胆嚢炎の鑑別診断。 結石性胆嚢炎：兆候、治療、食事
診断の困難は、胆嚢の病態形態学的変化と臨床症状との間に類似性がない疾患の非定型的な経過や、急性胆嚢炎と非限定性腹膜炎の合併症、重度の中毒とびまん性の性質により生じる場合に発生します。腹痛だけでは腹膜炎の原因を特定することは不可能です。
急性胆嚢炎の診断エラーは、症例の 12 ～ 17% で発生します。 誤った診断には、急性虫垂炎、胃潰瘍または十二指腸潰瘍の穿孔、急性膵炎、腸閉塞などの腹部臓器の急性疾患の診断が含まれる場合があります。 場合によっては、右側胸膜肺炎、腎傍炎、腎盂腎炎によって急性胆嚢炎と診断されることがあります。 診断に誤りがあると、治療法の選択を誤ったり、外科的介入が遅れたりすることがあります。
ほとんどの場合、病院前の段階で、急性胆嚢炎ではなく、急性虫垂炎、腸閉塞、急性膵炎が診断されます。 注目すべきは、患者が病院に紹介された場合、60歳未満の患者のグループと比較して、より高齢のグループ（10.8％）で診断エラーがより頻繁に発生するという事実です。
病院前の段階でこの種のエラーが発生しても、上記に挙げた診断はそれぞれ次のようなものであるため、原則として特別な結果を伴うことはありません。 絶対表示患者の緊急入院まで 外科病院。 しかし、そのような誤った診断が病院で確認された場合、これは重大な戦術的および技術的な誤算（誤って選択された外科的アプローチ、二次的に変化した虫垂の誤った除去など）の原因となる可能性があります。 このため、急性胆嚢炎と臨床的に類似した疾患との鑑別診断が実際的に特に重要です。
場合によっては、急性胆嚢炎と急性虫垂炎を区別することは、かなり難しい臨床課題です。 胆嚢が低い位置にあり、その炎症が急性虫垂炎を模倣している場合、または逆に、虫垂が高い位置（肝臓下）にある場合、急性虫垂炎は臨床的に多くの点で急性胆嚢炎と類似している場合、鑑別診断は特に困難です。
患者を診察する際には、急性胆嚢炎が高齢の患者に最も多くみられることを考慮する必要があります。 年齢層。 既往歴では、急性胆嚢炎の患者は、特徴的な放射線照射を伴う右季肋部の痛みの発作を繰り返すことが多く、場合によっては胆石症の直接の徴候を示します。 急性虫垂炎の痛みは急性胆嚢炎ほど強くはなく、右肩帯、肩、肩甲骨にまで広がりません。 急性胆嚢炎患者の全身状態は、他の条件が同じであれば、通常より重篤です。 急性虫垂炎では嘔吐は1回ですが、急性胆嚢炎では繰り返し嘔吐します。 腹部の触診検査により、これらの疾患のそれぞれに特徴的な腹壁の筋肉の痛みや緊張の局在を特定することができます。 肥大して痛みを伴う胆嚢の存在により、診断上の疑いは完全に排除されます。
急性胆嚢炎と急性膵炎の臨床症状には多くの共通点があります：胆石症の既往歴、食事の間違い後の病気の急性発症、上腹部の痛みの局在化、反復的な嘔吐。 急性膵炎の特徴は、帯状の痛み、激しい痛みです。 心窩部右心季肋部ではそれほど顕著ではありませんが、胆嚢の拡大の欠如、発作異常、特に膵臓壊死の特徴である患者の全身状態の重度です。
急性胆嚢炎では嘔吐を繰り返し、腹部膨満や便貯留を伴う腸不全麻痺の症状がみられることが多いため、急性閉塞性腸閉塞が疑われることがあります。 後者は、急性胆嚢炎の特徴ではない局在化を伴う痛みのけいれん性、共鳴蠕動、「飛び散る騒音」、陽性のヴァリア徴候などによって区別されます。 特定の兆候急性腸閉塞。 鑑別診断において決定的に重要なのは、腹腔の透視検査です。これにより、腸ループの拡張（「臓器パイプ」の症状）と体液レベル（クライバーカップ）を特定することができます。
胃と十二指腸の穿孔性潰瘍の臨床像は非常に特徴的であるため、急性胆嚢炎と区別する必要があることはほとんどありません。 例外は、特に肝臓下膿瘍の形成により複雑化した場合の、被覆穿孔です。 このような場合、潰瘍の病歴、みぞおちの「短剣のような」痛みを伴う病気の最も急性の発症、および嘔吐の欠如を考慮する必要があります。 X 線検査により、腹腔内の遊離ガスの存在を確認できるため、診断に大きく役立ちます。
腎疝痛および炎症性疾患 右腎臓腎周囲組織（腎盂腎炎、腎傍炎など）は右季肋部の痛みを伴う場合があるため、急性胆嚢炎の臨床像をシミュレートします。 この点において、患者を診察する際には、泌尿器科の病歴に注意を払い、腎臓領域を注意深く検査する必要があり、場合によっては、泌尿器系の対象を絞った研究（尿検査、排泄尿路造影、色彩膀胱鏡検査、等。）。
急性胆嚢炎の機器診断
急性胆嚢炎における誤診の頻度を減らすことは、実際の外科手術において重要な課題です。 この問題は、超音波、腹腔鏡検査、逆行性胆管膵管造影（RPCP）などの最新の診断方法を広く使用することによってのみ解決できます。
急性胆嚢炎のエコー徴候には、胆嚢壁の肥厚とその周囲のエコー陰性縁（壁の二重化）が含まれます（図 9）。
米。 9. 急性胆嚢炎の超音波写真。 胆嚢壁の目に見える肥厚（黒と白の矢印の間）および 少量の周囲の液体 (単一の白い矢印)
「急性腹症」に対する腹腔鏡検査は診断精度が高いため、鑑別診断目的に広く使用されています。 急性胆嚢炎に対する腹腔鏡検査の適応は以下のとおりです。
1. 急性胆嚢炎の臨床像が決定的ではなく、他の診断方法を使用して「急性腹症」の原因を確立できないため、診断が不確実である。
2. 定義の難しさ 臨床方法手術のリスクが高い患者における胆嚢および腹腔の炎症性変化の重症度。
3. 急性胆嚢炎の臨床像が「ぼやけている」ため、治療法（保存療法または外科手術）を選択することが困難。
急性胆嚢炎の患者に適応に従って腹腔鏡検査を実施することにより、診断と胆嚢の病態形態学的変化の深さおよび腹膜炎の有病率を明確にするだけでなく、治療および戦術上の問題を正しく解決することもできます。 腹腔鏡検査中に合併症が発生することは非常にまれです。
急性胆嚢炎に閉塞性黄疸や胆管炎が合併している場合は、手術前にその発症の理由と胆管の閉塞の程度について正確な情報を得ることが重要です。 この情報を得るために、十二指腸鏡の制御下で大きな十二指腸乳頭にカニューレを挿入することによってRPCGが実行されます（図10、11）。 RPCGは、腸への胆汁の流出障害の顕著な臨床症状を伴って発生する急性胆嚢炎のすべてのケースで実行される必要があります。 造影検査が成功すれば、胆管結石を特定し、その位置と胆管の閉塞レベルを特定し、胆管の狭窄の程度を判断することができます。 胆管の病理の性質を決定する 内視鏡法これにより、手術のタイミング、肝外胆管への外科的介入の量、および原因を除去するために内視鏡的乳頭切開術を実行する可能性に関する疑問を正確に解決できます。 閉塞性黄疸や胆管炎を引き起こします。
胆管膵臓造影を分析する場合、総胆管の末端部分の状態を正確に解釈することは、X 線写真に損傷の誤った兆候が現れる可能性があるため、最も困難です。 ほとんどの場合、大きな十二指腸乳頭の瘢痕性狭窄は誤って診断されます。 X線写真狭窄は機能的な理由によって引き起こされる可能性があります（乳頭の腫れ、持続性括約筋けいれん）。 私たちのデータによると、主要十二指腸乳頭の器質性狭窄の誤った診断が症例の 13% で行われています。 乳頭狭窄の誤った診断は、誤った戦術的行動につながる可能性があります。大きな十二指腸乳頭に対する不必要な外科的介入を避けるために、手術中に最適な一連の術中研究を使用して狭窄の内視鏡診断を検証する必要があります。
米。 10.RPCGは正常です。 PP - 膵管。 G - 胆嚢。 O - 総肝管
米。 11.RPCG。 総胆管内の結石が視覚化されます（矢印でマーク）。
閉塞性黄疸や胆管炎の患者さんの術前期間を短縮するために、入院初日に内視鏡による逆行性胆管膵管造影検査が行われます。
急性胆嚢炎の治療法
急性胆嚢炎の治療戦術に関する主な規定は、第 VI 会議で策定され、全連合外科医協会理事会の第 XV 総会で補足されました (レニングラード、1956 年およびキシナウ、1976 年)。 これらの規定によれば、急性胆嚢炎に対する外科医の戦術は積極的かつ期待を持ったものでなければなりません。 保守的な手段で炎症過程を解決したいという欲求は、重篤な合併症や手術の遅れにつながるため、様子見のアプローチには欠陥があると考えられています。
積極的な妊娠中の治療戦略の原則は次のとおりです。
1. 患者の入院の瞬間から最初の2〜3時間以内に行われる緊急手術の適応は、壊疽性および穿孔性胆嚢炎、ならびにびまん性またはびまん性腹膜炎を合併した胆嚢炎です。
2. 緊急手術の適応は、入院後 24 ～ 48 時間以内に行われます。保存的治療の効果がなく、中毒症状や局所的な腹膜現象が持続する場合、または全身中毒が増加し、腹膜症状が悪化する場合です。腹膜刺激の症状の出現。胆嚢と腹腔の炎症性変化の進行を示します。
3. 中毒の症状や局所的な腹膜現象がない場合、患者は保存的に治療されます。 保守的な対策の結果、胆嚢の炎症現象を止めることが可能である場合、これらの患者の手術の問題は、総合的な判断の後に個別に決定されます。 臨床検査胆管のX線検査など、 消化管。 このカテゴリーの患者に対する外科的介入は、原則として患者を退院させることなく、「低温期」（病気の発症から14日以内）に行われます。
列挙された適応症から、保存的治療法はカタル性胆嚢炎、および腹膜炎を伴わない、または局所腹膜炎の軽度の徴候を伴う痰性胆嚢炎の場合にのみ使用できることがわかります。 それ以外の場合は、急性胆嚢炎の患者は緊急または緊急に手術を受ける必要があります。
急性胆嚢炎の手術が成功するかどうかは、術前準備の質と手術そのものの適切な組織化に大きく依存します。 緊急手術の場合、患者は短期間を必要とする 集中治療、体の解毒と代謝障害の修正を目的としています。 術前の準備には 2 ～ 3 時間以上かかりません。
急性胆嚢炎に対して行われる緊急手術には影の側面があり、手術前の患者の検査が不十分であったり、特に夜間は胆管の完全な検査を実施できないことが挙げられます。 胆管の不完全な検査の結果、大きな十二指腸乳頭の石や狭窄が見られ、その後病気の再発につながります。 この点において、急性胆嚢炎の緊急手術は、資格のある外科医が手術に参加し、手術中に胆管の病変を診断するための特別な方法を使用できる場合には、午前中と日中に行うことをお勧めします。 患者が夜間に入院し、すぐに手術を必要としない場合は、夜間の残りの時間に集中的な点滴療法を受ける必要があります。
急性胆嚢炎の保存的治療
保存療法を行うことで、 略さずにまた、病気の初期段階では、通常、胆嚢の炎症過程を止めることができるため、緊急の外科的介入の必要性がなくなり、病気が長期間続く場合には、患者が手術に備えることができます。
病因原理に基づいた保存療法には、複雑な問題が含まれます。 治療措置、腸内への胆汁の流出を改善し、乱れた代謝プロセスを正常化し、他の身体システムの正常な機能を回復することを目的としています。 複合的な治療手段には以下を含める必要があります。
2〜3日間の絶食。
局所的な低体温症 - 右心季肋部の領域にアイスパックを適用する。
吐き気と嘔吐が続く間の胃洗浄。
注射による鎮痙薬（アトロピン、プラチフィリン、ノースパ、またはパパベリン）の処方。
抗ヒスタミン療法（ジフェンヒドラミン、ピポルフェン、またはスプラスチン）。
抗菌療法。 抗菌療法には、病因的に重要な微生物に対して作用し、胆汁によく浸透する薬剤を使用する必要があります。
セフトリアキソン 1～2 g/日 + メトロニダゾール 1.5～2 g/日。
セフォピラゾン 2～4 g/日 + メトロニダゾール 1.5～2 g/日。
アンピシリン/スルバクタム 6 g/日。
アモキシシリン/クラブラン酸 3.6 ～ 4.8 g/日。
ゲンタマイシンまたはトブラマイシン 3 mg/kg/日 + アンピシリン 4 g/日 + メトロニダゾール 1.5 ～ 2 g/日。
ネチルマイシン 4-6 mg/kg + メトロニダゾール 1.5-2 g/日。
セフェピム 4 g/日 + メトロニダゾール 1.5 ～ 2 g/日。
フルオロキノロン類（シプロフロキサシン mg 静脈内投与）+メトロニダゾール 1.5 ～ 2 g/日。
損なわれた代謝プロセスと解毒を修正するために、1.5〜2リットルの注入媒体が静脈内投与されます：リンガーロック溶液またはラクタゾール - 500 ml、グルコース-ノボカイン混合物 - 500 ml（ノボカイン溶液0.25％ - 250 mlおよび5％グルコース溶液 - 250 ml）、ヘモデズ - 250 ml、5％グルコース溶液 - 300 mlと2％塩化カリウム溶液 - 200 ml、タンパク質調製物 - カゼイン加水分解物、アミノペプチド、アルベシンなど。
ビタミンB、C、カルシウムのサプリメントを処方します。
適応症を考慮して、配糖体、コカルボキシラーゼ、パナンギン、アミノフィリン、降圧薬が使用されます。
急性胆嚢炎に対する鎮痛剤（プロメドール、パントポン、モルヒネ）の処方は、鎮痛剤はしばしば病気の状況を滑らかにし、胆嚢の穿孔の瞬間を観察することにつながるため、受け入れられないと考えられています。
