Génese central. Amenorreia de origem central – as manifestações variam

A amenorreia de origem central inclui disfunção do córtex cerebral e das estruturas subcorticais (amenorreia hipotálamo-hipófise). Os distúrbios do sistema hipotálamo-hipófise podem ser funcionais, orgânicos ou consequência de patologia congênita.

A amenorreia de origem central é mais frequentemente funcional e, via de regra, ocorre em decorrência da exposição a fatores ambientais desfavoráveis. Os mecanismos do distúrbio são realizados através de estruturas neurossecretoras do cérebro que regulam a secreção tônica e cíclica de gonadotrofinas. Sob a influência do estresse, ocorre liberação excessiva de opioides endógenos, que reduzem a formação de dopamina, bem como diminuição da formação e liberação de gonadoliberinas, o que pode levar à amenorreia. Com pequenos distúrbios, o número de ciclos anovulatórios aumenta e surge a deficiência da fase lútea.

Na maioria das vezes, a ocorrência de formas centrais de amenorreia é precedida por trauma mental, neuroinfecções, intoxicação, estresse, gravidez e parto complicados. A amenorreia é observada em cada terceiro paciente com esquizofrenia e psicose maníaco-depressiva, especialmente durante uma exacerbação. O estresse psicológico e as doenças infecciosas sofridas na infância são importantes. A sobrecarga física associada a estresse emocional e volitivo significativo pode causar amenorreia com transtornos mentais, astenoneuróticos, astenodepressivos ou asteno-hipocondríacos. A menstruação para repentinamente. Junto com a amenorréia, são observados irritabilidade, choro, dor de cabeça, comprometimento da memória, comprometimento do desempenho e distúrbios do sono. Durante a guerra, como resultado da fome forçada, as mulheres perderam peso drasticamente, o que levou a perturbações na região hipotálamo-hipófise e à chamada amenorreia do tempo de guerra. O estresse psicoemocional também contribuiu para isso.

Distúrbios funcionais do sistema hipotálamo-hipófise levam ao desenvolvimento anorexia nervosa, doença de Itsenko-Cushing, gigantismo, hiperprolactinemia funcional. Causas de distúrbios funcionais do sistema hipotálamo-hipófise:

Estresse psicogênico crônico;

Infecções crônicas (dores de garganta frequentes) e principalmente neuroinfecções;

Doenças endócrinas;

Tomar medicamentos que esgotam as reservas de dopamina no sistema nervoso central (reserpina, opioides, inibidores da monoamina oxidase) e afetam a secreção e o metabolismo da dopamina (haloperidol, metoclopramida).

Distúrbios anatômicos das estruturas hipotálamo-hipófise, levando a Síndrome de Schiehen E hiperprolactinemia, são como segue:

Tumores hipofisários hormonalmente ativos: prolactinoma, adenomas hipofisários secretores de prolactina e ACTH mistos;

Danos à haste hipofisária como resultado de lesão ou cirurgia, exposição à radiação;

Necrose do tecido hipofisário, trombose dos vasos hipofisários.

A patologia congênita do sistema hipotálamo-hipófise pode levar a distrofia adiposogenital.

Independentemente das causas dos danos à região hipotálamo-hipófise, a produção de GnRH hipotalâmico é interrompida, o que leva a alterações na secreção de FSH, LH, ACTH, STH, TSH e prolactina. Neste caso, a ciclicidade da sua secreção pode ser perturbada. Quando a função de produção de hormônios da glândula pituitária muda, surgem várias síndromes. A diminuição da secreção de FSH e LH leva ao comprometimento do desenvolvimento dos folículos e, conseqüentemente, à produção insuficiente de estrogênio pelos ovários. O hipoestrogenismo secundário, via de regra, é acompanhado de hiperandrogenismo, que, por sua vez, contribui para o surgimento da síndrome viril, moderadamente expressa nos distúrbios hipotálamo-hipófise.

Como a hipófise também é responsável pelos processos metabólicos, quando a região hipotálamo-hipófise é afetada, os pacientes apresentam uma aparência característica: obesidade, rosto em formato de lua, avental gordo, estrias no abdômen e nas coxas, mas magreza excessiva com características sexuais secundárias fracamente expressas também são possíveis. A obesidade e a grave perda de peso em decorrência de distúrbios da região hipotálamo-hipófise agravam as manifestações da disfunção hormonal.

Para amenorréia com isso já está em português leva a uma diminuição acentuada na secreção de gonadotrofinas. Isso é frequentemente observado com um desejo persistente de perder peso e uma rápida diminuição do peso corporal em 15% ou mais. Essa patologia é comum entre adolescentes que se esgotam com dieta e atividade física, podendo ser o início de doenças mentais. A falta de menstruação é um dos primeiros sinais do aparecimento da doença, que leva as meninas ao ginecologista. Ao exame, uma diminuição acentuada do tecido adiposo subcutâneo é observada em mulheres com tipo corporal feminino. As características sexuais secundárias são desenvolvidas normalmente. Um exame ginecológico revela hipoplasia moderada dos órgãos genitais externos e internos. A perda contínua de peso pode causar bradicardia, hipotensão e hipotermia. Posteriormente, surgem irritabilidade, agressividade e caquexia com perda total de apetite e aversão à comida. O estado hipoestrogênico, juntamente com a falta de nutrição, predispõe os pacientes à osteoporose.

Síndrome de Itsenko-Cushing (doença) caracterizada pelo aumento da produção de corticoliberina pelo hipotálamo. Isso causa ativação da função adrenocorticotrópica da glândula pituitária anterior devido à hiperplasia das células basofílicas e, como resultado, hipertrofia e hiperfunção das glândulas supra-renais, formação excessiva de glicocorticosteróides e andrógenos. A consequência de tais distúrbios hormonais é o hipercorticismo, que leva à acidose hipocalêmica, aumento da gliconeogênese, aumento do açúcar no sangue e, em última análise, diabetes esteróide. A doença ocorre em qualquer idade. Em crianças, a doença de Itsenko-Cushing é acompanhada por virilização de gravidade variável; em adultos, a amenorreia é observada no início da doença e posteriormente aparecem sinais de virilização; Caracterizada por obesidade desproporcional com deposição de gordura subcutânea na face, pescoço e metade superior do corpo. Os pacientes apresentam rosto redondo e vermelho-cianótico.

A pele é seca, atrófica, com padrão marmorizado e áreas de pigmentação e acne. Existem estrias vermelho-arroxeadas no peito, abdômen e coxas.

Gigantismo também se torna consequência da hiperplasia das células eosinofílicas da glândula pituitária com aumento da produção de hormônios somatotrópicos e lactogênicos. Com a hiperprodução de GH, o crescimento é excessivamente elevado, relativamente proporcional ou desproporcional. O ganho excessivo de altura é geralmente observado durante os períodos pré-puberal e puberal, ao longo de vários anos. Com o tempo, pode ocorrer aumento acromegaloide das características faciais. Desde o início da doença, observa-se hipogonadismo, amenorreia primária ou cessação precoce da menstruação.

PARA Síndrome de Schiehen levar a mudanças estruturais na glândula pituitária devido a sangramento pós-parto ou pós-aborto maciço. Nesse caso, são detectadas alterações necróticas e trombose intravascular na glândula pituitária. A isquemia hipofisária também é facilitada por uma diminuição fisiológica na liberação de ACTH no período pós-parto. A trombose intravascular também causa alterações no fígado, nos rins e nas estruturas cerebrais. A gravidade das manifestações clínicas da síndrome de Sheen depende do tamanho e localização da lesão da glândula pituitária e, consequentemente, da insuficiência de suas funções gonadotrópicas, tireoidianas e adrenocorticotrópicas. A doença é frequentemente acompanhada por um quadro clínico de hipofunção da glândula tireóide ou distonia vegetativo-vascular do tipo hipotônico (dor de cabeça, aumento da fadiga, calafrios). Uma diminuição da função hormonal ovariana se manifesta por oligomenorreia e infertilidade anovulatória. Os sintomas de hipofunção total da glândula pituitária são causados ​​​​por grave insuficiência das funções gonadotrópica, tireotrópica e adrenocorticotrópica: amenorreia persistente, hipotrofia dos órgãos genitais e das glândulas mamárias, calvície, perda de memória, fraqueza, adinamia, perda de peso.

Na coleta da anamnese, fica esclarecida a ligação entre o aparecimento da doença e parto complicado ou aborto. O diagnóstico pode ser esclarecido pela diminuição dos níveis sanguíneos de gonadotrofinas, TSH, ACTH, além de estradiol, cortisol, T 3 e T 4.

Hiperprolactinemia. A ocorrência de amenorreia de origem hipotálamo-hipófise é frequentemente acompanhada por secreção excessiva de prolactina - hiperprolactinemia. A prolactina é o único hormônio da glândula pituitária anterior, cuja secreção é constantemente suprimida pelo hipotálamo e aumenta acentuadamente depois que a glândula pituitária é liberada do controle hipotalâmico. A hiperprolactinemia fisiológica é observada durante a gravidez e lactação, em mulheres praticamente saudáveis ​​​​durante o sono, após exercícios físicos e também durante o estresse. A hiperprolactinemia é possível devido a danos nos receptores intrauterinos com curetagem frequente da membrana mucosa do corpo uterino, exame manual das paredes do útero após o parto.

Etiologia e patogênese. A causa da hiperprolactinemia pode ser distúrbios anatômicos e funcionais do sistema hipotálamo-hipófise. Além disso, a produção de prolactina é afetada por:

Estrogênios, contraceptivos orais contendo estrogênio;

Medicamentos que afetam a secreção e metabolismo da dopamina (haloperidol, metoclopramida, sulpirida);

Medicamentos que esgotam as reservas de dopamina no sistema nervoso central (reserpina, opioides, inibidores da monoamina oxidase);

Estimulantes do sistema serotonérgico (alucinógenos, anfetaminas);

Hipofunção da glândula tireóide.

A patogênese da hiperprolactinemia é uma violação do controle inibitório dopaminérgico tônico da secreção de prolactina causada pela disfunção do hipotálamo. Das substâncias endógenas inibidoras da prolactina, a dopamina é a mais importante. Uma diminuição no seu conteúdo no hipotálamo leva a uma diminuição no nível do fator inibidor da prolactina e a um aumento na quantidade de prolactina circulante. A estimulação contínua da secreção de prolactina leva à hiperplasia dos prolactotróficos e, então, podem se formar micro e macroadenomas da glândula pituitária.

30-40% das mulheres com hiperprolactinemia apresentam níveis aumentados de andrógenos adrenais - DHEA e DHEA-S. O hiperandrogenismo na hiperprolactinemia é explicado pela semelhança da regulação hipotalâmica das funções secretoras de prolactina e ACTH da glândula pituitária. Além disso, foram encontrados receptores para prolactina na zona reticular do córtex adrenal.

O mecanismo de disfunção reprodutiva devido à hiperprolactinemia é o seguinte. No hipotálamo, sob a influência da prolactina, a síntese e liberação de GnRH e, consequentemente, de LH e FSH diminuem. Nos ovários, a prolactina inibe a síntese de esteróides dependente de gonadotrofinas e reduz a sensibilidade dos ovários às gonadotrofinas exógenas.

Sintomas clínicos. A hiperprolactinemia se manifesta por distúrbios do ciclo menstrual, como hipo, oligo, opso e amenorreia, bem como infertilidade.

