慢性疼痛治療の病因病理原理。慢性痛痛みのメカニズムと原因

7847 0

疼痛症候群の治療には、痛みの発症を伴う病気の原因となる病因ではなく、むしろ病態生理学的メカニズムに影響を与える必要があります。

痛みの発生の根底にあるメカニズムを知ることで、病態生理学的に基づいた治療戦略を開発することができます。

病態生理学的メカニズムを正確に診断することで、適切かつ特異的な治療が可能になります。

それぞれの特定のケースにおける疼痛症候群の発症メカニズムが確立されて初めて、私たちは期待できるのです。肯定的な結果処理。

非薬物療法

治療中は、患者や医師の意識に関係なく、心理的要因を媒介するものが常に存在します。これらは無視しても問題ありませんが、痛みの管理プロセスに対する影響は非常に大きい場合がありますが、最大限の治療効果を達成するためにうまく管理することができます。最も広く使用されている方法は、苦情を注意深く聞くことから始まり、患者の自信を高め、心理的なサポートを提供し、患者がリラックスして使用されている治療の有効性を信じるのに役立ちます。

逆説的に見えるかもしれませんが、医師は痛みの治療が非薬理学的な状態の矯正から始まることを非常に忘れています。この治療には、蜂毒治療、ヒルドセラピー、温熱療法、寒冷療法、ライフスタイルの変更、固定化、マッサージ、リラクゼーション、鍼治療、刺激、漢方薬、理学療法などの方法が含まれますが、これらに限定されません。

これらの方法に対する患者の認識も高まっています。非常に重要、これにより治療結果が大幅に向上する可能性があるためです。同時に、医師はこれらの方法に関する包括的な情報について十分な知識を持ち、あらゆる手段を使って患者の痛みを和らげるのを喜んで手助けする必要があります。利用可能なテクニック。鎮痛は非薬物療法から始める必要があり、多くの場合、薬物の処方後も重要な役割を果たし続けます。

薬物セラピー

痛みを軽減するための非常に効果的な非薬物アプローチがあるという事実にもかかわらず、優れた治療効果を達成するための基礎は次のとおりです。薬物セラピー。ただし、主な目標は、薬の服用による副作用を最小限に抑えて患者を痛みから解放することであることを忘れないでください。

急性の痛み（外傷性、外科的）を軽減するための治療法では、まず、疼痛症候群の重症度と、患者の身体にとってのその重要な意味を考慮する必要があります。したがって、主な目標は、治療効果を迅速かつ確実に達成することである必要があります。治療期間が短い可能性があり、作用目標が明確に定義されていることを考慮すると、薬剤の選択は常に主に治療効果の保証に基づいて行う必要があります。

同時に、WHOの勧告（1985年から1992年）によれば、薬物セラピー慢性化の傾向を特徴とする痛みの治療は、患者の苦しみがどの程度表れているか、またそれが患者の生活の質にどの程度影響を与えているかに応じて、段階的に実施する必要があります。この点において、疼痛に対する合理的な薬物療法の定式化は、個々の薬物の潜在的な鎮痛能力の利用、または治療活性の段階的な拡大の可能性を意味します。

慢性疼痛の治療においては、その症状を止めることについてではなく、患者の状態を緩和することについて話し合う必要があります。痛みの症状の発症機序の違いを考慮すると、症状を軽減する機会は非常に多くあります。

疼痛に対する薬物療法の基本原則 (世界保健機関、1986 年、バンクーバーホスピスプログラム、1989 年):
1. 鎮痛薬を適切に使用すると、ほとんどの場合、痛みが軽減されることを覚えておいてください。

2. 同じグループに属する複数の薬剤（イブプロフェン、インドメタシン、アセチルサリチル酸).

3. すべての種類の痛みが麻薬性鎮痛剤に反応するわけではないことに注意してください（たとえば、痛みを伴うけいれん）消化管骨関節痛などの一部の痛みでは、麻薬性鎮痛薬と非麻薬性鎮痛薬の組み合わせが必要な場合があります。

4. 鎮痛剤を 12 時間使用しても治療効果が見られない場合は、(同じ薬剤の追加投与を避け、各投与間の間隔を短縮しながら) 投与量を増やすことの妥当性を検討する必要があります。より強力な薬を使用することを決定します。

5. 慢性疼痛に苦しむ患者は、「オンデマンド」で薬を処方されるべきではありません。これは、かなり大量の薬を使用する必要があり、心理的に悪影響を与えるからです。

6. 鎮痛剤による治療中は、関連する望ましくない症状 (胸やけ、吐き気、便秘) の治療に注意を払う必要があります。

疼痛薬物療法計画を立てるときは、次の重要な原則を考慮する必要があります。
1. 個別治療の原則: 薬の鎮痛効果は、同じ患者でも大きく異なります。この点に関しては、用量、投与経路、および剤形痛みの強さを考慮し、定期的なモニタリングに基づいて、厳密に個別に（特に子供の場合）決定する必要があります。

2. 「はしご」原理（段階的鎮痛 - 「鎮痛はしご」）：鎮痛薬の逐次使用は、患者の状態の変化を動的に判断することを可能にし、それに応じて変化を可能にする統合された（統合された）診断アプローチに基づいています。薬 - 図を参照してください。 3.

米。 3.「はしご」の原理

ある薬（コデインなど）の有効性が低下した場合は、もちろん、より強力な薬（モルヒネなど）の処方に進む必要がありますが、最初の薬と同様の薬（例：この場合、コデイン）が活動中です。

従来の鎮痛薬では効果が弱い、あるいは部分的であるさまざまな種類の痛みの治療においては、さまざまな補助薬、いわゆるアジュバント（抗うつ薬など）をさらに使用することができます。これらの薬剤はどの段階でも使用できます。

3. 適時導入の原則。薬物投与の間隔は、痛みの程度、薬物の薬物動態学的特徴およびその形態に応じて決定されます。痛みが生じてから治療するのではなく、痛みを防ぐために定期的に投与する必要があります。薬物使用の可能性長時間作用型ただし、（必要に応じて）薬を補充する必要があります。即効性の突然の痛みを和らげるために。

戦略上の課題は、次の薬剤投与までの期間、患者の痛みを軽減する投与量を選択することであることを覚えておく必要があります。これを達成するには、定期的に痛みのレベルを監視し、必要な調整を行うことが不可欠です。

4. 投与経路の適切性の原則。薬物の経口投与は、ほとんどの患者にとって最も簡単で効果的で痛みの少ない投与経路であるため、経口投与を優先する必要があります。直腸、皮下、または静脈内投与は、ほとんどの場合、経口投与の代替手段となります。注射は痛みを伴うため、できれば避けるべきです（特に小児診療では）。

薬の選択

痛みの治療に使用される薬剤の種類は非常に多岐にわたります。
局在性と作用機序に従って、鎮痛剤は次のように分類されます。

A. 主に物質中心的なアクション.

I. オピオイド麻薬性鎮痛薬:
- オピオイド受容体作動薬（モルヒネ、フェンタニル、アルフェンタニル、スフェンタニル、レミフェンタニル）;
- オピオイド受容体のアゴニスト-アンタゴニストおよび部分アゴニスト（ブプレノルフィン、ブトルファノール、ナルブフィン、ペンタゾシン）。

II. 鎮痛作用を伴う中枢作用のある非オピオイド薬:
- α2-アドレナリン作動薬（クロニジン、グアンファシン）。
- 膜ナトリウムチャネル遮断薬 - 膜安定剤、抗てんかん薬（カルバマゼピン、ジフェニン、ラモトリジン、メキシレチン）。
- モノアミンの逆摂取および神経細胞への取り込みの阻害剤（セロトニン、ノルエピネフリン） - 抗うつ薬 - アミトリプチリン、イミジン、シタロプラム（シタヘキサール）、ミルタザピン（ミルタザピンエキサール）。
- 興奮性アミノ酸のアンタゴニスト - NMDA 受容体のアンタゴニスト（麻薬濃度以下の用量のケタミン、デキストロメトルファン、メマンチン）。
- ヒスタミン受容体拮抗薬（ジフェンヒドラミン）;
- GABA-B 模倣物: バクロフェン、塩酸トルペリゾン (mydocalm);
- カルシウムチャネル遮断薬: a) L 型チャネル遮断薬 (ベラパミル、ニモジピン)。 b) N 型チャネルブロッカー (SNX-111)。
- 主に中枢神経系におけるシクロオキシゲナーゼ（COX）阻害剤 - パラアミノフェノール由来の非麻薬性鎮痛薬（鎮痛解熱薬） - パラセタモール、フェナセチン。

Ⅲ．混合作用機序を持つ物質（オピオイド成分と非オピオイド成分） - トラマドール。

B. 主に末梢作用を示す物質:
- 末梢組織および中枢神経系における COX 阻害剤 (NSAID)。
- サリチル酸基（アセチルサリチル酸）、ピラゾロン誘導体（アミドピリン、アナルギン、ケトロラックなど）からの非麻薬性鎮痛薬。

表 5. 鎮痛薬の分類 (WHO、1986)

中枢作用薬（アヘン剤） - 薬物はより多くの効果を提供することができます。強い効果他のものよりも強いですが、積極的な薬物依存を引き起こす可能性もあります

アヘン受容体 P、k、6 受容体アゴニストへの結合による鎮痛効果。 p、k、6 受容体のアゴニスト - アンタゴニスト。

p、k、5 受容体の部分アゴニスト

モルヒネ、コデイン、ペンタゾシンナルブフィン、ブプレノルフィン

末梢作用薬（非アヘン剤） - 主な作用原理はプロスタグランジン合成の阻害であり、プロスタグランジン合成は、痛みの伝達過程における痛みと炎症の局所的メカニズムで重要な役割を果たします。

プロスタグランジンの合成を阻害することによる鎮痛効果。治療効果が組織のどのレベルで作用するかに依存する物質。治療効果が投与量に依存する物質。治療効果が鎮痛効果の程度に依存する物質

アセトアミノフェン、アセチルサリチル酸、イブプロフェン、ジクロフェナク、ケトプロフェン、メロキシカム、ニメスリドなど

二次鎮痛薬（アジュバント） - 神経および/または精神プロセスに影響を与える物質 - 痛みの運動動機および認知要素（痛みの行動）

直接的な鎮痛効果はありません。抗けいれん薬、抗不安薬、筋弛緩薬、抗精神病薬、抗うつ薬、精神刺激薬

フィンレプシン、ジアゼパム、バクロフェン、チザニジン、アミナジン、アミトリプチリン、パロキセチンなど。

各患者に対する個別の薬理学的治療の選択は、痛みの原因、原因、病態生理学的なメカニズム、および付随する状態の存在を含む多くの要因に依存します。

痛みの治療における重大な間違いは、すべての代替治療法を減らし、鎮痛剤のみを服用することです。これは、頭痛、腰痛、腹痛、心臓痛（狭心症）、さらにはヘルペス性神経痛、三叉神経痛、火傷痛などもあります。

対症療法薬や追加の薬剤（アジュバント）を処方する必要性を忘れてはなりません。

中枢性麻薬（オピオイド）鎮痛薬。オピオイドは、オピオイド受容体と相互作用し、モルヒネと薬理学的類似性を有する天然および合成起源のすべての物質です。

オピオイドは、中等度から急性の痛みに対する薬物治療の主流です。それらの作用機序は、中枢神経系の脊髄および脊髄上領域にあるオピオイド受容体の活性化です。それらは非常に顕著な鎮痛特性を持っており、さまざまな原因による重度の痛みを軽減するために使用できます。これらの物質は呼吸抑制も引き起こします。鎮痛と呼吸抑制は投与量に比例して増加します。

オピオイド受容体作動薬は、依存症の観点から最も危険な薬物群の 1 つです。つまり、薬物誘発性が高いということです。それらの使用に対する唯一の絶対的な禁忌はアレルギーです。

一般的なオピオイドアゴニストには、モルヒネ、ヒドロモルホン、オキシモルホン、メペリジン、メタドン、フェンタニル、レボルファノール、ヒドロコドン、オキシコドン、コデイン、プロポキシフェンなどがあります。テーブル内表 6 は、オピオイド鎮痛薬の推奨用量を示しています。

似た意味の鎮痛剤
薬		非経口的に		非経口的に		非経口的に
オピオイド作動薬
	30〜60 mg、3〜4時間ごとまたは1時間ごと。	10mg、3～4時間ごと	30mg、3～4時間ごと	10mg、3～4時間ごと	0.3 mg/kg、3 ～ 4 時間ごと	0.1 mg/kg、3 ～ 4 時間ごと
	130 mg、3～4 時間ごと	75mg、3～4時間ごと	60mg、3～4時間ごと	60mg、3～4時間ごと	1 mg/kg、3 ～ 4 時間ごと	推奨されません
ヒドロモルフォン	7.5 mg、3～4 時間ごと	1.5 mg、3～4 時間ごと	6 mg、3～4 時間ごと	1.5 mg、3～4 時間ごと	0.06 mg/kg、3 ～ 4 時間ごと	0.015 mg/kg、3 ～ 4 時間ごと
ヒドロコドン	30mg、3～4時間ごと		10mg、3～4時間ごと		0.2 mg/kg、3 ～ 4 時間ごと
レボルファノール	4mg、6～8時間ごと	2mg、6～8時間ごと	4mg、6～8時間ごと	2mg、6～8時間ごと	0.04 mg/kg、6～8 時間ごと	0.02 mg/kg、6～8 時間ごと
メペリジン	300mg、2～3時間ごと	100mg、3時間ごと	推奨されません	100mg、3時間ごと	推奨されません	0.75 mg/kg、2～3 時間ごと
メタドン	20mg、6～8時間ごと	10mg、6～8時間ごと	20mg、6～8時間ごと	10mg、6～8時間ごと	0.2 mg/kg、3 ～ 4 時間ごと	0.1 mg/kg、6～8 時間ごと
オキシコドン	30mg、3～4時間ごと		10mg、3～4時間ごと		0.2 mg/kg、3 ～ 4 時間ごと
オキシモルホン					推奨されません	推奨されません
オピオイド作動薬-拮抗薬および部分作動薬
ブプレノルフィン		0.3～0.4 mg、6～8時間ごと		0.4mg、6～8時間ごと		0.0004 mg/kg、6～8 時間ごと
ブトルファノール		2mg、3～4時間ごと		2mg、3～4時間ごと		推奨されません
ナルブフィン		10mg、3～4時間ごと		10mg、3～4時間ごと		0.1 mg/kg、3 ～ 4 時間ごと
ペンタゾシン	150mg、3～4時間ごと	60mg、3～4時間ごと	50mg、4～6時間ごと	推奨されません	推奨されません	推奨されません