急性胆嚢炎の治療の重要な要素は、mlの量のノボカインの0.25％溶液による肝臓の円靭帯の遮断です。 痛みを軽減するだけでなく、「膀胱の収縮性を高め、胆嚢の排出機能を回復し、胆嚢から化膿物を排出することにより、胆嚢と胆管からの感染した胆汁の流出も改善します。」胆汁は炎症過程の急速な沈静に貢献します。
急性胆嚢炎の外科的治療
外科的アプローチ。 胆嚢および肝外胆管にアクセスするために、前腹壁の多くの切開が提案されていますが、最も一般的なのは、コッヘル切開、フェドロフ切開、チェルニー切開および上部正中線開腹術です。
手術の範囲。 急性胆嚢炎の場合、それは患者の全身状態、基礎疾患の重症度、および肝外胆管の付随的変化の存在によって決定されます。 これらの状況に応じて、手術の内容は胆嚢瘻造設術または胆嚢摘出術からなる場合があり、必要に応じて胆管切開術および胆管の外部ドレナージまたは胆汁消化管吻合の作成によって補完されます。
外科的介入の範囲に関する最終決定は、肝外胆管の徹底的な検査の後に行われます。この検査は、単純で利用しやすい研究方法（検査、触診、胆嚢管の断端または開いた総胆管の探査）を使用して実施されます。 ）、術中胆管造影を含む。 術中に胆管造影を行うことで、胆管の状態、位置、幅、結石や狭窄の有無などを確実に判断することができます。 胆管造影データに基づいて、総胆管への介入とその損傷を修復する方法の選択が議論されています。
胆嚢摘出術。 胆嚢の除去は急性胆嚢炎に対する主な介入であり、患者の完全な回復につながります。 この手術は 1882 年に K. ランゲンブーフによって初めて行われました。 胆嚢摘出術には「首から」と「底から」の2つの方法が使用されます。 胆嚢を「首から」摘出する方法には、疑いの余地のない利点があります（図12）。
急性胆嚢炎の鑑別診断
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急性胆嚢炎は、膵臓の急性炎症、腎疝痛、胃および十二指腸の穿孔性潰瘍、または虫垂炎とは区別されます。
腎疝痛は腰部に急性の痛みを引き起こすという点で急性胆嚢炎とは異なります。 この痛みは性器領域と大腿部に広がります。 同時に、排尿の違反もあります。 腎疝痛では、体温は上昇せず、白血球増加症は記録されません。 尿検査では、形成された血液成分と塩の存在が示されます。 腹膜炎症の症状はありませんが、パステルナツキーの症状が検出されます。
虫垂の位置が高い急性虫垂炎は、急性胆嚢炎を引き起こす可能性があります。 急性胆嚢炎と急性虫垂炎の違いは、胆汁の嘔吐があり、痛みが右の肩甲骨と肩の領域に広がることです。 さらに、虫垂炎の場合、ムシ・ゲオルギエフスキーの症状は検出されません。 病歴に患者に胆石があるという情報があれば、診断は簡単になります。 急性胆嚢炎とは異なり、急性虫垂炎はより重度であり、腹膜炎が急速に進行します。
胃や十二指腸の穿孔性潰瘍が急性胆嚢炎に見せかけている場合もあります。 ただし、急性胆嚢炎の場合は、潰瘍とは異なり、通常、病歴に胆石の兆候が含まれています。
急性胆嚢炎は、胆汁を含む嘔吐と体の他の部分に広がる痛みを特徴とします。 最初は右心季肋部に痛みが局在し、徐々に痛みが増し、発熱が始まります。
隠れた穿孔性潰瘍は急性に始まります。 病気になってから最初の数時間は、前腹壁の筋肉が非常に緊張します。 患者は、胃の内容物が空洞に漏れることにより、右腸骨領域の局所的な痛みを訴えています。 同様の現象は急性胆嚢炎では観察されません。 また、急性胆嚢炎では肝臓のだるさが持続します。
急性膵炎は、中毒の増加、心拍数の上昇、腸不全麻痺を特徴とします。これが急性胆嚢炎との主な違いです。 痛みは主に左季肋部または胃の上で観察され、体を締め付けるような特徴があります。 膵臓の炎症による痛みは、重度の嘔吐を伴うことがよくあります。 急性膵炎と急性胆嚢炎の区別は非常に難しいため、診断は入院患者の環境で行う必要があります。
鑑別診断
急性胆嚢炎は以下の疾患とは区別されます。
1) 急性虫垂炎。 急性虫垂炎では、痛みはそれほど強くなく、最も重要なことに、痛みは体に広がりません。 右肩また、急性虫垂炎は、上腹部から右腸骨領域、または胆嚢炎の場合は腹部全体への痛みの移動を特徴とし、痛みは正確に右季肋部に局在します。 虫垂炎による嘔吐は1回だけです。 通常、触診では胆嚢の肥厚と腹壁の筋肉の局所的な緊張が明らかになります。 オルトナー病とマーフィー病の症状は陽性であることがよくあります。
2) 急性膵炎。 この病気は、みぞおちの帯状の痛みと鋭い痛みを特徴とします。 陽性のメイヨー・ロブソン徴候が認められます。 患者の状態は特徴的に重篤であり、強制的な姿勢をとっている。 尿および血清中のジアスターゼのレベルは診断において決定的に重要であり、512 単位を超える数値は決定的です。 （尿中）。
膵管内に結石がある場合、通常、痛みは左心季肋部に局在します。
3) 急性腸閉塞。 急性腸閉塞では、痛みはけいれん性で局所的ではありません。 温度の上昇はありません。 急性胆嚢炎では、蠕動の亢進、音響現象（「飛び散る騒音」）、閉塞の放射線学的徴候（クライバーカップ、アーケード、羽状症状）は見られません。
4) 腸間膜動脈の急性閉塞。 この病態では、一定の性質の激しい痛みが発生しますが、通常は明確な激化を伴い、胆嚢炎よりも本質的に拡散性が低く（より拡散性が高く）なります。 心血管系の病歴が必要です。 腹膜刺激の顕著な症状がなく、腹部に簡単にアクセスして触診することができます。 透視検査と血管造影が決定的です。
5) 胃および十二指腸の穿孔性潰瘍。 男性はこれに苦しむ可能性が高くなりますが、胆嚢炎は女性が最も多く罹患します。 胆嚢炎は、脂肪分の多い食べ物に対する不耐症、頻繁な吐き気や倦怠感を特徴としますが、胃や十二指腸の穿孔性潰瘍ではこのようなことは起こりません。 痛みは右季肋部に局在し、右肩甲骨などに広がりますが、潰瘍の場合は主に背中に痛みが広がります。 赤血球の沈降が加速されます（潰瘍を伴う - その逆）。 潰瘍の病歴の存在および タール便。 X線検査により、腹腔内に遊離ガスが存在することがわかります。
6) 腎疝痛。 泌尿器科の病歴に注意してください。 腎臓領域が注意深く検査され、パステルナツキーの症状が陽性であり、腎疝痛は胆道疝痛を引き起こすことが多いため、診断を明確にするために尿検査、排泄尿路造影、および色素嚢胞検査が行われます。
骨髄炎（骨髄および骨の炎症） 急性骨髄炎。 最も多くの場合、ブドウ球菌が別の化膿巣からの流れによって骨髄腔に侵入することによって引き起こされます。 オープンダメージ(擦り傷、引っかき傷、n.
保護メガネ安全メガネは、個人の目を紫外線から保護するように設計されています。 有害な要因(粉塵、固体粒子、化学的に攻撃的な液体や溶融金属の飛沫、腐食性ガスなど。
結論 製品の範囲 装飾化粧品業界によって生産される製品は多岐にわたり、次の種類の製品が含まれます：口紅とリップグロス、アイシャドウ、マスカラ、マニキュア。
臨床診断:
胆石症、慢性結石性胆嚢炎。
診断の根拠:
診断は以下に基づいて行われました。
患者は、右心季肋部に、何らかの種類の食物を食べた後に現れ、上腹部に広がる不快感とガードル状の周期的な鈍い痛みを訴えます。
病歴：約1年前の2015年9月、大部分の薬を服用した後、同様の痛みが出現 脂肪の多い食べ物、鎮痛剤では軽減されませんでした。 その結果、 入院治療急性胆嚢炎のためウスリースク中央地区病院に計画された外科的治療のために入院した。
客観的な検査データ:
1. 患者の全身状態は良好で、皮膚および目に見える粘膜はピンク色で清潔、
2.末梢リンパ節が肥大していない、
3.肺で小胞呼吸が聞こえ、喘鳴はありません。
4.心音は明瞭、リズミカル、血圧120/80mmHg、脈拍76拍/分、
5.舌は湿っていて、腹部は腫れておらず、柔らかく、すべての部分に痛みがなく、肝臓は肥大しておらず、便と利尿は規則的（正常）です。
機器研究：腹部臓器の超音波検査 - 最大2〜3 cmの結石の存在、肝臓の肥大およびびまん性変化。
研究室での研究:; 主に直接的な原因による血中のビリルビンレベルの増加。 白血球増加症の存在、白血球の式の左への急激な変化、およびESRの増加。
上記のすべてにより、胆石症という診断が支持されます。 慢性結石性胆嚢炎。
鑑別診断は、同様の臨床症状を示す疾患学的実体に対して実行する必要があります。 これ 消化性潰瘍 DPC、慢性膵炎、総胆管結石症。
胆石症、慢性結石性胆嚢炎 - ケラ点の右季肋部の痛みでは、前腹壁の筋肉の中程度の抵抗もあり、マーフィー、ゲオルギエフスキー-ムッシ、オルトナー-グレコフの痛みを伴う症状があります。 痛みの増加と状態の悪化は、食事の間違いや脂肪分の多い食品の摂取に関連しています。
十二指腸潰瘍では、痛み、空腹→痛み、食事→痛みが治まる、空腹→痛みという1日のリズムが変化します。 触診では、腹部の右上腹部に痛みがあります。 春と秋に症状は著しく悪化します。
で 慢性膵炎- 痛みは上腹部に局在し、本質的に鈍く、背中に広がります。 食事や飲酒後に痛みが強くなります。 腹部の触診では、通常、腹部膨満、上腹部および左季肋部の痛みが明らかになります。 膵臓の頭部が冒されると、デジャルダン点またはショファール領域に局所的な触診痛が認められます。 しばしば明らかにされる 痛いところ左肋椎角（メイヨー・ロブソン徴候）。 場合によっては、皮膚知覚過敏のゾーンは、左側の胸部8〜10部分の神経支配ゾーン（カッハ徴候）と、膵臓の投影領域の皮下脂肪層の一部の萎縮に対応して決定されることがあります。前腹壁（グロス徴候）。
総胆管結石症の場合 - 上腹部の痛み、右側の痛みが多く、背中への放射線照射を伴います。
胆石症、慢性結石性胆嚢炎 - 口内の乾燥、苦味、吐き気、時には嘔吐、便障害（通常は下痢）では、脂肪分の多い食品の摂取と自然な関係があります。 患者は通常、十分な栄養を摂取しています。
十二指腸潰瘍の場合も症状は似ています。 嘔吐すると症状が楽になりますが、絶食すると症状は悪化します。 患者は無力状態であることが多い。
慢性膵炎には特徴的な症状があり、アルコール、辛いもの、揚げ物の摂取と自然な関係があります。 便障害 - 下痢、脂肪性アミロクリエーター出血。 患者は無力状態だ。
胆石症および総胆管結石症では、消化不良症候群は慢性胆嚢炎に似ています。
胆石症、慢性結石性胆嚢炎の場合、血液および尿の値は正常ですが、軽度の白血球増加が発生する可能性があり、ESRが増加します。 血液生化学では、トランスアミナーゼ、アルカリホスファターゼの肝臓分画、アミラーゼがわずかに増加し、総ビリルビンが増加する可能性があります（直接ビリルビンのため）。胆汁うっ滞症候群がわずかに発現します。
十二指腸潰瘍の場合 - 鉄欠乏、正常な尿値、疾患の悪化に伴い、CBCの軽度の白血球増加の可能性があり、トランスアミナーゼは正常範囲内で、ビリルビンは正常です。 胆汁うっ滞症候群は典型的なものではありません。 特徴のない凝固図。
慢性膵炎では、貧血、軽度の白血球増加の可能性があり、アミラーゼ、アルカリホスファターゼが増加し、トランスアミナーゼが増加する可能性があり、異常タンパク質血症、尿中 - 正常、糞便 - 脂肪漏、クリエーターレア、軽症。 特徴のない凝固図。
胆石症、総胆管結石症では、UAC に軽度の白血球増加が発生する可能性があり、ESR が増加し、尿中にビリルビンが存在し、ウロビリンが存在しなくなり、糞便中にもステルコビリンが存在しなくなります。 白い粘土のような糞便。 生化学 - トランスアミナーゼは急激に増加し、アルカリホスファターゼは非常に活性化し、ビリルビンは直接分画により大幅に増加します。 胆汁うっ滞症候群が顕著です。 凝固図では、出血時間の増加、プロトロンビン指数 (正常の下限) の減少、INR の増加などの変化が見られます。
機器の方法: 超音波、FGDS。
胆石症、慢性結石性胆嚢炎の場合、胆嚢は拡大し、膀胱壁は圧縮され、内腔には高エコーの胆汁（懸濁液）と結石が存在します。 肝臓および膵臓の実質におけるびまん性変化が発生する可能性があります。 X線陽性結石では、胆嚢造影 - 結石（充填欠陥）、胆嚢の拡大、異常所見が可能です。 十二指腸挿管 - 胆汁の炎症変化 (B 部分)。
十二指腸潰瘍の場合はFGDS（潰瘍性欠損、瘢痕変化、狭窄）を使用し、pH測定やウレアーゼ検査も並行して実施します。 十二指腸挿管中、部分 A の炎症性変化した胆汁は、十二指腸内のプロセスの局在を示します。 FGDS (バリウム X 線) を実行できない場合は、ニッチな症状が検出されます。
慢性膵炎では、超音波検査で腺のびまん性変化、石灰化、線維症、嚢胞性変化、腺サイズの縮小、ヴィルスング管の開存性低下（壁の炎症性変化、管内の石灰化の可能性）が認められます。
