Обезболивающие препараты. Наркотические анальгетики

Эффективное обезболивание родов должно способствовать не только обеспечению комфортных условий для роженицы, позволяя избежать боли и стресса, но и направлено на предотвращение аномалий родовой деятельности.

Индивидуальное восприятие боли роженицей зависит от таких обстоятельств, как физическое состояние, ожидание, подавленность, особенности воспитания. Боль в родах усиливается страхом перед неизвестностью и возможной опасностью, а также предшествующим негативным опытом. С другой стороны, боль ослабляется или лучше переносится, если у пациентки есть уверенность в успешном завершении родов, правильное понимание процесса родов. При этом роженица применяет соответствующие дыхательные упражнения, пользуется эмоциональной поддержкой близких и медицинского персонала.

Ни одна из существующих в настоящее время методик обезболивания в родах не является абсолютно идеальной. Для достижения максимального эффекта выбор метода обезболивания должен осуществляться индивидуально. При этом необходимо принимать во внимание физиологическое и психологическое состояние роженицы, состояние плода и акушерскую ситуацию.

Накануне родоразрешения целесообразно опросить пациентку о предшествовавших анестезиологических пособиях, возможных аллергических реакциях, имеющихся проблемах со здоровьем и ее предпочтениях в отношении обезболивания. Необходимо также изучить данные лабораторных исследований и провести физикальный осмотр, в частности, оценив состояние верхних дыхательных путей. Не следует забывать и о наблюдении за родильницей после завершения интранатального обезболивания для исключения возможных осложнений анестезиологического пособия.

Важное место в эффективном обезболивании родов занимает предродовая подготовка, целью которой является снятие страха перед неизвестностью предстоящих родов. В процессе такой подготовки беременную информируют о сути процессов, сопровождающих беременность и роды. Пациентку обучают правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, разным способам дыхания во время схваток и в момент рождения головки плода. Необходимо также информировать пациентку о том, что применение различных методик обезболивания родов при правильном их использовании не представляет опасности для ребенка.

¦ Обезболивание в первом периоде родов

Период раскрытия шейки матки является самым продолжительным и болезненным, поскольку силой схваток происходит растяжение круговых мышц шейки матки и нижнего сегмента. В связи с этим в первом периоде используют все известные методы обезболивания.

¦ Немедикаментозное обезболивание родов

В качестве одного из методов немедикаментозного обезболивания родов может быть использована акупунктура. Чаще всего при использовании этого метода наступает только частичное обезболивание, и большинство пациенток нуждаются в применении дополнительных методов аналгезии.

Другим методом немедикаментозного обезболивания родов является чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), которую применяют уже много лет. В процессе родов две пары электродов накладывают на спину роженице. Верхняя пара помещается с двух сторон от средней линии, в области проекции дерматомов задних ветвей от Th10 до L1. Нижняя пара помещается на обеих половинах крестца. Степень электростимуляции варьирует в соответствии с потребностью каждой конкретной женщины и может регулироваться самой пациенткой. Обычно в процессе

Родов используют низкоамплитудное воздействие, вызывающее чувство легкого покалывания, с увеличением стимуляции во время сокращений матки. Диапазон амплитуды в основном от 1 до 40 мА, с диапазоном частот 40-150 Гц и частотой импульсов 30-250 мкс.

Роженица активирует верхнюю пару электродов в первом периоде родов и включает крестцовые электроды в конце первого периода. Эта форма аналгезии безопасна, неинвазивна, легко доступна к выполнению медсестрой или акушеркой. Основным недостатком метода является затруднение при его применении электронного мониторирования состояния плода, несмотря на то что сама ЧЭНС не влияет на сердечный ритм плода.

¦ Медикаментозное обезболивание родов

Ведущее значение для обезболивания родов имеет применение соответствующих медикаментозных средств. Медикаменты, которые применяют для обезболивания родов, могут быть разделены на три типа:

Лекарственные средства, которые вводят парентерально для снятия боли и трево-ги;

Препараты, используемые для ингаляционной аналгезии и анестезии;

Медикаменты, применяемые для местной инфильтрации и регионарных блокад.

Лекарственные средства для парентерального введения. Наркотические анальгетики являются наиболее эффективными системно действующими препаратами, применяемыми для обезболивания родов. Однако ни один из них не может обеспечить эффективной аналгезии без проявления побочных эффектов для матери и/или плода. Кроме того, эти лекарственные препараты используют в большей степени для уменьшения, чем для полного прекращения боли. Наиболее серьезным побочным эффектом наркотических препаратов является угнетение дыхания как матери, так и плода. Существует отчетливое различие в проявлении этого эффекта в зависимости от пути введения. Угнетение дыхания наиболее выражено через 2-3 ч после внутримышечного введения или в течение 1-го часа после внутривенного введения эквивалентных доз. Другим побочным эффектом всех наркотических анальгетиков является ортостатическая гипотензия вследствие периферической вазодилатации. В горизонтальном положении артериальное давление, ЧСС и сердечный ритм остаются неизменными, однако при попытке сесть или встать артериальное давление может резко снизиться, что часто сопровождается аритмией. В результате прямой стимуляции хеморецепторов триггерных зон продолговатого мозга возможно появление тошноты и рвоты.

Наркотические анальгетики способствуют снижению интенсивности родовой деятельности, если их применяют в латентную фазу родов или в начале активной фазы первого периода родов. При установившейся родовой деятельности в активную фазу первого периода родов эти препараты способствуют устранению некоординированных маточных сокращений вследствие снижения секреции адреналина в ответ на обезболивание.

При правильно подобранной дозировке применяемые наркотические анальгетики проявляют сходное обезболивающее действие. Выбор препарата обычно основывается на степени выраженности потенциальных побочных эффектов и желаемой длительности действия. Предпочтительным является внутривенное введение препаратов по сравнению с внутримышечным, так как эффективная доза снижается на 1/3 - 1/2, и действие начинается значительно быстрее.

В отечественной акушерской практике для обезболивания родов используют следующие препараты из группы наркотических анальгетиков.

Промедол (опиоидный анальгетик) назначают внутримышечно в виде 2 % раствора по 1-2 мл. Обезболивающее действие препарата начинает проявляться через 5-10 мин и продолжается в течение 2-3 ч. Иногда отмечается укорочение действия промедола до 40-60 мин. Важно принимать во внимание повышенную чувствительность пациенток к промедолу при затяжных родах, утомлении, анемии, а также при врожденных и приобретенных пороках сердца.

Промедол оказывает спазмолитическое влияние на шейку матки и может ускорять ее раскрытие.

Фентанил (опиоидный анальгетик) назначают внутривенно или внутримышечно в виде 0,005 % раствора по 0,5-2 мл. Анальгетический индекс фентанила в 500 раз выше, чем у промедола. При внутривенном введении действие препарата проявляется уже через 6-8 мин. Степень угнетающего влияния препарата на дыхательный центр во многом зависит от дозы препарата, скорости и способа введения. Медленное дробное введение позволяет избежать депрессии дыхания. В предлагаемых дозах препарат дает возможность добиться обезболивающего эффекта, не вызывая сна и не угнетая сократительную деятельность матки.

Буторфанол (морадол) обладает агонист-антагонистическими свойствами по отношению к опиатным рецепторам, вводят внутримышечно или внутривенно по 1-2 мг. После внутривенного введения действие препарата начинается сразу, а после внутримышечного - через 10 мин. Обезболивающее действие сохраняется в течение 3-4 ч.

Пентазоцин (фортрал) взаимодействует с опиатными рецепторами. Препарат назначают по 20-30 мг внутримышечно или по 10-20 мг внутривенно. Начало действия препарата и его максимальная выраженность проявляются соответственно через 2-3 мин и через 15-30 мин после внутривенного введения и через 15-30 мин и 30-60 мин после внутримышечного введения. Препарат действует в течение 3-4 ч. Депрессивное влияние препарата на дыхание выражено в меньшей степени, чем у промедола и фентанила. Препарат не оказывает отрицательного влияния на сократительную деятельность матки. Принимая во внимание этот факт, препарат может быть использован для обезболивания при слабости родовой деятельности.

Пентазоцин в меньшей степени проникает через плацентарный барьер по сравнению со всеми остальными морфиноподобными средствами, что представляет меньшую опасность депрессии у плода.

Транквилизаторы и седативные препараты применяют в родах в качестве компонентов медикаментозного обезболивания для снятия возбуждения, а также для уменьшения тошноты и рвоты.

Диазепам обладает антиоксидантным, противосудорожным, центральным миорелаксирующим и седативным действием. Назначают внутрь или внутримышечно по 5-10 мг.

Аналогичным действием обладает и феназепам, который назначают внутрь по 0,5 мг.

В латентную фазу родов, при раскрытии шейки матки до 3-4 см целесообразно назначение перечисленных транквилизаторов.

В активную фазу родов, при открытии шейки матки более 3-4 см и появлении болезненных схваток назначают седативные средства с наркотическими анальгетиками в сочетании со спазмолитическими средствами (но-шпа внутримышечно по 2-4 мл 2 % раствора, что составляет 40-80 мг). Использование наркотических анальгетиков следует прекращать за 2-3 ч до предполагаемого момента изгнания плода для предотвращения его возможной наркотической депрессии. Угнетающее влияние наркотических анальгетиков и седативных препаратов находит отражение в снижении вариабельности базального ритма частоты сердцебиений плода, по данным КТГ. Следует избегать передозировки препаратов и уменьшения интервалов их введения, так как это может привести к угнетению дыхания роженицы, развитию депрессии у плода и ослаблению родовой деятельности.

Ингаляционное обезболивание родов. Обезболивание родов с помощью ингаляционных анестетиков также широко применяют в акушерской практике. Наиболее распространено применение закиси азота (N2O) с кислородом, трихлорэтилена (трилен) и метоксифлурана (пентран). Ингаляционные анестетики также используют в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см и при наличии выраженной болезненности схваток.

Закись азота представляет собой бесцветный газ с легким сладковатым запахом, который является наиболее безвредным ингаляционным анестетиком для матери и плода.

В концентрациях не более 70-75 % закиси азота газонаркотическая смесь не обладает угнетающим влиянием на дыхательный и сосудодвигательный центр, не снижает газообмен и не оказывает токсического воздействия на жизненно важные функции организма, не вступает в биохимические процессы обмена веществ, не оказывает отрицательного влияния на сократительную функцию матки, не вызывает глубокой наркотической депрессии плода и новорожденного.

При обезболивании родов закись азота применяют в различных соотношениях с кислородом. Наименьшая ее концентрация в такой смеси составляет 40%, а наибольшая допустимая - до 75 %.

Наиболее общепринятыми соотношениями закиси азота с кислородом являются 1:1, 2:1 и 3:1, позволяющие добиться наиболее оптимальной и устойчивой аналгезии. Большую концентрацию закиси азота не применяют из-за возможности развития гипоксической гипоксии вследствие снижения содержания кислорода.

Обезболивание родов при использовании такой газонаркотической смеси осуществляют с помощью специального наркозного аппарата прерывистого потока (НАПП-2). Аппарат осуществляет поступление газонаркотической смеси только в фазу вдоха и предназначен для длительного и прерывистого обезболивания родов путем аутоаналгезии.

Роженица самостоятельно осуществляет ингаляцию газонаркотической смеси в зависимости от интенсивности болевых ощущений. При этом необходим контроль со стороны медицинского персонала за состоянием роженицы. На начальных этапах аналгезии в первые 10-15 мин используют ингаляцию с малыми или средними концентрациями закиси азота (не более. 40-50 %). За это время происходит адаптация пациентки и оценивается эффективность аналгезии. Вначале возможно возбуждение роженицы, которое проходит по мере ее адаптации к анальгетику. После этого индивидуально подбирают наиболее эффективные соотношения закиси азота и кислорода (в пределах 65-75 % закиси азота и 35-25 % кислорода), и роженица самостоятельно продолжает поддерживать аутоаналгезию. Эффективность обезболивания во многом зависит от правильной техники ингаляции и рационально подобранных соотношений компонентов газонаркотической смеси.

Могут быть использованы три варианта достижения обезболивающего эффекта.

1. Ингаляция газонаркотической смеси происходит постоянно с периодическими перерывами через 30-40 мин.