薬物の使用を管理する一定時間これらのオンデマンド薬で起こる恐怖、動揺、依存症を取り除くことができる可能性があります。

オキシコドン、モルヒネ、フェンタニル、およびヒドロモルホンは優れた鎮痛薬であり、速効型および短時間作用型、および長時間作用型および長時間作用型の両方として使用できます（表 7）。急性疼痛の治療では、必要な迅速な鎮痛を提供する速効型が使用され、得られる効果に応じて増量されます。

表 7. オピオイド鎮痛薬: 投与経路、用量、作用期間

慢性疼痛を治療する場合、長時間作用型が良い選択肢となります。これらは、血漿レベルで持続的な効果を提供し、短時間作用型薬剤の頻繁な使用で発生する可能性のある最小限の反発やリバウンド効果を排除するのに役立ちます。

モルヒネは長年の実績があり、信頼できる鎮痛薬であり、ゴールドスタンダードとみなされています。肝臓で代謝され、腎臓から排泄されます。クレアチニンクリアランスが低下している患者では、その代謝物が蓄積する可能性があるため、そのような患者には推奨されません。頻繁に使用するこの薬。

フェンタニルは合成由来の薬物で、作用が速く、モルヒネよりも 1000 倍強力です。作用の発現が速く、半減期が短いため、迅速かつ顕著な鎮痛効果と鎮静効果を必要とする患者に選ばれる薬剤となっています。ある研究では、経皮フェンタニルは長時間作用型モルヒネよりも優れた慢性疼痛コントロールとより高い生活の質を提供することがわかりました。

ヒドロモルフォンも強力な鎮痛薬であり、その臨床効果は用量依存性であり、副作用の範囲は他のβ-オピオイド受容体作動薬と同様です。

オキシコロンはモルヒネよりも強力な薬であり、通常は副作用がほとんどありません。その活性代謝物であるオキシモルホンは、シトクロム P450 206 によって肝臓で生成されます。低レベル P450 206、ほぼ同じ割合の人々が、鎮痛のためにより高用量のオキシコドンを必要としています。

P450 206 活性を阻害する物質 (抗精神病薬、キニン、およびフルオキセチンなどの選択的セロトニン再取り込み阻害剤) を服用している患者は、オキシコドンによる最適な効果が得られない可能性があります。

メサドンとレボルファノールは半減期が長いため、漸増が難しく、副作用が遅れます。これらは通常、二次治療として使用されます。

プロポキシフェンは非常に弱い鎮痛薬であり、その代謝産物であるノルプロポキシフェンは中枢神経系に重大な副作用をもたらします。半減期が長いノルプロポキシフェンは蓄積する傾向があり、性格（思考、精神状態）の変化を引き起こす可能性があります。そのため、多くの老年病専門医（老年病専門医）は高齢患者への使用を推奨していません。

メペリジンは、適切な用量で使用すると優れた鎮痛効果があるにもかかわらず、長期（長期）の鎮痛を必要とする患者への使用を除外する必要があります。メペリジンは、鎮痛効果のない別の長時間作用型代謝産物であるノルメペリジンに変換され、その蓄積により中枢神経系の興奮が引き起こされ、まれに脳卒中を引き起こします。

アヘン剤には数多くの種類がありますが、その中には効果が非常に弱いものや、多くの副作用を引き起こすものがあるため、使用から除外されています。たとえば、コデインは、鎮痛効果があまり顕著ではなく、副作用が多いため、他の一般的に入手可能なオピオイド鎮痛薬と比較して、通常はほとんど処方されません。

実際には、オピオイドと制吐薬を並行して処方する必要はないことがわかっています。制吐薬は自動的に処方されるべきではなく、必要な場合にのみ処方されるべきです。
オピオイドのその他の副作用には、鎮静、めまい、錯乱、便秘などがあります。

したがって、オピオイド鎮痛薬の長期使用が必要な患者の治療の初期段階では、副作用の発現を防ぐためにすべての条件と適切なレジメンを作成する必要があります。

オピオイド受容体のアゴニスト - アンタゴニストおよび部分アゴニストは、次の特徴においてアゴニストグループの物質とは異なります。鎮痛効果と呼吸抑制は用量の増加に伴って一定の限界まで増加し、その後はほとんど変化しません (「プラトー効果」)。これらの物質の量ははるかに少ないです。このグループの物質はモルヒネや類似の薬物より安全ですが、効果が劣る場合もあります。ブプレノルフィンは部分オピオイド受容体アゴニストですが、ペンタゾシン、ナルブフィン、ブトルファノールは混合アゴニスト-アンタゴニストです。

ブプレノルフィンはオピオイド受容体に強く結合し、モルヒネよりも活性が高く、持続時間が長くなります。非経口投与経路に加えて、錠剤での舌下投与も可能です。現在、慢性疼痛症候群の長期治療のために作られた経皮型のブプレノルフィン「transgek」が存在します。

ナルブフィンは薬力学においてペンタゾシンと似ていますが、心血管系への影響は少ないです。
ブトルファノールは、有効性、効果発現の速度、作用持続時間の点でモルヒネに近いですが、使用量が少なく、心臓を刺激し、血圧を上昇させる可能性があります。

G.I. ルイセンコ、V.I. トカチェンコ

インドの医療制度には奇妙な矛盾がたくさんあります。によると、心臓血管外科やその他のハイテク産業の発展少なくともインドの一部の都市では、世界の先進国と同等の水準にあります。しかし、文字通り、それらの病院の道路を挟んだ向かい側には、応急処置さえも拒否された何百人もの人々が簡単に見えます。この状況では、鎮痛剤も例外ではありません。インドでは、痛みに苦しむがん患者数百万人が適切な治療を受けていないと推定されています。他の種類の慢性疼痛に苦しんでいる人の数は一般的に不明のままです。そしてインドだけではありません。この状況は一般に、ほとんどの発展途上国に典型的なものです。

医療行為の発展には、専門家または病院管理者の主導権が必要です。彼らにとって、痛みの軽減は、たとえば心臓血管手術ほど魅力的ではありません。病院管理者はこれを重要な任務とは考えていません。たとえば、感染症対策は公衆衛生上の優先事項ですが、痛みの管理はそうではありません。

しかし、全体としての状況は異なるはずです。社会には痛みに苦しむ人の数が常に多い。しかも過剰に。慢性疼痛のほとんどの場合は、簡単で安価な方法で効果的に制御できます。そして、専門家である私たちにとって、このことを管理者に伝え、管理者にこの問題に対する一定の関心を持ってもらうことが非常に重要です。

何よりもまず、疼痛管理センターの主な目標は、治療の有効性を実証することです。残念ながら、関心のある専門家や組織全体でさえ、この分野の主な意味を理解していないことがよくあります。ほとんどの専門家は、自分が最もよく知っている最も熟練した方法を使用して、痛みだけを治療しようとします。麻酔科医は局所ブロックを使用し、鍼灸師はあらゆる痛みを鍼で治療しようとし、理学療法士は自分の技術だけを信頼します。このアプローチは多くの場合失敗する運命にあります。

疼痛管理には学際的なアプローチが必要です。理想的には、医師と看護師に加えて、心理学者も痛みの治療に参加し、治療法の選択について患者または親族と話し合う必要があります。しかし、実際にはそのような理想的なモデルは実現できません。複数の専門医が一人の患者を診るということは、多忙なスケジュールを考えれば決して実現できない理想郷です。

解決策は、医師が疼痛治療に対する学際的なアプローチの価値を理解することにあります。一般開業医は専門家として痛みを治療する訓練を受けていなければなりません。患者の観点から問題を見ると、患者は痛みと痛みの形成における感情的要素の程度を評価し、必要な痛みの治療方法を選択し、必要に応じて患者に相談できるよう紹介できなければなりません。専門家。

痛みの治療

痛みの強さの評価は常により臨床的なものであるため、開発途上国と先進国での評価方法に大きな違いはありません。侵害受容性疼痛と神経因性疼痛を区別する必要があります。痛みは単なる感覚ではないことを覚えておくことも重要です。痛みは「感覚要素と感情要素の組み合わせ」です。身体的痛みは、社会的、感情的、精神的要因の影響を受けて必然的に変化します。したがって、慢性疼痛を物理的要素としてのみ治療しようとする試みは常に失敗します。すべての疼痛管理専門家は、このことを念頭に置く必要があります。患者との信頼関係を確立することが常に重要です。「患者が語る痛みは、常に患者にとって不利益をもたらします。」

世界保健機関 (WHO) の 3 段階のはしご (図「世界保健機関 (WHO) の疼痛管理はしご」) は、世界中でがん性疼痛の治療に革命をもたらしました。

これには、薬の作用時間に応じて、鎮痛剤を時間単位で経口的に使用することが含まれます。段階 I では、パラセタモールや NSAID などの非オピオイド鎮痛薬が使用されます。効果が不十分な場合は、コデインやデキストロプロポキシフェンなどの弱オピオイドを追加します。これでも痛みをコントロールできない場合は、弱いオピオイドをモルヒネなどの強いオピオイドに変更します。

世界保健機関 (WHO) のラダーを実際に使用する際の最も重要な原則は次のとおりです。

♦ 可能な限りすべての薬を経口投与してください。長時間にわたる注射の実行は非常に不快であり、通常は患者に不快感を与えます。

◆ 薬を経口摂取すると、気管支けいれんを含むアレルギー反応が起こるリスクが大幅に低くなります。

■ これらの薬剤はいずれも定期的に服用する場合にのみ効果を発揮しますので、頻繁に使用する場合は推奨事項に従ってください。

♦ 鎮痛剤は、各薬の作用時間に応じて時間単位で厳密に処方します。

痛みの治療のI段階

明らかな侵害受容性の軽度の痛みの場合、パラセタモールなどの単純な鎮痛薬を定期的に、たとえば 4 ～ 6 時間ごとに投与すると、優れた効果が得られます。非常に高い用量 (1 日あたり最大 4 ～ 6 g) で長期間使用できるほど、潜在的な危険性が低い鎮痛剤は他にありません。パラセタモールを適切に使用すると、より強力な薬の用量が大幅に減少します。

痛みの治療のためのNSAIDの処方頻度

麻薬	予定時間
アスピリン	4～6時間ごと
イブプロフェン	6～8時間
ジクロフェナク	8～12時間
ケトロラック	6～8時間
メロキシカム	24時間
ロフェコキシブ	24時間

ほとんどの経口 NSAID は長期使用でき、慢性疼痛の治療に成功しています。

ただし、最も重要な副作用を覚えておく必要があります。

♦ 胃炎（胃炎が発生した場合は、H 2 ブロッカーも並行して処方されます）

♦ 血小板機能不全

♦ 素因のある患者における腎症の発症

痛みの治療の II 段階

パラセタモールまたは NSAID だけでは痛みをコントロールするのに十分でない場合は、ステージ II で弱いオピオイドを追加する必要があります。

インドでこのグループの最も入手可能な鎮痛薬、推奨用量と必要な投与頻度:

痛みの治療における弱オピオイドの推奨用量と処方頻度

麻薬	予定時間
コデイン 30-60 mg	4時間ごと
デキストロプロポキシフェン 65 mg (通常はパラセタモールと組み合わせてのみ投与)	6～8時間
トラマドール 50-100mg	6～8時間
ブプレノルフィン (0.2 ～ 0.4 mg 舌下) (ブプレノルフィンは一部の国では強力なオピオイドとして分類されています)	6～8時間

デキストロプロポキシフェンは、すべての中で最も手頃な価格です。トラマドールはより強力な薬ですが、高価です。ペンタゾシンは以下にも利用可能です経口投与、ただし、不快感を引き起こす可能性があり、作用時間が短すぎるため、お勧めできません。わが国では経口モルヒネの入手に重大な問題があるため、弱オピオイドはがん性疼痛の治療において特別な位置を占めています。しかし、残念なことに、それらはすべて「天井効果」を持っています。これは、投与量を一定の点までしか増やすことができず、重度の痛みに対する使用が制限されることを意味します。

痛みの治療のIII段階

ステージ II の治療が無効な場合は、弱いオピオイドが強力なオピオイドに変更されます。

経口モルヒネは重度の慢性疼痛治療の主流です。一般に信じられていることに反して、経口モルヒネは、効果に基づいて慎重に投与してオピオイド過敏性疼痛の治療に使用される場合、依存症や呼吸抑制を引き起こしません。高用量を処方するときの警戒すべき信号は、過度の眠気、せん妄、またはけいれんの出現です。

