Признаки ишемии на экг. ЭКГ при ишемической болезни сердца (стенокардии и остром инфаркте миокарда)

Ишемия на ЭКГ фиксируется с помощью специального датчика - электрокардиографа, который наносит полученные данные на бумагу в виде зубцов. Затем врач интерпретирует результаты, сопоставляя их с показателями, соответствующими норме. Если выявлена патология, которая сопровождается характерными симптомами, то назначают курс лечения.

Как возникает ишемия?

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает в связи с нарушением кровотока в миокарде. Для определения всех признаков заболевания и постановки точного диагноза используют такой метод диагностики, как электрокардиограмма. Ишемия миокарда на ЭКГ хорошо просматривается, что позволяет своевременно поставить диагноз.

Опасность развития ишемии заключается во внезапности. Поэтому она может стать причиной летального исхода. Чаще всего от ишемической болезни страдают мужчины. Это связано с тем, что женский организм вырабатывает особые гормоны, которые способны предотвратить развитие атеросклероза. Но наступление менопаузы полностью меняет гормональную картину. Поэтому развитие ишемической болезни наиболее часто встречается у женщин и мужчин в возрасте.

Врачи называют пять форм ишемической болезни сердца, каждую из которых можно выявить с помощью электрокардиограммы:

Отсутствие болевого синдрома. Часто такую форму называют «немой». Симптомы могут отсутствовать по причине высокого болевого порога.
Остановка сердца. Смерть наступает в связи с внезапной остановкой сердца. Причиной сердечного приступа в этом случае часто становится фибрилляция его желудочков. Возможны два варианта развития событий: успешная реанимация пациента или летальный исход.
Стенокардия. Сопровождается сильной давящей болью в области груди. Часто эту форму заболевания провоцируют сильные эмоциональные переживания или физическое напряжение.
Инфаркт миокарда. Характеризуется остановкой подачи крови к отделам сердца. Клетки лишены кислорода и питательных веществ, в итоге начинают отмирать.

Кардиосклероз. Заболевание развивается длительное время, на сердце начинают формироваться рубцы из отмерших клеток. Проявления гипертрофии отдельных участков сердечной ткани ведут к нарушению нормального числа сокращений миокарда.

Основная причина заболевания - кислородное голодание организма. Кислород перестает поступать по кровеносным сосудам, в результате сокращается питание клеток. Все это вместе нарушает нормальную работу сердца. Предвестником ишемии является атеросклероз кровеносных сосудов. Просветы сосудов начинают сужаться, а холестериновые бляшки образуются все чаще.

Симптомы заболевания

Выделяют следующие яркие симптомы и признаки ишемии миокарда:

сильная боль в грудной клетке;
тахикардия;
одышка;
стенокардия;
общее недомогание, слабость.

Ишемические изменения в сердце всегда сопровождает боль. Она может принимать острый и режущий характер, а может становиться давящей и пекущей. Но все неприятные ощущения достаточно быстро проходят. Уже через 15 минут ее интенсивность уменьшается.

Боль может переместиться в другие части тела (руку, плечо, челюсть и т. д.). Одышка может появиться во время физической активности или движения. Причина ее возникновения – нехватка кислорода в организме. Учащается сердцебиение, причем удары сердца ощущаются очень сильно. Могут возникать перебои, во время которых сердце вообще не прослушивается. У больного кружится голова, возникает слабость. Появляется тошнота, переходящая в рвоту и повышенное потоотделение.

Все симптомы вызывают дискомфорт и неприятные ощущения, но это гораздо лучше их отсутствия.

Бессимптомная форма ишемии чаще всего заканчивается летальным исходом. Помимо физических симптомов ишемию всегда сопровождает психологическое беспокойство. Пациент испытывает панический страх от резкой боли и нехватки кислорода.

Диагностика методом ЭКГ

Метод ЭКГ при ишемии является достоверным и безопасным способом установить ее наличие. Длительность процедуры – 10 минут. Она не имеет никаких противопоказаний к проведению.