2. Ингаляция осуществляется с началом схватки и завершается с ее окончанием.

3. Ингаляция происходит только в паузах между схватками так, чтобы к моменту их начала была достигнута необходимая степень обезболивания.

Для достижения более выраженного обезболивающего эффекта, особенно при выраженном психоэмоциональном возбуждении, возможно предварительное введение транквилизаторов (диазепам).

Аутоаналгезию в родах с помощью закиси азота можно выполнять на протяжении всей активной фазы первого периода родов до полного открытия шейки матки.

При выраженном болевом синдроме во втором периоде родов ингаляция может быть продолжена при соотношении закиси азота и кислорода 1:1. При этом опасность наркотической депрессии плода сведена к минимуму.

В связи с тем что закись азота выводится из организма через дыхательные пути, это обеспечивает большую управляемость процесса обезболивания.

При обезболивании в родах после прекращения вдыхания закиси азота в течение 1-2 мин восстанавливается сознание и ориентация в окружающей обстановке.

Подобная аналгезия в родах оказывает также и спазмолитическое действие, обеспечивая координированную родовую деятельность, предотвращая аномалии сократительной деятельности матки и гипоксию плода.

Газонаркотическая смесь закиси азота с кислородом является наиболее приемлемой в акушерской практике для обезболивания родов.

Трихлорэтилен, сильный ингаляционный анестетик, представляет собой бесцветную прозрачную жидкость с нерезким запахом, напоминающим хлороформ. Препарат обладает более выраженным анальгетическим эффектом в сравнении с закисью азота.

Концентрация трихлорэтилена во вдыхаемой смеси от 0,25 до 1 об.% вызывает стадию аналгезии при сохранении элементов сознания и относительной ориентации в окружающей обстановке. В этих безопасных концентрациях аналгезия трихлорэтиленом может поддерживаться длительное время при прерывистой ингаляции анестетика только при появлении боли. В этом случае трихлорэтилен, даже обладая способностью проникать через плаценту, не оказывает стойкого наркотического действия на плод, особенно если ингаляция прекращается за 30-60 мин до окончания родов. На фоне аналгезии трихлорэтиленом сократительная функция матки сохраняется.

Обезболивание родов осуществляется по методу аутоаналгезии. Ингаляция трихлорэтилена проводится вместе с кислородом, который подают в концентрациях до 100 % с помощью соответствующих аппаратов.

Вначале используют малые концентрации трихлорэтилена, не превышающие 0,3 об.%. По мере адаптации роженицы концентрацию препарата постепенно увеличивают до 1,25-1,5 об.%. Аналгезию поддерживают прерывистым методом. Перерывы делают каждые 35-40 мин по 10- 15 мин. Таким образом можно осуществлять обезболивание родов в течение 4-6 ч.

Во время ингаляции трихлорэтилена у пациентки на фоне уменьшения болей отмечается дремотное состояние. Величины артериального давления, пульса и дыхания практически не изменяются в сравнении с исходным уровнем.

За 30-40 мин до начала второго периода родов необходимо прекратить ингаляцию анестетика, так как трихлорэтилен проникает через плацентарный барьер и способен к кумуляции, что может привести к наркотической депрессии плода.

При обезболивании родов препарат можно применять в смеси с воздухом также по принципу аутоаналгезии с помощью портативного аппарата «Трилан», который позволяет дозировать трихлорэтилен от 0 до 1,5 об.%, используя прерывистый метод ингаляции.

Метоксифлуран представляет собой бесцветную жидкость со специфическим запахом. Препарат мало раздражает слизистые оболочки дыхательных путей и легко переносится роженицами при длительной ингаляции.

Обезболивание родов путем ингаляции метоксифлурана в смеси с кислородом или с воздухом осуществляется с помощью специальных испарителей методом аутоаналгезии. При этом концентрация препарата во вдыхаемой смеси составляет 0,2-0,6 об.%.

Метоксифлуран медленно выводится из организма, преимущественно через дыхательные пути.

Из-за выраженного наркотического воздействия аналгезию метоксифлураном целесообразно начинать только при установившейся родовой деятельности, открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см, резко болезненных схватках и выраженном психомоторном возбуждении.

Наиболее рациональным является применение метоксифлурана для обезболивания родов у пациенток с врожденными и приобретенными пороками сердца, артериальной гипертензией, с гестозом.

Обезболивающий эффект при ингаляции метоксифлурана в концентрации 0,4-0,6 об.% наступает через 8-10 мин. Так как препарат медленно выводится из организма, преимущественно через дыхательные пути, необходимы тщательный контроль за состоянием роженицы, и характером родовой деятельности, а также своевременная коррекция степени его воздействия.

Применение метоксифлурана носит менее управляемый характер в сравнении с применением закиси азота и трихлорэтилена.

Регионарная аналгезия в родах. Для обезболивания родов успешно может применяться и регионарная аналгезия.

Принимая во внимание, что причиной боли в первом периоде родов являются сокращения мышц матки, растяжение шейки матки и натяжение связочного аппарата матки, болевые ощущения в родах наблюдаются в областях тела, объединенных сегментами Th10-Th12 и L1.

Во втором периоде родов вследствие растяжения и вытягивания тазовых структур при продвижении плода возникают дополнительные болевые ощущения, которые передаются по крестцовым и копчиковым нервам. Следовательно, для достижения обезболивания во втором периоде родов в дополнение к сегментам Th 10-Th12 и L1 должны быть блокированы крестцовые и копчиковые нервы. Это может быть достигнуто блокадой полового нерва, сакральным (каудальным) блоком, спинномозговым блоком либо расширенным эпидуральным.

Эпидуральная аналгезия. Выполнение эпидуральной аналгезии заключается в блокаде болевых импульсов от матки по эфферентным путям, входящим в спинной мозг на уровне сегментов Th10-Th12 и L1, при введении местного анестетика в эпидуральное пространство.

Эпидуральное пространство располагается внутри позвоночного столба, окружая дуральный мешок. Желтая связка образует заднюю границу эпидурального пространства, в то время как дуральный мешок расположен кпереди от него. Эпидуральное пространство распространяется краниально до основания черепа и каудально до копчиковой щели, где ограничивается дорсальными крестцово-копчиковыми связками.

Показаниями для эпидуральной аналгезии являются выраженная болезненность схваток при отсутствии эффекта от других методов обезболивания, гипертоническая дисфункция матки, дистоция шейки матки, артериальная гипертензия в родах, роды при гестозе и ФПН.

Противопоказания к эпидуральной аналгезии следующие.

1. Кровотечение во время беременности незадолго до родов. Возникшая в результате кровотечения и полностью не устраненная гиповолемия приводит к симпатической активации для поддержания артериального давления. При этом любые воздействия (в том числе и эпидуральная аналгезия), блокирующие симпатическую активность, могут вызвать артериальную гипотонию, представляющую опасность для матери и плода.

2. Применение антикоагулянтов или пониженная активность свертывающей системы крови. В этом случае при ранении сосуда в процессе выполнения аналгезии повышается риск формирования гематомы со сдавлением конского хвоста или спинного мозга, что может повлечь за собой серьезные неврологические осложнения. Профилактическое применение гепарина, например у пациентки с тромбозом глубоких вен в анамнезе, не является противопоказанием для эпидуральной аналгезии при условии прекращения введения гепарина за 6 ч до выполнения процедуры и при нормальных показателях протромбинового времени и АЧТВ. При количестве тромбоцитов более 100,0 109/л эпидуральная аналгезия может быть безопасно выполнена без исследования коагуляционных тестов. При их количестве в пределах от 100,0 109/л до 50,0 109/л необходима предварительная оценка системы гемостаза. При количестве тромбоцитов менее 50,0 109/л эпидуральная аналгезия противопоказана.

3. Наличие очага инфекции в зоне предполагаемой пункции. При прохождении иглы во время пункции через инфицированную зону возможно распространение инфекции. При первичном генитальном герпесе или при рецидивирующем герпесе с системными симптомами эпидуральная аналгезия противопоказана.

4. Опухоль в месте предполагаемой пункции также является противопоказанием к эпи-дуральной аналгезии.

5. Объемные внутричерепные процессы.

К относительным противопоказаниям к выполнению эпидуральной аналгезии относятся обширные хирургические вмешательства на спине в анамнезе; крайняя степень ожирения и анатомические особенности, делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров, перенесенные или имеющиеся заболевания ЦНС (рассеянный склероз, эпилепсия, мышечная дистрофия и миастения).

Выполнять эпидуральную анестезию имеет право только анестезиолог, владеющий данной методикой.

Эпидуральную аналгезию проводят при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см.

Предварительно, перед началом проведения эпидуральной аналгезии, необходимо собрать медицинский анамнез; осмотреть верхние дыхательные пути и спину пациентки; объяснить роженице суть процедуры и получить ее согласие. Следует начать внутривенное введение кристаллоидного раствора (глюкоза). Подготовка блока должна проводиться в асептических условиях. Принципиально важным является правильное положение пациентки, принимая во внимание, что межостистые промежутки расширяются при сгибании спины.

При этом положение на боку обычно более удобно для пациентки, чем сидячее, а ее спина должна быть максимально согнута, насколько это возможно. Кожу и подкожную жировую клетчатку инфильтрируют с целью обезболивания в избранном межпозвоночном промежутке тем же анестетиком местного действия, который будет использован и для выполнения эпидурального блока. Кожу пунктируют иглой большого диаметра, чтобы облегчить последующее введение тупой эпидуральной иглы.

Пункцию эпидурального пространства и введение анестетиков осуществляют на уровне позвонков LIII-LIV или LIV-LV. В качестве местных анестетиков для эпидуральной аналгезии в родах используют 2 % раствор лидокаина, 0,25-0,5 % раствор бупивакаина, 0,75 % раствор ропивакаина. Дозу препарата для каждой роженицы подбирают индивидуально. Сначала вводят пробную, а затем в зависимости от массы тела основную дозу препарата.

Существуют два варианта продолжения эпидуральной аналгезии.

1. Повторное введение постоянной дозы, обеспечивающей блок сегмента Th,0, при возникновении болей.

2. Использование постоянной эпидуральной инфузии с применением такого же объема анестетика в час, но в половинной концентрации.

Постоянная эпидуральная инфузия. После введения первой дозы и после достижения роженицей комфортного состояния дальнейшее поддержание достаточного уровня аналгезии может осуществляться с помощью постоянной эпидуральной инфузии местного анестетика.

Постоянную инфузию начинают через полчаса после введения первой дозы под контролем за эффективностью анестезии, состояния мышечного тонуса и стабильности жизненно важных функций.

В процессе инфузии каждые 30 мин необходимо контролировать:

1) уровень блока. При этом скорость инфузии регулируется в зависимости от степени выраженности аналгезии;

2) мышечный тонус. Если развивается полный паралич, то не исключено, что анестетик введен в подпаутинное пространство, и инфузия должна быть прекращена. Если анестезия отсутствует, то возможно внутрисосудистое расположение катетера либо его выпадение. При этом в обоих случаях катетер удаляют и повторяют процедуру.

Преимущества постоянной инфузии перед дробным введением обусловлены более постоянным уровнем блока, меньшей общей дозой местного анестетика и снижением риска побочного действия лекарственных средств.

К преимуществам эпидуральной анестезии относятся следующие: высокая эффективность обезболивания; во время проведения аналгезии пациентка находится в сознании; возможность длительного поддержания обезболивающего воздействия на протяжении родов; отсутствие угнетающего воздействия на родовую деятельность, состояние матери и плода; оптимизация кровоснабжения матки и почек на фоне симпатической блокады. При необходимости выполнения экстренного кесарева сечения эпидуральный блок может быть усилен, что позволяет обеспечить должный уровень обезболивания во время операции.

В процессе проведения эпидуральной аналгезии могут возникнуть следующие осложнения.

1. При чрезмерном блоке на фоне эпидуральной анальгезии возможно затяжное течение родов вследствие ослабления сократительной деятельности матки. В этом случае целесообразно назначение утеротонических средств (окситоцин, простин F2a). Исходя из этого обстоятельства важным является мониторирование состояния плода и сократительной активности матки во время родов.

