Гастрэктомия — операция по полному или частичному удалению желудка. Осложнения резекции желудка и гастрэктомии

Заболевание желудка может вызвать необходимость оперативного вмешательства. Чем раньше обратился пациент за помощью, тем больше у него шансов получить разрешение проблемы с надеждой на хороший прогноз.

Показания и противопоказания

Патологическое состояние желудка может ухудшать здоровье человека в такой степени, что хирургическое вмешательство бывает неизбежным. Оно рекомендуется с целью, чтобы не допустить до ситуации, угрожающей жизни пациента.

Причины, которые сподвигают специалистов принять решение о гастрэктомии:

, это чаще всего:
- (не распространенный случай),
- (наиболее встречаемая патология);
язва желудка, которая стала кровоточить;
множественные язвы стенок желудка.

Операция не проводится, если у пациента:

другие заболевания:
- патология почек и печени,
- гипертония,
- порок сердца,
- сахарный диабет,
- туберкулез в открытой форме;
если рак желудка развил метастазы в области лимфоузлов, пупка.

Виды

Специалисты выполняют два вида операции при показаниях, описанных раньше:

частичное удаление органа,
полная резекция желудка.

Подготовка к резекции

Чтобы определиться с видом операции пациенту назначаются исследования:

осмотр пациента,
УЗИ внутренних органов,
анализы крови,
рентгеноконтрастное исследование,
фиброгастродуоденоскопию,
возможно применение методов, если есть такая необходимость:
- магнитно-резонансной томографии,
- лапароскопии,
- проведения исследования с задействованием радиоактивных элементов – ,

Если он принимает препараты уведомить врача об этом.
Возможно, врач даст рекомендации о смене рациона.
Специалист назначает прием антибиотиков.
Следует накануне операции принять душ с использованием антибактериального средства.
После полуночи накануне операции не рекомендуется принимать пищу и воду.

Операции предшествуют действия:

Чтобы пациент не испытывал боли и находился во время процедуры в покое используется общий наркоз.
Заводится в желудок назогастральный зонд. Он вставляется через нос.
Чтобы держать диурез на контроле вставляется катетер для отвода мочи.
Поверхность кожи в области живота обрабатывается раствором антисептика.

Ход операции

Выполняется разрез в области живота. Специалист осматривает состояние органов и принимает решение о том, в какой степени следует сделать удаление органа.

Делается перевязка сосудов. При полном удалении желудка врач его отсекает в месте перехода в тонкую кишку и соединения с пищеводом.

Гастрэктомия в полном объеме предусматривает, что также удаляются сальники и лимфатические узлы (регионарные). После этого делается восстановление целостности пищевого тракта сшиванием тонкой кишки и пищевода.

Если патология желудка, которая привела к операции, позволяет, по мнению специалистов, оставить часть желудка, то делается щадящее удаление. Тогда возможен вариант сшивания части желудка с тонкой кишкой.

Послеоперационный уход

После удаления желудка больной нуждается в уходе и постепенном включении в нормальную жизнь.

Чтобы снять болевые ощущения в местах разрезов пациенты получают внутривенные обезболивающие уколы.
Пару дней назогастральный зонд и катетер остаются в том же положении как их ввели до операции. Так желудок или тонкая кишка, смотря, в какой степени было удаление, защищены от появления в них газов.
Как только кишечник начинает работать, приспособления убирают и разрешают пациенту пить воду. Постепенно происходит переход на протертую пищу.

Питание после гастрэктомии желудка

Прежде всего, уменьшается количество пищи на прием и увеличивается число таких приемов. Пища должна быть мягкая, лучше, чтобы она была в виде протертых супов.

Исключаются из рациона:

соленые блюда,
жареные продукты,
несвежие блюда,
газированные напитки,
алкоголь.

Со временем не потребуется строгих ограничений, но пищу, не относящуюся к здоровому питанию (копченую, маринованную, острую еду), можно будет в совсем небольших количествах.

Осложнения

При хирургическом вмешательстве возможны негативные последствия.

сгустки крови,
на месте разреза случается грыжа,
инфицирование в месте разреза,
негативная реакция пациента на наркоз,
кровотечения из швов между оперируемыми органами,
астения,
общее недомогание.

Если пациент ослаблен, то это способствует появлению осложнений. Так же усугублять отрицательные явления могут факторы:

недостаточное питание,
повышенный вес,
заболевания сердца,
пожилой возраст,
вредные привычки, например, курение;
респираторные инфекции.

Возможно проявление синдрома рефлюкс-эзофагита, когда происходит обратный заброс содержимого из кишки в полость пищевода. Это явление вызывает дискомфорт, изжогу, язвы пищевода.

принимать раствор соляной кислоты.
также следует больному принимать пищу дробными порциями, тщательно ее измельчать;
соблюдать назначенную диету.

Демпинг-синдром

Проявление синдрома после гастрэктомии:

Когда пища недостаточно переварена и в таком виде появляется в тонкой кишке – это может приводить к нарушению общего здоровья. В кишке усиливается кровоток. А снабжение кровью мозга уменьшается.
Во время приема еды происходит головокружение, возможна потеря сознания. У человека появляется необходимость прилечь.
Больной чувствует апатию, разбитость, сильное недомогание. Чаще к таким нарушениям приводит углеводная пища или молочная.

Помогает преодолеть синдром соблюдение диеты и прием ферментов и препаратов, заменяющих желудочный сок.

Сколько люди живут после гастрэктомии?

Есть статистика по продолжительности жизни людей, которые прошли процедуру удаления органа.

Из всей массы таких больных одна треть (и даже более того) имеют продолжительность жизни более пяти лет.

На продолжительность жизни очень влияет соблюдение пациентом всех рекомендаций специалистов, в том числе режима и назначенной диеты.

