Гранулема гигантоклеточная. Гранулема - виды и типы, варианты их локализации и возможные симптомы Гигантоклеточная репаративная гранулема кости

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Какие бывают виды и типы гранулем?

Единой четкой классификации гранулем не существует, так как это весьма распространенный вид поражения тканей, который встречается при самых разных патологиях. В большинстве случаев гранулемы различают по причинам, которые вызвали их появление. Например, все туберкулезные гранулемы имеют схожее строение и клеточный состав. В то же время, туберкулезная гранулема сильно отличается по строению от, например, сифилитической гуммы или гранулемы при саркоидозе .

Можно также разделять гранулемы на виды и типы по следующим критериям:

• Механизм образования. Соответственно можно говорить об инфекционных и неинфекционных гранулемах. Инфекционные иногда разделяют на грибковые и бактериальные в зависимости от вида возбудителя.

• Расположение в организме. Выделяют гранулемы внутренних органов, кожи, костей и других тканей. Также по данному критерию можно говорить о поверхностных или глубоких гранулемах. Первые видны невооруженным глазом или прощупываются, а вторые обнаруживаются лишь с помощью специальных диагностических методов (УЗИ , рентгенография и др. ).
• Количество. По данному критерию гранулемы можно делить на единичные (солитарные ) и множественные.

Все эти критерии обычно используются при описании самого поражения или для уточнения диагноза. Широкого практического применения они обычно не имеют. Для лечения важно знать именно причину (патологию ), вызвавшую появление гранулемы.

Следует также отметить, что некоторые гранулемы могут являться самостоятельным заболеванием (кольцевидная, паховая и др. ). Другие же представляют собой лишь одно из проявлений системных патологий или инфекций (туберкулезная, саркоидная и др. ). Далее будут рассмотрены различные виды и типы гранулем, которые пациенты могут встретить при формулировке диагноза.

Специфические и неспецифические гранулемы

Все гранулемы можно условно разделить на специфические и неспецифические. Неспецифические гранулемы имеют идентичное строение (зоны ) и клеточный состав. Как правило, они возникают из-за того, что определенные вещества или компоненты, попавшие в ткани, не могут рассосаться или выделиться естественным путем. Организм, изолируя такие участки воспаления, формирует гранулемы в тканях.

Специфические гранулемы имеют приблизительно такой же механизм образования, но отличаются по структуре поражения или по клиническому течению (симптомы и проявления ). Чаще всего специфические гранулемы возникают на фоне различных инфекций. Например, гранулемы в легких при туберкулезе отличает казеозный некроз (разрушение тканей в центре гранулемы с формированием творожистого вещества ). При сифилисе гранулемы также имеют отличия в строении. Именно из-за этого они называются специфическими.

С практической точки зрения нет большого значения, является гранулема специфической или неспецифической. В любом случае для начала лечения необходимо установить конкретную причину ее появления и лишь после этого приступать к лечению. Лечение при этом может сильно отличаться (то есть неспецифические гранулемы у разных пациентов могут потребовать разного лечения ). Так как специфические гранулемы обычно вызваны инфекциями, для их лечения, как правило, нужны антибактериальные препараты.

Патологическая гранулема

Гранулемы сами по себе являются одним из проявлений острого или хронического воспалительного процесса. Воспаление же представляет собой патологическое явление, так как является универсальной реакцией на различные повреждения клеток и тканей. Таким образом, все гранулемы являются патологическими.

Само слово «патологический» подразумевает результат какой-то болезни. Его антонимом является слово «физиологический», то есть свойственный здоровому организму. Гранулема же физиологической быть не может, потому что в здоровом организме такие образования отсутствуют.

Кольцевидная гранулема (кольцевая, круговая )

Кольцевидная гранулема является отдельным дерматологическим заболеванием, причины появления которого окончательно не установлены. Существует несколько видов данной патологии, но в целом она может появиться практически в любом возрасте. Болезнь представляет собой гранулематозное воспаление кожи . В большинстве случаев оно не доставляет пациенту серьезных неудобств и может пройти самостоятельно. Установлена связь между появлением кольцевидной гранулемы и рядом гормональных (тиреоидит ) и иммунных нарушений в организме. Также считают, что кольцевидная гранулема может быть следствием травмы . Средняя продолжительность болезни составляет от нескольких месяцев до нескольких лет.

Существуют следующие виды кольцевидной гранулемы:

• Локализованная гранулема. Данная форма характеризуется появлением небольших узелков (папул ) в форме кольца или полукруга. Чаще она появляется на конечностях (тыльная поверхность кистей, стоп, предплечий ) и поначалу имеет диаметр несколько миллиметров. Постепенно гранулема может увеличиваться и диаметр «кольца» достигает 5 см. Кожа в области поражения может быть нормальной или слегка синюшной, а какие-либо другие жалобы обычно отсутствуют.
• Папулезная гранулема. Характеризуется неорганизованным (не обязательно в форме кольца ) распространением папулезной сыпи. Элементы сыпи не сливаются и остаются изолированными друг от друга до конца заболевания.
• Глубокая (подкожная ) гранулема. При данной форме элементы сыпи расположены в толще кожи и обычно не видны невооруженным глазом. Узелки хорошо прощупываются. Они могут быть мобильными (подвижными на ощупь ) на конечностях и практически всегда фиксированные на волосистой части головы. От данной формы кольцевидной гранулемы страдают преимущественно дети до 5 лет.
• Диссеминированная гранулема. Данная форма, наоборот, встречается в основном у пациентов после 50 лет. При ней у пациента имеются характерные очаги поражения в различных частях тела.
• Перфорирующая гранулема. При данной форме болезни элементы сыпи как бы лопаются, выделяя желеобразное вещество (клейкое, желтоватого цвета ). Считается, что перфорирующей может стать обычная локализованная гранулема вследствие травмы (расчесывание, ожог и т. п. ). На элементах сыпи, когда они не дают выделений, имеются небольшие узелки (видны под лупой или при пристальном рассмотрении ).

Кольцевидная гранулема обычно не оставляет шрамов или рубцов, однако перфорирующая форма может оставлять небольшие рубцы после заживления. В целом заболевание не является опасным, но требует тщательной диагностики. Пациентам при появлении характерных высыпаний рекомендуется обратиться к врачу-дерматологу и сдать основные анализы (анализ крови , анализ мочи и др. ). Следует исключить другие болезни кожи со схожими проявлениями - грибковую инфекцию, мелкоузелковый саркоидоз, красный плоский лишай и др.

Срединная гранулема Стюарта (гангренесцирующая )

Такая гранулема возникает на перегородке носа внутри носовой полости. Причина ее появления пока не выяснена окончательно. Некоторые специалисты относят ее к разновидности или одной из стадий гранулематоза Вегенера. Обычно болезнь прогрессирует достаточно быстро.

Наиболее характерными признаками срединной гранулемы (на разных стадиях ) являются:

• выделения из носа;
• периодические носовые кровотечения ;
• затруднение носового дыхания;
• гнойные выделения;
• припухлость носа;
• распространение язвенного процесса на близлежащие ткани (лицо, горло, гортанно и др. ).

Прогрессирующее разрушение тканей при данном заболевании имеет неблагоприятный прогноз. В большинстве случаев врачам не удается остановить процесс, и пациент погибает от осложнений в течение нескольких лет. Непосредственной причиной смерти служит сепсис , который развивается из-за наличия гнойного очага.

Множественные гранулемы

Множественные гранулемы могут встречаться при целом ряде различных патологий инфекционного или аутоиммунного характера. Как правило, одновременное появление нескольких образований говорит о системном заболевании. При этом гранулемы являются не основной патологией, а лишь ее проявлениями. В большинстве случаев несколько гранулем появляется в одной и той же ткани. Это объясняется тем, что в каждом отдельном случае болезнь «атакует» те или иные клетки. Например, при туберкулезе чаще всего поражаются легкие, и в них можно обнаружить несколько гранулем. При саркоидозе наиболее характерны множественные гранулемы в области корней легких, а при кольцевидной гранулеме образования располагаются на коже (редко под кожей ).

