Ramo circunflexo da artéria coronária esquerda. Artéria coronária direita

A artéria coronária ou coronária desempenha papel importante no suprimento sanguíneo coronariano. Coração humano consiste em músculos que estão constantemente, sem interrupção, em ação. Para operação normal os músculos precisam de um fluxo constante de sangue, que transporta os nutrientes necessários. Essas vias são responsáveis pelo fornecimento de sangue aos músculos do coração, ou seja, pelo fornecimento de sangue coronariano. O suprimento de sangue coronariano é responsável por cerca de 10% de todo o sangue que passa pela aorta.

Os vasos localizados na superfície do músculo cardíaco são bastante estreitos, apesar da porcentagem de sangue que passa por eles. Além disso, eles próprios são capazes de regular o fluxo sanguíneo, dependendo das necessidades do coração. Em geral, o aumento do fluxo sanguíneo pode aumentar até 5 vezes.

As artérias coronárias do coração são as únicas fontes de fornecimento de sangue ao coração, e o fornecimento da quantidade necessária de sangue é o único responsável pela função de autorregulação vascular. Portanto, a possível estenose ou aterosclerose desta última é criticamente perigosa para a vida humana. Anomalias no desenvolvimento do sistema circulatório miocárdico também são perigosas.

Os vasos que se movem ao redor da superfície e das estruturas internas do miocárdio podem se conectar uns com os outros, criando uma única rede de suprimento arterial para o músculo cardíaco. Não há conexão da rede de vasos apenas nas bordas do miocárdio, uma vez que tais locais são alimentados por vasos terminais separados.

O suprimento de sangue de todos pessoa individual pode variar significativamente e é individual. Contudo, pode-se notar que existem dois troncos artéria coronária: direita e esquerda, que se originam na raiz da aorta.

O desenvolvimento normal dos vasos coronários leva à formação de uma rede vascular, que em sua aparência lembra vagamente uma coroa ou coroa, daí seu nome. O fluxo sanguíneo adequado é muito grande importância para o funcionamento normal e adequado do músculo cardíaco. No caso de desenvolvimento anormal da rede vascular destinada a fornecer suprimento sanguíneo ao músculo cardíaco, podem surgir problemas significativos para este último.

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A opinião dos médicos...

O desenvolvimento anormal da vasculatura cardíaca não ocorre com muita frequência, até 2% de todos os casos. Isto se refere apenas a anomalias que levam a violações graves. Por exemplo, no caso de formação do início da artéria coronária esquerda a partir do tronco pulmonar em vez da aorta. Como resultado, o músculo cardíaco recebe sangue venoso, que é pobre em oxigênio e nutrientes. A situação é ainda agravada pela falta de pressão no tronco pulmonar, o sangue não só é pobre, mas também fornecido em quantidade insuficiente;

Anomalias desse tipo são chamadas de defeito e podem ser de dois tipos. O primeiro tipo é causado pelo desenvolvimento insuficiente de vias de desvio do fluxo sanguíneo entre os dois ramos principais das artérias, o que leva a um desenvolvimento mais grave da anomalia. O segundo tipo é devido a vias de desvio bem desenvolvidas. Então lado esquerdo O músculo cardíaco tem a capacidade de receber os nutrientes que faltam de uma via vizinha. O segundo tipo de anomalia pressupõe um estado mais estável do paciente, não constituindo uma ameaça imediata à vida deste, mas também não implica qualquer stress.

Domínio do fluxo sanguíneo

A localização anatômica do ramo descendente posterior e do ramo interventricular anterior determina a dominância do fluxo sanguíneo. Somente no caso de desenvolvimento igualmente bom de ambos os ramos do suprimento sanguíneo coronário podemos falar da constância das áreas de nutrição de cada ramo e de seus ramos habituais. No caso de melhor desenvolvimento de um dos ramos, ocorre um deslocamento na ramificação dos ramos e, consequentemente, nas áreas pelas quais são responsáveis pela nutrição.

Dependendo da gravidade do trato coronário, distinguem-se os tipos de dominância direita e esquerda, bem como a co-dominância. Suprimento sanguíneo uniforme ou codominância é observado quando o ramo descendente posterior é suprido por ambos os ramos. A dominância direita é notada quando o ramo interventricular posterior é alimentado pela artéria coronária direita e ocorre em 70% dos casos. Assim, o tipo de dominância esquerda é observado durante a alimentação da corrente sanguínea vizinha e ocorre em 10% dos casos. A codominância ocorre em 20% de todos os casos.

Tronco direito

A artéria coronária direita fornece sangue ao ventrículo do miocárdio junto com o átrio direito, o terço posterior do septo e parte do cone arterial. Localização: vai da raiz ao longo do sulco coronário e, contornando a borda do miocárdio, atinge a superfície do ventrículo miocárdico (sua parte posterior) e a superfície inferior do coração. Depois disso, ramifica-se em ramos terminais: ramificação atrial anterior direita, ramificação ventricular anterior direita. Além disso, é dividido em ramificação ventricular marginal direita e ventricular posterior. Assim como a ramificação interventricular posterior, a ramificação atrial posterior direita e a ramificação ventricular posterior esquerda.

Tronco esquerdo

O trajeto da artéria coronária esquerda segue até a superfície esternocostal do miocárdio entre a aurícula esquerda e o tronco pulmonar, após o qual se ramifica. Em 55% de todos os casos, o comprimento deste mal chega a 10 mm.

Fornece sangue para a maior parte do septo interatrial em seus lados posterior e anterior. Este ramo também supre o átrio e o ventrículo esquerdos. Na maioria dos casos tem dois ramos, mas às vezes pode ramificar-se em três, menos frequentemente em quatro ramos.

Os maiores ramos desta corrente sanguínea coronária, que ocorrem em mais casos são o ramo circunflexo e o ramo interventricular anterior. Passando de sua origem, ramificam-se em embarcações menores, que podem se conectar com pequenas embarcações de outros ramos, formando uma rede única.

Maioria órgão importante no corpo é o coração. Para o seu pleno funcionamento necessita quantidade suficiente oxigênio e nutrientes.

Com base na estrutura humana, podemos dizer com segurança que existe um grande e um pequeno círculo de circulação sanguínea. Há também um adicional - coronal.

É formado por tipos coronários de artérias, veias e capilares. Você deve aprender mais sobre sua finalidade e possíveis patologias.

Estrutura e princípio de funcionamento

As artérias coronárias do coração são os principais canais que fornecem às células do miocárdio tudo o que necessitam (oxigênio e microelementos). Eles também promovem a saída de sangue venoso.

Sabe-se que dois desses vasos partem do coração - as artérias coronárias direita e esquerda. Vale a pena dar uma olhada em seu mecanismo de funcionamento e estrutura.

A anatomia coronária desses vasos proporciona seu tamanho muito pequeno e superfície lisa. No caso de processos anômalos, observa-se uma mudança aparência, deformação e alongamento para criar. círculo adicional os vasos da circulação sanguínea estão localizados próximos ao maior deles - o tronco sanguíneo, portanto, o tipo de artéria em questão forma uma espécie de alça, um anel.

