Методы антисептики при кишечной непроходимости. Лечение острой кишечной непроходимости

Клиническое течение острой кишечной непроходимости (ОКН) весьма разнообразно. Она чаще встречается у больных в возрасте от 30 до 60 лет и в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Выраженность ведущих признаков этого заболевания зависит от вида и стадии ОКН, что следует всегда учитывать при осмотре больного, особенно на догоспитальном этапе. В клиническом течении острой механической кишечной непроходимости различают 3 периода.

Первый период продолжается условно в течение первых 6-12 ч и проявляется схваткообразными болями в животе, урчанием, бурной видимой перистальтикой, местным метеоризмом, ведущим к асимметрии живота, рвотой, задержкой стула и газов. Если непроходимость кишечника сопровождается нарушением кровообращения в брыжейке кишки (странгуляция), то в этот период возможны явления шока: бледность кожи, холодный пот, цианоз, одышка, тахикардия и гипотензия. При осмотре больного в этот период живот обычно еще не вздут, совершенно мягок, малоболезнен. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный, но при поверхностной пальпации живота можно добиться появления видимой перистальтики кишечника, которая сопровождается приступообразной болью. Температура тела в начальном периоде ОКН не повышена, и если нет шока, то частота пульса и артериальное давление могут быть в пределах нормы. Диагностика ОКН в первые часы может быть весьма трудной, так как к этому времени местные классические признаки не всегда успевают развиться.

Второй период ОКН наступает после 6-12 ч и характеризуется изменением клинической картины. Интенсивность схваткообразных болей уменьшается, и схватки появляются реже, боли могут стать постоянными. Рвота возникает чаще, появляется неприятный запах изо рта. Язык становится сухим и покрывается серым налетом. Тахикардия нарастает, артериальное давление либо остается в пределах нормы, либо снижается. Появляются вздутие и асимметрия живота, хотя видимая перистальтика и кишечные шумы уменьшаются. При перкуссии обычно определяются тимпанит и шум плеска, связанный со скоплением жидкости в кишке (симптом Склярова). Выше препятствия кишка расширяется, стенка такой петли становится отечной, и при пальпации она прощупывается в виде продолговатой эластичной опухоли, дающей при перкуссии тимпанит (симптом Валя). Симптом Щеткина - Блюмберга в этот период нередко не выражен, так как перитонит может еще отсутствовать. Шум плеска, симптом Валя - важнейшие симптомы ОКН.

Третий период наступает после 12-24 ч, когда развиваются тяжелая интоксикация и явления перитонита. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Боли в животе становятся тупыми и постоянными, усиливаются при движении, вдохе, кашле, пальпации и перкуссии. Рвота принимает характер неукротимой, и рвотные массы приобретают "каловый" запах. Живот резко вздут, в дыхании не участвует, напряжен и резко болезнен. При перкуссии определяется тимпанит, но в отлогих местах живота может быть притупление за счет скопления экссудата. Симптом Щеткина - Блюмберга резко положительный во всех отделах живота. Частота пульса превышает 120 уд/мин, увеличивается расхождение между температурой тела и частотой сердечных сокращений, что относится к очень неблагоприятным признакам. Артериальное давление в период интоксикации и перитонита обычно снижается.

При пальцевом исследовании прямой кишки она обычно оказывается пустой, раздутой, сфинктер зияет (симптом Обуховской больницы). Этот признак также очень важен для постановки диагноза.

Больной с подозрением на острую кишечную непроходимость должен обследоваться, наблюдаться и лечиться только в условиях хирургического стационара. Если заподозрено наличие у больного илеуса, должны быть принять все меры к экстренной госпитализации. Помощь на догоспитальном этапе сводится к симптоматической терапии, которая может быть необходима при тяжелых формах эндотоксикоза и дегидратации для компенсации функций жизненно важных систем. Как и в других случаях "острого живота" недопустимо применение наркотических анальгетиков.
В приемном покое проводится обследование больного и в случае установления диагноза острой механической кишечной непроходимости решается вопрос о тактике лечения.
В экстренном оперативном лечении нуждается около 25% больных. Экстренная, то есть, выполненная в течение 2 часов с момента поступления, операция показана при ОКН в следующих случаях:

1. При непроходимости с признаками перитонита;
2. При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН);
3. В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

После подготовки операционного поля и обязательной постановки назогастрального зонда для эвакуации содержимого из желудка (для уменьшения вероятности осложнений во время вводного наркоза и интубации), больного подают в операционную. Иногда тяжесть состояния пациента требует дополнительной предоперационной подготовки – симптоматической терапии. В крайне тяжелых случаях целесообразно проводить ее непосредственно на операционном столе . Необходимо катетеризировать центральные вены, что позволяет увеличить скорость и объем инфузии и контролировать центральное венозное давление.
Если экстренная операция не показана, а также при неясном диагнозе, больной должен быть госпитализирован на хирургическое отделение для дальнейшего обследования, динамического наблюдения и лечения. Примерно у 40% больных консервативные мероприятия позволяют разрешить непроходимость .
Консервативное лечение ОКН должно включать следующие элементы:

1. Декомпрессию желудочно-кишечного тракта;
2. Заместительную терапию;
3. Лечение энтеральной недостаточности;
4. Лечение эндотоксикоза.

Для декомпрессии желудочно-кишечного тракта используются разного рода зонды. Самый простой и распространенный метод – назогастральное дренирование – позволяет постоянно эвакуировать содержимое из желудка. Кроме декомпрессионного и детоксикационного эффекта это позволяет несколько уменьшить желудочную и кишечную секрецию. Кроме назогастрального дренирования предложены способы консервативного дренирования верхних отделов тонкой кишки . Предполагается проводить зонды за пилорический жом с помощью эндоскопа, или рассчитывать на их самостоятельное продвижение с перистальтикой. Установка зонда дистальнее пилорического жома увеличивает эффективность декомпрессии ЖКТ.
При толстокишечной непроходимости роль декомпрессионного мероприятия играет сифонная клизма . Этот метод позволяет консервативно разрешить некоторые формы обтурационной ОКН. Описана эффективность сифонной клизмы в лечении ранних стадий заворота сигмовидной кишки и устранении инвагинатов. Обычные очистительные клизмы при ОКН будут малоэффективными , а стимулирующие перистальтику масляно-гипертонические клизмы при механической непроходимости противопоказаны . Сифонная клизма также может быть противопоказана: на стадии интоксикации, когда прогрессируют дистрофические изменения в приводящих отделах кишки, выполнение сифонной клизмы в силу повышения внутрибрюшного давления может спровоцировать диастатический разрыв измененной кишки.
Эффективность сифонной клизмы во многом зависит от правильности выполнения этой процедуры. Лечащий или дежурный врач должен лично участвовать в постановке сифонной клизмы, следя за правильностью выполнения манипуляции и оценивая ее результат. При постановке сифонной клизмы используется длинный толстый резиновый зонд, соединенный через стеклянную трубку со шлангом с воронкой емкостью 1-1,5 л. Вода должна быть комнатной температуры, необходимый объем ее составляет 10-12 л. Результативной сифонная клизма признается тогда, когда промывные воды становятся бурыми, начнется обильное выделение газов, на этом фоне полностью купируются боли и вздутие живота. В противном случае следует думать о необходимости оперативного лечения .
Инфузионная терапия при ОКН позволяет возместить водные и электролитные потери, а также играет роль детоксикационного лечения. После определения дефицита ОЦК и потребности в основных электролитах, инфузионную терапию следует планировать так, чтобы не только возместить требуемый объем, но и обеспечить больному умеренную гемодилюцию, что снизит концентрацию токсических субстанций в крови. Кроме солевых растворов (кристаллоидов) необходимо применение коллоидных растворов и препаратов белка - альбумина и плазмы. Высокомолекулярные соединения «удерживают» воду в кровеносном русле, несколько снижая темпы потерь. Кроме того, некоторые препараты обладают собственным лечебным действием: реополиглюкин улучшает реологические свойства крови, гемодез обладает способностью осаждать на своих молекулах токсины. Возмещение ОЦК и электролитного состава крови вместе с декомпрессией ЖКТ и детоксикацией окажет положительное влияние на кровообращение в кишечной стенке, а также на состояние мышечных клеток, обеспечение нервно-мышечной передачи, что создаст условия для восстановления перистальтики.
Важным элементом консервативного лечения ОКН является терапия энтеральной недостаточности . Отчасти этим целям служит уже описанная декомпрессия ЖКТ, восстановление водно-электролитных соотношений и детоксикация . Для нормализации моторики кишки рекомендуют новокаиновые блокады , преимущественно, паранефральную, ганглиоблокаторы и спазмолитики. Применение средств, стимулирующих перистальтику (ингибиторы холинэстеразы - прозерин) и слабительных противопоказано .
Эффективным консервативное лечение признается в случае, когда у больного купируются боли, прекращается тошнота и рвота, отмечается обильное отхождение стула и газов . При удачном консервативном разрешении ОКН больному показано дальнейшее обследование в условиях хирургического стационара для выяснения причин заболевания.
Если консервативное лечение не дает эффекта в течение 1,5-2 часов , больного следует оперировать . Проведенная терапия в этом случае становится интенсивной предоперационной подготовкой.

