Ов общетоксического действия: клиника, диагностика, лечение

Токсическое поражение печени не подразумевает лишь отравление опасными ядами и химическими соединениями. Губительным фактором для печени может быть употребление привычных пациенту продуктов питания, напитков, лекарственных средств . Для предотвращения опасных для печеночных структур состояний важно контролировать функциональное состояние печени, особенно пациентам с отягощенным клиническим анамнезом.

Особенности патологии

Печень является фильтром организма человека, который пропускает все вредные соединения и токсины через свои клетки . Токсическое поражение печени объединяет в себе целую группу заболеваний, характеризующихся гепатотоксическим действием на клетки органа. Негативное воздействие внутренних и внешних факторов уничтожает клетки печени и печеночных структур, приводя к необратимым функциональным расстройствам органа. Современная эпоха диктует свои правила, и человек становится заложником любых изменений. Низкое качество питания, радиация, плохая экология, грибы, косметика и средства бытовой химии – все это может в той или иной степени влиять на функции печени. Некоторые токсины способны уничтожить печень и быстро подвести пациента к летальному исходу:

• ядовитые гепатотропные вещества (бензол, углеводород, альдегиды, все спирты и их производные, амины);
• гемолитические токсины (производные хрома и его соединения, купоросы, мышьяковидные препараты);
• спирты органические многоатомные (гликоли, эфирные соединения гликоли);
• инсектициды (все средства против грызунов, насекомых, гнуса, используемые в садоводстве и химической промышленности );
• соединения тяжелых металлов.

Эти ядовитые компоненты проникают в организм через:

• органы пищеварения;
• дыхательную систему;
• кожные покровы.

Длительный прием некоторых медикаментов может вызвать разрушение здоровых клеток печени. К сожалению, некоторые препараты являются жизненно необходимыми и предполагают пожизненный лечебный курс (цитостатики). Пагубно влиять на клетки печени могут некоторые токсины, содержащиеся в грибах.

Этиологические факторы

Причины сильного токсического повреждения печеночных структур и паренхиматозного слоя органа могут вызвать следующие внешние факторы:

• прием медикаментов (антибактериальные, цитостатические, психотропные препараты) ;
• длительное воздействие бытовой химии или отделочно-строительной химии;
• ядовитые растения и грибы;
• повышенный уровень радиации в регионе;
• неудовлетворительная экологическая среда ;
• профессиональная деятельность (шахты, атомная промышленность);
• алкоголизм, наркотическая зависимость, табакокурение;
• сильные травмы.

Длительность разрушения тканей печени определяется иммунитетом пациента, состоянием его общего здоровья, наличием сопутствующих печеночных заболеваний (например, вирусные гепатиты), типом потенциального или прямого агрессора.

Группы токсических веществ

Все яды и токсины в печени оказывают определенное воздействие на разные части органа, влияют с разной степенью интенсивности, поэтому их разделяют на две больших группы:

1. Соединения и вещества, вызывающие специфическое повреждение печени.
2. Соединения и вещества, вызывающие неспецифическое поражение печени.

В первом случае агрессивные компоненты оказывают воздействие на клетки печени, вызывают мутацию здоровых клеток на патологические, губительно влияют на регенеративные процессы в тканях органа и уничтожает клетки (гепатоциты) клеток в третьей четверти органа. Глубина и масштабы повреждения измеряются не дозой или объемом повреждающего вещества, а наследственной чувствительностью организма к токсическим соединениям. Токсическое поражение печени характеризуется распространением патологического процесса и на другие органы, вплоть до развития полиорганной недостаточности.

Во втором случае нарушаются гематологические процессы. Нарушается кровообращение в мелких сосудах (капиллярах, венах), начинаются некротические процессы на уровне клеточных структур из-за недостатка кислорода и других питательных веществ. Почки при этом страдают редко. Клиническая картина характеризуется проявлениями нарушений со стороны органов эпигастрии. Пациенты жалуются на диспепсические расстройства, ощущение воспаления и болезненность в области желудка.

Во всех случаях оказывается определенное поражение печени и смежных органов или систем в разной степени. Специфическое токсическое повреждение печени развивается стремительно, сопровождается быстрым нарастанием почечной и сердечной недостаточности и более чем в 75% заканчивается летальным исходом. Неспецифические изменения в органе способствуют медленному нарастанию симптомов, часто приводят к инвалидизации пациента.

Классификация и виды

Клиническая картина при поражении печени выглядит многогранно , часто является большим затруднением для профильных специалистов, если пациент не может внятно объяснить собственное состояние, возможные провоцирующие факторы на фоне отягощенного клинического анамнеза (гастроэнтерологического или гепатологического).

Для упрощения диагностики патологии выделяют классификации поражения по различным критериям.

По тяжести течения

Выделяют следующие степени для определения тяжести токсического повреждения печеночных структур:

• I стадия (уровень ферментов в клетках печени больше почти в 1,5-5 раз);
• II стадия (повышение ферментов в 4,5-10 раз);
• III стадия (повышение ферментов почти в 10 раз и более).

Определение тяжести течения интоксикации позволяет начать своевременную реанимационную или заместительную терапию .

По форме течения

Скорость нарастания симптомов интоксикации и разрушения печеночных структур обусловлено формой течения патологического состояния:

• Острая форма. Острое поражение может длиться от нескольких суток до полугода. Патология развивается сразу после попадания огромной дозы повреждающего вещества в организм. Первые симптомы проявляются уже спустя сутки , так как первые сутки организм в состоянии компенсировать собственную недостаточность органа.
• Хроническая форма. Длительность разрушения длится более полугода, характеризуется относительно медленным нарастанием печеночной недостаточности при регулярном попадании в организм малых доз отравляющих веществ. Первые симптомы могут проявиться спустя год или более осложнениями в виде цирроза, некротических изменений тканей, вплоть до развития острой печеночной недостаточности .

Обе формы имеют принципиальную разницу в терапевтическом лечении, поэтому очень важно определить интенсивность нарастания симптомов.

По типу течения

Токсическое поражение печени может выражаться симптомами, напоминающими некоторые заболевания органов ЖКТ, почек и органов малого таза . Выделяют следующие типы течения:

• застой желчи (с выраженным холестазом);
• печеночный некроз и развитие острой либо хронической печеночной недостаточности);
• острые гепатиты (острый очаговый воспалительный процесс);
• персистирующий гепатит (слабоактивная фаза воспаления);
• хронический дольковый гепатит (воспаление в дольчатых структурах органа);
• аутоиммунный гепатит.

Некоторые признаки поражения печени носят смазанный характер, поэтому требуется тщательная дифференциальная диагностика для исключения присоединения прочих патологических состояний печени и смежных органов.

Клиническая картина

Если при острой форме токсического разрушения печени нарастание симптомов проявляется стремительно и часто требует реанимационных мероприятий, то при хроническом течении разрушение печени может носить латентный характер. Клиницисты объединяют симптомы или признаки интоксикации в синдромы определенных болезней. Синдром может протекать как самостоятельное заболевания, так и как признак токсического отравления . Выделяют следующие основные синдромы:

• течение цитолиза;
• синдром холестаза;
• печеночная энцефалопатия;
• гепатоцитарная недостаточность.

Часто все синдромы схожи с функциональными расстройствами органов ЖКТ , поэтому очень важно отделить одно от другого для начала адекватной терапии. К общим симптомам можно отнести:

• осветление каловых масс;
• тошнота, неукротимая рвота;
• раздражение, апатия, слабость;
• зуд кожи, покраснение или сыпь;
• потемнение мочи;
• увеличение размеров печени (на узи);
• пожелтение склер, слюны, кожи;
• ухудшение аппетита;
• болезненность в области эпигастрии;
• снижение веса;
• признаки асцита (наполнение брюшины жидкостью).

Помимо основных симптомов, врачи выделяют некоторые неспецифические, которые могут дать дополнительное определение сопутствующему состоянию пациента:

• появление выраженных телеангиоэктазий;
• покраснение конечностей (ступни, ладони);
• резкое ожирение (или, наоборот, потеря веса);
• покраснение лица;
• потливость, увеличение слюноотделения;
• искривление сухожильных структур на руках;
• появление кровоподтеков;
• появление белых точек на ногтях;
• психические расстройства, эмоциональная нестабильность.

Конечная стадия нарастания симптоматики при токсическом поражении печени является гепатаргия – острая форма тяжелейшей печеночной недостаточности с влиянием на мозг и ЦНС. Развивается кома и наступает смерть пациента.

Диагностические мероприятия

Дифференциальная диагностика позволяет распознать не только стадию развития, форму и тип течения интоксикации, но и определить степень разрушения печени. В диагностические мероприятия входят следующие:

• сбор клинического анамнеза;
• жалобы пациента;
• визуальный осмотр внешности больного (кожа, склеры, температура, телосложения, анатомические изменения);
• пальпация или перкуссия органов брюшной полости .

Все эти меры позволяют убедиться в предварительном диагнозе на предмет расстройства функций печени. Дополнить общую клиническую картину для врача могут следующие виды исследований.

Лабораторные методы

Лабораторные данные исследования биологического материала пациента помогут выявить или исключить возможные осложнения со стороны прочих органов или систем, определиться со стадией развития болезни. К основным анализам относят:

• анализ крови общий (состояние эзинофилии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, скорость оседания эритроцитов, количество белка);
• развернутый анализ крови (состояние и соотношение электролитов, билирубин, гемоглобин, показания креатинина, мочевины, характеризующие работу почек, воспаление);
• анализ мочи (цвет, наличие белка, желчных пигментов).

Анализ крови требуется для определения маркеров гепатитов, состояния белковых фракций, глобулинов в структурах печени и других показателей, способных поразить структуры печени еще больше. Проводится обязательная коагулограмма для определения свертываемости крови. Лабораторные исследования могут включать исследование тканей печени после взятия материала на анализ (биопсия).

Инструментальные методы

Инструментальные методы позволяют увидеть состояние печени на экране мониторов, в различных проекциях на носителе , буквально повертеть печень «в руках». К основным методам относят:

• УЗИ органов малого таза, брюшины;
• биопсия (забор части печени на анализ);
• эластография (выявление степени фиброзных изменений);
• фиброэзофагогастродуоденоскопия (для исключения заболеваний пищевода и желудка);
• спиральная компьютерная томография (рентген различной глубины для обзора всех структур органа);
• МРТ для точного определения картины заболевания.

