胆石症の鑑別診断。 胆石症に関するチートシート
胆石症（GSD）は、胆嚢（胆嚢結石症）および総胆管（総胆管結石症）における結石の形成を特徴とする疾患であり、胆道（胆管、肝）疝痛の症状を伴い、胆嚢の一過性結石閉塞に反応して発生することがあります。けいれんを伴う嚢胞性または総胆管 平滑筋そして管内高血圧症。
21歳から30歳の間では人口の3.8％、41歳から50歳では5.25％、60歳以上では最大20％、70歳以上では最大30％が胆石症に罹患しています。 主要な性別は女性（3～5：1）ですが、男性の発生率が増加する傾向があります。
胆石形成の素因（主にコレステロール）：女性の性別。 年齢（患者が高齢であるほど、胆石症の可能性が高くなります）。 遺伝的および民族的特徴。 栄養の性質 - 過度の使用コレステロールの高い脂肪食品、動物性脂肪、砂糖、甘いもの。 妊娠（多胎歴）。 肥満; 飢餓; 地理的な居住地域。 回腸の病気 - 短結腸症候群、クローン病など。 特定の薬剤の使用 - エストロゲン、オクトレオチドなど。
分類
1.石の性質上
1.1 組成: コレステロール; 色素沈着; 混合した。
1.2 局在による：胆嚢内。 総胆管内（総胆管結石症）。 肝管の中。
1.3 石の数別: シングル; 複数。
2. 臨床経過に応じて
2.1 潜在的な流れ。
2.2 臨床症状の存在: 典型的な胆汁性疝痛を伴う痛みを伴う形態。 消化不良型。 他の病気を装って。
3. 合併症: 急性胆嚢炎; 胆嚢水腫。 総胆管結石症。 閉塞性黄疸; 急性膵炎。 化膿性胆管炎。 胆道瘻。 主な十二指腸乳頭の狭窄。
臨床像
多くの場合、胆石症は無症候性であり（潜伏経過、患者の75％に特徴的）、結石は超音波検査中に偶然発見されます。 胆石症の診断は、臨床データと超音波検査の結果に基づいて行われます。 最も一般的な変種は胆道疝痛です。胆石のある人の 60 ～ 80%、総胆管に結石のある人の 10 ～ 20% に観察されます。
胆石症の主な臨床症状は胆道疝痛であり、上腹部または右季肋部に局在する急性の内臓痛を特徴としますが、まれに左季肋部、前胸部、または腹部の下半分にのみ痛みが生じるため、診断が非常に複雑になります。 患者の 50% では、痛みは背中と右肩甲骨、肩甲骨間領域、右肩に広がりますが、体の左半分に広がることはあまりありません。 胆汁性疝痛の持続期間は15分から5～6時間の範囲です。 痛みが 5 ～ 6 時間以上続く場合は、合併症、特に急性胆嚢炎について医師に警告する必要があります。 疼痛症候群は、発汗の増加、顔の痛みによるしかめっ面、および患者の落ち着きのない行動を特徴とします。 吐き気や嘔吐が起こることもあります。 痛みの発症は、脂肪分、辛さ、スパイシーな食べ物、アルコールの摂取、身体活動、感情的な経験によって先行される場合があります。 痛みは、膀胱内圧の上昇とオッディ括約筋または胆嚢管の痙性収縮による胆嚢壁の過度の伸張に関連しています。 胆汁性疝痛の場合、体温は通常正常ですが、中毒の症状（頻脈、乾燥してコーティングされた舌）と組み合わせた高熱の存在は、原則として、急性胆嚢炎の追加を示します。
黄疸の存在は胆道閉塞の兆候と考えられています。
胆石症が進行すると、胆道疝痛が再発したり、長期化したり、痛みの強さが増したりするため、既往歴を収集する際には、過去の腹痛のエピソードについて特に慎重に問診する必要があります。
非特異的な症状、たとえば、右季肋部の重さ、胆汁ジスキネジアの発現、鼓腸、消化不良障害なども考えられます。
他覚的検査により、慢性胆嚢炎の症状（膀胱症状）が明らかになる場合があります。 私も一緒です。 Zimmerman (1992) は、慢性胆嚢炎の身体症状を以下の 3 つのグループに体系化しました。
最初のグループの症状 （分節反射症状）は、胆道系を支配する自律神経系の分節形成の長期にわたる刺激によって引き起こされ、2 つのサブグループに分類されます。
1. 内臓皮膚反射の痛みのポイントとゾーン– 皮膚の臓器特有の点を指で押すと痛みが生じるという特徴があります。
痛い マッケンジーポイント右腹直筋の外縁と右肋骨弓の交差点に位置します。
痛い ボアスポイント– 後面に局在 胸 X-XI胸椎のレベルで右側の脊椎傍線に沿って。
皮膚高血圧症のザハリン-ゲドゾーン– 激しい痛みと過敏症の広範囲の領域が、マッケンジー点とボアズ点から全方向に広がります。
2. 皮膚内臓反射症状– 特定の点またはゾーンへの衝撃により、胆嚢に向かってさらに深くなる痛みが生じるという事実によって特徴付けられます。
アリエフの症状– マッケンジー点またはボアス点を押すと、触診する指の直下の局所的な痛みだけでなく、胆嚢に向かってさらに深くなる痛みも引き起こされます。
アイゼンベルグ記号-I– 右肩甲骨の角度の下にある手のひらの端で短く打撃するか軽くたたくと、患者は局所的な痛みとともに、胆嚢の領域の奥深くまで顕著な照射を感じます。
最初のグループの症状は自然なものであり、慢性胆嚢炎の悪化に特徴的です。 マッケンジー、ボアス、アリエフの症状が最も特徴的であると考えられています。
2番目のグループの症状 植物性炎症の蔓延によって引き起こされる 神経系胆道系の分節神経支配を超えて、体の右半分と右四肢全体に及んでいます。 この場合、右側反応性自律神経症候群が形成され、以下の点の触診時の痛みの出現を特徴とします。
ベルクマン軌道点（軌道の上部内側の端で）。
ジョナシュの後頭部。
ムシ・ゲオルギエフスキー・ポイント(右胸鎖乳突筋の脚の間)
– 右側横隔膜の症状。
ハリトーノフの肩甲骨間ポイント（右肩甲骨の内側の中央を通って引いた水平線の中央）。
ラピンスキー大腿骨点（右太ももの内側の中央）。
右膝窩の先端。
足底点（右足の裏）。
ポインタの先端によって示された点に圧力がかかります
体の指。 2番目のグループの症状は、頻繁に再発する慢性胆嚢炎の経過で観察されます。 複数の箇所で同時に痛みが存在する場合、またはすべての箇所で痛みが存在する場合は、病気の重症度を反映します。
3番目のグループの症状 胆嚢の直接的または間接的（叩くことによる）刺激（刺激性症状）によって検出されます。 これらには次のものが含まれます。
マーフィーサイン– 患者が息を吐きながら、医師は右手の半分に曲げた4本の指の先端を、胆嚢のある右肋骨弓の下に注意深く浸し、患者が深呼吸すると、症状が陽性であるとみなされる。呼気中に指先が炎症を起こした敏感な胆嚢に触れたときの痛みの出現により、患者が突然呼気を中断した場合。 同時に、患者の顔に苦痛の表情が現れることもあります。
カー徴候– 深い触診による胆嚢近くの右季肋部の痛み。
ハウスマン徴候– 吸気の高さで右肋骨弓の下にある手のひらの端で短く打ったときの痛みの出現）。
レペネ・バシレンコ症状– 右肋骨弓の下に息を吸いながら指先でぎくしゃくした打撃を与えると痛みが発生します。
オルトナー・グレコフ症状– 右肋骨弓を手のひらの端で軽くたたいたときの痛みの出現（炎症を起こした胆嚢の震えにより痛みが現れます）。
アイゼンベルク II 標識– 立った姿勢で、患者はつま先で立ち上がり、その後すぐにかかとから倒れます。陽性症状では、炎症を起こした胆嚢の震えにより右季肋部に痛みが現れます。
特に寛解期では、最初の 2 つのグループの症状が通常存在しないため、3 番目のグループの症状は診断上非常に重要です。
病理学的過程における太陽神経叢の関与の症状
慢性胆嚢炎の長期経過では、太陽神経叢が病理学的過程、つまり二次太陽症候群に関与している可能性があります。
太陽症候群の主な兆候は次のとおりです。
背中に広がるへそ領域の痛み（日射痛）。実際には灼熱のような痛みが生じることもあります。
消化不良症状（慢性胆嚢炎そのものの悪化や胃の付随する病状による消化不良の症状と区別するのは困難です）。
おへそと剣状突起の間にある痛みの箇所を触診で特定します。
ペカルスキーの症状は、剣状突起を押したときの痛みです。
診断
胆石症の単純な経過では、検査パラメータの変化は特徴的ではありません。 急性胆嚢炎および付随する胆管炎の発症に伴い、白血球増加症が現れ、ESRの増加、血清アミノトランスフェラーゼ、胆汁うっ滞酵素（アルカリホスファターゼ、ガンマグルタミルトランスペプチダーゼ）およびビリルビンレベルの活性が増加することがあります。
臨床的に胆石症の疑いがある場合は、まず超音波検査が必要です。 胆石症の診断は、CT、磁気共鳴胆道膵管造影、胆嚢造影、内視鏡的胆嚢膵管造影を使用して確認されます。
必須の楽器の研究
■ 胆石を特定するための高い感度と特異性を備えた最も利用しやすい方法としての腹部臓器の超音波検査。 胆嚢および胆嚢管内の結石の場合、超音波感度は 89%、特異度は 97%、総胆管内の結石の場合、感度は 50% 未満、特異度は 95% です。 対象を絞った検索が必要です。肝内および肝外胆管の拡張。 胆嚢および胆管の内腔内の結石。 胆嚢壁の4 mm以上の肥厚の形での急性胆嚢炎の兆候、胆嚢壁の「二重輪郭」の確認。
■ 胆嚢領域の単純 X 線撮影: 結石は X 線陰性になることが多いため、この方法の感度は 20% 未満です。
■ 内視鏡検査：胃や十二指腸の状態を評価し、総胆管結石が疑われる場合に十二指腸の主乳頭を検査するために行われます。
追加の楽器の研究
■ 経口または静脈内胆嚢造影。 研究の重要な結果は、胆嚢の「切断」（肝外胆管がコントラスト表示されるが、膀胱は検出されない）と考えられ、これは胆嚢管の閉塞または閉塞を示します。
■ 腹部臓器（胆嚢、胆管、肝臓、膵臓）のCTスキャンによる減衰係数の定量的測定 胆石ハンスフェルトによれば、 この方法により、石の密度から間接的に石の組成を判断することが可能になります。
■ 内視鏡的胆嚢膵管造影：総胆管結石が疑われる場合、または他の疾患や閉塞性黄疸の原因を除外する場合に肝外管を検査するための非常に有益な方法です。
■ 動的胆シンチグラフィーを使用すると、内視鏡による胆嚢膵管造影が困難な場合に胆管の開存性を評価できます。 胆石症患者では、胆嚢および腸への放射性医薬品の侵入率の低下が確認されています。
鑑別診断
胆石症における疼痛症候群は、以下の症状と区別する必要があります。
■ 胆泥：胆汁疝痛の典型的な臨床像が観察されることがあります。 超音波検査により、胆嚢内の胆汁沈澱の存在が明らかになります。
■ 胆嚢および胆道の機能性疾患：検査では結石は見つかりません。 混乱の兆候を検出する 収縮性胆嚢（運動低下または運動亢進）、括約筋装置のけいれん（オッディ括約筋の機能不全）。
■ 食道の病態：食道炎、食道けいれん、ヘルニア 休止ダイヤフラム。 上部消化管の内視鏡検査またはX線検査中の典型的な変化と組み合わせた、上腹部および胸骨の後ろの痛みが特徴です。
■ 胃および十二指腸の消化性潰瘍: 上腹部の痛みを特徴とし、時には背中に放射状に広がり、食後、制酸薬および抗分泌薬を服用すると痛みが軽減します。 内視鏡検査が必要です。
■ 膵臓の病気：急性および慢性膵炎、仮性嚢胞、腫瘍。 典型的な痛みは上腹部にあり、背中まで広がり、食物摂取によって引き起こされ、多くの場合嘔吐を伴います。 この診断は、血清中のアミラーゼとリパーゼの活性の増加、および放射線診断方法の結果の典型的な変化によって裏付けられます。 胆石症や胆泥が発症につながる可能性があることを考慮する必要があります。 急性膵炎.