Операция выполняется под общим обезболиванем , предпочтительным методом является эндотрахеальный наркоз. Если состояние больного позволяет выполнить эпидуральную анестезию, то эту методику обязательно следует использовать, причем катетер в эпидуральном пространстве должен быть оставлен и после операции для проведения продленной анестезии и борьбы с парезом кишечника.
Объем операции при ОКН зависит от формы непроходимости, однако существуют общие закономерности. Оперируя больного с илеусом, вы должны решить следующие задачи:

1. Устранить непроходимость;
2. Удалить некротизированные участки кишки;
3. Опорожнить приводящую кишку;
4. При необходимости обеспечить продленную декомпрессию кишечника;
5. Санировать и дренировать брюшную полость при перитоните.

Главной целью операции по поводу ОКН является устранение непроходимости . При этом объем операции в каждом конкретном случае избирается, исходя из состояния больного и характера заболевания, вызвавшего непроходимость. При спаечной ОКН устранение непроходимости, как правило, будет заключаться в рассечении спаек. В случае заворотов и узлообразований для устранения странгуляции необходимо развернуть перекрученные петли кишки. Обтурационная непроходимость, вызванная инородным телом, фитобезоаром, желчным камнем и т.д. может потребовать энтеротомии для удаления обтурирующего объекта. Сложнее выбор тактики при толстокишечной непроходимости, особенно, опухолевого характера. Общее правило таково: чем тяжелее состояние больного, тем меньше допустимый объем операции . Например, при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки, допустимо выполнение резекции кишки по способу Гартмана (при этом кишка резецируется в пределах 30-40 см. проксимальнее и 15-20 см. дистальнее опухоли). Если же давность непроходимости составляет несколько суток (учитывая имеющиеся тяжелые электролитные потери, эндотоксикоз) или даже на более ранних сроках ОКН, но когда у больного имеются тяжелые сопутствующие заболевания, – следует ограничиться двуствольной колостомией , а радикальную операцию выполнять после разрешения непроходимости. Наложение первичных толсто–толстокишечных анастомозов в условиях ОКН недопустимо.
Показанием к резекции кишки при ОКН обычно является ее некроз. Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов:

• Цвет кишки.
  Синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке.
• Состояние серозной оболочки кишки.
  В норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая. При некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой.
• Состояние перистальтики.
  Ишемизированная кишка не сокращается. Пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну.
• Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции.

В ряде случаев, когда странгуляция была непродолжительной, и не все названные признаки выражены, целесообразно провести мероприятия по восстановлению кровообращения в кишке . Для этого кишку согревают, укутывая салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, в корень брыжейки вводят раствор новокаина (0,25% - 80-100 мл.) . Появление розовой окраски, перистальтики и отчетливой пульсации мезентериальных артерий свидетельствует о восстановлении кровообращения в кишечной стенке. Все сомнения в жизнеспособности кишки следует однозначно трактовать в пользу резекции. К сожалению, в настоящее время не существует общепризнанного метода объективной диагностики жизнеспособности кишки.
Иногда при спаечной кишечной непроходимости кишка бывает деформирована рубцовыми сращениями до такой степени, что выделение ее невозможно или опасно. В подобных ситуациях также приходится прибегать к резекции рубцово измененных участков кишки .
Опорожнение приводящих участков кишки обеспечивает декомпрессию кишки, интраоперационное устранение из ее просвета токсических субстанций (детоксикационный эффект) и улучшает условия манипуляций - резекций, ушивания кишки, наложения анастомозов. Оно показано в случаях, когда кишка значительно растянута жидкостью и газом . Предпочтительней эвакуировать содержимое приводящей петли до вскрытия ее просвета. Оптимальным вариантом такой декомпрессии является назоинтестинальное дренирование тонкой кишки по Вангенштину . Длинный зонд, проведенный через нос в тонкую кишку, дренирует ее на всем протяжении. После удаления кишечного содержимого зонд может быть оставлен для продленной декомпрессии.
Иногда выполнить декомпрессию кишки без вскрытия ее просвета невзоможно. В этих случаях накладывается энтеротомическое отверстие и содержимое кишки эвакуируется с помощью электроотсоса. При этой манипуляции необходимо тщательно отграничивать энтеротомическое отверстие от брюшной полости, чтобы предотвратить ее инфицирование.
Продленная декомпрессия ЖКТ показана при спаечной непроходимости с травматизацией кишки в ходе выделения ее из массивов спаек, при тонкокишечной непроходимости с выраженными явлениями перерастяжения кишечной стенки, ее отека, венозного застоя и лимфостаза в ней (особенно при необходимости наложения анастомозов в таких условиях), а также при формах толстокишечной непроходимости, когда в паралитические изменения вовлечена тонкая кишка . Основными задачами продленной декомпрессии является:

• Удаление из просвета кишки токсичного содержимого;
• Проведение внутрикишечной детоксикационной терапии;
• Воздействие на слизистую оболочку кишки для восстановления ее барьерной и функциональной состоятельности;
• Раннее энтеральное питание больного.

Существует 5 основных типов дренирования тонкой кишки.

1. Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении.
   Этот метод часто называют именем Вангенштина (Wangensteen) или T.Miller и W.Abbot , хотя имеются данные, что пионерами трансназальной интубации кишки зондом Эббота-Миллера (1934) во время операции были G.A.Smith (1956) и J.C.Thurner (1958). Данный способ декомпрессии наиболее предпочтителен в силу минимальной инвазивности. Зонд проводится в тонкую кишку в ходе операции и используется одновременно и для интраоперационной и для продленной декомпрессии тонкой кишки. Недостатком метода считается нарушение носового дыхания, которое может привести к ухудшению состояния у больных с хроническими заболеваниями легких или спровоцировать развитие пневмонии.
2. Метод, предложенный J.M.Ferris и G.K.Smith в 1956 г. и подробно описанный в отечественной литературе Ю.М.Дедерером (1962), интубация тонкой кишки через гастростому, лишен этого недостатка и показан у пациентов, у которых проведение зонда через нос по каким-то причинам невозможно или нарушение носового дыхания из-за зонда повышает риск послеоперационных легочных осложнений.
3. Дренирование тонкой кишки через энтеростому, например, метод И.Д.Житнюка , который широко применялся в неотложной хирургии до появления промышленно выпускаемых зондов для назогастральной интубации. Он предполагает ретроградное дренирование тонкой кишки через подвесную илеостому.
   (Существует метод антеградного дренирования через еюностому по J.W.Baker (1959), раздельное дренирование проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки через подвесную энтеростому по White (1949) и их многочисленные модификации). Данные методы представляются наименее предпочтительным в силу возможных осложнений со стороны энтеростомы, опасности формирования тонкокишечного свища на месте энтеростомы и т.д.
4. Ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцекостому (G.Sheide , 1965) может быть использовано при невозможности антеградной интубации.
   Пожалуй, единственным недостатком метода является сложность проведения зонда через Баугиниеву заслонку и нарушение функции илеоцекального клапана. Цекостома после удаления зонда, как правило, заживает самостоятельно. Вариантом предыдущего способа является предложенный И.С.Мгалоблишвили (1959) метод дренирования тонкой кишки через аппендикостому.
5. Трансректальное дренирование тонкой кишки применяется почти исключительно в детской хирургии, хотя описано успешное использование этого метода у взрослых.

