Causas de angiofibroma na pálpebra superior. Clínica, diagnóstico, tratamento do angiofibroma juvenil da nasofaringe
Epidemiologia. Os tumores benignos da cavidade nasal, seios paranasais e nasofaringe representam 9,5% das doenças dos órgãos otorrinolaringológicos em crianças. Entre eles predominam os angiofibromas da base do crânio, diagnosticados em 59,5% dos pacientes (um paciente para cada 12.000 pacientes otorrinolaringologistas internados). O angiofibroma de nasofaringe sempre foi considerado uma patologia exclusiva da adolescência, pois acometia principalmente homens jovens adolescência. Nos últimos 15 anos, juntamente com um aumento na incidência de angiofibroma de 6,2 para 9,5%, houve um rejuvenescimento do tumor e um rápido aumento na incidência de seu desenvolvimento em crianças da faixa etária mais jovem (de 4 a 10 anos).
Além disso, foi observada uma alteração significativa no curso da doença; foi observada extrema agressividade do processo tumoral, com disseminação precoce para as estruturas anatômicas da base do crânio. A este respeito, o angiofibroma juvenil em crianças é definido como angiofibroma da base do crânio. A maioria dos rinocirurgiões observa uma alta porcentagem de recorrência - até 50%.
Prevenção. A crescente incidência de lesões em crianças pequenas exige vigilância especial dos profissionais para a detecção oportuna de lesões angiomatosas, levando em consideração a ausência de sinais específicos da doença na fase inicial do processo e a semelhança dos sintomas clínicos com outros sintomas hipertróficos e inflamatórios. processos na nasofaringe e seios paranasais.
Triagem. Baseado em manifestações características lesões angiomatosas da nasofaringe, cavidade nasal e seios paranasais, mas no período prolongado da doença. Na fase inicial da formação do tumor, não há sinais específicos da doença.
Classificação. Dependendo da localização do angiofibroma, distinguem-se as seguintes formas clínicas: basilar ou basosfenoidal, esfenoetmoidal, pterigomaxilar e tubar. Na infância predominam as formas esfenoetmoidal e basilar de crescimento angiomatoso. EM Ultimamente A forma pterigomaxilar da doença é mais frequentemente diagnosticada, na qual o curso e o prognóstico da doença são especialmente desfavoráveis, e a remoção do tumor é extremamente difícil devido ao risco de sangramento intraoperatório maciço.
Ao determinar a extensão da disseminação do tumor, são distinguidos os seguintes estágios de crescimento angiomatoso.
Estágio I - localização do tumor na faringe nasal e/ou cavidade nasal na ausência de destruição óssea.
Estágio II - disseminação do tumor da faringe nasal e cavidade nasal para a fossa pterigopalatina, seio maxilar, seio etmoidal, seios esfenoidais com sinais de destruição óssea.
Estágio III A - disseminação do tumor para os seios esfenoidais e cérebro (lateral ao seio cavernoso).
Estágio IIIB - as mesmas alterações do estágio IIIA, com o tumor se espalhando pela órbita e fossa infratemporal.
Estágio IV - o tumor corresponde ao estágio III, mas invade extensivamente o seio cavernoso, o quiasma óptico e a fossa hipofisária.
De acordo com a classificação de B.A. Schwartz distingue o estágio IV do curso clínico do tumor.
Estágio I - pequeno tumor localizado na região de seu ponto inicial, sem destruição das paredes ósseas e disfunção. Caracterizado pela ausência de reclamações; o tumor é descoberto em circunstâncias aleatórias.
Estágio II - o tumor não se estende além da nasofaringe e partes posteriores da cavidade nasal e é acompanhado por distúrbios funcionais levemente expressos e entre as manifestações clínicas predominam sintomas espontâneos primários ou locais;
Estágio III - destruição tumoral das paredes ósseas localizadas próximas a formações anatômicas com dificuldades respiratórias, deglutição, dores de cabeça, dores nevrálgicas, deficiência auditiva de vários graus e sangramento nasal abundante.
