腹部感染症に対する経験的抗菌療法。 実証的薬物療法 実証的療法
経験的な抗生物質療法は、大腸菌、他の腸内細菌、および主にバクテロイデス フラジリスなどの嫌気性微生物が関与する腹部感染症の多微生物病因に関するデータに基づいています。 これらの病原体の効果的な制御は、抗菌療法の 2 つの戦術、併用療法または単独療法を使用して達成できます。
組み合わせた、すなわち、の広範な使用。 2 つ以上の薬剤を使用する場合、腹部手術における抗菌療法は次の前提によって正当化されます。
- 併用療法の抗菌作用の範囲は、併用療法のいずれかの成分を使用する場合よりも広い。
- 抗菌薬の組み合わせは、感受性の弱い微生物に対して相乗効果を生み出します。
- 抗菌剤の組み合わせは、LL の過程における細菌耐性の発現をブロックまたは阻害します。
- 併用療法により、病気の再発や重複感染のリスクが軽減されます。
そのような組み合わせの例:
- アミノグリコシド + アンピシリン;
- アミノグリコシド + ピペラシリンまたはアズロシリン。
- アミノグリコシド + セファロスポリン I、II;
- アミノグリコシド + リンコマイシン (組み合わせ 1、3、4 はイミダゾール系の抗嫌気性薬剤と組み合わされます)。
- アミノグリコシド + クリンダマイシン。
- 病理学的プロセスの多微生物病因。
- 広範な腹膜炎。
- 重度の敗血症および敗血症性ショック（STS）。
- 手術患者の免疫不全の存在。
- 多剤耐性病原体の分離。
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抗菌療法の原則
- 院内感染に関連した二次的な腹部外感染巣の発生。
すべてのアミノグリコシドには顕著な腎毒性の可能性があり、腎疾患や腹部敗血症に特徴的な多臓器不全を併発している高齢患者にアミノグリコシドを使用すると、腎不全が悪化するリスクが伴います。 医師は腎機能の指標に応じて用量を調整することを忘れることが多く、医療機関はアミノグリコシド濃度のモニタリング（1日1回の用量に必要）を容易に利用できません。
アミノグリコシドの単回投与技術が提案されており、その臨床的意義は、腎臓組織および内耳におけるアミノグリコシドの蓄積の減少に基づいており、これにより、これらの薬物の腎毒性および聴器毒性のリスクが軽減される。 入手可能なデータのメタ分析により、次のことが示されました。
LC は、アミノグリコシドの 1 日用量 / 1 l の単回投与です。
従来の投与と同等の効果があり、抗生物質の副作用の発生率は大幅に減少します (2002 年のデータ)。
アミノグリコシドに対する病院細菌の耐性は年々増加しています。 我が国では、ゲンタマイシンに対するさえも含めたエシェリヒア属菌の感受性は依然としてかなり高いレベルにある。 多施設共同研究によると、ロシアにおけるゲンタマイシンに対する大腸菌の耐性レベルは13％であり、ヨーロッパでは抗生物質の使用について厳格な政策を持たない国であっても7％を超えない（ポルトガル、スペイン）。 クレブシエラ菌では状況がさらに悪化し、緑膿菌ではさらに悪化します。 ロシアでは、ゲンタマイシンに対するクレブシエラ耐性のレベルは58%、ベルギーでは2%、ポルトガルでは30%、スウェーデンでは1%です。 さらに、アミノグリコシド系抗生物質は膵臓組織内で有効濃度に達しないため、感染性膵臓壊死に対するアミノグリコシド系抗生物質の使用はほとんど無意味になります。 臨床状況によっては、アミノグリコシドとの併用療法の標準的な使用が単独療法に置き換えられる場合があります。
抗菌単独療法の利点は次のとおりです。
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腹部外科感染症
- 予期せぬ抗生物質拮抗作用のリスクを軽減します。
- 他の薬物との相互作用のリスクを軽減します。
- 有毒な臓器損傷のリスクを軽減します。
- 医療従事者の負担を軽減します。
新しい広域抗菌薬の導入により手術が可能になった：保護された抗シュードモナス・ペニシリン（ピペラシリン/タゾバクタム、チカルシリン/クラブラン酸）、セファロスポリン
- 世代（セフォペラゾン/スルバクタム）およびカルバペネム（イミペネム/シラスタチン、メロペネム）（S.V. Sidorenko、1998）。
環境の pH に応じた抗菌剤の抗菌活性:
- 酸性環境 (pH < 6) で活性:
- ニトロフラン;
- テトラサイクリン系薬剤。
- アルカリ性環境 (pH gt; 7) で活性:
- スルホンアミド;
- アミノグリコシド;
- エリスロマイシン;
- リンコマイシン;
- クリンダマイシン。
腹部敗血症の治療に関してロシア国立医科大学の学部外科クリニックで行われた研究でも同様のデータが得られました。ピペラシリン/タゾバクタムで治療した場合、患者の80%でプラスの効果が得られました。 セフェピムとメトロニダゾールの併用は患者の 83% に効果があり、メロペネムは 85% に効果があります。
我々は、膵臓壊死の感染性合併症の治療にイミペネム/シラスタチンを使用した場合の高い有効性にも注目しました。
腹部外科感染症の分類
第一世代セファロスポリン、ペニシリン、クロキサシリン、抗ブドウ球菌ペニシリン、アンピシリン、エリスロマイシン、バンコマイシン、アミノグリコシド、アズトレオナム、ポリミキシン、セフロキシム、セファマンドール、クリンダマイシン、カルベニシリンは、腹腔内感染症の経験的単独療法として使用すべきではありません。
要約レビュー
経験的薬物療法とは、単に薬の有効性を最初に評価せずに薬を処方することを意味します。 VT の一次治療として経験的薬物療法が 1980 年代初頭まで一般的でしたが、EPI の台頭により、それは不適切であると考えられました。
1990年代後半の頃。 一方、EPIは信頼性を失い、クラスI抗不整脈薬が催不整脈現象を引き起こすという認識により、持続性心室頻拍に対する単純に経験的治療（少なくともほとんどの抗不整脈薬）に戻るという考えは永久に放棄されることになった。
それにもかかわらず、抗不整脈薬による経験的治療は、除細動器を埋め込まれた患者や、埋め込みを拒否した患者、またはさまざまな理由で埋め込みに適格でない患者に対する追加療法として役立つ可能性があります。 現在、クラス III の薬剤は、再発性 VT を増強する能力が比較的低いため、経験的治療に最もよく使用されています。
臨床研究では、アミオダロンが特に効果的であり、クラス I 薬よりも効果的であることが示されています。 CASCADE（シアトルにおける心停止 - 従来薬とアミオダロンの薬物評価）研究では、アミオダロンが従来薬よりも死亡率と不整脈の再発を減らす効果が大幅に高いことがわかりました。 しかし、この研究では多くの患者が ICD を受けていたため、死亡率低下に対するアミオダロンの効果を正確に評価することができませんでした。
他のクラス III 薬剤も、持続性 VT 患者の不整脈再発リスクを軽減する可能性があります。 ソタロールにはいくつかの有益な効果がある可能性があります。 ドフェチリドとアジミリドにも利点があるという証拠があり、現在調査中です。 ICD患者を治療するときは、可能な限り経験的治療を考慮する必要があります。 持続性心室頻拍の患者にとって、それは信頼できる第一選択とはみなされません。
経験的薬物療法のトピックの詳細:
- 麻酔から回復する際の合併症に対する薬物療法
- てんかんの薬物療法（講演）O. G. シロピャトフ、E. I. アラディシェワ