В ходе процедуры снимаются показатели ритма сердца без каких-либо облучений или воздействий на организм человека.

Этапы проведения процедуры ЭКГ при ишемической болезни сердца:

Пациент снимает верхнюю одежду, полностью освободив грудную клетку и голень.
На определенные места крепятся электроды на присосках с помощью специального геля.
С помощью электродов биологическая информация подается на прибор.
Датчик интерпретирует ее с помощью электрокардиографических данных в виде зубцов и выводит на ленту бумаги.
Расшифровывает полученный результат лечащий врач.

В данном случае сердце человека играет роль электрического генератора. Поскольку все ткани организма имеют высокую проводимость, то это позволяет фиксировать электрические импульсы сердца. Для этого достаточно разместить на теле человека электроды.

Клетки миокарда обладают способностью к деполяризации. Таким образом часть клеток приобретает положительный заряд, а другая часть – отрицательный. Разность потенциалов показывает наглядно возможные нарушения. Таким образом, признаки ИБС на ЭКГ будут проявляться в виде графических изменений зубцов Т и R.

Изменения зубца Т при ишемии

Когда развивается ишемия миокарда, все биоэлектрические процессы значительно замедляются. Это связано с тем, что калий покидает клетки. Но в самом миокарде никаких изменений не фиксируется. Врачи утверждают, что ишемия чаще возникает в эндокарде, так как его клетки намного хуже снабжаются кровью. Процесс реполяризации замедляется, что фиксируется на ЭКГ в виде нормального, но несколько расширенного зубца Т.

Нормальная амплитуда зубца Т – от 1/10 до 1/8 высоты амплитуды зубца R. Но она будет меняться в зависимости от того, где локализована ишемия. Если повреждению подверглась передняя стенка левого желудочка, то зубец будет высоким и симметричным, острый конец положителен (направлен вверх от оси). При возникновении ишемии в эпикарде передней стенки левого желудочка зубец Т отрицательный. Он также симметричен и имеет острую вершину. Такой же вид он будет иметь при возникновении повреждений в зоне эпикарда, при трансмутальной ишемии передней стенки левого желудочка, инфаркте миокарда.

Если электрод расположить на периферической зоне от трансмутальной ишемии, то зубец Т будет отображаться двухфазным и сглаженным. Также проявится субэндокардиальная ишемия, если она локализована на стенке, противоположной закрепленному электроду.

Важно помнить, что все изменения зубца Т не подтверждают однозначно наличие ишемии. Они могут наблюдаться и при ее отсутствии, что будет свидетельствовать о других нарушениях в работе сердца.

Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний на сегодняшний день является ишемическая болезнь сердца.

Диагностировать ее можно многими методами и по разным признакам, но наиболее результативным является электрокардиограмма.

Как выглядит ишемия на ЭКГ? Этот вопрос волнует каждого, кто когда-либо сталкивался с такой процедурой.

Особенности заболевания

Ишемическая болезнь сердца характерна преимущественно для мужчин. Это связано с разным гормональным фоном у мужчин и женщин. Но с наступлением менопаузы у женщин, фон немного меняется, что увеличивает степень риска.

Сердце опоясано двумя большими коронарными артериями. По ним кровь, обогащенная кислородом, поступает через миокард в сердца, а оттуда и по всему организму.

При нарушении кровообращения миокард не получает в достаточном количестве не только кислорода, но и других питательных веществ и минералов, необходимых для нормального функционирования сердца. Это провоцирует один из признаков ИБС - гипоксию и отмирание одного или нескольких участков миокарда.

Одной из причин такого состояния является сужение просвета в артериях и образование на их внутренних стенках бляшек. Если стенки бляшки лопаются, возможен летальный исход.

Дабы предотвратить такое течение ишемии миокарда, необходимо как можно раньше его выявить.