胆石症、総胆管結石症では、超音波検査で肝臓のびまん性変化、肝内管の拡張、総胆管内の結石が観察されます。 人工的に低血圧を制御した条件下で十二指腸造影を行うと、膵十二指腸ゾーンの臓器の病理が明らかになります。 RPCG - 外側および内側の肝管、および膵管を観察する機能。 CRCP - 肝十二指腸領域における閉塞の性質と局在の両方を判断することが可能です。
基礎疾患の病因と病因。
結石性胆嚢炎は、胆嚢および胆管内の結石の存在によって引き起こされる病気です。 コレステロール、色素、混合結石（結石）などがあります。
病因 結石性胆嚢炎の発症につながる病因因子の次の主要なグループが区別されます。 1. 細菌、ウイルス（肝炎ウイルス）、毒性またはアレルギーの病因による胆嚢壁の炎症過程。 2. 胆汁うっ滞。 3. 体内の脂質、電解質、または色素の代謝障害。 4. 胆嚢および胆道のジスキネジア。胆道および胆嚢の運動性の神経内分泌調節の障害および身体的不活動によって引き起こされることが多い。 5. 栄養因子（ 偏った食事食事中の粗大な動物性脂肪が優勢であり、植物性脂肪が損なわれます）。 6.胆嚢および胆道の構造の先天的な解剖学的特徴、それらの発達の異常。 7. 肝実質疾患。
病因 結石性胆嚢炎の病因には 2 つの主な概念があります。1) 代謝障害の概念。 2）炎症の概念。
現在、肝代謝性（代謝性障害の概念）と膀胱炎症性（炎症性の概念）という 2 つの概念が、結石性胆嚢炎の発症の可能な病因選択肢（メカニズム）として考えられています。 代謝障害の概念によれば、胆石形成の主なメカニズムは、コール酸-コレステロール比（胆汁酸/コレステロール）の減少に関連しています。 胆汁中の胆汁酸含有量の減少とコレステロールの増加を伴います。 コール酸コレステロール係数の低下は、脂質代謝障害（一般的な肥満、高コレステロール血症）、栄養因子（食物中の過剰な動物性脂肪）、および毒性および感染性起源の肝実質の損傷によって引き起こされる可能性があります。 コール酸塩とコレステロールの比率が低下すると、胆汁のコロイド特性が侵害され、コレステロールまたは混合結石が形成されます。 炎症の概念によれば、胆石は胆嚢内の炎症過程の影響下で形成され、胆汁の組成の物理化学的変化を引き起こします。 あらゆる炎症の特徴である酸性側への胆汁の pH の変化は、コロイド、特に胆汁のタンパク質画分の保護特性の低下と、ビリルビン ミセルの懸濁状態から結晶状態への移行につながります。 この場合、一次結晶化中心が形成され、その上に落屑した上皮細胞、微生物、粘液、および胆汁の他の成分が積層されます。 現代の考え方によれば、 初期結石性胆嚢炎の発症は、これらのメカニズムのいずれかによって支配されている可能性があります。 ただし、 後期段階病気では両方のメカニズムが機能します。 結石の形成は胆汁の停滞、つまり炎症過程を引き起こし、結石は胆汁の結晶化の中心として機能します。 こうして悪循環が閉じ、病気が進行します。
結石性胆嚢炎：兆候、治療、食事。 結石性胆嚢炎の鑑別診断
結石性胆嚢炎は胆嚢の病気であり、重篤な炎症過程を特徴とします。 他の腹部疾患と比較して、この病気は非常に一般的です。
現在、人口の約 20% がこの病気に罹患しており、その数は急速に増加しています。 これは、多くの人がバター、ラード、脂肪の多い肉、卵などの脂肪の多い食品を食べ、座りがちなライフスタイルを固守しているという事実によるものです。 さらに、多くの人が内分泌かく乱を起こしています。 糖尿病または肥満。 ほとんどの場合、女性は胆嚢炎に苦しんでいます。これは経口避妊薬の使用と妊娠が原因です。
主な理由
結石性胆嚢炎の主な原因は感染症です。 人間の腸には、消化プロセスの改善に役立つ微生物が存在しますが、時には重大な危険をもたらす可能性があります。
結石性胆嚢炎にはかなり広範な病因があります。 この病気の発症は、自己免疫疾患やアレルギー反応を背景にしても観察されます。
腹腔内にある臓器の脱出、または胆嚢構造の先天性疾患の結果として、多くの人々が慢性胆嚢炎に苦しんでいます。 非常に多くの場合、この病気は分泌物の生産不全の結果として、膵炎を背景に発症します。
症状
臨床経過によると、結石性胆嚢炎は慢性および急性になる可能性があり、最初の場合は寛解が悪化に置き換えられます。 増悪の期間は、臓器の急性炎症の臨床症状によく似ています。
胆嚢炎を示唆する主な症状は次のとおりです。
- 嘔吐と吐き気。
- 胸焼け。
- 口の中に苦みがあります。
- 右季肋部に痛みを感じる。
- げっぷが出る。
最も顕著な症状は肝疝痛であり、慢性結石性胆嚢炎の次のような臨床症状があります。
- 腹部の触診中に鋭い痛みを感じます。
- めまい。
- 膨満感（鼓腸）。
- 繰り返しの嘔吐を伴う吐き気。
- 食事の間違い、早歩き、ランニング、運転中の震え、飲酒などの誘発要因に関連した痛みの出現。
- この痛みは、肩甲骨、肩、腰の領域への照射が特徴です。
- 上腹部に鋭い、突然の痛みが現れる。
客観的な検査により、この病気の存在を示す特定の症状が明らかになる場合があります。 それらはすべて、触診中に鋭い痛みが発生するという事実にあります。
寛解段階では、結石性胆嚢炎はほとんどの場合無症候性です。 食事の間違いによる寛解は悪化に置き換えられます。
診断
この病気が疑われる場合、以下の診断検索が行われます。 追加のメソッド研究：
- 超音波。
- X線。
- タンパク質の総レベル、その画分、コレステロールとトリグリセリドを測定するための生化学的血液検査。
- 線維胃十二指腸鏡検査など。
合併症
診断が遅れたり治療が遅れた場合、結石性胆嚢炎は以下の合併症を引き起こす可能性があります。
- どろどろ。
- 化膿性炎症（蓄膿症）。
- 胆道における急性炎症過程、急性胆管炎。
- 腹膜炎のさらなる進行を伴う胆汁壁の穿孔。
- 腸内での吸収不良とそれに伴うあらゆる影響。
- 悪性腫瘍学的プロセス。
- 膵臓の炎症が繰り返される。
- ファーター乳頭（主要十二指腸乳頭）の狭窄（狭窄）。
- 閉塞性黄疸。胆汁の流出機能が障害されると発生します（胆嚢、その流出、または大きな十二指腸乳頭の閉塞）。
- 結石の形成（総胆管結石症）。
慢性結石性胆嚢炎の鑑別診断
胆嚢炎は、腎疝痛、膵臓の炎症、虫垂炎、十二指腸および胃の穿孔性潰瘍とは区別されます。
急性胆嚢炎と比較して、腎疝痛は腰部に急性の痛みを引き起こします。 痛みは大腿部と生殖器領域に広がります。 これに伴い、排尿違反も発生します。 腎疝痛では、白血球増加は記録されず、体温は上昇しません。 尿検査では、塩分と血液成分の存在が示されます。
虫垂が高い位置にある場合、急性虫垂炎は急性結石性胆嚢炎を引き起こす可能性があります（食事については後述します）。 急性虫垂炎と胆嚢炎の違いは、後者の場合、痛みが肩と右肩甲骨に広がり、胆汁による嘔吐もあるということです。 虫垂炎ではムシ・ゲオルギエフスキーの症状はありません。
さらに、急性虫垂炎はさらに重症化し、腹膜炎が活発に発症します。 この場合の慢性結石性胆嚢炎の鑑別診断は、患者の胆嚢内に結石があるという情報が病歴に存在することによって単純化されます。
場合によっては、十二指腸や胃の穿孔性潰瘍が急性胆嚢炎に見せかけていることがあります。 ただし、急性胆嚢炎の潰瘍とは異なり、病歴には原則として臓器内に結石が存在する兆候が含まれています。
急性胆嚢炎の特徴は、 痛みを伴う感覚、胆汁を含む嘔吐だけでなく、体の他の部分に放射します。 最初は右側の心季肋部に痛みが局在し、徐々に痛みが増し、発熱が始まります。
隠れた穿孔性潰瘍が急性に現れます。 病気の最初の数時間は、前腹壁の筋肉が非常に緊張しています。 胃の内容物が空洞に漏れ出すという事実により、患者は右腸骨の痛みを訴えることがよくあります。 胆嚢炎では肝臓の鈍さが観察されます。
急性膵炎では、中毒の増加、腸麻痺、急速な心拍が観察されます。これがまさに胆嚢炎との主な違いです。 膵臓の炎症の場合、痛みは激しい嘔吐を伴うことがよくあります。 急性壊疽性結石性胆嚢炎と急性膵炎を区別することは非常に困難であるため、診断は入院患者の環境で行われます。
ダイエット
胆嚢炎はかなり深刻な病気です。 このような診断による適切な栄養摂取は、迅速な回復に貢献します。 この場合、治療的栄養は酸性度と胆汁の分泌を減らすことを目的とすべきです。
燻製物や揚げ物は食事から除外されます。 メニューに必ず含まれている必要があります 新鮮な野菜果物、植物油、シリアル。
結石性胆嚢炎と診断された場合に食べてはいけないものは何ですか? メニューは、特定の要件を考慮してコンパイルする必要があります。
- 揚げ物や脂肪分の多い食べ物は避けるべきです。
- 頻繁に食べる必要があり、その量は少なくする必要があります。
- 甘いものや小麦粉製品の消費を減らします。
- 熱い食べ物や冷たい食べ物は避けてください。
- 焼き物、煮物、煮込み料理を優先してください。
- 濃いお茶やコーヒーは最小限に抑えてください。
- 卵は週に 3 個までにとどめ、黄身は除いたほうがよいでしょう。
- 繊維は運動能力を向上させ、便を正常化し、牛乳は酸塩基バランスを正常化するため、植物性食品や乳製品をより多く摂取してください。
- 食生活を守り、毎日同じ時間に食事をしましょう。
結石性胆嚢炎などの病気の場合、手術後の食事は通常の食事と同じにする必要があります。 慢性型病気。
栄養
この病気に対して適切な栄養を摂取すると、長期間の寛解が得られます。 結石の形成に寄与し、肝臓に負担をかける食品を食事から取り除く必要があります。
繊維、乳タンパク質、植物油を含む食品をメニューに含め、大量の液体を摂取する必要があります。 脂肪やコレステロールを多く含む食品の量を減らします。
認定製品一覧
結石性胆嚢炎の発作の可能性を防ぐために、許可されている製品のリストをよく理解しておくことをお勧めします。
- 乳製品。
- 野菜とシリアルのスープ、野菜（ルバーブ、スイバ、ほうれん草を除く）、野菜、シリアル、ゆでた肉と魚。
- チーズ、タラレバー、ニシンの浸し。
- 昨日焼いた小麦とライ麦のパン、甘くないクッキー。
- ひまわり、オリーブ、 バター（少量）。
結石性胆嚢炎：治療方法は？
この病気の古典的な治療法は、痛みを和らげて入院することです。 慢性型の場合は外来で治療が可能です。 安静が処方されている サルファ剤または抗生物質、およびフラクショナル ダイエット食品。 炎症が治まると、理学療法が許可されます。
治療（結石性胆嚢炎の悪化）は次のように行われます。
- 医師は所定の検査に基づいて病気の段階と形態を判断します。
- 診断が行われます。
- 急性炎症過程が検出された場合、患者には抗炎症薬（「ノースパ」、「塩酸パパベリン」）と幅広い作用範囲を持つ抗生物質が処方されます。
- 炎症が軽減され、感染源が抑制された後、胆嚢の排出を促進し、炎症過程を弱めるために胆汁分泌促進薬が処方されます。
胆嚢の管または臓器自体に石が見つかり、炎症過程が顕著な場合は、手術が処方されます。 結石の位置とその大きさに応じて、沈着物または胆嚢全体が除去されます。 保存的治療の失敗または壊疽性結石性胆嚢炎の診断は、この目的の絶対的な指標です。
民族科学
急性プロセスが治まると、代替治療の使用が許可されます。 臓器の機能を回復するために、抗菌効果と収斂効果のある煎じ薬や注入（コーンシルク、イモーテルなどから）が使用されます。
- 患者にとって、ミネラルウォーター（エッセントゥキ No. 4 および No. 17、スラビャンスカヤ、ナフトゥシャ、ミルゴロツカヤ）や胆汁分泌促進茶を食事に取り入れると効果的です。 植物由来の医薬品のうち、「アロホール」と「ホラゴール」の使用が許可されています。
- 慢性胆嚢炎の場合は、チューブレスチューブを週に2〜3回使用する必要があります。 空腹時の飲み物 温水または煎じ薬（1杯）。 30分後、アロホールを飲み、次に再びハーブの煎じ薬を飲む必要があります。 次に、左側を下にして横になり、右側に温熱パッドを置きます。 この位置に1.5〜2時間滞在することをお勧めします。
結石性胆嚢炎などの病気の治療（治療と食事は専門家の監督の下でのみ行われるべきです）には、伝統的な薬の使用が含まれます。 慢性型では、このような治療は状態を大幅に軽減し、最も重要なことに、肯定的な結果につながります。
一般に、伝統医学による治療は 2 つの主要な領域に分けることができます。
- 胆汁分泌促進のハーブを介して。
- 特定の化学組成を持つ石に、同様の組成の影響を与えるホメオパシー薬。 たとえば、尿検査でリン酸塩またはオキソリン酸が検出された場合、治療プロセス中に同じ酸が処方されます。 結石のない胆嚢炎の場合は、免疫系を活性化する薬が使用されます。
煎じ薬のレシピ
- オレガノハーブ（小さじ1杯）を沸騰したお湯（グラス1杯）で醸造し、2時間放置する必要があります。 胆道の病気の場合は、1/4カップを1日を通して3回飲む必要があります。
- シート 薬用セージ（小さじ2）を沸騰したお湯（2カップ）で醸造し、30分間注入して濾過します。 肝臓または胆嚢の炎症過程の場合は、大さじ1杯を飲む必要があります。 2時間ごとにスプーン。