Но возможно и поражение одновременно нескольких видов тканей. Чаще это происходит при системной инфекции, когда возбудители болезни распространяются по телу с током крови.

Следующие заболевания могут вызывать одновременное появление гранулем в различных тканях:

• гистиоцитоз;
• внелегочной (системный ) туберкулез;
• сифилис;

Следует отметить, что множественные гранулемы на теле или во внутренних органах обычно расцениваются как противопоказание к хирургическому решению проблемы. Сам факт поражения различных тканей говорит о системном характере заболевания. Большинство таких гранулем исчезает (не всегда бесследно ) при назначении эффективных антибиотиков или других медикаментов (в зависимости от основного заболевания ).

Мигрирующая гранулема (подкожная )

Мигрирующей гранулемой называют одно из осложнений зубной гранулемы. В данном случае первичный очаг обычно располагается у корня зуба. После попадания инфекции она может прорываться в подкожную клетчатку, где вызывает воспаление. В результате может образоваться небольшое уплотнение (иногда мягкое на ощупь ), которое и является мигрирующей подкожной гранулемой. Гноя в этом месте не образуется, но могут иметься скопления межклеточной жидкости. Образование может локализоваться в одном месте или понемногу распространяться, образуя другие очаги. При этом первоначально образовавшийся подкожный очаг может постепенно исчезнуть, из-за чего складывается впечатление, что гранулема «мигрирует».

Болеют чаще всего подростки и взрослые люди. Основной причиной болезни является распространение инфекции из первичного очага у корня зуба. Гранулема может исчезнуть самостоятельно в течение нескольких месяцев или, реже, лет. Лечение предполагает устранение гранулемы зуба и назначение антибиотиков. Болезнь не представляет серьезной опасности для пациента. Образование обычно безболезненное и представляет собой скорее косметический дефект, так как локализуется на лице. Попутно может наблюдаться поражение кости челюсти или лимфоузлов. Тогда симптомы будут отличаться, и возникает риск других осложнений.

Пиогенная гранулема

Такая гранулема считается самостоятельным заболеванием и является одним из доброкачественных новообразований. Чаще всего она локализуется на коже или слизистой оболочке (обычно рта или на губе ). Страдают от пиогенной гранулемы чаще подростки, также она весьма распространена у женщин во время беременности . Предположительно к развитию болезни могут иметь отношение некоторые проблемы с кожей, поверхностные травмы (ожоги и др. ) и инфекции. Окончательно причины и механизм развития данной патологии не установлены. Отмечается, что риск появления такой гранулемы возрастает при употреблении противозачаточных средств (контрацептивов ).

Пиогенная гранулема представляет собой поверхностно расположенное образование диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Цвет обычно красный из-за большого количества мелких кровеносных сосудов. Возможны периодические кровотечения, боли обычно нет.

Пиогенные гранулемы имеют следующие особенности:

• быстрый рост образования;
• появление язвочек или эрозий на поверхности;
• может самостоятельно пройти (рост замедляется, очаг «подсыхает» );
• после исчезновения оставляет небольшой шрам или рубец.

Обращаться к специалисту при появлении данного образования обязательно, чтобы исключить злокачественные новообразования кожи. Рекомендуется хирургическое удаление гранулемы (можно с помощью лазерной или криохирургии ). Рецидивы (повторные проявления ) встречаются редко. Во время беременности угрозы для ребенка нет. После подтверждения диагноза удаление гранулемы обычно откладывают и делают его после родов .

Эозинофильная гранулема

Эозинофильная гранулема является одним из вариантов клинического течения такого тяжелого заболевания как гистиоцитоз. Окончательно причины возникновения данной патологии пока неизвестны. Установлено, что болезнь проявляется разрастанием тканей, которое может происходить в различных органах и тканях (часто в селезенке, легких, лимфоузлах ). Видимо, в данном процессе принимают участие иммунокомпетентные клетки (Лангерганса ).

В принципе, гистиоцитоз может иметь три основных варианты клинического течения:

• Эозинофильная гранулема. Патологический процесс чаще всего поражает паренхиматозные органы (печень , селезенка, почки и др. ), а также кости. Образование может быть одиночным или множественным. Особенно часто многочисленные мелкие гранулемы обнаруживают в костях.
• Болезнь Леттерера-Сиве. Данная форма гистиоцитоза встречается у маленьких детей. По статистике наиболее часто болеют дети возрастом около 2 лет. Множественные очаги поражения появляются в костях и различных органах. Часто наблюдается значительное увеличение печени и селезенки. Лимфатические узлы обычно также увеличены и могут сливаться. При визуализации с помощью магнитно-резонансной томографии структура органа может быть сильно изменена.
• Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена. Данная форма встречается чаще у мальчиков в возрасте 10 – 12 лет. Чаще всего под данной болезнью понимают совокупность осложнений и последствий прогрессирования эозинофильной гранулемы. Крупные образования выявляют в костях, лимфоузлах, печени, легких. Очаги приобретают желтоватый оттенок из-за постепенного накопления жировых клеток. При поражении костей черепа возможен широкий спектр различных нарушений. Наиболее характерен экзофтальм (пучеглазие ) и гормональные нарушения (несахарный диабет, гипогонадизм и др. ), связанные со сдавлением гипофиза .

В целом при эозинофильной гранулеме пациент может жаловаться на самые разные нарушения. Связано это в основном с локализацией поражений, их количеством и размерами. Болезнь трудно диагностировать, а лечение не всегда эффективно.

Гигантоклеточная репаративная гранулема

Данный вид гранулем расположен в костной ткани. Точный механизм развития данного заболевания и причины его появления неизвестны. Образование представляет собой вариант доброкачественной опухоли, которая, однако, не разрастается. Болезнь локализуется в одном конкретном месте. Наиболее часто страдают кости пальцев, но также могут поражаться кости черепа, челюсть. Значительно реже гигантоклеточная гранулема образуется в длинных трубчатых костях (бедренная, плечевая и др. ).

При данном заболевании, как правило, поражается одна кость. Иногда при врожденной предрасположенности у детей может иметь место симметричное поражение парных костей (например, с двух сторон челюсти ). В кости формируется очаг атипичных для костной ткани клеток. Болезнь прогрессирует медленно, а основными проявлениями являются локальная болезненность (особенно при надавливании ) и припухлость тканей вокруг кости. В большинстве случаев рекомендуется хирургическое лечение. После устранения проблемы возможен рецидив (повторное появление ).

Лимфатическая гранулема

Лимфатической гранулемой иногда называют болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз ). Это злокачественное поражение лимфоидной ткани (обычно лимфоузлов и селезенки ), при котором не только появляются гранулемы, но имеются и другие симптомы. Болезнь встречается почти в полтора раза чаще у мужчин. Среди возможных причин данной патологии рассматривают некоторые инфекции (вирус Эпштейна-Барр ) и воздействие различных внешних и внутренних факторов. В целом причины появления лимфогранулематоза пока изучены плохо.

Болезнь чаще всего встречается в возрасте 20 – 30 лет и, реже, после 55. Начинается лимфогранулематоз с увеличения лимфатических узлов, расположенных на шее и возле ключиц. Реже поражаются и другие группы (паховые, брюшные и др. ). Увеличенные лимфоузлы не болят и подвижны при прощупывании.

У пациентов с лимфатической гранулемой могут наблюдаться следующие симптомы:

• умеренное повышение температуры ;
• кашель и затруднение дыхания (из-за увеличения лимфатических узлов в средостении );
• возможна постепенная потеря веса;
• общая слабость ;
• увеличение селезенки;
• усиленное потоотделение (особенно по ночам );
• болезненность в увеличенных лимфоузлах (появляется часто после приема алкоголя ).

