Ишемическая болезнь сердца — это группа заболеваний, в основе которых лежит ухудшение коронарного кровоснабжения миокарда, приводящее к нарушению соотношения между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением по коронарному руслу. Это несоответствие может возникнуть из-за изменений в стенках артерий, уменьшающих просвет сосуда (атеросклеротическая бляшка, тромб, спазм артерии) или повышения потребности миокарда в кислороде (повышение ЧСС, АД, увеличение массы миокарда левого желудочка). Атеросклероз — это ведущая причина развития ИБС. У 95% пациентов, страдающих ИБС, выявляется атеросклеротическое поражение сосудов, у 5% — сосуды неизмененные. В клинической практике широко используется следующая классификация ИБС.

Клиническая классификация ишемической болезни сердца (ВКНЦ АМН СССР, 1984)

2.1. Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия.

2.1.2. Стабильная стенокардия (с указанием функционального класса I-IV).

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия.

2.2. Спонтанная стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда (трансмуральный).

3.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

Факторами риска ИБС являются . мужской пол, возраст старше 40 лет, наследственная предрасположенность (наличие у родителей ИБС, АГ и их осложнений в возрасте до 55 лет, дислипопротеидемия (повышение ХС, ХС-ЛПНП, ТГ, понижение ХС-ЛПВП), АГ, избыточная масса тела, курение, гиподинамия, сахарный диабет, гиперурикемия и др. Основными факторами ИБС, так называемой «большой тройкой», являются артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение.

Мы рассмотрим этапную реабилитацию больных ИБС на примере двух форм ИБС: стабильной стенокардии и инфаркта миокарда.

Стенокардия

Стенокардия — заболевание, основным клиническим проявлением которого является приступ загрудинных болей, обусловленный остро наступающим, но преходящим нарушением коронарного кровообращения.

Боли при стенокардии давящего, сжимающего характера, иррадиирующие в спину, левое плечо, руку, шею, длительностью 2-3 мин (максимально до 20-30 мин, возникающие, как правило, при физической нагрузке и проходящие в покос или после приема нитроглицерина. На ЭКГ, снятой во время приступа, отмечается депрессия сегмента ST более 1 мм или реже его подъем, а также изменения зубца Т, который становится сглаженным, двухфазным, отрицательным. Главное отличие стенокардии в том, что изменения на ЭКГ проходят сразу после прекращения приступа и ЭКГ возвращается в исходное (до приступа) состояние. Кроме того, в крови пациента отсутствуют изменения ферментов, свидетельствующих о повреждении миокарда (АЛТ, ACT, ЛДГ, КФК, МВ-КФК и др.). Диагноз стенокардии подтверждается холтеровским суточным мониторированием ЭКГ или нагрузочной пробой (велоэргометрия, тердмил-тест), стресс-эхокардиографией, перфузионной сцинтиграфией миокарда. Все эти методы отражают ишемические изменения в миокарде, возникающие при нагрузке, что отражается на ЭКГ (изменениям сегмента ST, зубца Т), ЭХО-КГ (нарушением локальной сократимости) или сцинтиграмме (нарушением перфузии миокарда), что и подтверждает наличие у больного ИБС. Кроме того, нагрузочные пробы позволяют определить функциональный класс больного и разработать индивидуальную программу его лечения и реабилитации.

Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, вызываемых физической или эмоциональной перегрузкой или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, повышение ЧСС). Как правило, боль исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык. Впервые возникшая стенокардия — заболевание продолжительностью до 1 месяца с момента проявления. Она полиморфна по прогнозу и течению. Может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять прогрессирующее течение. Стабильная стенокардия — заболевание продолжительностью более 1 месяца с момента возникновения и характеризующаяся стереотипными приступами на одну и ту же нагрузку; при ней указывается функциональный класс больного в зависимости от способности выполнять физические нагрузки.

I ФК. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности. Инструментальные признаки 1 ФК указаны в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика функциональных классов больных ишемической болезнью сердца по результатам пробы с физической нагрузкой [Николаева Л.Ф, Аронов Д.М. 1988]

1 Приступы стенокардии покоя (спонтанная стенокардия) могут наблюдаться у больных с высокой толерантностью к физической нагрузке.

II ФК. Небольшое ограничение физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность приступа увеличивается в холодную погоду, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

III ФК. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на 1 этаж.

IV ФК. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое, обусловленных, так же как и приступы стенокардии напряжения, повышением метаболических потребностей миокарда (повышение ЧСС, АД, увеличение венозного возврата к сердцу при переходе больного в горизонтальное положение).

Прогрессирующая стенокардия — это увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку. Спонтанная (особая) стенокардия — это заболевание, при котором приступы возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Ангинозный синдром, более длительный и интенсивный, чем при стенокардии напряжения, труднее поддается действию нитроглицерина. Наиболее частой причиной этой формы стенокардии является спазм крупных артерий. Спонтанная стенокардия может существовать самостоятельно или в сочетании со стенокардией напряжения. При приступе спонтанной стенокардии на ЭКГ часто обнаруживается подъем сегмента ST, однако отсутствуют характерные для ИМ изменения комплекса QRS или активности в сыворотке крови ферментов, свидетельствующих о некрозе миокарда.

Показанием к госпитализации является нестабильная стенокардия (впервые возникшая до 1 месяца, прогрессирующая стенокардия, тяжелые случаи спонтанной стенокардии). Морфологическим субстратом этого вида стенокардии является нестабильная бляшка. Пациенты подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии кардиологических стационаров в связи с высоким риском развития инфаркта миокарда или внезапной смерти. Режим назначается постельный, стол № 10. Медикаментозная терапия включает введение антикоангулянтов (гепарина) и дезагрегантов (аспирина), купирование болевого синдрома (наркотики), гемодинамическую разгрузку миокарда (нитроглицерин в/в капельно), бета-адреноблокаторы и по показаниям — ингибиторы АПФ и статины (симвастатин, ловастатин, флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин).

Из физиотерапевтических методов рекомендуются . электросон, лекарственный электрофорез (эуфиллин, обзидан, ганглерон) следующих типов: общего воздействия по Вермелю, по рефлекторно-сегментарной методике и по транскардиальной методике. Кроме этого, рекомендуется низкочастотное переменное магнитное поле на область сердца, а также ДМВ-терапия на вегетативные узлы шейно-грудного отдела или непосредственно на область сердца; применяется лазерное внутрисосудистое облучение и воздействие лазерным облучением на область грудины, верхушки сердца, левой подлопаточной области.

Физическая реабилитация больных ИБС строится на основе расширения двигательной активности в порядке изменения режимов: строгого постельного, нестрогого постельного, полупостельного, переходного и общего. Продолжительность этих ступеней определяется их переносимостью. Показателем адекватности нагрузки является отсутствие приступов стенокардии на высоте нагрузки и в течение часа после нее, отсутствие выраженной одышки, утомления, сердцебиения, увеличение ЧДД не более чем на 6-8 в мин, повышение САД в пределах 20-40 мм.рт.ст. ДАД — 10-12 мм рт.ст. учащение пульса на 8-10 в мин, отсутствие изменений ЭКГ после нагрузки. О неблагоприятной реакции свидетельствуют следующие изменения: возникновение приступа стенокардии, появление выраженной одышки, утомления, сердцебиения, развитие аритмии, стойкая тахикардия с замедлением возврата к исходной ЧСС, выраженное снижение или повышение АД, бледность, цианоз, потливость, слабость, изменение ЭКГ ишемического характера. В заключение госпитального лечения проводят велоэргометрию для определения функционального класса. Больного с ИБС из стационара направляют на поликлинический этап реабилитации, с которого они могут быть направлены в санаторий, в соответствии с показаниями.

На поликлиническом этапе реабилитации больные ИБС наблюдаются по группе Д III диспансерного учета. Осмотры проводятся 2-4 раза в год в зависимости от функционального класса терапевтом, кардиологом, врачом отделения восстановительного лечения, неврологом; осмотр психотерапевта — 1 раз в год, других специалистов по показаниям. Один раз в год сдается клинический анализ крови, липидный спектр (ХС, ХС-ЛПНП. ХС-ЛПВП, ТГ) — 2 раза в год, ЭКГ и нагрузочные пробы 2-3 раза в год в зависимости от функционального класса. Больным даются рекомендации по навыкам здорового образа жизни, проводится коррекция факторов риска (курения, избыточной массы тела, гиперлипидемии, артериальной гипертензии и др.), рекомендуется ограничение углеводов и насыщенных жиров в питании, проводятся рациональное трудоустройство, психопрофилактика, определяются показания к госпитализации, осуществляется санаторно-курортный отбор, назначаются ЛФК и физиотерапия, а также определяются показания к хирургическим методам лечения (АКШ, баллонная коронарная ангиопластика и др.). Кроме того, проводится коррекция медикаментозной терапии (нитраты, (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, препараты ацетилсалициловой кислоты (при ее непереносимости назначается клопидогрель или тиклопидин),статины, препараты, повышающие переносимость миокардом ишемии (триметазидин, милдронат).

Физиотерапевтические процедуры включают: электросон, ДМВ-терапию, переменное магнитное поле низкой частоты, амнлипульстерапию паравертебрально на область С5-D6 (ежедневно, 10 процедур на курс), электрофорез лекарственных средств, ультразвуковую терапию на область сердца. Бальнеотерапия: при I и II ФК стенокардии — углекислые, сероводородные, радоновые, кислородные ванны, при III ФК «сухие» углекислые ванны.

ЛФК включает утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную физкультуру, дозированную ходьбу, которые проводят в соответствии с функциональным классом пациента. При ходьбе нагрузка дозируется следующим образом: при I ФК — расстояние 1 км, скорость 90 шагов в минуту, 3 раза в день; при II ФК — расстояние 500-600 м, скорость 60 шагов в мин, 3 раза в день; при III ФК расстояние 100-150 м, скорость 50 шагов в мин, 3-4 процедуры в день. Через 6-7 дней при хорошей переносимости нагрузки темп ходьбы увеличивают на 10 шагов в минуту на каждую последующую неделю. Кроме того, при I-II ФК больным показаны занятия в оздоровительных группах, легкие спортивные игры, плавание в бассейне.

Отбор пациентов на санаторное лечение осуществляется после стабилизации течения заболевания.

Показаниями к санаторно-курортному лечению при ИБС являются :

а) атеросклероз коронарных артерий с редкими нетяжелыми приступами стенокардии напряжения, при недостаточности кровообращения не выше 1-й стадии и без патологических изменений на ЭКГ лечение в местных кардиологических санаториях, климатических и бальнеологических курортах (Кисловодск, Пятигорск, Минеральные воды, Сочи, Усть-Качка, Геленджик, Калининградская группа курортов. Санкт-Петербургский курортный район и др.);

б) кардиосклероз атеросклеротический с редкими нетяжелыми приступами стенокардии или без них, без нарушений сердечного ритма, при недостаточности кровообращения не выше II-й стадии;

в) кардиосклероз после перенесенного инфаркта миокарда давностью более года без приступов или с редкими приступами стенокардии, при отсутствии сопутствующей артериальной гипертензии, нарушений ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не выше 1-й стадии, с восстановленной трудоспособностью — показаны местные кардиологические санатории, климатические курорты; больных с последствиями ИМ давностью не менее 3 месяцев при общем удовлетворительном состоянии, отсутствии частых приступов стенокардии, при недостаточности кровообращения не выше 1-й стадии и гипертонической болезни не выше II-й стадии — допускается направлять только в местные кардиологические санатории;

г) кардиосклероз, в том числе и постинфарктный со стенокардией напряжения, при отсутствии стенокардии покоя, тяжелых нарушений ритма и проводимости, с недостаточностью кровообращения не выше II-й А стадии — показаны только местные кардиологические санатории;

д) состояния после хирургического лечения по поводу ИБС, а также после шунтирования магистральных артерий, после выписки из стационара при недостаточности кровообращения не выше 1-й стадии — показаны только местные кардиологические санатории, а в более отдаленные сроки (больше года после операции) также климатические курорты.

Противопоказанием для направления на курорты и в местные санатории при ИБС являются . ишемическая болезнь сердца, сопровождающаяся частыми приступами стенокардии напряжения и покоя с явлениями левожелудочковой недостаточности (сердечная астма), стенокардия IV ФК и нестабильная стенокардия, а также сердечная недостаточность выше I-й стадии — для бальнеологических и горных курортов, выше II-й стадии — для местных санаториев.

На санаторно-курортном этапе восстановительного лечения больных ИБС используют все доступные факторы реабилитации: диетический стол № 10, климатотерапию, аэроионотерапию, воздушные ванны, преформированные факторы (электрофорез, электросон, экстракорпоральное УФО крови, ДМВ-терапию, синусоидально-модулированные токи), бальнеотерапию (углекислые и радоновые ванны). Продолжается подобранная пациенту медикаментозная терапия. Но основное значение занимает ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная физкультура с нагрузкой в зависимости от ФК, дозированная ходьба (см. поликлинический этап), плавание в бассейне; в ЛФК на этом этапе включают методы аутогенной тренировки, мышечной релаксации, психофизической разгрузки и др.

Больные ИБС подлежат пожизненному динамическому диспансерному наблюдению и не снимаются с учета .

Реабилитация больных с заболеваниями сердца и сосудов

В структуре заболеваемости и смертности населения сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место. В Российской Федерации но инициативе Е.И. Чазова создана и успешно внедрена и развивается государственная система реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Модель кардиологической реабилитации, в основном относящуюся к реабилитации больных с ИБС и инфарктом миокарда, используют в здравоохранении как образец для внедрения в практику лечения и реабилитации терапевтических больных другого профиля.

