A colangiografia trans-hepática percutânea é um estudo contrastado anterógrado dos ductos biliares por punção cega percutânea do fígado para confirmar a origem mecânica sub-hepática da icterícia intensa prolongada.

A colangiografia trans-hepática percutânea permite estabelecer o nível e sugerir a causa da obstrução do ducto biliar hepático ou comum, ampola da papila maior. A causa da obstrução pode ser uma pedra, tumor, infestação helmíntica; A compressão dos ductos ocorre no câncer de pâncreas, vesícula biliar, fígado e duodeno, sarcoma do retroperitônio. O fluxo biliar prejudicado é observado em cistos pancreáticos, pancreatite pseudotumoral capitada, estenose cicatricial do ducto e BDK, dano iatrogênico ao ducto biliar hepático ou comum (cruzamento, ligadura) durante colecistectomia e ressecção gástrica para úlceras duodenais penetrantes. Os sinais diagnósticos diferenciais anamnésicos, clínicos e laboratoriais conhecidos não são absolutamente confiáveis. permite detectar cálculos na vesícula biliar e nas vias biliares extra-hepáticas, dilatação dos ductos, aumento do fígado e da cabeça do pâncreas, focais e mudanças difusas esses focos. Informações diagnósticas semelhantes são obtidas em uma tomografia computadorizada da parte superior do abdômen. Para exames de icterícia, você pode entrar em contato com o Centro Médico Khimki.

O principal método para diagnosticar a causa da icterícia sub-hepática é a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. Exame endoscópico o exame duodenal permite identificar cálculo estrangulado na papila papilar, pólipos e câncer de papila, divertículos peripapilares e uma série de outras doenças. A CPRE não pode ser realizada por uma série de razões: se for impossível passar o duodenoscópio para a parte descendente do duodeno devido à deformação cicatricial-ulcerativa do piloro e do bulbo, se o intestino for comprimido por um pâncreas acentuadamente aumentado, se for é impossível cateterizar a ampola da papila devido a papilite, estenose papilar grave, diverticulite peripapilar. A CPRE, em alguns casos, é complicada por colangite purulenta ascendente, pancreatite e septicemia.

A invenção de uma agulha flexível especial por funcionários da Universidade Hiba, no Japão, cujo uso reduziu significativamente o risco de sangramento e vazamento de bile em cavidade abdominal com colangiografia trans-hepática percutânea. A agulha Hiba com mandril tem comprimento de 15-20 cm, diâmetro de 0,7 mm e ângulo de corte de 30°. O exame também pode ser realizado com o cateter estilete RIS, fabricado na Suécia e que é um estilete perfurante de 24,5 ou 27 cm de comprimento com cateter externo acoplado com diâmetro de 1,6 mm.

Técnica de colangiografia trans-hepática percutânea

A punção é realizada sob anestesia infiltrativa local por acesso anterior, lateral e extraperitoneal. Com a abordagem anterior, o paciente deita-se de costas. A punção é realizada logo abaixo do arco costal direito, a uma distância de 4 a 6 cm da linha média. A agulha é direcionada da frente para trás em um ângulo de 45°. Com abordagem lateral em decúbito dorsal, a punção é realizada no 9º espaço intercostal ao longo da linha axilar média direita. A agulha é direcionada estritamente perpendicular ao plano sagital. Na abordagem posterior, a punção é realizada com o paciente deitado de bruços ao longo da borda inferior da 11ª costela direita a uma distância de 8 cm de processo espinhoso Th11. A agulha é direcionada ligeiramente para cima. A agulha penetra no campo extraperitoneal do fígado, eliminando o sangramento e o vazamento de bile na cavidade abdominal.

A partir de qualquer acesso, a agulha é inserida no fígado até uma profundidade de 12 cm. Após a retirada do mandril, criando vácuo com uma seringa, a agulha é movida lentamente na direção oposta. O aparecimento de bile na seringa indica que a agulha está no ducto biliar intra-hepático. A retirada da agulha é interrompida e a bile é aspirada (até 200 ml) para reduzir a hipertensão intraductal. Depois de ter certeza posição correta agulhas por injeção de teste de vários ml de contraste solúvel em água, 30-40 ml de contraste são administrados sob controle de raios X. O enchimento dos ductos biliares é registrado em radiografias.