- ベロニカ ブルック (小さじ 1 杯) を熱湯 (グラス 1 杯) で醸造し、30 分間注入します。 1日3回、1/4カップを飲む必要があります。
- コーンシルク（大さじ1杯）を熱湯（グラス1杯）で醸造し、60分間注入して濾過します。 3時間ごとに大さじ1杯を飲む必要があります。 スプーン。
- キンミズヒハーブ（10 g）を水（3 カップ）で煎じて 10 分間煮ます。 1日3回、食事の前に煎じ薬をコップ1杯飲む必要があります。
- ウィートグラスの根茎（20 g）を熱湯（1.5 カップ）で醸造し、数時間注入してから濾過します。 胆嚢炎の場合は、グラス1杯を1日3回服用してください。 コースは1ヶ月です。
- セントジョーンズワートハーブ（大さじ1杯）を熱湯（グラス1杯）で醸造し、15分間煮沸してから濾過します。 1日3回、1/4カップを飲む必要があります。 この煎じ薬は胆汁分泌促進作用と抗炎症作用を特徴としています。
- ホップシード（大さじ2）を熱湯（1.5カップ）で醸造し、ラップして3時間注入します。 胆嚢炎の場合は、食事の30分前に煎じ薬を1/2カップ、1日3〜4回飲みます。
- 同量を取ったカモミール、イモーテル、三つ葉、ディルシード、ジョスターフラワーを徹底的に粉砕します。 すべてを混ぜ合わせ、得られた混合物（小さじ3）に熱湯（2カップ）を注ぎます。 次に、ガラスの内容物を 20 分間注入し、濾過します。 毎日朝と夕方の食後、就寝前に1/2カップまたは1/4カップを摂取してください。
- 砂状のイモーテルの花を3部、フェンネルの果実、よもぎのハーブ、ノコギリソウのハーブまたはミントの葉、ディルを各2部ずつ細かく刻みます。 得られた混合物（小さじ2）に熱湯（2カップ）を注ぎます。 8〜12時間放置し、濾します。 1日3〜4回、食前に1/3カップをお飲みください。
- カモミールの花（大さじ1杯）を沸騰したお湯（グラス1杯）で醸造します。 胆嚢炎の場合は、温めた浣腸を使用してください。 週に2〜3回浣腸をしてください。
- アイビー ブドラ (小さじ 1 杯) を熱湯 (グラス 1 杯) で醸造し、約 60 分間注入してから濾過します。 1日3回、1/3カップ（食前）飲む必要があります。
- ペパーミント（大さじ1杯）を沸騰したお湯（グラス1杯）で醸造し、30分放置します。 1 日を通して少しずつ（少なくとも 3 回）お飲みください。
ほとんどの場合、人々は長年にわたって慢性胆嚢炎に苦しんでいます。 悪化の経過と頻度は、あらゆる可能な方法や手段を使ってこの病気を克服したいという人の願望に直接関係しています。 病気の場合は、健康的で適切なライフスタイルを守るように努めてください（ 運動ストレス, バランスの取れた食事、正しい休憩と勤務スケジュール）。 また、薬物治療を忘れないでください。寛解期間中はさらに伝統的な薬を使用することをお勧めします。
RCHR (カザフスタン共和国保健省保健開発共和国センター)
バージョン: カザフスタン共和国保健省の臨床プロトコル - 2013
他の胆嚢炎を伴う胆石 (K80.1)
消化器科、外科
一般情報
簡単な説明
議事録により承認されました
カザフスタン共和国保健省健康開発専門委員会
No.23 2013/12/12より
慢性結石性胆嚢炎胆嚢壁の損傷と胆道系の運動強直障害を引き起こす炎症性疾患で、胆嚢腔内に胆石が存在します。 住宅と公共サービスはその現れの一つです 胆石症.
プロトコル名- 慢性結石性胆嚢炎
プロトコルコード -
ICD-10 コード
K 80.1 他の胆嚢炎を伴う胆石
略語
胆石症 胆石症
胆嚢
CP 慢性膵炎
膵臓 膵臓
MF 閉塞性黄疸
ALT アラニン アミン トランスフェラーゼ
AST アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ
超音波検査
ESR 赤血球沈降速度
ERCP 内視鏡的逆行性胆管膵管造影
EFGDS 内視鏡線維胃十二指腸鏡検査
ECG 心電図
CT コンピュータ断層撮影
MRI 磁気共鳴画像法
LCE 腹腔鏡下胆嚢摘出術
HKH 慢性結石性胆嚢炎
CE 胆嚢摘出術
CDA総胆管十二指腸吻合術
プロトコル開発日- 2013年
プロトコルユーザー:一般開業医、外科医
分類
臨床分類
段階別
臨床分類
流れとともに
- 無症状（潜伏性）
- 症候性
胆石の有無に応じた段階
- 胆泥（前結石）
- 石 (石)*
石の数
- シングル
- 複数
ローカリゼーション
- 胆嚢
- 胆管**
合併症
胆嚢炎:
- 辛い
- 慢性
急性胆嚢炎：
- 胆嚢の蓄膿症
- 傍膀胱膿瘍
- 胆嚢または胆嚢管の急性穿孔
- 胆嚢瘻
- 胆嚢水腫
胆管炎:
- 辛い
- 慢性
閉塞性黄疸
- 胆管とオッディ括約筋の狭窄
- ミリッツィ症候群
- 総胆管の穿孔
- 総胆管の瘻孔
- 胆管形成性膿瘍
- 腸閉塞によるもの 胆石
- 胆汁性膵炎
*結石段階の名前は診断に含まれず、胆石の数と位置に関する特徴のみが示されます。
**可能であれば、どれかを示してください
診断
基本的および追加の診断手段のリスト
基本的な診断方法
- 一般的な分析血
- 一般的な尿分析
- 毛細血管血液の凝固時間
- コアギュログラム
- ビリルビンとその分画
- ASTの定義
- ALTの決定
- 尿素とクレアチニンの測定
- 総タンパク質とタンパク質画分の測定
- 血中コレステロールの測定
- 血糖値の測定
- マイクロリアクション
- HIV
- HbsAg、抗 HCV
- コプログラム
- 血中アミラーゼの測定
- アルカリホスファターゼの測定
- 血液型とRh因子の決定
- 心電図
- 胸部臓器の単純X線撮影
- 肝十二指腸ゾーンおよび腹部臓器の超音波検査
- EFGDS
- セラピストによる検査
追加の診断手段:
- 十二指腸サウンディング
- CTスキャン
- 磁気共鳴胆管造影
- 肝胆道シンチグラフィー
- ERCP
- 十二指腸内容物の細菌学的、細胞学的、生化学的検査
診断基準
苦情と既往歴:
胆汁性消化不良の場合:
- 食欲減少;
- 口の中の苦味と乾燥感。
- 朝または服用後の吐き気 ある種の食べ物、時には胆汁を嘔吐しますが、症状は緩和されません。
- 膨満感、便が不安定で便秘気味。
中等度の腹痛症候群の場合
- 腹部の右上腹部の鈍い痛み、または重さまたは圧迫感が一定の性質を持ち、左側の位置では深呼吸とともに強まり、強制的な位置では減少します。足はお腹にくっついています。
胆道疝痛発作
- 発作は、完全な健康状態を背景に、通常夕方または夜に突然起こります。 これは鋭い発作性の痛みを特徴とし、患者はそれを切られる、引き裂かれる、刺すような痛みと表現します。 痛みの強さは数分以内に最大に達します。 患者はベッドの上でごろごろし、苦しみを和らげる姿勢を見つけることができず、苦痛に顔をしかめながらうめき声を上げ、叫びます。 ペインショックが発生する可能性があります。 発作中に、痛みを伴う感覚の強さが波のように変化することがあります。
- 発汗の増加、頻脈、吐き気、 大量の嘔吐症状が緩和しない胆汁、膨満感
- 右季肋部の痛み、ほとんどの場合胆嚢の突出部の痛み、または 心窩部典型的な照射では、体の右半分に沿って背中から上に向かって肩甲骨の下、鎖骨と鎖骨上領域、肩、首、顎に照射されます。 あまり一般的ではありませんが、痛みが左側、胸骨の後ろ、心臓の領域に広がり、狭心症（S.P. ボトキン狭心症、または胆嚢心症候群）の発作をシミュレート（または誘発）します。
胆道疝痛の発作の持続時間は15分から5時間まで変化します。発作が終わった後、患者はしばらくそのままになります。 不快な気持ち肝臓領域にあります。 痛みはさまざまな間隔で再発します。
胆道疝痛に伴う痛みが治まってからしばらくして、閉塞性黄疸の兆候が現れることがあります。 単純な胆石症では、黄疸の持続期間は短くなります。 患者は、強膜と皮膚の軽度の黄色化、尿の短期間の黒ずみ、および便の変色に気づきます。
身体検査：
- 上腹部と右季肋部の触診での激しい痛み、右肩、首、右肩甲骨の下の背中に上向きに広がる。
- 膨満感、
- 胆嚢の先端の触診での痛み。
- 中等度の頻脈（毎分最大 100 拍）。
- 皮膚と強膜の黄疸性変色
- 閉塞性黄疸の典型的な症状：尿が暗くなり、泡状になり、便が変色し、持続的な皮膚のかゆみが現れ、患者は睡眠を奪われ、皮膚を引っ掻きます。
- ファーターの乳首に石が挟まれた場合、背中と両方の季肋部への照射により、痛みは上腹部に局在化します。
- 発作中または発作直後、尿が濃くなる（血液や尿中に残留する） 胆汁色素)
- 極度の悪寒と発汗を伴う発熱（最高39～40℃）
- 右季肋部の筋肉の緊張が限定されており、この領域を触診すると鋭い痛みが生じます。
- 横隔膜陽性症状（ムシ・ゲオルギエフスキー症状）、オルトナーおよびマーフィー症状
- 緊張して鋭い痛みを伴う胆嚢の底を触診される
- 炎症過程の進行に伴い、局所的な腹膜炎が観察されます
- 腹膜刺激の局所症状を伴わずに、右季肋部に痛みを伴う浸潤が触知される場合があります。
- 胆嚢の穿孔または形成された膀胱周囲膿瘍の突破を伴うシチェトキン・ブルンベルグ症状。
実験室での研究
- 急性胆嚢炎または胆管炎の一般的な血液検査では、白血球式の左へのシフト、つまり ESR の加速により好中球性白血球増加症が検出されます。
- 乳がんの一般的な尿検査では、胆汁色素が検出されます。
- 乳がんでは、直接分画により総ビリルビンのレベルが増加します。
- イベント中 肝不全アミノトランスフェラーゼ（AlTおよびAST）レベルの増加、アルカリホスファターゼ活性の増加、高コレステロール血症、低タンパク質血症、および不タンパク質血症。 凝固図では、プロトロンビンとトロンビン時間の増加が示される場合があります。
- 膵臓がこのプロセスに関与すると、アミラーゼと血糖値が上昇します。
器楽の研究
超音波は胆石症を診断するための主な方法です。
経口胆嚢造影では、胆嚢の機能状態、結石のX線透過性、石灰化の程度を判断できます。 この情報は、砕石療法および体外結石破砕術 (ECLT) の対象となる患者を選択する際に非常に重要です。
静脈胆道造影では、胆嚢だけでなく肝外胆管の鮮明な画像を取得することができます。
ERCP は胆管の状態を明らかにするのに役立ちます。
肝胆道シンチグラフィーにより、結石や狭窄の存在を疑い、胆嚢や肝細胞の機能状態を評価することができます。
専門家への相談の適応:
胆管または膵臓頭部のがんが疑われる場合は、腫瘍専門医に相談してください。
鑑別診断
| 無石性胆嚢炎 | 単純な胆石症では、胆道疝痛に先立って消化不良は起こりません。 胆道疝痛は突然治り、その後患者はすぐに大幅な軽減を経験するだけでなく、通常は健康になったと感じます。 肝臓と胆嚢は触診では痛みがありません。通常、「温度尾部」はなく、十二指腸内容物には「炎症の要素」はありません。 非常に重要造影胆嚢造影、超音波検査の方法があります。 |
| 胆道ジスキネジア | 胆道ジスキネジアでは、疼痛症候群の発生と否定的な感情、および胆道疝痛時の腹壁の緊張の欠如との間に、より明確な関連性があります。 診断が確定しました 否定的な結果 十二指腸挿管そして主に、結石を明らかにしない造影胆嚢造影検査からのデータです。 |
| 右側腎疝痛 | 痛みの照射は特徴的です：上向き - 胆道疝痛を伴います。 下、脚、鼠径部、生殖器に至るまで - 腎臓病を伴います。 痛みを伴う発作後の腎疝痛、血尿、または赤血球尿における排尿障害現象の存在は重要です。 |
| 十二指腸潰瘍 | 既往歴に加えて、結果は消化性潰瘍も示しています 深い触診、密で鋭い痛みを伴うコードがしばしば特定される - けいれん性幽門十二指腸領域。 診断はX線検査と内視鏡検査で確定されます。 |
| 膵炎 | 背中、脊椎の左側への照射により、みぞおち領域の左側とへその左側に痛みが局在化します。 左肩甲骨、肩甲帯の左半分は膵臓の病気の特徴であり、胆石症では通常観察されません。 それも重要です コンテンツの増加血液中のアミラーゼまたは尿中のジアスターゼ。 |
| 急性虫垂炎 | 虫垂が肝下に位置する場合 - 診断用腹腔鏡検査 |
| 胆道がんと膵臓がん | 黄疸の急速な発症、以前の疼痛症候群との関連、既往歴における胆道疝痛の存在は胆石症を示しますが、黄疸の比較的ゆっくりとした段階的な発症は胆石症を疑う理由となります。 悪性腫瘍。 X線検査（造影検査による）では、単一または複数の結石が明らかになります。 まれに、単純 X 線写真で石の影が見えることがあります。 診断に役立ちます: 超音波、CT スキャン、腫瘍マーカーの血液検査 |
海外での治療
韓国、イスラエル、ドイツ、米国で治療を受ける
医療ツーリズムについてアドバイスを受ける
処理
治療目標:胆嚢の外科的除去、胆管からの結石の除去（または溶解）、胆汁の妨げられない流出のための条件の作成
治療戦略:
ない 薬物治療
単純性胆石症に使用されます。
