Úlcera

Fornecimento de sangue para a anatomia da articulação do quadril. A estrutura da articulação do quadril: onde está localizada, cápsulas articulares, estruturas ósseas, finalidade funcional

A anatomia da articulação do quadril humano (HJ) é interessante por causa de sua modificação significativa ao longo da evolução, que pode ser observada quando comparada com mamíferos não eretos. Manter o peso corporal na posição vertical exigia uma mecânica especial dessa articulação, que lançava uma sombra sobre a estrutura da articulação.

A articulação do quadril é o elo de ligação entre o tronco e os membros inferiores. É uma junta forte e em forma de bola. Sua estrutura visa manter a estabilidade e realizar nela um grande número de movimentos.

Importante! A articulação do quadril é a segunda mais móvel do corpo humano.

Anatomia óssea – o que conecta e como

A cabeça do fêmur tem o formato de uma esfera localizada no “pedículo” - seu pescoço. Toda a sua superfície é recoberta por cartilagem articular, espessando-se nas áreas de maior exposição ao peso corporal do membro inferior. A exceção é o local de fixação do próprio ligamento da cabeça femoral, nomeadamente a sua fóvea (fóvea do ligamento da cabeça femoral).

O acetábulo (inglês, acetábulo), por sua vez, o segundo componente principal da articulação, é um hemisfério coberto na maior parte de sua extensão por tecido cartilaginoso. Isso reduz o atrito da cabeça no osso pélvico.

Na foto - superfícies intra-articulares - cabeça e cavidade (fossa)

A depressão é consequência da conexão dos três ossos da pelve - o ílio, o ísquio e o púbis. É constituída por uma borda de formato semilunar, ligeiramente saliente para cima, coberta por cartilagem, e sendo a parte articular da articulação, assim como a superfície do acetábulo, que tem o mesmo formato.

Preso à borda está o lábio acetabular, que na aparência lembra um lábio, daí seu nome. Através dele, a área superficial de uma determinada cavidade aumenta aproximadamente 10%. A parte do acetábulo que não participa da formação da articulação é chamada de fossa e é constituída inteiramente pelo ísquio.

Devido à presença de uma conexão completa entre a cabeça femoral e os ossos pélvicos, a estrutura da articulação do quadril permite que ela continue sendo uma das articulações mais estáveis. A congruência das superfícies articulares é mais completa na posição de flexão da articulação a 90°, abdução do membro inferior a 5° e rotação externa a 10°. É nesta posição que o eixo da pelve coincide com o eixo da cabeça do fêmur e forma uma linha reta.

Cápsula articular e seus ligamentos

A estabilidade da articulação do quadril é ainda mais reforçada ao cobrir todo o comprimento da articulação com duas camadas de cápsula - uma camada fibrosa externa solta e uma membrana sinovial interna.

Os ligamentos do quadril são partes compactadas da camada fibrosa da cápsula, que são esticadas em espiral entre os ossos pélvicos e a coxa, fortalecendo assim essa conexão.

A estrutura da articulação do quadril humano, especialmente seu aparelho ligamentar, determina a inserção completa da cabeça no acetábulo durante sua extensão, rebobinando os ligamentos espirais que apertam a cápsula fibrosa. Podem ocorrer problemas neste local; Assim, a congruência da articulação durante a sua extensão é produzida através de movimentos passivos das suas superfícies articulares.

Os ligamentos tensos da cápsula fibrosa limitam a extensão excessiva, razão pela qual a posição vertical completa é 10-20° curta, no entanto, é esta ligeira diferença de ângulo que aumenta a estabilidade desta articulação.

A estrutura da articulação do quadril inclui três ligamentos internos:

Ligamento íliofemoral. Está localizado na frente e ligeiramente para cima, estendendo-se entre a espinha ilíaca anterior inferior e a linha intertrocantérica do fêmur distalmente.
Acredita-se que este ligamento seja o mais forte do corpo. Sua função é limitar a hiperextensão da articulação do quadril na posição ortostática.
Ligamento pubofemoral(Inglês, ligamento pubofemoral). Estende-se a partir da crista obturadora, descendo e lateralmente para se conectar com a cápsula fibrosa. Entrelaçado com a parte medial do ligamento iliofemoral, também está envolvido na limitação da extensão excessiva da articulação, mas evita em maior medida a hiperabdução do quadril (abdução excessiva).
Ligamento isquiofemoral. Localizado na superfície posterior da articulação. É o mais fraco dos três ligamentos. Ele gira em torno do colo do fêmur, fixando-se na base do trocanter maior.

Um papel importante na marcha é desempenhado pela articulação do quadril, cuja estrutura é sustentada precisamente pelos ligamentos e estrutura muscular acima descritos, que garantem sua integridade estrutural. O seu trabalho está interligado, onde a desvantagem de alguns elementos é compensada pela vantagem de outros. Mais detalhes sobre isso podem ser encontrados no vídeo deste artigo.

Assim, o trabalho do aparelho ligamentar e muscular fica equilibrado. Os flexores mediais do quadril, localizados na frente, são mais fracos que os rotadores mediais, mas sua função é fortalecida pelos ligamentos internos anteriores da coxa (pubofemoral e iliofemoral), que são muito mais fortes e densos que o ligamento posterior da articulação.

O único ligamento que quase não desempenha função em relação ao fortalecimento da articulação é o ligamento da cabeça femoral. Suas fibras fracas dirigem-se da fossa localizada no centro da cabeça femoral até a incisura acetabular. Seu trabalho consiste em grande parte em criar proteção para o vaso (artéria da cabeça do fêmur) que se estende entre suas fibras.

O tecido adiposo que preenche a fossa do acetábulo, juntamente com o ligamento, é coberto por uma membrana sinovial. Este tecido adiposo compensa a falta de congruência das superfícies articulares, alterando sua forma durante os movimentos.

Movimentos na articulação

Esse:

flexão e extensão;
rapto e adução;
rotação medial e lateral;
rotação.

Todos os movimentos descritos acima são extremamente importantes, pois garantem a atividade humana diária como levantar da cama, manter o corpo na posição vertical, sentar, se tiver problemas em realizar essas ações simples, leia.

A anatomia da articulação do quadril é rica em músculos que permitem a realização das funções da articulação do quadril descritas acima.

Esses incluem:

músculo iliopsoas - o flexor mais forte do membro inferior;
o músculo adutor magno é seu sinergista;
a flexão e adução simultâneas do membro são garantidas pelos músculos piriforme e grácil;
Os músculos glúteo mínimo e médio servem simultaneamente como abdutores e rotadores mediais;
O glúteo máximo desempenha o papel de extensor principal, participando da transição do corpo de uma posição flexionada na articulação do quadril para uma posição estendida (em pé).

Fornecimento de sangue

A cabeça e o colo do fêmur são irrigados por ramos da artéria circunflexa medial e lateral, da artéria femoral profunda e da própria artéria da cabeça femoral. Na idade adulta, a artéria femoral circunflexa medial é considerada a fonte mais importante de suprimento sanguíneo para a cabeça femoral e colo proximal.

Atenção! Na velhice, o suprimento sanguíneo para a cabeça e colo proximal do fêmur é reduzido, o que causa grande incidência de traumas nessa área e dificuldade na cicatrização de fraturas, o que muitas vezes requer substituição total ou parcial da articulação para restaurar sua mobilidade.

Entre outras coisas, a recuperação de uma fractura da anca é longa e requer paciência e vontade do paciente, mas mais importante ainda, a implementação integral de todas as técnicas sugeridas pelas instruções desenvolvidas pelo médico reabilitador. O plano de aula é desenvolvido individualmente e requer esforço do paciente.

Importante! Somente um médico pode diagnosticar problemas na articulação do quadril e prescrever o tratamento adequado. Se aparecerem sintomas que indiquem uma violação dos movimentos completos desta articulação, entre em contato com um traumatologista ortopédico.

A artrose é um processo degenerativo-distrófico que afeta o tecido articular. Simplificando, é a destruição lenta de uma articulação, levando à perda de função. Qualquer articulação pode sofrer alterações artríticas. Mas entre todas as articulações, a articulação do quadril é a que mais sofre. É aqui que se desenvolve a artrose da articulação do quadril. Esta doença também é chamada de coxartrose.

Causas e patogênese

Antes de descobrir quais são as causas (etiologia) e qual a sequência das alterações negativas (patogênese) na artrose da articulação do quadril, devemos nos deter brevemente em algumas características da anatomia e fisiologia dessa articulação. A articulação do quadril é formada por dois ossos – o ísquio (seu acetábulo) e o fêmur (sua cabeça).

A configuração da articulação do quadril é quase esférica. A cabeça do fêmur, como uma bola de bilhar, está localizada na bolsa do acetábulo. Para facilitar o atrito, as superfícies articulares são cobertas por cartilagem. Uma continuação da superfície cartilaginosa do acetábulo é o lábio cartilaginoso, projetado para aumentar a área de contato entre o acetábulo e a cabeça do fêmur. Todas essas estruturas são circundadas por uma cápsula articular e são adicionalmente fortalecidas por ligamentos, músculos femorais e glúteos.

A articulação do quadril é a maior. Aqui os movimentos do quadril são realizados nos três planos. Os pré-requisitos para garantir todos esses movimentos são:

Tônus normal dos músculos próximos;
Integridade das estruturas conjuntas;
Seu suprimento sanguíneo completo;
Elasticidade da cartilagem articular;
Volume e composição ideais do fluido intra-articular.

Na ausência destas condições, forma-se cartilagem articular alterações distróficas, que são irreversíveis. Na fase inicial, a nutrição da cartilagem articular deteriora-se, o que leva ao seu adelgaçamento. Devido a mais distúrbios tróficos O osso subcondral (localizado sob a cartilagem) sofre alterações negativas. Cavidades patológicas (cistos) se formam dentro da cabeça do fêmur e crescimentos ósseos (osteófitos) se formam em sua superfície. Como resultado, perde-se a congruência (correspondência anatômica) das superfícies articulares, o que só pode levar a distúrbios motores.

As causas da artrose da articulação do quadril são diversas e entre elas:

Anomalias congênitas – displasia. A displasia do quadril em crianças pode ser consequência de anomalias genéticas ou ocorrer durante o parto (luxação congênita do quadril). Nessas condições, o eixo anatômico da articulação muda e as superfícies articulares ainda não formadas são afetadas.
Idade avançada. Não é à toa que a idade da maioria dos pacientes que sofrem de artrose do quadril ultrapassa os 40 anos. À medida que envelhecemos, os processos de restauração em vários tecidos ficam mais lentos. E isso não pode deixar de afetar a cartilagem articular do quadril, que sofre a carga máxima.
Sobrepeso. Quanto maior o peso corporal, maior a carga estática na articulação e mais rápido a cartilagem articular se desgasta.
Doenças que acompanham. Diabetes mellitus, doenças da tireoide, aterosclerose e outros distúrbios metabólicos são acompanhados por fornecimento insuficiente de sangue às articulações do quadril. Uma deficiência de oxigênio e nutrientes se forma nas estruturas articulares, em vez de acumular resíduos.
Exercício físico. O trabalho árduo sistemático e os esportes também podem levar ao desgaste das superfícies articulares cartilaginosas.
Estilo de vida sedentário. Por um lado, é frequentemente acompanhada de obesidade. Por outro lado, leva à diminuição do tônus dos músculos que estabilizam a articulação do quadril.
Lesões. Aqui, o dano mecânico às estruturas articulares é combinado com uma diminuição no tônus dos músculos próximos.
Coxartrite. A inflamação da articulação do quadril (infecciosa, reumática ou qualquer outra) é acompanhada por uma alteração na qualidade do fluido articular e uma violação da nutrição da cartilagem articular. Além disso, o processo inflamatório pode levar a danos diretos - necrose asséptica (morte não infecciosa) da cabeça femoral.
Danos a outras partes do sistema músculo-esquelético. Curvatura lateral da coluna (escoliose), pés chatos, doenças e lesões na articulação do joelho - tudo isso aumenta a carga na articulação do quadril e leva à artrose.

Em alguns casos, apesar de abrangentes estudos clínicos e laboratoriais, não é possível estabelecer a causa da artrose. Depois falam sobre artrose idiopática da articulação do quadril.

Sintomas

Os principais sinais de artrose da articulação do quadril são os seguintes:

Dor. É a principal queixa dos pacientes que sofrem desta doença. Numa fase inicial da doença, a dor é leve ou pode estar totalmente ausente. À medida que as alterações degenerativas na articulação do quadril progridem, a dor literalmente “leva” o paciente ao médico.
Diminuição da amplitude de movimento. Em parte devido à dor, mas principalmente devido à perturbação da congruência das estruturas articulares devido ao aparecimento de osteófitos, adelgaçamento da cartilagem articular e destruição da cabeça femoral. No início, os distúrbios motores são acompanhados por claudicação leve e, posteriormente, o paciente fica praticamente incapaz de se mover.
Tônus muscular prejudicado. A diminuição do tônus muscular não é apenas a causa, mas também a consequência da artrose do quadril. Posteriormente leva a alterações atróficas irreversíveis nos músculos da coxa e das nádegas.
Escoliose. Também a causa e o efeito da artrose do quadril. Na artrose unilateral do quadril, o paciente poupa a articulação afetada. Ao mesmo tempo, a carga no membro saudável aumenta. Esse desalinhamento eventualmente leva a uma curvatura lateral da coluna.
Encurtamento do membro. Com um processo avançado, o membro inferior do lado da artrose é encurtado. Entre os motivos estão destruição articular, atrofia muscular e posicionamento forçado do paciente.

Todas essas mudanças externas são formadas no contexto de perturbações estruturais correspondentes. Na articulação afetada, além dos osteófitos e cistos mencionados acima, observam-se espessamento da cápsula articular, estreitamento do espaço articular e adelgaçamento do lábio cartilaginoso do acetábulo. Todos esses distúrbios estruturais levam ao deslocamento do eixo funcional da articulação do quadril. Quando as estruturas articulares são destruídas, o ângulo colo-diafisário entre o colo femoral e o eixo vertical do fêmur muda. Essas anormalidades são facilmente detectadas por radiografia e tomografia computadorizada a articulação do quadril.

Graus de artrose

Todas essas alterações não são igualmente expressas e podem depender da duração da artrose da articulação do quadril. A este respeito, existem três graus de artrose da articulação do quadril:

Artrose 1º grau. A dor é leve, ocorre durante a atividade física e cessa completamente com o repouso. Ainda não há restrições de movimentos ou diminuição do tônus muscular. As radiografias mostram um estreitamento do espaço articular.
Artrose 2 graus. A dor ocorre mesmo em repouso, intensifica-se com a atividade física e pode ser acompanhada de claudicação. Não desaparece por si só, só pode ser aliviado com analgésicos. Limitação da amplitude de movimento e diminuição do tônus muscular. Alterações estruturais na forma de adelgaçamento da cartilagem articular, aparecimento de osteófitos e cistos da cabeça femoral e seu deslocamento em relação à cavidade glenóide.
Artrose 3 graus. A dor é constante, incomoda até à noite. Praticamente não aliviado com analgésicos. Atrofia muscular grave, os movimentos da articulação do quadril são reduzidos ou completamente ausentes. O membro está encurtado. Como resultado, o paciente é forçado a andar com uma bengala. Osteófitos no acetábulo são claramente visíveis. Falta de cartilagem na cabeça do fêmur, sua destruição parcial ou total.

A transição da artrose do quadril de um grau para outro ocorre gradualmente, ao longo de vários anos.

Tratamento

O tratamento da artrose da articulação do quadril depende do seu grau. Para aliviar a dor e aliviar a inflamação associada, são prescritos antiinflamatórios (Diclofenaco, Indometacina, Voltaren) na forma de pomadas, loções e compressas aplicadas localmente. Para melhorar a nutrição do tecido cartilaginoso, são utilizados condroprotetores - Complexo de Condroitina, Condroxido. E Trental e Pentoxifilina administrados por via intravenosa por gotejamento melhoram o suprimento sanguíneo local e, ao mesmo tempo, o fornecimento de oxigênio aos tecidos da articulação do quadril.

Procedimentos físicos (UHF, terapia magnética, indutotermia) potencializam o efeito dos medicamentos. E a fisioterapia fortalece os músculos pélvicos e femorais e, até certo ponto, ajuda a estabilizar a articulação do quadril. Um conjunto de exercícios é desenvolvido por um fisioterapeuta individualmente para cada paciente. Em qualquer caso, os exercícios realizados devem ser suaves, sem movimentos bruscos ou dores. Para esses pacientes, recomenda-se fazer exercícios na piscina.

Todas essas medidas são justificadas apenas na coxartrose de 1 a 2 graus. O grau 3 vem com a destruição das estruturas osteocondrais. Simplificando, não há mais nada para tratar e restaurar. A única saída é a endoprótese, operação para substituir uma articulação desgastada por uma endoprótese sintética.

A dieta para coxartrose deve ter como objetivo corrigir o peso e eliminar as toxinas do corpo. Nesse sentido, é indesejável consumir farinha e macarrão, batata e outros alimentos que levam à obesidade. Você também deve limitar o sal de cozinha, o chá forte, o café e o álcool. Embora, para ser justo, seja importante notar que a dieta para artrose do quadril não é rígida e é de natureza consultiva. Uma dieta nutritiva para esses pacientes deve ser baixa em calorias e incluir vegetais, frutas e carnes magras.

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Convidado — 29/11/2016 — 13h18

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Artrite da articulação do quadril em crianças: sintomas e tratamento da doença.

As doenças de natureza reumatológica em crianças não são tão raras. E se antes a artrite reumatóide juvenil ocupava o primeiro lugar na estrutura, agora há uma tendência contínua de aumento no número de artrite reativa (AR). A inflamação mais comum de grandes articulações é joelho, quadril e tornozelo. A artrite da articulação do quadril em crianças é chamada de coxite. Os pré-escolares representam cerca de sessenta por cento dos casos e cerca de quarenta por cento ocorrem na adolescência.

Características estruturais

A articulação do quadril (HJ) é uma articulação esférica e tem maior suprimento sanguíneo e inervação. É o maior do corpo humano. Até os seis anos ocorre a formação da cabeça do fêmur e das superfícies articulares, e ocorre aumento da ossificação e crescimento do pescoço em adolescência. Nos estágios iniciais, o acetábulo é achatado e a cabeça é macia, cartilaginosa e de formato elíptico. É mantido no lugar por ligamentos, que nas crianças são mais elásticos e tendem a esticar.
É por isso que displasia, luxações e lesões da articulação do quadril são tão comuns em crianças. Além disso, o sistema imunológico ainda é imperfeito e nem sempre consegue lidar com o agente infeccioso que entrou no corpo.

Etiologia

O grupo de artropatia associada à articulação do quadril é extenso, portanto há muitas razões para a ocorrência de artrite do quadril.

O desenvolvimento de coxite pode ser provocado por:

hipotermia;
vacinações;
uso de certos medicamentos;
atividade física excessiva (esportes).

Classificação

A artrite da articulação do quadril é dividida em duas grandes grupos, com base nos motivos:

Natureza infecciosa: reativa, reumática, tuberculosa, etc.
Não infeccioso: artrite reumatóide juvenil, espondilite psoriática, anquilosante, etc.

A artrite infecciosa, por sua vez, às vezes é convencionalmente dividida em séptica (purulenta), que se desenvolve quando o patógeno entra diretamente na articulação, e asséptica (reativa), que ocorre após uma infecção de outra localização. Mas hoje em dia, com o aprimoramento dos métodos diagnósticos, tal divisão é controversa, pois na artrite reativa é possível detectar um patógeno no líquido sinovial.

De acordo com a duração, são classificados em agudos, subagudos, crônicos e recorrentes. Por grau de atividade:

Remissão
Baixo
Média
Alto

Ao classificar a artrite, costuma-se falar sobre o grau de disfunção: a primeira está preservada, a segunda está prejudicada, a terceira está completamente perdida.

Manifestações clínicas

Como a artrite da articulação do quadril em crianças pode ser causada por diferentes patógenos e ter etiologias diferentes, os sintomas que acompanham cada forma são diferentes. O início da doença pode ser agudo e começar com intoxicação geral, hipertermia (com artrite séptica), ou pode ser gradual, imperceptível. Comum a todos os tipos é a presença de inflamação, acompanhada de edema, inchaço, dor, irrigação sanguínea prejudicada e incapacidade de pisar na perna. O bebê fica caprichoso, chora, recusa as brincadeiras habituais e poupa um membro. Como a forma mais comum é a artrite reativa da articulação do quadril em crianças, todos os sintomas aparecem algum tempo após uma infecção viral ou bacteriana, mais frequentemente urogenital ou intestinal.