Mulheres com hiperprolactinemia frequentemente apresentam galactorreia, e isso nem sempre se correlaciona com os níveis de prolactina. Assim, a galactorreia é possível mesmo quando seu nível é normal, o que está associado à hipersensibilidade dos receptores de prolactina na glândula mamária.

Existe a chamada hiperprolactinemia assintomática, na qual o nível de prolactina biologicamente ativa está aumentado. Cerca de 50% das mulheres com hiperprolactinemia relatam dor de cabeça e tontura, além de aumento transitório da pressão arterial.

Diagnóstico a hiperprolactinemia inclui um estudo da história geral e ginecológica, um exame terapêutico geral detalhado. O estado do sistema endócrino, principalmente da glândula tireóide e do córtex adrenal, merece atenção especial.

Um aumento no nível de prolactina no plasma do sangue periférico é uma das confirmações da hiperprolactinemia. A proporção entre o conteúdo de hormônios gonadotrópicos e sexuais também é importante. Para o diagnóstico diferencial da hiperprolactinemia, e em particular da sua forma transitória, é necessário determinar repetidamente a prolactina ao longo do tempo. Os mais informativos são os testes funcionais com o agonista da dopamina bromocriptina (Parlodel ♠) e o antagonista da dopamina metoclopramida (Cerucal ♠). A hiperprolactinemia funcional não é acompanhada por

alterações na sela turca em radiografias, tomografia computadorizada e ressonância magnética em caso de aumento dos níveis de prolactina para 2.000 mUI/l.

Para excluir alterações anatômicas na glândula pituitária, é realizado um exame de raios X do crânio para identificar alterações na área da sela turca. No macroadenoma hipofisário, o tamanho da sela turca aumenta, seu fundo tem contorno 2-3 e há sinais de esclerose da sela turca. O nível de prolactina no macroadenoma excede 5.000 mUI/l. No macroadenoma hipofisário, são observadas amenorreia e galactorreia. O diagnóstico de microadenoma hipofisário é possível por meio de tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Os níveis de prolactina no microadenoma variam de 2.500 a 10.000 mUI/l.

Tratamento a hiperprolactinemia é realizada levando-se em consideração sua forma. Os agonistas da dopamina são amplamente utilizados para tratar a hiperprolactinemia funcional. O tratamento começa com a indicação de 1/2 comprimido de bromocriptina por dia às refeições, depois a dose é aumentada a cada dois dias em 1/2 comprimido, chegando a 3-4 comprimidos por dia sob controle dos níveis de prolactina no sangue e da temperatura basal. Quando os ciclos menstruais ovulatórios são restaurados, a dose é reduzida para 1 comprimido por dia; Este tratamento é realizado durante 6 a 8 meses. A fertilidade é restaurada em 75-90% dos casos. Se a 2ª fase do ciclo for insuficiente, pode-se prescrever adicionalmente clomifeno do 5º ao 9º dia do ciclo menstrual, que estimula a ovulação. A última geração de medicamentos no tratamento da hiperprolactinemia inclui quinagolida (norprolac ♠) e cabergolina (dostinex ♠) (1 mg por semana durante 3-4 semanas). São medicamentos de ação prolongada com efeitos colaterais mínimos.

Para o microadenoma hipofisário, a terapia também é realizada com bromocriptina ou seus análogos. Com o tratamento a longo prazo, desenvolvem-se alterações distróficas no tumor; diminui até desaparecer completamente. A gravidez durante o tratamento em pacientes com microadenoma hipofisário prossegue com segurança. Durante a gravidez, é obrigatória a observação de neurologista e oftalmologista.

O macroadenoma hipofisário é indicação de tratamento cirúrgico realizado por neurocirurgião ou de radioterapia.

Distrofia adiposogenitalé uma consequência da patologia congênita da região hipotálamo-hipófise. A doença é acompanhada de obesidade progressiva como resultado de uma violação da regulação central da sensação de saciedade devido a danos nos núcleos paraventriculares do hipotálamo. Uma diminuição na função gonadotrópica da glândula pituitária causa subdesenvolvimento do sistema reprodutivo (hipogonadismo). Processos infecciosos na região hipofisária e adenoma hipofisário com hiperplasia de células hipofisárias eosinofílicas podem levar à hiperprodução de GH e ao crescimento excessivamente elevado (gigantismo relativamente proporcional ou desproporcional).

Amenorréia ovariana

As formas ovarianas de amenorreia são causadas por alterações funcionais e orgânicas e patologia congênita dos ovários. A causa mais comum de distúrbios funcionais e morfológicos em

o nível ovariano de regulação do ciclo menstrual é síndrome dos ovários policísticos(SOP). Uma diminuição ou esgotamento da função hormonal ovariana é observada quando síndrome do ovário resistente(SRY) e síndrome de perda ovariana(SIYA). Alterações orgânicas nos ovários, acompanhadas de disfunção menstrual, são causadas por tumores ovarianos hormonalmente ativos(ver "Tumores ovarianos").

SOP - patologia da estrutura e função dos ovários com quadro clínico muito diversificado, cujo componente mais constante é a anovulação. A SOP consiste em alterações morfológicas significativas nos ovários. Trata-se de uma túnica albugínea lisa e densa, proliferação de tecido conjuntivo, aumento do número de folículos císticos na ausência de um folículo dominante. Os ovários policísticos aumentam de volume (>9 cm 3) como resultado da proliferação de tecido conjuntivo, a túnica albugínea é branca perolada. Quando cortado, o córtex lembra um favo de mel, pois os folículos têm diâmetros diferentes.

A SOP é acompanhada por anovulação crônica, infertilidade, muitas vezes distúrbios metabólicos, diminuição da tolerância à glicose, bem como hiperandrogenismo e, consequentemente, virilização. A produção excessivamente alta de andrógenos é promovida pela proliferação de tecido intersticial

com SOP.

Com base nos resultados de numerosos estudos hormonais e clínicos, distinguem-se os ovários policísticos primários (síndrome de Stein-Leventhal, descrita em 1935) e secundários, estes últimos desenvolvendo-se com hiperandrogenismo adrenal, hiperprolactinemia e síndromes neurometabólico-endócrinas.

O mais conveniente para uso na prática clínica é o proposto por M.L. Classificação da Crimeia, incluindo três formas:

Uma forma típica, acompanhada predominantemente de hiperandrogenismo ovariano, são os ovários policísticos primários;

Forma combinada ou mista com hiperandrogenismo ovariano e adrenal;

Forma central com hiperandrogenismo e disfunção grave das partes centrais do aparelho reprodutor com predomínio de ovários policísticos secundários.

Etiologia e patogênese. A etiologia e patogênese dependem da forma da SOP. Na década de 60 do século XX, a patogênese forma típica A SOP (síndrome de Stein-Leventhal) tem sido associada a uma deficiência geneticamente determinada de enzimas ovarianas que bloqueia a conversão de andrógenos em estrogênios. No entanto, foi posteriormente demonstrado que a atividade das células da granulosa depende do FSH. A interrupção do processo de aromatização de andrógenos em estrogênios leva ao acúmulo de testosterona (andrógeno ativo) e à diminuição dos níveis de estrogênio nos ovários. Como resultado, a secreção cíclica de gonadotrofinas é interrompida por um mecanismo de feedback, que, por sua vez, leva à hiperplasia do estroma ovariano e das células da teca, produção excessiva ou aumentada de andrógenos. Os andrógenos são parcialmente convertidos em estrona e parte da estrona é convertida em estradiol. Contudo, isto não é suficiente para

a ocorrência de picos pré-ovulatórios e lúteos. O ciclo menstrual torna-se monofásico.

Na patogênese misto (formas A SOP pode ser desencadeada por disfunção primária do córtex adrenal ou excesso transitório de andrógenos adrenais durante o período de adrenarca. Nos tecidos periféricos, os andrógenos são parcialmente convertidos em estrogênios. Quando um peso corporal crítico é atingido, a conversão periférica de andrógenos no tecido adiposo aumenta. Isto é acompanhado por um aumento na síntese de LH na glândula pituitária e uma violação da relação LH/FSH, o que leva à hiperplasia das células da teca e do estroma ovariano. As estruturas listadas sintetizam andrógenos em quantidades excessivas. O hiperandrogenismo impede a maturação folicular, leva à anovulação e suprime ainda mais a secreção de FSH. Isto fecha um círculo vicioso.

Participação das estruturas cerebrais no desenvolvimento forma central A SOP é confirmada pela ligação cronológica entre o início da doença e um estado estressante (início da atividade sexual, trauma mental, parto, aborto). A disfunção do sistema nervoso central pode ser consequência de infecção ou intoxicação aguda ou crônica. Ao mesmo tempo, aumenta a síntese e liberação de opióides endógenos, o que perturba a regulação dopaminérgica da secreção de GnRH, levando a um aumento no nível basal de secreção de LH, uma diminuição relativa na produção de FSH e comprometimento da foliculogênese. Um aumento na secreção de LH na SOP é devido tanto a um comprometimento primário da síntese de GnRH quanto à anovulação crônica; esses efeitos são potencializados mutuamente.

A compreensão moderna da patogênese da SOP, além dos distúrbios do complexo hipotálamo-hipófise, ovários e glândulas supra-renais, inclui distúrbios metabólicos e fatores autoparácrinos que regulam a esteroidogênese nos ovários. Os distúrbios metabólicos estão associados ao sistema insulina-glicose, uma vez que a insulina está envolvida na produção de andrógenos ovarianos. A obesidade não desempenha um papel decisivo na patogênese da SOP, porém, como resultado da hiperinsulinemia e da resistência à insulina, os distúrbios endócrinos existentes são agravados. Em pacientes obesos com resistência à insulina, a hiperinsulinemia crônica estimula a formação do fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1). Este último, através de receptores específicos, aumenta a formação de andrógenos nas células e no tecido intersticial dos ovários. Além disso, a insulina é capaz de inibir a formação de globulinas no fígado que se ligam aos hormônios sexuais, resultando em um aumento na fração livre biologicamente ativa da testosterona no sangue.

Segundo a hipótese existente, o efeito estimulante da insulina na síntese de andrógenos no ovário se deve a uma predisposição genética.

A SOP se desenvolve em mulheres com peso corporal normal. No sangue, o nível do hormônio do crescimento aumenta, o que causa a formação de IGF-1 nas células da granulosa e aumenta a formação de andrógenos ovarianos. O estudo da biossíntese hormonal em células da granulosa de ovários policísticos tem até o momento

Descobriu-se que as células luteinizadas perdem a capacidade de sintetizar progesterona. Este é um dos possíveis mecanismos de anovulação em pacientes

Sintomas clínicos. As manifestações clínicas da SOP são muito diferentes, mas as principais em todas as formas de SOP são hipo, opso, oligo e amenorreia. As violações da foliculogênese levam ao desenvolvimento de infertilidade anovulatória primária e secundária.

Na forma típica da SOP, as irregularidades menstruais começam na menarca. Na forma mista da SOP, a menarca tardia é combinada com irregularidades menstruais posteriores, como amenorreia secundária. Durante a idade reprodutiva, são observadas anovulação crônica e infertilidade, muitas vezes primária. Na forma central da SOP, a menarca é normal, mas o ciclo menstrual é instável. Posteriormente, isso leva a hipo, opso, oligo ou amenorreia. Os distúrbios da função reprodutiva incluem aborto espontâneo de curta duração e infertilidade secundária. Além da disfunção menstrual, é observada disfunção do sistema hipotálamo-hipófise. O início da doença pode estar associado a estresse, infecção adenoviral ou lesão cerebral.