1) 睡眠と休息のパターンを維持し、ネガティブな感情を排除します。
2) ダイエットその5
薬物治療
口腔結石溶解療法。
1) ヘノフォーク 750-1000 mg (3-4 カプセル) を就寝前に 1 回。
2) ウルソフォーク 750-1000 mg (3-4 カプセル) を就寝前に 1 回。
これらの薬剤は色素性結石には作用しません。このような治療は石灰化していない結石の患者に対してのみ行われます。
砕石術
結石破砕術の対象となる胆嚢結石症患者（症候性および無症候性の疾患）を選択するための基準：
1) 胆嚢の容積の 1/2 未満を占める、単一の少数 (2 ～ 4 個) の結石。
2) 胆嚢の収縮排出機能が保存されている。
砕石術に対する禁忌:
1) 胆嚢容積の 1/2 以上を占める多発性胆嚢結石症。
2) 焼成石。
3) 胆嚢の収縮排出機能の低下
4）「障害のある」胆嚢。
5) 胆管結石および胆道閉塞。
6）結石を粉砕した後に腸内結石溶解を行うことができない（胃十二指腸潰瘍、アレルギー）。
7) 妊娠。
砕石術は通常、砕石療法の使用と組み合わせて行われます。
胆石症の急性発作（肝疝痛）を患った患者には、痛みが消えるまで鎮痙薬と鎮痛薬が処方されます。
3) パパベリン (鎮痙薬) 10-20 mg。 IM、s/c、または i/v。 投与間隔は少なくとも 4 時間とする。
4) ノースパ (鎮痙薬) 40-80 mg をゆっくり IV、1 日の最大用量 - 120 mg
5) プラチフィリン (鎮痙薬) 0.2% 溶液 1-2 ml 皮下注射 1日の最大摂取量は0.03gです。
6）アトロピン（鎮痙薬）0.25〜1 mgを1日1〜2回、IM、SC、またはIV。 1日の最大用量は3mgです。
７）バラルギン（鎮痛＋鎮痙薬）を各５ml筋肉内または静脈内（非常にゆっくり！）投与する（必要に応じて、注射を６〜８時間後に繰り返す）。 1日の摂取量は10mlです。
8) アナルギン 1 ～ 2 ml の 50% または 25% 溶液を 1 日 2 ～ 3 回、IM または IV で投与します。 1日あたり2gを超えないでください。
治療効果を高めるために、鎮痙薬を鎮痛薬と組み合わせることができます。 病院で効果がなければ、ノボカインの封鎖に頼る。
胆道に炎症過程が存在する場合は、抗菌療法が使用されます。 この場合、病因的に重要な微生物に対して作用し、胆汁によく浸透する薬を使用する必要があります。
選択する薬:
1) セフトリアキソン (セファロスポリン) IM または IV 1 ～ 2 g/日 (1 日あたり最大 4 g) + メトロニダゾール (5-ニトロイミダゾール誘導体) 1.5 ～ 2 g/日。
2) セフォペラゾン (セファロスポリン) IM または IV 2 ～ 4 g/日 (1 日あたり最大 8 g) + メトロニダゾール (5-ニトロイミダゾール誘導体) 1.5 ～ 2 g/日。
３）アンピシリン／スルバクタム（ペニシリン混合物）ＩＭまたはＩＶ ６ｇ／日、最大１日用量１２ｇ／日。
４）アモキシシリン／クラブラン酸塩（ペニシリン混合物）ＩＭまたはＩＶ ３．６〜４．８ｇ／日； 1日の最大摂取量は6gです。
代替モード:
1) ゲンタマイシンまたはトブラマイシン 3 mg/kg/日 + アンピシリウム 4 g/日 + メトロニダゾール 1.5-2 g/日
2) ネチルマイシン 4-6 mg/kg/日 + メトロニダゾール 1.5-2 g/日
3) セフェピム 4 g/日 + メトロニダゾール 1.5-2 g/日
4) フルオロキノロン類 (シプロフロキサシン 400-800 mg 静脈内投与) + メトロニダゾール 1.5-2 g/日
酵素製剤
慢性膵炎を併発している場合に処方される 酵素製剤(フェスタル、クレオン、パンジノーム、メジム)。
1) クレオンを食中または食後に経口投与します。 成人の平均投与量は15万単位/日です。 膵外分泌機能の完全な不全を伴う - 40万単位/日。 長期使用の場合は鉄剤も同時に処方されます。
2) パンジノーム、1 錠を食事とともに 1 日 3 回経口摂取します。
3) フェスタルは、1 錠（腸溶錠）を 1 日 3 回、食中または食直後に経口投与します。
4) 食事中または食事後にメジムをする。 成人の平均投与量は15万単位/日です。 膵外分泌機能の完全な不全を伴う - 40万単位/日。
肝機能改善療法
1）成人の経口ヘパディフは、食事に関係なく、2カプセルを1日2〜3回、7〜14歳の子供には1〜2カプセルを1日2〜3回処方します。 治療期間は少なくとも2か月です。 病気の重症度に応じて、治療コースは年に2〜3回繰り返されます。 非経口的には、薬物は静脈内に投与されます。 成人1日の摂取量は1瓶です。 投与前に、ボトルの内容物を 400 ～ 500 ml の 5% ブドウ糖 (グルコース) 溶液に溶解する必要があります。 ブドウ糖に耐性がない場合は、ボトルの内容物を 20 ml の注射用水で希釈し、ゆっくりと流しながら IV 投与できます。
2) ヘプトラル経口、IM、IV。 集中治療の場合、治療の最初の 2 ～ 3 週間は、1 日あたり 400 ～ 800 mg が静脈内 (非常にゆっくり) または筋肉内に処方されます。 粉末は付属の特殊溶剤（L-リジン溶液）にのみ溶解します。 維持療法の場合 - 800～1600 mg/日を食間に経口摂取します。
他の種類の治療 - いいえ
外科的介入
外科的介入の種類:
1) 腹腔鏡下胆嚢摘出術
2) 小開腹アクセスからの胆嚢摘出術
3) 従来の胆嚢摘出術
４）ピコフスキーによる総胆管の術中ドレナージを伴う従来の胆嚢摘出術（硬結性膵炎の場合）。 胆管炎の存在下 - ヴィシュネフスキーまたはケルによれば。
5) 別のタイプの手術として、または胆嚢摘出術および総胆管切開術と組み合わせたEPST。
6) ドレッシング。
急性結石性胆嚢炎の場合、患者の準備が整った後、胆嚢摘出術は緊急かつ遅らせて行われます。病気の発症から最初の2〜3日以内に腹腔鏡法を使用し、技術的な問題がある場合は開腹法によって行われます。 。 腹膜炎の症状、胆嚢の緊張、および周囲浸潤の存在には、緊急手術が必要となります。 慢性結石性胆嚢炎の場合、手術は腹腔鏡検査から始まります。 肝十二指腸ゾーンに損傷がない場合、手術は腹腔鏡下で続行されます。
腹腔鏡下胆嚢摘出術の適応：
- 慢性結石性胆嚢炎。
- 胆嚢のポリープとコレステロール症;
- 急性結石性胆嚢炎（病気の発症から最初の2〜3日）。
- 慢性無石胆嚢炎。
- 無症候性胆嚢結石症（大小の結石）。
総胆管が拡大し、その中に結石がある場合には、開腹術、古典的胆嚢摘出術、総胆管切開術が行われ、結石摘出術（場合によってはCDA）が行われます。 CDA 適用の適応症：総胆管結石症、または胆管内のパテ状の塊や砂の存在。 ファーター乳頭の狭窄を伴う、総胆管の遠位部分の数センチメートルの瘢痕性狭窄。 壁の肥厚を伴う肝臓および肝臓外胆管の拡張。 慢性硬化性膵炎による総胆管の末端部分の閉塞。 CDA の適用に対する禁忌: 十二指腸うっ滞。 十二指腸の瘢痕性潰瘍性変形。 拡張していない、壁が薄い、または硬化的に変化した総胆管。 吻合の意図された位置の上の総胆管の閉塞。
で 術後期間抗菌療法、点滴療法、肝機能改善療法、対症療法が行われます。
防止
予防のために 術後の合併症以下を提供する必要があります。
- 患者の完全な検査、付随する病状の特定と術前期間のその修正。
- 術前および術後の肝機能改善療法
- 手術中および手術後の適切な抗菌療法
- 複雑な胆石症患者の適時の入院
- 複雑な胆石症に対するタイムリーな外科的介入
- 腹腔の徹底的な衛生管理
- 乳がんの胆道の減圧は、緊急の適応に従って早期に実施する必要があります。
胆石症の予防。 主な - 胆石症発症の危険因子への影響:
- 体重が徐々に減少する。
- フィブラート系薬剤やプロゲストーゲン剤を使用しないでください。
- エストロゲン療法を避ける。
- 長期間の絶食は避けてください。
- 食事中のコレステロールが豊富な食品（内臓、卵黄、キャビアなど）を制限し、食物繊維の量を増やします。
胆石症の再発予防（ 二次予防):
- 石が溶けた後、さらに 3 か月間治療を続けます。
- 胆石症発症の危険因子への影響
情報
情報源と文献
- カザフスタン共和国保健省の健康開発専門家委員会の会議議事録、2013 年
情報
プロトコル開発者のリスト
ラクマトゥリン・ユスプジャン・ヤクボビッチ医学科学候補者、KazNMU 一般外科准教授にちなんで命名されました。 S.D.アスフェンディヤロワ
利益相反
プロトコルの開発者は、結論に影響を与える可能性のある金銭的またはその他の利害関係を持たず、プロトコルに指定されている医薬品、機器などの販売、生産、流通とは無関係です。
査読者:
オスパノフOB - 医学博士、カザフスタン内視鏡外科医協会会長。
プロトコールをレビューするための条件:発行日から5年後
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急性胆嚢炎は、ほとんどの場合、胆道ジスキネジア、胃潰瘍および十二指腸潰瘍穿孔、肝疝痛、急性膵炎、急性虫垂炎、食中毒、および腹腔および胸部の他の多くの疾患と区別する必要があります。
胆道ジスキネジア右心季肋部に短期の低強度の痛みを伴い、胆道の疾患（横隔膜症状）に特徴的な、放射線照射を伴う場合もあります。 炎症性中毒の臨床徴候はありません。 臨床的および生化学的な血液検査によると、体内に炎症反応の兆候はありません。 胆道の超音波および X 線造影検査では、器質的損傷の兆候は示されません。
肝疝痛の発作中に、急性胆嚢炎と同様に、右心季肋部に激しい痛みが認められる場合があります。 右肩、右肩甲骨、右肩帯に放射状に広がります。 ただし、腹部前壁の筋肉の緊張は、 肝疝痛不在。 急性胆嚢炎とは異なり、肝性疝痛の場合、体温は正常のままであり、血液検査によれば、体内に炎症性変化の兆候はありません。 痛みの発作が止まると、患者の全身状態はすぐに正常に戻ります。
胃や十二指腸の穿孔性潰瘍とは異なります。急性胆嚢炎では、病気の突然の発症はめったに観察されず、腹部の「鈍い」痛みによって現れます。 この特定の痛みの反応に加えて、潰瘍の穿孔は、前腹壁の筋肉の顕著な緊張、腹膜刺激の陽性症状、および患者のショック全身状態を伴います。
急性膵炎の臨床症状急性胆嚢炎と同じくらい早く発症します。 膵臓の自己消化は、上腹部の体を締め付けるような激しい痛みを特徴とします。 痛みには繰り返しの嘔吐が伴いますが、症状は軽減されません。 急性膵炎では、嘔吐に伴う体液と電解質の大幅な損失により、脱水症状が起こり、多くの場合、患者は虚脱状態に陥ります。 重度の全身状態は酵素ショックによって引き起こされます。 急性膵炎の診断は、多くの場合、血液および尿中の酵素活性の増加によって確認されます。 膵臓の変化は超音波検査中にはっきりと検出されます。
虫垂の炎症性変化これは、肝臓の下垂を伴う場合と、回盲部が肝臓の内臓表面近くに局在している場合の 2 つの状況下で、胆道疾患の複合症状として現れる可能性があります。 このような場合の鑑別診断は非常に困難です。 胆道の破壊的変化を診断する際のガイドラインは、胸の右半分、右肩、右肩甲骨の下への典型的な痛みの照射であり続けています。 急性胆嚢炎では、腹部の触診は、ほとんどの場合、右心季肋部で最も痛みを感じ、虫垂炎では右腸骨領域で痛みを感じます。 さらに、急性胆嚢炎で触診される胆嚢は明確な輪郭を持っていますが、虫垂浸潤には明確な境界がありません。
右側腎疝痛急性胆嚢炎とは異なり、右大腿部と性器への放射線照射による右側の激しい痛みの発作が起こります。 さらに、頻尿と右側の腰をたたくと痛みが認められます。 腎疝痛患者の尿を検査すると、通常、血尿が検出されます。 右側の急性腎盂炎の発症は、腰の継続的な軽い痛み、発熱、白血球尿症または膿尿によって現れます。
右腎臓の徘徊による腹痛急速に減少 水平位病気。 迷走神経腎臓は、多くの場合、患者が直立姿勢または左側を下にして横たわっている状態で触診できます。
食中毒通常、食べ物の大量の嘔吐を伴い、頻繁に嘔吐します。 軟便。 急性胆嚢炎とは対照的に、食中毒患者の腹部を検査すると、腹部は柔らかく、痛みはありません。 通常、食中毒では温度反応はありません。
下葉の炎症過程 右肺 肺疾患の症状（息切れ、咳、場合によってはチアノーゼ）によって現れます。 これらの現象は急性期の特徴ではありません。 外科的疾患腹部の臓器。 肺炎を確認する診察データに加えて、胸部臓器の X 線検査も肺炎の病巣を決定する上で重要な役割を果たします。
N. マイステレンコ、K. モフチャン、V. ヴォルコフ
「急性胆嚢炎の鑑別診断」およびセクションのその他の記事
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モスクワ国立医科歯科大学
第二学部外科学教室
頭 所属：医学博士、教授 ハトコフ I.E.
