胃癌

経験教育の国際ジャーナル。 X による臨床思考の基本原則

思考とは、実際の現実の物体や現象を、それらの一般的かつ本質的な特徴と特性、それらの接続と関係において、また得られた一般化された知識に基づいて、間接的かつ一般化して認識することと定義されます。人間の普遍的な財産としての思考は、社会歴史的実践の過程で形成され、専門知識、個人の個人的特性、経験の影響を受けて発展します。専門的な活動医師は自分の思考に何らかの痕跡を残し、それに特定の特徴を与えますが、それは専門的な領域を超えた問題の理解にも現れ、彼の思考に何らかの限界の兆候を与えることがあります。確かに、この場合、影響を受けるのは思考の独創性だけではなく、専門家によって必ずしも認識されるとは限らない知識の欠如でもあります。

医学教育の最も重要な課題は、将来の医師の臨床的思考の形成と発展です。「臨床的思考」の概念の使用に反対する人は、医師の思考の特殊性が誇張され、哲学と論理によって明らかにされる一般的な思考法則が過小評価されることを恐れています。狭い専門性に基づいて医師の考え方の独占性を強調することには本当に危険があります。しかし、これは臨床的思考の存在とそれに対応する概念の使用を否定する理由にはなりません。「臨床的思考」という用語が専門家によってよく使用されるという事実自体が、それが医師の実践活動の重要な側面を反映していることを示しています。

臨床的思考の特異性には、その形成に特別な方法が必要です。理論的なトレーニングだけではこの問題を解決できません。実践医の育成の基本は診療所です。狭義には、クリニック（ギリシャ語のクリネ（ベッド、ベッド）に由来）は、将来の医師が勉強する病院です。広い意味では、クリニックは病気の診断、治療、予防を扱う医療分野です。「臨床的思考」という概念の出現は、この状況と関係しています。「臨床」思考と「医学」思考という用語の意味には、一定の違いがあります。一方で、同義語として使われることもあります。臨床医は特にこれの不当性を感じています。医師の学位を取得しているが、実務を行っていない人医療行為、患者のベッドサイドで非常に難しい立場にあることに気づきました。そして、これは知識の欠如に起因するものではありません。多くの「理論派」医師は非常に博学ですが、臨床実践に基づいて開発された臨床的思考が欠如しているため、病気のさまざまな症状間の関係を確立することができません。

プロセスとしての臨床推論はほとんど研究されていないことを強調しておく必要があります。臨床的思考のさまざまな側面、その経験的および理論的基礎、論理構造を研究するには、おそらく哲学、心理学、論理学、その他の科学の成果を応用する必要があります。臨床的思考の特徴を研究することで、将来の医師が臨床的思考を形成する方法や方法について科学的な推奨事項を作成することが可能になります。高等医学部がまだこの問題を経験的に解決していることは周知の事実です。私たちは、開業医の活動が知性に何を要求するのか、どのような精神的資質を開発する必要があるのか、そしてそれをどのように行うのかについてほとんど知りません。

医科大学の入学者選抜の問題については、必然的に疑問が生じます。したがって、現時点では、申請者は生物学と化学の学校カリキュラムに関する賞賛に値する知識を証明できれば十分です。これらの分野は大学のさらなる教育プログラムに含まれていますが、その狭いテーマの焦点と日常的な形式は異なります。入学試験（テストは）最も才能のある応募者、つまり医学のような難しい科学をうまく理解できる応募者が選ばれることを保証するものではありません。

現行の医学部入学制度は長年批判されてきたが、新たなものを提案するのは容易ではない。一方、医学の卒業証書を受け取った人全員がその職務を適切に遂行できるわけではないことを人生は示しています。音楽や数学など、医療行為に対する生来の傾向について話すことはおそらく不可能です。私たちが語ることができるのは、学習過程における知能の特定の資質の発達についてのみです。道徳的要件は非常に簡単に定式化できます。医師という職業への道は、無関心で、無神経で、利己的で、さらに残酷な人々には閉ざされるべきです。

どうやら、志願者は数百の質問からなる単一の試験に合格するか、いわゆる心理測定テストに合格する必要がある一部の外国の経験を利用することが賢明であるようです。このテストにより、将来の学生の知的潜在力を大まかに評価することができ、テスト結果に基づいてのみ、申請者は評価リストに従ってその後の学習の専門分野を選択できます。同時に、医学部入学の合格点は最高クラスの一つであり、医学教育の威信と、病人関連の仕事に応募する志願者の選抜の真剣さを示しています。

「臨床的思考」の概念を定義するのは非常に難しいです。医師の考え方の問題を議論するとき、著者は原則として診断に限定します。診断技術を習得することが臨床医を大きく形作ることは明らかですが、臨床医の任務がすべて尽きるわけではありません。ただし、これが十分に明確に述べられることはほとんどありません。定義が難しいため、通常、臨床的思考を多かれ少なかれ一般的に説明しようとする試みが行われます。 MP は臨床的思考について一般的な言葉で話します。コンチャロフスキー: 「教師は生徒にしっかりと確立された理論的情報を一定量与え、その情報を病人に適用する能力を教え、同時に常に推論する、つまり論理的、臨床的、弁証法的に考える能力を教えなければなりません。」

MP コンチャロフスキーは、臨床的思考を習得するための弁証法的方法の重要性を最初に強調した人の一人です。と。カテロフは、臨床的思考（その定義では医学臨床）は哲学（世界観）と方法としての2つの方法で考慮されるべきであると信じており、臨床的思考は病気の診断だけでなく治療の処方にも必要であると指摘しています。予後を正当化し、予防策を決定します。

外国人内科医 R. ヘグリンの意見は注目に値します。全体をまとめて、同様の以前の観察と結び付けます。医師のこの資質は臨床的思考と呼ばれます。」著者は直観の役割をいくぶん過大評価しているが、理性的な要素は重要である。この定義含まれています。医師の専門的経験が臨床的思考の形成と発展において非常に重要であるという事実自体が、そこに直感的な瞬間が存在することを示しています。このため、「臨床的思考」の概念を定義することが困難になります。

A.F.氏によると、ビリビンとG.I. ツァレゴロドツェワ、「臨床的思考とは知的で論理的な活動であり、そのおかげで医師は特定の個人の特定の病理学的プロセスに特徴的な特徴を見つけることができます。臨床的思考を習得した医師は、自分の個人的で主観的な印象を分析し、その中に一般的に重要で客観的なものを見つける方法を知っています。彼は自分のアイデアを臨床的に適切に解釈する方法も知っています。」同著者らは、「臨床的思考のモデルは、人間の本性、精神、患者の感情世界に関する知識に基づいて構築されている」と述べています。さらに、「臨床的思考の概念には、観察された現象を説明するプロセスだけでなく、それらに対する医師の態度（認識論的および倫理的美学）も含まれます。ここに臨床医の知恵が発揮されます。臨床的思考は、想像力、記憶、空想、直観、スキル、技能、技能など、さまざまな科学分野から引き出された知識に基づいていることに留意すべきです。」

みーゆー。アフメジャノフは、臨床的思考について次のように定義しています。現実と許容:

1) 特定の患者の疾患の経過と転帰によって検証された最も効果的な治療法の選択を伴う、個々の疾病学的（または症候群学的）診断における損傷の本質を適切に反映する。

2) 医療ミスや誤解の可能性を減らす。

3) 臨床訓練の基礎を常に開発し、病気と患者に関する科学的知識を高度に再現する。」

これまで見てきたように、広い意味での臨床的思考は、通常の論理的な意味での思考に還元することはできません。これは、複雑な論理的問題を解決するだけでなく、患者を観察し、心理的接触を確立し、患者との信頼関係を確立する能力でもあります。発達した直感そして、病理学的プロセス全体を想像できるようにする「想像力の再現」。みーゆー。アフメジャノフ氏は次のように強調する。「…論理、直観、共感という『3つの柱』について話すことができると思います。これらは臨床的思考をどのようなものにし、臨床的思考に期待されることを確実にするものです。」

どうやら、広い意味での臨床的思考は医師の精神活動の特異性であり、特定の患者に関する科学的データと個人的な経験を効果的に使用することを保証します。医師にとって望ましいのは、分析的・総合的なタイプの認識と観察、つまり病気の全体像を詳細に把握する能力です。臨床的思考の核心は、病気の総合的で動的な像を頭の中で構築する能力、つまり病気の外部症状の認識からその「内部」経過、つまり病因の再構築への移行です。「精神的視覚」の発達、あらゆる症状を論理的な推論の連鎖に含める能力、これが臨床医に必要なものです。

残念ながら、学生の臨床的思考の発達には常に十分な注意が払われているわけではありません。一般に、臨床分野を学ぶために割り当てられた期間内に、将来の医師が臨床的思考を習得することは非常に困難です。この点に関しては、国会議員の言葉を引用せずにはいられません。コンチャロフスキー：「...医学の勉強を始め、病理学の本を読み、さらには習得し、暗記したたくさんの事実については多くのことを知っていると思い、自分はすでに即戦力の医師であるとさえ信じているが、患者の前ではたいてい奇妙な困難を経験し、足元から地面が消えていくように感じる。」

臨床推論は、どんなによく書かれた教科書やマニュアルからでも学ぶことができません。これには、経験豊富な教師の指導の下で練習する必要があります。ご存知のように、S.P. ボトキンとG.A. ザハリイン氏は、将来の医師を養成する際に、その方法を習得することを決定的に重要視した。それで、S.P. ボトキン氏は、「学生が臨床手法を習得すれば、独立して活動する準備ができている」と述べた。 G.A.も同じことを考えていました。ザハリイン: 「個別化の方法とスキルを習得した人は、あらゆる新しい事件で見つかるでしょう。」ところで、現代の教科書では、臨床的思考の問題はほとんど取り上げられません。 MP のような著名な臨床医でさえも、コンチャロフスキーは、「医師は…論理的に推論すること、論理的に考えること、あるいは、よく言われるように、臨床的思考を習得することを学ばなければならない」と主張しているが、将来の医師がそれをどこでどのように学べばよいのかは示していない。

臨床的思考はどこでどのように養われるべきでしょうか? 医学生にとって、これは、あらゆる専門分野の医師の医学教育の基礎を形成する診療科、主に内科疾患や外科疾患の診療所での勉強中に起こるべきです。これらの診療所でのみ、教師が患者の病気を全体的に分析し、分析することができ、したがって、患者の分析が臨床的思考を発展させるための基礎として機能することができるのはこれらの診療所です。

特別な診療所については、G.A. が正しく指摘したとおりです。ザハリイン博士は検討中の問題に関して、「根本的な欠点がある。それは、特定の痛みを伴う症例を担当する専門の臨床医が、専門の臓器の苦しみを十分に検査した上で、完全とは言えないが、次のことを判断するのが難しいことである」と述べた。しかし、少なくとも満足のいく形で一般的な状態、体の残りの部分の状態。」「これを行うのはますます困難です」とG.A.は続けた。ザハリイン氏によれば、専門家が完璧であればあるほど、自分の専門分野に専念するため、その結果、他の人から疎外されてしまいます。専門家はこの欠点をよく知っており、...彼らはそれと戦っています...しかし、それが専門分野の本質と有機的に結びついているため、それを取り除くことはできません。」

