Желудочно-кишечные кровотечения. Симптомы и лечение язвы двенадцатиперстной кишки

Опубликовано: 3 июля 2015 в 13:00

Язва двенадцатиперстной кишки – воспаление слизистых покровов тканей, вызывающее появление разрывов стенок и образование язв.

Кровотечения при язве двенадцатиперстной кишки происходит при повреждении сосудов.

Почти 15% больных испытывают режущие боли.

Разрыв сосудов отдела тонкого кишечника происходит в 5 раз чаще, чем в области желудка.

При вяло текущем протекании болезни внезапно открывшееся кровотечение является первым симптомом заболевания ЖКТ.

Кровотечение при язве двенадцатиперстной кишки может быть явным и скрытым.

1. Скрытое кровотечение возникает от повреждения мелкого капиллярного сосуда. Язвенное кровотечение двенадцатиперстной кишки в этом случае минимально, и кровопотерю можно отследить только с помощью реакции Грегерсена. Со временем поврежденный сосуд меньше кровоточит, и рубцуется самостоятельно. Повторные кровотечения могут возникнуть в ближайшее время, но со временем также остановятся. Наиболее опасны непрекращающиеся потери крови.

2. Явное кровотечение диагностируется при значительной кровопотере из-за рвоты, дегтеобразного стула и слабости. Кровавые рвотные массы чаще являются признаком заболевания желудка, а язва 12 перстной кишки – кровотечением в толстом кишечнике, от чего кал приобретает красноватый оттенок. Кровопотери до 10% являются незначительными для организма, а 15-20% снижает все внутренние процессы, бледнеет лицо, кожа, появляется озноб конечностей. При потере половины всего объема крови и отсутствии своевременной медицинской помощи и лечения наступает смерть.

Если язва слабо кровоточит на протяжении долгого времени, развивается анемия, ухудшающая процесс выздоровления.

Как лечат кровотечение?

Диагностику производят с помощью различных методик, основной из которых является фиброгастродуоденоскопия, способная распознать внутренний патологический процесс кровопотери.

Для установления точного диагноза используют общий анализ мочи и крови, рентген легких и ЭКГ. Для количественного определения кровопотерь используют определенные методики и таблицы.

Современная эндоскопическая техника проводит лечение язвенного кровотечения двенадцатиперстной кишки при помощи лазерной коагуляция, тем самым останавливая потерю крови. При недостаточности подобранного медикаментозного лечения, производится хирургическое вмешательство и при необходимости удаление кровоточащей части ткани.

Язвенная болезнь осложняется кровотечением приблизительно у каждого десятого больного. По данным исследований явные кровотечения возникают у 10-15% больных язвенной болезнью, а скрытые кровотечения, выявляемые только с помощью реакции Грегерсена и не проявляющиеся клинически, сопровождают обострение заболевания. Язвы 12-перстной кишки кровоточат в 4-5 раз чаще, чем язвы желудка. Нередко кровотечение является первым признаком заболевания.

Механизм развития кровотечения заключается в том, что в области язвы происходит повреждение сосуда, и он начинает кровоточить. Если повреждается мелкий сосуд, то кровотечение очень незначительно, без клинических проявлений и выявляется лишь с помощью реакции Грегерсена.

Явные кровотечения из язвы характеризуются тремя основными синдромами:

• кровавой рвотой;
• дегтеобразным стулом;
• симптомами острой кровопотери.

Кровавая рвота - наиболее характерна для кровотечения из язвы желудка и значительно реже наблюдается при язве 12-перстной кишки. В последнем случае кровавая рвота наблюдается потому, что происходит заброс содержимого 12-перстной кишки с кровью в желудок. Желудочное содержимое при кровавой рвоте обычно имеет вид кофейной гущи (темно-коричневого цвета), что обусловлено превращением гемоглобина излившейся крови под влиянием соляной кислоты в соляно-кислый гематин, имеющий темный цвет. Кровавая рвота возникает вскоре после кровотечения, а иногда спустя некоторое время после него. Если кровотечение развивается очень быстро и количество излившейся крови велико, возможна рвота алой кровью

Дегтеобразный стул, melena (мелена) - важнейший признак кровотечения из дуоденальной язвы, наблюдается обычно после потери более 80-200 мл крови.

Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Под влиянием кишечной флоры происходит образование из гемоглобина излившейся крови сернистого железа, имеющего черный цвет. Типичный стул при мелене - черный, как деготь, неоформленный (жидкий, кашицеобразный), блестящий, липкий. Необходимо отличать мелену от псевдомелены, т.е. черного оформленного стула, связанного с приемом черники, висмута, черемухи, ежевики, препаратов железа. В отличие от истинной мелены при псевдомелене стул имеет нормальную консистенцию и форму.

Мелена может наблюдаться также при массивном кровотечении из язвы желудка. При этом кровь не только извергается из желудка в виде «кофейной гущи», но может и попадать в 12-перстную кишку.