通常の開始用量は5〜10 mgです。必要に応じて、望ましい効果が得られるまで、用量を 12 日ごとに 50% ずつ増やします。

オピオイドの最も一般的な副作用は次のとおりです。

♦ 便秘。

オピオイドを投与されているほぼすべての患者は下剤を必要とします。この状況で選択される薬は、ビサコジルやセンナなどの刺激性下剤になります。流動パラフィンまたは別の皮膚軟化剤を治療に追加すると役立つ場合があります。

◆ 患者の最大 3 分の 1 が吐き気を訴え、制吐薬を必要とします。

◆ 治療の最初の数日間、患者の約 3 分の 1 が疲労を感じます。注目する人もいる急激な減少食欲、拒食症まで。

◆ 尿閉は比較的まれな副作用です。

♦ 皮膚のかゆみ。

通常、抗ヒスタミン薬による治療を開始してから数日以内に消失します。

ステージ I および II を使用しない場合

インドには疼痛管理クリニックの数が片手で数えられるほどあり、そのため、時には耐え難い痛みに長期間悩まされている患者をよく見かけます。このような状況では、世界保健機関 (WHO) の疼痛管理ラダーの概念を変更する必要があることは明らかです。一方では、痛みの強さが弱まるか患者が眠くなるまで、10 分ごとに 1.5 mg のモルヒネを静脈内ボーラス投与することを試みることができます。痛みが持続している間に眠気が発生する場合は、オピオイドに対して弱い感受性の痛みが存在することを示します。耐え難い痛みに対するモルヒネの静脈内投与に代わる方法は、望ましい効果が得られるまで 1 時間ごとに 10 mg を経口投与することです。重度の腫瘍痛の治療では、はしごの最初の 2 段階を回避する必要がある場合があることを強調しなければなりません。

疼痛管理のための経口モルヒネの利用可能性

逆説的な状況がインドで生じている。私たちは世界の他の国に医療目的でアヘンを供給している一方で、自国の患者はモルヒネ不足で苦しむことを強いられています。この状況で責任を負っているのは、国内での麻薬の流通に対して厳格な、時には厳しすぎる管理を行っている政府機関です。現在、麻薬取締制度の規定は簡素化されつつある。インドの 7 つの州では管理が簡素化され、経口モルヒネの入手が大幅に容易になりました。他の州でも利用可能複雑なシステムライセンスは依然として必要です。

オピオイド耐性疼痛の治療のためのアジュバント

アジュバントは特定の鎮痛効果を持たない薬剤ですが、その投与は大幅な鎮痛に貢献します。オピオイドは常に適切に痛みを軽減できるとは限りません。このような患者にモルヒネを投与すると、めまい、疲労、せん妄、筋肉の硬直などを引き起こし、苦しみが増すだけです。

比較的オピオイド抵抗性の痛みの例は次のとおりです。

♦ 筋肉痛（場合によっては、筋弛緩剤の使用や筋膜トリガーポイントへの注射が必要になる場合があります）

♦ けいれん性の痛み（ジサイクロミンや臭化キオシンブチルなどの鎮痙薬を処方すると良好な効果が得られます）

♦ 関節痛(この状況では、オピオイドの処方は NSAID と組み合わせられ、場合によってはコルチコステロイドと組み合わせられる必要があります)

♦ 便秘の痛み

♦ 神経因性疼痛

神経障害性疼痛の治療の基本原則

その治療に使用される主な薬剤グループは、抗けいれん薬と抗うつ薬です。どちらも第一選択薬となる可能性があります。抗うつ薬は忍容性が高く、多くのクリニックでは抗うつ薬による治療が開始されます。同時に投与すると、これら 2 つのグループの代表的な成分が互いの効果を高めます。

これらの薬の一般的に使用される用量:

神経因性疼痛の治療において一般的に使用される抗けいれん薬と抗うつ薬の用量

抗けいれん薬
カルバマゼピン	8時間ごとに200～400mg
フェニトイン	1日あたり200～400mg
バルプロ酸ナトリウム	1200mgまで
三環系抗うつ薬
アミトリプチリン	就寝前に25～75mg
ドキセピン	就寝前に25～75mg

これらはすべて重大な副作用を引き起こすため、開始用量は少量から徐々に増やしてください。副作用に対する治療は速やかに開始してください。

抗けいれん薬の作用は膜の安定化に基づいています。バルプロ酸ナトリウムも GABA 代謝に影響を与える可能性があります。三環系抗うつ薬は、セロトニンとノルアドレナリンの再取り込みをブロックし、シナプスでの濃度を高めます。

第一選択治療が効果がない場合は、他の方法が使用されます。その 1 つは、局所麻酔薬の一種であるメキシレチンの経口投与です。使用される試験は、1 mg/kg の用量でのリドカインの静脈内投与です。鎮痛効果が発生し、20 分以上持続する場合 (短時間の局所麻酔もプラセボ効果による可能性があります)、定期的に経口メキシレチンを開始できます。

ブロック麻酔薬である塩酸ケタミンも、従来の治療では抵抗性の神経障害性疼痛の治療に使用されて成功しています。 6時間ごとに0.5 mg/kgで経口処方され、徐々に用量が増加します。ケタミンを使用すると、医師は妄想や幻覚などの重大な副作用を経験する可能性があります。抗パーキンソン病薬であるアマンチジンは、NMDA アンタゴニストでもあり、神経障害性疼痛の治療に効果がある可能性があります。 1日あたり50〜100mgの用量で使用されます。

コルチコステロイドは、神経根症候群および圧迫症候群、および増大に伴う痛みに使用されます。頭蓋内圧。全身的に処方することもできますが、局所投与（硬膜外投与など）の方が効果ははるかに優れています。全身投与する場合は、デキサメタゾンが好ましく、硬膜外遮断にはトリアムシノロンが最適です。

神経因性疼痛の治療には、局所的な処置も行われる場合があります。重度の皮膚痛覚過敏の場合は、カプサイシンの局所塗布が非常に効果的です。損傷部位に近い神経が損傷を受けていない場合は、経皮的電気神経刺激 (TENS) の使用が役立ちます。上肢の複雑性局所疼痛症候群（CRPS）の場合は、局所麻酔薬による定期的な星状神経節遮断が推奨されます。

保存的薬物療法の効果がない場合は、長期にわたる硬膜外鎮痛または神経溶解処置を使用できます。たとえば、上腹腔の腫瘍に対する腹腔神経叢の遮断。遠方から検査や治療法を選択するために来院される場合にも適しています。標準的な方法の効果が不十分な場合は、悪性腫瘍の胸部または上腹部局在に対する胸部レベルでのアルコールの硬膜外投与など、代替アジュバントの使用を試みます。

痛み治療の基本原則

痛みに苦しむ人々を助けることに専念することを決意した医師にとって、次の点は役立つかもしれません。

◆ 痛みの種類を特定することが、治療を成功させるための主な鍵です。

たとえば、神経因性疼痛の治療における主な方向性は、関節痛症候群の治療に使用される治療手段とは異なります。

♦ 長期間存在する痛みは中枢レベルで修正できることを覚えておいてください。

神経組織が解剖学的変化、さらには遺伝的変化を受ける能力については説明されています。中枢性疼痛コントロールが達成されると、末梢療法（伝導ブロックなど）は効果がなくなります。

♦ 身体化。

たとえば、恐怖や怒りなどの否定的な感情が、痛みの身体的症状とともに表面に現れるとき、それらはその「身体化」について話します。多くの場合、これは医師を苛立たせます。これは患者さんのせいではないことを忘れないでください。特定の感情的な経験が痛みの背後に隠れている場合もあります。医師はこれを理解し、適切な治療法を処方する必要があります。

◆ 局所ブロックなどの特定の処置が特定の場合に適切な場合、薬物療法は通常、ほとんどの患者の疼痛管理の理想的な基礎となります。

♦ 特定の条件下での（医師の観点から）最適な種類の治療法が、特定の患者には適していない可能性があることは明らかです。

治療を計画するときは、常に患者の経済的能力を考慮する必要があります。

痛みの治療サービスの組織化

発展途上国の痛みに対処しようとするあらゆる試みは、治療の必要性と経済的現実を考慮する必要があります。ペインクリニックを訪れる患者の約 80% ががん関連の痛みに苦しんでいることがわかります。このような患者を支援するために、ほとんどの先進国では 2 つの並行サービスが行われています。まず、これらは麻酔科医が勤務するペインクリニックであり、がん患者のための「ホスピスシステム」または緩和ケアでもあります。残念ながら、インドでは、世界のほとんどの発展途上国と同様、ニーズが高いにもかかわらず、これらのサービスはまったく開発されていません。それらの統合が私たちにとって最も現実的な解決策となる可能性があります。

カリカットで緩和ケアサービスを開始する際、私たちは次の原則に基づいて行動しました。

♦ 最優先事項は患者のニーズである必要があります。

患者のニーズが最優先されなければなりません。これは明白に聞こえるかもしれませんが、実際には必ずしもそうとは限りません。私たち自身も、患者が生活の質を改善する必要がない場合、助けを提供してくれる人は誰もいないことを理解する必要があります。

♦ 支援を提供するシステムは本物でなければなりません。

地域の文化的および経済的背景に適切なものでなければなりません。

■ 治療を開始する際、医師は患者の家族と連絡を取る必要があります。

強固な家族構成は我が国が誇るものです。親族が患者を監視できるようにすることで、多くのことが達成できます。

♦ 患者とは内密に会話する必要があります。

普通の村の住民は、決断を下し、治療方法を選択する能力が十分にあります。受けた教育と知性は同義ではありません。医師には患者のために決定を下す権利はありません。

♦ 利用可能なリソースをすべて使用します。

インドの医療は、一次、二次、三次センターのネットワークによって代表されます。それらにはそれぞれ長所と短所があります。常に治療に必要な製品のみを使用してください。必要な種類の治療法を適切に選択することは、経済的にも正当化されます。

♦ 疼痛治療製品の不足は、非政府の供給源から補う必要があります。

これを行うには、それらにアクセスする必要があります。公的医療制度と非政府の財団や組織が共同で疼痛治療に取り組むことは、まず第一に患者にとって非常に有益です。

ボランティアは、痛みに苦しむ人々への支援を組織する上で重要な要素となり得ます。

これらは、優しい心と他人を助けたいという願望を持った無私無欲の人々です。必要なのは、彼らの行動を適切に組織し、正しい方向に導くことだけです。

カリカットでの痛みの治療体験

インド南部のケーララ州にある小さな町、カリカットで、私たちは、患者を頂点に、親族やボランティアがその下に位置する、一種のピラミッドとして表される疼痛管理サービスを設立しました。根底には彼らを支えている医療システム、政府および非政府組織によって提示されます。このクリニックは政府医科大学病院と提携しており、カリカットに本部を置く慈善団体である疼痛緩和ケア協会の支援を受けています。

その任務には、ボランティアの募集、スタッフの訓練、政府サービスが無力な状況での設備や鎮痛剤の提供などが含まれます。

過去 8 年間で、当社のサービスは大幅に成長し、カリカットにある当社のメインクリニックでは年間平均 2,000 人の患者様にサービスを提供することができました。毎日必要な助け約60人がこの治療を受けており、毎月約100～130人の新規患者が予約に登録している。私たちは、遠隔地の医師や非政府財団と協力して、診療所の地元支部の創設を目指しています。すでに 27 のそのような診療所が州内のさまざまな地区で効果的に運営されています。重症で搬送不可能な患者を支援するために設計された家庭訪問プログラムを実施しているところもあります。現在、ケーララ州で痛みの緩和治療を必要としている人の 15% が治療を受けていると推定されています。

この 8 年間で多くのことが達成されましたが、インドにはまだ約 100 万人が痛みの軽減を必要としています。それらを助けるために高価な薬や複雑で洗練された方法は必要ありません。インドで栽培されたケシから作られたモルヒネ、他にも同様に作られたものはほとんどない高価な薬そして最も重要なことは、人には痛みを取り除く権利があるという医療指導者の理解です。これに必要なのはそれだけです。

追加の文献

1. IASP 分類学小委員会。痛みの用語: 定義と使用上の注意を含むリスト。痛み 1980;8:249-52。

2.ブラックRG。慢性疼痛症候群。北米の外科クリニック 1975;55:999-1011

3. 世界保健機関。がんの痛みを和らげます。誰が。 1986年

4. トワイクロス R. 緩和ケアの紹介。ラドクリフ・メディカル・プレス。オックスフォード。 1999年

5. Sureshkumar K、Rajagopal MR、Naseema AM。癌性疼痛の緊急治療のための静脈内モルヒネ。緩和医療 2000;14:183-188

6. 欧州緩和ケア協会の専門家ワーキンググループ。癌性疼痛におけるモルヒネ：投与方法。英国医学ジャーナル 1996;312:823-826

7. ラジャゴパルMR、ジョランソンDE、ギルソンAM。インドにおけるオピオイドの医療使用、誤用、転用。ランセット 2001;358:139-143

8. Woodruff R. 緩和医療: 進行がんとエイズの患者に対する対症療法および支持療法。オックスフォード大学出版局、メルボルン。 1999年

9. カルソ E、トラマー HJ、マッケイ、他。慢性疼痛における全身性局所麻酔薬：体系的レビュー。 European Journal of Pain 1998;2:3-14

10. Fisher K、Coderre TJ、Hagen NA 他。慢性疼痛管理のための N-メチル-D-アスパラギン酸受容体の標的: 前臨床動物研究、最近の臨床経験、および将来の研究の方向性。疼痛症状管理ジャーナル 2000;5:358-73

11. パッド D、アイゼンバーグ E、スピッツァー A 他。 NMDA受容体拮抗薬アマンタジンはがん患者の手術による神経因性疼痛を軽減する：二重盲検ランダム化プラセボ対照試験。痛み 1998;75:349-354