- 産科および婦人科の軽度の手術に対する薬物療法と鎮痛
- 妊娠中および産後の女性の感染症および合併症の治療に使用される薬
抗菌療法 (AT) は、抗菌薬 (AMP) の使用を伴う治療の一種であり、抗菌薬 (AMP) は、細菌、真菌、原生動物、ウイルスなどの感染症の病原体の活動を抑制することを選択的に目的とした薬剤群です。 。 選択的作用は、宿主細胞の生存能力を維持しながら感染性病原体に対してのみ作用するものであり、すべてではなく特定の属および種類の微生物に作用するものとして理解されています。
化学構造や作用機序の違いにもかかわらず、すべての AMP は多くの特有の特性を共有しています。その作用の標的は人間の組織ではなく、微生物の細胞内にあります。 このグループの薬物の活性は一定ではなく、時間の経過とともに減少します。これは、微生物の薬物耐性の発達によるものです。
臨床微生物学の分野の進歩により、感染症の病原体に対する理解が大幅に広がりました。また、抗生物質耐性病原体の蔓延と薬物療法の安全性に対する要求の高まりにより、新しいクラスのAMPが常に必要とされています。彼らはAMPを最大の薬物グループに変えました。 したがって、ロシア連邦では現在 30 以上のグループの AMP が使用されており、医薬品の総数（ジェネリック医薬品を除く）は 200 を超えています。
AMP は、他の薬物と同様に、グループとクラス (ペニシリン、セファロスポリン、マクロライドなど) に分類されます。 この区分は、一般的な作用機序、活性スペクトル、薬物動態学的特徴、および副作用 (AR) の性質を理解するという観点から非常に重要です。
化学構造がわずかに異なる同じ世代またはクラスの AMP 間では、薬力学および薬物動態に大きな違いが存在する可能性があることに注意してください。 したがって、それらを交換可能であると考えるのは間違いです。
抗菌療法の種類と抗菌剤の選択基準
AT は異方性で経験的なものになる可能性があります。 不変性 AT は、確立された感染因子に対して活性な AMP の標的を絞った使用法です。 このタイプの AT は、最適な有効性/安全性比を持つ狭いスペクトルの薬剤を選択できるため、最も合理的です。
経験的 AT は、感染プロセスの原因物質と AMP に対する感受性に関する情報を取得する前に AMP を使用することです。 これは市中感染に対する現代の治療法の基礎となります。 経験的 AT は、この感染症の最も可能性の高い原因物質と、利用可能な AMP に対する予想される感受性を考慮して実行されます。 この場合、可能な限り、潜在的な病原体の抗生物質耐性に関する現地のデータを考慮する必要があります。 臨床現場で最も効果的に使用できるよう、全身 AMP を処方するための一般原則がいくつかあります。
- 正確な診断これにより、一方では感染過程の局在を特定することができ、他方では疑わしい病原体を特定することが可能になります。
- AMP を使用する正当な理由。 一部の細菌感染症や多くのウイルス感染症には、特別な治療は必要ありません。 同時に、それらの使用は微生物の抗生物質耐性株の選択を促進し、AR を発症する潜在的なリスクを生み出します。
- 最適なAMP/AMPの組み合わせの選択感染症の性質、その場所と重症度、患者の個々の特徴と薬剤の薬理学的特性を考慮に入れます。 現在、ほとんどの感染症は 1 つの薬剤でうまく治療できる (単剤療法) ことが知られていますが、場合によっては 2 つ以上の AMP を同時に使用する必要があります (併用療法)。
複数のAMPを組み合わせることで、 試験管内で特定の微生物に関連したさまざまな効果:相加効果、相乗効果、拮抗効果。 AMP の組み合わせの使用には、いくつかの兆候があります。
- AMPに対する微生物の耐性形成の防止。 この適応症はAT併用処方の際に最も一般的な適応症の1つであるにもかかわらず、このアプローチの利点は、結核、侵襲性緑膿菌感染症などの特定の臨床状況でのみ証明されています。 ブドウ球菌感染症の治療における他のAMPと組み合わせたリファンピシンの使用も、同じ適応症の根底にあります。
- 複数の微生物による感染症の治療。 多くの複合微生物感染症には、AMP 単独療法の使用で十分です。 同時に、場合によっては（好気性微生物叢と嫌気性微生物叢の混合によって引き起こされる腹腔内感染症など）、複数の薬剤を組み合わせて使用する必要があります。 同時に、カルバペネム、阻害剤で保護されたペニシリン、または抗嫌気性フルオロキノロン（モキシフロキサシン）を処方するという形で、このアプローチに代わる選択肢があることに注意する必要があります。
- 好中球減少症または原因不明の感染症患者における経験的治療。 微生物学的研究の結果を受け取る前に治療を開始する必要がある場合は、可能な限り広範囲の疑わしい病原体をカバーできる抗菌薬の組み合わせを処方することをお勧めします。 その後、微生物学的研究の結果を受け取った後、患者を単独療法に移行することが可能です。
- 相乗効果。 相乗効果のある AMP の組み合わせの使用 試験管内で感受性が低下した微生物によって引き起こされる感染症を治療することは、非常に魅力的なアプローチです。 ただし、条件的には 生体内限られた数の感染症においてのみ、AT の併用が単独療法より効果的であると考えられました。 最も具体的な例の 1 つは、腸球菌性心内膜炎の治療です。 ペニシリン単独療法によるこの病気の治療は、腸球菌がこの薬剤に対する自然な感受性を低下させているため、高い確率で無効になります。 ペニシリンにゲンタマイシンまたはストレプトマイシンを追加すると、 試験管内で、 そして 生体内連鎖球菌性心内膜炎と同様の臨床効果を達成することと相乗効果を発揮します。 AMP の組み合わせによる相乗効果によるより高い臨床効果 試験管内で単独療法と比較して、免疫不全状態の患者において効果が実証されています。
同時に、併用療法は通常、より高価な治療法であることを覚えておく必要があります。 さらに、複数のAMPを併用すると副作用が発現する可能性が高まり、副作用が発生した場合、どの薬剤が副作用に関連しているかを判断することは非常に困難です。 研究されていない抗菌薬の組み合わせの使用は、互いの効果を弱め、患者の治療結果を悪化させる可能性があるため、避けるべきです。
- 最適な投与計画の選択（単回投与量、使用頻度）および投与経路、血清中の濃度をモニタリングするための適応症。
- AT継続時間の決定。 一部の例外を除いて、AT の最適な期間は、この問題の研究を目的とした臨床研究が不足しているため、依然として不完全に決定されています。 推奨される AT の期間は、主に特定の感染症患者の管理における臨床経験の分析に基づいており、病原体、感染の局在化、免疫系の状態、重大な併発疾患の存在、および合併症。 重症でない感染症の患者の場合、AMP の服用期間は通常 7 ～ 14 日を超えません。呼吸器感染症に対する AMP の服用期間をさらに短縮できる可能性を示す研究が増えています。 また、ホスファマイシンの単回投与は、急性単純性膀胱炎の治療に非常に効果的な代替治療法です。 同時に、免疫抑制、特定の細菌性感染症（骨髄炎、心内膜炎、慢性前立腺炎）、およびウイルス感染症（慢性肝炎、HIV感染症）を患っている患者は、長期にわたるAT治療を必要とします。
AMP の最も重要な特徴と、AMP の選択を決定する患者の要因を表に示します。 合理的な抗菌療法は、臨床治癒の可能性が最も高く (戦術的目標)、抗生物質耐性の発生と蔓延のリスクが最小限に抑えられる (戦略的目標) 必要があります。 通常、同じ感染症の治療には、同様の微生物学的および臨床的特徴を備えたいくつかの代替治療法が市販されているため、AMP を選択する際には、治療費と使いやすさが重要な役割を果たします。