При необходимости или неясности клинической картины проводят дополнительную диагностику характерными методами исследования. Перед тем как лечить заболевание, врач должен быть уверен в истинности диагноза.

Медицинская тактика

Лечение токсического поражения печени всегда комбинированное, сочетает в себе особенную диету, традиционное и оперативное вмешательство . Диета при токсическом поражении печени является важным аспектов для успешного лечения поврежденных печеночных структур, подразумевает полный отказ от алкоголя и токсических веществ, от агрессивных продуктов (жареное, соленое, маринованное, острое, мучное), ограничение белка до 30-50 гр сутки, должно быть диетическое дробное питание по несколько раз в сутки малыми порциями. Основной рацион составляют фрукты (клетчатка), кисломолочные продукты, бобовые.

Лекарственное лечение

Лечение токсического повреждения печеночных структур всегда длительное, подразумевает нахождение в стационаре и следующую концепцию медикаментозного лечения:

• гепатопротекторы (таблетки, инъекции);
• глюкоза, витаминные комплексы;
• жиросжигающие препараты;
• препараты, связывающие аммиачные соединения;
• ингибиторы протеолиза (предотвращающие белковые молекулы);
• антибиотики, аминокислоты;
• седативные и антигистаминные средства.

На время лечения пациентам необходимо отказаться от всех принимаемых препаратов (по согласованию с врачом), алкоголя, табака или наркотических веществ. При отравлении в условиях работы на производстве необходимо взять отпуск или сменить работу. Лечение может занять несколько месяцев . Тяжелые формы патологии могут потребовать заместительной или реанимационной терапии.

Операция

Хирургическое лечение обычно подразумевает пересадку печени . Трансплантация может быть родственной или трупной. Пациентам при выраженном нарушении функции печени, при переходе на полную заместительную терапию следует подготовиться к будущей пересадке.

Медикаментозная терапия является приоритетным направлением в лечении пациентов с токсическим поражением печени. При токсическом поражении печени лекарствами назначаются процедуры устранения интоксикации всего организма. Сюда включают плазмофорез, гемодиализ при выраженных расстройствах почек, промывание кишечника или желудка . Избежать токсического поражения печени можно, если соблюдать здоровый образ жизни, избегать нежелательного контакта с химическими выбросами и прочими ядами.

ОВ ОБЩЕТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ,

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Введение.

К отравляющим веществам общетоксического действия относятся следующие вещества: синильная кислота, цианистый калий, натрий, хлорциан, бромциан, моноаксид углерода.

В арсенале средств химического оружия в армиях НАТО синильная кислота значится под шифром АС. Большое количество ее имеется на вооружении в странах Ближнего и Среднего Востока.

Тактически синильная кислота и ее соли могут быть использованы в военных и диверсионных целях. Основное боевое состояние этих веществ - пар.

Впервые синильная кислота была синтезирована шведским ученым Карлом Шееле в 1782 г. Истории известны случаи применения цианидов для массового поражения людей. Французская армия использовала во время первой мировой войны (1916 г. на р. Сомме) синильную кислоту в качестве отравляющего вещества, в гитлеровских лагерях уничтожения фашисты (1943-1945г.) применяли ядовитые газы циклоны (эфиры цианмуравьиной кислоты), американские войска в Южном Вьетнаме (1963г.) использовали против мирного населения токсичные органические цианиды (газы типа СS). Известно также, что в США применяется смертная казнь посредством отравления осужденных парами синильной кислоты в специальной камере.

Благодаря высокой химической активности и способности взаимодействовать с многочисленными соединениями различных классов цианиды широко применяются во многих отраслях промышленности, сельского хозяйства, в научных исследованиях, и это создает немало возможностей для интоксикаций.

Так, синильная кислота и большое число ее производных используются при извлечении благородных металлов из руд, при гальванопластическом золочении и серебрении, в производстве ароматических веществ, химических волокон, пластических масс, каучука, органического стекла, стимуляторов роста растений, гербицидов. Цианиды применяются также в качестве инсектицидов, удобрений и дефолиантов. Синильная кислота выделяется в газообразном состоянии при многих производственных процессах. Могут быть и отравления цианидами вследствие употребления в пищу большого количества семян миндаля, персика, абрикоса, вишни, сливы и других растений семейства розовоцветных или настоек из их плодов. Оказалось, что все они содержат гликозид амигдалин, который в организме под влиянием фермента эмульсина разлагается с образованием синильной кислоты, бензальдегида и 2-х молекул глюкозы. Наибольшее количество амигдалина содержится в горьком миндале (до 3%) и семенах абрикоса (до 2%).

Физико-химические свойства и токсичность синильной кислоты Синильная кислота - HCN - представляет собой бесцветную, легко

кипящую (при 26 о С) жидкость, обладающую запахом горького миндаля, с

удельным весом 0,7, замерзает при - 13,4 о С.

Отравление цианидами развивается при вдыхании паров ОВ, при поступлении через кожу и через рот. В военное время наиболее вероятным является ингаляционный путь поступления их в организм. По данным ВОЗ,Lt 50 синильной кислоты - 2 г. мин/м 3 . При отравлении через рот смертельными дозами для человека являются: HCN - 1 мг/кг, KCN - 2,5 мг/кг; NaСN - 1,8 мг/кг.

Механизм токсического действия

Механизм действия синильной кислоты изучен довольно подробно. Она

является веществом, вызывающим кислородное голодание тканевого типа.

При этом наблюдается высокое содержание кислорода как в артериальной, так и в венозной крови и уменьшение таким образом артерио-венозной разницы, резкое понижение потребления кислорода тканями с уменьшением образования в них углекислоты.

Установлено, что цианиды вмешиваются в окислительно-восстановительные процессы в тканях, нарушая активацию кислорода цитохромоксидазой. (Лектор может более подробно остановиться на современных представлениях клеточного дыхания).

Синильная кислота и ее соли, растворенные в крови, достигают тканей, где вступают во взаимодействие с трехвалентной формой железа цитохромоксидазы. Соединившись с цианидом, цитохромксидаза утрачивает способность переносить электроны на молекулярный кислород. Вследствии выхода из строя конечного звена окисления блокируется вся дыхательная цепь и развивается тканевая гипоксия. Кислород доставляется к тканям в достаточном количестве с артериальной кровью, но ими не усваивается и переходит в неизмененном виде в венозное русло. Одновременно нарушаются процессы образования макроэргов, необходимых для нормальной деятельности различных органов и систем. Активизируется гликолиз, то есть обмен с аэробного перестраивается на анаэробный. Также подавляется активность и других ферментов - каталазы, пероксидазы, лактатдегидрогеназы.

Влияние цианидов на различные органы и системы

Действие на нервную систему. В результате тканевой гипоксии, развивающейся под влиянием синильной кислоты, в первую очередь нарушаются функции центральной нервной системы. Цианиды в токсических дозах вызывают в начале возбуждение центральной нервной системы, а затем ее уг-

нетение. В частности, в начале интоксикации наблюдается возбуждение

дыхательного и сосудодвигательного центров. Это проявляется подъемом

артериального давления и развитием выраженной одышки.Крайней формой

возбуждения центральной нервной системы являются клонико-тонические

судороги. Выраженное возбуждение нервной системы сменяется параличом

(дыхательного и сосудодвигательного центров).

Действие на дыхательную систему. В картине острого отравления наблюдается резко выраженное увеличение частоты и глубины дыхания. Развивающуюся одышку, видимо, следует рассматривать как компенсаторную реакцию организма на гипоксию. Стимулирующее действие цианидов на дыхание обусловлено возбуждением хеморецепторов каротидного синуса и непосредственным действием яда на клетки дыхательного центра.

Первоначальное возбуждение дыхания по мере развития интоксикации сменяется его угнетением вплоть до полной остановки. Причинами этих нарушений являются тканевая гипоксия и истощение энергетических ресурсов в клетках каротидного синуса и в центрах продолговатого мозга.

Действие на сердечно-сосудистую систему. В начальном периоде интоксикации наблюдается замедление сердечного ритма. Повышение артериального давления и увеличение минутного объема сердца происходят за счет возбуждения цианидами хеморецепторов каротидного синуса и клеток сосудодвигательного центра, с одной стороны, выброса катехоламинов из надпочечников и вследствие этого спазма сосудов - с другой. По мере развития отравления артериальное давление падает, пульс учащается, развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность и наступает остановка сердца.

Изменения в системе крови. Содержание в крови эритроцитов увеличивается, что находит объяснение в рефлекторном сокращении селезенки в ответ на развивающуюся гипоксию. Цвет венозной крови становится яр-

ко-алым за счет избыточного содержания кислорода, не поглощенного тканями. Артерио-венозная разница по кислороду резко уменьшается.

При угнетении тканевого дыхания изменяется как газовый, так и биохимический состав крови. Содержание СО 2 в крови снижается вследствие меньшего образования и усиленного ее выделения при гипервентиляции. Это приводит в начале развития интоксикации к газовому алкалозу, который меняется метаболическим ацидозом, что является следствием активации процессов гликолиза. В крови накапливаются недоокисленные продукты обмена. Увеличивается содержание молочной кислоты, нарастает содержание ацетоновых тел,отмечается гипергликемия. Нарушением окислительно-восстановительных процессов в тканях объясняется развитие гипотермии. Таким образом, синильная кислота и ее соли вызывают явления тканевой гипоксии и связанные с ней нарушения дыхания, кровообращения, обмена веществ, функции центральной нервной системы, выраженность которых зависит от тяжести интоксикации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Отравление цианидами характеризуется ранним появлением признаков интоксикации, быстрым развитием явлений кислородного голодания, преимущественным поражением ЦНС и вероятным летальным исходом в короткие сроки.

Различают молниеносную и замедленную формы. При поступлении яда в организм в большом количестве смерть может наступить почти мгновенно. Пораженный сразу теряет сознание, дыхание становится частым и поверхностным, пульс учащается, аритмичен, возникают судороги. Судорожный период непродолжителен, происходит остановка дыхания и наступает смерть.

При замедленной форме развитие отравления может растягиваться во

времени и протекать в различных вариантах.