■肝臓疾患：代表的なもの 鈍痛右季肋部にあり、背中と右肩甲骨まで放射状に広がります。 通常、痛みは一定であり（これは胆道疝痛を伴う疼痛症候群には典型的ではありません）、肝臓の肥大を伴い、触診上の肝臓の圧痛が特徴的です。
■ 結腸の病気：過敏性腸症候群、腫瘍、炎症性病変（特に結腸の肝臓の屈曲が病理学的過程に関与している場合）。 疼痛症候群は運動障害によって引き起こされることがよくあります。 痛みは排便やガスの排出によって軽減されることがよくあります。 機能的および器質的変化の鑑別診断には、結腸内視鏡検査または灌漑鏡検査が推奨されます。
■ 肺と胸膜の病気：胸部臓器のX線検査が必要です。
■ 骨格筋の病理：動きや特定の体位をとることに伴う腹部右上腹部の痛み。 肋骨の触診は痛みを伴う場合があります。 前腹壁の筋肉が緊張すると、痛みが増す可能性があります。
処理
治療の目標:胆石の除去（胆道からの石自体、または石と一緒に胆嚢のいずれか）。 外科的介入を伴わない臨床症状の軽減（外科的治療に禁忌がある場合）。 即時的（急性胆嚢炎、急性膵炎、急性胆管炎）および長期的（胆嚢がん）の両方の合併症の発症を予防します。
外科病院への入院の適応：再発性胆道疝痛。 急性および慢性胆嚢炎とその合併症。 閉塞性黄疸; 化膿性胆管炎。 急性胆汁性膵炎。
消化器科病院または治療病院への入院の適応： 慢性結石性胆嚢炎 - 詳細な検査と外科的または保存的治療の準備のため。 胆石症の悪化と胆嚢摘出術後の状態（慢性胆汁性膵炎、オッディ括約筋の機能不全）。
入院治療期間：慢性結石性胆嚢炎 – 8～10日、慢性胆汁性膵炎（疾患の重症度に応じて） – 21～28日。
治療には、食事療法、薬物の使用、体外砕石術、手術などが含まれます。
食事療法：どの段階においても、胆汁の分泌、胃や膵臓の分泌を増加させる食品を除いて、1日4～6食が推奨されます。 燻製肉、難燃性脂肪、刺激性の調味料は避けてください。 食事には、腸の運動性を正常化するだけでなく、胆汁の石形成性を低下させるふすまを加えた植物繊維を大量に含める必要があります。 胆汁性疝痛の場合は2～3日間の絶食が必要です。
経口結石溶解療法は、胆石症の治療に有効な唯一の保存的方法です。 結石を溶かすために薬が使われる 胆汁酸：ウルソデオキシコール酸およびケノデオキシコール酸。 胆汁酸製剤による治療は外来で行われ、経過観察が行われます。
口腔砕石術の結果にとって最も好ましい条件は次のとおりです。 疾患の初期段階。 合併症のない胆石症の経過、胆道疝痛のまれなエピソード、中等度 疼痛症候群; 純粋なコレステロール結石の存在下（経口胆嚢検査中に「浮き上がる」）。 石灰化していない結石（CT 減衰係数が 70 ハンスフェルト単位未満）の存在下。 結石のサイズが 15 mm 以下の場合（衝撃波結石破砕術と組み合わせて - 最大 30 mm）、結石の直径が 5 mm までの場合に最良の結果が観察されます。 胆嚢の 1/3 以下を占める単一の結石。 胆嚢の収縮機能が保存されています。
薬の1日の投与量は、患者の体重を考慮して決定されます。 ケノデオキシコール酸 (単独療法として) の用量は 15 mg/(kg 日)、ウルソデオキシコール酸 (単独療法として) は 10 ～ 15 mg/(kg 日) です。 より効果的で副作用が少ないウルソデオキシコール酸誘導体を優先する必要があります。 最も効果的なのは、ウルソデオキシコール酸とケノデオキシコール酸をそれぞれ 7 ～ 8 mg/(kg・日) の用量で組み合わせて使用することです。 薬は夜に1回処方されます。
治療は超音波管理下で行われます（3～6か月に1回）。 治療開始後 3 ～ 6 か月後に超音波検査で陽性反応が見られた場合は、結石が完全に溶解するまで治療を続けます。 薬物を継続的に使用する場合、治療期間は通常 12 ～ 24 か月です。 結石療法の有効性に関係なく、痛みの重症度が軽減され、急性胆嚢炎の発症の可能性が減少します。
保存的治療の有効性は非常に高く、患者を適切に選択すると、60～70%の患者で18～24か月後に結石の完全な溶解が観察されますが、病気の再発はよくあります。
薬を服用してから6か月後の超音波データによると、ポジティブなダイナミクスが存在しないことは、経口結石溶解療法が無効であることを示しており、中止する必要があることを示しています。
胆道疝痛における疼痛症候群は括約筋装置のけいれんと大きく関連しているため、鎮痙薬（メベベリン、臭化ピナベリウム）を標準用量で1日あたり2～4週間処方することが正当化されます。
抗菌療法は急性胆嚢炎および胆管炎に適応されます。
外科的治療の方法：胆嚢摘出術 - 腹腔鏡または開腹、体外衝撃波結石破砕術。
胆嚢結石症の外科的治療の適応：胆嚢内に大小の石が存在し、その体積の1/3以上を占めています。 結石の大きさに関係なく、胆道疝痛の頻繁な発作を伴う病気の経過。 障害のある（機能していない）胆嚢。 胆嚢炎および/または胆管炎を合併したGSD。 総胆管結石症との合併。 ミリッツィ症候群の発症により複雑化した胆石症。 水腫、胆嚢の蓄膿症を合併した胆石症。 穿孔、貫通、瘻孔によって複雑化したGSD。 胆汁性膵炎を合併した胆石症。 総胆管の閉塞と閉塞性黄疸を伴う胆石症。
無症候性の胆石症の場合、胆道疝痛やまれな痛みの発作が 1 回だけ発生する場合には、静観することが最も正当です。 このような場合には、必要に応じて砕石術が行われることがあります。 無症候性結石保持者には、手術のリスクが症状や合併症の発症リスクを上回るため、適応にはなりません。
場合によっては、厳格な適応に従ってのみ、胆石症または胆嚢癌の臨床症状の発症を防ぐために、無症候性結石保持者の存在下で腹腔鏡下胆嚢摘出術を実行することが可能です。 無症候性結石保有者に対する胆嚢摘出術の適応：石灰化（「磁器」）胆嚢。 3cmを超える石。 適切な医療ケアが不足している地域での今後の長期滞在。 鎌状赤血球貧血; 患者への今後の臓器移植。
腹腔鏡下胆嚢摘出術は、外傷が少なく、術後期間が短く、入院期間が短く、美容上の結果が良好であるという特徴があります。 いずれにしても、内視鏡による結石の除去が失敗した場合には、開腹手術に変更する可能性があることを念頭に置いておく必要があります。 腹腔鏡手術に絶対的な禁忌は事実上ありません。 相対的禁忌には、罹患期間が48時間を超える急性胆嚢炎、腹膜炎、急性胆管炎、閉塞性黄疸、内外胆道瘻、肝硬変、凝固障害、未解決の急性膵炎、妊娠、病的肥満、重度の心肺不全が含まれます。
衝撃波結石破砕術は適応範囲がかなり狭く、禁忌や合併症も多いため、使用される範囲は非常に限られています。 体外衝撃波結石破砕術は、次の場合に使用されます。胆嚢内に石が 3 個以下で、合計直径が 30 mm 未満である場合。 口腔胆嚢造影中に「飛び出す」結石の存在（コレステロール結石の特徴的な兆候）。 経口胆嚢造影によると、機能している胆嚢。 シンチグラフィーによれば、胆嚢は50％減少します。
ウルソデオキシコール酸による追加治療がなければ、結石形成の再発率は50％に達することに留意する必要があります。 さらに、この方法は将来胆嚢がんを発症する可能性を防ぐものではありません。
内視鏡的乳頭括約筋切開術は、主に総胆管結石症に適応されます。
胆石症患者は全員、外来での診療観察の対象となります。 無症候性の結石を有する患者を注意深く監視し、既往歴と身体的徴候を臨床的に評価することが特に必要である。 何らかの動態が現れた場合は、臨床検査と超音波検査が行われます。 既往歴に胆汁性疝痛のエピソードが 1 回ある場合にも、同様の措置が実行されます。
口腔結石溶解療法を実施する場合は、超音波を使用して結石の状態を定期的に監視する必要があります。 ケノデオキシコール酸による治療の場合、2～4週間に1回肝機能検査をモニタリングすることが推奨されます。
予防のためには、最適な BMI と十分なレベルの身体活動を維持する必要があります。 座りっぱなしのライフスタイルは胆石の形成に寄与します。 患者の体重が急速に減少する可能性がある場合（4 週間以上、週に 2 kg 以上）、ウルソデオキシコール酸薬を 8 ～ 10 mg/(kg・日) の用量で処方して、体重減少を防ぐことができます。石。 このような現象は、結石自体の形成を防ぐだけでなく、コレステロールの結晶化や胆汁結石性指数の増加も防ぎます。
多くの場合、胆石症は無症状であり（胆嚢に石がある人の60～80％、総胆管に石がある人の10～20％に潜伏経過が観察されます）、結石は超音波検査中に偶然発見されます。 胆石症の診断は、臨床データ (患者の 75% で最も一般的な選択肢は胆道疝痛です) と超音波検査の結果に基づいています。
他の専門家への相談の目安
胆石症の外科的治療の適応がある場合は、外科的介入の方法を決定するために外科医との相談が必要です。
機能障害が疑われる患者は、神経精神科医に相談する必要があります。
胆石症の疑いがある場合の検査計画
徹底的な病歴聴取と身体検査（胆道疝痛の典型的な兆候、胆嚢の炎症の症状の特定）。
胆石を視覚化するための第一選択の方法またはその他の研究として超音波を実施します。 ただし、利用可能な方法で結石が検出されなかったとしても、以下の臨床的および検査上の兆候が存在する場合、総胆管内に結石が存在する可能性は高いと評価されます。
- 黄疸;
- 超音波データによる肝内胆管を含む胆管の拡張。
- 肝臓検査の変化（ 総ビリルビン、ALT、AST、ガンマグルタミルトランスペプチダーゼ、アルカリホスファターゼ。 後者は総胆管の閉塞により胆汁うっ滞が起こると増加します）。
胆道の持続的閉塞または急性胆嚢炎の追加を特定するには、臨床検査が必要です。
重要な診断目標の 1 つは、合併症のない胆石症の経過 (無症候性結石、合併症のない胆道疝痛) と、起こり得る合併症 (急性胆嚢炎、急性胆管炎など) の追加を区別することを考慮する必要があり、より積極的な治療戦略が必要となります。
胆石症の臨床検査診断
単純な胆石症の場合、検査パラメータの変化は一般的ではありません。
急性胆嚢炎および付随する胆管炎の発症に伴い、白血球増加症（11-15x10 9 / l）の出現、ESRの増加、血清アミノトランスフェラーゼ、胆汁うっ滞酵素の活性の増加 - アルカリホスファターゼ、γ-グルタミルトランスペプチダーゼ（GGTP） 、ビリルビンレベル [最大 51-120 μmol/l (3-7 mg%)]。
必須の臨床検査
一般的な臨床研究:
- 臨床血液検査。 白血球の式が左にシフトする白血球増加症は、胆道疝痛では典型的ではありません。 通常、急性胆嚢炎または胆管炎が発生したときに発生します。
- 網状赤血球。
- コプログラム;
- 一般的な尿分析。
- 血漿グルコース。
脂質代謝指標: 総血中コレステロール、低密度リポタンパク質、超低密度リポタンパク質。
肝機能検査（肝機能検査の増加は総胆管結石症や胆道閉塞に関連しています）：
- γ-グルタミルトランスペプチダーゼ;
- プロトロンビン指数。
- アルカリホスファターゼ;
- ビリルビン: 総ビリルビン、直接ビリルビン。
膵臓酵素: 血中アミラーゼ、尿中アミラーゼ。
追加の臨床検査
肝機能検査:
- 血清アルブミン;
- 血清タンパク質電気泳動;
- チモール検査;
- 昇華テスト。
肝炎ウイルスマーカー:
- HB s Ag (B 型肝炎ウイルス表面抗原);
- 抗HB c (B型肝炎核抗原に対する抗体)。
- 抗 HCV (C 型肝炎ウイルスに対する抗体)。
膵臓酵素:
- 血中リパーゼ。
胆石症の機器診断
胆石症の臨床的に正当な疑いがある場合は、まず超音波検査が必要です。 胆石症の診断は、コンピューター断層撮影 (CT)、磁気共鳴胆道膵管造影、および ERCP を使用して確認されます。
必須の楽器の研究
腹部臓器の超音波は、胆石を検出するための高レベルの感度と特異性を備えた最も利用しやすい方法です。胆嚢および胆嚢管内の結石の場合、超音波の感度は 89%、特異度は 97%です。 総胆管内の結石の場合 - 感度は 50% 未満、特異度は 95%。 ターゲットを絞った検索が必要です。
- 肝内および肝外胆管の拡張。 胆嚢および胆管の内腔内の結石。
- 胆嚢壁の4 mmを超える肥厚および胆嚢壁の「二重輪郭」の確認の形での急性胆嚢炎の兆候。
胆嚢領域のサーベイ X 線撮影: 胆石は頻繁に X 線陰性となるため、胆石を検出する方法の感度は 20% 未満です。
FEGDS：胃と十二指腸の状態を評価し、総胆管結石が疑われる場合に主十二指腸乳頭を検査するために実施されます。
追加の楽器の研究
経口または静脈内胆嚢造影。 この研究の重要な結果は、胆嚢管の閉塞または閉塞を示す「障害のある」胆嚢（肝外胆管は造影されているが、膀胱は検出されない）であると考えられます。
胆石のハウンズフィールド減衰係数の定量的測定を伴う腹部臓器（胆嚢、胆管、肝臓、膵臓）のCTスキャン。 この方法により、石の密度から間接的に石の組成を判断することが可能になります。
ERCP は、総胆管結石が疑われる場合、または他の疾患や閉塞性黄疸の原因を除外する場合に肝外管を研究するための非常に有益な方法です。
動的胆シンチグラフィーを使用すると、ERCP が困難な場合に胆管の開存性を評価できます。 胆石症患者では、胆嚢および腸への放射性医薬品の侵入率の低下が確認されています。
磁気共鳴胆管膵管造影では、超音波では見えない胆管内の結石を検出することができます。 感度 92%、特異度 97%。
胆石症の鑑別診断
胆道疝痛は以下の症状と区別する必要があります。
胆泥：胆汁疝痛の典型的な臨床像が観察されることがあります。 超音波検査では胆嚢内の胆汁沈澱の存在が特徴的です。
胆嚢および胆管の機能性疾患：検査中に結石は見つからず、胆嚢の収縮障害の兆候（運動低下または運動亢進）、直接圧力測定による括約筋装置のけいれん（オッディ括約筋の機能不全）。検出されました。 食道の病状：食道炎、食道けいれん、食道裂孔ヘルニア。 上部消化管のFEGDSまたはX線検査中の典型的な変化と組み合わせた、上腹部および胸骨の後ろの痛みを特徴とします。
胃と十二指腸の消化性潰瘍。 上腹部の痛みが特徴的で、背中に広がることもあり、食後、制酸薬や抗分泌薬を服用すると痛みが軽減します。 FEGDSは必要です。
ロシア連邦保健省
州立医科大学
第2外科疾患科
部長： 教授
病気：診断：胆石症、急性胆嚢炎
学生キュレーター:4位コース7 学期 グループ
チームリーダー
キュレーション:から前に病歴番号: テストの先生の採点:
患者に関する一般情報
患者のフルネーム:
年： 48歳
住所：
床：女性
勤務先：
受領日:
入学方法：緊急
監修日：
診断：胆石症、急性胆嚢炎
手術：腹腔鏡下胆嚢摘出術。 排水
腹腔 (2005/10/14 9:40)
麻酔：気管内
血液型： A(II)Rh+
病気の結果:改善
作業能力:回復が進行中です
患者の苦情
（監修時）
患者さんはこんなことを訴えています 激痛右季肋部にあります。 患者によると、痛みは明らかな理由もなく自然に発生します（まれに食後）。 痛みの持続時間は0.5〜2時間です。 さらに、患者は口渇、吐き気、嘔吐、 一般的な弱さ.