Предложены многочисленные комбинированные способы дренирования тонкой кишки, включающие элементы и закрытых (не связанных со вскрытием просвета желудка или кишки) и открытых методик.
Зонд из тонкой кишки удаляют обычно на 4-5 сутки после операции. При спаечной непроходимости, вызванной обширным спаечным процессом, рекомендуется продлить декомпрессию до 7 суток , поскольку зонд в таком случае играет роль каркаса, препятствуя образованию новых стенозирующих сращений.
Нахождение зонда в просвете кишки может привести к ряду осложнений. Это в первую очередь пролежни и перфорации стенки кишки, кровотечения из гастро–, энтеро– и цекостом. При назоинтестинальном дренировании возможно развитие легочных осложнений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Возможны нагноения ран в области стом. Иногда узловая деформация зонда в просвете кишки делает невозможным его удаление и требует оперативного вмешательства. Во избежание осложнений, развивающихся при удалении зонда предложен растворимый зонд из синтетического белка, рассасывающийся на 4 сутки после операции (D.Jung с соавт. , 1988).
Декомпрессия толстой кишки при толстокишечной непроходимости будет достигаться наложением колостомы . В некоторых случаях возможно трансректальное дренирование толстой кишки толстой трубкой.
Санация и дренирование брюшной полости при ОКН показаны в случаях развития разлитого перитонита и осуществляются по общеизвестным принципам.

Послеоперационное лечение ОКН включает следующие обязательные направления:

• Возмещение ОЦК, коррекция электролитного и белкового состава крови;
• Лечение эндотоксикоза, в том числе обязательная антибактериальная терапия;
• Восстановление моторной, секреторной и всасывательной функций кишки, то есть лечение энтеральной недостаточности.

В первые - вторые сутки после операции по поводу ОКН показатели, характеризующие эндотоксикоз, нарастают . Этот период опасен возможным развитием декомпенсации состояния больного и требует пристального внимания и интенсивного лечения. Как правило, в раннем послеоперационном периоде пациенты с ОКН лечатся в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. Проводится инфузионная терапия, направленная на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию ее электролитного и белкового состава.
Собственно детоксикационное лечение начинается с гемодилюции и форсированного диуреза. При этом тщательно оценивается состояние кровообращения, системы органов дыхания, печени и почек, при необходимости проводится симптоматическая терапия. Предложены методики внутрикишечной детоксикационной терапии. При этом через находящийся в просвете кишки зонд проводится ее промывание: фракционное или проточное через двухпросветный зонд. На втором этапе в просвет кишки вводятся жидкие сорбенты (гемодез), а по мере востановления моторики кишечника - дисперсные сорбенты (полифепан в виде 15% водной суспензии). Из экстракорпоральных методов детоксикации при ОКН чаще применяют сорбционные методики, так как токсические субстанции большей частью циркулируют в плазме. Применение плазмфереза затруднено, поскольку предполагает выведение из организма определенного объема плазмы, что нежелательно в условиях дефицита жидкости и белка.
Важным этапом лечения ОКН в послеоперационном периоде является антибактериальная терапия . До операции и во время нее больным с ОКН следует вводить антибиотик широкого спектра действия в комбинации с внутривенным введением препаратов метронидазола. При операциях по поводу запущенной толстокишечной непроходимости (2 и 3 фаза заболевания), при некрозе кишки, особенно толстой, дозы антибиотика должны быть максимально возможными. Терапию антибиотиками широкого спектра в сочетании с метронидазолом следует продолжать в течении 5-7 суток после операции. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений

Антибактериальная терапия выбора:

Цефепим 1 - 2 г

в/м в/в 2 р/с

Цефтриаксон 1 - 2 г в/м в/в

Цефотаксим 1 - 2 г

в/м в/в 3 р/с

Амоксициллин клавунат

1,2 г в/в 3 р/с

Цефтриаксон 1 - 2 г в/м в/в

Цефотаксим 1 - 2 г

в/м в/в 3 р/с или

Цефепим 1-2 г

в/м в/в 2 р/с или

Левофлоксацин 0,5 г в/в

или Ципрофлоксацин - 0,6 г

Метронидазол 0,5г в/в 3 р/с

Имипенем 0,5 г

Меропенем 1 г

Цефоперазон / сульбактам

Ванкомицин 1г

в/в 1 р/с или

Линезолид 0,6 г

Цефепим 1 - 2 г

в/м в/в 2 р/с или

Цефтазидим 1 - 2 г

в/м /в 3 р/с или

Цефоперазон 2 - 4 г

в/в 2 - 3 р/с

Альтернативная терапия

Левофлоксацин 0,5 г в/в

Ципрофлоксацин

0,4 - 0,6 г в/в 2 р/с

Амоксициллин клавунат

1,2 г в/в 3 р/с

Цефоперазон / сульбактам

Имипенем 0,5 г

Меропенем 1 г

Эртапенем 1 г

Моксифлоксацин 0,4 г

Цефепим 1 - 2 г

в/м в/в 2 р/с или

Цефтазидим 1 - 2 г

в/м в/в 3 р/с или

Цефоперазон 2 - 4 г

в/в 2 - 3 р/с или

Левофлоксацин 0,5 г в/в

1 - 2 р/с или

Ципрофлоксацин 0,4

0,6 г в/в 2 р/с

Метронидазол 0,5 г

Ванкомицин 1 г

Амикацин 15 - 20 мг/кг

в/м в/в 1 р/с или

Ципрофлоксацин 0,6 г в/в

Похожая информация.

Лечение острой кишечной непроходимости дифференцированное в зависимости от фор­мы кишечной непроходимости и сроков ее развития. При странгуляционном илеусе, перитоните показано экстренное хирурги­ческое лечение острой кишечной непроходимости, так как промедление с выполнением опе­рации усугубляет тяжесть микроциркуляторных нарушений в стенке кишки, способствуя ее некрозу и развитию перитонита. В качестве предоперационной подготовки проводится кратковре­менная комплексная терапия продолжительностью 1,5-2 ч.
При обтурационной кишечной непроходимости, особенно низкой, также первоначально назначается медикаментозное ле­чение острой кишечной непроходимости. Оно достаточно часто приводит к разрешению непрохо­димости и позволяет выполнить радикальную коррекцию имею­щегося заболевания в плановом порядке после об­следования больного и соответствующей подготовки.

Основным методом лечения острой кишечной непрохо­димости считается , целью которой является: 1) уста­новление вида и уровня непроходимости; 2) ее устранение; 3) де­компрессия желудочно-кишечного тракта; 4) решение вопроса о наиболее оптимальном методе завершения операции. Хирургиче­ское вмешательство производится под эндотрахеальным нарко­зом с миорелаксантами. Для вскрытия брюшной полости чаще применяют срединную , создающую хорошие условия для полноценного выполнения всех необходимых манипуля­ций. Сразу же после вскрытия брюшной полости в брыжейку тонкого и толстого кишечника, в область солнечного сплетения вводится 100-150 мл 0,25% раствора новокаина, что блокирует рефлексогенные зоны. Далее из брюшной полости удаляется экс­судат и выполняется ее ревизия.

Осмотр кишки осуществляется последовательно, начиная от связки Трейтца в дистальном направлении, с тщательной визу­альной оценкой состояния и пальпацией всех отделов кишечни­ка, особенно печеночного и селезеночного углов, ректосигмоидного перехода. Обязательно проводится ревизия места образова­ния и ущемления внутренних и наружных грыж: связка Трейтца, винслово отверстие, внутреннее кольцо пахового и бедренного каналов, запирательное отверстие. Место препятствия в кишке обнаруживается по резкому переходу раздутых петель в спавшиеся. Тщательный осмотр брюшной полости позволяет из­бежать ошибок, допускаемых при операции, связанных с наличи­ем нескольких причин нарушения пассажа кишечного содержи­мого.