テーブル。 経験的 AT 用の AMP を選択する際の重要な要素
| № | 忍耐強い | アンプ |
|---|---|---|
| 1 | 年齢、遺伝的特徴 | パフォーマンスデータ |
| 2 | 疫学データ | セキュリティプロファイルデータ |
| 3 | 発生場所別の感染の種類 - 市中感染、医療提供に関連したもの（院内感染を含む） | 自然活動のスペクトルとレベル |
| 4 | 感染の場所と重症度 | 二次抵抗の蔓延に関するデータ |
| 5 | 前のAT | 治療濃度での作用の性質（「殺傷性」または「静的」） |
| 6 | AMPに対する既知の過敏症 | 届きにくい病変や自然の障壁（血液脳、前立腺被膜）を通過します。 |
| 7 | 付随する病気 | |
| 8 | 排泄器官の働き | |
| 9 | 妊娠、授乳中 |
年患者は、AMP を選択する際の重要な要素の 1 つです。 したがって、幼児や高齢者の患者では、感染の病因にはいくつかの特徴があり、最初の場合は子宮内感染と免疫系の成熟不足によるものであり、2番目の場合は慢性の付随疾患の存在と生理学的衰弱によるものです。抗感染防御因子の。 特定の二次耐性メカニズムを持つ微生物による感染の可能性は、年齢にも依存する可能性があります。 したがって、ペニシリン耐性を検出するための既知の危険因子 肺炎球菌 2歳未満かつ65歳以上の年齢です。
AMP の薬物動態も年齢とともに変化する可能性があります。 したがって、3 歳未満の小児および 60 歳以上の人の胃液の pH は、他の年齢層に比べて高くなります。 これにより、特に経口ペニシリンの吸収が増加します。 別の例は、新生児や高齢者の腎機能が低下していることです。 その結果、主に腎臓から排泄されるAMPの用量は、糸球体濾過の低下の程度に比例して調整する必要があります。 新生児は、肝酵素系の未熟さ、細胞外液の増加によるAMP分布の変化、血漿中のアルブミン含量の低下によっても特徴付けられます。 高齢者は慢性の併発疾患があるために他の薬を服用していることが多いため、薬物相互作用のリスクが高く、AMP に対する副作用が顕著に多く記録されます。 多くの AMP (フルオロキノロンなど) は小児への使用が承認されておらず、その他の AMP には年齢制限があります (特に、テトラサイクリンは 8 歳未満の小児には使用できません)。 小児と高齢者の両方の患者に抗菌薬を選択する場合は、処方された抗菌レジメンの利便性に特別な注意を払う必要があります。 小児の場合、経口摂取する場合は、小児用の特別な剤形を使用することが重要です。高齢者の場合は、治療の遵守を高めるために、AMP を 1 日 1 ～ 2 回処方するように努めるべきです。
遺伝的および代謝的特徴。 遺伝的および代謝的特性も、特定の AMP の使用または忍容性に重大な影響を与える可能性があります。 たとえば、イソニアジドの結合および生物学的不活化の速度は遺伝的に決定されます。 いわゆる「速い」アセチル化因子はアジア人に最も多く見られ、「遅い」アセチル化因子は米国と北欧に多く見られます。 スルホンアミド、クロラムフェニコール、およびその他のいくつかの薬物は、グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損症の人に溶血を引き起こす可能性があります。
分析 AMP の以前の使用アレルギー反応の存在と性質を含め、それらの忍容性を評価できます。 さらに、最近（この感染症発症の 1 ～ 3 か月前）に抗菌剤が使用されたという事実は、潜在的な病原体の構造とその抗生物質耐性プロファイルを評価するという観点から重要です。
感染部位病原体の構造とAMPに対する感受性を決定するため、経験的なATレジメンを選択する際に重要な役割を果たします。 市中感染は病院の外の患者で発生します。 院内感染には、入院時に感染の兆候がなく、患者が感染症の潜伏期間中でなかった場合に限り、入院後 48 時間以内に患者に発症した感染症が含まれます。 このカテゴリーには、過去の入院（90 日以内）に起因する感染症や医療従事者の感染症も含まれます。 従来の「院内感染」という用語に加え、近年では「医療の提供に伴う感染症」という用語も使われており、感染と患者の入院との関連性がより明確に表れています。 このカテゴリーには、特に、長期介護施設（介護施設、障害者、ホスピスなど）の入所者に発症する感染症が含まれます。 市中感染の病原体の構造と抗菌剤に対する感受性プロファイルは、原則として容易に予測可能であり、追加の研究は必要ありません。 院内感染の病因は、病院のプロフィール、患者集団、抗菌薬の使用方針など、多くの要因によって異なります。 院内感染は、比較的毒性の低いいわゆる「日和見」病原体によって引き起こされる可能性があります。これらの病原体は環境中に蔓延し、多くの外的要因に耐性があり、抗菌剤に対する耐性をすぐに獲得します。
院内感染の経験的治療のための抗菌薬の選択は困難な作業です。 これには、特定の医療施設とその構造部門における病原体の構造と抗生物質耐性の定期的なモニタリングが含まれます。これには、拡張スペクトルβ-ラクタマーゼ (ESBL)、MRSA、メタロベタラクタマーゼのレベルを産生する腸内細菌株の蔓延の評価が含まれる必要があります。間での生産 緑膿菌そして アシネトバクター spp.、フルオロキノロン、アミノグリコシドおよび阻害剤で保護されたペニシリンに対する院内感染の病原体の耐性。
感染の局在化は、特定のAMPを選択する場合だけでなく、その投与経路や用法・用量を選択する際にも非常に重要なポイントです。 病原体を確実に効果的に除去するには、感染部位のAMP濃度が適切なレベル（少なくとも病原体のMIC以上）に達する必要があります。 AMP 濃度が MIC よりも数倍高いと、通常、より高い臨床効果が得られますが、病変によっては達成が困難な場合があります。 治療濃度を達成し、病原体を効果的に除去するための最大の問題は、いわゆる「関門」器官の感染（中枢神経系、前立腺、眼球の感染）、血液供給が障害された部位（膿瘍）、異物の存在下での感染です。体（シャント、人工関節など） AMP の血清濃度は、臨床効果を予測するために最もよく使用されます。 ただし、AMP の予後値は組織内の AMP 濃度とは大きく異なる可能性があるため、ほとんどの場合 (菌血症を除く) は相対的なものです。
感染の重症度 AT の開始のタイミングと AMP の投与経路を決定する上で決定的な役割を果たします。 重度の感染症を患っている患者の場合、予後を大幅に改善するため、診断の瞬間からできるだけ早く抗菌薬を処方することが望ましいことが知られています。 したがって、敗血症の場合には AT の開始を決定するための時間間隔は 60 分を超えてはならず、入院患者の市中肺炎の場合には 4 時間を超えるべきではありません。 AMP の最適な投与経路の選択は、感染症の臨床症状の重症度および薬物の経口投与の可能性によって決まり、さらに患者の全身状態および付随する疾患にも依存します。 軽度の感染症の患者には、AMP が経口的に処方され、食物摂取や他の薬剤に依存しない、生物学的利用能が高く予測可能な薬剤が優先されるべきです。 重度の、特に生命を脅かす感染症（敗血症、髄膜炎など）の場合、ATはAMPの静脈内投与から開始する必要があります。 将来的には、臨床的改善に伴い、同じまたは類似のスペクトルの AMP の経口投与に患者を移行することが可能になります。 この治療計画は「段階的」療法として知られており、非経口投与と同じくらい効果的であると同時に、大幅なコスト削減と患者の早期退院を実現します。 病院での患者の治療は必ずしも抗菌薬の非経口投与から開始すべきではないことに留意すべきである；感染症が軽度で病前背景が良好な場合には、経口剤形の薬剤による抗菌療法を直ちに開始できる。