Диагностирование с использованием ЭКГ

Современная медицина предлагает немало методик, с помощью которых можно выявить развитие ишемии на ранних стадиях. Одним из наиболее результативных и часто используемых является такой метод, как электрокардиография. Что же это такое?

Электрокардиографической является такая методика, при помощи которой можно графическим способом зафиксировать разницу электрических потенциалов миокарда в период прохождения по нему нервного импульса.

Суть этой методики заключается в следующем:

Выявить на ранних стадиях нарушение проводимости нервного импульса по миокарду, определить наличие сбоя сокращения сердца, выявить наличие гипертрофии миокарда, его перикардит. Определить проявление ишемии сердца и указать точное место ее локализации.
Максимально точно проследить динамику и возможность развития инфаркта миокарда.
Выявить эффективность курса лечения и при необходимости внести коррективы.

Процедура проводится при помощи специального оборудования – электрокардиограф, который на ленте фиксирует нервные импульсы, проходящие по миокарду, в графическом виде.

Как выглядит кардиограмма при ИБС

Результатом электрокардиологического исследования является кардиограмма, на которой видно несколько видов зубцов.

Каждый из них имеет свое значение и характеристику:

Р – показывает скорость, с которой импульс распространяется по правому и левому предсердию;
Q – указывает на то, с какой скоростью электрический сигнал проходит по правому и левому желудочкам;
R – его высота самая большая. Он показывает с какой активностью сигнал идет по миокарду;
S – указывает на то, что процесс прохождения возбуждения завершен;
Т – этот зубец указывает на процесс восстановления миокарда и его готовность к прохождению следующего импульса.

Кроме зубцов на кардиограмме также отражаются интервалы, каждый из них также имеет свою расшифровку:

PR – показывает на то, с какой скоростью возбуждение проходит от предсердий к желудочкам;
ТР – это пауза между сокращением миокарда;
ST – период, на протяжении которого возбуждение достигает максимального показателя;
QRST – показывает время, на протяжении которого желудочки сердца находились в возбужденном состоянии.

Ишемия на ЭКГ имеет свои симптомы и признаки. Существует несколько видов ишемии сердца:

безболевая;
стенокардия;
инфаркт миокарда;
первичная остановка сердца;
кардиосклероз;
сердечная недостаточность.

Каждая из этих форм на ЭКГ имеет признаки ишемии миокарда. Признаки ИБС на ЭКГ можно условно поделить на высоковероятные и низковероятные. О первом виде говорят в том случае, если ишемия миокарда еще находится на ранней стадии и не перешла в инфаркт.

Что же касается низковероятных, то можно уже твердо утверждать об образовании на миокарде рубцов и о развитии инфаркта.

Если на электрокардиограмме видны изменения периода ST, можно с большой долей уверенности утверждать о наличии признаков ИБС. А формирование высокого зубца Q свидетельствует о том, что заболевание находится в острой стадии развития.

Дабы получить максимально точные результаты ЭКГ, ее рекомендуется проводить несколько раз и в разных условиях (в состоянии покоя или при физических нагрузках).

Только после детального анализа и расшифровки показателей кардиограммы можно говорить о таком диагнозе, как ишемия миокарда.

Феномен WPW очень часто имитирует электрокардиографические признаки инфаркта миокарда, так как регистрируемая в некоторых отведениях отрицательная?-волна имеет вид патологического зубца Q. При синдроме WPW типа А отрицательная?-волна чаще бывает в отведениях I и aVL, а при синдроме типа В она может выявляться в отведениях II, III, aVF, а также V1 .

Среди наблюдаемых нами 85 больных с феноменом WPW отрицательная Л-волна имитировала патологический зубец Q у 54 человек, что составляет 63,5%. Инфаркт миокарда можно исключить, если феномен WPW преходящий и на ЭКГ периодически регистрируются комплексы QRS обычной формы. Временного устранения феномена WPW можно добиться с помощью внутривенного введения атропина, новокаинамида или аймалина (последний наиболее эффективен в этом отношении).

