A restauração e manutenção da permeabilidade das vias aéreas causa obstrução do trato respiratório superior. Assistência de emergência para restaurar a permeabilidade das vias aéreas Para restaurar a permeabilidade das vias aéreas é necessário

Técnicas manuais para restaurar a patência trato respiratório.

Jogando a cabeça para trás.

O mecanismo dessa manipulação mais simples se resume ao fato de que quando a cabeça é jogada para trás, a raiz da língua sobe acima da parede posterior da faringe devido à função do aparelho ligamentar da orofaringe.

Indicações:

1. Primeiros socorros para ameaça de obstrução das vias aéreas.

2. Facilitação da inalação em pacientes sob influência medicação, deprimindo o sistema nervoso central.

3. Redução da obstrução das vias aéreas por tecidos moles (retração da língua).

Contra-indicações para jogar a cabeça para trás:

1. Suspeita de danos espinha cervical coluna.

2. Síndrome de Down (devido à ossificação incompleta e deslocamento incompleto das vértebras cervicais C1-C2).

3. Fusão dos corpos vertebrais cervicais.

4. Patologia da coluna cervical (espondilite anquilosante, artrite reumatóide).

Anestesia: não precisa.

Equipamento: não há necessidade.

Posição do paciente: deitado de costas.

Técnica para realizar a técnica:

1. Se as contra-indicações acima estiverem presentes, use apenas a técnica de extração do maxilar inferior.

2. Coloque a mão sob o pescoço da vítima, que é o mesmo lado onde o reanimador está localizado em relação ao corpo da vítima.

3. A outra mão é colocada na testa de forma que a borda da palma fique no início do couro cabeludo.

4. Faça um movimento simultâneo das mãos, que joga a cabeça para trás na articulação atlanto-occipital, deixando a boca fechada; a cabeça permanece em posição neutra.

5. Levante o queixo, enquanto levanta e empurra para frente o osso hióide da parede posterior da garganta.

Não, bepe! Você não deve virar a cabeça para o lado e jogá-la bruscamente.

A extensão moderada da coluna cervical é suficiente.

Remoção da mandíbula inferior.

O mecanismo dessa manipulação complementa o mecanismo de inclinação da cabeça, que facilita e melhora o posicionamento da raiz da língua sobre a parede posterior da faringe devido ao aparelho ligamentar da laringe.

Indicações: mesmo.

Arroz. 1. Etapas para garantir a permeabilidade das vias aéreas:

A - abertura da boca:

1 - dedos cruzados,

2 - agarrando o maxilar inferior com espaçador;

Movimento B-triplo:

1 - os polegares pressionam o queixo, movem a mandíbula para baixo,

2 - três dedos estão nos cantos da mandíbula e empurram-na para frente,

3 - inclinar a cabeça aumenta a permeabilidade das vias aéreas;

B - limpeza da cavidade oral:

1 - dedo,

2 - usando sucção.

Contra-indicações: patologia articulações maxilofaciais, anquilose, artrite reumatóide).

Anestesia: não precisa.

Equipamento: não há necessidade.

Posição do paciente(ver Fig. 1): deitado de costas.

Técnica:

1. Abra ligeiramente a boca, pressione suavemente o queixo polegares.

2. Comprimir maxilar inferior dedos e levante-o: os dentes inferiores devem estar no mesmo nível dos dentes superiores.

3. É preferível utilizar o método bimanual: à medida que a força diminui, a força elástica da cápsula articulação mandibular e o músculo masseter puxará a mandíbula de volta em direção à articulação.

Complicações e sua eliminação: Ao realizar manobras manuais em crianças menores de 5 anos, a coluna cervical pode arquear-se para cima, empurrando a parede posterior da laringe em direção à língua e à epiglote. Nesse caso, a obstrução pode aumentar, portanto, em crianças, a melhor permeabilidade das vias aéreas é garantida com uma posição neutra da cabeça.

Observação:

A técnica ideal para restaurar a patência das vias aéreas é " técnica tripla" de P. Safar, que consiste em jogar simultaneamente a cabeça para trás, mover o maxilar inferior e abrir a boca.

Técnica:

1. O reanimador fica ao lado da cabeça da vítima (paciente).

2. O reanimador posiciona as mãos de forma que os dedos III, IV, V fiquem localizados nos ângulos da mandíbula nos mesmos lados, e as costelas das palmas fiquem no início do couro cabeludo nas têmporas.

3. Os dedos indicadores estão localizados sob lábio inferior, e os polegares estão acima do topo.

4. Ao mesmo tempo, levantar o maxilar inferior provoca inclinação moderada da cabeça e abertura da boca.

Observação:

Após realizar a dose “tripla”, é necessário limpar a cavidade oral de corpos estranhos, muco e vômito. Se não houver equipamento para limpar a boca e a garganta, isso pode ser feito com um dedo enrolado em gaze ou curativo. O escarro, que geralmente se acumula no espaço retrofaríngeo, pode ser facilmente removido por sucção, passando um cateter até a faringe pela boca ou nariz.

Você também pode usar uma lâmpada de borracha comum.

A manutenção da permeabilidade das vias aéreas também pode ser alcançada por meio de intubação traqueal, colocação de via aérea, máscara laríngea e outros dispositivos.

Indicações:

1. A vítima permanece inconsciente por muito tempo.

2. Necessidade de liberar as mãos do reanimador para realizar outras atividades.

3. Estado de coma.

Básico medidas de reanimação

Em primeiro lugar, se uma pessoa for encontrada inconsciente, as vias aéreas, a respiração e a circulação devem ser rapidamente avaliadas. Se a RCP for necessária, peça imediatamente ajuda aos assistentes e à equipe de reanimação.