非常にまれなケースですが、多剤耐性病原菌株によって引き起こされる髄膜炎の治療において、血液脳関門を通過しにくい特定の AMP のくも膜下腔内または脳室内投与が可能です。 同時に、AMP の静脈内投与により、胸腔、心膜腔、腹膜腔、または滑膜腔内で治療濃度を達成できるため、上記の領域への直接投与は推奨されません。
肝臓と腎臓の機能これは、AMP の選択を決定する際、特に薬物の血清または組織濃度が高いと有毒である可能性がある場合に最も重要な要素の 1 つです。 ほとんどのAMPは部分的または完全に腎臓から排泄されるため、その機能が低下した場合、多くのAMPは用法（用量および/または使用頻度）の調整が必要になります。 AMP の排泄に対する腎不全の影響の程度に基づいて、AMP は 3 つのグループに分類できます。
- 通常の用量で使用される薬。 これらには、例えば、ほとんどのマクロライド、セフトリアキソン、セフォペラゾン、フェノキシメチルペニシリン、クリンダマイシンが含まれます。
- 腎不全の場合には禁忌である薬物は、活性型で尿中に排泄され、腎機能障害の場合に特に顕著な蓄積を特徴とするためです。 このグループには、非フッ素化キノロン、ニトロフラントイン、スルホンアミド、テトラサイクリンが含まれます。
- 腎不全の程度に応じて投与量が異なる薬。
肝機能が障害されると、一部の AMP (マクロライド、リンコサミド、テトラサイクリンなど) の不活化が大幅に遅くなる可能性があります。 このようなAMPを摂取する肝不全状態では、肝細胞への「負荷」が増加するため、肝性昏睡を発症するリスクが高まることに注意してください。 したがって、臨床的および/または臨床検査で肝不全の兆候がある場合は、用量を調整するか、肝臓で集中的に代謝されるAMPの摂取を中止する必要があります。 肝不全における AMP の投与量の調整に関する明確な推奨事項はありませんが、通常、重度の肝疾患の場合、1 日の投与量は 50% 削減されます。
妊娠と授乳。 妊娠中および授乳中の女性における AMP の選択には、一定の困難もあります。 すべての AMP は多かれ少なかれ胎盤に浸透できると考えられており、その結果、妊婦への AMP の投与は胎児に直接影響を与える可能性があります。 ただし、AMP の浸透の程度と胎児への「結果」は大きく異なる可能性があります。 現在、妊婦における AMP の使用の安全性を判断するために、いくつかの分類が使用されています。 FDA (米国食品医薬品局) が策定したリスクカテゴリーは、ロシア連邦で広く普及しています。 以下に示す基準に従って、すべての AMP は胎児での使用のリスクに応じて 5 つのカテゴリーに分類されます。
あ- 妊婦を対象とした対照研究では、胎児への悪影響のリスクは確認されませんでした。 胎児への悪影響は考えられません。
で- 動物を使った研究では、胎児へのリスクは明らかにされていません。 動物実験では胎児への悪影響の証拠が得られていますが、妊婦を対象とした対照研究ではこれらのデータは確認されていません。
と- 動物実験で胎児への悪影響が明らかになった、妊婦を対象とした対照研究は実施されていない、妊婦での薬物使用に伴う潜在的な利点は、リスクの可能性にもかかわらずその使用を正当化する可能性がある、または動物実験妊娠中の女性は実施されていません。
D- ヒトの胎児に対する薬物の悪影響のリスクを示す証拠はあるが、妊娠中の女性における薬物の使用に伴う潜在的な利点を考えると、潜在的なリスク（生命を脅かす状況）にもかかわらず、その使用が正当化される可能性がある。他の薬が効果がない、または使用できない女性）。
バツ- 動物での研究および臨床試験により、胎児の発育障害が明らかになった、および/または人間での薬物使用の経験に基づいて得られた、人間の胎児に対する薬物の悪影響のリスクの証拠がある。 妊婦の薬物使用に伴うリスクが潜在的な利益を上回ります。 このグループの薬剤は、適切な避妊方法を使用していない妊婦および生殖年齢の女性には禁忌です。
ヒトにおけるAMPの催奇形性の可能性について臨床的に確認されたデータはほぼ完全に欠如しているにもかかわらず、動物での研究や疫学研究の枠組みにおける実際の経験の分析が情報源となり得る。 したがって、今日では、ほとんどのペニシリンとセファロスポリンが妊婦に使用された場合、胎児に対して安全であることが知られています。 同時に、たとえば、メトロニダゾールはげっ歯類に対して催奇形性作用があるため、妊娠初期の妊婦には推奨されません。
ほぼすべての AMP は母乳に移行します。 牛乳に浸透する薬物の量は、そのイオン化の程度、分子量、水と脂質への溶解度によって異なります。 ほとんどの場合、母乳中の AMP の濃度は非常に低いです。 しかし、特定の薬物の濃度が低い場合でも、子供に悪影響を及ぼす可能性があります。 たとえば、母乳中のスルホンアミド濃度が低濃度であっても、未熟児では血中の非抱合型ビリルビンのレベルが上昇する（アルブミンから置換される）可能性があります。
妊娠中および/または授乳中の女性に対する特定の AMP の安全性に関する信頼できるデータがない場合は、それらの使用を控えた方がよいことを強調する必要があります。 さらに、対照研究（カテゴリーA）で胎児に対する安全性が証明された薬剤が不足しているため、このカテゴリーの患者に対する抗菌薬の処方は慎重に監視する必要があります。
抗菌療法の有効性の評価
特定の患者における AT の有効性を評価する主な方法は、臨床症状と疾患の兆候、および準臨床検査法の結果をモニタリングすることです。 一部の AMP (アミノグリコシド、バンコマイシンなど) については、特に腎機能に障害のある患者において、毒性作用の発現を防ぐためにその血清濃度が監視される場合があります。
治療の有効性をモニタリングする別の方法は、血清の殺菌力価を測定することです（骨髄炎、菌血症、感染性心内膜炎の患者に使用されます）。 この方法の原理は、患者から分離された微生物の増殖が抑制されるか死滅する最大希釈度を決定するために、患者の血清の段階希釈液を病原体の細菌懸濁液とインキュベートすることに基づいています。 多施設共同研究の結果によると、ピーク力価と残存力価がそれぞれ少なくとも 1:64 と 1:32 であれば、感染性心内膜炎の治療効果を予測できます。 ただし、この方法の標準化が比較的低いため、臨床現場では広く使用されていません。
経験的に処方された AT の有効性は、治療開始から 48 ～ 72 時間以内に評価され、十分な臨床反応が得られた場合は AT が継続され、望ましい効果が得られない場合は修正されます。 AT レジメンの変更は、累積毒性により使用期間に制限がある薬剤を使用した場合（例:アミノグリコシド、クロラムフェニコール）。
効果がない場合の AMP の変更は、疾患の臨床像の特徴と薬剤の特性を考慮して、賢明にアプローチする必要があります。 AT の故障にはさまざまな理由が考えられます。 この場合、多くの非感染症は感染症と同様の臨床症状を引き起こすため、まず診断の正しさを評価する必要があります。 投与された AT による効果の欠如は、AMP の自然な活性と主要な病原体の抗生物質耐性のレベルを考慮せずに行われた AMP の誤った選択、治療開始の遅れ、低用量の使用、不合理なことが原因である可能性があります。投与経路とATコースの期間が不十分です。