Após a conclusão do exame radiográfico, é realizada aspiração máxima da solução de contraste e da bile, lavagem dos ductos com solução salina com heparina e. A necessidade de enxágue com solução antibiótica se deve à colangite, que muitas vezes complica a obstrução do ducto. Em caso de hiperbilirrubinemia grave, é aconselhável realizar a derivação externa da bile por meio de cateter radiopaco de 3 mm de diâmetro, inserido no ducto por meio de guia.

Juntamente com críticas positivas Em relação à colangiografia trans-hepática percutânea, há relatos de um número significativo de falhas, cuja causa é a dificuldade de punção às cegas de vias biliares pouco dilatadas. O conteúdo informativo do estudo é influenciado pelo nível de obstrução do ducto. Com bloqueio na parte terminal do ducto biliar comum, o estudo é mais conclusivo do que com bloqueio dos ductos na porta hepatis. A arteriografia seletiva do fígado ajuda a esclarecer a causa da obstrução biliar alta.

A colangiografia trans-hepática percutânea é um exame fluoroscópico dos ductos biliares após injeção direta de agente de contraste iodado. O uso do método é mais informativo em pacientes com queixa de dor constante V região epigástrica após colecistectomia, bem como com icterícia grave. Se houver suspeita de icterícia obstrutiva, geralmente é realizada tomografia computadorizada ou ultrassonografia, mas o uso de colangiografia trans-hepática percutânea permite resultados mais precisos. informação detalhada sobre a natureza da obstrução. Contudo, deve-se levar em conta que este intervenção invasiva está associada a um risco aumentado de complicações, em particular sangramento, septicemia, peritonite biliar e entrada de material de contraste na cavidade abdominal ou sob a cápsula hepática.

Alvo

• Estabelecer a causa da dor na região epigástrica após colecistectomia.
• Diferencie a icterícia obstrutiva de outras formas de icterícia.
• Determinar o nível, gravidade e causa da obstrução mecânica trato biliar.

Preparação

• Deve ser explicado ao paciente que o estudo permite a avaliação fluoroscópica do estado dos ductos biliares após a injeção direta de um agente de contraste neles.
• O paciente deve abster-se de comer durante 8 horas antes do teste.
• A essência do estudo deve ser explicada ao paciente e informado quem e onde será realizado.
• O paciente é avisado que na noite anterior ao exame receberá um laxante e na manhã anterior ao exame um enema.
• Explica-se ao paciente que durante o exame ele será colocado em uma mesa de raios X inclinada em posição supina e depois virado de lado.
• O paciente deve ser avisado que ao anestesiar a pele no local da punção, ele sentirá uma picada e, no momento da punção da cápsula hepática, sentirá uma dor passageira.
• Deve-se alertar também que ao ser administrado um agente de contraste, ele sentirá sensação de pressão e peso na região epigástrica, além de dores transitórias nas costas à direita.
• O repouso no leito deve ser observado por 6 horas após o estudo.
• É necessário garantir que o paciente ou seus familiares dêem consentimento por escrito para o estudo.
• É necessário saber se o paciente é alérgico a iodo, agentes radiopacos ou produtos com alto teor iodo e anestésicos locais. Ele também deve ser avisado sobre a possibilidade reações adversas associados à administração de agente de contraste, como náuseas, vômitos, hipersalivação, rubor facial, urticária, sudorese, anafilaxia (em em casos raros). Quando um agente de contraste é injetado no trato biliar, podem ocorrer taquicardia e aumento da temperatura corporal.
• Antes de realizar o estudo, é necessário determinar os tempos de sangramento e coagulação, o tempo de protrombina e os níveis de plaquetas. Se necessário, antes do estudo, a ampicilina é administrada profilaticamente por via intravenosa na dose de 1 g a cada 4-6 horas durante 24 horas.
• Pacientes ansiosos recebem sedativos antes do estudo.