Легкая степень отравления характеризуется главным образом субъективными расстройствами: раздражением верхних дыхательных путей, конъюнктивы глаз, неприятным жгуче-горьким вкусом во рту, ощущается запах горького миндаля, появляется слабость, головокружение. Несколько позже возникает ощущение онемения слизистой рта, слюнотечение и тошнота. При малейших физических усилиях появляется одышка и сильная мышечная слабость, шум в ушах, затруднение речи, возможна рвота. После прекращения действия яда все неприятные ощущения ослабевают. Однако в течение нескольких дней могут оставаться головные боли, мышечная слабость, тошнота и чувство общей разбитости. При легкой степени интоксикации наступает полное выздоровление.

При интоксикации средней степени вначале отмечаются описанные выше субъективные расстройства, а затем возникает состояние возбуждения, появляется чувство страха смерти. Слизистые и кожа приобретают алую окраску, пульс урежен и напряжен, артериальное давление повышается, дыхание становится поверхностным, могут возникать непродолжительные клонические судороги. При своевременном оказании помощи и удалении из зараженной атмосферы отравленный быстро приходит в сознание. В последующие 3-6 дней отмечается разбитость, недомогание, общая слабость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца, тахикардия, неспокойный сон.

В клинической картине тяжелой интоксикации выделяют четыре стадии: начальную, диспноэтическую, судорожную и паралитическую.

Начальная стадия характеризуется в основном субъективными ощущениями, изложенными выше при описании отравлений легкой степени. Он кратковременна и переходит в следующую.

Для диспноэтической стадии типичными являются некоторые признаки

кислородного голодания тканевого типа: алый цвет слизистых и кожных

покровов, постепенно нарастающая слабость, общее беспокойство, неприятные ощущения в области сердца. У отравленного появляется чувство страха смерти, расширяются зрачки, урежается пульс, дыхание становится частым и глубоким.

В судорожной стадии состояние пораженного резко ухудшается. Сознание утрачивается, роговичный рефлекс вялый, зрачки на свет не реагируют. Появляется экзофтальм, дыхание становится аритмичным, редким, повышается артериальное давление, частота пульса уменьшается. Возникают распространенные клонико-тонические судороги. Сохраняется алая окраска кожных покровов и слизитых. Длительность этой стадии может варьировать от нескольких минут до нескольких часов.

При дальнейшем ухудшении состояния пораженного развивается паралитическая стадия. Судороги к этому времени прекращаются, однако у больного констатируется глубокое коматозное состояние с полной утратой чувствительности и рефлексов, мышечной адинамией, возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Дыхание редкое, неритмичное. Затем наступает полная остановка дыхания, пульс учащается, становится аритмичным, кровяное давление падает и спустя несколько минут прекращается сердечная деятельность.

Последствия и осложнения характерны для тяжелых интоксикаций. В течение нескольких недель после перенесенного поражения могут сохраняться стойкие и глубокие изменения неврно-психической сферы. Как правило в течение 10-15 дней сохрняется астенический синдром. Пациенты жалуются н повышенную утомляемость, снижение работоспособности,головную боль, плохой сон. Могут наблюдаться нарушения двигательной координации, стойкие расстройства мозжечкового характера, парезы и параличи различных мышечных групп, затруднение речи, нарушение психики. Из со-

матических осложнений на первом месте находится пневмония. Ее возникновению способствует аспирация слизи, рвотных масс, длительное пребывание больных в лежачем положении. Изменения наблюдаются и в сердечно-сосудистой системе. В течение 1-2 недель отмечаются неприятные ощущения в области сердца, единичные экстрасистолы, тахикардия, лабильность пульса и показателей АД, прослеживаются изменения ЭКГ (признаки коронарной недостаточности).

ДИАГНОСТИКА

Диагноз поражения синильной кислотой базируется на следующих признаках: внезапность появления симптомов поражения, последовательность развития и быстротечность клинической картины, запах горького миндаля в выдыхаемом воздухе, алая окраска кожных покровов и слизитых, широкие зрачки и экзофтальм.

ЛЕЧЕНИЕ

Эффект помощи отравленным цианидами зависит от быстроты применения антидотов и средств, нормализующих функции жизненно важных органов и систем.

Антидотными свойствами обладают метгемоглобинообразующие вещества, вещества, содержащие серу и углеводы.

К метгемоглобинообразователям относятся антициан, амилнитрит, азотистокислый натрий, метиленовый синий. Они окисляют железо гемоглобина, превращая его в метгемоглобин. Метгемоглобин, содержащий трехвалентное железо, способен конкурировать с цитохромоксидазой за цианид. Следует иметь в виду, что метгемоглобин не способен связываться с кислородом, поэтому необходимо применять строго определенные дозы этих средств, так как при инактивации гемоглобина более чем на 25-30% развивается гемическая гипоксия. Метгемоглобин связывает в первую очередь цианид, растворенный в крови. При снижении концентрации цианида в кро-

ви создаются условия для восстановления активности цитохромоксидазы и

нормализации тканевого дыхания. Это обусловлено обратным током цианида

из тканей в кровь - в сторону меньшей его концентрации. Образованный

комплекс циан-метгемоглобин - соединение непрочное. Через 1-1,5 часа

этот комплекс начинает постепенно распадаться с образованием гемоглобина и цианида. Поэтому возможен рецидив интоксикации. Однако процесс диссоциации растянут во времени, что дает возможность обезвреживания яда другими антидотами.

Табельный антидот из группы метгемоглобинобразователей - антициан.

При отравлении синильной кислотой первое введение антициана в виде 20% раствора производится в объеме 1.0 мл внутримышечно или 0,75 мл внутривенно. При внутривенном введении препарат разводят в 10 мл 25-40% раствора глюкозы или физиологического раствора, скорость введения 3 мл в минуту.

При необходимости через 30 мин. антидот может быть введен повторно в дозе 1.0 мл, но только внутримышечно. Еще через 30-40 мин. можно провести третье введение в той же дозе, если к этому есть показания.

Мощным метгемоглобинообразователем является нитрит натрия. Водные растворы препарата готовятся ex tempore, так как при хранении они нестойки. При оказании помощи отравленным нитрит натрия вводят внутривенно медленно в виде 1-2% раствора в объеме 10-20 мл.

Метгемоглобинообразующим эффектом обладает амилнитрит, пропилнитрит. Частичным метгемоглобинообразующим действием обладает метиленовый синий.

Вещества, содержащие серу. При взаимодействии веществ, содержащих серу,с цианидом образуются нетоксичные роданистые соединения. Наиболее эффективным из донаторов серы оказался тиосульфат натрия. Вводится

внутривенно по 20-50 мл 30% раствора. Он надежно обезвреживает ОВ. Недостатком является относительно медленное действие.

Следующая группа антидотов обладает свойством превращать циан в нетоксичные циангидрины. Это свойство наблюдается у углеводов. Выраженным антитоксическим действием обладает глюкоза, которую рекомендуется вводить в дозе 30-50 мл 25% раствора. Кроме того, глюкоза оказывает благоприятное действие на дыхание, функцию сердца и увеличивает диурез.

Антидотный эффект наблюдается при применении солей кобальта, которые при взаимодействии с цианидами приводят к образованию нетоксичных циан-кобальтовых соединений.

Эффект антидотов усиливается при их использовании на фоне оксигенобаротерапии. Показано, что кислород под давлением способствует более быстрому восстановлению активности цитохромоксидазы.

Имеются сведения о благоприятном лечебном эффекте унитиола, который не являясь донаторами серы, активирует фермент родоназу, и таким образом ускоряет процесс детоксикации. Поэтому целесообразно наряду с

донаторами серы вводить унитиол.

Антидотная терапия при поражениях синильной кислотой, как правило, проводится комбинировано: вначале применяются метгемоглобинообразователи, затем донаторы серы и вещества, способствующие образованию циангидринов.

Кроме применения антидотных средств необходимо проведение всех общих принципов лечения отравленных (удаление невсосавшегося и всосавшегося яда,предупреждение дальнейшего поступления яда в органы - методом форсированного удаления, симптоматическая терапия, реанимационные мероприятия).

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Отравление развивается быстро, поэтому медицинская помощь носит характер неотложной.

Первая медицинская помощь в очаге включает в себя надевание противогаза на отравленного. Затем осуществляется эвакуация за пределы очага. Пораженные в бессознательном состоянии и судорожной стадии интоксикации нуждаются в эвакуации лежа.

Доврачебная помощь проводится вне очага, что позволяет снять противогаз. Вводится антициан - 1 мл внутримышечно, при необходимости кордиамин, ИВЛ.

Первая врачебная помощь. Повторно вводится антициант. Если не назначался на этапе доврачебной помощи, желательно первое введение провести внутривенно на 10 мл 25-40% раствора глюкозы. В последующем внутривенно вводится 20-50 мл 30% раствора тиосульфата натрия. По показаниям применяют внутримышечно по 2 мл раствора этимизола и кордиамина, ИВЛ.

Дальнейшая эвакуация производится только после устранения судорог и нормализации дыхания. В пути следования необходимо предусмотреть оказание помощи при рецидивах интоксикации.

Квалифицированная терапевтическая помощь состоит в проведении прежде всего неотложных мероприятий: повторное введение антидотов (антициан, тиосульфат натрия, глюкоза), инъекции кордиамина, этимизола, ИВЛ (аппаратным методом). Отсроченные мероприятия квалифицированной терапевтической помощи включают введение антибиотиков, сульфаниламидов, десенсибилизирующих средств, витаминов.

Пораженные в коматозном и судорожном состоянии нетранспортабельны. Эвакуация тяжелопораженных проводится в ВПТГ, при наличии неврологических расстройств - в ВПНГ, перенесшие легкую интоксикацию остаются в омедб (ОМО).

Специализированная помощь оказывается в соответствующих госпиталях терапевтического профиля (ВПТГ, ВПНГ) в полном объеме. По окончании лечения реконвалесценты переводятся в ВПГРЛ, при наличии стойких изменений со стороны нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем больные подлежат направлению на ВВК.

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ХЛОРЦИАНОМ.

Хлорциан является веществом, принадлежащим к группе ОВ общетоксического действия. Аналогично синильной кислоте он вызывает нарушение тканевого дыхания, а также обладает заметным действием на дыхательные пути, напоминая ОВ удушающей группы.