При работе с кардиологическими пациентами медицинской сестре необходимо учитывать жалобы: характер болей в области сердца, интенсивность, продолжительность, иррадиацию, а также одышку, слабость, отеки. При осмотре ей необходимо обратить внимание на общее состояние, положение в постели, выражение лица, цвет кожных покровов. наличие объективных признаков одышки, выраженность отеков. Кроме того, медицинской сестре необходимо оценить пульс, артериальное давление, температуру тела, ознакомиться с результатами лабораторных и инструментальных методов исследования. На основании полученных данных медицинская сестра оценивает состояние пациента. Медицинская сестра обязана знать основные жалобы и симптомы при сердечно-сосудистых заболеваниях, принципы лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, основные принципы восстановления нарушенных функций и профилактики осложнений, а также уметь осуществлять уход за больными с патологией сердечно-сосудистой системы. Медицинской сестре необходимо помнить симптомы застойных явлений в малом круге кровообращения: одышка, цианоз, кашель, удушье, кровохарканье: в большом круге кровообращения: тахикардия. отеки, тяжесть в правом подреберье, асцит. Медицинская сестра должна обладать умениями и навыками по лечению, оказанию неотложной помощи, реабилитации и наблюдению за больными. При лечении сердечно-сосудистых заболеваний часто используется внутривенное капельное введение лекарственных веществ. Поэтому медицинская сестра обязана уметь быстро и правильно собрать систему для нереливания кровезаменителей, уметь поставить ее пациенту, тщательно наблюдать за ее работой. При внутривенном вливании препаратов следует постоянно оценивать состояние пациента и при необходимости корригировать скорость введения раствора. Медицинская сестра осуществляет подготовку пациентов к инструментальным и лабораторным методам исследования, рассказывает больным о целях исследования и при необходимости сопровождает их к месту обследования. Медицинская сестра осуществляет контроль за питанием пациента, физиологическими отправлениями и личной гигиеной, весом тела, отеками. Обо всех изменениях состояния пациента ей необходимо своевременно докладывать врачу. Важная роль принадлежит медицинской сестре в процессе реабилитации. Она проводит с пациентами занятия лечебной гимнастикой. на тренажерах, в бассейне, а также отпускает физиотерапевтические процедуры, контролируя при этом состояние пациента. Медицинская сестра обучает пациента методам аутогенной тренировки, мышечной релаксации, разъясняет пути профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы. При этом медицинская сестра выясняет проблемы пациента и участвует в их решении. Целями реабилитации являются . восстановление способности к самообслуживанию, возвращение пациента к активной жизни и профессиональной деятельности, предупреждение инвалидности.

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия. Лечение («фокус на триметазидин»)

Ослопов В.Н. Ослопова Ю.В.

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) - распространенное и опасное заболевание. Наиболее часто ИБС проявляется стенокардией . т. е. болевым синдромом, в типичных случаях легко распознаваемым врачом.

В. Геберден в 1768 г. дал классическое описание приступа грудной жабы, хотя и не знал о связи болезни с состоянием сосудов сердца . «Есть заболевание грудной клетки, которое характеризуется своеобразными симптомами, в первую очередь сильнейшими болями. Вследствие сопряженной с припадками опасности этому заболеванию должно быть придано особое значение. Локализация, чувство сильнейших болей и страх за жизнь делают, мне кажется, для этого заболевания наиболее подходящим название «грудная жаба» (angina pectoris). У людей, подверженных названному заболеванию, при ходьбе, в особенности при ходьбе после еды, возникают столь сильные боли в груди, что им кажется, что они лишатся жизни, если боль усилится или продлится еще некоторое время. Как только больные останавливаются, болевой припадок прекращается. Вне описанных припадков больные совершенно здоровы».

Как известно, в основе стенокардической боли лежит преходящая ишемия миокарда. Однако в ряде случаев приступ ишемии миокарда (как результат нарушения коронарной перфузии) не проявляется болью - это так называемая безболевая ишемия миокарда (БИМ). БИМ может как перемежаться (интермиттировать) с болевой ишемией миокарда, так и (у части больных) существовать самостоятельно (изолированно). БИМ обнаруживают у 2-5% в здоровой популяции, у 30% больных с постинфарктным кардиосклерозом и у 40-100% пациентов, страдающих стабильной и нестабильной стенокардией . Более того, считают, что только 1/4-1/5 эпизодов ишемии миокарда манифестирует стенокардией . тогда как 75-80% составляет БИМ (!), при этом последняя не в меньшей степени, чем стенокардия . определяет прогноз у больных ИБС. Существование БИМ в 5-6 раз повышает риск внезапной смерти, в 2 раза - риск развития аритмий и в 1,5 раза - риск инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Фатальный исход эпизодов БИМ связан именно с тем, что, в отличие от стенокардии, пациенты их не ощущают и не купируют [Верткин А.Л. и др. 1995]. Распознается такая безболевая ишемия миокарда с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ.

«Золотым стандартом» верификации, визуализации нарушений коронарного кровотока до сих пор остается коронароангиография. Однако важно отметить, что при широком внедрении этого метода исследования в практику ведения больных стенокардией было обнаружено, что у некоторых пациентов, имеющих как ее классические клинические проявления, так и соответствующие изменения инструментальных и лабораторных показателей, сужения коронарных артерий при коронарографии не обнаруживается («чистые коронары»). Это состояние описывается под названием «коронарный синдром Х» (или микроваскулярная болезнь - small vessel desease). Иными словами, ИБС у пациента есть, а коронарные артерии, оцениваемые «золотым стандартом» верификации коронарной болезни . - неизмененные. Считается, что коронарный синдром Х поражает около 20% населения развитых стран . Первое описание больного с длительно протекавшей стенокардией, у которого на аутопсии были обнаружены абсолютно нормальные коронарные артерии, принадлежит У. Ослеру (1910).

Известна также и несколько иная ситуация - ангиография в 48% случаев не выявляет атеросклеротические бляшки, которые все же реально существуют. Такие бляшки обнаруживаются при специальном исследовании - внутрисосудистом ультразвуковом. Такая ситуация объясняется тем, что бляшка формируется в субинтимальном пространстве и ее рост происходит в толще сосудистой стенки, которая за счет внешней эластичной мембраны в течение продолжительного времени поддерживает «нормальный» просвет сосуда.

Как прогноз, так и лечебная тактика при классической стенокардии (стенокардии с бляшками в коронарных артериях) и стенокардии при коронарном синдроме Х несколько различаются .

Хотя стабильная стенокардия, как следует из названия, действительно не несет прямой угрозы катастрофы, тем не менее справедливой является и краткая характеристика стенокардии, данная основоположником отечественной кардиологии Д.Д. Плетневым: «Стенокардия - это боль и смерть».

Как известно, основу ИБС, стенокардии составляет атеросклеротическое (хроническое прогрессирующее воспалительное) поражение коронарных артерий крупного и среднего калибра . Факторов, которые вносят тот или иной вклад в развитие атеросклероза, очень много.

В наше время в целом лечение стенокардии становится все более радикальным (например, выполняется все больше операций стентирования) и одновременно все более профилактическим. Лечение ИБС в период ее проявления в виде стенокардии ставит своими основными (долгосрочными) целями увеличение продолжительности жизни, улучшение прогноза, предупреждение развития инфаркта миокарда и внезапной смерти. Важной задачей является улучшение качества жизни благодаря устранению симптомов заболевания (уменьшение и устранение самих приступов стенокардии).

Основой лечения больных стенокардией является соблюдение здорового образа жизни: отказ от курения, физическая активность, нормализация массы тела, соблюдение диеты, привитие медицинской культуры и т. д. Важнейшей является борьба с факторами риска: лечение гиперхолестеринемии, гипертонической болезни . сахарного диабета.

Итак, с учетом сказанного становится понятно, что для достижения долгосрочной цели ключевыми компонентами лечения ИБС, стенокардии являются: 1) гиполипидемические средства и 2) антиагреганты .

Статины. Целевая концентрация липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) или еще ниже - 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) и менее, что достигается соблюдением диеты и применением высоких доз статинов (например, 40 мг/сут «суперстатина» - розувастатина у больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений).

Статины действуют как специфические ингибиторы активности ключевого фермента синтеза спирта холестерина (ХС) - редуктазы 3-гидрокси-3-метилглютарил-КоА. В микросомах эндоплазматического ретикулума гепатоцитов и цитозоле всех клеток статины ингибируют синтез мевалоновой кислоты - облигатного предшественника синтеза ХС. Нобелевские лауреаты 1985 г. Майкл Браун и Джозеф Гольдстейн выявили на плазматической мембране фибробластов специфические рецепторы, используя которые клетки активно поглощают липопротеиды, в частности ЛПНП путем эндоцитоза апоВ-100. ЛПНП переносят к клеткам ХС, который синтезируют гепатоциты. Нарушение взаимодействия лигандного рецептора аполипопротеина В-100 становится причиной формирования гиперхолестеринемии. Статины, ингибируя синтез ХС, вынуждают клетки компенсаторно усиливать поглощение его в составе ЛПНП. Это и понижает не только общий пул ХС в липидах плазмы крови, но и ХС в составе ЛПНП. Одновременно статины, ингибируя синтез ХС, понижают в плазме крови уровень триглицеридов .

Антиагрегантные средства. Ацетилсалициловую кислоту (АСК) необходимо назначать всем больным стенокардией, у которых нет противопоказаний , причем оптимальной может быть даже доза 75 мг/сут. Метаанализ 287 рандомизированных исследований подтвердил уменьшение числа сердечно-сосудистых осложнений (снижение риска осложнений на 33-50%) при стабильной стенокардии благодаря приему АСК . АСК действует на функциональное состояние тромбоцитов путем необратимого торможения фермента циклооксигеназы (посредством его ацетилирования). При этом безъядерные тромбоциты теряют способность к ресинтезу белка тромбоксана A2 в течение всего оставшегося периода их жизни (8-10 дней) .

Пациентам со стенокардией, которые не переносят АСК, в качестве альтернативы можно рекомендовать клопидогрел, хотя этот препарат никогда специально не использовался при хронической стабильной стенокардии . Производное тиенопиридинов - клопидогрел тормозит агрегацию тромбоцитов другим, нежели АСК, путем, - тормозит аденозинтрифосфат (АТФ) зависимую агрегацию благодаря блокаде P2Y12-рецепторов к аденозиндифосфату, расположенных на мембране тромбоцитов, не оказывая влияния на циклооксигеназу (как АСК) или фосфодиэстеразу.

Теперь о второй составляющей лечения стенокардии - применении так называемой патогенетически-симптоматической терапии, при которой заметно уменьшается, собственно, число приступов стенокардии и тем самым улучшается качество жизни пациентов.

Нитраты. Бернард Герш и Лионел Опи (2010) отмечают, что среди различных препаратов, применяемых для купирования стенокардии, наиболее эффективными являются нитраты, хотя они не снижают смертность у этих пациентов .

Нитраты оказывают антиангинальный эффект путем вазодилатации (вено- и артериолярной). Нитраты взаимодействуют с соединениями, которые уменьшают содержание SH-групп на мембране гладкомышечных клеток сосудов: NO, образующийся вследствие метаболического превращения нитратов, являясь фармакологически активным соединением, активизирует фермент гуанилатциклазу. Гуанилатциклаза катализирует образование и накопление циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в гладкомышечной клетке, цГМФ, в свою очередь, инициирует фосфолирование протеинкиназ, что уменьшает содержание ионизированного Ca2+ в цитозоле. Это приводит к релаксации гладких мышц артерий и венул. В результате расширения вен снижается венозный возврат, становится меньше преднагрузка, опосредованно уменьшается потребность миокарда в кислороде, за счет артериолярной вазодилатации снижается постнагрузка, уменьшается и спазм коронаров. Заметим, что у ряда пациентов нитраты вызывают сильные головные боли.

Альтернативой нитратам являются молсидомин и никорандил.

β-адреноблокаторы. β-адреноблокаторы оказывают благоприятный эффект на больных ИБС, который реализуется различными механизмами. Под влиянием β-адреноблокаторов снижается частота сердечных сокращений (ЧСС) - это полезно для больных ИБС, т. к. уменьшается работа сердца . вследствие этого снижается потребность миокарда в кислороде. Важно подчеркнуть, что β-адреноблокаторы при стенокардии должны быть назначены в дозах, дающих отчетливый клинический эффект β-адреноблокады, т. е. уменьшение ЧСС в дневное время суток до 60-55/мин. При уменьшении ЧСС удлиняется время диастолического наполнения коронарных артерий, что, в свою очередь, способствует более продолжительной коронарной перфузии. Однако развитие чрезмерной брадикардии при лечении β-адреноблокаторами в сочетании со снижением сократимости миокарда может вызывать появление у больных ИБС сердечной недостаточности.

Благодаря антиишемическому эффекту тормозится механизм rе-entry (т. е. циркуляции волны возбуждения по замкнутым путям), т. к. не нарушается проведение импульса, обусловленного ишемией, не возникает «блокада входа». Обратим внимание на то, что β-адреноблокаторы уменьшают (!) коронарный кровоток (и, казалось бы, их нельзя применять при ИБС). Однако в результате одновременного уменьшения потребности миокарда в кислороде общий баланс потребности и снабжения миокарда кислородом улучшается. При этом поддерживается или даже повышается коронарный кровоток в ишемизированном участке миокарда, в частности, в субэндокарде. β-адреноблокаторы уменьшают риск развития повторного инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти, т. к. они подавляют возникновение более частых эпизодов ишемии миокарда (включая безболевые) в утренние часы у больных ИБС.

Отрицательной стороной применения β-адреноблокаторов является ухудшение качества жизни в виде плохой переносимости физических нагрузок, импотенции и ожирения, нарушения толерантности к глюкозе.

В известной мере альтернативой β-адреноблокаторам является селективный ингибитор If-каналов синусового узла ивабрадин.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Полезность применения иАПФ, в частности, периндоприла в дозе 8 мг/сут утром, в лечении больных стабильной стенокардией была продемонстрирована в мультицентровом исследовании EUROPA , а также в исследовании HOPE .

Перечисленная лекарственная терапия пациентов ИБС со стабильной стенокардией является хорошей альтернативой радикальным - оперативным методам стентирования коронарных артерий.

В ставшем уже классическим по своим результатам исследовании COURAGE («КУРАЖ») было показано, что при стабильной стенокардии напряжения на фоне множественного поражения коронарного русла, но при отсутствии резкого снижения систолической функции сердца и при не самой тяжелой симптоматике активная многокомпонентная лекарственная терапия не уступает катетерным вмешательствам по влиянию на смертность и вероятность развития инфаркта миокарда и других важнейших сердечно-сосудистых осложнений. Этот факт был подтвержден в исследовании MASS II (2007) , метаанализе 17 рандомизированных исследований и затем в метаанализе 61 исследования .