O principal motivo que leva pacientes jovens a consultar o médico é o crescimento excessivo de pelos, cuja frequência na SOP, segundo diversos autores, varia de 50 a 100%. O hirsutismo na forma típica da SOP desenvolve-se gradualmente a partir do período da menarca. O crescimento excessivo de pelos é observado no lábio superior, no queixo e ao longo da linha branca do abdômen. Hirsutismo grave e hipertricose não são típicos desta forma de SOP, mas na forma mista o hirsutismo é observado em todos os pacientes. As áreas de crescimento excessivo de pelos são as superfícies interna e externa das coxas, a linha branca do abdômen, o lábio superior e a parte inferior das pernas. O crescimento do cabelo começa na menarca ou antes. Na forma central da SOP, o hirsutismo é detectado em 90% das pacientes, ocorre 3-5 anos após a disfunção menstrual, já no contexto da obesidade, e é mais pronunciado durante a idade reprodutiva. Nestes pacientes podem ser notadas alterações degenerativas: estrias no tórax, abdômen, quadris, unhas e cabelos quebradiços.

O quadro clínico da SOP é amplamente determinado por distúrbios metabólicos gerais - como dislipidemia, distúrbios do metabolismo de carboidratos e risco aumentado de desenvolver processos hiperplásicos genitais. Esses distúrbios podem causar o desenvolvimento precoce de alterações ateroscleróticas nos vasos sanguíneos, hipertensão e doença coronariana. Em 50% dos pacientes com forma típica de SOP, ocorre aumento do peso corporal com distribuição uniforme de gordura subcutânea a partir da adolescência. Nas formas mistas de SOP, a obesidade é rara. Na forma central, a principal queixa é sobre o excesso de peso corporal. A obesidade atinge o grau II-III; o tecido adiposo está localizado principalmente na cintura escapular, abdômen inferior e coxas.

Diagnóstico A SOP deve começar com um exame cuidadoso do histórico médico e dos achados físicos. A formação da SOP começa com a puberdade

longo período e é acompanhado por perturbação da formação da função menstrual. Os ovários policísticos primários causam menstruação irregular desde a puberdade, o que os distingue dos ovários policísticos secundários.

O critério clínico para o diagnóstico da SOP é o hirsutismo (em 69% das pacientes), que surge simultaneamente ao início da puberdade. A gravidade de outras manifestações clínicas do hiperandrogenismo varia. Com a progressão dos sintomas de virilização (hipertrofia do clitóris, desfeminização da figura, diminuição da voz), é necessário excluir tumores hormonalmente ativos dos ovários e das glândulas supra-renais; Isso geralmente não é típico da SOP.

Os principais métodos para o diagnóstico da SOP incluem ecografia dos órgãos pélvicos, estudo dos hormônios plasmáticos, laparoscopia com biópsia e exame histológico do tecido ovariano.

O aumento bilateral dos ovários é patognomônico para SOP, geralmente com útero hipoplásico, que é claramente determinado pela ecografia. Uma imagem ecoscópica dos ovários com ultrassonografia transvaginal (Fig. 9.1) mostra um aumento no volume dos ovários em mais de 9 cm 3 (em média 16-20 cm 3), estroma hiperplásico, mais de 10 folículos atrésicos localizados ao longo do periferia sob uma cápsula espessada.

Os critérios hormonais para o diagnóstico de SOP incluem uma relação LH/FSH superior a 2,5-3. No entanto, nos últimos anos foi demonstrado que níveis normais de hormônios gonadotrópicos não excluem o diagnóstico de SOP. Assim, o nível de DHEA e DHEA-S é normal na forma típica e aumentado na presença do componente adrenal (forma mista da SOP). Na forma central da SOP, a relação LH/FSH é a mesma da forma típica, mas uma história e sintomas clínicos adequados permitem que o diagnóstico seja verificado.

Arroz. 9.1. Síndrome dos ovários policísticos. Ultrassom

Uma etapa obrigatória no exame de pacientes com SOP é o diagnóstico de distúrbios metabólicos: hiperinsulinemia e resistência à insulina. Um IMC superior a 25 kg/m2 e dislipidemia indicam hiperinsulinemia e resistência à insulina.

Imagem laparoscópica típica dos ovários na SOP: tamanho aumentado (até 5-6 cm de comprimento e 4 cm de largura), cápsula alisada, espessada, esbranquiçada nacarada. A ausência de pequenos cistos foliculares translúcidos e estigmas de ovulação indica uma espessura pronunciada da cápsula ovariana, o que às vezes complica a biópsia (Fig. 9.2).

Tratamento. A sequência das medidas de tratamento em pacientes com SOP depende das queixas, manifestações clínicas e idade da paciente. Como o principal motivo de consulta médica em pacientes em idade reprodutiva é a infertilidade, os objetivos do tratamento são a restauração da função menstrual e ao mesmo tempo reprodutiva, a prevenção de processos hiperplásicos em órgãos-alvo e a correção do complexo de sintomas predominante. Para tanto, são utilizados métodos de tratamento conservador e cirúrgico.

Para a obesidade, a primeira etapa do tratamento (independentemente da forma da doença) é a normalização do peso corporal. Porém, o jejum terapêutico é contraindicado; O maior efeito terapêutico é obtido combinando dietoterapia com medidas fisioterapêuticas - massagem, fisioterapia, acupuntura. A perda de peso corporal leva à normalização do perfil endócrino do sangue, à diminuição dos níveis de insulina e andrógenos e à restauração da menstruação regular. Na SOP de origem central, justifica-se patogeneticamente o uso de medicamentos que corrigem o metabolismo dos neurotransmissores (fenitoína - difenina *, beclamida - cloracon *). É possível prescrever orlistat, que inibe seletivamente o metabolismo lipídico, ou subitramina, que bloqueia o centro de saturação.

A próxima etapa do tratamento é a estimulação da ovulação. A estimulação começa com o uso de clomifeno, que tem efeito antiestrogênico ao bloquear os receptores de estradiol. Após a descontinuação do medicamento, a função gonadotrópica normaliza. O clomifeno não estimula diretamente

Arroz. 9.2. Biópsia ovariana. Laparoscopia

especificamente os ovários, mas causa a ovulação devido à normalização de curto prazo do sistema hipotálamo-hipófise-ovariano. O medicamento é prescrito 100 mg do 5º ao 10º dia do ciclo menstrual. O tratamento com clomifeno restaura a ovulação em 48-80% das pacientes, a gravidez ocorre em 20-46%. Em caso de resistência ao clomifeno, a estimulação da ovulação pode ser realizada com drogas gonadotrópicas (pergonal ♠, humegon ♠) de acordo com esquemas individuais. No entanto, a estimulação da ovulação, especialmente com níveis elevados de insulina e obesidade, aumenta o risco de desenvolver síndrome de hiperestimulação ou pode levar à falta de resposta ovariana.

O tratamento das mulheres que não planejam engravidar visa restaurar o ciclo menstrual, tratar o hirsutismo e prevenir as consequências a longo prazo da SOP, que pioram a qualidade de vida. Para tanto, são utilizados anticoncepcionais orais combinados (AOCs), que reduzem o nível de andrógenos, normalizam o ciclo menstrual e ajudam a prevenir processos hiperplásicos endometriais. Em pacientes com SOP e distúrbios do metabolismo lipídico, é aconselhável combinar AOCs com terapia medicamentosa para resistência à insulina. A combinação de AOCs com antiandrogênios potencializa a diminuição da secreção androgênica. Os antiandrogênios bloqueiam os receptores androgênicos no tecido alvo e suprimem a secreção gonadotrópica. O uso de medicamentos com propriedades antiandrogênicas (Diane-35*) ampliou significativamente as opções terapêuticas para a SOP. O efeito antiandrogênico de Diane-35 ♠ pode ser potencializado pela administração adicional de ciproterona (androcur ♠) 25-50 mg do 5º ao 15º dia do ciclo menstrual. A duração do tratamento é de 6 meses a 2 anos ou mais.

A espironolactona (veroshpiron ♠) tem efeito antiandrogênico, bloqueando os receptores periféricos e a síntese de andrógenos nas glândulas supra-renais e nos ovários. Seu uso prolongado na dose de 100 mg/dia reduz o hirsutismo. No entanto, o tratamento medicamentoso para o hirsutismo nem sempre é eficaz.

Os métodos cirúrgicos para o tratamento da SOP são frequentemente realizados por meio de abordagem endoscópica. O tratamento cirúrgico normaliza a secreção gonadotrópica, reduzindo o volume dos tecidos secretores de andrógenos dos ovários policísticos. Como resultado, o nível de estrogênios extragonadais, que aumenta a sensibilidade da glândula pituitária ao GnRH, diminui. Os métodos cirúrgicos para correção da SOP incluem ressecção em cunha, cauterização térmica (Fig. 9.3), vaporização térmica e desencapsulação de ovários policísticos. O tratamento cirúrgico é mais eficaz para a forma típica de SOP.

A ineficácia da ressecção em cunha dos ovários em alguns pacientes indica hiperandrogenismo adrenal-ovariano combinado.

A frequência de desenvolvimento de processos hiperplásicos endometriais e o risco de câncer endometrial em pacientes com SOP, especialmente nas formas típicas e centrais, determinam táticas de manejo ativo (histeroscopia com curetagem diagnóstica separada) mesmo na ausência de queixas. O diagnóstico e o tratamento oportunos de tais pacientes são medidas para prevenir o câncer endometrial.

Arroz. 9.3. Ovário após cautério. Laparoscopia

Síndrome do ovário resistente. Em casos raros, a falência ovariana pode ser causada pela síndrome do ovário resistente (ROS; síndrome de Savage). Em mulheres com menos de 35 anos de idade, são observadas amenorréia, infertilidade, ovários micro e macroscopicamente inalterados com altos níveis de gonadotrofinas. As características sexuais secundárias são desenvolvidas normalmente. As causas das ERO não foram estudadas; presume-se a natureza autoimune desta patologia. Sabe-se que a amenorreia hipergonadotrópica pode estar associada a doenças autoimunes: doença de Hashimoto, miastenia gravis, alopecia, púrpura trombocitopênica, anemia hemolítica autoimune. A resistência ovariana a níveis elevados de gonadotrofinas pode ser devida a uma anormalidade na molécula de FSH ou à falta de atividade biológica do hormônio. Um grande papel é dado aos fatores intraovarianos envolvidos na regulação da função ovariana. Existem dados sobre a influência de fatores iatrogênicos - radioterapia, drogas citotóxicas, imunossupressores, intervenções cirúrgicas nos ovários. O desenvolvimento de ovários resistentes pode ser facilitado por danos ao tecido ovariano devido à tuberculose, caxumba e sarcoidose.

Sintomas clínicos e diagnóstico. A maioria dos pacientes associa o início da doença ao estresse e a infecções virais graves. A primeira menstruação, via de regra, ocorre em tempo hábil e, após 5 a 10 anos, desenvolve-se amenorréia, mas 84% ​​das pacientes posteriormente menstruam esporadicamente. A gravidez e o parto ocorrem em 5% dos pacientes. Pacientes com SRS apresentam físico correto, nutrição satisfatória e características sexuais secundárias bem desenvolvidas. Periodicamente, eles sentem ondas de calor na cabeça. Quando examinados por meio de testes de diagnóstico funcional, revelam sinais de hipofunção ovariana: adelgaçamento das membranas mucosas da vulva e da vagina, fenômeno de “pupila” fracamente positivo, valores baixos de IPC (de 0 a 25%).