病気の歴史(既往歴モルビ)
右季肋部に激痛が起こり始めた14時間、自分は病気だと思っている。 痛みは自然に消えることもあれば、食事後に消えることもありました（メジムという薬で軽減され、活性炭を服用しました）。 医者には行かなかった。 激しい頭痛があり、その後、汗が吹き出し、その後寒さを感じ始め、血圧= 150/100 の上昇があり、気温は気にならなくなりました。 吐き気や嘔吐も現れた。 過去 4 時間にわたって状態の悪化が認められました。 心臓と右腰部への痛みの照射。
人生の記憶喪失(既往歴履歴書)
一般的な経歴情報: 2010年に裕福な家庭に6番目の子供として生まれました。 年齢に応じた成長と発達。 子供の頃、私は風邪に悩まされていました。 私は学校では優秀な生徒でした。 婚姻状況：既婚、子供3人。 住宅条件:満足です、3部屋のアパートに住んでいます。 家族は3人ですが、物的安全性は満足です。 仕事中も定期的に食事をする。 自由時間のスケジュール: 睡眠が安らかではない (妨げられている)、身体的。 文化やスポーツは関係ありません。 現時点では、頭痛もなく、ぐっすり眠れています。
労働条件：から 過去の病気：クロン。 膵炎、虫垂切除術（1981年）、虚血性心疾患、胆石症。 悪い習慣：いいえ。 糖尿病、肝炎、エイズは否定
家族の遺伝歴:負担になっていない。
アレルギー歴：アレルギーを否定します。
客観的研究データ(状態プラセン)
一般検査
患者の全身状態：良好
意識：クリア
ポジション: アクティブ
歩行：スムーズ
姿勢：まっすぐ
身長：165cm。
体重：80kg。
ブロッカ指数: 80*100%/165-100=123.07% (強い体格)
ピニエ指数: 165-(80+82)=3 (強い体格)
ケトレ指数: 80/(1.65)2=29.38 (強い体格)
体型: 過敏症
体温: 36.6
表情：穏やか
舌：湿っていて白い苔で覆われている
歯の状態：良好
目、鼻、口、耳の強膜の粘膜：分泌物がなくきれい（特徴はありません） - 満足です。
顔の形：楕円形、目は広げられていない
肌：淡いピンク色。 色素沈着、発疹、クモ状静脈、または出血の領域は見つかりませんでした。
傷跡：術後（虫垂切除術）の右腸骨領域
髪質：女性タイプ。
皮膚の膨圧: 保存され、弾力性があります。
肌の水分量：乾燥しています。
爪：普通の形（ピンク色）。
皮下脂肪：高度に発達している。
腫れ：なし。
リンパ節：肥大していない
筋肉系：痛みはなく、発達の程度は満足できる（動的および静的動作は満足できる）。
骨格系: 骨格の骨の比率は比例します。 骨の形状は正しく、肥厚や変形はありません。 触診では痛みはありません。 「ドラムフィンガー」の痕跡はありません。
ジョイント: 通常の形状とサイズ。 曲げると痛い 膝関節内側上顆の領域の左右にあります。 完全な動き。
呼吸器系
検査：鼻：正常な形、粘膜はきれいで分泌物はありません。
喉頭：変形や腫れがないこと。
形状 gr. クラス: 過緊張、対称。
鎖骨窩上および鎖骨下：適度に表現されており、両側で同じです。
肋間の幅：1.5cm。
心窩角：鋭角。
側部リブ：適度な斜め方向。
肩甲骨のchへのフィット感。 クラス: タイトで、同じレベルに位置します。 エクスカーション GR.CL.: 3cm。
呼吸の種類: 主に腹式呼吸、gr.kl。 均等に呼吸するという行為に参加します。 呼吸は補助筋肉の関与なしに静かに行われます。
BH: 1分で18。
呼吸：中程度の深さ、リズミカル。
吸気相と呼気相の相関関係: 乱れなし。
触診:心窩角：鋭角。
リブ：完全性は無傷。
抵抗（弾力性）：弾力性、弾力性、柔軟性。
痛み：肋骨、肋間、胸筋の触診は検出されませんでした。
パーカッション：比較: 肺の表面全体で明瞭な肺音が測定されます。
地形:
地形線
右肺
左肺
上限
天板前高さ
鎖骨の上3cmくらい
鎖骨の上3cmくらい
後ろのトップスの高さ
第7頚椎
第7頚椎
結論
胸骨傍線に沿って
第6リブの上端
決まっていない
鎖骨中央線に沿って
決まっていない
前腋窩線に沿って
中腋窩線に沿って
後腋窩線に沿って
肩甲骨のラインに沿って
脊椎傍線に沿って
胸部棘突起11個。 脊椎
かかとのフィールドの幅: 4 cm。 両側で。
肺の下端の呼吸可動性:
中腋窩ライン：左右7cm
鎖骨中央線に沿って：右5cm、左5cmは未定
肩甲骨のラインに沿って：5cm。 右と左
聴診:両側の肺の上で、皮膚呼吸が検出されます。 副作用 呼吸音胸膜摩擦音は聞こえません。 気管支障害は両側で変化しません。
循環システム
検査：脈動の増加 頸動脈（頸動脈の踊り）、首の静脈の腫れ、目に見える静脈の脈動は検出されませんでした。
心臓領域の突出、目に見える拍動（心尖部および心臓の拍動、心窩部の拍動）は視覚的には検出されません。
触診:心尖衝動は、左鎖骨中央線から内側 1 cm の V 肋間腔に位置し、幅 1 cm、低く、中程度の強さです。 心膜領域における拡張期および収縮期の振戦の現象、心窩部の拍動は触知できません。 心臓の領域の触診では、痛みは検出されません。
パーカッション：
相対的な愚かさ
絶対的な愚かさ
第 4 肋間腔、胸骨端の右 0.5 ～ 1 cm
胸骨の左端の第 4 肋間腔
第 5 肋間スペース 左鎖骨中央線の内側 1.-cm
頂端衝動の領域から中心に向かって移動します（内側1.5 cm）
胸骨傍線第3肋間
第4肋間
直径は相対的なものです。 鈍い：12cm。
維管束幅は6cm、左右第2肋間。
心臓の構成：正常。 回診:トーン: - リズミカルな心拍音
心拍数 – 76
通常の響きの最初の音
通常の響きの第二音
追加トーンが聞こえない
雑音：聞こえません、心膜の摩擦音は聞こえません。
橈骨動脈の動脈拍動: 対称、弾性、周波数 = 76 ビート。 1分でリズミカル、適度な緊張感、充実感。
上腕動脈の血圧: 120/70 mm。 水銀 美術。
消化システム
口腔の検査。
匂いはありません。 唇、頬、正常な色の軟口蓋および硬口蓋の内面の粘膜。 発疹や潰瘍はありません。 歯茎は出血しません。 舌は正常な大きさと形をしており、湿っていて、コーティングされていません。 糸状乳頭とキノコ型乳頭が非常によく表現されています。 喉の色は正常。 口蓋弓は輪郭がきれいです。 扁桃腺が口蓋弓を超えて突き出ていない。 咽頭の粘膜は充血しておらず、湿っていて、表面は滑らかです。 強膜は正常な色です。
歯科用公式:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
伝説：6 – 虫歯、6 – 抜歯、 6 – 詰め物をした歯、6 – 補綴歯。
腹部検査。
腹部は正常な形で、対称的で、腹部の前面に側副があり、その側面は顕著ではありません。 病的な蠕動はありません。 腹壁の筋肉は呼吸という行為に関与しています。 で閲覧した場合 垂直位置ヘルニアの突起は見つかりませんでした。 咳に反応して心窩部の痛みが増強することはありません。
腹囲90センチ。
腹部のおおよその打診。
さまざまな重症度の鼓膜炎が検出されますが、腹部の傾斜部分の鈍さは認められません。
腹部のおおよその表面の触診。
右季肋部の領域で中程度の痛みが検出され、Shchetkin-Blumberg症状は陰性です。 腹部前壁の「弱い部分」（臍輪、腹部の白線の腱膜、鼠径輪）を検査すると、ヘルニアの突起は形成されていません。
Obraztsov-Strazhesko-Vasilenko 法を使用した腹部の深く系統的なスライド触診:
左側にS状結腸が触知できる 鼠径部臍帯線の中央と外側の3分の1の境界にあり、長さ15cm、円筒形、直径〜2cm、高密度で弾力性のある一貫性、滑らかな表面、3〜4cm以内の可動性、痛みがなく、ゴロゴロ音を立てません。 盲腸は、臍線状線状体の中央と外側の 3 分の 1 の境界にある右鼠径部で触知され、下向きに洋ナシ形に伸びた円筒形で、柔らかく弾性のある一貫性があり、直径 3 ～ 4 cm、わずかにゴロゴロと鳴ります。触診 腸の残りの部分は触診できませんでした。
胃の触診とその下部境界の決定:
打診と聴診器による触診を使用して、へその上 3 cm の胃の下縁を測定します。
胃の下縁は、胃大弯の深部触診法やスプラッシュノイズ法では判定できませんでした。
小弯と幽門は触知できません。 腹部正中線の右側での飛沫音（ヴァシレンコ症状）は検出されません。
腹部の聴診。
腹部の聴診により、正常な腸の蠕動音がわかります。
絶対的な肝臓の鈍さの境界の決定。
打楽器法は次のことを決定するために使用されます。
上限
右前腋窩線に沿って - 第 7 肋骨
右鎖骨中央線に沿って - 第6肋骨
右胸骨傍線に沿って - 第5肋骨
結論
右前腋窩線に沿って - 第10肋骨から2cm下方。 右鎖骨中央線に沿って - 肋骨弓から 4 cm 下向き
右胸骨傍線に沿って - 肋骨弓から 5 cm 下向き
前正中線に沿って - 剣状突起の基部から下方 9 cm 左枠肝臓の鈍さは、肋骨弓の端に沿って胸骨傍線を超えて2cm突き出ています。
肝臓の鈍さの寸法:
右前腋窩線に沿って - 15 cm、
右鎖骨中央線に沿って - 15 cm
胸骨傍線に沿って - 13 cm
前正中線に沿って - 13 cm
斜めのサイズ（クルロフによる） - 9 cm
肝臓は肋骨弓の端から1cm下（右鎖骨中央線に沿って）で触診されます。 肝臓の端は緻密で滑らかで、表面は滑らかで、わずかに尖っています。 肝臓には痛みがありません。 胆嚢は触知できません。 胆嚢の突出点における触診の痛み、オルトナー、ザハリイン、ヴァシレンコ、マーフィー、ゲオルギエフスキー＝ムッシの症状 - 弱陽性。
脾臓の打診。
後方 4 cm で左肋間線に平行な線に沿って、脾臓の鈍さの境界が決定されます。
上部 - 第9肋骨のレベル。
下部 - 第11肋骨のレベル。
脾臓の鈍さの前縁は肋骨関節線を超えて伸びていません。
脾臓の鈍さの寸法：直径 - 6 cm。 長さ - 8cm。
脾臓は触知できません。
膵臓の検査。
膵臓は触知できません。 ショファール領域と膵臓のデジャルダン点の触診では痛みはありません。 メイヨー・ロブソン症状は陰性です。
直腸の研究。
検査の上 肛門肛門周囲領域の皮膚の浸軟や充血はありません。 デジタル検査では、括約筋の緊張は正常で、腫瘍、炎症性浸潤、または圧縮された痔核はありません。 前立腺の形状、一貫性、大きさは正常で、痛みはありません。
泌尿器系
検査：腰部：皮膚の充血、腫れ、
輪郭の平滑化はありません。
恥骨上領域：限定的な隆起は検出されませんでした。
パーカッション：腰部: パステルナツキーの症状は陰性です。
触診:腎臓は仰向けまたは立位では触知できません。
膀胱は痛みがなく、弾力性があり、恥骨結合の上にある柔らかい弾性のある球形の形で触診されます。 両側の腎臓および尿管の貫通触診は痛みを伴いません（尿管および肋椎点）。
生殖器系。
検査：女性タイプの発毛。 声が低いです。 乳腺なし 病理学的変化（腫れ、充血、収縮はありません...）。
内分泌系。
検査と触診：物理的および 精神的発達年齢相応。 第二次性徴は性別に対応します。 まぶた、舌、指の震えは検出されません。
首の形状は正常で、輪郭は滑らかで、触診に痛みはありません。 甲状腺は肥大しておらず、痛みもなく、動きやすいです。 肥満は軽度です。
神経系と感覚器
検査：記憶力、注意力、睡眠力は維持されます。 気分は明るく、楽観的です。 制限 運動活動： いいえ。 敏感な領域にずれはありません。
心の状態: 意識は明瞭で、通常は空間、時間、状況の方向性が定まっています。
知能は発達のレベルに対応します。
行動は適切です。
バランスが取れていて、社交的。
逸脱は観察されませんでした
運動領域：安定した歩行、
痛みのない。
けいれんや筋肉の拘縮は検出されません。
反射神経：角膜、咽頭、腱
保存されました。 病理学的（バビンスキーと
ロッソリモ） - 欠席。
眼球外と眼球外は存在しません。
事前診断
診断の根拠
以下のデータによると、患者は胆石症の疑いがある：患者は上腹部と右心季肋部の0.5～2時間続く中等度の痛み、吐き気、嘔吐、全身衰弱を訴え、患者は自分が胆石症であると考えている。約14時間。
客観的検査：膀胱の突出点の痛み、腹筋の保護的緊張の欠如、キャリー、マーフィー、オルトナーの症状は弱陽性です。
調査計画
3. ワッサーマン反応
4. 12誘導心電図
5. 胸部臓器のX線検査
6. 分別法による胃内容物の研究
7. 十二指腸サウンディング
8. 便分析（糞便検査、細菌異常症、原虫、細菌）
9. 尿離散、血中アミラーゼ
10. 標的X線撮影による胃と腸の鏡視検査
11. 虹彩鏡検査
12. 食道鏡検査
13. 生検を伴う胃十二指腸内視鏡検査
14. S状結腸鏡検査、大腸内視鏡検査
15. 血液の生化学
16.ウロビリンとビリルビンの尿検査
17. 糞便のステルコビリン検査
18. 胆嚢造影
19. 肝臓、脾臓、膵臓の放射性同位体および超音波スキャン
20. 血中免疫グロブリンクラスの決定
21. HbS抗原の血液検査
22. 腹部臓器のCTスキャン
23. 研究 血清学的反応(RW、HIV に対する抗体、ウイルス性肝炎のマーカー、HBs 抗原に対する抗体を含む)
24. 血液型、Rh因子の決定
一般的な血液分析
指標
データ
135g/リットル
123g/リットル
白血球 (2005.10.9)
赤血球 (2005.10.10)
9.0 10 9 /l
8.8 10 9 /l
8.0 10 9 /l
6.3 10 9 /l
4.2 10 12 /リットル
3.8 10 12 /リットル
骨髄細胞
メタ骨髄球
バンド好中球 (2005/10/12)
セグメント化された好中球 (2005/10/12)
好酸球(2005/10/12)
好塩基球
リンパ球(2005/10/12)
単球
形質細胞
19mm/h
尿の分析。
10.10.2005
指標
データ
黄色