Симптомы могут и отсутствовать долгое время. Лимфоузлы также могут постепенно уменьшаться до нормальных размеров, а затем увеличиваться вновь. Со временем болезнь приводит к поражению внутренних органов - печени, нервной системы, легких, костного мозга. Соответственно у пациентов могут появляться симптомы со стороны пораженного органа.

Основная опасность заключается в многочисленных осложнения данного заболевания. Гранулемы сдавливают соседние ткани и могут приводить к разнообразным нарушениям (например, анемия при поражении костного мозга ). Также сильно ослабевает иммунитет , из-за чего пациент страдает от вторичных инфекций. В целом прогноз неблагоприятный. На фоне интенсивного лечения возможно продление жизни пациентам в среднем на 4 – 5 лет.

Сосудистая гранулема

В принципе, отдельного заболевания с таким названием не существует. Чаще всего под термином «сосудистая гранулема» объединяют ряд образований кожи, которые богаты кровеносными сосудами. Так иногда называют гемангиомы и другие опухоли, которые происходят (вырастают ) из тканей сосудов. К данной категории можно отнести, например, пиогенную гранулему.

Эпителиоидная гранулема

Эпителиоидная гранулема не является самостоятельным заболеванием. Это один из видов гистологической классификации образований, который указывает на то, что в гранулеме присутствуют или преобладают эпителиоидные клетки. Четкой зависимости от определенных патологий такие гранулемы не имеют. Эпителиоидные клетки могут преобладать на одной из стадий болезни (туберкулез, другие инфекционные заболевания ). Для пациента термин «эпителиоидная гранулема» не несет какой-либо информации. Его иногда употребляют при постановке диагноза, если было проведено гистологическое исследование тканей.

Холестериновая гранулема

Данная гранулема представляет собой очень редкое опухолевидное поражение височной кости, которое может влиять на слуховой аппарат. Симптомы, как правило, связаны с нарушениями слуха, сопутствующим воспалительным процессом в тканях, болями. Боли могут усиливаться при надавливании на височную кость вокруг уха (в зависимости от расположения гранулемы ).

Предполагается, что гранулема формируется после перенесенных заболеваний или травм (в том числе – баротравм, вызванных резким перепадом давления ). Формируется очаг, в котором откладываются соединения холестерина . Постепенно он превращается в гранулему. В большинстве случаев рекомендуется хирургическое решение проблемы. Болезнь может вызывать весьма неприятные симптомы, но серьезную угрозу для жизни обычно не представляет.

Воспалительная гранулема

Воспалительной гранулемой, как правило, называют такие образования, которые обладают всеми признаками острого воспалительного процесса. Надо отметить, что гранулемы, имея, в принципе, воспалительную природу, не всегда имеют ярко выраженную клиническую картину (симптомы, жалобы ). Когда же речь идет о воспалительной гранулеме, то часто подразумеваются осложнения.

К воспалительным гранулемам можно отнести следующие образования:

• ревматические гранулемы;
• воспаление гранулемы зуба;
• некоторые инфекционные гранулемы.

Однако даже инфекционный процесс не всегда протекает с ярко выраженными признаками воспаления (краснота, боль, отек и др. ). Например, при туберкулезе гранулемы могут образовываться в легких, не вызывая ярко выраженных симптомов (так называемое «холодное» воспаление ).

Таким образом, под термином «воспалительная гранулема» можно объединить целый ряд различных образований, которые характеризуются ярко выраженным воспалительным процессом. При этом природа воспаления, диагностика и лечение могут сильно отличаться.

Телеангиэктатическая (пиогенная, пиококковая ) гранулема

Данное заболевание является вариантом гемангиомы (новообразования, происходящего из кровеносных сосудов ). Такая гранулема чаще всего образуется на месте травм, поэтому может считаться одним из вариантов посттравматической гранулемы. Разрушение тканей во время травмы часто сопровождается занесением инфекции (пиококков ). Иногда в результате образуется небольшая опухоль (0,5 – 2 см в диаметре ), которая и представляет собой телеангиэктатическую гранулему.

Основными признаками данного заболевания являются:

• образование темно-красного или бурого цвета;
• рыхлая структура ткани;
• кровоточивость (спонтанная или при легкой травме );
• быстрое увеличение в размерах.

Гранулема может иметь небольшую «ножку», напоминая полип. Она располагается чаще всего на пальцах, в ложе ногтей, на лице, реже – в ротовой полости или в других частях тела. Рекомендуется срочно обратиться к врачу, так как образование схоже с другой опасной патологией – саркомой Капоши. Обычно необходимо хирургическое удаление гранулемы (обычно лазерная хирургия ). Прогноз благоприятный, и при своевременном обращении к врачу угрозы для здоровья и жизни нет.

Хроническая гранулема

В принципе, в медицине нет четкого разделения гранулем на острые и хронические, так как это не самостоятельное заболевание, а лишь одно из проявлений другой патологии. В некоторых случаях гранулемы появляются в острой фазе. Примером такой патологии может служить сифилис. При хроническом течении болезни (как правило, через годы или десятилетия после заражения ) гранулемы могут появляться во время обострений. Обострения же вызваны временным ослаблением иммунитета. Однако и в этом случае неправильно говорить об «острой гранулеме». Правильнее будет сказать «обострение сифилиса», которое проявляется, помимо прочего, гранулемами.

Хроническими гранулемами пациенты иногда называют такие образования, которые не исчезают в течение долгого времени. Нередко это просто скопления соединительной ткани (шрамы, рубцы ), а не гранулемы в полном смысле этого слова. Тем не менее, при некоторых патологиях образования могут не исчезать очень длительное время.

«Хронические» гранулемы возможны при следующих патологиях:

• Туберкулез. После выздоровления очаг в легких может кальцифицироваться. Он уже не будет опасен, так как инфекция надежно изолирована. Однако на рентгене, например, всю жизнь будет видна такая кальцифицированная гранулема, которая в данном случае называется «очаг Гона».
• Посттравматические гранулемы. После травм гранулема может сформироваться в процессе заживания тканей. Тогда это просто скопление соединительнотканных волокон в виде узелка. Иногда в гранулеме заключено инородное тело , которое не смог уничтожить или выделить организм. В этих случаях гранулемы могут не рассасываться в течение всей жизни, но их вполне можно удалить хирургическим путем.
• Зубная гранулема. Гранулемы в пульпе или у корня зуба могут не беспокоить пациента в течение очень долгого времени. По сути, они являются хроническими. «Обострение» происходит часто из-за попадания инфекции или в процессе роста организма (если гранулема врожденная или сформировалась в детстве ).

Простая гранулема

В принципе, в медицине нет разделения гранулем на «простые» и «сложные». Чаще под «простой» гранулемой подразумевают образование, которое не дает каких-либо симптомов, то есть, в принципе, не беспокоит пациента. В стоматологии «простой» гранулемой иногда называют образование с типичным клеточным составом, но и это весьма условно. Можно называть простыми гранулемы зубов, которые порой не проявляются долгие годы. Также логично называть простыми неосложненные гранулемы при различных патологиях. Однако при формулировке полноценного диагноза такое определение все равно не употребляется.

Локализация гранулем

Воспаление является универсальным защитным механизмом организма, поэтому оно может развиваться практически в любой ткани организма. Гранулемы, являясь одним из возможных вариантов воспалительного процесса, также могут иметь различную локализацию. Инфекционные гранулемы чаще всего располагаются в тканях, которые входили в непосредственный контакт с возбудителем болезни. Весьма разнообразны, например, причины, вызывающие гранулемы легких. Инфекция попадает сюда с вдыхаемым воздухом. Инфекционные же гранулемы же костей встречаются значительно реже, так как здесь не такой интенсивный кровоток, и инфекциям буквально труднее сюда попасть.

Если говорить об аутоиммунных процессах, вызывающих появление гранулем, то здесь для каждой патологии характерно поражение той или иной ткани. Это объясняется наличием специфических аутоантител и антигенов, в роли которых выступают определенные клетки (или компоненты клеток ) собственного организма. Например, при саркоидозе чаще всего поражаются легкие и лимфоузлы у корней легких, при гистиоцитозе – печень, селезенка, легкие и кости.