Следует учесть, что при интенсивном кровотечении стул может не быть дегтеобразным и приобретать алую окраску.

Необходимо подчеркнуть, что при кровотечении из язвы 12-перстной кишки черный дегтеобразный стул появляется не в момент кровотечения, а спустя несколько часов или даже через сутки после него. Мелена наблюдается после однократной кровопотери обычно еще 3-5 суток.

Характерным признаком язвенного кровотечения является внезапное исчезновение болевого синдрома - симптом Бергмана.

Общие симптомы острой кровопотери

Выраженность общих симптомов острой кровопотери зависит от ее величины и скорости. Чем быстрее происходит кровотечение и массивнее кровопотеря, тем более выражены общие нарушения.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 2.4 л/м 2 поверхности тела у женщин и 2.8 л/м 2 поверхности тела у мужчин или 70 мл/кг массы тела у мужчин и 65 мл/кг - у женщин. Средний ОЦК взрослого человека с массой тела 70 кг составляет 5 л, из которых 2 л приходится на клеточные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), 3 л - на плазму.

Потеря крови около 10% ОЦК (400-500 мл) либо не вызывает общих симптомов (т.е. явлений шока, падения АД, нарушений сознания и другой симптоматики), либо общие нарушения будут слабо выражены (легкая тошнота, познабливание, сухость и солоноватый привкус во рту, общая слабость, небольшая тенденция к снижению АД).

Потеря крови около 10-15% ОЦК хорошо и быстро компенсируется организмом путем выброса в кровоток депонированной крови.

Потеря крови около 15-25% ОЦК (700-1300 мл) вызывает развитие I стадии геморрагического шока (компенсированный, обратимый шок). Эта стадия шока хорошо компенсируется активацией симпатоадреналовой системы, высоким выбросом катехоламинов, периферической вазоконстрикцией. В этой фазе появляется следующая симптоматика:

• больной в сознании, спокоен или иногда несколько возбужден (взволнован);
• кожа бледна, руки и ноги холодны;
• подкожные вены на руках в спавшемся состоянии;
• пульс учащен до 90-100 в 1 мин, слабого наполнения;
• АД остается нормальным или имеет тенденцию к снижению;
• наблюдается олигурия, количество отделяемой мочи снижается наполовину (при норме 1-1.2 мл/мин или 60-70 мл/ч).

Потеря крови около 25-45% ОЦК (1300-1800 мл). При такой величине кровопотери развивается декомпенсированный обратимый геморрагический шок. При этом активация симпатоадреналовой системы и высокое периферическое сопротивление не могут компенсировать резко снизившийся вследствие кровопотери сердечный выброс, что ведет к снижению системного АД и развитию следующей симптоматики:

• бледность кожи выражена значительно;
• цианоз видимых слизистых (губ, носа);
• одышка;
• тахикардия, глухие тоны сердца;
• пульс очень слабого наполнения, частота пульса до 120-140 в 1 минуту;
• АД систолическое ниже 100 мм рт. ст., низкое пульсовое давление;
• олигурия (диурез менее 20 мл/ч);
• сознание сохранено, но больные беспокойны, возбуждены.

Одышка обусловлена ухудшением кровотока головного мозга, а также развитием разной степени выраженности «шокового легкого» вследствие нарушения проницаемости сосудов малого круга и переполнения легких кровью в связи с шунтированием крови. Симптоматика шокового легкого развивается постепенно, через 24-48 ч и помимо одышки проявляется кашлем, рассеянными сухими хрипами в легких, а в тяжелых случаях (в терминальной фазе) картиной отека легких.

Кровопотеря 50% ОЦК и более (2000-2500 мл) вызывает развитие тяжелейшего геморрагического шока (некоторые авторы называют его декомпенсированным, необратимым). Последний термин в определенной степени условен, так как своевременно и правильно проведенная терапия даже в этой стадии может привести к улучшению состояния больного.

Основные клинические симптомы:

• больной без сознания;
• кожа очень бледна, покрыта холодным липким потом;
• одышка;
• пульс нитевидный, частота его больше 140 в 1 минуту;
• систолическое артериальное давление иногда не определяется;
• характерна олигоанурия.

Лабораторные и инструментальные данные при остром кровотечении из язвы желудка или 12-перстной кишки