Durante exame ginecológico, ecografia e laparoscopia, o útero e os ovários estavam ligeiramente reduzidos. A maioria dos autores acredita que o diagnóstico de EOC só pode ser feito após laparoscopia e biópsia ovariana seguida de exame histológico, que revela

Existem folículos primordiais e pré-antrais. Durante a laparoscopia, folículos translúcidos são visíveis nos ovários.

Estudos hormonais indicam níveis elevados de FSH e LH no plasma sanguíneo. Os níveis de prolactina estão normais.

Os testes hormonais têm grande valor diagnóstico. Uma diminuição no nível de FSH com a introdução de estrogênio e um aumento no nível de FSH e LH em resposta à administração de luliberina indicam a preservação do mecanismo de feedback entre o sistema hipotálamo-hipófise e os esteróides sexuais.

Tratamento. O tratamento do SOC apresenta grandes dificuldades. Dados conflitantes foram obtidos com o tratamento com gonadotrofinas. Alguns autores notaram aumento de folículos e secreção semelhante à menstrual durante a administração de FSH e LH, enquanto outros notaram apenas crescimento de folículos (folículos vazios) sem aumento no nível de estrogênio no sangue.

A prescrição de estrogênios baseia-se no bloqueio das gonadotrofinas endógenas e no posterior efeito rebote (efeito reflexo). Além disso, os estrogênios aumentam o número de receptores gonadotrópicos nos ovários e, possivelmente, aumentam a resposta dos folículos às gonadotrofinas endógenas. A restauração da função geradora só é possível com a ajuda de tecnologias de reprodução assistida (FIV de um óvulo doado).

A febre é um sintoma muito comum em pacientes gravemente enfermos. Segundo a literatura, 26-70% dos pacientes adultos internados em unidades de terapia intensiva apresentam temperatura corporal elevada.

E entre os pacientes neurocríticos, a frequência é ainda maior. Assim, temperatura corporal > 38,3 °C é observada em 72% dos pacientes com hemorragia subaracnóidea por ruptura de aneurisma cerebral, temperatura corporal > 37,5 °C - em 60% dos pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE) grave.

As causas da temperatura elevada podem ser diferentes. Em pacientes com lesão cerebral primária, a chamada reação hipertérmica centrogênica (ou febre neurogênica) pode ser uma delas (em 4-37% dos casos de traumatismo cranioencefálico (TCE)).

Classificação das condições hipertérmicas

Um aumento na temperatura corporal acima do normal é um sinal fundamental de condições hipertérmicas. Do ponto de vista do curso de fisiopatologia, a hipertermia é uma forma típica de distúrbio de troca de calor que ocorre como resultado de alta temperatura ambiente e/ou interrupção dos processos de transferência de calor do corpo; caracterizada por uma quebra dos mecanismos de termorregulação, manifestada por um aumento da temperatura corporal acima do normal.

Não existe uma classificação geralmente aceita de hipertermia. Na literatura nacional, as condições hipertérmicas incluem:

• superaquecimento do corpo (hipertermia em si),
• insolação,
• insolação,
• febre,
• várias reações hipertérmicas.

Na literatura de língua inglesa, as condições hipertérmicas são classificadas em hipertermia e febre (pirexia). A hipertermia inclui insolação, hipertermia induzida por medicamentos (hipertermia maligna, síndrome maligna dos neurolépticos, síndrome da serotonina), hipertermia endócrina (tireotoxicose, feocromocitoma, crise simpatoadrenal). Nestes casos, a temperatura corporal sobe para 41 °C ou mais, e a farmacoterapia antipirética tradicional é geralmente ineficaz.

As febres são classificadas de acordo com dois princípios: infecciosas e não infecciosas; extra-hospitalar e intra-hospitalar (48 horas ou mais após a admissão no hospital). Esses pacientes são caracterizados por aumentos menos significativos da temperatura corporal, e a farmacoterapia tradicional é muito eficaz neste caso.

Assim, quando os neurônios do centro de termorregulação, bem como as zonas associadas do córtex e tronco do cérebro, estão irritados, o que ocorre quando as partes correspondentes do cérebro são danificadas, segundo a literatura de língua russa, uma hipertérmica centrogênica desenvolve reação (uma das formas de reações hipertérmicas), do ponto de vista da literatura estrangeira - febre neurogênica , febre neurogênica (febre não infecciosa).

O efeito da temperatura corporal elevada em pacientes neurocríticos

Está comprovado que as condições hipertérmicas ocorrem com mais frequência em pacientes de terapia intensiva com lesão cerebral aguda, em comparação com pacientes em unidades de terapia intensiva geral. Também foi sugerido que a febre em pacientes em unidades de terapia intensiva geral pode ser uma resposta útil à infecção, e a redução agressiva da temperatura neste caso pode não apenas não ser indicada, mas também pode ser acompanhada por um risco aumentado de morte.

Um desses estudos demonstrou que o uso de antitérmicos aumentou a mortalidade em pacientes com sepse, mas não em pacientes não infecciosos. Em um ensaio randomizado controlado, 82 pacientes com lesões diversas (exceto TCE) e temperatura corporal > 38,5°C foram divididos em dois grupos: um recebeu terapia antipirética “agressiva” (650 mg de acetaminofeno (paracetamol) a cada 6 horas em temperatura corporal > 38,5 °C e resfriamento físico em temperatura corporal > 39,5 °C), outros - “permissivos” (terapia iniciada apenas em temperatura corporal > 40 °C, foi administrado paracetamol e realizado resfriamento físico até a temperatura atingir menos de 40 °C COM). O estudo foi interrompido quando a taxa de mortalidade no grupo de terapia agressiva foi de 7 para um no grupo de terapia permissiva.

No entanto, existem evidências convincentes de que em pacientes com danos cerebrais, a resposta hipertérmica aumenta a probabilidade de morte. Foi demonstrado que a mortalidade aumenta em pacientes com TCE, acidente vascular cerebral, se apresentarem temperatura corporal elevada nas primeiras 24 horas da admissão na unidade de terapia intensiva; mas em pacientes com infecção do sistema nervoso central (SNC), esse padrão não foi encontrado.

Outro estudo examinou 390 pacientes com acidente vascular cerebral agudo, analisando a relação entre temperatura corporal elevada e mortalidade, o grau de déficit neurológico nos sobreviventes e o tamanho da lesão no cérebro. Descobriu-se que para cada aumento de 1 °C na temperatura corporal, o risco relativo de um resultado desfavorável (incluindo morte) aumenta 2,2 vezes, e um estado hipertérmico também está associado a um grande tamanho da lesão cerebral.

Dos 580 pacientes com hemorragia subaracnóidea (HAS), 54% apresentaram temperatura corporal elevada e pior evolução. Uma meta-análise de 14.431 registros clínicos de pacientes com lesão cerebral aguda (principalmente acidente vascular cerebral) associou a temperatura corporal elevada a piores resultados para cada medida de resultado. Finalmente, uma análise de 7.145 prontuários médicos de pacientes com TCE (dos quais 1.626 foram com TCE grave) mostrou que a probabilidade de um resultado adverso (incluindo morte) na Escala de Resultados de Glasgow foi maior em pacientes que apresentaram temperatura corporal elevada no primeiros três dias de internação na unidade de terapia intensiva, além disso, a duração da febre e seu grau afetam diretamente o desfecho.

Existem várias explicações possíveis para o motivo pelo qual as condições hipertérmicas aumentam a mortalidade, especificamente em pacientes com danos cerebrais. Sabe-se que a temperatura do GM não é apenas ligeiramente superior à temperatura corporal interna, mas a diferença entre eles aumenta à medida que esta aumenta. A hipertermia aumenta as demandas metabólicas (um aumento de 1°C na temperatura resulta em um aumento de 13% na taxa metabólica), o que é prejudicial aos neurônios isquêmicos.

Um aumento na temperatura cerebral é acompanhado por um aumento na pressão intracraniana. A hipertermia aumenta o inchaço e a inflamação no tecido cerebral danificado. Outros possíveis mecanismos de danos cerebrais: perturbação da integridade da barreira hematoencefálica, perturbação da estabilidade das estruturas proteicas e da sua atividade funcional. Avaliando o metabolismo em 18 pacientes com HAS durante hipertermia e normotermia induzida, encontraram diminuição da relação lactato/piruvato e menos casos de lactato/piruvato > 40 (“crise metabólica”) em pacientes com temperatura corporal normal.

Considerando o efeito da temperatura elevada no cérebro danificado, é muito importante determinar com rapidez e precisão a etiologia do estado hipertérmico e iniciar o tratamento adequado. É claro que, se indicados, os medicamentos antibacterianos apropriados são medicamentos que salvam vidas. No entanto, o diagnóstico precoce e preciso da hipertermia centrogênica pode evitar que os pacientes recebam prescrição de antibióticos desnecessários e complicações associadas ao seu uso.

Condições hipertérmicas em unidades de terapia intensiva neurocirúrgicas

Segundo Badjatia N. (2009), 70% dos pacientes com lesões cerebrais apresentam temperatura corporal elevada durante a permanência na terapia intensiva e, por exemplo, entre os pacientes em unidades de terapia intensiva geral - apenas 30-45%. Além disso, apenas metade dos casos apresentava febre (causa infecciosa). Entre os pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) neurocirúrgicas, os pacientes com HAS apresentaram maior risco de desenvolver estado hipertérmico, tanto febre (gênese infecciosa) quanto reação hipertérmica centrogênica (gênese não infecciosa).

Outros fatores de risco para hipertermia centrogênica são o cateterismo ventricular e o tempo de internação na UTI. Dos 428 pacientes internados na UTI neurocirúrgica, 93% com internação hospitalar > 14 dias apresentaram temperatura elevada, e 59% dos pacientes com HAS também apresentaram aumento da temperatura corporal acima dos níveis febris. Por sua vez, entre os pacientes com HAS, o maior risco de desenvolver reação hipertérmica foi em pacientes com alto grau na escala de Hunt & Hess, com hemorragia intraventricular e aneurisma de grande tamanho.

Febre de origem não infecciosa

Nem todos os pacientes com temperatura corporal elevada apresentam etiologia infecciosa como causa da febre. Entre os pacientes de UTI neurocirúrgica, apenas 50% dos casos de febre têm causa infecciosa. Nas unidades de terapia intensiva geral, a causa mais comum de febre não infecciosa é a chamada febre pós-operatória.

Outras possíveis causas não infecciosas de febre: medicamentos, tromboembolismo venoso, colecistite não calculosa. Quase todos os medicamentos podem causar febre, mas os mais comumente usados ​​em UTI incluem antibióticos (especialmente betalactâmicos), anticonvulsivantes (fenitoína) e barbitúricos.

A febre medicamentosa continua sendo um diagnóstico de exclusão. Não há sinais característicos. Em alguns casos, esta febre é acompanhada por bradicardia relativa, erupção cutânea e eosinofilia. Existe uma relação temporária entre a administração do medicamento e o aparecimento da febre ou a suspensão do medicamento e o desaparecimento da febre. Possíveis mecanismos de desenvolvimento: reações de hipersensibilidade, reações idiossincráticas.