Видео о том, как проходит гастрэктомия:

Одним из частых осложнений гастроэнтероанастомоза является развитие пептической язвы в области соустья или в тощей кишке. Пептические язвы развиваются вследствие переваривания слизистой оболочки тощей кишки желудочным соком. Это осложнение преимущественно встречается у больных с наложенным гастроэнтероанастомозом по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Ведущим симптомом язвы анастомоза и тощей кишки служат постоянные боли под ложечкой, усиливающиеся после еды. При рентгеновском исследовании желудка больных с пептической язвой может быть обнаружена ниша на месте язвы (в 30%). Вспомогательное диагностическое значение имеет положительная реакция Грегерсена. Пептическая язва тощей кишки может вести к ряду осложнений, которые сходны с таковыми при язвенной болезни желудка: кровотечения, прободения, пенетрации, озлокачествление. Своеобразным осложнением является образование свища между желудком и поперечной ободочной кишкой (fistula gastro-jejunocolica). Состояние больного в этом случае становится особенно тяжелым: боли усиливаются, возникают поносы в связи с попаданием части пищи из желудка прямо в толстую кишку, отрыжка и нередко рвота каловыми массами. Все это приводит к заметному истощению больных. Распознавание указанного осложнения не встречает затруднений, поскольку при рентгеноскопии видно поступление бария из желудка не только в тощую, но и непосредственно в толстую кишку через свищ. Симптоматическое терапевтическое лечение - соответствующая диета и систематические промывания желудка - могут на некоторое время облегчить состояние больного, но радикальным лечением должна быть только операция. Хирургическое вмешательство состоит в резекции желудка, включая место анастомоза и ту часть тощей кишки, где развилась пептическая язва.

Резекция желудка , при которой удаляется почти вся малая кривизна, а по большой кривизне пересечение желудка производится на уровне верхнего или нижнего полюса селезенки, сопровождается стойкой ахилией. Анастомоз культи желудка производится или с двенадцатиперстной кишкой (способ Бильрота I), или с петлей тощей кишки (способ Бильрота II), в этом случае культя двенадцатиперстной кишки зашивается наглухо. При создании анастомоза между культей желудка и петлей тощей кишки последняя может быть «короткой» (20 см от трейцевой складки) или «длинной» (50 см от трейцевой складки). При короткой петле содержимое двенадцатиперстной кишки неизбежно проходит через культю желудка и отводящую петлю кишки, а при длинной петле создается добавочное сообщение между приводящим и отводящим коленами петли тощей кишки, и таким образом содержимое двенадцатиперстной кишки не попадет в культю желудка. Создание анастомоза культи желудка с двенадцатиперстной кишкой преследовало сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и приближение к физиологическим условиям пищеварения.

Каковы отдаленные результаты резекции желудка при язвенной болезни? Большинством хирургов они признаются хорошими, однако не столь уже редки и неудачи после успешно прошедшей операции резекции желудка: в 6-10% случаев возникают так называемые «болезни оперированного желудка». К ним относятся: воспаление слизистой оболочки культи желудка, пептическая язва петли тощей кишки и анастомоза, свищ между культей желудка, петлей тощей кишки и поперечной ободочной кишкой, агастральная астения, демпинг-синдром.

Хроническое воспаление слизистой оболочки культи желудка сопровождается следующими симптомами: отсутствием аппетита, чувством тяжести под ложечкой, временами поносами, потерей веса, понижением трудоспособности (Zuckschwerdt, Lindenschmidt, 1960). Воспаление слизистой оболочки культи желудка определяется или гастритом, сопутствующим язве до операции, или вновь возникшим спустя продолжительное время после нее. В происхождении воспалительных осложнений имеет значение забрасывание дуоденального содержимого в желудок как при анастомозе по Бильроту I, так и по Бильроту II на короткой петле при отсутствии межкишечного анастомоза. Пальпация подложечной области не дает каких-либо указаний на локальную болезненность. Аспирационная биопсия культи желудка может обнаружить различные стадии гастрита, чаще встречается атрофический гастрит (В. П. Салупере, 1963).

Исследование ферментативной функции поджелудочной железы показывает угнетение секреции трипсина и амилазы. При лечении воспаления слизистой оболочки культи желудка, таким образом, помимо диетотерапии и промывания желудка, необходимо применение панкреатина, витаминов группы В. Из физиотерапевтических процедур на область поджелудочной железы следует применять диатермию, УВЧ, ионофорез (Л. П. Волкова, 1960). Однако физиотерапевтические процедуры на культю желудка после резекции по поводу опухоли желудка противопоказаны.

Появление после резекции желудка в отдаленные сроки упорных болей под ложечкой, усиливающихся после еды, должно наводить на мысль о пептической язве тощей кишки. Это осложнение после резекции желудка встречается очень редко. О диагностике пептической язвы говорилось уже выше. Эффектным методом лечения следует считать операцию резекции анастомоза и части культи желудка.

Агастральная астения (А. А. Бусалов, 1961), встречающаяся после субтотальной резекции желудка, имеет общую симптоматику с хроническим воспалением слизистой оболочки культи желудка. При агастральной астении, помимо слабости, быстро наступающего утомления во время работы, имеются и диспепсические явления: пониженный аппетит, отрыжка горечью, чувство тяжести под ложечкой после еды, иногда рвота, часто поносы без болей и повышения температуры. При исследовании крови устанавливается гипохромная анемия (II. В. Демидова, 1963). У значительного большинства больных с резецированным желудком безотносительно к тому, была ли резекция произведена по поводу язвы или рака желудка, имеется выраженная гипоальбуминемия, независимо от наличия или отсутствия гипопротеинемии. Общее содержание белка крови у большинства больных с резецированным желудком обычно остается в пределах нормы.

Много внимания в отечественной и зарубежной литературе уделяется демпинг-синдрому после резекции желудка. Это понятие связано с именем Mix (1922) и включало в себя представление о «провале пищи» из желудка в кишечник после произведенной гастроэнтеростомии. Однако изучение данного явления привело к возникновению двух новых понятий: «раннего послеобеденного синдрома» и «позднего послеобеденного синдрома». Оба эти синдрома объединяет коллапсоподобное состояние, отличаются же они временем возникновения после приема пищи.

«Ранний послеобеденный синдром» у одних больных возникает сразу после приема пищи, а у других - через 10-15 минут: появляется ощущение давления и полноты под ложечкой еще во время еды или вскоре после нее, тошноты, слабости, чувство головокружения, сердцебиение и испарина. Эти явления вызываются быстрым наполнением культи желудка или начальной части тощей кишки при обильной еде. Особенно характерно возникновение такого состояния после приема сладкого чая, пирожных, шоколада, а иногда молока и жиров. Объективные признаки «раннего послеобеденного синдрома» немногочисленны: покраснение, а иногда побледнение лица, сужение зрачков, учащение пульса и дыхания, повышение артериального давления на 10-15 мм рт. ст. Все эти явления продолжаются 1-2 часа. Описываемые симптомы у некоторых больных бывают настолько тяжелыми, что они не могут вставать из-за стола после приема пищи. В большинстве случаев клинические проявления «раннего послеобеденного синдрома» сглаживаются с течением времени.