1. Общий анализ крови. Развивается постгеморрагическая анемия. Однако степень анемии не является показателем количества потерянной крови, так как при острой кровопотере уменьшается объем сосудистого русла. В первые часы при большой кровопотере может наблюдаться умеренно выраженное снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Через 1-2 дня после остановки кровотечения развивается нормохромная или гипохромная анемия (за счет гемодилюции - перехода жидкости из интерстициальных пространств в сосудистое русло с целью увеличения объема ОЦК). Возможно также снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.
2. ЭКГ. Отмечается синусовая тахикардия, иногда различные виды экстрасистолий. Характерны диффузные изменения миокарда в виде снижения интервала ST книзу от изолинии и значительное уменьшение амплитуды зубца Т в грудных и стандартных отведениях. У лиц пожилого возраста возможно появление отрицательного симметричного зубца Т, как проявление ишемических изменений в миокарде.
3. Рентгенография легких при тяжелой степени геморрагического шока выявляет картину отека легких (уменьшение прозрачности легочной ткани, появление очагов инфильтрации, прикорневого затемнения в виде «бабочки»).
4. Фиброгастродуоденоскопия. При подозрении на язвенное кровотечение, а тем более при язвенном кровотечении должна обязательно проводиться ургентная ФГДС с диагностической и лечебной целью. Если при ФГДС обнаруживается кровоточащий сосуд, он, по возможности, должен быть коагулирован при помощи диатермо- и лазерной коагуляции с целью остановки кровотечения.

Определение степени кровопотери

Для определения степени кровопотери предложены различные методики. Большинство из них оценивает степень кровопотери по отношению к ОЦК.

Вычисление шокового индекса Алъговера

Шоковый индекс Альговера - это отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления.

Определение степени кровопотери по шоковому индексу Альговера

Определение степени кровопотери по Брюсову П. Г. (1986)

В основе метода лежит определение следующих показателей:

• общее состояние больного;
• величина артериального давления;
• частота пульса;
• величина гемоглобина и гематокрита.

Различают четыре степени тяжести кровотечения.

Легкая степень кровотечения:

• дефицит ОЦК не превышает 20%;
• состояние больного удовлетворительное;
• возможно наличие слабости, головокружения;
• частота пульса до 90 в 1 минуту;
• Артериальное давление нормальное или имеется тенденция к небольшому его снижению;
• содержание гемоглобина выше 100 г/л;
• гематокрит более 0.30.

Средняя степень тяжести кровопотери:

• дефицит ОЦК в пределах 20-30%;
• состояние больного средней тяжести;
• отмечается выраженная общая слабость, головокружение, потемнение перед глазами;
• частота пульса до 100 в 1 минуту;
• умеренная артериальная гипотензия;
• содержание гемоглобина 100-70 г/л;
• гематокрит 0.30-0.35.

Тяжелая степень кровопотери:

• дефицит ОЦК 30-40%;
• состояние больного тяжелое;
• резкая слабость, сильное головокружение, одышка, возможны боли в области сердца (преимущественно у пожилых и пациентов с ИБС);
• частота пульса 100-150 в 1 минуту;
• АД систолическое снижается до 60 мм.рт.ст.;
• содержание гемоглобина 70-50 г/л;
• гематокрит менее 0.25.

Крайне тяжелая степень кровопотери:

• дефицит ОЦК свыше 40%;
• состояние больного крайне тяжелое;
• больной без сознания, покрыт холодным потом, кожа бледная, цианоз слизистых оболочек, одышка;
• пульс и артериальное давление не определяются;
• гемоглобин ниже 50 г/л;
• гематокрит менее 0.25-0.20.

Определение степени кровопотери по Г. А. Барашкову (1956)

Метод Г. А. Барашкова основан на определении относительной плотности крови с использованием серии растворов меди сульфата с относительной плотностью от 1.034 кг/л до 1.075 кг/л.

Каплю венозной гепаринизированной крови опускают во флаконы с растворами меди сульфата. Если плотность крови ниже плотности данного раствора, капля сразу всплывает, если выше - тонет. Если капля крови остается взвешенной в течение 3-4 с, это указывает на соответствие их плотности.

Кровотечение из язвы желудка и 12-перстной кишки необходимо дифференцировать с кровотечениями из пищевода, желудка и кишечника другой этиологии.

Такое явление, как открывающееся кровотечение, при язвенной болезни пищеварительных органов, бывает довольно часто. Оно может иметь разную интенсивность и начаться внезапно.

При сильном кровотечении из язвы 12-перстной кишки необходимо оказать человеку срочную медицинскую помощь, иначе, последствия могут быть трагическими.

Чем это опасно

Кровотечение во внутренние органы при язвенных заболеваниях можно считать довольно частым осложнением. По разным данным, оно может возникать у 30% больных, а это очень высокий показатель. При язве двенадцатиперстной кишки это явление возникает чаще, чем при аналогичной болезни желудка.

У женщины данная патология выявляется в разы реже, чем у мужчин. Большое значение имеет возраст пациентов. Обильное кровотечение чаще возникает у больных, после 50 лет. Также, эта категория людей, относится к группе риска по показателям смертности от этой патологии.

В том случае, если данное осложнение было у пациента один раз, повышается риск его повторения. При повторных случаях кровотечений, вероятность летального исхода сильно возрастает, даже, при срочном оперативном вмешательстве.

Исходя из специфики заболевания, кровотечение, происходящее при язве двенадцатиперстной кишки и желудка, в очень маленьком объеме, считается нормой. Больной может не знать об этом и годами не обращаться к специалисту.