В момент контакта с хлорцианом наблюдаются явления раздражения дыхательных путей и слизистой глаз. При высоких концентрациях развивается типичная для цианидов картина острого отравления с возможным летальным исходом. В случае благополучного исхода цианидной интоксикации, по миновании скрытого периода удушающего действия, может развиться токсический отек легких.

ОТРАВЛЕНИЯ МОНООКСИДОМ УГЛЕРОДА (УГАРНЫМ ГАЗОМ).

Монооксид углерода - газ без цвета и запаха. Молекулярная масса 28,01. Температура кипения 190 о С, плотность 0,97. В воде не растворяется, горит синеватым пламенем. Встречается везде, где существуют условия для неполного сгорания веществ, содержащих углерод. В военное время отравления могут возникать при взрывах ракет, мин, снарядов, боеприпасов объемного взрыва, при стрельбе из закрытых помещений, у лиц, находящихся на территории, охваченной большими пожарами в результате применения противником зажигательных смесей.

В мирное время наиболее типичными ситуациями, вызывающими отрав-

ление угарным газом являются неисправности или нарушения правил эксплуатации отопительных систем, неисправности двигателей внутреннего сгорания или работа их в закрытых помещениях (гаражи, боксы, ангары). У военнослужащих отравления также могут быть связаны с нарушениями эксплуатации боевой техники (автомашины, танки, артиллерийские системы, самолеты).

Монооксид углерода относится к веществам общетоксического действия. Отравления возникают ингаляционным путем. Острые отравления угарным газом занимают ведущее место среди ингаляционных отравлений,а по числу летальных исходов составляют 17,5% от общего количества смертельных отравлений. Предельно допустимая концентрация монооксида углерода в воздухе рабочих помещений составляет 20 мг/м 3 . Токсичность окиси углерода обусловлена прежде всего ее концентрацией в воздухе и длительностью экспозиции. Однако тяжесть интоксикации в значительной мере определяется и другими факторами: исходным состоянием здоровья (тяжелее при анемиях, гиповитаминозах), функциональным состоянием организма (тяжелее при психоэмоциональном напряжении, физических нагрузках), возрастом (тяжелее у детей и лиц пожилого возраста).

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Монооксид углерода при вдыхании зараженного им воздуха легко преодолевает легочно-капилярную мембрану альвеол и проникает в кровь. Там он вступает во взаимодействие с гемоглобином эритроцитов, образуя карбоксигемоглобин, неспособный переносить кислород. Характер взаимодействия СО с гемоглобином имеет много общего с взаимодействием кислорода с Нв. Оксид углерода связывается как с окисленной, так и восстановленной формой гемоглобина.

Анализ кривых ассоциации и диссоциации оксигемоглобина и карбок-

сигемоглобина указывает на то, что повышенное сродство оксида углерода

не означает увеличения скорости присоединения яда к гемоглобину.

Установлено, что скорость присоединения СО к гемоглобину не выше, а примерно в 10 раз ниже скорости присоединения кислорода. В то же время скорость диссоциации карбоксигемоглобина приблизительно в 3600 раз меньше соответствующей скорости для оксигемоглобина. Отношение этих скоростей определяется как относительное сродство СО к Нв и равно примерно 360. Этим и определяется быстрое образование карбоксигемоглобина в крови при низком содержании монооксида углерода во вдыхаемом воздухе. Например, при концентрации СО в воздухе, равной 0,12% (кислорода 21%), 60% гемоглобина превращается в НвСО, в результате развивается тяжелая форма кислородной недостаточности, которая обусловлена выключением значительной части гемоглобина из транспортной функции - переноса кислорода (развитие гемической гипоксии).

Длительное время считалось, что при отравлении монооксидом углерода развитие гипоксии, связанной с инактивацией гемоглобина, является единственным механизмом развития интоксикации. В настоящее время по-

лучены данные, указывающие на определенное значение в развитии интоксикации взаимодействия оксида углерода с миоглобином, цитохромоксидазой, цитохромом Р-450, цитохромом С, а возможно, и с другими железо- и медьсодержащими биохимическими системами.

Миоглобин в организме выполняет функцию депо кислорода, который передается работающим мышцам. Взаимодействие оксида углерода с миоглобином происходит так же как и с гемоглобином. В результате образуется карбоксигемоглобин и нарушается обеспечение работающих мышц кислородом. Этим объясняется развитие у отравленных оксидом углерода сильной мышечной слабости. Следовательно, при отравлении угарным газом нарушается как транспорт кислорода к тканям, так и его депонирование.

Не исключена возможность взаимодействия (в двухвалентной форме) цитохромной системы с оксидом углерода, в частности цитохромоксидазой. Все вышесказанное приводит к нарушению тканевого дыхания и окислительно-восстановительных процессов. Таким образом, гипоксия еще носит и тканевой характер. Несомненно все вместе взятое приводит к нарушению функции центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной и другим, что создает клиническую картину отравления.

Но прежде, чем рассмотреть ее, целесообразно остановиться на возникающих изменениях в функционировании наиболее важных систем, а соответственно на появлении тех или иных симптомов отравления.

ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Общемозговые нарушения выражаются в жалобах на головную боль в височной и лобной областях, часто опоясывающего характера (симптом обруча), головокружение, тошноту. Возникает рвота, иногда повторная. Развивается потеря сознания вплоть до глубокой комы. Нарушение психической активности проявляется возбуждением или оглушением. Возбужденное состояние более характерно для пострадавших при пожаре, что можно объяснить нервно-эмоциональным перенапряжением. Для группы пострадавших от выхлопных газов автомашин и бытовых отравлений более типичным являются оглушенность, сопор или кома. Иногда на этом фоне наблюдаются эпилентиформные судороги и гиперкинезы хореического типа. Подобная симптоматика часто появляется при выходе больных из коматозного состояния. Нервно-психические нарушения могут выражаться симптоматикой, характерной для органического психоза: нарушением памяти, дезориентацией относительно места и времени нахождения, зрительно-слуховыми галлюцинациями, манией преследования, болезненной интерпретацией окружающей действительности и галлюцинациями.

Стволово-мозжечковые нарушения характеризуются миозом, мидриазом, анизокорией, но в большинстве случаев зрачки бывают нормальных размеров, живой реакцией на свет. Отмечаются шаткость походки, нарушение координации движений, тонические судороги, спонтанные миофибриляции.

Пирамидные расстройства касаются повышения мышечного тонуса конечностей, повышения и расширения зон сухожильных рефлексов, появления симптомов Бабинского и Оппенгеймера.

Особое внимание следует обращать на развитие гипертермии, которая имеет центральное происхождение и рассматривается как один из ранних признаков токсического отека мозга, являющегося наиболее тяжелым осложнением острого отравления угарным газом.

При выходе больных из коматозного состояния и в отдаленном периоде наблюдаются длительные и стойкие поражения периферических нервов по типу шейно-плечевого плексита, поражением лучевого, локтевого или срединного нервов или же картиной полиневритов с вовлечением в процесс слухового, зрительного и других нервов. Возможно развитие астеновегетативного синдрома, токсической энцефалопатии, явлений корсаковского амнестического синдрома.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Одним из ведущих симптомов при отравлении монооксидом углерода является инспираторная одышка центрального происхождения. У пострадавших на пожаре часто нарушена проходимость верхних дыхательных путей в результате бронхореи и гиперсаливации. Больные жалуются на затрудненное дыхание, першение в горле, нехватку воздуха, осиплость голоса. У многих возникает кашель с мокротой, содержащей копоть, в легких выслушиваются разнокалиберные хрипы. Отмечаются отечность слизистых оболочек носоглотки, острый риноларингит и трахеобронхит вследствие соче-

танного воздействия дыма и высокой температуры вдыхаемого воздуха,

ожога верхних дыхательных путей. Патологические процессы в легких

(пневмонии) - вторичные и обусловлены нарушением проходимости дыхательных путей. Нарушение функции внешнего дыхания сопровождается нарушением КОС с развитием дыхательного и метаболического ацидоза.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

В момент вдыхания окиси углерода в высокой концентрации на месте происшествия может наступить скоропостижная смерть вследствие остановки дыхания и первичного токсического коллапса. В некоторых случаях развивается картина экзотоксического шока. Часто наблюдается гипертонический синдром с выраженной тахикардией.

Изменения ЭКГ неспецифичны, обычно это признаки гипоксии миокарда и нарушения коронарного кровообращения: снижается зубец R во всех отведениях, особенно в грудных, интервал S-T смещается ниже изоэлектрической линии, зубец Т становится двухфазным или отрицательным. В тяжелых случаях на ЭКГ отмечаются нарушения коронарного кровообращения, напоминающие инфаркт миокарда. Указанные изменения обычно быстро исчезают по мере улучшения общего состояния больных, однако при длительном воздействии СО, могут сохраняться до 7-15 дней.

ТРОФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК Трофические расстройства часто бывают у отравившихся выхлопными

газами автомобилей. Это объясняется тем, что большинство таких пострадавших обнаруживают на месте происшествия в бессознательном состоянии, лежащими в неудобном положении, с подвернутыми и сдавленными конечностями (позиционная травма).

Пострадавшие отмечают онемение, боль, ограничение функции постра-

давшей части тела. На ранних этапах кожно-трофических расстройств наблюдаются буллезные дерматиты с гиперемией участков кожи и отеком подкожных тканей. Иногда трофические расстройства принимают вид ишемического полиневрита, выражающегося в атрофии отдельных групп мышц, нарушении чувствительности и ограничением функции конечностей.

В более тяжелых случаях развиваются некротические дерматомиозиты, когда на участках гиперемированной кожи отмечается уплотнения и инфильтраты с дальнейшим образованием некроза тканей и глубоких язв.

В особенно тяжелых случаях дерматомиозитов возможно развитие миоренального синдрома и острой почечной недостаточности вследствие миоглобинурийного нефроза различной тяжести.

Если отравление произошло недавно, то кожные покровы и видимые слизистые оболочки бывают алыми (алый цвет обусловлен карбоксигемоглобином). Кожные покровы больных, находящихся в состоянии выраженной гипоксии, бывают цианотичными.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОТРАВЛЕНИЯ

В зависимости от концентрации яда и временем действия его на организм определяется тяжесть интоксикации монооксидом углерода.

В настоящее время токсикологи определяют два варианта течения острых интоксикаций СО: замедленный - с типичной формой клинического течения, где выделяют степени тяжести (легкую, среднюю, тяжелую) и молниеносный - апоплексическую и синкопальную формы.