A artrite séptica do quadril é muito perigosa - uma doença que se desenvolve de forma rápida e aguda, com febre alta, dor intensa, hiperemia significativa e aumento da temperatura na área afetada. Devido ao bom suprimento sanguíneo e à função protetora insuficiente do sistema imunológico em crianças, a corrente sanguínea pode transferir o patógeno e suas toxinas por todo o corpo, o que pode levar a uma doença grave - sepse.
A artrite da articulação do quadril na tuberculose em crianças é caracterizada por um curso especial da doença. Esta é uma complicação bastante comum da forma pulmonar da doença. Ocorre cronicamente. Começa gradualmente, gradualmente. Caracterizada por leve febre baixa, irritabilidade, sudorese e fraqueza. Dor nas articulações, aparecimento de claudicação, aumento da atrofia muscular, edema pálido e é possível a formação de fístulas com conteúdo de queijo.

Além dos principais sinais característicos, a artrite da articulação do quadril pode ser acompanhada tanto por sintomas gerais de intoxicação (fraqueza, sonolência, perda de peso) quanto por vários sintomas extra-articulares: lesões na pele, mucosas dos olhos, rins, e o sistema cardiovascular.

Tratamento

A assistência prestada depende da forma da artrite, do seu curso e da patologia concomitante. A terapia deve ser abrangente, visando tanto a causa, a eliminação dos sintomas, quanto a prevenção de complicações e restauração da função. Existem tratamentos conservadores (medicinais) e cirúrgicos.
Para terapia medicamentosa é utilizado o seguinte:

Tratamento etiotrópico: eliminação do patógeno, alérgeno, etc.
Patogenética: destruição dos mecanismos de reações patológicas.
Sintomático: eliminação das manifestações e melhora do estado geral.

O primeiro grupo de medicamentos inclui antibióticos, anti-sépticos, antivirais e antituberculose.

No caso de coxite séptica, os antibióticos são os medicamentos de escolha série de penicilina e cefalosporinas (ceftriaxona, cefuroxima), prescritas por via intravenosa. Uma cultura do líquido sinovial é necessária para determinar o patógeno e sua sensibilidade. Com base nos resultados desta análise, a terapia é ajustada. Uma combinação de administração intravenosa e conjunta é eficaz.

No caso da tuberculose, o tratamento é feito com medicamentos específicos (ftivazida, isoniazida). É mais eficaz no período inicial. No tratamento da artrite reativa da articulação do quadril com antibióticos, o tipo de patógeno também é levado em consideração, uma vez que a escolha de medicamentos em crianças é limitada. Fluoroquinolonas (Tsiprolet), tetraciclinas e macrólidos (azitromicina) utilizados em adultos têm uma ampla gama de contra-indicações em infância.

Se a artrite do quadril for causada por um distúrbio autoimune ou metabólico, a terapia será realizada com medicamentos patogenéticos que podem retardar ou interromper o processo - citóticos ou imunossupressores.

Os medicamentos sintomáticos incluem medicamentos que podem aliviar a dor e reduzir a inflamação e o inchaço. Este é um grupo de antiinflamatórios não esteróides (AINEs). Devido ao seu efeito irritante na mucosa do trato gastrointestinal, a lista desses medicamentos utilizados na infância, principalmente em pré-escolares, é muito limitada. São utilizados nemisulide na forma de suspensão, nurofen e ibuclin. Eles reduzem a febre, aliviam o inchaço, afetando os sintomas gerais de intoxicação e melhoram o bem-estar. Nos casos de baixa eficácia, é permitida a combinação com medicamentos hormonais (dexametasona, prednisolona).

No período agudo, a carga sobre a articulação afetada é reduzida: repouso no leito, imobilização com gesso, tala, etc. Extensão Atividade motoraé realizado gradativamente. A imobilização prolongada com gesso é indicada para coxite tuberculosa.

Após a remoção manifestações agudas Fisioterapia, massagem, fisioterapia e terapia vitamínica são prescritas. O tratamento de spa é indicado.

Em alguns casos, se a terapia conservadora for ineficaz, recorre-se à intervenção cirúrgica. Pequenas formas: abertura e drenagem da articulação do quadril, administração intravenosa de medicamentos.

Quando a deformação é significativa, formam-se anquilose e contraturas, e é realizada uma cirurgia reconstrutiva para restaurar a mobilidade. Para artrite tuberculosa cirurgicamente Os focos de destruição nos ossos são removidos e é realizada a ressecção da articulação do quadril.

Prevenção

O prognóstico depende do tipo de doença. Como regra, a maioria das artrites com tratamento oportuno alcança recuperação completa ou remissão estável a longo prazo.

Não existem métodos especiais para prevenir permanentemente o desenvolvimento da artrite. No entanto, não se deve descurar um estilo de vida saudável, a higiene pessoal, a prática regular de exercício físico, nutrição apropriada. Inclua vitaminas na dieta do seu filho - complexos minerais, rico em cálcio e vitamina D. Para evitar infecções infecciosas, você deve consultar um médico em tempo hábil, higienizar focos de infecção crônica, não sofrer doenças virais “nos pés” e estar atento à saúde de seus filhos.

A coxartrose bilateral leva à deformação da superfície das articulações e dos ossos. Existe o risco de desenvolvimento não apenas em 1 articulação, mas também em 2 articulações ao mesmo tempo. Nesse caso, a doença será de natureza bilateral. A doença é típica de pessoas com mais de 40 anos, embora o desenvolvimento da doença não possa ser descartado mais cedo.

Os sintomas desta doença podem ser divididos em vários grupos. A divisão é baseada nos graus da doença, pois os sinais de coxartrose em cada caso apresentam algumas diferenças. Durante o estágio 1 da doença, ocorrem pequenas dores na região pélvica. Eles podem aparecer depois atividade física, em pé por muito tempo ou caminhando. Ao final do dia, o desconforto diminui, o que proporciona um leve alívio ao paciente. Pode ocorrer dor na região do joelho ou quadril, mas esse fenômeno ocorre em casos raros.

Se algum destes sintomas ocorrer, você deve procurar imediatamente a ajuda de um especialista. Isso permitirá que você lide com o problema em tempo hábil, elimine-o rapidamente e evite o desenvolvimento de complicações e a transição da doença para o próximo estágio de desenvolvimento.

No 2º grau sensações dolorosas estão se intensificando. Eles podem ocorrer não apenas na região pélvica, mas também nos quadris, joelhos e virilha. Dor desagradável ocorre mesmo com movimentos simples e carga leve. Isso é observado mesmo durante o sono, quando a tensão muscular não desaparece. Isso causa má qualidade do sono. Como resultado, o paciente apresenta leves alterações na marcha, surge claudicação e alguns movimentos são limitados.

O 3º grau é caracterizado por dores muito intensas, que alteram radicalmente o paciente: sua marcha, posição deitada, em pé e sentada e muito mais. As sensações desagradáveis persistem constantemente e se intensificam ao caminhar ou realizar outras atividades. A articulação não funciona mais; ocorre distrofia muscular na coxa e nas nádegas. Isto complica as ações básicas do paciente, sendo até difícil para ele ficar em pé sem ajuda; Não há necessidade de falar em caminhar nessas condições.

Durante esta fase, ocorre uma contração e tensão constante dos músculos das pernas, o que cria uma sensação de encurtamento das pernas. O tratamento em condições de 3º grau é difícil. Um grande número de medicamentos utilizados pode não ajudar o paciente, então ele recorre ao método cirúrgico.

Além dos graus apresentados, distinguem-se a coxartrose primária e secundária da articulação do quadril. No caso 1, a causa do desenvolvimento da doença pode não ser clara, o que indica a presença de outros processos que podem levar à doença. O segundo caso implica que o desenvolvimento da coxartrose da articulação do quadril se baseia em uma determinada doença.

O tipo bilateral de artrose se desenvolve devido a uma doença existente em uma articulação. Devido a certas condições, a doença pode se espalhar para outra articulação. Várias razões podem levar a isso, desde estilo de vida até comprometimento do metabolismo. Os cientistas modernos, no decorrer de estudos laboratoriais, chegaram à conclusão de que a artrose da articulação do quadril não é hereditária, mas uma predisposição a distúrbios metabólicos pode ser transmitida geneticamente, o que leva ao aparecimento desta doença.

Muitas vezes a doença aparece quando há uma grande carga nas articulações. Portanto, atletas e pessoas com sobrepeso estão na 1ª posição de risco. Isso também deve incluir pessoas que tenham uma rotina diária muito ativa e que necessitem realizar cargas pesadas.

Mas você não deve presumir que a falta de exercício irá protegê-lo desta doença. Um estilo de vida sedentário e sedentário também causa a doença. Em risco estão os pacientes que têm osteoporose, artrite, diabetes ou articulações subdesenvolvidas. Além da faixa etária acima dos 40 anos, a doença também aparece em jovens. No caso deles, a causa do desenvolvimento da coxartrose está associada a um tipo congênito de luxação do quadril, à presença de lesões ou hematomas.

Ocupa um lugar significativo condição emocional pessoa, portanto, situações estressantes e o desenvolvimento frequente de depressão podem contribuir para o aparecimento da doença. Isso se explica pelo fato de que durante condições de estresse prolongado são produzidos hormônios corticosteróides, que afetam negativamente a produção de ácido hialúrico. O último componente é responsável pela lubrificação das articulações, portanto, na ausência de lubrificação, a cartilagem começa a secar e a estrutura da articulação muda. Além disso, o estresse interrompe o suprimento de sangue aos tecidos e surge a coxartrose bilateral.

O método de tratamento da doença depende do estágio específico que se desenvolveu no paciente.

Ressalta-se que é possível eliminar completamente a doença na presença do 1º estágio da artrose, nos demais casos o processo é irreversível, o que só pode ser interrompido e evitar o agravamento do quadro;

No estágio 1, o tratamento não é difícil se você entrar em contato com um especialista. Seu médico pode prescrever um tipo de tratamento de quadril caseiro. São utilizados medicamentos antiinflamatórios e vasodilatadores, analgésicos e outros medicamentos. Ginástica e fisioterapia podem ser utilizadas como medidas adicionais.

Ao fazer ginástica e educação física, é importante excluir completamente do programa as cargas axiais; As aulas deverão ser realizadas regularmente e sem faltas. Antes da aula é preciso alongar um pouco a articulação e fazer uma massagem.

O grau 2 é caracterizado por mais tratamento complexo. São utilizados os analgésicos e antiinflamatórios citados anteriormente, mas começam a ser utilizados eletroforese, ultrassom, laser e terapia magnética. Não se esqueça da massagem e dos exercícios terapêuticos. O paciente deve passar por um curso de manutenção, que é realizado a cada 6 meses.

Na 3ª fase, próteses e cirurgia podem ser uma saída para a situação. Se um tipo bilateral de artrose se desenvolver, o paciente ficará automaticamente incapacitado. Uma contra-indicação à intervenção cirúrgica pode ser a presença de problemas no coração e na idade dos vasos sanguíneos e os medicamentos utilizados no tratamento são levados em consideração. Se o paciente estiver sentindo dor intensa, serão utilizados bloqueios intra-articulares. E, embora tais ações não levem à recuperação do paciente, é possível garantir que o paciente permaneça desimpedido na posição deitada ou sentada.

A articulação do quadril é a maior articulação do sistema músculo-esquelético humano, conectando os membros inferiores ao corpo. Participa ativamente do movimento e mantém o equilíbrio com a posição vertical do corpo. Apesar de sua força, a articulação do quadril é uma das partes mais vulneráveis do esqueleto humano, pois sofre estresse todos os dias ao caminhar, correr e fazer exercícios físicos.

Anatomia da articulação do quadril humano

A articulação do quadril é uma grande articulação esférica com vários eixos de rotação, formada pela superfície articular da cabeça do fêmur e pelo acetábulo do osso ilíaco da pelve. A estrutura das articulações do quadril em mulheres e homens não é fundamentalmente diferente.

Na verdade, a articulação do quadril é constituída por pescoço e cabeça, recobertos por tecido cartilaginoso, pelo osso femoral, pelo acetábulo e pelo lábio acetabular que o aprofunda, localizado no interior da cápsula. A cápsula articular da articulação do quadril é uma formação oca que limita sua cavidade interna. As paredes da cápsula consistem em três camadas:

externo – tecido fibroso denso;
meio – fibras de tecido conjuntivo;
interna – membrana sinovial.

A membrana sinovial que reveste a cápsula articular por dentro produz uma secreção serosa que serve como lubrificante para as superfícies articulares durante o movimento, reduzindo o atrito umas contra as outras.

Ligamentos articulares

O aparelho ligamentar da articulação do quadril proporciona rotação, supinação e mobilidade das extremidades inferiores nas direções longitudinal e transversal; é formado por diversas estruturas:

O ligamento iliofemoral é o maior e mais forte de todos, sustentando e garantindo a mobilidade da articulação do quadril. Origina-se próximo à espinha ântero-inferior do osso pélvico e depois diverge em forma de leque, fixando-se em feixes ao fêmur ao longo da linha intertrocantérica. Incluído no grupo de músculos e ligamentos responsáveis pelo equilíbrio e manutenção do corpo na posição vertical. Outra função do ligamento é inibir a extensão do quadril.
Isquiofemoral - uma extremidade está ligada ao ísquio; passando dentro da fossa trocantérica, a outra extremidade é tecida na cápsula articular. Inibe os movimentos de adução do quadril.
Pubofemoral - origina-se na superfície anterior do osso púbico e é tecido na cápsula articular. Responsável por inibir os movimentos do quadril realizados em direção transversal ao eixo do corpo.
Ligamento circular - localizado dentro da cápsula articular, origina-se da borda anterior do ílio e circunda a cabeça do fêmur.
Ligamento da cabeça femoral – localizado no interior da cápsula articular, protegendo os vasos sanguíneos da cabeça femoral.

Músculos da articulação do quadril

A articulação do quadril possui vários eixos de rotação:

frontal (transversal),
sagital (ântero-posterior),
longitudinal (vertical).

Os movimentos da articulação ao longo do eixo frontal proporcionam movimentos de flexão e extensão do quadril. Os músculos responsáveis pela flexão do quadril são:

direto,
pentear,
iliopsoas,
alfaiataria,
largo.

A extensão do quadril é fornecida por músculos antagonistas:

duas cabeças,
semitendíneo,
semimembranoso,
glúteo máximo.

Os movimentos de adução e abdução do quadril são realizados ao longo do eixo sagital. Os seguintes são responsáveis pela abdução do quadril:

em forma de pêra,
gêmeo,
músculo obturador interno.

A fundição é realizada:

adutor magno,
pentear,
afinar,
músculos adutor curto e longo.

O eixo longitudinal de rotação é necessário para a rotação do quadril, bem como para a pronação e supinação da articulação. Essas funções são realizadas:

quadrado,
glúteo máximo,
iliopsoas,
em forma de pêra,
gêmeo,
alfaiataria,
músculos obturador externo e obturador interno.

Fornecimento de sangue da articulação do quadril

O suprimento de sangue para a articulação do quadril é fornecido;

ramo ascendente da artéria femoral lateral,
artéria ligamentar redonda
ramo acetabular da artéria obturadora,
ramos das artérias glúteas inferior e superior,
ramo profundo da artéria femoral medial,
ramos da artéria ilíaca externa,
ramos da artéria hipogástrica inferior.

A importância dessas artérias no fornecimento de sangue à articulação do quadril varia. O suprimento principal é fornecido pelo ramo profundo da artéria femoral medial. A saída de sangue da articulação e dos tecidos circundantes é fornecida pelos ramos das veias femoral, hipogástrica e ilíaca.

Inervação e drenagem linfática da articulação do quadril

A inervação da articulação do quadril é realizada através dos ramos dos troncos nervosos femoral, obturador, ciático, glúteo inferior e genital.

As formações neurovasculares periarticulares e as raízes nervosas do periósteo também participam da inervação.

A drenagem linfática da articulação passa através de vasos linfáticos profundos que levam aos gânglios linfáticos pélvicos e aos seios internos.

Funções da articulação do quadril

Uma das principais funções da articulação do quadril é a conexão dos membros inferiores com o corpo. Além disso, a articulação desempenha um papel importante na garantia do seu movimento, desempenhando as seguintes funções:

apoia,
flexão,
extensão,
rotações,
pronação,
supinação,
pistas,
adução das pernas.

Possíveis causas de dor na articulação do quadril

Estresse diário, lesões, alterações relacionadas à idade, processos inflamatórios e infecciosos nos tecidos da articulação e seus arredores podem causar dor.

Lesões

Lesões são uma das causas mais comuns de dor no quadril. A gravidade dos sintomas está diretamente relacionada à gravidade das lesões recebidas.

A lesão mais leve em uma articulação é um hematoma causado por uma pancada ou queda de lado. Os sintomas de um hematoma são dor na região do quadril, inchaço e vermelhidão, claudicação temporária.

Uma lesão mais grave na articulação do quadril é uma luxação, que pode ser resultado de um golpe forte, por exemplo, em um acidente de trânsito, uma queda de altura, um solavanco forte ou movimento excessivo. Os sintomas de uma luxação são:

dor aguda que piora quando você tenta mover a perna ou apoiar-se nela;
inchaço e vermelhidão dos tecidos na área da articulação danificada;
formação de extenso hematoma na região da coxa;
deformações visualmente discerníveis, protrusão na coxa no local da separação do ligamento;
posição rotacional forçada do membro;
perda de funcionalidade da perna afetada.

A lesão mais grave é considerada uma fratura do colo do fêmur. Em pessoas jovens e de meia-idade, essas lesões são relativamente raras e ocorrem como resultado de golpes graves recebidos em um acidente de carro ou queda de altura. A grande maioria das fraturas de quadril ocorre em pessoas idosas.

O tecido ósseo das pessoas idosas perde a sua força como resultado de alterações hormonais e mudanças relacionadas à idade, acelerando os processos de lixiviação de cálcio. Uma fratura pode ocorrer com menor impacto físico ou mesmo espontaneamente, na ausência de causas externas.

Sintomas de fratura do colo do fêmur:

dor na região da virilha;
perda de função do membro lesionado, incapacidade de apoiar-se nele;
posição rotacional forçada da perna para fora;
encurtamento visualmente visível do membro lesionado em posição supina em relação ao saudável;
síndrome do “calcanhar preso” - incapacidade de levantar uma perna esticada na altura do joelho a partir da posição supina;
inchaço e vermelhidão dos tecidos.

Doenças inflamatórias e degenerativas

Uma das causas mais comuns de dor na articulação do quadril são os processos inflamatórios nos tecidos.

Artrite- inflamação do tecido articular causada por reações autoimunes, lesões crónicas, infecções bacterianas ou virais. A doença pode afetar uma ou ambas as articulações, manifestando-se como dor que se intensifica após o exercício e com exposição prolongada à posição estacionária, dificuldade de locomoção, inchaço, vermelhidão dos tecidos e aumento local da temperatura.

Artrose articulação do quadril, ou coxartrose, é uma doença crônica e de progressão constante, acompanhada por alterações degenerativas nos tecidos. As causas do desenvolvimento podem ser lesões, predisposição genética, distúrbios endócrinos. Nos estágios iniciais, a dor na região articular é o único sintoma, à medida que a doença progride, leva à disfunção da articulação e, em última instância, à sua completa destruição;

Bursite– um processo inflamatório que se desenvolve na cavidade sinovial da bolsa trocantérica da articulação. As causas do desenvolvimento podem ser lesões crônicas, bem como complicações doenças inflamatórias articulação Um sintoma característico as patologias são dores na região subglútea e na parte posterior da coxa, que se intensificam ao correr ou caminhar.

Tendinite– inflamação dos ligamentos que estabilizam a articulação. A causa do desenvolvimento da doença na maioria dos casos são cargas inadequadamente elevadas e microtraumas regulares do tecido conjuntivo. Como resultado da formação de microrrupturas nas fibras, formam-se cicatrizes e, quando microrganismos patogênicos entram nelas, desenvolve-se um processo inflamatório.

Doenças sistêmicas do tecido conjuntivo

As doenças sistêmicas do tecido conjuntivo se desenvolvem principalmente como resultado de reações autoimunes patológicas ou distúrbios genéticos; neste caso, várias articulações estão envolvidas no processo patológico.

Gota- acúmulo patológico de sais de ácido úrico em órgãos e tecidos, causando inflamação das articulações e formação de tofos - caroços específicos na área das articulações afetadas.

Espondilite anquilosante ou espondilite anquilosante, é uma doença geneticamente determinada, nos estágios iniciais manifestada por dor e diminuição da amplitude de movimento, e nos estágios posteriores levando à anquilose - perda completa da mobilidade - das articulações afetadas.