2. При распространении блока выше уровня сегмента Th10 возможно снижение артериального давления. Для предотвращения этого осложнения целесообразно проведение таких мероприятий, как введение 500 мл кристаллоидных растворов (глюкоза) внутривенно капельно в начале выполнения аналгезии; ограничение дозы местного анестетика реальными потребностями пациентки; расположение пациентки на левом боку.

3. При внутрисосудистом введении местного анестетика могут развиться признаки токсического их действия, выраженность которых зависит от дозы и скорости введения препарата. Относительно небольшие дозы, введенные внутривенно, могут вызвать ощущение звона в ушах, металлического вкуса во рту, расплывчатость зрения, сонливость, усиление тревоги. При появлении этих симптомов дальнейшее введение местного анестетика должно быть прекращено.

Полная терапевтическая доза, введенная в случайно расположенный в сосуде катетер, может вызвать развернутый судорожный приступ. Во время судорог пациентка теряет способность дышать, что ведет к быстрому нарастанию тяжелого метаболического и респираторного ацидоза. В конечном итоге это может привести к остановке сердца. Если дыхание и кровообращение эффективно поддерживались в течение нескольких минут, судороги заканчиваются с развитием амнезии. Для предотвращения подобных осложнений при использовании местных анестетиков всегда должна быть введена тест-доза, а терапевтическую дозу необходимо вводить фракционно с интервалами 30-60 с для своевременного распознавания внутрисосудистого попадания препарата.

4. При случайном попадании местного анестетика в подпаутинное пространство развиваются крайне высокий блок и тотальная спинномозговая аналгезия. Это ведет к остановке дыхания вследствие паралича межреберных и диафрагмальных нервов и гипотензии из-за паралича симпатических нервных волокон. Далее наступают утрата сознания и защитных рефлексов.

В случае развития тотального спинномозгового блока необходимо произвести интубацию трахеи с применением давления на перстневидный хрящ, начать контроль дыхания и устранение гипотензии.

С эпидуральной анестезией может быть связано снижение частоты сердцебиений плода, что возникает по ряду причин:

Гипотонии у пациентки, которая приводит к снижению интенсивности МПК. При этом проводят соответствующую терапию;

Сдавления аорты увеличенной маткой, что также приводит к снижению интенсивности МПК и может быть предотвращено положением роженицы на левом боку;

Токсического воздействия местных анестетиков после их случайного внутрисосудистого введения.

При эпидуральной аналгезии может удлиняться второй период родов.

Сакральная (каудальная) аналгезия. При сакральной аналгезии местный анестетик вводят сквозь дорсальные крестцово-копчиковые связки, прикрывающие крестцовую щель. При сакральной аналгезии сначала блокируются копчиковые и крестцовые нервы, затем поясничные и нижние грудные. Соответственно необходимо использование более высоких доз местного анестетика. Сакральную аналгезию целесообразно проводить в период изгнания. В этом случае возможно использование двухкатетерной методики, при которой люмбальный катетер применяют для обезболивания в первом периоде родов, а каудальный - во втором периоде. Эта методика наиболее полезна, когда необходимо избегать высоких доз местных анестетиков.

Парацервикальный блок. В активную фазу первого периода родов при раскрытии шейки от 4 до 6 см болевые импульсы от тела матки и ее шейки могут быть блокированы путем введения местного анестетика с двух сторон шейки матки в условном положении 4 и 8 часов по циферблату. Эту методику не применяют при полном раскрытии и сглаживании шейки матки. В качестве местного анестетика может быть использован 1 % раствор лидокаина. Для снижения риска внутрисосудистого введения анестетик лучше вводить в подслизистый слой.

Обезболивание во втором периоде родов

Если необходимо продолжить обезболивание или возникла необходимость в оперативном вмешательстве (наложение акушерских щипцов), то методами выбора являются эпидуральньный, сакральный или спинномозговой блок, блок полового нерва или ингаляционная аналгезия.

Эпидуральная аналгезия во втором периоде родов. При эпидуральной аналгезии для обеспечения адекватного обезболевания во втором периоде родов необходимо блокировать сегменты от Th10 до копчикового нерва (всего 14 сегментов). При этом за 10-20 мин до предполагаемого времени родоразрешения пациентке придают полусидячее положение и вводят местный анестетик, чтобы обеспечить препарату возможность достичь и блокировать крестцовые сегменты. В случае использования двухкатетерной методики местный анестетик вводят в каждый катетер для достижения анестезии нужных нервов.

Спинномозговая аналгезия во втором периоде родов. Спинномозговая аналгезия во втором периоде родов может быть использована как для оперативного пособия при родоразрешении через естественные родовые пути, так и при самостоятельных родах. В последнем случае в положении пациентки сидя выполняют поясничную пункцию и вводят 5 % раствор лидокаина в 8 % растворе глюкозы. Возникает аналгезия в области промежности, достаточная для обезболивания в случае рассечения промежности и наложения швов. Такая аналгезия сравнима с хорошо выполненной двусторонней блокадой полового нерва, но действие ее проявляется значительно скорее (через 2 мин при поясничном блоке против 10 при блоке полового нерва).

Для наложения акушерских щипцов нужен блок сегмента Th10 и соответственно доза лидокаина увеличивается.

Подобная аналгезия имеет ряд преимуществ. В частности, эффект обезболивания развивается достаточно быстро, и в течение нескольких минут обычно наступает полная аналгезия. При этом методе обезболивания ниже риск токсического влияния на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, чем при эпидуральной аналгезии, вследствие значительно более низких доз местных анестетиков.

К недостаткам метода могут быть отнесены:

Артериальная гипотония, которую можно избежать или ослабить известными профилактическими мерами. Она может быть легко купирована быстрой инфузией жидкости и внутривенным введением эфедрина;

Ограниченная длительность обезболивающего эффекта.

Блок полового нерва для обезболивания во втором периоде родов. Выполняют за 10-20 мин до момента, когда потребуется аналгезия промежности. Обезболивание достигается путем введения местного анестетика (10 мл 1 % раствора лидокаина) с обеих сторон таза. Каждый из половых нервов исходит из полового сплетения и покидает таз через большое седалищное отверстие.

Для выполнения блока полового нерва анестетик местного действия вводят в точку предполагаемого прохождения нерва за крестцово-остистой связкой, дистальнее седалищной ости. Затем иглу продвигают на 1 см и вводят дополнительное количество анестетика для блокады верхнего прямокишечного нерва в случае его отдельного прохождения. Затем иглу продвигают еще на 1 см для блокады заднего кожного нерва бедра, иннервирующего кожу половой губы и прилегающую часть бедра. Всего вводят 10 мл 1 % лидокаина с каждой стороны.

Комбинация блока полового нерва с ингаляционной аналгезией целесообразна при ведении родов через естественные родовые пути у пациенток высокого риска, так как блок не оказывает отрицательного влияния на характер гемодинамики и систему дыхания роженицы или на состояние плода.

Для предотвращения внутрисосудистого введения препарата должна быть выполнена аспирационная проба, а также необходимо выждать 1 мин до выполнения блока противоположной стороны.

Основной недостаток метода заключается в том, что он не снимает боль от сокращений матки.

Особенности обезболивания родов при их осложненном течении

При гестозе в случае ведения родов через естественные родовые пути для их обезболивания целесообразно использовать регионарную блокаду до уровня сегмента Th8, что позволяет блокировать импульсы от матки, почек и надпочечников и обеспечивает надежную защиту роженицы. У рожениц с гестозом такая блокада снижает уровень артериального давления в среднем более чем на 20 %. Во избежание развития артериальной гипотонии лучше всего использовать поясничную эпидуральную аналгезию с медленным, постепенным краниальным распространением блока и с предварительной инфузионной подготовкой сбалансированными солевыми растворами.

Блокада иннервации надпочечников позволяет избежать провоцируемого болью повышения уровня катехоламинов.

Кроме того, преимуществами использования эпидуральной аналгезии у рожениц с гестозом являются:

Возможность контроля уровня артериального давления;

Оптимизация МПК;

Улучшение функции почек;

Снижение необходимости дополнительного использования депрессантов, оказывающих негативное влияние на состояние плода.

Целесообразно начинать блокаду с началом активной фазы первого периода родов и поддерживать ее вплоть до родоразрешения.

Если возникает потребность в экстренном родоразрешении путем кесарева сечения, то уже установленный блок позволяет выполнить это оперативное вмешательство немедленно, даже если необходимо повысить уровень блока.

Если роды развиваются очень быстро либо проводниковая анестезия противопоказана, для обезболивания родов с успехом может быть использована ингаляционная аналгезия закисью азота в концентрации 30-50 % во вдыхаемой газокислородной смеси. Такая аналгезия может быть усилена небольшими дозами наркотических анальгетиков, и во втором периоде родов дополнена блоком полового нерва. При такой аналгезии возможно также наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция.

Аномалии родовой деятельности. Лечение патологического прелиминарного периода следует начинать с центральной регуляции путем введения сибазона, седуксена, диазепама внутримышечно в дозе 10 мг или внутривенно в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Адекватное своевременное лечение гипертонической дисфункции матки (дискоординации родовой деятельности), как правило, способствует ее нормализации. Выбор соответствующей терапии проводится с учетом возраста женщин, акушерского и соматического анамнеза, течения беременности, объективной оценки состояния плода. При этом виде аномальной родовой деятельности патогенетически обоснованным методом терапии является проведение длительной эпидуральной аналгезии.

В процессе ведения преждевременных родов следует избегать применения наркотических анальгетиков и седативных препаратов. Тщательно выполненная регионарная анестезия является лучшим видом обезболивания при родах и родоразрешении недоношенным плодом. Продленный поясничный эпидуральный блок, поддерживаемый на протяжении всех родов, является при этом идеальной формой аналгезии, так как позволяет строго контролировать течение родов и выполнить рассечение промежности. В случае необходимости выполнения кесарева сечения эпидуральный блок может быть быстро усилен.

Препараты, применяемые в процессе подобной аналгезии, не вступают в антагонизм с препаратами магния или?-адреномиметиками.

Таким образом, для обезболивания родов возможно использование системных анальгетиков в первом периоде родов. Во втором периоде родов допустима комбинация ингаляционной аналгезии с блоком полового нерва либо с инфильтрацией промежности. В настоящее время для обезболивания успешно применяют продленный поясничный эпидуральный блок.

Препараты, применяемые для обезболивания родов.

Промедол - установлено его стимулирующее влияние на гладкую мускулатуру матки. Считают, что он не только обезболивает, но и усиливает родовую деятельность. Обладает выраженным спазмолитическим и за счет этого родоускоряющим действием. Обладает большой терапевтической широтой действия. Обычная дозировка 20-40 мг внутримышечно. Однако дозировка в 40 мг может привести к депрессии плода, если препарат введен за 1 ч до его рождения.

Буторфанол (морадол, стадол) в дозе 0,025-0,03 мг/кг МТ является эффективным средством обезболивания родов. Аналгетический эффект наступает через 15-20 мин после внутримышечного введения, длительность его действия составляет в среднем 2 ч. Буторфанол не оказывает отрицательного действия на кровообращение плода и сократительную активность матки.

Фентанил – мощный анальгетик, однако может вызывать ригидность дыхательных мышц, бронхоспазм, в итоге может развиться нарушение внешнего дыхания. Дозировка в 0,1-0,2 мг внутримышечно считается безопасной для матери и плода. При отчетливом нарушении дыхания помогают: центральный аналептик – этимизол, антагонист опиатов – налорфин.

Дипидолор – рекомендуют роженицам с ограниченными коронарными резервами, при внутривенном введении возможно кратковременное угнетение дыхания, безопаснее внутримышечный или подкожный путь введения препарата. Сочетание с диазепамом (седуксен, реланиум, сибазон) делает дипидолор препаратом выбора у больных с пороками сердца. Доза 1-3 мл. Препарат мало токсичен, с большой терапевтической широтой.

Следует учитывать, что наркотические анальгетики обладают рядом отрицательных свойств: тошнота, рвота, депрессия дыхания, задержка мочеиспускания, кожный зуд. Применение их не является абсолютно безопасным для матери и новорожденного.

Трамал – агонист-антагонист. Стимулирует?- и подавляет?-опиоидные рецепторы. Не вызывает пристрастия. Снимает острые ощущения родовой боли на 3-6 ч. Способствует установлению нормальных схваток при дискоординированной родовой деятельности.