透明性
適度に
相対密度
中性
ネガティブ
上皮 :
フラット
3-3-2が見えてきた
白血球
2-1が見えてきた
ウラツ 11
生化学的血液検査
12.10.2005
指標
データ
総タンパク質
70g/l
クレアチニン
61ミリモル/リットル
総ビリルビン
10.8μmol/l
血液型の決定 12.10.2005
PTI 2005/10/12
カルジオリピン抗原との微小反応 10/12/2005
ネガティブ
心電図 2005.10.10
結論: 心拍数 = 75 の洞調律、EOS が左に逸脱、ジストロフィーの兆候を伴う左心室心筋肥大の症状。
呼吸器検査 2005/10/13
結論: - 気管支閉塞の障害は検出されず、呼気による気道の狭窄の兆候はありませんでした。
肺活量は正常範囲内です。
換気装置の状態は正常範囲内です。
線維食道胃十二指腸鏡検査 2005/10/11
食道は自由に通過できます。 噴門ロゼットが完全に閉じます。 ストレステストは陰性です。 胃には透明な黄色がかった胆汁が適度に含まれており、ひだは複雑でジューシーです。 ペリルスタティックスはすべての部門で追跡できます。 胃粘膜は充血しており、適度に薄くなっている。 丸い幽門は通過可能で、球部の粘膜は12パーセントです。 「セモリナ粉」のような小さな白っぽい発疹が散在します。
結論：胆道ジスキネジア。 表在性亜栄養性胃炎。 膵炎の内視鏡写真。
超音波 肝臓: 肋間腔を通して断片的に視覚化され、エコー源性が増加します。
胆嚢：食べた後、それは100 * 36 mmに増加します。壁は4 mに厚くなります。空洞には最大14 mmの石があります。 そのうちの1つは口に固定されています。 CBDは拡張されていません。
膵臓：身体領域の最大 23 mm の拡大、エコー源性の増加、不均一。
腎臓：地形と大きさは正常です。 関節壁の変形を圧縮します。 尿の流出は妨げられません。 最大 1 ～ 3 mm の単一の顕著な濃色含有物。
脾臓：肥大していない。
結論：急性結石性胆嚢炎のエコー徴候は除外されないのか？ 口には石。
臨床診断
胆石症。 急性胆嚢炎。
診断の根拠
以下のデータによると、患者は胆石症の疑いがある：患者は上腹部と右心季肋部の0.5～2時間続く中等度の痛み、吐き気、嘔吐、全身衰弱を訴え、患者は自分が胆石症であると考えている。約14時間。
診断を確定するために、次の研究が実施されました。
客観的検査：膀胱の突出点の痛み、腹筋の保護的緊張の欠如。 ケリ、マーフィー、オルトナーの症状は弱陽性
機器による研究方法も、診断の正しさを証明します。
超音波専門医の結論：急性結石性胆嚢炎の兆候があり、胆嚢は100 * 36 mmに拡大し、壁は4 mmに厚くなり、空洞内のサイズは最大14 mmの石が存在します。 そして胆嚢の入り口です。 CBDは拡張されていません。
差動診断
胆石症は次の疾患と区別する必要があります：慢性膵炎、 慢性胃炎、十二指腸炎、胃および十二指腸の消化性潰瘍、 無石性胆嚢炎、結腸の右半分の腫瘍、胆嚢がん。 上記の病気は症状や経過が似ており、診断を誤ると重大な事故につながる可能性があります。 重度の合併症誤って選択された治療戦略によって引き起こされます。 上記の各疾患と胆石症の違いを個別に考えてみましょう。
十二指腸潰瘍： この病気は増悪と寛解の期間を特徴とし、胆石症には動的な経過はありません。
痛みがあるとき 消化性潰瘍十二指腸の痛みは日中および周期的（空腹時の痛み、夜間の痛み）であり、増悪時には3〜4週間続く長期の痛みが特徴です。 胆石症は、脂肪の多い「重い」食べ物を食べることに伴う痛みを特徴としますが、その痛みは鎮痙薬を服用することで軽減され、持続時間は短くなります。 通常、痛みは胆嚢の突出部に局在し、オルトナー病とゲオルギエフスキー病の場合は陽性症状が見られます。
十二指腸潰瘍の場合、原則として体温は正常に保たれますが、胆石症の場合は本質的に亜熱性であることがよくあります。
十二指腸潰瘍の血液指標は次のとおりです。ESR は正常で、合併症とともに増加します。白血球像は正常ですが、出血性貧血の合併症が観察されます。 胆石症ではESRが増加し、左へのシフトを伴う白血球増加が観察されます。
食後2〜2.5時間後に嘔吐し、症状が緩和されるのが十二指腸潰瘍の特徴ですが、胆石症の場合、嘔吐しても胆汁が混じるため症状は緩和されません。 胃の分泌機能は原則として正常のままですが、十二指腸潰瘍では通常、胃酸過多の状態が観察されます。
十二指腸潰瘍からの出血には通常、「嘔吐」という特徴的な症状が現れます。 コーヒー農園」、下血、皮膚の白化が起こりますが、胆石症では発生しません。
選択した生検標本の組織学的検査および胃の X 線検査を伴う食道胃十二指腸鏡検査のデータにより、より正確な診断が可能になります。 この患者には、消化性潰瘍疾患を裏付ける食道胃十二指腸鏡データがありません。 胃粘膜を検査したところ、萎縮性胃炎が判明し、運命乳頭を検査したところ、胆汁漏は検出されませんでした。
胃潰瘍と胆石症の鑑別診断：
胃潰瘍では、食後すぐまたは食後15～45分後に痛みが生じます。 胃内容物を排出すると、この症状が軽減されます。 胆石症の場合、痛みは通常、脂肪、揚げ物、辛い食べ物を食べることに関連しており、胆汁の不純物を含む嘔吐では痛みが軽減されません。
消化性潰瘍の痛みの局在は、通常、剣状突起とへその間で、最も多くの場合は正中線の左側で、胸の左半分、肩甲骨間領域にまで及びます。 胆石症では、痛みは右季肋部に局在し、右肩甲骨まで広がります。 右肩。 痛みは特徴的な点、つまり胆嚢の突出点にあります。オルトナーとゲオルギエフスキー・ムッシの症状も陽性です。
酸度 胃液消化性潰瘍の場合は変化しますが、胆石症の場合は正常です。
患者には何もありません 特性胃や十二指腸の消化性潰瘍に。
無石性慢性胆嚢炎と胆石症の鑑別診断：
無石性慢性胆嚢炎の臨床像は慢性結石性胆嚢炎の臨床像に似ていますが、右心季肋部の痛みはそれほど激しくはありませんが、持続期間が異なり、ほぼ一定の性質があり、食事障害（脂肪分の多いものを摂取したり、 揚げ物特に過剰な量）。 診断には、超音波検査と胆嚢胆管造影検査が最も有益な方法です。
患者の痛みは周期的で、強度は中程度です。 超音波診断データにより構造物の存在が確認される エコー源性の増加.
鑑別診断胆嚢腫瘍と胆石症の間。
胆嚢および胆管の腫瘍では、がんプロセスの全身化の兆候が明らかになります。衰弱、疲労の増加、食欲不振、体重減少、貧血などの一般的な兆候。 局所的な症状（結節性肝臓の肥大、腹水、黄疸）を伴います。
この患者では、腫瘍突起の存在は超音波データによって否定されています。
急性虫垂炎と胆石症の鑑別診断。
痛みの性質：上腹部で中程度の強度（継続的に引っ張られる）で、その後右腸骨領域に移動します。 その他の症状：吐き気、嘔吐、便貯留、発熱。 発達：急性。 客観的検査：腹膜の刺激を伴う右腸骨領域の痛みと筋肉の緊張、ヴォスクレセンスキー、ロズドルスキー、オブラスツォフ、ラヴジング、シトコフスキー、中毒が顕著です。 追加の検査: 炎症を示す CBC の変化。
腎疝痛と胆石症の鑑別診断。
痛みの性質：腰部（発作性）、鼠径部への照射により非常に激しくなるが、鎮痙薬の使用により軽減される。 その他の訴え：排尿障害の可能性。 既往歴: 尿路結石症。 発達：急性。 他覚的検査：腹部の触診は通常痛みを伴いません。 ポジティブSMパステルナツキー、中毒はありません。 追加検査：赤血球尿症。
病因と病因
胆石症の形態的基質は胆道の胆石です。 胆石は、胆汁の通常の成分であるビリルビン、コレステロール、カルシウムで構成されています。 ほとんどの場合、混合石が見つかりますが、1つの成分が優勢な場合、それらはコレステロール、色素、または石灰質の石について話します。
それらの形成には主に3つの理由があります：胆汁組成の物理化学的バランスの崩壊、胆嚢上皮の炎症性変化、および胆汁の停滞です。
胆汁組成の物理化学的バランスの違反。
胆石症では、胆汁中のコレステロール、レシチン、胆汁酸塩の正常な含有量に変化が生じます。 胆汁酸とレシチンからなるミセル構造は、ミセルの一部である胆汁中のコレステロールの溶解を促進します。 ミセル構造では、コレステロールの溶解度が常に一定量蓄えられています。 胆汁中のコレステロールの量がその溶解度の限界を超えると、胆汁はコレステロールで過飽和になり、結晶化して沈殿し始めます。 胆汁の結石性は、結石性指数によって特徴付けられます。結石性指数は、胆汁酸、レシチン、コレステロールの所定の比率で溶解できるコレステロールの量に対する、所定の胆汁中に見出されるコレステロールの量の比によって決定されます。
胆汁は、その成分の比率が次のように変化して石生成性になります。
1）コレステロール濃度の上昇（高コレステロール血症）
2) リン脂質濃度の低下
3) 胆汁酸濃度の減少。
胆汁中への胆汁酸の流れの減少につながる理由は、次の 3 つのグループに分類できます。
1) 胆汁酸の合成の減少とフィードバック機構の破壊、および胆汁酸の合成を調節する機構: 肝機能障害、摂取量 ホルモン剤（コルチコステロイド、経口避妊薬など）、妊娠、エストロゲンホルモンレベルの上昇、肝毒性毒による中毒。
2) 胆汁酸の腸肝循環障害（遠位部の切除中に胆汁酸の大幅な損失が発生します） 小腸、小腸の病気）。
３）胆嚢からの胆汁酸の排出。これは、胆嚢の弛緩および長期間の絶食で観察される。
胆汁の停滞
胆道括約筋の協調的な働きの違反は、さまざまなタイプのジスキネジアを引き起こします。 胆管と胆嚢には高張性ジスキネジアと低張性ジスキネジアがあります。
高血圧型のジスキネジアでは、括約筋の緊張が高まります。 オッディ括約筋の共通部分のけいれんは、胆管と胆嚢の高血圧を引き起こします。
低緊張型のジスキネジーでは、オッディ括約筋が弛緩し、続いて十二指腸内容物が胃内に逆流します。 胆管、そして管の感染が起こります。 ジスキネジアでは、胆嚢や胆管からの胆汁の排出が阻害され、結石形成の素因となります。
胆道感染症
コレステロールの結晶化とその後の結石の成長の過程で非常に重要なのは、胆嚢粘膜の状態です。胆嚢粘膜は、無機イオンと有機イオンの選択的交換と、障害された場合の運動排出機能を実行します。胆管の乱流が減少し、結晶が保持される条件が作り出されます。 炎症の結果、微粒子が膀胱の内腔に入り、過飽和溶液中に存在する物質の結晶がその上に沈着するためのマトリックスとして機能します。
色素沈着胆石の形成メカニズム
色素石は、いくつかの条件下で形成されることがあります。
· 肝臓が損傷すると、異常な構造の色素を含む胆汁が肝臓から放出されます。 後者の沈殿は肝硬変で起こります。
· 正常な構造の色素が放出されるが、その量が過剰な場合 - 一定量の胆汁に溶解できる量を超えます。
· 正常に排泄された色素が胆汁中で不溶性化合物に変換される場合、これは胆道の病理学的プロセスの影響下で発生する可能性があります。
胆石症の主な誘発メカニズムに関しては、多くの不確実性が残されています。 で 最近胆汁形成の代謝障害の仮説は数多く確認されているにもかかわらず、結石形成の局所的な肝外因子の役割が再び強調され始めた。 コレステロールの酵素変換の減少、胆汁酸の組成とプールの変化、およびリン脂質が含まれていないことによる欠陥小胞の分泌が重要であることが示されていますが、これらが主な原因ではありません。核形成プロセスの加速は、肝胆汁ではなく嚢胞に自然に現れるため、胆石症の発症。 胆嚢胆汁中の活性化因子の活性を増加させ、核形成阻害因子の活性を阻害する最も可能性の高い要因は、胆嚢の炎症プロセスと、それに関連する糖タンパク質とタンパク質、タンパク質分解と脂質過酸化の生成物、ロイコトリエン、および代謝障害の過剰分泌です。胆嚢の機能。
実験データから判断すると、胆石症を誘発するどの方法でも、胆嚢壁の示された形態学的変化を背景に石の形成が発生します。
処理
保存療法には以下が含まれます :
¨ 第5表の食事の遵守、すなわち、胃、膵臓、および胆汁分泌の分泌活性を高める食品の摂取を制限する。
¨ 抗コリン性鎮痙薬（ノースパ、バラルギン、スパズモガード、スパズマルギン、パパベリン、プラティフィリン）を服用している。
¨ 蠕動運動を調節する手段 消化管、セルカル、ラグランなど。
痛みを軽減するために、非麻薬性鎮痛薬や鎮痙性鎮痛薬（アナルギン、バラルギンなど）などの鎮痛剤が使用されます。
ソル。 パパベリーニ塩酸塩 - 2.0 ml X 1日3回筋肉注射
ソル。 「ノースパ」 - 2.0 ml X 1日3回筋肉注射
® アンピシリーニ - 1.0 ml X 1 日 4 回筋肉内投与
¨ ビカソリ - 1.0 ml X 1日3回筋肉内投与
� ガストロセピーニ - 2.0 ml X 1日2回筋肉注射
タブ。 マニニリ – 2錠を1日2回
ソル。 NaCl 0.9% - 500.0ml
ソル。 交流。 アスコルビニチ 5% - 5.0 ml
コカルボキシラエ – 150.0 mg
稼働中
術前のエピクリシス:
バルナヤさんは、右季肋部の痛み、赤胃痛、口渇、吐き気、嘔吐、全身衰弱を訴えて緊急入院した。
超音波データに従って検査： 胆嚢：食後、それは100 * 36 mmに増加し、壁は4 mに厚くなります。腔内には最大14 mmの石があります。 そのうちの1つは口に固定されています。 CBDは拡張されていません。
臨床診断は胆石症でした。 急性胆嚢炎。
食事中の右心季肋部の痛みの発作歴により、慢性の兆候が存在します。 起こり得る合併症を予防し、患者の胆道の消毒を目的とした胆嚢炎が必要となります。 外科的治療。 腹腔鏡下胆嚢摘出術が予定されています。 患者は手術に同意しており、転向の可能性が警告されている。
血液型: A(II) Rh+ Lech。 医師: N. 手術プロトコル No. 255。
フルネーム： サルマノバ・アルフィラ・ファザロヴナ。
年 ：48歳。番号の出典: 22540.