Методы устранения непроходимости разнообразны и опреде­ляются этиологией заболевания, степенью патоморфологических изменений в ущемленном отделе кишечника, общим состоянием больного. Наиболее часто выполняются расправление (деторсия) при завороте; дезинвагинация при ; рассечение спа­ек при спаечной непроходимости; вскрытие кишки с удалением из нее обтурирующего желчного камня при желчнокаменной не­проходимости; резекция нежизнеспособного сегмента ущемлен­ной кишки или участка кишки, несущего опухоль.

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта является важ­нейшим моментом хирургического вмешательства у больных с острой кишечной непроходимостью. Удаление из дилатированного кишечника застойного содержимого способствует быстрому восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, ее двигатель­ной активности, секреторно-резорбционной функции, устраняет эндогенную интоксикацию, предупреждает развитие несостоя­тельности кишечных швов. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта показана при выраженном переполнении кишечника, за­пушенных формах непроходимости, существенных изменениях в состоянии кишечной стенки, непроходимости, осложненной пе­ритонитом.

Все известные способы разгрузки желудочно-кишечного тракта при острой кишечной непроходимости по методу выпол­нения условно подразделяются на закрытые и открытые, по про­должительности — на однократные (одномоментные) и продол­жительные. Закрытое опорожнение тонкой кишки достигается проведением в ее начальные 80-100 см или на всю длину одно(двух)просветного назогастроеюнального зонда (трубки) диа­метром 0,8-1,2 см с множеством боковых отверстий размером 0,3-0,4 см (интубация, шинирование кишечника. Тол­стый кишечник шинируется трансанально.

Эффективность интубации повышается в случае интраоперационной аспирации кишечного содержимого с кишечным лава- жом или знтеросорбцией. В 70-90 % случаев ки­шечника осуществляется продолжительно, т. е. в течение 2-5 суток. В послеоперационном периоде через зонд кишечник по нескольку раз в сутки промывается раствором антисептиков, кото­рые тут же активно аспирируются. Проводятся энтеросорбция и раннее энтеральное питание. Зонд (трубка) удаляется при восста­новлении кишечной перистальтики, самостоятельном отхождении газов, уменьшении количества кишечного отделяемого по трубке до 200-500 мл за сутки.

К недостаткам закрытой декомпрессии кишечника относятся: большая продолжительность, а нередко и сложность выполнения интубации; наличие неудобств, испытываемых больными.

К открытым способам раз­грузки кишечника относятся энтеротомня, еюно- и колоностомия. Сущность деком­прессии кишечника по методу энтеротомии заключается в следующем. На здоровый участок кишки выше препятствия накладывается кисетный шов. Затем в его центре стенка кишки рассекается и в ее просвет в прокси­мальном направлении вводится трубка с множеством перфораци­онных отверстий или зонды — отсасыватели различных конструк­ций. Кисетный шов затягивается, прочно фиксируя дренажную трубку и препятствуя поступлению содержимого кишечника в свободную брюшную полость. Осторожно перебирая кишечные петли и сцеживая их содержимое по направлению от прокси­мального к дистальным отделам кишки, добиваются их полного опорожнения. После извлечения трубки энтеротомическое отвер­стие ушивается.

Из различных вариантов энтероколостомии для кишечной де­компрессии при лечении острой кишечной непроходимости наиболее час­то используется подвесная илеостомия по Житнюку. Сущность метода заключается в ретроградном проведении в тонкую кишку на расстояние 1-1,5 м от илеоцекального перехода зонда с пребыванием зонда в носо­глотке и прямой кишке; опас­ность образования пролежней в кишечной стенке при дли­тельном нахождении зонда в кишечнике, что требует еже­дневного смещения зонда на 2-3 см. Кроме того, назогастроеюнальная интубация имеет ограниченное применение у больных с дыхательной недостаточностью, особенно связанной с нарушением дренаж­ной функции трахеи и бронхов, деформацией носовых ходов; при заболеваниях пищевода; в брюшной полости.

Менее эффективными спо­собами декомпрессии при лечении острой кишечной непроходимости являются:

1) интубация 70-80 см тонкой кишки ниже связки Трейтцачерез микрогастростому (Дедерер);

2) концевая илеостомия (Тобчибашев). Она должна вы­полняться на расстоянии 25-30 см от слепой кишки;

3) подвесная энтеростомия (Юдин);

4) цекостома (Зауэр);

5) трансцекальная ретроградная интубация тонкого кишечни­ка (Зюбрицкий);

6) противоестественный задний проход.

У больных с запущенной острой кишечной непроходимостью нередко используется несколько методов декомпрессии желу­дочно-кишечного тракта.

В ходе ревизии брюшной полости и декомпрессии определя­ется тяжесть ишемических повреждений стенки тонкой кишки. По данным клинического осмотра и ангиотензометрии, предло­жено выделять три степени нарушения кровообращения в кишечника: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Компенсированная степень сопровождается умеренным рас­ширением тонкой кишки, удалением при декомпрессии 0,5-1 л застойного кишечного содержимого. Во время ангиотензометрии выявляют спазм интрамуральных артерий, повышение оптиче­ской плотности и умеренную экстравазацию форменных элементов.

Субкомпенсированная степень характеризуется резким расширением петель тонкого кишечника, образованием в стенке темных пятен, наличием 1,5-2,5 л застойного кишечного содер­жимого. При ангиотензометрии определяется выраженный спазм интрамуральных артерий, парез вен, снижение максимального и минимального интрамурального артериального давления, значительная экстравазация.

Декомпенсированная степень соответствует ее гангрене: чрезмерному расширению кишечных петель с зонами некроза, исчезновению пульсирующе­го кровотока, снижению максимального интрамурального арте­риального давления или полному его отсутствию, резкому повы­шению оптической плотности и экстравазацин.

После ликвидации непроходимости и декомпрессии кишечника при жизнеспособности кишечных петель, участвующих в образовании заворота, узлов инвагината, брюшная полость промывается антисептиками. В нее вводятся антибактериальные препараты.

Для быстрейшей нормализации кишечной гемодинамики в брыжейку тонкого кишечника может вставляться микроирригатор, через который в послеоперационном периоде вводятся лекарственные смеси различного состава. Как правило, они содер­жат гепарин, сосудорасширяющие препараты, дезагреганты, АТФ, кокарбоксилазу в общем объеме 150- 300 мл. Брюшная полость дренируется и ушивается.

С целью профилактики послеоперационного перитонита в целесообразно вводить через каждые 4-6 часов в течение ближайших 2-3 дней антибактериальные и противовоспалительные препараты. В случае резекции некротически измененной кишки на­кладывается межкишечный анастомоз. При неудалимых опухолях формируется обходное межкишечное соустье. Нередко при толсто­кишечной непроходимости оперативное пособие выполняется в три этапа: 1 этап — резекция кишки с наложением противоестественного заднего прохода или разгрузочной цекостомы; 2 этап — формирова­ние межкишечного анастомоза; 3 этап — закрытие калового свища.

В послеоперационном периоде после ликвидации острой кишечной непроходимости проводится комплексное ме­дикаментозное лечение, которое включает коррекцию водно-электролитных нарушений; антибактериальную терапию (внут­римышечную, эндолимфатическую); дезинтоксикацию организ­ма: форсированный диурез, экстракорпоральная детоксикация, в том числе энтеросорбция с использованием угольных сорбентов, электрохимического окисления кишечного содержимого натрия ги­похлоритом и т. д; парентеральное питание; назначение дезагрегантов; препаратов, улучшающих микроциркуляцию; интрапортальную инфузионную гепатотропную терапию через канюлированную пу­почную вену; стимуляцию двигательной активности кишечника (прозерин, прозерин в сочетании с кардиамином; 10 % раствор натрия хлорида внутривенно; церукал; электростимуляция кишечника; . клизмы, кишечный лаваж через интубационную трубку); гипербарическую оксигенацию; профилактику воспалительных заболе­ваний легких и плевры (дыхательная гимнастика, ).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Острая кишечная непроходимость – это нарушение нормального продвижения пищи по желудочно-кишечному тракту, вызванное механическими (обструкция просвета кишечника изнутри или снаружи), функциональными или динамическими (спазм или паралич кишечной стенки) причинами. Учитывая вышесказанное, выделяют механическую и динамическую кишечную непроходимость.