Таким образом, современная лекарственная терапия у стабильных больных ИБС позволяет добиваться хороших результатов, в то же время с помощью мини-инвазивных вмешательств на коронарных артериях можно рассчитывать на улучшение исходов лишь у тщательно отобранных пациентов при учете множества обстоятельств и обязательности последующей интенсивной лекарственной терапии .

Важно, чтобы неоперативное лечение ИБС, стенокардии было систематическим, упорным, комплексным, направленным на все звенья патогенеза.

Обратим внимание на то, что свое достойное место в этом лечении занимает лазерная терапия. При включении лазера в комплексную терапию ИБС, стенокардии нами было показано улучшение клинической картины заболевания и данных инструментальных методов исследования в сравнении с лечением больных без лазерной терапии (с учетом состояния клеточных мембран). Наилучший результат от включения лазера (дистанционная и контактная методики воздействия на области верхушки сердца . средней трети грудины и подлопаточную область слева; плотность потока мощности излучения 1-5 мВт, по 60 с на поле) в терапию был получен у больных ИБС, стенокардией, относящихся к так называемому III квартилю скорости Na+-Li+-противотранспорта в мембране эритроцита (скорость Na+-Li+-противотранспорта в пределах 276-347 микромолей Li на 1 л клеток в час) (генетически детерминированный признак) .

Известно, что при коронарной болезни сердца расширение стенозированных коронарных артерий невозможно, и увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к дисбалансу между снабжением миокарда кислородом и его потребностями в кислороде, острой коронарной недостаточности, проявляющейся изменениями на ЭКГ и приступом стенокардии. Последовательность событий во времени от начала несоответствия доставки кислорода миокарду до возникновения приступа стенокардии и дальнейших нарушений называют «ишемическим каскадом» (рис. 1). При этом сначала выявляются нарушения перфузии и метаболизма (их обнаруживают с помощью радионуклидных методов и ультразвуковых миокардиальных контрастных исследований). Затем возникают нарушения локальной диастолической функции миокарда (их диагностируют с помощью допплеровской визуализации тканей, измеряя скорости деформации миокарда - так называемого «стрейн-рейта» миокардиальных сегментов, имея в виду, что по своей сути ишемическая деформация всегда локальна). Далее развивается систолическая дисфункция миокарда (которую обнаруживают при стресс-ЭхоКГ). После этого появляются изменения на ЭКГ, характерные для ишемии миокарда. Клинические же проявления ишемии миокарда в виде ангинозных болей - стенокардии лишь завершают этот каскад событий. Продолжение ишемии после появления стенокардии приводит сначала к обратимому (стагнация, или оглушение, миокарда), а затем необратимому (апоптоз и некроз) поражению миокарда .

Из рисунка 1 становится понятным, что нарушения метаболизма миокарда возникают при ишемии миокарда очень рано (очень быстро) и сопровождают ишемию во все остальные периоды (ступени) «каскада» и во время развития собственно стенокардии. В связи с этим также становится ясно то, что одним из важных средств лечения ишемии миокарда является использование метаболических средств.

Известно, что при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы существующий подход с назначением различных средств гемодинамического действия не может полностью обеспечить оптимальный результат . Поэтому определенный интерес представляют препараты, благоприятно влияющие на метаболизм миокарда.

Кардиомиоциты, в отличие от скелетных мышц, используют в качестве энергетического субстрата свободные жирные кислоты (СЖК), при необходимости способны расщеплять молочную кислоту (лактат) для получения дополнительной энергии. Глюкоза также энергообеспечивает кардиомиоциты . При этом СЖК являются основным источником энергии в здоровом сердце человека (около 60%), и они же ингибируют окисление глюкозы в миокарде . Макроэргические фосфаты обеспечивают энергетический метаболизм, необходимый кардиомиоцитам как для выполнения механической работы, так и для транспорта ионов и для многих других процессов, требующих затрат энергии .

Как известно, для метаболизма глюкозы - гликолиза не требуется присутствие кислорода, а чистый выход энергии в процессе гликолиза составляет 2 молекулы АТФ . При повышенном поступлении глюкозы с пищей усиливается секреция инсулина и увеличивается проникновение глюкозы в кардиомиоциты с последующим образованием и окислением пирувата. Инсулин подавляет поступление СЖК в кровь, снижает их концентрацию в крови и, соответственно, их поступление в кардиомиоциты. Тем самым уменьшается β-окисление и увеличивается образование ацетилкоэнзима А из пирувата. Происходит конкуренция за кислород между ацетилкоэнзимом А, образовавшимся из пировиноградной кислоты, и ацетилкоэнзимом А, образовавшимся при окислении СЖК. В конечном итоге начинает преобладать окисление глюкозы, обеспечивающее до 2/3 АТФ [Мари Р.С. и соавт. 2009]. При избыточном употреблении жирной пищи, напротив, происходит увеличение концентрации СЖК в крови, повышается их доступность для кардиомиоцитов, вследствие чего возрастает интенсивность β-окисления и тормозится окисление глюкозы.

В условиях ишемии миокарда, естественно, происходят активация анаэробного гликолиза, увеличение захвата кардиомиоцитами глюкозы из крови и ее образование при расщеплении гликогена . В результате из пирувата синтезируется молочная кислота (лактат) и 2 молекулы АТФ. Синтезируемый при этом в избытке лактат выделяется из клетки, и он, как известно, служит надежным признаком ишемии миокарда. Лактат, накапливаясь в цитозоле, приводит к закислению внутренней среды, перегрузке клетки Na+, Ca2+ и нарушает способность кардиомиоцитов к расслаблению и сокращению . Избыток внутриклеточного Ca2+ активирует фосфолипазы, приводя к повреждению мембран кардиомиоцитов. При ишемии, несмотря на увеличение захвата кардиомиоцитами глюкозы, все же в конечном итоге происходит уменьшение окисления глюкозы. В условиях ишемии уменьшается и захват СЖК кардиомиоцитами, однако в митохондриях все еще происходит достаточно интенсивное β-окисление СЖК. Таким образом, при умеренно выраженной ишемии в кардиомиоцитах продолжает доминировать более кислородоемкий путь их энергообеспечения. В дальнейшем при усилении ишемии миокарда блокируются и β-окисление СЖК, и анаэробный гликолиз .

При использовании СЖК в качестве энергетического субстрата эффективность энергообеспечения миокарда на 30% больше, чем при использовании глюкозы, однако утилизация СЖК требует более высокого потребления кислорода, что в условиях ишемии невыгодно кардиомиоцитам. При использовании в качестве энергетического субстрата глюкозы количество образующейся АТФ на 1 моль поглощенного кислорода на 15% больше, чем при утилизации СЖК . Таким образом, «кислородная стоимость» 1 молекулы АТФ, полученной при утилизации глюкозы, меньше, чем при β-окислении СЖК, т. е. увеличение утилизации СЖК для обеспечения функции миокарда ведет к повышенному «употреблению» кислорода. Итак, наиболее эффективным путем энергообразования при нормальном кровотоке в миокарде становится утилизация СЖК, а в условиях его ишемии предпочтительным является окисление глюкозы, т. к. этот путь позволяет расходовать кислород более экономно.

Из сказанного можно сделать заключение о том, что целью метаболической терапии является «переключение» метаболизма кардиомиоцитов с окисления жирных кислот на окисление глюкозы. Препараты, существенно не влияющие на гемодинамику, но способные «переключать» метаболизм миокарда с окисления СЖК на окисление глюкозы, называются цитопротекторами, или антиангинальными препаратами с метаболическим механизмом действия .

В 1970-1980-х гг. большие надежды в этом плане вызывали такие препараты, как инозин, АТФ, цитохром С и др. Однако их клиническое применение не свидетельствовало о сколько-нибудь заметной эффективности, влиянии на улучшение состояния больных ИБС . Для того чтобы переломить ситуацию, нужно было создать препараты с прямым цитопротекторным действием.

Возросший интерес к цитопротекторам был продемонстрирован на Европейском конгрессе кардиологов в г. Париже (Франция) в 2011 г. К тому времени стало ясно, что атеросклеротическое поражение сердца не является единственным фактором, вызывающим ишемию, и более 50% инфарктов миокарда происходит у больных, не имеющих критического стеноза коронарных артерий. Поэтому был предложен альтернативный, «революционный» («Революция Коперника») подход к лечению больных ИБС - было решено сделать акцент на самом кардиомиоците как основной мишени ишемии, а не на коронарной артерии .

Миокардиальная цитопротекция включает в себя стимуляцию внутриклеточного обмена глюкозы, а также подавление метаболизма СЖК . Модификация метаболизма кардиомиоцитов используется для предотвращения ишемии миокарда и заключается в использовании меньшего количества кислорода на одну единицу образуемого АТФ.

Классическим цитопротектором является препарат триметазидин . Он подавляет метаболизм жирных кислот, с которым связано значительное потребление кислорода, и за счет этого увеличивает интенсивность метаболизма глюкозы при уменьшении потребности в кислороде и кровоснабжении . Триметазидин обладает следующими свойствами: поддерживает энергетический метаболизм сердца и нейросенсорных органов в периоды эпизодов ишемии; уменьшает величину внутриклеточного ацидоза и степень изменений в трансмембранном ионном потоке, возникающем при ишемии; понижает уровень миграции и инфильтрации полинуклеарных нейтрофилов в ишемических и реперфузионных тканях сердца, уменьшает размер повреждения миокарда. Данные эффекты триметазидина наблюдаются при отсутствии какого-либо прямого гемодинамического эффекта.

У пациентов, страдающих стенокардией, триметазидин увеличивает коронарный резерв, тем самым замедляя развитие ишемии, вызванной физической нагрузкой, начиная с 15-го дня терапии; ограничивает резкие колебания АД без каких-либо значительных изменений сердечного ритма; значительно снижает частоту приступов стенокардии, существенно уменьшает потребность в приеме нитроглицерина, улучшает сократительную функцию левого желудочка у больных с ишемической дисфункцией.

Подробный, детальный обзор по триметазидину был сделан Л.Г. Оганезовой (2013) . Эффективность триметазидина была подтверждена в различных рандомизированных плацебо-контролируемых и сравнительных исследованиях, благодаря результатам которых применение данного препарата было одобрено как российскими, так и зарубежными кардиологическими обществами для лечения стенокардии. Хорошая доказательная база по триметазидину была получена в исследованиях TRIMPOL I (1999), TRIMPOL II (2001), TRIMER (2002), ПАРАЛЛЕЛЬ (2007), ПРИМА (2009).

В отечественном исследовании ПАРАЛЛЕЛЬ (ПрограммА по выявлению пациентов с неэффективной терапией β-адреноблокаторами и сРАвнитеЛьной оценке эффективности добавЛЕния к терапии триметазидина при стабиЛЬной стенокардии) Р.Г. Оганов и соавт. (2007) показали, что добавление триметазидина к β-адреноблокаторам при лечении больных ИБС, стабильной стенокардией имело преимущество перед добавлением к β-адреноблокаторам изосорбида динитрата (исследование на 903 пациентах в течение 3-х мес.). Авторы делают вывод о том, что при длительном применении нитратов возникает толерантность к ним, тогда как при длительном лечении цитопротектором триметазидином значительно снижается частота приступов стенокардии . В исследовании ПРИМА Ю.А. Васюк и соавт. (2009) показали на 876 пациентах со стабильной стенокардией

II-III функционального класса, что применение триметазидина существенно уменьшает число больных с хронической сердечной недостаточностью (уменьшались такие ключевые симптомы, как одышка, отеки нижних конечностей и повышенная утомляемость) .

Итак, триметазидин является важной составляющей комплексной терапии стабильной стенокардии, оказывает прямое цитопротекторное воздействие на ишемизированный миокард, что приводит к более рациональному использованию кислорода. Триметазидин сопоставим по антиангинальному эффекту с β-адреноблокаторами, нитратами и антагонистами кальция.

На российском фармрынке появился новый препарат триметазидина - Предизин. Предизин выпускается в пролонгированной форме в виде таблеток по 35 мг. Он применяется 2 р./сут утром и вечером во время еды. Предизин не следует применять для купирования приступов стенокардии.

В заключение следует сказать следующее. Великий Гиппократ еще в V в. до н. э. говорил: «Sublata causatolitur morbus» - «Устраняя причину, устраняешь болезнь». Устраняя на время стенокардию стентированием коронарных артерий, мы, к сожалению, не устраняем болезнь, и рано или поздно приступы стенокардии возобновляются. Используя комплексную, патогенетически оправданную, но, к сожалению, во многом полипрагматическую лекарственную терапию стенокардии и атеросклероза, лежащего в ее основе, мы также не устраняем болезнь. Тем не менее облегчение страдания пациента и увеличение продолжительности его жизни достигаются. В комплексе современной лекарственной терапии стенокардии упоминаемая выше «Революция Коперника» делает акцент на самом кардиомиоците как основной мишени ишемии, а не на коронарной артерии.

Литература

1. Gupte S.A. Targeting the pentose phosphate pathway in syndrome X-related cardiovascular complications // Drug Dev. Res. 2010. Vol. 71. P. 161-167.

2. Kheradmand F. Rasmi Y. Nemati M. Mohammadzad M.H. ABO-Rh blood groups distribution in cardiac syndrome X patients // J. Cardiovasc. Dis. Res. 2012. Vol. 3 (3). P. 197-199.

3. Ослопов В.Н. Ослопова Ю.В. Борисов Д.В. Кардиальный синдром Х. Патофизиологические механизмы развития и возможность его скрининговой верификации путем изучения активности Na+-Li+-противотранспорта в мембране эритроцита // Казанский медицинский журнал. 2013. Т. 94. № 3. С. 355-360.

4. Кухарчук В.В. Итоги XIV международного конгресса по атеросклерозу // Кардиологический вестник. 2006. Т. I (XIII). № 2. С. 58-61.

5. Кухарчук В.В. с соавт. Субклинический атеросклероз как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений // Журнал международной медицины. Кардиология. 2013. № 3 (4). С. 18-22.

6. Опи Л.Х. Лекарства в практике кардиолога / Л.Х. Опи, Б.Дж. Герш / пер. с англ.; под общ. ред. и с доп. проф. В.Н. Хирманова. М. Рид Элсивер, 2010. 784 с.

