А. Показания. Запирательный нерв блокируют при хирургических вмешательствах, которые тре­буют релаксации приводящих мышц бедра, или при операциях в медиальной области бедра (на­пример, биопсия мышцы). Блокада запирательно­го нерва показана также при наложении пневмати­ческого турникета на бедро (эта манипуляция облегчает работу хирурга).

Б. Анатомия. Запирательный нерв образуется из ветвей L 2 -L 4 в толще большой поясничной мышцы. Он выходит из-за ее медиального края и спускается к запирательному каналу, располага­ясь забрюшинно. Выходя из запирательного кана­ла на медиальную поверхность бедра ниже пахо­вой связки, он иннервирует тазобедренный сустав, кожу медиальной поверхности бедра и приводя­щие мышцы бедра. Наиболее надежным анатоми­ческим ориентиром является запирательное отвер­стие, расположенное сразу дорсальнее нижней ветви лобковой кости.

Рис. 17-19. Блокада бедренного нерва

(рис. 17-20). Используют иглу для спинномозговой пункции длиной 9 см и размером 22 G. Раствором местного анестетика инфильтрируют кожу на 2 см латераль-нее и ниже лобкового симфиза. Через кожный жел­вак иглу продвигают в медиальном направлении к нижней ветви лобковой кости, при этом вводят небольшое количество анестетика для уменьше­ния дискомфорта, испытываемого больным. Когда игла достигает надкостницы, ее перемещают вниз по нижней ветви лобковой кости, до тех пор пока она не соскользнет в запирательное отверстие. После попадания в запирательное отверстие иглу продвигают на 3-4 см в дорсолатеральном направ­лении. Парестезии возникают редко, и их не следу­ет вызывать намеренно. Вводят 10-20 мл раствора анестетика.

Г. Осложнения. Наиболее распространенные осложнения - несостоявшаяся блокада и диском­форт больного во время манипуляции.

Блокада латерального кожного нерва бедра

А. Показания. Избирательную блокаду латераль­ного кожного нерва бедра проводят при вмеша­тельствах на проксимальных латеральных отделах

бедра, например при биопсии мышцы. В сочетании с блокадой других нервов методику используют при наложении пневматического турникета, а так­же при операциях на тазобедренном суставе, бедре и колене.

Б. Анатомия. Нерв формируется в толще боль­шой поясничной мышцы из спинномозговых нер­вов L 1 , L 2 и L 3 . Выходя из-под латерального края большой поясничной мышцы (иногда проходя сквозь ее толщу), нерв следует вперед и латераль-но к передней верхней подвздошной ости и прохо­дит медиальнее последней на бедро под паховой связкой. Дистальнее паховой связки нерв отдает чувствительные ветви к коже латеральной поверх­ности ягодичной области и бедра до уровня колен­ного сустава.

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-21). Больной лежит на спине. Пальпируют паховую связку и переднюю верхнюю подвздошную ость. Над паховой связкой, в точке, расположенной на ширину пальца медиальнее и ниже ости, инфильт­рируют кожу и вводят иглу. Применяют иглу дли­ной 4 см и размером 22 G. При проколе фасции хо­рошо ощущается щелчок, а при продвижении иглы вглубь выявляется потеря сопротивления. Сразу

Рис. 17-20. Блокада запирательного нерва

дорсальнее связки веерообразно вводят 10-15 мл раствора анестетика, в том числе в направлении надкостницы передней верхней подвздошной ости. Парестезии могут возникнуть, но намеренно их вы­зывать не следует. При появлении сильных жгучих бо­лей во время инъекции анестетика следует изменить положение иглы, чтобы избежать травмы нерва.

Г. Осложнения. Возможны такие осложнения, как дискомфорт больного, несостоявшаяся блока­да и стойкие парестезии при интраневральной инъекции.

Блокада седалищного нерва

А. Показания. Седалищный нерв следует блоки­ровать при всех операциях на нижней конечности. Если хирургическое вмешательство на нижней ко­нечности не требует применения пневматического турникета и проходит вне зоны иннервации бед­ренного нерва, то блокада седалищного нерва обес­печивает полноценную анестезию. Блокаду седа­лищного нерва можно проводить на уровне тазобедренного сустава, подколенной ямки и голе­ностопного сустава (терминальные ветви).