AMP の有効性は、AMP に拮抗作用を持ったり、AMP の代謝や排泄に影響を及ぼす他の薬剤を同時に投与すると低下する可能性があります。 AMP に対する病原体の感受性が適切であっても、その物理化学的特性、不十分な血液供給、感染部位周囲の生物学的障壁の形成、および感染源への薬物の浸透不足により、満足のいく治療結果が得られない可能性があります。重複感染の追加。
感染症の主要な臨床症状の 1 つである発熱も、AMP の摂取中に発症する可能性があることに注意してください。 異栄養薬の使用は、適切な解毒療法、および予後を改善する薬剤または病原性治療薬（昇圧剤、酸素療法、デキサメタゾン、活性化プロテインCなど）の使用によって補完されるべきです。 同様に重要なのは、治療の遵守を考慮することです。
最初の（細菌学的データによって確認されていない）抗生物質を選択する根拠
微生物療法は、大腸菌、他の腸内細菌、および主にバクテロイデス フラジリスなどの嫌気性微生物が関与する腹部感染症における多微生物叢の存在に関するデータに基づいています。 併用療法（2 つ以上の薬）または単剤療法（1 つの抗生物質）が使用されます。
併用療法プロセスの複数微生物病因、広範な腹膜炎、重篤な敗血症および敗血症性ショック、免疫不全、多剤耐性病原体の分離、および二次的な腹部外病巣（院内感染）の発生の場合に実施されます。 併用療法は広範囲の抗菌作用を生み出し、感受性の低い微生物に対して相乗効果をもたらし、治療中の細菌耐性の発現を抑制し、病気の再発や重複感染のリスクを軽減します。 これらの規定に基づき、腹部外科感染症の多くの場合、アミノグリコシド（アミカシン、ゲンタマイシン、カナマイシン、ネチマイシン、シゾマイシン、スペクチノマイシン、ストレプトマイシン、トブラマイシン）の組み合わせが使用されます。これらは作用範囲が広く、うっ滞を引き起こし、多くの患者を死亡させます。グラム陽性菌、特にグラム陰性菌には、ペニシリン、セファロスポリン、カルバペネム、モノバクタムなどのβラクタム薬を使用するか、抗嫌気性薬剤による治療を補います。
薬物の組み合わせの例 [Gelfand B.P. 他、2000]：
1) アミノグリコシド + アンピシリン/オキサシリン;
2) アミノグリコシド + ピラサイクリンまたはアゾシリン。
3) 第一世代と第二世代のアミノグリコシド + セファロスポリン。
4) アミノグリコシド + リンコマイシン;
5) アミノグリコシド + クリンダマイシン。
組み合わせ 1、3、4 は、イミダゾール系の抗嫌気性薬剤と組み合わせます。
すべてのアミノグリコシドには顕著な腎毒性があり、腎不全の症状を悪化させる可能性があることを覚えておく必要があります。 アミノグリコシドに対する病院細菌の耐性は年々増加しています。 アミノグリコシドは炎症を起こした組織にはほとんど浸透せず、アシドーシスやPO 2 が低下すると活性が低下します。 膵臓壊死の場合、アミノグリコシド系薬剤の投与は事実上役に立ちません。
単独療法腹部手術では、新しい広域抗菌薬（保護された抗シュードモナスペニシリン）、ピペラシリン（タゾバクタム、チカルシリン）、クラブラン酸塩の導入のおかげで使用され始めました。 III 世代のセファロスポリンおよびカルバペネム - イミペネム、シラスタチン、メロペネム。
臨床試験 [Gelfand B.P. et al., 2000] は、腹部感染症の多くの状況において、これらの薬剤の 1 つまたは抗嫌気性薬剤との組み合わせで臨床効果が十分に得られ、アミノグリコシドと別の抗生物質を組み合わせて使用する場合よりもさらに効果が高いことを示しました。 したがって、ピペラシリン/タゾバクタムを使用した腹部敗血症の治療では、80%の患者で肯定的な臨床効果が得られ、メトロニダゾールとセフェピムを併用した場合は83%の患者で、メロペネムを使用した場合は85%の患者で肯定的な臨床効果が得られました。
抗菌薬の単独療法は、予期しない抗生物質の拮抗作用、他の薬剤との相互作用、有毒臓器損傷のリスクを軽減することを強調する必要があります。 以下の場合に高い効率が認められました。
膵臓壊死の感染性合併症に対するイミペネム/シラスタチンの使用。
アモキシクラブ（「レック」、「アクリヒン」）は、半合成アミノペニシリンであるアモキシシリンと、II-V型βラクタマーゼの競合的不可逆阻害剤であるクラブラン酸を組み合わせた国産薬です。 好気性嫌気性混合感染を含む多微生物の経験的治療に適応されます。 この薬は、β-ラクタマーゼの産生によりβ-ラクタム系抗生物質に耐性になった菌株を含む、グラム陽性菌、グラム陰性菌、好気性微生物など、幅広い病原体に対して殺菌効果があります。
適応症:腹部感染症、腹膜炎、敗血症、上気道および下気道、消化管および尿路の感染症。 アモキシクラブは臨床現場に導入されて以来、抗菌療法の主要な地位を占めています。
単独療法で使用される第 3 世代セファロスポリン系薬剤の 1 つがレンダシン (セフトリアキソン、Lek) です。 この薬には殺菌効果があり、多くのプラスミド媒介ベータラクタマーゼに対して高い耐性があります。 他のセファロスポリンに耐性のある菌株に対して有効です。 グラム陽性菌、グラム陰性菌、および一部の好気性微生物に対して広範囲に作用します。
適応症:腹部感染症（腹膜炎、胆管炎）、敗血症、細菌性髄膜炎および心内膜炎、創傷感染症、上気道および下気道感染症。
セフトリアキソンはアミノグリコシドと相乗的に作用します。
重篤な感染症の治療において重要です。
第一世代セファロスポリン、ペニシリン、クロキサシリン、抗ブドウ球菌ペニシリン、アンピシリン、エリスロマイシン、バンコマイシン、アミノグリコシド、アズトレオナム、ポリミキシン、セフロキシム、セフォマンドール、クリンダマイシン、カルベニシリンは、腹腔内感染症の経験的単独療法として使用すべきではありません。
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農業省
イヴァノヴォアカデミーは学者の D.K. にちなんで命名されました。 ベリャエワ
ウイルス学とバイオテクノロジーの分野
抗生物質の経験的および偏向的処方
完了:
コルチャノフ・ニコライ・アレクサンドロヴィチ
イヴァノヴォ、2015
抗生物質（ギリシャ語の「nfYa - 対 + vYapt - 生命」に由来）は、生細胞、ほとんどの場合原核生物または原生動物の増殖を抑制する天然または半合成起源の物質です。 一部の抗生物質は、細菌の増殖と繁殖に対して強力な阻害効果を持ち、同時にマクロ微生物の細胞に比較的小さな損傷を与えるか、まったく損傷を与えないため、医薬品として使用されます。 一部の抗生物質は、がんの治療において細胞増殖抑制剤として使用されます。 抗生物質は通常ウイルスを攻撃しないため、ウイルスによって引き起こされる病気（例、インフルエンザ、A型、B型、C型肝炎、水痘、ヘルペス、風疹、麻疹）の治療には役に立ちません。 しかし、多くの抗生物質、主にテトラサイクリンは大きなウイルスにも作用します。 現在、臨床現場では抗菌薬の処方には次の 3 つの原則があります。
1. 異変性療法;
2. 経験的療法。
3. AMP の予防的使用。