Estágio IV - penetração do tumor em todos os seios paranasais, fossas faciais e cavidade craniana num contexto de grave destruição óssea. Junto com os locais, desenvolvem-se sintomas gerais, caquexia, complicações sépticas e meníngeas.
Complicações. O ponto de partida para a formação do angiofibroma é considerado a fáscia faríngeo-basal, a área da abóbada nasofaríngea, a parede ântero-inferior do seio principal e a placa medial do processo pterigóide do osso principal. O tumor pode originar-se das paredes laterais das seções posteriores da cavidade nasal.
A etiologia da doença é desconhecida. Dentre as teorias etiológicas da doença, as mais populares são as seguintes:
❖ hormonal, segundo a qual a doença ocorre como resultado de desequilíbrio endócrino, inibição da função androgênica das gônadas, diminuição da excreção de 17-cetosteróides no contexto da estimulação da produção de testosterona e excesso de receptores andrógenos:
❖ embrionário, que determina a origem do crescimento angiomatoso nos rudimentos dos ossos do crânio remanescentes entre o processo principal do osso occipital e o osso esfenóide;
❖ hipófise, que assume o papel principal de aumentar a atividade das células hipofisárias localizadas na abóbada nasofaríngea, irritando o periósteo e causando crescimento rápido e excessivo;
❖ traumático;
❖ mesenquimal, conectando a formação de angiofibroma com o desenvolvimento de remanescentes mesenquimais após a formação do crânio membranoso na extremidade proximal da notocorda;
❖ inflamatório;
❖ genético, explicando a formação do crescimento angiomatoso por uma agregação peculiar de combinações de genes na hereditariedade com uma mutação somática nas células em proliferação do periósteo da base do crânio.
Entre os motivos das alterações no curso da doença e do rejuvenescimento dos pacientes com angiofibroma juvenil da base do crânio, destaca-se a deterioração da situação ambiental e a vivência em área exposta a baixas doses de radiação.
Quadro clínico. As manifestações clínicas em crianças são expressas em graus variados, dependendo da duração da doença, da extensão e direção do crescimento do tumor e de intervenções cirúrgicas anteriores.
Começando despercebida, a doença se manifesta por coriza que não pode ser tratada, dificuldade unilateral de respiração nasal, aumento da secreção de muco ou pus, sangramento nasal profuso, hipo e anosmia, insuficiência respiratória e disfagia quando o tumor se espalha para oro e laringofaringe e, portanto, na admissão hospitalar, os pacientes são submetidos a uma traqueotomia preventiva. Diplopia, lacrimejamento, injeção escleral e exoftalmia são observados quando o tumor cresce na órbita, região zigomática e processo alveolar da mandíbula superior. Síndrome de doré incomum e ocorre quando o processo alveolar da mandíbula superior, pterigopalatino, fossa retromandibular e órbita são afetados juntamente com o desenvolvimento de deformidade facial.
Os sintomas secundários associados à disseminação do tumor para os seios paranasais, órbita e cavidade craniana ocorrem tardiamente. Um tumor localizado principalmente no seio maxilar ou que se espalha para ele a partir da cavidade nasal é acompanhado por um quadro clínico de doença dentária (dor de dente, inchaço no processo alveolar e na bochecha), para o qual é necessária extração dentária, incisão na gengiva mucosa e outras intervenções são frequentemente realizadas. Às vezes, o angiofibroma da base do crânio se manifesta primeiro com sintomas oculares - deslocamento contralateral do globo ocular, exoftalmia, diplopia, oftalmoplegia parcial (mobilidade limitada do globo ocular para dentro), inchaço no canto interno do olho, lacrimejamento, diminuição da acuidade visual até cegueira, nevralgia. A natureza e a intensidade da dor de cabeça dependem da localização e da propagação do tumor. Se penetrar na cavidade craniana, podem ocorrer complicações intracranianas graves. A direção do crescimento do tumor é determinada pelas características da anatomia topográfica da faringe nasal.