При «позднем послеобеденном синдроме», возникающем через 2-3 часа после приема пищи, появляется ощущение слабости, бледность, дрожание, испарина, чувство головокружения. Все эти явления не связаны с быстрым опорожнением культи желудка. При «позднем послеобеденном синдроме» в отличие от «раннего» наблюдается понижение АД, брадикардия, слабость и головокружение, сопровождающиеся чувством острого голода.

Какова же патогенетическая сущность «раннего послеобеденного синдрома»? Быстрое возникновение его вслед за приемом пищи выдвинуло гипотезу о рефлекторном происхождении, но некоторая связь клинических проявлений с характером пищи позволила сделать следующее предположение: молниеносный переход гипертонических растворов из резецированного желудка, лишенного привратника, в начальный отдел тощей кишки (а таким раствором практически является также и обычная пища) вызывает путем осмоса быструю резорбцию жидкостей в просвет кишки и вследствие этого непосредственное уменьшение объема плазмы крови, как при шоке. В результате развившейся гиповолемии начинается следующая фаза: меньший объем циркулирующей крови при помощи прессорных рецепторов в крупных сосудах возбуждает окончания симпатических нервов. Возникающая симпатикотония обусловливает изменения пульса, АД, ЭКГ, увеличение плазмотока в почках (полиурия с низким удельным весом мочи), возникновение мигренеподобной головной боли (Г. Доков, 1963). Приемы пипольфена или новокаина снижали или ослабляли указанные симптомы. «Ранний послеобеденный синдром» может сочетаться с «поздним послеобеденным». Развитие последнего обычно совпадало с гипогликемической фазой сахарной кривой (Б. М. Меерович, 1961).

В литературе нередко встречаются высказывания, что демпипг-синдром реже встречается после резекции желудка по способу Бильрота I.

Everson (1952) провел ряд наблюдений над двумя группами больных после резекции желудка по Бильроту I и по Бильроту II спустя в среднем 8-18 месяцев после операции. Он вызывал у них искусственный демпинг-синдром следующим образом: больные натощак выпивали 150 мл 50% раствора глюкозы, после чего у всех возникал демпинг-синдром в значительно более резкой степени, чем после обычного приема пищи. Не было отмечено никакой разницы между результатами наблюдений над больными, перенесшими операцию по Бильроту I или по Бильроту II.

В комплексе лечебных и профилактических мероприятий в отношении демпинг-синдрома после резекции желудка наиболее существенное значение имеют назначение рационального диетического питания и правильная организация режима работы. Надо считать оправданным соблюдение строгой щадящей диеты только в первые 3-4 месяца после операции. В дальнейшем ее надо постепенно расширять, включая более разнообразные блюда (см. «Язвенная болезнь»). Терапия демпинг-синдрома следующая: частые приемы небольшого количества пищи, избегая избытка углеводов, горизонтальное положение после основного приема пищи - все это с течением времени приводит к улучшению (Б. Л. Меерович, 1961).

Holler (1956) рекомендует следующий режим питания при демпинг-синдроме: прием пищи 5 раз в день небольшими постепенно возрастающими порциями. Утренний завтрак вначале состоит из сухого пайка с не очень сладким питьем. Диета должна быть богатой белками, содержать достаточное количество жира (30-40 г сливочного масла в день). Следует ограничивать потребление хлеба и мучных блюд (особенно сладких). Целесообразно включить в пищевой режим достаточное количество овощей и фруктов. Категорически запрещается курение и употребление алкоголя.

Однако за последние годы в случаях упорно не поддающегося консервативному лечению демпинг-синдрома хирургами как в СССР, так и за рубежом предлагаются различные реконструктивные операции, целью которых является направление пассажа пищи из культи желудка в двенадцатиперстную кишку (Е. И. Захаров, 1961; М. И. Петрушинский, 1962). Реконструктивные операции, предлагаемые для устранения демпинг-синдрома, еще недостаточно изучены в клинике, а сложность и травматичность пока не дают оснований широко пропагандировать их.

Ваготомия , т. е. перерезка обоих блуждающих нервов, преследует цель перерыва нервнорефлекторной дуги. Одно время (1943-1948 гг). представлялось, что подобная операция приносит существенную пользу, а выполнение ее так просто, что можно утверждать ее превосходство над всеми другими операциями, предложенными для лечения язвенной болезни. После пересечения блуждающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода язва, как правило, рубцуется, а боли исчезают, но вместе с этим ваготомия создает значительные расстройства желудочного пищеварения. Вследствие пареза мускулатуры желудка нарушается нормальное опорожнение желудка, и пища задерживается в нем на длительный срок. При резко ослабленной бактерицидности желудочного сока, связанной с понижением кислотности и его пептического действия, в желудке создаются условия, благоприятные для развития активной бактериальной флоры. Застаивающаяся пища подвергается брожению, что вызывает вздутие живота, отрыжку тухлым, явления интоксикации. Так как рвота у больных после ваготомии наблюдается редко, то для облегчения состояния больного приходится прибегать к промыванию желудка. Явления желудочного паралича и упорных поносов отмечены как наиболее серьезные в осложнениях после ваготомии. В итоге получается, что расстройства после перерезки блуждающих нервов иногда более тягостны, чем те, которые были до оперативного вмешательства. Лечение осложнений после ваготомии - симптоматическое. Обычно через 1/2-1 год эти неприятные расстройства могут уменьшиться и даже прекратиться. Однако по мере восстановления прерванной иннервации нередко возникает рецидив язвенной болезни.

Последствиями гастрэктомии (обычно применяемой при раке желудка) является (помимо демпинг-синдрома) падение веса у 1/3 оперированных, что объясняется целым рядом факторов. По данным Everson (1952), вес у больных после гастрэктомии из 40 оперированных, прослеженных в отдаленные сроки после операции, только у 3 вернулся к исходному уровню до операции. Причиной падения веса являются: отсутствие переваривающей и резервуарной функции желудка, отсутствие механической обработки пищи в желудке, снижение стимуляции секреции желчи и панкреатического сока, неполное перемешивание пищи с панкреатическим соком и с желчью, повышенная кишечная перистальтика. Все эти функциональные нарушения ведут к понижению усвоения жиров и белков пищи.