診断： 胆石症。 急性胆嚢炎。
手術： 腹腔鏡下胆嚢摘出術。腹腔のドレナージ。
外科医: タイマーブラトフMV、ガリフルリン。
麻酔科医: O/s: 日付: . 運用開始： 9:40 。 間隔： 25分。
手術野の治療後、気管内麻酔下で、臍帯領域にトロカール腹腔穿刺を導入した。 気腹装置を使用して緊張したカルボキシ腹膜を生じさせた。 ビデオ腹腔鏡と操作トロカールを腹腔内の 4 つの標準点に導入しました。 腹部臓器の監査中に、肝臓は肥大しておらず均質であり、胆嚢は8×4×4cmで、壁は4mmまで肥大しておらず、慢性炎症の兆候があることが明らかになりました。 胆嚢を癒着から分離し、カロット三角形の要素を同定し、胆嚢管を別に分離し、動脈を縫合して切断した。 胆嚢床の凝固止血を伴って子宮頸部から胆嚢摘出術を実施した。 胆嚢を上腹部アクセスから排出した。 肝下腔を消毒し、管状ドレナージで排液した。 止血制御。 傷口に縫い目がある。 無菌包帯。 マクロプレパレーション - 胆嚢には2.5 * 10 mmの石が含まれており、組織学的検査に送られます。
日記
日付
患者の状態
全身状態は比較的良好で、脱力感、小胞呼吸がある。 舌は乾燥していて、白いコーティングで覆われており、腹部は柔らかく、腫れておらず、痛みはなく、利尿は損なわれておらず、便が形成されています。
手術後の患者、状態は実施された手術に対応しており、意識は鮮明で、傷の痛みの訴え、脱力感、消化不良はない、呼吸と血行動態は良好、腹部は柔らかく、膨満していない
患者は上腹部と右季肋部の低強度の痛みに悩まされており、体温は36.8℃です。 椅子はありませんでした。 排尿障害はありません。
客観的に: 患者の状態は現在中程度の重症度です。 肺では小胞呼吸があり、脈拍は 1 分あたり 78 拍で、対称的で正しいリズムを保っています。 血圧 – 130/80 mmHg。 美術。 舌は湿っていて、白っぽい苔で覆われています。 腹部は適度に膨れており、呼吸には関与していません。 防御的な筋緊張は検出されません。 胆嚢は触知できず、シチェトキン・ブルムバーグ徴候は陰性です。
キュレーター – ザリキン M.A.
患者の状態は過去の期間で改善しました。 患者は過去 2 日間、痛みに悩まされなくなりました。 気温 – 36.7℃。 便は正常です。 排尿障害はありません。
客観的に: 患者の状態は現在満足のいくものです。 肺では小胞呼吸があり、脈拍は 1 分あたり 80 拍で、対称的で規則的なリズムです。 血圧 – 130/80 mmHg。 美術。 舌は湿っていて、白っぽい苔で覆われています。 腹部は適度に膨れており、呼吸には関与していません。 防御的な筋緊張は検出されません。 胆嚢は触知できず、シチェトキン・ブルンベルグ徴候は陰性です。
キュレーター – ザリキン M.A.
予報
健康予測: 回復
生命予後：良好。
仕事の予測: 稼働中。
エピクライシス
段階的: 市立臨床病院第 21 外科の 1 科で治療を継続。
温度シート
参考文献
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胆道の機能不全
ICD-10 コード
K82.8。 胆嚢のジスキネジア。 K83.4。 オッディ括約筋のジストニア。
胆道機能不全（DT）は、胆嚢、胆管、およびそれらの括約筋の運動強直性機能不全によって引き起こされる複合的な臨床症状であり、過去 12 か月間に 12 週間以上持続します（Rome Consensus、1999）。 DBTは、胆嚢機能不全とオッディ括約筋機能不全の2つのタイプに分類されます。
有病率 機能障害胆道の感染率は特に未就学児で高く、胆道の器質的疾患を大きく上回っています（図7-1）。 小児における胆嚢の原発性ジスキネジーの頻度は10〜15％です。 胃十二指腸領域の疾患では、症例の 70 ～ 90% に胆汁運動性障害の併発が見られます。
米。 7-1.胆道疾患の有病率と形成段階
病因と病因
DBT の主な原因は次のとおりではありません。 有理モード栄養：食事間の大きな間隔、食事の頻度の違反、乾燥した食べ物など。
患者の場合 プライマリ DBT神経栄養学的変化と精神感情障害があります。 このような小児は、胆嚢とオッディ括約筋の両方の機能不全の多動性の形態を特徴とします (図 7-2、a)。
だれ 発達異常胆嚢のねじれ、狭窄（図 7-2、b）、腹部臓器への外科的介入。
運動低下を伴う疼痛症候群は、胆嚢の伸展の結果として発生します。 その結果、アセチルコリンが放出され、その過剰生産により十二指腸におけるコレシストキニンの形成が大幅に減少します。 これにより、胆嚢の運動機能がさらに低下します。
米。 7-2. DBT: a - 超音波: 胆嚢の原発性ジスキネジア。 b - 胆嚢造影：続発性ジスキネジア（胆嚢収縮）
分類
実際の分類では、DBT の次の変異型が区別されます (実際には、「胆道ジスキネジア」という用語が使用されます)。
局在化による - 胆嚢およびオッディ括約筋の機能不全。
病因別 - 一次および二次;
機能状態に応じて - 運動低下症（運動低下）および 多動性の（ハイパーモーター）フォーム。
別途割り当て オッディジストニア括約筋、これは、けいれんと括約筋低血圧の2つの形態の追加の研究方法を使用して検出されます。
胆嚢のジスキネジーは、ほとんどの場合症状として現れます。 自律神経失調症ただし、それらは胆嚢への損傷（炎症、胆汁組成の変化、胆石症を伴う）を背景に、また障害による他の消化器官、主に十二指腸の疾患を背景にして発生する可能性があります。 体液性調節その機能。
臨床像
主な症状は、食後と典型的な照射による運動後の右肩までの鈍いまたは鋭い痛みです。 吐き気、嘔吐、口の中の苦味、胆汁うっ滞の兆候、肝臓肥大、触診時の痛み、嚢胞性陽性症状がよく観察されることがあります。 悪臭口から。 触診時の痛みは、右心季肋部、上腹部、ショファード領域に観察されます。 DBT の運動亢進型と運動低下型の違いを表に示します。 7-1.