Б. Анатомия. Седалищный нерв образуется при слиянии ветвей спинномозговых нервов L 4 -S 3 на уровне верхнего края входа в таз. Из полости таза в ягодичную область седалищный нерв выхо­дит через подгрушевидное отверстие. Нерв прохо­дит в дистальном направлении мимо нескольких постоянных анатомических ориентиров. Так, если нога находится в нейтральном положении, то нерв лежит сразу сзади от верхних отделов малого вер­тела бедренной кости (рис. 17-22). Малый вертел бедренной кости - анатомический ориентир для блокады седалищного нерва из переднего доступа. В положении больного на боку с согнутым бедром нерв расположен посредине между наиболее выс­тупающей частью большого вертела и задней верх­ней подвздошной остью. Уровень деления седа­лищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый нервы очень варьирует, что являет­ся доводом в пользу наиболее проксимального вы­полнения блокады.

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

ПОЯСНИЧНО КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Поясничное сплетение образуют вентральные ветви верхних спинномозговых нервов LI - L4. В иннервации нижних конечностей наиболее важная роль отводится наружному кожному нерву бедра, бедренному нерву (чувствительная кожная ветвь - подкожный нерв бедра), запирательному нерву.

Пояснично-крестцовое сплетение

■ркпювое сплетение образуют вентральные ветви ■шномозговых нервов L4 - L5 (пояснично-крестцовый ствол) ■SI-S3. Наиболее важными для нижних конечностей являются ■ше-кожный нерв бедра, седалищный нерв (больше- и 5«щовый нервы).

t-крестцовое сплетение

N. cutaneus femoris 5 N. cutaneus femoris

posterior lateralis

1 N. ischiadicus 6 N. genitofemoralis

i N. iliohypogastricus 7 N. obturatorius

N. ilioinguinalis 8 N. femoralis

N . iliohypogastricusN. ilioinguinalis N. genitofemoralis N. cutaneus femoris lateralis N. femoralis N. obturatorius N. ischiadicus

ВИДЫ БЛОКАД ПОЯСНИЧНОГО СПЛЕТЕНИЯ :

изолированная поясничная блокада;

блокада бедренного нерва в паховой области (блок «три в одном»);

блокада наружного кожного нерва бедра;

блокада запирательного нерва.

ВИДЫ БЛОКАД КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЯ :

проксимальная блокада седалищного нерва (трансглютеальная, задняя и передняя);

дистальная блокада седалищного нерва;

дистальные блокады больше- и малоберцового нервов.

Иннервация чувствительности нижней конечности

	femoris lateralis	femoris posterior
		7 N. obturatorius	12 N. plantaris
		8 N. tibialis posterior
			13 N. plantaris later
			alis (N. tibialis)
		ION. suralis

i чувствительности костных структур нижней конечности

■L ischiadicus 4 N. femoralis

L obturatorius 5 N. peronaeus/fibularis communis

Синий: Желтый: Серый: Зеленый:

Синий: область, иннервируемая бедренным нервом и его ветвями Желтый: область, иннервируемая седалшцным нервом и его ветвями Серый: область, иннервируемая боковым кожным нервом бедра Зеленый: область, иннервируемая запирательным нервом

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ (ИЗОЛИРОВАННАЯ ) БЛОКАДА ПОЯСНИЧНОГО СПЛЕТЕНИЯ (по Хайен )

Основные анатомические структуры и техника выполнения:

остистый отросток L4. Положение больного на боку, нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, спина изогнута в боковом направлении таким образом, чтобы блокируемая конечность находилась сверху. Место вкола определяется следующим образом: проводят межостистую линию от уровня остистого отростка L4 в каудальном направлении длиной 3 см. От этой точки проводят линию длиной 5 см перпендикулярно в направлении крыла подвздошной кости. UP-иглу направляют строго сагиттально до контактата с костью (примерно 4-6 см) - это уровень поперечного отростка L5. Отсюда изменяют продвижение иглы в краниальном направлении до достижения общей глубины 7-11 см и появления при этом сокращения четырёхглавой мышцы нейростимуляцией 0,3 мА / 0,1 мс. В завершение вводится тест-доза анестетика с целью исключения интратекального нахождения иглы.

признана наиболее эффективной блокадой поясничного сплетения;

ошибочная ориентация на L3 не улучшит качество обезболивания, однако при этом высока вероятность развития подкапсульной гематомы почки;

при продвижении иглы более чем на 12 см возможно попадание в брюшную полость;

даже при увеличении объёма вводимого анестетика блокада крестцового сплетения невозможна.