臨床的思考を教えることは視覚的に行うことができます。「教師がしていることを見て、自分も同じようにしてください」。ただし、適切な前提条件や説明のない視覚的な教育方法は非生産的です。一方、ある新米医師は、独立して最初の数年間で臨床的思考を習得する必要性に直面し、どこでどのようにそれを学べるかを探しています。

ある程度理論的な知識を持った若い医師の臨床的思考力は、すぐには現れません。臨床的思考法に精通した経験豊富なメンターの指導の下、数年間の研究を経て開発されました。医学の通信講座が存在しないのは偶然ではありません。臨床的思考は、独立した仕事を始めた医師に自分の能力への自信を与え、困難な症例において無力感から彼を守ることができ、実務経験の不足をある程度補い、その迅速な蓄積に貢献します。これは、学生の段階から始めて実践的な活動全体を通じて、臨床的思考の開発に積極的に取り組む必要性を示しています。

この作業にはおそらく次のものが含まれるはずです。

臨床的思考のサンプルの研究 - S.P. の作品ジョージア州ボトキナザカリナ、A.A. オストロウモフとその生徒、そして信奉者は、見事に構成された臨床講義の形をとりました。

研修中に教授や教師から、患者を診察し、診断を下し、治療を処方するときに職場の同僚から臨床的思考の例を習得する。

患者の症状を分析し、「なぜ?」と絶えず自問しながら、患者のベッドサイドで実際的な問題を解決するための独立した研究と演習。どうやって？何のために？

自分自身のエラーも他人のエラーも含め、すべてのエラーを分析します。「認識され、分析され、熟考された診断エラーほど有益なものはありません。多くの場合、その教育的価値ははるかに高くなります正しい診断ただし、この分析が正しく、系統的であることが条件です。」 (A. Martinet)

病気を説明するための古典的なアルゴリズム（病名、病因、病因、臨床像など）に従って考えることに慣れている患者、学生、若い医師の包括的な分析の結果としてのみ、臨床的思考を開発することができます。 G.A.によると、それなしではザハリイン、「実践的な人物」の形成は不可能です。臨床的思考において決定的なのは、病気の総合的なイメージを頭の中で構築し、病気の外部症状の認識からその「内部経過」の再現に移行する能力です。「精神的視覚」の発達は、医師の思考に必要な特性です。これは臨床的思考の「合理的な粒子」です。病気の総合的なイメージを頭の中で構築する能力は、特別な練習。しかし、そのような発達の主な条件は、病気の症状に現れる構造的変化と依存性についての具体的な知識の存在です。「外部」の背後にある内部を見るためには、この「内部」を知る必要があります。現象は、それがどのような本質の現れであるかを知っている場合にのみ理解できます。

医師の活動の特異性は、その独創性によって決まります。

1) 研究の対象（病気、負傷者）。

2) 医師が解決する必要がある問題 (診断、治療、予防など)。

3) 使用条件等

知識の対象の特徴と、医師が解決しなければならない課題の特殊性知的活動多くの要件。

「臨床的思考」の概念は、医師の思考の特殊性だけでなく、医師の精神全体に対する特定の要件も反映しています。まずは観察です。「百回聞くより一度見たほうが良い」という格言は、この映画ほど真実に響きます。実践医学。「見る」という言葉を「観察する」という言葉で補うだけです。

通常、観察力のある医師は優れた診断医です。コルトゥシ I.P. の本館のファサードにあります。パブロフは、この特定の性質が特に重要であると考えていることを従業員に思い出させるために、「観察」という言葉を刻むよう命じました。観察力が過小評価されているのは、観察力を持つことはまったく難しいことではないという誤った考えによるものです。この点に関して、チャールズ・ダーウィンの次の言葉は適切です。「他の人がまだ注意を払っていなければ、最も顕著な現象であっても見落とすのは簡単です。」さらに、「奇妙に思われるかもしれませんが、私たちは通常、すでに見慣れているものしか見ていません。私たちは、たとえそれが目の前にあったとしても、これまで知らなかった新しいものに気づくことはほとんどありません。」チャールズ・ダーウィンは自分の能力について次のように書いています。「私は、簡単に注意を逃れることに気づき、注意深く観察する能力において、平均的な人よりも優れています。」

観察と記憶の間には疑いの余地のない関係があります。あらゆる観察には、以前に知られていたものと比較する要素があるため、記憶のない人は観察できるはずがありません。観察と単純な暗記を区別するのは、比較する傾向です。さらに、個々の現象が既知の依存関係によって相互に接続されていることが少ないほど、観察の精度は高くなります。そこで、A. フレミングは、ブドウ球菌が生息するペトリ皿の中で、偶然皿の中に落ちたカビのコロニーの近くに微生物が増殖しないゾーンが形成されていることに気づきました。これが 1929 年のペニシリンの発見につながりました。一般に、何かに気づくということは、注意深く観察することを意味します。このような観察の後に考えたいという欲求があれば、何が重要かをうまく発見できる可能性が特に高くなります。

観察力は学生のうちに培っておくべきです。同時に、収集された事実は「機能」する必要があります。症状から病原性のつながりの確立まで、外部から内部への移行が必要です。有名な神経病理学者 M.I. アストヴァサトゥロフ氏は、「ほとんどの医師の問題点は、患者を十分に診ていないことだ」と繰り返し述べたが、これは定量的な側面ではなく、患者の研究の深さと徹底的さを意味している。一見取るに足らない事実をすべて論理的な推論の連鎖に組み込んで、あらゆる症状に病原性の解釈を与える能力は、医師の思考の最も重要な資質です。」観察する能力は視力を発達させ、筆跡を研究します。このおかげで、歴史はヒポクラテス、アヴィセンナ、J.M. などの優秀な臨床医のイメージを私たちに残しています。ニュージャージー州シャーコピロゴバ、ジョージア州ザカリナ、SP ボトキナ、A.A. オストルモワら。

他の学問と同様に、医学は対象を総合的に認識する必要があり、多くの場合、これは瞬時に行われなければなりません。したがって、医学においても、芸術においても同様に、M.M. が言うように、直接的な印象が重要な役割を果たします。プリシュヴィン、「一目」の印象：「小さなものは、そのすべての部分を備えた全体としてそれ自体を認識しなければなりません。」細部を通して全体を理解する能力を養う必要があります。医師は詳細を通じて、病気の進行過程の方向性を見極めなければなりません。

同様に重要なのは、思考の客観性の要件です。事実と診断の結論の評価における主観主義は、医療過誤の最も一般的な原因であり、医師の結論に対する不十分な批判的態度に関連しています。主観主義の極端な現れは、受け入れられている診断仮説に矛盾する事実を無視することです。特に重要なのは、客観的な評価治療結果。

病気の臨床像は多様であるため、医師の思考プロセスは創造的になります。この点において、医師の考え方は柔軟でなければなりません。病気の経過の変化によって推論の方針が決定された場合に、迅速に行動を起こして推論の方針を変更する能力。同時に、思考には目的がなければなりません。これは、特定の考え方に固執する医師の推論能力を意味します。患者の検査の開始時に、最初の臨床データを受け取った時点ですでに医師の頭の中に診断仮説が構築されます。同時に、考え方の方向性は偏見を意味するものではありません。バイアスは、診断であれ治療であれ、誤った結果に合わせて事実が調整されるときに発生します。

臨床的思考の有効性は集中力、つまり患者の診察の初めから重要なことを強調する医師の能力に大きく関係しています。診断では、患者の状態を決定し、治療法の選択に決定的な影響を与える主な症状に焦点を当てることが重要です。

医師の思考に必要なもう 1 つの要件は決断力です。から流れてきます最も重要な機能医療業務 - 多くの場合、時間制限と十分な情報の欠如を考慮して行動する必要があります。例 - 救急車と緊急作業医療ただし、ほとんどすべての外来予約も非常に示唆的です。

特に緊急事態では、十分な情報が不足しているため、医師の勇気と責任感が非常に重要になります。意思決定を遅らせることができないことと、治療措置時には困難な状況を引き起こすことがありますが、その難易度は医師の知識と医師が使える時間に反比例します。しかし、思考訓練と経験は、医師が受け取った情報から、患者とその病気を判断するための重要な情報を抽出するのに役立ちます。思考の特徴を評価するときは、特に患者が重篤な状態にある場合、医師が重大な感情的ストレスの条件下で問題を解決し、自分の健康と人生に対する絶え間ない責任感を考慮する必要もあります。もちろん、何年も働いていると、最も困難な状況でも義務を果たす能力が身に付きますが、病気や死の苦しみに慣れることはできません。

医師の実務に関連して、それぞれの具体的な症例に必要な知識を活用する能力は、長年の勤務を通じて習得されます。 I.V. ゲーテは、「経験は人生の永遠の教師である」と強調しました。マニュアルがどれほど優れていても、私たちは人生から医学的真実を導き出します。これは、医師の思考の特異性を決定するもう一つの特徴、つまり経験を意味します。臨床業務。おそらくこれが、医学の分野で「天才」がめったに見つからない理由です。成熟には通常白髪が伴います。「医師に必要な判断は知識と経験に基づいている」と学者のI.A. レジ。同時に、経験とはすべての患者と病気の経過の変化を記憶することにあるわけではないことを覚えておくことが重要です。医療経験とは、これまでに研究されたパターン、経験的な依存関係、および通常は理論ではカバーされないつながりが医師の頭の中に観察されたものを一般化し、実践に基づいて統合したものです。この経験には、臨床推論の方法論と実践的なスキルの習得が含まれます。個人の経験は、集団の経験と同様に一般化を必要としますが、残念なことに、それは将来の医師にはあまり教えられません。「資格のある医師の基礎となるのは経験であり、暗記された記憶ではありません」とパラケルスス氏は言う。しかし、経験と知識、理論と実践を対比させるのは間違いです。彼らは団結し、お互いを豊かにします。

医師の考え方は現代の科学レベルに対応していなければなりません。人は、自分自身の医学分野および関連する医学分野における科学的知識を最も完全に習得するよう努めるべきです。知識を獲得する上で最も重要な点は、その継続的な改善と更新です。実学においては、教育の本質はどこよりも自己教育であることは事実です。関連する医学分野における現代の進歩を完全に理解していなければ、患者をうまく治療することは不可能です。知識の欠如と限界により、医師の考え方は数十年前に遡ります。

医師の知識は不変ではあり得ません。しかし、当然のことながら、私たちの知識は常に存在しているのだろうかという疑問が生じます。アクティブ状態? この知識は専門家の知性と精神世界の変革に関与していますか? 人々は蓄積された知識を誇りに思っており、知識は名声と尊敬の要素となっており、多くの場合、知識が多ければ多いほど、その人はより賢く、より才能があり、より聡明な人間になるように思われ始めます。残念ながら、常にそうとは限りません。あたかも宝庫からのように情報が流れ込んでくる情報の「歩く貯金箱」は、多くの場合、すぐに他の人に教え、正しい道に導く準備ができていますが、「…多くの知識は賢くなることを教えてくれません。」エフェソスのヘラクレイトスは2500年前にこう言いました。私たちは今でもこの言葉の真実性を確信しています。