7. Титов В.Н. с соавт. Содержание индивидуальных жирных кислот и липидов в липопротеидах плазмы крови у больных с гиперлипидемией при приеме статинов // Кардиологический вестник. 2006. Т. I (XIII). № 2. С. 32-38.

8. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high-risk patients // Br Med J. 2002. Vol. 324. Р. 71-86.

9. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. 2-е изд. перераб. и доп. М. БИНОМ - СПб. Невский диалект, 2002. 926 с.

10. Ослопов В.Н. Федосеева Т.С. Агрегаль (Клопидогрель) - важнейшая составная часть лечения больных стабильной стенокардией напряжения, проведения ангиопластики и стентирования коронарных артерий // Практическая медицина. 2011. № 4 (52). С. 208-212.

11. Оганов Р.Г. Мамедов М.Н. Национальные клинические рекомендации ВНОК. М. Силицея-Полиграф, 2008. 512 с.

12. Fox K.N. European Trial On Reduction of Cardiac Events with Perindopil in Stable Coronary Artery Disease Investigators: efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomized,double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA Study) // Lancet. 2003. Vol. 362. Р. 782-788.

13. HOPE Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // N Engl J Med. 2000. Vol. 342. Р. 145-153.

14. HOPE Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascu-lar outcomes in people with diabetes mellitus. Results of the HOPE study and the MICRO-HOPE substudy // Lancet. 2000. Vol. 355. Р. 253-259.

15. Boden W.E. et al. COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease // N Engl J Med. 2007. Vol. 356. Р. 1503-1516.

16. Coronary revascularization (surgical or percutaneous) decreases mortality after the first year in diabetic subjects but not in nondiabetic subjects with multivessel disease: an analysis from the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II) // Circulation. 2007. Vol. 115. Р. 1082-1089.

17. Schomig A. et al. A meta-analysis of 17 randomized trials of a percutaneous coronary intervention-based strategy in patients with stable coronary artery disease // J Am Coll Cardiol. 2008. Vol. 52. Р. 894-904.

18. Trikalinos Т.А. et al. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis // Lancet. 2009. Vol. 373. Р. 911-918.

19. Амиров Н.Б. Ослопов В.Н. Na+-Li+-противотранспорт: эффективность лазерной терапии в клинике внутренних болезней. Казань: Меддок, 2013. 240 с.

20. Ослопов В.Н. Значение мембранных нарушений в развитии гипертонической болезни: Дис. … докт. мед. наук. Казань, 1995. 485 с.

21. Ослопов В.Н. Артериальная гипертензия и клеточная мембрана (теория и практика мембранной концепции первичной артериальной гипертензии Ю.В. Постнова) Казань: Меддок, 2012. 460 с.

22. Armstrong W.F. Stress echocardiography: introduction, history, and methods // Prog Cardiovasc Dis. 1997. Vol. 39. Р. 499-522.

23. Ослопов В.Н. с соавт. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы: учебное пособие. М. ГЭОТАР-Медиа, 2012. 624 с.

24. Лупанов В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ИБС. Методическое пособие. М. 2004. 48 с.

25. Олесова В.М. Маркатюк О.Ю. Юрова Ю.Ю. Обрезан А.Г. Метаболизм миокарда и препараты метаболического действия // Кардиология. 2013. Т. 53. № 1. С. 66-71.

26. Кардиология: Национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М. ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 1232.

27. Стаценко М.Е. Метаболическая кардиопротекция мельдонием при ишемической болезни сердца: итоги и перспективы / М.Е. Стаценко, С.В. Туркина // Лечащий врач. 2012. № 7. С. 62-65.

28. Ослопов В.Н. Ослопова Ю.В. Уразманова А.А. Ренессанс цитопротекторной метаболической терапии ИБС с применением препарата Кардионат (мельдоний) // Практическая медицина. 2011. № 4 (52). С. 198-200.

29. Grabczewska Z. Bialoszynski T. Szymanski P. Sukiennik A. Swiatkiewicz I. Kozinski M. Kochman W. Grzesk G. Kubica J. The effect of trimetazidine added to maximal anti-ischemic therapy in patients with advanced coronary artery disease // Cardiology Journal. 2008. Vol 15. No. 4. P. 344-350.

30. Napoli P. Taccardi A. Trimetazidine: the future of cardiac function? // Future Cardiol. 2009. Vol. 5 (5). Р. 421-424.

31. Gunes Y. Guntekin U. Tuncer M. Sahin M. The Effects of Trimetazidine on Heart Rate Variability in Patients with Heart Failure // Arg Bras Cardiol. 2009. Vol. 93 (2). Р. 145-148.

32. Iskesen I. Saribulbul O. Mustafa Cerrahoglu, MB; Var A. Nazli Y. Sirin H. Trimetazidine Reduces Oxidative Stress in Cardiac Surgery // Circ J. 2006. Vol. 70. Р. 1169-1173.

33. Vitale С. Wajngaten M. Sposato B. Gebara O. Rossini P. Fini M. Volterrani M. Rosano G. MX. Trimetazidine improves left ventricular function and quality of life in elderly patients with coronary artery disease // European Heart Journal. 2004. Vol. 25. Р. 1814-1821.

34. Rosano G. Vitale C. Sposato B. Mercuro G. Fini M. Trimetazidine improves left ventricular function in diabetic patients with coronary artery disease: a double-blind placebo-controlled study // Cardiovascular Diabetology. 2003, Vol. 2.

35. Beiardinelli R. Solenghi M. Volpe L. Purcaro A. Trimetazidine improves endothelial dysfunction in chronic heart failure: an antioxidant effect // European Heart Journal. 2007. Vol. 28. Р. 1102-1108.

36. Tuunanen H. Engblom E. Naum A. Nagren K. Scheinin M. Hesse B. Airaksinen J. Nuutila P. Iozzo P. Ukkonen H. Opie L. Knuuti J. Trimetazidine a Metabolic Modulator, Has Cardiac and Extracardiac Benefits in Idiopathic Dilated Cardiomyopathy // Circulation. 2008. Vol. 118. Р. 1250-1258.

37. Оганезова Л.Г. Возможности цитопротекторной терапии в лечении ишемической болезни сердца // РМЖ. 2013. № 19. С. 953-955.

38. Оганов Р.Г. Глезер М.Г. Деев А.Д. (от имени участников исследования). Результаты российского исследования ПАРАЛЛЕЛЬ // Кардиология. 2007. № 3. С. 4-13.

39. Васюк Ю.А. Школьник Е.Л. Куликов К.Г. и др. Влияние терапии Предукталом МВ на течение ХСН у больных стабильной стенокардией напряжения, перенесших острый инфаркт миокарда. Результаты исследования ПРИМА // Сердечная недостаточность. 2009. Т. 10. № 1. С. 34-36.

40. Ослопов В.Н. Ослопова Ю.В. Уразманова А.А. Ренессанс цитопротекторной метаболической терапии ИБС с применением препарата Кардионат (мельдоний) // Практическая медицина. 2011. № 4 (52) С. 198-200.

41. Ослопов В.Н. Ослопова Ю.В. Никифоров А.М. Современные представления о сущности первичной артериальной гипертензии, принципах ее лечения и преимуществах использования нового высокоселективного β-адреноблокатора бисопролола - Бисогаммы // Практическая медицина. 2011. № 4 (52). С. 227-232.

Стенокардия

В основе ишемической болезни сердца лежит отложение на стенках, а точнее сказать в стенках, коронарных артерий атеросклеротических бляшек, которые как «накипь на чайнике» суживают просвет сосуда. Бляшки постепенно уменьшают просвет артерий, что приводит к недостаточному питанию сердечной мышцы. Процесс образования атеросклеротических бляшек называется атеросклерозом. Скорость его развития различна и зависит от множества факторов. Об этих факторах риска вы тоже уже знаете.

Коронарные артерии играют решающую роль в жизнедеятельности сердечной мышцы. Кровь, протекающая по ним, приносит кислород и питательные вещества ко всем клеткам сердца. Если артерии сердца поражены атеросклерозом, то в условиях, когда возникает повышенная потребность сердечной мышцы в кислороде (физические или эмоциональные нагрузки), может появиться состояние ишемии миокарда – недостаточное снабжение кровью сердечной мышцы. Это состояние – сигнал сердца о кислородной недостаточности и есть стенокардия. Таким образом, стенокардия это не самостоятельное заболевание, это симптом ишемической болезни сердца. В народе это состояние получило название «грудная жаба».

Разновидности стенокардии

Существуют несколько вариантов стенокардии, а точнее три:

Стабильная стенокардия. включающая в себя 4 функциональных класса в зависимости от переносимой нагрузки.

Нестабильная стенокардия. стабильность или нестабильнось стенокардии определяется наличием или отсутствием связи между нагрузкой и проявлением стенокардии.

Вариантная стенокардия. или стенокардия Принцметалла. Еще этот вид стенокардии называют вазоспастической.

Необходимо отметить, что в год стенокардию фиксируют у 0,2 — 0,6% населения с преобладанием ее у мужчин в возрасте 55 — 64 лет, она возникает у 30000 — 40000 взрослых на 1 млн населения в год, причем распространенность зависти от пола и возраста. До инфаркта миокарда стабильная стенокардия отмечается у 20% пациентов, после инфаркта миокарда — у 50%.

Стабильная стенокардия:

Считают, что для возникновения стенокардии артерии сердца должны быть сужены из-за атеросклероза на 50 — 75%. Если лечение не проводиться, то атеросклероз прогрессирует, бляшки на стенках артерий повреждаются. На них образуются тромбы, просвет сосуда еще больше суживается, кровоток замедляется, и приступы стенокардии учащаются и возникают при легкой физической нагрузке и даже в покое. Стабильная стенокардия (напряжения) в зависимости от тяжести принято делить на функциональные классы:

• I функциональный класс – приступы загрудинных болей возникают достаточно редко. Боли возникают при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке.
• II функциональный класс – приступы развиваются при быстром подъеме по лестнице, быстрой ходьбе, особенно в морозную погоду, на холодном ветру, иногда после еды.
• III функциональный класс – выраженное ограничение физической активности, приступы появляются при обычной ходьбе до 100 метров, иногда сразу при выходе на улицу в холодную погоду, при подъеме на первый этаж, могут провоцироваться волнениями.
• VI функциональный класс – происходит резкое ограничение физической активности, пациент становится неспособным выполнять любую физическую работу без проявления приступов стенокардии; характерно, что могут развиваться приступы стенокардии покоя – без предшествующей физической и эмоциональной нагрузки.

Выделение функциональных классов позволяет лечащему врачу правильно подобрать лекарства и объем физических нагрузок в каждом конкретном случае.

Нестабильная стенокардия:

Если привычная стенокардия меняет свое поведение, она называется нестабильной или предынфарктным состоянием. Что же это такое? Под нестабильной стенокардией понимают следующие состояния:

Впервые возникшая в жизни стенокардия давностью не более одного месяца;

Прогрессирующая стенокардия, когда происходит внезапное увеличение частоты, тяжести или продолжительности приступов, появление ночных приступов;

Стенокардия покоя — появление приступов стенокардии в покое;

Постинфарктная стенокардия — появление стенокардии покоя в раннем постинфарктном периоде (через 10-14 дней после возникновения инфаркта миокарда).

В любом случае нестабильная стенокардия является абсолютным показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. СРОЧНО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ ПОМОЩЬ.

Как отличить стабильную и нестабильную стенокардию?

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание, при котором полностью или частично нарушается кровоснабжение сердечной мышцы. Соответственно, нарушается доставка кислорода и питание миокарда. В результате этого возникает сбой в функционировании кардиомиоцитов (клеток миокарда).

Ишемическая болезнь сердца занимает первые позиции по количеству заболеваний и летальных исходов во всем мире. К этой группе заболеваний относятся стенокардия («грудная жаба»), кардиосклероз, инфаркт миокарда и сердечная недостаточность.

Причины возникновения ишемической болезни сердца

Условно все факторы риска развития ИБС можно подразделить на следующие группы:

1. 1 Биологические – возраст, пол, наследственная предрасположенность. Чаще болеют люди в пожилом возрасте, мужчины.
2. 2 Физиологические – нарушение жирового обмена и ожирение, сахарный диабет, повышенное артериальное давление.
3. 3 Образ жизни . Ишемическую болезнь сердца относят к так называемым «болезням цивилизации», которые связаны с малоподвижным образом жизни, отсутствием в рационе питания пищевых волокон (клетчатка, пектин). Зачастую пагубные привычки, такие как алкоголь и курение могут спровоцировать развитие данного заболевания.

Непосредственной причиной возникновения ИБС является нарушение холестеринового обмена, которое сопровождается образованием атеросклеротических бляшек – уплотненных образований. В результате они откладываются на внутренних стенках крупных и мелких кровеносных сосудов и впоследствии приводят к их сужению. Наиболее опасным является уменьшение просвета коронарных артерий – сосудов, которые обеспечивают кровоснабжение и питание миокарда.

Симптомы ишемической болезни сердца

Общие симптомы для всех заболеваний группы ИБС – это постоянные боли или неприятные ощущения за грудиной. Стенокардия сопровождается периодическими приступами, при которых боль распространяется и «отдает» под лопатку, в руку. При инфаркте миокарда – резко возникающая острая сильная сжимающая боль за грудиной. Сердечная недостаточность помимо болей проявляется одышкой, ощущением нехватки воздуха, кашлем.

Полезные продукты при ишемической болезни сердца

Назначение специфической диеты при ИБС является одним из дополнительных методов лечения. Существует специально разработанная диета для каждого вида заболевания. Это диеты № 10а (при сердечной недостаточности), 10с (антисклеротическая) и 10п (при инфаркте миокарда). Они характеризуются максимальным ограничением поваренной соли и объема жидкости, продуктов-источников холестерина и веществ, которые могут провоцировать возбуждение сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Рацион обогащают калием, кальцием, веществами, нормализующими жировой обмен (лецитин, метионин), витаминами (особенно А, С, группы В). Блюда готовят, не добавляя соль. Кулинарная обработка предусматривает отваривание и макчимальное измельчение (в протертом виде), жарение запрещено. Кроме того, в случаях осложненного течения заболевания применяют следующие специальные диеты:

• диета Карелля – это назначение теплого снятого молока в установленных дозах;
• «калиевая» – назначают продукты, богатые калием (курага, изюм, чернослив, картофель, капуста, шиповник, яблоки и др.);
• фруктово-овощная диета ;
• «гипонатриевая» - разрешено употреблять: молочные продукты, постные супы, мясо и рыбу (нежирные сорта), крупы, бобовые и макаронные изделия, сырые и отварные овощи, а также ягоды и фрукты. Запрещено включать в рацион питания: бульоны, жирное мясо и рыба, копченые продукты, острые приправы и закуски, засоленные и замаринованные овощи, шоколад, крепкие чай и кофе, алкоголь.