Epifisiólise– uma doença cujos mecanismos de desenvolvimento se baseiam em distúrbios endócrinos, presumivelmente de natureza hereditária. O principal sintoma da patologia é o deslocamento e deslizamento da cabeça femoral do acetábulo, acompanhado de rotação externa forçada do membro, alterações na marcha, claudicação e dor crônica na articulação do quadril.

Diagnóstico

O tratamento das doenças da articulação do quadril é impossível sem um diagnóstico preciso, pois os motivos para o desenvolvimento de dores e dificuldade de mobilidade são diversos, e cada patologia exige táticas e escolha de métodos de tratamento próprias. Na fase inicial do diagnóstico, o especialista realiza um exame e coleta uma anamnese, além de prescrever uma série de exames instrumentais e laboratoriais para esclarecer o quadro clínico:

As radiografias podem revelar a integridade das estruturas ósseas e a presença de focos de alterações teciduais;
o exame ultrassonográfico detecta alterações nos tecidos moles e cartilaginosos;
A ressonância magnética e a tomografia computadorizada ajudam a obter a imagem mais precisa da área afetada para estudo camada por camada;
artroscopia e exame de derrame - líquido patológico acumulado na cápsula sinovial.

Prevenção de doenças e lesões da articulação do quadril

Lesões e doenças da articulação do quadril são as patologias ortopédicas mais comuns que podem ser encontradas tanto por atletas profissionais quanto por pessoas que estão o mais distantes possível dos esportes. O cumprimento de uma série de medidas preventivas ajudará a minimizar o risco de complicações.

Acesse o conteúdo do Boletim do Centro Russo de Pesquisa Científica para Reconstrução e Pesquisa do Ministério da Saúde da Federação Russa N8.

Seção atual: Diagnóstico de radiação

Dados modernos sobre anatomia e irrigação sanguínea da articulação do quadril, quadro clínico e diagnóstico de suas lesões inflamatório-necróticas.

Khisametdinova G.R., Instituição Estadual Federal “RNTsRR Rosmedtekhnologii” Moscou.

A principal tarefa do diagnóstico precoce da doença de Perthes, necrose asséptica da cabeça femoral de outra origem, é detectar o estágio dos distúrbios vasculares, quando, se forem tomadas medidas adequadas, o processo pode ser revertido. O exame ultrassonográfico com Dopplerografia, que permite avaliar o suprimento sanguíneo regional em diversas patologias das articulações do quadril em crianças, é um método importante para avaliar a eficácia e adequação do tratamento, regulação de carga e terapia funcional.

Palavras-chave: articulação do quadril, diagnóstico, irrigação sanguínea Khisametdinova G. R.

O conhecimento moderno sobre anatomia e irrigação sanguínea da articulação do quadril na clínica e diagnóstico de suas lesões inflamatório-necróticas

Centro Científico Russo de Roentgenorradiologia da Empresa Estatal Federal (Departamento Russo de Tecnologias Médicas)

O principal objetivo do diagnóstico precoce da doença de Pertes e de outras necroses assépticas do osso do quadril é a detecção do seu estágio vascular, quando a terapia adequada pode causar a resolução da doença. A investigação ultrassonográfica com técnicas Doppler avalia o suprimento sanguíneo regional em diferentes patologias da articulação do quadril em crianças e avalia a eficácia e adequação do tratamento para ajuste de carga e terapia funcional.

Palavras-chave: articulação do quadril, diagnóstico, irrigação sanguínea Conteúdo:

Etiologia, classificação e clínica da doença de Legg-Calvé-Perthes e assepsia

necrose da cabeça femoral de outra origem.

Métodos ultrassonográficos para estudar a hemodinâmica da articulação do quadril. Métodos de pesquisa de ultrassom para diversas patologias da articulação do quadril. Bibliografia.

Embriogênese, anatomia e irrigação sanguínea da articulação do quadril.

A articulação do quadril é a maior articulação dos humanos. A embriogênese da articulação do quadril é de grande interesse em termos de comprovar a predisposição congênita a diversas condições patológicas. Em uma série de doenças da articulação do quadril detectadas em crianças pequenas, existe um único mecanismo de perturbação da embriogênese durante a formação do sistema musculoesquelético, que leva, no processo de crescimento e formação das estruturas musculoesqueléticas do quadril conjunta, a uma violação de sua relação espacial.

Todos os elementos da articulação do quadril são formados a partir de uma única massa de escleroblastoma. A pele e seus derivados se desenvolvem a partir da camada ectodérmica, e cartilagem, ossos, tendões, ligamentos e cápsula se desenvolvem a partir da camada mesodérmica. Já ao final da 4ª semana de gestação, os botões dos membros inferiores são determinados no embrião na forma de núcleos mesenquimais vascularizados. Entre a 6ª e a 7ª semanas aparecem os primeiros elementos cartilaginosos e, na articulação do quadril, os 3 elementos cartilaginosos do fêmur combinam-se em uma formação cartilaginosa (“hemitasis-hemitavis”) e criam um acetábulo plano. Entre o acetábulo e os elementos cartilaginosos da coxa, o futuro espaço articular ainda é preenchido por tecido conjuntivo. Nesta fase o lábio cartilaginoso já é reconhecido como tecido conjuntivo compactado.

Na 7ª semana de desenvolvimento intrauterino, quando o embrião tem cerca de 1 cm de comprimento, aparecem a cavidade glenóide, o ligamento da cabeça femoral, a cápsula articular e o espaço articular (fig. 1). A diáfise femoral ossifica, resultando na formação de um tubo diafisário ósseo e de um espaço medular. As anlagens ósseas são formadas a partir de células pré-cartilaginosas. A essa altura, os troncos arteriais já estão formados e os nervos - femoral e ciático - demarcados. A futura cavidade articular é definida como a zona de células densas entre a cabeça femoral e a pelve. As células pré-cartilaginosas atrofiam durante a formação da articulação e, no processo de autólise, o espaço articular, a cabeça esférica do fêmur e a cavidade articular semicircular são formados a partir da cavidade articular primitiva. Na borda superior da depressão, um limbo é definido em forma de borda em forma de cunha, ao longo da borda

No ílio cartilaginoso, é perceptível uma borda fibrocartilaginosa - o futuro labrum acelaide.

No final da 8ª semana, o desenvolvimento inicial da articulação do quadril está quase completo. A pelve é formada pela ossificação de três partes componentes, cada uma com seu próprio núcleo. O primeiro núcleo de ossificação aparece no corpo do ílio às 10 semanas.

O feto de 11 a 12 semanas tem cerca de 5 cm de comprimento, a articulação do quadril é formada com todas as estruturas e a diáfise termina com calcificação.

Com 16 semanas, o feto tem 10 cm de comprimento, a cabeça do fêmur é esférica, com diâmetro de 4 mm, todos os movimentos da articulação do quadril são possíveis, ocorre ossificação do núcleo do ísquio.

Na semana 20, toda a diferenciação está completa, o ílio está ossificado em 75%, ocorre ossificação do núcleo do osso púbico, enquanto as formações ósseas são unidas por cartilagem em forma de U, a cabeça do fêmur com diâmetro de 7 mm permanece cartilaginoso até 3-4 meses após o nascimento.

Arroz. 1 Seção plana da articulação do quadril de um embrião de 7 semanas

A estrutura anatômica da articulação do quadril em crianças pequenas difere significativamente daquela de um adulto. As peculiaridades da articulação do quadril do recém-nascido são que a parte predominante dos elementos da articulação durante o seu desenvolvimento é cartilaginosa. Um centro de ossificação está localizado no núcleo da epífise da cabeça femoral e o segundo está no núcleo do trocanter maior. O núcleo da epífise da cabeça do fêmur surge entre o 2º e o 8º mês de vida, o núcleo do trocanter maior - entre o 2º e o 7º ano de vida. A ossificação da cabeça femoral ocorre por duas fontes: pelo núcleo de ossificação da epífise femoral proximal e também pela

a propagação do processo de formação óssea encondral da zona de ossificação do colo femoral na direção proximal. A seção interna superior da cabeça femoral é ossificada a partir do núcleo de ossificação da epífise femoral proximal, e a seção externa inferior é ossificada a partir da zona de ossificação do colo femoral.

No primeiro ano, o grau de ossificação do colo femoral aumenta; a estrutura cartilaginosa é preservada apenas na sua parte superior. As maiores taxas de crescimento do acetábulo são observadas no primeiro ano de vida e na adolescência. O diâmetro da cavidade aumenta devido ao crescimento da cartilagem em forma de Y. A profundidade aumenta pelo crescimento das bordas cartilaginosas e do lábio acetabular, bem como pela sua protrusão fisiológica nas crianças maiores. O aprofundamento mais ativo do acetábulo ocorre dos 2 aos 3 anos e após os 5 anos de idade. O crescimento da cabeça femoral ocorre de forma sincronizada com o crescimento do acetábulo, enquanto as maiores taxas de sua ossificação são observadas de 1 ano a 3 anos.

Os dados sobre a anatomia da articulação do quadril apresentados na revisão, seu suprimento sanguíneo, permitem explicar a patogênese e os sintomas do desenvolvimento de formas clinicamente diferentes de patologia da articulação do quadril.

A articulação do quadril é um tipo de articulação esférica de tipo limitado - uma articulação em forma de copo. Os movimentos são realizados em três planos: frontal (abdução até 135 graus, adução até 60 graus), sagital (flexão até 40 graus, extensão até 10 graus) e vertical (rotação para fora até 41 graus, rotação para dentro até 35 graus), bem como movimentos circulares. A estabilidade articular é garantida pela forma anatômica das extremidades articulares, cápsula articular, ligamentos e músculos poderosos.

A articulação é formada pela extremidade proximal do fêmur, pela superfície articular da cabeça, bem como pelos ossos do acetábulo, constituído pelo ílio (seção superior), ísquio (seção inferior posterior) e púbis (antero-interna). seção) ossos (Fig. 2,3). Nas crianças, esses ossos são separados uns dos outros por uma cartilagem de crescimento em forma de Y. Aos 16 anos, a cartilagem ossifica e os ossos individuais se fundem para formar o osso pélvico. O acetábulo é coberto por cartilagem apenas na área da superfície semilunar; o restante da área é preenchido por tecido adiposo e coberto por membrana sinovial; A espessura da cartilagem varia de 0,5 a 3 mm e atinge sua maior espessura na região; Carga máxima. Um lábio acetabular fibrocartilaginoso está inserido ao longo da borda livre do alvéolo, o que aumenta a profundidade do acetábulo.

Diagrama do corte frontal da articulação do quadril direito

1. asa do ílio;

2. músculo ilíaco;

3. glúteo mínimo;

4. músculo glúteo médio; acetábulo;

5. músculo glúteo máximo;

6. acetábulo; fronteira

7. lábio acetabular (cartilaginoso); quadris;

8. zona circular; preparação

9. cabeça femoral; depressões;

1. saliência óssea (janela saliente);

2. pericôndrio e periósteo do ílio;

3. lábio cartilaginoso

4. trocânter maior;

5. osteocondral

parte proximal

6. a fossa acetabular destacada no processo

Preparação anatômica de um corte da articulação do quadril de uma criança, correspondente à Fig. 2

10. espeto grande;

7. alocado em processo

preparação

II. bolsa trocantérica grande

8. parte cartilaginosa do telhado

músculo glúteo;

12. cápsula articular com zona circular;

13. músculo iliopsoas;

acetábulo;

9.periósteo interno

paredes pélvicas.

14. artéria femoral circunflexa medial;

15. músculo pectíneo;

16. artérias perfurantes.

A cabeça do fêmur é coberta por cartilagem hialina em todo o seu comprimento, com exceção da fóvea da cabeça, onde está inserido o ligamento da cabeça, por onde passam os vasos até a cabeça do fêmur.

A cápsula articular conecta e cobre as extremidades articulares dos ossos, formando a cavidade da articulação do quadril, constituída pela região cervical e pelo acetábulo, que se comunicam entre si. Na cápsula articular existe uma camada fibrosa externa, reforçada por ligamentos, e uma camada sinovial interna, que reveste a cavidade articular. A cápsula fibrosa está fixada ao osso pélvico ao longo da borda do acetábulo, no fêmur é fixada ao longo da linha intertrocantérica e por trás captura 2/3 do colo femoral.

A cápsula articular é reforçada por ligamentos: três longitudinais (na frente - iliofemoral e pubofemoral, atrás - isquiofemoral) e circulares, correndo nas camadas profundas da cápsula articular.

A articulação do quadril possui dois ligamentos intra-articulares: o referido ligamento da cabeça, recoberto por uma membrana sinovial, e o ligamento acetabular transverso, que, em forma de ponte, atravessa a abertura do acetábulo. Os músculos que proporcionam movimento na articulação do quadril incluem os músculos pélvicos e os músculos do membro inferior livre. Os músculos pélvicos são divididos em músculos que se iniciam em sua cavidade (lombar maior e menor, ilíaco, piriforme, coccígeo, obturador interno) e músculos que se iniciam na superfície externa pelve (tensor da fáscia lata, glúteo máximo, glúteo médio e mínimo, gêmeo superior e inferior, reto femoral e quadrado femoral). A articulação do quadril tem três fontes de inervação. É inervado por ramos dos nervos: anteriormente - femoral, medialmente - obturador e posteriormente - ciático. Devido a

peculiaridades de inervação, com patologia da articulação do quadril (doença de Perthes, coxite), a dor geralmente irradia para a articulação do joelho.

Arroz. 4 Fornecimento de sangue para a articulação do quadril

1. artéria profunda, ílio circunflexo;

2. artéria superficial, ílio circunflexo;

3. artéria femoral;

4. ramo ascendente da artéria circunflexa femoral lateral;

5. ramo transverso da artéria circunflexa femoral lateral;

6. ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral;

7. artéria femoral circunflexa lateral;

8. artéria femoral profunda;

9. artérias perfurantes;

10. artéria ilíaca externa;

11. artéria epigástrica inferior;

12. artéria epigástrica superficial;

13. artéria pudenda externa superficial

14. artéria obturadora;

15. artéria genital externa profunda;

16. artéria femoral circunflexa medial;

17. artéria femoral;

18. ramos musculares.

De grande importância no desenvolvimento e funcionamento normal da articulação do quadril é o seu suprimento sanguíneo (Fig. 4). O principal papel no suprimento sanguíneo da articulação pertence às artérias medial e lateral, às artérias femorais circunflexas (ramos da artéria femoral profunda) e à artéria obturadora. Os demais vasos alimentadores participam do suprimento sanguíneo para o fêmur proximal por meio de anastomoses com as três artérias listadas.

Normalmente existem vários tipos de estrutura da rede arterial: as artérias femorais circunflexas medial e lateral podem surgir da artéria femoral profunda, diretamente da artéria femoral, de a.comitans n.ischiadici.

A artéria femoral profunda é o principal vaso por onde é realizada a vascularização do fêmur, é um tronco espesso que surge na face posterior da artéria femoral (ramo da artéria ilíaca externa) 4-5 cm abaixo do ligamento inguinal , fica primeiro atrás da artéria femoral, depois aparece na face lateral e emite numerosos ramos, incluindo:

1. a artéria circunflexa medial do fêmur, a.circumflexa femoris medialis, que surge da artéria profunda da coxa atrás da artéria femoral, segue transversalmente para dentro e, penetrando entre os músculos iliopsoas e pectíneo na espessura dos músculos que aduzem o coxa, curva-se ao redor do pescoço a partir do lado medial do fêmur, dá os seguintes ramos:

a) ramo ascendente, r. ascendens, é um pequeno caule que se dirige para cima e para dentro, ramificando-se, e se aproxima do músculo pectíneo e da parte proximal do músculo adutor longo.

b) o ramo transverso, r.transversus, é um caule fino, direcionado para baixo e medialmente ao longo da superfície do músculo pectíneo e, penetrando entre ele e o músculo adutor longo, passa entre os músculos adutores longo e curto. Fornece sangue aos músculos adutores longos e curtos, aos músculos obturadores finos e externos;

c) ramo profundo, r.profundus, tronco maior, que é continuação da artéria femoral circunflexa medial. Dirige-se posteriormente, passa entre o músculo obturador externo e o músculo quadrado femoral, dividindo-se aqui em ramos ascendentes e descendentes (artérias cervicais superior e inferior);

d) ramo do acetábulo, r. acetabulis, uma artéria fina, anastomosa-se com ramos de outras artérias que fornecem sangue à articulação do quadril.

2. artéria femoral circunflexa lateral, a. circunflexa femoral lateral, tronco grande, estende-se ligeiramente abaixo do medial, da parede externa do profundo

a artéria femoral está quase no início, direcionada para o lado lateral. Ele se estende na frente do músculo iliopsoas, atrás do músculo sartório e do músculo reto femoral, aproximando-se do trocânter maior do fêmur e se divide em ramos:

a) o ramo ascendente, r.

b) o ramo descendente, g.oeBsepoyenB, é mais poderoso que o anterior. Ele se afasta da superfície externa do tronco principal e fica sob o músculo reto femoral, depois desce ao longo do sulco entre os músculos vasto intermédio e vasto lateral, fornecendo sangue a eles, ao músculo quadríceps femoral e à pele da coxa.

c) o ramo transversal, r. 1xan8ueree8, é um pequeno caule direcionado lateralmente; supre os músculos reto femoral proximal e vasto lateral.

Os ramos da artéria femoral circunflexa lateral irrigam a porção superficial do segmento anterior da cabeça e do colo do fêmur.

A principal característica do suprimento sanguíneo em crianças relacionada à idade é a autonomia e desconexão do sistema vascular da epífise e do colo do fêmur. A barreira entre eles é a zona de crescimento, que impede a penetração dos vasos que irrigam o fêmur distal e a cápsula da articulação do quadril na cabeça do fêmur.

A artéria femoral circunflexa medial emite dois ramos: a artéria cervical superior e a artéria cervical inferior. A artéria cervical superior supre a maior parte da epífise da cabeça femoral (de 2/3 a 4/5). Penetra na epífise por fora, forma uma densa rede de vasos em sua base, fornecendo sangue à camada de reserva de células da placa germinativa. A região central anterior da epífise está localizada na zona terminal da bacia vascular da artéria cervical superior, ou seja, está na zona menos favorável de irrigação sanguínea. A artéria cervical inferior irriga apenas o pequeno segmento medial da cabeça.

A artéria obturadora é um ramo da artéria ilíaca interna, irriga o músculo obturador externo, os adutores e dá origem ao ramo acetabular, que penetra pela abertura do acetábulo na articulação do quadril e irriga o ligamento da cabeça femoral e a cabeça do fêmur.

As artérias do ligamento da cabeça femoral originam-se de duas fontes - a artéria obturadora e a artéria circunflexa medial. As artérias mais finas do ligamento da cabeça se ramificam de acordo com o tipo disperso e principal. No primeiro caso, as artérias geralmente não penetram na cabeça femoral; no segundo caso, estendem-se até certo ponto;

trama. Nas crianças, não há anastomoses entre os ramos das artérias cervicais superior e inferior e as artérias do ligamento da cabeça femoral. Anastomoses arteriais ocorrem em idades mais avançadas.

Os ramos dos vasos formam a anastomose arterial em forma de anel de Anserov ao longo da borda da cobertura cartilaginosa da cabeça femoral (Fig. 5). Graças à anastomose, é garantida uma nutrição mais uniforme dos segmentos individuais da cabeça. O segundo anel arterial é formado pelas artérias femorais circunflexas medial e lateral. Danos às artérias que ocorrem abaixo desta anastomose podem levar a alterações graves na área de fornecimento de sangue a este vaso. Portanto, distúrbios traumáticos e hemodinâmicos da rede vascular da cápsula articular do quadril podem levar à interrupção do suprimento sanguíneo para a epífise da cabeça femoral, o que causa necrose asséptica e destruição da estrutura óssea. Devido à ausência de anastomoses, que ocorrem somente após 15-18 anos, após sinostose da cabeça e colo do fêmur, qualquer efeito traumático na região da articulação do quadril (especialmente trauma, resfriamento, espasmo vascular, etc.) pode, sob condições iguais, permanecem invisíveis nos adultos e causam complicações nas crianças.

Arroz. 5 Anastomoses arteriais da cabeça femoral

O sistema venoso difere em sua arquitetura do sistema arterial. Nos amplos canais ósseos do pescoço, uma artéria é acompanhada por dois ou mais troncos venosos. As veias que emergem da epífise do fêmur anastomosam-se com as veias da cápsula articular, e

também com as veias dos músculos que circundam a articulação. A drenagem venosa da articulação do quadril ocorre a partir dos plexos intraósseos através das veias medial e lateralmente que circundam a coxa até a veia profunda da coxa, veia femoral e veia ilíaca externa.