12. コレヴァールトイレ。エチルアルコールを使用した経カテーテル硬膜外神経溶解療法。麻酔学 1988;69:989-93。

13. スレーシュクマール R、ラジャゴパール MR。ケーララ州の緩和ケア。南インドの州における進行がん患者 440 人の診察時の問題。緩和医療 1996; 10:293-8

14. ラジャゴパルMR、スレシュクマール。インドにおける緩和ケア提供のモデル - カリカット実験。緩和ケアジャーナル 1999;15:44-49

15. アジタクマリ K、スレシュクマール K、ラジャゴパル M R. 緩和的在宅ケア - カリカット実験。緩和医療 1997;11:451-454

カテゴリから医学記事、ニュース、医学に関する講演が「いいね！」されました

引用について:アレクセーエフV.V. 疼痛症候群の治療の基本原則 // RMZh. 2003年第5号。 S.250

I.M.にちなんで名付けられたMMA セチェノフ

BＯＬは当初、非常に重要な防御生物学的現象であり、通常の条件下では主要な生理学的防御機構の役割を果たす。身体の生存に必要なすべてを動員します機能システム、痛みを引き起こした有害な影響を克服または回避することができます。 すべての病気の約90％は痛みに関連しています 。さまざまな研究者によると、人口の 7 ～ 64% が定期的に痛みを経験し、7.6 ～ 45% が再発性または慢性的な痛みに苦しんでいます。

疼痛症候群の治療には、痛みの原因を特定して除去し、関与の程度を判断することが含まれます。さまざまな部門神経系痛みの形成と痛み自体の除去または抑制。

痛みの知覚システムにおける最初の、または最も末梢的なつながりは、求心性線維の自由神経終末である痛み受容体 (侵害受容器) の刺激です。痛みの受容体には次の 3 種類があります。 単峰性A-d侵害受容器 、機械的および熱的刺激に反応します。 ポリモーダル C 侵害受容器 機械的、熱的、化学的刺激、いわゆる 「眠っている」侵害受容器 。これらの侵害受容器は炎症時にのみ活性化されます。解剖学的に、最初のタイプの侵害受容器は、木の形で分岐した自由神経終末 (有髄線維) によって表されます。これらは、6 ～ 30 m/s の速度で刺激を伝える高速 A ～ d 線維です。これらの線維は、皮膚の高強度の機械的刺激、場合によっては熱刺激によって励起されます。

別の種類の侵害受容器（C 侵害受容器およびサイレント侵害受容器）は、密な非カプセル化糸球体によって表されます。ヒトや他の霊長類の求心性線維（0.5〜2 m/sの速度で刺激を伝える無髄C線維）は多峰性侵害受容器に代表されるため、機械的刺激、熱的刺激、化学的刺激の両方に反応します。 C線維は中枢神経系を除くすべての組織に分布しており、末梢神経にも存在します。 (神経神経）。皮膚受容体は両方のタイプに関連しています神経線維、深部組織と内臓は主に最も遅い伝導性の無髄C線維によって神経支配されています。組織損傷を感知する受容体に関連する線維には、サブスタンス P (SR、英語より) を含む、いわゆる感覚神経伝達物質が含まれています。痛み- 痛み）およびカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）、および内臓由来の繊維 - 血管作動性腸管ペプチド。侵害受容器の刺激によって生成された神経インパルスは、末梢突起に沿って後根神経節 (DRG) を通って脊髄に伝わります。

多峰性の求心性情報を認識する最初の中心リンクは、脊髄の後角の神経系です。それは細胞構造的に非常に複雑な構造であり、機能的には感覚情報の主要な統合センターの一種と考えることができます。

脊髄の分節装置における疼痛求心性の非常に複雑な処理の後、神経系の末梢および中枢部分から発せられる興奮性および抑制性の影響を受け、侵害受容インパルスが介在ニューロンを介して前部の細胞に伝達されます。そして側角は反射運動反応と自律反応を引き起こします。インパルスの別の部分はニューロンを興奮させ、その軸索が上行路を形成します。

侵害受容性の求心力は、脊髄視床路、脊髄網様路、脊髄中脳路に沿って脳に送られます。脊髄視床路の内部では、外側 - 新脊髄視床路と内側 - 古脊髄視床路が区別されます。新脊髄視床経路は神経インパルスを高速で伝導し、視床の腹外側核複合体で終わり、そこからこの核のニューロンで切り替わった後、インパルスは体性感覚皮質に到着します。脊髄網様路および脊髄中脳路は、網様体、中水道周囲灰白質、視床下部、内側視床核および層内視床核に突出し、さらに大脳辺縁系の構造と接続して脳内に拡散的に広がります。側方システムは、明確な位置特定と刺激の性質と持続時間の評価により、痛みの衝動を迅速に伝達します。内側多シナプス系を介した伝導ははるかに遅い速度で発生しますが、同時に、痛みの動機付け感情および栄養体液性の付随に関連するさまざまな脳構造が広く関与しています。下層部分から大脳皮質に至るすべての求心性インパルスの入口ゲートおよび中継中心は、視覚視床です。機能的および解剖学的に、視床は系統発生的に古い部分である古視床と、新しい構造である新視床に分けられます。古視床は体性局所的に分化しておらず、そこからの経路は皮質の前頭、頭頂部、側頭部分、さらには大脳辺縁系構造に拡散して伸びています。新視床は腹側基底核によって形成され、厳密な体性局所構造を持っています。求心性情報は、新脊髄視床路および新三叉神経視床路に沿って新視床に入り、ここから頭頂皮質の中心後部に達します。実験動物を使った実験では、主にGABA（γ-アミノ酪酸）作動性ニューロンからなる視床網様核が腹側基底核と密接に関係しており、視床侵害受容系において調節抑制の役割を果たすことができることが示されている。視床下部および大脳辺縁系複合体の形成のレベルでは、痛みを伴う感情的および行動的反応、栄養的および内分泌的変化の形成が発生します。入ってくる侵害情報の最終分析は、脳の頭頂葉、前頭葉、側頭葉の皮質によって実行されます。

体性感覚皮質は、視床の同側部分から求心性情報を受け取ります。皮質遠性線維は、頭頂皮質の中心後部から視床の同じ核まで伸びており、部分的には皮質延髄および皮質脊髄下行路の一部となっています。体性感覚皮質のレベルでは、痛み情報の時空間解析が行われます。前頭皮質からの皮質遠性線維は、これらの同じ視床構造と、脳幹の網様体、大脳辺縁系の形成体（帯状回、海馬、脳弓、中隔、嗅内皮質）および視床下部のニューロンの両方に向けられています。したがって、前頭葉皮質は、痛みに対する統合的な反応の認知的および行動的要素を提供するとともに、痛みの動機付け感情評価の形成に関与しています。側頭皮質は感覚記憶の形成において重要な役割を果たしており、これにより脳は現在の痛みの感覚を評価し、以前の痛みの感覚と比較することができます。したがって、痛み行動の動機付け感情要素および認知要素を形成する中枢神経系の分節上構造（皮質、大脳辺縁系、脳幹間脳構成）の状態は、痛みの求心路の遂行に積極的に影響を及ぼします。

痛みのインパルスの伝導に対する下行性抑制性脳脊髄制御は、大脳皮質、間脳レベル、エンケファリンとアヘン剤ニューロンに富む脳室周囲および中水道周囲灰白質の構造、脳脊髄のいくつかの核によって実行される抗侵害受容系の機能です。脳幹の網様体形成。その主なものは大きな縫線核であり、その主要な神経伝達物質はセロトニンです。この核のニューロンの軸索は、脊髄の背外側索を下って、後角の表層で終わります。それらの一部は、網様体からの軸索の大部分と同様に、ノルアドレナリン作動性です。抗侵害受容系の機能におけるセロトニンとノルアドレナリンの関与は、三環系抗うつ薬によって引き起こされる痛みの軽減を説明します。三環系抗うつ薬の主な特性は、セロトニン作動性シナプスとノルアドレナリンのシナプスでの再取り込みの抑制であり、それによって神経細胞に対する下行性抑制効果が増加します。脊髄の後角。

抗侵害受容システムの機能における最も重要な要素は次のとおりです。 アヘン剤 。アヘン受容体は、脊髄の後角の C 線維の末端、脳から脊髄への下行性抑制経路、および痛みの信号を伝達する脳の領域に存在します。アヘン剤受容体には、m - (ミュー)、k - (カッパ)、d - (デルタ) 受容体の 3 つの主要なタイプがあります。これらの主要なタイプのアヘン剤受容体はさらに細分され、各サブタイプは異なる内因性および外因性アヘン剤の影響を受けます。

アヘン酸ペプチドおよびアヘン酸受容体の分布は、中枢神経系のさまざまなレベルで観察されます。受容体の高密度の分布は、脊髄の後角、中脳および視床に見られます。高密度のアヘン剤受容体は、視床の内側部分と前脳の辺縁構造でも見つかりました。これらの構造は、投与された薬物に対する鎮痛反応や薬物中毒のメカニズムにおいてさらに重要な役割を果たしている可能性があります。脊髄アヘン受容体の最高濃度は、脊髄の後角の表層で観察されます。内因性アヘンペプチド (エンケファリン、エンドルフィン、ダイノルフィン) は、疼痛閾値を超えた結果として痛みを伴う刺激が発生すると、オピオイド受容体と相互作用します。 b-エンドルフィンは m 受容体と d 受容体に対して同等の親和性を持ちますが、ダイノルフィン A と B は k 受容体に対して高い親和性を持っています。エンケファリンは、d 受容体に対して高い親和性を持ち、k 受容体に対しては比較的低い親和性を持っています。

タイプ C 線維は、後角および脊髄核における疼痛インパルスの伝導を阻害する抑制性エンケファリン作動性介在ニューロンに接触する可能性があります。三叉神経。この場合、エンケファリンは脊髄視床ニューロンの活動を阻害し、後角の USC ニューロンの軸索の中心末端からの興奮性神経伝達物質の放出を阻害することによって作用します。興奮性伝達物質の放出の抑制は、他の疼痛抑制剤によっても提供されます。これらは、脊髄の介在ニューロンに見られる GABA とグリシンです。これらの内因性物質は中枢神経系の活動を調節し、痛みの信号の伝達を阻害します。痛みのメカニズムを制御する脳から脊髄への下行経路の一部としてのセロトニンとノルアドレナリンも、痛みの反応を抑制します。

したがって、正常な状態では、痛み系の組織化のすべてのレベルにおいて、刺激の強度とそれに対する反応の間に調和のとれた関係が存在します。

しかし、長期にわたって繰り返される有害な影響は、多くの場合、疼痛系の機能状態の変化（反応性の増加）を引き起こし、その病態生理学的変化につながります。この観点から、侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、および心因性疼痛が区別されます。

侵害受容性疼痛 何らかの組織損傷が末梢痛覚受容体および特定の体細胞または内臓求心性線維の興奮を引き起こす場合に起こります。侵害受容性疼痛は通常、一過性または急性であり、痛みの刺激は明白であり、通常、痛みは明確に局所的であり、患者によってよく説明されます。例外は内臓痛と関連痛です。侵害受容性疼痛は、麻薬性鎮痛薬を含む鎮痛剤を短期間処方した後の急速な消失を特徴とします。

神経因性疼痛 体性感覚（末梢および/または中枢）系の損傷または状態の変化によって引き起こされます。神経障害性疼痛は、明らかな一次疼痛刺激がない場合に発生および持続することがあり、多くの特徴的な兆候の形で現れ、局所性が乏しいことが多く、さまざまな表面感受性障害を伴います。主な被害ゾーン、または隣接するゾーン、さらには離れたゾーン）。アロディニア（さまざまな様式による痛みを伴わない刺激にさらされたときの痛みの発生）。過敏症（痛みを伴う刺激をやめた後も激しい痛みの感覚が持続する、繰り返される痛みを伴う刺激に対する顕著な反応）。痛みの麻酔（痛みを感じない領域での痛みの感覚）。神経障害性疼痛は、通常の鎮痛用量ではモルヒネや他のアヘン剤に対する反応が乏しく、これはそのメカニズムが侵害受容性疼痛とは異なることを示しています。

神経因性疼痛 自発的または誘発される可能性があります。自然痛は焼けつくような性質を持っている場合があり、通常は皮膚表面で検出され、末梢の C 侵害受容器の活性化を反映しています。このような痛みは、皮膚のミエリン化が不十分な A-D 侵害受容求心性神経の興奮によって引き起こされる場合にも急性になる可能性があります。手足の一部や顔面に広がる、放電に似た撃つような痛みは、通常、損傷を与える機械的および化学的刺激に反応する、髄鞘の乏しいC線維求心性筋の経路に沿ったインパルスの異所性発生の結果です。このタイプの求心性線維の活動は「けいれんのような痛み」として認識されます。

交感神経系の関与の程度に関連して、自発痛は次のように分類できます。 交感神経的に独立しており、交感神経的に条件付けられている 。交感神経独立性疼痛は、末梢神経損傷の結果としての一次侵害受容器の活性化に関連しており、損傷した末梢神経または影響を受けた皮膚領域を局所麻酔薬で遮断すると消失（または大幅に軽減）します。このタイプの疼痛症候群は炎症性メディエーターの放出に関連しており、末梢神経損傷がない炎症中に発生する疼痛症候群に似ています。交感神経的に独立した痛みは、原則として本質的に急性（銃撃的）です。

誘発された神経障害性疼痛は、通常、異痛症および痛覚過敏を伴います。アロディニアは、中枢神経系の低閾値有髄A-b線維の活性化、または末梢の侵害受容終末の感受性閾値の低下によって引き起こされます。痛覚過敏は通常、機械的刺激と熱的刺激によって引き起こされます。