Положение усугубляется тем, что симптоматика на этой стадии заболевания отсутствует или проявляется очень слабо. На такие признаки, как усталость и сонливость, обычно не обращают внимания.

Легкое кровотечение опасно тем, что, незаметно отнимает силы у человека. Игнорируемое длительное время, оно может перейти в довольно сильное, когда больной, за короткое время теряет много крови.

На этой стадии, когда язва обильно кровоточит, остановить кровь бывает сложно даже специалистам. При сильной потере крови имеет место высокая смертность, даже при операционном вмешательстве.

Симптомы болезни

Кровотечение слабого характера из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обладает скудной симптоматикой. Из-за этого, выявить патологию на ранних стадиях, очень сложно. Изначально, симптомы могут быть такими:

• сильная усталость и слабость, постоянное желание спать;
• головокружение;
• необоснованные головные боли;
• усиленное потоотделение;
• повышенная беспричинная пугливость.

Когда патология прогрессирует и начинается сильное кровотечение, проявляются более явные признаки, по которым можно определить болезнь. К ним относятся:

• рвота с кровяными выделениями. Также, кровянистые вкрапления могут присутствовать в слюне больного. Это может происходить при обратном забросе пищи из кишечника в желудок;
• бледность кожных покровов, при этом, вены могут уходить вглубь тела;
• небольшое снижение температуры, на несколько десятых градуса;
• каловые массы, окрашенные в черный цвет, иногда с кровавой примесью;
• тремор (тряска) конечностей;
• сухость слизистых, налет на языке.

Обильное кровотечение может наступить неожиданно, на фоне внешне благополучной ситуации. Признаки могут быть достаточно яркими, чтобы заподозрить осложнение. Однако, в случае скрытых состояний, симптомы могут проявляться не так явно.

Если имеет место кровоточащая язва желудка, для нее более характерно проявление рвоты с кровянистыми примесями, чем при язве 12-перстной кишки. Рвотный рефлекс может проявляться сразу, при начавшей кровоточить ране, а также, через некоторое время. Когда патология развивается стремительно, кровяные выделения в рвоте имеют алый оттенок.

Каловые массы, окрашенные в черный, начинают появляться при потере крови около 100 мл. При интенсивном характере кровотечения, кал может приобретать алую окраску.

Причины патологии

Причин данного заболевания множество, как внешних, так и внутренних (связанными с процессами внутри организма). К внутренним можно причислить такие факторы:

• нарушения в работе кровеносных сосудов желудка и кишечника;
• сбой в иммунной системе;
• острая витаминная недостаточность;
• расстройства психики;
• заражение инфекционным заболеванием;
• сопутствующие заболевания внутренних органов.

Среди внешних факторов достаточно часто встречаются такие причины:

• игнорирование пациентом лечебной диеты, питание, усугубляющее течение болезни;
• внутренние повреждения слизистой желудка (могут произойти при взятии анализов из полости пищеварительных органов);
• травмы, ожоги живота;
• употребление алкогольных напитков, курение;
• прием лекарственных препаратов, особенно вредны антибиотики.

Также, может иметь место такой фактор, как некомпетентная врачебная помощь, приведшая к неправильному лечению пациента. Сам больной, может игнорировать обострения язвенной болезни и не обращаться к врачу, в связи с чем патология прогрессирует.

Классификация

Разделяют на различные виды, по нескольким характеристикам. Они имеют разное протекание и симптомы.

Кровоточащая язва в желудочно-кишечном тракте может возникнуть:

• как осложнение хронической формы язвенной болезни;
• как проявление острой формы заболевания (начавшегося впервые).

Данные состояния могут локализоваться внутри желудка или двенадцатиперстной кишки. Они бывают продолжающимися в данный момент времени или уже произошедшими. По объему потерянной крови – умеренными или обильными.

Выделяют три формы кровотечений, различных по тяжести состояния пациента:

• при легкой - давление и пульс больного находятся в норме. Рвота носит одноразовый характер, кал окрашен в темный цвет;
• средняя степень характеризуется участившейся рвотой, увеличением сердцебиения, понижением давления. Больной ощущает сильную слабость, до потери сознания;
• при тяжелой степени – рвота приобретает массивный характер, с большими примесями крови. Кал черного оттенка, возможны алые вкрапления. Сердцебиение увеличивается до 120 уд/мин, происходит сильное понижение давления. Больной находится в критическом состоянии.

Первая помощь и лечение

При обнаружении у больного вышеперечисленных признаков, необходимо оказать ему первую помощь. Данные меры направлены на стабилизацию состояния пациента. Важно постараться не усугубить тяжелое положение, для чего нужно дать человеку абсолютный покой.

При возможности, больного укладывают на твердую поверхность. Нужно стремиться к тому, чтобы человек не терял сознание до приезда бригады скорой помощи. Совершать действия по промыванию желудочно-кишечного тракта запрещено.