Причины острой кишечной непроходимости.

Среди механических факторов, приводящих к кишечной непроходимости, можно выделить следующие:

Ущемление грыжи;
образование и перекрытие просвета спайками, развивающимися после операций на брюшной полости;
инвагинация кишечной стенки, когда один участок кишки втягивается в другой, перекрывая его просвет;
рак кишки или опухоль рядом расположенного органа;
заворот кишки и узлообразование;
обструкция просвета кишки желчными или каловыми камнями, инородными телами, клубком глистов.

Динамическая кишечная непроходимость может возникать сразу после операции на брюшной полости, при перитоните , при отравлении (например, свинцом – развивается свинцовая колика, встречается у лиц, работающих на предприятиях по производству аккумуляторов).

Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, долихосигма (аномально длинная сигмовидная кишка), дивертикулярная болезнь толстого кишечника, грыжи передней брюшной стенки, воспалительные болезни органов живота могут способствовать развитию кишечной непроходимости.

Симптомы острой кишечной непроходимости.

Острая кишечная непроходимость не развивается внезапно. Обычно ей предшествуют симптомы нарушения функций кишечника: периодические боли вздутие и урчание в животе, чередование запоров с поносами.

Симптомы кишечной непроходимости весьма разнообразны и зависят главным образом от уровня обструкции кишечника: препятствие может находиться в верхних и нижних отделах тонкой кишки или в толстой кишке. Мы перечислим основные симптомы, встречающиеся при непроходимости кишечника. Следует понимать, что они редко присутствуют все одновременно, поэтому отсутствие нескольких из них не исключает наличие кишечной непроходимости.

Итак, к симптомам острой кишечной непроходимости относят: боль, рвота, запор, вздутие и напряжение живота, усиленная перистальтика и шок.

Боль всегда резко выражена с самого начала. Обычно она локализуется в эпигастрии (под ложечкой) или вокруг пупка, реже в нижних отделах живота, носит характер спазмов.

Рвота - один из самых постоянных симптомов острой кишечной непроходимости. Чем выше расположено препятствие в кишечнике, тем раньше и сильнее будет рвота. При обструкции толстой кишки рвота может отсутствовать, но обязательно будет тошнота. Начинается рвота содержимым желудка, затем рвотные массы приобретают желтоватый цвет, постепенно становясь зелеными и зеленовато-коричневыми.

Отсутствие стула достаточно поздний симптом (развивается через 12 – 24 часа после начала болезни), поскольку первые часы после развития непроходимости нижележащие отделы могут рефлекторно опорожняться, создавая иллюзию нормы.

Выраженность вздутия и напряжения живота зависит от уровня обструкции кишечника. При непроходимости толстой кишки живот может быть вздут, как «барабан».

При развитии кишечной непроходимости порой на расстоянии слышно бурление, плеск, урчание в животе, что говорит об усиленной перистальтике кишечника. При отсутствии лечения эти звуки могут исчезать, что может ввести в заблуждение об улучшении состояния. В действительности это может говорить о развитии перитонита . Редко у худых людей можно через стенку живота увидеть перистальтику кишечника.

Учитывая большие потери жидкости, электролитов при рвоте, интоксикацию застойным содержимым кишечника, достаточно быстро при отсутствии лечения появляется учащение пульса, падение артериального давления, что может говорить о начале шока.

Указанные симптомы могут развиваться и при других заболеваниях. Среди последних: острый аппендицит , острый панкреатит , прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки , острый холецистит , перитонит , перекрут кисты яичника , внематочная беременность , тромбоэмболия мезентериальных сосудов кишечника, почечная колика и инфаркт миокарда . Однако в любом случае указанные заболевания так же требуют неотложной медицинской помощи и срочного осмотра врачом.

Диагностика острой кишечной непроходимости.

При возникновении указанных симптомов следует обратиться к врачу-хирургу. После осмотра потребуется сдать общий анализ крови и мочи, пройти рентгенологическое и ультразвуковое обследование.
При рентгеноскопии органов брюшной полости можно увидеть раздутые петли кишечника, переполненные жидким содержимым и газом, так называемые чаши Клойбера и кишечные арки – это специфические симптомы кишечной непроходимости.

Раздутые петли кишечника на рентгенограмме.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости можно определить диаметр петель кишечника, наличие свободной жидкости в брюшной полости, что позволит подтвердить диагноз.
При наличии симптомов, а также типичной рентгенологической и ультразвуковой картины необходима срочная госпитализация в хирургический стационар.

В качестве метода обследования в хирургическом отделении возможно проведение повторного рентгенологического исследования с изучением пассажа бариевой взвеси по кишечнику. Бариевая взвесь (или взвесь сульфата бария) видна при рентгеноскопии и позволяет установить уровень обструкции, а также оценить динамику течения болезни. Для выявления патологии со стороны толстой кишки выполняют экстренную ирригоскопию – постановка клизмы с бариевой взвесью. При этом заполняют всю толстую кишку и оценивают ее состояние при рентгеноскопии.

Более инвазивным методом является колоноскопия . После очищения толстой кишки через анальное отверстие вводят гибкий эндоскоп и осматривают всю толстую кишку. С помощью колоноскопии можно обнаружить опухоль толстой кишки, взять биопсию, а также интубировать суженный участок, разрешив тем самым проявления острой кишечной непроходимости. Это позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

В диагностически сложных случаях выполняют лапароскопию – через прокол в передней брюшной стенке вводят эндоскоп и визуально оценивают состояние внутренних органов.

Лечение острой кишечной непроходимости.

Лечение острой кишечной непроходимости начинают с консервативных мероприятий. Независимо от причины, вызвавшей данное состояние, всем больным показан голод и покой. Через нос в желудок проводят назогастральный зонд. Он необходим для опорожнения желудка, что способствует прекращению рвоты. Начинают внутривенное введение растворов и лекарственных препаратов (спазмолитических, обезболивающих и противорвотных средств). Проводят стимуляцию моторики кишечника подкожным введением прозерина. При ущемлении грыжи необходимо выполнение экстренной операции – купировать кишечную непроходимость в такой ситуации без оперативного вмешательства невозможно. В других случаях при неэффективности консервативного лечения также необходимо проведение оперативного вмешательства.

Перед операцией необходимо эластическое бинтование нижних конечностей для профилактики тромбообразования в венах голеней.

Операцию по поводу кишечной непроходимости выполняют под общим обезболиванием (интубационный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами). При данной патологии необходимо выполнение широкой срединной лапаротомии – срединный разрез на передней брюшной стенке. Такой разрез необходим для адекватного осмотра органов брюшной полости и поиска заболевания, вызвавшего непроходимость кишечника. В зависимости от установленной причины выполняют соответствующее оперативное пособие.

Особенности послеоперационного периода.

Первые сутки после операции показан постельный режим. Принимать пищу и воду можно по согласованию с лечащим врачом, поскольку это зависит от объема операции. Вставать и ходить можно только со специальным ортопедическим бандажом, который снижает нагрузку на швы и уменьшает боли при движении. Для того, чтобы правильно подобрать бандаж, необходимо знать объем талии больного. В послеоперационном периоде, вплоть до выписки из стационара, ноги должны быть забинтованы эластическим бинтом.

Профилактика острой кишечной непроходимости.

Основным методом профилактики возникновения и рецидива кишечной непроходимости является своевременное лечение заболеваний, вызывающих нарушение пассажа пищи по кишечнику. Сюда относится своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, плановое диспансерное обследование толстого кишечника на предмет наличия онкологического заболевания и радикальное лечение опухолей толстой кишки.