Показания:

в сочетании с проксимальной блокадой седалищного нерва возможно выполнение любого оперативного вмешательства на нижней конечности;

улучшение заживления ран при пересадке кожи на бедре;

мобилизация и лечебная гимнастика нижней конечности;

послеоперационное обезболивание (вмешательства на бедренном и коленном суставах).

Побочные действия, осложнения: спинальная/эпидуральная анестезия.

Начальные дозы: 40-50 мл 1% прилокаина или 1% мепивакаина или 30 мл 0,75% ропивакаина.

Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-15 мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч. Или болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов.

Иглы для анестезии:

для проведения блокады (single shot) - игла типа UP 22G до 12 см; для продленного обезболивания с помощью катетера - набор Plexolong В. Катетер вводят на 5 см глубже среза иглы.

БЛОКАДА БЕДРЕННОГО НЕРВА

В ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ (блок «три в одном» по Винни и Розенблатт )

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

паховая складка, бедренная артерия. Положение больного на спине, нижняя конечность должна быть несколько отведена и повёрнута кнаружи. Место вкола: 2 см ниже паховой складки и 1,5 см кнаружи от артерии. Игла с электростимулятором вводится в указанную точку под углом 30 градусов к коже в краниальном направлении до ощущения двойного провала («двойной щелчок») при прохождении иглой двух фасций: F. lata и F. Шаса. Двигательный ответ выражается сокращением четырёхглавой мышцы бедра и так называемым «танцем надколенника» при электростимуляции 0,3 мА / 0,1 мс.

Замечания по технике анестезии:

двигательный ответ на раздражение со стороны портняжной мышцы указывает на неточное положение острия иглы;

используя электростимуляцию нерва, можно избежать внутриневрального введения анестетика.

Показания:

в сочетании с проксимальной блокадой седалищного нерва возможно выполнение всех оперативных вмешательств на нижней конечности;

лечение хронических раневых поверхностей, пересадка кожи на переднюю и внутреннюю поверхность бедра, мобилизация, лечебная гимнастика;

длительное лечение боли (переломы в области шейки и большого вертела бедра), послеоперационное обезболивание.

Противопоказания не установлены.

Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1%

мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин).

Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% б мл/ч (5-15

мл), максимум 37,5 мг/ч, альтернатива - болюсное введение 20

мл ропивакаииа 0,2-0,375% каждые 6 часов.

Иглы для анестезии:

комбинированная игла 18G 5 см или Contiplex D 5,5 см. При введении катетера последний вводится на 5 см за острие иглы.

БЛОКАДА ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА

Передняя (поверхностная) ветвь нерва иннервирует переднюю группу мышц, приводящих бедро, частично бедренный сустав, а также обеспечивает кожную (тактильную) чувствительность внутренней поверхности бедра.

Задняя (глубокая) ветвь иннервирует глубокую группу мыши, приводящих бедро, а также (примерно в половине случаев) медиальную часть коленного сустава.

Положение больного на спине, нижняя конечность отведена. Пальпаторно определяется сухожилие длинной приводящей мышцы бедра. Вкол иглы производится вблизи (0,5-1 см) и кнаружи от проксимальной части сухожилия. Иглу следует вводить краниально под углом примерно 45 градусов к условному длиннику туловища (в направлении передне-верхней ости таза). После введения иглы на глубину 4-8 см электростимуляция 0,3 мА / 0,1 мс вызывает сокращение мьшщ, приводящих бедро, что указывает на положение иглы вблизи запирательного нерва. Для проведения длительного обезболивания вводится катетер на 3-4 см за острие иглы.

Показания:

TUR - трансуретральная резекция боковой стенки мочевого пузыря при опухоли последнего;

недостаточная блокада «три в одной»;

диагностика и лечение болевого синдрома в области тазобедренного сустава;

спастический синдром мышц, приводящих бедро.

Противопоказания не установлены.

10-15 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин).

Иглы для анестезии:

игла типа UP 20G 10 см.

для проведения блокады (single shot) -

ЗАДНЯЯ (ТРАНСГЛЮТЕАЛЬНАЯ) БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (по Лабат)

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

большой вертел бедра, задне-верхняя ость таза. Положение больного на боку (на стороне, противоположной блокаде), при этом нижерасположенная конечность выпрямлена, а блокируемая согнута в тазобедренном и коленном суставах. Линия между большим вертелом и остью делится пополам и от этой точки строго перпендикулярно кзади проводится линия длиной 5 см, окончанием которой и будет точка вкола иглы. Игла вводится перпендикулярно к поверхности кожи. Сокращение мыши, сгибающих (N. fibularis communis) или разгибающих (N. tibialis) стопу, при нейростимуляции указывает на правильное (вблизи седалищного нерва) положение иглы.