Etiologia, classificação e quadro clínico da doença de Legg-Calvé-Perthes e necrose asséptica da cabeça femoral de outra origem.

A doença de Legg-Calvé-Perthes é uma osteocondropatia que representa morfológica e fisiopatologicamente necrose asséptica tecido ósseo a cabeça do fêmur e sua deformação secundária resultante da carga axial. É sabido com segurança que a osteonecrose se desenvolve como resultado de uma violação do suprimento vascular local, ou seja, arterial, de substância óssea e medula óssea.

São conhecidos até 30 sinônimos de osteocondropatia da cabeça femoral, nos quais os autores procuraram refletir tanto o substrato morfológico quanto o momento etiológico do desenvolvimento da doença. Os termos mais comuns para a patologia são: doença de Perthes, necrose avascular da cabeça femoral, coxa plana.

Pela primeira vez, quase simultaneamente, independentemente um do outro, esta patologia foi descrita pelos ortopedistas Waldenstrum em 1909 e Legg, Calve e Perthes em 1910.

Segundo o Ministério da Saúde da Federação Russa, na estrutura de incapacidade por lesões e doenças do sistema músculo-esquelético, a osteocondropatia representa 27%, o que é 2% a mais que a incapacidade por lesões. Dentre todas as osteocondropatias, a doença de Perthes representa, segundo diversos autores, de 3 a 13%. Na maioria das vezes, a doença de Perthes afeta crianças de 4 a 10 anos, mas casos da doença mais cedo e especialmente mais tarde, até 18-19 anos, não são incomuns. Meninos e homens jovens são afetados 4 a 5 vezes mais que as meninas.

Na maioria dos casos, o processo é unilateral, mas há também uma lesão bilateral, que não se desenvolve simultaneamente, mas sequencialmente, uma após a outra, durante um período de 6 a 12 meses. O dano bilateral, segundo vários autores, é observado em 7-20%. Dentre as doenças ortopédicas do período pós-natal, a luxação congênita do quadril é a que mais chama a atenção devido à sua prevalência e causa comum deficiência de crianças e adolescentes. A frequência de luxação congênita do quadril em todos os países e regiões, independentemente da raça, é em média de 2 a 3%, em regiões desfavoráveis até 20%. De acordo com Ya.B. Kutsenka et al (1992), displasia congênita, subluxação e luxação do quadril ocorrem em 5,3 casos por 1.000 recém-nascidos. A luxação congênita do quadril ocorre predominantemente em meninas na proporção de 1:5; a luxação do lado esquerdo é duas vezes mais comum que a luxação do lado direito. A probabilidade de ter um filho com luxação congênita do quadril aumenta com apresentação pélvica, com história familiar positiva, com outras deformidades congênitas, com patologia congênita do sistema neuromuscular (espinha bífida, paralisia cerebral, etc.). O suprimento sanguíneo prejudicado ao tecido ósseo é causado tanto pelo subdesenvolvimento congênito do leito vascular na área da articulação do quadril quanto por trauma operações modernas com a finalidade de reduzir uma luxação (osteotomia do fêmur, ossos pélvicos, etc.).

Segundo alguns autores, 10-50% dos pacientes com diversas lesões na região da articulação do quadril desenvolvem necrose asséptica da cabeça femoral imediatamente ou a longo prazo após a lesão. Suas causas mais comuns são intervenções cirúrgicas nessa região na infância, hematomas na articulação do quadril, fratura do colo do fêmur e luxação traumática. O colapso da cabeça femoral é determinado no período de seis meses a três anos a partir do momento da lesão e está associado à carga funcional da cabeça patologicamente alterada.

Se as causas do desenvolvimento da necrose asséptica da cabeça femoral são doenças ortopédicas graves (luxação congênita do quadril, osteomielite do fêmur, etc.), então as causas do desenvolvimento da doença de Perthes não foram totalmente divulgadas até o momento. A grande maioria dos ortopedistas acredita atualmente que a patogênese das doenças distróficas degenerativas da articulação do quadril se baseia na violação de seu suprimento sanguíneo ou na isquemia. Existem várias opiniões sobre a natureza dos distúrbios vasculares que levam ao desenvolvimento de necrose asséptica da cabeça femoral:

Ataques cardíacos repetidos devido a trombose arterial;

Insuficiência latente prolongada de suprimento de sangue arterial;

Estase venenosa;

Uma combinação de distúrbios das redes arterial e venosa.

Os fatores que causam essas condições patológicas, bem como aqueles que contribuem para a sua ocorrência, são:

Hipoplasia congênita dos vasos da cabeça femoral;

Distúrbios dos mecanismos neurovasculares;

Características anatômicas e funcionais do suprimento sanguíneo da articulação do quadril na infância, causadas pela vascularização insuficiente da cabeça femoral associada à imaturidade anatômica e funcional da rede vascular;

3) atraso no desenvolvimento dos vasos retinaculares do colo femoral devido ao crescimento dos centros de ossificação secundários;

4) desenvolvimento assíncrono das artérias femorais circunflexas medial e lateral, o que contribui para o aparecimento de deficiência de irrigação sanguínea da cabeça femoral. Os dados apresentados indicam que em crianças menores de 8 anos, devido à circulação sanguínea imperfeita no fêmur proximal, existe potencial, sob certas condições desfavoráveis, para a ocorrência de necrose asséptica da cabeça femoral ou doença de Perthes. A cabeça do fêmur durante este período da vida de uma criança pode ser caracterizada como locus minoris resistentiae.

Vários autores, por meio de estudos angiográficos e radioisótopos do fluxo sanguíneo, estabeleceram indiscutivelmente a presença de espasmo dos grandes vasos e vasos de segunda e terceira ordem, bem como diminuição metabolismo mineral do lado da doença.

G. A. Ilizarov (2002) propôs uma teoria biológica geral chamada “sobre a adequação da nutrição vascular e da função motora de um membro ou seu segmento”. Para o funcionamento normal do tecido ósseo do sistema músculo-esquelético

O dispositivo deve estar em total conformidade com a nutrição e função vascular. Por exemplo, se em uma determinada área do tecido ósseo, por algum motivo, houver redução nutrição vascular, e a função motora é aprimorada, a destruição do tecido é inevitável.

G.I. Ovchinnikov (1991), com base em estudos flebográficos, chega à conclusão de que com necrose asséptica devido a espasmo-paresia vascular descoordenada, um tipo patológico de circulação sanguínea se desenvolve, levando à descarga do sangue arterial que entra na diáfise. sistema venoso quadris e os tecidos da cabeça femoral estão em estado de isquemia crônica. Sob estas condições, os feixes ósseos desmineralizados que sofrem reabsorção adicional quebram e ficam impressionados. E como a base patogenética da doença é a isquemia, em vez de potencializar os processos reparadores, eles são suprimidos.

MG. Gain (1938) mostrou que as artérias da cabeça femoral são terminais e, portanto, o mecanismo de desenvolvimento da necrose asséptica da cabeça femoral, como o tromboembolismo, merece atenção. O próprio fato do bloqueio dos vasos sanguíneos pode ser considerado durante o início agudo da doença em alguns pacientes

A forma de dano à cabeça femoral, segundo O.V. Dolnitsky, A. A. Radomsky (1991), dependem do bloqueio isolado ou geral de certos vasos que irrigam a glândula pineal. Propuseram o conceito de bloqueio das bacias vasculares da cabeça femoral na doença de Perthes, que consiste em danificar a zona específica da cabeça que o vaso irrigava antes do bloqueio, ou seja, se a artéria cervical superior, que irriga 2/3 do núcleo de ossificação e a artéria cervical inferior são bloqueadas, ocorre uma variante total de dano à cabeça femoral. Conseqüentemente, dependendo da topografia e do grau de bloqueio das artérias e seus ramos que irrigam a cabeça femoral, ocorrem variantes subcondral, medial, limitada, subtotal e total da lesão. Há informações sobre circulação sanguínea prejudicada na cápsula articular e alterações na composição bioquímica do líquido sinovial.

O trauma desempenha um papel significativo na patogênese da doença de Perthes como fator desencadeante. S.A. Reinberg (1964) levantou a hipótese de que na doença de Perthes há um distúrbio na inervação simpática dos vasos intraósseos da cabeça, o que leva ao espasmo dos vasos que irrigam as estruturas ósseas. Isso se refletiu nas obras de V.M. (1990)

De acordo com Yu.A. Veselovsky (1989) a base para o espasmo dos vasos que irrigam a cabeça do fêmur é uma disfunção dos gânglios autônomos da região lombar -

região sacra coluna vertebral e centros espinhais no nível TTL-BT. A disfunção do sistema nervoso autônomo é predominantemente de origem ganglionar-simpática e se manifesta na prevalência de simpatótono com imaturidade anatômica e funcional da rede vascular. Este complexo leva à isquemia do fêmur proximal e à necrose asséptica da cabeça femoral. Assim, no desenvolvimento da necrose asséptica da cabeça femoral, um grande papel é desempenhado por uma combinação de fatores, incluindo distúrbios neurovasculares, níveis hormonais especiais, influências ambientais e características estruturais da articulação do quadril em termos biomecânicos.

O processo de reestruturação subjacente a quaisquer alterações na forma e estrutura do osso depende não apenas do estado do suprimento sanguíneo, mas também das condições de carga funcional. Esses dois fatores em conjunto levam à ativação de processos de remodelação óssea, que podem ocorrer tanto com predomínio da osteogênese sobre a reabsorção quanto dos processos de reabsorção sobre a formação óssea.

Deve-se reconhecer que a necrose asséptica da cabeça femoral é uma doença polietiológica, cujo desencadeamento inicial está associado a distúrbios da homeostase microcirculatória, possivelmente num contexto de inferioridade anatômica e funcional da articulação do quadril causada por causas endógenas e exógenas. Independentemente da etiologia, o quadro patológico de todos os tipos de necrose asséptica da cabeça femoral é semelhante.

A patogênese da doença de Perthes foi estabelecida de forma bastante consistente. A doença tem um curso encenado. Atualmente, foram propostas 20 variantes de sua classificação. Todas as opções baseiam-se no princípio da sistematização dos sinais clínicos, morfológicos e patomorfológicos. As classificações de vários pesquisadores modernos também levam em consideração o grau de distúrbios neurotróficos que, em sua opinião, estão na base da patogênese da osteocondropatia. As alterações patológicas e histológicas que ocorrem na cabeça epifisária do fêmur baseiam-se na chamada necrose epifisária subcondral asséptica primária. Uma classificação geralmente aceita de osteocondropatia da cabeça femoral foi proposta por Akhausen em 1928. Ele distingue cinco estágios durante o curso da doença.

No primeiro estágio, ocorre a fase de necrose, necrose da substância óssea esponjosa e da medula óssea da cabeça epifisária, o esqueleto ósseo da cabeça perde suas propriedades mecânicas normais, apenas a cobertura cartilaginosa da cabeça não morre. Mudanças físico-químicas significativas ocorrem no tecido ósseo morto, principalmente

nas fibrilas de colágeno, das quais depende a resistência e a elasticidade dos feixes ósseos. Apesar da duração desta fase ser de cerca de 6 meses, segundo Reinberg (1964), ela não aparece radiograficamente.

O segundo estágio, o estágio de fratura de impressão e osteocondrite grave, é causado pela reabsorção de trabéculas mortas e pelo enfraquecimento de suas funções de suporte. A cabeça do fêmur perde a capacidade de suportar cargas normais, ocorre uma fratura subcondral deprimida ou por impressão da cabeça necrótica, os feixes ósseos se encaixam, são comprimidos, a cabeça é achatada de cima para baixo e a cartilagem hialina fica mais espessa .

No terceiro estágio, o estágio de reabsorção, os fragmentos ósseos sofrem reabsorção lenta pelos tecidos saudáveis circundantes, os cordões de tecido conjuntivo do colo do fêmur penetram profundamente na epífise necrótica, as ilhas cartilaginosas penetram da cartilagem hialina na cabeça, as massas necróticas são cercadas por hastes osteoclásticas. Devido à penetração de tecido conjuntivo e elementos cartilaginosos com vasos recém-formados na cabeça, a continuidade da placa subcondral e da cartilagem epifisária é perturbada. O colo femoral é encurtado devido à interrupção do seu crescimento encondral. A função de suporte nesta fase está significativamente prejudicada. A etapa é longa, o curso do processo é entorpecido, de 1,5 a 2,5 anos. A quarta etapa é a fase de reparação, ocorre a restauração da cartilagem e do tecido ósseo, ocorre a reestruturação da estrutura específica do feixe do tecido ósseo e da cabeça do fêmur, sua adaptação às novas condições biomecânicas. Após a reabsorção e quase simultaneamente a ela, ocorre a formação de novo tecido ósseo, a reconstrução da substância óssea esponjosa da cabeça ocorre graças ao tecido conjuntivo e aos elementos cartilaginosos, que são metaplasticamente transformados em tecido ósseo. A duração desta fase é significativa - 6 a 18 meses ou mais. Nos estudos de E.A. Abalmasova (1983), Achbashen O., (1928) observam que a regeneração pode ocorrer sem passar pela fase de fragmentação, embora S.A. Reinberg (1964) acredite que o processo reparador deve passar sequencialmente por todas as fases de reestruturação.

O quinto estágio, o estágio final, tem dois resultados: recuperação ou desenvolvimento de coxartrose deformante. A restauração completa da cabeça femoral ocorre com o desenvolvimento reverso normal dos processos degenerativos na articulação do quadril com a restauração de sua estrutura e biomecânica normais. A artrose deformante ocorre como resultado de processos reativos no tecido a alterações graves no trofismo e na biomecânica da articulação.

Via de regra, a cabeça do fêmur está sempre deformada e significativamente aumentada, mas a anquilose nunca é observada nos pacientes, pois a cartilagem articular não é afetada

completamente. Junto com as alterações na cabeça, ocorre um segundo achatamento do acetábulo como reação compensatória do tecido osteocondral para restaurar a congruência das superfícies articulares.

Nem todos os autores aderem a esta classificação em cinco estágios, divisão em duas fases e outras foram propostas; O que todas as classificações têm em comum é que refletem as fases da doença: necrose, regeneração reparadora e evolução.

Nos últimos anos, alguns autores têm tentado afastar-se de uma interpretação puramente anatómica e morfológica desta patologia e apresentar classificações tendo em conta o grau das doenças neurotróficas que, na sua opinião, estão na base da patogénese da osteocondropatia. Uma dessas classificações é apresentada por Veselovsky et al.

T. Estágio inicial - isquemia latente compensada da extremidade proximal do fêmur:

a) sem alterações radiológicas pronunciadas;

b) crescimento retardado do núcleo de ossificação da epífise da cabeça femoral;

c) osteoporose local das partes externas da cabeça e colo do fêmur.

T.T. Estágio da osteonecrose - isquemia descompensada da extremidade proximal do fêmur:

a) alterações na estrutura do tecido ósseo da metáfise;

b) alterações na estrutura do tecido ósseo da epífise;

c) alterações na estrutura do tecido ósseo da metaepífise.

TTT. Estágio de fratura de impressão:

a) sem alterar o formato da epífise;

b) com alteração do formato da epífise;

QUE. Estágio de fragmentação:

a) sem alterar o formato da epífise e a orientação espacial do colo femoral;

U. Estágio de recuperação:

b) com alteração do formato da epífise ou orientação espacial do colo femoral (mas sem condição de subluxação externa da cabeça);

c) com alteração do formato da epífise ou orientação espacial do colo femoral e quadro de subluxação externa da cabeça.

UT. Estágio de resultado:

a) sem alterar o formato da epífise ou a orientação espacial do colo femoral;

b) com alteração do formato da epífise ou orientação espacial do colo femoral (mas sem condição de subluxação externa da cabeça);

c) com alteração do formato da epífise ou orientação espacial do colo femoral e quadro de subluxação externa da cabeça.

d) com sintomas de coxartrose.

Nos estágios T e TT da lesão segundo Sayega1, a epífise da cabeça femoral sofre, o fator determinante é a presença de uma borda intacta da epífise, que serve como coluna de sustentação e reduz a possibilidade de achatamento de a cabeça com posterior deformação. Nos estágios TTT e TU segundo Sayega1, quando mais de 1/2 da cabeça femoral é afetada, um sinal desfavorável é a lesão da borda externa da epífise da cabeça femoral. Isso aumenta a probabilidade de achatamento da cabeça e sua subsequente deformação.

A osteocondropatia da cabeça femoral afeta crianças completamente saudáveis do ponto de vista clínico geral, normalmente desenvolvidas e sem histórico de lesões. No caso de necrose asséptica da cabeça femoral, há história de hematomas na articulação do quadril, intervenções cirúrgicas para luxação do quadril e osteomielite. A doença começa gradualmente, com uma dor vaga e persistente no quadril ou articulação do joelho, ao longo dos músculos das extremidades inferiores. Menos comumente, a doença começa de forma aguda ao pisar, levantar um objeto pesado ou fazer movimentos desajeitados, ocorre dor aguda, imobilizando temporariamente o paciente. Posteriormente, a síndrome dolorosa torna-se instável - aparece ou se intensifica no final do dia, após uma longa caminhada, e é aliviada pelo repouso. A dor pode irradiar para o quadril ou joelho. A criança começa a mancar e arrastar levemente a perna afetada. A ausência de atrofia do membro afetado ou seu grau insignificante é determinada objetivamente. Característica sintomas clínicos são abdução e extensão limitadas com flexão normalmente preservada na articulação do quadril, dificuldade na rotação interna, sinal de Trendelenburg positivo e achatamento da nádega. Posteriormente, progride a mobilidade limitada, desenvolvem-se contraturas, surge uma “marcha de pato”, atrofia muscular e encurtamento do membro. Estado geral e parâmetros laboratoriais

não mude significativamente. A doença tem um curso relativamente benigno, crônico e lento. A cura ocorre em média após 4-4,5 anos. O prognóstico e o resultado da doença de Perthes dependem principalmente do momento do tratamento. Entretanto, em apenas 6-8% de todos os pacientes o diagnóstico é estabelecido na sua primeira fase, quando aparecem as primeiras queixas e sinais clínicos, mas os sinais radiológicos de lesão da cabeça femoral estão ausentes ou não são suficientemente convincentes. Caso contrário, o diagnóstico correto é feito apenas nas fases TT-TTT e, em alguns casos - na fase TU. O diagnóstico precoce requer métodos especiais de pesquisa, pois a radiografia tradicional permite o diagnóstico apenas no segundo estágio da doença. O diagnóstico precoce e o tratamento oportuno são os fatores mais importantes e determinantes no desfecho favorável do processo patológico. No desfecho da doença de Perthes, com tratamento oportuno e correto, nota-se a restauração completa da estrutura óssea e da forma da cabeça femoral se não for tratada em tempo hábil (nas fases posteriores - TTT, TU), deformação significativa do; a cabeça femoral e a cavidade glenóide se desenvolvem.

A necrose asséptica após reparo fechado e aberto da luxação congênita do quadril prossegue de forma semelhante à doença de Perthes, mas é caracterizada por um curso mais longo e reorganização óssea da parte adjacente do colo femoral.

Devido à displasia epifisária, a necrose asséptica da cabeça femoral é geralmente caracterizada por dano bilateral e curso mais longo. O resultado geralmente não envolve a restauração completa da estrutura e formato da cabeça femoral. Deformação significativa da cabeça e da cavidade articular, distúrbios pronunciados nas relações das superfícies articulares levam ao desenvolvimento precoce de coxartrose deformante grave.

A necrose asséptica pós-traumática da cabeça femoral ocorre de 3 maneiras:

1) em crianças pequenas - conforme tipo de doença de Perthes com lesão total da cabeça femoral;

2) em crianças maiores e adolescentes - pelo tipo de necrose limitada da cabeça femoral;

3) em crianças maiores e adolescentes - com desenvolvimento simultâneo de necrose da cabeça femoral e coxartrose deformante.

Assim a análise da literatura dedicada à necrose asséptica da cabeça femoral não dá ideia do fator etiológico específico

causando osteonecrose subcondral da cabeça femoral. Portanto, uma das tarefas na realização do trabalho é estudar o suprimento sanguíneo da cabeça femoral durante a necrose asséptica para esclarecer a natureza desta doença, que no futuro pode se tornar uma base teórica sobre a qual será construído um algoritmo de diagnóstico e tratamento. . A tarefa do diagnóstico precoce, no contexto das visões modernas sobre a etiopatogenia da necrose avascular da cabeça femoral, é detectar o estágio das doenças vasculares, quando, se forem tomadas medidas adequadas, o processo pode ser revertido. Ao iniciar o tratamento nas fases TTT e TU, o prognóstico é menos favorável do que nas fases T e TT, quando é necessária uma descarga mais eficaz da articulação do quadril.