不変性療法は、感染源から感染因子を分離し、抗生物質に対するその感受性を判断することに基づいて、抗菌薬を標的として使用することです。 正しいデータを取得するには、臨床材料の採取から細菌研究所への輸送、病原体の特定から抗生物質に対する感受性の判定、得られた結果の解釈に至るまで、細菌研究のすべての段階を適切に実施する必要があります。
抗菌薬に対する微生物の感受性を決定する必要がある 2 番目の理由は、感染性物質の構造と耐性に関する疫学/動物流行データを取得するためです。 実際、これらのデータは、抗生物質の経験的な処方や病院の処方表の作成に使用されます。 実証的治療とは、病原体とその薬剤に対する感受性に関する情報を得る前に、抗菌薬を使用することです。 抗生物質の経験的な処方は、細菌の自然な感受性に関する知識、地域または病院における微生物の耐性に関する疫学データ、および対照臨床試験の結果に基づいています。 経験に基づく抗生物質処方の疑いのない利点は、治療を迅速に開始できることです。 さらに、このアプローチにより、追加の調査コストが不要になります。 しかし、進行中の抗菌療法が無効である場合、感染症、病原体とその抗生物質に対する感受性を推測することが困難な場合には、不定向性療法を実行する傾向があります。 ほとんどの場合、医療の外来段階では細菌検査室が不足しているため、経験的な抗菌療法が使用されますが、これには医師があらゆる範囲の措置を講じる必要があり、医師のそれぞれの決定が処方された治療の有効性を決定します。
合理的な経験に基づく抗生物質療法には、次のような古典的な原則があります。
1. 病原体は抗生物質に対して感受性がなければなりません。
2. 抗生物質は感染部位で治療濃度を生み出す必要があります。
3. 殺菌性抗生物質と静菌性抗生物質を併用することはできません。
4. 同様の副作用がある抗生物質を併用しないでください。
抗生物質を処方するためのアルゴリズムは、有効性基準を満たす数千の登録済み抗菌薬から 1 つまたは 2 つを選択できる一連のステップです。
最初のステップは、最も可能性の高い病原体のリストを作成することです。
現段階では、どの細菌が特定の患者に病気を引き起こす可能性があるかという仮説が立てられているだけです。 「理想的な」病原体同定方法の一般的な要件は、速度と使いやすさ、高い感度と特異性、そして低コストです。 しかし、これらの条件をすべて満たす方法はまだ開発できていません。 現在、19 世紀末に開発されたグラム染色は上記の要件をほぼ満たしており、細菌や一部の真菌を事前に迅速に同定する方法として広く使用されています。 グラム染色を使用すると、微生物の着色特性 (つまり、染料を認識する能力) を決定し、微生物の形態 (形状) を決定することができます。
第 2 のステップは、第 1 段階で疑われた病原体に対して有効な抗生物質のリストを作成することです。 これを行うために、生成された耐性パスポートから、病態に従って、最初のステップで示された特性を最も完全に満たす微生物が選択されます。
3 番目のステップは、考えられる病原体に対して活性な抗生物質が、感染部位で治療濃度を作り出す能力について評価されることです。 感染の局在化は、特定の AMP の選択だけでなく、決定する際にも非常に重要なポイントです。 治療の有効性を確保するには、感染部位のAMP濃度が適切なレベル（ほとんどの場合、病原体に対するMIC（最小阻止濃度）以上）に達する必要があります。 一般に、抗生物質の濃度が MIC よりも数倍高いと、より高い臨床効果が得られますが、病変によってはその濃度を達成することが困難な場合もあります。 同時に、AMP の阻害濃度以下の濃度は形態学的変化や微生物のオプソニン化に対する抵抗性を引き起こす可能性があり、また、微生物の貪食作用や細胞内溶解の増加にもつながる可能性があるため、最小阻害濃度に等しい濃度を生成できないことが必ずしも臨床的無効につながるわけではありません。多形核細胞内の細菌。 しかし、感染病理学の分野のほとんどの専門家は、最適な抗菌療法により、感染病巣で病原体の MIC を超える AMP 濃度が生成されるはずであると考えています。 たとえば、すべての薬物が組織血液関門によって保護されている臓器 (脳、眼内球、精巣) に浸透するわけではありません。
4番目のステップは、年齢、肝臓と腎臓の機能、生理学的状態など、患者に関連する要因を考慮することです。 患者の年齢と動物の種類は、AMP を選択する際の重要な要素の 1 つです。 これは、例えば、胃液濃度が高い患者において、特に経口ペニシリンの吸収の増加を引き起こす。 別の例は腎機能の低下です。 そのため、主な排泄経路が腎臓である薬剤（アミノグリコシドなど）の用量は適切に調整する必要があります。 さらに、多くの薬剤は特定の年齢層での使用が承認されていません（たとえば、8 歳未満の小児に対するテトラサイクリンなど）。 遺伝的および代謝的特性も、一部の AMP の使用または毒性に重大な影響を与える可能性があります。 たとえば、イソニアジドの結合および生物学的不活化の速度は遺伝的に決定されます。 いわゆる「速い」アセチル化因子はアジア人に最も多く見られ、「遅い」アセチル化因子は米国と北欧に多く見られます。
スルホンアミド、クロラムフェニコール、およびその他のいくつかの薬物は、グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損症の患者に溶血を引き起こす可能性があります。 妊娠中および授乳中の動物における薬剤の選択にも、一定の困難が伴います。 すべてのAMPは胎盤を通過できると考えられていますが、AMP間の透過度は大きく異なります。 その結果、妊婦にAMPを使用すると、胎児への直接的な影響が確実になります。 ヒトにおける抗生物質の催奇形性の可能性について臨床的に証明されたデータはほぼ完全に不足しているにもかかわらず、経験上、ほとんどのペニシリン、セファロスポリン、エリスロマイシンは妊婦に使用しても安全であることがわかっています。 同時に、例えば、メトロニダゾールはげっ歯類に対して催奇形性作用を及ぼしました。
ほぼすべての AMP は母乳に移行します。 牛乳に浸透する薬物の量は、そのイオン化の程度、分子量、水と脂質への溶解度によって異なります。 ほとんどの場合、母乳中の AMP の濃度は非常に低いです。 ただし、特定の薬物の濃度が低い場合でも、子グマに悪影響を与える可能性があります。 たとえば、牛乳に含まれるスルホンアミドの濃度がたとえ低濃度であっても、血中の非抱合型ビリルビンのレベルが上昇する可能性があります（アルブミンとの関係から非抱合型ビリルビンが移動します。患者の肝臓と腎臓が使用された AMP を代謝して除去する能力は、処方を決定する際の最も重要な要素、特に薬物の血清または組織濃度が高い場合に毒性がある場合、ほとんどの薬物は腎機能障害の場合には用量調整が必要です。他の薬物（エリスロマイシンなど）は肝臓の場合には用量調整が必要です。二重の排出経路を持つ機能障害（セフォペラゾンなど）。肝臓と腎臓の機能が複合的に障害されている場合にのみ、その用量調整が必要です。
5 番目のステップは、感染プロセスの重症度に基づいて AMP を選択することです。 抗菌剤は、微生物に対する影響の深さに応じて、殺菌効果または静菌効果を発揮します。 殺菌効果は微生物の死をもたらします。たとえば、β-ラクタム系抗生物質やアミノグリコシドはこのように作用します。 静菌効果は、微生物 (テトラサイクリン、スルホンアミド) の増殖と繁殖を一時的に抑制することから構成されます。 静菌剤の臨床効果は、宿主自身の防御機構による微生物の破壊への積極的な関与に依存します。