Баралгин (аналог – спазган, спазмалгон) – спазмоанальгетик. У больных с сердечной недостаточностью незначительно снижает систолическое и диастолическое АД, не влияет на центральное венозное давление (ЦВД), урежает пульс на 10-13 в мин.

Спазмолитики, М- и Н-холинолитики.

Галидор – (бензциклан). Спазмолитик, менее токсичный, чем папаверин, но не уступает ему по эффекту. Применяется в сочетании с другими препаратами при дискоординированной родовой деятельности. В дозе 50-100 мг может вводиться внутримышечно, внутрь, внутривенно в 20 мл 10 % глюкозы.

Дротаверин (но-шпа, спазмон) – по сравнению с папаверином обладает более сильной спазмолитической активностью. Оказывает спазмолитическое действие на шейку матки при введении медленно внутривенно 2-4 мл.

Пентамин – поможет при гипертензивной форме гестоза, используют как компонент комбинированной аналгезии родов у пациенток с высоким АД. Может вводиться дробно по 10 мг, методом тахифилаксии, внутривенно или внутримышечно по 2 мг/кг МТ.

Антиадренергические средства.

Бутироксан - блокирует действие адреналина, особенно избыточное при гиперсимпатикотонии. При перевозбуждении, переутомлении, в особенности умственном, усиливает внимание, устраняет головную боль, чувство тревоги, напряженности, предупреждает гипертонический криз. Препараты этой группы используются для профилактики преждевременных родов. При гипертоническом кризе допустима медленная инфузия под контролем АД и пульса.

Клофелин (катапрессан, гемитон, клонидин) – производное имидазолана. Целесообразно использовать при преэклапсии, так как при этом патологическом состоянии имеется перевозбуждение нервных центров, одновременно повышен уровень катехоламинов в крови. Клофелин снижает у данной категории беременных уровень биогенных аминов в крови, тормозит выделение норадреналина из нервных окончаний. Выпускается в виде инъекционной (по 1 мл 0,01% раствора) и таблетированной (0,075 и 0,15 мг) формы. Суточная доза до 0,3 мг.

Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), неселективный? -блокатор. Показан при тяжелом гестозе. Начинать надо с дозы 10 мг, максимальная суточная дозировка – 160 мг. Возможно применение и других?-блокаторов, например, корданума.

Обезболивание физиологических родов. Страх, неуверенность роженицы требуют применения транквилизаторов: диазепам 10 мг, феназепам 0,0005 мг со спазмолитином 100 мг. Иногда при психомоторном возбуждении в отечественных родовспомогательных стационарах используют смеси: аминазин 25 мг, пипольфен 20 мг, промедол 20 мг. Через 2-3 ч у данной категории можно ввести промедол или буторфанол в дозе 0,025-0,03 мг/кг МТ. Стадол применяют в виде носового спрея.

Одним из вариантов обезболивания родов является аутоаналгезия ингаляционными анестетиками с высоким аналгетическим эффектом. При этом необходимо участие самой женщины. Она плотно охватывает губами ингалятор типа «Аналгезер» и делает глубокие вдохи метоксифлюрана или трихлорэтилена, выдыхая через нос. Аутоанальгезию можно применять в 1-ом и во 2-ом периодах родов: такое применение указанных анестетиков не влияет на сократительную деятельность матки и состояние плода.

Более популярна атаралгезия: для чего внутривенно вводят дипидолор 15 мг вместе с диазепамом 10 мг и галидором 50 мг. Через 4 ч эту схему болеутоления можно повторить, применяя все компоненты по 1 мл. Атаралгезия ускоряет роды за счет сокращения времени раскрытия маточного зева. Подавляет чувство страха, тревоги, имеет достаточный по силе и длительности аналгетический эффект. Позволяет отдохнуть матери, набраться сил. Такой вариант медикаментозного болеутоления показан: а) с целью обезболивания родов (нормальных и осложненных); б) для достижения лечебного сна-отдыха.

С этой же целью успешно можно использовать баралгин по 5 мл с диазепамом внутримышечно по 5 мг, повторяя дозировки через 2-3 ч.

Альтернативой может быть внутримышечное введение кетамина на фоне диазепама 10 мг. Кетамин можно вводить инфузоматом 0,05 мг/кг/мин. Введение кетамина прекращается за 1 час до начала 2-го периода родов.

В клинической практике с целью достижения стойкого болеутоляющего эффекта используют комбинации препаратов разнонаправленного действия. Так, оптимальны по желаемому действию следующие из них: промедол 20 мг и но-шпа 40 мг; промедол 20 мг, диазепам 10 мг и папаверин 40 мг; стадол или морадол 1-2 мл, диазепам 10 мг и но-шпа 40 мг; трамал 100 мг, димедрол 20 мг и но-шпа 40 мг.

Несмотря на то, что после внутримышечного введения этих комбинаций частично сохраняется родовая боль, дозировки увеличивать не следует, ибо это чревато ослаблением родовой деятельности, депрессией плода.

Эпидуральная анестезия при обезболивании физиологических родов. Более эффективным путем достижения обезболивания родов, как в первом, так и во втором периоде родов считается эпидуральная анестезия. При правильно подобранных дозировках местных анестетиков, наркотических анальгетиков она не является опасной для матери и плода. Этот метод обезболивания родов весьма целесообразен у рожениц с гестозом, значительной артериальной гипертензией. Эпидуральная анестезия за счет облегчения раскрытия шейки матки сокращает первый период родов. Во втором периоде родов расслабляется промежность, что предохраняет ее от разрывов и уменьшает давление на головку плода.

Пункция и катетеризация эпидурального пространства осуществляется на уровне L2-L3 или L3-L4.

С целью надежного болеутоления на фоне физиологических родов лучше использовать лидокаин. В первом периоде, когда нужно не только обезболивание, но и хорошее расслабление шейки матки, вводят 1 % его раствор, а во втором, если сохраняется выраженная родовая боль, – 0,5 % раствор (но не более 100 мг). Использование больших доз местного анестетика может заметно снизить рефлекс потужного толчка и моторную функцию матки. Удлинение продолжительности второго периода родов может потребовать применения родостимуляции и даже оперативного родоразрешения.

Перед пункцией эпидурального пространства обязательно следует убедиться у акушера, что раскрытие шейки матки составляет не менее 4 см, и предварительно ввести роженице внутривенно 600-800 мл изотонических растворов кристаллоидов. После тест-дозы вводят "пробную" дозу раствора лидокаина (80-100 мг). При выборе пробной дозы надо учитывать распределение раствора местного анестетика в эпидуральном пространстве у беременных в третьем триместре: из-за расширения венозных сплетений у них уменьшается емкость эпидурального пространства, поэтому препарат распространяется на большей протяженности.

И еще один важный фактор должен учесть анестезиолог, выполняющий эпидуральную анестезию, – наличие у беременных гиперреактивности на лекарственные препараты, в том числе на местные анестетики. Через 20-30 мин после их введения необходимо посмотреть реакцию роженицы, а именно: уменьшилась ли боль при схватке (значительно, частично, нет боли), как изменились схватки по продолжительности, сократились ли промежутки между ними. Оценивается сократительная способность матки по данным кардиотокограммы – осталась ли она прежней или временно уменьшилась. В зависимости от полученных результатов пробная доза повторяется или подбирается другая.

Если эпидуральная анестезия проводится с помощью перфузионного насоса, то концентрация раствора анестетика изменяется в сторону уменьшения. Для постоянной инфузии принято использовать 0,5 % раствор лидокаина со скоростью около 10 мл/ч. Далее скорость регулируется в зависимости от состояния роженицы и плода. Непрерывное введение малых доз анестетика практически исключает нарушение гемодинамики. Однако при таком способе введения анестезия промежности может быть недостаточной. В таком случае необходимо добавить болюсно 80-100 мг анестетика.

Для обезболивания родов применяют и препараты из группы бупивакаина гидрохлорида, в частности, маркаин (2,5 или 5 мг/мл). Для продолжительного обезболивания родов перспективно использование анестетика последнего поколения 0,75 % раствора ропивакаина (наропина).

При анестезии маркаином в эпидуральный катетер вводят 15 мг препарата. Дозировку можно постепенно довести до 30 мг, но не более, и повторять ее не ранее, чем через 1 ч. В целом, к препаратам амидного типа длительного действия нужно подходить с большой осторожностью. Перед введением маркаина важно исключить внутрисосудистое введение или субарахноидальную дислокацию эпидурального катетера, для чего необходимо перед каждым введением препарата проводить аспирационную и визуальную пробу, чтобы убедиться, что из катетера не поступает ни кровь, ни ликвор.

Для рожениц с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы местные анестетики нежелательны или даже опасны из-за возможности резкого снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Поэтому у пациенток с тетрадой Фалло, аортальным стенозом, коарктацией аорты методом выбора будет продленная эпидуральная аналгезия наркотическими препаратами. Эффективная аналгезия, которая достигается при этом, не только купирует родовой стресс, но и уменьшает риск осложнений у плода. Надо помнить, что безопасность использования наркотических аналгетиков напрямую связана с их дозой. При однократном применении надо вводить не более 0,3 мг морфина. При использовании большей дозы (0,7-0,8 мг) может развиться нестерпимый кожный зуд. Он снимается внутривенной инъекцией 0,2 мг налоксона.

Побочным эффектом наркотических анальгетиков является задержка мочеиспускания. Эта проблема, однако, легко разрешается катетеризацией мочевого пузыря. К наиболее опасным осложнениям относится отсроченная депрессия дыхания у роженицы, вплоть до апноэ. Поэтому при применении наркотических анальгетиков необходимо тщательно следить за частотой дыхания роженицы в течение 12-24 ч.

Противопоказания к эпидуральной блокаде для обезболивания родов:

Отказ пациентки от данного вида болеутоления;

Отсутствие квалифицированного анестезиолога-реаниматолога, знакомого с техникой эпидуральной блокады и особенностями ее клинического течения;

Инфекционное поражение кожи в месте предполагаемой пункции;

Значительное нарушение гемостаза с отчетливой кровоточивостью;

Тяжелые неврологические нарушения со стороны спинного мозга с выпадением чувствительности и двигательной функции.

Спинальная анестезия при обезболивании родов имеет преимущества перед эпидуральной лишь тогда, когда используются не местные анестетики, а наркотические анальгетики. Введение препарата непосредственно в спинномозговую жидкость позволяет получить достаточно эффективную аналгезию при уменьшении его дозы по сравнению с эпидуральным введением. Но даже в этом случае наркотические анальгетики достаточно эффективны лишь в первом периоде родов. Во втором периоде их дозы, необходимые для обезболивания, могут стать небезопасными для плода. Это вызывает необходимость комбинировать наркотические анальгетики с местными анестетиками. При этом дозы как наркотика, так и местного анестетика снижаются.

В настоящее время необходимость обезболивания родов, особенно в случаях их патологического течения и наличия у роженицы сопутствующей экстрагенитальной патологии, очевидна. Преимущества аналгезии во время родов заключаются не только в облегчении страданий и уменьшении эмоционального напряжения роженицы, но и в прерывании симпатоадреналового ответа на боль, обеспечении стабильности сердечнососудистой системы, улучшении маточноплацентарного кровотока. Эффективное обезболивание родов способствует уменьшению энергозатрат, работы дыхательной системы, снижает потребление кислорода, предотвращает гипервентиляцию, гипокапнию и респираторный алкалоз, а также препятствует развитию вазоконстрикции и редукции маточно- плацентарного кровотока.

Выбор метода обезболивания осуществляет анестезиологреаниматолог совместно с ведущим роды акушеромгинекологом, при этом учитывают выраженность болевого синдрома, акушерскую ситуацию, предполагаемый момент родов, наличие и тяжесть сопутствующей экстрагенитальной патологии, а также имеющиеся противопоказания к тем или иным методам обезболивания.

Однако это не означает, что всем роженицам требуется медикаментозное обезболивание. Эффективность различных немедикаментозных методов основана на естественной активации собственной антиноцицептивной системы организма женщины в предродовом периоде.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

К методам немедикаментозного воздействия относят различные варианты физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам, а также гипноз и внушение, акупунктуру и электроакупунктуру, электроаналгезию и чрезкожную электронейростимуляцию. В различных исследованиях при использовании данных методов показаны принципиальная возможность достижения аналгезии, отсутствие отрицательного воздействия на организм матери и плода, благоприятное влияние на течение родов. Тем не менее в настоящее время применение указанных методов аналгезии в акушерстве ограниченно вследствие недостаточной мотивации, высокой вероятности частичного обезболивания, отсутствия необходимого опыта у врачей.

МЕТОДЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Препараты, применяемые для фармакологического обезболивания, в идеале должны отвечать следующим требованиям: обеспечивать управляемую аналгезию, быть доступными, обладать строго избирательным аналгезирующим эффектом (без выраженного седативного и наркотического действия), не должны угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод и новорождённого. Увеличение длительности аналгезирующего эффекта может быть достигнуто путём комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенцированию. Однако известно, что практически все препараты, используемые для обезболивания родов, проникают через плаценту и могут оказывать неблагоприятное влияние на плод.

МОРФИНОМИМЕТИКИ (ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ)

Морфиномиметики широко используют в акушерских стационарах для обезболивания родов, их применение необходимо рассматривать как вариант заместительной терапии при недостаточности собственной антиноцицептивной системы роженицы. Наиболее эффективные системно действующие опиоидные препараты - наркотические анальгетики: тримеперидин (промедол© 10–20 мг в/в и 20–40 мг в/м), фентанил (50–100 мкг в/в). В последние годы широко применяют ненаркотические опиоидные анальгетики (трамадол, буторфанол, налбуфин) - частичные агонистантагонисты по отношению к разным типам опиоидных рецепторов, они вызывают менее выраженные биологические реакции по сравнению с полными агонистами.

Препараты данной группы могут ослаблять сокращения матки при назначении во время латентной или в начале активной фазы родов. В то же время, когда развитие родов стабилизировалось, они могут скорректировать дискоординированные маточные сокращения вследствие снижения базального тонуса матки и уровня секреции адреналина в ответ на обезболивание. Определённый седативный эффект оказывается полезным при выраженном эмоциональном компоненте родовой боли. Применение комбинации анальгетиков со спазмолитическими средствами укорачивает продолжительность первого периода родов. Внутривенное введение морфиномиметиков по сравнению с внутримышечным позволяет снизить эффективную дозу на 35–40%, скорее достичь адекватной аналгезии (5–10 мин и 30–40 мин соответственно), редко вызывает кратковременное головокружение, ещё реже тошноту, рвоту и зуд.

Депрессии дыхания у роженицы, как правило, не возникает. Повторные введения опиоидных анальгетиков нежелательны ввиду возможного депрессивного влияния на ЦНС плода и новорождённого (отсутствие вариабельности сердечного ритма плода, депрессия дыхания и нейроповеденческие нарушения у новорождённого). Особенно чувствительны к данным препаратам недоношенные новорождённые.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

В настоящее время из препаратов данной группы используют практически только закись азота© (N2O) в концентрации до 50%, во избежание гипоксии её применяют в смеси с кислородом. Для рожениц, получавших парентерально анальгетики, могут быть рекомендованы концентрации закиси азота© и кислорода в соотношении 30 и 70%. Иногда нейроаксиальные методы аналгезии, несмотря на высокую эффективность, также требуют центрального потенцирования своего эффекта закисью азота© во втором периоде родов. N2O позволяет достичь облегчения боли у большинства рожениц и, как правило, не приводит к выключению сознания. Метод высоко управляем: аналгезия наступает через несколько минут, а после прекращения подачи анестетика быстро происходит его полная элиминация (через 3–5 мин). Возможно обучение роженицы аутоаналгезии. N2O практически не влияет на сократимость матки.

Таким образом, кратковременное применение закиси азота© при отсутствии признаков гипоксии плода вполне оправдано. В периоде изгнания ингаляционную аналгезию N2O целесообразно сочетать с пудендальным блоком.

Из побочных эффектов возможно возникновение спутанности сознания, тошноты и рвоты, поэтому желательно проведение аналгезии N2O у рожениц с опорожнённым желудком. К сожалению, метод требует использования специальной наркозной аппаратуры, обеспечивающей возможность дозирования концентрации N2O и автоматического прекращения подачи последней в случае перебоя в снабжении кислородом. Ингаляция N2O в течение длительного времени приводит к загрязнению атмосферы родильной палаты, а также к большому расходу медицинских газов, что делает метод затратным.

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

При влагалищных родах или малых акушерских манипуляциях в дополнение к местной анестезии применяют кетамин в дозе 0,2–0,4 мг/кг в/в, но не более 100 мг за 30 мин. Кетамин оказывает хорошее анальгетическое действие, не влияет на гемодинамику роженицы, сократимость матки и состояние плода. Использование в родах бензодиазепинов (диазепам, мидазолам) нежелательно изза их способности вызывать длительную депрессию плода, амнезию на период родов у матери.

РЕГИОНАРНЫЕ МЕТОДЫ АНАЛГЕЗИИ

Несомненно, наиболее эффективные - методы региональной аналгезии. Они получили широкое распространение изза высокого качества и управляемости обезболивания во время родов, комфорта для роженицы, небольшого количества побочных эффектов. К методам региональной аналгезии относят периодическое фракционное (болюсное) или непрерывное введение местных анестетиков, опиоидов и их сочетаний в эпидуральное и (или) субарахноидальное пространства. Современные достижения анестезиологии способствовали внедрению в практику обезболивания родов таких вариантов продлённой эпидуральной аналгезии, как контролируемая пациенткой аналгезия и комбинированная спинальноэпидуральная анестезия.

Показания к проведению регионарной аналгезии в родах

· Аномалии родовой деятельности (дискоординированная родовая деятельность, дистоция шейки матки, чрезмерная родовая деятельность).
· Гестозы средней и тяжёлой степени.
· Преждевременные роды.
· Первородящие юного возраста.
· Тяжёлая экстрагенитальная патология (СД, БА, гипертоническая болезнь и др.).
· Индивидуальная непереносимость боли (низкий болевой порог).

Абсолютные и относительные противопоказания к проведению регионарной аналгезии были рассмотрены в разделе анестезиологического обеспечения акушерских операций.

Высокая эффективность и безопасность для матери и плода регионарных методов аналгезии возможны лишь при соблюдении ряда условий. К ним относятся:

· согласие роженицы;
· соответствующая квалификация бригады, проводящей роды (акушер, анестезиолог, неонатолог), и возможность постоянного присутствия анестезиологической бригады в родильном зале;
· наличие оборудования и аппаратуры для оказания неотложной помощи при возникновении осложнений;
· возможность мониторного наблюдения за состоянием роженицы и плода (кардиомониторинг, пульсоксиметрия, КТГ и гистерография);
· соблюдение мер, направленных на профилактику синдрома аортокавальной компрессии и артериальной гипотензии у матери.

Несмотря на то что эпидуральную анестезию рекомендуется применять при развитии регулярной родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 3–4 см, катетеризацию эпидурального пространства целесообразно выполнять заранее, когда роженица способна принять необходимую для пункции позу, не испытывает выраженного дискомфорта, а также при наличии отдельных показаний (родоразрешение естественным путём после предшествовавшего КС, при высокой вероятности оперативного родоразрешения, при тяжёлом гестозе, возможной «трудной интубации» и др.).

Продлённую эпидуральную аналгезию достигают периодическим фракционным (болюсным) или постоянным введением местных анестетиков низкой концентрации. Наиболее часто в акушерстве применяют слабоконцентрированные растворы бупивакаина (0,0625%–0,25%), ропивакаина (0,2%), лидокаина (0,5–0,75%), обеспечивающие хороший сенсорный блок при минимальном моторном блоке. Пик действия при введении бупивакаина достигается через 20 мин, аналгезия продолжается около 1,5 ч. Аналгезия при использовании лидокаина начинается в течение 10 мин после введения и продолжается 45–60 мин. Ропивакаин несколько слабее бупивакаина, однако он менее кардиотоксичен (при непреднамеренном внутрисосудистом введении) и вызывает более слабый моторный блок. Инфузия данных анестетиков со скоростью 8–12 мл/ч позволяет обеспечить адекватную блокаду на уровне ТX–SIV (табл. 13-1).

Таблица 13-1. Применение местных анестетиков при эпидуральной анестезии в родах

При невозможности использования местных анестетиков (аллергические реакции, гиповолемия, пороки сердца, лёгочная АГ и др.) метод выбора для обезболивания родов - эпидуральная или субдуральная аналгезия с применением наркотических анальгетиков: морфина, тримеперидина. Последние не вызывают симпатическую блокаду и не угнетают двигательную активность. Введение эпидурально 2,5–5 мг морфина обеспечивает длительную аналгезию до 12–24 ч, однако может сопровождаться побочными эффектами (тошнота, рвота, кожный зуд).

Способность гидрофильных опиоидов быстро распространяться к высшим отделам ЦНС и легко проникать через плацентарный барьер ведёт к угнетению механизмов рефлекторной регуляции функции дыхания у матери и новорождённого. Широко используемый за рубежом фентанил (10–20 мкг интратекально и 50–75 мкг эпидурально) для отечественной практики в настоящее время неприменим ввиду отсутствия разрешения на использование при регионарных методах обезболивания.

Комбинация местного анестетика и опиоида позволяет снизить дозу, повышает качество эпидурального блока в родах, так как позволяет эффективно воздействовать и на соматический, и на висцеральный компонент боли, уменьшает риск артериальной гипотонии и токсических побочных эффектов.

Существуют следующие представления о влиянии эпидурального обезболивания на течение родов:

· эпидуральная аналгезия не изменяет частоту оперативного родоразрешения, но повышает частоту инструментального пособия в родах;
· изменение длительности периода раскрытия маточного зева при регионарной аналгезии зависит от метода и используемых препаратов, при эпидуральной аналгезии пролонгируется период изгнания;
· при добавлении эпинефрина к раствору местного анестетика происходит угнетение активности матки, снижение интенсивности схваток. В то же время развитие эффективного эпидурального блока способствует уменьшению концентрации катехоламинов в плазме пациентки, повышению тонуса матки (парасимпатическое влияние), снижению частоты случаев применения окситоцина для стимуляции родов;
· в 5–17% случаев гипертонус матки сопровождается развитием брадикардии у плода (проявление острой гипоксии). В этой ситуации следует исключить артериальную гипотензию у роженицы вследствие симпатического блока и синдрома аортокавальной компрессии, применить сублингвальный спрэй нитроглицерина в дозе 100 мкг или внутривенную дозированную его инфузию с титрованием дозы от 50 до 500 мкг. Токолитическое действие длится до 10 мин.

Контролируемая роженицей эпидуральная аналгезия - модификация длительного эпидурального обезболивания родов способом продлённой инфузии. Роженица нажатием пускового механизма при необходимости может сама ввести себе разовую дозу местного анестетика с опиоидами или без них, приводя в действие поршень шприца, присоединённого к эпидуральному катетеру. Скорость базовой инфузии, объём болюсов и минимальные блокирующие интервалы между введением определяет анестезиолог.

В некоторых случаях целесообразно использование комбинированной спинальноэпидуральной анестезии и аналгезии в родах. Местный анестетик (иногда с добавлением опиоидов) вводят субарахноидально, достигая быстрого обезболивания, которое поддерживают дополнительным введением анестетика через катетер. Преимущество метода перед эпидуральным введением анестетика заключается в мгновенном наступлении анестезии, возможности активного участия роженицы в процессе родов. Уменьшение моторного блока, снижение частоты инструментальных родоразрешений обусловлено введением более низких доз местных анестетиков.

Таким образом, рост знаний в области физиологии и фармакологии боли, а также развитие акушерской анестезиологии как отдельного направления специальности улучшили качество и эффективность аналгезии в родах и сделали её доступной для всех рожениц. Регионарная аналгезия на сегодняшний день во многих стационарах рассматривается как часть стандартного акушерского пособия.

Обновление: Октябрь 2018

Практически все женщины боятся предстоящих родов и в большей мере страх этот обусловлен ожиданием боли во время родового процесса. Согласно данным статистики, боль во время родов, которая настолько выражена, что требует анестезии, испытывают лишь четверть рожениц, а 10% женщин (вторые и последующие роды) характеризует родовую боль как вполне терпимую и переносимую. Современное обезболивание во время родов позволяет облегчить и даже купировать родовую боль, но всем ли оно необходимо?