Métodos para diagnosticar o fluxo sanguíneo nos vasos da articulação do quadril.

A doença de Perthes e a necrose asséptica da cabeça femoral de outra origem ocupam um lugar especial no grupo de lesões avasculares da articulação do quadril em crianças, pois após elas muitas vezes se desenvolve deformação da articulação com interrupção de sua função. Segundo os conceitos modernos, esta patologia baseia-se num distúrbio circulatório na forma de espasmo prolongado dos vasos da articulação do quadril, levando ao aparecimento de focos de necrose na cabeça do fêmur.

O número de pacientes identificados no primeiro estágio da doença de Perthes e necrose asséptica da cabeça femoral, segundo clínicas líderes, não ultrapassa 10%. Portanto, os esforços dos ortopedistas visam encontrar métodos e métodos para o diagnóstico precoce desta doença. Para tanto, são utilizados métodos de radiografia contrastada dos vasos das articulações do quadril, tanto arteriais quanto venosos, o que é diagnóstico significativo, uma vez que a esmagadora maioria dos ortopedistas reconhece o fator isquêmico como protagonista na patogênese da doença.

A angiografia seriada é usada para estudar o sistema arterial na doença de Perthes e na necrose avascular da cabeça femoral. O exame é realizado sob anestesia geral ou local (dependendo da idade); a anestesia é administrada preliminarmente no local da punção arterial para prevenir espasmo segmentar. Normalmente, é utilizada a punção da artéria femoral e o exame angiográfico é realizado em um laboratório de cateterismo especial. Em contraste, é utilizado um medicamento com 3-iodeto - urotrast 50%. Uma série de angiogramas consiste em 9 a 10 imagens.

A análise dos angiogramas permite medir cortes simétricos das artérias ilíaca comum e interna, glútea superior e inferior, tronco comum das artérias epigástrica e obturadora, artérias circunflexas femorais lateral e medial do lado saudável e doente. A comparação do diâmetro dos vasos alterados no lado saudável e doente revela uma diminuição deles no lado afetado, uma diminuição no tamanho da bacia total no lado da articulação do quadril doente. Na previsão do desfecho da doença e na escolha dos métodos de tratamento, o desenvolvimento vascular é de importância decisiva: para a hipoplasia é realizado o tratamento conservador, para a aplasia o tratamento cirúrgico é realizado já na fase TT da doença.

Os dados objetivos mais informativos foram obtidos pela medição da pressão arterial intraóssea no colo femoral e pela venografia contrastada transóssea. Na articulação afetada, a pressão intraóssea aumenta acentuadamente de 1.567 para 4.113 Pa contra a norma de 881-1.174 Pa; nas articulações contralaterais também há um aumento de pressão, mas em menor grau de 1.371 para 1.742 Pa; A flebografia é realizada sob anestesia geral, um agente de contraste é injetado no espaço subtrocantérico, as radiografias são feitas 5, 10, 20 segundos após sua administração. Nas venografias na projeção ântero-posterior, podem ser observadas as seguintes formações vasculares:

As veias reticulares superiores partem do quadrante superior externo da cabeça e da porção superior do colo do fêmur e desembocam na veia glútea superior.

As veias reticulares inferiores, originando-se do quadrante inferior externo da cabeça e parte inferior do colo do fêmur e fluindo para a veia femoral da cabeça do fêmur, correndo dos quadrantes internos da cabeça femoral para a veia obturadora.

Assim, com a necrose asséptica, o tipo de circulação sanguínea patologicamente desenvolvida na articulação do quadril leva à descarga do sangue arterial que chega ao sistema venoso diafisário da coxa, e os tecidos da cabeça femoral ficam em estado de isquemia crônica.

Um dos métodos para avaliar o suprimento sanguíneo para a articulação do quadril é a gamacintilografia com 99t Tc-pirofosfato, 85Bg, que é administrado por via intravenosa 2 horas antes da gamacintilografia. Em seguida, o coeficiente de acumulação diferencial do radiofármaco é determinado pela diferença na atividade por unidade de área da articulação do quadril afetada e intacta, dividida pela atividade por unidade de área da articulação intacta. Normalmente, o coeficiente de acumulação diferencial de 99t Tc-pirofosfato nos ossos da articulação do quadril e em áreas simétricas dos ossos não excede 0,05. Na necrose asséptica da cabeça femoral, o acúmulo de 99t Tc-pirofosfato depende do estágio do processo patológico:

Estágio T-TT - caracterizado por diminuição do acúmulo do fármaco, que está associada à diminuição do suprimento sanguíneo para a cabeça femoral, causada pela oclusão dos vasos irrigadores ao nível da cápsula articular e componentes cartilaginosos do femoral cabeça.

Estágio TTT - o suprimento sanguíneo é instável, a inclusão do radiofármaco é multidirecional e alterna com períodos tanto de diminuição (com dano total à glândula pineal) quanto de aumento de acúmulo (quando aparecem sinais de reabsorção de áreas fragmentadas).

Estágio TU - revascularização estável, o acúmulo da droga nos ossos da articulação afetada aumenta novamente, o estágio é acompanhado por uma restauração estável do suprimento sanguíneo para a articulação afetada.

Para estudar o estado da circulação sanguínea regional e a atividade funcional do tecido ósseo, utiliza-se a osteocintilografia dinâmica trifásica utilizando 85 Bg, 99t - difosfonato, 99t Tc - polifosfato ou 99t Tc - fosfon. O radiofármaco marcado é administrado por via intravenosa e o estudo é realizado em câmara gama. Uma avaliação está sendo realizada:

Influxo arterial (T);

Estados de perfusão (TP);

Atividade funcional do tecido ósseo (BTT).

A análise das duas primeiras fases inclui inicialmente a identificação por projeção de áreas de interesse na região das artérias ilíaca comum (nível de bifurcação da aorta abdominal) e ilíaca externa (nível de bifurcação da artéria ilíaca comum), na região de na cabeça femoral, bem como na projeção das artérias medial e lateral, coxa circunflexa no membro afetado e saudável. A seguir, são construídas curvas “atividade/tempo” levando em consideração a área, o tempo de coleta das informações, são calculados os valores integrais das curvas e calculada a diferença percentual entre o lado afetado e o lado sadio.

Em estudo cintilográfico de pacientes com doença em estágio T, observa-se acúmulo de radionuclídeo no foco patológico, o que é explicado por necrose asséptica limitada, destruição de tecido ósseo e hemorragias na medula óssea. Em pacientes com doença em estágio TT, observa-se acúmulo de radionuclídeo no foco de necrose com intensidade aumentada em relação à epífise saudável, devido ao processo de reabsorção do tecido necrótico, revascularização e início da proliferação óssea. No estágio TTT, o acúmulo de radionuclídeo é uniforme em intensidade e homogeneidade tanto na epífise doente quanto na saudável, uma vez que a proliferação óssea terminou e a formação de novo osso começou.

Para avaliar a intensidade da circulação sanguínea nas extremidades inferiores, são utilizadas técnicas de reografia, pletismografia digital e termometria da pele. O registro dos registros de reogramas e pletismogramas é realizado em um eletrocardiógrafo de seis canais e em um polígrafo de oito canais. Um termômetro elétrico mede a temperatura da pele na região da virilha, na superfície frontal das coxas e canelas no terço médio e na parte posterior dos pés. O índice reográfico é calculado a partir do reograma; o pulso volumétrico no primeiro dedo do pé é determinado a partir do pletismograma. Nas crianças doentes, segundo a reografia, há tendência à diminuição da intensidade da circulação sanguínea no quadril dolorido, determina-se uma diferença significativa no pulso volumétrico dos primeiros dedos do pé com tendência à diminuição do suprimento sanguíneo para o partes distais das extremidades inferiores no lado dolorido, os índices de pletismografia são reduzidos no lado dolorido. Ao estudar pacientes com doença de Perthes, M.N. Kharlamov et al (1994) mostraram que no lado afetado há diminuição da atividade termogênica. Na fase de sinovite na região da articulação afetada, determina-se um aumento na intensidade da radiação térmica. Com uma fratura de impressão, aparecem zonas com radiação de calor reduzida.

Métodos de radiação para estudar a articulação do quadril.

Os principais métodos para diagnosticar necrose asséptica e osteocondropatia da cabeça femoral são os métodos de radiação. O método de radiação tradicional é a radiografia. No entanto, a natureza complexa e diversificada das alterações morfológicas e funcionais na articulação afetada, no seu leito vascular e em todo o membro como um todo tornam o método da radiografia tradicional insuficientemente informativo. Nos últimos anos, novos métodos eficazes de diagnóstico de radiação surgiram em traumatologia e ortopedia. Entre eles estão imagens de ressonância magnética e computadorizada, angiografia por raios X, ultrassonografia e outros métodos de pesquisa.

São cinco etapas Manifestações radiográficas necrose asséptica:

Estágio T - as alterações radiográficas estão praticamente ausentes; esse período é denominado latente. Não dura mais do que 10-12 semanas. Nesta fase, pode haver imagem radiográfica normal ou osteoporose mínima, há leve compactação irregular de parte ou de toda a epífise, transformando-se gradativamente em uma estrutura inalterada, devido à presença de necrobiose e necrose de reestruturação óssea; predomínio da formação óssea endosteal. Uma ligeira expansão do espaço articular e uma diminuição na altura da epífise em comparação com um membro saudável, que ocorre devido à ossificação encondral prejudicada. V.P. Gratsiansky (1955) acredita que no colo do fêmur nesta fase é detectada alguma perda de tecido ósseo. Outros autores também identificaram uma série de alterações na cabeça e no colo do fêmur.

Estágio TT - radiograficamente, a cabeça do fêmur é desprovida de padrão estrutural, compactada, homogênea, ao redor da área compactada da epífise há uma fina faixa de clareira e uma diminuição adicional na altura da epífise. Essas alterações são causadas por reabsorção perifocal e necrose secundária, o que causa violação da osteogênese, manifestada radiograficamente por expansão do espaço articular e diminuição parcial da altura da epífise.

Estágio TTT - radiologicamente o mais indicativo da profundidade das alterações estruturais surgidas, revela-se a reabsorção da área necrótica, caracterizada por diminuição de sua altura e fragmentação, a sombra sólida da cabeça é dividida em tipo sequestrante, sem estrutura áreas de várias configurações, observa-se frequentemente uma expansão da zona de crescimento e reestruturação da estrutura na seção adjacente da metáfise. A cartilagem epifisária está frouxa, seu relevo é irregular, espessado,

A cartilagem articular está espessada e radiograficamente isso se manifesta pelo alargamento do espaço articular.

Estágio TU - uma placa epifisária clara é determinada radiologicamente, a estrutura do feixe da epífise é restaurada, fragmentos ósseos semelhantes a sequestro desaparecem. Às vezes, são observadas clareiras semelhantes a cistos com bordas escleróticas, a estrutura na área de necrose anterior e na parte adjacente do osso torna-se mais uniforme (a restauração da estrutura começa na periferia); A altura da epífise aumenta e a largura do espaço articular diminui devido à normalização da formação óssea endosteal e encondral. O padrão estrutural da cabeça é áspero, a direção das trabéculas é aleatória.

Na fase - quando a cabeça do fêmur é lesada e o processo se espalha para a zona de crescimento, observa-se seu fechamento prematuro, resultando no encurtamento do membro. Danos irregulares à placa de crescimento levam predominantemente ao desenvolvimento de deformidade em varo da extremidade proximal do fêmur. Nestes casos, alterações distróficas degenerativas secundárias ocorrem precocemente na forma de artrose deformante, reestruturação cística e necrose repetida.

O curso e o resultado da necrose asséptica da cabeça femoral dependem da extensão e localização da lesão da cabeça femoral. O. V. Dolnitsky (1991) identifica três formas de dano à cabeça femoral, que diferem entre si na localização e tamanho do foco de necrose causado pelo bloqueio de várias zonas de suprimento sanguíneo para a cabeça femoral:

1. A forma focal pequena é caracterizada pelo tamanho mínimo da lesão. Com esta forma, a localização subcondral e medial é possível: não tamanhos grandes uma sombra estreita semelhante a um sequestro é determinada sob a cúpula da cabeça ou na borda medial da epífise. Na forma focal pequena, a área de necrose óssea cobre a área de irrigação sanguínea da artéria do ligamento redondo do fêmur - variante subcondral ou artéria cervical inferior (ramo da artéria circunflexa medial do fêmur ) - variante medial.

2. Forma limitada. O segmento ântero-central da cabeça é afetado. Em uma radiografia em projeção direta, um fragmento denso e sem estrutura é limitado por uma faixa de clareira dos segmentos externo e interno da epífise. A área afetada raramente atinge a placa de crescimento, permanecendo uma camada de osso esponjoso entre elas; Nessa forma de lesão, o segmento externo da epífise não sofre reabsorção completa. Na projeção lateral, a área de necrose cobre a parte anterior do núcleo de ossificação, às vezes espalhando-se em uma faixa estreita sob a cartilagem articular até o centro

epífise. Há uma ligeira expansão da zona epimetafisária. Raramente, formações semelhantes a cistos são detectadas no setor anterior da metáfise, comunicando-se com o platô de crescimento. De forma limitada, a área de necrose óssea cobre a área de suprimento sanguíneo para a artéria cervical superior (um ramo da artéria femoral circunflexa medial).

3. Forma comum. O dano mais extenso à cabeça femoral. Nesse caso, a parte externa da epífise sempre sofre. Com dano subtotal, cerca de 2/3 do núcleo de ossificação está sujeito à impressão e subsequente fragmentação. Apenas a região póstero-medial da epífise não resolve. O dano total ao núcleo de ossificação é acompanhado por sua impressão pronunciada: torna-se mais denso, transformando-se em uma faixa estreita, depois se fragmenta completamente e se resolve. Fragmentos da epífise podem penetrar na zona de crescimento, que se torna significativamente mais solta e se expande de forma desigual. Nas áreas da metáfise adjacentes à zona germinativa, via de regra, são detectadas formações císticas. Em crianças maiores de 8 anos, com essa forma de lesão, é frequentemente observada osteoporose grave do colo femoral, até sua osteólise completa. Menos comumente (em crianças menores de 6 anos), a metáfise permanece intacta. A forma comum corresponde à lesão de todos os ramos da artéria circunflexa medial do fêmur: a artéria cervical superior na versão subtotal e ambos os vasos cervicais no caso de lesão total.

Métodos modernos promissores de diagnóstico de radiação incluem a tomografia computadorizada (TC), que permite o reconhecimento precoce de sinais de necrose asséptica da cabeça femoral. A essência do método é obter uma imagem camada por camada em um tomógrafo. As imagens são obtidas a partir do processamento matemático de dados da radiação de raios X absorvida que passa por um feixe de tecido de diferentes densidades do corpo do paciente por meio de um computador. A densidade dos tecidos é comparada com a densidade da água (marca zero) e a densidade do ar (menos 500 unidades). A densidade óssea pode ser expressa em valores positivos. A densitometria óssea é baseada neste princípio.

O exame radiográfico tradicional nos estágios iniciais da necrose asséptica da cabeça femoral não revela alterações patológicas, a superfície esférica da cabeça femoral é preservada e o espaço articular permanece com largura normal. O exame radiográfico nem sempre permite responder à questão sobre a localização exata e o tamanho do processo patológico, o estado da cartilagem e dos tecidos periarticulares. As radiografias convencionais não permitem avaliar a dinâmica de restauração da zona de destruição óssea devido às alterações na posição da cabeça femoral após a osteotomia corretiva.

A TC pode detectar o estágio inicial da necrose avascular da cabeça femoral. As tomografias mostram uma diminuição na densidade das estruturas ósseas do membro afetado em comparação com o saudável. A TC permite um exame multiposicional, camada por camada, da estrutura da cabeça e colo do fêmur, uma avaliação qualitativa e quantitativa da condição da cabeça femoral e do acetábulo, determinando as relações gerais das superfícies articulares, o tamanho das cavidades císticas e sua relação com áreas de esclerose óssea e condição do tecido ósseo subcondral. A densidade total da cabeça femoral é medida em vários níveis e os histogramas são construídos levando em consideração as características densitométricas de uma articulação do quadril saudável.

A TC fornece assistência inestimável no diagnóstico tópico da área afetada. A TC axial permite determinar a localização exata e o tamanho da área de necrose da cabeça femoral, calcular os parâmetros de correção necessários com recomendação precisa em graus de deslocamento angular e rotacional da cabeça femoral para remover sua área necrótica do estresse. Como sinal prognóstico da eficácia das operações de preservação de órgãos na articulação do quadril para necrose asséptica da cabeça femoral, utiliza-se a proporção entre áreas de cavidades císticas e áreas de esclerose, que pode ser determinada por tomografia computadorizada camada por camada . A predominância de áreas de esclerose sobre cavidades císticas é um sinal prognóstico favorável. A densitometria quantitativa com construção de histogramas do terço superior da cabeça femoral permite distinguir 2 tipos de curvas: com distribuição de densidade unimodal e bimodal. Uma cabeça femoral saudável é caracterizada por uma curva unimodal, enquanto na necrose avascular da cabeça femoral, observa-se uma curva bimodal ou uma curva unimodal com deslocamento do pico de densidade para um lado mais denso. Os estudos tomográficos permitem avaliar o grau de compactação dos tecidos paraarticulares e a presença de líquido intra-articular. Com base nesses sinais, juntamente com exames laboratoriais, pode-se avaliar a atividade de um processo inflamatório inespecífico na articulação do quadril.

Na etapa final do estudo, é produzida uma imagem de um corte topográfico do objeto em estudo. A imagem é baseada em informações objetivas sobre o grau de densidade dos raios X de várias partes de órgãos e tecidos. As tomografias resultantes permitem avaliar o estado das estruturas ósseas e o grau das alterações anatômicas.

Infelizmente, o equipamento para a realização de tomografias computadorizadas é bastante caro e atualmente nem todas as clínicas, mesmo as regionais, estão equipadas com ele. Considerando o fato de que a TC

requer imobilidade prolongada do paciente para crianças pequenas, este estudo só é possível em condições; sono medicamentoso. A ressonância magnética nuclear (RMN) possui capacidades únicas no diagnóstico dos estágios iniciais (pré-radiológicos) da necrose asséptica da cabeça femoral, o que permite obter informações mais completas sobre o estado da cabeça femoral e dos tecidos circundantes, levando em consideração conta os componentes cartilaginosos e de tecidos moles. Ao contrário do método de raios X, com a ressonância magnética nuclear ocorre uma interação segura entre as ondas de rádio e certos núcleos celulares sob a influência de um campo magnético. Sob a influência de um campo magnético, o próton de hidrogênio, que faz parte dos tecidos do corpo, muda sua orientação, que é registrada na tela do monitor por um brilho de intensidade variável. Quanto mais água no tecido, mais brilhante será o brilho desta zona na seção do osso cortical na imagem. Ao analisar dados de RMN, deve-se levar em conta que um sinal forte dá cor branca, o mais fraco é o preto, que depende do conteúdo de fluido nos tecidos. A ressonância magnética nuclear é realizada nos modos T1 e T2, são realizados 4-5 cortes com espessura de 5 mm, com intervalo de 1-2 mm. Na necrose asséptica, a medula óssea afetada da cabeça femoral emite um sinal fraco ou nenhum sinal.

No primeiro estágio da necrose asséptica, em uma série de tomografias coronais e transversais das articulações do quadril, a cabeça do fêmur tem formato redondo e tamanho relativamente grande. Na projeção das epífises do fêmur na borda da cartilagem fisária, são identificadas áreas de hipointensidade com nítidos contornos irregulares. A assimetria da posição do fêmur proximal é determinada pela forma de aumento da anteversão do lado afetado, além de atrofia dos músculos e da gordura subcutânea, sem áreas de intensidade patológica. As alterações na cápsula articular do quadril se manifestam como um aumento na força e no volume do sinal luminoso.

Na fase de isquemia descomprimida (osteonecrose, fratura de impressão, fragmentação), nas tomografias, no lado afetado, a cabeça do fêmur está aumentada, deformada, a epífise é achatada com alterações em suas características de sinal. Existem áreas de hipointensidade no modo T1. Uma quantidade moderada de derrame é determinada ao longo do contorno posterior da cabeça. Por parte dos tecidos moles paraarticulares, são determinados sinais de desnutrição moderada.