попадание иглы в сосуд (A. glutaea inferior);

местный анестетик вводить только при чётком ответе на нейростимуляцию со стороны стопы и голени.

Показания:

в комбинации с одной из блокад поясничного сплетения - выполнение любого хирургического вмешательства на нижней конечности;

лечение боли (голень, коленный сустав);

симпатиколиз.

Противопоказания: абсолютные не установлены, относительные - нарушения свёртывающей системы крови (риск пункции А. glutaea inferior).

Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1%

мепивакаина или 30 мл 0,75% ропивакаина (наропин).

Иглы для анестезии:

для проведения блокады (single shot) - игла типа UP 20G 10-15 см с 15- или 30-градусным срезом.

ЗАДНЯЯ (ПРОКСИМАЛЬНАЯ ) БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (по Рай )

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения большой вертел бедра, седалищный бугор. Положение больного на спине, нога согнута в тазобедренном (90 градусов) и коленном (90 градусов) суставах, удерживается в таком положении ассистентом. Линия между большим вертелом и седалищным бугром делится пополам. Эта точка является местом вкола иглы. Игла вводится перпендикулярно к коже в краниальном направлении. При правильном положении иглы на глубине от 5 до 10 см во время электростимуляции 0,3 мА / 0,1 мс возникает двигательный ответ сгибанием (N. fibularis) и разгибанием (N. tibialis) стопы.

Замечания по технике выполнения:

Пациент может оставаться лежать на спине с укладкой типа гинекологического кресла, вполне реально длительное обезболивание с помощью катетера.

Показания:

в сочетании с одной из блокад поясничного сплетения возможно выполнение всех хирургических вмешательств на нижней конечности;

лечение хронической боли;

симпатиколиз.

Противопоказания не установлены.

Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 30 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 20-30 мл 0,75% ропивакаина (наропин). Длительное обезболивание: 6 мл ропивакаина 0,2-0,375% (5-15 мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч с помощью инфузомата. Альтернативой может быть болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов.

Иглы для анестезии:

для проведения блокады (single shot) - 10 см игла типа UP 20G с 15- или 30- градусным срезом;

для продленного обезболивания с помощью катетера - набор с 10 см иглой 19,5 G. Катетер вводят на 4-5 см глубже среза иглы.

ПЕРЕДНЯЯ (ВЕНТРАЛЬНАЯ ) БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (по Майер )

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

передне-верхняя ость таза, середина сочленения костей таза, большой бугор бедренной кости, межмышечное ложе между портняжной и прямой мышцей бедра.

Положение больного на спине, нога в нейтральном положении. Линия, соединяющая передне-верхнюю ость и середину сочленения костей таза, делится на три равных отрезка. Параллельно этой линии проводится ещё одна - от большого вертела в медиальном направлении. От точки перехода медиальной в среднюю треть верхней линии опускается перпендикуляр на нижнюю линию. Пересечение является точкой вкода иглы. Здесь же обычно пальпируется межмышечное ложе между портняжной и прямой мышцей. Игла продвигается под углом 60 градусов к коже в краниальном направлении на глубину 8-15 см. При контакте с костью острие иглы следует сместить на 1-2 мм медиальнее. Получение двигательного ответа стопы на электрическое раздражение 0,3 мА / 0,1 мс указывает на положение острия иглы в непосредственной близости от седалищного нерва.

Замечания но технике выполнения:

Чрезвычайно важным является идентификация межмышечного ложе с помощью вертикально расположенных двух пальцев (сосуды и мышцы сдвигаются при этом в медиальном направлении, что сокращает расстояние до нерва).

Показания:

в сочетании с блокадой поясничного сплетения все оперативные вмешательства на нижней конечности;

лечение боли, в том числе с помощью катетера;

симпатиколиз.

Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 20-30 мл 0,75% ропивакаина (наропин). Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-15 мл), максимальная доза 37,5 мг/ч. Альтернатива - болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов.

Иглы для анестезии:

для проведения блокады (single shot) - 15 см игла типа UP 20G с 15- или 30-градусным срезом;

для продленного обезболивания с помощью катетера - набор с 15 см иглой 19,5 G. Катетер 20 G вводят на 4 см глубже среза иглы.