Основой консервативного лечения является диета. Пища должна быть достаточно калорийной (не менее 50 кал на 1 кг веса больного), содержать 100-150 г белков, до 100 г легко усвояемого жира.

Больным после гастрэктомии следует назначать панкреатин, сернокислый атропин для снятия спазмов кишечника, гексоний и другие холинолитики.

Бесспорно, большое практическое значение имеют панкреатиты , возникающие после резекции желудка по поводу язвы или рака. Возникновение послеоперационного панкреатита возможно в результате непосредственной травмы поджелудочной железы, вызванной давлением хирургических инструментов, применяемых при резекции желудка, отделением участка желудка или двенадцатиперстной кишки от поджелудочной железы. Явления застоя в культе двенадцатиперстной кишки после резекции желудка могут в свою очередь вызвать застой в протоках поджелудочной железы, что также может явиться причинным моментом для возникновения острого послеоперационного панкреатита.

Имеется довольно обширная литература о возникновении панкреатитов после резекции желудка (Л. П. Волкова, 1966). Эти панкреатиты нередко являлись непосредственной причиной смерти. Распознавание этого осложнения довольно трудно, так как оно развивается в послеоперационном периоде и нередко диагностируется на секции.

У больного после резекции желудка, осложнившейся острым панкреатитом, появляется тахикардия, может наступить коллаптоидное состояние. В моче увеличивается содержание амилазы.

С. В. Лобачев (1958) представил данные о 166 больных, у которых во время резекции желудка имелась травма поджелудочной железы при отделении от нее опухоли или пенетрирующей язвы желудка. Из 166 больных у 38 развился послеоперационный панкреатит, закончившийся летально у 19 больных. И. Б. Тейтельбаум (1966) наблюдал 7 больных с острым панкреатитом после резекции желудка.

По статистическим данным Pendower и Tanner (1959), на 1689 операций на желудке было отмечено 12 летальных исходов (0,7%) от панкреатита. Авторы указывают, что данное осложнение возникало в различные сроки после операции - через недели и даже годы. Причиной панкреатита они считают травму железы и непроходимость приводящей петли анастомоза. По клинической симптоматике послеоперационные панкреатиты в зависимости от степени морфологических изменений в поджелудочной железе можно разделить на 3 группы: I группа - легкая форма без клинических проявлений, но с диастазурией; II группа - средней тяжести с повышением температуры тела, парезом кишечника, тахикардией, диастазурией; III группа - с тяжелыми деструктивными послеоперационными панкреатитами, с явлениями острого живота, тяжелыми сердечнососудистыми расстройствами, нерезко выраженной амилазурией. Жувара и Рэдулеску (1963) выделяют две группы послеоперационных панкреатитов после резекции желудка: 1) хронические панкреатиты проточного происхождения, когда предполагается функциональное или органическое препятствие в области главного протока; 2) хронический интерстициальный панкреатит - цирроз поджелудочной железы. Первый вид возникает в первые 9 дней после операции. Второй - синдром позднего хронического панкреатита. Следует упомянуть об исходе острого панкреатита в псевдокистозный панкреатит.

Лечение острого панкреатита в стадии отека железы - консервативное: голод в течение 3-5 дней, парентеральное и прямокишечное введение в сутки до 5 л физиологического раствора и внутривенное введение 150-200 мл 0,25% раствора новокаина, Длительное откачивание желудочного содержимого с помощью тонкого зонда для предупреждения расширения желудка, поступления желудочного сока в двенадцатиперстную кишку и тем самым способствовать уменьшению панкреатической секреции. Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада. При нестихающих болях - промедол, пантопон. Показано применение трасилола в 5% растворе глюкозы (500 мл) в первые 3 дня по 10 000 ЕД, в течение следующих 4-6 дней - по 6000 ЕД, в последующие 3 дня - по 400 ЕД.

Хирургическому лечению подлежат некротические формы острого панкреатита, а также формы, где при проводимом консервативном лечении обозначаются осложнение и последствия острого панкреатита (абсцесс железы, абсцесс сальниковой сумки, киста железы).

Лечение хронического панкреатита с обтурационной желтухой - хирургическое и состоит в наложении соустья между желчным пузырем и пищеварительным трактом, при дуоденостазе - устранение последнего хирургическим путем (А. М. Мирзаев, 1969).

При болевом панкреатите показана операция - постганглионарная невротомия. Наряду с хирургическим лечением отдельных форм хронического панкреатита, проводится консервативное лечение: прием внутрь липокаина, гексония; рентгенотерапия; диетотерапия, направленная на улучшение функции печени и желчевыделения. Запрещается употребление жирной пищи, сдобного теста и печенья, тортов, пирожных, варенья, сильных пряностей, мясных и рыбных консервов, алкогольных напитков. Прием витаминов С, B1, В2, В6, В12.

Резекция желудка относится к подобным случаям и назначается, когда все классические способы лечения не принесли результатов. Что это такое, когда назначается, и какой образ жизни у пациента после операции, об этом рассказывает данная статья.

Удаление части пищеварительного органа называется резекцией. Как правило, чаще всего ее назначают, как последний шанс победить болезнь, например, при злокачественных опухолях или при сильном ожирении, которое грозит пациенту смертью. Существует несколько способов провести резекцию желудка и выбор, какой из них применить во многом зависит от диагноза и состояния больного.

Что такое резекция желудка

В международном реестре заболеваний иссечение части пищеварительного органа обозначено кодом К91.1. Хирургическая операция, которая получила название «резекция», была впервые проведена в конце 19 века Теодором Бильротом. Результаты были столь успешны, что ее стали назначать при последних стадиях рака желудка, что в некоторых случаях продлевало жизнь пациентам до 5 лет.

Способы резекции, которые были предприняты этим хирургом, получили его имя и применяются до сих пор с некоторыми дополнениями, введенными другими талантливыми врачами.

По своей сути, это удаление трети или половины пищеварительного органа с дальнейшим соединением оставшейся части с пищеводом и возвращением ему здоровой работоспособности. В крайних случаях удаляется весь орган, и пищевод соединяется напрямую с кишечником.