多くの点で、知識の力は、私たちがそれをどう活用するか、そしてそれに基づいて創造的に考えることができるかどうかにかかっています。私たちを上昇させるのは、蓄積された知識の倉庫ではなく、この知識が持ち込まれ、それに新しい性質を与え、活動的で創造的な状態に移行させ、新しい知識を生み出すための道具にするシステムです。 G・セリエは，「単語を暗記しても作家にならないのと同様に，知識を深めても科学者にはならない」と強調しました。残念ながら、私たちは考える能力を訓練する努力をほとんどせず、科学の最も多様な分野からの多かれ少なかれ有用な情報を脳にいっぱいに詰め込むために集中的な注意を払っています。 M. モンテーニュは、「よく構築された脳は、よく満たされた脳より価値がある」と言いました。知識やスキルの同化と蓄積は、思考の発展と同等ではないことを認識することが重要です。知識、博学、博学、そして創造的思考は同一ではありません。

記憶力、つまり現在知られている病気をできるだけ多く覚えておく能力は、医師の思考において特別な役割を果たします。診断できるのは、自分が疑い、知っている病気だけです。

もちろん、列挙された臨床的思考の要件を制限することはできません。この場合、厳密に言えば、考え方だけでなく、より広範な問題、つまり医師の精神的特徴と性格特性の要件についても話しています。

認知は複雑で矛盾したプロセスです。現代医学の考え方は、何世紀にもわたる医学発展の歴史の産物であり、数世代の医師の経験的経験の一般化であり、明確な結果です。しかし、現在ほど急速な発展を遂げ、深刻な矛盾を抱えていることはかつてなかった。病気、患者、投薬、研究方法、そして最後には医師自身とその労働条件など、すべてが変化します。これは医師の考え方に固有の矛盾を引き起こします。

最初の矛盾は、患者を診察する伝統的な臨床方法を用いた何世紀にもわたる経験とその成果との間の矛盾である。現代医学、実験室の容積の大幅な増加を伴う- 器楽研究。医療機関の技術設備の高さと医師の仕事の質には乖離があるケースが少なくありません。技術革新に夢中になりすぎると、何世紀にもわたる臨床医学の経験から大切なものを失う危険があります。

この点に関して、有名な外科医V.L.の現在の、特に今日の意見を引用するのが適切です。ボゴリュボフは 1928 年に次のように述べています。「医学における現代の科学的および技術的方向性は、特に若い医師の間で、医療行為には一定量の医療情報があれば十分であり、100 の反応を知っていれば十分であるという見解の広がりを促進しています。自由に使えるX線装置と独自の特別な機器。医師の性格、医師個人の医学的考え方、患者の個人的な理解は背景に退き、同時に患者の利益も背景に退き、紋切り型の日常的な技術的手法の使用に置き換えられます。多くの場合、すべての医学的知恵の始まりと終わりとみなされます。」

医学の進歩により、患者の臓器やシステムの状態を特徴付ける指標の数が大幅に増加しました。それを考えると最高値指標にはダイナミクスがある一方で、設備の整った診療所で働く医師は、さまざまな機器や機器を使用して取得された大量のデータの流れの中にいることに気づきます。実験室の方法。さらに、これらの指標の評価は多くの場合、診断機器を扱う専門家に依存しているため、得られたデータの誤った解釈のリスクが高まる可能性があります。同時に、既往歴、患者の直接（身体）検査、朝の患者との5～10分以上の面会を伴う毎日の臨床観察といった従来の臨床研究方法に残された時間はあまり多くない。特に「技術主義」を好む傾向のある医師にとってはそうです。

胸部外科の創設者の一人であるドイツの外科医F・ザウアーブルッフは、次のように書いています。血液やジュースの検査、化学反応、誇張された検査は難しく、信頼性が低いことも多い X線診断素晴らしい癒しを生み出しました。私たちの芸術において最も重要なこと、つまり私たちの思考の助けを借りて病人を直接観察することはすでに考慮されなくなり始めています。」臨床が疾患発症のメカニズム（分子、分子以下）のより深いレベルの研究に移行することで、この傾向が強化されることは明らかです。ここに、医師の臨床的思考の本質に関わる矛盾が見られます。患者の研究に対する定量的アプローチと定性的アプローチの間には矛盾があります。知識と理性だけでなく、医療技術、洗練された認識、微妙な観察にも基づいた定性的アプローチが、病気と患者を理解するための主な方法です。

文献では、患者研究、特に臨床研究の冗長性の兆候を見つけることができますが、その多くはしばしば不必要であり、特定の診断プロセスのタスクに対応していません。診断の成否は、使用された方法の数ではなく、医師が利用できる臨床データを注意深く評価することによって決まります。場合によっては不当な量の増加臨床試験診断を改善できないだけでなく、診断エラーの頻度が増加する可能性さえあります。以前の医療過誤が情報の欠如から生じたとすれば、現在は情報の過剰による過誤が追加されています。この結果、この場合に重要である可能性のある他の症状が過小評価される可能性があります。「必要かつ十分」の原則に基づいて、おそらく診断に使用される標識の数を最適化するよう努めるべきであるが、これはこの原則と十分な一般性を達成するという要件との弁証法的統一性の表現である。

情報量の増加により、ほぼ常に時間が不足している状況下で、真に価値のある最も重要な情報を強調する医師の必要性との矛盾が増大しています。明らかに、患者のこれまでにないシステムや器官をカバーする範囲の広さ、および身体の構造的および機能的接続への浸透の深さの両方の点で、指標の数は増加し、このプロセスには制限がありません。新しいテクノロジーにより、医師と患者の間にますます厚い壁が築かれているようですが、臨床医学において重要な個人的なつながりが弱まり、医療の「非人間化」のプロセスが生じているため、これは憂慮すべき事実です。

「ハードウェア」検査は従来の臨床検査よりも正確であるとよく言われます。はい、これは本当ですが、これは彼らがより完璧であることを意味しますか？いいえ、そうではありません。正確さと完璧さは必ずしも同じではないからです。外国語からの詩の翻訳を思い出してください。翻訳の正確さによって詩が台無しになることがよくあります。必要とされるのは翻訳の正確さではなく、詩人が言いたかったことを表現するための言葉の適切な選択です。実践的な技術主義は精神的な技術主義を生み出します。それは、定量的指標への偏向により、技術的な研究手法の重要性が誇張され、危険な「完全無謬性への欲求」が生じるという事実に表れています。

増大する情報の流れは主に量的なものであることを強調しなければなりません。すでに診療所では、一部の患者は最大 50 種類以上の異なる研究を受けています。診断の改善は情報量の増加に関連しているという意見があります。すべての医師がすべての受信データを処理できるわけではないため、この状況は公平であるとは言えません。さらに、多くの場合、診断を下すにはいくつかの決定的な指標で十分であることが実際に確認されています。学者E.I. チャゾフ氏は次のように強調している。「...長年にわたり、診断エラーの原因は複合的に存在し、それらは医学における信頼できる科学データの欠如と関連している可能性があり、その不十分さは、特別な方法研究、これらの方法の誤り、そしてそのような誤りの原因として医師の資格、知識、責任の重要性が増大している。」

多くの臨床医は依然として、診断や治療法の選択における重要性を少しも損なうことなく、患者に関するすべての間接的な情報を追加情報と呼んでいます。経験豊富な医師は、追加の研究方法を使用して得られたデータが病気の臨床像と矛盾する場合、その評価には細心の注意を払って取り組む必要があることを知っています。医師は、患者の病歴と直接の診察を無視することにより、治療の基礎となる部分、つまり医療行為の正しさに対する患者の信頼を破壊することになります。患者との最初の会話であっても治療効果があるはずであり、これは医師の職業的適性の明確な基準です。

人生は、臨床観察中に既往歴の詳細に戻らなければならないことを示しています。しかし、毎日患者と接触する可能性がある病院であっても、これはどのくらいの頻度で行われているのでしょうか？病気と患者を直接研究することは、今でも医師のあらゆる精神活動の基礎です。現在も予見可能な将来も、最先端の実験室や機器による手法がこれに代わることはありません。知識の対象の特異性、つまり生物学的特性、個人的資質、社会的つながりの多様性をすべて備えた病人は、研究のこの段階の重要性を強調するだけです。患者を客観的に検査する技術を習得するには何年もかかるかもしれませんが、それが完了して初めて、臨床医は追加の研究方法からできるだけ多くの情報を抽出する機会を得ることができます。

医学の一部の分野の「数学化」における経験によって、この問題に対する冷静なアプローチがすでに導かれており、差し迫った「機械診断」の時代の到来についての予測が矛盾していることが示されています。絶対主義になりやすい方へ数学的手法「数学は、鼻で自分を導く唯一の完璧な方法である」という A. アインシュタインの言葉を思い出す価値があります。情報の無限の流れと、それを知覚、処理、吸収する医師の限られた能力との間の矛盾の解決は、おそらく、最小限のデータから最大限の情報を得ようとする医師のニーズに合わせてこの流れを最適化する際に模索されるべきである。同時に、医師が検査機器や機器を扱う専門家に依存したり、彼らの結論に盲目的に依存したりしないことが重要です。

患者に関する情報量の増加と患者に関する矛盾を解決する伝統的な手法もちろん、研究は「ヒポクラテスに戻る」ことではなく、科学の発展、患者との個人的で創造的なコミュニケーションの改善に求められなければなりません。放射線照射や内視鏡法研究すれば「すべてが明らかになるだろう」矛盾をうまく解決できるのは、医師の高い専門的および個人的な資質があり、クリエイティブなアプローチ治療へ。有名な臨床医B.D.はこう言いました。ペトロフ: 「診断を下し、適切な治療法を選択する技術は、現在でも詳細な臨床検査、豊富な身体検査、臨床検査、および検査が行われています。道具的手法研究、機能検査、生化学検査、その他の診断検査は、複雑かつ厳密に個人的な創造的なプロセスであり、知識、経験、直感の一種の合金です。」

医師の考え方の第二の矛盾は、対象（病人）の完全性と医学の分化の進展との間の矛盾である。ここ数十年、医学に関する情報が雪崩のように蓄積され、医師が情報を利用できることがますます少なくなってきています。医学は小さな専門分野に細分化されているため、医師は自らが従事する医療分野の限界に囚われずにはいられません。このため、彼は、自分の専門的関心の領域が独立したものではなく、生物全体の働きに有機的に織り込まれており、生物全体に直接依存しているという理解を失う運命にあります。その結果、医師は十分な準備を整えていますが、理論的には弱く、患者の運命に非常に悪影響を及ぼします。疾病学的形態、研究方法、臓器およびシステムにおける医師の専門分野が狭いことと、大規模な学際的病院を組織する傾向とが相まって、患者は医師のチームによって検査および治療されるという事実につながっています。このような状況下では、患者に対する一般的な理解は必然的に失われ、特定の患者に対する医師の個人的な責任は弱まり、患者との心理的な接触、さらには機密情報の入手が困難になります。

国内外科の多くの分野の創始者である S.P. 教授は、フェドロフ氏は外科の専門性を認識し、「...外科技術や外科教育の頂点に達することはできるが、外科のすべての分野で同等に有能であり、同様にその分野での仕事の仕方をうまく学ぶことは不可能である。」と述べた。しかし、彼は過度の専門化にも反対し、些細なことの塊で肥大化した過度の専門化は、狭い専門家の「...幅広い医学的思考の能力」を殺すと信じていました。しかし、E.I.の意見は次のとおりです。チャゾワ氏: 「医学をますますカバーし、それなしでは医学の進歩は不可能となる専門分野は、診断的思考の劣化の危険をはらんだ二面性のあるヤヌスに似ています。医師が外科病理の複雑さをすべて理解している必要はありませんし、外科医が血液疾患や心臓疾患を診断できる必要もありません。しかし、この場合、私たちはどちらかについて話すことができることを明確に理解してください複雑な病理そして診断を確立するためにコンサルタントを招く必要があること、彼にはその義務がある。」