Вначале рассмотрим клиническое течение типичной формы отравления. При отравлении легкой степени пострадавшие предъявляют жалобы на

головную боль, ощущение биения в висках, шум в ушах, сердцебиение, мелькание перед глазами, головокружение, общее недомогание, мышечную слабость, которая первоначально ощущается преимущественно в ногах, по-

ходка становится шаткой. Отравленные могут испытывать общее беспокойство, страх. Нередко появляется эйфория, нецелесообразность поступков. Возможна одышка, тошнота, рвота.

Объективно: на щеках легкий румянец и цианоз слизистых, сознание сохранено, рефлексы повышены, тремор вытянутых рук, отмечается небольшое учащение дыхания, пульса и умеренное повышение артериального давления. В крови от 10 до 30% карбоксигемоглобина.

После прекращения контакта с СО клинические проявления интоксикации быстро убывают, даже и без лечения, а спустя несколько часов, реже

1-2 суток, полностью исчезают.

При отравлениях средней тяжести все указанные выше симптомы уси-

ливаются, особенно мышечная слабость и адинамия (несмотря на опасность, угрожающую жизни, больные не в состоянии самостоятельно преодолевать даже небольшое расстояние). Нарушается координация движений, появляются сонливость и безразличие к окружающей обстановке. При дальнейшем контакте с ядом возникает состояние оглушенности и может быть непродолжительная потеря сознания. Кожные и видимые слизистые приобретают розовато-красноватый цвет. Одышка более выражена. Артериальное давление после повышения начинает понижаться. Могут наблюдаться фибриллярные сокращения отдельных мышечных групп. В крови карбоксигемоглобин достигает 30-40%.

Тяжелая интоксикация характеризуется развитием ранее описанной картины с переходом в затяжное коматозное состояние (до нескольких суток). Кожные покровы и слизистые сначала ярко-алые, в последующем приобретают цианотичный оттенок. На туловище, а чаще на конечностях могут возникать трофические поражения кожи в виде эритемы, пузырей, геморрагических и инфильтративных образований. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Периодически наблюдаются тонико-клонические судороги

(вплоть до опистотонуса), тризм жевательной мускулатуры, ригидность

затылочных мышц. Сухожильные рефлексы сначала повышены, затем понижены. Отмечается непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

Дыхание поверхностное, неправильное, нередко типа Чейн-Стокса. Пульс частый, слабого наполнения; артериальное давление низкое.

Сердце увеличивается в размерах. Первый тон на верхушке ослаблен, здесь же прослушивается систолический шум. На ЭКГ определяются диффузные и очаговые мышечные изменения, экстрасистолия, нарушения внутрисердечной проводимости, явления острой коронарной недостаточности.

При клиническом исследовании крови находят эритроцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. Карбоксигемоглобинемия достигает 40-50% и более.

Особенно тяжелые интоксикации наблюдаются при воздействии высоких концентраций монооксида углерода. В этом случае клиническая картина развивается крайне бурно - так называемые молниеносные формы отравления. К ним относятся аполексическая и синкопальная формы. В обоих случаях смерть наступает почти мгновенно. Пораженные теряют сознание, падают, а затем, после кратковременных судорог или сразу наступает остановка дыхания. При синкопальной форме первично развивается тяжелый коллапс или шок, из-за чего кожные покровы отравленного приобретают серо-пепельный цвет ("белая асфиксия").

Смертельные исходы чаще всего наступают от поражения дыхательного центра. Если коматозное состояние продолжается более двух суток, прогноз обычно неблагоприятный. Если же больной выходит из комы, часто наблюдаются: психомоторное возбуждение, галлюцинации, ретроградная амнезия. В последующем может оставаться на длительное время астеническое состояние. В крайне тяжелых случаях после выхода из комы наблюдаются стойкие органические изменения в нервной системе (до полной декортикации). На длительное время (а иногда и на всю жизнь) могут оставаться

нарушения памяти, понижение слуха и зрения, параличи, психозы, полирадикулоневриты.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебные мероприятия начинают с удаления пострадавшего из зоны с повышенной концентрацией монооксида углерода. В дальнейшем проводится специфическая и симптоматическая терапия, включающая в себя мероприятия по восстановлению внешнего дыхания (туалет полости рта и верхних дыхательных путей, рефлекторное возбуждение дыхания, искусственная вентиляция легких), оксигенотерапию, восстановление кровообращения, функции центральной нервной системы, водно-электролитного и кислотно-основного состояний, а также коррекцию метаболизма.

При отравлениях окисью углерода центральное место среди лечебных мероприятий занимает оксигенотерапия, которая в начале интоксикации (токсигенная фаза) может рассматриваться как специфическая (антидотная), а по мере развертывания клинической картины отравления (соматогенная фаза) - как симптоматическая, направленная на ликвидацию гипокического состояния.

Снижение карбоксигемоглобина до нетоксичных концентраций происходит быстрее всего при гипербарической оксигенации. Этот наиболее эффективный способ лечения отравлений СО применяется (однократно или повторно) с использованием как стационарных, так и переносных компрессионных кислородных камер (лектор может более подробно остановиться на типах барокамер, режимах работы и т.д.).

При невозможности проведения ГБО необходимо как можно раньше наладить достаточное снабжение организма кислородом, лучше непрерывно в течение многих часов, используя кислородные ингаляторы различных конструкций. При этом в первые 3-4 часа рекомендуется вдыхание кислорода и

кислородно-воздушной смеси с высоким содержанием кислорода (75-80%) и

переход в дальнейшем на менее богатые смеси (40-50% О 2).

В определенной степени к патогенетической терапии некоторые авторы относят наряду с оксигенатерапией лечение цитохромом С в дозах 30-50 мг с целью возмещения его тканевого дефицита и коррекции с его помощью некоторых сторон метаболизма. Для ускорения выведения СО из организма применяют препараты железа, кобальта.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основными положениями при оказании медицинской помощи на этапах эвакуации являются: максимальное приближение медицинской помощи к пораженным; раннее применение оксигенотерапии; своевременное использование реанимационных мероприятий.

Первая врачебная помощь. Восстановление внешнего дыхания с использованием дыхательных приборов и табельных ингаляторов. Применение аналептиков с целью стимуляции дыхания недопустимо ввиду неэффективности терапевтической дозы и опасности для организма повышенной. Проводятся мероприятия, направленные на профилактику и купирование таких осложнений, как коллапс, острая сердечная недостаточность, судорожный синдром, психомоторное возбуждение, отек головного мозга и др. Эвакуация пострадавших средней и тяжелой степени производится лежа на носилках с проведением оксигенотерапии в пути следования.

Квалифицированная помощь . Проведение гипербарической оксигенации и в более полном объеме реанимационных мероприятий, в том числе ИВЛ с использованием дыхательной и кислородной аппаратуры, а также симптоматической терапии; профилактика и лечение острых гемодинамических расстройств, введение сердечных гликозидов, вазоконстрикторов, антиагрегантов; при отеке мозга - краниоцеребральная гипотермия, люмбальные

пункции, введение осмотических диуретиков и др; при отеке легких -

большие дозы диуретиков, ганглиоблокаторы, альфа-адреноблокаторы, преп?раты кальция; оксигенотерапия с пеногасителями; коррекция КОС и водно-электролитного состояния; купирование психомоторного возбуждения (седативные препараты, противосудорожные, введение литических смесей); профилактика и лечение пневмоний; коррекция тканевого обмена (витамины, гормоны, биостимуляторы и др.).

Специализированная помощь : комплексное лечение в полном объеме, а также проведение мероприятий по реабилитации с целью восстановления бое- и трудоспособности.

ОТРАВЛЕНИЯ ПОРОХОВЫМИ (ВЗРЫВНЫМИ) ГАЗАМИ

Военным врачам необходимы знания клиники отравления так называемыми взрывными (пороховыми) газами - газообразными продуктами разложения взрывчатых веществ. В их состав входит оксид углерода, диоксид углерода, азот, оксиды азота, метан и др. Количество образующихся токсических газов меняется в зависимости от степени разложения взрывчатых материалов. Комплекс патологических явлений, наблюдаемых поле вдыхания газов и дымов, образующихся при взрывах, именуется "пороховой болезнью", клиническая картина которой очень вариабельна в силу одновременного действия смеси токсических веществ. Тем не менее, в большинстве случаев преобладает клиника отравлений монооксидом углерода, реже окислами азота и углекислотой. Отравление монооксидом углерода рассматривалось выше.

Окислы азота (нитрогазы) вызывают выраженные явления раздражения глаз, верхних дыхательных путей, удушье, токсический отек легких наряду с метгемоглобинообразованием и угнетающим действием на кровообращение и центральную нервную систему.

Более подробно необходимо остановиться на отравлении углекислым газом (диоксидом углерода). Возникающая при вдыхании углекислого газа гиперкапния усугубляет состояние гипоксии в виду более полной диссоциации оксигемоглобина и снижения его синтеза в легких; приводит к росту периферического сопротивления и реологическим расстройствам кровотока; ведет к ухудшению газообмена в легких и снижению легочной вентиляции. Наряду с этим респираторный ацидоз является причиной паралитического расширения сосудов головного мозга и нарушений мозгового кровообращения, снижения силы сердечных сокращений, нарушений функции почек.

В клинической картине отравлений углекислотой прослеживается определенная фазность.

В начале интоксикации СО 2 наблюдается возбуждение, беспокойное поведение, состояние эйфории, повышенная говорливость, объективно при этом отмечается гиперемия кожных покровов, особенно лица, гипергидроз, повышение температуры, одышка, тахикардия, гипертензия. Далее все перечисленные явления усиливаются, кожа приобретает синюшно-багровый цвет, развивается "ацидотическая кома", угнетаются рефлексы, развивается цианоз, глубокая гипотония. Смерть наступает от остановки дыхания.

Лечение. Проводится соответственно клиническим проявлениям интоксикации. Чаще это мероприятия по лечению отравлений окисью углерода. Следует помнить, что необходимое при отравлении монооксидом и диоксидом проведение искусственного дыхания в качестве первой медицинской помощи может оказаться опасным при отравлении окислами азота.