Основными способами проведения операции являются:

При бильроте 1 иссечению подвергаются пилорический и антральный отделы органа с последующим соединением двенадцатиперстной кишки с оставшейся частью по принципу анастомоза, по которому конец одного органа налагается на другой.
При бильроте 2 желудок, после иссечения его части, зашивается, а конец двенадцатиперстной кишки вставляется сбоку.

Разновидности базовых способов:

Рукавное иссечение применяется при сильной степени ожирения. При операции иссекается боковая часть пищеварительного органа без повреждения основных его областей. Желудок приобретает зауженную и слегка вытянутую форму, что позволяет значительно снизить количество поступаемой в него еды.
При дистальном типе удаляется нижняя часть органа.
Одна треть желудка иссекается при антральной резекции.
При субототальной оставляется конец органа в его верхней области.
При проксимальной удаляется верхняя область органа вместе с кардией.
Кольцевидная резекция оставляет верхнюю и нижнюю часть желудка, удаляя его среднюю область.

Как правило, тип операции определяется диагнозом. Если верить медицинской статистике, то резекция при раке желудка все чаще позволяет больным прожить пятилетний срок и с каждым годом процент выживаемости увеличивается.

Когда назначается резекция

Как крайне радикальную меру при лечении заболеваний, резекцию назначают:

при злокачественной опухоли желудка;
когда язва органа в тяжелой стадии;
при рубцовом стенозе;
язве двенадцатиперстной кишки;
при наличии полипов в предраковом состоянии;
крайней степени ожирения.

Продольная резекция желудка:

Масштаб иссечения и способ определяется по степени пораженных участков органа. Как правило, наиболее тяжелой и иногда опасной является резекция пищеварительного органа при раке в 4 степени.

Субтотальная резекция

Этот тип операций назначается, как крайняя мера при злокачественных или язвенных заболеваниях. В зависимости от того, насколько распространился недуг, резекция может проводиться, как эндоскопия с удалением небольшой части органа, так и субтотальная с многочисленной травматической расширенной операцией. В последнем варианте операция затрагивает не только желудок, но лимфоузлы, и соседние органы.

Субтотальная резекция назначается:

Когда при анализах были выявлены клетки непонятного или подозрительного свойства.
Если язвенное состояние больного не улучшилось после трехнедельного интенсивного курса терапии.
При диагностировании раковой опухоли.
При выявлении анемии осложненной формы.

Как показывает многолетняя практика применения резекции при таких сложных формах заболеваний, как рак или язва, чаще всего хирурги используют способ бильрот 2, который более безопасный, особенно в начальной стадии метастазирования.

Особенности резекции по Бильрот 2

Данный тип операции основан на том, что часть пищеварительного органа в обход привратника соединяется с тощей кишкой. Впервые резекция этого типа была проведена случайно. Так получилось, что оперируя ракового больного, доктор Бельфлер, увидев, в каком состоянии орган уже отказался что-либо с ним делать, но ассистент предложил ему попробовать создать в желудке новое отверстие и соединить его с кишечником. Операция была проведена успешно и спасла пациенту жизнь.

С тех пор этот тип резекции довели до совершенства, а с современными технологиями и курсами реабилитации больным удается избежать многих осложнений. Главной проблемой при иссечении желудка по бильрот 2 было возникновение так называемой кишечной непроходимости уже после операции. Она образовывалась из-за того, что желчь и пищеварительный сок менялись местами с пищей и поступали в желудок, вместо того, чтобы попадать в отводящее колено.

Изменить ход операции и избежать таких проблем удалось хирургу Петерсену, который первым сделал резекцию по бильроту 2 без образования петли.

Преимуществом данного вида операции является:

Иссечение получается более обширным, но при этом не возникает натяжения и давления на швы.
Почти полностью снижается вариант образования пептической язвы.
Данная схема оперирования позволяет восстановить проходимость и полноценную работу органа.

Кроме положительных сторон этот тип резекции может проявить свои слабые стороны. Любые операционные вмешательства способны вызвать осложнения, которые хирурги должны предусмотреть еще при обследовании пациента в дооперационный период.

Демпинг-синдром

Как показывает медицинская статистика, у больных, которым была сделана резекция желудка, только спустя 3-5 лет ЖКТ начинает работать полноценно. Период реабилитации длится до 6 месяцев, во время которой пациент придерживается диеты, избегает физических нагрузок и носит бандаж.

Причиной такого длительно периода восстановления функций пищеварительного органа в том, что при более щадящем режиме можно избежать многих осложнений. К одним из них относится демпинг синдром.

Это состояние связано с тем, что не полностью переваренная еда поступает из пищеварительного органа в тонкий кишечник, вызывая тем самым его растяжение и повышенный кровоток в органе. Как правило, этот синдром проявляется не сразу, а спустя пару недель после операции на желудке.

Чаще всего его вызывает не соблюдение диеты, когда больной начинает поглощать больше углеводов, чем положено. Размер удаленной части органа напрямую влияет на возникновение демпинг синдрома. Чем больше был иссечение, тем вероятнее его образование. По статистике от 10 до 30% больных после резекции начинают испытывать на себе последствия операции и несоблюдение правил питания и чаще всего – это женщины.

В зависимости от того, как скоро у больного начинается приступ, демпинг синдром можно разделить на ранний, если спустя 10-30 минут после еды, и поздний – через 2 часа.

В зависимости от тяжести приступов, их делят:

На легкий вариант, когда у больного учащается пульс и сердцебиение, повышается потливость и ощущение слабости и головокружения. Это происходит при употреблении продуктов с лактозой или фруктозу. Человек незначительно теряет в весе и чувствует легкий дискомфорт в желудке.
Средняя степень тяжести сопровождается повышенным сердцебиением, рвотой, головокружением и сильной слабостью, требующей постельного режима в течение часа, пока симптомы не уйдут. Пациент испытывает дефицит в весе порядка 10 кг и не может полноценно работать после каждого приема еды.
При тяжелой степени демпинг синдрома больной вынужден не только лежать после еды не менее 3 часов, но и питаться в горизонтальном положении. Он может упасть в обморок, полностью истощен физически и не может работать вовсе.