医学における新しい専門分野の出現（現在その数は 200 以上）は、医学知識の深化と科学の進歩の結果です。人体の器官やシステムで起こるプロセスの本質に対する深い洞察と、患者に対する総合的なアプローチの必要性の間には矛盾が生じます。この矛盾は、複数の病気を患い、異なる医師が同時に治療を行う場合に最も顕著に現れます。これらの専門医の処方が調整されることは非常にまれであり、ほとんどの場合、最終的に自分の手に渡される処方箋を患者自身が理解する必要があります。逆説的ですが、この状況では最も危険にさらされるのは良心的な患者です。それはポリファーマシーにあり、医師の間でその傾向は決して減少していない。

しかし、これは問題の一面にすぎません。主な問題は、どの専門家が患者に関するすべてのデータを統合し、病気ではなく患者全体を観察しているのかということです。病院では、この問題は主治医によって解決されたようです。残念ながら、ここでは矛盾がよく起こります。専門病院では、主治医も同様です。狭い専門家。彼のサービスには資格のあるコンサルタントがおり、診断の結論と治療の処方は誠実に記録され、実行されており、議論の余地はなく、ましてや疑いの余地はありません。外来診療では状況はさらに悪化しており、主治医の役割は実際には複数の専門医によって行われている。違う時間患者が話しかける。

患者についての知識が深まり、その結果として医療専門分野がさらに分化することと、この患者の全体像を失う危険性が増大することの間には、明らかな矛盾があります。患者には主治医がおらず、コンサルタントしかいない可能性があるため、この見通しは差別化の利点の多くを否定するものではないでしょうか? この矛盾はどのように解決されるべきでしょうか？問題は単純ではなく、明確に解決することはできません。おそらく、本質的に患者の診断である統合は、一般的な病理学的パターンに頼ることなしには考えられません。この問題の解決における重要な役割は、明らかに、一般病理学などの統合医学に属します。この基礎科学は、理論分野に関する大量の情報を体系化し、一般化する手法を用いて、統一的な立場から概念を定式化し、その性質やメカニズムに関する幅広い問題を理解することを可能にします。人間の病気の発症について。一般病理学で使用される医療問題を解決するための概念的なアプローチは、医療のあらゆる分野で増え続ける情報の流れのマイナス面を克服する最も効果的な方法です。

医師の思考を発展させるには他にも問題があります。医学の歴史はまさに矛盾で編まれています。特に科学の進歩により、医師の知性、知識、一般的および専門的訓練に対する要求がますます厳しくなっているため、思考文化を改善するという問題は、生活そのものによって提起されています。臨床的思考を習得した医師は、自分の個人的で主観的な印象を分析し、その中に一般的に意味のある客観的な何かを見つけることができます。臨床医は常に考え、反省しなければなりません。 K.S.スタニスラフスキーは、著書『俳優の自分への取り組み』の中で、「レシピはない、方法はある」と述べています。医師にとって、本で読んだことが死んだままにならないようにしたいのであれば、自分の考え方を発展させる必要があります。すべてを無条件のものとして認識しないこと、まず第一に自分自身に質問できること、最も矛盾した、外見的には似ていないが、内部的には関連している状況を「共通点に」近づけようとすることです。専門的な視野だけでなく、哲学的、美的、道徳的な視野を広げることが必要です。行動の中に、そして行動を通じて、職業の創造的な習得への道が開かれます。

SP ボトキン氏は『臨床講義』の序文で、「独立開業を始める人々の最初の一歩を促進する」ために「研究と思考の技術を開業医仲間に伝えたいという願望」に導かれたと書いている。優れた臨床医の要請に従い、私たちは医師の考え方と教育についての問題を提起しました。

質問59. 社会哲学の主題と基本概念

社会哲学統合システムとしての社会の状態、その機能と発展の普遍的な法則と原動力、自然環境および周囲の世界全体との関係を探求します。

社会哲学の主題- 哲学的なアプローチで社会を捉える。

社会哲学- これは哲学の一部、一部であり、したがって哲学的知識のすべての特徴は社会哲学にも固有のものです。

社会的および哲学的知識におけるそのような共通の特徴は、次の概念です。意識; システム。発達; 真実など

社会哲学にも同じ基本があります機能、哲学のように：

世界観;

方法論的。

社会哲学は、社会を研究する多くの非哲学的分野と相互作用します。

社会学;

政治経済学;

政治学;

法学;

文化学;

美術史およびその他の社会科学および人文科学。

社会哲学は、その概念を発展させ、その研究対象である生物学や生物学などの自然科学の複合体をより深く発展させるのに役立ちます。物理; 地理; 宇宙論など。

社会哲学は、（哲学の枠組み内で）独自の哲学的考察の論理と、その概念、原則、法則の発展の特定の歴史を有するユニークな知識分野です。

社会哲学を研究する場合、少なくとも 2 つの限定的で一般的に非生産的な研究戦略を知っておく必要があります。

1) 自然主義的な、社会を生物学的問題に還元しようとするもの。

2) 社会化する、それは、その発達における社会学的要因と人間の本質の決定論を絶対化します。社会哲学、その任務、主題の哲学的説明は、個人、その多面的なニーズ、そしてより良い人間生活の確保に焦点を当てています。

社会哲学には、ほぼすべての問題について異なる視点があり、それらに対する異なるアプローチがあります。

最も一般的なアプローチは次のとおりです。 文明的な; 形式的な。

哲学は複雑なタイプの知識であり、その導入方法です。科学を特徴づける客観的な方法、客観性です。主観的なモード、芸術を特徴づける主観性。道徳に特徴的な社交性の方法（コミュニケーション方法）、そして道徳のみ。神秘的な性質についての熟考（または「瞑想的な考え方」）。哲学的知識は複雑で統合された種類の知識であり、次のようなものがあります。イデオロギー的。人道的。芸術的; 超越的理解（宗教、神秘主義）。普通の、毎日の。

社会科学、つまり社会哲学の主な課題は次のとおりです。

特定の時代における最良の社会秩序システムを理解すること。

被統治者と支配者にそれを理解させること。

このシステムには改善の余地があるため、このシステムを改善する。

完成度の極限に達したものを拒絶し、各分野の科学専門家が収集した資料を用いて新たなものを構築すること。

人間- これは地球上で最高レベルの生物であり、より多くの要素を構成する複雑な統合システムです。複雑なシステム- 生物学的および社会的。

人間社会 -これは生命システムの最高レベルの発展であり、その主な要素は人々であり、その共同活動の形態、主に労働、労働生産物、さまざまな形の財産、そしてそれをめぐる何世紀にもわたる闘争、政治と国家である。、さまざまな制度の全体、洗練された精神の領域。

社会は、人々と人々の間、そして自然との関係と行動の自己組織化されたシステムと呼ぶことができます。結局のところ、社会は当初、宇宙全体との関係ではなく、それが位置する領域との関係の文脈で直接刻まれていました。。

社会全体はすべての人々を含む集合体です。そうでなければ、社会は、特定の領域に別々に住んでいる特定の数の孤立した個人だけであり、共通の利益、目標、行動、労働活動、伝統、経済、文化などの糸でつながっていないことになります。人は社会の中で生きるために作られています。。

社会という概念には、生きているすべての人々だけでなく、過去と未来のすべての世代、つまりその歴史と視点における人類すべてが含まれます。

社会は発展のあらゆる段階において多面的な存在であり、人々の間のさまざまなつながりや関係が複雑に絡み合っています。社会の生活は、それを構成する人々の生活だけではありません。

社会 -それは単一の社会有機体全体であり、内部組織特定のシステムに特徴的な、特定の多様な接続のセットを表しており、最終的には人間の労働に基づいています。人間社会の構造は以下によって形成されます。

生産と、それに基づいて発展する生産、経済、社会関係。これには、階級、国家、社会的関係が含まれます。家族関係;

政治的関係。

社会生活の精神的な領域 - 科学、哲学、芸術、道徳、宗教など。人間と社会の間には弁証法的な関係があります。人間はミクロ社会であり、ミクロレベルでの社会の現れです。社会はその社会関係における人間です。

州人々の共同行動、表現を通じて達成される行動の結果として常に更新され、特定の領域での社会的行動を組織する支配の構造です。

国家は社会の歴史的発展、社会におけるさまざまな社会集団の自然な分離の結果であり、さまざまな種類の労働の分離と財産制度の形成を伴う生産力の漸進的発展の結果である。

州の主な特徴:

権力の機能を遂行する組織および機関の特別なシステム。

特定の州の管轄権が及ぶ定義された領域、および行政を容易にするために適応された人口の領域分割。

国家によって認可された、対応する規範体系を確立する法律。

主権、つまり国内外の国家権力の独立と優位性。

ストチック A.M.、ザトラフキン S.N.

医師の新しい思考スタイル（臨床思考）の形成の始まり

T. シデナムの著作の影響下で出現した分類医学の治療的および診断的概念は、18 世紀の 80 年代の終わりまで医師の頭脳に君臨しました。革命とともに、実践医学の次の大規模な改革が展開されました。この改革の発案者は、その結果として現代の臨床医学が誕生した。抜本的な改正の必要性について問題を提起した、3人の優れたフランス人医師であり親しい友人であるF. ピネル、P. カバーニス、J. コルヴィザールであった。あらゆる科学または科学的および実践的な活動の分野の聖なるものの中で、その方法論的な基礎。

その助けを借りて達成された結果を説明するために、「喀血」の研究を例に挙げます。分類医学が優勢だった時代には、喀血は独立した病気とみなされ、出血として分類されていました。観察を繰り返した結果、喀血は単独で発生することはほとんどなく、摂取に特徴的な一連の症状とともに観察されることが最も多いことが判明し、これがこの病気の可能性のある症状の1つであると考える根拠となった。

症状を組み合わせて疾患の独立した分類学的形態にする問題を解決する別の方法には、それらの起源の統一性を確立することが含まれていました。感覚的な認識方法の枠組みの中で、症状の「起源の秘密を明らかにする」ことを可能にした当時の唯一の方法は、17世紀にスイスの医師によって最初にテストされた臨床的および解剖学的比較の方法でした。 T・ボネット。 1676 年、T. ボネットは、さまざまな文献資料の検討に基づいて、医師が観察した外部症状と解剖中に見つかった臓器および身体部分の構造の変化との間に関係が存在するという仮説を立てた作品を発表しました。ほぼ 1 世紀後の 1761 年、この仮説はパドヴァの G.B. モルガーニ教授によって完全に証明されました。彼は自身の慎重に検証された 646 件の観察に基づいて、臓器や体の一部への形態学的損傷が常に主要な原因であることを同時に示しました。外部の症状。しかし、その後、医学界は、腐敗した残留物が残っているという事実のために、これらの議論を受け入れませんでした。死体分類医学の代表者らによれば、それらは「病気の生き物」を研究するのには根本的に適していないという。

この手法を実際の医療に導入した結果については、話を進めながら繰り返し立ち返っていきます。ここで、臨床医学の創始者にとって、J.B.モルガーニの著作が参考書となり、その中で証明された臨床解剖学的相関関係の存在という考えが、医学の研究において徐々に決定的な重要性を獲得し始めたことに注意してください。人間の病理。