М. rectus femoris M.sartorius N. femoralis A. femoralis V femoralis N. ischiadicus

ДИСТАЛЬНАЯ БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (по Майер )

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

подколенная складка, fossa poplitea, arteria poplitea. Положение больного на боку. Нижележащая конечность (неблокируемая) согнута в тазобедренном и коленном суставах, блокируемая выпрямлена. Между ними укладывается небольшая подушка. Возможно и положение больного на спине с согнутыми указанными суставами. На уровне подколенной складки большой и средний пальцы укладываклся на оба мыщелка бедра и с участием указательного пальца строится равносторонний треугольник с вершиной, расположенной краниально. Этот треугольник примерно очерчивает границы верхней половины подколенной ямки, то есть 8-12 см кверху от подколенной складки. На" 1-2 см кнаружи от вершины треугольника, практически сразу у медиального края сухожилия двуглавой мышцы бедра отмечается точка вкола иглы. Игла вводится под углом 30-45 градусов к коже в краниальном и несколько медиальном направлении. Ответная двигательная реакция со стороны стопы на электростимуляцию обычно появляется на глубине 4-6 см: N. peroneus - обеспечивает дорзальное и N. tibialis - плантарное сгибание. Это указывает на близкое к седалищному нерву положение острия иглы.

Замечания по технике анестезии:

седалищный нерв расположен всегда кнаружи от подколенной артерии. Последовательность расположения анатомических образований в подколенной ямке следующая: М. biceps femoris, N. fibularis communls, N. tibialis, A. poplitea.

при наложении жгута на голень необходима дополнительная блокада N. saphenus. Дистальная блокада седалищного нерва показала себя особенно эффективной при длительном обезболивании и при проведении симпатиколиза в области голени и стопы.

Показания:

обезболивание при оперативном лечении стопы и голенно- стопного сустава;

лечение хронической боли, послеоперационное обезболивание дистальнее коленного сустава;

симпатиколиз при диабетической гангрене, нарушении периферического кровотока иного генеза, при лечении длительно незаживающих ран голени и стопы.

Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1%

мепивакаина или 30 мл 0,75% ропивакаина (наропин).

". ■! кмыгое обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-р мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч с помощью инфузомата. Мьтернативой может быть болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов.

Иглы для анестезии:

1я проведения блокады (single shot) - игла типа UP 22G 5-10 см; ■м продленного обезболивания с помощью катетера - набор с мглой 19,5 G и катетером 20 G. Катетер вводят на 4-5 см жраниальнее за срез иглы.

М. semimembra-

М. semitendmosus

М. biceps femoris

БЛОКАДА ПОВЕРХНОСТНОГО НЕРВА БЕДРА

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

Tuberositas tibiae, Caput mediale M. gastrocnemius. Положение больного на спине. Пальпаторно определяется бугор болыпеберцовой кости. В эту зону подкожно вводится местный анестетик в направлении М. gastrocnemicus.

Замечания по технике анестезии:

С целью исключения пункции V. saphena (крайне редко) необходима контрольная аспирация.

Показания:

неполная блокада поясничного сплетения в области, иннервируемой бедренным нервом (медиальная часть голени);

комбинация с дистальной блокадой седалищного нерва (при наложении жгута на голень).

Начальные дозы: 5-10 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1%

мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин).

Игла для анестезии:

для проведения блокады (single shot) - игла типа UP 24G 6 см.

А. Показания. Запирательный нерв блокируют при хирургических вмешательствах, которые тре­буют релаксации приводящих мышц бедра, или при операциях в медиальной области бедра (на­пример, биопсия мышцы). Блокада запирательно­го нерва показана также при наложении пневмати­ческого турникета на бедро (эта манипуляция облегчает работу хирурга).

Б. Анатомия. Запирательный нерв образуется из ветвей L 2 -L 4 в толще большой поясничной мышцы. Он выходит из-за ее медиального края и спускается к запирательному каналу, располага­ясь забрюшинно. Выходя из запирательного кана­ла на медиальную поверхность бедра ниже пахо­вой связки, он иннервирует тазобедренный сустав, кожу медиальной поверхности бедра и приводя­щие мышцы бедра. Наиболее надежным анатоми­ческим ориентиром является запирательное отвер­стие, расположенное сразу дорсальнее нижней ветви лобковой кости.