Почему возникает боль в родах?

Родовая боль является субъективным ощущением, которое обусловлено раздражение нервных рецепторов в процессе (то есть ее растяжением), значительными сокращениями самой матки (схватки), растяжением кровеносных сосудов и натяжением маточно-крестцовых складок, а также ишемией (ухудшением кровоснабжения) мышечных волокон.

• Боль в период схваток формируется в шейке и матке. По мере растяжения и раскрытия маточного зева и растяжения нижнего маточного сегмента усиливаются болевые ощущения.
• Болевые импульсы, которые формируются при раздражении нервных рецепторов описанных анатомических структур, поступают в корешки спинного мозга, а оттуда в головной мозг, где и формируются болевые ощущения.
• Обратно из головного мозга поступает ответ, который выражается в виде вегетативных и двигательных реакций (учащение пульса и дыхания, подъема кровяного давления, тошнота и эмоциональное возбуждение).

В потужном периоде, когда раскрытие маточного зева полное, боль обусловлена продвижением плода по родовому каналу и давлением предлежащей его части на ткани родовых путей. Сдавление прямой кишки вызывает непреодолимое желание «сходить по-большому» (это и есть потуги). В третьем периоде матка уже свободна от плода, и боли утихают, но не исчезают совсем, так как в ней находится еще послед. Умеренные маточные сокращения (боль не так выражена, как в период схваток) позволяют плаценте отделиться от маточной стенки и выделиться наружу.

Родовая боль напрямую связана с:

• размерами плода
• размерами таза, конституциональных особенностей
• количества родов в анамнезе.

В механизме формирования родовой боли помимо безусловных реакций (раздражение нервных рецепторов) участвуют и условно-рефлекторные моменты (негативный настрой на роды, страх родов, волнение за себя и ребенка), вследствие чего происходит выброс адреналина, который еще больше сужает кровеносные сосуды и усиливает ишемию миометрия, что ведет к снижению болевого порога.

В общей сложности, на физиологическую сторону родовой боли приходится лишь 50% болевых ощущений, тогда как остальная половина обусловлена психологическими факторами. Боль в родах бывает ложной и истинной:

• О ложной боли говорят, когда неприятные ощущения спровоцированы страхом родов и неумением контролировать свои реакции и эмоции.
• Истинная боль возникает при каком-либо нарушении родового процесса, что действительно требует анестезии.

Становится понятным, что большая часть рожениц способна пережить роды без обезболивания.

Необходимость обезболивания родов

Обезболивание родов необходимо проводить в случае их патологического течения и/или имеющихся хронических экстрагенитальных заболеваниях у роженицы. Ослабление боли в родах (аналгезия) не только облегчает страдания и снимает эмоциональное напряжение у роженицы, но прерывает связь матка – спинной мозг – головной мозг, что не дают сформировать ответ головного мозга организму на болевые раздражения в виде вегетативных реакций.

Все это ведет к стабильности сердечно-сосудистой системы (нормализация давления и сердцебиения) и улучшению маточно-плацентарного кровотока. Кроме того, эффективное обезболивание родов уменьшает затраты энергии, снижает потребление кислорода, нормализует работу дыхательной системы (предупреждает гипервентиляцию, гипокапнию) и предупреждает сужение маточно-плацентарных сосудов.

Но вышеописанные факторы не означают, что медикаментозное обезболивание родов требуется всем без исключения роженицам. Естественное обезболивание при родах активирует антиноцицептивную систему, которая отвечает за выработку опиатов – эндорфинов или гормонов счастья, подавляющие боль.

Методы и виды обезболивания родов

Все виды обезболивания родовой боли делятся на 2 большие группы:

• физиологическое (немедикаментозное)
• фармакологическое или медикаментозное обезболивание.

К физиологическим методам обезболивания относятся

Психопрофилактическая подготовка

Данная подготовка к родам начинается в женской консультации и заканчивается за одну-две недели до предполагаемого срока родов. Обучение в «школе матерей» проводит гинеколог, который рассказывает о течение родов, возможных осложнениях и обучает женщин правилам поведения в родах и самопомощи. Беременной важно получить положительный заряд на роды, отбросить свои страхи и подготовиться к родам не как к тяжелому испытанию, а как к радостному событию.

Массаж

Во время схваток поможет облегчить боль самомассаж. Можно поглаживать боковые поверхности живота круговыми движениями, зону воротника, поясничную область или давить кулаками на точки, расположенные параллельно позвоночнику в поясничном отделе в моменты схваток.

Правильное дыхание

Обезболивающие позы

Существует несколько положений тела, приняв которые, уменьшается давление на мышцы и промежности и боль несколько ослабевает:

• сидя на корточках с широко разведенными коленями;
• стоя на коленях, предварительно их разведя;
• стоя на четвереньках, приподняв таз (на полу, но не на кровати);
• опереться на что-либо, наклонив корпус вперед (на спинку кровати, на стену) или подпрыгивать, сидя на гимнастическом мяче.

Акупунктура

Водные процедуры

Прием теплого (не горячего!) душа или ванны действует расслабляюще на мускулатуру матки и скелетные мышцы (спины, поясницы). К сожалению не все роддома оснащены специальными ваннами или бассейнами, поэтому данный метод обезболивания не могут применить все роженицы. Если схватки начались дома, то до приезда машины скорой помощи можно постоять под душем, опершись на стену или принять теплую ванну (при условии, что не воды не отошли).

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)

На спину пациентки в поясничной и крестцовой области накладываются 2 пары электродов, через которые подается электрический ток низкой частоты. Электрические импульсы блокируют передачу болевых раздражений в корешках спинного мозга, а также улучшают кровоснабжение в миометрии (профилактика внутриутробной гипоксии).

Ароматерапия и аудиотерапия

Вдыхание ароматических масел позволяет расслабиться и несколько снимает родовую боль. То же самое можно сказать о прослушивании приятной тихой музыки во время схваток.

Фармакологические методы обезболивания включают

Неингаляционная анестезия

С этой целью внутривенно или внутримышечно роженице вводятся наркотические и ненаркотические препараты. Из наркотических средств используются промедол, фентанил, которые помогают нормализовать дискоординированные маточные сокращения, оказывают седативный эффект и снижают секрецию адреналина, что повышает порог болевой чувствительности. В совокупности со спазмолитиками ( , баралгин) ускоряют раскрытие маточного зева, что укорачивает первый период родов. Но наркотические препараты вызывают депрессию ЦНС у плода и новорожденного, поэтому их нецелесообразно вводить в конце периода схваток.

Из ненаркотических препаратов для обезболивания родов применяются транквилизаторы (реланиум, элениум), которые не столько купируют боль, сколько снимают отрицательные эмоции и подавляют страх, ненаркотические анестетики (кетамин, сомбревин) вызывают спутанность сознания и нечувствительность к боли, но не нарушают функцию дыхания, не расслабляют скелетные мышцы и даже повышают тонус матки.

Ингаляционные анестетики

Данный способ обезболивания в родах заключается во вдыхании через маску роженицей ингаляционных анестетиков. На сегодняшний момент подобный способ анестезии мало, где применяется, хотя еще не так давно баллоны с закисью азота имелись в каждом роддоме. Из ингаляционных анестетиков применяются закись азота, фторотан, трилен. В виду большого расхода медицинских газов и загрязнения родовой палаты ими метод утратил популярность. Используются 3 способа ингаляционной анестезии:

• вдыхание смеси газа и кислорода постоянно с перерывами после 30 0 40 минут;
• вдыхание только с началом схватки и прекращение ингаляции с окончанием схватки:
• ингаляция медицинского газа только в перерывах между схватками.

Положительные стороны данного метода: быстрое восстановление сознания (через 1 – 2 минуты), спазмолитический эффект и координация родовой деятельности (предупреждение развития аномалий родовых сил), профилактика гипоксии плода.

Побочные эффекты ингаляционной анестезии: нарушение дыхания, сбои сердечного ритма, спутанность сознания, тошнота и рвота.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия заключается в блокаде определенных нервов, корешков спинного мозга или нервных ганглиев (узлов). В родах применяются следующие виды регионарного обезболивания:

• Блокада полового (срамного) нерва или пудендальная анестезия

Блокада полового нерва заключается во введении местного анестетика (чаще применяется 10% раствор лидокаина) через промежность (транспромежностная методика) или через влагалище (трансвагинальный способ) в точки, где локализуется половой нерв (середина расстояния между седалищным бугром и края сфинктера прямой кишки). Обычно применяется для обезболивания потужного периода родов, когда другие методы анестезии невозможно использовать. Показаниями для пудендальной блокады, как правило, являются необходимость наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Из недостатков метода отмечены: обезболивание наблюдается только у половины рожениц, возможность попадания анестетика в маточные артерии, что в виду его кардиотоксичности может привести к летальному исходу, обезболивается только промежность, тогда как спазмы в матке и пояснице сохраняются.

• Парацервикальная анестезия

Парацервикальная анестезия допустима лишь для обезболивания первого периода родов и заключается во введении местного анестетика в боковые своды влагалища (вокруг шейки матки), благодаря чему достигается блокада парацервикальных узлов. Применяется при открытии маточного зева на 4 – 6 см, а при достижении почти полного раскрытия (8 см) парацервикальная анестезия не проводится в виду высокого риска введения лекарства в головку плода. В настоящее время такой вид обезболивания в родах практически не применяется из-за высокого процента развития брадикардии (замедления сердцебиения) у плода (примерно в 50 – 60% случаев).

• Спинальная: эпидуральная или перидуральная анестезия и спинномозговая анестезия

К другим методам регионарной (спинальной) анестезии относятся эпидуральная анестезия (введение анестетиков в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой (наружной) спинного мозга и позвонками) и спинномозговая анестезия (введение анестетика под твердую мозговую, паутинную (среднею) оболочки не доходя до мягкой мозговой оболочки – субарахноидальное пространство).

Обезболивание при ЭДА наступает через некоторое время (20 – 30 минут), в течение которого анестетик проникнет в субарахноидальное пространство и заблокирует нервные корешки спинного мозга. Анестезия при СМА наступает сразу, так как препарат вводится точно в субарахноидальное пространство. К положительным моментам такого вида обезболивания относятся:

• высокий процент эффективности:
• не вызывает утраты или спутанности сознания;
• при необходимости можно продлить обезболивающее действие (за счет установки эпидурального катетера и введения дополнительных доз препаратов);
• нормализует дискоординированную родовую деятельность;
• не снижает силу маточных сокращений (то есть, нет риска развития слабости родовых сил);
• понижает кровяное давление (что особенно важно при гипертензии артериальной либо при гестозе);
• не влияет на дыхательный центр у плода (нет риска развития внутриутробной гипоксии) и у женщины;
• при необходимости абдоминального родоразрешения регионарной блок можно усилить.

Кому показано проводить в родах обезболивание?

Несмотря на массу достоинств различных методов обезболивания в родах, купирование родовой боли проводится только при наличии медицинских показаний:

• гестоз;
• кесарево сечение;
• юный возраст роженицы;
• роды начались преждевременно (в целях предупреждения родовой травмы новорожденного не проводится защита промежности, что увеличивает риск разрывов родовых путей);
• предполагаемый вес плода 4 и более кг (высок риск акушерской и родовой травм);
• роды продолжаются 12 часов и более (затяжные, в том числе и с предшествующим патологическим прелиминарным периодом);
• медикаментозная родостимуляция (при подключении внутривенно окситоцина или простагландинов схватки становятся болезненными);
• тяжелые экстрагенитальные заболевания роженицы (патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет);
• необходимость «выключения» потужного периода (миопия высокой степени, преэклампсия, эклампсия);
• дискоординация родовых сил;
• роды двумя и более плодами;
• дистоция (спазм) шейки матки;
• нарастающая гипоксия плода в процессе родов;
• инструментальные вмешательства в потужном и последовом периодах;
• ушивание разрезов и разрывов, ручное обследование полости матки;
• подъем кровяного давления в родах;
• гипертония (показание для ЭДА);
• неправильное положение и предлежание плода.

Вопрос – ответ

Какие методы обезболивания применяются после родов?