心因性の痛み 痛みの重症度とそれに伴う機能障害を説明できるような器質的病変が存在しない場合に起こります。もっぱら心因性の痛みが存在するかどうかについては議論の余地がありますが、患者の特定の性格特性が痛みの形成に影響を与える可能性があります。心因性疼痛は、身体表現性障害に特徴的な多くの障害の 1 つである可能性があります。痛みを伴う慢性疾患や病気は、個人の感情や行動に影響を与えます。痛みはしばしば不安や緊張を引き起こし、それ自体が痛みの知覚を増大させます。精神生理学的（心身医学的）メカニズムは、皮質迷走系を介して作用し、内臓、横紋筋および平滑筋の状態を変化させ、発痛物質の放出と侵害受容器の活性化を刺激します。結果的に痛みが増す感情の乱れ、こうして悪循環を閉じます。

他の形式の中でも精神障害慢性疼痛と最も密接に関係しているのはうつ病です。これらの障害の時間的関係については、さまざまなオプションが可能です。これらの障害は同時に発生することも、一方が他方の症状の発現に先行して発生することもあります。このような場合、うつ病は内因性ではなく、本質的に心因性であることがよくあります。痛みとうつ病の関係は複雑です。臨床的に重大なうつ病の患者では、それが減少します痛みの閾値、そして痛みは原発性うつ病患者によく見られる訴えであると考えられています。慢性の身体疾患による痛みを抱える患者は、うつ病を発症することもよくあります。精神疾患における痛みの最もまれな形態は、内因性精神病の患者に観察される幻覚性の形態です。心理的メカニズム痛みには、痛みと条件付きの社会的利益、つまり感情的なサポート、注意、愛情を結びつける認知メカニズムも含まれています。

痛みの時間的側面の分類により、一過性の痛み、急性の痛み、慢性の痛みが区別されます。

一時的な痛み 重大な組織損傷がない場合、皮膚または他の体組織内の受容体の侵害受容トランスデューサーの活性化によって引き起こされます。このような痛みの機能は、刺激後の発生速度と消失速度によって決まります。これは、身体に悪影響を及ぼす危険性がないことを示しています。たとえば、臨床現場では、筋肉内注射や注射中に一時的な痛みが観察されます。静脈注射。一時的な痛みは、一種の学習の形で外部環境要因による身体的損傷の脅威から人を守るために存在すると考えられています。

急性の痛み - 可能性のある（痛みの経験の場合）損傷の始まり、またはすでに発生している損傷に関する必要な生物学的適応信号。急性疼痛の発症は、原則として、表層または深部組織および内臓の明確な痛みを伴う刺激、または組織損傷を伴わない内臓の平滑筋の機能不全に関連しています。急性の痛みの持続時間は、損傷した組織の修復にかかる時間、または平滑筋機能不全の持続時間によって制限されます。急性疼痛の神経学的原因は、外傷性、感染性、代謝異常性、炎症性、および末梢神経系および中枢神経系に対するその他の損傷である可能性があります。髄膜、短期的な神経または筋肉の症候群。

急性痛は、表在痛、深部痛、内臓痛、関連痛に分けられます。これらのタイプの急性痛は、主観的な感覚、局在、病因および原因が異なります。

慢性の痛み 神経内科の診療では、この状態はより関連性が高くなります。国際疼痛学会は、慢性疼痛を「通常の治癒期間を超えて続く痛み」と定義しています。実際には、これには数週間または 6 か月以上かかる場合があります。慢性的な痛みには再発する場合もあります痛みを伴う状態（神経痛、頭痛さまざまな起源のや。。など。）。しかし、重要なのは時間的な違いではなく、神経生理学的、心理学的、そして質的な違いにあります。臨床的特徴。重要なことは、急性の痛みは常に症状であり、慢性の痛みは本質的に独立した病気になる可能性があるということです。急性および慢性の痛みを除去するための治療戦術には重要な特徴があることは明らかです。慢性疼痛は、その病態生理学的基礎において、体性領域における病理学的過程および／または末梢神経系または中枢神経系の一次的または二次的機能不全を有する可能性があり、心理的要因によって引き起こされることもあります。

慢性疼痛のメカニズムは、神経系のさまざまな部分の発生における主な役割に応じて、末梢性、中枢性、末梢性と中枢性の組み合わせ、および精神的なものに分類されます（Bonica J.、1990）。末梢メカニズムとは、内臓、血管、筋骨格系、神経そのもの（神経侵害受容器）などの侵害受容器の継続的な刺激を意味します。「侵害受容性疼痛」という用語は、末梢疼痛の同義語として使用されます。このような場合、局所麻酔だけでなく、原因の除去、つまり虚血および炎症過程、関節症症候群などの効果的な治療が痛みの軽減につながります。末梢-中枢機構は、末梢成分の関与とともに、それに関連する（および/またはそれによって引き起こされる）脊髄および大脳レベルの中枢侵害受容系および抗侵害受容系の機能不全を示唆しています。同時に、末梢起源の長期にわたる痛みは中枢機構の機能不全の原因となる可能性があり、最大限の治療が必要となります。効果的な除去末梢の痛み。

痛み治療の一般原則 侵害受容および抗侵害受容システムの神経生理学的および心理的要素の状態と、このシステムの組織のすべてのレベルへの影響の臨床評価を提供します。

1. 痛みの原因を取り除き、損傷した組織を修復します。 .

2. 痛みの末梢成分への影響 - 体性（炎症、腫れなどの除去）および痛み受容体の神経化学的刺激物質。最も顕著な効果は、プロスタグランジンの合成に影響を及ぼし（非麻薬性鎮痛薬、パラセタモール、非ステロイド性抗炎症薬）、痛みの衝動を伝える線維の末端にあるサブスタンス P の濃度を低下させる薬物によって発揮されます（外用トウガラシ製剤）。

3. 末梢神経に沿ったおよび超音波システムにおける痛みのインパルスの抑制 （局所麻酔薬の導入、アルコールおよびフェノールの除神経、末梢神経の切断、神経節切除術）。

4. 後角で起こるプロセスへの影響 。後角のCP濃度を低下させるトウガラシ製剤の適用に加えて、他の多くの治療法が使用されています。

ａ）アヘン剤の全身的または局所的（硬膜外または硬膜下）の投与。これにより、疼痛インパルスのエンケファリン作動性抑制が増大する。

b）電気刺激および他の物理的刺激方法（理学療法、鍼治療、経皮的電気神経刺激、マッサージなど）。エンケファリン作動性ニューロンを活性化することにより後角の侵害受容ニューロンの阻害を引き起こします。

c) GABA作動性構造に影響を与える薬物の使用。

d) 抗けいれん薬（カルバマゼピン、ラモトリギン、バルプロ酸塩、ベンゾジアゼピン）の使用。これらは、感覚神経に沿った神経インパルスの伝導を阻害し、後角のニューロンおよび脊髄核の細胞のGABA作動性受容体に作動作用を及ぼします。三叉神経。これらの薬は神経痛に特に効果があります。

e) α2-アドレナリン受容体作動薬 - クロニジンなどの使用。

f) セロトニン再取り込みブロッカーの使用。これは、脳幹の網様体核内のこの神経伝達物質の濃度を増加させ、そこから下行性抑制経路が生じ、後角の介在ニューロンに影響を与えます（フルオキセチン、アミトリプチリン）。

5. 向精神薬（抗うつ薬、精神安定剤、抗精神病薬）の使用による、痛みの心理的（そして同時に神経化学的）要素への影響。心理療法的手法の使用。

6. 対応する慢性疼痛症候群における交感神経活性化の除去（交感神経遮断薬、交感神経切除術）。

痛みの治療には、アヘン剤、非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID)、単鎮痛薬および併用鎮痛薬の 4 つの主要なクラスの薬剤の使用が含まれます。痛みを和らげるために、塩酸モルヒネ、ブプリノルフィン、ブトルファノール、メペリジン、ナルブフィンなどのアヘン系鎮痛薬が使用されます。疼痛症候群の保存的治療には広く使用されています。 トラマドール (トラマル) 。この薬剤は、中枢神経系におけるオピオイド m -、k -、および d - 受容体の非選択的アゴニストのカテゴリーに属し、m - 受容体に対する親和性が最も高いが、モルヒネより弱い。したがって、説明書で推奨されている用量では、この薬は呼吸抑制や循環抑制、胃腸の運動障害や胃腸の運動障害を引き起こすことはありません。尿路、そしていつ長期使用呼吸抑制や血液循環を引き起こさず、発達を引き起こしません麻薬中毒。さらに、トラマールにはノルアドレナリンを再取り込み、セロトニンの放出を増加させる特性があり、脊髄のゼラチン状物質への痛みの衝動の伝達を妨害します。 WHOの3段階疼痛治療基準によれば、この薬は第2段階にあり、さまざまな原因（悪性腫瘍、急性心筋梗塞、神経痛、外傷など）の中等度および重度の痛みの緩和に特に効果的です。それは、注射剤（成人の場合、静脈内または筋肉内単回投与 - 50-100 mg）、経口投与（単回投与 50 mg）、および直腸坐剤（100 mg）の形態で使用されます。薬の1日の最大用量は400mgです。痛みの急性期には、NSAIDとアヘン剤（トラマドール）の併用が最も効果的です。さらに、NSAID が禁忌である場合、または効果がない場合には、トラマドールの使用が必要となります。

慢性疼痛症候群の治療における第一選択薬は三環系抗うつ薬であり、その中でも非選択的再取り込み阻害剤であるアミトリプチリンが最も広く使用されている。次のクラスの薬剤は抗けいれん薬、GABA アゴニスト、誘導体です。バルプロ酸、ガバペンチン、ラモトリジンなど。抗不安薬であるフェナチオシン誘導体の使用は、アヘン剤の効果を増強します。ベンゾジアゼピン - 筋肉の弛緩を促進します。

特定の臨床状況に応じて、神経因性疼痛にはこれらの薬剤と方法を個別に使用することも、より多くの場合組み合わせて使用することもできます。痛みの問題の別の側面は、患者管理の戦術です。今日得られる経験は、専門の入院または外来センターでの急性および特に慢性の痛みを持つ患者の検査と治療の必要性を証明しています。痛みの種類やメカニズムは多種多様であるため、同じような基礎疾患があっても、診断と治療には神経内科医、麻酔科医、心理学者、臨床電気生理学者、理学療法士など、さまざまな専門家の参加が本当に必要です。痛みの理論的および臨床的問題の研究に対する包括的な学際的アプローチは、人々を痛みに伴う苦しみから救うという現代の緊急の問題を解決することができます。

痛み症候群の治療原則

V.V. アレクセーエフ神経疾患科 MMA にちなんで命名されました。彼ら。セチェノフ、モスクワ

通常の状態では、痛みは防御的な生物学的現象であり、体の生存に必要なすべての機能システムを動員して、それを引き起こした有害な影響を克服または回避できるようにします。すべての病気の約 90% は痛みを伴います。さまざまな研究者によると、人口の 7 ～ 64% が定期的に痛みを経験し、7 ～ 45% が再発性または慢性的な痛みに苦しんでいます。

疼痛症候群の治療には、痛みの原因となる原因を特定して除去すること、痛みの形成における神経系のさまざまな部分の関与の程度を判断すること、および痛み自体を緩和または抑制することが含まれます。痛みの知覚システムにおける最初の、または最も末梢的なつながりは、求心性線維の自由神経終末である痛み受容体 (侵害受容器) の刺激です。

脊髄の分節装置における疼痛求心性の非常に複雑な処理の後、神経系の末梢および中枢部分から発せられる興奮性および抑制性の影響を受け、侵害受容インパルスが介在ニューロンを介して前部の細胞に伝達されます。側角は反射運動反応と栄養反応を引き起こします。インパルスの別の部分はニューロンを興奮させ、その軸索が上行路を形成します。

侵害受容性の求心力は、脊髄視床路、脊髄網様路、脊髄中脳路を通って脳に送られます。下層部分から大脳皮質に至るすべての求心性インパルスの入口ゲートおよび中継中心は、視覚視床です。網状視床核は、視床侵害受容系において調節阻害の役割を果たすことができることが示されている。視床下部および大脳辺縁系複合体の形成のレベルでは、痛みを伴う感情的および行動的反応、栄養的および内分泌的変化の形成が発生します。入ってくる侵害情報の最終分析は、脳の頭頂葉、前頭葉、側頭葉の皮質によって実行されます。

体性感覚皮質は、視床の同側部分から求心性情報を受け取ります。皮質遠性線維は、頭頂皮質の中心後部から視床の同じ核に達し、部分的に接続されています。

皮質延髄および皮質脊髄下行路になります。体性感覚皮質のレベルでは、痛み情報の時空間解析が行われます。前頭皮質からの皮質遠性線維は、同じ視床構造と、体幹の網様体、大脳辺縁系の形成体（帯状回、海馬、脳弓、中隔、嗅内皮質）および視床下部のニューロンの両方に向けられています。したがって、前頭葉皮質は、痛みに対する統合的な反応の認知的および行動的要素を提供するとともに、痛みの動機付け感情評価の形成に関与しています。側頭皮質は感覚記憶の形成において重要な役割を果たしており、これにより脳は現在の痛みの感覚を評価し、以前の痛みの感覚と比較することができます。したがって、痛み行動の動機付け感情要素および認知要素を形成する中枢神経系の分節上構造（皮質、大脳辺縁系、脳幹間脳構成）の状態は、痛みの求心路の遂行に積極的に影響を及ぼします。

