento inespecífico do número de glóbulos vermelhos.

Policitemia neonatal

Os primeiros sinais de desenvolvimento de policitemia também podem ser observados em recém-nascidos. A policitemia do recém-nascido ocorre como uma resposta do corpo da criança à hipóxia intrauterina, que pode se desenvolver devido à insuficiência placentária. Em resposta, o corpo do bebê, tentando corrigir a hipóxia, começa a sintetizar um número maior de glóbulos vermelhos. Exatamente a mesma deficiência de oxigênio como fator desencadeante da hipóxia neonatal também pode ser observada se o recém-nascido tiver “azul” defeitos de nascença doenças cardíacas ou pulmonares.

Além da policitemia induzida por respiração, a verdadeira policitemia também pode se desenvolver em recém-nascidos, bem como em adultos. Os gêmeos podem estar especialmente em risco disso.

Esta doença ocorre nas primeiras semanas de vida do recém-nascido e seus primeiros sinais serão um aumento significativo do hematócrito (até 60%) e um aumento de 22 vezes nos níveis de hemoglobina.

A policitemia neonatal tem vários estágios curso clínico: estágio inicial, estágio de proliferação e estágio de exaustão.

Na fase inicial, a policitemia praticamente não se manifesta e evolui sem manifestações clínicas. Além disso, a presença de policitemia em uma criança nesta fase só pode ser determinada pelo exame dos parâmetros do sangue periférico: hematócrito, hemoglobina e nível de glóbulos vermelhos.

O estágio de proliferação apresenta um quadro clínico muito mais claro. Nesta fase, a criança apresenta fígado e baço aumentados. Desenvolvem-se fenômenos pletóricos: a pele adquire uma tonalidade característica “vermelho pletórico”, a criança fica inquieta ao tocar a pele. A trombose será adicionada à síndrome pletórica. Os testes mostrarão alterações no número de plaquetas, glóbulos vermelhos e alterações de leucócitos. Além disso, os indicadores de todos células sanguíneas- este fenômeno é denominado panmielose.

Na fase de exaustão, a criança ainda apresentará sinais de aumento do baço e do fígado, perda significativa de peso corporal, astenia e exaustão.

Tais alterações clínicas são muito difíceis para o recém-nascido e podem levar a alterações irreversíveis e posterior morte. Além disso, a policitemia vera no recém-nascido pode levar a processos de esclerose na medula óssea, pois devido à constante proliferação de células tumorais na medula óssea, o tecido hematopoiético normalmente funcional é deslocado e substituído por tecido conjuntivo. Além disso, esse fenômeno pode levar à interrupção da produção certos tipos leucócitos responsáveis ​​pela defesa imunológica do corpo da criança. Como resultado, o recém-nascido pode desenvolver graves Infecções bacterianas que se tornaram a causa de sua morte.

Tratamento de policitemia

Para o tratamento adequado da policitemia, é importante determinar a causa raiz que desencadeou o desenvolvimento dessa patologia. É a diferença no efeito sobre o principal fator desencadeante da policitemia que será fundamental no regime de tratamento. Assim, por exemplo, com a policitemia secundária, eles tentam eliminar sua causa raiz e, com a policitemia verdadeira, tentam influenciar as células tumorais e impedir as consequências do aumento da produção de células - células sanguíneas.

A policitemia vera é bastante difícil de tratar. É muito difícil influenciar as células tumorais e interromper sua atividade. Além disso, a idade é fundamental na prescrição da terapia para policitemia, que visa inibir o metabolismo das células tumorais. Assim, para pacientes com policitemia vera com idade inferior a 50 anos, a prescrição de determinados medicamentos é estritamente proibida, sendo prescritos apenas para pacientes com idade superior a 70 anos. Na maioria das vezes, medicamentos mielossupressores são usados ​​​​para suprimir o processo tumoral: Hidroxiuréia, Hidrea, Hidroxicarbamida.