Также, нельзя давать пить и принимать лекарственные средства. На область желудка можно приложить что-нибудь холодное.

Больного с кровоточащей язвой госпитализируют и лечение проводится стационарно. При поступлении в больницу пациенту вводят специальные растворы для восстановления потери крови. Также, он должен принимать лекарства, останавливающие кровопотерю.

При интенсивных кровотечениях может назначаться переливание крови. Когда ее запас будет восполнен, проводится лечение с целью снизить повторные кровопотери. Поврежденный кровеносный сосуд может подвергаться прижиганию. Эту процедуру производят с помощью эндоскопа. Также, больному вводится вещество, которое способствует свертыванию крови, останавливая ее потерю.

При неэффективности данных методов может проводится хирургическое вмешательство. Производится иссечение язвы с вырезанием тканей желудка. Эта операция имеет тяжелые последствия для пациента.

После лечения больному необходимо соблюдать строгую диету. Это необходимая мера, направленная на восстановление слизистой оболочки желудка или кишечника. В течение нескольких дней после операции больному разрешается только пить воду. Затем, добавляются жидкие супы, полужидкие протертые каши и пюре. Через некоторое время рацион расширяется.

Разрешаются отварные перетертые овощи, диетическое мясо, некоторые кисломолочные продукты. Полезно употреблять травяные отвары и кисели, которые помогают регенерации слизистого слоя.

Диетическое питание назначает врач. Он указывает перечень продуктов, которые можно употреблять больному. Кроме этого, пациент долен вести здоровый образ жизни, полностью отказаться от алкоголя и курения.

При обнаружении начальных признаков язвенного кровотечения незамедлительно обратитесь за квалифицированной медицинской помощью. Нельзя отказываться от госпитализации, иначе это может привести к летальному исходу. Своевременно занимайтесь лечением возникшей язвенной болезни, чтобы не допустить серьезных осложнений.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - мультифакториальное заболевание с образованием язв двенадцатиперстной кишки (ДПК), с возможным прогрессированием, хронизацией и развитием осложнений.

Сочетание прободения (перфорации, пенетрации) и кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки

В случае сочетания таких тяжелейших осложнений, клиника перфоративной язвы бывает атипичной. В частности, менее выражены перитонеальные симптомы и болевой синдром, возможно отсутствие резкого напряжения мышц живота. Особенно это заметно, когда перфорация язвы наступает на фоне продолжающегося профузногоПрофузный - обильный, сильный (о кровотечении, поносе).
кровотечения у ослабленного, обескровленного больного. Перфорации язвы у подобных пациентов нередко поздно диагностируются, вследствие чего значительно увеличивается риск операции и в несколько раз повышается послеоперационная летальность (на 20-25% выше, чем при прободной либо только кровоточащей язве).

Редким случаем сочетания кровотечения с перфорацией является прободение язвы передней стенки органа и кровотечение из второй язвы, расположенной на задней стенке ("целующиеся" язвы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы. Распознавание такого источника кровотечения затруднено.

Диагноз острой язвы ДПК подразумевает:

1. Язву морфологически типированную как острая (вне зависимости от этиологии).

2. Впервые выявленную язву ДПК (что не всегда верно, без учета морфологии).

3. Симптоматическую язву (в подавляющем большинстве случаев только стрессовые язвы).

Язвы симптоматические

Представляют собой вторичные язвенные поражения желудка и ДПК. Симптоматические язвы, в отличие от язвенной болезни, патогенетически связаны с другим (основным) заболеванием или воздействием определенного этиологического фактора.

Различают следующие симптоматические язвы:
- "стрессовые";
- лекарственные;
- при эндокринных поражениях;
- язвы, развивающиеся при некоторых заболеваниях внутренних органов.

"Стрессовые" язвы могут возникать при:
- распространенных ожогах;
- тяжелых ранениях;
- черепно-мозговых травмах;
- шоке;
- сепсисе;
- инфаркте миокарда;
- критических состояниях больных с тяжелой легочной, сердечной и печеночной недостаточностью;
- после обширных операций, особенно нейрохирургических и связанных с трансплантацией органов.
В развитии стрессовых язв большую роль играют активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с последующим увеличением выработки кортикостероидных гормонов. Действие данных гормонов приводит к повреждению защитного слизистого барьера, острой ишемии слизистой оболочки желудка и ДПК, повышению тонуса блуждающего нерва, нарушениям гастродуоденальной моторики.

Формирование лекарственных язв обусловлено приемом ацетилсалициловой кислоты, индометацина, бутадиона, кортикостероидных препаратов, резерпина и других средств, которые усиливают кислотно-пептическую агрессию желудочного сока, нарушают слизеобразование, вызывают десквамациюДесквамация - чешуйчатое шелушение (отслаивание) эпителия или других тканей с поверхности органа, происходящее либо в норме, либо вследствие различных патологических процессов
и замедление регенерации поверхностного эпителия, а также расстройства капиллярного кровообращения в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. Вероятность ульцерогенногоУльцерогенный - изъязвляющий, вызывающий язву
действия повышается, когда подобные препараты применяются в больших дозах, при длительном лечении ими, тяжелом течении основного заболевания.
По морфологическим признакам лекарственные язвы в основном острые.