Определить наличие демпинг синдрома помогает тест на скорость опорожнения пищеварительного органа. У многих пациентов это состояние постепенно проходит самостоятельно, если убрать из питания углеводы и увеличить потребление белковой пищи, продуктов, богатых клетчаткой и пектинами.

Важно соблюдать не только питание, но и его режим, и правила, потребления еды. Порции должны быть небольшими, но часто потребляемыми, не менее 6 раз за день. Вся еда должна тщательно пережевываться, а после окончания трапезы рекомендуется прилечь минут на 20-30.

Если больной страдает тяжелой формой дампинг синдрома, то ему назначаются седативные и антигистаминные средства. Как правило, пациенты, перенесшие это послеоперационное осложнение, обязаны продолжительное время находиться под наблюдением доктора.

К сожалению, дампинг синдром не единственно возможное после резекции желудка осложнение.

Причины анастомозита

Этот воспалительный процесс начинается в послеоперационный период по ряду причин.

Травмирование тканей при резекции.
Слизистая плохо отреагировала на операцию.
Инфекционное воспаление.
Негативная реакция на материал, который использовали для швов.

Этот вид осложнения после резекции ни в коем случае нельзя запускать, а его симптомами являются:

При легкой степени при обследовании органа может обнаружиться его отек или кровоизлияние в нем.
Средняя степень характеризуется тяжестью в пищеварительном органе при незначительных порциях еды, рвота, после которой чувствуется облегчение и икота. Эндоскопия выявит многочисленные кровоизлияния и отек слизистой, сокращение просвета анастомоза.
При тяжелой степени все признаки усиливаются. Рвота становится обильной, в ней появляется желчь, больной резко сбрасывает вес, а в органе выявляются обильные кровоизлияния.

Лечится анастомозит противовоспалительными средствами и физиотерапией, например, УВЧ. Врач прописывает общеукрепляющие препараты и назначает диету, так как питание – это часть восстановительной терапии после резекции желудка.

Восстановление пищеварительного органа после того, как была удалена его часть – это длительный и достаточно сложный процесс. Значительно сократить время реабилитации помогает правильное питание.

Оно состоит в следующем:

В меню должна преобладать белковая пища с небольшим количеством клетчатки и углеводов.
Первые недели, а еще лучше месяцы, больной должен есть перетертую или полужидкую пищу, сваренную или на пару.
После каждой еды следует принять горизонтальное положение.
Исключить сахар из употребления, поменяв его на сорбит.
Под запретом холодное и горячее, острое и жирное.
Дробное питание небольшими порциями.

Диета после операции:

В меню должны преобладать следующие продукты:

Нежирное мясо, яйца всмятку или омлет.
Постные колбасы, перетертое до состояния паштета мясо птицы.
Нежирная вареная или приготовленная на пару рыба.
Обязательно ввести в рацион растительные масла, богатые омега 3, 6 и 9, например, льняное или оливковое.
Нежирные молочные и кисломолочные продукты.
Овощи, например, картофель, помидоры, свекла, тыква и кабачки.
Рисовая, овсяная и гречневая каши на воде.
Супы на овощных бульонах.
Сладкие фрукты.
Чай с молоком или мятой, яблочный или томатный сок, отвар шиповника.

Как правило, лечащий врач прописывает диету, исходя из состояния больного после резекции и с учетом других заболеваний. Придерживаться подобного питания необходимо не менее полугода, постепенно вводя другие продукты, но только с разрешения доктора.

Резекция пищеварительного органа – это исключительно сложная операция, назначаемая тогда, когда классические методы лечения себя не оправдали. После нее у пациента начинается другой образ жизни, где превалируют ограничения и запреты. Чтобы избежать подобной участи, следует проводить профилактические работы по состоянию ЖКТ, регулярно проходить обследования и придерживаться правил здорового питания.

Часто резекция желудка - единственный способ сохранить жизнь пациента. Эта тяжелая операция имеет ряд противопоказаний и способна привести к развитию послеоперационных осложнений. Поэтому ее проведение - это крайняя мера, на которую идут врачи, после использования всевозможных консервативных методов лечения.

Показания и противопоказания

Резекция (код по международной классификации К91.1) проводится с целью спасти жизнь пациента или предотвратить развитие серьезных заболеваний. Но бывают ситуации, когда проведение операции по удалению желудка невозможно. Такое случается, если состояние пациента осложнено асцитом, метастазами, туберкулезом или эндокринными заболеваниями. Показания к проведению операции принято разделять на абсолютные, когда речь идет о немедленном оперативном вмешательстве, и относительные, например, ожирение, ХЯБ, разрастание полипов в желудке. При синдроме Золлингера-Эллисона, когда опухоль, диагностируемая в поджелудочной железе, провоцирует усиленный синтез гастрина, также показано удаление желудка или железы. Абсолютные показания, это такие заболевания, как:

большие доброкачественные опухоли;
длительные язвенные кровотечения;
сужение пилоруса;
пенетрация или перфорация язвы.

Предоперационная подготовка

Непосредственно перед процедурой больной повторно проходит полную лабораторную диагностику.

Операции проводится после полного и комплексного обследования пациента, включающего такие диагностические процедуры, как:

анализы крови, определение ее группы и свертываемости;
ФГДС;
УЗИ желудка, щитовидки, желчных протоков и печени;
определение функционального состояния легких;
анализ мочи;
печеночные пробы;
рентген органов грудной клетки.

Непосредственная подготовка пациента к операции начинается с установления ему специального режима дня и питания. Для профилактики осложнений пациенту рекомендуют не принимать медикаменты на основе ацетилсалициловой кислоты и нормализовать вес. За день до вмешательства прекращают прием пищи и делают очистительную клизму.

Виды и методы резекции

Существует много разных техник проведения операции.

Проведя полное обследование пациента и выяснив локализацию проблемного участка в органе, врач определяется с методикой проведения операции. Эндоскопическое вмешательство наименее травматичное и быстрое. Учитывая размер патологии и ее локализацию (в дистальной, проксимальной или срединной части), проводят такие виды резекции:

частичная;
обширная;
субтотальная;
тотальная.

Формируют анастомоз, используя две методики. Первая - резекция желудка по Бильрот 1. Она предусматривает соединение оставшейся части желудка с отверстием двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Бильрот 2, при которой соединение происходит с тощей кишкой, применяется чаще. Возможны использования этих методов в модификации. Например, операция по Гофмейстеру Финстереру предусматривает формирование искусственного антрального клапана, а резекция желудка по Бальфуру - создание межкишечного соустья.