Рис. 17-19. Блокада бедренного нерва

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-20). Используют иглу для спинномозговой пункции длиной 9 см и размером 22 G. Раствором местного анестетика инфильтрируют кожу на 2 см латераль-нее и ниже лобкового симфиза. Через кожный жел­вак иглу продвигают в медиальном направлении к нижней ветви лобковой кости, при этом вводят небольшое количество анестетика для уменьше­ния дискомфорта, испытываемого больным. Когда игла достигает надкостницы, ее перемещают вниз по нижней ветви лобковой кости, до тех пор пока она не соскользнет в запирательное отверстие. После попадания в запирательное отверстие иглу продвигают на 3-4 см в дорсолатеральном направ­лении. Парестезии возникают редко, и их не следу­ет вызывать намеренно. Вводят 10-20 мл раствора анестетика.

Г. Осложнения. Наиболее распространенные осложнения - несостоявшаяся блокада и диском­форт больного во время манипуляции.

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия

План

Введение

1. Блокада нервов верхней конечности

2. Блокада нервов нижней конечности

Литература

Введение

Проводниковой анестезией называют метод регионарной анестезии, предусматривающий подведение раствора местного анестетика непосредственно к нервному стволу. Плексусная анестезия осуществляется путем воздействия на сплетения нервных стволов до их разветвления.

Возрождение интереса и перспективы развития проводниковой и плексусной анестезии связаны с появлением нового поколения местных анестетиков и других препаратов, обладающих хорошим местно-анестезирующим действием, а также разработкой разнообразных технических устройств, облегчающих поиск нервов и упрощающих технику проведения блокад нервных стволов.

Проводниковая анестезия может применяться как моноанестезия, так и в качестве компонента сочетанной анестезии.

Выбор методики блокады и действующего агента и его концентрации определяется местом, объемом и продолжительностью оперативного вмешательства, потребностями послеоперационного периода, состоянием пациента, имеющимся оснащением, квалификацией анестезиолога.

Психологическое состояние пациента является определяющим для выбора средств общего воздействия или отказа от их применения.

Противопоказаниями к выполнению проводниковой анестезии или блокады являются выраженные коагулопатии, непереносимость (даже со слов больного) местных анестетиков и несогласие пациента. Сопутствующие заболевания сердца (ИБС, митральный стеноз, некоторые аритмии) являются основанием для отказа от использования препаратов сосудосуживающего действия.

В ходе предоперационного осмотра с особым вниманием оценивается неврологический статус. Все отклонения обязательно регистрируются в истории болезни. Пациенту необходимо разъяснить преимущества выбора данного вида анестезии, кратко, но понятно рассказать о методике блокады и характере ощущений в ходе ее выполнения, обсудить возможность применения средств общего воздействия и получить его согласие.

При планировании проведения анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием, в премедикацию не должны включаться наркотические анальгетики. В этом случае вполне достаточно использовать легкую седацию бензодиазепинами. Глубокая седатация может затушевать ранние признаки интоксикации местными анестетиками.

Условия, которые следует соблюдать при проведении проводниковой анестезии:

Щадящая анестезия кожи с использованием тонких инъекционных игл;

Фиксированное положение иглы для точного введения расчетной дозы анестетика;

Обязательное получение парестезии;

Фракционное введение анестетика и проведение аспирационных проб;

Осуществление постоянного мониторинга АД, ЧСС;

Наличие необходимого оборудования и медикаментов для проведения анестезии, профилактики и лечения возможных осложнений.

Широко распространенные в настоящее время методики идентификации нервных стволов и сплетений, основанные на проекционных схемах, могут быть весьма полезными для практического применения у пациентов нормостенического телосложения. В то же время, некоторые конституциональные особенности пациента часто делают их малопригодными к реализации.

Использование в качестве основных топографических ориентиров костных выступов, артериальных сосудов и, в меньшей степени, мышц и сухожилий является существенным подспорьем в идентификации расположения проводников. Костные структуры обеспечивают защиту нервных стволов и сплетений на различных уровнях (череп, позвоночник, седалищный бугор, медиальный надмыщелок плечевой кости и т.д.). Анатомическая взаимосвязь нервных стволов и сосудов отчетливо прослеживается на уровне крупных суставов, таких как тазобедренный и плечевой, где сосудисто-нервный пучок на некотором протяжении находятся в едином фациальном футляре. На уровне локтевого и коленного суставов, наряду с костными выступами и сосудами, ориентироваться в топографии нервных стволов помогают мышцы. Сухожилия мышц могут служить дополнительными топографическими ориентирами для идентификации нервных стволов на периферических сегментах конечностей. Электрическая стимуляция импульсами постоянного тока силой 0,1-1,0 мА и напряжением 1-10 В через изолированную иглу позволяет наиболее точно определить положение нерва. С этой целью применяют как специальные приборы, так и кардиостимуляторы.