"Стрессовые" и лекарственные язвы локализуются преимущественно в желудке. Они зачастую бывают множественными, имеют поверхностный характер, часто сочетаются с эрозиями гастродуоденальной зоны, заживают без образования рубца.

Этиология и патогенез

В основе язвенного кровотечения, в большинстве случаев, лежит местный язвенный некротический процесс. Развитию кровотечения способствует сопутствующая витаминная недостаточность (витамины С и К).

Возникновение прободения часто связано с воздействием нервно-психических факторов, острых отрицательных эмоций, "стресса", на фоне нарастающего обострения язвенной болезни. Как первый симптом заболевания, прободение язвы выступает реже. Прободению благоприятствуют инфекции, резкое физическое напряжение, нарушения диеты, прием алкоголя или некоторых медикаментов (глюкокортикоиды); изредка - эндоскопические манипуляции.

Эпидемиология

Возраст: взрослые

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 2

Массивные язвенные кровотечения в большинстве случаев встречаются у пациентов в возрасте после 40 лет (по некоторым данным - после 50 лет).
Существуют мнения об определенной роли сезонности язвенных кровотечений (весенне-осенние периоды).

Перфорации язв у мужчин регистрируются значительно чаще, чем у женщин. Также более часто прободения язв наблюдаются в молодом возрасте. Хронические язвы у людей среднего возраста реже дают прободение (в последние годы отмечается тенденция к увеличению числа прободений в старших возрастных группах). У больных язвенной болезнью нередко прободение (особенно дуоденальной язвы) является первым проявлением заболевания (особенно после 60 лет).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Напряжение мышц живота, боль в животе, тахикардия, геметемезис, рвота кофейной гущей, вздутие живота, бледность, частый пульс.

Cимптомы, течение

"Стрессовые" и лекарственные гастродуоденальные язвы, а также язвы при заболеваниях внутренних органов часто протекают малосимптомно. В то же время они отличаются склонностью к осложнениям, в первую очередь к желудочно-кишечным кровотечениям и перфорациям, которые нередко оказываются первым симптомом заболевания.

1. Болевой синдром - чрезвычайно интенсивная, "кинжальная" боль в подложечной области, которая возникает внезапно, без "предвестников" (иногда после еды). Боль изначально локализуется под ложечкой или в правом верхнем квадранте, но быстро становится разлитой.
При возникновении боли больной пытается двигаться как можно меньше и стремится принять удобное положение тела, при котором боли ощущаются несколько слабее.
Напряжение мышц живота быстро нарастает и от локализованного в правом верхнем квадранте переходит к диффузному, а далее живот становится твердым как доска. Дыхательные движения мышц живота при этом приобретают поверхностный характер, ослабевают и постепенно прекращаются.

При диагностике важное значение имеет исчезновение печеночной тупости при перкуссии. Когда больной поворачивается на правый бок, у него возникают боли в левом плече, на левый - боли в правом плече.
Состояние больного быстро ухудшается и через 6-8 часов у него нарастают признаки разлитого перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
, зачастую - пневмоперитонеумаПневмоперитонеум - 1. Наличие газа в брюшинной полости. 2. Заполнение газом забрюшинного пространства
(исчезновение печеночной тупости при перкуссии, визуализация газа под диафрагмой при обзорной рентгеноскопии). У больного также нарастает сосудистый коллапс, наблюдаются сухой язык и лихорадка.
При исследовании крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
Смертность от разлитого фибринозно-гнойного перитoнита остается значительной.

Отграниченное, прикрытое прободение, которое протекает с развитием ограниченного перитoнита, характеризуется менее выраженными симптомами:
- постепенное угасание воспалительного процесса;
- небольшая местная болезненность;
- лейкоцитоз;
- субфебрильная температура;
- легкие симптомы раздражения брюшины.
Однако, даже при подобном течении всегда имеется риск развития острого перитoнита и образования абсцесса в брюшной полости, печени, под диафрагмой.

2. ПенетрацияПенетрация - осложнение язвенной болезни в виде распространения инфильтративно-деструктивного процесса (проникновение с разрушением) из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника
является следствиемпрогрессирующей деструкции стенки желудка или ДПК. Она сопровождается формированием спаечного процесса, который фиксирует дно язвы к прилегающему органу, препятствуя прорыву язвы в свободную брюшную полость. При пенетрации развиваются воспалительный инфильтрат, спайки, иногда отграниченный гнойник.
Чаще встречаются пенетрирующие язвы ДПК, а не желудка. Пенетрации наиболее часто подвергается поджелудочная железа, далее печеночно-дуоденальная связка, печень, малый сальник, желчный пузырь и желчные ходы, поперечно-ободочная кишка и т. д.