Mas além do efeito direto sobre o tumor na medula óssea, também é importante combater as consequências do aumento do conteúdo de células sanguíneas. Quando o número de glóbulos vermelhos é elevado, o procedimento de sangria é extremamente eficaz. Além disso, esse procedimento é líder no tratamento da policitemia vera. O principal objetivo perseguido ao prescrever a sangria para policitemia vera é reduzir o hematócrito para 46%. O volume unitário de sangue que normalmente é retirado durante o procedimento é de aproximadamente 500 ml. Na presença de certas patologias (por exemplo, disfunções do sistema cardiovascular), este volume é reduzido para 300-350 ml.

Antes do primeiro procedimento de sangria, são prescritos aos pacientes uma série de estudos que visam determinar os níveis de hemoglobina, estabelecer o número exato de glóbulos vermelhos, hematócrito e também determinar os parâmetros de coagulação. Todos esses indicadores são necessários para o cálculo correto da frequência do procedimento, do volume de sangue retirado e do cálculo dos indicadores-alvo (principalmente hematócrito).

Antes de iniciar a primeira sangria, são prescritos ao paciente medicamentos antiplaquetários: Aspirina ou Curantil. A propósito, esses mesmos medicamentos são prescritos para uso algumas semanas após o término dos procedimentos. Antes da sangria propriamente dita, também é prescrita ao paciente a administração de reopoliglucina com heparina para melhorar o estado agregativo do sangue. Normalmente os procedimentos são realizados uma vez a cada dois dias.

Outro método mais moderno de tratamento da policitemia vera é a citoforese. Este procedimento envolve conectar o paciente a um dispositivo especial com filtros de limpeza. Ao cateterizar as veias de ambos os braços, o sistema circulatório do paciente é fechado neste aparelho de forma que o sangue de uma veia entra no aparelho, passa por filtros e retorna para a outra veia. Este dispositivo centrifuga o sangue que entra nele e “elimina” alguns dos glóbulos vermelhos, devolvendo o plasma ao paciente. Assim, este dispositivo remove o excesso de glóbulos vermelhos da corrente sanguínea em pacientes com policitemia vera.

Como mencionado acima, a policitemia secundária é curada quando a principal causa que causou a policitemia é curada e eliminada. Para as causas hipóxicas da policitemia, é prescrita oxigenoterapia intensiva, bem como a eliminação do fator hipóxico, se houver. Para policitemia que se desenvolve como resultado de doenças infecciosas, primeiro, o próprio agente infeccioso é eliminado com a prescrição de antibióticos e, em caso de perda de grandes volumes de líquido, são realizadas infusões intravenosas de reposição de soluções coloidais.

O prognóstico da policitemia depende diretamente do tipo e da oportunidade do tratamento. A policitemia vera é uma doença com prognóstico mais grave: devido às dificuldades no seu tratamento e ao aumento constante do número de hemácias, esses pacientes são obrigados a continuar constantemente os cursos de terapia de hemoexfusão. Além disso, esses pacientes apresentam alto risco de complicações tromboembólicas, acidente vascular cerebral e hipertensão arterial. O prognóstico da policitemia secundária depende da sua doença primária. Além disso, a eficácia da sua eliminação depende do diagnóstico precoce e do tratamento adequado.

Policitemia vera (eritremia, doença de Vaquez, policitemia rubra) - PV é uma doença mieloproliferativa neoplásica crônica com danos às células-tronco, proliferação de três linhagens hematopoiéticas, aumento da produção de glóbulos vermelhos e, em menor extensão, de leucócitos e plaquetas. Em determinado estágio da doença, ocorre metaplasia mieloide do baço.

A frequência da policitemia vera é de aproximadamente 1 acidente por 100 mil habitantes por ano e nos últimos anos tem tendência indiscutível de aumento. Os homens adoecem com um pouco mais de frequência do que as mulheres (1.2:1). A idade média dos pacientes é de 60 anos, os pacientes com menos de 40 anos representam apenas 5%.