Необходимым условием точного и полного введения всей расчетной дозы является обеспечение надежной фиксации положения иглы после верификации нахождения её дистального конца вблизи нервных стволов и в процессе введения анестетика. Наиболее важным, в этом отношении, является момент смены шприцев. Ненадежная фиксация положения иглы в этой ситуации может привести к смещению последней и введению части анестетика как в отдалении от нервных стволов, так и внутрь сосуда. Следует использовать простой и надежный способ фиксации иглы, позволяющий не только обеспечить её несмещаемость, но и при необходимости придать нужное направление распространению анестетика в фациальном пространстве. Для этого сомкнутые пальцы левой руки (для правши) в вертикальном положении плотно прижимают к телу пациента рядом с иглой после идентификации положения её кончика вблизи нерва. Павильон иглы фиксируют между большим пальцем и тем из противопоставленных пальцев, который находится на одном уровне с павильоном. При необходимости предотвращения распространения анестетика в дистальном (проксимальном) направлении фациального влагалища другие сомкнутые пальцы располагают дистальные (проксимальные) иглы. Плотное прижатие к телу пациента сомкнутых пальцев надежно предотвращает ее смещение. Аналогичная методика предотвращения смещения иглы в процессе введения анестетика может применяться и при выполнении спинальной анестезии.

При необходимости введения больших объемов анестезирующего раствора возникает потребность в снижении его концентрации с тем, чтобы не превышать максимально допустимую дозу анестетика. Это, в свою очередь, приводит к снижению качества и продолжительности анестезии. Чаще всего подобная ситуация имеет место при необходимости блокады всех нервных стволов нижней конечности. В этом случае следует рассмотреть возможность выполнения альтернативных методик регионарной анестезии.

Безопасность анестезии должна обеспечиваться осуществлением постоянного мониторинга основных показателей функции сердечнососудистой и дыхательной систем, начиная с момента поступления пациента в операционную. Место проведения регионарной анестезии должно быть оснащено необходимым оборудованием и медикаментами, необходимыми как для выполнения блокады, так и для профилактики и лечения возможных осложнений. Оборудование обычно включает набор игл и шприцев, изолированные иглы (флексюли) и нейростимулятор, при необходимости перимедуллярных блокад – наборы для спинальной или (и) эпидуральной анестезии. Обязательно наличие внутривенного доступа и инфузионной системы, а также оборудования, необходимого для лечения осложнений: мешка Амбу (наркозного аппарата), отсоса, лицевых масок, воздуховодов, ларингоскопа и интубационных трубок, тонометра. Желательно наличие кардиомонитора или пульсоксиметра. Набор лекарственных веществ должен включать растворы местных анестетиков, а также медикаменты для устранения гипотонии, брадикардии и сердечно-легочной реанимации.




1. Блокада нервов верхней конечности

Верхняя конечность представляется наиболее подходящим объектом для проведения проводниковой и плексусной анестезии. Положение плечевого сплетения внутри фациального влагалища, четкие анатомические ориентиры нахождения нервных стволов, возможность получения пальпаторной парестезии и иррадиации, а также относительно небольшой объем вводимого анестетика способствуют широкому использованию метода в клинической практике.

Блокада плечевого сплетения. Плечевое сплетение образовано из вентральных корешков спинальных нервов С5-Th1 и в пределах над- и подключичной области представлено тремя стволами, каждое из которых делится на передний и задний отделы. Корешки и стволы лежат между передней и средней лестничными мышцами и окружены фациальной оболочкой, образованной из позвоночной фасции и простирающейся в подмышечную впадину, что приводит к распространению введенного в оболочку раствора вдоль основной части сплетения. Под первым ребром плечевое сплетение проходит под глубокой фасцией латеральнее подключичной артерии. Проекция сплетения на ключицу варьирует - она может быть на 0,5-1,0 см латеральнее или медиальнее ее середины. В надключичной области от сплетения отходят следующие нервы: подключичный, латеральный и медиальный грудные, задний лопаточный, надлопаточный, длинный грудной, подлопаточный и задний грудной. От части сплетения, находящейся ниже ключицы, что соответствует вершине подключичной впадины, отходит кожно-мышечный нерв и внутренний кожный нерв плеча. На уровне щели плечевого сустава сплетение располагается в виде трех пучков, которые окружают подмышечную артерию позади малой грудной мышцы и затем формируют терминальные ветви (нервы), положение которых по отношению к подключичным сосудам непостоянно.