何世紀にもわたる実践医学の歴史の中でも、これほど大規模な改革は見たことがありません。提案された一連の変革と革新は本質的にまったくユニークなものであり、その実装には同様にユニークな条件が必要でした。ヒポクラテスとガレン、T. シデナムとG. ボアハーヴェが、孤立した「痛みを伴う症例」の研究と個人的な医療経験に基づいて結論を導き出す余裕があったとしたら、何百人もの生体内および死後の連続観察がなければ、臨床医学の形成はまったく不可能でした。症例、準備、そして志を同じくする多くの医師の活動への参加。さらに、課せられた課題の新規性と信じられないほどの複雑さのため、少なくとも最初は、以前の伝統的なアプローチの支持者の強い反対を排除する必要がありました。

18 世紀から 19 世紀の変わり目に、そのような条件を提供できるヨーロッパの国はフランスだけでした。

第一に、フランスは病院の数が最も多く、これが連続的な生体内観察および死後観察を実施するための前提条件であった。 1775 年から 1809 年の期間だけでも、最初はルイ 16 世政府、次に革命会議、そして最後にナポレオン政府の努力により、13 の大病院施設が組織されました。病院 - ネッカー病院、コーチン病院、ボージョン病院、病院、クリニークドゥパーフェクションヌマン、メゾンロワイヤルドサンテ (1775 ～ 1785 年)、マラード児童病院 (1802 年) - 新たに設立されました。サルペトリエール (1787 年)、シャラントン (1791 年)、ピティ (1809 年) は孤児院から隔離されました。セントアントワーヌ、ヴァルドグレース、マテルニテ (1792-1794) は、同名の修道院の閉鎖と変革の結果として生まれました。さらに、オテル・デュー病院 (1790 年、1801 年) とシャリテ病院 (1790 年) に新しい建物が建設されました。その結果、たとえばシャリテ病院のベッド数は 200 床から 500 床に増加しました。

第二に、フランスの病院はその組織構造が他のヨーロッパ諸国の医療機関とは大きく異なっていました。大戦直後に始まった感染拡大の結果、フランス革命大規模な病院改革により、性別、年齢、病気の性質に関係なく、患者を巨大な一般病棟に収容するという従来の慣行が完全に廃止されました。フランスの病院は建物または部門に分かれており、さらに「テーマ別」病棟で構成されていました。フランスでインターンシップに参加していたモスクワ大学教授のM・ヤ・ムドロフ氏の証言によると、 19 世紀初頭世紀には、原則として、内部疾患、外部疾患、および混合疾患の3つの部門が含まれていました。内科は「発熱病棟、慢性病棟、狂気病棟」に分かれていた。混合 - 「性病、皮膚および疥癬、壊血病、不治の病」に。外部 - 「創傷のある」患者、「潰瘍のある」患者および術後の患者のための病棟用。遺体の解剖、「手術の実施」、「患者の受け入れと検査」には別の部屋が割り当てられた。この病院の内部構造は、臨床医学の創始者に必要な「同様の痛みを伴う症例について」連続観察を行うための優れた条件を作り出しました。

さらに、フランスの病院改革の過程で、ヨーロッパ初の専門診療所が組織されました。悪名高い「ペストハウス」（セントルイス）は 1801 年に皮膚診療所に再編されました。 1802 年に、すでに述べた小児疾患の最初の専門クリニックであるマラード病院が開設されました。ビセートル病院、サルペトリエール病院、シャラントン病院の対応する部門は、精神科クリニックとして世界的に有名になりました。 Hopital des veneries - 性病クリニックのようなもの。

第三に、1792 年 8 月 18 日の革命会議令により、有害な学力主義と学識ある貴族主義の拠点として、フランスに存在した 18 の大学すべてが医学部を含めて閉鎖され、それによって大学に対する主な対抗勢力が排除された。改革。

そして最後に、第 4 に、1794 年から、破壊されたものの代わりに、新しいシステム臨床医学の創始者の考え方を発展した医学に導入する機会を提供した医師の研修学習プログラムそして、実践医学の新しいイデオロギーを実践する必要な数の人材を対象とした研修を実施する。

P. Cabanis、F. Pinel、J. Corvisart は、生み出された独特の条件を利用しただけでなく、その形成に大きく貢献しました。 P. カバーニスは、病院改革の主要なイデオロギー者およびリーダーの 1 人であり、病院中央管理評議会のメンバーであり、パリ市立病院の局長でもありました。 1795 年から 1826 年まで、F. ピネルは 5,000 床のベッドを備えたサルペトリエール病院を率い、病院医療を組織するための新しい原則を最初に導入した一人の一人でした。これとほぼ同時に、P. Cabanis と F. Pinel が承認されました。積極的な参加大学の廃止された医学部に代わる目的で設立された最初の保健学校の設立と活動を規制する規制文書の作成において。 1795 年から 1805 年まで、J. コルヴィザールはパリ保健学校 (エコール・ド・サント) とコレージュ・ド・フランスの内科クリニックを率い、そのカリスマ性と卓越した教育および医学的才能により、世界の医学的評価に計り知れない貢献をしました。将来の医師のための新しい形の実践的なトレーニング。

新しい方法論的アプローチの導入に関連した実践医学の実際の改革に関しては、18 世紀の 90 年代に 2 つだけですが、非常に重要な勝利が達成されました。どちらも F. ピネルの活動に関連しており、ピネルはその結果、18 世紀末から 19 世紀初頭の数十年間にフランスで認められた内科部長となりました。

相対的に言えば、その最初のものは、精神障害者の維持と治療の原則の抜本的な改訂で構成されていました。 F.ピネルは、最初はビセートル病院、次にサルペトリエール病院で、伝統的な「なだめ」の厳しい措置（足かせ、地下牢への拘留、組織的な体罰など）を廃止し、彼らのための病院制度を導入し、散歩をし、組織化した。作業療法。文献には、F. ピネルのこれらの取り組みを、フランス啓蒙の人文主義的理想、「革命時代の雰囲気」、「全体的な改革の精神」などの影響によって説明する伝統がありました。

しかし、実際には、F. ピネルは主に純粋に科学的な考察によって導かれました。新しい方法論的アプローチは、痛みを伴う症状を人体の中に独立した生命体が存在する一連の兆候としてとらえる以前の見方を実際に破壊し、精神障害者を悪魔や悪霊に取り憑かれているとする伝統的な態度を再考することを私たちに強いました。したがって、「刑務所強制」のいかなる措置もまったく無意味なものになってしまいました。

この時期のもう 1 つの重要な成果は、1798 年に F. ピネルの著書「医学に適用される哲学的分類法または分析方法」が出版されたことです。このノソグラフィーは、当時実践医学の分野で蓄積された知識全体に新しい方法論的アプローチを適用する最初の試みでした。 F.ピネルはまず、例外なくすべての病気の症状を個々の症状に「分解」しました。次に、彼自身の研究資料と文献データ (主に J.B. モルガーニの著作) に基づいて、それぞれの症状を「その原因である対応する器質的損傷」と関連付けようとしました。この膨大な研究の最終段階で、彼は再び症状を疾患の分類学的形態に組み合わせて分類し、統一の基本原則として症状の共通の起源、つまり形態学的損傷の局在化の統一を選択しました。病態形態学的変化に関するデータが存在しないか不十分な場合、F. Pinel は症状の同時発生頻度に基づいて疾患の分類学的形態を特定しました。

F. ピネルの疾病分類法は、一般的にも、多くの病気の説明に関しても、18 世紀のすべての疾病分類法とは大きく異なっていました。これは、比較的多くのことを含む最初のそのような作品となったことに注意するだけで十分です。大人数のグループいわゆる器質性疾患であり、医学界に信じられないほど大きな反響を引き起こしました。 20 年にわたって、この本は 6 回のフランス語版を経て、多くのヨーロッパの言語に翻訳され、医師の診療で広く知られている他のよく知られている分類法を徐々に完全に置き換えていきました。

F. Pinel のノソグラフィーは、新しい方法論的アプローチを促進する上で重要な役割を果たしましたが、臨床医学の発展への貢献はこれで終わりではありませんでした。これは、G.B. モルガーニによって提案された臨床的および解剖学的比較の方法が、新しい方法論的アプローチの枠組みの中でいかに重要であるかを明確に示しました。そして、F. ピネルが症状を疾病分類学的形式とその後の分類に組み合わせる際に彼を優先したという事実により、彼の疾病分類法は、登場したばかりでまだ完全には程遠いこの研究方法の開発に対する強力な動機となりました。

F. ピネルが、新しい方法論的アプローチを実際に実行するための主要なツールを、臨床解剖学的比較の方法にどのように見出したのかには驚くほかありません。 18世紀の90年代には、客観的以上の反論の数が彼の選択を支持する議論の数を大幅に上回っていたため、これを行うことはほとんど不可能でした。

まず、生体内変化と死後変化を区別する基準がありませんでした。第二に、剖検では死の形態学的像か、せいぜい病気の末期段階を観察できるという意見が一般的であった。第三に、病気の動的な画像は、死体に観察された損傷の静的な画像と根本的に矛盾しているように見えました。第 4 に、既知の症状と「安定した症状複合体」のほとんどについて、臓器や体の一部に対する対応する損傷を検出することができませんでした。最後に、第 5 に、解剖中に得られたデータは、ほとんどの場合単に「誤解を招く」ものであり、医療行為にとって解決不能で不必要な多くの疑問を引き起こすと考えられていました。たとえば、なぜ同じ臓器が損傷した場合にまったく異なる臨床像が観察され、逆に同じ一連の症状が見られるのに、解剖によってさまざまな臓器や体の部分の変化が明らかになるのはなぜでしょうか。

しかし、F. ピネルはやるべきことをやり遂げ、彼の生徒である M. ビシャの優れた発見が彼の呼びかけに応えました。

M. ビシャ、R. ヴィルヒョウが後に彼をこう呼んだこの「優秀な若者」は、現代の意味での臨床医ではありませんでしたが、臨床医学の発展に対する彼の貢献は過大評価することはできません。 19 世紀の初めに、1 年の間隔を置いて、彼は 2 つの単行本を出版しました。これにより、臨床解剖学的比較の方法を使用する可能性に関するすべての疑問が取り除かれ、実践医学へのこの方法の広範な導入の始まりが示されました。

1800年、「生と死に関する生理学的研究」が出版され、死は魂が肉体から分離され、生命が終わり、それに伴って病気も破壊される一回限りの行為であると考えられていた、それまでのすべての考えが覆されました。

M.ビシャは、ギロチンにかけられた人々の遺体の数多くの観察に基づいて、死は一度限りの行為ではなく、時間をかけて拡張される過程であり、その過程は生命と同じように自然であり、ただ創造を目的としたものではないことを説得力を持って証明しました。破壊のとき。彼は、死のプロセスは 3 つによって「始まる」ことを確立しました。考えられる理由- 心臓、肺、脳の活動の停止 - そして、他の臓器や体の部分で一連の連続的かつ相互に関連した「個人的な死」をもたらします。最初に崩壊して機能を停止するのは、「最も活発な栄養を受け取る」身体構造（中枢神経系、粘膜）であり、次に臓器実質が順にやって来て、最後に「死が頑固な生命の流れを止める」。腱、腱膜、骨。さらに、M. ビシャは、これらの破壊のプロセスが「生命の過程で」常に発生することを示し、生命を「死に対抗する一連の機能」と定義しました。