A pessoa que está sendo ressuscitada é colocada de costas sobre uma superfície dura. A obstrução das vias aéreas é mais frequentemente causada pelo deslocamento posterior da língua ou da epiglote e pode ser aliviada usando uma de duas técnicas. É fácil inclinar a cabeça para trás e levantar o queixo, mas se você suspeitar de uma lesão na coluna cervical, deve limitar-se a mover a mandíbula para frente (Fig. 48-1). Os princípios básicos para garantir a permeabilidade das vias aéreas são abordados no Capítulo 5; as características da RCP para trauma são abordadas no Capítulo 41.

Se não houver consciência e houver vômito ou corpo estranho na boca, eles devem ser removidos com o dedo indicador. Não é recomendado inserir um dedo na boca de uma pessoa se ela permanecer consciente ou tiver convulsões. Se o paciente estiver consciente ou o corpo estranho não puder ser removido com o dedo, recomenda-se a manobra de Heimlich. Um empurrão forte no abdômen desloca o diafragma para cima, fazendo com que uma corrente de ar seja expelida dos pulmões, resultando na remoção do corpo estranho (Fig. 48-2). Complicações da manobra de Heimlich: fraturas de costelas, lesões de órgãos cavidade abdominal, regurgitação. Uma combinação de golpes nas costas e compressões torácicas é recomendada para obstrução das vias aéreas por corpo estranho em crianças pequenas (Tabela 48-1).

Arroz. 48-2. Ao realizar a manobra de Heimlich o paciente pode ficar em pé (A) ou deitado (B). Em um ponto localizado ao longo linha média barriga entre processo xifóide e o umbigo, com ambas as mãos, faça um empurrão forte para cima. Se necessário, repita o procedimento (com permissão da AKA)

TABELA 48-1. Medidas básicas de reanimação: princípios básicos

Medidas especializadas de reanimação

A. Dutos de ar com obturador esofágico:

Equipamentos complexos podem ser necessários para manter as vias aéreas abertas. O uso de vias aéreas orofaríngeas e nasofaríngeas, máscaras faciais, laringoscópios, tubos combinados esofágico-traqueais e tubos endotraqueais é descrito no Capítulo 5. Via aérea com obturador esofágico e via aérea com obturador esofágico e sonda gástricaé uma alternativa simples, mas menos eficaz, à intubação traqueal. Esses dispositivos são tubos com balonete que terminam cegamente na extremidade distal; Eles também se distinguem dos tubos endotraqueais pelo método de conexão à máscara facial (Fig. 48-3). Uma via aérea com obturador esofágico é deliberadamente inserida no esôfago e não na traqueia. Graças ao manguito inflado e à extremidade distal cega, a mistura respiratória não entra no estômago. Com uma máscara facial bem ajustada, o ar fluirá para a traqueia e depois para os pulmões.

Com experiência limitada com manipulação das vias aéreas, uma via aérea com obturador esofágico é mais fácil de colocar do que um tubo endotraqueal, razão pela qual os paramédicos continuam a usar este dispositivo no ambiente comunitário. No entanto, estão gradualmente a cair em desuso devido ao risco relativamente elevado de complicações associadas, incluindo ventilação inadequada. A instalação de uma via aérea com obturador esofágico na traqueia leva às mesmas consequências catastróficas que a intubação do esôfago com tubo endotraqueal. O uso de via aérea com obturador esofágico é contraindicado se houver suspeita de lesão ou doença no esôfago.

No hospital, a via aérea com obturador esofágico deve ser substituída por tubo endotraqueal. É necessário ter a sucção preparada, pois a retirada da via aérea com o obturador esofágico muitas vezes acarreta regurgitação. Portanto, recomenda-se que a via aérea com o obturador esofágico seja deixada no local até que a traqueia seja intubada. Observe que a presença de via aérea com obturador esofágico na orofaringe muitas vezes complica ou impossibilita a intubação traqueal.

B. Conicotomia (cricotireotomia): Em alguns casos, a obstrução das vias aéreas não pode ser eliminada pelos métodos convencionais. Às vezes, a intubação traqueal é tecnicamente impossível (por exemplo, com lesão facial) ou é indesejável repeti-la se a primeira tentativa falhar (por exemplo, se houver suspeita de lesão na coluna cervical). Nestas circunstâncias, pode ser necessária conicotomia ou traqueostomia de emergência. Conicotomia significa a introdução na traquéia através da membrana cricotireóidea de um cateter intravenoso de grande diâmetro ou de um cateter especial.

Arroz. 48-3. Via aérea com obturador esofágico (A) e via aérea com obturador esofágico e sonda gástrica (B). Observe as conexões da máscara facial e as extremidades distais com terminação cega dos dutos de ar

Nuli (Fig. 48-4 e 48-5). A posição correta do cateter ou cânula na traqueia é indicada pelo fluxo de ar desimpedido durante a sucção com uma seringa. As cânulas dos conjuntos de conicotomia possuem diâmetro suficientemente grande, e através delas é possível realizar ventilação mecânica utilizando bolsa respiratória. Ao contrário, os cateteres com diâmetro de 12-14 G são finos e, para garantir ventilação adequada, a mistura respiratória deve ser fornecida a eles sob alta pressão - cerca de 4 atm. (ventilação por injeção transtraqueal).

Existir vários sistemas, permitindo que você conecte uma fonte de oxigênio alta pressão(que pode ser um sistema centralizado de distribuição de oxigênio montado na parede, um cilindro de oxigênio, um tubo para fornecer gás fresco a uma máquina de anestesia) com um cateter localizado na traqueia. Na Fig. 48-6 mostra dois deles. Para controlar a ventilação mecânica, é utilizado um injetor manual ou válvula de fornecimento de oxigênio de emergência da máquina de anestesia. Adicionar um regulador de pressão reduz o risco de barotrauma.

Para ser utilizado durante a RCP, o sistema de ventilação por injeção transtraqueal deve estar preparado para operação. Você deve verificar se ele está conectado especificamente a uma fonte de oxigênio de alta pressão, se todas as conexões estão bem fixadas e se os tubos incluídos em seu circuito são inextensíveis. A conexão direta de cateteres intravenosos com diâmetro de 12-14 G ao circuito respiratório do aparelho de anestesia não fornece ventilação adequada, pois o alongamento dos tubos respiratórios com nervuras e do balão respiratório é muito alto. A ventilação adequada através de cateteres intravenosos com diâmetro de 12-14G não pode ser garantida usando um saco de reanimação respiratória.