Для обеспечения полноценной регионарной анестезии при операциях на верхних конечностях следует учесть, что иннервация кожи в надключичной, подключичной и дельтовидной областях осуществляется поверхностным шейным сплетением, образованного передними ветвями нервов С1-С4. Сплетение перфорирует платизму на уровне середины заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, где оно легко блокируется методом инфильтрации подкожной клетчатки 7-10 мл анестетика.

Запирательный нерв является ветвью поясничного сплетения (L2-L4), выходит из полости малого таза через запирательный канал впереди одноименных сосудов. Внутри канала он делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь располагается между короткой и длинной приводящими мышцами, иннервирует переднюю группу аддукторов и кожу на медиальной стороне бедра, задняя - между наружной запирательной и короткой приводящими мышцами, иннервирует глубокую группу аддукторов, верхневнутреннюю поверхность коленного сустава и тазобедренный сустав.
В качества самостоятельной блокада запирательного нерва может применяться для анестезии при артропатиях тазобедренного сустава.

Конечные волокна задней ветви запирательного нерва можно блокировать подкожной серповидной инфильтрацией по внутренней поверхности бедра в области дистальной трети. На это расходуется примерно 15 мл раствора анестетика низкой концентрации.

Блокада наружного кожного нерва бедра

Наружный кожный нерв бедра (L2-L3) - ветвь поясничного сплетения - располагается под фасцией, прикрывающей наружную косую мышцу живота у передней верхней подвздошной ости. На бедро нерв опускается под латеральной частью паховой связки и через несколько сантиметров, а иногда сразу же через широкую фасцию бедра, почти полностью выходит в подкожную жировую клетчатку.

Необходимость в проведении лечебной блокады наружного кожного нерва бедра может возникать при так называемой парестетической мералгии (болезни Рота - Бернгардта). Иногда эту блокаду проводят в дополнение к блокаде бедренного нерва.

Место вкола тонкой иглы длиной 4-5 см определяют под паховой связкой, отступя 2,5 см кнутри от передней верхней подвздошной ости. Иглу вводят под прямым углом к коже. После прокола фасции вводят 5-7 мл 0,5% раствора ксикаина или прилокаина либо 1% раствора тримекаина с адреналином. Затем такое же количество анестетика веерообразно вводят медиальнее точки первоначального введения и также под фасцию.

Блокада локтевого нерва

Способ 1. Блокада в области локтевого канала .
Техника блокады. К медиальному надмыщелку плечевой кости прикрепляется локтевой сгибатель запястья. Часть волокон сухожилия перекидывается от медиального надмыщелка плеча к локтевому отростку локтевой кости в виде поперечной связки. Возникает костно-фиброзный канал: сверху - поперечная связка, сбоку - кость, снизу - суставная капсула. В этом канале проходит локтевой нерв. Руку, разогнутую в локтевом суставе, укладывают на стол так, чтобы внутренний надмыщелок оказался сверху. Нащупывают вершину внутреннего надмыщелка плечевой кости. Иглу вкалывают по направлению от локтевого отростка локтевой кости к медиальному надмыщелку плечевой кости, прокалывают кожу, подкожную клетчатку и связку. Объем вводимого раствора - 2-3 мл.

Способ 2. Блокада в области запястно-локтевого канала . В дистальнои части предплечья локтевой нерв проходит через запястно-локтевой канал (canalis carpi ulnaris). Дорсальной стенкой его служит ладонная связка запястья, вентральной - удерживатель сухожилий сгибателей, медиальной - гороховидная кость. Между указанными связками и гороховидной костью образуется узкая треугольная щель.

Техника блокады. Нащупывают гороховидную кость и вершину шиловидного отростка лучевой кости. Между ними проводят соединяющую линию. В 5 мм медиальнее гороховидной кости по указанной линии послойно прокалывают кожу, подкожную клетчатку, удерживатель сухожилия сгибателей. Кончик иглы поворачивают в дистальном направлении и продвигают на 1-1,5 см. Тыльная ветвь блокируется дистальнее шиловидного отростка на 1,5-2 см ниже. Объем вводимого раствора анестетика - 2-2,5 мл.