Если в клинической картине интоксикации будут выявлены симптомы воздействия "нитрогазов", то терапия должна быть направлена на профилактику и лечение токсического отека легких, ликвидацию гипоксии, снижение метгемоглобинообразования, восстановление дыхательной и сердечной функции, дезинтоксикацию.

II. Литература, использованная при подготовке текста лекции

1. Гембицкий Е.В., Алексеев Г.И. и др. Военно-полевая терапия. -Л., ВМедА, 1987. -С.163-171; 295-306.

2. Н.В. Саватеев и др. Военная токсикология, радиология и медицинская защита.-Л.: ВМЕдА, 1987. -С.81-93; 145-160.

3. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1989.-С. 353-362.

4. Лужников Е.А. Клиническая токсикология.- М.: Медицина.

1994. -С.227-232.

5. Оксенгендлер Г.И. Яды и противоядия. Л.: Наука, 1982. -С.116-129; 135-151.

6. Чазов Е.И. и др. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. -М.: Медицина, 1988.-С.265.

Всякое отклонение от физиологической нормы рассматривается как нарушение. Нарушение биологической нормы расценивается как проявление токсического действия, хозяйственной нормы – как результат токсического действия загрязнителей.

В определении критерия токсичности приняты два подхода: медицинский, в основе которого лежит понятие физиологической нормы; биологический, опирающийся на биологическую и хозяйственную нормы.

Самым простым и наглядным критерием токсичности является выживаемость – получение ответа «погиб–выжил».

Критериями токсического действия на водоросли могут служить изменение численности клеток, изменение последовательности прохождения стадий развития, способность клеток к размножению. Для зоопланктона предлагались такие критерии токсичности как выпадение отдельных видов из состава сообщества, нарушение партеногенетических циклов, изменение плодовитости, снижение биомассы. Для рыб предлагалось оценивать токсическое действие по плодовитости, качеству потомства. Можно измерять темпы роста, интенсивность газообмена, сердечный ритм, гематологические показатели, электропроводность тканей. Используют также поведенческие реакции, интенсивность фотосинтеза, плазмолиз, движение протоплазмы, свечение клеток в УФ-свете, люминесценцию светящихся бактерий и многие другие показатели.

Острые опыты продолжаются 1, 2, 4 сут., хронические – от 10 до 90 сут. Наиболее разумным представляется совмещение экспресс-методов и длительных опытов.

Прямая токсичность подразделяется на: острую токсичность , когда большая доза яда за короткий промежуток времени, вызывает быстрый летальный исход, и хроническую токсичность , когда низкая доза яда за длительный промежуток времени приводит к летальному или сублетальному эффекту. Кроме того, выделяют еще кумулятивную токсичность , при которой токсический эффект нарастает или усугубляется с накоплением действующего агента.

Токсическая концентрация вызывает нарушение физиологических функций организма, которое может закончиться либо выздоровлением, либо гибелью организма. Минимально действующая концентрация – та концентрация вещества, которая начинает оказывать отрицательное действие на организм и достоверно изменяет его биологические показатели. Минимально токсическая концентрация вызывает начальные, клинически достоверные признаки отравления. Максимально переносимая концентрация вызывает резко выраженные признаки отравления. Летальная концентрация приводит к гибели организма. При оценке токсического действия любого вещества на графике доза – эффект (концентрация – эффект, экспозиция – эффект) можно выделить три зоны: витальная, сублетальная, летальная.

Существует ряд измерений токсичности:

Полулетальное время (LT 50) – время, за которое данная концентрация тестируемого вещества вызывает гибель половины подопытных организмов.

Полулетальная концентрация (CL 50) или доза (LD 50) – концентрация или доза тестируемого вещества вызывающая за данное время гибель половины подопытных организмов (рис.4).

CL 100acuta – острая летальная концентрация, вызывающая гибель всех подопытных организмов в остром опыте.

CL 100chronica – хроническая летальная концентрация, вызывающая гибель всех подопытных организмов в хроническом опыте (Корте, 1996).

Рис.4. Качественная иллюстрация меры токсич­ности веществ: летальная доза (ЛД 100), полуле­тальная доза (ЛД 50).

Наркомания — это серьезное психическое отклонение, которое выражается в зависимости больного от определенного вещества. Врачами-наркологами, не принято разделять наркоманию и токсикоманию, а выделять зависимость во вдыхании наркотических веществ в форму наркомании.

Токсикомания — это один из видов наркотической зависимости

Токсикологические последствия и что такое токсикомания

Ни для кого не является неожиданной новостью, что в нашей стране проблема наркомании стоит наиболее остро. Особенно актуален данный вопрос среди молодежи от 8 до 15 лет в переходный период. Если в такой момент не уследить за ребенком, то плохая компания может привести к плачевным последствиям.

Особенности зависимости

Токсикомания — это один из видов наркотической зависимости, который может привести к летальному исходу. С каждым годом эта зависимость в нашей стране «молодеет», а виду общедоступности наркотических веществ (токсикоманы используют чаще всего препараты бытовой химии) становится настоящей проблемой.

В период становления личности подростка, очень важно обращать внимание не только на успеваемость ребенка в школе, но и на его поведение и компании, с которыми происходит общение. Чаще всего, первый наркотический опыт подросток получает в компании более старших детей или взрослых, поэтому внимательно следите за кругом общения вашего ребенка.

Токсикомания представляет собой подвид наркотической зависимости, которая заключается в принятии наркотических веществ через органы дыхания или пищеварения. Страдающие зависимостью подростки вдыхают токсические химические препараты из пакета, после чего наступает:

• Легкое помутнение рассудка. Наркоман теряет способность ориентироваться в пространстве.
• Появляется головокружение.
• При вдыхании паров химических веществ у токсикомана появляются признаки интоксикации организма — тошнота, рвота, астеническое состояние.
• В редких случаях возможно появление судорог и наступление комы.

При вдыхании токсических химических препараов наступает легкое помутнение рассудка

Признаки

При затяжной токсикомании определить зависимость достаточно просто, у человека появляются характерные признаки токсикомании:

• Бронхит и насморк. Это первые признаки разрушения слизистых оболочек под воздействием ядовитых паров. У токсикомана диагностируются хронические признаки.
• Впалость глаз, болезненный цвет лица и явные признаки анемии.
• Отставание в развитии и замкнутость. Воздействие препаратов влечет за собой гибель клеток мозга, и как следствие у подростка наблюдаются явные признаки в отставании от нормального развития.
• Ярким признаком токсикомании у подростков является тяга к различного рода извращениям.
• Постоянные неконтролируемые смены настроения.

Виды заболевания

Токсикомания, как и любая зависимость имеет свои разновидности. Виды токсикомании отличаются тяжестью нанесения вреда здоровью и применяемыми препаратами.

Применение психотропных препаратов-транквилизаторов, а также антигистаминных препаратов перорально, является одной из тяжелых форм токсикомании. Длительный прием препаратов способен нанести серьезный урон здоровью. При отказе от транквилизаторов, у пациента больного токсикоманией могут наблюдаться:

• Бессонница как полная, так и ее частичная форма.
• Нарушение психики. Появление панических атак и состояния вечного преследования.
• Если же больной спит, то его преследуют постоянные кошмары. На фоне отказа от приема препаратов могут развиться острые психозы.
• Судороги и эпилептические припадки.

Медикаментозная зависимость возникает в резульрате длительного применения психотропных препаратов-транквилизаторов

Кофемания

Современный темп жизни требует от человека постоянного состояния боевой готовности, но если сил не хватает, взбодриться можно при помощи кофе. Но редко кто знает, что зависимость от постоянного употребления кофе, тоже является формой токсикомании. При выраженной кофейной зависимости человеку не хватает 10 чашек кофе в день и не редко это форма токсикомании приводит к тому, что в поисках энергии человек употребляет уже не разведенный большим количеством воды кофе, а принимает «кофейный кисель» с малой частью воды.

Поэтому привычка употребления кофе в чрезмерном количестве, также может нанести непоправимый вред здоровью.

Чефир

Виды токсикомании настолько разнообразны, что иногда вредные привычки сложно отличить от наркомании. Употребление большого количества чая — это наркотическая привычка. Больному на первых этапах хватает употребления заварки в малых дозах разбавленных водой, но затем, воды становится все меньше, а ее крепость все увеличивается. При употреблении чефира в больших количествах, человек чувствует повышение энергии в организме, которое быстро проходит и может спровоцировать появление:

• Аритмии и нарушений функций сердца.
• Вызвать раздражения пищеварительной системы и спровоцировать гастрит.
• Нарушить психическое состояние. Возможны проявления неустойчивости психики, ее полного расстройства, и появлению агрессии.

Курение — одна из форм проявления наркомании

Курение — еще одна форма проявления наркомании. В современных условиях курение — это настоящая проблема, искоренить ее практически невозможно. Привычка эта пришла к нам из далека и плотно осела в человеческом сознании.

Курение может спровоцировать непоправимые изменения в организме человека и нарушить работу многих его систем.

Никотин, который содержится в табачном дыме влияет не только на головной мозг (убивая его клетки и тормозя общее восприятие реальности), но и на дыхательную систему организма (при длительном употреблении никотина в форме сигарет у курильщика возникает кашель и развивается бронхит).

Бензин и газ

Наиболее страшной формой наркомании является токсикомания бензином или газом. При вдыхании паров бензина или газа разрушение клеток мозга происходит мгновенно, а вред нанесенный дыхательной системе невосполним. Последствия токсикомании бензином самые страшные, после данного вида наркомании, человек не получает никакого удовлетворения от других химических препаратов и привычка получения эйфории заставляет наркомана переходить на героин.

Вдыхание паров бензина и токсикомания газом может спровоцировать не только рак легких, но и некроз внутренних органов. Вдыхаемые пары отравляют организм в целом, оседая в печени и почках, вещества не выводятся и имеют длительный отравляющий эффект.

Токсикоманы используют препараты бытовой химии

Химические препараты

Общедоступными средствами, которые токсикоманы используют чаще всего являются препараты бытовой химии. Нередки случаи употребления в качестве токсических препаратов лаков и красок. Эффект от такого вдыхания длиться не долго и вызывает общую стойкую интоксикацию организма.

Механизмы развития зависимости

После вдыхания ядовитого препарата появляются признаки наркотического опьянения, которые сопровождаются симптомами:

• Шум в ушах и нарушение координации тела.
• Человек не может адекватно реагировать на внешние раздражители, наступает стадия веселья.
• Через три минуты после употребления препарата (внутрь или методом вдыхания) наступает кратковременная эйфория.
• Общее состояние наркотического опьянения длится около 10 — 15 минут и резко идет на спад.