A adequação da ventilação - especialmente a expiração - é avaliada pela observação de excursões peito, bem como por ausculta. Complicações agudas A ventilação por injeção transtraqueal inclui pneumotórax, enfisema subcutâneo, enfisema mediastinal, hemorragia, punção esofágica, aspiração e acidose respiratória. Complicações a longo prazo: traqueomalácia, estenose subglótica da laringe, danos nas cordas vocais. A conicotomia não é recomendada para crianças menores de 10 anos.

Uma vez alcançada a oxigenação adequada por meio da conicotomia, uma traqueostomia pode ser realizada. Uma descrição detalhada da traqueostomia está além do escopo deste guia.

Arroz. 48-4. Conicotomia percutânea realizada com cateter vascular nº 14

Para restaurar a permeabilidade das vias aéreas, é necessário abra sua boca a vítima e limpe a orofaringe Para isso, com a vítima deitada de costas, a mandíbula inferior é deslocada para baixo, pressionando o queixo com os polegares e, a seguir, usando três dedos colocados nos cantos da mandíbula, empurre-a para frente (. técnica tripla). O assoalho da boca, a raiz da língua e a epiglote são movidos anteriormente, abrindo a entrada da laringe. Estender a cabeça para trás aumenta a eficácia desta técnica. É muito importante manter a cabeça nesta posição.

Para evitar que a vítima feche a boca, é necessário colocar um espaçador (um lenço enrolado, uma rolha, etc.) entre as mandíbulas. O dilatador bucal é utilizado apenas nos casos de trismo grave e nos casos em que é impossível abrir a boca pelas técnicas indicadas. O uso de porta-língua justifica-se apenas em alguns casos, por exemplo, em caso de fraturas da coluna cervical, quando é impossível inclinar a cabeça para trás ou dar à vítima uma posição segura.

Se não houver dispositivos para limpar a orofaringe, remoção de catarro E conteúdo estrangeiro (vômito, lama, areia, etc.) é feito com o dedo enrolado em um pano. O escarro, que geralmente se acumula no espaço retrofaríngeo, é facilmente removido por sucção, principalmente se o procedimento for realizado sob controle direto da laringoscopia

Na ausência de quaisquer dispositivos restaurar a permeabilidade das vias aéreas em caso de ataque de língua pode ser feito por meio de uma técnica especial (ver Fig. 32.2), que também facilita a evacuação do conteúdo da cavidade oral. Para evitar a retração da língua, a vítima é colocada de lado ou de bruços.

Caso seja necessário transportar a vítima em decúbito dorsal, deve-se colocar uma almofada sob os ombros ou segurar o maxilar inferior estendido com as mãos. Você pode agarrar a língua com os dedos (através de gaze). Se tudo for feito corretamente, a respiração espontânea é restaurada. Para evitar a retração da língua, o uso de dutos de ar é mais eficaz (Fig. 35.1). Na maioria das vezes, são utilizados dutos de ar de borracha ou plástico, cujo formato corresponde à curvatura da superfície da língua. O duto de ar deve ser suficientemente longo e largo. Uma extremidade deve estar na parte laríngea da faringe, entre a raiz da língua e superfície traseira orofaringe, e a outra, que possui um escudo, é colocada entre os dentes e fixada com fio. O diâmetro interno da via aérea deve ser suficiente para permitir a respiração espontânea normal e a inserção de um cateter de sucção. Não use um duto de ar curto ou insuficientemente largo. Caso surjam dificuldades na inserção do duto de ar, ele deve ser virado para cima e, passando entre os dentes, girado na boca até a posição correta. Caso seja necessária ventilação mecânica, é preferível utilizar um duto de ar em forma de S que possua uma proteção de borracha não fixa, que permite ajustar a profundidade de inserção do duto de ar na orofaringe (Fig. 35.2).

Arroz. 35.1. Tipos de dutos de ar.

A - Gvsdslla; b - em forma de S; c - Maionese; g - nasal.

Arroz. 35.2. Aplicação de dutos de ar.

a - determinação do comprimento do duto de ar; b - posição do duto de ar: 1 - oral, 2 - nasal, 3 - incorreto.

Remoção de corpos estranhos do trato respiratório. Se corpos estranhos sólidos entrarem no trato respiratório, devem ser dados 4 golpes na região interescapular, 4 empurrões fortes região epigástrica(contra-indicado durante a gravidez), respiração manual assistida apertando o peito. Os primeiros socorros são completados pegando com o dedo o corpo estranho na entrada da laringe e removendo-o.

Drenagem postural e auxílio à tosse. Se o paciente estiver inconsciente e tiver ocorrido aspiração de água, sangue ou outros fluidos, deve-se utilizar a drenagem posicional, utilizando a gravidade para facilitar a evacuação do líquido dos brônquios para a traqueia e depois para a laringe. Nos casos mais graves e agudos, a drenagem eficaz do trato respiratório é garantida na posição do paciente com a cabeça baixa e a perna levantada, bem como ao virá-lo de um lado para o outro. A eficácia da drenagem posicional aumenta com o uso da percussão e da tosse assistida. É claro que uma vítima com ferimentos graves múltiplos, especialmente com fraturas na coluna e no crânio, não pode ser virada.

Em caso de afogamento, o primeiro método de assistência em terra é elevar a pélvis para libertar o estômago e as vias respiratórias da água. Ao transportar tal vítima, você pode deitá-la de lado com a pélvis levantada e a cabeça baixa.