シンプルで教育を受けた人なら誰でも理解できる言葉で書かれた「生と死に関する生理学的研究」はヨーロッパ社会に衝撃を与えました。人類が多くの神話化された恐怖を惜しみなく詰め込んだ死の完全な闇は、一夜にして消え去り、同時にこの病気の研究に死体材料を使用することに対する反論のほとんども消え去った。

まず、患者の死後数時間以内に解剖が行われた場合、死後の変化が、生前に生じた形態的損傷の全体像を歪めるほどに発展する時間がまだないことが明らかになった。人生。

第二に、M. ビシャが身体に起こった死後の変化のほとんどを詳細に説明したことで、臨床医は解剖時に見つかったどの形態学的損傷が病気によるもので、どれが死後に起こったのかを正確に判断する機会を得ました。

第三に、「生と死に関する生理学的研究」は、病気の発症の結果ではなく、病気とは関係のない偶然の原因によって死亡した場合、解剖で見つかった形態学的損傷のパターンが反映されていないことを明らかに示しました。病気の末期段階、ただしその前の段階のいずれか。 M. ビシャによるこの観察により、彼らが言うように、死体を「蘇らせる」ことが可能になり、患者のベッドサイドで観察される臨床症状との関連で、この病気の病理学的および解剖学的像がより重要なものになりました。

医学界が経験したショックから立ち直る前に、1801 年に続いて M. ビシャによる別の著作『生理学と医学に適用される一般解剖学』が発表され、人体の痛みの過程の局在化に関する考え方が完全に変わりました。。

F. Pinel によってテストされた分析方法を使用して、M. Bichat は、人体の臓器や部分が、その構造の独自性にもかかわらず、いくつかの「単純な」組織で構成されているという議論の余地のない証拠を提示しました。化学には独自のものがありますシンプルなボディを使用して形成されます。さまざまな組み合わせ複雑な体…、とM. Bishaは書きました。「同様に、解剖学には単純な組織があり、それらの組み合わせによって器官が形成されます。」

彼はこれらの布地を「さまざまなテスト」（解剖学的ナイフ、浸軟、煮沸、腐敗、酸とアルカリの作用、動物実験などの助けを借りて）にかけ、「さまざまな年齢で」それらを研究しました。「さまざまな痛みを伴う状態」で、次の 2 つの重要な結論に達しました。1) 組織は、体のどの部分に位置していても、常に同じ構造、同じ特性を持っています。組織が受ける痛みを伴う変化は、その組織がどの器官の構成要素であるかに関係なく、同じように進行します。 2) この病気は臓器全体や体の一部に影響を与える可能性があり、ほとんどの場合影響を及ぼしませんが、その構成組織の一部にのみ影響します。これは、さまざまな原因に関する質問に対する直接的な証拠に基づく回答でした。臨床症状同じ臓器が影響を受けており、体の異なる臓器や部分で形態学的変化の局在化が見られる場合に同様の臨床症状が検出される場合。

M. ビシャは、死により彼の非常に生産的な科学活動が中断されたとき、まだ 30 歳でした。しかし、「この優秀な若者」が成し遂げたことは、臨床解剖学的比較の方法を、潜在的に有望なものから、新しい方法論的アプローチの枠組みの中で主要かつ最も効果的な知識ツールに変えるのに十分であることが判明した。この事実を最初に明確に認識したのは臨床医学の創始者であり、彼らはすぐにそれを著作の中に記録し、臨床解剖学的比較の方法を実際の医学に強制的かつ広範に導入する必要性を宣言しました。 F. ピネルは 1802 年に臨床医学でこれを行いました

多くの症状や徴候から、病気の全体像を作成します。知識、経験、臨床的思考は、医師が患者を病気から救うのに役立ちます。正しい診断は、病理との闘いを成功させるための基礎です。

臨床志向の医師には多くのことができる

臨床的思考 - それは何ですか?

標準的なケースでは、すべての病気に対する医療プロトコルは適切であり、診断を特定することに困難がない場合、状況を評価した後、適切な薬を処方し、最適な治療効果を得ることができます。多くの症状や徴候が病気の原因を隠しているような、標準的ではない状況では、それはさらに困難になります。シリーズのハウス博士でさえ、常に初めて診断するとは限りません。正確な診断そして実際の医学では、専門家は定期的に珍しい臨床症例に対処しなければなりません。臨床推論とは、症状の柵の向こう側を見る能力です。本当の理由病気は医師の以下の能力に基づいて判断されます。

蓄積された知識。
長年の経験。
観察力と直観力の存在。
論理的に考える能力。

医師は経験を積む必要があります。たとえ在学中に経験を積んだとしても、医学部を卒業した直後に自分の技術の達人になることは不可能です。専門的な知識。医師は常に学びます。時には自分の間違いから、より多くの場合、自分の前向きな経験、医学文献、同僚の経験に基づいて学びます。しかし、それよりもはるかに重要なのは、臨床的に考える能力、つまり小さな詳細から病気の全体像をまとめる能力です。

医学的思考

医学の発展の歴史全体は、専門家の精神活動の形成の一例です（ヒポクラテスから現代の診療所の医師に至るまで、知識は必要ですが、気づかれていないことに気づき、論理的に考えることができることがはるかに重要です）、直感をオンにして、患者の中に人を見ます）。古代でも現代でも、臨床的思考は患者の診断と治療に役立ちます。成功する治療の基礎は次のとおりです。

観察（病気の外部症状の評価）。
細部への注意（病人の訴えの正しい解釈）。
検査（病気に特有の症状を調べる）。
追加の研究 (分析と機器による方法)。

場合によっては、顔色から深刻な病状の存在が疑われることがあります。患者の訴えに基づいて、病気の原因を示唆します。検査中に、診断につながる重要な手がかりに注目してください。ほとんどの場合、医師の検査や追加の研究の指示は、専門家の考えを確認するために必要とされます。医師の考えと経験によって推定診断が形成され、それが将来の病気の治療成功の基礎となります。

基準、プロトコル、省令、要件は臨床的思考を殺し、医師は徐々に正しい方向に考えることをやめます。なぜ考えて検索し、症状を比較して状況を評価し、診断して治療するのか。主なことは、すべての指示に従い、プロトコールに指定されているすべての検査を行い、省令で規制されている治療法を処方することです。そしてこれらすべては、保険事故によって制限された財源の範囲内で行われます。ハウス博士は映画という仮想世界に住んでいますが、現実世界では医師は医療サービスを提供する事務員になります。

ID: 2018-11-4-A-18330

オリジナル記事（ゆるい構造）

ミナソワE.Yu。
科学指導者: 医学博士、M.V. 准教授

連邦州高等教育予算教育機関サラトフ州立医科大学にちなんで名付けられました。と。ラズモフスキーロシア連邦保健省救急・麻酔科・蘇生ケア局

まとめ

この記事では、論理と弁証法の法則に基づくべき医学的思考の特徴、正しい診断、臨床診断、最適な治療の処方に必要な帰納的および演繹的研究方法について説明します。

キーワード

医学的思考、診断、論理、弁証法

記事

導入

「論理」に関する最初の報告は、2000 年以上前の 4 世紀に登場しました。紀元前。古代ギリシャの哲学者アリストテレスの著書「オルガノン」（「知識の道具」）では、同一性、矛盾、基本的な論理演算が定義され、概念と判断の理論が展開され、演繹的推論などの基本的な思考法則が定式化されています。が提示されます。

論理的思考は医療の基本です。学者のP.K.アノヒンは次のように述べています。ロジックというのは必要な道具、不必要で不必要な暗記からあなたを解放し、大量の情報の中からその人が必要とする価値のあるものを見つけるのを助けます。論理がなければ、これは盲目的な仕事です。」 S.P.教授フョードロフ氏は次のように強調した。「考える医師は、信頼したり否定したりする医師よりもはるかに価値がある。医師は論理的思考を養う必要があります。そのような医師は、おそらく何百もの反応とすべての割合を知っている他の医師よりもはるかに多くの利益を患者にもたらすからです。コンポーネント血液と尿。思慮深い医師はすぐに間違った道に陥ることはなく、たとえ間違った道に陥ったとしても、すぐにそこから離れるでしょう。」 L.P.ボゴレポフは次のように書いている：「医学においては、正しい考え方の知識が特に必要である…医師が論理に対する懐疑的な態度を思い出して当惑する時が遠くないように思われる。」

論理的に考えるとは、正確かつ一貫して考えること、推論の矛盾を避けること、論理的な間違いを特定できることを意味します。これらの思考の特質は、科学的および実践的な活動のあらゆる分野において非常に重要です。

主要部分

「臨床（医学）的思考は、医師の特有の精神活動であり、専門的（診断、治療、予後、予防）の問題を解決し、人々の健康を守るために理論的な科学的知識、実践的なスキル、個人的な経験を最も効果的に活用することを目的としています。特定の患者です。」

「診断の正しい構築と定式化…それに直接関連する治療プロセスへの移行… 難しいプロセス推論、判断、概念を使って行動する。そして、これらの思考形式はそれぞれ、論理の法則に厳密に従う必要があります。医学的結論の成功、正しさ、信頼性は、結論が証明され、深く考えられ、分析され、理解されたときに現れます。論理の法則を考慮せずに思考プロセスを分析することは不可能です。」

紀元前5世紀のヘラクレイトス。「すべては流れ、すべては変化する」という表現を書きました。右確立された診断 for today は、無期限の時間が経過すると、不正確または不完全になる可能性があります。

病気は状態ではなく過程であるため、診断は最終的なものではありません。診断は常に動的であり、患者の体の病理学的プロセスとともに発展します。

生物は弁証法的な統一体であるため、あらゆる病理学的過程の出現と発展は、弁証法的なカテゴリー「部分と全体」を使用して特徴付けることができます。形態機能の局所的および自律的な病理学的プロセスにおける障害の重症度は、生物全体の状態に密接に依存します。体内には絶対的に局所的で絶対的に一般的なプロセスは存在しません。すべてのプロセスは本質的に相対的なものです。病理学的過程の発現の重要性は、個々の生物の適応能力に依存します。部分と全体、全体と局所の弁証法、対立物の統一と闘争を考慮すると、病気を複雑で矛盾した過程として考えることができます。

医療の標準と臨床的思考は、「対立するものの団結と闘争」を表しています。「否定の否定」の法則は、あらゆるプロセスの周期的発展の弁証法的統一性を反映しており、これは特に医学において明確に現れています。病気は健康を否定しますが、逆に回復も否定します。治癒プロセスは、器官やシステムの形態機能状態の回復と関連しており、多平面モードでの直接およびフィードバックの原理に基づく中央制御の復帰を伴い、身体の完全性を確保します。

進捗状況に基づいて科学的知識診断を形成する際の医学的思考には、いくつかの方法論的方向性があります。

1. 直観による - 実践的な経験、知識の蓄積、連想的思考能力の開発。直観は補助的な認識方法であり、必須の実践的な検証を必要とします。診断の初期段階でのみ使用されます。

2. 類推 - 医学的直観と演繹的推論の組み合わせ。これは診断を作成する過程における補助的な方法です。この方法の本質: アナロジーの枠組み内で考えるときの経験主義の優位性。

3. 帰納的思考 - 病気の兆候間の類似点と相違点を特定する能力。帰納法は医学的思考の核心です。医師は、特定の症状や症候群に基づいて、関連する一連の推論を構築することにより、特定の患者の特定の疾患を判断します。この方法の利点は、信頼性が最も高いことです。