O enchimento dos vasos sanguíneos ocorre quando o órgão característico relaxa, enquanto a contração do miocárdio é acompanhada pela saída de sangue.

Além disso, em vários casos o consumo de sangue é diferente.

Por exemplo, ao praticar esportes ou levantar pesos, o corpo humano precisa de mais oxigênio, por isso os vasos precisam se esticar. Somente vasos absolutamente saudáveis podem suportar tal carga.

Variedades existentes

A estrutura anatômica sugere que a artéria coronária é dividida em duas partes: esquerda e direita.

Se olharmos do ponto de vista cirúrgico, podemos distinguir os seguintes componentes do leito coronário:

Ramo dobrado. Ele sai do lado esquerdo da embarcação. É necessário nutrir diretamente a parede do ventrículo esquerdo. Se houver algum dano, ocorre o apagamento gradual do galho.
Tipos de artérias subendocárdicas. Eles são classificados como gerais sistema circulatório. Apesar de esses tipos de vasos serem classificados como artérias coronárias, eles estão localizados profundamente no músculo cardíaco.
Ramo anterior interventricular. Satura elementos importantesórgão característico e septo interventricular.
Artéria coronária direita. Fornece microelementos ao ventrículo direito do órgão principal e parcialmente fornece oxigênio.
Artéria coronária esquerda. Suas responsabilidades incluem o fornecimento de oxigênio a todas as seções cardíacas restantes e tem ramificações.

A anatomia das artérias coronárias é projetada de tal forma que, se ocorrer uma interrupção em seu funcionamento, ocorrerão processos prejudiciais e irreversíveis no funcionamento de todo o sistema cardiovascular.

Vaso coronário direito

A artéria coronária direita (ou abreviada RCA) origina-se da parte anterior do seio de Vilsalva e é bombeada pelo sulco atrioventricular.

O fluxo sanguíneo coronário envolve a divisão da RCA em ramos:

cone arterioso (supre o ventrículo direito);
nó sinoatrial;
ramos atriais;
ramo marginal direito;
ramo atrial intermediário;
ramo interventricular posterior;
ramos interventriculares septais;
ramos do nó atrioventricular.

A anatomia dos vasos coronários é tal que o tipo de artéria inicialmente considerada está localizada diretamente no tecido adiposo do lado direito artéria pulmonar.

Então ele gira em torno do “motor” humano lado direito sulco atrioventricular. Em seguida, segue para a parede posterior e atinge o sulco longitudinal posterior, descendo até o topo do órgão característico.

Considerando Circulação coronariana Pode-se notar que o processo de irrigação sanguínea do músculo cardíaco possui características individuais de cada pessoa.

Para realizar uma análise completa da estrutura dessas artérias, é necessário um exame por angiografia coronária ou angiografia.

Vaso coronário esquerdo

A artéria coronária esquerda começa no seio de Valsalva esquerdo, depois se move da aorta ascendente para a esquerda e desce pelo sulco do órgão principal.

Tem a forma de um tronco largo, mas ao mesmo tempo bastante curto. O comprimento não é superior a 9–12 mm.

Os ramos da artéria coronária esquerda podem ser divididos em 2–3 e, em casos excepcionais, em 4 partes. Os seguintes ramos são de particular importância:

descendente anterior;
diagonal;
ramo lateral;
ramo envolvente.

No entanto, existem outras ramificações. A artéria descendente geralmente se ramifica em vários ramos laterais menores.

A artéria descendente anterior situa-se no músculo cardíaco, às vezes descendo para o miocárdio, criando uma espécie de ponte muscular, cujo comprimento varia de um a vários cm.

O ramo circunflexo afasta-se do vaso coronário esquerdo quase no início (cerca de 0,6–1,8 mm). Também produz um ramo que satura a formação sinoauricular com substâncias necessárias.

A anatomia do coração é apresentada de tal forma que os vasos coronários têm a capacidade de regular e controlar de forma independente o volume necessário de sangue direcionado ao músculo cardíaco.

Possíveis patologias

O fluxo sanguíneo coronário é justificadamente de grande importância para todo o corpo como um todo. Afinal, artérias desse tipo são responsáveis pelo fornecimento de sangue ao principal órgão humano – o coração.

Portanto, danos a esses vasos e o desenvolvimento de processos anormais neles levam ao infarto do miocárdio ou à doença isquêmica.

O fluxo sanguíneo pode ser prejudicado devido ao bloqueio dos vasos sanguíneos por placas ou coágulos sanguíneos.

O fluxo sanguíneo insuficiente para o ventrículo esquerdo pode resultar em incapacidade e até morte. A estenose também pode se desenvolver devido à vasoconstrição.

A estenose dos vasos coronários do coração faz com que o miocárdio não consiga contrair totalmente o coração. O médico geralmente usa um bypass para restaurar o fluxo sanguíneo.

É aconselhável realizar diagnósticos periódicos para prevenir o aparecimento de estenose, bem como para tratar prontamente a aterosclerose. As artérias coronárias fornecem irrigação sanguínea ao principal órgão do corpo humano.

Se os vasos coronários não aguentarem a tarefa e perderem elasticidade, o coração apresentará uma deficiência de elementos vitais.

Isso pode provocar diversas doenças do “motor” do corpo humano e até levar a um ataque.

As artérias do coração partem do bulbo aórtico - a seção inicial expandida da aorta ascendente e, como uma coroa, circundam o coração e, portanto, são chamadas de artérias coronárias. A artéria coronária direita começa ao nível do seio aórtico direito, e a artéria coronária esquerda começa ao nível do seio esquerdo. Ambas as artérias partem da aorta abaixo das bordas livres (superiores) das válvulas semilunares, portanto, durante a contração (sístole) dos ventrículos, as válvulas cobrem as aberturas das artérias e quase não permitem que o sangue passe para o coração. Quando os ventrículos relaxam (diástole), os seios da face se enchem de sangue, fechando seu caminho da aorta de volta ao ventrículo esquerdo e, ao mesmo tempo, abrindo o acesso do sangue aos vasos do coração.

Artéria coronária direita

Vai para a direita, sob o apêndice do átrio direito, fica no sulco coronário, contorna a superfície pulmonar direita do coração e segue-o superfície traseira para a esquerda, onde sua extremidade se anastomosa com o ramo circunflexo da artéria coronária esquerda. O maior ramo da artéria coronária direita é o ramo interventricular posterior, que se dirige ao longo do mesmo sulco do coração em direção ao seu ápice. Os ramos da artéria coronária direita fornecem sangue à parede do ventrículo direito e do átrio, a parte posterior septo interventricular, músculos papilares do ventrículo direito, músculo papilar posterior do ventrículo esquerdo, nódulos sinoatrial e atrioventricular do sistema de condução do coração.

Artéria coronária esquerda

Um pouco mais grosso que o direito. Localizado entre o início do tronco pulmonar e o apêndice atrial esquerdo, divide-se em dois ramos: o ramo interventricular anterior e o ramo circunflexo. Este último, que é uma continuação do tronco principal da artéria coronária, contorna o coração à esquerda, localizado em seu sulco coronário, onde na superfície posterior do órgão se anastomosa com a artéria coronária direita. O ramo interventricular anterior segue o mesmo sulco do coração em direção ao seu ápice. Na região da incisura cardíaca, às vezes passa para a superfície diafragmática do coração, onde se anastomosa com a porção terminal do ramo interventricular posterior da artéria coronária direita. Ramos da artéria coronária esquerda irrigam a parede do ventrículo esquerdo, incluindo os músculos papilares, a maior parte do septo interventricular, a parede anterior do ventrículo direito e a parede do átrio esquerdo.