В целом можно сказать, что гранулемы могут располагаться практически в любом органе или ткани организма. При этом одна и та же причина может вызывать появление гранулем в различных местах. Именно поэтому локализация данного образования ни в коем случае не предопределяет тактику лечения. Нельзя лечить, например, все гранулемы пальцев путем их удаления, а все гранулемы печени – антибиотиками. Далее будут перечислены различные варианты локализации гранулем с перечислением возможных причин их появления.

Гранулема на голове (века, щеки, уха, лица, губы, носа, гайморовой пазухи )

При многих патологиях гранулемы образуются именно на лице. Для этого существует несколько предпосылок. Во-первых, на лице расположены различные органы и ткани, которые могут поражаться при соответствующей болезни. Во-вторых, в мягких тканях лица хорошее кровоснабжение. В-третьих, многие патологии связаны с гранулемами зубов, которые весьма распространены.

В целом на голове чаще других поражаются гранулемами следующие органы и ткани:

• нос, носовые хрящи и эпителий носовых ходов (гранулематоз Вегенера, срединная гранулема, сифилис и др. );
• кожа и подкожный слой (мигрирующая гранулема, пиогенная гранулема );
• слизистые оболочки губ;
• уши (осложнение холестериновой гранулемы );
• пазухи носа (гранулематоз Вегенера ).

Также за ушами могут увеличиваться лимфоузлы в случае лимфогранулематоза. Иногда пациенты называют гранулемами зарубцевавшиеся участки кожи, которые образуются при гнойной угревой сыпи . При появлении любой гранулемы на лице следует срочно обратиться к врачу, так как многие заболевания, вызывающие такие образования, представляют серьезную угрозу для жизни.

Гранулема костей (черепа, челюсти )

Гранулемы костей встречаются значительно реже, чем гранулемы мягких тканей. Они могут быть следствием травмы или неправильно развития костной ткани (как правило, при врожденных нарушениях ). Аутоиммунные процессы и инфекции редко вызывают появление таких образований, так как для этого необходимо проникновение повреждающего агента в кость с током крови. При аутоиммунных процессах в роли такого агента выступают антитела против собственных клеток организма, а при инфекциях – болезнетворные микроорганизмы.

Гранулемы костей могут быть вызваны следующими патологиями:

• холестериновая гранулема (обычно в височной кости );
• эозинофильная гранулема (гистиоцитоз );
• сифилис;
• туберкулез (например, туберкулез позвоночника ).

Образование гранулем в челюсти, в принципе, может быть приравнено к варианту гранулемы зуба. Апикальные гранулемы располагаются у верхушки корня, то есть практически на границе зуба и челюсти. В большинстве случаев гранулемы костей имеют скудную симптоматику. Могут появляться боли при надавливании на область гранулемы или при нагрузке на кость (например, при жевании в случае гранулеме челюсти ). Такие образования прогрессируют медленно, и обнаружить их на ранней стадии сложно. Наилучшим диагностическим методом является рентгенография, так как в области гранулемы плотность костной ткани обычно меньше.

Гранулема руки и ноги (кисти, ногтя, пальца, стопы )

В большинстве случаев такие гранулемы являются следствием инфекционных процессов. Гранулемы локализуются преимущественно в толще мягких тканей, реже поражают кости конечностей. Часто за поверхностные гранулемы принимают небольшие уплотнения и воспалительные очаги, которые являются результатом бытовых травм (порезы, ожоги и др. ).

Существует ряд инфекций, которые, в принципе, могут поражать практически любые органы и ткани. К ним относятся, прежде всего, сифилис и туберкулез. При ослаблении иммунитета и распространены возбудителей с кровью гранулемы могут появиться в любом органе.

Под гранулемой головного мозга чаще всего понимают образования не в самом мозговом веществе, а на оболочках органа. Например, гранулема Дюрка – специфическое поражение твердой мозговой оболочке при малярийном менингите . У новорожденных детей гранулемы головного мозга нередко связаны с врожденным листериозом, которым они заражаются во внутриутробном периоде.

При образовании гранулем в головном мозге и его оболочках наиболее часто наблюдаются следующие симптомы:

• нарушения координации;
• нарушение зрения и слуха;
• высокая температура;
• нарушения чувствительности;

У людей с туберкулезом в случае ослабления иммунитета может развиться туберкулезный менингит, который с большим трудом поддается лечению. При запущенном сифилисе также возможно поражение центральной нервной системы. Такую форму болезни называют нейросифилисом.

Гранулемы легких чаще всего вызваны различными инфекциями, но иногда могут быть следствием саркоидоза. Расположение гранулем в легких, а также их размеры зависят от заболеваний, которые вызвали их появление. В большинстве случаев гранулемы легких, независимо от их происхождения, диагностируют при рентгенологическом обследовании. После обнаружения патологического очага проводятся дополнительные исследования для постановки окончательного диагноза.

Гранулемы в легких могут быть вызваны следующими заболеваниями:

• Саркоидоз. Саркоидные гранулемы могут поражать как легочную ткань, так и лимфатические узлы, расположенные у корней легких. Основная опасность заключается в постепенном пережатии воздухоносных путей и развитии дыхательной недостаточности .
• Гистиоцитоз. При гистиоцитозе гранулемы, как правило, множественные. Они могут появляться не только в легких, но и во многих других органах.
• Туберкулез. При туберкулезе гранулемы носят специфическое название – очаг Гона – и локализуются чаще в верхних долях легких. Основным симптомом при этом является продолжительный кашель (недели, месяцы ), который практически не реагирует на лечение. В центре очага Гона наблюдается размягчение тканей с образованием творожистых масс (казеозный некроз ).
• Грибковые заболевания. Гранулемы в легких могут образовываться при попадании в дыхательные пути грибковой инфекции. Чаще всего это наблюдается у людей с ослабленным иммунитетом. Наиболее патогенными гранулематозными грибковыми инфекциями являются гистоплазмоз , кокцидиоидоз , паракокцидиоидоз. Встречаются они редко, но могут поражать даже лиц с нормальным иммунитетом. Такие грибковые инфекции как кандидоз , криптококкоз , пневмоцистоз возникают обычно при ослабленном иммунитете (на фоне болезней крови , вируса иммунодефицита человека , длительного приема антибиотиков ). Гранулемы при грибковых инфекциях, как правило, множественные. Симптомы разнообразны, могут напоминать пневмонию, бронхит , туберкулез или протекать бессимптомно.

В почках гранулемы могут появляться вследствие аутоиммунных процессов. Объясняется это тем, что антитела, циркулирующие в крови, часто задерживаются именно в фильтрационном аппарате почки. В результате возникает воспалительный процесс, который может привести к образованию гранулем.

Нередко после выздоровления и устранения самой гранулемы какого-либо органа у пациента могут наблюдаться остаточные явления. Они вызваны необратимым повреждением определенного участка органа. После саркоидоза или туберкулеза возможна дыхательная недостаточность, после гранулем кишечника – проблемы со стулом или даже признаки кишечной непроходимости .

Гранулема мягких тканей тела (кожи, пупка, лимфоузлов, молочной железы, ануса )

Гранулемы мягких тканей и кожи – наиболее распространенная локализация. Существует очень много причин, которые могут привести к их появлению. Прежде всего, в коже располагается большое количество клеток, ответственных за локальное уничтожение инфекции и чужеродных микроорганизмов. Именно эти клетки в определенных условиях формируют гранулемы.

Гранулема пупка у новорожденных может образоваться из-за травмы, которой сопровождается перерезание пуповины . Встречается данное осложнение не часто и обычно не представляет серьезной угрозы для жизни и здоровья ребенка.