14% dos pacientes com diagnóstico de embolia pulmonar apresentaram temperatura corporal > 37,8 °C sem qualquer outra causa alternativa, de acordo com o estudo PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis). A febre associada ao tromboembolismo venoso geralmente é de curta duração, com leves elevações de temperatura, e desaparece após o início da terapia anticoagulante. A hipertermia associada ao tromboembolismo venoso está associada a um risco aumentado de mortalidade em 30 dias.

Lesões isquêmicas ou inflamatórias espontâneas da vesícula biliar também podem ocorrer em pacientes gravemente enfermos. A oclusão do ducto cístico, a estagnação da bile e a infecção secundária podem causar gangrena e perfuração da vesícula biliar. O diagnóstico deve ser suspeitado em pacientes com febre, leucocitose, dor no hipocôndrio direito. O exame ultrassonográfico (US) da vesícula biliar tem sensibilidade e especificidade > 80%, enquanto o valor diagnóstico da tomografia computadorizada espiral (TCC) da região da vesícula biliar é maior.

Reação hipertérmica centrogênica

Mesmo após um exame minucioso, a etiologia da febre não será estabelecida em alguns pacientes. A gênese da temperatura elevada em 29% dos pacientes neurológicos da UTI permanece um mistério. Assim, segundo Oliveira-Filho J., Ezzeddine M.A. e outros. (2001), entre 92 pacientes examinados com HAS, 38 apresentavam temperatura febril e em 10 (26%) deles não foi detectada fonte infecciosa de febre. Entre os pacientes com TCE, 4-37% apresentam hipertermia centrogênica (após exclusão de outras causas).

A patogênese da hipertermia centrogênica não é totalmente compreendida. Danos ao hipotálamo com aumentos correspondentes nos níveis de PgE estão na base da origem da hipertermia centrogênica. Um estudo em coelhos revelou hipertermia e níveis elevados de PgE no líquido cefalorraquidiano (LCR) após administração intraventricular de hemoglobina. Isto se correlaciona com muitas observações clínicas nas quais o sangue intraventricular é um fator de risco para o desenvolvimento de febre não infecciosa.

As reações hipertérmicas centrogênicas também tendem a ocorrer no início do tratamento, confirmando assim o fato de que a lesão inicial é centrogênica. Entre os pacientes com TCE, pacientes com lesão axonal difusa (DAI) e danos aos lobos frontais correm risco de desenvolver hipertermia centrogênica. Danos ao hipotálamo estão provavelmente associados a esses tipos de TCE. Um estudo cadavérico mostrou que o dano hipotalâmico ocorre em 42,5% dos casos de TCE associado à hipertermia.

Acredita-se também que uma das causas da hipertermia centrogênica pode ser o chamado desequilíbrio de neurotransmissores e neuro-hormônios envolvidos nos processos de termorregulação (norepinefrina, serotonina, dopamina). Com a deficiência de dopamina, desenvolve-se hipertermia centrogênica persistente.

Vários estudos têm como objetivo identificar preditores de hipertermia centrogênica específicos para pacientes de UTI neurocirúrgica. Um desses preditores é o momento do início da febre. Para febres não infecciosas, é típico aparecer nos estágios iniciais da internação do paciente na UTI.

Assim, um estudo mostrou que a ocorrência de hipertermia nas primeiras 72 horas de internação, juntamente com a HAS, são os principais preditores da etiologia não infecciosa da febre. Um estudo com 526 pacientes constatou que HAS e hemorragia intraventricular (HIV) causaram hipertermia nas primeiras 72 horas após admissão na terapia intensiva, e período prolongado de febre foram preditores de hipertermia centrogênica. Outro estudo associou permanência prolongada na UTI, cateterismo ventricular e HAS a etiologias não infecciosas de febre. Os autores do estudo chegaram à conclusão de que o sangue nos ventrículos ainda é um fator de risco, uma vez que o cateterismo dos ventrículos do cérebro ocorre frequentemente com hemorragia intraventricular.

Diagnóstico diferencial

A capacidade de diferenciar entre causas infecciosas e não infecciosas de febre é crítica no tratamento de pacientes neurológicos em UTI. Um exame completo deve ser realizado para identificar a fonte infecciosa. Se o risco de infecção for alto ou o paciente estiver instável, a antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente.

Uma das possíveis ferramentas para identificar a natureza infecciosa da febre são os biomarcadores séricos de infecção. A procalcitonina, um desses marcadores, tem sido amplamente estudada como indicador de sepse. Uma meta-análise de 2007 (baseada em 18 estudos) concluiu que a sensibilidade e a especificidade do teste de procalcitonina eram >71%.

A duração da terapia antibiótica iniciada após um resultado positivo no teste de procalcitonina deveria, teoricamente, ser reduzida. Assim, uma meta-análise recente de 1.075 relatos de casos (7 estudos) mostrou que a antibioticoterapia iniciada após um teste de procalcitonina positivo não afeta a mortalidade, mas a duração da antibioticoterapia é significativamente reduzida.

Além disso, para diferenciar entre hipertermia centrogênica e febre infeccioso-inflamatória, um sinal como leve (< 0,5 °С) разница между базальной и периферической температурами - изотермия. Для ее выявления производится термометрия в трех разных точках (аксиллярно и ректально).

Uma observação clínica interessante é que a temperatura corporal extremamente elevada (> 41,1 °C) que ocorre em pacientes internados em unidades de terapia intensiva neurocirúrgica, via de regra, tem etiologia não infecciosa e pode ser manifestação de reação hipertérmica centrogênica, hipertermia maligna, síndrome neuroléptica maligna, febre medicamentosa. Além dos testes para causas infecciosas de febre, a hipertermia induzida por medicamentos também deve ser excluída.

A relação entre temperatura e frequência cardíaca pode ser um critério importante para o diagnóstico diferencial de condições hipertérmicas. Normalmente, a frequência cardíaca aumenta à medida que a temperatura corporal aumenta (para cada aumento de 1°C na temperatura corporal, a frequência cardíaca aumenta aproximadamente 10 batimentos/min). Se a frequência de pulso for inferior ao previsto em uma determinada temperatura (> 38,9 °C), ocorre bradicardia relativa, a menos que o paciente esteja recebendo betabloqueadores, verapamil, diltiazem ou tenha marca-passo.

Levando em consideração esses critérios de exclusão, a bradicardia relativa em pacientes da unidade de terapia intensiva neurocirúrgica com hipertermia (com alto grau de probabilidade) indica sua origem não infecciosa, em particular, reação hipertérmica centrogênica ou febre medicamentosa. Além disso, apenas em casos raros é observada bradicardia relativa em pacientes com febre em unidades de terapia intensiva geral no contexto de pneumonia nosocomial desenvolvida, pneumonia associada à ventilação mecânica como resultado de um surto de legionelose nosocomial.

A febre medicamentosa ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes em unidades de terapia intensiva. Além disso, sua ocorrência não exclui a possibilidade de desenvolvimento de doença infecciosa ou outra condição acompanhada de hipertermia. Classicamente, esses pacientes parecem “relativamente bem” nas leituras de temperatura. Pacientes com febre medicamentosa invariavelmente apresentam bradicardia relativa, mas se a temperatura corporal for< 38,9 °С, то дефицит пульса может быть не так очевиден.

Os exames laboratoriais nesses pacientes mostrarão leucocitose inexplicável com desvio para a esquerda (imitação de um processo infeccioso), eosinofilia, VHS aumentada, mas a hemocultura para esterilidade não revelará sinais de gênese infecciosa de hipertermia; os níveis de aminotransferases e imunoglobulina E também podem aumentar ligeiramente. Via de regra, esses pacientes apresentam história alérgica intensa, em particular história medicamentosa.

Um equívoco muito comum é que um paciente não pode desenvolver febre medicamentosa por um medicamento que toma há muito tempo e se tais reações não lhe ocorreram anteriormente. Na maioria dos casos, verifica-se que a causa dessa febre é justamente o medicamento que o paciente toma há muito tempo.

Se o paciente continuar com febre apesar de tomar antibióticos, ou se a fonte microbiana não for encontrada, deve-se realizar triagem para trombose venosa - tanto clínica quanto instrumental (ultrassonografia das veias das extremidades superiores e inferiores). A atelectasia tem sido frequentemente citada como causa de febres não infecciosas, mas os poucos estudos realizados não encontraram nenhum padrão. A colecistite não calculosa pode ser uma condição potencialmente fatal, dados os sintomas muito vagos em pacientes em coma. Uma ultrassonografia abdominal deve ajudar no diagnóstico.

Somente após exclusão cuidadosa da infecção e das causas não infecciosas de febre acima mencionadas em unidades de terapia intensiva neurológica é que pode ser feito o diagnóstico de hipertermia centrogênica. Como já mencionado, algumas nosologias são mais predisponentes ao desenvolvimento de hipertermia centrogênica.

A HAS aneurismática é o fator de risco mais significativo, seguida pela HIV. Entre os pacientes com TCE, os pacientes com DAP e lesões nos lobos frontais correm risco de desenvolver hipertermia. Febre persistente apesar do tratamento e sua ocorrência nas primeiras 72 horas de admissão na UTI também indica hipertermia centrogênica. A hipertermia centrogênica pode não ser acompanhada de taquicardia e sudorese, como é habitual na febre infecciosa, e pode ser resistente aos antipiréticos.

Assim, o diagnóstico de “reação hipertérmica centrogênica” é um diagnóstico de exclusão. Embora seja aconselhável evitar a prescrição de antibióticos sem indicação devido ao desenvolvimento de efeitos colaterais indesejados, a suspensão da antibioticoterapia em pacientes com sepse pode ser fatal.

Opções terapêuticas

Como a febre é causada por uma mudança no ponto de ajuste hipotalâmico induzida pelas prostaglandinas, a terapia apropriada deve bloquear esse processo.

Os antipiréticos convencionais, incluindo o paracetamol e os antiinflamatórios não esteróides (AINEs), interferem na síntese de prostaglandinas. Vários estudos demonstraram sua eficácia no alívio da febre, mas não afetam a taxa de mortalidade. Estudos também demonstraram que as reações hipertérmicas centrogênicas são, em graus variados, resistentes à terapia farmacológica tradicional. Apenas 7% dos pacientes com TCE e 11% dos pacientes com HAS apresentaram diminuição da temperatura corporal durante o uso de antitérmicos.

Não existe um método geralmente aceito para interromper as reações hipertérmicas centrogênicas. Alguns medicamentos foram propostos: infusão intravenosa contínua de clonidina como parte da chamada estabilização neurovegetativa, uso de agonistas dos receptores de dopamina - bromocriptina em combinação com amantadina, propranolol, infusão contínua de baixas doses de diclofenaco.

Foram propostos métodos fisioterapêuticos de terapia, em particular, a exposição de contato à radiação eletromagnética na área localizada entre os processos espinhosos das vértebras C7-Th1. Um estudo mostrou até que a hemicraniectomia descompressiva para TCE grave ajuda a reduzir a temperatura cerebral, provavelmente aumentando a transferência de calor condutiva.

Num estudo clínico envolvendo 18 crianças com idades entre 1 semana e 17 anos, a maioria das quais apresentava TCE grave, foi utilizada uma infusão intravenosa de 10-15 minutos de solução salina fria (4 °C) num volume médio de 18 ml para aliviar rapidamente a hipertermia/ kg. Os autores concluíram que esta técnica é segura e eficaz. Estudos semelhantes foram realizados em pacientes adultos com TCE grave e também demonstraram sua eficácia.