4. 診断仮説は、研究の開始前に提案され、新しい知識を表す最高の推論形式です。医師は仮説に対して批判的であり、自分自身と議論しながら仮説を擁護できなければなりません。医師は仮説に矛盾する事実を無視して、それを信頼できる真実として受け入れます。したがって、仮説を裏付ける症状だけでなく、仮説を否定し、矛盾する症状も探す必要があり、それが新しい仮説の出現につながる可能性があります。診断仮説の構築は定式化の手段です正しい結論病気を認識するとき

5. 診断プロセスの演繹的方法は主導的ではありません。それを使用すると、未知の中に既知のものを見つけます。しかし、単一の症状や症候群さえも特定の病気とその原因を示すものではないため、診断には当てはまりません。

どの専門分野、どの専門科の医師の仕事も診断から始まります。診断を行うための必須の手順は、観察、検出された症状の評価、および推論です。

この点に関して、診断プロセスのいくつかのセクションが区別されます。

医療診断機器 - 患者の観察および検査の方法が含まれます。
記号学、または記号論 - 研究によって発見された症状を研究します。
診断技術 - 診断の結論を構築する際に、医師の考え方の個人的特徴を利用すること。

最初の 2 つのセクションについては、以下で詳しく説明します。教科書、方法論的な推奨事項はありましたが、3 番目のセクションはほとんど注目されませんでした。

臨床および機器研究法の開発がどれほど進んでも、診断プロセス、ひいては治療の有効性を決めるのは医学的思考のレベルだけです。

論理には形式論理と弁証法論理といういくつかの形式があります。

形式論理 - 概念、判断、人間の推論などの思考の形式を研究します。その主な任務は法律と原則を策定することであり、その遵守は重要です。必要な条件本当の結論に達するために。医師の推論を評価する際には、まず医師の思考の形式論理的一貫性、つまり形式論理に注意を払います。

弁証法的論理 - 概念、判断、推論をその力学と相互関係において研究します。弁証法的論理の基本原則：研究の客観性と包括性、発展途上にある主題の研究、主題の本質における矛盾の暴露、量的分析と質的分析の統一。

病理学的プロセスのダイナミクスを研究する際、医師は主観的検査のデータと客観的研究のデータが病気の経過中に変化することを考慮して、これらのデータを正しく組み合わせる必要があります。

診断プロセス中、医師の臨床的思考は具体的で一貫性があり、証拠に基づいていなければなりません。このプロセスの基本的なルールは、論理の 4 つ法則で明らかになります。

アイデンティティの法則は、思考の確実性の必要性を表しています。
矛盾の法則と排中律の第三法則は、思考の一貫性について語っています。
十分な理由の法則には、思考の証明が必要です。

1. アイデンティティの法則。その基礎は、物体や現象の定性的な確実性であり、それらの相互作用の過程でしばらくの間保持されます。質的に定義された対象の思考は、明確であるだけでなく、明確でなければなりません。いかなる概念や判断も特定の意味で使用され、推論全体を通じて維持されなければなりません。同様に、医療現場においても、診断を行う際のアプローチの特異性と確実性が求められます。

診断には臨床的な確実性がないため、痛みを伴う状態（機能性巨大結腸、過敏性腸症候群）に対して多数の同義語を使用すると、医師が混乱するだけです。

語尾「-pathy」の使用は、同一性の法則に違反します (胃疾患、ミオパチー、心疾患、関節症など)。この場合、特定の臓器の特定の疾患を示すものはなく、単にステートメントが示されているだけです。病理学的プロセスの存在。この問題を解決するには、疾患の統一された臨床命名法を作成する必要があります。

2. 矛盾の法則。思考の一貫性や一貫性などの思考の特性を表します。この法則では、同じ主題について、同じ条件下で考慮された 2 つの反対の矛盾した判断が同時に真であることはあり得ません。そのうちの 1 つは誤りです。矛盾の法則は、判断に基づく推論に見られ、判断は肯定と否定、真と偽に分かれます。診断実践における矛盾の法則の適用例としては、実験室研究や機器研究の結果によって予備診断が確認されない場合が挙げられます。医師は、診断を確定するために他の研究方法を使用して鑑別診断を継続しなければなりません。また、客観的検査で特徴的な兆候がないことは、開発された「有効な」診断を除外するものではないことを考慮しなければなりません。

矛盾の法則の臨床例は、体系的な解釈です。動脈性高血圧症(高血圧)。この病気は本質的に二次的なことが多く、正常な機能の破壊を背景に発症します。さまざまな臓器、腎臓や中枢神経系、循環系、血液組織などのシステム。「動脈性高血圧」を主要な臨床診断とすることは、高血圧が症状として現れる疾患を除外した場合にのみ可能となります。

3. 排中律。この法則は、同じ主題についての 2 つの矛盾する記述が同時に偽であることはあり得ず、そのうちの 1 つが必ず真であると規定しています。これは、代替問題を解くときに、明確な答えを回避することはできず、中間、中間、3 番目のものを探すことはできませんが、これは間違いであることを意味します。この法律の意味は、矛盾する判決の 1 つに含まれる真実を探求するために一定の境界を設けることです。それらを超えて真実を探すことに意味はありません。

たとえば、患者が全身性動脈性高血圧症である場合、「患者は原発性高血圧である」と「患者は原発性高血圧ではない」という 2 つの命題のうちの 1 つが真実であるかを判断する必要があります。経験も知識も不足していた医師は、診断に対する 3 番目の解決策を見つけました。それは、排中律に矛盾する「高血圧型の神経循環ジストニア」です。

4. 十分な理由の法則。客観的に証明された正当性に基づいて、思考や判断の真偽を証明します。法則の出現の前提条件: 互いに相関する物体は、他の物体から生じ、さらに新しい物体を生じ、相互作用し、空間と時間の中で変化し、発展する。したがって、世界のすべての物体は、他の物体にその基礎を持ちます。確かな証拠がなければ、判決は真実であるとは見なされません。

たとえば、医師は、苦情、人生と病気の既往歴を収集し、現在の状態を評価し、局所的な状態を研究し、全身変化の重症度を調べて、主な診断、合併症、背景疾患、および付随する病状を形成します。次に、実験室や機器による研究からの客観的なデータに基づいて、自分の判断の正しさを証明します。

診断を構築することが困難な状況では、別の検索方法、つまり除外パスがあります。特定の疾患が存在する可能性を証明することにより、同様の症状を伴う他の病変が除外されます。たとえば、腹痛はさまざまな臓器やシステムの病理によって引き起こされる可能性があります。この症候群の原因が、特定の病気の症状または合併症であることを確立する必要があります。鑑別診断を行います。しかし、この診断方法を使用する場合、絶対に信頼できる判断を下すことは不可能です。

したがって、論理の法則に基づいた臨床的思考が診断プロセスの主要なツールとなり、医師の資格を決定します。診断を正しく構築し実証することにより、医師の臨床業務の質の基準となる病理学的過程の経過を段階的に評価し、その後の治療と診断手段の適切な計画を立てることができます。。

一般に、基本的な臨床診断を行うプロセスは、次の 2 つの大きな段階に分かれています。

1. 経験的 - 病気の種類、形態、性質を示す兆候（症状）の検索と検出。

2. 分析 - 経験的に得られたデータに基づいて診断の結論を構築します。医師の認知活動 - 推論（推論）。

提示された段階は、主な研究方法である帰納法と演繹法に基づいています。

帰納的推論は、医師が患者の面接や検査中に得たデータの観察、収集、分類に基づいています。この場合、医師は患者を検査するための確立されたアルゴリズムに従って、単純なものから複雑なもの、特定のものから一般的なものへと情報を収集します。

苦情。
病歴（病歴）。
生命の歴史（履歴書）。
臓器やシステムの検査。
予備的な臨床診断を構築する。
実験室および機器による検査方法の目的。

患者の状態が安定している場合の集中治療室の検査アルゴリズムは少し異なります。

検査（患者の姿勢、外観、行動、活動度、体温、身長、体重、BMI）。
患者の状態の重症度の評価（主要な 4 つの生命維持システム、つまり中枢神経系、心肺、血液組織系の機能不全の重症度に基づく）
対象を絞った臨床検査、生化学検査、機器検査法の緊急実施。

しかし、この場合、医師は帰納的な思考の道をたどります。しかし、生命を脅かす状況の場合、主要な生命維持システムが機能不全に陥った場合、危機的な状態の原因を特定するために演繹的思考（一般から具体へ）の道が選択されます。患者の臨床死亡が発生した場合、および心肺機能蘇生医師の主な思考タイプは直観的思考です。

特定された症候群は、さまざまな病因プロセスの結果である可能性があります。身体は、病理学的システムの形態機能状態の変化に基づく典型的な病理学的反応を伴う内因性または外因性の障害に反応し、その後個別の適応反応が形成されるためです。その結果、さまざまな病気で同様の症候群が観察され、特定の病気が発症する可能性があります。さまざまな症候群。ここに、個別的なものと一般的なものとの間、本質と現象との間の矛盾がある。

この段階では、医師が原因の発見ではなく、病理学的過程の症状の安定化に注意と行動を向けると、臨床ミスが発生する可能性があります。さらに、一定の実務経験、スキル、および適切なレベルの理論的知識がなければ、正しい診断を下し、適切な治療を処方することは不可能です。

病因の主なメカニズムを特定するときは、それとその病理学的発現との間の依存性の程度を決定する必要があります。特定の因果関係を発見し、病理学的過程の病因と併せて疾患の分類学的形態を確立することが可能になります。

疾病分類学的形態は、特定の原因 (病因)、発症メカニズム (病因)、および特定の疾患を他の疾患から区別する形態機能状態の特定の変化の重症度によって特徴付けられる疾患プロセスです。臨床医学の主な方向性は、症候学および症候群学から疾患学への継続的な移行です。

ICU で患者と最初に接触した麻酔科医兼蘇生士危機的状況、主要な 4 つの生命維持システム、つまり中枢神経系、心肺、血液組織系の機能不全の重症度を特定することに基づいて、状態の重症度を決定します。 ICU で患者を正しく診断する際の主な困難は、入院期間が短いことと病状の重症度です。したがって、臨床診断の構築は、患者の状態の重症度と動態を評価するための非特異的および特異的スケールの使用によって正当化されなければなりません。集中治療の結果を評価するために、機器および検査指標からのデータを使用して患者の臨床状態の変化を研究することをお勧めします。変化の重症度を評価し、患者個人の適応能力の余力を探ります。に頼ることをお勧めします臨床ガイドライン診断と治療の基準。

指示に従ってのみ仕事をする医師は常に否定的な評価を引き起こし、文学作品の中で嘲笑されてきました。 16世紀にセバスチャン・ブラントはそのような医師たちを風刺詩「愚者の船」の中で次のように描写している。

「愚かな医者に何と言いますか、

誰が、尿を見て

末期患者、

混乱と混乱の中で

医師のボリュームを把握する

そして無知な人は指示を求めているのでしょうか？

それを詳しく調べていくうちに、彼は気づきました -

病人は精神を放棄するのだ！」

したがって、診断と治療の質を向上させるには、医学文献のデータを引用するだけでは十分ではありません。弁証法の法則の一つである「量から質への移行」を具体化し、論理の法則に基づいて医学的・臨床的思考を向上させる必要があります。