При выполнении операций на органах брюшной полости предпочтение следует отдавать видеолапароскопическим методам оперативного лечения, после которых спаечный процесс минимально выражен, соответственно меньше вероятность развития спаечной болезни.

После операций на органах брюшной полости важно поменять пищевой режим. Необходимо питаться дробно (каждые 2 – 3 часа) небольшими порциями с ограничением продуктов, содержащих в большом объеме клетчатку и различные специи, которые раздражают слизистую оболочку кишечника.

Нужно своевременно бороться с запорами . Часто помогают свечи Бисакодил, вазелиновое масло, которое принимают при хронических запорах по 1 - 2 столовых ложки во время еды, а при острых состояниях 50 мл в день, клизмы.

Осложнения острой кишечной непроходимости.

Отсутствие своевременного адекватного лечения может привести к некрозу стенок кишки с излитием содержимого кишечной трубки в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Перитонит (воспаление брюшины) - тяжелое состояние, трудно поддающееся лечению с высоким процентом летальных исходов приводит, в свою очередь, к абдоминальному сепсису (заражение крови) и смерти.
Поэтому положительный исход при данном заболевании возможен только при раннем обращении за медицинской помощью.

Заботьтесь о своем здоровье. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.

Врач-хирург Тевс Д.С.

Видео об острой кишечной непроходимости:

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа содержимого по пищеварительному тракту, вследствие механической обструкции или угнетения двигательной функции кишечника. Первыми работами по кишечной непроходимости, дошедшими до наших дней, являются труды Гиппократа. В его же сочинениях впервые встречается название ileus, которое служило собирательным термином для различных заболеваний брюшной полости, в том числе и непроходимости.

В настоящее время по частоте возникновения заболевание занимает пятое место среди основных форм «острого живота». ОКН встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто в возрасте от 30 до 60 лет. Непроходимость на почве инвагинации чаще наблюдается у детей, странгуляции - у больных среднего возраста, обтурации - у пациентов старше 50 лет. Важной особенностью, отмечаемой в последнее время, является перераспределение по частоте возникновения отдельных форм ОКН. Так, значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация и заворот. При этом возросла частота обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии. В 75-80% случаев причиной возникновения механической кишечной непроходимости является спаечный процесс брюшной полости. Несмотря на эволюцию взглядов на этиологию и патогенез ОКН, развитие современных методов диагностики, совершенствование хирургических технологий и реанимационно-анестезиологического пособия, послеоперационная летальность колеблется от 10% до 25%. Наибольший процент послеоперационной летальности при ОКН приходится на возраст до 5 лет и старше 65 лет.

Классификация

Еще в первой половине 19 столетия было выделено два вида непроходимости кишечника - механическая и динамическая. В последующем механическую кишечную непроходимость Валь (Wahl) предложил разделить на странгуляционную и обтурационную. Наиболее простой и целесообразной в настоящее время можно считать классификацию, в которой ОКН подразделяется по морфофункциональной природе:

1. Динамическая (функциональная) непроходимость (12%):
2. Cпастическая, возникающая при заболеваниях нервной системы, истерии, дискинезии кишечника, глистной инвазии и т.д.
3. Паралитическая (инфекционные заболевания, тромбоз мезентериальных сосудов, забрюшинная гематома, перитонит, заболевания и травмы спинного мозга и т.д.
4. Механическая непроходимость кишечника (88%):
5. Cтрангуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление)
6. Обтурационная:

а.интраорганная (инородные тела, каловые и желчные камни, глистная инвазия, находящиеся в просвете кишки)

б. интрамуральная (опухоль, болезнь Крона , туберкулез, рубцовая стриктура, поражающие стенку кишки)

в. экстраорганная (кисты брыжейки и яичника, опухоли забрюшинного пространства и органов малого таза, оказывающие сдавление кишки из вне).

1. Смешанная:

а. Спаечная непроходимость

б. Инвагинация

По происхождению:

1. Врожденная.
2. Приобретенная.

По уровню обструкции:

1. Тонкокишечная: а. высокая б. низкая
2. Толстокишечная - По динамике развития патологического процесса

(на примере спаечной кишечной непроходимости)

I стадия. Острое нарушение кишечного пассажа - стадия «илеусного крика» - первые 12 часов от начала заболевания)

II стадия. Острое нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции

(фаза интоксикации) - 12-36 часов.

III стадия. Перитонит - более 36 часов от начала заболевания.

Значительные разногласия встречаются в литературе по вопросу определения степени выраженности толстокишечной непроходимости. Данное обстоятельство породило множество классификаций клинического течения заболевания. Наиболее часто употребляемой в ургентной колопроктологии является классификация, разработанная в НИИ колопроктологии РАМН. Согласно предлагаемой классификации различают 3 степени выраженности толстокишечной непроходимости:

I степень (компенсированная). Жалобы на периодически возникающие запоры , продолжающиеся 2-3 дня, которые могут быть ликвидированы с помощью диеты и слабительных. Общее состояние больного удовлетворительное, отмечается периодическое вздутие живота, симптомы интоксикации отсутствуют. Результаты колоноскопии и ирригографии свидетельствуют, что опухоль суживает просвет кишки до 1,5 см, обнаруживается небольшое скопление газов и кишечного содержимого в ободочной кишке.

II степень (субкомпенсированная). Жалобы на стойкие запоры, отсутствие самостоятельного стула. Прием слабительных малоэффективен и дает временный эффект. Периодическое вздутие живота, затрудненное отхождение газов. Общее состояние относительно удовлетворительное. Заметны симптомы интоксикации. Опухоль суживает просвет кишки до 1 см. При рентгенологическом исследовании ободочная кишка расширена, заполнена кишечным содержимым. Могут определяться отдельные уровни жидкости (чаши Клойбера).

III степень (декомпенсированная). Жалобы на отсутствие стула и отхождения газов, нарастающие схваткообразные боли в животе и его вздутие, тошноту, иногда рвоту. Выраженные признаки интоксикации, нарушение водно-электролитного баланса и КОС, анемия, гипопротеинемия. При рентгенологическом исследовании петли кишечника расширены, раздуты газом. Определяется множество уровней жидкости. Как правило, большинство больных поступивших в ургентный стационар по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии имеют декомпенсированную степень заболевания, что и определяет, в конечном итоге, высокую частоту послеоперационных осложнений и летальность.

В последние годы все чаще упоминается так называемый синдром ложной обструкции толстой кишки, впервые описанный Н.Ogilvie в 1948 году. Данный синдром проявляется чаще всего в виде клиники острой динамической непроходимости кишечника вследствие нарушения симпатической иннервации. Нередко это состояние наблюдается в раннем послеоперационном периоде, что приводит к повторным лапаротомиям. Большинство авторов отмечают диагностические сложности в установлении синдрома Огилви. Положительный эффект оказывает двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.

Когда клинические проявления заболевания сопровождаются неярко выраженной симптоматикой, мы не выставляем диагноз «частичная непроходимость кишечника», считая его неоправданным в тактическом плане. При этом речь, чаще всего, идет о неполном закрытии просвета кишки растущей опухолью, о спаечной непроходимости либо о рецидивирующем завороте. Такой диагноз дезориентирует хирурга и приводит к запоздалым операциям.

Причины острой кишечной непроходимости

ОКН может обусловливаться множественными причинами, которые выделяют как предрасполагающие и производящие факторы. К первым относят аномалии развития кишечника и его брыжейки, наличие в брюшной полости спаек, тяжей, карманов, патологические образования в просвете кишки (опухоль, полипы), дефекты передней брюшной стенки, воспалительные инфильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки или окружающих ее органов. Ко вторым относятся причины, способные при наличии предрасполагающих факторов вызвать развитие ОКН. Это, прежде всего, остро развивающиеся нарушения моторной функции кишечника в виде гипер- или гипомоторных реакций либо их сочетания. Такое состояние может быть обусловлено повышенной пищевой нагрузкой, расстройством нервной регуляции двигательной активности кишечника, раздражением рецепторов внутренних органов возникшим патологическим процессом, медикаментозной стимуляцией, либо внезапным повышением внутрибрюшного давления при физической нагрузке.