Гранулемы гортани и расположенных в ней голосовых связок имеют весьма своеобразную симптоматику. У пациентов часто меняется тембр голоса, возникает дискомфорт во время разговора и боли в горле . Голосовые связки поражаются в результате травм или при некоторых ревматических заболеваниях. Лечением гранулем в горле занимается ЛОР-врач (оториноларинголог ).

Гранулема пирсинга

Пирсинг ноздри, носовой перегородки или уха с медицинской точки зрения является травмой, которая теоретически может привести к образованию гранулемы. Чаще всего причиной является неправильная техника выполнения процедуры, а также несоблюдение гигиенических норм во время или после процедуры. Травма слизистой оболочки или кожи приводит к образованию небольшого уплотнения, которое обычно является чисто косметической проблемой. Удаление таких гранулем требует несложного хирургического вмешательства.

Значительно чаще за гранулему принимают гнойные осложнения, которые развиваются при занесении инфекции во время прокола. В этих случаях очаг воспален, болит в покое и при прикосновении. Кожа над гнойником натянута и блестит на свету. Такое уплотнение не является гранулемой. Оно требует хирургической обработки очага, а в противном случае может привести к распространению инфекционного процесса и различным осложнениям.

Симптомы и признаки гранулемы

Так как большинство гранулем не является самостоятельным заболеванием, то говорить о каких-либо симптомах и проявлениях этих образований не совсем корректно. Симптомы могут появляться параллельно с гранулемой и обычно являются проявлениями основного заболевания. Они разнообразны и зависят от того, о какой именно патологии идет речь.

Симптомы и признаки самой гранулемы зависят от многих факторов. Среди них определяющим является расположение образования. Например, гранулема зуба будет проявляться не так, как гранулема печени. Важным фактором является также наличие различных осложнений. Далее в таблице приведены варианты расположения гранулем и возможные симптомы.

Симптомы и проявления гранулем различных органов и тканей

Пораженный орган или ткань	Пример патологии	Симптомы и признаки
Кожные и подкожные гранулемы	Кольцевидная гранулема.	Могут отсутствовать. Покраснение, зуд, припухлость, прощупываемое уплотнение под кожей. Возможно шелушение кожи.
Печень	Саркоидоз, гранулематозные инфекции, гистиоцитоз.	Могут отсутствовать. Возможны тупые боли в правом подреберье, реже – желтуха , обесцвечивание стула.
Легкие	Саркоидоз, туберкулез, гистиоцитоз.
Осложнения различных гранулем	Воспаление, инфицирование или травма поверхностной гранулемы.	Появление или усиление болей, образование язвы на месте гранулемы, подтекание жидкости или гноя.

Бывает ли температура при гранулеме?

Сама гранулема при отсутствии осложнений не дает повышения температуры. Температура тела повышается вследствие выделения и попадания в кровь особых веществ - пирогенов . Они образуются не при всех заболеваниях. Чаще всего температура является следствием активного воспалительного процесса или попадания инфекции. Таким образом, некоторые заболевания, вызывающие появление гранулем, могут давать и повышение температуры.

Такие патологии как туберкулез и сифилис обычно не вызывают сильного повышения температуры. Они характеризуются медленным нарастанием симптомов, периодическими обострениями. Температура может иногда достигать 37 – 37,5 градусов и редко поднимается выше. Также не характерна лихорадка для аутоиммунных процессов (саркоидоз, ревматоидный артрит и др. ).

Основной причиной сильного повышения температуры (38 градусов и выше ) обычно являются инфекционные и гнойные осложнения. Например, воспаление гранулемы зуба может вызвать образование гноя.

Боли в очаге гранулемы

Большинство гранулем при отсутствии острого воспалительного процесса в очаге не дают сильных болей. Например, при кольцевидной гранулеме, расположенной на коже, ни прикосновение к ней, ни надавливание обычно не дают острых болей. Гранулемы в легких тоже чаще всего не вызывают болей, так как легочная ткань лишена чувствительных нервных окончаний. При третичном сифилисе в области гранулем происходит медленное разрушение тканей, но это тоже не всегда сопровождается болями.

Боли могут появляться иногда при гранулемах в печени (в правом подреберье ), на менингеальной оболочке головного мозга (головные боли ), при зубной гранулеме. Чаще всего боли появляются при воспалении гранулемы или ее инфицировании условно-патогенной микрофлорой . Другими словами, боль возникает из-за сдавливания близлежащих тканей, отека, повреждения нервных окончаний при образовании гноя.

Иногда образования, напоминающие болезненные гранулемы, представляют собой развивающиеся злокачественные опухоли. При появлении или обнаружении любых гранулем (болезненных или безболезненных ) необходимо обратиться к специалисту для постановки правильного диагноза.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Эпулис (epulis;греч. epi- на + ulon десна; синонимы: эпулид, наддесневик) -опухолеподобное образование на десне.

Встречается как у взрослых, так и у детей; у последних - в период прорезывания зубов. У женщин наблюдается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Локализуется преимущественно в области резцов и премоляров. В возникновении Э. большое значение имеет длительное травмирование десны нависающей пломбой, краями разрушенного зуба, зубным камнем, недоброкачественным протезом. Предрасполагающими факторами являются нарушение прикуса, неправильное расположение зубов. Возможно возникновение Э. во время беременности, что связано по-видимому, с гормональными нарушениями.

С учетом клинико-морфологических особенностей различают фиброматозный (рис. 1 ) ангиоматозный (рис. 2 ) и гигантоклеточный (рис. 3 ) эпулис. Первые два являются следствием выраженной продуктивной тканевой реакции при хроническом воспалении десны. Среди гигантоклеточных Э. в свою очередь выделяют периферическую гигантоклеточную гранулему, развивающуюся из тканей десны, и центральную, или репаративную, гигантоклеточную гранулему, возникающую из кости альвеолярного отростка.

Фиброматозный Э. имеет округлую или неправильную форму, располагается с вестибулярной стороны десны на широком, реже узком основании (ножке) и прилежит к зубам, может распространяться через межзубной промежуток на оральную сторону. Э. покрыт слизистой оболочкой бледно-розового цвета, имеет падкую или бугристую поверхность, плотно-эластическую консистенцию, безболезненный, не кровоточит, характеризуется медленным ростом. Микроскопически представляет разрастание фиброзной ткани, в которой встречаются отдельные костные перекладины.

Ангиоматозный Э. располагается у шейки зуба, имеет мелкобугристую. реже гладкую поверхность, ярко-красный цвет с цианотичным оттенком, сравнительно мягкую консистенцию. Кровоточит даже при легком травмировании. Относительно быстро растет (у беременных обычно на 17-20-й нед.). Микроскопически на фоне созревающей ной ткани отмечается большое количество тонкостенных кровеносных сосудов и тучных клеток.

Периферическая гигантоклеточная гранулема - безболезненное образование округлой или овальной формы с бугристой поверхностью,

мягкой или упругоэластической консистенции, синюшно-багрового цвета. Развивается на альвеолярной части челюсти, кровоточит, растет медленно. Э. значительных размеров легко травмируется, при этом образуются эрозии и изъязвления. На Э. обычно видны вдавления от зубов антагонистов. Зубы, к которым прилежит Э., смещаются и нередко расшатываются. Микроскопически определяется большое количество многоядерных гигантских клеток, гранулы гемосидерина; соединительнотканная строма обычно васкуляризирована.

Центральная гигантоклеточная гранулема внешне напоминает периферическую. Микроскопически она представлена фиброзной тканью с множественными очагами геморрагий, скоплением многоядерных гигантских клеток, отложениями гемосидерина.

Диагноз устанавливают на основании данных клинической картины и результатов морфологического исследования. При центральной гигантоклеточной гранулеме с помощью рентгенологического исследования выявляют участок деструкции кости с четкой границей и ровным контуром, на фоне которого можно обнаружить тонкие костные перегородки.