さらに、静菌効果は可逆的である可能性があります。薬剤の使用を中止すると、微生物は増殖を再開し、感染によって再び臨床症状が現れます。 したがって、血中の薬物濃度を治療レベルで一定に保つために、静菌剤をより長く使用する必要があります。 静菌薬は殺菌薬と併用すべきではありません。 これは、殺菌剤が活発に発育している微生物に対して効果的であり、静的手段によって微生物の増殖と繁殖を遅らせると、殺菌剤に対する微生物の耐性が生じるという事実によって説明される。 一方、2 つの殺菌剤の組み合わせは通常非常に効果的です。 上記に基づいて、重篤な感染過程では、殺菌作用機序を有し、したがってより迅速な薬理効果を有する薬物が優先される。 軽度の形態では、静菌性AMPを使用できますが、薬理効果の発現が遅れるため、臨床効果を後で評価し、より長期間の薬物療法を行う必要があります。
第 6 ステップ - 第 2、第 3、第 4、および第 5 ステップで編集された抗生物質のリストから、安全性要件を満たす薬剤が選択されます。 望ましくない副作用（ADR）は、抗生物質で治療された患者の平均 5% に発生し、場合によっては治療期間の延長、治療費の増加、さらには死亡につながります。 たとえば、妊娠後期の妊婦にエリスロマイシンを使用すると、新生児に幽門けいれんが発生するため、その後、侵襲的な検査方法が必要となり、結果として生じる副作用を修正する必要があります。 AMP を組み合わせて使用したときに ADR が発生した場合、どの薬剤が ADR を引き起こしているかを特定することは非常に困難です。
7番目のステップは、有効性と安全性の点で適切な薬剤の中で、より狭い抗菌スペクトルを持つ薬剤が優先されることです。 これにより、病原体耐性のリスクが軽減されます。
第 8 ステップ - 残りの抗生物質から、最適な投与経路を持つ AMP が選択されます。 中等度の感染症の場合、薬剤の経口投与は許容されます。 非経口投与は、緊急治療を必要とする急性感染症の場合に必要となることがよくあります。 一部の臓器の損傷には、たとえば髄膜炎の場合の脊柱管など、特別な投与経路が必要です。 したがって、特定の感染症を治療するために、医師は特定の患者に最適な投与経路を決定するという課題に直面している。 特定の投与経路を選択した場合、医師はAMPが厳密に処方どおりに服用されていることを確認する必要があります。 たとえば、一部の薬物 (アンピシリンなど) は食事と一緒に摂取すると吸収が大幅に低下しますが、フェノキシメチルペニシリンではそのような依存性は観察されません。 さらに、制酸薬または鉄含有薬を併用すると、不溶性化合物であるキレートの形成により、フルオロキノロンおよびテトラサイクリンの吸収が大幅に減少します。 ただし、すべての AMP が経口投与できるわけではありません (セフトリアキソンなど)。 さらに、重度の感染症患者の治療には薬物の非経口投与がより頻繁に使用され、より高い濃度を達成することができます。 したがって、セフォタキシムナトリウム塩は、この投与経路により血中で治療濃度が達成されるため、筋肉内に効果的に使用することができる。 非常にまれなケースですが、多剤耐性菌株によって引き起こされる髄膜炎の治療において、血液脳関門を通過しにくい特定の AMP (アミノグリコシド、ポリミキシンなど) のくも膜下腔内または脳室内投与が可能です。 同時に、抗生物質の筋肉内および静脈内投与により、胸腔、心膜腔、腹膜腔、または滑膜腔内で治療濃度を達成することができます。 そのため、上記の部位に直接薬剤を投与することはお勧めできません。
9 番目のステップは、段階的な抗菌療法の使用が許容される AMP の選択です。 適切な抗生物質を患者に確実に投与する最も簡単な方法は、良心的な医師による非経口投与です。 1～2回の投与で効果が現れる薬を使用するのが良いでしょう。 しかし、非経口投与は経口投与よりも高価であり、注射後の合併症を伴い、患者にとって不快なものである。 前述の要件を満たす経口抗生物質が入手可能であれば、このような問題は回避できます。 この点で、段階療法の使用が特に重要です。臨床状態を考慮して、非経口投与から原則として経口投与に最短時間で移行する抗感染症薬の二段階使用です。患者の。 ステップ療法の主なアイデアは、抗感染症薬の非経口投与期間を短縮することであり、これにより、治療の高い臨床効果を維持しながら、治療費の大幅な削減、入院期間の短縮につながる可能性があります。 ステップセラピーには 4 つのオプションがあります。
I - オプション。 同じ抗生物質が非経口でも経口でも処方されますが、経口抗生物質は優れた生物学的利用能を持っています。
II - 同じ抗生物質が非経口と経口で処方されます - 経口薬の生物学的利用能は低いです。
III - 異なる抗生物質が非経口および経口で処方されます - 経口抗生物質は良好な生物学的利用能を持っています。
IV - さまざまな抗生物質が非経口および経口で処方されます。経口薬は生物学的利用能が低いです。
理論的な観点から見ると、最初のオプションが理想的です。 段階的治療の 2 番目の選択肢は、病原体が使用する経口抗生物質に対して非常に感受性が高く、患者の免疫力が低下していない場合、軽度または中等度の感染症に対して許容されます。 すべての非経口抗生物質が経口薬であるわけではないため、実際には 3 番目の選択肢が最もよく使用されます。 ステップ療法の第 2 段階では、非経口薬と少なくとも同じクラスの経口抗生物質を使用することが正当化されます。異なるクラスの抗生物質を使用すると、病原体耐性、不等量投与、または新たな抗生物質による臨床効果の低下が生じる可能性があるためです。副作用。 段階的治療における重要な要素は、患者を抗生物質の経口投与に移行するタイミングです。感染の段階はガイドとして役立ちます。 治療中の感染プロセスには 3 つの段階があります。
ステージ I は 2 ～ 3 日間続き、臨床像が不安定であることを特徴とし、病原体とその抗生物質に対する感受性は通常不明であり、抗菌療法は本質的に経験的なものであり、ほとんどの場合、広域スペクトルの薬が処方されます。
ステージ II では、臨床像が安定または改善し、病原体とその感受性が確立され、治療の修正が可能になります。
ステージ III では回復が起こり、抗菌療法を完了できます。
患者を段階的治療の第 2 段階に移行するための臨床的、微生物学的、薬理学的基準が特定されます。
ステップダウン療法に最適な抗生物質を選択することは簡単な作業ではありません。 段階療法の第 2 段階に「理想的な」経口抗生物質には、次のような特徴があります。
経口抗生物質は非経口抗生物質と同じです。
この病気の治療における臨床効果が証明されている。
さまざまな経口剤形（錠剤、溶液など）の入手可能性。
高い生物学的利用能;
吸収レベルでの薬物相互作用はありません。
経口摂取すると忍容性が良好です。
長い投与間隔。
低コスト。
経口抗生物質を選択するときは、その活性範囲、薬物動態学的特性、他の薬剤との相互作用、忍容性、さらには特定の疾患の治療における臨床効果に関する信頼できるデータを考慮する必要があります。 ある抗生物質は生物学的利用能の指標となります。