Se em Parada respiratória, causada por enfisema pulmonar, bronquite e quadro asmático, a respiração espontânea é preservada e a obstrução brônquica progride, recomenda-se induzir tosse auxiliar apertando fortemente a metade inferior do tórax durante a expiração em sincronia com os movimentos de tosse. Tanto a drenagem postural quanto a tosse assistida são realizadas durante a respiração espontânea antes do início da ventilação mecânica. A tosse assistida é contraindicada em casos de traumatismo cranioencefálico devido ao aumento pressão intracraniana, com cervical e torácico coluna vertebral, pois a paralisia é possível. Em caso de lesão medular, apenas a tração longitudinal é necessária. Virar o paciente sem imobilização adequada pode causar deslocamento e compressão vertebral medula espinhal. Se o paciente não consegue tossir sozinho ou a tensão da tosse representa um perigo para ele, é necessário intubar a traqueia, seguida de aspiração do conteúdo da traqueia e dos brônquios.

Existem certas regras sucção contente do trato respiratório, que deve ser observado mesmo em caso de emergência. É importante que o cateter seja estéril, por isso é melhor usar cateteres descartáveis. Primeiramente, verifique a estanqueidade e as conexões corretas de todo o sistema de sucção. É necessário evacuar completamente o escarro do trato respiratório superior. Em uma vítima deitada de costas, o escarro geralmente se acumula no espaço retrofaríngeo. Melhor método sucção - usando laringoscópio e controle visual. Ao aspirar pelo nariz, o cateter é inserido pela passagem nasal inferior até a parede posterior da faringe com um movimento rápido e com a sucção desligada. Em seguida, ligue a sucção e retire o cateter, girando-o e também movendo-o levemente para frente e para trás. O procedimento também é realizado pela boca. A eficácia da aspiração é determinada pelo som que surge do movimento das secreções através do tubo de sucção. Se o cateter for transparente, é fácil determinar a natureza do escarro (muco, pus, sangue, etc.). Ao final do procedimento, o cateter deve ser lavado com solução de furacilina. Ao aspirar a boca, você pode usar um bocal transparente e curvo conectado ao tubo de sucção. Após a intubação traqueal de emergência, é necessário aspirar cuidadosamente o escarro da traqueia e dos brônquios.

Intubação traquealé o método final de atendimento de emergência para distúrbios agudos respirando. Este é o mais importante e mais técnica eficaz, restaurando a patência do trato respiratório superior e inferior. Nos casos em que os métodos descritos acima sejam ineficazes, deve-se recorrer à intubação traqueal o mais rápido possível. Também é indicado em todos os casos de hipoventilação e apneia graves, após intoxicações graves com gases tóxicos, após parada cardíaca, etc. Somente a intubação traqueal permite sugar de forma rápida e eficaz as secreções traqueobrônquicas. Um manguito inflável evita a aspiração de conteúdo gástrico, sangue e outros líquidos. É fácil realizar ventilação mecânica através de tubo endotraqueal utilizando o máximo de maneiras simples, por exemplo "boca a tubo", utilizando um saco Ambu ou um aparelho respiratório manual.

Arroz. 35.3. Conjunto de instrumentos para intubação traqueal.

a - laringoscópio com conjunto de lâminas; b - tubos endotraqueais (nº 1-10); em - mandrsn; g - ponta para sucção; d - Pinça Magill.

Para a intubação traqueal são necessários: conjunto completo de tubos endotraqueais (tamanhos de 0 a 10), laringoscópio com conjunto de lâminas, mandril, pinça Magill e outros dispositivos (Fig. 35.3).

O tubo endotraqueal é inserido pela boca ou nariz por meio de um laringoscópio ou às cegas. No atendimento de emergência, geralmente é indicada a intubação orotraqueal, que leva menos tempo que a intubação nasotraqueal, e quando o paciente está inconsciente e apresenta asfixia grave, é o método de escolha. A posição da cabeça durante a intubação é clássica ou melhorada (Fig. 35.4; 35.5).

Arroz. 35.4. Etapas da intubação orotraqueal. A posição da cabeça durante a intubação traqueal é clássica (A), melhorada (B).

a - laringoscopia direta; b - entrada na laringe; 1 - epiglote; 2 - corda vocal 3 - glote; 4 - cartilagem fissurada; 5 - entrada do esôfago; c - intubação traqueal; g - inflação do manguito; d - fixação do tubo endotraqueal.

A intubação nasotraqueal em situação de emergência pode ser realizada se for impossível realizar a intubação orotraqueal ou se houver fratura da coluna cervical e do osso occipital. O sentido de inserção do tubo deve corresponder estritamente à localização da passagem nasal inferior, a maior e mais larga. A patência das passagens nasais pode ser diferente no lado direito ou esquerdo do nariz. Se houver algum obstáculo ao movimento do tubo, deve-se mudar de lado. Para intubação nasotraqueal, é utilizado um tubo endotraqueal longo, aproximadamente um número menor que o tubo usado para intubação orotraqueal. O tubo endotraqueal deve permitir a passagem livre do cateter de sucção.

Arroz. 35,5. Intubação nasotraqueal.

usando Shipiov Msigilla; b - cegamente.

As causas das dificuldades durante a intubação podem ser obstrução das passagens nasais, aumento das amígdalas, epiglote, crupe, edema laríngeo, fraturas da mandíbula e pescoço curto (“touro”). A intubação traqueal pode ser extremamente difícil se a cabeça e o pescoço do paciente não estiverem adequadamente posicionados com alinhamento preciso da linha média das estruturas anatômicas, ou se a via aérea estiver obstruída por sangue, vômito ou outros devido à mobilidade da traqueia, pressão dos dedos. pode facilitar a intubação.

Após uma higienização completa da traqueia e brônquios, a vítima é transportada para instituição médica. Caso seja necessária ventilação mecânica, esta é realizada nesta etapa cuidados médicos.

Cricotireoidotomia (conicotomia) realizado ao nível da glote e acima dela se a intubação traqueal for impossível em caso de ameaça de asfixia devido a obstrução parcial ou completa do trato respiratório. Restaura rapidamente a permeabilidade das vias aéreas. Para realizá-lo, basta um bisturi e um preparo mínimo.