Лечение заключается в устранении травмирующего фактора и иссечении образования. Разрез делают на 2-3 мм отступя от границ Э., который удаляют вместе с надкостницей, при центральной гигантоклеточной гранулеме - с участком костной ткани. После иссечения центральной гигантоклеточной гранулемы вовлеченный в процесс участок кости удаляют бором или фрезой. После удаления Э. края раны коагулируют. Рану закрывают марлей, пропитанной йодоформной смесью или перемещают на нее сформированный слизисто-надкостничный лоскут. Зубы в области Э. удаляют лишь при значительной подвижности и чрезмерном обнажении корней. При обширном поражении кости, а также рецидиве Э. производят частичную резекцию альвеолярной части вместе с зубами. Прогноз благоприятный, при не радикально выполненной операции возникает рецидив.

Профилактика заключается в своевременной санации полости рта , предупреждении травмирования десны.

Библиогр.: Вернадский Ю.И. Основы хирургической стоматологии, с. 311, Киев, 1983; Руководство по хирургической стоматологии, под ред. А.И. Евдокимова, с. 343, М., 1972; Солнцев А.М. и Колесов В.С. Доброкачественные опухоли лица, челюстей и органов полости рта, с. 46, Киев, 1985; Хирургическая стоматология, под ред. Т.Г. Робустовой, с. 501, М., 1990.

Введение

Введение Введение Введение Введение Введение В гистологической классификации опухолей полости рта и ротоглотки периферическая гранулема значится как гигантоклеточный эпулис. Ввиду весьма разнообразного патоморфологического строения эпулисов и различного понимания сути этого заболевания считается, что эпулис - понятие собирательное, объединяющее различные по своей природе опухоли и опухолеподобные поражения челюстей с локализацией патологического процесса в области десен. Эпулис представляет собой мягкотканое образование, связанное с помощью ножки или широкого основания с десной - альвеолярным краем челюсти. Чаще процесс затрагивает верхнюю челюсть в области премоляров и фронтальной группы зубов или вестибулярную поверхность нижней, т.е. имеет место «эквилокальность» образования. Причиной возникновения эпулисов чаще всего бывает длительная травма десны зубным камнем, краем разрушенного зуба, нависающей пломбой, кламером или некачественным протезом. Предрасполагающим фактором являются аномалии положения зубов, патология прикуса и гормональные нарушения. С учетом клинико-морфологических и гистологических особенностей различают фиброматозный, ангиоматозный и гигантоклеточный эпулис. Первые два являются следствием выраженной продуктивной тканевой реакции при хроническом воспалении десны. Среди гигантоклеточных эпулисов в свою очередь выделяют периферическую гигантоклеточную гранулему, развивающуюся из тканей десны, и центральную, или репаративную, гигантоклеточную гранулему, возникающую из кости альвеолярного отростка. Фиброматозный эпулис имеет округлую или неправильную форму, располагается с вестибулярной стороны десны на широком, реже узком основании и прилежит к зубам; покрыт слизистой оболочкой бледно-розового цвета, имеет гладкую или бугристую поверхность, плотно-эластическую консистенцию, безболезненный, не кровоточит, характеризуется медленным ростом. Ангиоматозный эпулис располагается у шейки зуба, имеет мелкобугристую, реже гладкую поверхность, ярко-красный цвет с цианотичным оттенком, сравнительно мягкую консистенцию. Кровоточит даже при легком травмировании. Периферическая гигантоклеточная гранулема - безболезненное образование округлой или овальной формы с бугристой поверхностью, мягкой или упруго-эластической консистенции, синюшно-багрового цвета с коричневым оттенком. Развивается на альвеолярной части челюсти, кровоточит, растет медленно, может достигать значительных размеров, легко травмируется, при этом образуются эрозии и изъязвления. На поверхности обычно видны вдавления от зубов антагонистов. Для всех эпулисов и главным образом для гигантоклеточного характерно смещение соседних с ними зубов, которые затем становятся подвижными. Особое место среди эпулисов занимает врожденный (эпулис новорожденных), который выявляется на беззубых челюстях. Может достигать больших размеров. Клинически он выглядит в виде опухолевидного образования округлой формы красного цвета на ножке. При травме кровоточит. По своей сути это один из вариантов ангиоматозного эпулиса. Рентгенологическое исследование фиброматозных эпулисов часто костных изменений не выявляет, только иногда в их центральной части отмечается участок обызвествления. При ангиоматозных эпулисах в большинстве случаев в костной ткани выявляются такие изменения, которые наблюдаются при костных капиллярных гемангиомах. При гигантоклеточных эпулисах в костной ткани часто обнаруживаются участки деструкции, распространяющиеся в глубину с нечеткими контурами и без периостальной реакции. Лечение заключается в устранении фактора, который способствовал развитию эпулиса (если таковой выявлен) и иссечению образования вместе с надкостницей. Зубы в области эпулиса удаляют лишь при значительной подвижности и чрезмерном обнажении корней. При нерадикально выполненной операции возникает рецидив. Описание клинического случая Мальчик 8 лет обратился в детское отделение стоматологической поликлиники №5 г. Саратова с жалобами на безболезненное образование на альвеолярном отростке фронтального отдела верхней челюсти, появившегося около года назад. Со слов родителей новообразование появилось после удаления зуба 5.2 в связи с его подвижностью (по срокам - физиологическое рассасыванием корня). Образование довольно быстро увеличивалось в размерах и не исчезло после прорезывания постоянного зуба 1.2. В стоматологическом кабинете по месту жительства зубной врач попытался удалить содержимое опухоли путем прокалывания, но образование не уменьшилось и продолжало расти. В сентябре 2014 года ребенок был направлен на консультацию в детскую стоматологическую поликлинику г. Саратова. На момент осмотра мальчик практически здоров. Семейный анамнез без особенностей. Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки чистые, умеренно увлажнены. Открывание рта свободное, безболезненное, в полном объеме. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре преддверия полости рта во фронтальном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти между зубами 1.1 и 1.2 определялось опухолевидное образование округло- овальной формы на ножке, размером 1х1.5 см с бугристой поверхностью буровато-синюшного цвета, упруго-эластической консистенции, безболезненное при пальпации.Рис.1 На внутриротовой контактной рентгенограмме верхней челюсти в области зубов 1.1 и 1.2 изменений со стороны костной ткани не выявлено. На основании жалоб, анамнеза заболевания, клинических, рентгенологических данных, проведения дифференциальной диагностики был поставлен диагноз: периферическая гигантоклеточная гранулема. Пациенту была проведена операция иссечения новообразования с последующим кюретажем под местным инфильтрационным обезболиванием. Наложен узловой шов. Послеоперационный период протекал без осложнений.Рис.2 Образец ткани был отправлен на гистологическое исследование. Микроскопически определилось большое количество многоядерных гигантских клеток (10-15 ядер) и макрофагов, единичные тучные клетки, гранулы гемосидерина. Соединительная ткань стромы состояла из крупных фибробластов с кавернозными ядрами. Заключение гистологического исследования: гигантоклеточный эпулис.Рис.3 Обсуждение Периферическая гигантоклеточная гранулема развивается преимущественно в костях лицевого черепа и в челюстных костях, хотя может иметь и иную локализацию. Как правило, развивается бессимптомно. Рост опухоли достаточно медленный. Заболевание протекает без болевого синдрома; может развиваться у пациентов любой возрастной группы, но чаще выявляется до 30 лет. Особенностью клинико-рентгенологической картины гигантоклеточного эпулиса у детей является появление первых признаков заболевания во время смены зубов, ретенция зубов в зоне поражения и дивергенция корней зубов. Стандартом лечения периферической гигантоклеточной гранулемы считается иссечение образования в пределах здоровой ткани с разрушением ростковой зоны. Во многих случаях, если поражение затрагивает непрорезавшийся зуб, в стандарт лечения помимо удаления опухоли входит также экстракция зубов. В данном случае было выполнено иссечение образования с кюретажем, как наиболее предпочтительный метод лечения при опухолях небольшого размера. Для агрессивных образований чаще выполняется хирургическая резекция пораженного участка. У детей при незначительных патологических изменениях в подлежащей костной ткани операцией выбора при хирургическом лечении периферических гигантоклеточных гранулем может быть лазерное иссечение образования. Всем детям, поступающим на лечение с диагнозом “эпулис” необходимо провести рентгенологическое обследование для проведения дифференциальной диагностики и определения адекватного объема хирургического лечения. При лечении эпулисов воспалительной природы после иссечения, особенно в случае рецидивов, рекомендуется введение гидрокортизона в виде инъекций (трехкратно по 1 мл) в переходную складку свода преддверия полости рта. Профилактика возникновения эпулисов заключается в своевременной