Os ramos das artérias coronárias direita e esquerda, conectando-se, formam dois anéis arteriais no coração: um transversal, localizado no sulco coronário, e um longitudinal, cujos vasos estão localizados nos sulcos interventriculares anterior e posterior.

Os ramos das artérias coronárias fornecem suprimento sanguíneo para todas as camadas das paredes do coração. No miocárdio, onde o nível de processos oxidativos é mais alto, os microvasos que se anastomosam entre si repetem o curso dos feixes de fibras musculares de suas camadas.

Existem diferentes opções de distribuição dos ramos das artérias coronárias, que são chamados de tipos de suprimento sanguíneo ao coração. As principais são as seguintes: coronária direita, quando a maior parte do coração é suprida de sangue pelos ramos da artéria coronária direita; coronária esquerda, quando a maior parte do coração recebe sangue dos ramos da artéria coronária esquerda, e média, ou uniforme, em que ambas as artérias coronárias participam uniformemente do suprimento sanguíneo para as paredes do coração. Existem também tipos transicionais de suprimento sanguíneo para o coração - meio-direito e meio-esquerdo. É geralmente aceito que entre todos os tipos de suprimento sanguíneo para o coração, o tipo médio-direito predomina.

São possíveis variações e anomalias na posição e ramificação das artérias coronárias. Eles se manifestam em alterações na origem e no número das artérias coronárias. Assim, este último pode surgir da aorta diretamente acima das válvulas semilunares ou muito mais acima - da artéria subclávia esquerda, e não da aorta. A artéria coronária pode ser a única, ou seja, não pareada, pode haver 3 a 4 artérias coronárias, e não duas: duas artérias partem à direita e à esquerda da aorta, ou duas da aorta e duas da subclávia esquerda artéria.

Junto com as artérias coronárias, as artérias não permanentes (acessórias) vão para o coração (especialmente para o pericárdio). Estes podem ser ramos pericárdico-mediastinais (superiores, médios e inferiores) da artéria torácica interna, ramos da artéria pericárdico-fragmática, ramos que se estendem da superfície côncava dos arcos aórticos, etc.

Em embriões estágio inicial Durante o desenvolvimento, a parede do coração é formada por fibras musculares frouxamente dispostas que recebem sangue das câmaras, como o subendocárdio esponjoso em sapos adultos. À medida que o embrião cresce, as paredes do coração ficam mais espessas e as camadas musculares ficam mais compactas. Para fornecer substratos ao miocárdio metabolicamente ativo, artérias coronárias intramurais, capilares e veias são formadas a partir de sinusóides intramusculares. Os sinusóides formam conexões com o seio coronário. Pouco depois, por volta do 44º dia de gestação, os vasos extramurais começam a se desenvolver a partir da base da aorta e projetam-se em direção ao ápice do coração. Desenvolvem ramos penetrantes que entram no miocárdio e se conectam ao sistema sinusoidal primitivo. Os mesmos rudimentos são colocados na base da artéria pulmonar.

Artérias coronárias adicionais

Estas artérias coronárias são ramos típicos das artérias coronárias, surgindo como uma boca independente dos seios de Valsalva, portanto apenas a sua boca é adicional. A patologia mais comum é a artéria coronária direita. Foi descrita a presença de 2 a 5 orifícios adicionais no seio coronário direito. Seu primeiro ramo, a artéria conus, surge como uma artéria independente do seio de Valsalva direito em 50% dos pacientes. Neste caso, é chamada de artéria coronária acessória direita.

Em 1% das pessoas saudáveis e mais frequentemente com válvula aórtica bicúspide, a artéria descendente anterior e o ramo circunflexo da artéria coronária esquerda surgem como orifícios independentes do seio esquerdo. A artéria descendente anterior pode surgir como um orifício independente do seio direito. Da esquerda seio coronário o primeiro ramo da artéria coronária penetrante pode surgir como um orifício separado.

Nenhuma dessas variantes da anatomia da artéria coronária tem consequências clínicas e não está incluído na lista de anomalias das artérias coronárias.

Estenose e atresia do óstio da artéria coronária

Esta rara anomalia congênita afeta mais frequentemente a artéria coronária esquerda. Pode ser o resultado de:

inflamação intrauterina;

displasia fibromuscular;

má-formação congênita.

A ausência da parte extramural da artéria coronária é mais frequentemente observada na atresia pulmonar com septo interventricular íntegro e na atresia aórtica. A pressão nos ventrículos direito ou esquerdo pequenos e acentuadamente hipertrofiados excede a pressão na aorta. A circulação coronária é realizada através de sinusóides dilatados conectados às artérias coronárias. El-Said e cols. descreveram atresia do óstio da artéria coronária esquerda em um menino de 14 anos que se queixava de dor cardíaca, fadiga aos esforços e síncope. Apresentava sopro sistólico no ápice; extra-sístoles ventriculares eram registradas periodicamente no ECG em bicicleta ergométrica, revelando desvio do segmento ST abaixo da isolina em 3 mm. A cineangiocoronariografia revelou enchimento retrógrado da artéria coronária esquerda através de colaterais. Os autores completaram Cirurgia de revascularização miocárdica usando safena. Semelhanças sintomas clínicos e os dados de ECG nesses pacientes com fibroelastose endocárdica são uma razão para diagnosticar fibroelastose isolada ou origem anormal da artéria coronária esquerda do tronco pulmonar. Molander descreveu o histórico médico de um menino de 19 anos que estava sob observação por insuficiência desde os 4 anos de idade. válvula mitral. O cateterismo não esclareceu a etiologia da doença. O paciente morreu repentinamente. A autópsia revelou infarto do miocárdio antigo e recente e estenose grave da artéria coronária esquerda.

Origem tangencial das artérias coronárias da aorta

Normalmente, as artérias coronárias surgem da aorta em ângulos retos. Whitat et al analisaram 22 casos morte súbita adultos. Em 10 deles, a artéria coronária direita e em 3, ambas as artérias coronárias partiam da aorta tangencialmente, num ângulo inferior a 450 entre a artéria coronária e a parede aórtica. A boca da artéria afetada tinha a forma de uma fenda e em 9 pessoas a boca estava parcialmente coberta por uma crista saliente como uma válvula. Outros relatos de isquemia ou morte por origem intramural das artérias coronárias sugerem que esta anomalia não é incomum. Mortes súbitas foram descritas em adultos, mas há relato de uma criança de 5 meses que morreu por esta causa

Se esta anomalia for detectada por ecocardiografia ou doença arterial coronariana, a intervenção cirúrgica deve ser realizada.