痛みのインパルスの伝導に対する下行性抑制性脳脊髄制御は、大脳皮質、間脳レベル、エンケファリンとアヘン剤ニューロンに富む脳室周囲および中水道周囲灰白質の構造、脳脊髄のいくつかの核によって実行される抗侵害受容系の機能です。脳幹の網様体形成。その主なものは大縫線核であり、主な神経伝達物質はセロトニンです。この核のニューロンの軸索は、脊髄の背外側索を下って、後角の表層で終わります。それらの一部は、網様体からの軸索の大部分と同様に、ノルアドレナリン作動性です。抗侵害受容系の機能におけるセロトニンとノルアドレナリンの関与は、三環系抗うつ薬によって引き起こされる痛みの軽減を説明します。三環系抗うつ薬の主な特性は、セロトニン作動性シナプスとノルアドレナリンのシナプスでの再取り込みの抑制であり、それによって神経細胞に対する下行性抑制効果が増加します。脊髄の後角。

重要アヘン剤は、抗侵害受容システムの機能に役割を果たします。アヘン受容体は、脊髄の後角の C 線維の末端、脳から脊髄への下行性抑制経路、および痛みの信号を伝達する脳の領域に存在します。

タイプ C 線維は、三叉神経の後角および脊髄核における疼痛インパルスの伝導を阻害する抑制性エンケファリン作動性介在ニューロンと接触することができます。この場合、エンケファリンは脊髄視床ニューロンの活動を阻害し、後角の USC ニューロンの軸索の中心末端からの興奮性神経伝達物質の放出を阻害することによって作用します。興奮性伝達物質の放出の抑制は、他の疼痛抑制剤によっても提供されます。これらは、脊髄の介在ニューロンに見られる GABA とグリシンです。これらの内因性物質は中枢神経系の活動を調節し、痛みの信号の伝達を阻害します。セロトニンとノルアドレナリンは、痛みのメカニズムを制御する脳から脊髄への下行経路の一部として、痛みの反応も抑制します。

したがって、通常の条件下では、内部間の調和のとれた関係が存在します。

刺激の強度と、痛みの経験を許さない痛み系の組織のあらゆるレベルでのそれに対する反応。しかし、長期にわたって繰り返される有害な影響は、多くの場合、疼痛系の機能状態の変化（反応性の増加）を引き起こし、その病態生理学的変化を引き起こします。この観点から、侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、および心因性疼痛が区別されます。

侵害受容性疼痛は、何らかの組織損傷により末梢痛受容体および特定の体細胞または内臓の求心性線維が興奮するときに発生します。侵害受容性疼痛は通常、一時的または急性です。痛みの刺激は明白で、通常、痛みの局在性は明確であり、患者によってよく説明されます。例外は内臓痛と関連痛です。侵害受容性疼痛は、麻薬性鎮痛薬を含む鎮痛剤を短期間処方した後の急速な消失を特徴とします。

神経因性疼痛は、体性感覚（末梢および／または中枢）系の損傷または状態の変化によって引き起こされます。神経障害性疼痛は、明らかな一次疼痛刺激がない場合に発生および持続することがあり、多くの特徴的な兆候の形で現れ、局所性が乏しいことが多く、さまざまな表面感受性障害を伴います。主な被害ゾーン、または隣接するゾーン、さらには離れたゾーン）。アロディニア（さまざまな様式による痛みを伴わない刺激にさらされたときの痛みの発生）。過敏症（痛みを伴う刺激をやめた後も激しい痛みの感覚が持続する、繰り返される痛みを伴う刺激に対する顕著な反応）。痛みの麻酔（痛みを感じない領域での痛みの感覚）。神経因性疼痛は、通常の鎮痛用量ではモルヒネや他のアヘン剤にほとんど反応しません。これは、そのメカニズムが侵害受容性疼痛とは異なることを示しています。

神経障害性疼痛は、自然発生する場合もあれば、誘発される場合もあります。自然痛は焼けつくような性質を持っている場合があり、通常は皮膚表面で検出され、末梢の C 侵害受容器の活性化を反映しています。このような痛みは、皮膚のミエリン化が不十分な A-デルタ侵害受容求心性神経の興奮によって引き起こされる場合にも急性になる可能性があります。四肢の一部や顔に放射状に広がる、放電に似た痛みは、通常、損傷を与える機械的および化学的刺激に反応する求心筋筋の髄鞘の乏しいC線維の経路に沿ったインパルスの異所性発生の結果です。このタイプの求心性線維の活動は「けいれんのような痛み」として認識されます。

交感神経系の関与の程度に関連して、自発痛は交感神経に依存しない痛みと交感神経によって引き起こされる痛みに分類できます。交感神経独立性疼痛は、末梢神経損傷の結果としての一次侵害受容器の活性化に関連しており、損傷した末梢神経または影響を受けた皮膚領域を局所麻酔薬で遮断すると消失または大幅に軽減します。このタイプの疼痛症候群は炎症性メディエーターの放出に関連しており、末梢神経損傷がない炎症中に発生する疼痛症候群に似ています。交感神経的に独立した痛みは、原則として、本質的に鋭く、撃たれます。

誘発された神経障害性疼痛は、通常、異痛症および痛覚過敏を伴います。アロディニアは、中枢神経系の低閾値有髄AP線維の活性化、または末梢の侵害受容末端の感受性閾値の低下によって引き起こされます。痛覚過敏は通常、機械的刺激と熱的刺激によって引き起こされます。

心因性の痛みは、痛みの重症度とそれに伴う機能障害を説明する器質的病変が存在しない場合に発生します。もっぱら心因性の痛みが存在するかどうかについては議論の余地がありますが、患者の特定の性格特性が痛みの形成に影響を与える可能性があります。心因性疼痛は、身体表現性障害に特徴的な多くの障害の 1 つである可能性があります。痛みを伴う慢性疾患や病気は、個人の感情や行動に影響を与えます。痛みはしばしば不安や緊張を引き起こし、それ自体が痛みの知覚を増大させます。精神生理学的（心身医学的）メカニズムは、皮質迷走系を介して作用し、内臓、横紋筋および平滑筋の状態を変化させ、発痛物質の放出と侵害受容器の活性化を刺激します。結果として生じる痛みは感情的な混乱を増大させ、悪循環が閉じます。

他の形態の精神疾患の中でも、慢性疼痛と最も密接に関連しているのはうつ病です。これらの障害の時間的関係については、さまざまなオプションが可能です。これらの障害は同時に発生することも、一方が他方の症状の発現に先行して発生することもあります。このような場合、うつ病は内因性ではなく、本質的に心因性であることがよくあります。痛みとうつ病の関係は複雑です。臨床的に重大なうつ病の患者では、痛みの閾値が低下しており、痛みは原発性うつ病の患者によくある訴えであると考えられており、「仮面」うつ病の形で発生する場合があります。慢性的な痛みを伴う患者さんの場合

医薬品に関する情報

適応症

関節症候群の急性症状の短期治療関節リウマチ、変形性関節症、強直性脊椎炎、痛風。神経炎、神経痛、神経根炎（脊椎の変性疾患を含む）による急性疼痛症候群。

投与計画

この薬は、毎日または隔日で1日1回の注射が処方されます。注射は週に 3 回までにしてください。必要に応じて実行してください

AMBENE（ドイツ、ratiopharm）ダブルアンプル、既製品シリンジ

治療を繰り返す場合は、治療間隔を少なくとも数週間空ける必要があります。薬物の注射はゆっくりと筋肉内に深く行われます。患者は水平姿勢でなければなりません。

セクション: 薬理作用、薬物動態、注射液の調製規則、禁忌、副作用、妊娠および授乳、特別な指示、過剰摂取、薬物相互作用- 薬剤の使用説明書を参照してください。

身体的な病気、うつ病も発症することがよくあります。精神疾患における痛みの最もまれな形態は、内因性精神病の患者に観察される幻覚性の形態です。痛みの心理学的メカニズムには、痛みを条件付きの社会的利益、つまり感情的なサポート、注意、愛情を受け取ることと結び付ける認知メカニズムも含まれます。

痛みの時間的側面の分類により、一過性の痛み、急性の痛み、慢性の痛みが区別されます。

一時的な痛みは、重大な組織損傷がない場合、皮膚または他の身体組織の侵害受容トランスデューサー受容体の活性化によって引き起こされます。このような痛みの機能は、刺激後の発生速度と消失速度によって決まります。これは、身体に悪影響を及ぼす危険性がないことを示しています。たとえば、臨床現場では、筋肉内注射または静脈内注射中に一時的な痛みが観察されます。一時的な痛みは、一種の学習や痛みの経験という形で、外部環境要因による身体的損傷の脅威から人を守るために存在すると考えられています。

急性の痛みは、起こり得る（痛みの経験がある場合）損傷の始まり、またはすでに発生している損傷についての必要な生物学的適応信号です。急性疼痛の発症は、原則として、表層または深部組織および内臓の明確な痛みを伴う刺激、または組織損傷を伴わない内臓の平滑筋の機能不全に関連しています。急性の痛みの持続時間は、損傷した組織の修復にかかる時間、または平滑筋機能不全の持続時間によって制限されます。急性疼痛の神経学的原因には、外傷性、感染性、代謝異常性、炎症性、および末梢神経系および中枢神経系、髄膜へのその他の損傷、短期的な神経症候群または筋肉症候群が考えられます。

急性痛は、表在痛、深部痛、内臓痛、関連痛に分けられます。これらのタイプの急性痛は、主観的な感覚、局在、病因および原因が異なります。

神経内科診療における慢性痛は、より関連性の高い症状です。国際疼痛学会は、慢性疼痛を「通常の治癒期間を超えて続く痛み」と定義しています。実際には、これには数週間または 6 か月以上かかる場合があります。慢性痛には、再発する痛みの状態（神経痛、さまざまな原因による頭痛など）も含まれる場合があります。しかし、重要なのは時間的な違いというよりも、質的に異なる神経生理学的、心理学的、臨床的特徴の問題である。重要なことは、急性の痛みは常に症状であり、慢性の痛みは本質的に独立した病気になる可能性があるということです。急性および慢性の痛みを除去するための治療戦術には重要な特徴があることは明らかです。慢性疼痛は、その病態生理学的基礎において、体性領域における病理学的過程および／または末梢神経系または中枢神経系の一次的または二次的機能不全を有する可能性があり、心理的要因によって引き起こされることもあります。急性疼痛の時機を逸した不適切な治療は、慢性疼痛への変化の基礎となる可能性があることを明確に理解することが重要です。

生理的閾値を超える侵害受容求心性は、侵害受容器周囲の細胞間液への発痛性化合物（水素およびカリウムイオン、セロトニン、ヒスタミン、プロスタグランジン、ブラジキニン、サブスタンス P）の放出を伴います。これらの物質は、損傷、虚血、炎症によって引き起こされる痛みの形成において重要な役割を果たします。侵害受容器膜に対する直接的な興奮効果に加えて、局所微小循環の破壊に関連する間接的なメカニズムもあります。毛細管透過性の増加により、血漿キニンやセロトニンなどの活性物質の血管外漏出が促進されます。これにより、侵害受容器の周囲の生理学的および化学的環境が破壊され、侵害受容器の興奮が高まります。炎症性メディエーターの継続的な放出は、侵害受容ニューロンの感作の進行と損傷組織の「二次性痛覚過敏」の形成を伴う長期的な衝動を引き起こし、病理学的プロセスの慢性化に寄与する可能性があります。

炎症過程によって引き起こされる痛みのメカニズムは現在、積極的に研究されています。末梢の痛みは侵害受容器の感受性の増加と関連していることが示されています。影響を受けた末梢組織における一次侵害受容器の感受性の増加は、脊髄および中枢神経系にインパルスを送信するニューロンの活動の増加につながりますが、自発的であることを強調する必要があります。電気活動、持続的な痛みを引き起こします。このような強力な疼痛感受性の誘発物質は、炎症促進性成分であるブラジキン、ヒスタミン、ニューロキニン、一酸化窒素であり、これらは通常炎症部位に見られます。プロスタグランジン自体は痛みを緩和するものではなく、さまざまな刺激に対する侵害受容器の感受性を高めるだけであり、プロスタグランジンの蓄積は炎症や痛覚過敏の進行と相関します。プロスタグランジンは、二次炎症性痛覚過敏および末梢感作の形成過程における「睡眠中の」侵害受容器の関与を仲介しているようです。したがって、疼痛治療の一般原則に基づくと、影響は主に痛みの原因、受容体、および末梢組織に及びます。

線維、そして脊髄後角、痛み系、動機付け感情領域、および行動の調節を伝達する領域に到達します。

痛みの治療には、非ステロイド性またはステロイド性の抗炎症薬、単純鎮痛薬および複合鎮痛薬など、いくつかの主要な種類の薬剤の使用が含まれます。

これらの要件を最適に満たす薬剤の 1 つがアンベン (レシオファーム) です。この薬は筋肉内投与を目的としており、既製の注射器で入手できます。含まれています：デキサメタゾン（サイトカイン、プロスタグランジン、ロイコトリエンの生成の阻害、好中球の蓄積）、NSAIDs - フェニルブタゾン（長期鎮痛および抗炎症効果）、サリチルアミド酢酸ナトリウム（鎮痛効果および薬物溶解性の改善）、シアノコバラミン（細胞再生、神経線維の再髄鞘形成）、リドカイン（鎮痛効果）。アンベン注射は隔日で処方され、週に3回までです。副作用は認められませんでした。

慢性疼痛症候群の治療では、第一選択薬は三環系抗うつ薬であり、その中で非選択的および選択的セロトニンおよびノルエピネフリン再取り込み阻害剤が使用されます。次のクラスの薬は抗けいれん薬です。