При ожирении удаляется бо́льшая часть органа, но сохраняются все его сфинктеры и клапаны. Этот вид операции называется рукавная или продольная резекция желудка (иные названия «слив» или вертикальная).

Техника выполнения полостной операции

Схему проведения операции определяют индивидуально в зависимости от поставленного диагноза.

Обследовав пациента, врач определяет метод резекции. Непосредственно перед хирургическим вмешательством, проводят очищение органов ЖКТ. Резекция желудка проводится под общей анестезией, но если существуют противопоказания к нему, то используют миорелаксанты для локального блокирования мышц и нервных окончаний.

Лапаротомическая операция начинается с верхнесрединного рассечения абдоминальной стенки. Сначала отделяют большой и малый сальники от ободочной кишки, большой кривизны и печени. Перевязывают правую и левую желудочные артерии и определяют уровень резекции органа. Дальнейшая схема действий зависит от того проксимальная, дистальная, рукавная или субтотальная резекция желудка требуется.

Непосредственное иссечение органа и формирование анастомоза проводят с помощью жома Пайра. Ним ограничивают место резекции с двух сторон, после чего электрокаутером разрезают стенку желудка и «запаивают» сосуды. Такую же процедуру проводят и с 12-перстной кишкой. Накладывают швы и формируют анастомоз. При неоперабельном раке ход операции меняется, накладывают обходной анастомоз, а брюшную полость зашивают.

Лапароскопический метод вмешательства

Такая техника позволит избежать больших разрезов.

Лапароскопическая клиновидная операция проводится эндоскопическим инструментарием через 5 отверстий в брюшной стенке. Удаление онкологического очага в слизистой желудка можно провести с помощью новых технологий, которые успешно внедрены в практику не только за границей, но и в отечественных клиниках. Эндоскопическая резекция слизистой и эндоскопическая диссекция подслизистого шара позволяют удалять полипы и онкологические новообразования, проводить рукавную операцию (слив), используя такие варианты, как:

петлевая биопсия;
аспирация слизистой;
трансгастральная резекция;
методика с использованием двух- или трехканального эндоскопа.

Эндоскопическая операция имеет ряд преимуществ. Устранение проблемы слизистой оболочки без нарушения физиологического строения желудка предупреждает многие возможные последствия, а пациент восстанавливается быстрее.

Осложнения после оперативного вмешательства

Возможно появление воспалительного процесса.

Постгастрорезекционные осложнения могут возникнуть сразу после операции или спустя время. Ранние из них, например, кровотечения или инфицирование раны, провоцирует воспаление, перитонит, шок. Часто повышается температура, падает АД, в результате чего наступает кома. Жизнь пациента после гастрэктомии меняется, возникают проблемы с пищеварением. Рассмотрим некоторые последствия резекции желудка подробнее.

Боль в животе, нарушение перистальтики и непроизвольная отрыжка возникают после приема небольшого количества еды. Излишек соли в рационе вызывает у пациента понос, а чрезмерно жирная еда - стеаторею и быструю потерю веса. Желудочный сок, проявляющий бактерицидные свойства, секретируется в недостаточном количестве, что потенцирует рост бактерий и такие осложнения после резекции желудка, как:

интоксикация;
разрушение ворсинчатого эпителия кишечника и нарушение его всасывающей функции;
панкреатит или недостаточность поджелудочной железы;
рефлюкс желчи, в результате чего возникает изжога и рвота;
кишечная непроходимость.

Если присутствуют 2 и более симптомов, говорят про пострезекционные синдромы. Среди них часто диагностируют, такие как:

анастомозит;
язвенное образование;
постваготомическая диарея;
демпинг-синдром;
синдром приводящей петли;
малокровие;
синдром малого желудка (после тотальной или субтотальной резекции).

Вызывает бурные дискуссии и споры. Методичный контроль за состоянием больных, контроль появления последствий резекции желудка и их лечение на отдаленных сроках после резекции обязательны, иначе пациенты не смогут достичь наилучшего качества жизни, даже если не позволила излечить их. Качество жизни — трудно определяемый параметр. Хотя и существует несколько «инструментов» для изучения качества жизни, они в основном эффективны при проведении исследовательской работы. Регулярное наблюдение за больным, осуществляемое или другим обученным персоналом, — наилучший путь выявления и решения проблем, влияющих на физическое и психологическое благополучие больного после больших операций.

Основные отдаленные проблемы после резекции желудка и осложнения можно подразделить на группы:

побочные эффекты и проблемы, возникающие после еды;
нарушения питания больных;

Последствия резекции желудка и проблемы, возникающие после еды

Чувство быстрого переполнения желудка

Потеря резервуарной функции желудка приводит к ощущению ранней насыщаемости и (у некоторых больных) болям в эпигастральной области. Хотя проксимальный отдел тощей кишки после гастрэктомии и расширяется, он никогда не может полностью заменить собою желудочный резервуар. Поэтому все больные вынуждены в какой-то мере ограничивать объем принимаемой пищи. Чтобы обеспечить прием адекватного количества калорий при более частом питании небольшими порциями пищи, важны хорошие диетические рекомендации. Роль тонкокишечных резервуаров, заменяющих собой желудок, освещена выше: они, несомненно, уменьшают частоту ранней насыщаемости. Раннее опорожнение резервуара – частое последствие резекции желудка и причина ощущения переполнения желудка после еды, в этом случае необходимы адекватные действия . Более редкая причина ощущения переполнения желудка у некоторых больных, перенесших реконструкцию пищеварительного тракта при помощи У-образного анастомоза по Ру, — нарушения перистальтики длинной бранши соустья. Вследствие этого продвижение пищи по бранше замедляется, возникает во время еды и непроизвольная (а иногда и намеренная) регургитация пищи.

Ранний демпинг-синдром

Это одно из самых неприятных последствий резекции желудка. Ускоренное заполнение проксимального участка тонкой кишки гипертонической пищей приводит к быстрому перемещению жидкости из внеклеточного пространства в просвет пищеварительного тракта. Оно также запускает сложную нейрогуморальную реакцию, вызывающую у некоторых больных различные неприятные желудочно-кишечные и сердечнососудистые симптомы. Важнее всего, что демпинг-синдром вызывает у больных стремление избегать еды. При тяжелых последствиях резекции желудка больной становится нетрудоспособным после еды либо страдает от профузной диареи, мешающей его нормальной активности. Качество жизни может ограничиваться очень сильно, причем у этих больных может быстро развиться недостаточность питания.