Trajeto anômalo da artéria coronária entre a aorta e a artéria pulmonar

Uma das artérias coronárias pode passar entre a aorta e o tronco pulmonar com origem normal em vários seios. Um caminho não natural da artéria também ocorre quando várias opções origem das artérias coronárias:

a única artéria coronária originando-se do seio aórtico direito, e a artéria coronária principal esquerda ou artéria descendente anterior passando entre artérias principais;

a única artéria coronária originando-se do seio aórtico esquerdo e a artéria coronária direita passando entre as artérias principais.

Quando os orifícios de ambas as artérias coronárias estão no mesmo seio, o orifício da artéria anômala pode ter aparência de fenda.

A artéria que passa entre a aorta e o tronco pulmonar pode ser estrangulada pelo miocárdio, principalmente durante atividade física, e ser a causa da morte súbita. Os pacientes geralmente não apresentam sintomas até desmaiar. Incidência e história natural de artérias coronárias anômalas entre navios principais não foram estudados. Todos os pacientes com dor anginosa e desmaios são recomendados para angiografia coronária e, caso esta patologia seja detectada, intervenção cirúrgica.

Se houver dois orifícios em um seio, a cirurgia envolve alargar e remodelar o orifício anômalo para aliviar a compressão entre as artérias principais. Neste caso, a cirurgia de bypass pode ser ineficaz devido à competição do fluxo sanguíneo da aorta e à diminuição do fluxo sanguíneo através da anastomose com subsequente trombose. Entretanto, quando há uma única artéria coronária e a artéria coronária principal esquerda ou direita passa entre os vasos principais, o alívio da obstrução por reimplante ou remodelação ostial pode não ser possível, de modo que a revascularização miocárdica torna-se a única opção.

Técnica de operação

Após estudar a anatomia e iniciar a circulação artificial, a aorta é pinçada, o coração relaxado e a aorta aberta com uma incisão transversal. A boca da artéria coronária anômala é estreita e em forma de fenda. Como o orifício pode estar localizado próximo à comissura, é necessário separá-lo da parede aórtica. O óstio é cortado ao longo do longo eixo da artéria coronária e parte da parede comum entre a aorta e a artéria é dissecada. A artéria é anastomosada com a aorta com prolene 7/0 ou 8/0. A comissura da válvula aórtica é fixada com uma sutura acolchoada. A incisão aórtica é suturada, a pinça é retirada da aorta após a retirada do ar das cavidades cardíacas. A operação é concluída da maneira padrão.

Origem anômala da artéria coronária esquerda e seus ramos do seio de Valsalva direito

Dentre todas as anomalias das artérias coronárias, a mais comum é a origem da artéria coronária circunflexa esquerda na artéria coronária direita. A artéria circunflexa passa atrás da aorta e atinge seu suprimento sanguíneo normal. Esta anomalia não tem significado clínico, entretanto, pode ser comprimido durante dupla troca valvar mitral e aórtica. Esta artéria é caracterizada alta probabilidade lesões de placas ateroscleróticas.

Muito menos comum entre as anomalias das artérias coronárias é a origem do tronco da artéria coronária esquerda no seio de Valsalva direito. Existem 4 opções possíveis para a passagem desta artéria:

atrás da aorta;

na frente da via de saída do ventrículo direito;

na espessura do septo interventricular abaixo da parte cônica do ventrículo direito;

entre a aorta e a via de saída do ventrículo direito.

Com exceção dos dois casos descritos, as três primeiras vias não são acompanhadas de morte súbita ou isquemia miocárdica prematura. A passagem de uma artéria coronária entre duas grandes artérias muitas vezes leva à morte súbita em infância e em adultos durante ou imediatamente após exercício intenso, pois nessas condições o aumento da pressão na aorta e na artéria pulmonar aumenta a compressão da artéria coronária esquerda até sua oclusão. Os sintomas anteriores são tonturas e dores no coração durante o exercício. Na autópsia, na maioria dos casos, foi encontrada uma boca em forma de fenda do tronco da coronária esquerda, originando-se da aorta sob ângulo agudo e seu incremento à parede aórtica em cerca de 1,5 cm.

Em alguns pacientes, a artéria coronária descendente anterior origina-se do seio coronário direito de Valsalva ou do tronco da artéria coronária direita. Esta anomalia é rara na ausência de cardiopatia congênita, mas é bastante comum na tetralogia de Fallot. A artéria geralmente passa ao longo da superfície anterior da via de saída do ventrículo direito ou na espessura do septo interventricular e raramente entre a aorta e a via de saída do ventrículo direito. Às vezes há uma placa de ateroma perto da abertura da artéria comum, de modo que a maior parte do coração fica em estado de isquemia, como na estenose da artéria coronária esquerda principal.

Origem da artéria coronária direita ou de seus ramos no seio de Valsalva esquerdo

A origem do tronco da artéria coronária direita no seio de Valsalva esquerdo é responsável por 30% de todas as anomalias das artérias coronárias. A artéria segue entre a aorta e a via de saída do ventrículo direito, depois passa pelo sulco atrioventricular e se ramifica normalmente. Esta opção é considerada relativamente benigna, mas há muitos relatos de isquemia miocárdica, infarto e morte súbita. EM quadro clínico Dor predominante no coração, arritmia em repouso ou durante atividade física. Durante os exames post-mortem, a artéria coronária direita frequentemente emergia em ângulo com a aorta e o orifício tinha formato de fenda.

Anomalias dos vasos coronários que acompanham doenças cardíacas congênitas

Com vários defeitos cardíacos, às vezes ocorre um certo conjunto de anomalias nas artérias coronárias. Abaixo está uma breve descrição de esta patologia.

Tetralogia de Fallot

Cerca de 40% dos pacientes apresentam uma artéria cone grande e incomumente longa, que irriga uma massa significativa de miocárdio. Em 4-5% dos casos, o ramo interventricular anterior origina-se da artéria coronária direita e cruza a via de saída do ventrículo direito. Às vezes, há uma única artéria coronária originando-se do seio direito ou esquerdo. Seus grandes ramos podem cruzar a superfície anterior do ventrículo direito ou passar atrás da aorta, fora da área da via de saída ventricular. Outras opções de ramificação raras também são possíveis. O tronco da artéria coronária esquerda ocasionalmente passa na frente da artéria pulmonar.

Se uma grande artéria cruzar a via de saída do ventrículo direito, a correção do defeito torna-se mais difícil. Para evitar a intersecção de uma artéria e um ataque cardíaco na área de seu suprimento sanguíneo, os cirurgiões usam várias técnicas:

uma seção do ventrículo direito paralela ao curso da artéria;

incisões acima e abaixo da artéria;

criando um túnel sob a artéria;

contornando a área estreitada com um conduíte externo.

A utilização desses métodos não garante a criação de saída livre para a artéria pulmonar. Em crianças pequenas, a anatomia desfavorável da artéria coronária pode influenciar a escolha da cirurgia paliativa.

A passagem anômala das artérias coronárias pode ser suspeitada por ecocardiografia e angiografia da raiz da aorta. Embora o cirurgião veja as artérias coronárias durante a cirurgia, é importante estabelecer diagnóstico preciso antes da intervenção, a fim de eliminar o fator surpresa e planejar antecipadamente uma operação adequada. Além disso, se o paciente apresentar aderências epicárdicas de uma operação anterior ou se a artéria penetra profundamente no miocárdio, ela não pode ser visualizada durante a cirurgia, podendo ser dividida com graves consequências. Nesse sentido, todos os pacientes que já foram submetidos a intervenções intrapericárdicas devem ser submetidos à angiografia da raiz da aorta. Na prática, houve episódios de cruzamento de uma artéria coronária significativa que exigiu cirurgia de revascularização do miocárdio com a artéria mamária interna.