Os marcos anatômicos são as cartilagens tireóide e cricóide da laringe. A borda superior da cartilagem tireóide, projetando-se na superfície frontal do pescoço em forma de ângulo e facilmente palpável através da pele, é chamada de protrusão laríngea. A cartilagem cricóide está localizada abaixo da tireoide e é bem definida à palpação. Ambas as cartilagens são conectadas anteriormente por uma membrana em forma de cone, que é o principal ponto de referência para cricotireoidotomia e punção. A membrana está localizada próxima à pele, é facilmente palpável e é menos vascularizada em comparação com a traqueia. Suas dimensões médias são de 0,9x3 cm. Se a cricotireoidotomia for realizada corretamente, o dano é excluído. glândula tireóide e vasos do pescoço (Fig. 35.6; 35.7).

Arroz. 35.6. Marcos anatômicos para cricotireoidotomia.

1 - cartilagem tireóide; 2 - cartilagem cricóide; 3 - membrana cricotireóidea. O local da dissecção ou punção da membrana cricotireóidea é indicado por um círculo.

Arroz. 35,7. Cricotireoidotomia.

a - dissecção da membrana cricotireóidea no sentido transversal; b - cricotireoidotomia percutânea: 1 - local da punção, 2 - inserção de cânula curva de cricotireoidotomia com trocarte, 3 - retirada do trocarte, 4 - fixação da cânula e preparo para ventilação mecânica.

Faça uma incisão transversal na pele com cerca de 1,5 cm de comprimento estritamente acima da membrana, retire tecido adiposo, corte a membrana no sentido transversal e insira um tubo com diâmetro interno de pelo menos 4-5 mm no orifício. Este diâmetro é suficiente para respiração espontânea. Você pode usar conicótomos e agulhas especiais com um cateter de plástico acoplado. A punção da membrana cricotireóidea com agulha de menor diâmetro não leva ao restabelecimento da respiração espontânea adequada, mas permite a translaríngea Ventilação de alta frequência e salvar a vida do paciente pelo tempo necessário para completar a intubação traqueal. A cricotireoidotomia não é recomendada para crianças pequenas.

Traqueostomia não é o principal procedimento de atendimento de emergência na fase pré-hospitalar, pois sua implementação requer certa habilidade, ferramentas adequadas, etc. Ao realizar a traqueostomia, deve-se lembrar da probabilidade de danos às veias jugulares e até embolia gasosa artéria pulmonar, difícil parar o sangramento das veias e artérias circundantes. Na maioria dos casos, a intubação traqueal é preferível, exceto nas situações em que é impossível (esmagado área maxilofacial, laringe, obstrução irremovível do trato respiratório superior).

Caso seja necessário transportar a vítima em decúbito dorsal, deve-se colocar uma almofada sob os ombros ou segurar o maxilar inferior estendido com as mãos. Você pode agarrar a língua com os dedos (através de gaze). Se tudo for feito corretamente, a respiração espontânea é restaurada. Para evitar a retração da língua, o uso de dutos de ar é mais eficaz (Fig. 35.1). Na maioria das vezes, são utilizados dutos de ar de borracha ou plástico, cujo formato corresponde à curvatura da superfície da língua. O duto de ar deve ser suficientemente longo e largo. Uma extremidade deve ficar na parte laríngea da faringe, entre a raiz da língua e a superfície posterior da orofaringe, e a outra, possuindo um escudo, é colocada entre os dentes e fixada com fio. O diâmetro interno da via aérea deve ser suficiente para permitir a respiração espontânea normal e a inserção de um cateter de sucção. Não use um duto de ar curto ou insuficientemente largo. Caso surjam dificuldades na inserção do duto de ar, ele deve ser virado para cima e, passando entre os dentes, girado na boca até a posição correta. Caso seja necessária ventilação mecânica, é preferível utilizar um duto de ar em forma de S que possua uma proteção de borracha não fixa, que permite ajustar a profundidade de inserção do duto de ar na orofaringe (Fig. 35.2).

Arroz. 35.1. Tipos de dutos de ar.

A - Gvsdslla; b - em forma de S; c - Maionese; g - nasal.

Arroz. 35.2. Aplicação de dutos de ar.

a - determinação do comprimento do duto de ar; b - posição do duto de ar: 1 - oral, 2 - nasal, 3 - incorreto.

Remoção de corpos estranhos do trato respiratório. Caso corpos estranhos sólidos entrem no trato respiratório, devem ser aplicados 4 golpes na região interescapular, 4 golpes fortes na região epigástrica (contraindicado na gravidez), respiração manual assistida por compressão do tórax. Os primeiros socorros são completados pegando com o dedo o corpo estranho na entrada da laringe e removendo-o.

Se, na insuficiência respiratória causada por enfisema, bronquite e quadros asmáticos, a respiração espontânea for preservada e a obstrução brônquica progredir, recomenda-se induzir tosse auxiliar apertando fortemente a metade inferior do tórax durante a expiração em sincronia com os movimentos de tosse. Tanto a drenagem postural quanto a tosse assistida são realizadas durante a respiração espontânea antes do início da ventilação mecânica. A tosse assistida é contraindicada em caso de traumatismo cranioencefálico por aumento da pressão intracraniana, ou em caso de lesão da coluna cervical e torácica, pois é possível paralisia. Em caso de lesão medular, apenas a tração longitudinal é necessária. Virar o paciente sem imobilização adequada pode causar deslocamento vertebral e compressão da medula espinhal. Se o paciente não consegue tossir sozinho ou a tensão da tosse representa um perigo para ele, é necessário intubar a traqueia, seguida de aspiração do conteúdo da traqueia e dos brônquios.