Форма возникшей ОКН будет зависеть как от характера предрасполагающих причин, так и от вида нарушений моторной функции кишечника.

Патогенез острой кишечной непроходимости

Патогенез и причины смерти при ОКН, не осложненной некрозом кишечника и перитонитом, бесспорно, принадлежат к одним из самых сложных и трудных разделов хирургической патологии. Изучению этих вопросов посвящено большое количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных как в нашей стране, так и за рубежом. В таблице 1 схематично представлены основные слагаемые патогенеза ОКН, развитие и значение которых прямо пропорционально длительности заболевания. Начальные проявления ОКН (I стадия) связаны с нарушением пассажа по кишечнику. Острота их возникновения и интенсивность развития зависят от морфологических и функциональных особенностей заболевания. Так, в случаях динамической, странгуляционной и обтурационной непроходимости длительность I стадии будет различной. Известно, что препятствие по ходу желудочно-кишечного тракта не вызывает каких-либо тяжелых последствий, если создан обходной путь для эвакуации кишечного содержимого. Исключением является странгуляционная форма кишечной непроходимости, когда в патологический процесс с самого начала вовлекается брыжейка кишки и в патогенезе заболевания превалируют не столько эвакуаторные, сколько сосудистые нарушения.

В I стадии не происходит грубых морфофункциональных изменений в стенке кишки, нет нарушений водно-электролитного баланса и синдрома эндогенной интоксикации. Таким больным, за исключением случаев странгуляционной кишечной непроходимости, показана консервативная терапия. Для второй стадии ОКН характерно острое расстройство внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Это уже не просто реакция организма на прекращение кишечного пассажа, а глубокие патологические изменения, в основе которых лежит гипоксия тканей и развитие бурных аутокаталитических процессов. Установлено, что при увеличении внутрикишечного давления до 30 мм. рт. ст. полностью прекращается капиллярный кровоток в стенке кишки. Все вышесказанное дает основание трактовать вторую стадию ОКН как процесс острых нарушений внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Принимая во внимание его прогрессирующий характер, в этой стадии уже нельзя придерживаться тактики динамического наблюдения за больным и проведения настойчивого консервативного лечения. Необходимо ставить показания к неотложному оперативному вмешательству.

Выделение III стадии ОКН с клинических и патофизиологических позиций связано с развитием перитонита вследствие проникновения микроорганизмов через кишечную стенку в свободную брюшную полость и прогрессирующим синдромом полиорганной недостаточности.

Симптомы острой кишечной непроходимости

Клиническая картина острой кишечной непроходимости складывается из 2 групп симптомов. Первая группа связана непосредственно с изменениями, происходящими в желудочно-кишечном тракте и брюшной полости при ОКН. Вторая группа отражает общую реакцию организма на патологический процесс.

I группа. Наиболее ранним и одним из самых постоянных признаков заболевания является болевой синдром. Возникновение схваткообразных болей характерно для острой обструкции просвета кишки и связано с ее перистальтикой. Резкие постоянные боли чаще сопровождают остро развившуюся странгуляцию. Если ОКН своевременно не диагностируется, то на 2-3 сутки от начала заболевания двигательная активность кишечника угнетается, что сопровождается уменьшением интенсивности боли и изменением ее характера. При этом начинают превалировать симптомы эндогенной интоксикации, что является плохим прогностическим признаком. Патогномоничным симптомом при ОКН является задержка стула и неотхождение газов. Однако, при высокой тонкокишечной непроходимости вначале заболевания может наблюдаться отхождение газов и стула вследствие опорожнения дистальных отделов кишки, не приносящие облегчение больному, что часто дезориентирует врача. Одним из ранних клинических признаков ОКН является рвота. Частота ее зависит от уровня препятствия в кишке, вида и формы непроходимости, длительности заболевания. Вначале рвота носит рефлекторный характер, а в последующем возникает вследствие переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Чем выше кишечная непроходимость, тем более выражена рвота. В начальной стадии толстокишечной непроходимости рвота может отсутствовать. При низкой тонкокишечной непроходимости наблюдается рвота с большими промежутками и обилием рвотных масс, которые приобретают характер кишечного содержимого с «каловым» запахом. На поздних стадиях ОКН рвота является следствием не только застоя, но и эндотоксикоза. В этот период устранить рвотные движения не удается даже интубацией кишечника.

Одним из местных признаков ОКН является вздутие живота. «Косой живот» (симптом Байера), когда вздутие приводит к асимметрии живота и располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области, характерно для заворота сигмовидной кишки. Кишечная непроходимость, вызванная обструкцией просвета проксимальных отделов тощей кишки, приводит к возникновению вздутия живота в верхних его отделах, тогда как нарушение проходимости в подвздошной и толстой кишке приводит к вздутию всего живота. С целью диагностики механической формы кишечной непроходимости была описана триада клинических признаков (симптом Валя):1.Асимметрия живота; 2. Пальпируемая вздутая кишечная петля (эластический цилиндр) с высоким тимпанитом; 3. Видимая на глаз перистальтика. Для выявления возможной ущемленной грыжи, сопровождающейся клиникой острой кишечной непроходимости , необходимо внимательно осмотреть и пропальпировать эпигастральную, пупочную и паховые области, а также имеющиеся послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке. При обследовании пациентов с ОКН очень важно помнить о возможном пристеночном (Рихтеровском) ущемлении кишки, при котором «классическая» клиническая картина полной кишечной непроходимости, равно как и наличие опухолевидного образования, характерного для ущемленной грыжи отсутствуют.

При пальпации живот до развития перитонита остается мягким и малоболезненным. Однако, в период активной перистальтики, сопровождающейся приступом болей, возникает напряжение мышц передней брюшной стенки. Для заворота слепой кишки патогномоничным считается симптом Шимана-Данса, который определяется как ощущение пустоты при пальпации в правой подвздошной области вследствие смещения кишки. При толстокишечной непроходимости определяется метеоризм в правой подвздошной области (симптом Аншютца). Значительную диагностическую ценность имеет симптом, описанный И.П. Скляровым («шум плеска») в 1922 г., выявляемый при легком сотрясении передней брюшной стенки. Его наличие свидетельствует о переполнении жидкостью и газами приводящей кишки, что возникает при механической кишечной непроходимости. Воспроизводить данный симптом следует до постановки очистительной клизмы. При перкуссии передней брюшной стенки определяются участки высокого тимпанита с металлическим оттенком (симптом Кивуля), как следствие развивающегося пневматоза тонкой кишки. Это всегда является настораживаюшим признаком, поскольку газ в тонкой кишке в нормальных условиях не накапливается.

При аускультации передней брюшной стенки в начале заболевания выслушиваются различные по высоте и интенсивности кишечные шумы, источником которых является раздутая, но не потерявшая еще двигательной активности тонкая кишка. Развитие пареза кишечника и перитонита знаменует ослабление кишечных шумов, которые появляются в виде отдельных слабых всплесков, напоминающих звук падающей капли (симптом Спасокукоцкого) или шум лопающихся пузырьков (симптом Вильмса). Вскоре перестают определяться и эти звуки. Состояние «молчащего живота» свидетельствует о развитии тяжелого пареза кишечника. Вследствие изменения резонирующих свойств содержимого брюшной полости, на фоне увеличенного в объеме живота начинают отчетливо выслушиваться сердечные тоны (симптом Бейли). На этом этапе клиническая картина острой кишечной непроходимости все больше сочетается с симптоматикой распространенного перитонита.

Диагностика острой кишечной непроходимости

В диагностике острой кишечной непроходимости большое значение имеют тщательно собранный анамнез, скрупулезное выявление клинических симптомов заболевания, критический анализ рентгенологических и лабораторных данных.