TMA completo

Com esse defeito, a orientação mútua da aorta e da artéria pulmonar principal difere da norma, e os seios aórticos também têm localização incomum. O seio esquerdo voltado para a artéria pulmonar é chamado de seio de apresentação esquerdo, mesmo que seja anterior, e o seio direito é chamado de seio de apresentação direito, mesmo que seja posterior.

As artérias coronárias originam-se predominantemente dos seios adjacentes. Em 60% dos casos, surgem de seus próprios seios e ramificam-se normalmente quando a aorta está localizada à frente e ligeiramente à direita da artéria pulmonar. Mas como a aorta está localizada anteriormente, as artérias principal esquerda e circunflexa passam na frente da via de saída do ventrículo direito.

Em 60% dos pacientes, a artéria coronária direita surge do seio posterior, em 20%, a artéria coronária direita surge do seio posterior com origem simultânea e independente do ramo descendente anterior do seio esquerdo; Outras variantes anatômicas são menos comuns. Em 8% dos casos, observa-se uma única artéria coronária, que surge do seio adjacente direito e segue posteriormente ao tronco pulmonar, ou surge do seio adjacente esquerdo e segue anteriormente à via de saída do ventrículo direito. Em 5% dos casos, ambas as artérias principais surgem do mesmo seio adjacente, geralmente o direito, e uma ou ambas as artérias correm intramurais, dando a aparência de surgirem de seios diferentes. Pode haver outras variantes raras.

As variações das artérias coronárias influenciam o planejamento e o desempenho da cirurgia de troca arterial, pois pode ser difícil mover os óstios das artérias coronárias para a neoaorta sem tensão. Para resolver estes problemas, foram desenvolvidas várias técnicas de tunelamento das artérias coronárias.

TMA corrigido

A aorta está localizada anterior e à esquerda do tronco pulmonar e ambas as artérias coronárias principais originam-se dos seios adjacentes. O seio anterior geralmente não é coronário. Devido às peculiaridades da anatomia, há confusão quanto ao nome das artérias coronárias que não surgem de seus seios. Alguns autores descrevem os vasos coronários como direitos ou esquerdos, de acordo com os seios de onde surgem. Outros descrevem as artérias pelo território que irrigam. Esta é a terminologia usada aqui.

A artéria coronária esquerda irriga o ventrículo anatomicamente esquerdo, porém surge do seio adjacente direito. Ele passa na frente da artéria pulmonar e se divide nos ramos descendente anterior esquerdo e circunflexo. Este último passa na frente do apêndice atrial direito no sulco atrioventricular.

A artéria coronária direita irriga o ventrículo direito. Origina-se do seio accumbens esquerdo e passa no sulco atrioventricular anterior ao apêndice atrial esquerdo, continuando como artéria descendente posterior. A variante mais comum é uma artéria coronária única originando-se do seio adjacente direito.

Ventrículo esquerdo de duplo fluxo

Com esse defeito, não há septo interventricular verdadeiro e um sulco interventricular típico. Os ramos das artérias coronárias que correm ao longo das bordas da câmara de saída rudimentar delimitam, em vez das artérias descendentes anteriores que normalmente irrigam a parte anterior do septo interventricular.

Quando a câmara de saída está localizada anteriormente e à direita, a posição relativa da aorta e do tronco pulmonar é a mesma que na transposição completa. A artéria coronária direita origina-se do seio aórtico adjacente direito e segue no sulco atrioventricular direito. O tronco da coronária esquerda origina-se do seio accumbens esquerdo e segue como artéria circunflexa no sulco atrioventricular esquerdo. As artérias delimitadoras esquerda e direita partem das artérias coronárias esquerda e direita, respectivamente.

Quando a câmara de saída está localizada anteriormente e à esquerda, a orientação dos vasos principais é a mesma da transposição corrigida. As artérias coronárias principais direita e esquerda surgem de seus próprios seios adjacentes, e a artéria coronária descendente anterior pode surgir das artérias coronárias esquerda ou direita ou pode haver duas artérias delimitadoras que limitam a câmara de saída vestigial. Em qualquer uma dessas opções, podem existir vários grandes ramos arteriais diagonais que correm paralelos aos ramos delimitadores e cruzam a via de saída do ventrículo direito, dificultando a fixação do septo interventricular artificial.

Ventrículo direito com duas saídas

Na maioria das formas desse grupo de anomalias, as artérias coronárias geralmente surgem normalmente, exceto que, devido à rotação dos seios aórticos no sentido horário, a artéria coronária direita surge anteriormente e a artéria coronária esquerda surge posteriormente. Quando a aorta está localizada anteriormente e à direita, a anatomia das artérias coronárias é a mesma da transposição completa, ou seja, a artéria coronária direita surge do seio adjacente direito. Em 15% dos casos pode haver uma única artéria coronária surgindo anteriormente ou posteriormente. Às vezes, a artéria descendente anterior esquerda origina-se da artéria coronária direita e cruza a via de saída do ventrículo direito, como na tetralogia de Fallot. Quando a aorta está localizada à esquerda, a artéria coronária direita segue para a direita a partir do seio anterior da aorta, em frente à artéria pulmonar, até atingir o sulco atrioventricular.

Tronco arterioso comum

As artérias coronárias direita e esquerda surgem normalmente de seus seios. Se a válvula tiver mais de três folhetos, a descrição usual deve ser abandonada. A mais constante é a origem do tronco da coronária esquerda no seio posterior. Do ponto de vista cirúrgico, opções como uma localização incomumente alta e próxima dos orifícios ou um único orifício são importantes. Grandes ramos diagonais da artéria coronária direita podem cruzar a superfície anterior do ventrículo direito e irrigar o septo interventricular e até mesmo parte da parede livre do ventrículo esquerdo. Cruzar essas artérias pode causar danos miocárdicos graves, insuficiência cardíaca e morte.

Artéria coronária única

Uma única artéria coronária foi descrita pela primeira vez por Tebesi em 1716; sua descrição seguinte foi apresentada por Hyrtl em 1841. Como defeito isolado, essa anomalia é extremamente rara - 1 caso em 2.000-7.000 de todas as angiografias coronárias realizadas, um pouco mais frequentemente entre homens. . Smith propôs a seguinte classificação desta anomalia:

Artéria coronária única que é uma variante da artéria coronária esquerda ou direita normal.

A única artéria coronária da qual surgem as artérias normais esquerda e direita.

Artéria coronária única com arranjo circunflexo que difere de sua localização normal.