После отделения последа врач проводит осмотр родовых путей на предмет их целостности. Если выявляются разрывы шейки матки или промежности, а также была проведена эпизиотомия, то возникает необходимость в ушивании их под анестезией. Как правило, используется инфильтрационная анестезия мягких тканей промежности новокаином или лидокаином (в случае разрывов/разрезов) и реже пудендальная блокада. Если в 1 или втором периоде была проведена ЭДА и введен эпидуральный катетер, то в него вводится дополнительная доза анестетика.

Какое обезболивание проводится при необходимости инструментального ведения второго и третьего периодов родов (плодоразрушающая операция, ручное отделение последа, наложение акушерских щипцов и т. д.)?

В таких случаях желательно проводить спинальную анестезию, при которой женщина находится в сознании, но чувствительность живота и ног отсутствует. Но этот вопрос решается анестезиологом совместно с акушером и во многом зависит от владения анестезиологом техникой обезболивания, его опыта и клинической ситуации (наличие кровотечения, необходимость быстрой анестезии, например, при развитии эклампсии на родовом столе и т. д.). Неплохо зарекомендовал себя метод внутривенного наркоза (кетамин). Препарат начинает действовать через 30 – 40 секунд после введения, а продолжительность его составляет 5 – 10 минут (при необходимости доза увеличивается).

Можно мне заранее заказать проведение ЭДА в родах?

Можно заранее обговорить с акушером и анестезиологом обезболивание в родах методом ЭДА. Но каждая женщина должна помнить, что проведение эпидуральной анестезии в родах не является обязательным условием оказания медицинской помощи роженице, и одно лишь желание будущей матери предупредить родовую боль не оправдывает риск возможных осложнений любого «заказанного» вида анестезии. Кроме того, будет ли проведена ЭДА или нет, зависит от уровня лечебного учреждения, наличия в нем специалистов, владеющих данной методикой, согласия акушера, ведущего роды, и, конечно, оплаты данного вида услуги (так как многие медицинские услуги, которые выполняются по желанию пациента, являются дополнительными, и, соответственно, платными).

Если в родах провели ЭДА без просьбы пациентки об обезболивании, за услугу все равно придется платить?

Нет. Если эпидуральная анестезия или любое другое обезболивание родов проводилось без просьбы со стороны роженицы о купировании болей, следовательно, существовали медицинские показания для облегчения схваток, что было установлено акушером и обезболивание в данном случае выступало как часть лечения (например, нормализация родовой деятельности при дискоординации родовых сил).

Сколько стоит ЭДА при родах?

Стоимость проведения эпидуральной анестезии зависит от региона, в котором находится роженица, уровня роддома и является ли данное лечебное учреждение частным или государственным. На сегодняшний день цена ЭДА колеблется (примерно) от 50 до 800$.

Всем ли можно проводить спинальную (ЭДА и СМА) анестезию в родах?

Нет, существует ряд противопоказаний, при которых проводить спинальную анестезию нельзя:

Абсолютные: категорический отказ женщины от спинальной анестезии; нарушения свертывающей системы крови и очень малое количество тромбоцитов; проведение накануне родов антикоагулянтной терапии (лечение гепарином); акушерские кровотечения и как их следствие – геморрагический шок; сепсис; воспалительные процессы кожи в месте предполагаемой пункции; органические поражения центральной нервной системы (опухоли, инфекции, травмы, высокое внутричерепное давление); аллергия на местные анестетики (лидокаин, бупивакаин и другие); уровень артериального давления составляет 100 мм рт. ст. и ниже (любой вид шока); рубец на матке после внутриматочных вмешательств (высокий риск пропустить разрыв матки по рубцу в родах); неправильное положение и предлежание плода, крупные размеры плода, анатомически узкий таз и другие акушерские противопоказания.

К относительным относятся: деформация позвоночного столба (кифоз, сколиоз, расщепление позвоночника; ожирение (трудности при пункции); сердечно-сосудистые заболевания в случае отсутствия постоянного кардиомониторинга; некоторые неврологические заболевания (рассеянный склероз); отсутствие сознания у роженицы; предлежание плаценты (высокий риск акушерского кровотечения).

Какое обезболивание проводят при кесаревом сечении?

Метод обезболивания при проведении кесарева сечения выбирают акушер совместно с анестезиологом и согласовывают его с роженицей. Во многом выбор анестезии зависит от того, как будет выполняться операция: по плановым или экстренным показаниям и от акушерской ситуации. В большинстве случаев, при отсутствии абсолютных противопоказаний к спинальной анестезии роженице предлагается и проводится ЭДА или СМА (как при плановом кесаревом сечении, так и при экстренном). Но в ряде случаев методом выбора обезболивания для абдоминального родоразрешения выступает эндотрахеальный наркоз (ЭДА). При проведении ЭДА роженица находится без сознания, не может самостоятельно дышать, а в трахею вводится пластиковая трубка, через которую поступает кислород. Препараты для наркоза в этом случае вводятся внутривенно.

Какие еще методы не медикаментозного обезболивания можно использовать в родах?

Помимо перечисленных выше методов физиологического обезболивания в родах, для облегчения схваток можно заняться аутотренингом. Во время болезных маточных сокращений разговаривать с ребенком, выражать радость будущей встречи с ним, настраивать себя на благополучный исход родов. Если аутотренинг не помогает, попытаться отвлечься от боли во время схватки: петь песни (негромко), читать стихи или повторять вслух таблицу умножения.

Пример из практики: У меня рожала молодая женщина с очень длинной косой. Роды были первыми, схватки ей казались, очень болезненными и она постоянно просила кесарево сечение, чтобы прекратить эти «мучения». Отвлечь от боли ее было невозможно, пока мне не пришла в голову одна мысль. Я велела ей расплести косу, а то она слишком растрепалась, расчесать и заплести снова. Женщина настолько увлеклась данным процессом, что едва не пропустила потуги.

Обезболивание в родах направлено на обеспечение комфортных условий для рожающей женщины, позволяет избежать боли и стресса, а также способствует предотвращению нарушений родовой деятельности.

Восприятие болевых ощущений роженицей зависит от таких обстоятельств, как физическое состояние, тревожное ожидание, подавленность, особенности воспитания. Во многом, боль в родах усиливается страхом перед неизвестностью и возможной опасностью, а также предшествующим негативным опытом. Однако боль будет ослабляться или лучше переноситься, если у пациентки есть уверенность в успешном завершении родов, правильное понимание процесса родов. К сожалению, пока, ни одна из существующих в настоящее время методик обезболивания в родах не является абсолютно идеальной. Для достижения максимального эффекта выбор метода обезболивания должен осуществляться индивидуально. При этом необходимо принимать во внимание физиологическое и психологическое состояние роженицы, состояние плода и акушерскую ситуацию. Для повышения эффективности обезболивания важное значение имеет предродовая подготовка, целью которой является снятие страха перед неизвестностью предстоящих родов. В процессе такой подготовки беременную необходимо информировать о сути процессов, сопровождающих беременность и роды. Пациентку обучают правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, разным способам дыхания во время схваток и в момент рождения головки плода.

В качестве одного из методов немедикаментозного обезболивания родов может быть использовано иглоукалывание. Чаще всего при использовании этого метода наступает только частичное обезболивание, и большинство пациенток нуждаются в применении дополнительных методов обезболивания. Другим методом немедикаментозного обезболивания родов является чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), которая применяется уже много лет. В процессе родов две пары электродов накладывают на спину роженице. Степень электростимуляции варьирует в соответствии с потребностью каждой конкретной женщины и может регулироваться самой пациенткой. Эта форма анальгезии безопасна, неинвазивна, легко доступна к выполнению медсестрой или акушеркой. Основным недостатком метода является затруднение при его применении электронного мониторирования состояния плода, несмотря на то, что сама чрескожная электронейростимуляция не влияет на сердечный ритм плода.

Однако наиболее важное значение для обезболивания родов имеет применение соответствующих медикаментозных средств. Способы обезболивания родов, могут быть разделены на три типа: внутривенное или внутримышечное введение лекарственных средств для снятия боли и тревоги; ингаляционное обезболивание родов; местное инфильтрационное применение и региональные блокады.

Наркотические анальгетики являются наиболее эффективными препаратами, применяемыми для обезболивания родов. Однако эти препараты используют в большей степени для уменьшения, чем для полного прекращения боли. При установившейся родовой деятельности в активную фазу первого периода родов эти препараты способствуют коррекции некоординированных маточных сокращений. Выбор препарата обычно основывается на степени выраженности потенциальных побочных эффектов и желаемой длительности действия. Предпочтительным является внутривенное введение препаратов по сравнению с внутримышечным, так как эффективная доза снижается на 1/3-1/2, и действие начинается значительно быстрее. Транквилизаторы и седативные препараты применяют в родах в качестве компонентов медикаментозного обезболивания для снятия возбуждения, а также для уменьшения тошноты и рвоты. В активную фазу родов, при открытии шейки матки более 3-4 см и появлении болезненных схваток назначают седативные средства с наркотическими анальгетиками в сочетании со спазмолитическими средствами (Но-шпа внутримышечно). Использование наркотических анальгетиков следует прекращать за 2-3 часа до предполагаемого момента изгнания плода, для предотвращения его возможной наркотической депрессии.

Ингаляционное обезболивание родов

Ингаляционное обезболивание родов путем вдыхания обезболивающих средств также широко применяются в акушерской практике. Ингаляционные анестетики используются в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см и при наличии выраженной болезненности схваток. Наиболее распространенным является применение закиси азота (N2O) с кислородом, трихлорэтилена (трилен) и метоксифлурана (пентран). Закись азота представляет собой бесцветный газ с легким сладковатым запахом, который является наиболее безвредным ингаляционным анестетиком для матери и плода. Наиболее общепринятыми соотношениями закиси азота с кислородом являются: 1:1, 2:1 и 3:1, позволяющие добиться наиболее оптимальной и устойчивой анальгезии. В процессе ингаляционного обезболивания необходим контроль со стороны медицинского персонала за состоянием роженицы. Эффективность обезболивания во многом зависит от правильной техники ингаляции и рационально подобранных соотношений компонентов газонаркотической смеси. Могут быть использованы три варианта достижения обезболивающего эффекта.

Варианты техники обезболивания родов с помощью ингаляционных анестетиков

1. Ингаляция газонаркотической смеси происходит постоянно с периодическими перерывами через 30-40 мин.
2. Ингаляция осуществляется с началом схватки и завершается с ее окончанием.
3. Ингаляция происходит только в паузах между схватками, так чтобы к моменту их начала была достигнута необходимая степень обезболивания.

Аутоанальгезия в родах с помощью закиси азота может выполняться на протяжении всей активной фазы первого периода родов до полного открытия шейки матки. В связи с тем, что закись азота выводится из организма через дыхательные пути, это обеспечивает большую управляемость процесса обезболивания. При обезболивании в родах после прекращения вдыхания закиси азота в течение 1-2 мин восстанавливается сознание и ориентация в окружающей обстановке. Подобная анальгезия в родах оказывает также и спазмолитическое действие, обеспечивая координированную родовую деятельность, предотвращая аномалии сократительной деятельности матки и гипоксию плода Применение газонаркотической смеси закиси азота с кислородом является наиболее приемлемой в акушерской практике для обезболивания родов. Кроме закиси азота, для ингаляционной анестезии могут быть использованы также такие препараты, как трихлорэтилен (обладает более выраженным анальгетическим эффектом в сравнении закисью азота); метоксифлуран (применение носит менее управляемый характер в сравнении с применением закиси азота и трихлорэтилена).

Эпидуральная анальгезия

Для обезболивания родов успешно может применяться и регионарная анальгезия. Причиной боли в первом периоде родов являются сокращения мышц матки, растяжение шейки матки и натяжение связочного аппарата матки. Во втором периоде родов вследствие растяжения и вытягивания тазовых структур при продвижении плода возникают дополнительные болевые ощущения, которые передаются по крестцовым и копчиковым нервам. Следовательно, для достижения обезболивания во время родов следует блокировать передачу болевых импульсов по соответствующим нервным пучкам. Это может быть достигнуто блокадой срамного нерва, каудальным блоком, спинномозговым блоком либо расширенным эпидуральным.