特定の臨床状況に応じて、これらの薬剤と方法は個別に使用することも、より頻繁には組み合わせて使用することもできます。痛みの問題の別の側面は、患者管理の戦術です。現在利用可能な経験は、神経内科医、療法士、麻酔科医、心理学者、臨床電気生理学者、理学療法士など、診断と治療にさまざまな専門家が参加する専門の入院または外来センターでの急性および特に慢性の痛みの患者の検査と治療の必要性を証明しています。、など。

結論として、疼痛治療の一般原則は、侵害受容系および抗侵害受容系の神経生理学的および心理学的要素の状態と、この系の組織のすべてのレベルへの影響の臨床評価を提供することに留意する必要があります。

慢性がん性疼痛の治療

痛み - 抗侵害受容システムを弱める、身体に対する侵害受容（損傷）因子の作用の結果として生じる、進化的に開発された標準プロセス。これは通常の生活に必要な生理現象であり、身体に潜在的な危険をもたらす有害な影響を私たちに知らせます。現在、痛みの最も一般的な定義は、国際疼痛学会 (IASP、1994) によって提案されたものです。「痛みとは、実際の組織損傷または潜在的な組織損傷に関連する、またはそのような損傷の観点から説明される不快な感覚および感情的な経験です。」痛みは常に主観的なものであり、その最終的な評価は、損傷の場所と性質、損傷要因の性質、人の心理状態、個人の人生経験によって決まります。この点に関して、痛みの分類は非常に恣意的であり、いくつかの兆候が含まれます。

1）推定上の病態生理学的メカニズム：侵害受容性または非侵害受容性。

2) 時間要因: 急性または慢性の痛み。

3）局在化：痛みの領域。

４）病因：例えば、癌。

侵害受容性痛みは、痛みを感じる構造への損傷の結果として発生し、侵害受容器が活性化される場所に応じて次のように分類されます。体性そして 内臓的な。非侵害性痛みが表現されている 神経障害性のそして 心因性の一方、神経因性疼痛は、神経系のどの部分が痛みの維持に関与しているかに応じて、末梢性疼痛と中枢性疼痛に分けられます。実際には、腫瘍学的起源の慢性疼痛における発病機構（例えば、組織への腫瘍浸潤や神経の圧迫など）が密接に組み合わされているため、この分類は非常に条件付きです。さらに、がん患者のほぼ 25% では、異なる発病メカニズムを持つ 2 つ以上の痛みの原因が特定されています。同じ時にこの分類作曲に役立ちます

侵害受容性疼痛と非侵害受容性疼痛の治療原理は大きく異なるため、疼痛の薬理学的治療のための適切な計画が必要となります。

下 慢性の痛み(CB) 3 か月以上続く痛みを理解する。多くの場合、慢性的な痛みは独立した病気となり、痛みの原因となった痛みの原因が取り除かれた後でも残ることがあります。がん患者における慢性疼痛の有病率は非常に高く、人生の最終段階にある患者の 70% 以上が痛みが病気の主な症状であると考えています。

がんの痛みは、腫瘍または抗腫瘍治療によって直接引き起こされる急性と、がんの進行または抗腫瘍治療によって引き起こされる慢性に分けられます。

腫瘍起源の慢性疼痛の治療戦術を正しく選択する上で重要な役割を果たすのは、原因、病因の種類、痛みの強さの診断と、患者の監督段階で行われる治療手段の有効性のモニタリングです。。診断は、痛みの強さ、患者の生活の質の指標、および使用される薬剤の忍容性を評価する、簡単な非侵襲的方法を使用して実行される必要があります。苦情、既往歴を収集し、身体検査を行うと、次のような痛みの特徴が判断されます。

主な要因:

痛みの領域の数と位置。

痛みの重症度と強さ。

痛みの性質。

放射線照射;

さまざまな痛みの焦点に対する一時的な治療法。

二次的要因:

痛みの増加と減少の原因;

痛みの発生状況;

痛みの病因の解明（腫瘍過程の進行、転移、治療の結果、付随疾患の悪化）。

歴史上の痛み治療の方法と有効性。

不安および（または）うつ病の兆候の存在。

研究者と患者にとって、口頭（言葉による）評価スケールを使用して痛みの強さを評価するのが最も便利です。0 - 痛みなし。 1 - 弱い。 2 - 中程度。 3 - 強い。 4 - 最も

強い痛み。視覚的なアナログスケールがよく使用され、患者は痛みの重症度を0から100％まで記録します。これらのスケールを使用すると、治療中の痛みの動態を定量的に評価できます。

あらゆる年齢層の患者における腫瘍起源のCBの治療の基本は全身薬物療法であり、80％以上の症例で有効です。これらの目的で使用される医薬品は、非オピオイド鎮痛薬、オピオイド鎮痛薬、補助薬の 3 つのカテゴリーに分類されます。

WHOの「鎮痛ラダー」によれば、非オピオイド鎮痛薬は軽度の痛みに使用されます。痛みが中程度のレベルまで増加すると、低効力オピオイドが追加で処方されます。重度の痛みの治療には強力なオピオイドが使用されます。

鎮痛剤のすべての段階で、鎮痛薬は抗けいれん薬、コルチコステロイド、三環系抗うつ薬、精神安定剤などの補助薬と組み合わせることができます。薬物療法の最初の数日から良い結果を得るには、次の原則を厳密に遵守する必要があります。鎮痛剤は痛みの強さと性質に応じて個別に選択され、痛みの除去または大幅な軽減が達成されます。鎮痛薬は厳密に「時計回り」に処方され、前の薬の効果が消えるまで次の薬を投与します。鎮痛剤は「上昇」して使用されます。から最大線量弱い薬から最小限の用量の強い薬。非侵襲性の薬剤を優先する必要があります。治療を成功させるための最も重要な条件の 1 つは、鎮痛薬の投与方法、用量、レジメンを個別に選択することです。

現代の概念によれば、腫瘍学的起源の激しい慢性疼痛の治療においては、現代の鎮痛薬物療法の原則に合致する強力な効力のオピオイド、つまりモルヒネ、ブプレノルフィン、フェンタニルの長期投与が最適であると考えられるべきである。ロシア連邦では、錠剤中の硫酸モルヒネ (MST-continus) と、パッチの形で患者の皮膚に適用されるフェンタニル (デュロジェシック) とブプレノルフィン (トランステック) の経皮治療システムが登録され、使用が承認されています。

便秘を予防するには、オピオイドと同時に十分な水分補給と下剤を投与する必要があります。敏感な人の吐き気や嘔吐を防ぐために

最初の数日間は、ドーパミン拮抗薬または少量のハロペリドールを使用することをお勧めします。一定の割合の患者で観察される鎮静は副作用であり、過剰摂取の結果ではありません。これを解消するには、鎮静作用のある他の薬剤をすべて中止するか、オピオイドを変更する必要があります。

症例の 15 ～ 40% で観察される神経因性疼痛は、通常、鎮痛療法にあまり反応しません。それを制御するために、抗うつ薬（主に三環系薬）、抗けいれん薬（カルバマゼピン、ガバペンチン）、NMDA受容体拮抗薬（ラモトリギン、フルピルチン）、GABA作動薬（バクロフェン）が使用されます。非薬物療法は重要な役割を果たします。

がんによる痛み

がん患者の場合、痛みは一時的な感覚ではなく、生物学的保護の役割も果たさず、体内の多くの付随障害を伴います。臨床像は、影響を受けた臓器、患者の体質、精神、および個々の痛みに対する感受性の閾値によって異なります。このような状態の病因は非常に複雑であるため、腫瘍学では慢性疼痛症候群について話すのが通例です。

緩和リハビリテーションは、全身性悪性腫瘍を患う不治の患者に快適な生活環境を作り出すことを目的としています。身体的および精神的苦痛の治療には、放射線科医、外科医、化学療法士、神経内科医、薬理学者、麻酔科医、心理学者などの専門家チームの参加が必要です。一般開業医は、がん患者の痛みを平均 65% 非常に効果的に軽減できます。ケースの最大 90 % は専門チームです。

毎年、世界中で 700 万人ががんと診断され、500 万人が腫瘍の進行により死亡しています。ロシアでは、年間45万人以上の悪性新生物患者が登録されている。終末期の患者の 70% 以上が、痛みが腫瘍 C の主な症状であると考えています。腫瘍の汎化によって引き起こされる慢性疼痛症候群のがん患者の平均余命は、通常 12 か月を超えません。

がんの痛みの原因

隣接する構造に対する腫瘍の成長および転移の直接的な影響、血液およびリンパ循環の障害、付随する局所炎症過程、管および中空臓器の閉塞、腫瘍随伴性疼痛症候群、手術に伴う解剖学的変化。急性放射線反応（食道炎、肺炎、直腸炎）。放射線照射後の線維症、心因性反応。

がんの痛みの予防

ロシア連邦保健省は、疼痛治療室（1991年7月31日第128号）、ホスピス（1991年2月1日第19号）、緩和ケア部門（1997年9月12日第270号）に関する命令を出した。）。

この国には、53 以上の疼痛治療室、30 以上のホスピスおよび緩和ケア部門、および約 5 つの独立した後援サービスが組織されています。 1995 年に患者の緩和医療とリハビリテーション財団が設立されました。

がん疾患における痛みの分類

痛みは言語スケールを使用してポイント単位で定量化されます。0 - 痛みなし、1 - 中程度または弱い、2 - 平均、3 - 強い、4 - 非常に強いまたは耐えられない痛み。デジタルスケール（グラフ）を使用して疼痛症候群の動態を判断すると便利です。長さ 10 cm の直線を 1 cm ごとにスケールします。0 - 痛みなし、10 - 耐えられない痛みです。患者は、鎮痛効果を評価するために、治療中の痛みの強さを定期的にスケールでマークします。

患者の身体活動はポイントで測定されます。1 - 通常の活動、2 - 低下した活動。患者は独立して医師の診察を受けることができる、3 - 安静日中の 50% 未満、4 - 床上安静が日中の 50% 以上、5 - 完全な床上安静。

診断

慢性疼痛症候群を評価する際には、患者と連絡が取れ、自分の状態について十分に批判的である場合には、主に患者自身に焦点を当てる必要があります。一般開業医は以下を評価する必要があります。

腫瘍増殖の生物学的特徴と痛みとの関係。

患者の活動性と生活の質に影響を与える臓器やシステムの機能。

心理社会的要因;

精神的側面 - 不安レベル、気分、文化レベル、コミュニケーションスキル、痛みの閾値。

痛みの心理的要素には、記憶（過去の痛みを伴う状況、自分が行ったことについての後悔、失敗、罪悪感）が含まれます。現在の状況（孤立、裏切り、不倫、怒り）と将来についての考え（恐怖、絶望感）。痛みの主な原因は、付随する病気の悪化、または集中的な治療の結果である可能性があります。

病歴と身体検査

痛みの部位の数と位置

痛みの程度

照射

痛みが出る時期

痛みの性質

強化要因と好材料

病因の解明: 腫瘍の増殖、治療の合併症、併発疾患の悪化

痛みの種類: 体性、内部、神経性、交感神経系によるもの、混合性

痛みの治療法の歴史

精神障害とうつ病。

がんの痛みの治療

世界保健機関 (WHO) のプログラムは、鎮痛剤の使用に関する 3 段階 (逐次) スキームに基づいています。ある段階での薬物複合体の使用は、より単純な鎮痛薬の効果がなくなるまで実行されます。その後、増強作用のある強力な麻薬性鎮痛薬への次のステップに進みます。一般に、この戦術により、症例の 88% で満足のいく痛みの軽減が達成されます。

鎮痛薬の分類

非麻薬性鎮痛薬：アセチルサリチル酸、サリチルアミド、インドメタシン、パラセタモール、ジクロフェナク、イブプロフェン、ナプロキセン、フェニルブタゾン。

軽度の麻薬性鎮痛薬：コデイン、ブトルファノール、トラマドール、トリメペリジン。

強力な麻薬性鎮痛薬：モルヒネ、ブプレノルフィン。

鎮痛薬の選択。

ロシアでは、慢性疼痛症候群の治療に便利な形態（錠剤、点滴薬、座薬、経口投与用の徐放性モルヒネ）の鎮痛薬が十分に生産されていません。不治の患者に対する緩和ケアの組織化に対する大きな障害は、州の法的および財政的制限の体系である。ロシア国民が海外で麻薬を購入する機会は最小限だ。病気の末期段階にある患者は、病気を抱えたまま放置されます。ホスピス制度は急速に発展していますが、終末期のがん患者の問題をすべて解決することはまだできません。

一般原理。不治のがん患者、特に末期患者の適切な痛みの軽減を達成するには、慢性疼痛症候群と闘うための単純な原則に従う必要があります。

鎮痛薬をオンデマンドではなく時間単位で服用する。

オピオイド鎮痛薬と非オピオイド鎮痛薬は、弱いものから強いものへと「段階的に」処方されます。簡略化したバージョンでは、アセチルサリチル酸、パラセタモール - コデイン、トラマドール - プロピオニルフェニルエトキシエチルピペリジン塩酸塩 - モルヒネ。

用法と用量を厳守してください。

特に外来では、できるだけ長期間内服薬を使用してください。

オピオイド鎮痛薬および非オピオイド鎮痛薬の副作用を予防します。

プラセボ（「空の」錠剤や注射）は決して使用しないでください。

慢性疼痛症候群の治療が効果がない場合は、緩和ケア専門医またはがん疼痛治療センターに相談してください。

すべてのがん患者の苦痛は取り除かれるか、軽減されるべきです。慢性疼痛症候群の原因を注意深く評価し、さまざまな鎮痛剤や補助剤を正しく選択することで、常に望ましい結果を得ることができます。