Так, при нарушении кровоснабжения миокарда наиболее полезными продуктами являются:

• морская рыба и нерыбные продукты моря. Известно, что морепродукты содержат полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), которые снижают концентрацию холестерина в крови, укрепляют стенки сосудов;
• яйца, особенно перепелиные – содержит фосфолипиды, которые противодействуют отложению холестерина на стенках сосудов;
• курица в отварном виде без шкурки (именно в ней содержится максимальное количество холестерина);
• растительные масла (особенно оливковое) – мощный источник ПНЖК и антиоксидантов, препятствующих окислению жиров;
• сырые, отварные или тушеные овощи – источник витаминов, оказывающих тормозящее действие на обмен холестерина;
• обезжиренные молочные продукты (молоко , кефир, творог);
• компоты и свежевыжатые соки из фруктов и ягод;
• хлебобулочные изделия, выпеченные из муки грубого помола с добавлением отрубей – содержат витамины РР и группы В.

Часто при ишемической болезни сердца могут рекомендовать нестрогое вегетарианство , при котором разрешено употребление не только растительной пищи, но и молочных продуктов, а также яиц.

Народные средства для лечения и профилактики ишемической болезни сердца.

• «Чесночное масло»
  Для его приготовления понадобятся: чеснок (1 головка), нерафинированное подсолнечное масло (1 стакан), сок 1-го лимона. Чеснок очищают, измельчают и заливают маслом. Смесь тщательно перемешивают и периодически встряхивают в течение суток. Затем необходимо добавить лимонный сок и перемешать. Полученную смесь настаивают в течение недели в прохладном, защищенном от света месте, периодически встряхивают. Употреблять рекомендуется три раза в сутки по 1 чайной ложке за полчаса перед приемом пищи на протяжении трех месяцев. После этого делают месячный перерыв и опять повторяют лечение.
• Смесь, нормализующая работу сердца
  Для ее приготовления понадобятся: сметана (2 чайные ложки), мед (1 чайная ложка), два яичных белка. Яичные белки взбивают со сметаной и добавляют мед. Принимают утром натощак.
• Хрен с медом
  Чтобы приготовить это средство понадобится по 1 чайной ложке тертого хрена и липового меда. Смесь готовится непосредственно перед употреблением и принимается утром за 1 час перед едой, запивая водой. Курс лечения лучше проводить в период обострения – весной и осенью на протяжении 1-1,5 мес.

Опасные и вредные продукты при ишемической болезни сердца

• жиры животного происхождения (кроме сала в небольших количествах) – содержат насыщенные жиры и холестерин;
• любые жареные блюда и копченые продукты – возбуждают аппетит, тем самым провоцируя переедание, и отягощают работу пищеварительной системы;
• сыр – содержит холестерин;
• мясные субпродукты (почки, сердце, печень) содержат холестерин и экстрактивные вещества, которые возбуждают желудочную секрецию и способствуют ожирению;
• углеводистые крупы (рисовую, манную) – приводят к ожирению, что я является одним из факторов риска развития ИБС;
• макаронные изделия и хлебобулочные изделия из муки высшего и первого сортов – одна из главных причин тучности;
• рыба жирных сортов, особенно речная – источники насыщенных жиров, которые трансформируются в холестерин;
• легкоусвояемые сладкие блюда;
• алкогольные и газированные напитки – неблагоприятно влияют на тонус сосудов, возбуждают аппетит, приводят к газообразованию в кишечнике;
• крепкие чай и кофе – мощные стимуляторы сердечно-сосудистой и центральной нервной системы;
• виноград и виноградный сок – также стимулируют организм и вызывают процессы брожения в кишечнике.

3.7. Гипотоническая болезнь

3.8. Нейроциркуляторная дистония (нцд)

3.9. Приобретенные пороки сердца

3.10. Облитерирующий эндартериит

3.11. Варикозное расширение вен (врв) нижних конечностей

Глава 4 лфк при заболеваниях органов дыхания

4.1. Основные причины заболеваний органов дыхания

4.2. Механизмы лечебного действия физических упражнений

4.3. Основы методики лфк при заболеваниях органов дыхания

4.4. Острая и хроническая пневмония

4.5. Плеврит

4.6. Бронхиальная астма

4.7. Эмфизема легких

4.8. Бронхиты

4.9. Бронхоэктатическая болезнь

4.10. Туберкулез легких

Глава 5 лфк при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (жкт) и органов мочевыделения

5.1. Основные клинические проявления заболеваний жкт

5.2. Механизмы лечебного действия физических упражнений

5.3. Гастриты

5.4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

5.5. Заболевания кишечника и желчевыводящих путей

5.6. Опущение органов брюшной полости

5.7. Заболевания органов мочевыделения

Глава 6 лфк при гинекологических заболеваниях

6.1. Воспалительные заболевания женских половых органов

6.2. Неправильное (аномальное) положение матки

Глава 7 лфк при нарушениях обмена веществ

7.1. Ожирение

7.2. Сахарный диабет

7.3. Подагра

Глава 8 лфк при заболеваниях суставов

8.1. Основные клинические проявления при артритах и артрозах

8.2. Механизмы лечебного действия физических упражнений

8.3. Артриты

8.4. Артрозы

Часть третья

9.2. Задачи и основы методики лфк при травмах ода

9.3. Механизмы лечебного действия физических упражнений

9.4. Переломы костей нижних конечностей

9.5. Переломы костей верхних конечностей

9.6. Повреждения суставов

9.7. Переломы позвоночника и костей таза

Глава 10 особенности реабилитации спортсменов после травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата

Глава 11 лфк при операциях на органах грудной клетки и брюшной полости, при ампутациях конечностей

11.1. Операции на сердце

11.2. Операции на легких

11.3. Операции на органах брюшной полости

11.4. Ампутации конечностей

Глава 12 лфк при ожогах и отморожениях

12.1. Ожоги

12.2. Отморожения

Глава 13 лфк при нарушениях осанки, сколиозах и плоскостопии

13.1. Нарушения осанки

13.2. Сколиозы

13.3. Плоскостопие

Часть четвертая лечебная физическая культура при заболеваниях и повреждениях нервной системы

Глава 14

Основные клинические проявления при заболеваниях и повреждениях нервной системы

Глава 15 лфк при заболеваниях и повреждениях периферической нервной системы

Глава 16 лфк при нарушениях мозгового кровообращения

Глава 17 лфк при травматической болезни спинного мозга (тбсм)

17.1. Виды повреждений спинного мозга. Периоды тбсм

17.2. Механизмы лечебного действия физических упражнений

17.3. Методика лфк в различные периоды тбсм

Глава 18 лфк при остеохондрозах позвоночника

18.1. Шейный остеохондроз

18.2. Поясничный остеохондроз

18.3. Лечение остеохондрозов позвоночника

Глава 19 лфк при неврозах

Часть пятая

20.2. Врожденная косолапость (вк)

20.3. Врожденная мышечная кривошея (вмк)

Глава 21 лфк при заболеваниях внутренних органов

21.1. Миокардит

21.2. Острая респираторная вирусная инфекция (орви)

21.3. Бронхиты

21.4. Пневмония

21.5. Бронхиальная астма

21.6. Дискинезия желчевыводящих путей (джвп)

21.7. Рахит

Глава 22 лфк при заболеваниях нервной системы

22.1. Детский церебральный паралич (дцп)

22.2. Миопатия

Глава 23 подвижные игры в системе реабилитации детей

Часть шестая особенности занятий физическими упражнениями с отдельными контингентами населения

Глава 24

Виды двигательной активности в период беременности, при родах и в послеродовой период

Глава 25 занятия физической культурой в специальных медицинских группах школ и вузов

Глава 26 оздоровительная физическая культура для лиц среднего и пожилого возраста

26.1. Анатомо-морфологические и физиологические особенности лиц зрелого (среднего) и пожилого возраста

26.2. Физиологическая характеристика основных видов оздоровительной физической культуры

26.3. Особенности планирования физических нагрузок для лиц среднего и пожилого возраста

3.5. Ишемическая болезнь сердца (ибс)

Ишемическая болезнь сердца - острое или хроническое поражение сердечной мышцы вследствие недостаточности кровообращения в миокарде из-за патологических процессов в венечных артериях.

Клинические формы ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия, инфаркт миокарда.

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы ИБС имеет наибольшее распространение, сопровождается значительной потерей трудоспособности и высокой смертностью.

Возникновению этого заболевания способствуют те же факторы риска, что и при атеросклерозе. Особенно неблагоприятно наличие одновременно нескольких факторов риска. Например, малоподвижный образ жизни и курение увеличивают риск заболевания в 2-3 раза. Атеросклеротические изменения венечных артерий сердца ухудшают приток крови, что является причиной разрастания соединительной ткани и снижения количества мышечной, так как последняя очень чувствительна к недостатку питания. Частичное замещение мышечной ткани сердца на соединительную в виде рубцов называется кардиосклерозом.

Атеросклероз венечных артерий - атеросклеротический кардиосклероз - снижает сократительную функцию сердца, вызывает снижение работоспособности, быстрое утомление при физической работе, одышку, сердцебиение. Появляются боли за грудиной и в левой половине грудной клетки.

Стенокардия

Стенокардия - клиническая форма ишемической болезни, при которой возникают приступы внезапной боли в груди, обусловленные острой недостаточностью кровообращения в сердечной мышце.

В большинстве случаев стенокардия является следствием атеросклероза венечных артерий. Боли локализуются за грудиной или слева от нее, распространяются в левую руку, под левую лопатку, в шею и имеют сжимающий, давящий или жгучий характер.

Различают стенокардию напряжения , когда приступы болей возникают при физической нагрузке (обычная ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей), и стенокардию покоя, когда приступы болей возникают независимо от физических усилий (например, во время сна).

В зависимости от течения болезни различают несколько вариантов (форм) стенокардии: редкие приступы, стабильная стенокардия (приступы возникают в одних и тех же условиях), нестабильная стенокардия (учащение приступов, которые возникают при меньших, чем раньше, напряжениях), предынфарктное состояние (возрастают частота, интенсивность и длительность приступов; появляется стенокардия покоя).

При лечении стенокардии важное значение имеет регламентация двигательного режима: необходимо избегать физических нагрузок, приводящих к приступу. При нестабильной и предынфарктной стенокардии двигательный режим ограничивают - вплоть до постельного.

В рационе питания должны быть ограничены количество и калорийность пищи. Необходим прием медикаментов, улучшающих венечное кровообращение и снимающих эмоциональное напряжение.

Задачи ЛФК при стенокардии :

Стимуляция нейрогуморальных регуляторных механизмов для восстановления нормальных сосудистых реакций при мышечной работе;

Улучшение функции сердечно-сосудистой системы;

Активизация обмена веществ (борьба с атеросклеротическими процессами);

Улучшение эмоционально-психического состояния больного;

В условиях стационара при нестабильной стенокардии и предынфарктном состоянии к занятиям лечебной гимнастикой приступают после прекращения сильных приступов - на постельном режиме; при других вариантах стенокардии - на палатном режиме. Постепенно расширяется двигательная активность больного и используются все последующие ее режимы.

Методика ЛФК та же, что при инфаркте миокарда. Переход с одного режима на другой осуществляется в более ранние сроки. Исходные положения сидя и стоя используются с первых занятий, без предварительной осторожной адаптации. На палатном режиме ходьба начинается с 30-50 м и постепенно увеличивается до 200-300 м; на свободном режиме дистанция ходьбы увеличивается до 1-1,5 км. Темп ходьбы - медленный, с паузами отдыха.

На санаторном или поликлиническом этапе восстановительного лечения двигательный режим назначается в зависимости от функционального класса, к которому относят больного. В связи с этим целесообразно рассматривать методику определения функционального класса на основе толерантности больных к физической нагрузке.

Определение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и функционального класса больного ИБС

Исследование проводится на велоэргометре, в положении сидя, под электрокардиографическим контролем. Больной выполняет в течение 3-5 мин ступенчато повышающиеся физические нагрузки: I ступень - 150 кгм/мин; II ступень - 300 кгм/мин; III ступень - 450 кгм/мин и т.д. - до определения предельно переносимой нагрузки.

При определении ТФН используются клинические и электрокардиографические критерии прекращения нагрузки.

К клиническим критериям относятся: достижение субмаксимальной (75-80%) возрастной ЧСС; приступ стенокардии; снижение АД на 20-30% или отсутствие его повышения при увеличении нагрузки; значительное повышение АД (230/130 мм.рт.ст.); приступ удушья, выраженная одышка; резкая слабость; отказ больного от дальнейшего проведения пробы.

К электрокардиографическим критериям относятся: снижение или подъем сегмента ST электрокардиограммы на 1мм и более; частые экстрасистолы и другие нарушения возбудимости миокарда (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, нарушение атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, резкое снижение величин зубца R). Пробу прекращают при появлении хотя бы одного из вышеперечисленных признаков.

Прекращение пробы в самом ее начале, на 1-2-й минуте I ступени нагрузки (150 кгм/мин и менее), свидетельствует о крайне низком функциональном резерве коронарного кровообращения, что соответствует IV функциональному классу . Прекращение пробы на II-III ступени (300-450 кгм/мин) также свидетельствует о небольших резервах венечного кровообращения, что соответствует III функциональному классу . Прекращение пробы в пределах 600-750 кгм/мин - это II функциональный класс ; 750 кгм/мин и более - I функциональный класс .

Кроме ТФН для определения функционального класса больного ИБС имеют значение и клинические данные.

К I функциональному классу относятся больные с редкими приступами стенокардии, возникающими при чрезмерных физических нагрузках, с хорошо компенсированным состоянием кровообращения.

Ко II функциональному классу относятся больные с редкими приступами стенокардии напряжения (например, при подъеме в гору, по лестнице), с одышкой при быстрой ходьбе.

К III функциональному классу относятся больные с частыми приступами стенокардии напряжения, возникающими при обычных нагрузках (ходьба по ровному месту), с недостаточностью кровообращения I и II А степени, с нарушениями сердечного ритма.

К IV функциональному классу относятся больные с частыми приступами стенокардии покоя или напряжения, с недостаточностью кровообращения IIБ степени.

Больные IV функционального класса не подлежат реабилитации в условиях санатория или поликлиники - им показаны лечение и реабилитация в стационаре.

Методика ЛФК для больных I-III функциональных классов на санаторном этапе

Больные I функционального класса занимаются по программе тренировочного режима . На занятиях ЛФК кроме упражнений умеренной интенсивности допускаются 2-3 кратковременные нагрузки большой интенсивности. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с прохождения 5 км; затем дистанция постепенно увеличивается до 8-10км (при скорости ходьбы 4-5км/ч). Во время ходьбы выполняются ускорения; отдельные участки дистанции могут иметь подъем 10-15°. После того как больные хорошо освоят дистанцию 10км, они могут приступать к бегу трусцой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводятся занятия плаванием; их продолжительность постепенно увеличивается с 30 до 45-60 мин. Используются также подвижные и спортивные игры (волейбол, настольный теннис и др.).

ЧСС во время занятий может достигать 140 уд/мин.

Больные II функционального класса занимаются по программе щадяще-тренировочного режима. На занятиях ЛФК используются нагрузки умеренной интенсивности, хотя допускаются кратковременные физические нагрузки большой интенсивности.

Дозированная ходьба начинается с 3км; затем дистанция постепенно увеличивается до 5-6км. Скорость ходьбы вначале составляет 3км/ч, затем - 4км/ч. Некоторые участки дистанции могут иметь подъем 5-10°.

На занятиях в бассейне постепенно увеличивается время пребывания в воде; продолжительность занятия составляет 30-45 мин.

Ходьба на лыжах осуществляется в медленном темпе.

Максимальные сдвиги ЧСС - до 130 уд/мин.

Больные III функционального класса занимаются по программе щадящего режима . При любых формах занятий используются только малоинтенсивные физические нагрузки. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с 500м; ежедневно дистанция увеличивается на 200-500м и постепенно доводится до 3км (скорость ходьбы 2-3км/ч).

При плавании в бассейне используется способ брасс. Проводится обучение правильному дыханию с удлинением выдоха в воду. Продолжительность занятия - 30 мин.

Максимальные сдвиги ЧСС - до 110 уд/мин.

Следует отметить, что средства и методики занятий ЛФК в разных санаториях могут значительно отличаться - в зависимости от имеющихся условий, оснащенности необходимым инвентарем и оборудованием, уровня подготовленности инструкторов-методистов по ЛФК.

Многие санатории в настоящее время имеют различные тренажеры - прежде всего велоэргометры и тредбаны, на которых очень легко точно дозировать нагрузки при электрокардиографическом контроле. Наличие естественного водоема и лодочной станции позволяет успешно использовать дозированную греблю. В зимнее время при наличии лыжного инвентаря прекрасным средством реабилитации является строго дозированная ходьба на лыжах.

Методика ЛФК для больных IV функционального класса

До недавнего времени больным ИБС IV функционального класса лечебная физкультура практически не назначалась: считалось, что она может вызвать осложнения. Однако успехи лекарственной терапии и реабилитации больных ИБС позволили разработать специальную методику ЛФК для этого контингента больных.

Задачи ЛФК:

1) добиться полного самообслуживания больного;

2) способствовать адаптации больного к бытовым нагрузкам малой и умеренной интенсивности (мытье посуды, приготовление пищи, ходьба по ровной местности, перенос небольших грузов, подъем на один этаж);

3) уменьшить прием лекарств;

4) улучшить психическое состояние больного.

Занятия физическими упражнениями должны проводиться только в условиях кардиологического стационара. Точная индивидуальная дозировка нагрузок должна осуществляться с помощью велоэргометра при электрокардиографическом контроле.

Методика занятий сводится к следующему. Вначале определяется индивидуальная ТФН: у больных IV функционального класса она обычно не превышает 200кгм/мин. Устанавливают 50%-ный уровень нагрузки: в данном случае - 100кгм/мин. Эта нагрузка и является тренирующей. Продолжительность занятия - вначале 3 мин. Занятия проводятся под контролем инструктора 5 раз в неделю.

При стабильно адекватной реакции организма на эту нагрузку продолжительность занятия увеличивается на 2-3 мин и постепенно (за более или менее длительный срок) достигает 30 мин.

Через 4 недели повторно определяется ТФН. При ее повышении устанавливают новый 50%-ный уровень нагрузки. Занятия продолжаются до 8 недель. Перед тренировкой на велотренажере или после нее больной выполняет комплекс упражнений лечебной гимнастики в и. п. сидя. В занятие включаются упражнения для мелких и средних групп мышц; количество повторений - соответственно 10-12 и 4-6 раз; общее количество упражнений - 13-14.

Тренировка на велотренажере прекращается при появлении одного из признаков ухудшения коронарного кровообращения, о которых говорилось выше.

Для закрепления достигнутого эффекта занятий в стационаре больным рекомендуется домашняя тренировка в доступной форме.

У тех, кто прекратили тренировки дома, уже через 1-2 месяца наблюдается ухудшение состояния.

На поликлиническом этапе реабилитации программа занятий для больных со стенокардией весьма сходна по характеру с про­граммой амбулаторных занятий для больных после инфаркта миокарда, но с более смелым наращиванием объема и интенсивности нагрузок.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда - это ишемический некроз сердечной мышцы, обусловленный коронарной недостаточностью. В большинстве случаев основной этиологической причиной инфаркта миокарда является коронарный атеросклероз.

Наряду с главными факторами острой недостаточности коронарного кровообращения (тромбозом, спазмом, сужением просвета, атеросклеротическим изменением коронарных артерий) большую роль в развитии инфаркта миокарда играют недостаточность коллатерального кровообращения в венечных артериях, длительная гипоксия, избыток катехоламинов, недостаток ионов калия и избыток ионов натрия, обусловливающие длительную ишемию клеток.

Инфаркт миокарда - заболевание полиэтиологическое. В его возникновении несомненную роль играют факторы риска: гиподинамия, неправильное питание, избыточный вес, стрессы и др.

Размер и локализация инфаркта миокарда зависят от калибра и топографии закупоренной или суженной артерии.

Различают:

обширный инфаркт миокарда - крупноочаговый, поражающий стенку, перегородку и верхушку сердца;

мелкоочаговый инфаркт - поражающий часть стенки;

микроинфаркт - очаги инфаркта видны только под микроскопом.

При интрамуралъном инфаркте миокарда некроз поражает внутреннюю часть мышечной стенки, при трансмуралъном - всю толщу стенки. Некротические мышечные массы рассасываются и замещаются грануляционной соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубцовую. Рассасывание некротических масс и образование рубцовой ткани длится 1,5-3 месяца.

Заболевание обычно начинается с появления интенсивных болей за грудиной и в области сердца; боли продолжаются часами, а иногда 1-3 дня, затихают медленно и переходят в длительную тупую боль. Они носят сжимающий, давящий, раздирающий характер и иногда бывают настолько интенсивными, что вызывают шок, сопровождающийся падением артериального давления, резким побледнением кожи лица, холодным потом и даже потерей сознания. Вслед за болью в течение получаса (максимум 1-2 ч) развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность. На 2-3-й день отмечается повышение температуры, развивается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Уже в первые часы развития инфаркта миокарда появляются характерные изменения электрокардиограммы, позволяющие уточнить диагноз и локализацию инфаркта.

Медикаментозное лечение в этот период направлено прежде всего на ликвидацию болей, сердечно-сосудистой недостаточности, а также на предупреждение повторных коронарных тромбозов (применяются антикоагулянты - средства, уменьшающие свертываемость крови).

Ранняя двигательная активизация больных способствует развитию коллатерального кровообращения, оказывает благоприятное влияние на физическое и психическое состояние, укорачивает период госпитализации и не увеличивает риск смертельного исхода.

Лечение и реабилитация больных с инфарктом миокарда делятся на три этапа: стационарный (больничный), санаторный (или в реабилитационном кардиологическом центре) и поликлинический.

Методика ЛФК на стационарном этапе реабилитации

На этом этапе физические упражнения имеют большое значение не только для восстановления физических возможностей больных, но и в значительной степени для психологического воздействия, вселяющего в больного веру в выздоровление и возможность возвращения к труду и нормальной жизни в обществе.

Поэтому чем раньше (естественно, с учетом индивидуальных особенностей заболевания) будут начаты занятия лечебной гимнастикой, тем большим будет эффект.

Физическая реабилитация на стационарном этапе направлена на достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься на один этаж по лестнице, совершать прогулки до 2-3км (в 2-3 приема в течение дня) без существенных отрицательных реакций.

Задачи ЛФК в период постельного режима:

Профилактика возможных осложнений (тромбоэмболии, застойной пневмонии, атонии кишечника и др.);

Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы (в первую очередь тренировка периферического кровообращения при щадящей нагрузке на миокард);

Создание у больного положительных эмоций, тонизирующее влияние на организм;

Тренировка ортостатической устойчивости и восстановление простых двигательных навыков.

На стационарном этапе реабилитации в зависимости от тяжести течения заболевания больных подразделяют на четыре класса. В основе этого деления лежат различные сочетания основных показателей особенностей течения заболевания: обширности и глубины инфаркта миокарда; наличия и характера осложнений; выраженности коронарной недостаточности.

Классы тяжести больных инфарктом миокарда

Программа физической реабилитации больных строится с учетом принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести состояния.

Класс тяжести определяют на 2-3-й день болезни, после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии.

Эта программа предусматривает назначение больному бытовых нагрузок определенного характера, занятия лечебной гимнастикой по определенной методике и допустимую для него форму проведения досуга.

В зависимости от тяжести заболевания стационарный этап реабилитации длится от 3 (при мелкоочаговом неосложненном инфаркте) до 6 (при обширном трансмуральном инфаркте) недель.

Многочисленные исследования показали: эффективность лечения достигается, если занятия лечебной гимнастикой начинаются в ранние сроки. Лечебная гимнастика назначается после прекращения болевого приступа и ликвидации тяжелых осложнений (сердечная недостаточность, значительные нарушения сердечного ритма и др.) на 2-4-й день болезни, когда больной находится на постельном режиме.

В этот период на первом занятии, в и.п. лежа на спине, выполняются активные движения в мелких и средних суставах конечностей; статические напряжения мышц ног; упражнения в расслаблении мышц; упражнения с помощью инструктора ЛФК для крупных суставов конечностей; дыхательные упражнения без углубления дыхания; элементы массажа (поглаживание) нижних конечностей и спины при пассивных поворотах больного на правый бок. На втором занятии добавляются активные движения в крупных суставах конечностей. Движения ногами выполняются поочередно (ноги скользят по постели). Больного обучают экономному, без усилий, повороту на правый бок и приподниманию таза; после этого ему разрешается самостоятельно поворачиваться на правый бок. Все упражнения выполняются в медленном темпе. Количество повторений упражнений: для мелких мышечных групп – 4-6 раз, для крупных – 2-4 раза. Между упражнениями обязательны паузы для отдыха. Продолжительность занятий – 10-20 мин.

Через 1-2 дня на занятиях ЛГ проводится присаживание больного со спущенными ногами на 5-10 мин - с помощью инструктора ЛФК или медсестры. Упражнение повторяется в течение дня 1-2 раза.

Занятия ЛГ проводятся в исходных положениях лежа на спине, на правом боку и сидя. Увеличивается количество упражнений для мелких, средних и больших мышечных групп. Выполняются поочередные движения ногами с приподниманием их над постелью. Амплитуда движений постепенно увеличивается. В дыхательных: упражнениях применяются углубление и удлинение выдоха. Темп выполнения упражнений - медленный и средний. Продолжительность занятия - 15-17 мин.

Через 3-4 дня после инфаркта (при 1-ми 2-м классах тяжести) и через 5-6 или 7-8 дней (при 3-ми 4-м классах тяжести); больного переводят на палатный режим.

Задачи ЛФК в период палатного режима:

Предупреждение последствий гиподинамии;

Щадящая тренировка кардиореспираторной системы;

Подготовка больного к ходьбе по коридору, подъему по лестнице и бытовым нагрузкам.

Упражнения выполняются в исходных положениях лежа, сидя и стоя. Увеличивается количество упражнений для мышц туловища и ног, уменьшается - для мелких мышечных групп. Дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц применяются в качестве отдыха после трудных упражнений. В конце основной части занятия осваивается ходьба. В первый день больного поднимают с постели со страховкой, ограничиваясь его адаптацией к вертикальному положению. Со 2-го дня ему разрешают ходить по 5-10м, каждый день увеличивая расстояние на 5-10м. В первой части занятия применяют и. п. лежа и сидя, во второй части - сидя и стоя, в третьей части - сидя. Продолжительность занятия - 15-20 мин.

Когда больной освоит ходьбу на 20-30м, начинаются специальные занятия дозированной ходьбой на небольшое расстояние, ежедневно увеличивая его на 5-10 м и постепенно доводя до 50м.

Кроме того, больные выполняют утреннюю гигиеническую гимнастику (УГГ), включая в нее отдельные упражнения из комплекса лечебной гимнастики (ЛГ). На палатном режиме 30-50% времени больные проводят в положениях сидя и стоя.

Через 6-10 дней после инфаркта (при 1-м классе тяжести), или через 8-13 дней (при 2-м классе), или через 9-15 дней (при 3-м классе), или индивидуально (при 4-м классе) больные переводятся на свободный режим.

Задачи ЛФК в период свободного режима:

Подготовка больного к полному самообслуживанию;

Подготовка к выходу на прогулку, к дозированной ходьбе в тренирующем режиме.

Применяются следующие формы ЛФК: УГГ, ЛГ, дозированная ходьба, тренировка в подъеме по лестнице.

На занятиях ЛГ и УГГ применяются активные физические упражнения для всех мышечных групп. Включаются упражнения с легкими предметами (гимнастической палкой, булавами, мячом), более сложные по координации движений. Так же, как и в предыдущий период, используются дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц. Увеличивается количество упражнений, выполняемых в положении стоя. Продолжительность занятия – 20-25 мин.

Дозированная ходьба (вначале по коридору) начинается с дистанции 50м; темп – 50-60 шаг/мин. Расстояние ежедневно увеличивается, чтобы больной мог проходить по коридору 150-200м. Затем больной выходит для прогулки на улицу. К концу пребывания в больнице он должен проходить за день 2-3км (в 2-3 приема). Темп ходьбы постепенно увеличивается: сначала до 70-80, затем до 90-100 шаг/мин.

Тренировка в подъеме по лестнице осуществляется очень осторожно. На первом занятии совершается подъем на 5-6 ступеней (с отдыхом на каждой). Во время отдыха производится вдох, во время подъема - выдох. На втором занятии во время выдоха больной проходит 2 ступеньки, во время вдоха - отдыхает. На последующих занятиях он переходит на обычную ходьбу по лестнице (с отдыхом после прохождения лестничного марша). К концу периода больной осваивает подъем на один этаж.

Адекватность физической нагрузки возможностям больного контролируется по реакции ЧСС. При постельном режиме учащение пульса не должно превышать 10-12 уд/мин от исходного уровня; при палатном и свободном режимах ЧСС не должна превышать 100 уд/мин.

Методика ЛФК на санаторном этапе реабилитации

Задачами ЛФК на этом этапе являются:

Восстановление физической работоспособности больного;

Психологическая реадаптация;

Подготовка больного к самостоятельной жизни и производственной деятельности.

Занятия лечебной физкультурой начинаются с щадящего режима, который во многом повторяет программу свободного режима в стационаре и длится 1-2 дня (если больной выполнил эту программу в стационаре). В том случае, если больной не выполнил эту программу или после выписки из стационара прошло много времени, щадящий режим длится 5-7 дней.

Формы ЛФК на щадящем режиме: УГГ, ЛГ, тренировочная ходьба, прогулки, тренировки в подъеме по лестнице. Методика ЛГ мало отличается от методики, применяемой при свободном режиме в больнице. На занятиях постепенно увеличивается количество упражнений и число их повторений. Продолжительность занятий ЛГ возрастает с 20 до 40 мин. В занятия включаются простая и усложненная ходьба (на носках, с высоким подниманием коленей), различные метания.

Тренировочная ходьба проводится по специально оборудованному маршруту, начиная с 500м, с отдыхом (3-5 мин) в середине дистанции; темп ходьбы - 70-90 шаг/мин. Дистанция ежедневно увеличивается на 100-200м и доводится до 1км.

Прогулки начинаются с 2 км и доводятся до 4 км в очень спокойном, доступном для больного темпе. Ежедневно проводятся тренировки в подъеме по лестнице - осваивается подъем на два этажа.

При освоении этой программы больной переводится на щадяще-тренировочный режим . Формы ЛФК расширяются - за счет включения игр, увеличения дистанции (до 2км в день) и темпа (до 100-110 шаг/мин) тренировочной ходьбы. Прогулочная ходьба составляет 4-6км в день; ее темп увеличивается с 60-70 до 80-90 шаг/мин. Подъем по лестнице осуществляется на 2-3 этажа.

На занятиях ЛГ используются разнообразные упражнения без предметов и с предметами, а также упражнения на гимнастических снарядах и кратковременный бег.

На тренировочный режим ЛФК переводятся больные только 1-го и 2-го классов тяжести. В этот период на занятиях ЛГ повышается сложность выполнения упражнений (использование отягощений, упражнений с сопротивлением и др.); увеличивается количество повторений упражнений. Продолжительность занятия возрастает до 35-45 мин. Тренирующий эффект достигается за счет выполнения длительной работы умеренной интенсивности. Тренировочная ходьба на дистанцию 2-3км (темп 110-120 шаг/мин), прогулочная ходьба по 7-10км в день (темп 90-100 шаг/мин), подъем по лестнице на 4-5 этажей.

Программа занятий ЛФК в санатории во многом зависит от имеющихся условий и оборудования. Сейчас многие санатории оснащены тренажерами: велоэргометрами, тредбанами, силовыми тренажерами, позволяющими контролировать ЧСС (ЭКГ, АД) в процессе выполнения физических нагрузок. Кроме того, зимой есть возможность использовать ходьбу на лыжах, а летом - греблю.

Следует ориентироваться на допустимые сдвиги ЧСС: при щадящем режиме пик ЧСС 90-100 уд/мин, продолжительность пика - 2 -3 мин; при щадяще-тренировочном режиме пик ЧСС 100-110 уд/мин, продолжительность пика - до 3-6 мин (4-6 раз в день); при тренировочном режиме пик ЧСС 110-120 уд/мин, продолжительность пика - 3-6 мин (4-6 раз в день).

Методика ЛФК на поликлиническом этапе

Больные, перенесшие инфаркт миокарда, на поликлиническом этапе страдают хронической ИБС с постинфарктным кардиосклерозом.

Задачи ЛФК на этом этапе:

Восстановление функции сердечно-сосудистой системы путем включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера;

Повышение толерантности к физическим нагрузкам;

Вторичная профилактика ИБС;

Восстановление и сохранение трудоспособности, возвращение к профессиональному труду;

Частичный или полный отказ от медикаментов;

улучшение качества жизни больного.

Поликлинический этап реабилитации некоторые авторы подразделяют на три периода: первый - щадящий, второй - щадяще-тренировочный, третий - тренировочный. Иногда добавляют еще и четвертый - поддерживающий.

Оптимальной формой ЛФК являются длительные тренировочные нагрузки. Они противопоказаны при: аневризме левого желудочка; частых приступах стенокардии малых усилий и покоя; серьезных нарушениях сердечного ритма (мерцательная аритмия, частая политопная или групповая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, артериальная гипертензия со стабильно повышенным диастолическим давлением (выше 110 мм.рт.ст); склонности к тромбоэмболическим осложнениям.

При инфаркте миокарда к длительным физическим нагрузкам разрешается приступать через 3-4 месяца после болезни.

По функциональным возможностям, определяемым с помощью велоэргометрии, спироэргометрии или клинических данных, больные относятся к I-II функциональным классам («сильная» группа) или к III функциональному классу («слабая» группа). Если занятия (групповые, индивидуальные) проводятся под наблюдением инструктора ЛФК, медицинского персонала, то они называются контролируемыми или частично контролируемыми и проводятся в домашних условиях, по индивидуальному плану.

Эффективные результаты физической реабилитации после инфаркта миокарда на поликлиническом этапе дает методика, разработанная Л.Ф. Николаевой, Д.А. Ароновым и Н.А. Белой. Курс длительных контролируемых тренировок подразделяется на два периода: подготовительный (продолжительностью 2-2,5 месяца) и основной (продолжительностью 9-10 месяцев).

В подготовительном периоде занятия проводятся групповым методом в зале (3 раза в неделю по 30-60 мин). Оптимальное число больных в группе – 12-15 чел. В процессе занятий методист должен осуществлять контроль за состоянием занимающихся: по внешним признакам утомления, по субъективным ощущениям, величине ЧСС, частоте дыхания и др.

При положительных реакциях на нагрузки в подготовительном периоде больные переходят косновному периоду тренировок (продолжительностью 9-10 месяцев), который состоит из трех циклов.

Первый цикл основного периода длится 2-2,5 месяца. В занятия включаются следующие упражнения.

1. Упражнения в тренирующем режиме (число повторений отдельных упражнений, выполняемых в среднем темпе, - 6-8 раз).

2. Усложненная ходьба (на носках, пятках, на внутренней и внешней сторонах стоп) - по 15-20 с.

3. Дозированная ходьба: в среднем темпе - 4 мин (вводная и заключительная части занятия); в быстром темпе - 120 шаг /мин (дважды в основной части).

4. Дозированный бег - 1 мин (в темпе 120-130 шаг/мин) или усложненная ходьба - 1 мин («лыжный шаг», ходьба с высоким подниманием коленей).

5. Тренировка на велоэргометре с дозированием физической нагрузки по времени (5-10 мин) и мощности (75% от индивидуальной пороговой мощности). При отсутствии велоэргометра можно использовать восхождение на ступеньку той же продолжительности.

6. Элементы спортивных игр.

ЧСС во время нагрузок может составлять 55-60% от пороговой у больных III функционального класса («слабая» группа) и 65-70% - у больных I функционального класса («сильная» группа). При этом пик ЧСС может достигать 135 уд/мин, с колебаниями от 120 до 155 уд/мин.

При нагрузках типа «плато» ЧСС может достигать в «слабой» группе - 100-105 уд/мин и 105-110 уд/мин - в «сильной». Продолжительность нагрузки при этой частоте пульса - 7 -10 мин.

Второй цикл длится 5 месяцев. Программа тренировок усложняется, увеличиваются интенсивность и продолжительность нагрузок. Применяется дозированный бег в медленном и среднем темпе (до 3 мин); работа на велоэргометре (до 10 мин) с мощностью до 90% от индивидуального порогового уровня; игра в волейбол через сетку (8-12 мин) с запрещением прыжков и паузами отдыха (1 мин) через каждые 4 мин игры.

ЧСС при нагрузках типа «плато» достигает 75% от пороговой в «слабой» группе и 85% - в «сильной». Пик ЧСС достигает 130-140 уд/мин.

В этом цикле уменьшается роль лечебной гимнастики и увеличивается значение циклических упражнений и игр.

Третий цикл продолжается 3 месяца. Происходит интенсификация нагрузок - за счет увеличения не только «пиковых» нагрузок, но и продолжительности нагрузок типа «плато» (до 15-20 мин). ЧСС на пике нагрузки достигает 135 уд/мин в «слабой» и 145 уд/мин - в «сильной» группах; при этом прирост пульса составляет более 90% по отношению к ЧСС покоя и 95-100 % - по отношению к пороговой ЧСС.

"

Недостаточное снабжение сердца кислородом вследствие сужения артерий и их закупоривания бляшками приводит к развитию ишемической болезни сердца (ИБС).

Причин может быть много: злоупотребление спиртными напитками, неправильный рацион, малоподвижный образ жизни, способствующий развитию гиподинамии, постоянные стрессы и переутомления, курение или плохая наследственность.

Спорт и ишемическая болезнь сердца – хорошее сочетание, ведь продуманные занятия, учитывающие рекомендации специалистов, помогают больным восстановить жизненные силы и бороться с болезнью.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Никогда не нужно опускать рук, люди даже с самыми страшными диагнозами часто доживают до глубокой старости.

В чем польза

Нагрузки полезны для организма в целом. Люди, страдающие от разнообразных заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца, делают огромную ошибку, полностью отказываясь от физических упражнений.

Ведь регулярные занятия спортом, выполнение простейших упражнений, ведение активного образа жизни позволяет укрепить здоровье и добиться видимого эффекта:

• сбросить лишний вес благодаря сжиганию жиров, что в конечном результате снижает вероятность развития или прогрессирования диабета;
• уметь оставаться в тонусе и форме даже в напряженных жизненных ситуациях, требующих максимум выдержки и терпения;
• нормализовать содержание триглицеридов и холестерина в крови, благодаря чему вероятность развития атеросклероза в разы снижается;
• предотвратить нарушение метаболизма костной ткани, вследствие которого пожилые люди страдают от частых переломов по причине низкой плотности костей и их повышенной хрупкости;
• снизить вероятность повреждения сосуда, являющегося причиной образования тромба и развития патологических процессов;
• улучшить самочувствие, поднять настроение, нормализовать сон;
• снизить вероятность кровоизлияния в мозг путем стабилизации давления.

Ежедневные физические нагрузки способны предотвратить развитие многих заболеваний. Главное условие – не ждать появления первых симптомов, а сразу позаботиться о своем здоровье. Речь идет не только о физической активности, параллельно желательно отказаться от курения и минимизировать употребление алкогольных напитков.

Каждая болезнь требует индивидуального подхода при выборе вида нагрузок и периодичности занятий. Атеросклеротическая бляшка, образование которой служит главной причиной кислородного голодания, сужает артерии, отвечающие за сердечное кровоснабжение.

В результате развивается ишемическая болезнь сердца, при которой можно прибегнуть лишь к определенным физическим нагрузкам.

Если проявлять чрезмерную активность, сердечная мышца, страдающая от недостатка кислорода, может не выдержать нагрузки, что способствует развитию стенокардии.

В зависимости от степени тяжести и прогрессирования болезни, может потребоваться медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство

Худший вариант развития событий – сердечный приступ, иногда имеющий летательный исход. Пережив его, некоторые люди начинают бояться ступить лишний шаг, чтобы инфаркт не повторился, не понимая, что еще больше вредят своему здоровью.

Пользу для здоровья человека, страдающего от ИБС, принесут ежедневные 40-минутные легкие разминки. Раз в три дня необходимо делать перерывы, ориентировочное суммарное количество занятий в неделю – 5. Если же переусердствовать, сильные физические нагрузки могут лишь навредить. Результат – приступ стенокардии или инфаркт.

Польза умеренных физических нагрузок при развитии ИБС заключается в следующем:

• Укрепление сердечных сосудов, закупоривание и сужение которых стало результатом развития атеросклероза. Уровень полезного холестерина в крови повышается, а развитие сердечной недостаточности угасает.
• У людей, перенесших инфаркт, вероятность повторного его возникновения снижается в 7 раз. Уровень смертности уменьшается в 6 раз. Данные были получены путем проведения исследований опытными медиками, которые сравнили показатели людей, проявлявших активность и тех, кто предпочитает малоподвижный образ жизни.

Можно еще привести массу доводов, показывающих, что спорт и ишемическая болезнь сердца – верный способ если не избавления от проблемы, то точно прекращения активного прогрессирования заболевания.

Пешие прогулки – неотъемлемая часть любого реабилитационного курса. Если не наблюдается ухудшения состояния, их длительность постепенно увеличивается. Так же обстоят дела и с физическими нагрузками. Главное – не переусердствовать, поэтому каждое занятие должно проводиться под наблюдением специалиста.

Во время прохождения реабилитационной процедуры у пациента наблюдается учащенное сердечное сердцебиение. Это нормальное явление, если при выполнении физических нагрузок этот показатель увеличивается не более чем на 20%.

Его повышение до 30% допускается лишь в случае положительного эффекта реабилитации после увеличения нагрузок. В зависимости от возраста больного ему предписываются индивидуальные занятия.

Перед выпиской врач может дополнительно назначить курс медикаментозного лечения, указать периодичность посещения лечащего врача. И главное условие, которое оговаривается – выполнение легкой ежедневной работы по дому.

Не стоит дожидаться проявления симптомов серьезных заболеваний, нужно регулярно заботиться о своем здоровье и вести активный образ жизни, по максимуму исключив из нее вредные привычки

Значение спорта и форм ишемической болезни сердца

Много кардиологов и профессоров ведут собственные разработки в области лечения, профилактики и реабилитации больных, страдающих от ишемической болезни сердца.

Российский профессор Аронов Д.М. разработал собственную методику, согласно которой больные были разделены на четыре класс, влияющих на перечень предназначаемых им физических нагрузок.

Формы проявления стенокардии в зависимости от функционального класса болезни:

Согласно теории ведущего специалиста России, больным первого функционального класса рекомендуется ежедневно проявлять физическую активность, выполнять работы по дому и на приусадебном участке.

При этом стоит избегать переутомлений, если начинает чувствоваться слабость или пульс резко увеличивается – лучше отложить намеченные занятия на следующий день.

Относящиеся ко второму и третьему функциональному классу больные должны немного сузить свой род деятельности, отказавшись от выполнения домашних работ в неудобной позе, длительных пеших прогулок быстрым шагом. При этом интервалы между физическими нагрузками должны быть увеличены, а их продолжительность – сокращена.

Больные, относящиеся к четвертому функциональному классу, должны полностью отказаться от выполнения физических нагрузок. Любая поднятая тяжесть или пешая прогулка может вызвать очередной приступ стенокардии.

Разрешается лишь выполнение наиболее легкой работы по дому, такой как протирка пыли или мытье посуды. И то поблизости должен всегда находиться человек, который, в случае необходимости, окажет первую помощь.

Оптимальная нагрузка

Выполняемые пациентами, перенесшими инфаркт, упражнения должны быть разнообразными, чтобы обеспечить одновременное развитие следующих физических качеств человека:

К заболеваниям, связанным с сердцем, нужно подходить с особой ответственностью. Особенно если речь идет о реабилитации после осложнений: перенесенного инфаркта миокарда, прогрессирования нестабильной формы стенокардии и т. д.

Чтобы добиться положительного эффекта, параллельно с выполнением физических нагрузок необходимо следовать предписаниям лечащего врача касательно приема лекарственных средств, находясь при этом под его наблюдением.

Иногда может потребоваться и хирургическое вмешательство.

Чтобы занятия приносили лишь удовольствие и при этом были полезны для здоровья, рекомендуется придерживаться следующих советов:

• Выполнять физические упражнения, которые приносят положительные эмоции. Чтобы было веселее, можно приобщить к занятиям своих друзей или родственников.
• При поездке в отдаленный магазин, кино или другой пункт назначения можно выйти с маршрутки на одну остановку раньше и преодолеть оставшийся маршрут пешком.
• При проживании в многоэтажном доме лучше самостоятельно, без использования лифта, подниматься на несколько этажей, ежедневно увеличивая продолжительность маршрута.
• Чтобы внести разнообразие в свои ежедневные прогулки, можно брать с собой пса, который станет гарантом веселого настроения и черпания лишь положительных эмоций. Собака в доме – гарантия того, что хозяин, из-за своей лени, не откажется от очередного выхода на свежий воздух.

Каждый человек должен уделять максимум времени своему здоровью, особенно если речь идет о сердечных болезнях. Разумный подход к физическим нагрузкам и в меру активная жизнедеятельность еще никому не навредили.

Если человек болен ишемической болезнью сердца (ИБС), то это потребует от него изменить свой образ жизни. И в первую очередь это касается продуктов питания. Правильно составленная диета ИБС повлияет положительно на весь организм, послужит не только профилактикой этого заболевания, но и сыграет не последнюю роль в лечебном процессе. От больного ИБС потребуется строгого выполнения всех рекомендаций врача в ежедневном выборе продуктов питания.

О питании и диете при ИБС

Ишемическая болезнь сердца или ИБС - заболевание, требующее строгого последовательного лечения. Кроме этого, обязательно необходимо соблюдать диетические нормы в питании. Стрессы, гипотония, излишний вес, курение и алкоголь ведут к развитию ИБС.

От того, что съедает человек, зависит деятельность центральной нервной системы. Например, при недостатке в употребляемых продуктах питания белка у человека теряется стрессоустойчивость. При потреблении малого количества жиров животного происхождения происходит снижение активности в деятельности системы, отвечающей за сворачиваемость крови. При повышенном содержании жирных кислот наблюдается повышенная возбудимость в коре головного мозга. В результате, для успешного лечения ИБС больным надо обязательно соблюдать сбалансированный рацион питания.

Практикой доказано, что с помощью диеты можно повлиять на развитие заболевания ИБС. Растительные продукты питания богаты балластными веществами. С их помощью усиливается моторика кишечника, холестерин лучше выводится из организма.

Отрубной хлеб и соя, морепродукты и пр. содержащие в большом количестве витамин В6, так же способствует быстрой утилизации холестерина и характеризуется прекрасными липотропными свойствами.

Для больных ИБС характерна нехватка В6 в организме, поэтому важно включать в свой рацион питания продукты, содержащие этот витамин. Так же при ИБС необходимо включать в свое меню морепродукты.

А вот соль употреблять надо меньше. Кроме этого, важно следить за своим весом, при наличии лишнего необходимо подкорректировать свою диету. Обязателен при ИБС режим питания, пищу надо принимать чаще в течение дня, как минимум пять раз.

О диет-столе при ИБС

Диетический стол №10 - специальная диетотерапия при ИБС. С помощью этой диеты можно привести свой вес в норму, стабилизировать сворачиваемость крови, вывести плохой холестерин и нормализовать липидный обмен. Эта диета ИБС поможет человеку в оздоровительном процессе.

Диета при ишемической болезни сердца влияет на здоровье больного:

• происходит замедление процесса развития атеросклероза;
• уменьшается густота крови;
• с ее помощью можно предупредить рост показателей артериального давления;
• нормализуется содержание холестерина;
• положительно действует на тонус сердечной мышцы.

Ишемическая болезнь сердца, как правило, сопровождается целым букетом сопутствующих заболеваний. Поэтому врач должен подкорректировать ваш диет-стол.

Пример питания при ИБС согласно диет-стола №10 в таблице:

Приемы пищи	Содержание стола
Первый завтрак	Омлет, приготовленный из 2 яиц (только белки), добавить укроп, петрушку и пр. 2 блинчика из муки на основе овсяной крупы. Чай зеленый 1 стакан.
Второй завтрак	Творог (надо добавить свежие либо сушеные фрукты) 150 гр. Чай 250 мл.
Обед	Овощной суп 200 мл. Вареное куриное мясо маленький кусочек. Стручковая фасоль 100 гр. Хлеб черный. Сливовый компот 250 мл.
Полдник	Чай несладкий 1 стакан. Хлеб черный с сыром. Какой-нибудь фрукт.
Ужин	Вареная куриная грудка 150 гр. Гречневая каша 100 гр. Огурец свежий. Хлеб ржаной. Компот 1 стакан.
Поздний ужин	Молоко 1 стакан. Сухарики 100 гр.

При ишемии сердца, как правило, человек страдает еще излишней массой тела, поэтому им необходимо время от времени делать разгрузочный день, но только с разрешения лечащего врача.

К примеру:

1. День разгрузки при ИБС на основе яблок включает в себя сырники, приготовленные из 100 гр. творога и 200 гр. яблок. Можно приготовить 200 гр. яблочного салата с нежирным йогуртом. 2 раза за день съесть 100 гр. мяса вареного постного.
2. При разгрузочном дне при ИБС с использованием кисломолочной диеты берется 0,5 кг творога, надо приготовить из него сырники, запеканки, можно съесть в сыром виде, заправив йогуртом. Все это должно быть съедено за 5 раз в течение дня. Кроме этого, можно выпить максимум 3 стакана молока, ряженки либо кефира, съесть фрукты, при условии, что они будут несладкими.
3. Разгрузочный день при ИБС может быть мясным либо рыбным. В течение дня за 5 раз надо съесть максимум 0,3 кг вареного мяса. Мясо необходимо есть с гарниром в виде приготовленных на пару овощей за один прием не более 80 гр. Запить все отваром, соком без сахара либо компотом.

Самому прописывать разгрузочный день при ИБС категорически запрещается.

Диетическое питание при ишемии включает в себя как минимум полтора литра воды за сутки. Не запрещается диетой при ИБС употреблять различные настои, отвары и чаи, приготовленные из целительных трав. Все это поможет вывести лишние соли из организма. Диета ИБС запрещает употребление жареной пищи.

Питание для вывода лишнего холестерина

Питание при ишемической болезни сердца включает в себя продукты питания, позволяющие выводить лишний холестерин. К ним относятся:

• нежирная рыба. Она содержит холестерин в небольшом количестве и рыбий жир, благодаря которому укрепляются сосуды артерий и выводится «плохой» холестерин. Очень редко можно разнообразить свое меню скумбрией и другими жирными видами рыб. Единственное условие — не жарить;
• овощи, фрукты, ягоды. Они содержат много клетчатки, поэтому повышается моторная кишечная деятельность и начинается активный вывод холестерина. Исключение составляет картофель. В нем содержится много крахмала, поэтому употребление его в пищу способствует увеличению массы;
• пшеничная, овсяная и гречневая крупы;
• отруби. Если их ежедневно добавлять в кашу, суп, от одной до 3 ложек в день, то это позволит вывести излишки холестерина и канцерогенов из организма.

Следующие продукты содержат много холестерина, поэтому при ИБС их следует исключить:

• сливочное масло, колбасные изделия с содержанием жира, сало, животные жиры. Если повышены триглицериды, то надо ограничить употребление растительного масла;
• мясные продукты и их субпродукты. В них содержится много холестерина;
• яйца, икра рыбы;
• сметана, сыры жирностью от 40%, жирный творог;
• алкогольные напитки. Они высококалорийны, способствует повышению аппетита;
• белый хлеб, различная сладкая выпечка.

В лечебных и профилактических целях ИБС в диете №10 отсутствуют следующие продукты питания:

• бульоны, приготовленные из курицы, мяса, грибов, рыбы;
• копчености, бобовые, редис, редька;
• всевозможные сладости, сдобная выпечка;
• грибы, щавель, шпинат;
• жареное мясо и жирные виды рыбы;
• блюда, содержащие субпродукты, желтки яиц и рыбью икру.

Продукты, понижающие артериальное давление

Спазмы коронарных сосудов приводят к болям в сердце при ИБС. Чтобы избавиться от спазмов либо их уменьшить, надо исключить следующие продукты питания: колбасы, консервированные овощи, фрукты.

Причина этого в том, что эти продукты питания содержат лишнюю соль. После таких продуктов человек много пьет, что приводит к нагрузке сердечно-сосудистой системы, увеличиваются показатели артериального давления.

Поэтому диета при ИБС, позволяющая понизить артериальное давление, должна содержать не более 5 гр соли. Чтобы пища не казалась и безвкусной, допускается добавлять в нее пряности.

Продукты, разжижающие кровь

С этой целью обязательно ежедневно следить за количеством выпитой воды. Минимум человек с ИБС должен выпивать полтора литра, в жаркое время количество воды возрастает до 3 литров. Кроме воды можно пить молоко, компоты, соки, кисломолочные напитки. Главное условие – они не должны содержать сахар. Полностью необходимо исключить из своих продуктов питания пиво и газированные напитки. Кроме этого, врач при ИБС должен прописать медикаментозные препараты.

Продукты, помогающие избежать приступов ИБС

Для сохранения тонуса сердечной мышцы при ИБС рекомендуется употребление диеты №10с. Согласно этой диеты для ИБС можно употреблять следующие продукты питания:

• хлеб пшеничный 2 сорт с отрубями, хлеб ржаной;
• оливковое масло от 5 до 10 гр в день. В этом масле содержатся мононенасыщенные жирные кислоты. Подсолнечное, рапсовое, либо горчичное по 1 столовой ложке в день;
• морская рыба 0,1 кг в сутки;
• супы вегетарианские либо молочные;
• мясо только не жареное;
• рыба только не жареная и нежирная;
• молочные и кисломолочные продукты (обезжиренные либо маленький процент жирности);
• один раз в 7 дней можно сварить яйцо либо из белка сделать омлет;
• различные овощные салаты, кроме щавеля, бобовых, грибов и шпината;
• каши из круп, макароны и блюда из них;
• ягоды, фрукты в свежем виде;
• компоты, муссы, кисели, за исключением виноградного сока;
• орехи: грецкие, миндальные и пр.;
• некрепкие чаи, фруктовые соки (их надо развести водой).

Кроме этого, избежать приступы ИБС можно, принимая ежедневно витамины и микроэлементы. Морковь, редька, репа, сельдерей, орехи, тыква, подсолнечник полезны при ИБС.

Народные средства

Следующие продукты питания, приготовленные по народным рецептам, помогут в лечении и в профилактике ИБС:

1. Очень хорошо сказывается на нормализации деятельности сердца при ИБС следующий рецепт. Возьмите 2 ч. л. сметаны, 1 ч. л. меда, 2 яйца без желтков. Взбить белки от яиц и сметану, затем в смесь добавить мед. Употреблять по утрам перед завтраком при ИБС.
2. Для приготовления продукта понадобится перетертый хрен 1 чайная ложка и липовый мед. Все смешать и сразу съесть, запив водой за 60 минут перед завтраком. Рекомендуется принимать средство на протяжении месяца, можно полтора месяца. Лучше всего это делать в весенний или осенний период, когда возможно обострение ИБС.

Одной из основных причин возникновения и развития ИБС является слабость к жареной, копченой, жирной, мучной пище. Но диета поможет улучшить жизнь и здоровье человека, нарушать ее нельзя, особенно если вам ее прописал ваш лечащий врач.

Вконтакте