Обследование больного ОКН необходимо дополнить пальцевым исследованием прямой кишки, которое позволяет определить наличие в ней каловых масс («копростаз»), инородных тел, опухоли или головки инвагината. Патогномоничными признаками механической кишечной непроходимости являются баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки и снижение тонуса сфинктеров заднего прохода («зияние ануса»), описанное И.И. Грековым в 1927 году как «симптом Обуховской больницы».

II группа. Характер общих расстройств при ОКН определяется эндотоксикозом, дегидратацией и метаболическими нарушениями. Отмечается жажда, сухость во рту, тахикардия, снижение диуреза, сгущение крови, определяемое по лабораторным показателям.

Очень важным диагностическим этапом является рентгенологическое исследование брюшной полости, которое подразделяется на:

1. Бесконтрастный метод (обзорная рентгенография брюшной полости). Дополнительно выполняют обзорную рентгенографию грудной полости.
2. Контрастные методы для изучения продвижения бариевой взвеси по кишечнику после перорального приема (проба Шварца и ее модификации), введения ее через назодуоденальный зонд и ретроградного заполнения толстой кишки контрастной клизмой.

На обзорных снимках брюшной полости могут быть выявлены прямые и косвенные симптомы острой кишечной непроходимости . К прямым симптомам относятся:

1.Скопление газа в тонкой кишке является настораживающим признаком, поскольку в нормальных условиях газ наблюдается лишь в желудке и толстой кишке.

1. Наличие чаш Клойбера, названных по имени автора, описавшего этот признак в 1919 г. считается классическим рентенологическим признаком механической кишечной непроходимости. Они представляют горизонтальные уровни жидкости, находящиеся в растянутых петлях кишечника, которые обнаруживаются спустя 2-4 часа от начала заболевания. Обращается внимание на соотношение высоты и ширины газовых пузырей над уровнем жидкости и их локализация в брюшной полости, что имеет значение для дифференциальной диагностики видов ОКН. Однако, следует помнить, что чаши Клойбера могут образовываться и после очистительных клизм, а также у ослабленных больных, длительно находящихся в постели. Горизонтальные уровни видны не только при вертикальном положении больного, но и в латеропозиции.

1. Симптом поперечной исчерченности просвета кишки, обозначаемый как симптом Кейса (1928), «растянутой пружины», «рыбьего скелета». Этот симптом рассматривается как проявление отека керкринговых (циркулярных) складок слизистой тонкой кишки. В тощей кишке указанный симптом проявляется более рельефно, чем в подвздошной, что связано с анатомическими особенностями рельефа слизистой этих отделов кишечника.. Отчетливо видимые складки тонкой кишки являются доказательством удовлетворительного состояния ее стенки. Стертость складок свидетельствует о значительном нарушении интрамуральной гемодинамики.

В случаях, когда диагностика ОКН представляет большие затруднения, применяют второй этап рентгенологического исследования с использованием контрастных методов.

Рентгеноконтрастный способ. Показания к его использованию могут быть сформулированы следующим образом:

• Обоснованные сомнения на наличие у больного механической формы ОКН.
• Начальные стадии спаечной кишечной непроходимости, когда состояние пациента не внушает опасения и имеется надежда на ее консервативное разрешение
• Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы необходимо сочетать с клиническим исследованием состояния больного и проведением консервативных лечебных мероприятий, направленных на разрешение кишечной непроходимости. В случае усугубления местных признаков ОКН и нарастания эндотоксикоза исследование прекращается и ставится вопрос о проведении неотложного оперативного вмешательства.

При проведении перорального контрастирования и интерпретации получаемых данных необходимо учитывать сроки продвижения контрастного вещества по кишечнику. У здорового человека бариевая взвесь, выпитая per os, достигает слепой кишки через 3-3,5 часа, правого изгиба толстой кишки - через 5-6 часов, левого изгиба - через 10-12 часов, прямой кишки - через 17-24 часа. Использование пероральных рентгеноконтрастных методов не показано при толстокишечной непроходимости ввиду их малой информативности. В таких случаях выполняется экстренная колоноскопия.

Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости дополняет рентгенологическое исследование, особенно в ранние сроки ОКН. Оно позволяет многократно наблюдать за характером перистальтических движений кишечника, не подвергая больного радиационному излучению, определять наличие и объем выпота в брюшной полости, исследовать больных в раннем послеоперационном периоде. Наиболее важными признаками в оценке стадии ОКН является диаметр кишки, который может находиться в интервале от 2,5 до 5,5 см. и толщина ее стенки, составляющая от 3 до 5 мм. наличие свободной жидкости в брюшной полости. При развитии деструктивных изменений петель кишечника толщина из стенки может достигать 7-10 мм, а ее структура становится неоднородной с наличием включений в виде тонких эхонегативных полосок.

Лапароскопия. Развитие эндоскопических методов исследования в неотложной хирургии позволило использовать лапароскопию в диагностике ОКН. Ряд отечественных и зарубежных авторов указывают на возможности метода для дифференциальной диагностики механической и динамической формы острой кишечной непроходимости, для рассечения единичных спаек. Однако, как показывает накопленный нами опыт использования лапароскопии, применять ее в условиях выраженного пареза кишечника и спаечного процесса в брюшной полости в большинстве случаев не только малоинформативно, но и опасно в связи с возможным возникновением тяжелых осложнений. Поэтому, основным показанием к использованию лапароскопии при ОКН являются объективные трудности в дифференциальной диагностике острой хирургической патологии.

Лечение острой кишечной непроходимости

Консервативная терапия. Исходя из представлений о сосудистом генезе нарушений при странгуляционной ОКН и стремительности их развития, единственным способом ее лечения является экстренное оперативное вмешательство с проведением корригирующей терапии на операционном столе и в послеоперационном периоде. Во всех остальных случаях лечение ОКН должно начинаться с консервативных мероприятий, которые в 52%-58% случаев дают положительный эффект, а у остальных больных являются этапом предоперационной подготовки.

В основе консервативной терапии лежит принцип «drip and suck» (капай и отсасывай). Лечение начинают с введения назогастрального зонда для декомпрессии и промывания верхних отделов пищеварительного тракта, что уменьшает внутриполостное давление в кишке и всасывание токсических продуктов. Не утратила своего лечебного значения и околопочечная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому. Постановка клизм имеет самостоятельное значение лишь при обтурационной толстокишечной непроходимости. В остальных случаях они являются одним из методов стимуляции кишечника, поэтому возлагать большие надежды на них эффективность не приходится. Проведение медикаментозной стимуляции желудочно-кишечного тракта оправдано только при снижении двигательной активности кишечника, а также после устранения препятствия на пути кишечного пассажа. В противном случае такая стимуляция может усугубить течение патологического процесса и привести к быстрому истощению нервно-мышечной возбудимости на фоне нарастающей гипоксии и метаболических нарушений.

Обязательным компонентом консервативного лечения является инфузионная терапия, с помощью которой восстанавливают ОЦК, стабилизируют кардиогемодинамику, корригируют белковые и электролитные нарушения, проводят детоксикацию. Ее объем и состав зависит от тяжести состояния пациента и составляет в среднем 3,0-3,5 литра. При тяжелом состоянии больного предоперационная подготовка должна проводиться хирургом совместно с анестезиологом-реаниматологом в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении.

Оперативное лечение. Консервативную терапию следует признать эффективной, если в ближайшие 3 часа с момента поступления больного в стационар после клизм отошло большое количество газов и был обильный стул, уменьшились боли в животе и его вздутие, прекратилась рвота и улучшилось общее состояние больного. Во всех остальных случаях (за исключением динамической кишечной непроходимости) проводимую консервативную терапию следует признать неэффективной и ставить показания к оперативному лечению. При динамической кишечной непроходимости длительность консервативного лечения не должна превышать 5 суток. Показанием к оперативному лечению в данном случае служит неэффективность проводимых консервативных мероприятий и необходимость в интубации кишки с целью ее декомпрессии.

Успехи в лечении ОКН имеют прямую зависимость от адекватной предоперационной подготовки, правильного выбора хирургической тактики и послеоперационного ведения больных. Различные виды механической острой кишечной непроходимости требуют индивидуального подхода к оперативному лечению.