Возможно, к счастью, больные после тотальной и субтотальной гастрэктомии имеют небольшой желудочный резервуар и потому не могут съедать большое количество гипертонической пищи. Этот синдром гораздо чаще появляется (и проявления его тяжелее) у лиц с интактным желудком, у которых разрушен привратник либо наложен обходной анастомоз вокруг привратника. Также он возникает после резекции двух третей желудка. Многие больные, перенесшие гастрэктомию, испытывают проявления демпинг-синдрома в первые недели после операции, однако у большинства из них симптоматика относительно умеренная и уменьшается после простого регулирования диеты, которое больные часто «открывают» для себя самостоятельно. На ранних сроках наблюдения важно выявить значительно выраженные проявления демпинг-синдрома. Следует тщательно собрать анамнез. В неясных случаях больного просят вести записи характера принимаемой пищи и симптомов, испытываемых им после еды. У каждого больного, испытывающего послеобеденные боли в течение первых месяцев после гастрэктомии, нужно подозревать демпинг-синдром, поскольку он гораздо более вероятен, чем рецидив заболевания. Нередко «послеобеденные» симптомы ошибочно интерпретируются как признаки раннего рецидива, автор встречал больных, начавших принимать наркотические анальгетики, чтобы контролировать свои боли. Большинству больных с последствиями резекции желудка можно помочь, лишь подобрав подходящую диету. При ведении больных с демпинг-синдромом важно привлечь опытного диетолога.

Реактивные гипогликемические приступы

Нередко реактивные гипогликемические приступы неверно называют «поздним демпинг-синдромом». У многих больных такие последствия резекции желудка возникают без симптомов раннего демпинг-синдрома. Признаки гипогликемии, включающие в наиболее тяжелых случаях обмороки и аналоги эпилептических припадков, возникают через 2 ч после приема пищи. Часто больному в начале приступа хочется сладкого.

Первый шаг в лечении последствий резекции желудка — оценка диеты, после чего больному рекомендуют уменьшить прием углеводов во время основного приема пищи и употреблять небольшое количество углеводов в промежутках между основной едой. Подробного объяснения сути проблемы обычно достаточно, чтобы убедить больного в том, что у него нет тяжелого заболевания. Те же пациенты, у которых приступы повторяются часто, должны иметь при себе таблетки декстрозы, чтобы принимать их при первых признаках гипогликемии.

Диарея

Понос после резекции желудка может возникать в силу нескольких причин. Нередко диарея возникает в конце или после приступа демпинг-синдрома, как часть комплекса симптомов. В отличие от постваготомической диареи приступ бывает спровоцирован приемом большого количества гипертонической пищи и сопровождается другими признаками демпинг-синдрома.

Избыточный рост бактерий

Возникает достаточно часто после гастрэктомии, во время которой производят сложные реконструкции либо создают резервуары со «слепой» браншей. Избыточный рост бактерий в проксимальном отделе тонкой кишки также может произойти после реконструкции с У-образным анастомозом по Ру. Сочетание утраты желудочного сока, разрушающего проглоченные патогенные бактерии, и образования «слепых петель» кишечника способствует размножению как аэробных, так и анаэробных бактерий, в норме происходящему только в толстой кишке. Эти фекальные бактерии синтезируют токсины, разрушающие энзимы ворсинчатого эпителия, жизненно важные для пищеварения. Они также могут поглощать важные питательные вещества, например витамины группы В. Патогенные анаэробные микроорганизмы вызывают деконъюгирование и дегидроксилирование желчных кислот, необходимых для нормальной абсорбции жира в проксимальном отделе тонкой кишки.

Содержание жира в каловых массах значительно увеличивается. В худших случаях у больного возникают стеаторея и быстрая потеря массы тела. Диагноз этого последствия может быть подтвержден путем интубации проксимального отдела тощей кишки с аспирацией кишечного сока для посева на культуру бактерий. Наилучший неинвазивный тест для определения размножения бактерий — определение 14С-глюкохолата в выдыхаемом воздухе. Доказанный избыточный рост бактерий, вызывающий диарею и недостаточность питания, можно лечить пероральным приемом , таких как неомицин или метронидазол. Во время курса лечения антибиотиками и после него следует назначать свежий непастеризованный йогурт и препараты из лактобактерий для подавления повторной колонизации кишечника патогенными бактериями. Лишь в крайне резистентных случаях можно решаться на повторные операции.

Стеаторея

Причинами этого последствия резекции желудка могут быть размножение бактерий и относительная недостаточность поджелудочной железы, вызванная плохим перемешиванием дуоденального содержимого с пищей при реконструктивных операциях с выключением двенадцатиперстной кишки из пассажа кишечного содержимого. Больные с нарушением всасывания жиров жалуются на метеоризм и толстокишечные колики. Стул у них объемный, жирный, всплывающий, его трудно смывать. Тщательно собранный анамнез позволяет выявить проблему. Если исключено избыточное размножение бактерий либо оно излечено, тогда персистирующая мальабсорбция жиров может поддаться лечению препаратами, содержащими панкреатические энзимы, принимаемыми до еды (а лучше в смеси с пищей).

Рефлюкс желчи

Заброс желчи и щелочных соков в оставшуюся часть желудка или пищевод может вызвать дискомфорт в эпигастральной области, изжогу и рвоту либо регургитацию желчи. В худшем случае больной отказывается от пищи, опасаясь усиления симптомов. Персистирующий пищеводный рефлюкс может вызвать стриктуру.

Диагноз обычно устанавливают на основании клинических данных. Объективно его можно подтвердить путем сканирования с технецием-99-HIDA. Необходима для выявления возможного повреждения слизистой оболочки и исключения иной причины симптомов.

Лечение зачастую неэффективно, поэтому на первое место выступает решение проблемы путем реконструктивной операции, изменяющей путь прохождения желчи. Сохранение симптомов становится основанием для последующей операции, направляющей дуоденальное содержимое в ином направлении или удлиняющей браншу У-образного анастомоза по Ру.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург