O conceito de operações radicais e paliativas. Existem operações radicais e paliativas

De acordo com a finalidade de execução, todas as operações são divididas em dois grupos: diagnósticas e terapêuticas.

OPERAÇÕES DE DIAGNÓSTICO

O objetivo das operações diagnósticas é esclarecer o diagnóstico e determinar o estágio do processo. As operações de diagnóstico são utilizadas apenas quando exame clínico o uso de métodos adicionais não permite um diagnóstico preciso e o médico não pode excluir a presença de uma doença grave no paciente, cujas táticas de tratamento diferem da terapia que está sendo realizada.

Entre as operações diagnósticas, vários tipos podem ser distinguidos biópsias, intervenções cirúrgicas especiais e tradicionais.

-Biópsia

Durante uma biópsia, o cirurgião remove uma seção de um órgão (neoplasia) para posterior exame histológico, a fim de fazer um diagnóstico correto.

Existem três tipos de biópsia.

1) Biópsia excisional

Toda a formação é removida. É o mais informativo e, em alguns casos, pode ter efeito terapêutico.

O mais comumente usado:

— excisão do linfonodo (é esclarecida a etiologia do processo: inflamação específica ou inespecífica, linfogranulomatose, metástase tumoral);

— excisão de uma formação da glândula mamária (para fazer um diagnóstico morfológico) - neste caso, se for detectado um crescimento maligno, após uma biópsia é imediatamente realizada uma operação terapêutica;

- se for detectado um tumor benigno, a operação inicial em si é de natureza curativa.

Existem outros exemplos clínicos.

2) Biópsia incisional

Para exame histológico, uma parte da formação (órgão) é extirpada.

Por exemplo, uma operação revelou um pâncreas aumentado e denso, que se assemelha ao quadro tanto de sua lesão maligna quanto de pancreatite crônica indurativa. As táticas do cirurgião para essas doenças são diferentes. Para esclarecer o diagnóstico, pode-se extirpar um trecho da glândula para um exame morfológico urgente e, de acordo com o resultado, realizar um método de tratamento específico.

O método de biópsia incisional pode ser utilizado no diagnóstico diferencial de úlceras e câncer gástrico, úlceras tróficas e lesões específicas, e em muitas outras situações. A excisão mais completa de uma seção de um órgão ocorre na borda dos tecidos patologicamente alterados e normais. Isto é especialmente verdadeiro para o diagnóstico de neoplasias malignas.

3) Biópsia por punção É mais correto classificar essa manipulação não como uma operação, mas como um método de pesquisa invasivo. É realizada punção percutânea do órgão (formação), após a qual a microcoluna remanescente na agulha, composta por células e tecidos, é aplicada em vidro e enviada para exame histológico, sendo também possível o exame citológico do puntiforme. O método é usado para diagnosticar mama e glândulas tireóide, bem como fígado, rins, sistema sanguíneo (punção esternal) e outros.

Este método de biópsia é o menos preciso, mas o mais simples e inofensivo para o paciente.

Intervenções diagnósticas especiais

Este grupo de operações de diagnóstico inclui exames endoscópicos- laparoscopia e toracoscopia (exames endoscópicos por aberturas naturais - fibroesofagogastroscopia, cistoscopia, broncoscopia - são mais corretamente classificados como métodos especiais de pesquisa).

A laparoscopia ou toracoscopia podem ser realizadas em pacientes com câncer para esclarecer o estágio do processo (presença ou ausência de carcinomatose das membranas serosas, metástases, etc.). Essas intervenções especiais podem ser realizadas com urgência se houver suspeita de hemorragia interna ou presença de processo inflamatório na cavidade correspondente.

-Cirúrgico tradicional operações para fins de diagnóstico

Tais operações são realizadas nos casos em que o exame não permite um diagnóstico preciso. Mais frequentemente realizado laparotomia diagnóstica, e dizem que é a última etapa diagnóstica. Tais operações podem ser realizadas tanto planejadas quanto emergenciais.

Às vezes, as operações para neoplasias malignas tornam-se diagnósticas. Isso acontece se, durante uma auditoria de órgãos durante a cirurgia, for revelado que o estágio do processo patológico não permite a realização do volume necessário de cirurgia. A operação médica planejada torna-se diagnóstica (a etapa do processo é especificada).

Exemplo. O paciente foi agendado para extirpação gástrica devido ao câncer. Após laparotomia, múltiplas metástases foram reveladas no fígado. A realização da extirpação gástrica foi considerada inadequada. A cavidade abdominal é suturada. A operação foi diagnóstica (foi determinado o estágio IV do processo maligno).

OPERAÇÕES MÉDICAS

As operações médicas são realizadas com o objetivo de melhora da condição do paciente. Dependendo de sua influência no processo patológico Existem operações de tratamento radical, paliativo e sintomático.

Operações radicais

Operações radicais são aquelas realizadas para curar uma doença. A maioria dessas operações é realizada em cirurgia.

Exemplo 1. Um paciente tem apendicite aguda: o cirurgião faz uma apendicectomia (retira o apêndice) e assim cura o paciente.

Exemplo 2. Um paciente tem uma hérnia umbilical redutível adquirida: o cirurgião elimina a hérnia - o conteúdo do saco herniário é reduzido para a cavidade abdominal, saco herniárioé extirpado e é realizada cirurgia plástica do orifício herniário. Após tal operação, o paciente fica curado da hérnia. Esta operação é chamada de “cirurgia de hérnia umbilical radical”.

Exemplo 3. Um paciente tem câncer de estômago, não há metástases à distância: obedecendo a todos os princípios oncológicos, é realizada uma gastrectomia subtotal, visando a cura completa do paciente.

Operações paliativas

As operações paliativas visam melhorar o estado do paciente, mas não curá-lo da doença.

Na maioria das vezes, essas operações são realizadas em pacientes com câncer, quando é impossível remover radicalmente o tumor, mas a condição do paciente pode ser melhorada eliminando uma série de complicações.

Exemplo 1. Um paciente tem um tumor maligno da cabeça do pâncreas com invasão do ligamento hepatoduodenal, complicado por icterícia obstrutiva (devido à compressão do ducto biliar comum) e desenvolvimento de obstrução duodenal (devido à invasão do intestino por o tumor). Devido à prevalência do processo, a cirurgia radical não pode ser realizada. Porém, é possível aliviar o quadro do paciente eliminando as síndromes mais graves para ele: icterícia obstrutiva e obstrução intestinal. É realizada uma operação paliativa: coledocojejunostomia e gastrojejunostomia (são criadas pontes de safena artificiais para passagem de bile e alimentos). Neste caso, a doença subjacente - um tumor pancreático - não é eliminada.

Exemplo 2. Um paciente tem câncer de estômago com metástases à distância no fígado. O tumor é grande, o que causa intoxicação e sangramentos frequentes. O paciente é operado: é feita uma gastrectomia paliativa, o tumor é retirado, o que melhora significativamente o estado do paciente, mas a operação não visa a cura do câncer, pois permanecem múltiplas metástases e, portanto, é paliativa.

A necessidade de operações paliativas, apesar de não curarem o paciente da doença de base, é explicada pelas seguintes circunstâncias:

— as operações paliativas prolongam a vida do paciente;

— intervenções paliativas melhoram a qualidade de vida;

— após cirurgia paliativa, o tratamento conservador pode ser mais eficaz;

— existe a possibilidade do surgimento de novos métodos que possam curar a doença subjacente não resolvida;

— existe a possibilidade de erro no diagnóstico e o paciente poderá se recuperar quase completamente após a cirurgia paliativa.

Operações sintomáticas Em geral, as operações sintomáticas assemelham-se às paliativas, mas, ao contrário destas últimas, não visam melhorar o estado do paciente como um todo, mas sim eliminar um sintoma específico.

Exemplo. Um paciente tem câncer de estômago sangramento estomacal de um tumor. A ressecção radical ou paliativa não é possível (o tumor cresce no pâncreas e na raiz mesentérica). O cirurgião realiza uma operação sintomática: liga os vasos gástricos que irrigam o tumor para tentar

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TIPOS DE OPERAÇÕES CIRÚRGICAS

Operação - realizar efeitos mecânicos especiais em órgãos ou tecidos para fins terapêuticos ou de diagnóstico.

Classificação das operações cirúrgicas

As operações cirúrgicas costumam ser divididas de acordo com a urgência de sua realização e a possibilidade de cura completa ou alívio do quadro do paciente.

De acordo com a urgência de implementação, distinguem-se:

1) emergência operações, são realizadas imediatamente ou nas próximas horas a partir da admissão do paciente no setor cirúrgico;

2) urgente as operações são realizadas nos próximos dias após a admissão;

3) planejado operações, elas são executadas conforme planejado (o momento de sua implementação não é limitado).

Existem operações radicais e paliativas.

Radical considerar uma operação em que, ao retirar uma formação patológica, parte ou a totalidade de um órgão, se exclui o retorno da doença. O volume da intervenção cirúrgica, que determina sua radicalidade, é determinado pela natureza do processo patológico. Para tumores benignos (fibromas, lipomas, neuromas, pólipos, etc.), sua remoção leva à cura do paciente. No caso de tumores malignos, nem sempre a intervenção radical é conseguida com a remoção de parte ou de todo o órgão, tendo em conta a possibilidade de metástase tumoral. Portanto, as operações oncológicas radicais muitas vezes, juntamente com a remoção de órgãos, incluem a remoção (ou ressecção) de órgãos vizinhos e linfonodos regionais. Assim, o radicalismo da cirurgia para o câncer de mama é alcançado com a retirada não só de toda a glândula mamária, mas também dos músculos peitorais maiores e menores, tecido adiposo, além dos gânglios axilares e linfáticos. áreas subclávias. No doenças inflamatórias o volume de intervenção, que determina a radicalidade da operação, limita-se à remoção de tecidos patologicamente alterados: por exemplo, a osteonecrectomia é realizada para osteomielite crônica ou remoção de um órgão patologicamente alterado - apendicectomia, colecistectomia, etc.

Paliativo são operações realizadas para eliminar um perigo imediato à vida do paciente ou aliviar sua condição. Assim, em caso de desintegração e sangramento de tumor estomacal com metástases, quando a cirurgia radical é impossível devido à prevalência do processo, é realizada ressecção gástrica ou excisão em cunha do estômago com tumor e vaso sangrante para salvar vidas . No caso de uma neoplasia generalizada do esôfago com metástases, quando o tumor obstrui completamente a luz do esôfago e fica intransitável para comida e até água, para evitar a fome, é realizada uma operação paliativa - uma fístula é colocada em o estômago (gastrostomia), através do qual o alimento é introduzido nele. As operações paliativas conseguem estancar o sangramento ou a possibilidade de nutrição, mas a doença em si não é eliminada, pois permanecem as metástases do tumor ou o próprio tumor. Para doenças inflamatórias ou outras, também são realizadas operações paliativas. Por exemplo, com o flegmão paraósseo que complica a osteomielite, o flegmão é aberto, a ferida é drenada para eliminar a intoxicação, prevenir o desenvolvimento de uma infecção purulenta geral, mas o principal foco de inflamação no osso permanece. No caso de colecistite purulenta aguda em idosos e pessoas com insuficiência cardíaca, o risco de cirurgia radical é alto. Para prevenir o desenvolvimento de peritonite purulenta e intoxicação grave, é realizada uma operação paliativa - colecistostomia: aplicação de fístula em vesícula biliar. As operações paliativas podem desempenhar o papel de uma determinada etapa do tratamento dos pacientes, como nos exemplos dados (abertura do flegmão para osteomielite ou colecistostomia para colecistite aguda). Posteriormente, quando o estado geral do paciente melhorar ou forem criadas condições locais favoráveis, uma operação radical poderá ser realizada. No caso de doenças oncológicas inoperáveis, quando a intervenção radical é impossível devido à prevalência do processo, a cirurgia paliativa é o único benefício que pode aliviar temporariamente a condição do paciente.

As operações podem ser de estágio único ou multiestágio (dois ou três estágios).

No um tempo Todas as etapas da operação são realizadas diretamente, uma após a outra, sem interrupção no tempo. Cada um multimomento operações consiste em certas etapas do tratamento cirúrgico do paciente, separadas no tempo. Como exemplo, podemos citar operações em vários estágios na prática ortopédica ou oncológica. Por exemplo, com um tumor de cólon que causou obstrução intestinal, uma anastomose é aplicada primeiro entre as alças aferentes e eferentes do intestino ou uma fístula na alça aferente (1º estágio) e depois, após a melhora da condição do paciente, é realizada uma ressecção do intestino junto com o tumor (estágio 2).

Nas condições modernas, com o desenvolvimento do tratamento da dor e dos cuidados intensivos, tornou-se possível realizar simultaneamente duas ou mais operações num paciente - simultâneo operações (simultâneas). Por exemplo, em um paciente com hérnia inguinal e varizes da veia safena magna, duas operações podem ser realizadas em uma única etapa: correção de hérnia e flebectomia. Em paciente com úlcera gástrica e colecistite calculosa crônica, a ressecção gástrica e a colecistectomia, se o paciente estiver em boas condições, podem ser realizadas simultaneamente por meio de uma abordagem cirúrgica.

Na prática cirúrgica, são possíveis situações em que a questão da possibilidade de realização de uma operação é decidida apenas durante a própria intervenção cirúrgica. Isto diz respeito doenças oncológicas: se for diagnosticado um tumor de um determinado órgão, espera-se uma operação radical; Durante a intervenção, verifica-se que a operação planejada é impossível devido à metástase do tumor em órgãos distantes ou à germinação em órgãos vizinhos. Esta operação é chamada julgamento. . operação cirúrgica pré-operatória

Atualmente para diagnóstico as operações raramente são utilizadas devido à disponibilidade de métodos de pesquisa diagnóstica altamente informativos. No entanto, pode haver casos em que a cirurgia continue a ser o último recurso para estabelecer um diagnóstico. Se o diagnóstico for confirmado, tal operação geralmente termina como uma operação curativa. As operações de diagnóstico incluem biópsia: retirada de uma formação, órgão ou parte dele para exame histológico. Este método diagnóstico desempenha um papel importante no diagnóstico diferencial entre neoplasias benignas e malignas, processos tumorais e inflamatórios, etc. Tais estudos ajudam a esclarecer as indicações da cirurgia ou a escolher um volume adequado, como, por exemplo, no câncer ou úlcera péptica estômago: no primeiro caso é realizada gastrectomia (retirada de todo o estômago), no segundo - gastrectomia (retirada de parte dele).

Existem operações típicas (padrão) e atípicas.

Típica as operações são realizadas de acordo com esquemas e técnicas cirúrgicas claramente desenvolvidas.

Atípico situações surgem no caso de natureza incomum do processo patológico, que exige tratamento cirúrgico. Estes incluem lesões traumáticas graves, especialmente lesões combinadas, ferimentos por arma de fogo. Nestes casos, as operações podem ir além das convencionais e exigir decisões criativas do cirurgião na determinação do volume da operação, na realização de elementos plásticos e na realização de intervenções simultâneas em diversos órgãos: vasos, órgãos ocos, ossos, articulações, etc.

Existem operações fechadas e abertas. PARA fechado incluem o reposicionamento de fragmentos ósseos, alguns tipos de operações especiais (endoscópicas), virar o feto sobre a haste em obstetrícia, etc.

Microcirúrgico as operações são realizadas sob ampliação de 3 a 40 vezes usando lupas ou microscópio operatório. Neste caso, são utilizados instrumentos microcirúrgicos especiais e os melhores fios de sutura. As operações microcirúrgicas estão sendo cada vez mais introduzidas na prática da cirurgia vascular e da neurocirurgia. Com a ajuda deles, o reimplante de membros e dedos após amputação traumática é realizado com sucesso.

Endoscópico as operações são realizadas com dispositivos endoscópicos. Através de um endoscópio, pólipos do estômago, intestinos, Bexiga, pare o sangramento da membrana mucosa desses órgãos coagulando o vaso sangrante com um feixe de laser ou fechando seu lúmen com cola especial. Com a ajuda de endoscópios, pedras são removidas dos ductos biliares, bexiga, corpos estranhos dos brônquios e esôfago.

Utilizando aparelhos endoscópicos e equipamentos de televisão, são realizadas operações laparoscópicas e toracoscópicas (colecistectomia, apendicectomia, sutura de úlceras perfuradas, ressecção de estômago, pulmão, sutura de bolhas no pulmão para doença bolhosa, correção de hérnia, etc.). Essas operações endoscópicas fechadas tornaram-se as principais para uma série de doenças (por exemplo, colecistectomia, ressecção pulmonar marginal) ou são uma alternativa às operações abertas. Tendo em conta as indicações e contra-indicações, este tipo de operação é cada vez mais ampla aplicação em cirurgia.

Endovascular as operações são um tipo de intervenção cirúrgica intravascular fechada realizada sob controle de raios X: expansão da parte estreitada do vaso com cateteres especiais, oclusão artificial (embolização) de um vaso sangrante, remoção de placas ateroscleróticas, etc.

Repetido as operações podem ser planejadas (operações em vários estágios) e forçadas - com o desenvolvimento de complicações pós-operatórias, cujo tratamento só é possível cirurgicamente (por exemplo, relaparotomia em caso de falha das suturas da anastomose intestinal com desenvolvimento de peritonite) .

Etapas da cirurgia

A operação cirúrgica consiste nas seguintes etapas principais:

* acesso cirúrgico;

* etapa principal da operação (procedimento cirúrgico);

* suturando a ferida.

Abordagem cirúrgica

Os requisitos para o acesso cirúrgico são trauma mínimo, garantindo um bom ângulo de atividade cirúrgica, bem como condições para a execução criteriosa da etapa principal da operação. O bom acesso determina mínima traumatização tecidual por ganchos, proporciona boa visão geral do campo cirúrgico e hemostasia completa. Para todas as operações típicas existentes, foram desenvolvidas abordagens cirúrgicas adequadas. Apenas para operações atípicas (por exemplo, com extensos danos teciduais devido a trauma, ferimentos por arma de fogo), é necessário escolher uma abordagem cirúrgica levando em consideração os requisitos declarados acima.

Consulta cirúrgica

As técnicas básicas para a realização de uma operação, a técnica de intervenções cirúrgicas específicas são delineadas no decorrer da cirurgia operatória, o final da etapa principal da operação (antes de suturar a ferida) inclui necessariamente uma verificação minuciosa da hemostasia - estancando o sangramento, que é um ponto importante na prevenção de sangramento secundário.

Suturando a ferida

A etapa final da operação é a sutura da ferida. Deve ser realizado com cuidado para evitar cortar as costuras, desamarrar

ligaduras, divergência das bordas da ferida cirúrgica. Dificuldades significativas na sutura da ferida surgem durante operações atípicas, quando é necessário fechar a ferida com retalhos de tecido, pele ou enxertos de pele livres deslocados.

Ao realizar todas as etapas da operação, é condição indispensável manuseio cuidadoso de tecidos, A compressão brusca dos tecidos com instrumentos, seu estiramento excessivo e rasgos são inaceitáveis. A hemostasia cuidadosa é extremamente importante. O cumprimento das condições acima permite prevenir o desenvolvimento de complicações após a cirurgia - sangramento secundário, complicações purulento-inflamatórias que surgem da infecção endo e exógena de feridas.

Período pré-operatório

Período pré-operatório— tempo desde a admissão do paciente no hospital até ao início da operação. Sua duração varia e depende da natureza da doença, da gravidade do quadro do paciente e da urgência da operação.

Período pré-operatório começa a partir do momento em que o paciente entra no departamento cirúrgico. É dividido em diagnóstico, quando o diagnóstico é esclarecido, é determinado o estado dos órgãos e sistemas, são definidas as indicações para a intervenção cirúrgica e o período de preparo pré-operatório. O tempo pode variar em duração, dependendo do grau de urgência e gravidade próxima operação. É fornecida preparação pré-operatória privada, levando em consideração as peculiaridades de uma determinada doença (por exemplo, lavagem gástrica para estenose de sua saída, administração de ácido clorídrico para achylia, limpeza completa dos intestinos e administração de colimicina por via oral antes da cirurgia no cólon, o desejo de eliminar a inflamação perifocal na supuração crônica dos pulmões, etc.) e preparação geral para todos os pacientes submetidos à cirurgia ( Sonho bom na véspera da cirurgia, banho higiênico, depilação ampla do campo cirúrgico, restrição de alimentação no dia da cirurgia, prevenção da deficiência de vitaminas, etc.).

Com um exame ambulatorial completo e os exames necessários, a observação clínica de um paciente que se prepara para a operação mais comum não deve ser adiada por mais de 2 a 3 dias. As cirurgias eletivas não devem ser prescritas durante a menstruação, pois nesses dias há aumento do sangramento e diminuição da reatividade do organismo.

Básico tarefas período pré-operatório:

1) estabelecer um diagnóstico;

2) determinar as indicações, urgência e natureza da operação;

3) preparar o paciente para a cirurgia.

Principal alvo preparo pré-operatório do paciente - para minimizar o risco da próxima operação e a possibilidade de desenvolver complicações pós-operatórias.

Tendo estabelecido um diagnóstico doença cirúrgica, deve ser executado em uma determinada sequência Ações básicas para preparar o paciente para a cirurgia:

1) determinar as indicações e urgência da operação, descobrir contra-indicações;

2) realizar exames clínicos, laboratoriais e estudos de diagnóstico para determinar o estado dos órgãos e sistemas vitais;

3) determinar o grau de risco anestesiológico e cirúrgico;

4) realizar preparação psicológica paciente para cirurgia;

5) realizar preparo de órgãos, correção de violações dos sistemas de homeostase;

6) realizar prevenção de infecção endógena;

7) escolher um método de alívio da dor, administrar pré-medicação;

Realizar preparo preliminar do campo cirúrgico;

9) transportar o paciente até a sala cirúrgica;

10) colocar o paciente na mesa cirúrgica.

Pós-operatório

Começa desde o final da operação até que a capacidade de trabalho do paciente seja restaurada. É dividido em três fases: a primeira - precoce, com duração de 3 a 5 dias, a segunda - 2 a 3 semanas, até a alta hospitalar do paciente, a terceira - longa, até que o paciente volte à capacidade de trabalho .

Existe um curso normal do período após a cirurgia, quando não há disfunções graves de órgãos e sistemas, e complicado (hiperérgico), quando a reação do organismo a trauma cirúrgico extremamente negativo, e todos os tipos de complicações pós-operatórias se desenvolvem. Mesmo durante o curso normal deste período, há sempre disfunções em quase todos os órgãos e sistemas e, quando complicadas, são pronunciadas de forma acentuada.

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Na cirurgia, dois métodos são usados ​​para combater várias patologias, sendo um deles auxiliar (paliativo). A cirurgia radical é uma intervenção cirúrgica decisivamente operatória para eliminar o processo da doença subjacente.

Se o tratamento terapêutico das patologias orgânicas for impossível, ele será substituído por medidas mais extremas. Com a ajuda da remoção cirúrgica desses órgãos ou da remoção de áreas patológicas, é possível se livrar dessas doenças. Dependendo do nível de desenvolvimento da patologia e do curso da doença, as medidas radicais apresentam um ou outro grau de limitação.

operações paliativas

Se for impossível resolver radicalmente o problema removendo completamente o órgão por meio de operações radicais, então são utilizadas intervenções paliativas. Tais operações não eliminam as principais causas de certas doenças, mas o desenvolvimento da patologia é mais contido.

No caminho do tratamento e do combate à patologia, a cirurgia paliativa só pode ser um elo intermediário destinado a aliviar o estado grave do paciente.

Por exemplo, se um tumor no estômago leva ao desenvolvimento de metástases e, além disso, o processo de decomposição dos tecidos e sangramento dos vasos sanguíneos já começou, então a cirurgia radical é impossível. Nesse caso, é realizada a ressecção e, por meio da excisão em cunha, o estado geral do estômago do paciente é amenizado.

Se as metástases no esôfago ameaçarem “obstruir” (isto é, fechar) a passagem esofágica com sua disseminação, a comida e a água poderão não entrar no estômago. Essa obstrução pode levar à morte por desidratação e fome. Usando um tubo de gastrostomia, a patência do esôfago é estabelecida. A cirurgia paliativa ajuda a realizar esse processo. Embora a condição do paciente esteja melhorando, a doença não desaparece. As operações paliativas são utilizadas com sucesso em muitos outros casos.

E se o método paliativo leva ao alívio do bem-estar do paciente, o próximo passo pode ser o uso de uma cirurgia radical. Portanto, a intervenção paliativa pode ser um excelente método adjuvante.

Retorne ao zmistUcrânia da orelha usando cirurgia radical

A cirurgia radical no ouvido é realizada para impedir o desenvolvimento de alterações purulentas. O ouvido doente é restaurado criando uma cavidade lisa na parte óssea. Já os processos associados a fenômenos purulentos danificam o sistema do ouvido médio.

O processo mastóide, a cavidade timpânica e o antro são combinados na chamada cavidade cirúrgica. Esse espaço é criado retirando tudo o que estava na parte timpânica da orelha. O que resta da membrana também é removido. Mesmo que o processo mastóide esteja intacto, ele também deve ser removido. Assim, um novo espaço dentro do ouvido é criado através da limpeza não apenas de tecidos danificados, mas também de tecidos completamente saudáveis.

Essas medidas radicais levam à formação de um volume amplo, que permite conectar o conduto auditivo da parte externa da orelha ao seu espaço ósseo. A conexão é feita em plástico. Isso permite que a epiderme preencha o volume de toda a cavidade cirúrgica e a cubra com uma superfície fina.

Esta operação de timpano-mastoidotomia foi projetada para interromper os processos de cárie. Um método radical de tratamento alivia com precisão o paciente dos fenômenos associados a tais processos e protege contra complicações dos processos de putrefação que os acompanham. O osso da parte temporal fica livre do risco de exposição perigosa ao esterco. Freqüentemente, a cirurgia o elimina completamente.

Além das vantagens, tais ações decisivas também trazem consequências colaterais negativas. Embora os pacientes estivessem livres de complicações, eles não conseguiam ouvir os sons circundantes. E após a operação, os pacientes adquiriram surdez no ouvido operado. Esse fenômeno frequentemente acompanha essas operações e é caracterizado por perda auditiva pós-operatória.

Além disso, muitas vezes o pus vaza da cavidade no local operado. A razão para isso é a falta de cobertura completa da cavidade pela epiderme. E no local onde fica a trompa de Eustáquio, que fica em contato com a mucosa, não há epiderme. Isso leva à secreção purulenta. Portanto, o paciente após a cirurgia deve estar sob supervisão médica.

Voltar às operações zmystRadical no tratamento de patologias do ouvido

O uso mais comum de tais operações ocorre para certas complicações, principalmente problemas na parte interna do crânio. Se as alterações patológicas levarem à interrupção do funcionamento normal do sistema de condução sonora, a cirurgia radical é a única maneira de salvar a audição do paciente.

Menos frequentemente, as operações são possíveis no tratamento da otite média em fases agudas, se as paredes timpânicas no interior da cavidade forem afetadas por necrose ou surgirem problemas na parte superior da pirâmide.

Voltar aos momentos zmistudodatkovi

Miomas uterinos. No tratamento desta doença, vários métodos de cirurgia radical são utilizados. Método principal– quando todo o órgão é removido junto com as partes do útero afetadas pelos miomas. Para realizá-lo são utilizados os métodos vaginal, laparoscópico e abdominal. A opção de uso mais recomendada é a vaginal. A remoção completa inclui a remoção do tecido adjacente.

O método abdominal é dividido em remoção completa e incompleta do útero e a chamada amputação suprapidal e também inclui a remoção do útero com trompas de falópio e ovários.
Se durante o processo inflamatório for percebida alteração no formato externo dos apêndices, é um sinal para eliminá-los, pois há suspeita de desenvolvimento maligno doenças. E para evitar maiores danos causados ​​pelas metástases ovarianas, os apêndices inflamados são removidos.

Operações oncológicas radicais também são utilizadas. Nos tumores malignos, esta continua a ser a única de forma eficaz, quando não apenas os órgãos e suas partes são removidos, mas também os gânglios linfáticos adjacentes a eles.

Ao realizar operações oncológicas em tempo hábil, várias condições devem ser levadas em consideração:

Devem ser realizados levando-se em consideração a máxima possibilidade de preservação dos órgãos, mas não à custa da resolução radical de uma determinada tarefa. Isto é conseguido através de técnicas microcirúrgicas e transplante de órgãos.

Além disso, além de preservar os próprios órgãos, são tomadas medidas para preservar o seu bom funcionamento. A intervenção radical não deve afectar as suas funções.

Métodos obrigatórios de operações radicais devem ser amplamente utilizados, como isolar o local de manipulação da incisão na cabeça, usar medicamentos anticâncer no momento do tratamento das áreas relevantes, estudar as linhas de corte de órgãos remotos e realizar ações preventivas para prevenir o desenvolvimento de metástases.

O grau de radicalismo durante as operações em oncologia é geralmente medido por indicadores quantitativos.

Essa abordagem era característica da cirurgia nos últimos anos. Mas a abordagem moderna leva em conta o fato de que o aparecimento de metástases é determinado não tanto pela ocorrência local de recidivas tumorais, mas pelo aparecimento de recidivas decorrentes de metástases à distância. Embora a porcentagem de metástases locais com intervenção radical tenha diminuído muito. No entanto, a maioria das mortes ocorre devido a recaídas distantes.

Portanto, surge a questão sobre a adequação e inadequação das operações radicais. Por exemplo, se o tumor for diferenciado durante o desenvolvimento inicial do câncer, então o método radical é adequado.

A cirurgia radical nas diversas áreas da cirurgia é o método principal e mais eficaz na luta pela saúde dos pacientes. A tarefa da cirurgia é minimizar e reduzir a zero as desvantagens e desvantagens do uso deste método.

001. As operações de diagnóstico incluem:

1) apendicectomia;

2) correção de hérnia;

3) biópsia de linfonodo;

4) redução da luxação do ombro;

5) abertura do panarício.

002. As operações são classificadas quanto à urgência:

1) emergência, urgência, paliativo;

2) planejado, emergencial, multiestágio;

3) emergencial, urgente, planejado;

4) radical, planejado, paliativo;

5) diagnóstico, não urgente, de estágio único.

003. A cirurgia de emergência está indicada para:

1) varizes das extremidades inferiores;

2) lipoma;

3) úlcera gástrica perfurada;

4) úlcera trófica;

5) câncer de fígado.

004. O tratamento cirúrgico planejado é realizado para:

1) apendicite aguda;

2) hérnia estrangulada;

3) sangramento de vaso danificado;

4) asfixia;

5) doença do cálculo biliar.

005. A prevenção de complicações tromboembólicas após cirurgia inclui:

1) enfaixar as extremidades inferiores com bandagem elástica;

2) uso de anticoagulantes;

3) uso de antiplaquetários;

4) acordar cedo;

5) todas as opções acima.

006. A operação para indicações vitais é realizada quando:

1) sangramento contínuo;

2) tumor benigno;

3) tumor maligno;

4) endarterite obliterante;

5) varizes das extremidades inferiores.

007. Em caso de perda sanguínea aguda e sangramento interrompido durante a cirurgia, é realizada transfusão:

2) intralipídico;

3) hemodese;

4) fibrinogênio;

5) ácido epsilonaminocapróico.

008. A cirurgia radical inclui:

1) colecistectomia;

2) gastrostomia para ferida de esôfago;

3) anastomose de bypass para câncer de cólon;

4) biópsia;

5) punção da cavidade pleural.

009. Medidas pré-operatórias para reduzir o risco de infecção da ferida cirúrgica:

2) antibioticoterapia;

3) raspar a pele;

4) limpeza do trato gastrointestinal;

5) todas as opções acima.

010. Especifique uma atividade voltada à prevenção de complicações pulmonares no pós-operatório:

1) prescrição de suplementos de ferro;

2) inalação de óxido nitroso;

3) lavagem gástrica;

4) exercícios respiratórios;

5) frio na barriga.

011. O preparo intestinal no pré-operatório envolve a indicação de:

1) expectorantes;

2) dieta isenta de escórias;

3) alimentação por sonda;

4) enemas de limpeza;

5) frio na barriga.

012. Alterações no exame de sangue geral características da perda sanguínea aguda:

1) aumento na ESR;

2) diminuição do nível de hemoglobina;

3) eosinofilia;

4) leucocitose;

5) aumento do hematócrito.

013. Para intoxicação endógena, prescreve-se:

1) antiespasmódicos;

2) terapia de infusão;

3) analgésicos;

4) anticoagulantes;

5) troca frequente de curativos.

014. Um estudo que auxilia no diagnóstico de embolia pulmonar:

1) exame bioquímico de sangue;

2) eletrocardiografia;

3) análise geral de urina;

4) fibrobroncoscopia;

5) reovasografia.

015. Prevenção da supuração de ferida cirúrgica:

1) pontos frequentes na ferida;

2) suturas absorvíveis na ferida;

3) drenagem de feridas;

4) fisioterapia;

5) curativo selado.

016. O preparo pré-operatório para apendicectomia inclui:

1) pré-medicação;

2) enema de limpeza;

3) raspar a pele da parede abdominal;

4) preparação psicológica;

5) esvaziar a bexiga.

017. Todos os fatores contribuem para a ocorrência de complicações tromboembólicas no pós-operatório, exceto:

1) presença de varizes em membros inferiores;

2) exaustão;

3) obesidade;

4) presença de câncer;

5) velhice.

018. As complicações de uma ferida cirúrgica incluem tudo, exceto:

1) sangramento;

2) hematomas;

3) infiltração;

4) dor na ferida;

5) eventração.

019. A fase do trauma tecidual durante a doença pós-operatória é caracterizada por:

1) tipo de metabolismo catabólico

2) redistribuição de água e eletrólitos entre “ambientes aquosos”

3) a excreção de nitrogênio total na urina não excede 3 g por dia

4) os processos anabólicos prevalecem sobre os processos catabólicos

5) consumo preferencial de energia endógena

Selecione uma combinação de respostas

020. A fase anabólica da doença pós-operatória caracteriza-se por:

1) restauração da massa muscular

2) lise de proteínas e acúmulo de seus produtos de degradação

3) ativação do sistema hormonal

4) restauração do equilíbrio de nitrogênio

5) o fornecimento de energia exógena excede o consumo do corpo

Selecione uma combinação de respostas

1 – estágio assintomático;

2 – estágio das manifestações clínicas;

3 – estágio de complicações.

(ultrassom) ou fluorografia.

O estágio 3 da doença é caracterizado por diversas complicações, sendo a mais comum a supuração de cistos. Devido à presença de duas conchas do cisto - quitinosa e fibrosa, a infecção do cisto pode não se manifestar clinicamente por algum tempo, e somente quando a cápsula fibrosa é destruída, aparecem sintomas de intoxicação geral, febre agitada com calafrios e estado séptico. .

Não menos perigoso é o desenvolvimento de icterícia obstrutiva, que se desenvolve como resultado da compressão dos ductos biliares principais pelo cisto ou devido à ruptura do cisto em grandes dutos biliares com bloqueio de suas bolhas filhas e dos restos de suas membranas. As consequências da hipertensão biliar podem ser cirrose biliar do parênquima hepático preservado, colangite purulenta.

1 – métodos radicais;

2 – métodos de preservação de órgãos.

1) lombrigas;

2) Giárdia;

3) actinomicetos;

4) cisticercoma;

5) vermes.

1) triquinela;

2) oxiúros;

3) actinomicetos;

4) alveococo;

5) cisticercoma.

1) actinomicetos;

2) oxiúros;

3) equinococo;

4) cisticercoma;

5) Giárdia.

1) cisticercose;

2) giardíase;

3) actinomicose;

4) esquistossomose;

005. Indique o possível “hospedeiro” primário do equinococo:

1) homem, macaco;

2) porco, ovelha;

3) vaca, veado;

4) cavalo, camelo;

5) raposa, cachorro.

006. A infecção humana por equinococo ocorre quando:

1) consumo de carnes e peixes defumados;

2) consumo ovos crus e peixes;

3) inalação do patógeno com poeira;

4) curativo de pele;

5) em todos os casos acima.

007. O Echinococcus se espalha no corpo humano através de:

1) intestinos;

2) espaços interfaciais;

3) circulatório e vasos linfáticos;

4) trato urinário;

5) vias biliares.

008. Indique a localização seletiva do equinococo no corpo humano:

1) rins, glândulas supra-renais, medula espinhal;

2) trato gastrointestinal;

3) pulmões, cérebro, fígado;

4) tecido subcutâneo, medula óssea;

5) pâncreas, baço.

009. Especifique as membranas da bexiga equinocócica:

1) intermediário, mesotelial;

2) piogênico, intermediário;

3) membranoso, seroso;

4) germinativo, quitinoso;

5) epitelial, granulação.

010. Não é típico da manifestação clínica da equinococose:

2) peritonite;

3) pleurisia;

4) formação de abscesso;

5) obstrução intestinal.

011. No diagnóstico da equinococose não é imprescindível:

1) anamnese;

2) radiografia simples de abdome;

3) endoscopia;

4) Reação de Casoni;

5) eosinofilia.

012. As medidas de tratamento da equinococose incluem tudo, exceto:

1) terapia com mebendazol;

2) abertura e drenagem da cavidade;

3) enucleação;

4) ressecção de órgãos;

5) abertura e tratamento da cavidade com formaldeído.

013. A prevenção da equinococose é:

1) tomar antibióticos;

2) tomar sulfonamidas;

3) imunização da população rural;

4) reabilitação de animais domésticos;

5) prevenção de microtraumas.

014. O “hospedeiro” principal da lombriga é:

1) cachorro;

2) cavalo;

3) porco;

5 pessoas.

015. A infecção humana por lombrigas ocorre quando:

1) violação da assepsia durante as injeções;

2) danos acidentais à pele;

5) danos à mucosa oral.

016. Ocorre a maturação dos ovos de lombriga a ponto de possível infecção humana:

1) no intestino humano;

2) na fermentação de vegetais;

3) ao enlatar vegetais;

4) no solo;

5) em leite cru.

017. O que não é típico da manifestação da ascaridíase?

1) intoxicação geral;

2) hipertermia;

3) obstrução intestinal;

4) colecistocolangite;

5) peritonite.

018. A ascaridíase pode se manifestar em tudo, exceto:

1) intoxicação geral;

2) peritonite;

3) leucocitose;

4) colecistocolangite;

5) obstrução intestinal.

019. Os métodos cirúrgicos para tratamento de complicações da ascaridíase incluem:

1) oxigenoterapia;

2) quimioterapia;

3) venesecção;

4) enterotomia, apendicectomia;

020. A filariose pode se manifestar em tudo, exceto:

1) úlcera trófica;

2) flegmão;

3) linfadenite;

4) anafilaxia;

5) enterite, pneumonia.

Aula 31. ONCOLOGIA

A Oncologia é uma área da ciência e da prática médica que tem como objetivo o estudo das doenças tumorais (oncos - tumor, logos - ciência), bem como a sua prevenção e tratamento.

A oncologia clínica trata de dois tipos de neoplasias: tumores benignos e malignos.

Com base na estrutura histológica, distinguem-se tumores epiteliais, de tecido conjuntivo, musculares, vasculares, nervosos e mistos.

Ao nomear todos os tumores benignos, acrescenta-se o sufixo - oma às características do tecido de onde se originaram: lipoma, fibroma, mioma, condroma, osteoma, angioma, neurinoma, fibromioma, neurofibroma, etc.

Todas as neoplasias malignas são divididas em dois grupos - tumores de origem epitelial - câncer, e tumores de origem do tecido conjuntivo - sarcoma.

Propriedades básicas dos tumores.

Existem duas diferenças principais entre um tumor e outras estruturas celulares do corpo:

Crescimento autônomo

Polimorfismo celular e atipia.

As células que sofreram transformação tumoral começam a crescer e se dividir sem parar, mesmo após a eliminação do fator que causou o processo tumoral. Nesse caso, o crescimento das células tumorais não está sujeito à influência de nenhum mecanismo regulatório, ou seja, não é controlado pelo organismo. Esse crescimento de células tumorais é denominado autônomo.

As células que sofreram transformação tumoral começam a se multiplicar mais rapidamente do que as células do tecido de onde se originaram. Nesse caso, a diferenciação celular pode ser prejudicada em graus variados, o que leva à sua atipia - diferença morfológica das células do tecido a partir do qual o tumor se desenvolveu, e polimorfismo - aparecimento na estrutura do tumor de células de diferentes características morfológicas. . Embora mantenha uma diferenciação suficientemente alta, o tumor geralmente cresce lentamente, o que é típico de tumores benignos. Células pouco diferenciadas ou indiferenciadas são caracterizadas por um crescimento rápido e agressivo, característico de tumores malignos.

As principais diferenças vantajosas entre tumores benignos e malignos são as seguintes:

Etiologia e patogênese dos tumores.

Atualmente não existe uma teoria única sobre a origem dos tumores. Vejamos as principais;

1. Teoria da irritação de Virchow.

Na verdade, por vezes o cancro desenvolve-se em áreas do corpo ou órgão que estão expostas a irritação crónica durante um longo período de tempo. Por exemplo, cancro dos lábios em fumadores, cancro do esófago ao nível das constrições fisiológicas, cancro do estômago ao longo da curvatura menor, etc. No entanto, a teoria de Virchow não pode explicar o desenvolvimento de tumores em áreas do corpo onde não houve irritação crónica, ela explica. não explicar o desenvolvimento de tumores congênitos, etc.

2. Teoria embrionária de Conheim.

De acordo com a teoria de Conheim, todos os tumores se originam de células germinativas em excesso e perdidas que permanecem fora de contato com os órgãos em desenvolvimento. Essas células permanecem adormecidas por muito tempo e, sob a influência de algum fator endo ou exógeno, adquirem atividade. Células menos diferenciadas se multiplicam e dão origem a um crescimento atípico – um tumor.

3. Teoria viral.

O papel dos vírus (oncovírus) no desenvolvimento de certos tipos de tumores foi agora claramente comprovado. O vírus, ao entrar na célula, atua no nível do gene, interrompendo a regulação da divisão celular.

4. Teoria imunológica.

De acordo com esta teoria, várias mutações ocorrem constantemente no corpo, incluindo a transformação tumoral de células. Mas o sistema imunológico identifica rapidamente as células “erradas” e as destrói. Uma perturbação no sistema imunológico faz com que algumas das células transformadas não sejam destruídas e causem o desenvolvimento de uma neoplasia.

Nenhuma das teorias apresentadas reflete esquema geral tumorigênese. Os mecanismos neles refletidos são importantes apenas em um determinado estágio do desenvolvimento do tumor.

5. Teoria polietiológica moderna.

A ideia mais comum sobre as causas das doenças tumorais é a chamada teoria polietiológica, que pressupõe a possibilidade de desenvolvimento tumoral sob a influência de diversos fatores desencadeantes tumorais. Esses fatores são:

Fatores mecânicos: trauma tecidual frequente e repetido com subsequente regeneração;

Carcinógenos químicos. Já em 1964, uma comissão especial da OMS estabeleceu que em quase 80% dos casos de cancro humano é causado por substâncias cancerígenas químicas. Eles são encontrados no ar atmosférico, nos alimentos, etc. São conhecidos mais de 800 produtos químicos com propriedades cancerígenas, mas apenas 34 deles revelaram-se cancerígenos para os seres humanos;

Carcinógenos físicos: radiação ultravioleta e ionizante.

Para que ocorra um tumor, também deve haver causas internas: predisposição genética e um certo estado dos sistemas imunológico e neuro-humoral.

Propagação de tumores no corpo.

Tumores benignos em superfícies crescem livremente, nos lúmens órgãos ocos, nos tecidos eles crescem de forma igualmente expansiva em todas as direções.

A disseminação local de tumores malignos pode ocorrer em uma frente ampla ou na forma de focos separados em todas as direções, penetrando em tecidos e órgãos vizinhos.

Com a disseminação linfogênica, a disseminação das células tumorais ocorre nos linfonodos regionais na direção do fluxo linfático, onde formam um tumor filho (metástase).

A disseminação hematogênica ocorre através da penetração direta das células tumorais na corrente sanguínea. As metástases hematogênicas ocorrem mais frequentemente em órgãos grandes com superfície adesiva capilar generalizada.

Diagnóstico.

O quadro clínico dos tumores é determinado, por um lado, pela natureza do tumor - benigno ou maligno, por outro lado - pela localização do tumor, ou seja, pelo aparecimento de sintomas nos órgãos e tecidos onde estão. desenvolver. Portanto, ao diagnosticar uma doença, é necessário responder antes de tudo às seguintes questões:

1) se o paciente tem um tumor verdadeiro ou se o inchaço confundido com tumor é sintoma de outra doença;

2) tumor benigno ou maligno, existindo metástases tumorais;

3) este tumor é operável?

O diagnóstico de tumores deve incluir o número máximo de medidas destinadas à detecção precoce de neoplasias malignas:

1. anamnese,

2. ensaio clínico,

3. pesquisa laboratorial,

4. Exame de raios X,

5. métodos endoscópicos,

6. biópsia,

7. diagnóstico citológico,

8. diagnóstico de radioisótopos,

9. diagnóstico imunológico,

10. ultrassonografia,

11. tomografia computadorizada, etc.

Com tumores malignos, muitas vezes se desenvolve caquexia, que se expressa em um declínio rápido e crescente na nutrição, anemia como anemia hipocrômica, perda de apetite, fraqueza geral, etc.

A importância do diagnóstico precoce em oncologia deve ser enfatizada.

Classificação de tumores

A classificação dos tumores benignos é simples. Eles são divididos em tipos dependendo do tecido de onde se originaram. Por exemplo: fibroma - um tumor de tecido conjuntivo, mioma - um tumor de tecido muscular, fibromioma, etc.

Atualmente, a classificação internacional TNM e classificação clínica Tumores malignos.

Na classificação do TNM, uma determinada característica dos tumores é dada de acordo com os seguintes parâmetros: T (tumor) - tamanho e distribuição local do tumor.

N (nódulo) - presença e características de metástases em linfonodos regionais.

M (metástase) - presença de metástases à distância.

Para tumores acessíveis à palpação, como o câncer de mama, T1 significa um tumor com diâmetro de até 2 cm, T2 significa um tumor de 2 a 5 cm, T3 significa mais de 5 cm.

Para tumores inacessíveis à palpação (por exemplo, câncer de estômago), a determinação do tamanho é realizada durante a laparotomia ou em uma amostra removida. Neste caso, T1 significa que o câncer está localizado na membrana mucosa, T2 - se espalha para a membrana serosa, T3 - o tumor cresce na membrana serosa, T4 - se infiltra em órgãos vizinhos.

No que diz respeito ao envolvimento dos linfonodos no câncer de mama, Não significa que os linfonodos axilares não são palpáveis, N1 - são palpados os linfonodos axilares móveis do lado afetado, N2 - são palpados os linfonodos fixos, N3 - linfa supraclavicular e subclávia os nós são palpados.

A ausência ou presença de metástases à distância é designada Mo e M1, respectivamente.

A distribuição do câncer no estágio 4 e de acordo com o sistema TNM pode ser apresentada da seguinte forma: estágio I - T1NoMo, estágio II - T2N1Mo é operável, estágio III - T3N2Mo - relativamente operável, estágio IY - T4N3M1 - inoperável.

Diagnóstico precoce

Na oncologia, existe um conceito de diagnóstico oportuno. A este respeito, distinguem-se o diagnóstico precoce, oportuno e tardio.

Fala-se de diagnóstico precoce nos casos em que o diagnóstico é estabelecido no estágio I - estágio clínico doenças. O diagnóstico oportuno é feito no estágio II e, em alguns casos, no estágio III do processo, o diagnóstico é feito tardiamente nos estágios III – IY da doença;

Doenças pré-cancerosas

Chamado pré-canceroso doenças crônicas, num contexto em que a incidência de tumores malignos aumenta acentuadamente. Assim, para a glândula mamária, uma doença pré-cancerosa é a mastopatia desormonal, para o estômago - uma úlcera crônica, pólipos e alguns tumores benignos também são pré-cancerosos.

Pacientes com doenças pré-cancerosas estão sujeitos à observação do dispensário e ao saneamento oportuno.

Princípios gerais de tratamento de tumores

O tratamento dos tumores benignos é apenas cirúrgico. Nesse caso, o tumor deve ser retirado integralmente, e não em partes, mas junto com a cápsula, se houver. A neoplasia excisada será necessariamente submetida a exame histológico. As indicações absolutas para cirurgia são trauma permanente do tumor, disfunção do órgão, alterações no crescimento do tumor e suspeita de malignidade e defeitos cosméticos.

O tratamento de tumores malignos inclui cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Nesse caso, o principal, claro, é o método cirúrgico.

Princípios oncológicos básicos tratamento cirúrgico fornecer:

1) radicalidade - remoção completa do tumor dentro de tecidos saudáveis, 2) ablasticidade - remoção do tumor em bloco único com vasos e nódulos linfáticos regionais,

3) antiblasticidade - destruição durante a cirurgia de células tumorais individuais que se separaram da massa principal, o que é conseguido com o uso de bisturi elétrico, bisturi a laser e tratamento da superfície da ferida com álcool 70º.

Levando em consideração esses princípios, esquemas cirúrgicos padrão foram desenvolvidos para vários tumores, proporcionando radicalismo máximo (por exemplo, para câncer de estômago, é realizada extirpação ou ressecção subtotal do estômago com remoção do omento maior e menor).

Para tumores avançados com metástases à distância, a cirurgia radical não é possível; nesses casos, são realizadas cirurgias paliativas. Nesse caso, o efeito sobre o tumor em si é mínimo ou ausente, mas alivia ou melhora o estado do paciente e prolonga sua vida.

Radioterapia. O objetivo principal radioterapiaé a destruição completa ou parcial das células tumorais, afetando tanto o foco principal quanto os linfonodos regionais. O tratamento com radiação é baseado em vários graus de sensibilidade à radiação ionizante de células tumorais malignas e células de tecidos saudáveis. Efeito terapêuticoé alcançada, por um lado, pela alta sensibilidade das células tumorais malignas e, por outro, por uma menor capacidade de processos reparadores após danos. A radiação ionizante leva a distúrbios metabólicos, destruição dos cromossomos das células tumorais e da membrana celular dos sistemas energéticos. A radioterapia utiliza irradiação de raios X, irradiação gama (isótopos de cobalto, césio, irídio), terapia beta (ouro radioativo, fósforo) e fluxos de partículas elementares (elétrons e prótons). A radioterapia é frequentemente combinada com tratamento cirúrgico.

Quimioterapia - impacto no tumor com vários medicamentos farmacológicos. Você precisa saber que os chamados medicamentos antitumorais atuam tanto nas células tumorais quanto nas células saudáveis ​​(efeitos colaterais).

Os seguintes grupos de agentes quimioterápicos são diferenciados:

1. Citostáticos - inibem a proliferação de células tumorais, inibindo sua atividade metabólica. Principais medicamentos: 1) agentes alquilantes (ciclofosfamida, tioTEF), medicamentos de origem vegetal (vinblastina, vincrastina).

2. Antimetabólitos - atuam nos processos metabólicos das células tumorais. Principais medicamentos: metatrexato, 5-fluorouracil, fitorafur.

3. Antibióticos antitumorais - afetam principalmente as cadeias de DNA. Os principais antibióticos são actinomicina, dactinomicina, sarcolisina, rubromicina, doxorrubicina, carbinomicina, metamicina.

Imunoterapia utilizado para ativar e normalizar os mecanismos imunoprotetores do organismo no pós-operatório, após radiação e quimioterapia. Principais medicamentos: levamisol, zymosan, prodegiosan, interferons, etc.

Terapia hormonal usado para o tratamento de tumores dependentes de hormônios. Por exemplo, andrógenos (metiltestosterona, propionato de testosterona) são usados ​​para câncer de mama e estrogênios (sinestrol, Androcur, etc.) são prescritos para o tratamento do câncer de próstata;

No processo de tratamento de um paciente, todos os três métodos de tratamento de tumores malignos podem ser combinados. As indicações para um ou outro método de tratamento ou sua combinação são estabelecidas em função do estágio do tumor, sua localização e estrutura histológica.

Testes para a seção: Oncologia.

001. Especifique o sinal clínico de tumor benigno:

1) formato arredondado e estrutura lobulada;

2) imóvel e fundido com os tecidos circundantes;

3) linfonodos aumentados são palpados;

4) o tumor é doloroso à palpação;

5) flutuação acima do tumor.

002. Qual dos seguintes tumores é benigno?

1) melanoma;

2) fibroadenoma;

3) adenocarcinoma;

4) linfossarcoma;

5) fibrossarcoma.

003. O câncer se desenvolve a partir de:

1) tecido conjuntivo imaturo;

2) epitélio glandular ou tegumentar;

3) vasos sanguíneos;

4) linfonodos;

5) músculos lisos ou estriados.

004. Qual tumor que afeta o tecido conjuntivo é maligno?

1) fibroma;

2) lipoma;

3) condroma;

4) osteoma;

5) sarcoma.

005. O que é característico de um tumor benigno?

1) crescimento rápido;

2) crescimento infiltrante;

3) caquexia;

4) fadiga;

5) falta de adesão aos tecidos circundantes.

006. O que é característico de um tumor benigno?

1) crescimento rápido;

2) crescimento infiltrante;

3) tendência à recidiva após a cirurgia;

4) falta de capacidade de metástase;

5) um efeito acentuado no metabolismo.

007. O que não é típico de um tumor maligno?

1) presença de cápsula;

2) atipias estruturais;

3) metástase;

4) polimorfismo estrutural;

5) relativa autonomia de crescimento.

008. Qual característica não é típica de um tumor maligno?

1) espalha-se pelos vasos linfáticos;

2) cresce nos tecidos vizinhos;

3) podem existir ao longo da vida do paciente;

4) desenvolve-se rapidamente e sem motivo aparente;

5) após a remoção do tumor ocorre uma recidiva.

009. Todos os estudos contribuem para a detecção de tumor, exceto:

1) histórico médico do paciente;

2) estudos endoscópicos;

3) dados laboratoriais;

4) biópsia;

5) cultura bacteriológica.

010. Qual indicação é necessária para radioterapia?

1) baixa sensibilidade células tumorais;

2) alta sensibilidade das células tumorais;

3) presença de úlceras necróticas na zona de irradiação;

4) aparecimento de sintomas doença de radiação;

5) possibilidade de tratamento cirúrgico.

011. Quando não se utiliza radioterapia?

1) como método independente de tratamento;

2) como método auxiliar de tratamento após cirurgia;

3) como método de preparo para cirurgia;

4) em combinação com quimioterapia;

5) como método individual de tratamento.

012. O que não é indicação absoluta de tratamento cirúrgico de tumor benigno?

1) compressão de órgão vizinho;

2) lesão constante do tumor pelas roupas;

3) crescimento tumoral acelerado;

4) existência prolongada do tumor;

5) suspeita de degeneração maligna.

013. Indique incorretamente. Por ablástico queremos dizer:

1) tratar a ferida com álcool após a retirada do tumor;

2) troca frequente de instrumentos, lençóis, luvas durante a cirurgia;

3) lavagem repetida das mãos durante a operação;

4) evitar massagem e morder o tumor durante a cirurgia;

5) incisão tecidual afastada do tumor.

014. Os antiblásticos incluem tudo, exceto:

1) administração de antibióticos antitumorais;

2) aplicações drogas hormonais;

3) uso de quimioterápicos;

4) uso de radioterapia;

5) realização de procedimentos físicos.

015. Qual via de disseminação tumoral e metástase é praticamente impossível?

1) linfático;

2) através dos vasos sanguíneos;

3) contato;

4) implantação de um paciente para outro.

016. O que não é complicação da radioterapia?

1) fraqueza;

2) náusea, vômito;

3) distúrbios do sono;

4) formação de metástases em órgãos distantes;

5) leucopenia.

1) o tumor foi totalmente removido;

2) não foram detectadas metástases visíveis durante a cirurgia;

3) já se passaram 5 anos desde o tratamento complexo;

4) não são feitas reclamações;

5) todos com o acima.

018. Métodos de pesquisa são utilizados para diagnosticar tumores:

1) clínico, laboratorial e endoscópico;

2) operações diagnósticas;

3) Raio-X e radiológico;

4) cito e morfológico;

5) todas as opções acima.

019. Por estado de alerta oncológico do médico entendemos:

1) suspeita de câncer;

2) coleta cuidadosa histórico médico;

3) uso de comum e métodos especiais pesquisar;

4) análise e síntese dos dados obtidos;

5) todas as opções acima.

020. As principais queixas do paciente portador de tumores malignos são todas, exceto:

1) fadiga rápida;

2) perda de apetite, perda de peso;

3) náusea pela manhã;

4) apatia;

5) claudicação intermitente progressiva.

Aula 32. INTRODUÇÃO À TRANSPLANTOLOGIA

Disposições morais, éticas, legais e organizacionais da transplantologia.

O transplante de órgãos entre humanos é uma das conquistas mais notáveis ​​da medicina moderna. A transplantologia, como ciência, apenas nas últimas três décadas passou da fase experimental para a fase clínica do seu desenvolvimento, mas hoje o velho sonho da humanidade de substituir órgãos danificados ou doentes por novos deixou o reino da ficção científica e é sendo desenvolvido em muitos países industrializados.

Até o momento, existem mais de um mil e quinhentos centros de transplante no mundo, que realizaram cerca de quatrocentos mil transplantes de rim, mais de quarenta mil transplantes de coração, mais de cinquenta mil transplantes de fígado, mais de setenta mil transplantes medula óssea. Transplantes de coração-pulmão e transplantes de pâncreas também são realizados.

Naturalmente, o desenvolvimento da transplantologia clínica, destinada a prestar assistência médica a pacientes anteriormente incuráveis, aumenta a necessidade de doadores de órgãos e o seu número é limitado. Ao mesmo tempo, o número de pacientes que aguardam um transplante de órgão aumenta constantemente. Por exemplo, existem atualmente mais de 700 pacientes na lista de espera para transplante renal (este é o nome da lista de pacientes que necessitam de transplante de órgão formada no centro de transplante) do Instituto de Pesquisa em Transplantologia e Órgãos Artificiais, e cerca de 150 transplantes são realizados no instituto todos os anos.

Fornecer enquadramento jurídico A transplantologia clínica na maioria dos países do mundo, com base em princípios humanísticos proclamados pela comunidade mundial, foram adotadas leis apropriadas sobre transplante de órgãos e tecidos. Estas leis estipulam os direitos dos dadores e receptores, as restrições ao transplante de órgãos e as responsabilidades das instituições de saúde e do pessoal médico.

As principais disposições da legislação vigente sobre transplante de órgãos são as seguintes:

1. O transplante de órgãos só pode ser utilizado se outros meios não puderem garantir a vida do receptor.

2. Os órgãos humanos não podem ser objecto de compra e venda. Estas ações ou a sua publicidade implicam responsabilidade criminal.

3. Não é permitida a retirada de órgãos que pertençam a pessoa que sofra de doença que represente ameaça à vida do receptor.

4. A retirada de órgãos de dador vivo só é permitida se o dador for maior de 18 anos e tiver relação genética com o receptor.

5. A recolha de órgãos humanos só é permitida em instituições governamentais de saúde. Os funcionários dessas instituições estão proibidos de divulgar informações sobre o doador e o destinatário.

6. A retirada de órgãos de cadáver não é permitida se a instituição de saúde no momento da retirada tiver sido informada de que durante a vida essa pessoa, ou seus parentes próximos, ou seu representante legal declararam seu desacordo com a retirada de seus órgãos após a morte por transplante para outra pessoa.

7. A conclusão sobre a morte de uma pessoa é dada com base na morte encefálica.

Morte biológica e o conceito de “morte encefálica”.

A questão principal e fundamental na determinação da possibilidade de obtenção de um órgão para transplante é estabelecer o momento da morte e manter a utilidade funcional dos órgãos retirados.

Morte biológica isto é, o estado de morte irreversível do organismo como um todo com morte total do cérebro pode ser afirmado com base em:

1. Critérios tradicionais para cessação da atividade cardíaca e respiratória.

2. Com base na morte encefálica, ou seja, na cessação irreversível das funções cerebrais, incluindo as funções de suas estruturas-tronco.

Além disso, em ambos os casos, os critérios para declarar a morte biológica são a combinação da cessação real das funções cerebrais com a evidência da irreversibilidade dessa cessação. A morte biológica, baseada em critérios tradicionais, é determinada pela combinação dos seguintes sinais:

1. Cessação da atividade cardíaca, ou seja, desaparecimento do pulso nas artérias carótidas, ausência de contração cardíaca conforme ausculta e ECG, ou oscilações fibrilares no ECG.

2. Cessação da respiração espontânea.

3. Desaparecimento das funções do sistema nervoso central (falta de movimentos espontâneos, falta de reações ao som, dor, estímulos proprioceptivos, dilatação máxima das pupilas e falta de reação à luz, bem como falta de reflexos corneanos).

Esses critérios de morte biológica não se aplicam a casos de parada cardíaca por resfriamento profundo ou intoxicação medicamentosa.

Conceito de morte cerebral foi proposto pela primeira vez por neurologistas franceses em 1959. Atualmente, a determinação de “morte cerebral” na Federação Russa é realizada de acordo com a Lei da Federação Russa “Sobre Transplante de Órgãos e (ou) Tecidos Humanos” e é regulamentada por Ordem do Ministério da Saúde da Rússia Federação nº 189 de 10 de agosto de 1993.

Diversas condições patológicas podem levar à “morte cerebral”, mas muitas delas se tornam contraindicações para a retirada de órgãos - doenças cardíacas, tumores, infecções, envenenamentos - ou seja, doenças que podem representar um perigo para o receptor quando um órgão é transplantado de um doador doente. Portanto, a remoção do órgão é possível em caso de “morte encefálica” causada por traumatismo cranioencefálico, ou lesões vasculares do cérebro, ou outros motivos que não sejam capazes de fornecer impacto negativo no corpo do receptor após o transplante.

Conjunto de critérios clínicos cuja presença é obrigatória para estabelecer o diagnóstico de “morte encefálica”:

1. Falta de consciência completa e persistente (coma).

2. Atonia de todos os músculos.

3. Falta de resposta a estímulos dolorosos fortes.

4. Falta de reação das pupilas à luz direta direta com globos oculares imóveis (deve-se saber que não foram utilizados medicamentos que dilatam a pupila).

5. Ausência de reflexos corneanos, oculocefálicos, oculovestibulares, faríngeos e traqueais.

6. Falta de respiração espontânea.

Se necessário, são realizados métodos instrumentais de diagnóstico adicionais: monitoramento eletroencefalográfico (avaliação da atividade elétrica do cérebro) e Dopplerografia transcraniana (avaliação da presença de fluxo sanguíneo nas artérias terminais do córtex cerebral e presença de perfusão sanguínea através das estruturas cerebrais) .

O diagnóstico de “morte encefálica” é estabelecido por uma comissão de médicos composta por um especialista em reanimação e um neurologista (com especialistas com pelo menos 5 anos de experiência).

Os sucessos da transplantologia moderna e da educação e programas de informação com a participação da mídia levou à compreensão pública do conceito de “morte encefálica”. Nos EUA e na Europa Ocidental, o número de recusas por parte dos familiares em remover órgãos dos seus entes queridos falecidos está a diminuir todos os anos, e o número de pessoas que, durante a sua vida, documentaram o seu consentimento após a morte para permitir a utilização dos seus órgãos para transplante, também está aumentando.

Critérios de seleção de potenciais doadores de órgãos, condicionamento de doadores, recuperação de órgãos.

Estabelecido na ordem do Ministério da Saúde da Federação Russa nº 189 de 10 de agosto de 1993, “Instruções para determinar a morte cerebral”, desenvolvida com base nas conquistas da ciência médica moderna, cumpre integralmente os critérios internacionais e é usado em vários programas nacionais de transplante. Até o momento, com base na experiência experimental e clínica, os critérios gerais de identificação e seleção de potenciais doadores após diagnóstico de morte encefálica foram otimizados e padronizados.

As contra-indicações absolutas para doação são:

2. Quaisquer tumores malignos (exceto tumores cerebrais primários).

3. Doenças infecciosas (hepatites virais, sífilis, tuberculose, AIDS, doença por citomegalovírus).

4. História diabetes mellitus, curso descompensado de doenças do sistema cardiovascular (hipertensão).

5. Um longo período de hipotensão ou assistolia, levando a danos isquêmicos nos órgãos.

6. Doenças sistémicas e doenças metabólicas.

7. Intoxicação (exceto envenenamento por monóxido de carbono).

Nos últimos anos, o desenvolvimento de novos métodos de preservação de órgãos cadavéricos, os avanços na farmacologia e o aprofundamento na compreensão da fisiopatologia dos transplantes permitiram considerar algumas contraindicações à doação como relativas. Entre eles estão idade superior a 50 anos, hipertensão não complicada e algumas anormalidades no desenvolvimento de órgãos.

Um dos princípios fundamentais que orienta a transplantologia é a notificação precoce de um potencial doador ao serviço de transplante, o que permite o condicionamento oportuno e adequado do doador e garante o bom e duradouro funcionamento do órgão transplantado no organismo do receptor.

Quando uma equipe de explantologistas visita um potencial doador de órgãos, a decisão sobre a remoção do órgão é tomada após documentar a ocorrência de “morte cerebral”. Antes da chegada da equipe de explantologia, o reanimador fornece ventilação mecânica (ventilação pulmonar artificial) e suporte inotrópico com dopamina (a adrenalina não é adequada para esses fins, pois prejudica o fluxo sanguíneo renal). Se as condições permitirem, ou seja, o doador estiver hemodinamicamente estável, é realizado um conjunto de exames de rotina (tipo sanguíneo, fator Rh, exame de sangue geral, exame de urina geral, exame de sangue bioquímico, se possível - eletrólitos no sangue, exame de ultrassom).

O ponto de gatilho para danos a órgãos no corpo do doador no estado terminal deste último é uma violação da microcirculação, que se manifesta na deterioração das propriedades reológicas do sangue, vasoespasmo e coagulação intravascular. Tudo isso leva à hipóxia, deficiência energética e acidose. Assim, distúrbios na microcirculação dos órgãos e distúrbios do metabolismo intracelular causam danos celulares e perda de função. Isso determina as principais direções dos efeitos medicinais no corpo do doador antes da remoção do órgão para transplante. Portanto, o condicionamento do doador refere-se à proteção farmacológica preliminar do enxerto no corpo do doador.

Princípios básicos do condicionamento do doador:

1. Estabilização hemodinâmica (dopmin 1-2 mcg\kg\min, infusão de soluções colóides e cristalóides, albumina).

2. Fornecer à célula uma quantidade suficiente de substratos de oxigênio e energia (solução de glicose a 5%, riboxina, cocarboxilase).

3. Prevenção de vasoconstrição, edema celular e distúrbios eletrolíticos(droperidol, sinos, soluções poliiônicas).

4. Estabilização da membrana celular e apoio à adequação do metabolismo celular (prednisolona, ​​acetato de tocoferol).

Em si, a retirada de um órgão para posterior transplante é uma intervenção cirúrgica, cuja implementação está sujeita aos seguintes requisitos: assepsia e anti-sépticos rigorosos, o menor período possível de isquemia quente (ou seja, o tempo em que o órgão já foi desligado da corrente sanguínea e sua perfusão com solução conservante ainda não foi iniciada), inadmissibilidade de danos às estruturas anatômicas do órgão durante a remoção.

Existem várias formas de preservar (preservar) os órgãos do doador durante o período entre a retirada e o transplante: criopreservação - congelamento, perfusão - lavagem constante do órgão com solução especial, e não perfusão - o órgão, após lavagem com solução especial solução, é preservado enquanto estiver na mesma solução. Atualmente, o método sem perfusão de preservação de órgãos doados é utilizado principalmente.

As soluções atualmente utilizadas para lavagem do órgão após a retirada e preservação no período anterior ao transplante são as soluções EUROCOLLINS, CUSTODIOL e VIASPAN. Eles contêm um conjunto ideal de eletrólitos, antioxidantes e estabilizadores membranas celulares para preservar a viabilidade do órgão doado. Estas soluções destinam-se à preservação de vários órgãos de doadores: rim - EuroCollins, Custodiol; fígado, coração – Viaspan. Os períodos de preservação variam de 24 a 72 horas a uma temperatura de +4 graus Celsius.

Imunologia em transplantologia clínica.

Experiência clínica significativa em transplante de órgãos indica a necessidade de seleção de pares doador-receptor com base em isoantígenos eritrocitários (grupo sanguíneo) e antígenos de histocompatibilidade, uma vez que a barreira antigênica do transplante é o principal fator que determina a duração da função do enxerto no corpo do receptor, e às vezes o sucesso do próprio transplante. O sistema de antígenos de transplante garante a individualidade biológica do corpo e participa da destruição de substâncias, células e tecidos antigenicamente estranhos que penetram no corpo. Os antígenos de transplante estão localizados na superfície da membrana de todas as células nucleadas e são controlados por um grupo de genes denominado complexo principal de histocompatibilidade (sistema HLA, antígeno leucocitário humano). O sistema HLA controla a reatividade imunológica, incluindo a taxa e a natureza da rejeição do transplante, e a predisposição do corpo a certas doenças. Atualmente, a estrutura de mais de 160 antígenos foi estabelecida.

Os antígenos de histocompatibilidade são determinados por métodos sorológicos com anticorpos monoclonais, em particular o teste de linfocitotoxicidade. Este teste baseia-se na capacidade dos anticorpos HLA, na presença de complemento, de causar a morte de linfócitos que transportam os antígenos correspondentes em sua membrana superficial. Após a realização da reação, é calculado o número de células mortas e determinados quais antígenos contêm as células do organismo em estudo, ou seja, é realizada a tipagem imunológica.

Para imunologia clínica digitando realizado como pré-transplante, valor mais alto possui a identificação dos antígenos A, B, C e DR.

Ao selecionar pares doador-receptor, também é necessário determinar a presença no sangue do receptor de anticorpos para linfócitos de um doador específico (correspondência cruzada específica) e determinar o título de anticorpos pré-existentes (anticorpos para linfócitos de doadores selecionados aleatoriamente ).

Deve haver uma correspondência de grupo sanguíneo entre o doador e o receptor durante o transplante (o esquema de correspondência é semelhante ao esquema para transfusão de sangue).

Algoritmo para seleção imunológica de um par doador-receptor:

1. Ao selecionar um receptor, os pacientes que não correspondem ou são incompatíveis no tipo sanguíneo são primeiro excluídos da lista de espera.

2. Destes pacientes selecionados, mais de 30% dos linfócitos morrem (correspondência cruzada positiva) ao realizar um teste linfocitotóxico com linfócitos do doador.

3. Dos pacientes com reação de prova cruzada negativa, são selecionados os pacientes que correspondem ao doador de acordo com o sistema HLA (antígenos A, B, C, DR).

4. O último teste de seleção é o título de anticorpos pré-existentes.

Princípios cirúrgicos e etapas da cirurgia do receptor de transplante renal.

O exame pré-operatório e o preparo dos receptores para transplante renal são etapas muito importantes no tratamento de pacientes com insuficiência renal crônica terminal. O exame inclui análise anamnéstica, dados clínicos e exames instrumentais e laboratoriais:

1. Tipo sanguíneo e fator Rh.

2. Título de anticorpos antileucócitos pré-existentes.

3. Testes hepáticos.

4. Títulos de anticorpos para vírus da hepatite B e C, citomegalovírus.

5. Antígeno HBs, reação de Wasserman, anticorpos para HIV.

6. Radiografia de tórax.

7. ECG, ultrassom do coração.

8. FEGDS – fibroesofagogastroduodenoscopia.

9. Ultrassonografia de órgãos cavidade abdominal.

10. Consulta com dentista, médico otorrinolaringologista, higienização da cavidade oral.

Ao examinar um candidato ao transplante renal, podem ser identificadas contra-indicações absolutas à cirurgia:

· doenças tumorais disseminadas

Insuficiência cardíaca crônica em fase de descompensação

Insuficiência pulmonar crônica em fase de descompensação

hepatite ativa, cirrose hepática

· Transtornos Mentais, Desordem Mental

· Infecção pelo VIH.

Enquanto aguardam o transplante, os pacientes estão em programa de hemodiálise, são corrigidos para distúrbios metabólicos e o curso da hipertensão arterial e da anemia é monitorado (a eritropoietina recombinante é usada para tratar anemia em pacientes com insuficiência renal crônica). O período de espera para um transplante renal pode variar de vários meses a vários anos.

Cirurgia de transplante renalÉ realizado sob anestesia endotraqueal ou sob anestesia peridural.

Na grande maioria dos casos, o enxerto renal é colocado na região ilíaca, retroperitonealmente, em posição heterotópica (contralateral ao rim do doador). Tecnicamente, a operação envolve a criação de três anastomoses:

1) entre a artéria do enxerto e a artéria ilíaca (interna ou externa) do receptor

2) entre a veia do enxerto e a veia ilíaca externa receptora

3) entre o ureter do enxerto e bexiga destinatário.

O tempo que decorre entre a remoção do enxerto da solução conservante e a inclusão do enxerto na corrente sanguínea é denominado tempo de isquemia quente secundária e não deve exceder 30–40 minutos. Durante a cirurgia, atenção considerável é dada à linfo e hemostasia cuidadosas, mas a negligência disso pode levar ao desenvolvimento de hematomas e linfoceles pós-operatórios.

Período pós-transplante, métodos de monitoramento da condição do paciente e do transplante.

Imediatamente após o transplante renal, são possíveis as seguintes opções de evolução do pós-operatório:

1. Restauração rápida da diurese

2. Picante insuficiência renal(OPN) do enxerto

3. Crise de rejeição de transplantes

4. Combinação de insuficiência renal aguda e crise de rejeição.

Desde as primeiras horas após a cirurgia inicia-se a terapia imunossupressora e antibacteriana, bem como a prevenção de complicações dos sistemas cardiovascular, digestivo e respiratório.

A terapia imunossupressora na maioria dos casos inclui a prescrição de 3 componentes: citostáticos, corticosteróides, ciclosporina.

O principal medicamento citostático é a azatioprina (imuran). A azatioprina no fígado é convertida em metabólitos ativos, de estrutura semelhante aos metabólitos naturais envolvidos na síntese de bases purinas e pirimidinas de DNA e RNA, desloca metabólitos naturais das células e inibe a proliferação celular. Esses processos levam à diminuição do número de linfócitos T, interrupção do processo de reconhecimento antigênico e supressão de sua citotoxicidade.

Dos corticosteróides, um componente constante da imunossupressão pós-transplante é a prednisolona, ​​que inibe a formação de anticorpos, a fagocitose e causa linfocitólise. Uma desvantagem comum dos citostáticos e corticosteróides é a natureza não seletiva de seu efeito na resistência imunobiológica do corpo: a função de todas as células imunocompetentes é suprimida, o que por sua vez causa o desenvolvimento de um número significativo de complicações infecciosas.

Portanto, o surgimento de imunossupressores seletivos (ciclosporina, anticorpos antilinfócitos poli e monoclonais) no final da década de 70 permitiu melhorar significativamente a sobrevivência do enxerto e reduzir a incidência de complicações infecciosas, o que marcou o início de uma nova etapa no desenvolvimento da clínica. transplantologia. A ciclosporina (Sandimmune, Neoral) suprime a produção de interleucina-2 pelas células T auxiliares, o que interrompe a proliferação de linfócitos citotóxicos - os principais participantes da reação de rejeição. Assim, diferentemente da azatioprina e dos corticosteróides, a ciclosporina não interfere na capacidade do paciente transplantado de combater infecções.

Além dos imunossupressores, no período pós-transplante é obrigatória a prescrição de medicamentos como bloqueadores H 2 (prevenção de lesões erosivas e ulcerativas do estômago e duodeno), antibióticos ampla variedade(prevenção de infecção), desagregantes (prevenção de trombose de anastomoses vasculares e coagulação disseminada em vasos de enxerto).

A condição do transplante renal é avaliada com base em dados clínicos, laboratoriais e instrumentais gerais. Entre os métodos laboratoriais, a determinação do nível de ciclosporina no sangue do paciente é de maior importância: um nível insuficiente pode levar ao desenvolvimento de uma crise de rejeição e perda do enxerto, e um aumento significativo no nível de ciclosporina no sangue é perigoso para o desenvolvimento de efeitos colaterais. Das técnicas instrumentais, destaca-se a ultrassonografia do transplante, complementada pela ultrassonografia Doppler para controle do fluxo sanguíneo renal, bem como a biópsia percutânea com agulha fina do enxerto renal, realizada sob controle ultrassonográfico. O exame histológico da biópsia do transplante é realizado nos casos em que é necessário o diagnóstico diferencial entre insuficiência renal aguda isquêmica do enxerto e crise de rejeição.

Aula 33. CIRURGIA PLÁSTICA (RESTAURATIVA)

A cirurgia plástica trata da restauração cirúrgica da forma ou função normal de órgãos do corpo humano que foram perdidos ou prejudicados como resultado de lesões, doenças ou defeitos de desenvolvimento.

Muito próxima da cirurgia plástica está a cirurgia estética, que trata da correção de defeitos congênitos ou adquiridos na aparência e no formato do corpo.

Tipos de cirurgia plástica

É feita uma distinção entre enxertia livre, quando o enxerto está completamente separado dos tecidos maternos, e enxertia amarrada (pedunculada), quando o enxerto permanece conectado ao leito original.

Dependendo do tipo de tecido transplantado, existem tecidos cutâneos, musculares, tendinosos, nervosos, vasculares e orgânicos.

Dependendo da origem dos tecidos ou órgãos transplantados, existem:

1) transplante autógeno – doador e receptor são a mesma pessoa;

2) isogênico – doador e receptor são gêmeos idênticos;

3) singênico – doador e receptor são parentes de primeiro grau;

4) alogênico – doador e receptor pertencem à mesma espécie;

5) xenogênico - o doador e o receptor pertencem a tipos diferentes;

6) próteses de órgãos e tecidos quando utilizados materiais sintéticos ou substâncias inorgânicas.

Hoje em dia, autoplastia e próteses são as mais utilizadas.

Dependendo do tipo de cirurgia plástica gratuita, existem:

1) transplante de tecidos e órgãos, quando são transferidos de uma parte do corpo para outra ou de um organismo (doador) para outro (receptor);

2) reimplante - quando os tecidos ou órgãos afetados são transplantados de volta ao seu local original;

3) implantação - quando tecidos ou células são transferidos para uma área próxima.

A primeira condição para um transplante bem-sucedido é o estado geral da pessoa: não se pode operar após uma doença grave e debilitante, em pacientes debilitados, etc.

É muito importante o estado do tecido a ser transplantado (estado da circulação sanguínea local, etc.).

As razões para o sucesso dos transplantes são explicadas pela incompatibilidade tecidual.

Existem várias teorias de incompatibilidade de tecidos:

1) Teoria hematogênica: Em relação à existência de grupos sanguíneos, pode-se pensar que outros tecidos possuem propriedades biológicas semelhantes.

2) Teoria da reação local: O transplante reage liberando toxinas com o posterior desenvolvimento de conflito local, o que leva à morte do próprio enxerto.

3) Teoria imunológica: Está agora provado que a base da incompatibilidade tecidual são as reações imunológicas do corpo.

Os transplantes criam raízes e vivem até que o corpo fique sensibilizado às proteínas estranhas dos tecidos transplantados - então termina sua vida, ou seja, são rejeitados sob a influência de anticorpos.

A tarefa dos pesquisadores modernos é encontrar maneiras de superar a natureza antigênica do transplante. Atualmente, esses estudos estão sendo realizados de 2 formas: reduzindo a atividade imunológica do receptor (azatioprina, imuran, glicocorticóides, soro antilinfócito, ciclosporina, exposição à radiação) e reduzindo a atividade antigênica do enxerto, o que é conseguido preservando tecidos ou órgãos em soluções com anti-sépticos, a baixas temperaturas, liofilização, etc.

Tipos de plásticos de tecido.

Cirurgia plástica da pele. Existem enxertos de pele livres e não livres (pedunculados):

1) Regional utilizando pele e tecidos circundantes;

2) Método Thiersch;

3) Método de Filatov;

4) Método Douglas;

5) método dermatomal.

Quanto mais finos forem os enxertos de pele (entre 0,25–0,3 mm), melhor eles criarão raízes. A enxertia de enxertos de pele livres ocorre em etapas. Literalmente desde os primeiros minutos, o enxerto adere ao fundo do leito, enquanto a fibrina cai entre as superfícies da ferida. Os enxertos finos são nutridos pela difusão de fluido tecidual rico em nutrientes, que mantém o metabolismo celular no nível adequado.

Para transplante gratuito de espessura enxertos de pele(0,75–1 mm), incluindo a camada dérmica, a nutrição é fornecida apenas quando o fluido tecidual entra nos vasos do enxerto. A revascularização, e com ela o enxerto final, é realizada no intervalo de 2 a 4 dias devido ao crescimento dos vasos sanguíneos e é concluída em 7 a 8 dias.

Cirurgia plástica muscular

O transplante muscular em pedículo é possível desde que a circulação sanguínea e a inervação sejam mantidas. Os músculos do pedículo de alimentação são frequentemente usados ​​para preencher fístulas brônquicas e cavidades sequestrantes de ossos tubulares longos.

Cirurgia plástica de tendões e fáscia.

A cirurgia plástica de tendão é amplamente utilizada em traumatologia e ortopedia. Nos casos de ruptura do tendão é aplicada uma sutura primária

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O conceito de “cirurgia radical” em pacientes oncológicos parece ser um tanto relativo. No entanto, operações deste tipo, se puderem ser realizadas e os princípios básicos do radicalismo forem observados, proporcionam alta eficiência e os resultados oncológicos mais estáveis. O radicalismo é uma remoção oncologicamente justificada do órgão afetado dentro de tecidos saudáveis, juntamente com áreas de metástase regional.

Ao longo de muitas décadas, o desejo de intervenção radical e sua implementação em condições ablásticas e antiblásticas desenvolveu-se e tornou-se estritamente obrigatório em oncologia. Como já indicado, para que a operação seja radical, é necessário levar estritamente em consideração os princípios do zoneamento anatômico e do revestimento tecidual, retirar o tumor em bloco com os linfonodos regionais, tendo previamente ligado os vasos que se estendem da zona tumoral. O princípio da operação ablástica é alcançado fazendo incisões ao longo tecidos saudáveis. O princípio da antiblasticidade é garantido pela utilização de diversos fatores químicos e físicos durante a cirurgia, a fim de influenciar as células tumorais encontradas na ferida.

Muitas vezes há casos em que a operação é realizada no limite da manutenção da ablasticidade. Por exemplo, os limites da ressecção não estão suficientemente longe do tumor primário, foram detectadas metástases em todos os gânglios linfáticos regionais, mas o tecido tumoral não removido restante não foi detectado durante a operação. Formalmente, tal operação deveria ser classificada como uma intervenção cirúrgica radical, mas na verdade, em tais casos, pode-se falar de uma operação questionavelmente radical ou condicionalmente radical. Deve-se ter em mente que tais operações, via de regra, realizadas no estágio III das neoplasias malignas, apresentam resultados insatisfatórios e, pelo menos, devem ser complementadas com exposição medicamentosa e/ou radiológica.

O desejo de radicalismo máximo, via de regra, está associado à retirada de grandes áreas ou de todo o órgão afetado, bem como dos tecidos circundantes e órgãos envolvidos no processo. Portanto, em oncologia, além das operações radicais padrão, existem conceitos de intervenções cirúrgicas combinadas e estendidas. O manejo anestésico moderno, bem como os métodos progressivos de quimiorradioterapia, em alguns casos imuno, hormonal e outros tipos de tratamento adicional, tornam possível realizar com sucesso essas operações extensas e obter resultados de tratamento a longo prazo que são significativamente melhores do que com rotina métodos de terapia.

As intervenções cirúrgicas combinadas incluem operações nas quais são removidos tanto o órgão principal afetado pelo tumor quanto (no todo ou em parte) os órgãos vizinhos para os quais o tumor se espalhou. A utilização de operações combinadas justifica-se nos casos em que não há metástases à distância, mas apenas disseminação do tumor para estruturas anatômicas adjacentes. As operações estendidas são aquelas em que coletores linfáticos adicionais são incluídos no bloco de tecido removido, os limites da ressecção de órgãos e a excisão das barreiras linfáticas são mais amplos do que os esquemas típicos. Esta interpretação dos conceitos de operações radicais combinadas e estendidas é bastante simples e compreensível. Outras definições introduzem confusão na essência do assunto e complicam o entendimento mútuo entre os oncologistas;

Deve-se enfatizar que as intervenções cirúrgicas em pacientes oncológicos diferem significativamente da cirurgia geral. Assim, pacientes com câncer de estômago, dependendo da localização e disseminação local do processo tumoral, são necessariamente submetidos a operações como ressecções subtotais, subtotais totais e gastrectomias com retirada do omento maior e menor e até ressecção de pâncreas, fígado e cólon transverso. Se a parte proximal do estômago for afetada e o processo tumoral se espalhar para o esôfago, na maioria dos casos o baço é removido junto com o tumor por meio de acesso transpleural ou combinado (toracoabdominal). Para câncer de pulmão com o menor volume intervenção cirúrgica Haverá um lob ou bilobectomia com tratamento separado da raiz pulmonar e remoção de linfonodos e tecidos mediastinais. Mais frequentemente, todo o pulmão tem de ser removido, por vezes com ressecção das costelas, traqueia e pericárdio. Em pacientes com tumores malignos de extremidades, em alguns casos é necessária a amputação do membro em vários níveis, com remoção simultânea do sistema linfático regional (linfadenectomia inguinal-ilíaca simples ou estendida ou axilar-subclávia-subescapular). Às vezes, a vida de um paciente só pode ser salva por meio de operações mutilantes, como dissecção interescapular-esternal ou interilíaca-sacral. Lesões malignas do pâncreas e do duodeno obrigam o cirurgião não só a retirar esses órgãos, mas também a aplicar diversas anastomoses tecnicamente difíceis.

Como é sabido, foram desenvolvidas operações cirúrgicas padrão para todas as localizações de tumores malignos. Estas são intervenções cirúrgicas radicais padrão que resistiram ao teste do tempo e são a principal base para a prática dos oncologistas.

Ao mesmo tempo, no processo de muitos anos de utilização de operações padrão, também surgiram suas deficiências. Ao nível do conhecimento moderno e das conquistas no domínio da tecnologia cirúrgica, medicamentos, radiações e outros efeitos antitumorais, foram criadas condições reais para o desenvolvimento de novos tipos de operações cirúrgicas.

Esses desenvolvimentos vão em duas direções. Por um lado, diversas operações com ressecção ou remoção completa de vários órgãos envolvidos no processo tumoral, complementadas por métodos de tratamento radioativo e medicamentoso, estão sendo aprimoradas e ativamente introduzidas na prática clínica. Por outro lado, no quadro da melhoria da qualidade e da esperança de vida dos pacientes, ou seja, em termos de implementação de um programa de reabilitação em sentido lato, a importância mais importante e crescente é atribuída às operações de preservação de órgãos e de preservação funcional que atender a todos os requisitos necessários do radicalismo oncológico, em particular para as formas iniciais de câncer ( V.I. Chissov, 1999). Estes incluem, por exemplo, operações traqueobroncoplásticas com anastomoses mono e polibrônquicas, operações de preservação de órgãos na glândula mamária, membros, etc. Além disso, na oncologia clínica moderna, uma nova direção como a preservação de órgãos e o tratamento funcionalmente poupador de pacientes, mesmo com processos tumorais localmente avançados, incluindo tumores em estágio III e até mesmo em estágio IV, bem como recidivas de tumores, está se desenvolvendo com sucesso. Isto tornou-se possível não só pela utilização de tecnologias avançadas no domínio da quimiorradioterapia e outros efeitos antitumorais, mas principalmente pelo desenvolvimento de métodos progressivos de cirurgia plástica, em particular métodos de autotransplante microcirúrgico de órgãos e tecidos, que proporcionam a imediata reconstrução plástica do órgão imediatamente após a remoção do tumor com restauração de sua função . Novos métodos de autotransplante microcirúrgico de órgãos e tecidos são utilizados com sucesso no tratamento de tumores malignos de cabeça e pescoço, laringofaringe, região cervicotorácica esôfago, membros, tronco, etc. No Instituto de Pesquisa de Oncologia e Radiologia Médica em homenagem. N.N. Alexandrov (I.V. Zalutsky, 1994) e o Instituto de Pesquisa de Moscou em homenagem. PA Herzen (V.I. Chissov, 1992, 1999) foram realizados estudos abrangentes em larga escala, nos quais foram identificadas zonas doadoras no corpo humano com circulação sanguínea isolada. Nessas áreas, o enxerto pode ser cortado em pedículo vascular isolado e deslocado para a área do defeito da ferida formado em decorrência da ampla retirada do tumor, com preservação da circulação sanguínea (devido à mobilização dos tecidos e do sistema vascular pedículo) ou com restauração imediata da circulação sanguínea anastomosando o pedículo vascular do retalho e a fonte de irrigação sanguínea na área do órgão operado. Numerosos tipos e métodos de autotransplante foram desenvolvidos e são usados ​​para substituir defeitos extensos de feridas e restaurar estruturas anatômicas, proporcionando assim preservação de órgãos e tratamento funcionalmente poupador para uma série de formas nosológicas de neoplasias malignas.

Assim, as intervenções cirúrgicas radicais em oncologia no estágio atual estão recebendo um “segundo fôlego”. Porém, deve-se ressaltar que os conceitos de “operabilidade”, ou seja, condição do paciente que permite o tratamento cirúrgico, e “inoperabilidade”, ou seja, condição que exclui a possibilidade de tratamento cirúrgico (para aspectos anatômicos, topográficos, fisiológicos e fisiopatológicos) razões) permanecem inabaláveis. É claro que estes conceitos são condicionais e em cada caso específico requerem uma abordagem individual, uma análise aprofundada e uma decisão colegiada. Deve-se enfatizar que, graças à racionalidade direcionada preparação pré-operatória, a escolha correta do alívio da dor e o manejo adequado do paciente no pós-operatório podem ampliar as indicações de intervenções cirúrgicas e aumentar a radicalidade do tratamento cirúrgico.

Concluindo, aqui está uma declaração de N.N. Blokhin (1977), que permanece muito relevante hoje ao considerar inúmeras questões do tratamento cirúrgico radical: “A presença à disposição do oncologista moderno de uma série de métodos de tratamento que podem complementar ou mesmo substituir a intervenção cirúrgica, sem dúvida, levanta, em princípio, o questão não de expandir a escala das operações oncológicas, mas de se esforçar para desenvolver operações suficientemente radicais e ao mesmo tempo menos incapacitantes.”

As operações radicais nos pulmões, ouvidos, órgãos genitais e órgãos digestivos são intervenções cirúrgicas que envolvem a excisão de grandes volumes de tecido. Esta é uma medida de último recurso utilizada quando medidas conservadoras e minimamente invasivas são ineficazes. métodos cirúrgicos tratamento. Com a ajuda da remoção parcial ou total dos órgãos, você pode se livrar de doenças graves. Dependendo da prevalência do processo patológico e da natureza do seu curso, as operações podem ter um ou outro grau de limitação.

A cirurgia radical do ouvido pode impedir o desenvolvimento de processos inflamatórios perigosos. A restauração das áreas afetadas é realizada criando uma cavidade lisa no tecido ósseo. Os processos purulentos desenvolvem-se mais frequentemente na parte central do canal auditivo.

O processo mastóide, a membrana timpânica e o antro são combinados no chamado campo cirúrgico. Isso pode ser conseguido removendo partes do órgão localizadas em sua região timpânica.

Os restos da membrana também são removidos. Mesmo o processo mastóide que não está envolvido no processo patológico deve ser removido. Uma nova cavidade no ouvido é criada removendo não apenas o tecido afetado, mas também o tecido saudável.

A intervenção cirúrgica radical promove a formação da cavidade necessária para unir o conduto auditivo externo ao espaço ósseo da orelha. A conexão é feita através de uma operação de restauração. A epiderme preenche todo o volume da cavidade operatória, cobrindo-a com uma fina camada.

A timpano-mastoidotomia permite interromper o processo de supuração. A cirurgia radical previne o desenvolvimento de complicações associadas a formas avançadas de processos inflamatórios. O osso temporal fica protegido da influência perigosa de conteúdos purulentos. Freqüentemente, a cirurgia é a única maneira de prevenir a infecção do tecido cerebral.

Além de vantagens inegáveis, tais medidas radicais também apresentam uma série de desvantagens. Os pacientes ficam livres do risco de complicações perigosas, porém, a capacidade de perceber sons é completamente perdida.

A surdez após a cirurgia é irreversível e ocorre com bastante frequência. Muitas vezes, após a intervenção, há secreção de pus da cavidade recém-formada. Isto é devido à cobertura incompleta desta área pela epiderme.

No local da trompa de Eustáquio, que entra em contato com as mucosas, a epiderme pode estar ausente. Isso leva à supuração, portanto, após a operação, o paciente deve permanecer internado sob supervisão de médicos.

Na maioria das vezes, a cirurgia decisiva do ouvido é utilizada para condições patológicas que levam ao aparecimento de lesões na parte interna do crânio. Se as doenças causam perturbações na condução do som, a cirurgia radical é a única chance de preservar a audição. Menos comumente, tais operações são realizadas para inflamação aguda do ouvido médio, acompanhada de necrose tímpano ou problemas nas partes superiores da pirâmide.

Operações radicais em ginecologia

As indicações para intervenção cirúrgica são tumores benignos e malignos do útero. O mioma muitas vezes leva à necessidade de remoção completa do órgão.

O acesso à área afetada pode ser por meio de punções ou incisão na cavidade abdominal, ou pelo trato genital. Durante uma histerectomia, o tecido circundante também é parcialmente excisado.

A cirurgia abdominal pode envolver a remoção completa ou parcial do útero. A amputação supravaginal de um órgão envolve removê-lo junto com os ovários e as trompas.

A necessidade de remoção de apêndices é determinada pela presença de alterações patológicas nos mesmos. No Neoplasias malignas a amputação supravaginal é a única maneira de salvar a vida da paciente.

Cirurgia pulmonar radical

Intervenções semelhantes nos pulmões são usadas para tuberculose, câncer e bronquiectasia. É possível a remoção completa ou parcial do órgão. O algoritmo para realização da intervenção cirúrgica é determinado pela natureza da incisão. Para anterolateral, o paciente é colocado de costas ou do lado oposto à área afetada.

Se for necessária uma abordagem póstero-lateral, o paciente deve deitar-se de bruços. Tal operação nos órgãos torácicos deve ser realizada sob anestesia geral com o uso de drogas neuroplégicas e bloqueio de pontos reflexos com novocaína: nervos intercostais, terminações nervosas raiz do pulmão, arco aórtico.

Na abordagem anterolateral, a incisão inicia-se na 3ª costela e é feita com leve recuo da linha paraesternal para fora. O bisturi se move para a região dos mamilos nos homens ou para a glândula mamária nas mulheres, contorna-os e é direcionado para a axila. Pele, tecidos gordurosos, fasciais e musculares são dissecados. Para abrir o tórax, é feita uma incisão na região do 3º espaço intercostal para operações nas partes superiores do pulmão, e na região do 5º espaço intercostal para intervenções nos lobos inferiores do órgão ou sua remoção completa.

Com abordagem póstero-lateral, a incisão começa na região das 3-4 vértebras torácicas, desce pela linha paravertebral até as 4-6 costelas, contorna a escápula e continua até a região axilar. A pele, o tecido adiposo, a fáscia, os músculos trapézio e grande dorsal são dissecados. À medida que a ferida cirúrgica se aprofunda, os músculos serrátil e romboide são afetados. As costelas detectadas são mordidas ou ressecadas. Uma incisão na membrana pleural é feita na área da costela extraída ou no espaço intercostal. Para retirada das partes inferiores do pulmão, o acesso é feito pela 7ª costela, para pneumonectomia - pela 6ª.

Quando todo o pulmão é removido, a ferida é bem aberta e as aderências pleurais são cortadas. Isso permite o acesso à raiz do pulmão. EM esta áreaé injetada uma solução de novocaína, que bloqueia condução nervosa e simplifica o processo de separação dos vasos pulmonares e brônquicos. Um grande vaso pulmonar é ligado e cortado.

O brônquio é ligado na área mais próxima da traqueia, cortado e suturado com ponto duplo. Os cotos dos vasos são tratados com o aparelho UKP-60, os cotos brônquicos com o aparelho UKB-7. Após a realização dessas operações, o pulmão é retirado da cavidade pleural. A pleura é suturada de forma que se sobreponha ao coto brônquico.

A drenagem é instalada na região do 8º ou 9º espaço intercostal ao longo da linha axilar posterior. A incisão é suturada em etapas. Existem outros métodos de intervenções cirúrgicas - lobectomia (remoção do lobo pulmonar) e ressecção segmentar (remoção dos segmentos do órgão afetado). Estes são os tipos mais seguros de operações radicais.

Operações radicais em oncologia

Tais intervenções cirúrgicas são generalizadas em oncologia. Quando são detectados tumores malignos, eles são o único tratamento eficaz. Não apenas os órgãos afetados e suas partes são removidos, mas também os gânglios linfáticos regionais.

Ao realizar operações radicais nos estágios iniciais do câncer, as seguintes condições devem ser atendidas. A intervenção cirúrgica deve ajudar a preservar o volume máximo de tecido saudável, mas não deve interferir na remoção radical da neoplasia maligna. A restauração dos órgãos afetados é realizada por meio de transplante e métodos microcirúrgicos.

Além da preservação do tecido, métodos devem ser utilizados para ajudar a preservar as funções do órgão operado. A cirurgia radical não deve afetar significativamente o estado geral do corpo. No tratamento de doenças oncológicas, é necessário utilizar métodos que excluam a interação dos tecidos afetados com a incisão principal e a disseminação de metástases:

• o uso de citostáticos no tratamento das áreas relevantes;
• estudo de cortes de tecidos removidos;
• prescrever tratamento pós-operatório para prevenir a divisão de células cancerígenas.

O grau de limitação da intervenção cirúrgica nas neoplasias malignas é determinado por indicadores quantitativos. O risco de metástases à distância está associado não apenas ao volume de tecido removido, mas também à presença de focos secundários antes da cirurgia. Apesar disso, as intervenções radicais reduzem significativamente este indicador, o número mortes diminui devido a recaídas.

A eficácia da intervenção radical é determinada pelo estágio do processo patológico. Por exemplo, sua implementação nos estágios 1-2, na maioria dos casos, leva à recuperação do paciente. No entanto, para o câncer em estágio 4, a cirurgia radical é inútil: lesões múltiplas são encontradas em todos os órgãos e tecidos.

A cirurgia continua sendo o principal método de tratamento para quase todos os tipos de tumores malignos. O princípio básico da cirurgia radical é a retirada de parte de um órgão dentro dos limites do tecido saudável com a retirada obrigatória dos linfonodos regionais, específicos de cada órgão.

Ao realizar uma cirurgia radical, devem ser observados os seguintes princípios:

1. O princípio da zonalidade - o tumor é removido dentro da bainha fascial anatômica, o tumor é mobilizado dos vasos alimentadores para evitar a dispersão de células malignas. Isso é feito para prevenir a formação de metástases após uma cirurgia radical.
2. O escopo padrão de uma operação cirúrgica radical é o exame histológico da linha de corte da parte removida do órgão, bom isolamento da área de manipulação do resto da ferida (ablástico) e tratamento da área cirúrgica com agentes anticancerígenos ( antiblástico).
3. Se possível, preservação máxima da função dos órgãos não afetados pelo tumor durante a cirurgia radical e uso de cirurgia plástica para grandes defeitos de órgãos.
4. A cirurgia radical deve, se possível, preservar os órgãos, mas sem comprometer a radicalidade. A microcirurgia e o transplante de órgãos devem ser utilizados sempre que possível.

Existem vantagens na cirurgia radical?

Em caso de grave condição geral Num paciente com cancro, por vezes não é possível submeter-se a uma cirurgia radical completa. Esta condição é chamada inoperabilidade funcional, com ele são realizadas operações de comprometimento (por exemplo, retirada de parte do pulmão com brônquio em vez de retirada de todo o pulmão devido ao seu tumor maligno). Tais operações também podem ser chamadas de condicionalmente radicais.

Para tipos de tumores localmente avançados, são realizadas operações cirúrgicas radicais estendidas e combinadas. A operação estendida é a remoção grupos adicionais gânglios linfáticos. A cirurgia combinada consiste na remoção de partes de órgãos vizinhos afetados pelo tumor.

Em contato com

Uma intervenção cirúrgica típica para otite crônica é a chamada cavidade geral, ou cirurgia radical de ouvido. Seu objetivo é interromper o processo purulento criando uma cavidade óssea lisa revestida de pele, em vez do complexo sistema do ouvido médio. A cavidade cirúrgica é criada conectando a cavidade timpânica, o antro e o processo mastóide. Não apenas as partes afetadas são removidas, mas também todo o conteúdo da cavidade timpânica, junto com os restos da membrana timpânica e áreas saudáveis ​​​​do processo mastóide.