がんによる軽度の痛み

最初の段階では、通常、メタミゾールナトリウム、パラセタモール、およびその他のNSAIDが使用されます。それらのアクションはほぼ同じです。

術後の期間に処方された場合、NSAID は若干効果的です。

短期的な鎮痛の場合、治療用量のイブプロフェンは少なくともパラセタモールと同様に患者に耐えられ、アセチルサリチル酸よりもはるかに優れていることを考慮する必要があります。個人の好みや疾患の特性に応じて、NSAIDs を摂取するための最適なレジメンが選択されます。

NSAID グループの薬剤が十分に効果がない場合でも、すぐに麻薬性鎮痛薬に切り替える必要はありません。

より強力な薬を処方する必要がある場合は、WHOが提案する鎮痛薬の段階に従って、次のステップの鎮痛薬を選択する必要があります。

パラセタモール 500 ～ 1000 mg を 1 日 4 回。

イブプロフェン 400 ～ 600 mg を 1 日 4 回。

ケトプロフェン 50 ～ 100 mg を 1 日 3 回。

ナプロキセン 250 ～ 500 mg を 1 日 2 ～ 3 回（または別の NSAID）。

NSAID の副作用

頻度副作用イブプロフェンを使用すると、アセチルサリチル酸やパラセタモールと比較して、胃腸管からの. パラセタモールは推奨用量では毒性が低いですが、過剰摂取は致死的な肝毒性や腎毒性を引き起こす可能性があります。 NSAID は胃出血を引き起こす可能性があります。血圧が上昇する可能性があり、推奨用量を大幅に超えると、胃腸管、心臓、腎臓に致命的な機能障害が発生する可能性があります。高齢者に高用量の NSAID を処方する場合は特に注意が必要です。痛みを和らげるために、際限なく用量を増やしてはいけません。重篤な合併症のリスクは、鎮痛の増加を大幅に上回ります A。

60歳以上の患者（特にヘビースモーカー）で、以前に治療を受けている場合消化性潰瘍ステロイドホルモンや抗凝固剤を背景とした大量のNSAIDsの長期摂取による胃や十二指腸の場合は、ラニチジンやオメプラゾールの予防投与が正当化されます。これにより、胃腸管の急性びらんや潰瘍のリスクが劇的に減少します。

第 2 段階 – 中程度の痛み

第一段階の薬剤にはコデインとジヒドロコデインを添加することが推奨されます。このスキームに従って併用すると、各薬剤の有効性が個別に大幅に向上します。非オピオイド鎮痛薬をトラマドール B と組み合わせて服用すると、より顕著な鎮痛効果が得られます。ただし、この薬は通常の用量でも発作や精神障害を引き起こす可能性があることに注意してください。ブプレノルフィンは、0.2 ～ 0.8 mg を 1 日 3 ～ 4 回舌下に処方されます (飲み込まないでください)。

この薬は不快感を引き起こさず、便秘の発生頻度はモルヒネよりも低いです。患者の約20％に吐き気やめまいなどの副作用が発生します。モルヒネまたは他のオピオイド受容体作動薬との併用は禁忌です。

第三段階 - 強くて耐えられない痛み

このグループの患者における鎮痛療法の第一選択は、第一段階の非オピオイドとモルヒネの併用です。あるいは、プロピオニルフェニルエトキシエチルピペリジン塩酸塩、ブプレノルフィン、フェンタニルと第一段階の非オピオイドの併用。

モルヒネ

経口モルヒネが第一選択薬です。長期使用でも患者の忍容性は良好です。投与量を変えることで効果を簡単に調整できます。

プロピオニルフェニルエトキシエチルピペリジン塩酸塩は、経口投与の場合は 25 mg、舌下 (口腔) 投与の場合は 10 ～ 29 mg の錠剤の形で使用されます。また、経口投与の場合は 1% 溶液 1 ml が使用されます。錠剤は特に便利です（1日の投与量は200 mgまで）。ブプレノルフィンは 1 回の投与量で 4 ～ 6 時間持続します。1 ml のアンプルまたは 0.2 mg の舌下錠剤の形で提供されます。単回投与量は0.4mgまで、1日量は2mgまで。プロピオニルフェニルエトキシエチルピペリジン塩酸塩とは異なり、投与頻度は 4 ～ 6 時間ごとです。この薬には吐き気、嘔吐、便秘、昏迷、幻覚などの顕著な副作用があります。モルヒネ錠剤 10 ～ 200 mg は 12 時間持続します。治療は 30 mg から開始し、効果がなければ徐々に増量します。このフォームは、homeB での使用に特に効果的です。習慣的な痛みを背景に突然急性の痛みが現れた場合、そのような治療は効果がない可能性があります。この場合、長時間作用型薬をモルヒネの非経口投与に置き換える必要があります。投与量は、特定の状況に応じて選択されます。痛みが動作に関連している場合は、予防目的で30分前に薬を投与する必要があります。代替効果（局所麻酔、放射線、脳神経外科的介入）の可能性を調べるのに役立ちます C.

モルヒネの投与量と投与経路の選択

経口投与の用量は非経口投与の3～5倍です

モルヒネ溶液を経口的に使用する場合、初期用量は16〜20 mgを1日6回です。

長時間作用型錠剤：初回用量は30～60mgを1日2回（1日1回服用できる長時間作用型錠剤もあります）

SCおよびIMは、初回用量6～10 mgを1日6回投与します。

点滴静注：効果に応じて投与量を調整します（下記参照）。

用量の選択

この薬は、痛みが軽減されるまで 10 分ごとに 4 mg を IV 投与する必要があります。最終用量（すべての投与量の合計）は、4時間ごとに筋肉内または皮下で投与されるべき用量です。高齢の患者では、より低用量から選択を開始する必要があります。

別の方法は、モルヒネ溶液を使用することです。まず、患者は3mlを服用します。これで 4 時間以内に痛みが軽減しない場合は、次回は 4 ml、その次は 5 ml と、4 時間全体で満足のいく鎮痛効果が得られるまで続けます。

モルヒネの使用例（4つの選択肢）

8 mg IM または SC を 1 日 6 回（48 mg/日）

0.9％塩化ナトリウム溶液500ml中48mgを20ml/hの速度で持続静脈内注入 - 経口液28mgを1日6回（168mg/日）

錠剤90mgを1日2回（180mg/日）。

用量が十分に効果的でない場合は、以前の用量を 30 ～ 50% 増量する必要があります (たとえば、8 mg から 12 mg に)。

多くの場合、注入は繰り返しの IM 注射よりも効果的で痛みも軽減されます。持続性モルヒネ錠は 2 時間後にのみ作用し始め、作用持続時間は 8 ～ 12 時間です。

オピオイド鎮痛薬の副作用

モルヒネの用量を個別に選択すると、「過剰摂取」とみなされる合併症が発生する可能性があります。実際には、これは薬の用量による副作用であり、場合によっては最大量からは程遠い場合もあります。もっと頻繁に私たちが話しているのは昏迷（鎮静）について。このような場合、最初にすべての追加の鎮静剤を中止する必要があります。この合併症は、同じ種類の薬剤に変更することで回避できます。便秘は、既知の便軟化薬 B を処方することによって非常に効果的に克服できます。

悪心と嘔吐は、がん患者の 30 ～ 60% で初回投与時に発生します。この数字は週の間に減少します。敏感な人の吐き気を最初の数日で防ぐために、制吐薬（ドーパミン拮抗薬または低用量のハロペリドール）の使用が正当化されます。患者の状態が安定したら、これらの薬は中止できます。口渇はやや一般的ではありません。注意深い口腔衛生対策に加えて、定期的に冷水を飲むよう患者にアドバイスする必要があります。コリン作動薬は中止したほうが良いでしょう。

まれな副作用には、低血圧、呼吸抑制、錯乱、胃麻痺、尿閉、かゆみなどがあります。オピオイド毒性により、まれに腎機能障害が生じることがあります。このような合併症が疑われる場合は、すぐに緩和ケアの専門家に連絡する必要がありますC。薬物中毒の発症に関する懸念は、原則として正当化されません。末期患者を中毒者にすることを恐れてオピオイドを制限すべきではありません。ただし、薬物の突然の離脱は離脱症候群 B を引き起こすことがあります。

呼吸中枢は痛みによって刺激され、モルヒネに対する呼吸中枢の耐性は非常に急速に発達するため、通常、呼吸抑制は起こりません。

癌性疼痛におけるモルヒネの鎮痛効果に対する耐性が発現することはほとんどありません。痛みの増加は必ずしも病気の進行を示すわけではありません。急激な痛みの増加（急性疼痛症候群）がある場合は、患者を検査してその原因（胃腸閉塞、病的骨折など）を特定する必要があります。

神経痛

アミトリプチリンを夕方に 25 ～ 100 mg の用量で服用すると、神経合併症 (腫瘍による神経幹への浸潤) による痛みを軽減できます。

運動中や感覚中に損傷した神経や筋肉のけいれん（電流のような）に自発的な電気活動がある場合は、カルバマゼピンがより効果的である可能性があります。痛みを和らげるために、夕方に400 mgの用量で服用されます。 1日あたり800mgの用量が必要な場合は、2回に分けて処方されます。

血管床へのアクセス

鎮痛剤を経口摂取する場合、多くの場合、障害が発生します。場合によっては、皮下注射が使用されます。長期の皮下点滴も使用されますが、それ自体に痛みを伴います。その後、筋肉内注射に切り替えるか、特別な機器を使用して解決策を選択する必要があります。オピオイドは一部の薬物と互換性がないことを覚えておく必要があります。刺激性の鎮静剤（ジアゼパム、クロルプロマジン）を皮下に処方しないほうがよいでしょう。

薬剤の長期非経口投与が必要な場合は、中心静脈の異なるレベルで別々に開口するダブルルーメンカテーテルが使用されます。このようにして、1 本のカテーテルの内腔内での溶液の相互作用や沈殿を心配することなく、薬剤を処方することができます。皮下に埋め込まれた個別のポートにより、感染のリスクを伴わずに化学療法薬や鎮痛薬を長期間注入できます。巨大な腫瘍が胸壁の前部を占めている、または縦隔に浸潤している患者の末梢血管用にも同様のポートが開発されています。重度のがん患者における長期点滴のための最新のカテーテルの使用は、特に細くて到達しにくい末梢静脈、重度の肥満、およびその影響が存在する場合には、過大評価することはできません。静脈血栓症以前の化学療法コースから。

経皮適用用フェンタニル

経皮使用のフェンタニルは皮下注入の代替品です。プラスチックのデポは、特殊な膜を通って血液中に薬剤が均一に入る条件を提供します。

鎮痛効果は、最初のパッチの適用後 12 時間以内に始まります。経皮投与型のフェンタニルには 25 ～ 100 mg の薬物が含まれています。用量は、手足と前胸壁の領域の乾燥した皮膚に接着されるパッチのサイズによって異なります。パッチは 72 時間ごとに変更する必要があります。

血中のフェンタニル濃度のピークは 2 日目に発生します。最大の鎮痛効果 (および毒性効果) は 24 時間後に観察されます。経皮使用のフェンタニルは慢性 (持続的) 疼痛症候群にのみ適応されます。経皮使用のためのフェンタニルの用量は、経口モルヒネの 1 日用量に基づいて計算できます (表 1)。

多くの場合、患者はこの鎮痛方法を好みます。さらに、より安全です。 NSAID の同時使用は禁忌ではありません。心理的および身体的依存注目されていない。急性の痛みを和らげるためにこの薬を使用することはお勧めできません（薬は12〜24時間以内に作用し始めます）。この剤形は、鎮痛ラダー B のステップ III におけるモルヒネの代替となる可能性があります。

表 1. モルヒネとフェンタニルの用量の対応

* 経口投与の場合、mg/日。 ** 経皮投与、mcg/時間。

長期皮下注入

患者が経口的に薬を服用できない場合（胃腸不全麻痺、制御不能な嘔吐）、モルヒネを皮下点滴として処方できます。

ハロペリドール、ロラゼパム、レボメプロマジンをオピオイドと組み合わせて処方することが可能です。

各薬剤の 1 日の投与量は筋肉内投与の場合と同様です。注入にはバタフライまたは小さな静脈カニューレ (0.6 ～ 0.8 mm) を使用する必要があります。

長期注入用のより高価な装置を使用すると、患者が独立して追加の薬剤を投与できるようになります。

注射部位は毎週変更する必要があります。

追加の方法

脳室へのオピオイドの投与は、腫瘍性難治性疼痛に対するオピオイドの硬膜外投与と少なくとも同等に効果的である C.

急性疼痛におけるオピオイドの臨床的に有意な末梢鎮痛効果はない。B.

腹部がんによる疼痛症候群には太陽神経叢ブロックが有効ですB。

アセチルサリチル酸にコデインを添加する利点は小さく、臨床的には重要ではありません。

がん患者における追加の（効果を高める）薬物療法

興奮と恐怖は痛みと組み合わさって、痛みを増大させ、精神障害を悪化させます。悪循環は、神経弛緩薬（ハロペリドール、ドロペリドール）、マイナー精神安定剤（ジアゼパム）、抗うつ薬（アミトリプチリン、マプロチリン、クロミプラミン、イミプラミン）で断ち切られます - 表。 2.

向精神薬の長期使用は、パーキンソニズム、精神的興奮、けいれん性筋収縮、血圧の低下の出現を伴います。

不安のある患者には、（鎮痛薬に加えて）ヒドロキシジン 10 ～ 25 mg を 1 日 3 回処方できます。中程度の抗不安作用、制吐作用、鎮静作用があります。

重度の不安の場合は、ロラゼパム 1 ～ 1.25 mg を 1 日 3 回、またはジアゼパム 5 ～ 10 mg を 1 日 3 回処方する必要があります。