表7-1。胆嚢ジスキネジアの臨床的特徴
診断
DBT の診断は、胆汁分泌促進性朝食および動的肝炎シンチグラフィーを使用した超音波検査の結果に基づいて行われます。 最初の方法は、胆管および胆道の括約筋装置の状態に関する情報を得ることができないため、スクリーニング方法と考えられます。 胆嚢の面積が元の1/2〜2/3に減少すると、その運動機能は正常とみなされます。 運動亢進型のジスキネジアの場合、胆嚢は元の体積の 2/3 以上収縮しますが、運動低下型の場合は 1/2 未満になります。
より価値があり有益な方法は、 99m Tc で標識された短寿命放射性医薬品を使用する動的肝胆道シンチグラフィーです。これにより、胆嚢の視覚化と胆道の解剖学的および地形学的特徴の同定が可能になるだけでなく、胆嚢の機能状態を判断することもできます。肝胆道系、特にラトケンス括約筋、ミリッツィおよびオッディの活動。 放射線被ばく量は、1 回の X 線撮影時の子供の放射線量と同じか、それよりも低い (胆嚢造影;図を参照してください。 7-2、b)。
分割十二指腸挿管により、胆嚢 (表 7-2)、胆管、胆道括約筋の運動機能、および胆汁の生化学的特性を評価できます。
表7-2。十二指腸挿管結果によるDBTの形態の違い
テーブルの終わり。 7-2
鑑別診断
処理
反射効果の役割を考慮すると、合理的な日常生活、仕事と休息の正常化、十分な睡眠（1日少なくとも7時間）、適度な身体活動が重要な役割を果たします。 さらに、患者は肉体的な疲労やストレスの多い状況を避ける必要があります。
で JVPの運動亢進型推薦する 向精神薬鎮静効果あり（臭素、バレリアン、ペルセン*、精神安定剤）。 バレリアン錠 20 mg は次の対象に処方されます。 若い頃- 1/2錠、4～7歳 - 1錠、7歳以上 - 1～2錠、1日3回。
鎮痙薬痛みを軽減するには: ドロタベリン (ノースパ*、スパスモール*、スパスモネット*) またはパパベリン。 メベベリン（デュスパタリン *） - 6歳から、臭化ピナベリウム（ディセテル *） - 12歳から。 40 mg 錠剤の No-shpu* は、1 ～ 6 歳の子供の痛みに処方されます - 1 錠、6 歳以上 - 2 錠、1 日 2 ～ 3 回。 パパベリン（20mgおよび40mg錠）：生後6か月の子供には1/4錠、6歳までに1日2〜3回2錠に増量します。
胆汁分泌促進剤（胆汁分泌促進剤）、胆汁鎮静作用がある：コレンジム*、アロコール*、ベルベリン*が、月に2週間のコースで6か月間処方されます。 胆汁+膵臓および小腸粘膜の粉末（コレンザイム*）500 mgの錠剤が処方されています。
4〜6歳の子供 - 100〜150 mg、7〜12歳 - 200〜300 mg、12歳以上 - 500 mgを1日1〜3回。 活性炭 + 胆汁 + イラクサの葉 + ニンニク球根 (アアルコール*) 7 歳未満のお子様: 1 錠、7 歳以上 - 2 錠、1 日 3 ～ 4 回、3 ～ 4 週間、3 週間後にこのコースを繰り返します。月。
で JVP の運動低下型彼らは、向精神性刺激剤を推奨しています。アロエ抽出物、高麗人参チンキ、パントクリン、エレウテロコッカス、1年間に1～2滴、1日3回。 パントクリン (アカシカ角抽出物) 25 ml のボトル、1 ml のアンプル。 高麗人参チンキの50mlボトル入り。
コレキネティクス（ドンペリドン、硫酸マグネシウムなど）および酵素も示されています。
で オッディ括約筋のけいれん治療法には、胆汁鎮静薬（デュスパタリン*、ドロタベリン、塩酸パパベリン）、酵素などが含まれます。 で オッディ括約筋機能不全- プロキネティクス (ドンペリドン)、および小腸の微生物汚染に対するプロバイオティクスおよびプレバイオティクス。
デミャノフ氏によると、チューブ（ブラインドプロービング）は週に2〜3回（1コースあたり10〜12回の処置）処方されており、これは6か月間月に2週間の胆汁薬の服用と組み合わせる必要があります。 この手順により、膀胱からの胆汁の流れが改善され、筋肉の緊張が回復します。
チューブには次のものが推奨されます。 胆汁動態:ソルビトール、キシリトール、マンニトール、硫酸ミネラルウォーター（「Essentuki」No. 17、「Naftusya」、「Arzni」、「Uvinskaya」）。 こちらも処方されている 薬草コレキネティック効果のあるもの：イモーテルの花、コーンシルク、ローズヒップ、タンジー、マウンテントネリコ、カモミールの花、センタリーハーブ、およびそれらの調合物。
防止
年齢に応じた栄養補給、強壮理学療法、理学療法、ビタミン療法が必要となります。
予報
二次性 DBT の場合、予後は良好ですが、基礎となる胃腸疾患によって異なります。
急性胆嚢炎（胆嚢胆管炎）
ICD-10コード
K81.0。 急性胆嚢炎。
胆嚢胆管炎は、胆嚢および/または胆管の壁の急性感染性および炎症性病変です。
緊急なものの中には 外科的疾患腹部臓器では、急性胆嚢炎が虫垂炎に次いで2番目に多い。
ディシトゥ。 この病気は主に経済的に発展した国、青少年および成人で観察されます。
病因と病因
胆嚢炎の主な原因は、さまざまな微生物によって引き起こされる炎症過程と胆汁の流出障害です。 より多くの場合、ブドウ球菌、連鎖球菌、大腸菌などが胆嚢で見つかり、蠕虫性（回虫症、オピストルチア症など）および原虫性（ジアルジア症）の侵入が一定の役割を果たします。 感染症は次のような経路で胆嚢に侵入します。
。 血行性の- 一般的な血液循環から
総肝動脈系または胃腸管から
. リンパ性の- 肝臓および胆嚢のリンパ系と腹部臓器との接続を介して;
. 腸内性 (昇順)- 総胆管の損傷、括約筋装置の機能障害、感染した十二指腸内容物の胆管への逆流が起こる場合（図7-3）。
米。 7-3.急性胆嚢炎の病因
石、細長いまたは曲がりくねった胆嚢管のねじれ、その狭窄、および胆道の発達におけるその他の異常は、胆汁の流出の混乱につながります。 胆石症を背景に、急性胆嚢炎の症例の最大85〜90％が発生します。
胆道と膵臓の排泄管との解剖学的および生理学的接続により、 酵素性胆嚢炎、これは、胆嚢への膵液の流れと、膵臓酵素の膀胱壁への損傷作用に関連しています。 原則として、これらの形態の胆嚢炎は急性膵炎の症状を伴います。
胆嚢壁の炎症過程は微生物だけでなく、食物の特定の組成、アレルギーおよび自己免疫過程によっても引き起こされる可能性があります。 外皮上皮は杯状および粘液状の変異体に再構築され、大量の粘液を生成します。 円筒上皮は平らになり、微絨毛が失われ、その結果、吸収プロセスが中断されます。
臨床像
急性胆嚢炎は通常、自然に症状が現れます 「急性腹部」の写真、即時入院が必要な状態です。 小児では、急性および発作性の痛みに加えて、吐き気、胆汁が混じった繰り返しの嘔吐、および38.5〜39.5℃以上への体温の上昇が同時に認められます。 腹膜刺激の症状、特にシチェトキン・ブルンベルグ症状が特定されます。 血液中では、白血球増加症 (12 ～ 20x 10 9 /l)、式が左にシフトした好中球増加により、ESR が増加しました。 臨床検査では、胆汁うっ滞の生化学マーカーである酵素（アルカリホスファターゼ、γ-グルタミルトランスペプチダーゼ、ロイシンアミノペプチダーゼなど）、急性期タンパク質（CRP、プレアルブミン、ハプトグロビンなど）、およびビリルビンの増加が明らかになります。
急性胆管炎、これは、時期尚早に診断されたり、不合理な治療が行われたりすると、死に至る可能性がある重篤な病気です。 特性 シャルコーのトライアド:痛み、発熱、黄疸
はあ； 肝臓病を発症するリスクが高く、 腎不全、敗血症性ショックおよび昏睡状態。 診断テスト急性胆嚢炎と同じです。
診断
超音波とCTを使用して、胆嚢壁の二重の肥厚（図7-4、a）、および胆管とその拡張を確認します。 したがって、炎症過程は胆嚢に限定されず、主要な十二指腸乳頭（奇数炎）を含む胆管に広がる可能性があるため、胆嚢胆管炎について話すことができます。 その結果、胆嚢の機能的活動（胆汁の沈着とその後の放出）が破壊されます。 この状態を次のように呼びます。 無効、または機能していない、 胆嚢。
診断用腹腔鏡検査は侵襲的な方法であるため、最も複雑な場合にのみ使用されます (図 7-4、b)。 その実施の絶対的な指標は、超音波検査で胆嚢の炎症性変化が明らかにならない場合、急性破壊性胆嚢炎の明らかな臨床症状が存在することです。
米。 7-4.急性胆嚢炎： a - 超音波。 b - 腹腔鏡写真。 c - 胆嚢の肉眼標本
分類
急性胆嚢炎の分類を表に示します。 7-3. 表 7-3.急性胆嚢炎の分類
病理形態学
急性胆嚢炎の主な形態はカタル性であり、一部の小児では痰性や壊疽に移行する可能性があり（図 7-4、c）、そのため外科的治療が必要になります。
処理
保存的治療と経過観察の原則 調剤観察「慢性胆嚢炎」のセクションで説明します。
保存的治療は、広域抗生物質の使用と解毒療法で構成されます。 Vishnevskyによれば、痛みを軽減するには、鎮痙薬、肝臓の円靭帯の遮断、または腎周囲ノボカイン遮断による一連の治療を実行することをお勧めします。
急性胆嚢炎の一次発作を起こした患者では、胆嚢内に破壊的なプロセスが発生した場合にのみ手術が必要となります。 炎症過程とカタル性胆嚢炎がすぐに治まる場合、外科的介入は行われません。
予報
小児におけるこの病気の予後は、多くの場合良好です。 急性胆嚢炎が周期的に発生すると、慢性胆嚢炎につながります。
慢性胆嚢炎
ICD-10コード
K81.1。 慢性胆嚢炎。
慢性胆嚢炎は、胆道の運動強直性障害および胆汁の生化学的特性の変化を伴う、胆嚢壁の慢性炎症性疾患です。
小児科診療では、胆嚢胆管炎がより一般的です。 胆嚢に加えて、胆管も病理学的過程に関与しています。 胃腸病変が全身化する傾向は、小児期の解剖学的および生理学的特徴、共通の血液供給、および消化器官の神経内分泌調節によって説明されます。
病因と病因
患者には、肝胆道系の病状により悪化した遺伝病歴があります。 この疾患は、免疫反応性が低下した小児において、胆嚢の運動機能障害、胆汁分泌異常および/または胆道の先天異常を背景に発生します（図7-5）。
急性胆嚢炎は慢性胆嚢炎の発症において一定の役割を果たします。 消化管の基礎部分からの内因性感染、 ウイルス感染(ウイルス性肝炎、エンテロウイルス、アデノウイルス)、蠕虫、原虫の侵入、 真菌感染症胆嚢壁の感染性炎症プロセスを実現します。 胆嚢壁の無菌的損傷逆流による胃液や膵液への曝露が原因である可能性があります。
ジアルジアは健康な胆嚢には生息しません。 胆嚢炎の胆汁には抗原虫作用がないため、ジアルジアが胆嚢の粘膜に存在して（胆嚢との組み合わせで）サポートすることができます。
米。 7-5.慢性胆嚢炎の病因
微生物）炎症過程と胆嚢のジスキネジア。
臨床像
この病気が最も頻繁に起こるのは、 潜在的（無症候性）形態。腹部右季肋部、中毒および消化不良症候群を含む、かなり明確な臨床像が増悪中にのみ存在します。
年長の子供は、右季肋部に局在する腹痛を訴え、抽出物質や調味料が豊富な脂肪分の多い揚げ物を食べることに関連して、口の中に苦味を感じることもあります。 精神的ストレスや身体活動が痛みを引き起こすことがあります。 触診では、中程度のかなり安定した肝臓の肥大と陽性の嚢胞症状が観察される場合があります。 増悪時には、脱力感、頭痛、微熱、栄養状態および精神感情の不安定など、非特異的な中毒の現象が常に発生します。 病理学的過程が肝実質に広がる場合（肝胆嚢炎）、強膜の一時的な亜痘瘡性が検出される可能性があります。 吐き気、嘔吐、げっぷ、食欲低下、不安定な便などの消化不良障害がよく見られます。
診断
病気を診断するには、次の超音波基準が重要です。
胆嚢壁の2 mmを超える肥厚および圧縮（図7-6、a）。
胆嚢のサイズが標準年齢の上限より 5 mm を超えて増加している。
胆嚢の壁からの影の存在;
ヘドロ症候群。
で 十二指腸挿管生化学的変化と組み合わせた運動異常の変化を示す
胆汁（ディスコリア）の病的特性と、胆汁の細菌学的検査中の病原性および日和見性微生物叢の放出。 生化学的な肝臓検査では、胆汁うっ滞の中等度の兆候が観察されます（コレステロール、β-リポタンパク質、
リン酸アルカリ）。
X線検査（胆嚢造影、逆行性胆管膵管造影）は、その侵襲性を考慮して、厳密な適応に従って実行されます（結石を診断するために解剖学的欠陥を明確にする必要がある場合）。 小児期の主な診断方法は超音波です（図 7-6、a を参照）。
米。 7-6.慢性胆嚢炎： a - 超音波診断; b - 組織写真 (ヘマトキシリオシンによる染色; χ 50)
病理形態学
特徴は、結合組織の増殖による胆管壁の顕著な肥厚と、胆管壁および周囲組織への中程度の炎症性浸潤です（図7-6、b）。
鑑別診断
急性および慢性胆嚢炎の鑑別診断は、胃十二指腸領域の他の疾患、DBT、肝炎、慢性膵炎、虫垂炎、十二指腸潰瘍穿孔、右側肺炎、胸膜炎、横隔膜下膿瘍、心筋梗塞と併せて行われます。
処理
増悪時の病院での治療：運動低下は胆汁の停滞の一因となるため、身体活動を徐々に拡大しながらベッド上で安静にします。 その間 重篤な症状胆嚢炎が悪化した場合は、水分をたくさん摂取してください。ただし、ミネラルウォーターは禁忌であることに注意してください。
薬物の筋肉内投与が適応となる 鎮痙作用:パパベリン、ドロタベリン (no-shpa*)、アナルギン (バラルギン*); 胆汁性疝痛を軽減するには、アトロピン* の 0.1% 溶液を経口摂取するか (1 回の投与につき 1 年間に 1 滴)、またはベラドンナ抽出物 * (1 回の投与につき 1 年間に 1 mg) が効果的です。 m-抗コリン作用のある鎮痙薬である臭化ピナベリウム (ジセテル *) は、12 歳以下の小児および青少年に 50 mg を 1 日 3 回推奨しており、フィルムコーティング錠の No. 20 で入手可能です。激しい痛みの場合は、トラマドール（トラマール*、トラマルジン*）を点滴または非経口で投与します。
使用上の適応 抗菌療法- 細菌性中毒症の兆候。 アンピオックス*、ゲンタマイシン、セファロスポリンなどの広域抗生物質が処方されます。 厳しいコース病気は治療が必要です
第三世代セファロスポリンとアミノグリコシドの変化。 予備薬には、シプロフロキサシン (tsipromed*、tsiprobay*)、オフロキサシンが含まれます。 治療期間は10日間です。 プロバイオティクスの同時使用が推奨されます。 ジアルジア症胆嚢炎の可能性は否定できませんが、抗ジアルジア症薬の使用が推奨されます。
非経口注入療法の適応症は、経口補水が不可能であること、重篤な感染症中毒症、吐き気、嘔吐である。 解毒作用や水分補給作用のある薬も処方されます。
胆汁分泌促進薬既存の胆嚢ジスキネジアのタイプを考慮して、寛解が始まる期間に適応されます（「胆道の機能不全」を参照）。
Holosas * 250 mlボトルに入ったシロップの形で、1〜3歳の子供には2.5 ml（小さじ1/2）、3〜7歳 - 5 ml（小さじ1）、7〜10歳 - 10 ml（デザートスプーン1杯）、11〜14歳 - 15ml（大さじ1）を1日2〜3回。 Holagol * 10 ml ボトルは、12 歳以上の子供に 5 ～ 20 滴を 1 日 3 回処方されます。
急性期には、ビタミンA、C、B1、B2、PPが処方されます。 回復期 - B 5、B 6、B 12、B 15、E。
急性症状が治まる期間には、理学療法、漢方薬、低石灰化ミネラルウォーターが処方されます。
防止
治療のための運動は胆汁の流れを改善するため、病気の予防の重要な要素です。 同時に、患者は過度の身体活動、非常に突然の動き、震え、重い物の持ち運びを禁止されます。
慢性胆嚢炎、DBT、または急性胆嚢炎の発症後の患者が診療所から退場した場合
3年間の安定した臨床的寛解および検査室寛解後の観察。
回復の基準は、肝胆道系の超音波検査で胆嚢損傷の兆候がないことです。
臨床観察期間中、子供は少なくとも年に2回、消化器科医、耳鼻咽喉科医、歯科医の診察を受ける必要があります。 療養所リゾート治療は国内の気候療養所（Truskavets、Morshinなど）の条件で行われ、悪化後3か月以内に行われます。
予報
予後は良好であるか、胆石症に移行します。
胆石症
ICD-10 コード
K80.0。 急性胆嚢炎を伴う胆石。 K80.1。 他の胆嚢炎を伴う胆石。 K80.4。 胆嚢炎を伴う胆管結石。
胆石症は、胆嚢および/または胆管内での結石の形成を伴う胆汁のタンパク質-脂質複合体の安定性の侵害を特徴とする疾患であり、継続的に再発する緩慢な炎症プロセスを伴い、その結果として硬化および硬化が起こります。胆嚢のジストロフィー。
GSD は最も一般的な人間の病気の 1 つです。
小児における胆石症の有病率は0.1～5%の範囲です。 胆石症は学童や青年に多く見られ、男子と女子の比率は以下の通りです：就学前 - 2:1、7〜9歳 - 1:1、10〜12歳 - 1:2そして青年では1：3または1：4。 女児の発生率の増加は黄体ホルモン過剰症と関連しています。 最後の要因は、妊婦に発生する胆石症の基礎です。
病因と病因
GSD は、この疾患の特定の HLA マーカー (B12 および B18) の存在に伴う、体内での 3-ヒドロキシド-3-メチルグルタリル-コエンザイム A レダクターゼの生成の増加が遺伝的に引き起こされるものと考えられています。 この酵素は体内のコレステロール合成を調節します。
胆石形成のリスクは、血縁者が胆石症に罹患している人では 2 ～ 4 倍高く、血液型 B (III) の人の場合がより多くなります。
胆石症は成人でも小児でも多因子疾患です。 小児の半数以上（53〜62％）で、肝内胆管を含む胆道の発達異常を背景に胆石症が発生します。 胆石症の小児における代謝障害の中で、胆石症の危険因子と病因を図に示します。 7-7.