Etiopatogenia. A policitemia vera é uma doença neoplásica clonal, que se baseia na transformação de uma célula-tronco hematopoiética. Como a transformação maligna ocorre ao nível de uma célula-tronco pluripotente, todas as três linhagens de hematopoiese estão envolvidas no processo. Em pacientes que sofrem de PV, há aumento do conteúdo de UFC-GEMM (unidades formadoras de colônias - granulocíticas, eritróides, macrófagos e megacariócitos) - células progenitoras próximas a uma célula-tronco pluripotente. Na cultura celular, a proliferação activa destas células ocorre na ausência de eritropoietina. Nível baixo a eritropoetina sérica é um sinal específico de PV. Na medula óssea, observa-se hiperplasia de células predominantemente eritróides, bem como de linhagens granulocíticas e megacariocíticas. Uma característica é a presença de aglomerados de megacariócitos polimórficos (de pequenos a gigantes). A mielofibrose raramente é observada no momento do diagnóstico, mas se manifesta claramente com um longo curso da doença. Gradualmente, o número de fibras de reticulina e colágeno aumenta, a mielofibrose se desenvolve e a mielopoiese é reduzida. A massa de eritrócitos circulantes (MCE) aumenta, o hematócrito aumenta, a viscosidade do sangue aumenta (há um aumento significativo no conteúdo de hemoglobina no sangue (de 180 g/le acima), glóbulos vermelhos (de 6,6 x 10 12 /l) e hematócrito (de 55% e superior). Esses fatores, juntamente com a trombocitose, levam a microcirculação prejudicada e complicações tromboembólicas. Paralelamente, a metaplasia mieloide do baço está associada a anomalias.

Quadro clínico muda com o curso da doença e é determinado principalmente pelo estágio da doença. Na literatura nacional, costuma-se distinguir quatro estágios da IP, que refletem os processos patológicos que ocorrem na medula óssea e no baço dos pacientes

Estágios:

I - inicial, pouco sintomático (5 anos ou mais):

o baço não é palpável

eritrocitose moderada

abundância moderada

na panmielose da medula óssea

Complicações vasculares e trombóticas são possíveis, mas não são comuns

As manifestações externas da doença são pletora, acrocianose, eritromelalgia (dor em queimação, parestesia nas pontas dos dedos) e coceira na pele após a lavagem. Um aumento no MCE e, consequentemente, no volume sanguíneo circulante leva à hipertensão arterial. Se o paciente já sofreu de hipertensão, o nível de pressão arterial aumenta e a terapia anti-hipertensiva torna-se ineficaz. As manifestações de doença coronariana e aterosclerose cerebral são agravadas. Como o MCE aumenta gradualmente, a pletora, um aumento no número de glóbulos vermelhos e hemoglobina, sinais de distúrbio da microcirculação em vários pacientes aparecem 2 a 4 anos antes do diagnóstico ser feito.

II – eritrêmico expandido (10-15 anos):

A. Sem metaplasia mieloide do baço

estado geral é perturbado

abundância pronunciada (Hb 200 g/l ou mais)

complicações trombóticas (acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, necrose das pontas dos dedos)

panmielose

eritromelalgia (dor nos membros e ossos)

No quadro do sangue periférico, além da eritrocitose, a neutrofilia costuma estar presente com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda para mielócitos únicos, além de basofilia e trombocitose. Na medula óssea, é detectada hiperplasia total de três linhas com megacariocitose pronunciada e é possível mielofibrose reticulina. Mas nesta fase da doença ainda não há metaplasia mieloide do baço (MMS), e a esplenomegalia observada é devida ao aumento do sequestro de eritrócitos e plaquetas. As complicações vasculares são mais frequentes e graves do que na primeira fase da doença. Na patogênese da trombose, um papel importante é desempenhado pelo aumento do MCE, levando ao aumento da viscosidade sanguínea e à desaceleração do fluxo sanguíneo, trombocitose, bem como disfunção do endotélio. A isquemia associada ao fluxo sanguíneo arterial prejudicado é observada em 24-43% dos pacientes. Predomina a trombose de vasos cerebrais, coronárias e artérias que fornecem sangue aos órgãos abdominais. Trombose venosa são encontrados em 25-30% dos pacientes e são a causa de morte em aproximadamente um terço dos pacientes que sofrem de PI. A trombose das veias do sistema porta e das veias mesentéricas não é incomum. Em vários pacientes, são as complicações trombóticas que se tornam uma manifestação de IP. A policitemia vera pode ser acompanhada por síndrome hemorrágica: sangramentos nasais frequentes e sangramento após extração dentária. A hipocoagulação baseia-se na desaceleração da conversão do fibrinogênio em fibrina, que ocorre proporcionalmente ao aumento do hematócrito, e na violação da retração do coágulo sanguíneo. Erosão e úlceras do estômago e duodeno são consideradas complicações viscerais da IP.