Примером может служить больная Ш., 30 лет, которая обратилась в поликлинику с жалобами на нерезкие боли в области сердца. На ЭКГ были найдены изменения, позволившие заподозрить инфаркт задней стенки левого желудочка. С этим диагнозом больная была госпитализирована. При поступлении на ЭКГ отмечался патологический зубец Q в отведениях II, III и aVF. Укорочение интервала Р - Q до 0,1 с, расширение комплекса QRS до 0,12 с и?-волна позволили диагностировать феномен WPW. С диагностической целью больной ввели внутривенно 50 мг аймалина, после чего исчез феномен предвозбуждения а вместе с ним и «патологический зубец Q».

Вместе с тем данный феномен может полностью маскировать электрокардиографические проявления инфаркта миокарда или затруднять определение глубины и локализации поражения.

На рисунке представлены ЭКГ больного Ч., 43 лет, госпитализированного в связи с затяжным приступом сильных болей за грудиной. В прошлом ЭКГ не регистрировали. При поступлении на ЭКГ был выявлен феномен WPW типа В, причем в отведениях II, III и aVF имелся зубец QS, что заставляло подозревать заднедиафрагмальный инфаркт миокарда. Одновременно отмечался куполообразный подъем сегмента ST в отведениях V 1 -V 5 , указывающий на повреждение миокарда переднесептальной области. На следующий день появилась глубокая инверсия зубцов Т в отведениях I, II aVL, V 2 -V 6 , подтверждающая поражение передней и боковой стенок левого желудочка.

На ЭКГ, зарегистрированной еще через день картина феномена WPW исчезла, но выявились признаки обширного трансмурального переднебокового инфаркта миокарда (зубец QS и подъем сегмента ST в отведениях V 1 -V 5). Признаков крупноочагового поражения задней стенки не было.

Кроме описанных, многие другие состояния могут сопровождаться изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, что вызывает необходимость исключения инфаркта миокарда. Так, высокий подъем сегмента ST бывает при перикардитах, миокардитах, синдроме ранней реполяризации желудочков; депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т возможны при хронической ишемии, дистрофии миокарда, изменениях электролитного баланса, черепно-мозговых травмах и многих других заболеваниях.

Нередко возникают трудности при дифференциальной диагностике острого инфаркта миокарда с другими формами ишемической болезни сердца. Выше уже говорилось о различиях электрокардиографических проявлений стенокардии, очаговой дистрофии и мелкоочаговых инфарктов миокарда. Иногда трудно диагностировать по ЭКГ повторные инфаркты в области рубца. В таких случаях диагностике помогает сопоставление старых и новых ЭКГ и выявление динамики. Чаще всего она состоит в изменениях сегмента ST и зубца Т, причем возможна так называемая ложноположительная динамика [Руда М. Я., Зыско А. П., 1977, и др.]. Реже выявляется углубление зубца Q или уменьшение амплитуды зубца R.

Иногда при очаговых изменениях в противоположных друг другу областях левого желудочка нивелируются электрокардиографические признаки инфаркта вследствие взаимодействия противоположно направленных патологических векторов. В таких случаях даже обширные инфаркты миокарда могут не сопровождаться заметными изменениями ЭКГ.

Следует помнить, что инфарктоподобные изменения ЭКГ могут быть обусловлены неправильным наложением электродов на конечности.

В современном мире заболевших ишемической болезнью сердца (ИБС) становится все больше. Это связано с тем, что люди ведут малоподвижный образ жизни, увлекаются жареной, жирной и сладкой пищей. Если есть подозрение, что у человека ИБС, то для диагностирования этого заболевания обязательно электрокардиографическое исследование, при котором составляется ЭКГ или электрокардиограмма. На ней фиксируется и изображается в графике деятельность мышцы сердца. Как выглядит ишемия на ЭКГ? Как расшифровать графические формы кардиограммы?