O tronco de uma única artéria coronária ou seu ramo principal pode estar localizado atrás da aorta, entre ela e o tronco pulmonar, ou passar na frente do tronco da artéria pulmonar. Neste último caso, a anomalia é particularmente perigosa, principalmente na tetralogia de Fallot ou outros defeitos acompanhados de estreitamento da via de saída do ventrículo direito, necessitando de sua plastia. Anomalias da artéria coronária direita são mais comuns que a esquerda. Um defeito isolado na forma de uma única artéria coronária às vezes pode causar morte súbita, isquemia ou infarto do miocárdio, especialmente quando a artéria esquerda ou direita surge de um tronco comum ou passam juntas entre a aorta e o tronco da artéria pulmonar.

Uma única artéria coronária pode estar presente com uma válvula aórtica bicúspide ou acompanhar defeitos cardíacos complexos. Ocorre mais frequentemente na tetralogia de Fallot, tetralogia de Fallot com atresia pulmonar, MAT, ventrículo direito com duas saídas, ventrículo esquerdo com duas saídas, tronco arterial comum, ventrículo único/comum, CIA com estenose da artéria pulmonar, heterotaxia.

Muitas vezes, uma única artéria coronária é encontrada em pacientes com tetralogia de Fallot. Ocorre em 5% das crianças com MAT; neste caso, a artéria surge do seio posterior e se divide em duas artérias coronárias normais: a direita e a esquerda.

A anomalia mais favorável das artérias coronárias é a origem de ambas as artérias por óstios separados ou comuns de um seio de Valsalva. Também foi observada uma origem normal de uma artéria coronária da aorta com um ramo da artéria coronária esquerda. Ausência completa uma das artérias coronárias é uma anomalia extremamente rara. Neste caso, a artéria coronária existente fornece circulação coronária de forma independente. Existem muitos relatos na literatura de casos de artéria coronária única, geralmente concomitantes com outras patologias cardíacas congênitas, bem como de casos de artéria coronária única com morfologia cardíaca normal.

Passagem intramural da artéria coronária

Em alguns casos, a secção inicial da artéria coronária esquerda, originada do seio aórtico direito, localiza-se na espessura da parede aórtica. No exame histológico, os vasos apresentam uma única membrana média, comum à aorta e à artéria coronária; Esta localização anatômica da artéria coronária às vezes é a causa da morte súbita. Quando a aorta ascendente, rica em fibras fibrosas, se expande durante a sístole, ocorre compressão do segmento intramural da artéria coronária esquerda, o que leva à isquemia miocárdica. O tratamento dessa síndrome consiste em cirurgia plástica cirúrgica da artéria coronária com isolamento desse segmento da parede aórtica ou aplicação de shunt contornando o segmento intramural.

A localização intramural da artéria coronária em uma criança com MAT requer estudos mais complexos técnica cirúrgica durante a correção anatômica deste defeito.

"Artérias de Mergulho"

As grandes artérias coronárias epicárdicas normalmente passam ao longo da superfície e apenas seus ramos terminais penetram na espessura do miocárdio. Em 50% das pessoas, as artérias coronárias às vezes ficam enterradas na espessura do miocárdio e depois reaparecem em sua superfície. Nestes casos, forma-se uma ponte muscular sobre uma grande artéria coronária. Na maioria das vezes, o “mural” é o ramo descendente anterior esquerdo em sua metade proximal. Esta anomalia é encontrada tanto em bebês quanto em idosos. Na idade de até 20 anos, o comprimento da parte submersa é em média de 14 mm, em idades mais avançadas - 20-30 mm. Em aproximadamente 75% dos casos, a artéria coronária descendente anterior passa no sulco interventricular e pode ser recoberta por diversas pontes superficiais de fibras musculares; em 25%, a artéria interventricular anterior desvia-se em direção ao ventrículo direito e passa profundamente no septo interventricular; onde é atravessado por um feixe muscular que emana do ápice do ventrículo direito.

A maioria das pontes musculares não tem significado funcional, especialmente se estiverem superficialmente. Porém, já foram descritos casos em que, durante a atividade física, a parte submersa da artéria coronária se estreita, o que passa a ser causa de quadro agudo insuficiência coronariana e morte súbita, inclusive em pacientes após miotomia.

Durante a angiografia coronária, fica claro que parte da artéria coronária está estreitada na sístole, mas é bem transitável na diástole. Na presença de dor, está indicada a liberação cuidadosa da artéria coronária do túnel muscular. A cirurgia está indicada se houver evidência objetiva de isquemia no eletrocardiograma e aumento da produção de lactato na veia regional. A isquemia geralmente ocorre quando há uma ponte muscular longa e espessa que comprime a artéria e relaxa de forma incomumente lenta, de modo que o enchimento diastólico da artéria coronária distal fica prejudicado. Depois de realizar uma miotomia completa síndrome da dor e os sinais de isquemia desaparecem.

Em crianças, as artérias coronárias mergulhantes são raras e ocorrem apenas em casos de hipertrofia ventricular, principalmente na cardiomiopatia hipertrófica.

Aneurisma de artéria coronária

Foi descrita pela primeira vez em 1812. É uma anomalia extremamente rara. Apenas um em cada cinco aneurismas das artérias coronárias é congênito. O aneurisma adquirido pode ocorrer em crianças como resultado da doença de Kawasaki, endocardite prévia, coronarite nodular e em adultos como resultado do desenvolvimento de aterosclerose, lesões sifilíticas das artérias coronárias ou no contexto de uma fístula congênita da artéria coronária . Um aneurisma da artéria coronária também pode se formar como resultado de um infarto do miocárdio. O aneurisma congênito ocorre devido a uma violação da estrutura do mesotélio vascular ou a uma deficiência de fibras proteicas normais tecido conjuntivo. Tanto as artérias coronárias direita como esquerda podem sofrer dilatação aneurismática, muito em casos raros Ambas as artérias podem ser afetadas e, ainda mais raramente, são diagnosticados múltiplos aneurismas das artérias coronárias. Foi descrito um defeito combinado na forma de MAT com aneurisma de artéria coronária. Todos os tipos de aneurismas das artérias coronárias podem ser assintomáticos até a ruptura ou levar ao desenvolvimento de isquemia ou infarto do miocárdio. Foram descritos casos de trombose de aneurisma de artéria coronária.

Cirurgia

As indicações para cirurgia são sinais de isquemia miocárdica ou descoberta acidental de aneurisma. tamanhos grandes. A operação consiste na ressecção do aneurisma e aplicação de revascularização miocárdica, ou ligadura do aneurisma em seus cortes inicial e final com aplicação de revascularização miocárdica abaixo do aneurisma. Podem surgir indicações para intervenção cirúrgica tanto para aneurismas de artéria coronária congênitos quanto adquiridos. Um aneurisma resultante da doença de Kawasaki raramente requer intervenção cirúrgica, exceto em casos de ameaça de ruptura de aneurisma ou trombose.

Atualmente, existem muitas opções de classificação das artérias coronárias adotadas em diversos países e centros do mundo. Mas, em nossa opinião, existem certas diferenças terminológicas entre eles, o que dificulta a interpretação dos dados da angiografia coronariana por especialistas de diferentes perfis.

Analisamos a literatura sobre anatomia e classificação das artérias coronárias. Os dados de fontes literárias são comparados com os nossos. Uma classificação funcional das artérias coronárias foi desenvolvida de acordo com a nomenclatura aceita na literatura de língua inglesa.