Эпидуральная анальгезия, является одним из популярных методов обезболивания родов. Выполнение эпидуральной анальгезии заключается в блокаде болевых импульсов от матки по нервным путям, входящим в спинной мозг на определенном уровне путем введения местного анестетика в эпидуральное пространство. Показаниями для эпидуральной анальгезии являются: выраженная болезненность схваток при отсутствии эффекта от других методов обезболивания, дискоординация родовой деятельности, артериальная гипертензия в родах, роды при и .

Противопоказания к обезболиванию родов с помощью эпидуральной анальгезии

1. Кровотечение во время беременности и незадолго до родов.
2. Применение антикоагулянтов или пониженная активность свертывающей системы крови.
3. Наличие очага инфекции в зоне предполагаемой пункции.
4. Опухоль в месте предполагаемой пункции также является противопоказанием к эпидуральной анальгезии.
5. Объемные внутричерепные процессы, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением.

Относительные противопоказания к выполнению эпидуральной анальгезии

1. Обширные хирургические вмешательства на спине, которые выполняли ранее.
2. Крайняя степень ожирения и анатомические особенности, делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров.
3. Перенесенные или имеющиеся заболевания центральной нервной системы (рассеянный склероз, эпилепсия, мышечная дистрофия и миастения).

Эпидуральную анальгезию проводят при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см. Выполнять эпидуральную анестезию имеет право только анестезиолог, владеющий данной методикой.

Обезболивание при нарушениях родовой деятельности

Заслуживают внимания и нарушения родовой деятельности. Адекватное своевременное лечение дискоординации родовой деятельности, как правило, способствует ее нормализации. Выбор соответствующей терапии проводится с учетом возраста женщин, акушерского и соматического анамнеза, течения беременности, объективной оценки состояния плода. При этом виде аномальной родовой деятельности наиболее обоснованным методом терапии является проведение длительной эпидуральной анальгезии. Частой аномалией родовой деятельности является слабость, которую корригируют путем внутривенного введения средств, усиливающих сократительную деятельность матки. Перед назначением родостимулирующих препаратов при утомлении пациентки необходимо предоставить женщине отдых в виде фармакологического сна. Правильное и своевременное предоставление отдыха приводит к восстановлению нарушенных функций центральной нервной системы. В этих ситуациях отдых способствует восстановлению нормального метаболизма в . С этой целью используется широкий арсенал медикаментозных препаратов, которые назначаются врачом в индивидуальном порядке в зависимости от сложившейся акушерской ситуации и состояния роженицы. В акушерской практике используется также метод электроаналгезии, применение которой позволяет достигнуть стойкого вегетативного равновесия, избежать аллергических реакций, которые могут возникнуть при использовании фармакологических препаратов (нейролептиков, атарактиков, анальгетиков). В отличие от фармакологических препаратов использование импульсного тока позволяет получить так называемую "фиксированную" стадию лечебной анальгезии, что дает возможность в течение родового акта сохранить сознание, словесный контакт с роженицей без признаков ее возбуждения и перехода в хирургическую стадию наркоза.

Обезболивание родов при сахарном диабете

При сахарном диабете в начале активной фазы первого периода родов целесообразно избегать использования наркотических анальгетиков и более предпочтительным является применение эпидуральной анальгезии. Это обусловлено тем, что снижается негативное влияние системных анальгетиков и седативных препаратов, менее выражена стрессовая реакция роженицы на боль, обеспечивается более лучший контроль за состоянием роженицы на фоне сохранного сознания. Кроме того, эпидуральная анальгезия позволяет предупредить развитие быстрых и стремительных родов, позволяет обеспечить безболезненное контролируемое завершение родов. При необходимости на фоне эпидуральной анальгезии возможно оперативное родоразрешение как через естественные родовые пути (акушерские щипцы, вакуум-экстракция), так и путем экстренного кесарева (после быстрого усиления блока). Если нет возможности и условий для выполнения регионарного блока, возможно использование ингаляционной анальгезии усилив ее блоком срамного нерва.

Обезболивание родов при заболеваниях сердца

При ревматических заболеваниях сердца обезболивание должно осуществляться вплоть до родоразрешения и продолжаться в раннем послеродовом периоде. Этим требованиям наилучшим образом отвечает продленный поясничный эпидуральный блок. Эта методика позволяет исключить потуги во втором периоде родов, и обеспечивает необходимые условия для наложения акушерских щипцов и использования вакуум-экстракции. В случае возникновения необходимости в кесаревом сечении продленный поясничный эпидуральный блок может быть распространен до необходимого уровня. Такой способ обезболивания позволяет предотвратить развитие острой сердечной недостаточности с отеком легких и снижением венозного возврата. У пациентки с протезом клапана, и использующих гепарин, для обезболивания родов целесообразно использовать транквилизаторы и наркотические анальгетики или ингаляционную анальгезию без гипервентиляции. Во втором периоде родов следует дополнить блоком срамного нерва.

Анестезия и преждевременные роды

Обсуждение

А я вот рожала с эпидуральной анальгезией. У меня вообще не было боли в области живота, но зато поясница! Причем родов я не боялась, знала как и что происходит, правильно дышала, сама себе делала легкий массаж, но роды шли больше суток, кроха родился 5 кг. Конечно можно было бы обойтись, но я устала, зажалась и мечтала лишиться сознания, только бы не присутствовать при этом ужасе. Анастезия помогла дальнейшему раскрытию матки и иуже чеез два часа, за одну потугу, я родила здорового малыша. Спасибо людям, которые думают как облегчить страдания матери!

11.03.2007 01:08:05, Тина

Я - врач-педиатр, инвалид 2-гр по опорно-двигательной системе. Своих двоих детей рожала сама, и с уверенностью могу сказать, что наилучшим обезболиванием является подготовка к родам во время беременности (плавание, баня, ванны, самообразование, физические упражнения),присутствие мужа, его заботливость, психологическая поддержка, информированность женщины о физиологии родов и о том, как надо вести себя в родах (движение, позы во время схваток и т.д.), теплая вода с морской солью, отсутствие страха и т.д. В этом случае роды идут на эндорфинах.
Если же женщину методично запугивают в женской консультации на протяжении беременности, пичкают ее витаминами, кальцием, ничего не говорят ей о том, как нужно готовиться к родам физически (а не материально), то очень часто дело заканчивается родовым травматизмом или кесаревым. В наших роддомах можно нормально родить, если ты подкована информационно, и не идешь на поводу запугиваний, подготовлена физически, ну и если договоришься с врачем, чтобы он сильно не вмешивался в процесс родов.
Рожать дйствительно не больно, когда знаешь, что эта т.н. "боль" с каждой минутой, секундой приближает тебя к встрече с желанным существом, которое появится на свет. Страх же сковывает, передается ребенку, вызывает боль в родах и дискоординацию родовой деятеьности. А родостимуляция?! Это же одна, не прекращающаяся схватка, это очень больно, особенно если женщина лежит на спине, это не физиологично, это вредно для ребенка (синдром полой вены), ЭТО ПРОТИВ ВСЕХ ПРАВИЛ!
Рожайте без страха - и боли не будет. ГАРАНТИЯ! Природа - она же все предусматривает, лучше следовать ей, а не искусственным способам родоразрешения.
У меня, кстати, прабабушка была повитухой, причем никакого специального образования не имела. Она просто ЗНАЛА, как помогать роженице - НЕ МЕШАТЬ! Она сама родила восьмерых, и почти всем детям в селе помогла родиться, даже мою маму приняла. Если бы она была жива, никогда я бы не пошла рожать в роддом.
Удачи всем!
Наташа
13.03.2006

14.03.2006 04:39:44, Наташа

Все самое главное в этой статье написано в первых абзацах и за это спасибо огромное врачу, может быть сам того не ведая он выступил в поддержку естественных родов и такого неведомого еще в нашей стране понятия как защита психологического благополучия роженицы.Ее спокойствие, уверенность в позитивном исходе родов, возможность получить поддержку от близких людей - вот главное обезболивание родов, абсолютно безвредное. Спасибо доктору Макарову за напоминание о том, что идеального медикаментозного обезболивания не существует, возможно кто-то удержиться от использования наркотиков в родах и даст своему ребенку шанс родиться без них. Но если бы я к моменту прочтения статьи не родила троих детей, кстати совершенно без медикаментозного обезболивания, я бы наверное испугалась. Для меня лучшим обезболиванием стали поддержка моего мужа, вода и заботливая акушерка. Рожать не так уж больно!

27.02.2006 21:36:39, Светлана

Комментировать статью "Обезболивание родов"

Тут у меня в голове вся схема обрисовалась, но, вспомнив роды на окситоцине без обезболивания, я смалодушничала и не смогла сказать, что нет, не колол мне окситоцин никто. У меня к тому же матка очень болезненно сокращалась.

Обсуждение

У меня больнее всего матка после вторых родов сокращалась. А после третьих - нормально, хотя я ждала жесть. А не случилось:)

Кололи 3 дня окситоцин, антибиотик и обезбол. (не знаю какое). У меня ПКС и первые роды, болело очень, особенно после окситоцина. Я все переживала, что не знаю, что такое схватки и роды вообще, ПКС же: утром встала и поехала на операцию. А после окситоцина стало ясно как было бы...
Нош-пу разрешали, можно было свечку попросить, и грелку со льдом.

Я роды не обезболивала, но мне было терпимо, если боль нестерпимая - надо обезболить, ИМХО. А что касается обезболивания, когда нужно облегчить страдания умирающего - так это вообще необходимо, смысл терпеть-то?

Обсуждение

Не считаю анестезию блажью. Я роды не обезболивала, но мне было терпимо, если боль нестерпимая - надо обезболить, ИМХО. А что касается обезболивания, когда нужно облегчить страдания умирающего - так это вообще необходимо, смысл терпеть-то?

03.06.2016 22:01:52, NuANS

ну вот конкретно по теме - в целом анестезию злом я не считаю. но лично на моих примерах: при родах _теперь_, _знаючи_ предпочла бы не обезболиваться, при раке - вместо анестезии эвтаназию. чистое имхо

В настоящее время оптимальный способ ведения родов у инфицированных женщин до конца не определен. Для принятия решения доктору необходимо знать результаты комплексного вирусологического исследования. Естественные роды включают в себя целый комплекс мероприятий, направленных на адекватное обезболивание профилактику гипоксии плода и раннего излития околоплодных вод снижения травм родовых путей у матери и кожных покровов младенца. Только при соблюдении всех мер профилактики происходит...

Обсуждение

Совершенно согласна. К сожалению, на данный момент нет единого мнения о наиболее безопасном ведении родов при гепатите С. По статистике, вероятность инфицирования ребенка гепатитом несколько ниже при плановом кесаревом сечении, чем при естественных родах. Однако ни один из этих способов не может гарантировать безопасность ребенка в плане инфицирования гепатитом. Поэтому выбор способа родовспоможения больше основывается на акушерском анамнезе, чем на знаниях о наличии данной инфекции.

В обед уже сказала, что обезболивание не нужно. Ничего не болело, ни голова, ни спина, не ноги. 2 кс со спинальной. Первое кс после 6 часов родов, после анастезии почувствовала себя в раю, а через 15 минут уже ребенка дали.

Обсуждение

Бояться не надо. У меня тоже были на это дело некоторые резоны, но в итоге я родила естественным образом:) Тоже хорошо.

С первой дочкой шла без проблем. один укольчик, все отрубилось от груди до пят. пыталась рассмотреть процесс в отражении лам и в кафельной плитке, но мед персонал заговаривал зубы и не давал смотреть, а жаль. Рада, что услышала первые крики дочери. Дали поцеловать пяточку:) очень трогательно. Вторую рожала таким же образом, только вымотали все нервы (бесплатно рожала) - в операционной трясло то ли от холода, то ли от нервов- итог: наркоз не подействовал - дали общий. Первых криков не слышала, отходила сложно.

1 ... когда ты навещаешь бабушку, надеваешь шапку непосредственно перед тем, как позвонить в дверь её квартиры. Ведь она так не любит, если ты ходишь зимой без головного убора! 2 ... у тебя в квартире не всегда царит идеальный порядок. Да что уж там, его царствование настолько краткосрочно, что часто вообще проходит незамеченным. 6 ... ты убеждена, что слёзы делают тебя неотразимой. И не веришь зеркалам, которые пытаются убедить тебя в обратном, – это неудачное освещение, а на деле всё не...