Фиброма - самая частая доброкачественная опухоль мягких тканей полости рта. Она име­ет куполообразную форму, располагается на неподвижном основании. Поверхность фиб­ромы гладкая, по цвету не отличается от окру­жающей слизистой оболочки. Консистенция фибромы может быть как плотной, так и мяг­кой. Фиброма чаще всего образуется на участ­ках, подвергающихся раздражению и травме, таких как слизистая оболочка щек, губ, языка и твердого нёба. Может развиваться в любом возрасте. Иногда фиброму называют фокаль­ной фиброзной гиперплазией. Фиброма реак­тивной природы - это либо реактивная фиб­розная гиперплазия, либо склерозированная пиогенная гранулема.

Гистологически фиброма представляет со­бой куполообразное разрастание стромы фи­брозной соединительной ткани, покрытое многослойным плоским эпителием. Лечение хирургическое. Рецидивы редки.

Пиогенная гранулема, периферическая оссифицирующая фиброма и перифериче-ская гигантоклеточная гранулема

Пиогенная гранулема - это относительно ча­сто встречающееся объемное образование мягких тканей, развивающееся из фиброзной соединительной ткани кожи или слизистой оболочки. Ранее ее относили к ботриомикотической инфекции. В настоящее время счи­тается, что пиогенная гранулема представляет собой реактивный воспалительный процесс, при котором в результате слабого хроничес­кого раздражения происходит избыточная фиброваскулярная пролиферация соедини­тельной ткани.

Клинически пиогенная гранулема пред­ставляет собой образование с гладкой дольча­той поверхностью на широком основании или на ножке либо, в некоторых случаях, имеет вид эритематозной изъязвленной боро­давки (рис. 8.2). В зависимости от давности консистенция пиогенной гранулемы варьи­рует от мягкой до плотной, напоминающей изъязвленную фиброму. Из-за богатой васкуляризации пиогенная гранулема легко крово­точит при дотрагивании. Результаты исследо­вания Angelopoulos показали, что пиогенная гранулема полости рта в 65-70% случаев ло­кализуется на десне (чаще на фронтальном участке вестибулярной десны верхнего альве­олярного отростка), в остальных случаях - на слизистой оболочке губ, щек, языка, нёба, в переходной складке и на слизистой альвео­лярного отростка (в месте, где зубы отсутству­ют). Возраст 27% из 46 обследованных паци­ентов был менее 20 лет. Lawoyin, Arotiba и Dosumu, проанализировав 38 случаев пиоген­ной гранулемы в Ибадане (Нигерия), устано­вили, что данное заболевание встречается в возрасте 5-75 лет (в среднем - в 33 года), и подтвердили данные Angelopoulos о локализа­ции пиогенной гранулемы преимущественно на десне (74%).

Гистологически пиогенная гранулема пред­ставляет собой усиленную пролиферацию фибробластов и эндотелиальных клеток с об­разованием большого количества тонкостен­ных сосудов. Имеется воспалительная ин­фильтрация нейтрофилами. Поверхность по­крывающего гранулему эпителия может быть изъязвлена. Лечение состоит в хирургическом иссечении новообразования и устранении раздражающих факторов, которые могут при­вести к рецидиву заболевания.

Дифференциальную диагностику пиоген­ной гранулемы следует проводить не только с изъязвленной фибромой, но также с перифе­рической оссифицирующей фибромой и пе­риферической гигантоклеточной гранулемой. Клинически данные объемные образования неотличимы. Периферическая оссифицирующая фиброма также носит название перифе­рическая одонтогенная фиброма. Это реактив­ный процесс, развивающийся из периодон-тальной связки, который локализуется только на десне. Cundiff, изучив большое число случаев данного заболевания, обнаружил, что в 50% новообразование наблюдается в возрасте 5-25 лет (чаще всего - в 13 лет); с одинаковой частотой оно локализуется как на нижней, так и на верхней челюсти, в 80% случаев - кпереди от моляров.

Рис. 8.2. Пиогенная гранулема, развившаяся из десне-вого сосочка между верхними центральными резцами. Она имеет дольчатое строение, поверх­ность эритема-тозная, изъязвлена. Причиной, воз­можно, стала плохая гигиена полости рта, о чем говорило большое скопле-ние зубного налета на нёбной поверхности резцов.

Термины «периферическая оссифицирующая фиброма» и «периферическая одонтоген­ная фиброма» использовались как синонимы, что вносило путаницу в стоматологическую номенклатуру. Для решения этого вопроса Gardner предложил термином «периферичес­кая одонтогенная фиброма» (по ВОЗ) исполь­зовать для обозначения редкой периферичес­кой формы центральной одонтогенной фиб­ромы (по ВОЗ), а термин «периферическая оссифицирующая фиброма» - для обозначе­ния относительно часто встречающегося ре­активного объемного образования десен. Пе­риферическую одонтогенную фиброму (по ВОЗ) следует учитывать при дифференциаль­ной диагностике куполообразных, обычно не изъязвляющихся объемных образований де­сен.

Гистологически периферическая оссифи­цирующая фиброма состоит из соединитель­нотканной стромы, содержащей характерные тонкие переплетающиеся коллагеновые во­локна, и пролиферирующих округлых фиб­робластов. Обнаруживается остеоидный и кальцифицированный материал в виде дис­трофической кальцификации или костных спикул. Покрывающий опухоль эпителий ча­сто изъязвлен. Лечение хирургическое. Реци-дивы наблюдаются часто - согласно Cundiff, а также Eversole, Leider и Nelson, в 16 и 20% случаев соответственно.

Периферическая гигантоклеточная грану­лема, как и периферическая оссифицирую-щая фиброма, встречается только на десне или на слизистой оболочке альвеолярного от­ростка в участках, лишенных зубов. Подобно двум рассмотренным выше новообразовани­ям, периферическая гигантоклеточная грану­лема развивается как необычный ответ на по­вреждение. Она отличается от пиогенной гра­нулемы и периферической оссифицирующей фибромы по гистологическому строению, ко­торое идентично центральной гигантоклеточ-ной гранулеме, описанной далее. Результаты исследования Giansanti и Waldon показали, что из 720 случаев этой гранулемы в 33% она встречалась у пациентов моложе 20 лет, что совпадает с данными Andersen, Fejerskov и Philipsen, наблюдавших периферическую ги-гантоклеточную гранулему у 97 пациентов, 33 из которых были в возрасте 5-15 лет. Женщины примерно в 2 раза более предрасполо­жены к этому заболеванию. На нижней челю­сти периферическая гигантоклеточная грану­лема встречается чаще, чем на верхней. Nedir, Lombardiи Samson установили, что в редких случаях периферическая гигантоклеточная гранулема может быть связана с резорбцией корней.

Лечение периферической гигантоклеточной гранулемы хирургическое. Рецидивы редки.

Введение

Описание клинического случая

Обсуждение

Гигантоклеточная гранулема - достаточно редкое доброкачественное поражение костной ткани, способное переродиться в злокачественное. В данной статье описывается клинический случай гигантоклеточной гранулемы у 4-летней девочки, располагающейся в передне-нижнем отделе нижней челюсти. У детей со смешанным прикусом патологическое разрастание костной ткани может быть причиной задержки прорезывания зубов, патологической подвижности зубов или преждевременного выпадения молочных зубов. При лечении детей с патологической подвижностью зубов и нарушением их смены необходимо проводить дифференциальную диагностику со злокачественными заболеваниями, в частности - с гигантоклеточной гранулемой.