Procedimento e cuidados posteriores

• Após posicionamento e fixação do paciente na mesa de raios X em decúbito dorsal, o quadrante superior direito do abdome é tratado e isolado com pano estéril, a pele, o tecido subcutâneo e a cápsula hepática são infiltrados com solução anestésica local.
• Ao final da expiração, o paciente prende a respiração e, sob controle fluoroscópico, uma agulha é inserida no décimo espaço intercostal ao longo da linha hemiclavicular direita.
• A agulha avança em direção processo xifóide e penetrar no parênquima hepático. A agulha é então cuidadosamente removida inserindo-se agente de contraste para detectar o ducto biliar. Quando a agulha está no ducto biliar, ela é fixada e a quantidade restante de agente de contraste é injetada.
• Por meio de uma tela de raios X, avalia-se o grau de enchimento das vias biliares, são tiradas fotos com o paciente em decúbito dorsal e lateral, após as quais a agulha é retirada.
• O local da punção é coberto com guardanapo estéril.
• Defina o principal indicadores fisiológicos até que se estabilizem.
• Para evitar sangramento, o paciente não pode se levantar por um período de tempo. pelo menos b h, é aconselhável que ele se deite sobre o lado direito.
• Verifique periodicamente se há sangramento no canal da punção, bem como inchaço e dor no local da punção. Você deve certificar-se de que não há sintomas de peritonite (calafrios, aumento da temperatura corporal para 38,8-39,4 ° C, dor abdominal, dor parede abdominal, inchaço). Se estes sintomas aparecerem, você deve notificar imediatamente o seu médico.
• Após o estudo, o paciente pode retornar à sua dieta e regime nutricional habituais.

Medidas de precaução

A colangiografia trans-hepática percutânea está contraindicada em casos de colangite, ascite grave, coagulopatia refratária, alergia ao iodo e também durante a gravidez devido ao alto risco de efeito teratogênico.

Imagem normal

Multar dutos biliares não expandido, de formato regular, preenchido uniformemente com agente de contraste.

Desvio da norma

A principal diferença entre Imagem de raio X na icterícia mecânica e em outros tipos, depende do diâmetro dos ductos biliares. Na icterícia obstrutiva eles estão dilatados; outros tipos de icterícia são caracterizados por um diâmetro normal. A obstrução dos ductos biliares pode ser causada tanto por colelitíase quanto por câncer do trato biliar, pâncreas ou ampola hepatopancreática; neste último caso, devido à adjacência direta do tumor ao ducto biliar comum, determina-se seu deslocamento ou estenose.

Se o diâmetro das vias biliares for normal e houver sinais de colestase intra-hepática, é necessária uma biópsia hepática, que permite diferenciar entre hepatite, cirrose e granulomatose hepática. Em pacientes com obstrução mecânica ductos biliares, um tubo de drenagem pode ser instalado para drenagem percutânea da bile.

Fatores que influenciam o resultado do estudo

Obesidade acentuada ou presença de gases no abdômen sobrepondo a imagem das vias biliares ( má qualidade fotos).

BH Titova

"Colangiografia trans-hepática percutânea" e outros

Pesquisa médica: diretório Mikhail Borisovich Ingerleib

Colangiografia trans-hepática percutânea

A essência do método: colangiografia trans-hepática percutânea- o exame invasivo de contraste radiográfico das vias biliares após seu preenchimento direto com agente de contraste contendo iodo, generalizou-se após o advento das agulhas ultrafinas, garantindo a relativa segurança da punção dos ductos intra-hepáticos, graças ao qual o contraste artificial do ductos biliares é realizado. A colangiografia trans-hepática percutânea é indicada para identificar as causas síndrome da dor após colecistectomia, determinação do nível, gravidade e natureza da obstrução do ducto biliar com icterícia (cálculo, tumor, estenose).

Indicações para o estudo:

Atenção! As indicações para colangiografia trans-hepática percutânea devem ser rigorosamente fundamentadas, por se tratar de um procedimento invasivo!