用量を決定する際には、生物学的利用能が最も高い薬剤を優先する必要があります。 抗生物質を処方する場合、医師は感染部位での抗生物質の濃度が病原体の最小発育阻止濃度 (MIC) を超えていることを確認する必要があります。 これに加えて、濃度が MIC を超えている時間、薬物動態曲線の下の面積、MIC を超える薬物動態曲線の下の面積などの薬力学的パラメーターを考慮する必要があります。 経口抗生物質を選択し、患者を段階的治療の第 2 段階に移行した後は、患者の臨床状態、抗生物質耐性、および治療遵守を動的にモニタリングし続ける必要があります。 段階的治療は、患者と医療施設の両方に臨床的および経済的利益をもたらします。 患者にとっての利点は、注射回数の減少に関連しており、これにより治療がより快適になり、静脈炎、注射後の膿瘍、カテーテル関連感染症などの注射後の合併症のリスクが軽減されます。 したがって、段階的治療はどの医療機関でも使用でき、追加の投資やコストは必要なく、抗菌治療に対する医師の通常のアプローチを変えるだけで済みます。
第 10 ステップ - 残りの抗生物質から最も安価なものを選択します。 ベンジルペニシリン、スルホンアミド、テトラサイクリンを除いて、AMP は高価な薬剤です。 その結果、不合理な組み合わせの使用は、患者の治療費の大幅かつ不当な増加につながる可能性があります。
11 番目のステップは、適切な薬が確実に入手できるようにすることです。 前後のステップが医療問題に関連している場合、ここで組織上の問題が発生することがよくあります。 したがって、医師が必要な薬の入手可能性が依存している人々を説得する努力をしない場合、前述のすべての手順は必要ありません。
12 番目のステップは、抗生物質療法の有効性を判断することです。 特定の患者における抗菌療法の有効性を評価する主な方法は、3 日目の臨床症状と疾患の兆候をモニタリングすることです (「3 日目ルール」)。 その本質は、患者にポジティブなダイナミクスがあるかどうかを2日目または3日目に評価することです。 たとえば、温度曲線がどのように動作するかを評価できます。 一部の抗生物質（アミノグリコシドなど）については、特に腎機能に障害のある患者において、毒性作用の発現を防ぐために血清濃度をモニタリングすることが推奨されます。
13 番目のステップは、併用抗菌療法の必要性です。 ほとんどの感染症は 1 つの薬剤でうまく治療できるという事実にもかかわらず、併用療法の処方には特定の適応症があります。
複数の AMP を組み合わせることで、特定の微生物に対して in vitro でさまざまな効果を得ることができます。
相加的（無関心）効果。
相乗効果。
拮抗。
組み合わせた AMP の活性がそれらの合計活性と同等である場合、相加効果が存在すると言われます。 相乗効果の増強とは、組み合わせた薬物の活性がその合計の活性よりも大きいことを意味します。 2 つの薬物が拮抗薬である場合、組み合わせて使用した場合の活性は、別々に使用した場合に比べて低くなります。 抗菌薬の併用による薬理効果の選択肢として考えられるもの。 作用機序に応じて、すべての AMP は 3 つのグループに分類できます。
グループ I - 有糸分裂中の微生物壁の合成を妨害する抗生物質。 （ペニシリン、セファロスポリン、カルバペネム（チエナム、メロペネム）、モノバクタム（アズトレオナム）、リストマイシン、糖ペプチド薬（バンコマイシン、テイコプラニン））;
グループ II - 細胞膜の機能を破壊する抗生物質（ポリミキシン、ポリエン系薬剤（ナイスタチン、レボリン、アムホテリシン B）、アミノグリコシド（カナマイシン、ゲンタミン、ネチルマイシン）、糖ペプチド）。
グループ III - タンパク質と核酸の合成を妨害する抗生物質 (クロラムフェニコール、テトラサイクリン、リンコサミド、マクロライド、リファンピシン、フシジン、グリセオフルビン、アミノグリコシド)。
グループ I の抗生物質が一緒に処方される場合、合計の種類に応じて相乗効果が発生します (1 + 1 = 2)。
グループ I の抗生物質は、グループ II の薬剤と組み合わせることができ、その効果は増強されます (1 + 1 = 3)。しかし、微生物の細胞の分裂を妨害するグループ III の薬剤とは組み合わせることができません。 グループ II の抗生物質は、相互に組み合わせたり、グループ I および III の薬剤と組み合わせたりすることができます。 しかし、これらの組み合わせはすべて潜在的に有毒であり、治療効果の合計は毒性効果の合計を引き起こします。 グループ III の抗生物質は、異なるリボソーム サブユニットに影響を与える場合、相互に組み合わせることができ、その効果は加算されます。
リボソームサブユニット:
レボマイセチン - 50 S サブユニット;
リンコマイシン - 50 S サブユニット;
エリスロマイシン - 50 S サブユニット;
アジスロマイシン - 50 S サブユニット;
ロキシスロマイシン - 50 S サブユニット;
フシジン - 50 S サブユニット;
ゲンタマイシン - 30 S サブユニット。
テトラサイクリン - 30 S サブユニット。
それ以外の場合、2 つの AMP が同じリボソーム サブユニットに作用する場合、無関心 (1 + 1 = 1) または拮抗 (1 + 1 = 0.75) が発生します。
14 番目のステップは、治療を継続するか、必要に応じて調整することです。 前のステップでポジティブなダイナミクスが特定された場合、治療は続行されます。 そうでない場合は、抗生物質を変更する必要があります。
次の場合には、ある AMP を別の AMP に置き換えることが正当化されます。
治療が効果がない場合。
抗生物質によって引き起こされる副作用が発生し、患者の健康または生命を脅かす場合。
アミノグリコシドなど、使用期間に制限のある薬剤を使用する場合。
場合によっては、診断の明確化を含め、患者管理の戦略全体を再検討する必要があります。 新しい薬を選択する必要がある場合は、ステップ 1 に戻って、疑わしい微生物のリストを再度作成する必要があります。 この時点までに、微生物学的結果が到着する可能性があります。 研究室が病原体を特定でき、分析の品質に自信がある場合、それらは役立ちます。 しかし、優れた研究室でも常に病原体を分離できるわけではなく、可能性のある病原体のリストを作成することもまた推測の域を出ません。 次に、他のすべてのステップが最初から 12 番目まで繰り返されます。 つまり、抗菌薬を処方する必要がある限り、抗生物質選択アルゴリズムは閉じたサイクルで動作します。 AMP を変更するときに最も簡単なのは、AMP を変更することですが、最も難しいのは、なぜ AMP を変更する必要が生じたのかを理解することであることを思い出していただきたいと思います (AMP と他の薬剤との重大な相互作用、不適切な選択、低濃度の AMP など)。患者のコンプライアンス、損傷した臓器の低濃度など）。
結論
机上では、このアルゴリズムは非常に面倒に見えますが、実際には、少し練習するだけで、この一連の思考全体が素早く、ほぼ自動的に頭の中を駆け巡るようになります。 細菌療法抗生物質
当然のことながら、抗生物質を処方する手順の中には、頭で考えて行うものではなく、医師と飼い主の間など、複数の人々の間での実際のやり取りが必要となる場合があります。
しかし、タイムリーで正しい治療計画は、これらの薬の使用による副作用を最小限に抑えながら、材料費を削減し、患者の回復を早めるのに役立ちます。
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プレゼンテーション、2013/02/24 追加
抗生物質の発見の歴史。 薬物の形態としての選択的および非選択的作用の抗菌剤の薬理学的説明。 合理的な化学療法の原理と抗菌化学療法剤の特性。