Existem certas regras sucção contente do trato respiratório, que deve ser observado mesmo em caso de emergência. É importante que o cateter seja estéril, por isso é melhor usar cateteres descartáveis. Primeiramente, verifique a estanqueidade e as conexões corretas de todo o sistema de sucção. É necessário evacuar completamente o escarro do trato respiratório superior. Em uma vítima deitada de costas, o escarro geralmente se acumula no espaço retrofaríngeo. O melhor método de aspiração é com laringoscópio e inspeção visual. Ao aspirar pelo nariz, o cateter é inserido pela passagem nasal inferior até a parede posterior da faringe com um movimento rápido e com a sucção desligada. Em seguida, ligue a sucção e retire o cateter, girando-o e também movendo-o levemente para frente e para trás. O procedimento também é realizado pela boca. A eficácia da aspiração é determinada pelo som que surge do movimento das secreções através do tubo de sucção. Se o cateter for transparente, é fácil determinar a natureza do escarro (muco, pus, sangue, etc.). Ao final do procedimento, o cateter deve ser lavado com solução de furacilina. Ao aspirar a boca, você pode usar um bocal transparente e curvo conectado ao tubo de sucção. Após a intubação traqueal de emergência, é necessário aspirar cuidadosamente o escarro da traqueia e dos brônquios.

Intubação traquealé o método final de atendimento de emergência para insuficiência respiratória aguda. Esta é a técnica mais importante e eficaz, restaurando a patência do trato respiratório superior e inferior. Nos casos em que os métodos descritos acima sejam ineficazes, deve-se recorrer à intubação traqueal o mais rápido possível. Também é indicado em todos os casos de hipoventilação e apneia graves, após intoxicações graves com gases tóxicos, após parada cardíaca, etc. Somente a intubação traqueal permite sugar de forma rápida e eficaz as secreções traqueobrônquicas. Um manguito inflável evita a aspiração de conteúdo gástrico, sangue e outros líquidos. É fácil realizar ventilação mecânica através de tubo endotraqueal das formas mais simples, por exemplo, “boca a tubo”, utilizando bolsa Ambu ou aparelho respiratório manual.

Arroz. 35.3. Conjunto de instrumentos para intubação traqueal.

a - laringoscópio com conjunto de lâminas; b - tubos endotraqueais (nº 1-10); em - mandrsn; g - ponta para sucção; d - Pinça Magill.

Arroz. 35.4. Etapas da intubação orotraqueal. A posição da cabeça durante a intubação traqueal é clássica (A), melhorada (B).

Arroz. 35,5. Intubação nasotraqueal.

a-usando espinhos Msigilla; b - cegamente.

Após uma higienização completa da traquéia e brônquios, a vítima é transportada para um centro médico. Caso seja necessária ventilação mecânica, ela é realizada nesta fase do atendimento médico.

Os marcos anatômicos são as cartilagens tireóide e cricóide da laringe. A borda superior da cartilagem tireóide, projetando-se na superfície frontal do pescoço em forma de ângulo e facilmente palpável através da pele, é chamada de protrusão laríngea. A cartilagem cricóide está localizada abaixo da tireóide e é bem definida à palpação. Ambas as cartilagens são conectadas anteriormente por uma membrana em forma de cone, que é o principal ponto de referência para cricotireoidotomia e punção. A membrana está localizada próxima à pele, é facilmente palpável e é menos vascularizada em comparação com a traqueia. Suas dimensões médias são de 0,9x3 cm. Quando a cricotireoidotomia é realizada corretamente, são excluídos danos à glândula tireoide e aos vasos do pescoço (Fig. 35.6; 35.7).

Arroz. 35.6. Marcos anatômicos para cricotireoidotomia.

1 - cartilagem tireóide; 2 - cartilagem cricóide; 3 - membrana cricotireóidea. O local da dissecção ou punção da membrana cricotireóidea é indicado por um círculo.

Arroz. 35,7. Cricotireoidotomia.

Uma incisão transversal na pele com cerca de 1,5 cm de comprimento é feita estritamente acima da membrana, o tecido adiposo é retirado, a membrana é dissecada no sentido transversal e um tubo com diâmetro interno de pelo menos 4-5 mm é inserido no orifício. Este diâmetro é suficiente para respiração espontânea. Você pode usar conicótomos e agulhas especiais com um cateter de plástico acoplado. A punção da membrana cricotireóidea com agulha de menor diâmetro não leva ao restabelecimento da respiração espontânea adequada, mas permite a realização translaríngea Ventilação de alta frequência e salvar a vida do paciente pelo tempo necessário para completar a intubação traqueal. A cricotireoidotomia não é recomendada para crianças pequenas.

Traqueostomia não é o principal procedimento de atendimento de emergência na fase pré-hospitalar, pois sua implementação requer certa habilidade, ferramentas adequadas, etc. Ao realizar a traqueostomia, deve-se lembrar da probabilidade de lesão das veias jugulares e até embolia gasosa da artéria pulmonar, dificultando a estancar o sangramento das veias e artérias vizinhas. Na maioria dos casos, a intubação traqueal é preferível, exceto nas situações em que é impossível (esmagamento da região maxilofacial, laringe, obstrução irreparável do trato respiratório superior).

O primeiro passo no manejo de um paciente é condição críticaé garantir a permeabilidade das vias aéreas.

A obstrução das vias aéreas superiores geralmente ocorre em pacientes inconscientes ou fortemente sedados. Também pode ocorrer em vítimas com lesões na mandíbula ou nos músculos que sustentam a laringofaringe. Nessas situações, a língua se move posteriormente para as vias aéreas superiores quando o paciente está em posição supina.

O risco de obstrução das vias aéreas superiores causado pela retração da língua pode ser significativamente reduzido com a mudança da posição da cabeça, pescoço e mandíbula; o uso de dutos de ar nasofaríngeos ou orofaríngeos; ou contínuo pressão positiva no trato respiratório (CPAP).

A oximetria de pulso (SpO2) melhorou significativamente a capacidade de monitorar a oxigenação em pacientes com obstrução iminente das vias aéreas. Os monitores de SpO2 permitem reconhecer rapidamente a ocorrência de uma situação crítica associada à oxigenação prejudicada. Os monitores de SpO2 são agora equipamentos padrão em salas de emergência e departamentos. tratamento intensivo.