Cirrose biliar secundária do fígado;

Colelitíase;

Colecistite calculosa;

Cirrose biliar primária do fígado;

Síndrome pós-colecistectomia;

Câncer extra-hepático do ducto biliar;

Câncer de vesícula biliar;

Estenoses do ducto biliar;

Colangite;

Colecistite crônica.

Realização de pesquisas: a punção percutânea da parede abdominal é realizada sob anestesia local e controle de raios X. A agulha de punção é direcionada para a porta do fígado e instalada na luz do ducto biliar intra-hepático. Após a administração do contraste, são realizadas radiografias.

Contra-indicações:

Colangite purulenta;

Diátese hemorrágica;

Distúrbios graves do sistema de coagulação sanguínea.

Preparando-se para o estudo: na noite anterior ao exame, você deve seguir dieta leve. De manhã, tome qualquer produtos alimentíciosé proibido, pois o procedimento ocorre estritamente com o estômago vazio. No dia anterior, são administrados laxantes e prescritos enemas de limpeza. Devido ao sentimento de ansiedade que surge antes do estudo, são prescritos sedativos ao paciente, pílulas para dormir, escolhendo doses individuais, horários e vias de administração. Antes e durante o estudo, dependendo de sua duração e gravidade, são administrados medicamentos que relaxam a musculatura lisa e sedam.

Decodificando os resultados da pesquisa deve ser realizada por radiologista qualificado, a conclusão final com base em todos os dados sobre o estado do paciente é feita pelo médico que encaminhou o paciente para o estudo - gastroenterologista, cirurgião, oncologista, hepatologista.

Este texto é um fragmento introdutório.

Para a punção das vias biliares intra-hepáticas, são utilizadas agulhas finas especiais, cujo desenho permite evitar as complicações inerentes a este estudo (vazamento de sangue e bile para a cavidade abdominal). Se um paciente apresenta vias biliares intra-hepáticas dilatadas, a colangiografia trans-hepática percutânea permite obter informações sobre sua condição em mais de 90% dos casos, na ausência de dilatação em 60% dos casos.

Usando PCCG, os ductos biliares são identificados na direção do fluxo fisiológico da bile, em contraste com a CPRE, de modo que a localização e a extensão da obstrução são visíveis. O uso de uma agulha Chiba fina com diâmetro de 0,7 mm permite puncionar os ductos hepáticos dilatados e obter informações sobre o estado dos ductos biliares extra e intra-hepáticos quando os métodos não invasivos não fornecem informações claras critério de diagnóstico. Às vezes, o PCCG complementa a CPRE.

O ponto ideal para punção é o 8º ao 9º espaço intercostal ao longo da linha axilar média. Após tratamento da pele e infiltração da parede abdominal com novocaína, com respiração suspensa, a agulha é inserida a uma profundidade de 10-12 cm em direção à vértebra torácica XI-XII. A direção e o curso da agulha são controlados na tela da TV. A posição da agulha durante a injeção é horizontal. Após colocar a ponta da agulha aproximadamente 2 cm à direita da lombada, a agulha é retirada lentamente. Usando uma seringa é criado pressão negativa. Quando a bile aparece, a ponta da agulha está no lúmen do ducto biliar. Após a descompressão, a árvore biliar é preenchida com um agente de contraste solúvel em água (40–60 ml) e é realizada fluoroscopia.

Um método mais seguro é a punção das vias biliares sob orientação ultrassonográfica, principalmente na reconstrução tridimensional em tempo real (ultrassom 4D).

A B

Figura 8– A – agulha especial “Chiba” para hCG; B – esquema para realização do PCCG

Indicações para PCCG:

Diagnóstico diferencial colestase com ductos biliares dilatados e ineficácia da CPRE (na maioria das vezes com bloqueio “baixo” do ducto biliar comum);

Suspeita de uma anormalidade dos ductos biliares em infância;

Colestase extra-hepática durante anastomoses biliodigestivas.