Na fase de recuperação, no contexto da medula óssea restaurada da cabeça femoral, há focos de destruição óssea de vários graus de gravidade nas tomografias. A altura da medula óssea restaurada na cabeça femoral em

o lado afetado é menor que o lado saudável, o que também corresponde à imagem radiográfica. A cabeça do fêmur do lado afetado está deformada: aumentada e achatada. Uma pequena quantidade de derrame é detectada ao longo da borda posterior da cabeça. O ângulo pescoço-diáfise diminui ou aumenta. Por parte dos tecidos moles paraarticulares, são determinados sinais de desnutrição moderada. A introdução na prática da ressonância magnética nuclear das articulações do quadril permite determinar visualmente o estado dos tecidos moles e dos elementos cartilaginosos, o ambiente sinovial da articulação do quadril e suas alterações durante o processo de tratamento. O método é inofensivo, não invasivo, mas bastante caro. O paciente é colocado em um espaço geometricamente apertado, o que é contra-indicado para pacientes que sofrem de claustrofobia. Os estudos não podem ser realizados em pacientes com arritmias cardíacas; o tempo necessário para um estudo de ressonância magnética é alto. Além disso, o número de aparelhos de ressonância magnética em nosso país é pequeno, as pesquisas são realizadas apenas em um pequeno número de grandes instituições médicas, diagnósticas e científicas. O método, assim como a tomografia computadorizada, requer imobilidade prolongada do paciente, de modo que as crianças pequenas precisam ser submetidas a ressonância magnética nuclear sob anestesia geral. Isso limita seu uso.

Para identificar o estágio inicial pré-radiológico da doença, utiliza-se o método de densitometria de raios X. Este método é objetivamente caracterizado por uma diminuição uniforme no nível de densidade mineral óssea em todas as áreas do fêmur proximal em relação à norma de idade em uma média de 17%. No entanto, com sinovite transitória, observa-se uma diminuição na densidade mineral óssea em média 2-4%. Em pacientes com processo unilateral há 1-3 anos, a osteoporose dos ossos da articulação afetada se desenvolve com queda na mineralização em média para 68,4% da densidade óptica do lado saudável, variando de 45 a 90%.

O estudo dos tecidos moles e dos elementos cartilaginosos da articulação do quadril tornou-se possível graças à introdução de um método como a ultrassonografia. O exame ultrassonográfico das articulações do quadril permite diagnosticar com alto grau de confiabilidade as manifestações da necrose isquêmica da cabeça femoral com uma descrição qualitativa do grau de sua gravidade. O método é altamente informativo, não invasivo, rápido de executar em tempo real, com possibilidade de execução repetida e avaliação da dinâmica do processo, e relativamente barato. Hoje, a ultrassonografia é, sem dúvida, o método de escolha no diagnóstico de alterações em diversos órgãos, incluindo alterações no quadril

articulações O valor desse método reside também no fato de poder ser utilizado repetidamente sem riscos à saúde dos pacientes, ao contrário da radiografia, que em crianças, principalmente em recém-nascidos, deve ser utilizada apenas quando necessário.

O método ultrassonográfico baseia-se na localização de diversos órgãos e tecidos por meio de vibrações ultrassônicas localizadas na faixa de frequência diagnóstica de 2 a 15 MHz. Os comprimentos de onda curtos dessas vibrações são comparáveis à distância entre os pequenos elementos estruturais dos tecidos em estudo, e a liberação de energia durante a reflexão é mínima, o que elimina os efeitos prejudiciais do ultrassom.

Para compreender os efeitos biológicos da radiação ultrassônica, é necessário conhecer seu efeito físico-químico primário. Em primeiro lugar, o efeito da geração de calor. A temperatura de aquecimento dos tecidos depende da duração da irradiação, intensidade da radiação, coeficiente de absorção e condutividade do tecido, por um lado, e por outro

Do volume de transferência de calor. O uso terapêutico do ultrassom de alta intensidade é realizado há muito tempo por meio de aparelhos de irradiação ultrassônica. Para parâmetros de diagnóstico de ultrassom, a geração de calor não desempenha nenhum papel.

Em segundo lugar, o fenômeno da cavitação, que ocorre apenas na intensidade terapêutica, e não diagnóstica, da radiação ultrassônica. A radiação ultrassônica terapêutica causa a formação de bolhas de gás em fluidos e tecidos. Quando diminuem durante a fase de pressão, ocorrem altos níveis de pressão e temperatura, o que pode levar secundariamente à ruptura de células e tecidos. As oscilações das bolhas oscilantes geralmente ocorrem de forma assimétrica, e os movimentos resultantes do líquido e do plasma formam algo como um fluxo. As forças de atrito resultantes poderiam teoricamente causar danos às membranas celulares.

Em terceiro lugar, o efeito químico do ultrassom. Yaoi (1984) descreveu o efeito da despolimerização de macromoléculas. Este efeito também foi comprovado experimentalmente em várias moléculas de proteínas e DNA isolado. A ocorrência deste efeito no DNA celular é impossível devido ao tamanho muito pequeno das moléculas, portanto energia mecânica o comprimento de onda não pode influenciar a formação da despolimerização.

Todos os efeitos primários da radiação ultrassônica dependem da intensidade da onda ultrassônica e de sua frequência. A potência dos dispositivos actualmente utilizados na gama de 5-50 mW/cm2 situa-se significativamente abaixo do limiar da possibilidade criada experimentalmente de efeitos prejudiciais. Uso diagnóstico

o ultrassom difere significativamente da radiação ionizante, na qual o efeito primário independe da dose e da intensidade.

O ultrassom tem sido utilizado para fins diagnósticos há quase 30 anos e, até o momento, nenhum efeito prejudicial desse método diagnóstico foi comprovado. Considerando o nível atual de pesquisas científicas, pode-se afirmar que o método ultrassonográfico com a intensidade utilizada é seguro e não oferece nenhum risco à saúde da população estudada.

Com o advento de novos métodos de ultrassonografia, pesquisas científicas são constantemente realizadas para estudar o impacto das tecnologias introduzidas nos tecidos biológicos. O Comité Europeu para a Segurança do Ultrassom em Medicina (ECMUS) da Federação Europeia de Sociedades para a Aplicação de Ultrassom em Medicina e Biologia (EFSUMB) desenvolveu recomendações para a implementação de novas tecnologias que afetam os tecidos biológicos. EM instruções clínicas Safety (1998) recomenda que o usuário utilize as informações fornecidas pelo fabricante ao realizar o ultrassom Doppler. Existem índices de segurança – térmico (TI) e mecânico (MI) – para controlar a exposição. O primeiro deles leva em consideração possíveis efeitos térmicos, o segundo efeitos de cavitação. Caso não haja índices na tela do aparelho, o médico deve reduzir ao máximo o tempo de exposição. Para exames ortopédicos, o TI não deve ser superior a 1,0, o IM não deve ser superior a 0,23 com uma intensidade de pulso ultrassônico Ispta (máximo no espaço, intensidade média no tempo) não superior a 50 mW/cm2. Os dispositivos de diagnóstico por ultrassom atualmente disponíveis no mercado operam em intensidades significativamente inferiores às estabelecidas pelo Instituto Americano de Ultrassom em Medicina, levando em consideração os resultados da Declaração in vivo do AIUM (Instituto Americano de Ultrassom em Medicina).

Uma onda ultrassônica refletida em pequenos elementos de estruturas de tecidos e nas fronteiras da mídia entre diferentes tecidos é capturada pelo dispositivo. Após múltiplas amplificações e transformações complexas, uma imagem bidimensional é construída na tela do monitor na chamada “escala de cinza”. Dispositivos modernos permitem não apenas obter uma imagem estática, mas também realizar pesquisas em tempo real. Nem todos os tecidos corporais apresentam boas características de visualização, o que limita o uso da técnica. Outra desvantagem da ultrassonografia é a subjetividade das avaliações, dependendo das características da imagem e experiência prática investigador. Apesar destes

limitações As vantagens diagnósticas da ultrassonografia são inegáveis; ela encontrou aplicação em todos os ramos da medicina, inclusive na ortopedia;

A visualização das estruturas biológicas pela tecnologia de ultrassom é realizada em modo bidimensional (modo B) por meio do efeito Doppler (duplex scan), que permite estudar a estrutura anatômica dos órgãos e estudar o fluxo sanguíneo neles. O exame ultrassonográfico das estruturas da articulação do quadril permite visualizar os contornos da borda do acetábulo, a cabeça e o colo do fêmur, a cápsula articular adjacente à cabeça e o colo do fêmur, a zona de crescimento entre a epífise e metáfise da cabeça femoral e a cobertura cartilaginosa da cabeça femoral.

Métodos ultrassonográficos para estudar a hemodinâmica da articulação do quadril.

O efeito Doppler, descrito pelo físico austríaco H.A. Doppler é que a frequência de um sinal ultrassônico, quando refletido por um objeto em movimento, muda proporcionalmente à velocidade de movimento do objeto localizado ao longo do eixo de propagação do sinal. Quando um objeto se move em direção à fonte de radiação, a frequência do eco refletido no objeto aumenta, e quando o objeto se afasta da fonte de radiação, ela diminui. A diferença entre as frequências de transmissão e recepção é chamada de mudança de frequência Doppler. Pela magnitude da mudança na frequência do ultrassom, a velocidade e a direção do fluxo sanguíneo podem ser determinadas [V.P. Kulikov, 1997].

Em 1980 P.G. Clifford et al usaram um método duplex para estudar vasos. A vantagem do duplex scan é a possibilidade de ecolocalização simultânea de um vaso em tempo real e análise de espectrogramas Doppler do fluxo sanguíneo. Além disso, o método permite calcular os valores reais da velocidade linear e volumétrica do fluxo sanguíneo, corrigindo o ângulo de inclinação do sensor em relação ao eixo longitudinal do vaso. A combinação de imagem em modo B do vaso, cartograma de fluxo colorido e análise espectral do fluxo sanguíneo é chamada de varredura triplex. O mapeamento Doppler colorido (CDC) é um modo que permite rastrear a distribuição do fluxo sanguíneo, o defeito de enchimento marginal corresponde à formação da parede e o fluxo colorido corresponde ao verdadeiro diâmetro do vaso. Quando uma artéria é ocluída, é determinada uma quebra no cartograma colorido. A espectrografia Doppler é o método mais sensível que permite avaliar a natureza do fluxo sanguíneo em diferentes áreas dos vasos. Novo modo diagnóstico de ultrassom - mapeamento power Doppler, baseado na análise da amplitude das vibrações ultrassônicas refletidas em

objetos em movimento, as informações são apresentadas no visor na forma de fluxos sanguíneos codificados por cores. Ao contrário do mapeamento Doppler colorido, o mapeamento Power Doppler (EDC) não é sensível à direção do fluxo, é pouco dependente do ângulo entre o feixe de ultrassom e o fluxo sanguíneo, é mais sensível especialmente aos fluxos lentos (é possível estudar baixos acelera o fluxo sanguíneo arterial e venoso) e é mais resistente ao ruído.

A ultrassonografia Doppler encontrou ampla aplicação na ortopedia. Na prática da ortopedia e traumatologia, muitas vezes há necessidade de estudar o fluxo sanguíneo nas extremidades, especialmente em áreas de interesse. A angiografia anteriormente utilizada não é amplamente utilizada, pois é um método invasivo e destina-se principalmente a um estudo único. Atualmente, em conexão com o desenvolvimento de equipamentos de diagnóstico ultrassonográfico, tornou-se possível monitorar a hemodinâmica regional em pacientes com processos patológicos de origem inflamatória e degenerativa. Dispositivos modernos de ultrassom, com capacidade de realizar mapeamento Doppler colorido, fornecem a mais alta resolução de imagens diagnósticas de ligamentos, tendões e tecido cartilaginoso. Nesse caso, é possível avaliar a reação vascular na área das alterações detectadas, bem como monitorar o tratamento.

Pela técnica CDK, foram detectadas alterações na circulação sanguínea na região da articulação do quadril, ocorridas em decorrência de sua patologia congênita e adquirida, bem como durante o processo de manipulações terapêuticas. Neste caso, o fluxo sanguíneo pode ser rastreado como em tecidos macios, circundando a articulação do quadril e em estruturas representadas por tecido cartilaginoso. Durante o processo de pesquisa, alguns padrões são identificados:

Diminuição do fluxo sanguíneo na região da articulação do quadril em crianças com doença de Perthes, luxação unilateral congênita do quadril e artrose deformante, em comparação com o lado condicionalmente saudável, o que mais uma vez comprova a natureza patogenética dessas doenças e possibilita a realização terapia adequada com controle da circulação sanguínea na área de interesse.

Após intervenções cirúrgicas com diversos implantes, os exames ultrassonográficos com mapeamento Doppler colorido permitem visualizar os processos de reestruturação do transplante. Ao mesmo tempo, o aumento do fluxo sanguíneo na área do implante e a diminuição do nível de resistência periférica nos vasos (IR - 0,4-0,7) são sinais indiretos da reestruturação em curso, e uma diminuição subsequente no número de vasos arteriais e um aumento

a resistência periférica (IR se aproxima de 1,0) neles indica a conclusão do processo.

No processos inflamatórios na área da articulação do quadril, a circulação colorida detecta aumento do fluxo sanguíneo na área da cápsula articular, membrana sinovial. Com base no grau de vascularização, podemos falar condicionalmente sobre a gravidade do processo e, posteriormente, durante o processo de tratamento, podemos monitorar as alterações que ocorrem.

Para visualizar a microcirculação na articulação do quadril em lactentes e crianças pequenas com luxação congênita do quadril, foi utilizado o método de mapeamento Doppler de energia. O método é baseado na amplitude do sinal de eco, que reflete a densidade das hemácias em movimento em um determinado volume, sem levar em conta a velocidade e direção do movimento. Portanto, utilizando o EDC é possível obter imagens de estruturas vasculares não apenas com alta velocidade fluem para eles, mas também pequenos vasos com uma taxa de fluxo sanguíneo muito baixa. Nesse sentido, o EDC é, na maioria dos casos, usado para visualizar a microvasculatura. Ao realizar o mapeamento energético da região articular do quadril, os sinais Doppler são registrados na projeção da parte cartilaginosa do teto do acetábulo, limbo, nos centros de ossificação da cabeça femoral, na zona de crescimento proximal do fêmur, articulação cápsula e tecido muscular. Nos pacientes com luxação congênita unilateral do quadril, notou-se que a potência dos sinais Doppler é sempre 2,1 vezes menor no lado afetado. Na displasia com atraso no desenvolvimento do núcleo de ossificação da cabeça femoral, ocorre diminuição ou ausência do sinal Doppler no centro da cabeça femoral, o que indica diminuição do fluxo sanguíneo nesta área.

O exame ultrassonográfico duplex do fluxo sanguíneo venoso em crianças com osteocondropatia da cabeça femoral revela alterações secundárias no diâmetro do vaso venoso no contexto da patologia venosa existente. A dilatação venosa leva a graves distúrbios hemodinâmicos do fêmur proximal, decorrentes de trombose aguda, acompanhada de graves distúrbios tróficos do tecido ósseo em casos de diagnóstico tardio e tratamento inoportuno. A técnica de duplex scan dos membros inferiores em crianças revelou um padrão de aumento significativo de estase venosa (50% ou mais) no lado afetado na doença de Legg-Calvé-Perthes em combinação com uma certa característica ultrassonográfica do osso e cartilagem componentes. Esses dados facilitam a identificação da fase pré-radiológica da doença - a fase da isquemia latente,

que pode ser um método altamente informativo para o diagnóstico precoce e diferencial de doenças do fêmur proximal.

Assim, a ultrassonografia com Dopplerografia, que permite avaliar o suprimento sanguíneo regional para a articulação do quadril na necrose asséptica da cabeça femoral, sinovite, artrite, é um método importante para avaliar a eficácia e adequação do tratamento, regulação de carga e terapia funcional.

Métodos de pesquisa de ultrassom para diversas patologias da articulação do quadril.

A dor na articulação do quadril em crianças pode ocorrer por vários motivos: doença de Legg-Calvé-Perthes, sinovite transitória, coxartrose e outras doenças da articulação do quadril. O problema do diagnóstico precoce da necrose asséptica da cabeça femoral é o mais premente na ortopedia pediátrica. O diagnóstico tardio de distúrbios distróficos na cabeça femoral leva a uma grande porcentagem de resultados insatisfatórios com o subsequente desenvolvimento de coxartrose. Sinais ultrassonográficos de necrose asséptica da cabeça femoral foram descritos por vários autores.

Na fase de necrose, são determinados sinais de sinovite: alargamento do espaço articular causado por derrame na articulação, diminuição da densidade acústica de áreas da cabeça, focos de afrouxamento da epífise, heterogeneidade da densidade acústica de áreas da cabeça, heterogeneidade da densidade acústica da zona de crescimento, “desfoque” moderado dos contornos, perturbação da forma da parte cartilaginosa da cabeça. O derrame articular durante a ultrassonografia, como primeira manifestação da fase pré-radiológica, ocorre em 50% dos casos.

Na fase da fratura de impressão, são detectados acúmulo moderado de derrame na cavidade articular, diminuição da altura da epífise e múltiplas áreas de aumento da densidade acústica. Contornos achatados, borrados e intermitentes da cabeça também podem ser observados.

Na fase de fragmentação, visualiza-se a expansão do espaço articular, uma nova diminuição da altura da epífise, seu achatamento e fragmentação, uma diminuição total da densidade acústica da parte ossificada da cabeça e o aparecimento de áreas de heterogeneidade são determinados. Há intermitência e expansão da cabeça e protuberância em seus contornos.

A fase de reparo é caracterizada por uma mudança no formato da cabeça, seu achatamento de gravidade variável, aumento da densidade acústica e mudança nas relações anatômicas da articulação.

O estágio do resultado depende do tratamento previamente iniciado; pode ser favorável com restauração completa da altura da epífise da cabeça femoral e desfavorável com esclerose, presença de osteófitos, corpos intra-articulares livres e formato do osso. cabeça estão gravemente prejudicados.

É bem conhecido que o tratamento bem sucedido da necrose asséptica da cabeça femoral só é possível nos casos em que a cabeça femoral tem plasticidade e potencial de crescimento suficientes para a sua própria remodelação. Isso depende do estágio e da gravidade do processo patológico e da idade da criança. Nos estágios iniciais da doença, o acetábulo mantém sua forma correta e atua como matriz para a recuperação da cabeça femoral. Ao cobrir completamente a cabeça, o arco do acetábulo impede o seu crescimento no sentido lateral, evitando assim maiores deformações. Caso contrário, o resultado típico da doença é a deformação da extremidade proximal do fêmur na forma de uma cabeça em forma de cogumelo, significativamente maior em tamanho que o acetábulo, encurtamento e alargamento do colo e posição elevada do trocânter maior. A cabeça alargada do fêmur em forma de cogumelo destrói o arco do alvéolo, o que leva à instabilidade da articulação, que, juntamente com o encurtamento existente de 1,5-2 cm, causa claudicação.

As graves violações descritas da estrutura anatômica da articulação do quadril estão subjacentes ao desenvolvimento de coxartrose deformante, acompanhada de rigidez, dor intensa e levando à incapacidade precoce do paciente. Vá para o índice do artigo >>>

Bibliografia.

1. Abakarov A. A. Estimulação da osteogênese reparadora na necrose asséptica da cabeça femoral em um experimento / A. A. Abakarov, A. B. Bogosyan, A. V.

Melgunov // Ortopedia, traumatologia e próteses - 1986. - Nº 11. - P. 14-17.

2. Abalmasova E. A. Osteocondropatias /E. A. Abalmasova // Ortopedia e traumatologia da infância - 1983. - Cap. 14.- pp. 285-293.

3. Antipova A. A. Necrose asséptica das epífises ósseas durante o período de crescimento / A. A. Antipova, E. A. Rulla, N. F. Moroz // Materiais do VIII Congresso de Traumatologistas e Ortopedistas da RSS da Ucrânia: coleção. científico Arte. - Kyiv, 1979.- pp.

4. Beletsky A. V. Osteotomia corretiva do fêmur no tratamento da doença de Perthes em crianças / A. V. Beletsky // Clínica e experimento em traumatologia e ortopedia: resumos de relatórios. aniversário científico conferência do Centro Nacional de Pesquisa em Tecnologia "OMC", 26 a 28 de janeiro - Kazan, 1994. - pp.

5. Belokrylov N. M. Uma abordagem integrada para o tratamento da osteocondropatia da cabeça femoral em crianças / N. M. Belokrylov // Materiais do Congresso de Traumatologistas e Ortopedistas da Rússia com participação internacional “Novos implantes e tecnologias em traumatologia e ortopedia”: coleção. científico Arte. - Yaroslavl, 1999.- S. 502-503.