先生：お尻。 ジダノフ アレクサンダー・ウラジミロヴィチ
病歴
頭 部門
医学博士、教授 ハトコフ I.E.
教師
お尻。 ジダノフ アレクサンダー・ウラジミロヴィチ
モスクワ 2010
パスポートの詳細
患者の姓、名、父称
年齢: 62歳
婚姻状況: 既婚
教育: 中等専門
職業・役職・勤務先：年金受給者
位置
来院日：2010年11月21日
入院時の苦情
腰部への照射による右心季肋部の鋭い激しい痛みの訴え、吐き気、2回の嘔吐 - 症状は改善されず、口渇、脱力感、 微熱.
現病歴 無眠症
彼は 1990 年に初めて右心季肋部に急性の痛みの発作を経験して以来、自分が病気だと考えています。 急性胆嚢炎と診断されました。 現在までに病状悪化のため４回入院している。 2005年、超音波検査の結果に基づいて胆石症と診断されました。 保守的に治療します。 発作の発症から数日後、治療の影響で痛みは治まりました。
この攻撃の始まりは急性です。 2010 年 11 月 20 日、患者は右季肋部に腰部まで広がる鋭い激しい痛みを感じ、脂肪の多い食事を食べた数時間後に現れました。 嘔吐しても症状は改善されませんでした。 私は独自にノーシュパを服用して痛みを和らげようとしましたが、効果はありませんでした。 発作発生から16時間後、患者は救急医療を受けて市立第68病院に入院した。
生活史（履歴書）
簡単な略歴: 1947 年にモスクワで従業員の家族の第一子として生まれる。 彼は成長し、成長し、仲間たちに遅れをとらなかった。
学歴：中等専門。
家族歴と性的経歴: 1969 年に結婚し、2 人の子供がいます。
職歴：20歳より工場の調整員として働き始める。
労働条件：毎日の勤務、1日8時間、昼休憩あり、屋内。
職業上の危険性: 記載されていません。
家族歴：47㎡の2部屋アパートのパネルハウスに妻と二人で住んでいます。 独立したバスルームと集中給水が備わっています。 私は環境災害地域に行ったことはありません。
食事：規則正しく、1日3回、種類豊富、中カロリー。 塩辛い、脂肪分の多い食べ物に対する中毒があります。
悪い習慣: 喫煙しません、アルコールを乱用しません、薬物を摂取しません、薬物乱用者ではありません。
過去の病気：2002年以来動脈性高血圧症。
子供の頃、彼は急性呼吸器ウイルス感染症、急性呼吸器感染症、水痘に苦しんでいました。
受けた手術：1971年に扁桃腺摘出術、1976年に虫垂切除術。
性感染症や黄疸を否定します。 血液または血液代替物は輸血されませんでした。
アレルギー歴：負担なし。 薬物不耐症と食物アレルギーを否定します。
保険歴: 過去暦年にこの病気のため病気休暇を取得していません。
遺伝：母は82歳で死亡（胆石症を患っていた）。 私の父は47歳で癌で亡くなりました。
患者の現在の状態 (Status praesens)
患者の全身状態：良好
意識状態：清明
患者の位置: アクティブ
体型: レギュラー
体質：過敏症
姿勢：正しい
歩き方：速い
身長 - 167 センチメートル
体重 - 95kg
体温：36.7℃
顔面検査：
顔の表情は穏やかで、病的な仮面はありません。 鼻の形は正しい。 ほうれい線は左右対称です。
目とまぶたの検査：
腫れ、暗色、または眼瞼下垂は認められませんでした。 眼球突出および眼球突出は検出されなかった。
結膜は淡いピンク色。 強膜は白色。 瞳孔の形状は正しく、対称的であり、光に対する反応は維持されます。 瞳孔や瞳孔の周りのリングの脈動はありませんでした。
頭頸部の検査:
ムセット徴候は検出されませんでした。 頭のサイズと形状は正しい。 体重の増加に伴う首の前部の湾曲と変形 甲状腺、リンパ節は見つかりませんでした。 頸動脈の拍動は中程度です。 頸静脈およびストークスカラーの脈動および腫れは検出されませんでした。
肌:
皮膚は肌色で、皮膚の水分は適度で、皮膚の張りと弾力は保たれており、病理学的要素は確認されていません。
皮膚付属物:
男性型の毛髪は性別と年齢に対応します。 髪は茶色で、もろくなく、乾燥しておらず、薄毛や早期の脱毛は検出されていません。 爪の形は正しく、色はピンク色で、縦方向の縞模様が検出されますが、横方向の縞模様はありません。 クインケの脈拍は検出されなかった。 バチや時計のガラスの症状はありません。
目に見える粘膜:
結膜の色は淡いピンク色で、湿度は適度で、血管パターンは顕著ではなく、病理学的要素は特定されていません。
鼻粘膜は淡いピンク色で、適度な潤いを持っています。
口腔粘膜は淡いピンク色で湿っており、血管パターンは中程度であり、病理学的要素は特定されていません。
皮下脂肪：
発達しすぎて、脂肪が最も多く蓄積される場所はお腹です。 厚さ 皮膚のひだお腹のへその近くで4.5cm、背中の肩甲骨の角で3.5cm 浮腫は検出されませんでした。
リンパ節:
後頭、耳下腺、顎下、前頸部、後頸部、鎖骨上、鎖骨下、腋窩、尺骨、鼠径部、膝窩領域は触知できません。
筋肉系:
筋肉は十分に発達しています。 筋緊張保存されました。 筋力は四肢全体にわたって対称的に維持されます。 触診では痛みや硬さは認められませんでした。
骨格系:
検査の結果、骨は規則的な形状をしており、骨格骨を触診したり叩いたりしても痛みは見られませんでした。 「バチ」の症状は確認されませんでした。
関節は規則的な形状をしており、触診しても痛みはありません。 皮膚の色と関節上の皮膚の局所温度は、皮膚の色と周囲の組織の温度に対応します。 関節の能動的および受動的な動きは、痛みを伴わずに完全に実行されます。
手と足の検査:
手は規則的な形で、淡いピンク色で、浮腫は検出されず、筋萎縮も検出されず、「クラブ」症候群、ブシャール結節、ヘバーデン結節、結節、および「肝掌」の症状は検出されませんでした。
足の形は規則的で、色は淡いピンク色で、浮腫や結節は検出されませんでした。
呼吸器検査
胸の形:
胸の形は過緊張です。鎖骨上窩と鎖骨下窩は弱く表現され、肋間は滑らかで、上腹部の角度は鈍角で、肩甲骨と鎖骨は適度に突き出ています。 呼吸運動は両側で対称的です。
脊椎の湾曲: なし
IV肋骨のレベルでの胸囲：101cm、吸気時 - 104cm、呼気時 - 100cm。
胸部の可動範囲: 4 cm。
呼吸：鼻から自由に呼吸します。
呼吸タイプ -腹部。 呼吸の動きは対称的であり、腹筋は呼吸の動作に関与します。 1 分間の呼吸運動の数は 19 です。呼吸は浅く、リズミカルです。
触診
痛みのある領域の特定:
胸の触診では痛みを伴う部分は見つかりませんでした。
抵抗の定義:
胸は抵抗力がある。
パーカッション
打楽器の比較: 打楽器中に肺の表面全体で明瞭な肺音が検出されます。
地形的なパーカッション。
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肺の頂点の高さ: |
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鎖骨の上4cm |
鎖骨の上4cm |
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レベルで 棘突起 VII 椎骨 |
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クローニッヒマージンの幅 |
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肺の下縁: |
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胸骨傍線に沿って |
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鎖骨中央線に沿って |
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前腋窩線に沿って |
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中腋窩線に沿って |
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後腋窩線に沿って |
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肩甲骨のラインに沿って |
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脊椎傍線に沿って |
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肺の下端の呼吸可動域 5 cm 5 cm |
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中腋窩線に沿って |
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肺の聴診
基本的な呼吸音:
小胞呼吸は、第 7 頚椎から第 4 胸椎までの肩甲骨間を除いて、肺の表面全体で聞こえます。この領域では、気管支呼吸が聞こえます。
有害な呼吸音:
有害な呼吸音は検出されませんでした。
気管支症:
胸部の対称領域の気管支は、肺の表面全体では変化しません。
心臓血管系の研究
心臓領域の検査:
心臓領域の突出、心尖拍動、心臓インパルス、胸骨付近の第二肋間腔の拍動、首の動脈および静脈の拍動、病的な心膜拍動、上腹部拍動、上腹部の静脈の拡張は検出されませんでした。
心臓の触診
心尖刺激は、第5肋間腔に沿って左鎖骨中央線から外側に1.5cmに局在し、面積は1.5cm、強度、高さ、抵抗は中程度です。 心臓領域の心拍や震えは触診では検出されません。
心臓のパーカッション
心臓の相対的な鈍さの限界:
右: IV 肋間、胸骨の右端から 1 cm 外側
左: 左鎖骨中央線から内側 1.5 cm の V 肋間
上部: 胸骨の左端に沿った第 3 肋骨の上縁に沿って。
心臓の相対的な鈍さの直径は11cmです。
維管束の幅 5cm
心臓の構成は正常です。
心の絶対的な鈍さの限界:
右 - 胸骨の左端に沿って
左 - 2cm心臓の相対的に鈍い部分の左端から内側
上部 - IV肋骨のレベル。
心臓の聴診
心音はリズミカルでくぐもった音です。 心拍数は毎分80。
最初のポイントでの心臓の聴診:
2 番目のポイントでの心臓の聴診:
トーン 1 とトーン 2 の 2 つのトーンのメロディーが聞こえます。 長い休止の後、1 音が続きます。 音の比率は正しいです。トーン 2 はトーン 1 よりも大きくなりますが、2 倍を超えません。 2 番目のトーンの分割または分岐は検出されませんでした。 大動脈上の第 2 音のアクセントは検出されませんでした。
3 番目のポイントでの心臓の聴診:
トーン 1 とトーン 2 の 2 つのトーンのメロディーが聞こえます。 長い休止の後、1 音が続きます。 音の比率は正しいです。トーン 2 はトーン 1 よりも大きくなりますが、2 倍を超えません。 2 番目のトーンの分割または分岐は検出されませんでした。 2トーン上のアクセント 肺動脈特定不能。
4番目のポイントでの心臓の聴診:
トーン 1 とトーン 2 の 2 つのトーンのメロディーが聞こえます。 長い休止の後に 1 音が続き、頸動脈の拍動と一致します。 トーンの比率は正しいです。1 つのトーンは 2 よりも大きくなりますが、2 倍を超えません。 1 つのトーンの分岐や分割は検出されませんでした。
5番目のポイント（ボトキン・エルブポイント）での心臓の聴診：2つのトーンのメロディーが聞こえます：1と2のトーン。 トーン1とトーン2の音量はほぼ同じです。
追加のトーンやノイズは検出されませんでした。
心膜摩擦摩擦は検出されなかった。
血管の研究
動脈の検査: 検査中に頸動脈の拍動と毛細血管クインケ脈拍は検出されませんでした。 頸動脈、側頭動脈、橈骨動脈、上腕動脈、尺骨動脈、大腿動脈、膝窩動脈および足背の動脈の触診では、局所的な拡張、狭窄、曲がりくねり、または圧縮は見られませんでした。 脈動は中程度です。 動脈壁は弾力性があり、滑らかです。
頸動脈と大腿動脈を聴いたとき、二重のトラウベ音と二重のヴィノグラドフ・ドゥロジエ雑音は検出されませんでした。
橈骨動脈の動脈拍動: 両方の橈骨動脈で同期、リズミカル、緊張 (硬い)、適度な充填、サイズが大きく、規則的な形状、均一、周波数 68 拍/分。 脈拍欠損は検出されなかった。
血圧 (BP):収縮期135mmHg、拡張期80mmHg。
静脈の研究。 検査の結果、首の静脈の腫れや脈動は検出されず、胸壁と腹壁の目に見える静脈パターンは検出されず、下肢の静脈瘤も検出されませんでした。
触診では、頸静脈の腫れや脈動は検出されませんでした。 頸静脈では「こま音」は検出されませんでした。 静脈の肥厚や圧痛は検出されませんでした。
消化器官の研究
消化管
検査
検査時、右季肋部の重さの訴え。
口腔：
舌はピンク色で、適度に湿っており、灰色のコーティングで覆われており、乳頭層は正常です。 亀裂や潰瘍はありません。 歯肉、軟口蓋、硬口蓋はピンク色で、出血や潰瘍は見つかりませんでした。
腹：
腹部は対称的で規則的な形状をしており、呼吸という行為に関与しています。 胃や腸の蠕動運動は見られません。 静脈側副動脈と脈理は存在しません。 おへそが引っ込んでいます。 ヘルニアの突起はありません。
おへその高さの腹囲は113cmです。
パーカッション
鼓膜の打楽器音が腹部の表面全体で聞こえます。 腹腔内に遊離または嚢状の液体は検出されません。 変動症状は陰性です。
触診
表面の兆候の触診：腹部は柔らかく、右季肋部に軽度の痛みがあります。 腹壁の筋肉は緊張していません。 腹直筋のズレはありません。 表面に位置する腫瘍形成、炎症性浸潤、臍ヘルニアおよび白線ヘルニアは検出されなかった。 Shchetkin-Blumberg 症状は検出されませんでした。
系統的な深部滑走触診 (オブラスツォフ・ストラジェスコによる):
S 状結腸は、直径 2 cm の痛みのない円柱として触知され、適度に可動し、ゴロゴロとはしません。
盲腸は、痛みのない直径 2 cm の円柱として触知され、適度に可動し、ゴロゴロと鳴ります。
上行結腸は、直径 3 cm の痛みのない円柱として触知され、適度に可動し、ゴロゴロとはしません。
下行結腸は、直径 3 cm の痛みのない円柱として触知され、適度に可動性があり、ゴロゴロとはしません。
胃の大弯は、柔らかく痛みのない隆起として触知されます。
胃の幽門部分は触知できません。
聴診
腸の音が聞こえる。 腹部大動脈と腎動脈の投影では、音や騒音は聞こえません。 腹膜摩擦音がありません。
外科的結石性胆嚢炎
肝臓と胆嚢の研究
検査：
右季肋部および上腹部の領域には突起がなく、この領域には呼吸の制限はありません。
肝臓パーカッション:
絶対的くすみの上限：
右鎖骨中央線に沿って - 第6肋骨。
前部正中線に沿って - 第6肋骨。
絶対的くすみの下限値：
右鎖骨中央線に沿って - 肋骨弓の端から 1 cm 下にあります。
前正中線に沿って - 剣状突起からへそまで引いた線の上 3 分の 1 と中央 3 分の 1 の間の境界上。
左肋骨弓に沿って - 第8肋骨のレベルで。
クルロフ氏による肝臓の寸法:
右鎖骨中央線に沿って - 9 cm。
前部正中線に沿って - 7 cm。
左肋骨弓に沿って - 6 cm。
触診:
肝臓の端は滑らかで、痛い。 胆嚢は触知できません。 オルトナーとマーフィーの症状は陽性ですが、マッシーの症状 (横隔膜症状) は陰性です。
聴診:
摩擦音右季肋部の領域には腹膜はありません。
脾臓の研究
検査：
左季肋部には突起はありません。 このエリアでは呼吸制限はありません。
パーカッション：
長さ - 7 cm
直径 - 5cm
触診:
脾臓は触知できません。
聴診:
左季肋部では摩擦音は検出されなかった。
膵臓検査
触診:
膵臓は触知できません。
泌尿器系
排尿障害:
排尿困難、不本意な排尿、誤った排尿衝動、切傷、灼熱感、排尿時の痛み、頻尿、夜間排尿はありません。
腰部:
腰部の出っ張りはありません。 腰部の半分は対称です。
パーカッション：
エフフルラージュ症状は両側とも陰性です。
触診:
腎臓は触知できません。
膀胱：
膀胱は触知できません。
神経精神領域
意識は明瞭で、コミュニケーションは容易で、気分は穏やかで、言葉遣いは変わりません。 感度は保たれ、視覚、聴覚、嗅覚は正常です。 モーター球は変化しません。
直腸検査
括約筋の緊張は保たれており、アンプルは空であり、壁には痛みはなく、指の高さには器質的病変は検出されず、手袋には茶色の糞便が見られる。
事前診断
訴え、検査、病歴に基づいて、患者は急性結石性胆嚢炎と診断されました。
調査計画
1) 一般的な血液検査
2) 一般尿検査
3) 血液検査: 血液型、Rh 因子を決定します。 血清学的検査: RW、HIV、HbsAg
4) 以下の生化学的血液検査:
- 総タンパク質とその画分
- ビリルビンとその分画
- コレステロール
- 尿素
- クレアチニン
- AST、ALT
- 血糖値
5) 腹部臓器の超音波検査
6) 胸部および腹部臓器のX線検査
7) 心電図
8) EGDS
9) 静脈胆管造影
10）線維胆管鏡検査
11) 内視鏡的逆行性胆管膵管造影
12) 肝胆管シンチグラフィー
実験室および機器研究方法のデータ
一般的な血液分析:
ヘモグロビン - 138 g/l
赤血球 - 5.28*1012/l
白血球 - 7.8 *109/l
血小板 - 248*109/l
一般的な尿分析:
色 - 麦わら色
透明度 - 透明度
相対密度 - 1010
反応: 酸っぱい
白血球 - 視野内の 1-0-2
赤血球 - 視野内の 1-0-2
血液化学:
腹部臓器の超音波検査:
胆嚢サイズ 10*4 cm、壁 0.5 cm、内容物: 結石 1.5 cm。
総胆管 0.5cm
膵臓は、明確で不均一な輪郭、中程度の大きさ、均一な構造、増加したエコー源性を持っています。
肝臓は肥大しておらず、均一な構造をしています。
脾臓の大きさは 4*4 cm で、均一な構造をしています。
腎臓は対称的に位置し、輪郭がはっきりしていて均一で、中程度の大きさです。 腎副鼻腔拡張なし、エコー源性は正常、実質厚さ 1.8 cm、均一な構造
結論：急性結石性胆嚢炎
心臓の電気軸は半水平の位置にあります。 リズムは正弦波で規則的です。 病理学的変化は検出されませんでした。
腹部臓器のX線写真:
腸閉塞や腹腔内臓器の完全性の破壊の兆候はありませんでした。
診断の根拠
急性結石性胆嚢炎の診断は以下に基づいて行われました。
患者は、腰部への照射を伴う右心季肋部の鋭い激しい痛み、吐き気、嘔吐を2回訴えているが、症状の緩和、脱力感、微熱はもたらされていない。
既往歴データ。 脂肪分や塩辛い食べ物への依存症。 脂肪分の多い食べ物を食べた後に痛みが現れました。 ノーシュパを服用してもコントロールできませんでした。
1990年に急性胆嚢炎、2005年に急性結石性胆嚢炎と診断されました。
患者の母親は胆石症を患っていた。
客観的検査データ：右季肋部の痛みの存在。 濡れて灰色に覆われた舌。 オルトナー、マーフィーの陽性症状。
追加の機器研究からのデータ。 超音波検査: 胆嚢サイズ 10*4 cm、壁 0.5 cm、内容物: 石 1.5 cm。
鑑別診断
急性結石性胆嚢炎の鑑別診断は、急性膵炎、消化性潰瘍、急性虫垂炎および腎疝痛の発作と併せて行う必要があります。
1) 急性虫垂炎の場合:
虫垂炎は若者に最もよく起こります。 胆嚢炎は高齢者、そしてより多くの場合女性に影響を与えます。 胆嚢炎の発作は、食生活の誤り、脂肪分の多い食品の摂取によって引き起こされます。 虫垂炎は何もせずに始まります 明らかな理由。 しかし、胆嚢炎と虫垂炎における痛みの照射は性質が異なります。 胆嚢炎の場合は腰部への照射。 胆嚢の先端の痛みは虫垂炎の可能性を除外します。
急性虫垂炎の特徴は次のとおりです。 上腹部の急性の痛みで始まり、2〜4時間後に痛みが右腸骨部に移動し（コッヘル・ヴォルコビッチ症状）、腹壁の緊張と組み合わされます。 ロブジング、シトコフスキー、ヴォスクレセンスキー、バルトミエ＝ミケルソンの症状は陽性。 この患者にはこれらの兆候は検出されませんでした。
2) 急性膵炎の場合:
急性膵炎と胆嚢炎の間には、次のような多くの一般的な症状があります。 鋭い痛み、症状が治まらない嘔吐を繰り返す。 しかし、痛みが左肩甲骨の下、心窩部から左季肋部に広がる急性膵炎とは異なり、急性胆嚢炎では痛みは右季肋部に局在し、帯状の特徴はありません。 体温は亜熱性です。 この患者の場合、超音波検査では膵臓に変化は見られませんでした。 オルトナー・グレコフ、マーフィーの症状は陽性です。 急性膵炎に特有のケルテ、ヴォスクレセンスキー、メイヨー・ロブソンの症状は陰性です。 したがって、急性膵炎の診断を除外することができます。
3) 消化性潰瘍がある場合:
上腹部の痛み、 さまざまな強度食物摂取に関連しており、制酸薬を服用することで軽減されます。 胆嚢炎の痛みには消化性潰瘍のようなパターンはなく、嘔吐と出血は潰瘍の一般的な症状です。 痛みと嘔吐は、痛みを伴う発作の最高潮時に起こり、潰瘍の特徴です。 胆嚢の病気は体温の上昇を引き起こし、消化性潰瘍疾患が発生します。 常温。 潰瘍があると、便秘、下痢、さらには潰瘍の病歴や慢性経過の存在など、消化不良障害が現れます。
4) 腎疝痛を伴う
右腎臓の結石は、痛みの発作、つまり腎疝痛を引き起こします。 発作性で非常に激しい腰痛は、鎮痙薬を使用すると軽減されます。 痛みは大腿部、恥骨、睾丸まで広がります。 胆嚢炎では、痛みが肩、肩甲骨、首へと上向きに広がります。 胆嚢炎と腎疝痛の患者の行動は異なります。 腎疝痛の患者は通常、落ち着きがなく、体勢を変えようとしますが、これは胆嚢炎には典型的ではありません。 尿検査は非常に重要です。 腎疝痛では、血尿が見られることがよくあります。 排尿障害の可能性があります。 尿路結石症の病歴。
処理
急性胆嚢炎の疑いがある患者は外科病院に緊急入院する必要があります。
急性結石性胆嚢炎では保存的治療が合理的です。 合併症が発生した場合は、外科的治療が必要となります。
床上安静、アイスパックを右季肋部の領域に局所的に置きます。
栄養 - 食事制限（空腹）、アルカリ性飲料のみ許可されます。 プロセスが落ち着いたら、テーブルNo.5。
痛みの緩和:
1) 非麻薬性鎮痛薬:
Rp：ソル。 アナルギニ 50% - 2 ml
ソル。 ディメドロリ 1% - 1ml
S.i.m.