Manejo manual das vias aéreas

A obstrução das vias aéreas em pacientes inconscientes pode ocorrer devido à retração da língua; no entanto, pesquisas sobre apnéia do sono e CPAP sugerem que o conceito de deformar as vias aéreas como um tubo flexível é mais preciso.

A obstrução das vias aéreas superiores pode se manifestar como ronco ou estridor, mas um paciente com apneia geralmente não apresenta sinais audíveis de obstrução das vias aéreas superiores. Portanto, todo paciente inconsciente apresenta potencialmente obstrução das vias aéreas superiores.

Há mais de 30 anos, Guildner comparou várias técnicas para manter a patência das vias aéreas superiores e descobriu que técnicas como inclinação da cabeça, elevação do queixo e elevação da mandíbula eram bastante eficazes.

Os manuais modernos ainda incluem as técnicas de “inclinação da cabeça/elevação do queixo” e de impulso da mandíbula, mas também descrevem a chamada técnica de “elevação do queixo”. Movimento triplo Safar”, que é uma combinação de jogar a cabeça para trás, empurrar o maxilar inferior e abrir a boca.

É amplamente aceito que a elevação da mandíbula isoladamente (sem inclinação da cabeça) deve ser realizada em pacientes com suspeita de lesão da coluna cervical; no entanto, esta técnica às vezes é ineficaz e não há evidências de que seja mais segura do que a técnica de inclinação da cabeça/elevação do queixo.

Em 2005, a American Heart Association (AHA) determinou que as técnicas manuais de vias aéreas são seguras quando acompanhadas de imobilização da coluna cervical, mas observou que todas essas intervenções causam algum movimento na coluna cervical. Foi demonstrado que a elevação do queixo e o impulso da mandíbula causam algum movimento na coluna cervical.

As diretrizes da AHA para pacientes com suspeita de lesão medular e via aérea difícil indicam que as técnicas de inclinação da cabeça/elevação do queixo ou elevação da mandíbula (com inclinação da cabeça) são viáveis e podem ser eficazes na desobstrução das vias aéreas. Ressalta-se que a manutenção de vias aéreas patentes e ventilação adequada é a maior prioridade no tratamento de um paciente com suspeita de lesão medular.

Embora faltem evidências, a técnica de impulso da mandíbula (sem inclinar a cabeça para trás) é bastante eficaz e valiosa. É claro que é razoável tentar apenas avançar a mandíbula antes de usar a técnica de inclinação da cabeça/elevação do queixo em pacientes com possível lesão na coluna cervical.

É importante ressaltar que a adição de CPAP pode reduzir a obstrução das vias aéreas quando intervenções manuais simples falham.

Para realizar a manobra de inclinação da cabeça/elevação do queixo, coloque os dedos médios abaixo do queixo do paciente. Pressione o queixo na cabeça e levante-o. Quando a cabeça é inclinada para trás durante esta intervenção, o pescoço retornará à sua posição natural. Aplique pressão apenas nas saliências ósseas do queixo e não nos tecidos moles da área submandibular. O passo final desta intervenção é usar dedão abrir a boca do paciente enquanto a cabeça está inclinada e o pescoço esticado.

Para realizar o avanço mandibular, coloque o meio ou dedos indicadores atrás do ângulo da mandíbula inferior. Levante a mandíbula inferior até que os incisivos inferiores fiquem mais altos que os incisivos superiores. Esta intervenção pode ser realizada em combinação com inclinação da cabeça/elevação do queixo ou com o pescoço em posição neutra durante a imobilização ativa.

Obstrução das vias aéreas por corpo estranho

A Conferência Internacional de Consenso sobre Reanimação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiopulmonares de Emergência de 2005 avaliou as evidências vários métodos alívio da obstrução das vias aéreas por corpo estranho. Eles reconheceram a evidência do uso de golpes no peito, golpes abdominais e golpes/tapas nas costas.

No entanto, o benefício não foi suficientemente comprovado métodos individuais qual técnica é melhor e deve ser usada primeiro. Há evidências de que as compressões torácicas podem produzir picos de pressão nas vias aéreas mais elevados do que a manobra de Heimlich.

A técnica de compressões abdominais subdiafragmáticas para aliviar a obstrução das vias aéreas foi popularizada pelo Dr. Henry Heimlich e é comumente referida como "". A técnica é mais eficaz quando pedaço grande a comida fecha a laringe.

Coloque o paciente consciente na posição vertical. Posteriormente, envolva os braços ao redor do paciente, lado radial punho cerrado coloque-o na frente parede abdominal, a meio caminho entre o umbigo e o apêndice xifóide. Segure o punho com a mão oposta e faça um impulso abdominal para dentro e para cima. Uma intervenção bem-sucedida fará com que o corpo estranho seja removido das vias aéreas do paciente pela força do ar que escapa dos pulmões.

As compressões abdominais também podem ser realizadas em pacientes inconscientes, deitados de costas. Para fazer isso, ajoelhe-se diante da pélvis do paciente deitado com a cabeça jogada para trás. Coloque as palmas das mãos na cavidade abdominal superior, no mesmo ponto da técnica vertical. Faça empurrões para dentro, para cima.

As contraindicações relativas para a realização da manobra de Heimlich são gravidez e pacientes com abdômen saliente. Os riscos potenciais de impulsos subfrênicos incluem ruptura gástrica, perfuração esofágica e lesão mesentérica. Nas gestantes, a manobra de Heimlich é realizada com a imposição das mãos no tórax.

Durante ressuscitação cardiopulmonar a obstrução das vias aéreas por um corpo estranho é aliviada pela compressão torácica (golpes nas costas de um bebê invertido). O mecanismo de ação é o mesmo das compressões abdominais para remover um corpo estranho, o ar é expelido dos pulmões;

Alguns autores acreditam que as compressões torácicas podem criar picos de pressão nas vias aéreas mais elevados do que a manobra de Heimlich. A compressão torácica combinada (simultânea) e o impulso abdominal subdiafragmático podem produzir picos de pressão nas vias aéreas ainda mais elevados e devem ser considerados quando os métodos padrão falham.