При диагностике пенетрации следует иметь в виду следующие факторы (Радбиль О. С.):
1. Пенетрации чаще всего возникают у заведомо язвенных больных со старым, вяло текущим процессом, в средних и пожилых возрастных группах.
2. Пенетрации свойственно обострение болевых ощущений, приобретающих постоянный характер, нередко это обострение повторяется через короткие интервалы времени ("ступенчатые" пенетрации), к болям зачастую присоединяется рвота.
3. Пенетрации свойственны местные (симптомы раздражения брюшины, воспалительный инфильтрат) и общие изменения (воспалительные изменения крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
4. При пенетрации развиваются симптомы, которые характеризуют поражение того органа, в котором она происходит.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу заметно повышается уровень сывороточной амилазы и липазы после стимуляции поджелудочной железы секретином. Следует иметь в виду, что повышение активности ферментов возможно и при сопутствующем панкреатите без пенетрации.

В случае пенетрации язв в желчные протоки и желчный пузырь появляются внутренние свищи, которые вызывают тяжелый холангитХолангит - воспаление желчных протоков.
, а иногда и малигнизациюМалигнизация - приобретение клетками нормальной или патологически измененной ткани (например, доброкачественной опухоли) свойств клеток злокачественной опухоли.
пенетрируемого органа.
При рентгенологическом исследовании нередко выявляются инфильтративный вал и нарушения перистальтики в области "ниши".

Пенетрaция может сочетаться с кровотечением.

3. Кровотечение.
У больного язвенной болезнью может проявляться кровотечение двух типов:
- внезапное массивное кровотечение (является признаком нового обострения);
- небольшое кровотечение (наиболее часто возникает вследствие употребления избыточного количества противопоказанных медикаментов).

Маленькая язва может кровоточить ежедневно, в результате больной теряет кровь с калом (не имеет черного цвета). В данном случае единственным проявлением состояния может быть немотивированная усталость.

При массивном язвенном кровотечении наблюдается характерная клиническая картина: черный жидкий стул, тошнота, познабливание, иногда во время или после дефекации возникает обморок.
Черный стул чаще отмечается у больных дуоденальными язвами. У больных язвой желудка преобладает кровавая рвота или рвота "кофейной гущей".
Язвенное кровотечение может быть как первым, так и ранним признаком заболевания. В некоторых случаях первым признаком становится гипохромная, микроцитарная анемия.
Если больной теряет свыше 350 мл крови, у него заметно уменьшается объем крови и возникают следующие компенсаторные реакции:
- сосудистый спазм, проявляющийся бледностью;
- прогрессивное падение артериального давления;
- уменьшение количества циркулирующей крови;
- электрокардиографическое исследование фиксирует гипоксию миокарда.
При массивных кровотечениях у больных появляется субфебрильная температура, прекращаются боли (возможный противовоспалительный эффект кровопотери).

4. При комбинации прободения и кровотечения из язвы одно из данных осложнений чаще всего не определяется. Это связано с тем, что у ослабленного кровотечением больного прободение язвы протекает атипично. Когда кровотечение появляется на фоне бурно выраженной клинической картины прободения, оно также может остаться незамеченным.

В некоторых случаях на фоне профузного гастродуоденального кровотечения в эпигастральной области у больного возникает типичная для перфорации язвы резкая “кинжальная” боль; наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки (“доскообразный живот”), отсутствие перистальтики, болезненность при пальпации живота. Данные симптомы не отмечаются при желудочно-дуоденальных кровотечениях без одновременной перфорации.
Гастродуоденальные кровотечения, как правило, протекают безболезненно (боли, возникающие до кровотечения, исчезают).

При одновременном сочетании кровотечения из язвы и прободения имеет место ряд косвенных симптомов, на которые можно опираться во время диагностики.

Симптомы кровотечения из язвы, когда в клинической картине преобладают признаки прободения:
- наличие кровотечения из язвы в анамнезе;
- кровавая рвота;
- слабый пульс и падение артериального давления;
- бледность кожи и слизистых;
- большее или меньшее количество крови в брюшной полости при операциях по поводу прободной язвы.

Симптомы перфорации язвы, когда в клинической картине преобладают признаки кровотечения:
- ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы, при отсутствии перитонеальных явлений;
- боли в животе;
- прекращение рвоты с момента возникновения болей (чаще всего).

Диагностика

1. ФиброгастродуоденоскопияФиброгастродуоденоскопия - инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа
(ФГДС) по экстренным показаниям.
2. ЛапароскопияЛапароскопия (перитонеоскопия) - исследование органов брюшной полости путем их осмотра с помощью медицинских эндоскопов, вводимых в брюшинную полость через прокол брюшной стенки.
.
3. Обзорная рентгенография в нескольких проекциях (скопление газа под диафрагмой).