B. Com metaplasia mieloide do baço (MMS).

hepatoesplenomegalia

a abundância é moderadamente expressa

panmielose

aumento de sangramento

complicações trombóticas

A esplenomegalia aumenta, o número de leucócitos aumenta e a mudança na fórmula leucocitária para a esquerda torna-se mais pronunciada. Na medula óssea - panmielose; A mielofibrose de reticulina e colágeno focal se desenvolve gradualmente. O número de glóbulos vermelhos e plaquetas diminui um pouco devido ao aumento da destruição no baço, bem como à substituição gradual do tecido hematopoiético por tecido fibroso. Nesta fase, pode-se observar a estabilização do quadro do paciente, o nível de hemoglobina, glóbulos vermelhos e plaquetas aproxima-se do normal sem medidas terapêuticas.

III – anêmico:

sm anêmico (até mesmo pancitopenia)

mielofibrose grave

fígado, baço aumentado

Na medula óssea, a mielofibrose do colágeno aumenta e a mielopoiese diminui. O hemograma mostra anemia, trombocitopenia e pancitopenia. O quadro clínico da doença pode incluir síndromes anêmicas e hemorrágicas, esplenomegalia e aumento da caquexia. O resultado da doença pode ser a transformação em leucemia aguda e síndrome mielodisplásica (SMD).

Diagnóstico. Atualmente, os critérios desenvolvidos pelo American Policitemia Vera Study Group (PVSG) são utilizados para estabelecer o diagnóstico de policitemia vera. Você-

1) aumento da massa de glóbulos vermelhos circulantes (mais de 36 ml/kg para homens e mais de 32 ml/kg para mulheres);

2) saturação normal do sangue arterial com oxigênio (pO2 superior a 92%);

3) esplenomegalia.

1) trombocitose (contagem de plaquetas superior a 400 x 10 9 /l);

2) leucocitose (o número de leucócitos é superior a 12 x 10 9 /lb sem sinais de infecção);

3) atividade da fosfatase alcalina (neutrófilos acima de 100 unidades na ausência de febre ou infecção);

4) alto teor de vitamina B12 (mais de 900 pg/ml).

O diagnóstico de IP é considerado confiável se o paciente apresentar todos os três sinais da categoria A, ou se o primeiro e o segundo sinais da categoria A e quaisquer dois sinais da categoria B estiverem presentes.

Atualmente, o sinal diagnóstico mais importante é o quadro histológico característico da medula óssea; hiperplasia de células de linhagens eritróides, granulocíticas e megacariócitos com predomínio de eritróides, acúmulos de megacariócitos polimórficos (de pequenos a gigantes). A mielofibrose raramente é observada no momento do diagnóstico, mas torna-se distinta com o longo curso da doença.

No estágio I, a policitemia vera, caracterizada por eritrocitose isolada, deve ser diferenciada da eritrocitose secundária, que é uma resposta a qualquer processo patológico do organismo e pode ser verdadeira ou relativa.

A eritrocitose relativa é consequência da hemoconcentração, ou seja, o MCE é normal, mas o volume plasmático está reduzido, o que é observado com desidratação do corpo (por exemplo, uso de diuréticos, poliúria em pacientes com diabetes, vômitos e diarreia), perda de uma grande quantidade de plasma devido a queimaduras.

A verdadeira eritrocitose secundária (MCE está aumentada, o hematócrito está aumentado) é causada pelo aumento da produção de eritropoetina. Este último é de natureza compensatória e é causado pela hipóxia tecidual em pessoas que vivem em altitudes significativas acima do nível do mar, em pacientes com patologias dos sistemas cardiovascular e respiratório e em fumantes. Esta categoria também inclui pacientes com hemoglobinopatias hereditárias, caracterizadas por maior afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, do qual uma quantidade menor é liberada nos tecidos do corpo. A produção inadequada de eritropoietina é observada em doenças renais (hidronefrose, patologia vascular, cistos, tumores, anomalias congênitas), câncer hepatocelular, grandes miomas uterinos. Uma característica diagnóstica diferencial essencial é o nível de eritropoetina sérica.