米。 7-7.胆石症の病因
肝細胞によって 1 日あたり 500 ～ 1000 ml 分泌される正常胆汁は、複雑なコロイド溶液です。 通常、コレステロールは水性環境には溶解せず、（胆汁酸およびリン脂質と結合した）混合ミセルの形で肝臓から排泄されます。
胆石は胆汁の基本要素から形成されます。 コレステロール、色素、混合結石などがあります（表7-4）。
表 7-4.胆石の種類
単一の成分からなる石は比較的まれです。
圧倒的多数の石は、コレステロール含有量が 90% 以上、カルシウム塩が 2 ～ 3%、色素が 3 ～ 5% の混合組成を持っています。 ビリルビンは通常、石の中心に小さな核の形で見つかります。
顔料が優勢な石には石灰質塩が多く含まれていることが多く、顔料石灰質とも呼ばれます。
従来、胆道における結石形成には次の 2 種類があります。
. 主要な- 胆管内は変化せず、常に胆嚢内で形成されます。
. 二次的- 胆汁うっ滞およびそれに伴う胆道系の感染の結果、肝内胆管を含む胆管に発生する可能性があります。
危険因子があると結石が形成され、その成長率は年間3〜5 mm、場合によってはそれ以上になります。 胆石症の形成においては、心身障害および自律神経障害（通常は交感神経過敏症）が重要です。
テーブル内 7-5 は胆石症の分類を示しています。
表7-5。胆石症の分類 (Ilchenko A.A.、2002)
臨床像
胆石症の臨床像は成人と同様に多様であり、臨床経過のいくつかの変種が区別されます。
潜伏経過（無症候性形態）。
典型的な胆汁性疝痛を伴う痛みを伴う形態。
消化不良の形態。
他の病気を装って。
胆石症患者の約 80% は症状を訴えませんが、場合によっては、この病気がさまざまな消化不良を伴うことがあります。 胆道疝痛の発作は通常、食生活の誤りに関連しており、脂肪の多い食べ物、揚げた食べ物、またはスパイシーな食べ物を大量に摂取した後に発症します。 痛み症候群は、結石の位置 (図 7-8、a)、結石の大きさ、可動性 (図 7-8、b) によって異なります。
米。 7-8.胆嚢: a - 解剖学的構造と痛みのゾーン。 b - 石の種類
胆嚢の底部に石がある小児では、無症候性の病気の経過が観察されることが多くなりますが、胆嚢の体部や頸部に結石がある場合は、急性の初期の腹痛が認められ、これを伴います。吐き気と嘔吐。 結石が総胆管に入ると、急性腹症の臨床像が現れます。 臨床像の性質は自律神経系の特性に依存します。 迷走神経の患者では、この病気は急性の痛みの発作を伴って起こりますが、交感神経緊張症の小児では、鈍くうずくような痛みが優勢な病気の長期経過が見られます。
と子供たち 痛ましい形、この場合、急性腹症の発作は臨床症状において胆道疝痛に似ています。 ほとんどの場合、発作は反射性嘔吐を伴います。 まれに- 黄疸性強膜と皮膚、変色した便。 ただし、黄疸は胆石症の特徴ではありません。 これが出現した場合、胆汁の通過障害と、同時に無痛性の糞便が存在すると考えられます。 濃い尿- 閉塞性黄疸。 典型的な胆道疝痛の発作は、胆石症の小児の 5 ～ 7% に発生します。
さまざまな程度の痛み感情的および心理的障害を伴います（図7-9）。 その後の各円では、侵害受容 (痛みの器質的要素)、感覚 (CNS 登録)、経験 (痛みに苦しむ)、および痛みの行動の間の相互作用が拡大します。
診断
最も最適な診断方法は、 超音波肝臓、膵臓、胆嚢、胆道、胆嚢（図7-10、a）または管内で結石が検出されること、ならびに肝臓と膵臓の実質のサイズと構造の変化が検出されることを利用して、胆管の直径と胆嚢の壁（図7-10、b）、その収縮性に違反しています。
米。 7-9.組織のレベルと苦痛のはしご
胆石症の典型的な症状は次のとおりです。 検査パラメータの変化:
高ビリルビン血症、高コレステロール血症、アルカリホスファターゼ、γ-グルタミルトランスペプチダーゼの活性の増加。
管の完全な閉塞を伴う尿分析では、胆汁色素。
便は透明または淡い色（無色）です。 逆行性膵胆嚢造影検査のために実施された
ファーター乳頭および総胆管の領域の閉塞を排除するため。 静脈内胆嚢造影検査集中力の違反を判断することができます。 運動機能胆嚢、その変形、胆嚢および胆管系の結石。 CT胆嚢および胆管の周囲の組織の状態を評価するため、および胆石の石灰化を検出するための追加の方法として使用されます（図7-10、c）。結石療法を決定する際に成人でより頻繁に使用されます。
病理形態学
肉眼的に見ると、ある患者の胆道内に異なる化学組成と構造の結石が存在する可能性があります。 石の大きさは大きく異なります。 場合によっては、粒子が1 mm未満の細かい砂であることもありますが、1つの石が拡大した胆嚢の空洞全体を占め、重さが最大60〜80 gになることもあります。胆石の形状もさまざまです。球形、卵形、多面体（多面体）です。 ）、樽型、千枚通しなど。 (図 7-8、b、7-10、a、c を参照)。
鑑別診断
胆石症における疼痛症候群の鑑別診断は、急性虫垂炎、絞扼性食道裂孔ヘルニア、胃潰瘍および十二指腸潰瘍、腸捻転、腸閉塞、その他の疾患で行われます。 泌尿器系(腎盂腎炎、膀胱炎、尿路結石症など)、女子では 婦人科疾患(付属器炎、卵巣捻転など)。 痛みや消化不良症候群の場合は、胆道系の他の疾患、肝炎、慢性膵炎などとの鑑別診断が行われます。 胆石症は、食道炎、胃炎、胃十二指腸炎、慢性膵炎、慢性十二指腸閉塞などと区別されます。
処理
痛みや重度の消化不良を伴う胆石症の悪化の場合は、入院が必要です。 理学療法病気の重症度を考慮して処方されます。 病院環境では推奨されています 優しい運転モード 5〜7日以内に。 このモードには、新鮮な空気の中の散歩、ボードゲーム、その他の座りっぱなしのゲームが含まれます。 調色動作モード入院6～8日目から転院するのが主な病院です。 競争要素のないゲーム、ビリヤード、卓球、散歩は許可されています。
おそらく他の胃腸疾患では、食事は胆石症と同じくらい重要です。 潜在的で無症状の結石保有者の場合は、推奨される食事療法に従うだけで十分です。
薬物治療の原則:
. 胆汁流出の改善。
抗炎症療法を実施する。
代謝障害の矯正。 保存的治療の適応:
. 単一の石。
石の体積は胆嚢の半分以下です。
石灰化した石。
機能している胆嚢。 保守的な方法病気のステージIに示されており、
一部の患者では、形成された胆石のステージ II で使用できます。
疼痛症候群の場合は、次のような薬が処方されます。 鎮痙作用:ベラドンナ誘導体、メタミゾールナトリウム (バラルギン*)、アミノフィリン (ユーフィリン*)、アトロピン、ノースパ*、パパベリン、臭化ピナベリウム (ジセテル*)。 肝臓の円靭帯を遮断することが推奨されます。 重度の痛みの場合は、トラマドール (トラマール*、トラマルジン*) が点滴または非経口で処方されます。 トラマール*の注射は1歳まで禁忌であり、14歳未満の小児には筋肉内投与でRAが1〜2 mg/kg、1日量 - 4 mg/kg、14歳以上の小児には1日量 - 4 mg/kgで処方されます。年齢 - RA 50〜100 mg、1日用量 - 400 mg（1 mlアンプルには50 mgの有効成分が含まれ、2 mlアンプルには100 mgが含まれます）。 カプセル、錠剤、点滴剤での内用は、14 歳以上の子供に適応されます。
ウルソデオキシコール酸製剤：経口投与用の懸濁液中のウルドキサ*、ウルソフォーク*、ウルソサン*は幼児に処方され、カプセル剤は6歳から処方され、1日量 - 10 mg / kg、治療コース - 3-6-12か月。 結石の再形成を防ぐために、結石が溶けた後さらに数か月間薬を服用することをお勧めします。
患者の場合、ウルソデオキシコール酸製剤の1日量の1/3をケノデオキシコール酸製剤に置き換えることが推奨されます。 これは胆汁酸の作用機序が異なるためであり、胆汁酸の併用は単独療法よりも効果的です。 この薬には、胆汁分泌促進および鎮痙作用のあるフマリアオフィシナリスの抽出物と、肝細胞の機能を改善するオオアザミ果実抽出物が含まれています。 ヘノサン*、ヘノフォーク*、ヘノコール*は、1日あたり15 mg/kgの用量で経口処方され、1日の最大用量は1.5 gです。治療期間は3か月です。
2〜3年まで。 結石の大きさが6か月間同じままである場合、治療を継続することはお勧めできません。 胆石症の顕著な素因を持つ患者の治療が成功した後は、予防目的でウルソフォーク* 250 mg/日を 3 か月ごとに 1 か月間服用することが推奨されます。 ウルソデオキシコール酸との併用療法では、両方の薬剤が夕方に1回7〜8 mg/kgの用量で処方されます。
胆汁分泌促進症そして 肝保護薬寛解期にはより頻繁に推奨されます。 ゲパベン* は 1 カプセルを 1 日 3 回処方されます。重度の痛みの場合は、夜に 1 カプセルを追加します。 治療期間は1～3ヶ月です。
胆石が形成された段階での治療。患者の約 30% が結石療法を受けることができます。 他の種類の治療が患者にとって禁忌である場合、および手術に対する患者の同意がない場合に処方されます。 治療が成功する場合は、胆石症の早期発見が最も多く、結石の石灰化が原因で病気の病歴が長い場合はあまり成功しません。 この療法の禁忌は、色素結石、カルシウム塩を多く含むコレステロール結石、直径10mmを超える結石、総容積が胆嚢容積の1/4～1/3を超える結石です。胆嚢の機能不全も。
体外衝撃波結石破砕術（遠隔石破砕）は衝撃波の発生に基づいています。 この場合、結石は砕けるか砂になり、胆嚢から除去されます。 この方法は子供にはめったに使用されません。 準備段階胆嚢壁に形態学的変化がないことを条件として、直径 20 mm までの単一または複数のコレステロール結石に対するその後の経口結石溶解療法に適用されます。
で 接触結石分解胆石の溶解（溶解）では、溶解物質が胆嚢または胆管に直接注入されます。 この方法は手術リスクの高い患者に対する代替手段であり、海外ではますます普及しつつあります。 コレステロール結石のみが溶解され、結石の大きさや数は基本的に重要ではありません。 メチル tert-ブチル エーテルは胆石を溶解するために使用され、プロピオン酸エステルは胆管内の結石を溶解するために使用されます。
舞台の上で 慢性再発性結石性胆嚢炎主な治療法は手術（禁忌がない場合）で、結石とともに胆嚢を除去する手術（胆嚢摘出術）、または頻度は低いですが膀胱から結石のみを除去する手術（胆嚢結石術）が行われます。
絶対的指示次の場合には外科的介入が必要です：胆道の奇形、胆嚢の機能不全、複数の可動結石、総胆管結石症、胆嚢内の持続的な炎症過程。
手術の適応は子供の年齢によって異なります。
3歳から12歳まで胆石症の罹患期間、臨床形態、胆石の大きさ、位置に関係なく、胆石症のすべての小児に対して計画的な外科的介入を実施する。 この年齢での胆嚢摘出術は病因学的に正当化されています。臓器の切除は通常、肝臓や胆道の機能的能力の破壊には至らず、胆嚢摘出後症候群が発症することはほとんどありません。
12歳から15歳までの子供に優先されるべきです 保存的治療。 手術は緊急の場合にのみ行われます。 神経内分泌の再構築の期間中に、代償機構が破壊され、遺伝的に決定される疾患が発現する可能性があります。 彼らは、消化器系体質性肥満の急速な（1〜2か月以内の）形成、動脈性高血圧症の発症、腎盂腎炎の悪化、腎盂腎炎の出現に注目しています。 間質性腎炎過去に発症した代謝性腎症などを背景にしている。
内視鏡手術や標準的な開腹術を必要とする手術など、穏やかな外科的介入もあります。
腹腔鏡下胆石切開術- 胆嚢からの結石の除去 - 初期段階（7歳から）では結石が再発する可能性があるため、実行されることは非常にまれです。
最大 34%) 以降 (3 ～ 5 年後、症例の 88%) の期間。
腹腔鏡下胆嚢摘出術胆石症の子供の95%の治癒につながる可能性があります。
防止
寛解期間中、子供は何の訴えも示さず、健康であると考えられます。 それにもかかわらず、最適な日常生活のための条件を彼らのために作り出す必要があります。 大幅な休憩をせずに、食事の摂取量を調整する必要があります。 視聴覚情報を過剰に詰め込むことは容認できません。 家族の中に穏やかで友好的な環境を作り出すことは非常に重要です。 身体活動を含む スポーツ競技、限界。 これは、走る、跳ぶ、急な動きなど体が震えると胆管内で石が移動し、腹痛や胆疝痛を引き起こす可能性があるためです。