Введение

Для большинства практикующих врачей диагностика подобных заболеваний представляет собой определенные трудности, в связи с тем, что они встречаются достаточно редко. Впрочем, постановка диагноза упрощается тем, что многие кистозные, метаболические, остеодистрофические, микробные, раковые и ракоподобные заболевания ротовой полости зачастую сопутствуют гигантоклеточным поражениям.

Гигантоклеточная гранулема - относительно редко встречающееся доброкачественное поражение костной ткани, встречающееся менее чем в 7% случае доброкачественных поражений челюстей. Данное заболевание было впервые описано в 1953 г. Jaffe, который называл его гигантоклеточной репаративной гранулемой; слово "репаративный" в настоящее время не используется. В отличие от гигантоклеточного рака трубчатых костей, гигантоклеточная гранулема челюсти чаще поражает детей, и чаще девочек (65% случаев), чем мальчиков.

Гигантоклеточную гранулему часто путают с гигантоклеточным раком. Однако гигантоклеточный рак в большинстве случаев развивается между 25 и 40 годами, поражает трубчатые кости, более агрессивен по природе, и склонен к рецидивированию после кюретажа. Диагноз гигантоклеточной гранулемы ставится на основе гистологических данных. Дифференциальная диагностика гигантоклеточной гранулемы проводится с обширным списком заболеваний и патологических состояний, в том числе: с радикулярной зубной кистой, аденоамелобластомой, кальцифицирующейся эпителиальной одонтогенной кистой, десмопластической амелобластомой, фиброзной дисплазией.

Лечение гигантоклеточной гранулемы включает в себя экцизионную биопсию, кюретаж по границам безопасности, частичную или полную резекцию пораженной кости, инъекции кортикостероидов в пораженную область.

Симптоматическая терапия включает в себя антибиотики, анальгетики, 10-дневный послеоперационный курс кортикостероидов и послеоперационное рентгенологическое обследование для контроля прогрессирования заболевания.

Описание клинического случая

Рис. 1. Конусно-лучевая компьютерная томограмма.

5-летняя девочка была доставлена в отделение детской и профилактической стоматологии в клинике им. Бхарати Видяпиити (г. Пуна, Индия) с жалобами на безболезненную опухоль переднего отдела нижней челюсти, появившуюся 6 месяцев назад. Со слов родителей, 1 год назад образование той же природы было удалено под общим наркозом. В ходе удаления образования была произведена экстракция центральных и латеральных резцов с обеих сторон. С момента операции и по момент осмотра образование продолжало увеличиваться в размерах. Семейный анамнез без особенностей. По данным общего осмотра девочка практически здорова, визуально отмечалась асимметрия лица в переднем отделе нижней челюсти. При пальпации опухоль плотная, кожные покровы над ней гиперемированы. Признаков инфекционного заболевания не отмечалось. При осмотре ротовой полости в переднем отделе нижней челюсти определялось опухолевидное образование размером 3х2 см с гладкой голубоватой поверхностью.

Общий анализ крови патологии не выявил.

Рис. 2. На конусно-лучевой компьютерной томографии определяется резорбция буккальной кортикальной пластинки с глубоко лежащими зубными зачатками 31, 32, 41 и 42 зуба.

Рис. 3. Конусно-лучевая компьютерная томограмма.

Ортопантомограмма не выявила четкого распространения кортикальной пластинки. Окклюзионная рентгенограмма нижней челюсти выявила лингвальное распространение кортикальной пластинки. После этого была выполнена конусно-лучевая компьютерная томография, на которой в переднем отделе нижней челюсти определялась зона рентгенпрозрачности с четкими контурами, без деления на камеры. Зона распространялась медиолатерально от первого правого нижнечелюстного моляра к первому левому нижнечелюстному моляру. Также отмечалось небольшое лингвальное смещение зубных зачатков постоянных центральных и латеральных резцов с незначительным буккальным распространением. Рентгенологически был поставлен диагноз солитарной костной кисты с необходимостью провести дифференциальную диагностику с резидуальной кистой и одонтогенной кератокистой.

Рис. 4. На интраоперационной фотографии образование захватывает зубные зачатки 41 и 42 зубов.

Рис. 5. На фотографии до операции видно, что образование распространяется от медиальной части 83 до медиальной части 74.

Пациентка была направлена в отделение челюстно-лицевой хирургии для выполнения аспирационной тонкоигольной биопсии. Полученный образец тканей был отправлен на гистологическое исследование; при микроскопическом исследовании образца были обнаружены кристаллы холестерина, после чего был поставлен диагноз воспалительный процесс неясной этиологии. Была запланирована эксцизионная биопсия образования.

Впоследствии пациентке был выполнен кюретаж образования под общим наркозом. Для предотвращения образования гематомы был наложен узловой шов. Состояние пациентки после операции удовлетворительное. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 3 день пациентка была выписана.

Рис. 6. Удаленное образование.

Рис. 7. Наложение послеоперационного шва викрилом.

Образец ткани был отправлен на гистопатологическое исследование. Микроскопически определялась соединительная ткань фиброваскулярной стромы, состоящая из крупных фибробластов с кавернозными ядрами. Определялись разнообразные многоядерные клетки (10-15 ядер) с чёткими границами, предположительно - многоядерные гигантские клетки. Также определялось большое количество макрофагов и несколько тучных клеток. Таким образом, гистологическое исследование подтвердило диагноз гигантоклеточной гранулемы.

Обсуждение

Гигантоклеточная гранулема развивается преимущественно в костях лицевого черепа и в челюстных костях, хотя может иметь и иную локализацию. Как правило, развивается бессимптомно, обнаруживается при рутинном рентгенологическом обследовании или же самим пациентом (или его родителями, как в данном случае). Как правило, рост опухоли достаточно медленный, хотя и случаи быстрого роста опухоли также описаны в литературе.

Как правило, заболевание протекает без болевого синдрома; явления парестезии не развиваются. Однако, по данным литературы, от 5% до 11% случаев протекают с болевым синдромом. Он может развиваться у пациентов любой возрастной группы, но чаще отмечается у пациентов моложе 30 лет. Как правило, заболевание развивается у маленьких детей, что зачастую становится причиной поздней диагностики заболевания. В педиатрической стоматологической практике, особенно у пациентов со смешанным прикусом, часто происходит наложение анатомических структур, что зачастую затрудняет рентгенологическую диагностику заболевания, что, в свою очередь, становится причиной поздней диагностики заболевания.

Стандартом лечения гигантоклеточной гранулемы считается кюретаж или энуклеация. Однако заболевание зачастую рецидивирует, что, учитывая экстенсивную природу заболевания, приводит к значительной деформации челюсти и черт лица. Во многих случаях, если поражение затрагивает непрорезавшийся зуб (как в данном случае), в стандарт лечения помимо удаления опухоли входит также экстракция зубов. Martin et al. описал случай кюретажа с сохранением зачатков постоянных зубов, впоследствии разившихся в нормальные постоянные зубы.

В данном случае был выполнен хирургический кюретаж, как наиболее предпочтительный метод лечения при опухолях небольшого размера. Для агрессивных образований чаще выполняется хирургическая резекция пораженного участка.

При множественных или массивных образованиях у детей в качестве метода лечения могут быть предложены еженедельные инъекции кортикостероидов внутрь образования, ежедневные подкожные инъекции кальцитонина и интерферон-альфа перорально. Данная методика в ряде случаев позволяет избежать хирургического вмешательства. Однако у данного метода есть существенный недостаток: он длительный по времени и требует регулярных визитов к врачу.

Лучевая терапия противопоказана, т.к. есть риск малигнизации опухоли.

cтоматологический колледж и больница, г.Пуна, Индия