Contra-indicações:

Alergia a agentes de contraste;

Estado geral grave;

Violação do sistema de coagulação (PTI inferior a 50%, plaquetas inferiores a 50x10 9 /l);

Insuficiência hepático-renal, ascite;

Hemangiomas lobo direito fígado;

Interposição do intestino entre o fígado e a parede abdominal anterior.

Complicações:

Peritonite biliar;

Sangramento na cavidade abdominal;

Hemobilia - entrada de sangue nas vias biliares ao longo de um gradiente de pressão (manifestada por dor no hipocôndrio direito, sintomas de icterícia obstrutiva e sangramento do trato gastrointestinal superior);

A formação de fístulas entre as vias biliares e os vasos do fígado com a penetração de bactérias do sistema biliar na corrente sanguínea e o desenvolvimento de septicemia.

A B

Figura 9– PTC: A – Colangiolitíase (presença de defeito de enchimento com

contornos suaves, dilatação de dutos);

B – Câncer BDS: estreitamento da parte terminal do ducto biliar comum como um “charuto”

Apesar do surgimento e desenvolvimento de métodos não invasivos de visualização das vias biliares (RM), o método de punção direta e contraste do sistema biliar não perdeu sua relevância.

Indicações

• Ligeira dilatação dos ductos biliares
• Suspeita de estenose ductal benigna
• Suspeita de coledocolitíase com CPRE tecnicamente impossível
• Antes da cirurgia reconstrutiva em pacientes com anastomose biliodigestiva previamente realizada

Contra-indicações

• estado extremamente grave do paciente
• intolerância a agentes de contraste

Metodologia

O método de colangiografia trans-hepática percutânea guiada por ultrassom foi desenvolvido por autores japoneses no final da década de 70 e atualmente é o mais comum.

A GCP guiada por ultrassom apresenta vantagens inegáveis, pois os ductos intra-hepáticos e a ponta da agulha ficam visíveis na tela, o que garante a segurança e eficácia da técnica.

Para a punção, seleciona-se a parte mais dilatada das vias biliares intra-hepáticas, localizada próxima à superfície da pele.
Em caso de dilatação total da árvore biliar, a punção do ducto hepático esquerdo a partir de um ponto na região epigástrica é considerada ideal. Nesse caso, a trajetória da agulha é a mais curta, a visualização das vias biliares não sofre interferência do arco costal [Briskin B.S. et al., 1989]. O PCHG é realizado por meio de sensor setorial com agulhas finas de 23 - 20 g de diâmetro (0,6 - 0,9 mm), que são realizadas por punção da parede abdominal anterior por meio de agulha guia de maior diâmetro (Fig. 2.6, A ).

A punção é realizada prendendo a respiração enquanto expira. A ponta da agulha é visualizada durante todo o procedimento. Se durante a punção a imagem da ponta da agulha ou do duto desaparecer da tela ou se afastar da linha marcadora-guia, o ângulo do transdutor deverá ser cuidadosamente ajustado até que uma imagem nítida seja obtida. Qualquer desvio da agulha em relação ao alvo é imediatamente levado em consideração pelo operador e a direção do curso da agulha muda. Depois que a ponta da agulha entra no lúmen do ducto biliar dilatado, a quantidade máxima possível de bile é evacuada. Em seguida, um agente de contraste é injetado nos ductos biliares e um exame de raios X é realizado.

Para colangiografia trans-hepática percutânea, as agulhas descartáveis ​​e reutilizáveis ​​mais utilizadas são as Chiba 23 - 21 G, 15 - 20 cm de comprimento, produzidas pela MIT LLC.

Figura 1. Colangiografia guiada por ultrassom. A - com agulha guia, B - sem agulha guia.

É possível realizar colangiografia sem o uso de agulha guia (Fig. 2.6, B). Neste caso, são utilizadas agulhas de maior diâmetro - 20 - 19 G (0,9 - 1,1 mm).

Possíveis complicações

• sangramento
• vazamento de bile
• Reações alérgicas

Colangiografia percutânea em paciente com grande cisto de ducto biliar comum.