As batidas nas costas são frequentemente recomendadas para bebês e crianças pequenas com obstrução das vias aéreas por corpo estranho. Alguns autores argumentam que golpes nas costas podem ser perigosos e podem promover corpos estrangeiros mais profundamente no trato respiratório, mas não há evidências convincentes desse fato.

Quanto a outras fontes, presume-se que os golpes nas costas sejam bastante eficazes. No entanto, nenhum dado convincente prova que os golpes nas costas sejam mais ou menos eficazes do que os golpes abdominais ou torácicos. Golpes nas costas podem produzir um aumento mais óbvio na pressão das vias aéreas, mas por um período de tempo mais curto do que outros métodos.

As diretrizes da AHA sugerem o uso de golpes nas costas em bebês e crianças pequenas na posição de cabeça baixa. A AHA não recomenda o uso de compressões abdominais em bebês porque os bebês correm maior risco de causar lesões iatrogênicas. Por uma questão prática, os golpes nas costas devem ser realizados com os pacientes em posição de cabeça baixa, o que é mais fácil de conseguir em bebês do que em crianças maiores.

Sucção

Dando ao paciente posição correta e o uso de técnicas manuais é muitas vezes insuficiente para alcançar uma via aérea totalmente pérvia. Sangramento contínuo, vômito e presença de partículas geralmente requerem aspiração.

Existem vários tipos de pontas de sucção. Grande diâmetro tipo odontológico A ponta de sucção é a mais eficaz para limpar o vômito do trato respiratório superior porque é menos suscetível ao bloqueio por partículas.

Ponta de sucção ponta da amígdala pode ser usado para limpar as vias aéreas de sangramento e secreções. Sua ponta arredondada é menos traumática tecidos macios; entretanto, seu diâmetro não é grande o suficiente para absorver o vômito com eficácia.

Pontas de sucção de tipo dentário, por ex. Ponta de sucção HI-D Big Stick devem ser preparados e prontamente disponíveis à beira do leito do paciente em unidades de terapia intensiva. O grande diâmetro da ponta permite limpar rapidamente a cavidade oral de vômito, sangramento e secreções.

Mantenha os equipamentos de sucção conectados e prontos para uso; todos os envolvidos no fornecimento assistência emergencial deve saber como usá-lo. Não há contra-indicações específicas para a aspiração das vias aéreas.

Colocar a ponta o mais próximo possível do aspirador reduz a possibilidade de partículas obstruirem o tubo. Uma peça de mão montada diretamente no tubo endotraqueal endotraqueal foi descrita para permitir uma sucção eficiente durante a intubação.

As complicações da aspiração podem ser evitadas antecipando os problemas e garantindo que o procedimento seja realizado com cuidado. A aspiração nasal raramente é necessária, principalmente em bebês, porque a maioria das obstruções das vias aéreas em adultos ocorre na boca e na orofaringe.

Evite aspiração prolongada, pois isso pode causar hipóxia significativa, especialmente em crianças. Não exceda intervalos de 15 segundos para aspiração e administre O2 suplementar antes e depois do procedimento.

Realize a aspiração sob orientação visual ou usando um laringoscópio. A realização de sucção cega pode causar lesões nos tecidos moles ou transformar obstrução parcial em obstrução completa.

Instalação de duto

Depois que a via aérea tiver sido aberta usando técnicas manuais e sucção, a colocação de uma via aérea orofaríngea e nasofaríngea pode facilitar a respiração espontânea e a ventilação por máscara com uma bolsa Ambu.

Em pacientes com consciência deprimida, pode ocorrer hipóxia após a interrupção das técnicas manuais devido à recorrência da obstrução. A inalação de O2 e uma via aérea nasofaríngea evitam esses resultados.

As vias aéreas mais simples e mais amplamente disponíveis são as vias aéreas orofaríngeas e nasofaríngeas. Ambos são projetados para evitar que a língua bloqueie as vias aéreas pressionando contra parede de trás gargantas. Os dutos de ar também podem impedir o aperto dos dentes.

A via aérea orofaríngea pode ser inserida usando uma de duas técnicas:

insira o duto de ar em uma posição invertida ao longo palato duro paciente, depois gire-o 180° e avance-o até sua posição final ao longo da língua do paciente, a extremidade distal da via aérea deve ficar na hipofaringe.

Abra bem a boca, use o abaixador de língua para mover a língua e, em seguida, simplesmente empurre as vias aéreas para a orofaringe. Nenhuma rotação é necessária ao inserir a via aérea usando este método. Essa técnica pode ser menos traumática, mas leva mais tempo.

A via aérea nasofaríngea é muito fácil de instalar. Empurre o duto de ar para dentro da narina ao longo da parte inferior da passagem nasal em direção à parte de trás da cabeça, não cranialmente. Empurre totalmente até que a ponta externa das vias aéreas alcance a abertura nasal.

As vias aéreas orofaríngeas e nasofaríngeas estão disponíveis em vários tamanhos. Para determinar o tamanho correto da via aérea, coloque-a no rosto do paciente. Tamanho certo A via aérea orofaríngea se estenderá do canto da boca até o lóbulo da orelha. Uma via aérea nasofaríngea de tamanho adequado se estenderá da ponta do nariz até o lóbulo da orelha.

As vias aéreas nasofaríngeas são melhor toleradas por pacientes com depressão de consciência e é menos provável que ocorram vômitos.

A via aérea nasofaríngea pode causar sangramento nasal, sua instalação é perigosa em pacientes com fraturas significativas ossos faciais e fraturas da base do crânio.

A via aérea orofaríngea pode causar vômito quando colocada em pacientes com reflexo de vômito intacto. A via aérea orofaríngea também pode causar obstrução das vias aéreas se a língua for pressionada contra a parte posterior da garganta durante a inserção.

Robert F. Reardon, Phillip E. Mason, Joseph E. Clinton