O resfriamento físico é utilizado quando a terapia medicamentosa é insuficiente. Fundamentalmente, todos os métodos médicos de hipotermia podem ser divididos em duas categorias: invasivos e não invasivos. O resfriamento externo geral pode causar tremores musculares, o que por sua vez reduzirá a eficácia da técnica e aumentará as necessidades metabólicas do corpo. Para evitar isso, pode ser necessária sedação profunda do paciente, incluindo o uso de relaxantes musculares.

Como alternativa, alguns estudos sugerem o uso de hipotermia craniocerebral seletiva, bem como hipotermia intranasal não invasiva, embora dados de estudos clínicos realizados em pacientes com TCE grave sejam muito contraditórios, principalmente quanto à eficácia desse método.

Dispositivos de resfriamento endovascular (invasivo) foram desenvolvidos para induzir rapidamente a hipotermia. Comparando a eficácia e segurança dos agentes e dispositivos de resfriamento endovascular para hipotermia externa, pode-se notar que hoje ambos os métodos são igualmente eficazes para induzir hipotermia, não há diferença significativa na incidência de efeitos colaterais, mortalidade ou resultados adversos em pacientes; Entretanto, o resfriamento externo é menos preciso durante a fase de manutenção da hipotermia.

Conclusão

A febre é um sintoma comum entre pacientes em unidades de cuidados intensivos. O cérebro danificado é particularmente sensível à hipertermia, e numerosos estudos experimentais e clínicos mostram um desfecho desfavorável em pacientes com TCE que apresentam temperatura corporal elevada, independentemente de sua origem. Além da febre, a causa do aumento da temperatura corporal em pacientes com lesões cerebrais agudas pode ser a chamada hipertermia centrogênica, ou seja, a própria doença neurológica.

Hemorragia subaracnóidea, hemorragia intraventricular e certos tipos de TCE são fatores de risco para o desenvolvimento deste último. A hipertermia centrogênica é um diagnóstico de exclusão, que deve ser estabelecido somente após um exame minucioso do paciente para identificar uma causa infecciosa ou não infecciosa de febre.

Tanto a febre quanto a hipertermia centrogênica devem ser controladas em pacientes com lesão cerebral aguda. Para fazer isso, você pode usar antipiréticos farmacológicos (eficazes para febre, em menor grau para hipertermia centrogênica) e métodos de resfriamento físico (eficazes tanto para febre quanto para hipertermia centrogênica).

Considerando que hoje não existe um método geralmente aceito para o alívio da hipertermia centrogênica, no futuro será necessário realizar mais estudos clínicos de melhor qualidade visando identificar um método eficaz e seguro para o alívio da hipertermia centrogênica.

Tokmakov K.A., Gorbacheva S.M., Unzhakov V.V., Gorbachev V.I.

Sob puberdade prematura (PPS) compreendem o aparecimento das características sexuais secundárias (CHS) antes dos 7 anos de idade e a menstruação antes dos 10 anos de idade. Existem formas de PPP isossexuais (VPS correspondem ao sexo da criança) e heterossexuais (VPS são opostas ao sexo da criança). Independentemente da gênese da doença, é feita uma distinção entre formas completas e incompletas de PPS. Completo se manifesta pelo desenvolvimento da pista e da menstruação, incompleto - pela presença de pelo menos uma pista na ausência de menstruação.

Puberdade precoce padrão feminino (tipo isossexual de desenvolvimento sexual). O objetivo do tratamento é eliminar distúrbios cerebrais que surgiram como resultado de processos patológicos de natureza predominantemente orgânica ou funcional com inibição simultânea da PPS. Os princípios de manejo e medidas terapêuticas para distúrbios do desenvolvimento sexual dependem da forma da doença e do nível de regulação hormonal em que ocorre uma determinada lesão.

Gênese central da doença

De grande importância na prevenção deste tipo de PPS é o combate às patologias intranatais e pré-natais (asfixia ao nascimento, trauma ao nascimento). Tem um efeito prejudicial direto e cria um contexto favorável para os efeitos de fatores tóxicos e infecciosos durante o período neonatal e na primeira infância. Todas as medidas devem ter como objetivo o tratamento da patologia diencefálica: terapia de desidratação, vitaminas, APT. Se for detectado hamartoma (tomografia computadorizada), é realizado tratamento hormonal conservador. Na telarca transitória isolada (aumento das glândulas mamárias) na idade de 2 a 4 anos, o uso de qualquer tipo de terapia nesse grupo de meninas é inadequado. A observação do dispensário por um ginecologista pediátrico é indicada antes do início da puberdade (até 4 anos, uma vez a cada seis meses, após 4 anos - uma vez por ano), prevenção de doenças virais, doenças respiratórias, abstinência de vacinas (exceto poliomielite) até as manifestações da PPS desaparecem completamente.

Pacientes com telarca precoce isolada devem ficar sob supervisão de um ginecologista pediátrico (uma vez a cada seis meses) até a puberdade. Com a verdadeira PPS, os pacientes não apresentam disfunção menstrual, a fertilidade ocorre em idade precoce e o momento corresponde aos parâmetros fisiológicos (ou seja, o período generativo aumenta). Ao atingir a idade reprodutiva, esses pacientes apresentam baixa estatura (altura 130-150 cm).

Farmacoterapia

Farmacoterapia

A terapia de reposição de cortisol é o tratamento de escolha. Ao mesmo tempo, a insuficiência adrenal é compensada e a secreção excessiva de andrógenos é suprimida. O tratamento é realizado de forma contínua, por toda a vida. No início do tratamento é necessário um teste de dexametasona (grandes doses do medicamento), seguido de seleção individual da dose terapêutica de dexametasona ou prednisolona. O nível de urina 17-KS, a idade óssea da criança e o grau no início do tratamento devem ser levados em consideração. A dose é considerada adequada quando o nível de 17-KS na urina diária permanece dentro dos limites normais. A dose aumenta com a idade e com doenças infecciosas concomitantes. O uso prolongado de prednisolona inibe a virilização, interrompe o rápido crescimento e desenvolvimento e a feminização ocorre em meninas. Na forma perdedora de sal do CADC, a terapia com prednisolona é complementada com a administração oral de sal de cozinha e DOX.

Cirurgia

Realizar simultaneamente à terapia com glicocorticóides na forma de cirurgia plástica da genitália externa (amputação do clitóris hipertrofiado - até 3-5 anos; dissecção do seio urogenital - aos 10-12 anos).

Desenvolve-se com disfunção primária do ovário. Pode ser primária - congênita ou secundária, surgindo mais tarde. A doença baseia-se na ausência total ou parcial da função ovariana. As formas congênitas de amenorreia primária são mais frequentemente determinadas geneticamente e são consequência de anomalias cromossômicas no sistema de cromossomos sexuais. Destes, o mais comum é a amenorreia com disgenesia gonadal. A patologia congênita das gônadas devido a uma anomalia no sistema de cromossomos sexuais ou a alguns efeitos adversos no período pré-natal inicial se manifesta na forma da síndrome de Shereshevsky-Turner. Formas "puras" e "mistas" A síndrome de Shereshevsky-Turner se desenvolve no útero.

O diagnóstico geralmente é baseado nos sinais clínicos da doença. Os pacientes são de baixa estatura (não superior a 135-145 cm). O peso corporal ao nascer também costuma ser baixo - 2.000-2.300g para gravidez a termo. Ao exame, um pescoço curto é revelado, muitas vezes com dobras em forma de asa que vão do ombro até as orelhas, ombros largos, tórax em forma de barril e mamilos das glândulas mamárias bem espaçados. Os cantos externos dos olhos estão caídos (formato de olho mongolóide), a terceira pálpebra é frequentemente detectada e, às vezes, ptose. O palato é alto, a voz é nasal. Malformações congênitas do sistema cardiovascular (coarctação da aorta, persistência do canal arterial), rins e sistema urinário (rim em ferradura, bifurcação dos ureteres) são frequentemente detectadas. O desenvolvimento mental não é prejudicado, a orientação sexual é feminina. Durante a puberdade, as características sexuais secundárias são fracamente expressas. Durante um exame ginecológico, sinais pronunciados de infantilismo sexual chamam a atenção. A pneumopelviografia ou ultrassonografia revela aplasia ou hipoplasia grave dos ovários, o útero também é acentuadamente hipoplásico, às vezes tem a aparência de um cordão. estudos genéticos que confirmam uma anomalia cromossômica: as células positivas para cromatina estão ausentes ou seu conteúdo é reduzido no mosaicismo. Um estudo dermatoglífico revela um aumento no ângulo atd para 55-60 graus. Estudo hormonal: um aumento acentuado no conteúdo de folitropina e luteotropina no sangue. A excreção de estrogênio é drasticamente reduzida. Indicadores de testes de diagnóstico funcionais: temperatura basal constantemente baixa, ausência de fenômenos de pupila e samambaia, índice cervical - 1-2 pontos. Em um esfregaço vaginal, são detectadas até 50% de células parabasais.

O tratamento antes da puberdade deve ter como objetivo estimular o crescimento. Os esteróides anabolizantes são prescritos. Após 15-17 anos, a terapia de reposição de estrogênio pode ser realizada. Depois disso, passam para a terapia hormonal cíclica com estrogênios e gestágenos. que causa sangramento uterino cíclico.

Forma “pura” de disgenesia gonadal. A doença é patogeneticamente idêntica à síndrome de Shereshevsky-Turner, mas difere dela pela ausência ou gravidade insignificante das anomalias somáticas. Geralmente os pacientes são altos ou de estatura média, com fenótipo feminino. Ao analisar os morfogramas, determina-se um físico intersexo com aumento da circunferência torácica e diminuição moderada das dimensões transversais do corpo. Existe um tipo de constituição eunucóide com aumento do comprimento dos membros e diminuição das dimensões transversais do corpo. Não há anomalias somáticas. Um exame ginecológico revela escasso crescimento de pelos sexuais e infantilismo sexual pronunciado (subdesenvolvimento da genitália externa, vagina e útero). Ultrassonografia, laparoscopia ou pneumopelviografia revelam útero infantil, ovários em forma de cordões ou acentuadamente hipoplásicos, às vezes ausentes (agonismo).

Durante um estudo genético, as células positivas para cromatina não são detectadas ou seu conteúdo é normal (no cariótipo 46 XY, o conteúdo hormonal é o mesmo que na síndrome de Shereshevsky-Turner); Como o retardo de crescimento não é observado em pacientes com a “forma pura” da disgenesia, os hormônios anabólicos não são utilizados.