2）痛みが治まらない場合は、麻薬性鎮痛薬が使用されます。
Rp：ソル。 モルフィニ塩酸塩 1% - 1 ml
ソル。 ナトリイ クロリジ 0.9% - 20 ml
医学博士 プラスの効果が得られるまで、10〜15分ごとに、得られた溶液4〜10mlを投与します。
3) 鎮痙薬:
Rp：ソル。 パパベリーニ塩酸塩 2% - 2 ml
S.IM、1日3回
炎症過程の緩和 (抗菌療法):
Rp：ソル。 アンピシリーニ 0.5
S.IM、1日4回
Rp：ソル。 イミペネミ
S. 筋肉内投与、12 時間ごとに 500 mg をシラスタチンと併用します。
解毒療法:
Rp：ソル。 グルコジ 5%-200ml
ソル。 KCl-3%-30ml
S.i.v.
Rp：ソル。 ナトリイ クロリディ 0.9% - 400 ml
ソル。 ユーフィリーニ 2.4% - 10 ml
S.IV、点滴
急性発作が治まった後、予定通り2～3週間以内に患者を手術する必要があります。 48～72時間以内の急性胆嚢炎の治療を背景に、患者の状態が改善しない場合、腹痛が持続または激化する場合、前腹壁の筋肉の防御緊張が持続または増加する場合、脈拍が速くなり、持続する場合があります。 上級または体温が上昇し、白血球数が増加した場合は、緊急の外科的介入が必要です。
結石性胆嚢炎の外科的治療
早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が治療の中心です。
手術は通常、病気の症状が治まった直後に行われます。 この手術では、6～8週間の保存的治療後に計画的に手術を行う場合よりも死亡率と合併症の発生率が低くなります。
腹膜炎、壊疽性胆嚢炎、胆嚢壁穿孔を合併した急性胆嚢炎の患者は、緊急胆嚢摘出術の対象となります。
抗菌療法と組み合わせた経皮的胆嚢瘻造設術は、急性胆嚢炎の合併症を有する重篤な患者や高齢の患者の治療に選択される方法です。
腹腔鏡下胆嚢摘出術の禁忌は次のとおりです。
* 全身麻酔に対する耐性が低下するリスクが高くなります。
* 体の正常な機能を妨げる肥満。
* 胆嚢穿孔の兆候（膿瘍、腹膜炎、瘻孔形成）。
* 巨大な胆石または悪性腫瘍の疑いがある。
* 門脈圧亢進症および重度の凝固障害を伴う重度の肝障害。
このような場合には、腹部手術、つまり胆嚢摘出術が推奨されます。
胆石症の再発を防ぐために胆嚢を摘出する手術です。
標準的な手術は、前腹壁に位置する 4 つの非常に小さな穿刺を通して行われます。
胆嚢摘出術の良い面:
手術後の腸への胆汁の流れがより均一になり、胆汁酸の腸肝循環速度が増加するため、胆汁の石形成性が低下します。
胆嚢の除去 - 胆汁が結晶化する可能性のある場所。
機能的に欠陥のある臓器が切除されると、重篤な合併症の原因となる可能性があります。
感染源は除去されます。
腹腔鏡手術の利点は、標準的な広い切開と比較して、外科的外傷が計り知れないほど少ないことです。 これにより、患者を早期に治療し、入院期間を短縮することが可能になっただけではありません。 大手術によって引き起こされる一般的な合併症（肺炎、血栓塞栓症、心不全）の数を減らすことがはるかに重要であり、それによって高齢者や衰弱した患者の治療成績が向上します。
腹腔鏡手術後は術後ヘルニアの発生率が計り知れないほど少ないという事実も重要な役割を果たしています。
腹腔鏡法を使用して胆嚢摘出術を行うことをお勧めします。この方法には次のような利点があります。
トラウマが少ない。
石の直径は2cm以上です。
患者の入院期間を短縮する。
術後の期間における麻薬性鎮痛薬の必要性が大幅に減少します。
重篤な併発疾患を有する高齢患者のグループにおける死亡率の低下。
長さ 4 ～ 5 cm の小開腹術アクセスから胆嚢摘出術を実行するこの技術は、腹腔鏡検査と並行して発生し、特別に設計された創傷開創器システムを使用して改造された器具を使用して手術を実行することから構成されます。 引き起こされる外科的外傷の量の点では、小開腹術による胆嚢摘出術は腹腔鏡検査よりわずかに劣りますが、より安価で、美容効果を維持しながらより広範囲の手術が可能です。
日記: (2010/11/24 時刻: 11.30 より)
右心季肋部の痛み、低強度の痛みを訴え、照射なし、脱力感。 吐き気、嘔吐なし。 状態は良好で、意識ははっきりしており、患者の状態は良好です。 皮膚と目に見える粘膜は正常な色と水分を持っています。 強膜は正常な色です。 肺では、呼吸は小胞性であり、すべての部分で行われ、喘鳴はありません。 NPV 19/分。 心音はくぐもり、橈骨動脈の脈拍は同じで、周波数は 1 あたり 80 で、リズミカルで満足のいく充満感と緊張感があります。 血圧130/80mmHg。 舌は適度に湿っていて、灰色のコーティングが施されています。 腹部は正常な形状であり、腫れておらず、呼吸作用に関与しています。 触診では、右季肋部に柔らかく、中程度の痛みがあります。 Shchetkin-Blumberg の症状は陰性であり、Ortner の症状と Murphy の症状は陽性です。 打楽器では、腹部の傾斜部分に鈍さはありません。 聴診中、腸の活動音が聞こえます。 肝臓は肥大していない。 胆嚢は触知できません。 脾臓は肥大していません。 排尿は自然に起こり、痛みはありません。 利尿作用は十分にあります。 尿は麦わら色で透明です。 生理機能は正常です。
日記: (2010 年 11 月 25 日、時刻: 12:00 より)
照射なしの右季肋部の軽い痛みの訴え。 吐き気、嘔吐なし。 状態は良好で、意識ははっきりしており、患者の状態は良好です。 皮膚と目に見える粘膜は正常な色と水分を持っています。 強膜は正常な色です。 肺では、呼吸は小胞性であり、すべての部分で行われ、喘鳴はありません。 NPV 18/分。 心音はくぐもり、橈骨動脈の脈拍は同じで、周波数は 78 in 1、リズミカルで満足のいく充満感と緊張感があります。 血圧140/70mmHg。 舌は適度に湿っていてきれいです。 腹部は正常な形状であり、腫れておらず、呼吸作用に関与しています。 触診では、右季肋部に柔らかく、中程度の痛みがあります。 Shchetkin-Blumberg、Ortner、Murphy の症状は陰性です。 打楽器では、腹部の傾斜部分に鈍さはありません。 聴診中、腸の活動音が聞こえます。 肝臓は肥大していない。 胆嚢は触知できません。 脾臓は肥大していません。 排尿は自然に起こり、痛みはありません。 利尿作用は十分にあります。 尿は麦わら色で透明です。 生理機能は正常です。
エピクリシス
患者のヴィクトル・ゲオルギエヴィッチ・ラティシェフさん（62歳）は、腰部に広がる右心季肋部の鋭い激痛、吐き気、2回の嘔吐（症状は軽減されない）、口渇、症状を訴えて2010年11月21日に外科に入院した。衰弱、微熱。 実際の劣化は 17 時間以内に発生しました。 既往歴から、これらの症状は脂肪の多い食べ物を食べた後に現れることが判明しました。 自分で止めようとした 痛みの発作でも、恥ずかしがり屋ですが、役に立ちません。
入院時の検査では、全身状態は中程度の重症度で、意識は鮮明で、体位は活発で、体温は37.8℃でした。 リズミカルな呼吸、毎分 20 回の頻度、聴診 - 小胞呼吸、有害な呼吸音なし。 心音はくぐもっていてリズミカルで、血圧は 130/85 mmHg、リズミカルな脈拍は 80 拍/分です。 舌は湿っていて、灰色のコーティングで覆われており、腹部は腫れておらず、柔らかく、右季肋部に痛みがあり、オルトナー・グレコフおよびマーフィーの症状は陽性です。
腹部臓器と腎臓の超音波検査 - 慢性結石性胆嚢炎。
得られたデータに基づいて、急性結石性胆嚢炎と診断されました。 保存的治療が開始され、顕著な前向きな変化が見られました（超音波データによると、痛みが減少し、体温が下がりました - 胆嚢壁の厚さの減少）。
痛みが完全に治まると、計画された根治的手術、つまり胆嚢摘出術が必要になります。
予報：
生涯にわたって - 労働能力を維持しながら、有利です。 胆嚢が保存されている場合、病気が再発する可能性があります。
急性胆嚢炎の予防には、バランスの取れた食事、運動、脂質代謝異常の予防、感染巣の除去などが含まれます。
参考文献
1) M.I. クジン、O.S. マサチューセッツ州シュクロブ キストヴァ「外科的疾患」M.、1986
2) A.A. ロディオノフ「4年生のための外科疾患に関する教育および方法論マニュアル」M.、1990年。
3) O.E. ボブロフ、S.I. フメリニツキー、NA メンデル「急性胆嚢炎の手術に関するエッセイ」キロヴォグラード、POLIUM、2008
4) N.I. グロムナツキー「消化器疾患」LLC「医療情報庁」2010
Allbest.ru に掲載
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大きな困難が生じる 急性胆嚢炎と急性膵炎を区別する場合おそらく、これらの病気の両方が相互に関連しているためです。急性膵炎は、胆石症、慢性胆嚢炎、胆道ジスキネジアの結果として発生することがよくあります。 これは、胆道と膵管の間に胆汁の逆流を引き起こす総胆管の存在によっても促進される可能性があります。 したがって、ある臓器の疾患は病理学的過程に別の臓器を巻き込む可能性があります - 急性膵炎の発症により胆嚢膵炎または酵素性胆嚢炎が発症します。
急性胆嚢炎と急性膵炎はどちらも激しい症状で始まります。 絶え間ない痛み腹部の上半分にあります。 急性膵炎では、痛みが非常に強いため、場合によってはショックを引き起こす可能性があります。 より多くの場合、痛みは上腹部に局在しており、腺に沿った浸潤を感じることもあり（クネオ症状）、左季肋部、左側の腰部、または特別な照射がなくても帯状の特徴を持っています。 急性胆嚢炎では、痛みは上腹部と右季肋部（症例の最大92.4％）に局在し、胸の右半分、右肩甲骨、肩に広がります。 どちらの場合も、痛みは繰り返しの嘔吐を伴い、特に食後に起こりますが、急性膵炎ではその頻度がより顕著になり、患者の症状は軽減されません。 落ち着きのない行動。
黄疸の出現複雑性胆嚢炎の特徴であり、総胆管内の石の存在や膵臓の損傷によって起こり、胆管の圧迫につながります。
体温どちらの病気でも、正常範囲内である場合もあれば、悪性度が低い場合もあります。
膨満感どちらの疾患でも発生する可能性がありますが、急性膵炎の場合はやや一般的で、腹部の上半分または横行結腸の領域で検出されます。 これらの病気の腹部は通常柔らかいですが、破壊的な形態では、前腹壁の筋肉の緊張が検出されることがあります。 胆嚢炎の場合 - 右季肋部または腹部の右半分、 急性膵炎 - の形でみぞおちの横筋抵抗（ケルテの症状）。 それぞれの病気に特徴的な症状を知ることは、鑑別診断に役立ちます。
急性胆嚢炎は、オルトナー・グレコフ、咳衝動、ザハリン、右側の腰部腱腔の陽性症状を特徴とします。 急性膵炎の診断を確立するには 重要 Desjardins、Preioni、Lyakhovitsky、Martin の陽性症状の定義と、息を吐き出すときに左肋骨弓に沿って手のひらの端を軽くたたくときの左季肋部の痛みの定義があります。 以下の観察は、鑑別診断の困難さを示しています。
50歳の患者Aは、病気の発症から12時間後に急性膵炎の診断を受けてクリニックに運ばれた。 患者は上腹部の激しい痛みを訴えた。 既往歴から、このような攻撃が繰り返し繰り返されていたことが明らかになった。 右肩甲骨への痛みの照射が認められた。
入院時、体温は 38.6℃、脈拍は 86 拍/分、律動的でした。 血圧140/85mmHg。 美術。 客観的には、触診で上腹部と右季肋部に痛みがあり、オルトナー、マーフィー、デジャルダンの陽性症状が認められました。
血液検査: 白血球 13300、好酸球 2%、バンド 3%、セグメント化 62%、リンパ球 26%、単球 7%、ESR 8 mm/時間。 尿離散512単位。 尿検査は異常なし。
診断：慢性胆嚢炎、膵炎の悪化。
保存的治療を行った。 観察中、患者は右季肋部に中程度の筋肉の緊張、そこおよび胆嚢の先端に痛みを感じた。 オルトナー、咳衝動、右側の腰部腱腔、シチェトキン - ブルムバーグの陽性症状が明らかになった。
急性破壊性胆嚢炎と診断され、患者は手術を受けた。 腹腔の検査により、急性痰性壊疽性胆嚢炎が判明した。 胆嚢摘出術と腹腔ドレナージ術を施行した。 術後、術後創部の化膿が認められた。 結果は回復です。
血液および尿中のアミラーゼの増加。ただし、急性膵炎の特徴的な兆候ではありません。これは、腹部臓器の他の疾患（急性胆嚢炎、急性虫垂炎、腹膜炎、膵臓の二次変化による穿孔性胃潰瘍など）でも発生する可能性があるためです。 、膵臓壊死を除いて、急性膵炎では依然として一定に測定されますが、この場合、その含有量は正常範囲内であるか、減少する可能性があり、これは予後不良の兆候です。
腹部臓器の急性炎症性疾患の診断。 AK アーセニー、1982年。