Для того, чтобы продлить ощущения эйфории и испытать его повторно, наркоман может употреблять препараты повторно или проводить сеансы вдыхания до нескольких десятков раз.

Подростки достаточно быстро привыкают к получению кайфа и стараются испытать эйфорию все чаще. Больные не помнят неприятных ощущений от применения препарата, а помнят только то самое состояние эйфории, что и заставляет их повторно применять препарат.

Именно поэтому важно следить за вашим ребенком и его окружением и не допустить появления привычки.

Последствия

Последствия токсикомании очень губительны для организма не только подростка, но и любого человека. Вред токсикомании заключается в постоянном употреблении токсических препаратов, которые своим воздействием вызывают состояние эйфории.

Привычка в употреблении препаратов токсического действия неизлечима, это серьезное нарушение психики. Поэтому те люди, которые не умерли от воздействия отравляющих веществ, чаще всего становятся наркоманами, что и приводит в итоге к смерти.

Опасные последствия токсикомании это:

• Ожоги дыхательных путей. В результате вдыхания паров бензина или лакокрасочных материалов, способных спровоцировать химический ожег.
• Рак легких — это неизменный спутник всех больных токсикоманией. Нередко до рака легких дело не доходит, больные умирают чаще от абсцесса или полного некроза.
• Цирроз печени. Ядовитые вещества накапливаются в печени, вызывая ее гниение.
• Всевозможные патологии сердечной системы, которые начинаются с аритмии.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются острыми воспалительными процессами.

Последствия такой привычки губительны не только для самого наркомана, но и для общества. Поэтому тщательно следите за своими родственниками и знакомыми и в случае обнаружения первых признаков, обратитесь к специалистам.

Вам наверняка хорошо знаком этот тип людей. Это тот коллега, который, похоже, не только сам окутан облаком негативной ауры, но и накрывает им все вокруг себя. Такие люди испытывают удовлетворение, когда создают проблемы и злят окружающих. Они превращают любую ситуацию в стрессовую. Назовем их "токсичные люди". И от них, как и от офисных тиранов, плюющих на любые правила, тяжело укрыться.

Не так давно эксперты из сообщества Linkedin Influencers разбирали животрепещущие темы: как справляться с "ядовитыми" людьми и вести переговоры с офисными тиранами. Вот что говорят по этому поводу два специалиста.

Как обезвредить ядовитых

"Токсичные люди" провоцируют конфликты и что еще хуже - стресс, - пишет Трэвис Брэдберри, литератор и президент компании TalentSmart, в своей колонке "Как успешные люди справляются с "токсичными людьми". - Стресс таит в себе колоссальную угрозу для вашего успеха. Когда стресс выходит из-под контроля, страдают и ваш мозг, и ваша способность продуктивно работать".

Исследование, которое проводила компания Брэдберри, продемонстрировало, что "90% лучших работников обладают способностью управлять своими эмоциями в стрессовых ситуациях, сохраняя спокойствие и контролируя себя. Они обладают едва ли не важнейшим даром - способностью нейтрализовать "токсичных людей".

"Лучшие работники имеют тщательно проработанные стратегии, которые позволяют им держать "токсичных людей" на расстоянии", - пишет он.

Брэдберри приводит 12 наиболее эффективных приемов, которые эти работники используют, имея дело с непростыми в общении людьми. Вот некоторые из них:

Установите рамки (особенно по отношению к тем, кто любит жаловаться). "Люди часто испытывают неловкость, выслушивая любителей пожаловаться, поскольку не хотят показаться безразличными или грубыми, однако существует тонкая грань между тем, чтобы просто с сочувствием выслушать жалобщика или позволить ему засосать вас в свою негативную эмоциональную воронку, - написал Брэдберри. - Вы можете избежать этого, только установив определенные рамки общения или дистанцируясь от таких людей, когда это необходимо. Отличный способ установить рамки - спросить у жалобщика, как он собирается решать свою проблему. Он либо замолчит, либо направит беседу в более продуктивное русло".

Будьте выше этого. "Токсичные люди" выводят вас из себя своим иррациональным поведением. Не впадайте в заблуждение; их поведение действительно нельзя объяснить с точки зрения здравого смысла. Возникает вопрос, почему мы позволяем себе эмоционально реагировать на их поведение и даем затянуть себя в этот омут? - написал Брэдберри. - Чем более иррационален человек и чем более беспричинно его поведение, тем легче вам будет избежать расставленных им ловушек.… Дистанцируйтесь от таких людей эмоционально и реагируйте на них так, словно они являются для вас объектом научного исследования".

Держите свои эмоции под контролем. "Соблюдение эмоциональной дистанции требует осознания. Вы позволяете людям выводить вас из себя, если не осознаете, в какой момент это происходит. Периодически вы будете обнаруживать, что находитесь в ситуации, когда вам требуется перегруппироваться и выбрать наилучшее направление движения, - пишет Брэдберри. - Иногда лучшая линия поведения - улыбаться и кивать, а тем временем выдержать паузу и спланировать свои дальнейшие шаги".

Концентрируйтесь не на проблемах, а на их решении. "Ваше эмоциональное состояние зависит от того, на чем вы сосредоточили свое внимание. Когда вы концентрируетесь на стоящих перед вами проблемах, вы создаете и продлеваете свои негативные эмоции и стресс. Когда речь идет о "токсичных людях", то ваша сосредоточенность на том, какие они сумасшедшие и как с ними трудно иметь дело, дает им власть над вами, - написал Брэдберри. - Вместо этого сконцентрируйте свое внимание на способах, которые позволят вам справиться с ними. Это даст вам возможность действовать более эффективно, поскольку вы будете себя контролировать".

Как обезвредить тирана

Откуда тираны черпают силы? Вы сами даете им в руки оружие, когда реагируете на их агрессивную тактику, по сути, поддаваясь ей, и таким поведением вы признаете свое поражение, пишет Виктория Пинчон, консультант по ведению переговоров из компании She Negotiates Consulting and Training, в статье "Как вести переговоры с тираном".

"[Тираны] обвиняют, угрожают, раздражают, докучают, стыдят, повышают голос, потрясают кулаками и иногда демонстрируют напор даже физически, - написала Пинчон. - Пока ваша психика и ваше физическое состояние надежно защищены, постарайтесь понять, что это тактика, которую используют на игровой площадке. А вы выступаете в роли наблюдателя".

"Ваша самая надежная защита против тирана на рабочем месте будет состоять в том, чтобы идентифицировать его тактику и противостоять ей, не повышая ставки в игре и не позволяя конфликту разгореться, - написала она. - Сохраняйте холодную голову, отвечайте на их задиристую тактику спокойным тоном и требуйте рациональных ответов на ваши вопросы".

Как именно вы можете это сделать? Для начала, остыньте. "Если разговор начинает выходить из-под контроля, поскорее используйте одну из ниже приведенных фраз, произнося их ровным, спокойным тоном, - советует Пинчон. - Наиболее действенные фразы следующие: "давайте вернемся к этому, когда вы будете в спокойном расположении духа" или "мне хотелось бы прекратить эту дискуссию прямо сейчас, но если вы хотите продолжить позже в более вежливом тоне, я буду рада вернуться к этой теме".

"Будьте готовы дать отпор грубому поведению, если это требуется, но не перегибайте палку, не рубите с плеча и не бегите от проблем, - рекомендует она. - Вместо этого будьте готовы продолжить беседу (или переговоры), если потребуется. Не позволяйте управлять собой. Вы сами себе хозяин".

Корпоративный яд

Мне приходилось слышать, что эйчары - люди недобрые. Это связано с некой профессиональной спецификой, которая деформирует личность, давит ее теплые и светлые качества. Чем выше позиция и крупнее компания, тем меньше в профессии психологических, понимающих компетенций и больше менеджерских. Взять хоть актуальную концепцию HC - человеческого капитала - что она означает? Человек, который стоит, команда, которая стоит денег, причем ценность команды в идеале выше суммы ценностей ее игроков. В HC можно вкладывать, он обладает ликвидностью и может, накопив стоимость, уйти, не дай бог, к конкуренту. Итак, люди, капитал это или ресурс, работают за деньги, выполняют должностные инструкции, но никогда не смогут оставить за проходной свой характер, свои эмоции и свою личную жизнь.

Что с этим делать? Мы писали о концепции Эмоционального Интеллекта и о том, что «есть такие люди», у которых управленческие или менеджерские качества развиты как бы от природы. Тренеры предлагают эти способности развивать и совершенствовать. Наши эксперты считают, что менеджеры с высоким эмоциональным интеллектом как раз те, кто эффективно управляет людьми и наоборот. Управление всегда связано с иерархией, и далеко не все им занимаются, находясь на вершине пирамиды. Большей части людей не удается дойти до вершины. Что, у них с эмоциональным интеллектом проблемы?

Итак, большинство менеджеров работает, находясь в середине иерархической цепочки, испытывая на своей шкуре управленческие таланты топов. С точки зрения теории стресса Селье, находясь в абсолютном комфорте, человек теряет мотивы к деятельности, к развитию. Поэтому некоторый уровень стресса полезен для того, чтобы удерживать тонус группы и организации. Но я уверен, что люди в большинстве компаний и государственных организаций переживают этого закаляющего и мотивирующего стресса не так уж и много, большая часть стрессовых воздействий непродуктивна.

Если управленческие решения руководства или ситуация на рынке вызывает чувство безысходности, как реагировать менеджеру? Если ваш руководитель, в детском прошлом учившийся на тройки, груб и бесцеремонен, а у вас два высших образования и вы с этим ничего не можете поделать? Ведь в ситуации перегрева кадрового рынка далеко не все люди занимают позиции по своим способностям. Что делать, если проект, к которому вы привязаны сердцем (именно поэтому вы преуспели), больше не интересен новым хозяевам холдинга?

Находясь в стрессовой ситуации, люди не могут выражать в полной мере свои эмоции, многое запрещено культурным и корпоративным кодом. Особенно это запрещено подчиненным, для которых нарушение этих правил нередко становится однократным и последним. Тот, кто управляет, не может обойтись без эмоциональных ядов, которыми насыщена корпоративная атмосфера. Наилучшей и единственной, пожалуй, книгой, которая раскрывает тему токсичности корпоративной жизни является произведение Питера Фроста .