"Forma mista" de disgenesia gonadal. Uma das formas de hermafroditismo (intersexismo). Caracterizado por um fenótipo indeterminado com estrutura intersexual da genitália externa. No lugar das gônadas, de um lado há um cordão indiferenciado, do outro - um testículo disgenético

Diagnóstico Existem casos frequentes de retardo de crescimento, como na síndrome de Shereshevsky-Turner, embora o crescimento possa ser normal. Como no nascimento das crianças com esta patologia a genitália externa é intersexo, o sexo do passaporte é determinado como feminino e masculino. Durante a puberdade, com a ativação da função testicular, o fenótipo se aproxima do homem, a hipertrofia do clitóris aumenta, o crescimento dos pelos puberais do tipo masculino, ocorre hipertricose e o timbre da voz muda. Morfogramas do tipo masculino. Anormalidades somáticas estão frequentemente ausentes e às vezes é observado retardo de crescimento. Neste grupo de pacientes, as gônadas são propensas à malignidade, sendo necessário um exame particularmente cuidadoso. Um testículo disgenético pode estar localizado em um escroto rudimentar, no local do ovário ou no canal inguinal; quando ocorre um tumor, os sintomas de virilização são especialmente pronunciados. Um exame ginecológico revela pêlos sexuais do tipo masculino, clitóris hipertrofiado, vagina e útero hipotrófico, muitas vezes um seio urogenital. Estudos hormonais: a excreção de 17-KS é aumentada para 40-60. µmol/dia (normal para homens), 17-OKS - dentro dos limites normais. A excreção de folitropina e luteotropina aumenta acentuadamente - para 20-30 e 300-500 UI/dia, respectivamente, o conteúdo de folitropina e luteotropina no sangue também aumenta - para 20 e 30 mcg"l, respectivamente. A excreção de o estrogênio é drasticamente reduzido - para 5-15 nmol /dia

Os resultados dos testes e diagnósticos funcionais são os mesmos do tratamento da síndrome de Shereshevsky-Turner. No período pré-púbere, castração com cirurgia plástica genital. Se houver suspeita de tumor em qualquer idade, é necessária laparotomia; no caso de tumor, tanto o tumor quanto a gônada são removidos. Após a cirurgia, é realizada terapia hormonal com o objetivo de potencializar a feminização: Feminização testicular - falso hermafroditismo masculino. Caracterizado por vários graus de feminização em indivíduos com sexo genético masculino, cariótipo 46 XY Diagnóstico. Na síndrome completa (síndrome de Morris) - morfogramas tipicamente femininos, glândulas mamárias e genitália externa normalmente desenvolvidas na presença de amenorreia primária estão ausentes ou insignificantes. Na síndrome incompleta, há aumento do clitóris, morfogramas masculinos e ausência de glândulas mamárias. Ao exame, a maioria dos pacientes apresenta hérnia inguinal em que os testículos são palpados, às vezes localizados nos grandes lábios, menos. muitas vezes na cavidade abdominal Durante um exame ginecológico, uma vagina é revelada (às vezes rudimentar), terminando cegamente, o útero está ausente. Um exame de raios X revela aplasia uterina A determinação da cromatina sexual é de maior importância diagnóstica: a porcentagem de células positivas para cromatina não é superior a 5, 20-70% das células contêm corpos de cromatina Y (a norma para homens) .

Amenorreia gnpo-hormonal, não associada à patologia dos cromossomos sexuais Quando o tecido produtor de hormônios dos ovários é danificado na infância, ocorre amenorreia primária, acompanhada de defeitos no desenvolvimento somático. Quando os ovários são danificados durante o período reprodutivo, a amenorreia secundária ocorre sem patologia somática

Amenorreia com lesão ovariana na infância (eunucoidismo). A patologia ocorre quando os ovários são destruídos devido ao processo de tuberculose na pelve, tifo, bem como após a remoção cirúrgica dos ovários, radioterapia. Diagnóstico. Expressa-se o infantilismo sexual com desenvolvimento desproporcional: alto crescimento com predominância de dimensões corporais longitudinais - tórax estreito, membros longos, pelve estreita. As glândulas mamárias não estão desenvolvidas (Ma1), e às vezes há deposição excessiva de gordura no abdômen, coxas e glândulas mamárias. O crescimento sexual do cabelo é fracamente expresso (AX 1 e PI). Um exame ginecológico revela subdesenvolvimento e fraca pigmentação dos grandes e pequenos lábios, e uma vagina estreita. O útero é pequeno, redondo, o colo do útero é longo. A ultrassonografia e o pneumopelviograma determinam hipoplasia dos ovários e do útero. estudos hormonais da função hipofisária (níveis acentuadamente aumentados de folitropina e luteotropina no sangue e na urina) Indicadores. Testes de diagnóstico funcional: temperatura basal monofásica, ausência de fenômeno pupilar e samambaia, índice cervical 1-3 pontos. Em um esfregaço vaginal – células parabasais< 70-80%). Экскреция эстрогенов снижена, прегнандиол не определяется, содержание эстрадиола и прогестерона в крови также резко снижено Лечение рассчитано на стимуляцию развития половых органов, молочных же­лез и замедление роста (первый этап), а затем - на появление циклических кро­вотечений (второй этап). Гормональную терапию проводят под контролем на­сыщенности организма.

Amenorreia com lesão ovariana durante o período reprodutivo. A hipofunção ovariana está mais frequentemente associada a processos infecciosos crônicos.

Diagnóstico. Dependendo da gravidade da doença, existem dois graus de amenorreia:

/ gravidade leve a moderada - insuficiência ovariana relativamente leve, na qual a amenorreia é secundária, o útero tem tamanho normal, o endométrio está funcionando;

// - insuficiência ovariana grave - profunda, observada com amenorréia de maior duração, quando o útero está significativamente reduzido em tamanho, denso, o endométrio não funciona. A amenorreia de segundo grau é mais comum em pessoas com mais de 30 anos de idade.

Ao estabelecer um diagnóstico de amenorreia, são cruciais dados sobre doenças infecciosas e outras doenças anteriores, fatores prejudiciais, bem como estudos hormonais anteriores. Os resultados dependem do grau de hipostrogenia. Na patologia grave, observa-se uma diminuição na excreção de estrogênio no sangue e na urina. Os resultados dos testes funcionais indicam deficiência de estrogênio em vários graus - temperatura basal monofásica, ausência ou expressão fraca (+) dos fenômenos pupilar e samambaia, diminuição do IC para 0-10% e (ou) presença de células parabasais no esfregaço vaginal. O exame histológico da raspagem endometrial indica ausência total de efeito da progesterona: as glândulas são retas, com seção transversal redonda. O tratamento começa com a eliminação de possíveis intoxicações, condições de trabalho e de vida desfavoráveis. É realizada terapia hormonal cíclica (3-6 meses).

AMENORREIA Uterina Desenvolve-se quando a função do sistema hipotálamo-hipófise-ovariano permanece inalterada como resultado de um processo patológico no endométrio. Se a destruição do endométrio ocorreu antes do início da puberdade, a amenorreia é primária; se depois - secundário.

Diagnóstico. Desenvolvimento somático e sexual normal A amenorreia ocorre após endometrite tuberculosa ou gonorréica, infusões intrauterinas de iodo, curetagem uterina, após parto ou aborto. A histerossalpingografia e a histeroscopia têm valor diagnóstico. a temperatura basal é bifásica, dentro de um mês aparecem fenômenos de pupila e samambaia (3 pontos), o índice cervical varia de 7 a 12 pontos. A excreção de hormônios e seu conteúdo no sangue estão dentro dos limites normais ou ligeiramente reduzidos. Os resultados dos exames hormonais são de grande importância para o diagnóstico diferencial com outras formas de amenorreia: na forma uterina de amenorreia, o teste com progesterona é negativo (sem sangramento após a administração de progesterona). Um teste combinado com estrogênios e progesterona também é negativo ( sem sangramento após administração de ambos os medicamentos). Ambos os testes são positivos para hipofunção ovariana. O tratamento depende do fator etiológico que causou a patologia. Na presença de aderências intrauterinas (síndrome de Asherman) que ocorrem após repetidas curetagens ou introdução de substâncias cauterizantes na cavidade uterina, o tratamento consiste na destruição das aderências com introdução obrigatória de protetores de polivinila na cavidade uterina por um período de 3- 4 semanas. Após a operação, são prescritas diatermia na parte inferior do abdômen e terapia hormonal cíclica.

Amenorreia (do latim - de negação e do grego masculino - mês, reo - fluxo) é a ausência de menstruação em meninas com 15 anos ou por 6 meses ou mais em mulheres previamente menstruadas em idade reprodutiva. não é um diagnóstico independente, mas um sintoma de certos distúrbios do corpo: fisiológicos, bioquímicos, genéticos ou mesmo emocionais e psicológicos

AMENorreia PRIMÁRIA – a menstruação nunca ocorreu aos 16 anos ou mais, com ou sem comprometimento do desenvolvimento das características sexuais secundárias. Ocorre com menos frequência, 10% na estrutura da amenorreia. SECUNDÁRIO – ausência de menstruação após sua presença, tendo como pano de fundo o desenvolvimento de características sexuais secundárias

AMENorreia FISIOLÓGICA – em meninas antes da puberdade, - durante a gravidez e lactação, - na pós-menopausa. FALSO - processos cíclicos no sistema hipotálamo-hipófise-ovário-útero ocorrem normalmente, e a descarga externa de sangue menstrual não ocorre devido a distúrbios de saída (atresia da vagina, canal cervical, hímen) Hematocolpos, hematometra, hematossalpinge, “abdome agudo ”. O tratamento é cirúrgico (dissecção do hímen ou dilatação do canal cervical).

AMENORREIA PATOLÓGICA (VERDADEIRA) sem menstruação e alterações cíclicas no sistema G-G-Y-M Não é uma doença independente Sintoma de patologia ginecológica ou extragenital IATROGÊNICA após histerectomia e ooforectomia total enquanto toma medicamentos (agonistas de gonadotrofinas, antiestrogênios) após exposição à radiação à quimioterapia

CLASSIFICAÇÃO DA AMENorreia Dependendo do nível de dano (link) do sistema neuroendócrino Gênese central (hipotálamipofisária) Ovariano Uterino Causada por patologia das glândulas supra-renais Causada por patologia da glândula tireóide

CLASSIFICAÇÃO DA AMENorreia Os danos a cada um dos níveis de regulação da função menstrual podem ser de gênese (caráter) diferente Orgânico Funcional Patologia congênita

AMENorreia PRIMÁRIA DA GÊNESE CENTRAL 1. Origem hipotalâmica - hipogonadismo hipotalâmico: síndrome de Colman; Síndrome de Pechkranz-Babinsky-Fröhlich (distrofia adiposogenital); doença de Hand-Schuller-Christian; Síndrome de Lawrence-Moon-Bardet-Bill.

AMENorreia PRIMÁRIA DA GÊNESE CENTRAL Síndrome de Coleman O desenvolvimento desta síndrome é causado por uma mutação no gene Kail. Herdado de maneira autossômica dominante. Defeitos genéticos congênitos ou esporádicos levam à deficiência hipotalâmica isolada de Gn. RG e danos ao centro olfativo. Maturação esquelética retardada, ausência de características sexuais secundárias, hipoplasia dos órgãos genitais internos, infertilidade primária. Anosmia é observada.

AMENorreia PRIMÁRIA DA GÊNESE CENTRAL Síndrome de Pechkrantz-Babinsky-Fröhlich (distrofia adiposogenital) Desenvolve-se como resultado de dano traumático ou tumoral ao hipotálamo no período pré-púbere. Danos ocorrem nos núcleos ventromedial e parabasal do hipotálamo. Há atraso no crescimento e desenvolvimento sexual, obesidade hipotalâmica. Deposição de gordura no abdômen, face e glândulas mamárias, o que confere à menina uma aparência feminina. Nas formas graves, aos 18 anos, a obesidade não desaparece, é detectado subdesenvolvimento dos órgãos genitais (vagina estreita, útero pequeno) e as características sexuais secundárias são mal expressas.