6. Belyaeva A. A. Angiografia na clínica de traumatologia e ortopedia / A. A. Belyaeva - M.: Medicina, 1993.

7. Bergaliev A. N. Osteocintilografia dinâmica trifásica em diagnósticos complexos e avaliação da eficácia do tratamento conservador de lesões neurodisplásicas da articulação do quadril em crianças /A. N. Bergaliev, A. I. Krasnov // Materiais do Congresso de Traumatologistas e Ortopedistas da Rússia com participação internacional “Novos implantes e tecnologias em traumatologia e ortopedia”: coleção. científico Arte. - Yaroslavl, 1999.

8. Bunin E. A. Resultados de longo prazo do tratamento cirúrgico da doença de Perthes em crianças em um sanatório / E. A. Bunin // Ortopedia, traumatologia e próteses.-

1990.- Nº 2.- P. 20-23.

9. Varshavsky I. M. Osteocondropatias do pé e perna: livro didático - manual de método / I. M. Varshavsky - Samara, 2001.

10. Vasiliev A. Yu. O valor da tomografia computadorizada de raios X no diagnóstico de certas doenças da articulação do quadril. Possibilidades de diagnósticos de radiação modernos em medicina /A. Yu. Vasiliev, A. V. Zolotarev. - M., 1995.

11. Vashkevich D. B. Diagnóstico ultrassonográfico da doença de Perthes em crianças na fase pré-radiológica / D. B. Vashkevich, M. V. Permyakov // Problemas atuais tratamento de doenças e lesões do sistema músculo-esquelético em crianças - São Petersburgo, 1997.-P.166.

12. Veselovsky Yu. A. Doenças distróficas da articulação do quadril em crianças: patogênese, clínica, tratamento / Yu A. Veselovsky: dis. ...Dr. nauk.- L., 1990.- 307 p.

13. Veselovsky Yu.A. Patogênese e tratamento conservador precoce tratamento complexo Estágios iniciais osteocondropatia da cabeça femoral em crianças / Yu A.

Veselovsky // Ortopedia e traumatologia - 1988. - Nº 6. - P. 51-52.

14. Veselovsky Yu. A. Tratamento cirúrgico da doença de Perthes no início da formação da subluxação externa da cabeça femoral. Detecção precoce, exame médico e tratamento de crianças com doenças do sistema músculo-esquelético / Yu.

15. Vlasov V.V. Introdução à medicina baseada em evidências / V.Vlasov - M.: Media Sphere, 2001. - 392 p.

16. Vlahov N. Cintilografia óssea na doença de Legg-Calvé-Perthes / N. Vlahov, P. Tivchev // Radiologia médica. - 1984.- T. 29.- Nº 1.-S. 72-74.

17. Volkov M.V. Osteocondropatia da cabeça femoral em crianças / M.V. Volkov // Healthcare.- 1959.- No.

18. Gankin A.V. Sobre a questão do tratamento cirúrgico da doença de Perthes em crianças mais velhas / A.V. Gankin, G. M. Chochiev, V. K. Gankina // 8º Congresso Nacional Russo “Homem e Sua Saúde”, 24 a 28 de novembro. 2003 - São Petersburgo, 2003. - São Petersburgo.

19. Gafarov Kh. Z. Tratamento de crianças e adolescentes com doenças ortopédicas das extremidades inferiores / Kh. Z. Gafarov - Kazan, 1995.

20. Glanz S. Estatísticas médicas e biológicas / S. Glanz; faixa do inglês Yu.A. Danilova; editado por N. E. Buzikashvili, D. V. Samoilova.-M., 1999.- 459 p.

21. Goncharova L. D. Fundamentação biomecânica do método funcional de tratamento da ostocondropatia da cabeça femoral em crianças: dis. . Ph.D. mel. Ciências / L. D. Goncharova - Kiev, 1979. - 118 p.

22. Goncharova M. N. Características morfológicas das alterações da cabeça femoral após redução da luxação congênita do quadril / M. N. Goncharova, I. I. Mirzoeva // Ortopedia, traumatologia. 10-14.

23. Gorbatenko S. A. Diagnóstico ultrassonográfico de lesões e doenças do sistema musculoesquelético: livro didático. subsídio / S. A. Gorbatenko - M.: CIUV, 1991. - 26 p.

24. Conde R. Ultrassonografia das articulações do quadril de recém-nascidos. Aspectos diagnósticos e terapêuticos: manual / R. Graf; faixa com ele. VD Zavadovskaya - 5ª ed., revisado. e ampliado - Tomsk: Editora Tom. Universidade, 2005.- 196 p.

25. Gratsiansky V. P. Necrose asséptica da cabeça femoral em crianças e adultos / V.

P. Gratsiansky - M.: Medgiz, 1955. - 192 p.

26. Guseinov A. G. Diagnóstico precoce e tratamento da doença de Perthes usando intensificação do suprimento sanguíneo: resumo. ...pode. mel. Ciências / A. G. Guseinov - Rostov, 1994. - 24 p.

27. Guch A. A. Esboços de diagnóstico ultrassonográfico moderno / A. A. Guch // Estudo da aorta abdominal, vasos pélvicos e extremidades inferiores. Novas tecnologias em ultrassom - K.: Ukrmed., 2000.- Edição. 1.- P. 192.

28. Daurov A. Sh. Tratamento cirúrgico de crianças com doença de Legg-Calvé-Perthes: resumo. dis. ...pode. mel. Ciências / A. Sh. - Samara, 1999. - 26 p.

29. Dedushkin V.S. O papel da tomografia computadorizada nas doenças distróficas da articulação do quadril / V. S. Dedushkin // Ortopedia, traumatologia e próteses - 1991. - No.

30. Divakov M. G. Necrose asséptica de ossos e justificativa para seus métodos de tratamento: resumo. dis. ...Dr. Ciências / M. G. Divakov - M., 1991. - 36 p.

31. Divakov M. G. Diagnóstico ultrassonográfico precoce de osteocondropatia da cabeça femoral / M. G. Divakov, K. B. Boloboshko // Notícias de diagnóstico radiológico.

32. Dolnitsky O. V. Variantes do suprimento sanguíneo para a região da articulação do quadril na doença de Perthes e sua conexão com o curso do processo patológico / O. V. Dolnitsky, A. A. Radomsky // Ortopedia e traumatologia - 1987. - No.

33. Dolnitsky O. V. Avaliação cintilográfica gama do suprimento sanguíneo para a articulação do quadril na doença de Perthes / O. V. Dolnitsky // Ortopedia, traumatologia e próteses. - 1989.- Nº 3.- P.49-51.

34. Dolnitsky O. V. Ambiente sinovial da articulação na doença de Perthes: estudo ecográfico / O. V. Dolnitsky, A. A. Radomsky // Ortopedia, traumatologia e próteses - 1988. - No.

35. Dolnitsky O. V. Formas de lesão da cabeça femoral na doença de Perthes / O. V. Dolnitsky, A. A. Radomsky // Ortopedia, traumatologia e próteses. -1991.- Nº 5.- P. 55-61.

36. Dudinov V. N. Sobre a intensidade da circulação sanguínea nas extremidades inferiores na doença de Perthes em crianças / V. N. Dudinov // Alterações na circulação periférica (macro e microcirculação) em lesões e doenças das extremidades: coleção - Ivanovo, 1976.- C 0,70-73.

37. Dudinov V. N. Diagnóstico precoce e tratamento precoce osteocondropatia da cabeça femoral em crianças: resumo. dis. ...pode. mel. Ciências / V. N. Dudinov - Kazan, 1980. - 23 p.

38. Evseev V. I. Conceito biomecânico da patogênese dos processos degenerativos na articulação do quadril. Coxartrose (patogênese, quadro clínico, tratamento) / V. I. Evseev - L.: LNIITO, 1980.

39. Evseev V. I. A importância da medição da pressão arterial intraóssea no colo femoral para o diagnóstico precoce da doença de Perthes em crianças / V. I. Evseev, V. D. Sharpar // Kazan Medical Journal.-1983.- T. 64.- No. S. 408-410.

40. Ezhov I. Yu. Necrose asséptica pós-traumática da cabeça femoral /

I. Yu, Ezhov, Yu. I. Ezhov // Traumatologia e Ortopedia da Rússia - 1996. - No.

41. Eskin N. A. Diagnóstico complexo de doenças e lesões de tecidos moles e articulações do sistema músculo-esquelético: dis. ...Dr. Ciências / N. A. Eskin.-M., 2000.- 325 p.

42. Zorya V.I. Sintoma de bloqueio da articulação do quadril na necrose asséptica da cabeça femoral estágio III / Zorya // Ortopedia e Traumatologia.- 1987.- No.

43. Zubarev A.V. Ultrassom diagnóstico: sistema músculo-esquelético / A.V.

44. Zubarev A. V. Diagnóstico por ultrassom em traumatologia /A. V. Zubarev, V. E. Gazhonova, I. V. Dolgova - M.: Firma Strom, 2003. - 176 p.

45. Ivanov A. V. Algoritmo para diagnóstico precoce da doença de Perthes usando tomografia computadorizada / A. V. Ivanov, A. I. Kuropatkin, O. A. Malakhov // Questões atuais de traumatologia e ortopedia pediátrica: materiais científicos e práticos. conf. det. traumatista ortopédico Rússia, 5 a 7 de junho, Moscou.- M., 2001.- p. 79.

46. Ivanov A.V. Diagnóstico e tratamento da osteocondropatia dos ossos das extremidades inferiores: dis. ...pode. mel. Ciências / A. V. Ivanov. - M., 2001.- 123 p.

47. Isakov Yu. Doenças cirúrgicas em crianças / Yu. F. Isakov - M.: Medicina,

48. Kadyrov M. K. Exame ultrassonográfico da articulação do quadril em necrose asséptica em crianças / M. K. Kadyrov, Kh. Alpysbaev, U. M. Rustamova // Problemas atuais de vertebrologia e artrologia: resumos de materiais científicos e práticos.. conferência. - páginas 85-86.

49. Kadyrov M. K. Ressonância magnética nuclear no diagnóstico de necrose asséptica da cabeça femoral após redução conservadora do IVB / M. K. Kadyrov // Problemas atuais de vertebrologia e artrologia: resumos de materiais científico-práticos. conf. - Samarcanda, 2001. - pp.

50. Kapitanaki A. L. Diagnóstico precoce de osteocondropatia da articulação do quadril /

A. L. Kapitanaki, M. V. Chepikov, Yu. I. Pozovsky // Boletim de Cirurgia com o nome. Grekova.-1977.- T. 118.- Nº 3.- P. 30-34.

51. Kitaev V.V. Carta aberta especialistas em ultrassom em medicina / V.V. Kitaev, B.I. Zykin // Visualização médica - 1997.- No.

52. Kovalenko Yu. D. Escopo e sequência de ações diagnósticas para a doença de Perthes / Yu. D. Kovalenko, V. G. Kryuchok // Novos implantes e tecnologias em traumatologia e ortopedia: materiais do congresso de traumatologistas e ortopedistas da Rússia com internacionais. participação. - Yaroslavl, 1999.- S. 550-551.

53. Kotkova M. A. Alguns aspectos do diagnóstico ultrassonográfico da patologia da articulação do quadril em crianças / M. A. Kotkova, T. V. Builova, O. V. Komkova // Problemas atuais de traumatologia e ortopedia: materiais científicos. Conf.- Parte 1.- N. Novgorod, 2001.- P. 387-388.

54. Krasnoyarov G. A. Tratamento cirúrgico da osteocondropatia das extremidades inferiores em crianças / G. A. Krasnoyarov, O. A. Malakhov, S. I. Belykh, K. L. Likhotai //Organizacional, diagnóstico e problemas de tratamento condições de emergência: coleta. científico tr. científico-prático Conf. - Omsk, 2002. - T. 2. - P. 339-340.

55. Krisyuk A.P. Doenças distróficas degenerativas da articulação do quadril em crianças e adolescentes: classificação, diagnóstico, tratamento / A.P. Krisyuk // Ortopedia, traumatologia e próteses.

56. Krupatkin A.I. Componente neurovascular do processo distrófico e o desenvolvimento de osteonecrose na doença de Perthes //A. I. Krupatkin, O. A. Malakhov, A. V. Ivanov // Boletim de Traumatologia e Ortopedia com o nome. N. N. Priorova - 2002. - Nº 2. - S. 73-77.

57. Kryuchok V. G. Garantindo a descarga da articulação do quadril no tratamento da doença de Perthes / V. G. Kryuchok, I. E. Shpilevsky // Organização e tratamento de crianças com doenças e lesões ortopédicas: coleção. resumos de relatórios inter-regional científico - prático conf. - São Petersburgo, 1990. - P. 68-69.

58. Kryuchok V. G. Diagnóstico precoce e tratamento complexo da doença de Perthes: dis.

Cand. mel. nauk.- M., 1999. - 202 p.

59. Kuznechikhin E. P. Resultados da digitalização duplex dos vasos que irrigam o fêmur proximal em doenças distróficas degenerativas da articulação do quadril / E. P. Kuznechikhin et al. // Questões atuais de traumatologia e ortopedia pediátrica: materiais científicos e práticos. conferência crianças traumatologistas e ortopedistas da Rússia - São Petersburgo, 2005. - pp.

60. Kulivov V. P. Digitalização duplex colorida em diagnóstico doenças vasculares/ V. P. Kulikov - Novosibirsk, 1997.

61. Kutsenok Ya. Displasia congênita da articulação do quadril. Subluxação congênita e luxação do quadril / Ya. B. Kutsenok, E. A. Rulla, V. V. Melnik - Kiev: Saúde,

62. Lee A. D. Osteossíntese transóssea de compressão-distração para necrose asséptica da cabeça femoral (doença de Legg-Calvé-Perthes): mão. sobre osteossíntese transóssea por compressão-distração / A. D. Lee, R. S. Bashirov.-Tomsk, 2002.

63. Lipchenko V. Ya. Atlas de anatomia humana / V. Ya. Lipchenko, R. P. Samusev - 3ª ed., revisado. e adicional.. - M.: Alliance-V, 1998.

64. Lvov S. E. Diagnóstico diferencial precoce da doença de Perthes em crianças com dor na articulação do quadril / S. E. Lvov // O homem e sua saúde: 8º Ros. nacional Congresso, 24 a 28 de novembro de 2003 - São Petersburgo, 2003. - P. 182.

65. Mavyov B. O. Suprimento de sangue para a articulação do quadril na osteocondropatia em crianças / B. O. Mavyev // Ortopedia, traumatologia - 1985. - No.

66. Mazurin A.V. Propedêutica das doenças infantis /A. V. Mazurin, I. M. Vorontsov. -2ª ed., revisado. e adicional - São Petersburgo: Foliant, 2002.- 928 p.

67. Malakhov O. A. O uso de imagens térmicas é novo no diagnóstico de osteocondropatia dos ossos do membro inferior / O. A. Malakhov, A. I. Kuropatkin, A. I. Ivanov // Questões atuais de traumatologia e ortopedia pediátrica: materiais de estudos científicos e práticos. conf. det. traumatista ortopédico Rússia, Staraya Russa, 25 a 27 de maio de 2000. - São Petersburgo, 2000.-S. 171-173.

68. Malakhov O. A. Distúrbios do desenvolvimento da articulação do quadril: clínica,

diagnóstico, tratamento: monografia / O. A. Malakhov, M. B. Tsykunov, V. D. Sharpar - Izhevsk: Udmurt State University, 2005. - 308 p.

69. Malakhov O. A. Síndrome neurodistrófica e doença de Perthes: possível

maneiras de resolver o problema /O. A. Malakhov, A. I. Kuropatkin, A. V. Ivanov // Questões atuais em traumatologia e ortopedia pediátrica: materiais da reunião dos principais traumatologistas ortopédicos pediátricos da Rússia, 29 a 30 de maio de 2002, Svetlogorsk, São Petersburgo, 2002. - pp. 148-150.

70. Malakhov O. A. Novas possibilidades de ultrassom em diagnóstico e observação

displasia da anca em crianças pequenas: materiais da reunião dos capítulos. det. ortopedistas-traumatologistas, Rússia, 29 a 30 de maio de 2002, Svetlogorsk / O. A. Malakhov, São Petersburgo, 2002.

71. Malakhov O. A. Novas possibilidades de exame ultrassonográfico em patologia

articulação do quadril em crianças / O. A. Malakhov, S. E. Kralina // O homem e sua saúde: 8º orvalho. nacional congresso, 24 a 28 de novembro - São Petersburgo, 2003. - P. 183.

72. Malakhov O. A. Formação da articulação do quadril em crianças e adolescentes: estudos anatômicos e radiográficos / O. A. Malakhov, A.K. Morozov, E.V. Ogarev // Tecnologias ideais para diagnóstico e tratamento em traumatologia e ortopedia pediátrica, erros e complicações: materiais do Simpósio para crianças. traumatologistas e ortopedistas da Rússia, Volgogrado, 17 a 19 de setembro. 2003 - São Petersburgo, 2003. - P. 206.

73. Mikhailova N. M. Necrose asséptica ideopática da cabeça femoral em adultos / N. M. Mikhailova, M. N. Malova - M.: Medicina, 1982. - 136 p.

74. Moiseev S. N. Osteocondropatia da cabeça femoral em crianças: uma abordagem diferenciada para diagnóstico e tratamento: dis. . Ph.D. mel. Ciências / S. N. Moiseev. - M., 1994.- 189 p.

75. Moroz N. F. O mecanismos patológicos a ocorrência e desenvolvimento de lesões distróficas degenerativas das articulações / N. F. Moroz // Materiais do IV Congresso de Traumatologistas e Ortopedistas do CIS - Yaroslavl, 1993.

76. Nazarov E. A. Doenças distróficas degenerativas das articulações das extremidades inferiores: resumo. dis. Dr. Ciências / E. A. Nazarov - M., 1992. - 30 p.

77. Nazarov E. A. Paralelos clínicos e morfológicos na necrose asséptica da cabeça femoral em adultos / E. A. Nazarov // Arquivos de Patologia.

78. Nazarov E. A. Revascularização de osso esponjoso avascular em um experimento / E.

A. Nazarov, V. G. Papkov, A. A. Fokin // Ortopedia, traumatologia.- 1991.- No. 26-30.

79. Neverov V. A. Tratamento de fraturas do colo do fêmur em pacientes idosos / V. A. Neverov // Boletim de Cirurgia - 1988. - Nº 9. - P. 144-146.

80. Ovchinnikov G. I. Reabilitação médica de pacientes com necrose asséptica

81. Osipov L. V. Sobre a segurança do ultrassom estudos de diagnóstico/ EU.

B. Osipov // Visualização médica. - 1997. - Nº 3. - P. 22-31.

82. Osipov L.V. Dispositivos de diagnóstico ultrassônico / L.V. Osipov.- M.,

83. Osteocondropatias em crianças. Análise comparativa de métodos de pesquisa de radiação / L. M. Badamshina et al. // Visualização médica - 2004. - No.

84. Pavlova M. N. Alterações vasculares e microscópicas nos tecidos da articulação do quadril na doença de Perthes / M. N. Pavlova, A. A. Belyaeva, B. O. Mavyev // Arquivos de Patologia. 4.- pp. 57-62.

85. Workshop Plis A.I. sobre Estatística Aplicada no ambiente ZRBB: livro didático. subsídio /A. Eu. Plis. - M.: Finanças e Estatística, 2004.- Parte 1. - 288 p.

86. Pozdnikin Yu. cirurgia crianças com formas graves da doença de Perthes / Yu. I. Pozdnikin // Tecnologias médicas modernas e perspectivas para o desenvolvimento da traumatologia e ortopedia militar: materiais da conferência - São Petersburgo, 2000.-S. 35.

87. Polyakova A. G. Dinâmica do fluxo sanguíneo regional no processo de tratamento de reabilitação complexo, incluindo punção EHF, em crianças com doença de Legg-Calvé-Perthes / A. G. Polyakova, D. B. Vashkevich // 8º Congresso Nacional Russo “Homem e sua saúde”, novembro 24-28. 2003 - São Petersburgo, 2003.- P. 191.

88. Popov I.V. Características da circulação sanguínea nas articulações do quadril em crianças com doença de Legg-Calvé-Perthes: dis. ...pode. mel. Ciências / I. V. Popov. - M., 2001.229p.

89. Prives M. G. Anatomia humana / M. G. Prives, N. K. Lysenkov, V. I. Bushkovich.-SPb., 2005.

90. Gain M. G. Fornecimento de sangue de ossos tubulares longos humanos / M. G. Gain - L.: Medgiz, 1938. - 260 p.

91. Prokhorov V.P. Estudo do grau de mineralização na osteonecrose idiopática da cabeça femoral de acordo com a fotodensitometria de raios X / V.P. - 1980.- Nº 12.-S. 35-38.