Общее понятие заболевания

Из-за патологий кровотока в миокарде развивается ИБС. Опасным в развитии ишемической болезни сердца является ее внезапность, это может привести к смертельному исходу. Так как главная причина ишемии - это атеросклероз, то подвержены этому заболеванию в большей степени мужчины. В женском организме вырабатывается гормон, предотвращающий возникновение атеросклероза. Но с наступлением менопаузы у женщин меняется гормональный фон, поэтому у женщин это заболевание встречается в основном в пожилом возрасте.

С помощью ЭКГ при ишемической болезни сердца можно выявить следующие формы заболевания:

так называемую немую форму, когда человек не чувствует боли;
когда сердце прекращает свою работу. В этом случае можно реанимировать пациента либо наступает его смерть;
стенокардию, сопровождающуюся болевым синдромом;
при остановке подачи во все участки сердца крови ставится диагноз опасного заболевания, вызванного острым нарушением кровоснабжения из-за тромбоза (закупорки) одной из артерий сердца атеросклеротической бляшкой - инфаркта миокарда;
при длительном развитии заболевания на сердце формируются рубцы, как результат, патология в сокращении миокарда.

Все признаки ИБС на ЭКГ хорошо диагностируются.

Признаки ишемии миокарда можно увидеть с помощью кардиограммы, благодаря чему вовремя и быстро определяется заболевание.

Этот метод основан на высокой проводимости тканей организма и возможности фиксации электрических сердечных импульсов. В полученной кардиограмме разные места ответственны за различные проявления ишемии. Кардиологи считают, что:

ишемия миокарда определяется по зубцу Т;
ишемические повреждения определяются по сегменту ST;
о некрозе миокарда судят по зубцу Q.

О процедуре ЭКГ в покое

Диагностирование с помощью ЭКГ при ишемии - это безопасный и достоверный метод, чтобы выявить это заболевание, разрешенный всем без исключения. В течение 10 минут будут сняты все необходимые показатели работы сердца без каких-либо последствий для человеческого организма. Для этого:

необходимо освободить от одежды грудь и часть ноги от колена до стопы;
специалист промажет необходимые участки гелем и прикрепит электроды;
через электроды все необходимые данные передадутся на датчик;
прибор переданную информацию выводит в виде графиков на бумажный носитель;
расшифровка полученных в виде графика результатов делается специалистом.

Проводить исследование на основе метода ЭКГ можно в любое время суток. С помощью его можно определить следующие ишемические нарушения, связанные с ишемией:

патологии в сердечном цикле;
определить признаки бывшего у человека раньше инфаркта миокарда;
изменения в ритме сердца;
патологические изменения в миокарде.

О процедуре ЭКГ в момент проявления ИБС

С помощью ЭКГ определяется поврежденная область при ишемии. Использовать его надо, если симптомы проявляются, когда происходит приступ, а затем исчезают. Ишемия миокарда на ЭКГ выглядит следующим образом:

наблюдаются следующие нарушения от нормальных показателей по полярности T зубцов - они отрицательны, по амплитуде - они могут быть выше 6 мм, для них характерна симметричность, так как мышцы расслаблены из-за кислородного голодания в тканях;
если Т зубец характеризуется симметричностью, становится неотрицательным и выше, то это вполне вероятно субэпикардиальная ишемия;
при диагностировании заболевания Т зубец могут быть сглажен, иметь две фазы и заниженный вид. Активный электрод размещается в периферийной области ишемической болезни сердца, в этом случае можно обнаружить показатель для диагностирования ИБС;
если даже симптомы ИБС обнаружены, сегмент ST не изменяется;
QRS при ИБС не отклоняется от нормы.

Мониторинг ЭКГ

При мониторинге ЭКГ датчик устанавливается на туловище человека и на протяжении 24 часов собирается информация, затем делается оценка полученных данных о работе сердца в обычной жизни и делается вывод о предпосылках и симптомах стенокардии.

Нагрузочные пробы

Если нет приступа заболевания и оно не определяется никак на кардиограмме, то используют нагрузочные ЭКГ пробы, суть которых заключается в побуждении развития приступа. В этих условиях снимаются показатели давления и сердечного тона. Это обследование считается опасным:

Используя беговую дорожку или велотренажер, специалист устанавливает нагрузку, при которой фиксируются показатели.
В организм вводят средство, которое искусственно способствует росту АД и усилению сердечной деятельности.
Вводят средство, которое уменьшает кровоток в миокарде и развивает в ней кислородную недостаточность.
По пищеводу вводят электрод, через который пропускают импульсы, за счет этого происходит стимуляция мышцы сердца и увеличение в частоте его сокращения.

Про расшифровку

Ишемические изменения, которые регистрируются на ЭКГ при ИБС разнообразны, но в общем их можно подразделить на:

электрокардиографические признаки, характерные для развития ишемии мышцы сердца;
возникающие патологии, причины которых ИБС;
по причине некроза.

Подробно опишем, что произойдет с электрокардиограммой:

При развитии заболевания на электрокардиограмме будет наблюдаться следующее: T зубцы поменяются. Высота их в области грудных отведений говорит о том, что болезнь развивается. Можно так же предположить очаг ее возникновения. Но если человек молод, то такой показатель у некоторых является нормой. По тому, отрицателен этот показатель или нет и наличию двух фаз у него более точно ставится диагноз заболевания.
Когда мышца сердца получает различные патологии по причине того, что у пациента наблюдалась ишемия, то на электрокардиограмме это будет выражаться в виде перемещения SТ сегмента относительно изолинии. От того, поднимается он на кардиограмме либо фиксируется депрессией, специалист точнее определяет особенность ИБС и место патологий.
Когда наступает омертвление сердечной мышцы, то на электрокардиограмме этот процесс будет виден по измененному Q зубцу либо комплексу QS. Но в некоторых случаях при патологическом Q зубце наблюдается повреждение миокарда либо острая ишемия.
При стенокардии изменяется зубец Т (он симметричный, остроконечный, отрицательный либо может быть двухфазным, уплощенным, закругленным) или смещается сегмент SТ, но после приступа изменения на электрокардиограмме нормализуются.
Если больной страдает хронической ИБС, то его сердечная мышца может иметь рубцы и пр., что отражается на различных изменениях электрокардиограммы. Но все они постоянны в течение продолжительного времени. У молодежи, страдающей ИБС, электрокардиограмма в покое не показывает никаких изменений. Для таких случаев применяют нагрузочные ЭКГ-пробы.
Если произошел инфаркт миокарда, то на ЭКГ специалист так же это сможет увидеть и определить. Инфаркт миокарда - тяжелая форма острой коронарной недостаточности. Итогом его является некроз в области мышцы сердца. На ЭКГ подразделяют следующие стадии инфаркта миокарда: ишемическая, стадия повреждения, острая, подострая и рубцовая. На стадии ишемической, длящейся от 15 минут до получаса, образуется очаг ишемии. Следующая стадия повреждения может продолжаться от пару часов до трех дней. Острую стадию еще называют стадией некроза. Ее продолжительность от двух до трех недель. При подострой стадии на электрокардиограмме отражаются изменения, связанные с зоной некроза, ее рассасыванием. Подострая стадия считается законченной, если на ЭКГ отсутствует динамика Т зубца. При рубцовой стадии на ЭКГ исчезают признаки ишемии, но остаются рубцовые изменения.

При правильном определении диагноза важное значение отводится показаниям электрокардиограммы. Расшифровка ее при ишемии изучается в динамике. Поэтому необходимо изучение ишемических изменений по предыдущим ЭКГ. Иначе можно неверно диагностировать инфаркт.

Важно еще знать, что изменения на ЭКГ показываются только через час либо два от начала проявлений приступа.

В настоящее время уже есть приборы ЭКГ, анализирующие изображенную картину и ставящие предварительный диагноз пациенту. Но опытного врача никто не подменит. Только врач-кардиолог сможет сделать правильную расшифровку кардиограммы и на ее основании правильно диагностировать заболевание.

По признакам ишемии на ЭКГ можно определить особенности болезни. Этот вид обследования простой и доступный всем. Но для полного понимания процесса развития ишемии у человека желательно обследование с помощью УЗИ и прочих исследовательских методик.

Выраженность ишемии миокарда и ее проявлений на ЭКГ прогрессирует вместе с объемом патологического процесса в сердечной мышце. Условно можно построить такую "иерархию" ишемии по времени возникновения и тяжести поражения:

Стабильная стенокардия (преходящая ишемия).
Нестабильная стенокардия (преходящая ишемия и "оглушение" миокарда, может сопровождаться микроскопическими участками некроза).
Не-Q инфаркт миокарда (инфаркт без элевации ST, NSTEMI, "мелкоочаговый" инфаркт - небольшие очаги некроза).
Q-инфаркт миокарда (инфаркт с элевацией ST, STEMI, "крупноочаговый" или "трансмуральный" инфаркт - некроз значительного участка миокарда, обычно - трансмуральный.

Ишемия, сопровождающаяся элевацией ST (STEMI и стенокардия Принцметала) разбираются в соответствующих статьях, здесь же мы сосредоточимся на выявлении стабильной стенокардии и NSTEMI.

Вы помните, что понятие NSTEMI включает в себя не-Q инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию: достоверно различить эти два диагноза можно только по наличию или отсутствию положительных маркеров некроза миокарда через 3-10 часов после начала симптомов. В первые часы ЭКГ-картина у них идентична.

ЭКГ-признаки ишемии миокарда

Сегмент ST - это основной показатель нарушения кровотока. Менее массивная субэндокардиальная ишемия проявляется депрессией ST, а более значимая трансмуральная или субэпикардиальная ишемия - элевацией ST. Депрессия и элевация ST может развиваться за несколько минут, и так же быстро приходить в норму, - поэтому не всегда удается зарегистрировать изменение сегмента ST у больного с ишемией при рутинной ЭКГ.
Зубец Т скорее отображает функциональное состояние миокарда, которое быстро изменяется при нарушении кровотока. По обратимости изменения зубца Т можно судить о степени повреждения сердечной мышцы вследствие ишемического эпизода: если некроза миокарда не произошло, то зубец Т нормализуется быстро, от 20 минут до нескольких дней. Если некроз произошел - то отрицательный Т сохраняется недели, а иногда - годы. Очень часто у пациентов после эпизода ишемии с уже нормализовавшимся сегментом ST можно обнаружить только изменения зубца Т, так как они более стойкие.
Коротко: сегмент ST указывает на ишемию, а зубец Т - на изменения миокарда в следствие ишемии.

Итак, к основным ЭКГ-признакам обратимой ишемии относятся:

горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST
уплощение или негативизация зубца Т
динамика этих изменений во времени (!)

Дополнительные признаки - это появление на ЭКГ блокад и аритмий, ранее отсутствоваших у данного больного (см. ).

Депрессия сегмента ST

Депрессия сегмента ST может быть трех видов:

Косовосходящая депрессия ST часто возникает на фоне тахикардии (например, при физической нагрузке) и исчезает при урежении ЧСС. Такая депрессия является вариантом нормы. Косовосходящая депрессия, переходящая в высокоамплитудные "коронарные" зубцы Т может означать острейшую стадию обширного инфаркта миокарда (так называемые De Winter"s T-waves, см. статью про STEMI).

Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST , глубиной ≥0,5 мм в двух и более соседних отведениях является признаком ишемии миокарда (все четыре примера выше).

Пример 1: ишемия во время велоэргометрии

Во время проведения велоэргометрии у больного развился классический приступ стенокардии напряжения, прекратившийся самостоятельно после остановки пробы. Снято используя ЭКГ-отведения по Нэбу .

Обратите внимание, что на этой ЭКГ есть все три ЭКГ-признака ишемии: изменение ST, изменение Т и динамика показателей во времени:

На исходной ЭКГ виден зубец Q, депрессия ST до 0,05 мВ и отрицательный Т в отведении D (задняя стенка ЛЖ) - вероятно, больной ранее перенёс Q-инфаркт миокарда и сейчас у него сохраняются эпизоды ишемии в околоинфарктной зоне (ишемические изменения ST и Т).
Во время нагрузки (3 мин.) на фоне частоты 120 уд./мин. возник болевой приступ, при этом в отведении D появилась значимая, до -0,2 мВ, депрессия ST (достоверная ишемия!), а в отведениях A и I - увеличилась амплитуда Т (ничего конкретно не означает, - неспецифические изменения реполяризации)
После остановки пробы, на 10 минуте отдыха, в отведении D по прежнему отмечается депрессия ST до -0,1 мВ (до пробы было -0,5 мВ) и углубился зубец Т. Это указывает на сохраняющуюся гипоксию миокарда ЗСЛЖ - высокий риск реинфаркта в той же области. В этой ситуации необходима коронароангиография для точного выявления поражения коронарных артерий.

Пример 2: ишемия во время ходьбы

Больному, который жаловался на эпизоды давящей боли в области сердца во время нагрузки, сняли ЭКГ покоя. Затем попросили быстро походить до появления загрудинного дискомфорта и сняли ЭКГ после нагрузки.

У больного зафиксированы типичные для стабильной стенокардии ЭКГ-изменения:

В сравнении с ЭКГ покоя после нагрузки в отведениях V4-V6 появилась значимая косонисходящая депрессия ST до -0,2 мВ.
Также отмечается негативизация Т в трех показанных отведениях.
Важно, что все эти изменения развились быстро - в течении нескольких минут.

Пример 3: нестабильная стенокардия

Больной Т., 50 лет госпитализирован с жалобами на боль в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, нижнюю челюсть, имеющую "волнообразный" характер и продолжающуюся более часа.

У больного присутствуют признаки нарушения коронарного кровотока в передне-боковой стенке ЛЖ:

косонисходящая депрессия ST в I, aVL, V2-V6
инверсия T в I, aVL, V2-V6
частые одиночные и парные полиморфные, политопные желудочковые экстрасистолы, суправентрикулярные экстрасистолы, ранее отсутствовашие у данного больного.

На догоспитальном этапе такая ЭКГ позволяет поставить диагноз "острый коронарный синдром без элевации ST" - NSTE-ACS, однако учитывая отрицательный тропониновый тест мы можем поставить диагноз "нестабильная стенокардия". Через 6 часов необходимо повторно проверить тропонины - если результат будет положительным, диагноз изменится на NSTEMI (не-Q инфаркт миокарда), что и произошло позже у данного больного.

Пример 4: не-Q инфаркт миокарда

Больной обратился за помощью после повторяющихся эпизодов загрудинной боли, последний из которых был особо сильным. Тропониновый тест - слабоположительный. Семейный врач диагностировал Синдром Велленса , тип Б.

Заметна минимальная (до -0,05 мВ) депрессия ST в V4-V5
Отмечаются отрицательные Т в V2-V6 с максимумом в V4 (в отведениях V4-V5 зубцы Т можно описать как "глубоко отрицательные" - характерный признак ишемического повреждения миокарда).

Такая комбинация изменений говорит нам о перенесенной ишемии передне-распространенной области ЛЖ и о возникшем вследствие этого повреждении миокарда. Положительные маркеры некроза миокарда позволяют нам достоверно говорить не просто о нестабильной стенокардии, а о не-Q инфаркте миокарда.