AMENORREIA PRIMÁRIA DE GÊNESE CENTRAL Doença de Hand-Schüller-Christian Doença geneticamente determinada com tipo de herança autossômica recessiva, cujo desenvolvimento se baseia em danos à região hipotálamo-hipófise. Manifesta-se por nanismo, infantilismo sexual, exoftalmia, diabetes insípido, xantomatose, aumento dos gânglios linfáticos e alterações no esqueleto.

AMENorreia PRIMÁRIA DA GÊNESE CENTRAL Síndrome de Lawrence-Moon-Bardet-Biedl A degeneração reticular diencefálica hereditária, causada por múltiplos defeitos genéticos, é frequentemente familiar. Os núcleos do hipotálamo sofrem alterações degenerativas, o número de células ganglionares diminui e a glia cresce em seu lugar. Clínica: hipogonadismo, retinite pigmentosa, obesidade, retardo mental, múltiplas malformações congênitas, retardo de crescimento, retardo mental, diminuição da visão, perda auditiva.

AMENorréia PRIMÁRIA DA GÊNESE CENTRAL 2. Origem hipofisária - hipogonadismo hipogonadotrófico: nanismo hipofisário; gigantismo; eunucoidismo hipofisário.

AMENorreia PRIMÁRIA DA GÊNESE CENTRAL Nanismo hipofisário Danos à adenohipófise na infância. A doença é caracterizada pela produção insuficiente de todos os hormônios trópicos da glândula pituitária com deficiência predominante de GH. Há um atraso no crescimento e no desenvolvimento sexual. A altura de uma mulher adulta não ultrapassa 120 cm, as proporções do corpo são preservadas, o desenvolvimento mental não é prejudicado e os órgãos genitais são acentuadamente subdesenvolvidos.

AMENorreia PRIMÁRIA DA GÊNESE CENTRAL Gigantismo Hiperprodução de hormônio do crescimento pela glândula pituitária e deficiência relativa de hormônios gonadotrópicos. O adenoma hipofisário acidófilo ou, menos comumente, um processo infeccioso que se desenvolve na infância, antes da puberdade, leva ao aumento da produção de GH. Estatura alta, proporções corporais preservadas, características sexuais secundárias são insuficientemente desenvolvidas.

AMENORREIA PRIMÁRIA DA GÊNESE CENTRAL Eunucoidismo hipofisário Hiperostose do dorso da sela com diminuição do volume da glândula pituitária. A diminuição do nível de gonadotrofinas no sangue se deve à diminuição da massa do tecido hipofisário produtor de hormônios. Tipo de corpo eunucóide: deposição excessiva de gordura no pescoço, glândulas mamárias, abdômen, pelve, quadris, nádegas; subdesenvolvimento das glândulas mamárias, lábios, vagina, útero, falta de crescimento de pelos no púbis e nas axilas; pele pálida e seca. O tamanho do útero e dos ovários corresponde à idade de 2 a 7 anos.

DIAGNÓSTICO DE AMENORREIA I DE GÊNESE CENTRAL Método citogenético molecular Detecção de defeito no gene Kail - síndrome de Colman, doença de Hand-Schüller-Christian, defeitos genéticos múltiplos - síndrome de Lawrence-Moon-Bardet-Biedl - degeneração diencefálico-reticular. Estudos hormonais ↓ estrogênio, ↓ progesterona, ↓ FSH, ↓ LH - sempre teste de gonadotrofina positivo - sempre, ↓ STH, ↓ TSH - doença de Hand-Schüller-Christian, ↓ TSH - ↓ síndrome de Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, ↓ STH - nanismo hipofisário, GH - gigantismo Radiografia do crânio Hiperostose do dorso da sela - com eunucoidismo hipofisário. Alargamento da entrada, aprofundamento do fundo, aumento de tamanho e destruição da sela turca - com gigantismo. Determinação de campos de visão

PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO DA AMENORREIA I DE GÊNESE CENTRAL Para tumores - irradiação de raios X da região da hipófise, se não houver efeito - tratamento cirúrgico. 2. Correção de distúrbios do metabolismo lipídico. Dieta com gordura e carboidratos limitados, terapia por exercícios. 3. Terapia hormonal com esteróides sexuais dos 12 aos 13 anos. Gonadotrofinas Terapia cíclica com estrogênios e gestágenos Contraceptivos orais combinados Estimulação da ovulação com clostilbegit 4. Componente da terapia de reposição hormonal: tireoidina 0,05-0,2 g por dia durante 5 dias com intervalos de 2-3 dias; análogos do hormônio do crescimento em caso de sua deficiência. 1.

AMENorreia PRIMÁRIA 4. FORMA UTERINA Síndrome de Rokitansky-Kustner Agenesia uterina. 5. FALSA AMENorreia Malformações congênitas dos órgãos genitais externos e internos. 6. AMENORREIA NAS DOENÇAS DA GLÂNDULA ADRENAL E TIREÓIDE: Síndrome adrenogenital congênita; Hipotireoidismo congênito.

SÍNDROME DE ROKITANSKY-KUSTNER É uma doença congênita - um defeito de desenvolvimento: ausência de útero e vagina, com desenvolvimento normal das gônadas. Causada por uma violação da organogênese dos órgãos genitais internos durante o desenvolvimento intrauterino. O fenótipo é feminino. O desenvolvimento sexual é normal, as características sexuais secundárias são formadas corretamente e em tempo hábil. Diagnóstico: exame ginecológico - ausência de vagina e útero, ultrassonografia, laparoscopia - ausência de útero. A função sexual pode ser restaurada após a realização de cirurgia plástica - a formação de uma vagina a partir de um retalho cutâneo ou intestino. A função reprodutiva não pode ser restaurada. O nascimento de uma criança é possível através da barriga de aluguel.

FALSA AMENORREIA Ocorre devido a malformações congênitas dos órgãos genitais externos e internos: aplasia da vagina (obstrução congênita da vagina devido à ausência de parte ou de todo o órgão), atresia vaginal (presença de septo na vagina menos mais de 2 cm de comprimento), atresia do hímen (fusão do hímen). A clínica se manifesta com o início da função menstrual e é caracterizada pela formação de hematocolpos e hematometra. Com o início da menarca surge dor aguda e cíclica no abdômen, com hematocolpos - dolorida, com hematometra - espástica. Diagnóstico: sondagem vaginal - determinação da profundidade da parte inferior da vagina; Ultrassonografia do aparelho geniturinário. Tratamento: dissecção cruciforme do hímen para atresia; realizando cirurgia plástica para aplasia vaginal e atresia.

AMENORREIA SECUNDÁRIA DA GÊNESE CENTRAL 1. Origem hipotalâmica: psicogênica; com anorexia nervosa; com baixo peso; com falsa gravidez; com esforço físico excessivo; síndrome neuroexchange-endócrina; Síndrome de Morgagni-Stuart-Morel.

AMENorreia PSICOGÊNICA Amenorreia de estresse Ocorre após trauma emocional e mental (agudo e crônico). Nesse caso, são liberadas grandes doses de ACTH, endorfinas e neurotransmissores, o que leva à diminuição da síntese e liberação de gonadoliberinas e, consequentemente, de gonadotrofinas. Clínica Síndrome astenoneurótica Síndrome asteno-depressiva Síndrome asteno-hipocondríaca

AMENORREIA PSICOGÊNICA As funções autonômicas são perturbadas (anorexia, perda de peso, distúrbios do sono na forma de despertares matinais, diminuição da libido, dor no coração, taquicardia, flutuações na pressão arterial, prisão de ventre, pele e mucosas secas). Diagnóstico: consulta com neuropsiquiatra, estudos hormonais (diminuição dos níveis de LH e FSH, estradiol no sangue, teste de gonadotrofina positivo). O tratamento consiste na normalização do regime de trabalho e descanso, eliminando a sobrecarga e o estresse neuropsíquico. Sedativos e tranquilizantes são usados ​​conforme prescrição de um neuropsiquiatra.

ANOREXIA NERVOSA É observada em mulheres jovens e adolescentes com sistema nervoso instável, após traumas mentais graves, sobrecarga mental, devido à automedicação com fome e ao uso descontrolado de medicamentos que reduzem o apetite. A secreção cíclica de HH é inibida. RG. Clínica: há aversão à comida, fraqueza, exaustão, diminuição do metabolismo basal. Hipotensão, hipotermia. Tratamento: refeições fracionadas e hipercalóricas; terapia vitamínica (vitaminas A, C, grupo B); drogas neurotrópicas (seduxen); psicoterapia. Se após 3-4 meses a menstruação não retornar, é prescrita terapia hormonal cíclica.

AMENorreia II NA DEFICIÊNCIA DE PESO CORPORAL Desenvolve-se em meninas e mulheres jovens que seguem uma dieta pobre em proteínas. Uma diminuição acentuada do peso corporal em 10-15% leva à amenorreia, uma vez que o tecido adiposo é o local da síntese extragonadal de estrogênio. Quando o peso corporal diminui para 46 kg, a reação da glândula pituitária à administração de gonadotrofinas diminui drasticamente ou desaparece. Tratamento: normalização da alimentação, uso de preparações enzimáticas (Creon, Mezim, Unienzyme, Festal), terapia vitamínica (vitaminas B, C, E), infusão de valeriana, psicoterapia.

AMENorreia II DURANTE ATIVIDADE FÍSICA EXCESSIVA Desenvolve-se com mais frequência em meninas que praticam esportes ativamente. Com esforço físico significativo, são liberadas grandes doses de ACTH, endorfinas e neurotransmissores, o que leva à diminuição da síntese e liberação de gonadoliberinas e, consequentemente, de gonadotrofinas. Primeiro, desenvolve-se a síndrome hipomenstrual, depois a amenorreia. O tratamento consiste na redução da intensidade e frequência da atividade física.

PRINCÍPIOS DA PESQUISA I. Reclamações. II. História (geral, ginecológica, genealógica). III. Exame geral com ênfase nas seguintes características tipobiológicas: altura, peso corporal, natureza da deposição de tecido adiposo em casos de obesidade, tipo corporal, presença ou ausência de anomalias somáticas e estigmas, estado das glândulas mamárias, estado de a pele e seus anexos. 4. Exame ginecológico especial. V. Exclusão de gravidez (com amenorreia): exame ginecológico, ultrassonografia, testes imunológicos, exame de acompanhamento após 2-3 semanas.

PRINCÍPIOS DA PESQUISA VI. Exames clínicos e laboratoriais: 1. Exames clínicos gerais (análises gerais de urina, sangue, exame bioquímico de sangue, coagulograma, glicemia, RR, Hbs. Ag, HIV). 2. Análise de secreções para flora. 3. Esfregaço para oncocitologia. 4. Testes para diagnóstico funcional da atividade ovariana: medição da temperatura basal; colpocitologia hormonal; estudo do fenômeno da arborização do muco. 5. Determinação do nível de FSH, LH, testosterona, estrogênios, progesterona e TSH no sangue. 6. Determinação do nível de prolactina no sangue. 7. Urinálise para nível 17-KS.

PRINCÍPIOS DA PESQUISA VII. Métodos de exame instrumental: 1. Radiografia da sela turca. 2. Determinação dos campos visuais. 3. Exame ultrassonográfico (ultrassom). 4. Curetagem diagnóstica da cavidade uterina. 5. Histeroscopia. 6. Laparoscopia. VIII. Diagnóstico do nível de distúrbios hormonais - testes hormonais passo a passo