Em seguida, é criada uma ampla conexão entre a cavidade óssea e o conduto auditivo externo por meio da cirurgia plástica, em que a cavidade cirúrgica geral é recoberta por uma fina camada de epiderme. Usando a terminologia anatômica, esta operação pode ser chamada de timpanomastoidotomia.

A operação radical justificou-se no sentido de prevenir complicações potencialmente fatais e interromper a progressão do processo purulento no osso temporal, e às vezes até eliminá-lo completamente. Seu lado negativo é um resultado funcional ruim. A audição, via de regra, não só não melhorou após a cirurgia, mas até piorou, e muitas vezes ocorria uma perda auditiva pós-operatória tão pronunciada que os pacientes ficavam praticamente surdos no ouvido operado. Muitas vezes isso também foi acompanhado por sintomas de vestibulopatia. Além disso, nem sempre é observada epidermização completa das paredes da cavidade cirúrgica, principalmente na região da boca da trompa de Eustáquio, onde a epiderme da pele entra em contato com a mucosa e as secreções da trompa. Mas em outras áreas, muitas vezes permanecem focos de osteíte cobertos por granulações. Tudo isso acaba sendo a causa da supuração contínua da cavidade operatória e requer cuidados e monitoramento constantes.

O novo período da cirurgia otológica é caracterizado por um direcionamento funcional claramente expresso - o objetivo da operação, junto com a cura do processo purulento, é melhorar ou, segundo pelo menos, preservação auditiva. Portanto, as indicações para cirurgia radical típica tornaram-se mais restritas. Se for necessário operar, a intervenção é realizada de acordo com um princípio suave - apenas o que perdeu completamente a viabilidade é removido e, se possível, todas as estruturas funcionalmente importantes do ouvido médio são preservadas.

Finalmente, hoje em dia, graças à introdução das técnicas microoperatórias, bem como ao uso profilático de antibióticos, tornou-se possível ampliar o escopo da cirurgia funcional. A questão está colocada sobre restauração estruturas funcionais aparelho condutor de som, ou seja, um dos principais objetivos da operação é melhorar a função auditiva.

Uma operação típica de cavidade geral consiste nas seguintes etapas:

1) incisão pós-auricular e exposição do processo mastóide com separação dos tecidos moles na região das paredes posterior e póstero-superior do conduto auditivo ósseo;

2) trepanação das partes ósseas para abrir o antro e sótão e derrubar a parede posterior do conduto auditivo ósseo junto com a ponte, ou seja, com a parte mais profunda do conduto auditivo ósseo na junção da parede posterior com a superior um;

3) retirada de conteúdos patológicos do antro e da cavidade timpânica;

4) cirurgia plástica do conduto auditivo;

5) sutura da ferida externa.

Para cada uma dessas etapas propõe-se um grande número de opções que, quando combinadas, proporcionam um grande número de métodos de cirurgia radical - timpano-mastoidotomia.

A anestesia para cirurgia radical é geralmente local - solução de novocaína a 1% com adrenalina com injeção preliminar na pele de 1,0 ml de solução de morfina a 1%. As primeiras injeções são administradas da mesma forma que para a trepanação simples do processo mastóide. Em seguida, a solução é injetada nas profundezas do canal auditivo com 3 injeções através da dobra atrás da orelha. A agulha avança quase até a borda do canal auditivo ósseo. Com uma injeção bem-sucedida, as membranas da parte membranosa do canal auditivo se projetam para dentro do lúmen do canal, quase fechando-o. Ao mesmo tempo, ocorre alguma infiltração da pele do canal auditivo ósseo. Em seguida, uma agulha longa e fina é passada através do canal auditivo e inserida na parede superior posterior do canal auditivo, na borda do canal auditivo ósseo e sob pressão (porque a pele do canal auditivo ósseo está intimamente fundida ao periósteo ) a solução é injetada. Isso resulta em uma ligeira protuberância da pele. A anestesia bem-sucedida afeta imediatamente o fato de que a sondagem da cavidade timpânica se torna indolor. Em seguida, uma bola de algodão embebida em solução de dicaína a 2-3% é colocada na perfuração ou (se o orifício for grande) na cavidade timpânica. Em seguida, uma agulha fina é inserida no espaço entre o tragus e a hélice e 2-3 ml de solução de novocaína a 1% são injetados, movendo a agulha para dentro, infiltrando a parede anterior superior do conduto auditivo. Quando o tragus é puxado para frente, uma pequena quantidade de solução é injetada ao longo da circunferência anterior e inferior do conduto auditivo externo (na profundidade da parte óssea). Levantando o lóbulo da orelha, injete um pouco de solução sob a parte inferior do canal auditivo. Nesse caso, às vezes ocorre uma paralisia de curta duração do nervo facial, o que impossibilita o controle de sua função motora durante a cirurgia. Nestes casos, observa-se uma anestesia particularmente perfeita (ruptura dos ramos sensíveis do nervo facial e suas anastomoses com o nervo glossofaríngeo).

Tecnologia de produção do Estágio I. Uma incisão atrás da orelha (ao longo da dobra atrás da orelha ou alguns milímetros atrás dela); separação dos tecidos moles até exposição da borda póstero-superior do conduto auditivo ósseo; separação da pele da parede óssea póstero-superior do canal auditivo até o anel timático.

Etapa II da operação - trepanação óssea. A trepanação é realizada com martelo e cinzéis ou de forma mais suave - com cinzéis ou cortadores. Estes últimos possuem equipamentos mais complexos e são aquecidos, o que exige cuidados especiais durante a manipulação nas proximidades do nervo facial e do labirinto.

A abertura do antro e do sótão realiza-se segundo três opções:

a) o antro é aberto através da superfície externa do processo mastoideo (como na mastoidotomia); em seguida, o osso é removido acima do aditus ad antrum e a ponte é derrubada - a seção mais profunda onde a parede óssea posterior encontra a superior e, finalmente, a parede lateral do sótão é derrubada (de acordo com Schwartz);

b) segundo Stacke, ao contrário, primeiro derrubam a parede lateral do sótão no fundo do conduto auditivo, depois o osso acima do aditus ad antrum e por último o antro é aberto;

c) finalmente, com o terceiro método, a parede póstero-superior do conduto auditivo ósseo é imediatamente derrubada em direção ao aditus ad antrum; ao mesmo tempo, abrem a entrada da caverna e do sótão (segundo Wolf e outros).

V.I. Voyachek usa com mais frequência a abordagem de trepanação de acordo com Stacke: após expandir o anel ósseo do canal auditivo com um cinzel ranhurado, a parede lateral do sótão é removida com cinzéis de teixo.

L. T. Levin aconselha o uso do terceiro método e sugere a trepanação do osso ao redor do canal auditivo, começando de forma arqueada por baixo e continuando a trepanação até a parede lateral do sótão.

III. Removendo o conteúdo do ouvido médio. Numa operação cavitária geral “clássica”, considera-se obrigatória a retirada de todo o conteúdo da cavidade timpânica (os ossículos auditivos com restos da membrana timpânica), bem como a realização de curetagem de toda a mucosa para obtenção epidermização das paredes da cavidade operatória.

4. Cirurgia plástica do canal auditivo produzido de acordo com uma das muitas opções propostas por diferentes autores. Algumas pessoas preferem cortar uma aba inferior grande, outras - uma aba superior grande. As abas devem se ajustar firmemente às paredes da ferida óssea, sem tensão. A cirurgia plástica começa com uma incisão longitudinal na parede posterior ou com uma incisão transversal (A.G. Likhachev). Alguns autores buscam acelerar a epidermização com transplante epidérmico de Thiersch ou retalho cutâneo pediculado adjacente à incisão pós-auricular, além de enxerto de pele livre.

Após a lavagem da ferida com penicilina, uma turunda estreita embebida em vaselina é inserida na cavidade pós-operatória através do canal auditivo e os retalhos são pressionados com ela. Uma segunda turunda seca é introduzida nas proximidades (mais superficialmente). Depois disso, a penicilina é injetada nas bordas da ferida e uma sutura cega é aplicada ou uma turunda estreita é inserida no canto inferior não suturado da ferida (antes do primeiro curativo). No caso de pós-operatório descomplicado, a turunda superficial é removida no 5º ao 6º dia e a turunda pressionando os retalhos no 9º ao 10º dia. Em caso de forte reação pós-operatória, bem como durante operações realizadas durante uma exacerbação da doença, recomenda-se a realização de terapia geral com penicilina no pós-operatório.

Uma operação radical típica é indicada para complicações intracranianas e labirínticas. Também deve ser utilizado se houver indicação de intervenção cirúrgica no ouvido, quando as estruturas do sistema condutor de som estão tão destruídas pelo processo patológico que perderam todo o significado para a função auditiva. Ocasionalmente é utilizado para otites agudas, por exemplo, com necrose extensa do conteúdo e das paredes da cavidade timpânica, ou como etapa preparatória para cirurgia no ápice da pirâmide.

A deterioração da audição, tão frequentemente observada após uma operação cavitária geral típica, foi atribuída ao fato de que a epidermização completa das cavidades nem sempre é alcançada, mas mais frequentemente há epidermização parcial, e na junção da membrana mucosa com o pele, via de regra, observa-se reação inflamatória com formação de granulações, pequenos cistos, focos de osteíte, etc. No entanto, logo ficou claro que a audição em pacientes com epidermização completa da parede da cavidade não só não é melhor, mas às vezes até pior do que em pacientes com supuração contínua de a orelha. Isso se explica pelo fato de que após raspagem cuidadosa da mucosa da orelha média e principalmente da área da janela, foram criadas condições que contribuíram para a deterioração da função auditiva. A principal delas é a rigidez das janelas devido à sua fixação por tecido cicatricial. Ao raspar a membrana mucosa, o conexões vasculares com a cápsula do labirinto, e também são destruídos plexos nervosos, o que leva a problemas tróficos e distúrbios vasculares no ouvido interno.

Das opções funcionais, em primeiro lugar, devem ser mencionadas as chamadas cirurgia radical conservadora do ouvido. É indicado para lesões isoladas de sótão e antro (em particular para colesteatoma desta área). Durante esta operação, apenas o antro e o sótão são abertos, por isso é mais correto chamá-la de sótão-antrotomia. Como se trata de cirurgia plástica do canal auditivo e a cavidade do ático é revestida por epiderme, esta operação deve ser designada como sótico-antrotomia radical. O tímpano, ossículos e demais estruturas da cavidade timpânica estão totalmente preservados.

Recomendamos iniciar a operação com uma incisão endaural, margeando o tímpano por cima e por trás, pois desta forma a integridade do tímpano é preservada de forma mais confiável, seguida da incisão pós-auricular usual, abertura do antro e sótão com exposição do corpo da bigorna e da cabeça do martelo. Granulações, colesteatoma e outros conteúdos patológicos são removidos cuidadosamente sem perturbar a cadeia óssea e a integridade do tímpano; a ponte é removida ou deixada na forma de uma placa fina sobre os ossos, dependendo do tamanho da destruição. A principal indicação da aticoantrotomia radical são as lesões isoladas do sótão e do antro, observadas com relativa frequência no colesteatoma. Os resultados da operação dependem em grande parte de quão completamente o espaço do mesotimpano é demarcado do sótão. Esse isolamento é frequentemente observado em decorrência de aderências inflamatórias que delimitam o ático do restante da cavidade timpânica. Caso tal delimitação não ocorra, a reação inflamatória da mucosa do mesotimpano pode reduzir drasticamente os resultados desta operação. Nesses casos, recomendamos aticoantrotomia radical com meatotimpanoplastia (ver capítulo sobre timpanoplastia).

A versão da cirurgia radical segundo V.I. Voyachek é baseada em um princípio suave. É feita uma incisão de 3 cm de comprimento na prega atrás da orelha, o osso é trepanado com cinzéis e microcinzéis. Cinzéis expandem o anel externo do canal auditivo ósseo e, em seguida, usando um cinzel de teixo, abrem o sótão, a entrada da caverna e o antro. No futuro, o operador limitar-se-á a remover apenas os claramente patológicos: por exemplo, ossos cariados, pólipos, granulações excessivas, massas de colesteatoma. Via de regra, não é feita curetagem da parede medial e principalmente da área da janela. Da boca da trompa de Eustáquio, apenas as granulações que a cobrem são cuidadosamente removidas e a membrana mucosa não é raspada. Os resultados funcionais com esta operação são muito melhores do que com a cirurgia radical convencional. Às vezes, cistos e quelóides são observados no local da cicatriz pós-auricular após cirurgia radical.

Durante a cirurgia intra-auricular, são feitas incisões na pele do canal auditivo para formar um retalho que, quando puxado para trás, expõe as costas e parcialmente as paredes superiores do canal auditivo ósseo.

Thiess faz duas incisões paralelas na parede posterior original do canal auditivo e vira a tira de pele cortada em direção à abertura externa do canal auditivo ou a extirpa completamente. Duas incisões perpendiculares entre si revelaram-se convenientes: a primeira ao longo do canal auditivo, começando do anel timpânico para fora, é direcionada para o espaço entre o tragus e a hélice, a segunda incisão começa a partir da primeira em profundidade ao nível da borda do canal auditivo ósseo e é realizado perpendicularmente ao primeiro ao longo de toda a circunferência da parede posterior para baixo. Lempert sugere a excisão de um retalho triangular da parede posterior superior da parte membranosa. Outros fazem uma incisão ao nível do canal auditivo ósseo no plano sagital, ao longo de toda a parede posterior e trazem-na anterior ao pedículo da hélice (Shambaugh; B. L. Frantsuzov, Ya. S. Genkin, etc.). Durante a cirurgia endaural, a trepanação óssea de acordo com Stacke é a mais utilizada.

Alguns autores preferem abrir inicialmente o antro pela lateral do canal auditivo, pois o antro fica próximo à sua parede. O ponto de identificação é o meio da linha que liga a espinha de Henle à borda superior da membrana timpânica.

A abordagem intra-auricular permite tanto a ático-antrotomia quanto a exposição das cavidades remanescentes da orelha média e permite qualquer grau de radicalismo em relação às estruturas da orelha. Como se sabe, mesmo a cirurgia no labirinto (fenestração) pode ser realizada de forma endaural. Contudo, a abordagem intra-auricular da operação ainda não determina a natureza funcional destas intervenções. Somente em conjunto com o princípio da máxima preservação de todas as estruturas viáveis ​​é que estas intervenções dão os resultados funcionais esperados. Por exemplo, após atico-antrotomia endaural com preservação da membrana timpânica, a audição não é prejudicada e a labirintopatia não se desenvolve.