Artérias coronárias

Do ponto de vista anatômico, o sistema arterial coronariano é dividido em duas partes - direita e esquerda. Do ponto de vista cirúrgico, o leito coronário é dividido em quatro partes: a artéria coronária principal esquerda (tronco), a artéria descendente anterior esquerda ou ramo interventricular anterior (ADA) e seus ramos, a artéria coronária circunflexa esquerda (CO) e seus ramos , a artéria coronária direita (ACD) e seus ramos.

As grandes artérias coronárias formam um anel arterial e circundam o coração. As artérias circunflexa esquerda e coronária direita participam da formação do anel arterial, passando ao longo do sulco atrioventricular. A formação da alça arterial do coração envolve a artéria descendente anterior do sistema arterial coronário esquerdo e a artéria descendente posterior do sistema arterial coronário direito, ou do sistema arterial coronário esquerdo - da artéria circunflexa esquerda com tipo dominante esquerdo do suprimento sanguíneo. O anel e alça arterial são um dispositivo funcional para o desenvolvimento da circulação colateral do coração.

A artéria coronária direita origina-se do seio de Valsalva direito e segue no sulco coronário (atrioventricular). Em 50% dos casos, imediatamente no local de origem, emite o primeiro ramo - o ramo do cone arterial (artéria conus, ramo conus, CB), que alimenta o infundíbulo do ventrículo direito. Seu segundo ramo é a artéria do nó sinoatrial (artéria do nó sinoatrial, SNA), que se estende da artéria coronária direita de volta em ângulo reto até o espaço entre a aorta e a parede do átrio direito e, em seguida, ao longo de sua parede até a artéria sinoatrial. nó. Por ser ramo da artéria coronária direita, essa artéria é encontrada em 59% dos casos. Em 38% dos casos, a artéria do nó sinoatrial é um ramo da artéria circunflexa esquerda. E em 3% dos casos há suprimento sanguíneo para o nó sinoatrial de duas artérias (tanto da direita quanto da circunflexa). Na parte anterior do sulco coronário, na região da borda aguda do coração, o ramo marginal direito (artéria marginal aguda, ramo marginal agudo, AMB), geralmente de um a três, parte da artéria coronária direita, que na maioria dos casos atinge o ápice do coração. Em seguida, a artéria volta, fica na parte posterior do sulco coronário e atinge a “cruz” do coração (a intersecção dos sulcos interventricular posterior e atrioventricular do coração).

Com o chamado tipo correto de suprimento sanguíneo para o coração, observado em 90% das pessoas, a artéria coronária direita emite a artéria descendente posterior (APD), que corre ao longo do sulco interventricular posterior em várias distâncias, emitindo ramos para o septo (anastomosando-se com ramos semelhantes da artéria descendente anterior, esta última geralmente mais longa que a primeira), o ventrículo direito e ramifica-se para o ventrículo esquerdo. Após a origem da artéria descendente posterior (APD), a CD continua além da cruz do coração como ramo atrioventricular posterior direito ao longo da parte distal do sulco atrioventricular esquerdo, terminando em um ou mais ramos posterolaterais que irrigam a superfície diafragmática do Ventrículo esquerdo . Na superfície posterior do coração, imediatamente abaixo da bifurcação, na junção da artéria coronária direita com o sulco interventricular posterior, origina-se dela um ramo arterial que, perfurando o septo interventricular, segue para o nó atrioventricular - o nó atrioventricular artéria (AVN).

Os ramos da artéria coronária direita vascularizam: o átrio direito, parte da parede anterior, toda a parede posterior do ventrículo direito, uma pequena área parede de trás ventrículo esquerdo, septo interatrial, terço posterior do septo interventricular, músculos papilares do ventrículo direito e músculo papilar posterior do ventrículo esquerdo.

A artéria coronária esquerda começa na superfície posterior esquerda do bulbo aórtico e sai no lado esquerdo do sulco coronário. Seu tronco principal (tronco da coronária esquerda, TCE) é geralmente curto (0-10 mm, diâmetro varia de 3 a 6 mm) e é dividido nos ramos interventricular anterior (artéria descendente anterior esquerda, DAE) e artéria circunflexa (Cx). . Em 30-37% dos casos, surge aqui o terceiro ramo - a artéria intermediária (ramus intermedius, RI), que atravessa obliquamente a parede do ventrículo esquerdo. O LAD e o OB formam um ângulo entre si que varia de 30 a 180°.

Ramo interventricular anterior

O ramo interventricular anterior está localizado no sulco interventricular anterior e vai até o ápice, emitindo ao longo do caminho os ramos ventriculares anteriores (artéria diagonal, D) e ramos septais anteriores. Em 90% dos casos, são determinados de um a três ramos diagonais. Os ramos septais partem da artéria interventricular anterior em um ângulo de aproximadamente 90 graus e perfuram o septo interventricular, alimentando-o. O ramo interventricular anterior às vezes entra na espessura do miocárdio e novamente fica no sulco e ao longo dele freqüentemente atinge o ápice do coração, onde em aproximadamente 78% das pessoas ele se volta posteriormente para a superfície diafragmática do coração e a uma curta distância (10-15 mm) sobe ao longo do sulco interventricular posterior. Nesses casos, forma o ramo ascendente posterior. Aqui frequentemente se anastomosa com os ramos terminais da artéria interventricular posterior, um ramo da artéria coronária direita.

Artéria circunflexa

O ramo circunflexo da artéria coronária esquerda está localizado na parte esquerda do sulco coronário e em 38% dos casos dá o primeiro ramo para a artéria do nó sinoatrial e depois para a artéria borda romba(artéria marginal obtusa, ramo marginal obtuso, OMB), geralmente de um a três. Essas artérias fundamentalmente importantes irrigam a parede livre do ventrículo esquerdo. No caso em que há irrigação sanguínea correta, o ramo circunflexo torna-se gradativamente mais fino, emitindo ramos para o ventrículo esquerdo. No tipo esquerdo relativamente raro (10% dos casos), atinge o nível do sulco interventricular posterior e forma o ramo interventricular posterior. Num caso ainda mais raro, o chamado tipo misto Existem dois ramos ventriculares posteriores das artérias coronária direita e circunflexa. A artéria circunflexa esquerda forma importantes ramos atriais, que incluem a artéria circunflexa atrial esquerda (ALE) e a grande artéria anastomosada do apêndice.

Os ramos da artéria coronária esquerda vascularizam o átrio esquerdo, toda a parede anterior e a maior parte da parede posterior do ventrículo esquerdo, parte da parede anterior do ventrículo direito, os 2/3 anteriores do septo interventricular e o músculo papilar anterior do ventrículo esquerdo.

Tipos de suprimento sanguíneo para o coração

O tipo de suprimento sanguíneo ao coração refere-se à distribuição predominante das artérias coronárias direita e esquerda na superfície posterior do coração.