Лабораторная диагностика

Анализы крови : гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, число тромбоцитов, время свертывания, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.

Анализ кала: определение скрытой крови.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ - EURODOCTOR.ru -2005

Кровотечения возникают, когда в области язвы происходит повреждение сосуда. Механизм повреждения сосудов может быть различным. Язва постепенно разъедает стенку сосуда или в стенке желудка происходит инфаркт. Частота развития кровотечений у больных язвенной болезнью составляет 10-12%, причем кровотечения из язв двенадцатиперстной кишки происходят в 5 раз чаще, чем из язв желудка. Иногда кровотечение может быть первым признаком язвенной болезни, если до того язвенный процесс протекал стерто.

Кровотечения делят на:

• явные
• скрытые.

Скрытое кровотечение происходит при повреждении мелкого сосуда. Кровопотеря при этом незначительная и такое кровотечение можно выявить только при помощи специальной реакции Грегерсена. Кровотечение может быть однократным и останавливаться через некоторое время самостоятельно. Повторные кровотечения возникают в ближайшие часы или сутки. Наиболее опасно непрекращающееся кровотечение.

Явное кровотечение всегда сопровождается значительной кровопотерей и проявляется тремя основными признаками:

• Кровавая рвота.
• Дегтеобразный стул (мелена).
• Признаки общей кровопотери со стороны всего организма.

Кровавая рвота обычно возникает при кровотечениях из язв желудка, реже при язве двенадцатиперстной кишки, потому что для того, чтобы возникла рвота, кровь из двенадцатиперстной кишки должна попасть в желудок. Это происходит только при массивных кровотечениях в двенадцатиперстной кишке. Рвотные массы имеют темно-коричневый цвет. Говорят, что рвота имеет вид «кофейной гущи». Цвет объясняется перевариванием гемоглобина и превращением его под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин, имеющий темно-коричневую окраску. Если в желудок изливается сразу большое количество крови, рвотные массы могут содержать алую кровь, хотя чаще это бывает при кровотечениях из пищевода. Кровавая рвота возникает сразу после кровотечения или, при большом количестве крови, сразу во время кровотечения.

Мелена . При попадании крови из желудка в двенадцатиперстную кишки или при кровотечении из самой двенадцатиперстной кишки кровь продвигается дальше по кишечнику. Под воздействием микроорганизмов, живущих в кишечнике, из железа гемоглобина образуются сернистые соединения железа, которые имеют черный цвет. На выходе из кишечника кал окрашен в черный цвет и имеет кашицеобразную консистенцию. Это называется дегтеобразный стул. Если из язвы возникает кровотечение у пациента уменьшаются или исчезают боли. Называют такое исчезновение боли – симптом Бергмана.

Общие симптомы острой кровопотери зависят от объема потерянной крови, скорости кровотечения. У взрослого человека весом 70 кг в среднем объем крови составляет около 5л. Потеря 10% от общего объема крови не проявляется серьезными общими нарушениями и считается легкой. Пациента могут беспокоить легкая тошнота, озноб, слабость. Иногда несколько снижается артериальное давление. Кровопотеря до 15% компенсируется за счет поступления крови из депо (селезенка, мышцы).

Потеря крови от 15 до 25% протекает тяжелее и вызывает развитие геморрагического шока (связанного с кровопотерей). Сознание у пациента при этом сохранено. Отмечается побледнение лица, кожи, похолодание конечностей. Частота сердечных сокращений увеличивается до 100 ударов в минуту. Снижается количество выделяемой мочи.

Следующая степень кровопотери от 25 до 45%. В этом случае развивается тяжелый декомпенсированный геморрагический шок, который считается обратимым. Организм не может компенсировать такую кровопотерю – возникает снижение артериального давления, тахикардия, одышка, резкое снижение количества мочи. Пациенты в сознании, но могут быть возбуждены и беспокойны.

Потеря более 50% объема циркулирующей крови считается очень тяжелым состоянием. Сознание у пациента отсутствует. Кожа резко бледная, покрыта холодным липким потом. Пульс нитевидный. Артериальное давление может не поддаваться измерению. При отсутствии срочной помощи, это состояние становится необратимым.

Если кровотечение из язвы небольшое, но повторяется длительное время, у пациента возникает железодефицитная анемия, которая в свою очередь ухудшает течение язвенного процесса.

Диагностика кровотечения из язвы производится при помощи различных методов, но основным из них является фиброгастродуоденоскопия, которая обязательно и срочно проводится при подозрении на кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Возможности современной эндоскопической техники позволяют подвергнуть кровоточащий сосуд диатермокоагуляции или лазерной коагуляции и остановить кровотечение. Назначаются общие анализы крови и мочи, рентгенография легких, ЭКГ. Степень кровопотери определяют по различным методикам и таблицам. При невозможности остановить кровотечение консервативными методами, производится хирургическое лечение с удалением части желудка.