思考にとって同様に重要な要件は、その客観性です。医療ミスの最も一般的な原因は、事実に対する主観的な見方、無知、同僚の結論に対する不十分な批判的態度です。

病気の臨床像は多様であるため、医師の思考プロセスは創造的になります。この点において、医師の考え方は柔軟でなければなりません。個々の病理学的プロセスの力学がそれを指示するときに、迅速に動員して推論の方向を変更する能力。医療過誤の主な原因は次のとおりです。

苦情、病歴、診断の実証に使用するためのそれらの理解が不十分な収集が効果的でない。
患者に対する不注意、表面的、主観的な検査、検査結果の誤った解釈。
対象を絞っていない実験室および機器の研究により、主要な病理学的プロセスの経過の本質の理解が曖昧になります。
病気の経過（長期、無症候性、非定型）の個々の特徴に注意を払わない。
病気の希少性
患者の危篤状態では時間がなく、診察が困難であり、直ちに救命措置が必要となる。
医師の資格の欠如、慢性的な疲労。

上記のすべては、非生産的な考え、誤った結論、不合理な行動につながります。

で最近患者の臓器やシステムの状態を特徴付ける臨床検査研究の新しい方法がますます増えています。医師は、過剰な数の不必要な変数やパラメーターの流れの中にいることに気づき、正しい方向から思考を逸らし、診断エラーを引き起こす可能性があります。患者の検査に対する定量的アプローチと定性的アプローチの間には矛盾があります。

知識と理性だけでなく、医療技術、洗練された認識、微妙な観察にも基づいた定性的アプローチが、病気と患者を理解するための主な方法です。

結論

歴史的に、臨床医学の考え方は矛盾や反対意見の闘争を背景に発展してきました。それは、体の器官やシステムの機能、その機能不全の症状に関する基礎的および応用的な知識だけでなく、哲学的なカテゴリーや論理の法則にも基づいています。「精神的視覚」の発達、あらゆる症状を論理的な推論の連鎖に含める能力、これが臨床医に必要なものです。

医師は専門的な視野だけでなく、哲学的、美的、道徳的な視野を常に広げる必要があります。行動の中に、そして行動を通じて、職業の創造的な習得への道が開かれます。

A.F.氏によると、ビリビンとG.I. ツァレゴロドツェワ: 「臨床的思考とは知的で論理的な活動であり、そのおかげで医師は特定の個人の特定の病理学的プロセスに特徴的な特徴を見つけることができます。臨床的思考を習得した医師は、自分の個人的で主観的な印象を分析し、その中に一般的に重要で客観的なものを見つける方法を知っています。彼は自分のアイデアを臨床的に適切に解釈する方法も知っています。」

「良い心を持っているだけでは十分ではありません。重要なのはそれをうまく使うことです。」

「言葉の意味を明確にすれば、人類から誤解の半分を取り除くことができます。」

「良い本を読むことは、過去何世紀にもわたって最も尊敬される人々、つまりその著者との会話のようなものであり、さらには、彼らが私たちに彼らの考えの最良の部分だけを明らかにしてくれる、学びのある会話のようなものです。」

「何の方法もなしに真実を見つけるよりは、何も考えないほうが良い。」

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1. 帰納、演繹。診断におけるさまざまなレベルの一般化

診療所で行われるすべての臨床研究および機器研究は、正しい診断を下すことを目的としています。処方される治療の性質、そして最終的にはその結果が診断に依存するため、これは非常に困難で責任ある作業です。

誘導- 一般的な情報から特定の情報に移るときに情報を処理する方法。これは、医師が患者を診察する際に、いくつかの症状を特定することを意味します。それらの中には、大きなグループの疾患に共通するものもあれば、より特異的なものもあります。最後のグループの症状に基づいて、推定診断が行われます。この病気の典型的な全体像を知っている医師は、患者のこの病気の他の症状を検出することによって自分の仮説を確認し、それによって自分の仮説を確認し、最終的な診断を下すことを期待します。

たとえば、患者の腹部を検査しているとき、医師は腹部のサイズが大きくなるにつれて前腹壁に拡張した静脈の存在に気づきました。

前腹壁の拡張した静脈の症状は肝硬変に典型的であり、腹部の肥大は腹水の存在を示唆します。

腹水は特定の兆候ではなく、さまざまな病気で発生しますが、肝硬変が疑われるため、推定診断を支持するために腹水も考慮することができます。その後、この診断を確認するために臨床的および機器的研究方法が使用されます。

この方法には大きな欠点があります。このような大雑把な診断アプローチでは、プロセスのすべての特徴を考慮して患者の状態を完全に評価し、病気の原因を特定し、付随する病気を特定することができません。

控除– これは、特定された特定の詳細から一般的なものに移行して、主な結論を導き出すことができる論理的な方法です。これを行うために、医師は完全な臨床検査および機器検査を実施し、その結果を評価し、すべて（軽微な症状も含む）の評価に基づいて推定診断を下します。

こんなふうになります。考えられるすべての症状が特定され、それに基づいて症候群が特定されます。特定された症候群の全体性に基づいて、さまざまな疾患が想定されます。

一連の症候群が診断に疑問を抱かない場合もありますが、主な症候群がさまざまな病気で発生する場合もあります。

そこで鑑別診断が必要になります。たとえば、黄疸、出血性、消化不良症候群、臨床検査用胆汁うっ滞症候群、全身性炎症症候群など、患者の主な症候群が特定されています。これらの症候群に基づいて、肝臓は病理学的、おそらく炎症過程に関与していると推測されます。

ただし、これらの症候群は、肝胆道または他の臓器系の他の疾患の症状として発生する可能性があります。さらに、これらの症候群は、競合する疾患の一部として部分的に発生する可能性があります。主な症候群である黄疸の枠組み内では、溶血性および機械的変異は除外されます。この後、肝炎と診断される可能性が高くなります。その性質を判断したら、最終的な診断を下すことができます。

2. 臨床推論、定義、特異性。臨床思考のスタイルと医学の発展のさまざまな段階でのその変化

臨床推論特定の結果を達成するために医師が実行する認知機能の 1 つを表します。

この結果は正しい診断となり、必要な治療法を適切に選択できるようになります。

博士は卒業証書を受け取った後も研究を続け、生涯を通じて研究します。すべての医師は、臨床的思考の原則を習得するよう努めるべきです。最高レベル自分の能力を開発すること。臨床的思考に必要な要素は、入ってくる情報の分析と統合であり、標準との比較によって得られたデータの単純な比較ではありません。

臨床的思考の特徴は、最も好ましい結果を達成するために、個々の状況において適切な決定を下す能力です。医師は決定を下すだけでなく、その決定に対して責任を負うこともできなければなりません。これは、医師が十分に理論的な訓練を受け、意思決定が医師の知識に基づいて決定され、思慮深く行われる場合にのみ可能になります。意識的であり、非常に具体的な目標を達成することを目的としています。

臨床的思考能力を持つ医師は常に有能で資格のある専門医です。しかし、残念なことに、豊富な経験を持つ医師であっても、常にこのように考える能力を誇ることができるわけではありません。この特性を医学的直観と呼ぶ人もいますが、直観は特定の問題を解決することを目的とした脳の絶え間ない働きであることが知られています。

医師が他の問題で忙しいときでも、脳の一部は問題に対する可能な解決策を検討し、唯一の正しい選択肢が見つかった場合、それが直感的な解決策であると見なされます。臨床的思考により、すべての特性を考慮して、患者の状態を生物全体として評価することができます。は病気をプロセスとして捉え、その発症につながる要因、追加の合併症や付随する病気によるさらなる進化を解明します。

このアプローチにより、適切な治療計画を選択することができます。弁証法の原理を考慮し、体内で起こるプロセス間の因果関係を明らかにし、問題を解決する際に論理の原則を使用することで、思考が質的に新しいレベルの発展に到達することができます。

臨床的思考を備えた専門家だけが、人々を治療し、苦しみから解放し、生活の質を向上させるという主な任務を適切かつ効果的に実行することができます。

3. 臨床診断の方法論。診断仮説、定義、その特性、仮説検証

検査と完全な臨床検査および器具検査を行った後、医師は、臨床診断の決定という主な目的を達成するために、受け取った情報をどのように処理できるかを考えます。この目標を達成するために、さまざまな技術が使用されます。方法の 1 つは使用するのがそれほど難しくありませんが、有効性も低いです。この場合、患者を診察すると、さまざまな症状が特定され、その結果得られる患者の病気の像と、疑わしい病気の典型的な像を比較することによって診断が確立されます。このようにして、診断が明確になるまで継続的に比較が行われます。患者に検出された症状は、病気の全体像を形成する必要があります。

診断を行うことが非常に困難である原因は、 異形症病気、すなわち、古典的な病気とは異なる病気の経過の変種の出現。その上、この方法付随する背景疾患や合併症を考慮した患者の状態の包括的な評価や、疾患を定常的な現象としてではなく進行中のプロセスとして考慮することはできません。

情報を処理するための別のオプションは、帰納法の原理を使用して作成されます。同時に、特定の病気の明るく具体的な典型的な症状に基づいて、診断についての推測が行われます。病気の古典的な画像とその中に見られる症状に基づいて、検査対象の患者の病気の画像から類似の症状を探し始めます。診断プロセス中に生じる仮定は次のように呼ばれます。仮説。ある仮説を提唱するとき、医師はその仮説の裏付けを求めますが、仮説を声明に変えるのに十分な証拠がない場合、この仮説は却下されます。その後、新たな仮説を立てて再度探索が行われます。仮説は、臨床試験から得られた客観的なデータに基づいているとはいえ、依然として仮定であり、証明された事実と同じ重みを与えられるべきではないことを覚えておく必要があります。また、仮説を立てる前に臨床検査を行い、信頼できる事実を得る必要があります。この段階の後は、既知の事実を分析して仮説を検証する必要があります。

たとえば、前部静脈の拡張に基づいて発生した肝硬変の仮定腹壁腹部容積の増加を確認する必要があります。

これを行うには、肝臓損傷の事実と性質を判断する必要があります。既往歴、触診、打診、および実験室での研究方法からのデータが使用されます。これらのデータが十分であり、肝硬変の存在が確立されていると考えられる場合は、黄疸、皮膚のかゆみ、消化不良の訴えの主な症状に基づいて、考えられる合併症の存在、臓器不全の程度などが判断され、肝炎の有無が判断されます。と推測できる。ウイルス性肝炎の存在には、そのマーカーの特定、陽性沈降サンプルの決定、肝トランスアミナーゼおよびその他の特徴的な変化の特定が含まれます。典型的な変化が存在しないため、次の仮定が否定されます。ウイルス性肝炎。新しい仮説が提案され、その仮説が確認されるまで研究が行われます。

臨床的思考 - それは何ですか?

医学的思考

まとめ

キーワード

記事

文学

1. 帰納、演繹。 診断におけるさまざまなレベルの一般化

2. 臨床推論、定義、特異性。 臨床思考のスタイルと医学の発展のさまざまな段階でのその変化

3. 臨床診断の方法論。 診断仮説、定義、その特性、仮説検証

1. 帰納、演繹。診断におけるさまざまなレベルの一般化

2. 臨床推論、定義、特異性。臨床思考のスタイルと医学の発展のさまざまな段階でのその変化

3. 臨床診断の方法論。診断仮説、定義、その特性、仮説検証