Tratamento. Nos estágios iniciais da doença, recomenda-se a utilização de sangria, o que ameniza significativamente as manifestações da síndrome pletórica. O método de escolha para redução do hematócrito (e da hemoglobina para valores normais) é a sangria (exfusão), recomendada se o hematócrito ultrapassar 0,54. O objetivo do tratamento é um hematócrito inferior a 0,42 para mulheres e 0,45 para homens. Nas condições modernas, a sangria pode ser substituída pela eritrocitoférese. Além disso, para facilitar a sangria e prevenir complicações trombóticas, os pacientes recebem cursos de terapia desagregante (aspirina, reopoliglucina, etc.). A escolha de um método de tratamento no estágio II avançado da PI talvez seja a tarefa mais difícil. Além da eritrocitose, os pacientes apresentam leucocitose e trombocitose, podendo esta última atingir números muito elevados. Alguns pacientes já sofreram algum tipo de complicação trombótica e as exfusões aumentam o risco de trombose.

Ao individualizar a terapia, a idade dos pacientes deve ser levada em consideração. É o tratamento de pacientes com menos de 50 anos, sem histórico de complicações trombóticas e hipertrombocitose grave (< 1000,0 х 10 9 /л) может быть ограничено только кровопусканиями в сочетании с терапией аспирином (или без него) в дозе 100-375 мг в день.

Para pacientes com mais de 70 anos, com histórico de complicações trombóticas e hipertrombocitose grave, está indicada terapia com drogas mielossupressoras. Pacientes entre 50 e 70 anos de idade sem complicações trombóticas ou hipertrombocitose grave podem ser tratados com agentes mielossupressores ou flebotomia, embora este último tratamento possa aumentar o risco de complicações trombóticas.

Atualmente, além dos agentes sangüíneos e antiplaquetários, a hidroxiureia e o alfa-interferon são usados ​​​​principalmente para o tratamento da PV, menos frequentemente o busulfan, e a anagrelida é usada no exterior. A hidroxiureia pode ser a droga de escolha em pacientes com PV com leucocitose e trombocitose graves. Mas para pacientes jovens, o uso da hidroxiureia é limitado pelos seus efeitos mutagênicos e leucosogênicos. Além da hidroxiureia, o interferon-alfa é amplamente utilizado no tratamento da PV. Em primeiro lugar, o IF-a suprime muito bem a proliferação patológica e não tem efeito leucêmico. Em segundo lugar, tal como a hidroxiureia, reduz significativamente a produção de plaquetas e glóbulos brancos. Atenção especial merece a capacidade do IF-a de eliminar a coceira na pele causada por procedimentos com água.

A aspirina na dose diária de 50-250 mg, via de regra, elimina distúrbios da microcirculação. Tomar este medicamento ou outros agentes antiplaquetários com terapêutica ou finalidade preventiva Recomendado para todos os pacientes IP.

Infelizmente, atualmente não existe tratamento eficaz para PV anêmica em estágio III. A terapia é limitada a paliativos. A síndrome anêmica e hemorrágica é corrigida por transfusões de hemocomponentes. Foi relatada a eficácia do transplante de células-tronco hematopoiéticas em pacientes com PV no estágio de mielofibrose com esplenomegalia e pancitopenia e transformação em leucemia aguda ou SMD. A taxa de sobrevivência de três anos dos pacientes após o transplante foi de 64%.

Previsão. Apesar de seu curso longo e em alguns casos favorável, a PI é uma doença grave e repleta de complicações fatais que encurtam a expectativa de vida dos pacientes. Maioria causa comum As mortes dos pacientes são trombose e embolia (30-40%). Em 20-50% dos pacientes no estágio de mielofibrose pós-policitêmica (IP estágio III), ocorre a transformação em leucemia aguda, que tem um prognóstico desfavorável - uma taxa de sobrevida em três anos de apenas 30%.