胆石症の場合、鎮痙作用や抗炎症作用に加えて、胆汁分泌が刺激され、結石ヘルニアや胆管閉塞を引き起こす可能性があるため、ミネラルウォーターの使用、温熱処置（パラフィン浴、泥療法）、胆汁動態療法は禁忌です。胆道。
予報
胆石症の予後は良好な場合があります。 治療と予防策を適切に実施すれば、次のような効果が得られます。 完全回復子どもの健康と生活の質。 結果は、急性胆嚢炎、膵炎、ミリッツィ症候群（胆嚢の首に石が詰まり、その後炎症過程が進行する）などを引き起こす可能性があります。 慢性結石性胆嚢炎は、原発性慢性型の形で徐々に発症します。 胆嚢水腫は、胆嚢管が結石によって閉塞されると発生し、膀胱腔内に粘液と混合した透明な内容物の蓄積を伴います。 感染が加わると、胆嚢の蓄膿症の発症が脅かされます。
本発明は、医学、特に消化器病学および肝臓病学に関し、胆石症、コレステロール症および胆嚢ポリープの鑑別診断に関する。 これを行うために、エコー源性が増加した胆嚢の壁側形成物が特定され、ウルソサンが8〜12 mg/kgの用量で14〜18日間1回患者に投与されます。 エコー源性の低下と胆嚢形成の変位により、胆嚢のコレステロール症と診断されます。 胆嚢の形成がその体積の増加を背景に変位すると、胆石症と診断されます。 移動不可能な形成が存在する場合、胆嚢ポリープと診断されます。 この方法は、胆石症、コレステロール症、胆嚢ポリープを高精度で診断します。
本発明は医学に関するものであり、胆石症、コレステロール症および胆嚢ポリープの鑑別診断方法として使用することができる。
既知の方法 超音波診断類似体として考えられる胆石症（1 - 小児の消化器官の病気。P/r Mazurina A.V.M.、1984。- 630 p.）。
内視鏡的逆行性胆管膵管造影法による胆石症の診断方法が知られており(2 - P.Ya. Grigoriev, E.P. Yakovenko. A short Formulary guide to Gastroenterology and Hepatology. M., 2003. - 128 pp.)、これをプロトタイプとして採用した。
しかし、内視鏡的逆行性胆管膵管造影法は公的に利用可能な研究方法ではなく、胆石症、コレステロール症、胆嚢ポリープの鑑別診断を可能にするものではありません。
本発明の目的は、胆石症、コレステロール症および胆嚢ポリープの診断の精度を向上させることである。
この技術的結果は、胆嚢の収縮機能を測定し、エコー源性が増加した胆嚢の壁側形成を特定し、ウルソサンという薬剤を8～12 mg/kgの用量で14～18日間、1回患者に処方することによって達成されます。エコー源性が低下し、胆嚢形成が変位すると、コレステロール症が胆嚢と診断され、胆嚢の形成がその体積の増加を背景に変位すると、胆石症と診断され、変位不能な形成が存在する場合はポリープと診断されます。胆嚢の病気と診断されます。
この方法は次のように実行される。
入院時に患者は、頭痛、疲労感の増加、睡眠障害、食欲、場合によっては微熱などの慢性中毒の兆候があると診断されます。 時々、患者は右季肋部の周期的な痛みと口の中の苦い感覚、つまり胆道消化不良の症状に悩まされることがあります。 場合によっては、痛みや中毒症候群が存在しないこともあります。
既往歴から、彼女は数年前から定期的に心窩部痛を経験していることが知られています。
肝臓と胆道の超音波検査が行われます。 肝臓は肥大せず、エコー源性はびまん性的に増加します。 超音波検査では、胆嚢の収縮機能の低下がわかります。 胆嚢のサイズは5.8x3 cm、体または首に曲がります。 壁 - 2.8-3.3 mm、ぼやけています。 壁には、影がないか、音響影が存在する、8 ～ 10 mm の移動不可能な構造が 3 つあります。 胆嚢の初期容積とその収縮機能が計算されます。
超音波検査に基づく胆嚢壁の状態は次のとおりです。
変更なし: センサーに最も近い壁の厚さは 3 mm を超えず、壁は全体的にエコーが均一で、単層であり、内部および外部の輪郭は滑らかです (正常)。
胆嚢壁の炎症性変化（慢性胆嚢炎）：壁の厚さが3 mmを超え、その内部または外部の輪郭が不均一で不明瞭で、エコー源性が増加および/または不均一で、層状化が認められます。
胆嚢のコレステロール症：網状形態 - 壁の厚さの中に複数の小さな（最大1〜3 mm）高エコーの介在物が視覚化されますが、通常、音響影は与えられません。
ポリポーシスの形態では、胆嚢の壁の1つに隣接する単一または複数の丸い楕円形の高エコー空間を占める形成があり、ややでこぼこした輪郭を持ち、かなり均質な構造で、移動不可能で、音響影がありません。 ポリポース網状型 - ポリポース型と網状型のエコー検査上の兆候の組み合わせ。
胆嚢胆汁のエコー写真に応じて、胆嚢胆汁 (胆泥) の状態の 3 つの主な形態が特定されました。
高エコー粒子の浮遊：患者が体の位置を変えるときに検出される、音響影をもたらさない点状の単一または複数の変位した高エコー形成。
エコー発生性が増大した単一または複数の領域が存在する、エコー不均一な胆汁。輪郭が明確または不鮮明で、通常、胆汁に沿って移動し、配置されている。 後壁胆嚢、血栓の背後に音響陰影がない。
パテ状胆汁（PG）：肝実質のエコー源性に近い領域が存在するエコー不均一な胆汁で、位置がずれており、輪郭が明瞭で、音響陰影を示さず、まれに血栓の背後で弱体化効果を伴う。 場合によっては、胆嚢がパテ状の胆汁で完全に満たされていることが明らかになりましたが、胆嚢の内腔の無響領域は視覚化されませんでした。
胆嚢における胆泥の形成は、胆嚢胆汁の生化学的組成の重大な変化を背景に発生し、石原生成特性の存在を示しています。 さらに、血栓やパテ状胆汁が存在するエコー不均一胆汁の形態の胆汁汚泥を有する患者では、100%のケースで胆汁酸プールが減少し、胆汁酸のコレステロールとリン脂質のレベルが増加します。胆汁が検出され、血清中に高コレステロール血症が認められます。 エコー源性粒子の懸濁液の形で胆汁汚泥を抱えている患者では、胆汁の石形成特性はリン脂質レベルの低下によるものです。 このグループの患者の 45% では、コレステロール値が上昇し、胆汁中の胆汁酸プールが減少し、血清中の高コレステロール血症が見られます。
ウルソサンという薬剤を8～12 mg/kg、14～18日間1回投与するウルソセラピーのコースを開始する前、胆嚢の容積は12.5±2.6 cm 3 でした。 駆出率 - 41.8±11.6%; ３ヶ月コース終了後の胆嚢の平均容積は２４．１±５．６ｃｍ ３ 、駆出率は６４．２±１２．１％であった。
治療後の超音波検査で存在が判明 次の変更胆嚢の状態：胆嚢の壁の1つに隣接する単一または複数の円形楕円形の高エコーの空間占有形成物で、ややゴツゴツした輪郭を持ち、かなり均質な構造で、ずれておらず、ポリープの存在を示す音響影はありません。 。
一部の患者では、治療後、胆嚢壁内の小さな高エコー性の介在物の数と変位が減少しましたが、胆泥の存在を示す音響陰影は示されませんでした。
多くの患者において、治療により、胆石症の存在を示す胆汁のエコー源性の低下を背景に、輪郭が強化され、高エコー形成が変位しました。
この方法は、以下の実施例によって確認される。
患者のA-スカヤさん（37歳）は、鼓腸、薬によるコントロール不良、瞼下強膜、頭痛、疲労感の増加、口の中の苦味を訴えて入院した。
検査すると、皮膚の色は正常で、強膜はやや黄疸状です。 上腹部の触診は痛みを伴います。
既往歴から、彼女は過去数か月間、みぞおちに定期的に痛みを経験していたことがわかっています。
肝臓と胆道の超音波検査が行われます。 肝臓は肥大せず、エコー源性はびまん性的に増加します。 胆嚢のサイズは5.8x3 cm、体内で曲がります。 壁 - 2.8 mm、ぼやけています。 壁には、音響影のない、6 ～ 8 mm の移動不可能な層が 2 つあります。 胆嚢の初期容積とその収縮機能が計算されます。 胆嚢の容積は 9.9 cm3 でした。 駆出率 - 43.4%。
超音波検査に基づく胆嚢壁の状態：胆嚢壁の炎症性変化：壁の厚さは3.5 mm、その内部または外部の輪郭は不均一で、不明瞭で、エコー源性の増加、層状化が認められます。
嚢胞性胆汁のエコー写真は、音響影のない 2 つの移動不可能な層の存在によって特徴付けられます。
胆嚢胆汁の組成を生化学的に分析すると、コレステロール値がわずかに上昇していることがわかります。
治療は、ウルソサンという薬剤を8 mg/kgの用量で14日間1回用いて行われます。 ウルソサンによる一連の治療終了後の胆嚢の平均容積は18.5cm 3 で、駆出率は52.1%でした。
治療後の超音波検査では、胆嚢の状態に次のような変化が存在することが示されました。胆嚢の壁の 1 つに隣接する単一または複数の、丸い楕円形の高エコーの空間占有形成物で、ややでこぼこした輪郭を持ち、かなりデコボコした輪郭を持ちます。ポリープの存在を示す音響陰影のない均一な構造。
その後のフォローアップ
患者 Ts.（40 歳）は、入院時に微熱、睡眠障害、食欲を訴えました。 ここ 2 年間悩まされている右季肋部の周期的な痛みが気になります。
検査すると、舌は黄色がかったコーティングで覆われており、強膜はきれいです。 胆嚢領域の触診は痛みを伴います。
肝臓と胆道の超音波検査が行われます。 肝臓のエコー源性はびまん性的に増加します。 胆嚢のサイズは6.2x3.4 cm、首が曲がります。 壁 - 3〜4 mm、ぼやけています。 壁には音響影が存在する、4～6mmの大きさの3つの移動不可能な地層があります。
超音波検査に基づく胆嚢壁の状態は、胆嚢壁の炎症性変化の存在によって特徴付けられます。胆嚢壁の厚さは3 mmを超え、その内部輪郭は不均一で不鮮明であり、エコー源性が増加します。
嚢胞性胆汁のエコー写真は、圧縮領域が存在する不均一性が特徴です。
ウルソサンという薬剤を12 mg/kg、18日間1回投与するウルソセラピーのコースを開始する前、胆嚢の容積は10.5 cm 3 でした。 駆出率 - 30.2%; 3か月のコース終了後の胆嚢の平均容積は29.7cm 3 、駆出率は76.3%でした。
治療後の超音波検査により、胆嚢の状態に次のような変化が見られました。 胆嚢の壁の 1 つに隣接する音響影を伴う 3 つの高エコーの空間占有地層の変位。これにより、胆嚢の存在を確認できます。患者の胆石症。
患者はウルソデオキシコール酸で治療されました。 肯定的な結果。 患者は臨床的寛解状態で退院した。
患者 T さん（44 歳）は、疲労感の増大、睡眠障害、食欲障害、口内の苦味を訴えています。 既往歴から、彼女は心窩部の痛みに悩まされていないことがわかっています。
超音波検査により、肝臓は肥大していないが、そのエコー源性がびまん性に増加していることが示されました。 胆嚢のサイズ 6.5x3.5 cm、首の曲がり。 壁 - 3.3 mm、ぼやけています。 壁には 2 ～ 3 mm の地層が 1 つあり、音響影はありません。
胆汁はエコーが不均一であり、肝実質のエコー源性に近い領域が存在し、音響陰影を生成しません。
ウルソサンという薬剤を10 mg/kg、16日間1回投与するウルソセラピーのコースを開始する前、胆嚢の容積は15.1 cm 3 でした。 駆出率 - 53.8%; 3か月のコース終了後の胆嚢の平均容積は26.6cm 3 、駆出率は76.3%でした。
治療後の超音波検査では、特定された形成の変位、胆汁のエコー源性の低下が示され、これは胆嚢のコレステロール症の存在を示しています。
患者は標準的な方法に従って治療されました。 治療後、臨床症状の消失と胆嚢のエコー写真の肯定的な動態が注目されます。
16ヶ月間の追跡観察では、胆石の形成は明らかになりませんでした。
52人の患者で胆石症、コレステロール症、胆嚢ポリープの鑑別診断が行われた。 18人の患者が胆石症と診断された 初期段階、8人の患者では胆嚢のポリープ、残りの患者ではコレステロール症。
請求
超音波による胆石症、コレステロール症および胆嚢ポリープの鑑別診断方法は、胆嚢の収縮機能を決定し、エコー源性の増加した胆嚢の壁側形成を特定し、患者に薬物ウルソサンを8回の用量で処方することを特徴とする。 -12 mg / kgを14〜18日間1回投与し、エコー源性の低下と胆嚢形成の変位を伴う場合、胆嚢のコレステロール症と診断されます。胆嚢の形成がその体積の増加を背景に変位する場合、胆石症は診断されます。胆嚢ポリープと診断され、変位不能な形成が存在する場合は胆嚢ポリープと診断されます。