92. Pulatov A. R. Possibilidades de pesquisa densitométrica em diagnóstico diferencial Doença de Perthes / A. R. Pulatov, Yu. N. Boyarintseva // Reabilitação de pacientes com lesões e doenças dos ossos pélvicos. Novas tecnologias no tratamento de lesões e doenças do sistema músculo-esquelético: materiais dos republicanos. científico-prático Conf., 17 a 18 de setembro de 2003 - Yekaterinburg, 2003.-S. 91-92.

93. Pykov M. I. Diagnóstico por ultrassom pediátrico / M. I. Pykov, K. V. Vatolin M.: Vidar, 2001.

94. Doença de Radomsky A. A. Perthes: questões de patogênese, curso, resultados e tratamento: resumo. dis. ...pode. mel. Ciências / A. A. Radomsky. - Kyiv, 1989.- 21 p.

95. Rasulov R. M. Necrose asséptica da cabeça femoral: revisão da literatura /

R. M. Rasulov // Traumatologia e Ortopedia da Rússia - 2003. - Nº 1. - P. 66-76.

96. Rasulov R. M. Nova solução no tratamento da necrose asséptica da cabeça femoral / R. M. Rasulov, N. V. Kornilov // Tecnologias modernas em

traumatologia, ortopedia: erros e complicações - prevenção, tratamento: internacional. Congresso; Moscou, 5 a 7 de outubro. - M., 2004.- S. 140-141.

97. Rebrova O. Yu. Análise estatística de dados médicos. Aplicação do pacote de aplicação BTAIBISL / O. Yu. - M.: Media Sphere, 2002. - 312 p.

98. Reinberg S. A. Diagnóstico radiográfico de doenças dos ossos e articulações / S. A. Reinberg - M., Medicina, 1964.- T. 1.- 530 p.

99. Seliverstov P.V. Diagnóstico por radiação da doença de Legg-Calvé-Perthes: resumo.

Cand. mel. Ciência. - Obninsk, 2000.- 22 p.

100. Sergienko V.I. Estatísticas matemáticas V estudos clínicos/ V. I. Sergienko, I. B. Bondareva - M.: GOETAR-MED, 2001. - 256 p.

101. Sinelnikov R. D. Atlas de anatomia humana / R. D. Sinelnikov. - M., 1978. - T. 1. - S. 230-233.

102. Sinelnikov R. D. Atlas de anatomia humana / R. D. Sinelnikov, Ya.

103. Estágios de desenvolvimento da coxartrose displásica em crianças / V. A. Andrianov et al. // Ortopedia, traumatologia e próteses.

104. Stamatin S.I. Características da angioarquitetura da articulação do quadril em pacientes com coxartrose asséptica e seu tratamento cirúrgico /S. I. Stamatin, I. V. Kuznetsova, A. L. Manya // IV Congresso de Traumatologistas e Ortopedistas da BSSR. - Minsk, 1984.- T. 1.-S. 109-110.

105. Stanton G. Estatísticas médicas e biológicas: trad. do inglês / G. Stanton - M.: Praktika, 1998. - 459 p.

106. Stetsula V.I. Sobre o papel dos fatores mecânicos no mecanismo de reorganização óssea adaptativa / V. I. Stetsula, A. T. Brusko, N. F. Moroz // Ortopedia, traumatologia. - No.

107. Tilyakov B. T. Circulação sanguínea na articulação do quadril na doença de Perthes / B. T. Tilyakov, L. Yu., V. R. Farhadi // Medical Journal of Uzbekistan. - 1988.- Não.

108. Tikhonenkov E.S. Luxação congênita do quadril / E.S. Tikhonenkov // Manual de traumatologia e ortopedia - M.: Medicina, 1997. - T. 3. - P. 248-252.

109. Doença de Fafenrot V. A. Perthes e coxalgia transitória em crianças / V. A. Fafenrot - L., 1990. - 92 p.

110. Feitz O. Anatomia visual / O. Feitz, D. Moffett: trad. do inglês - M.: GEOTAR-MED, 2002.- P. 102-105.

111. Kharlamov M. N. Doença de Perthes em crianças em idade escolar: clínica, diagnóstico, tratamento: dis. .candidato mel. Ciências / M. N. Kharlamov - São Petersburgo, 1994. - 203 p.

112. Chuchkov V. M. Morfologia relacionada à idade do aparelho de condução dos nervos musculares / V. M. Chuchkov: dis. ...Dr. ciência - M.; Izhevsk, 1990.- 445 p.

113. Doença de Sharpar V. D. Perthes. Endotélio dos vasos da articulação do quadril durante exame de microscopia eletrônica / V. D. Sharpar, O. A. Malakhov, V. M. Chuchkov // Tecnologias ideais para diagnóstico e tratamento em traumatologia e ortopedia pediátrica, erros e complicações: materiais do simpósio de crianças. traumatologistas e ortopedistas da Rússia; Volgogrado, 17 a 19 de setembro. 2003 - São Petersburgo, 2003.- S. 295-297.

114. Sharpar V. D. A importância da avaliação da circulação sanguínea regional no diagnóstico precoce da doença de Perthes /V. D. Sharpar // Correção cirúrgica e tratamento restaurador de lesões e doenças do sistema músculo-esquelético em crianças: materiais da Federação Russa. científico-prático conf. det. ortopedistas-traumatologistas: coleção - Kazan, 1996.- pp.

115. Sharpar V. D. Avaliação comparativa de alguns métodos de diagnóstico precoce e tratamento da doença de Perthes / V. D. Sharpar // Ortopedia, traumatologia e próteses - 1984. - No.

116. Shatsillo O. I. Autoplastia osteocartilaginosa no tratamento da coxartrose metatuberculosa e necrose asséptica da cabeça femoral: resumo. dis. . Ph.D. mel. Ciências / O. I. Shatsillo - São Petersburgo, 1998. - 28 p.

117. Shumada I.V. Sobre a questão dos mecanismos de efeitos terapêuticos das osteotomias intertrocantéricas na necrose asséptica da cabeça femoral / I.V. 35-39.

118. Shumada I.V. Conceitos modernos sobre etiologia e patogênese da osteonecrose asséptica da cabeça femoral: revisão da literatura / I.V.

119. Yanakova O. M. O papel da ultrassonografia no diagnóstico precoce da osteocondropatia da cabeça femoral em crianças / O. M. Yanakova, V. I. Sadofeva // Materiais de trabalhos científicos e práticos. conf. det. ortopedistas e traumatologistas da Rússia; Staraya Russa, 25 a 27 de maio de 2000 - São Petersburgo, 2002. - pp.

120. Yanakova O. M. Diagnóstico ultrassonográfico de displasia do quadril, luxação congênita do quadril em crianças do primeiro ano de vida, resumo da tese. . Ph.D. mel. Ciências /O. M. Yanakova - São Petersburgo, 1994. - 16 p.

121. Yanakova O. M. Ultrassonografia e dor na articulação do quadril em crianças / O. M. Yanakova, A. I. Krasnov, L.G. Schwartz // Problemas atuais de traumatologia e ortopedia: materiais científicos. conf. no âmbito do fórum internacional “Homem e Trauma”. - Nizhny Novgorod, 2001. - Parte 1. - P. 358-359.

122. Abderhalden R. Fruherfassung der Huftgelenksdysplasie imNeugeborenalter / R. Abderhalden, M. Amato // Nestlé Wissenschaftlicher Dienst.- Munchen, 1995.- 55 s.

123. Arie E. Forma da cabeça femofal na doença de Perthes: O quadril contralateral é abdominal / E. Arie, F. Johnson, M. H. Harrison // Clin. Ortop.-1986.- N 209.- P. 77-88.

124. Arlet J. Diagnostie de l'osteonecrose femur capitale au syade I / J. Arlet, P. Ficat // Rev. Chir. Ortop.- 1968.-V. 54, N 7.- S. 637-656.

125. Arlet J. Necrose tt ischemie de la tete femoral au cours des members inferiors enquete sur 138 ateritques et 159 aortographies / J. Arlet, J. P. Millet, A. Gedean // Rev. Rheum.- 1975.-V. 42.-P.391-396.

126. Axhausen G. Ueber anaemische infarct am Knochensystem und ihre Bedeutung fuer die Lehre von den primaren Epiphyseonecrosen / G. Axhausen // Archy. klin. Chir. - 1928.- Bd 151.- S. 72.

127. Barker D. J. P., Hall A. J. A Epidemiologia da Doença de Perthes / D. J. P. Barker, A. J. Hall // Clin. Ortop.- 1986.-V. 209.- P. 89-94.

128. Batory I. Die Aetiologie des Morbus Perthes und sein Besiehung zu der Dysplasia Capitis Femoris / I. Batory // Z. Ortop.-1982.- Bd. 120, N 6.- S. 833-849.

129. Batory I. Opiniões e observações comparativas sobre a etiologia da doença de Legg-Calve-Perthes / I. Batory // Arch. Ortop. Trauma. Surg.- 1982.- V.100, N 3.- P. 151-162.

130. Bruns J. Verbesserte Fruhdiagnostik der Femurkopfosteonecrose/J. Bruns, M. Heller, J. Knop et al. // Chir.Praxis.-1987/88.- Bd. 38.-P.693-700.

131. Burwell R. G. Comentário editorial / R. G. Burwell, M. H. Harrison // Orthop.-1986.- N 209.- P. 2-4.

132. Calve J. Sur une particuliere forme de pseudo-coxalgie greffee sur deformações características da extremidade superior do fêmur / J. Calve // Rev. Chir., 1910. - V. 42.- P. 54-

133. Catteral A. História natural, classificação e sinais de raios-X na doença de Legg-Calve-Perthes / A. Catteral // Acta orthop. Belg.- 1980.- V.46, N 4.-P. 346-351.

134. Clanton Th. O. Osteocondrite dissecante. História, fisiopatologia e conceitos atuais de tratamento. /º. O. Clanton, JS De Lee // Clin. Ortop.- 1982.- N 167.- P. 50-64.

135. Coleman S. Fratura do colo do fêmur: patogênese da pseudoartrose da necrose avascular e alterações degenerativas tardias / S. Coleman, C. Compere // Clin.orthop.- 1961.- N 20.- P. 247-252.

136. Coleman B. J. Necrose avascular radiograficamente negativa: detecção com ressonância magnética /

BJ Coleman, HY Kressel, MK Dalinke // Radiologia.- 1988.-V. 168, N 1.- P.30-39.

137. Cruess R. L. Osteonecroses ósseas: Conceito atual quanto à etiologia e patogênese /

R. L. Cruess // Clin. Ortop. - 1986. - N 208.- S. 30-39.

138. Chung S.M.K. O suprimento arterial da extremidade proximal em desenvolvimento do fêmur humano /

S. M. K. Chung // J. Bone Jt. Cirurgia.- 1976.- V. 58-A, N 7.- P. 961-970.

139. Doria A. S. Três - Contraste demencial (3D) - imagem Doppler de potência aprimorada em Legg - Calve - doença de Perthes / A. S. Doria, R. Guarniero, F. G. Cunha // Pediatr. Radiol.-

2000.- N 12.- V. 30.- P. 871-874.

140. Dória A.S. Ultrassonografia com Doppler de potência aprimorada com contraste: avaliação do flou de revascularização na doença de Legg - Calve - Perthes / A. S. Doria R. Guarniero, F. G. Cunha, M. Modena // Ultrasound med. Biol.- 2002.- V. 28, N 2.- P. 171-182.

141. Doria A. S. Contraste - imagem Doppler de potência aprimorada: comparação com fases cintilográficas de revascularização da cabeça femoral na doença de Legg-Calve - Perthes / A. S. Doria,

R. Guarniero, FG Cunha // Petadydiatr. Ortop. 2002.-V. 22.- N 4.- P. 471-478.

142. Boletim EFSUMB.- 1996.- Edição 2.-V.2.

143. Ferguson A. B. Sinovite do quadril e doença de Legg-Perthese / A. B. Ferguson // Clin. Ortop.- 1954.- N 4.- P. 180-188.

144. Ferguson A. B. Avanços recentes na compreensão da doença de Legg-Perthes / A.B. Ferguson // Ortop. Pesquisa.- 1978.-V.1, N 4.- P. 307.

145. Ficat P. Artrose et necrose / P. Ficat // Rev. Chir.- 1974.- V. 60.- P. 123-133.

146. Ficat R.P. Diagnóstico precoce da osteonecrose pela investigação óssea funcional / R.P. Ficat // Progresso em cirurgia ortopédica.- 1981.- V. 5.- P. 17-27.

147. Frasez P. Experiência adicional com funções discriminantes no diagnóstico diferencial de hipercalcemia / P. Frasez, M. Healy, L. Watson // Postgrad. Med.- 1976.- V. 52.- P. 254-257.

148. Genes B. M. Osteonecrose precoce da cabeça femoral: detecção em pacientes de alto risco desejam imagens de ressonância magnética / B. M. Genes, M. R. Wilson, R. W. Houk // Radiologia.- 1988.-V. 168, N 2.-P. 521-524.

149. Gil T. J. Avaliação intraoperatória da vascularização da cabeça femoral após fratura do colo femoral / T. J. Gill, J. B. Sledge, A. Ekkernkamp // J. Orthop. Trauma. - 1998.-V. 12., N 7.- S. 474-478.

150. Graf R. O diagnóstico de luxação congênita da articulação do quadril pelo tratamento composto ultrassônico / R. Graf // Arch. Ortop. Cirurgia de Trauma.- 1980.- V. 97.- P. 117-133.

151. Graf R. Fundamentos do diagnóstico ultrassonográfico da displasia infantil / R. Graf // Pediatr. Ortop. - 1984.- N 4.- S. 735-740.

152. Green N. E. Pressão venosa intraóssea na doença de Legg-Calve-Perthes / N. E. Green, P. P. Griffin // J. Bone Jt. Cirurgia.- 1982.-V. 64-A, N 5.- P. 666-671.

153. Harland U. Ultraschallfibel Orthopadie Traumatologie Rheumatologie / U. Harland, H. Salter // Springer-Verlag Berlin etc.

154. Harrison M. H. M. Um relato preliminar do manejo do quadril doloroso originado da doença de Perthes // Clin.orthop.- 1986.- N. 209.- P. 57-64.

155. Tratamento da doença de Harrison M. H. M. Perthes com a tala de Birmingham / M. N. M. Harrison, Turner M. H., Smith D. N. // J. Bone Jt. Surg.- 1982.- V. 64-B, N 1.- P. 3-11.

156. Hasegawa G. Cintimetria na sinovite transitória do quadril na criança / G. Hasegawa, H. Windstrand, T. Gustavson // Acta Oprthop. Scand.- 1988.- V. 59, N 5.- P. 520-525.

157. Hesse B. Tem que ser sempre doença de Perthes? O que é displasia epifisária? / B. Hesse, G. Kohler // Clin. Ortop.- 2003.- Vol. 414.- P. 219-227.

158. Higer H. P. Transistoriche Osteoporose ou Femurkopfnecrose? Fruhdiagnose mit der MRT / H. P. Higer, J. Grimm, P. Pedrosa // Fortsch. Rontgenstr.- 1989.- Bd. 150, H. 4.- S. 407412.

159. Hulth A. Necrose da cabeça do fêmur / A. Hulth // Acta Chir. Scand.- 1961.- V.

122, N 1.- P. 75-84.

160. Ingman A. M. Uma comparação entre osteotomia inominada e espícula do quadril no tratamento da doença de Legg-Calve-Perthes / A. M. Ingman, D. C. Peterson, A. D. Sutherland // Clin.Orthop.- 1982.- N. 163.- P. 141-147.

161. Jacobs B. Epidemiologia da osteonecrose traumática e não traumática / B. Jacobs // Clin. Ortop.- 1978.- N. 130.- P. 51-68.

idade de início da doença / B. Joseph, G. Varghese, K. Mulpuri // Pediatr. Ortop.- 2003. -V. 23. -

Nº 5.-P.590-600.

163. Kayser R. Valor do diagnóstico ultrassonográfico na doença de Legg - Calve - Perthes / R. Kaiser, J. Franke, K. Mahlfeld // Scweiz. Rudsch. Med. Prax. - 2003.-V. 99, N 24.- S. 1123-1127.

164. Doença de Klisic P. J. Perthes / P. J. Klisic // Int. Ortop.- 1984.-V. 8.- P. 95-102.

165. Landin L. A. Sinovite transitória do quadril. Sua incidência, epidemiologia e relação com a doença de Perthes / L. A. Landin, L. C. Danielsson, C. Wattagard //J. Osso Jt. Cirurgia.- 1987.- V. 69-B, N 2.- P.238-242.

166. Lausten G. S. Perfusão sanguínea irregular na osteonecrose da cabeça femoral / G. S. Lausten, C.

C. Arnoldi // Acta Ortop. Scand.- 1993.-V.64, N 5.- P. 531-533.

167. Lecuire F. Evolução a longo prazo de la hanche (Legg-Calve-Perthes) / F. Lecuire, J. Rebouillat // Rev. Chir. Ortop.- 1987.- V. 73.- P. 561-569.

168. Legg A. T. Uma afecção obscura da articulação do quadril / A. T. Legg // Boston Med. Surg. J.-1910.- N 162.- P.202-204.

169. Moitrelli G.Osteonecrose do quadril tratada por osteotomia intertrocantérica /

G. Moitrelli, V. Fusco, A. Avaí // J. Bone Jt. Cirurgia.- 1988.- V. 70-B, N 5.- P. 761-766.

170. Nochimson Georgy Legg - Calve - Doença de Perthes. (Medline)

171. Fórum Orhoseek Meesege. Doença de Legg - Calve - Perthes. (Medline)

172. Orler R. Necrose avascular da cabeça do fêmur como complicação grave após haste intramedular femoral em crianças e adolescentes / R. Orler, O. Hershe, D. L. Helfet // Unfallchirurg.- 1998.- Bd. 101, H. 6.- S. 495-499.

173. Perthes G. Uber Artrite deformante juvenil / G. Perthes // Dtsch. Z. Chir.- 1910.- V. 107., N 1-3.- S. 111-159.

174. Portigliatty Barbos M. A biologia da necrose idiopática da cabeça femoral humana estudada por marcação com tetraciclina e microcardiografia / M. Barbos Portigliatty, F. Mica Botto, F. Denicolai // Acta Orthop. Bélgica- 1985.-V. 51, N 1.- P.18-27.

175. Salter R.B. O significado prognóstico da fratura subcondrial e uma classificação de dois grupos do envolvimento da cabeça femoral / R. B. Salter, G. H. Thomson // J. Bone Jt. Cirurgião-1984.-V. 66-B, N 4.- P. 479-489.

176. Schulz R. D. O presente da ultrassonografia em quadris de recém-nascidos e bebês jovens / R. D. Schulz, M. Zieger // Ann. Radiol.- 1986.-V. 29.- N 8.- P.681-685.

177. Simon G. F. Robben Cápsula articular anterior do quadril normal e em crianças desejam Sinovinis transitórios: estudo dos EUA com correlação anatômica e histológica / Simon G. F. Robben, Maarten H. Lequin, Ad F.M. Diepstrado // Radiologia. - 1999.- V. 210.- S. 499-507.

178. Padrão para exibição em tempo real de índices de saída acústica térmica e mecânica em equipamentos de diagnóstico de ultrassom // Rockville, Maryland, AIUM/NEMA.- 1992.

179. Starclint H. Obstrução microvascular em necrose avascular / H. Starclint, G.S. Lausten,

CC Arnoldi // Acta Ortop. Scand.- 1995.- V. 66, N 1.- P. 9-12.

180. Steib J. P. Estudo sobre microesferas radioativas da microcirculação óssea na osteonecrose asséptica da tete femoral / J. P. Steib, B. Moyses, J. J. Wenger // Rev. Chir. Ortop.- 1987.- V. 73, N. 8.- P. 601-608.

181. Weiland A. J. Autoenxertos ósseos vascularizados. Experiência com um caso / A. J. Weiland, J. R. Moore, R. K. Daniel // Clin. Ortop.- 1983.- N 174.- P. 87-95.

182. Welfling J. Embolies micro-particularies et necrose de la tete femorale chez l’adulte / J. Welfling // Rev. Rheum.- 1967.- V. 3, N 2.- P. 126-130.

183. Wells P. N. T. Aspectos físicos e técnicos do ultrassom de fluxo colorido / P.N.T. Wells // Ultrassom Vascular Diagnóstico Ed. Por Labs KHL - Edward Arnold, 1992. - P. 145-153.

184. Wirth T. Ultrassonografia na doença de Legg - Calve - Perthes / T. Wirth, G. W.

LeQuesne, D. S. Paterson // Pediatr. Radiol. 1993.-V. 23.- N 4.- P. 331-332.