Книга , выпущенная на русском языке издательством « Вершина », оформлена в депрессивно-фиолетовом и агрессивно-оранжевом цветах и является по сути своей реквиемом. Она написана автором, знающим о своей смертельной болезни, и поэтому поражает читателя честностью, проработкой деталей - привлечена масса экспертов по эмоциональным проблемам корпоративной жизни.

Эйчар-отдел назван Фростом «отделом по работе с душевной болью», введено определение и описаны функции «чистильщиков», которые играют огромную роль в поглощении и трансформации корпоративных, управленческих токсинов. Сам Питер Фрост уверен, что его болезнь связана с напряженной и токсичной работой менеджера в образовании: многочисленные управленческие конфликты, вечные стоны преподавателей, которым не хватает ресурсов и мастерства, подтачивают иммунитет и приводят человека к нездоровью.

В качестве примера токсичного менеджера, Фрост рассказывает об одном управляющем, который в кабинете держал два аквариума, один с разноцветными золотыми рыбками, а другой - с пираньями. Подчиненному предлагалось ассоциировать себя с одной из мирных рыбок, а когда тот не справлялся с планом, менеджер демонстративно скармливал его "представителя" пираньям. По моему мнению, это еще не самое токсичное поведение: хуже, когда люди едят живьем друг друга.

В роли чистильщика может выступать как руководитель, так и подчиненный. В его «обязанности» входит рефрейминг управленческой ругани, поглощение агрессии злых клиентов компании и ободрение тех, кто пал духом по корпоративным или по личным причинам. Как правило, активность этих людей не поощряется руководством компании, поскольку на практике любые эмоциональные проявления принято считать слабостью, и корпоративные гимны и книги посвящены только тем, кто проявляет силу и выносливость. Тот, у кого все это заканчивается, автоматом переносится за рамки корпоративной культуры. Чистильщик организует особое пространство для того, чтобы раненый в корпоративных битвах мог бы отсидеться в безопасности, снизив свою выработку на период восстановления.

В обыденной практике считается естественным, если процесс исцеления происходит на больничном. Но тогда компания полностью теряет работника, может быть и ценного, на ощутимый срок. Если в коллективе действует чистильщик, и общий корпоративный фон не агрессивен по отношению к «раненым», то исцеление происходит на рабочем месте и гораздо более быстрыми темпами. Больничный - это, конечно, извинение, но какая от этого выгода компании?

На мой взгляд, общая токсичность организации, находящейся в застое, на плато своего роста, выше, чем новой и быстрорастущей. В компании-рыночном лидере меньше места для неправильных менеджерских решений. Но общее исследование неизмеряемых величин, а токсичность - это лишь метафора, субъективность - дело будущего, особенно в России. Можно, конечно, предположить, что работа фронт-офиса более токсична. Можно предположить, что организации армейского типа, нерыночные монополисты также токсичны внутри себя.
(представьте, каковы параметры закостенелых государственных образований )
Но исследования и последующая формализация роли «чистильщиков» в компаниях не принесут результата, как предупреждает автор книги. Их возникновение в организации является естественным. Нужно лишь поощрять, замечать их деятельность, не препятствовать ей и учить их самих не истощать свои эмоциональные ресурсы до предела.

Вообще, книга Фроста неприлична: многие ее представления тенденциозны и веют кислым интеллигентским гуманизмом. Ее выходу в США предшествовали террористические атаки, падение близнецов и кризисные явления в экономике, которые породили рост неуверенности в будущем, сомнения в своей исключительности и «правильности». Своевременны ли для

России идеи Фроста? С одной стороны, нет: экономика находится в стадии роста. С другой стороны, предприятия начинают чувствовать кризис кадрового рынка, и в этой ситуации HR-стратегия « понимающей компании » или «нетоксичной корпорации», в которой приветствуется деятельность эмоциональных «чистильщиков», а корпоративная культура становится экологичной, вполне достойна продвижения. Такая компания получает на рынке неоспоримое преимущество.

Признаки токсического человека

• они постоянно создают вокруг себя драму, трагедию, у них то кризис, то конфликт, то несчастный случай;


• они пытаются контролировать и манипулировать другими людьми;


• постоянно в чем-то нуждаются;


• используют других людей для удовлетворения собственных нужд;


• крайне критичны к себе, к окружающим, к миру: как правило, ни в чем и ни в ком нет ничего хорошего, одни лишь недостатки;


• часто недовольны и кажется, будто им все не нравится;


• завистливы и ревнивы;


• постоянно жалуются на свою несчастную судьбу или невезение и, напротив, везение у других;


• во всем плохом всегда виноват кто-то из окружающих и никогда сам этот человек;


• как правило, у них есть признаки зависимости: от алкоголя, от других веществ, лекарств, людей, азартных игр и т.п. или еще они могут каким-то другим образом причинять себе вред;


• отказываются, не хотят, не принимают помощь от близких, не рассматривают возможность психотерапевтической помощи;


• их разговоры часто бывают пронизаны сарказмом, злыми шутками и унизительными комментариями в адрес других людей;


• они могут бесчувственно, некорректно, грубо или даже унизительно обращаться с теми, кто ниже их по статусу (или им так кажется, что ниже), например, с обслуживающим персоналом в отеле, с подчиненными, с официантами, уборщиками и т.п.


• у них всегда много грандиозных и впечатляющих историй, приключений, достижений, знакомств, зачастую … в прошлом;


• они очень часто говорят вам о ваших заблуждениях: «я же говорил тебе», «будь реалистичнее». При этом кажется, будто бы они делают вам одолжение, спасая вас и подсказывая вам верный путь, на самом деле в этих подсказках нет ни капли поддержки.

Надеюсь, вы понимаете, что одного и даже двух признаков недостаточно , чтобы навесить на кого-то ярлык «токсического человека»! Нужно рассматривать большинство признаков в комплексе с тем, как вы себя чувствуете, а также с тем, как проходят ваши отношения. В мире полно людей, которые в целом позитивны, добры, более-менее адекватно реагируют на происходящее — но даже у них бывают временные «сбои», и они ведут себя не лучшим образом в такие моменты. Это ещё не делает их токсическими. С другой стороны, в мире также полно людей, которые не очень-то позитивны, склонны к обману, агрессивны и т.п. — и это тоже не делает их токсическими. Ключевой признак токсического человека — он не только сам страдает от своего поведения, но и как бы «отравляет» вас, то есть вы, ваше самочувствие, ваше поведение портятся.

Причем, ещё бывают так называемые «токсические нарциссы» , которые ни за что не признают, что им как-то там плохо. На поверхности , у них все великолепно. Но они тоже могут «отравлять» вас и ваши отношения с ними. Как пишет Э.Гринберг, «токсические нарциссы — это люди, очень склонные к соперничеству и соревнованию, которые достигают улучшения собственного самочувствия (если их грандиозные защиты нарушены) тем, что принижают и разрушают других людей. Они чувствуют разъедающую зависть и ревность по отношению к тем людям, у которых есть то, что они сами хотели бы, но не могут иметь. Они хотели бы полного восхищения, но им не хватает таланта или очарования, которые дали бы им возможность достичь этого.»

Поэтому, будьте внимательны, кто конкретно вам достался: «коварный тип гражданской наружности», как говорил почтальон Печкин, или же токсический человек. Если вы наблюдаете большинство из этих признаков, и при этом чувствуете себя так, как написано ниже, скорее всего, вы попались.

Ваши реакции на токсических людей

Очень полезно бывает обратить свое внимание на то, как вы чувствуете себя . В ваших ощущениях могут также содержаться подсказки, что вы находитесь под воздействием «человеческого яда». Ваши реакции могут быть такие:

• ощущение обмана;


• ощущение, что вам недоговаривают, не рассказывают достаточно, что-то скрывают от вас, особенно если речь идёт о внутреннем мире человека;


• на прямые вопросы вы получаете краткие, уклончивые или двусмысленные ответы, невозможно ничего узнать толком, приходится всё «вытягивать клещами»;


• чувство, что от вас отдаляются, не хотят «пускать вас к себе», и, наоборот, ваше нежелание идти на контакт, вы замыкаетесь в себе;


• чувство беспомощности, бессилия;


• ваше чрезмерное желание услужить, уступить, понравиться;


• вы инстинктивно чувствуете себя настороже, общаясь с этим человеком;


• вы чувствуете энергетическое истощение после общения, иногда стоит токсическому персонажу только зайти в комнату, как все присутствующие чувствуют напряжение и падение уровня энергии.


• вы чувствуете, что с вами общаются снисходительно, высокомерно, покровительственно.

Признаки «отравления» токсическими отношениями

Если вы уже находитесь в отношениях с «ядовитым» человеком, то вы можете время от времени или часто переживать специфические чувства . Как будто бы симптомы «отравления». Среди них чаще всего встречаются:

• вы чувствуете, что вовлекаетесь в драму, создаваемую человеком, вы эмоционально реагируете на неё;


• вам может быть страшно или неприятно находиться рядом с этим человеком;


• вы чувствуете себя выдохшимся или вы злитесь во время общения или после него;


• вы можете чувствовать стыд или вину в отношении себя (как будто вы делаете что-то не то);


• вы ловите себя на том, что вы постоянно что-то исправляете, переделываете для этого человека, проявляете заботу, спасаете его — но это никогда не заканчивается и всё время начинается заново;


• человек не понимает слово «Нет», или не понимает, что «Нет» — это может быть полностью законченным предложением без необходимости что-либо ещё объяснять;


• когда вы общаетесь, у вас может быть ощущение, что вы постоянно ходите по минному полю;


• вы забываете о себе, о своих интересах, ценностях и желаниях, ставя в приоритет интересы и ценности токсического человека;


• вы выключаетесь в эмоциональном плане (перестаете реагировать на свои эмоции);


• вы чувствуете, что вас пытаются контролировать — или вы обнаруживаете, что сами пытаетесь чрезмерно контролировать других людей;


• ваше мнение их на самом деле не интересует, вам никогда не дают «победить» или «выиграть», будь то спор, дискуссия или планы на отпуск. Токсический человек должен всегда победить сам, потому что он всегда прав и никак иначе.