O critério anatômico para avaliar o tipo de distribuição predominante das artérias coronárias é a zona avascular na superfície posterior do coração, formada pela intersecção dos sulcos coronários e interventriculares - crux. Dependendo de qual artéria - direita ou esquerda - atinge esta zona, distingue-se o tipo predominante de suprimento sanguíneo direito ou esquerdo para o coração. A artéria que atinge esta zona sempre emite o ramo interventricular posterior, que segue ao longo do sulco interventricular posterior em direção ao ápice do coração e irriga a parte posterior do septo interventricular. Outro sinal anatômico é descrito para determinar o tipo de irrigação sanguínea predominante. Observou-se que o ramo para o nó atrioventricular sempre surge da artéria predominante, ou seja, de uma artéria que tem valor mais alto na alimentação de sangue para a superfície posterior do coração.

Assim, com um tipo predominante de suprimento sanguíneo direito para o coração, a artéria coronária direita supre o átrio direito, o ventrículo direito, a parte posterior do septo interventricular e a superfície posterior do ventrículo esquerdo. A artéria coronária direita é representada por um grande tronco e a artéria circunflexa esquerda é pouco expressa.

Com o tipo predominante de suprimento sanguíneo esquerdo para o coração, a artéria coronária direita é estreita e termina em ramos curtos na superfície diafragmática do ventrículo direito, e na superfície posterior do ventrículo esquerdo, na parte posterior do septo interventricular, no O nó atrioventricular e a maior parte da superfície posterior do ventrículo recebem sangue da grande artéria circunflexa esquerda bem definida.

Além disso, também se distingue um tipo equilibrado de suprimento sanguíneo, no qual as artérias coronárias direita e esquerda fazem contribuições aproximadamente iguais para o suprimento sanguíneo para a superfície posterior do coração.

O conceito de “tipo predominante de suprimento sanguíneo ao coração”, embora condicional, baseia-se em estrutura anatômica e distribuição das artérias coronárias no coração. Como a massa do ventrículo esquerdo é significativamente maior que a direita, e a artéria coronária esquerda sempre fornece sangue para a maior parte do ventrículo esquerdo, 2/3 do septo interventricular e da parede do ventrículo direito, fica claro que o esquerdo artéria coronária é predominante em todos corações normais. Assim, para qualquer um dos tipos suprimento de sangue coronário A predominante no sentido fisiológico é a artéria coronária esquerda.

No entanto, o conceito de “tipo predominante de suprimento sanguíneo ao coração” é válido, é utilizado para avaliar achados anatômicos durante a angiografia coronária e tem grande importância prática na determinação de indicações para revascularização miocárdica.

Para indicação tópica dos locais das lesões, propõe-se a divisão do leito coronariano em segmentos

As linhas pontilhadas neste diagrama destacam os segmentos das artérias coronárias.

Assim, na artéria coronária esquerda no ramo interventricular anterior ela é dividida em três segmentos:

1. proximal - do local de origem da DAE do tronco até a primeira perfurante septal ou 1DV.
2. média – de 1DV a 2DV.
3. distal – após saída da 2DV.

Também é habitual distinguir três segmentos na artéria circunflexa:

1. proximal - da boca do OB até 1 VTK.
2. média - de 1 VTK a 3 VTK.
3. distal - após separação do 3º VTC.

A artéria coronária direita é dividida nos seguintes segmentos principais:

1. proximal – da boca até 1 VOK
2. médio – de 1 VOC até a borda aguda do coração
3. distal – antes da bifurcação da CD nas artérias descendente posterior e posterolateral.

Angiografia coronária

A angiografia coronária (angiografia coronária) é a visualização radiográfica dos vasos coronários após a injeção de um agente de contraste radiopaco. A imagem radiográfica é gravada simultaneamente em filme 35 mm ou mídia digital para posterior análise.

Atualmente, a angiografia coronariana é o “padrão ouro” para determinar a presença ou ausência de estenoses na doença coronariana.

O propósito de angiografia coronáriaé determinar a anatomia coronária e o grau de estreitamento da luz das artérias coronárias. As informações obtidas durante o procedimento incluem a determinação da localização, extensão, diâmetro e contornos das artérias coronárias, a presença e o grau de obstrução coronária, a caracterização da natureza da obstrução (incluindo a presença placa aterosclerótica, trombo, dissecção, espasmo ou ponte miocárdica).

Os dados obtidos determinam as demais táticas de tratamento do paciente: cirurgia de revascularização do miocárdio, intervenção, terapia medicamentosa.

Para realizar uma angiografia de alta qualidade, é necessário o cateterismo seletivo das artérias coronárias direita e esquerda, para o qual foi criada uma grande variedade de cateteres diagnósticos de diversas modificações.

O estudo é realizado sob anestesia local e NLA por acesso arterial. As seguintes abordagens arteriais são geralmente aceitas: artérias femorais, artérias braquiais, artérias radiais. O acesso radial ganhou recentemente uma posição forte e tornou-se amplamente utilizado devido à sua baixa morbidade e conveniência.

Após a punção da artéria, são inseridos cateteres diagnósticos através do introdutor, seguido de cateterização seletiva dos vasos coronários. O agente de contraste é administrado em doses por meio de injetor automático. A filmagem é realizada em projeções padrão, os cateteres e intravenoso são removidos e uma bandagem compressiva é aplicada.

Projeções angiográficas básicas

Ao realizar o procedimento, o objetivo é obter o máximo informação completa sobre a anatomia das artérias coronárias, suas características morfológicas, a presença de alterações nos vasos com determinação precisa da localização e natureza das lesões.

Para atingir esse objetivo, a angiografia coronária das artérias coronárias direita e esquerda é realizada em projeções padrão. (Eles são descritos abaixo). Caso seja necessário realizar um estudo mais detalhado, as filmagens são realizadas em projeções especiais. Esta ou aquela projeção é ideal para analisar um determinado trecho do leito coronário e permite a identificação mais precisa das características morfológicas e da presença de patologia de um determinado segmento.
Abaixo estão as principais projeções angiográficas indicando as artérias para as quais essas projeções são ideais para visualização.

Para a artéria coronária esquerda, existem as seguintes projeções padrão.

1. Oblíquo anterior direito com angulação caudal.
OAD 30, caudal 25.
OV, VTK,

2. Projeção oblíqua anterior direita com angulação cranial.
RAO 30, cranial 20
LAD, seus ramos septais e diagonais

3. Oblíquo anterior esquerdo com angulação cranial.
LAO 60, cranial 20.
A boca e porção distal do tronco do ACE, o segmento médio e distal do LAD, ramos septais e diagonais, o segmento proximal do OB, o VTK.

4. Oblíquo anterior esquerdo com angulação caudal (aranha).
LAO 60, caudal 25.
Tronco da ACE e segmentos proximais da LAD e OB.

5. Para determinar as relações anatômicas, é realizada uma projeção lateral esquerda.

Para a artéria coronária direita, os exames são realizados nas seguintes projeções padrão.

1. Projeção oblíqua esquerda sem angulação.
LAO 60, certo.
Segmento proximal e médio da CD, VOC.

2. Oblíquo esquerdo com angulação cranial.
LAO 60, cranial 25.
O segmento médio da CD e a artéria descendente posterior.

3. Oblíqua direita sem angulação.
RAO 30, certo.
Segmento médio da CD, ramo do cone arterioso, artéria descendente posterior.

Professor, Doutor em Medicina. Ciências Yu.P. Ostrovsky