Os sintomas neurológicos são mais frequentemente causados por uma reação patológica do tronco cerebral e de vários nervos cranianos (grupo oculomotor, facial e trigêmeo). Os achados mais comuns são aumento bilateral dos reflexos periosteais, diminuição dos reflexos cutâneos, sintomas piramidais patológicos, suavidade do sulco nasolabial, nistagmo horizontal de pequena escala e distúrbios autonômicos devido a danos nas partes diencefálicas. A patologia do nervo trigêmeo se expressa na forma de dor trigêmea leve, distúrbios de todos os tipos de sensibilidade na área de inervação dos ramos afetados do nervo trigêmeo, bem como distúrbios oculomotores. O sintoma neurológico mais comum na localização do tumor pterigomaxilar é a exoftalmia expressa em graus variados, causada pelo crescimento do tumor na órbita e o desenvolvimento dos tratos piramidais é menos frequente; Em alguns casos, os pacientes apresentam sintomas de lesão do nervo abducente.
A disseminação intracraniana do angiofibroma ocorre em 20-30% dos casos. Crescendo no cérebro, o tumor pode estar localizado tanto extradural quanto subduralmente, entre o duro e o membranas aracnóides cérebro, comprimindo a glândula pituitária, quiasma óptico e estreitando o seio cavernoso. Ao mesmo tempo, há intensa dor de cabeça. e II ramos do nervo trigêmeo, interesse V-X craniano nervosismo. Com crescimento agressivo, o tumor se espalha livremente pelas partes oral e laríngea da faringe, deslocando o palato mole.
As complicações inflamatórias do angiofibroma são responsáveis por 15%; Entre eles predominam os sinoorbitais e intracranianos; Possíveis problemas circulatórios no tronco cerebral. Na infância, a doença é extremamente grave; o processo angiomatoso se espalha de forma relativamente rápida da cavidade nasal e nasofaringe para os seios paranasais, fossas pterigopalatinas e retromandibulares, bem como intracranianamente para as fossas cranianas anterior e média, o que é expresso por comprometimento progressivo da respiração nasal, sangramento nasal espontâneo maciço, muitas vezes incontrolável , bem como sangramento durante diversas intervenções cirúrgicas nesta zona anatômica com desenvolvimento de anemia pós-hemorrágica. Benigno na histoestrutura, no curso clínico, o angiofibroma juvenil na infância é caracterizado por extrema agressividade de crescimento angiomatoso expansivo destrutivo com danos maciços à região maxilofacial, manifestando-se como uma neoplasia maligna. Isto se deve em grande parte às características sistema vascular corpo da criança em crescimento. O estado das crianças é grave. Devido à dificuldade de diagnóstico precoce da doença, a grande maioria das crianças chega ao ambulatório com processo tumoral avançado e disseminado. A maioria dos pacientes apresenta anemia hipocrômica e intoxicação rinossinusogênica devido ao desenvolvimento de sinusite purulenta secundária.
Período primeiros sintomas- coriza que não responde ao tratamento conservador. Durante a rinoscopia não é detectado tumor na cavidade nasal, secreção mucosa, inchaço e coloração pálida da mucosa. Na nasofaringe há uma formação tumoral de formato redondo, de cor vermelha, contra o fundo de uma membrana mucosa de cor normal. O tumor cobre parcial ou completamente uma das coanas. A radiografia mostra sombra de partes moles na nasofaringe com contornos nítidos, sem alterações nas paredes ósseas. Não há alterações nos seios paranasais. No sangue de alguns pacientes há diminuição de neurófilos segmentados, aneosinofilia e linfocitose.
O período de pleno desenvolvimento da doença - respiração nasal gravemente difícil ou ausente, secreção mucopurulenta do nariz; hemorragias nasais espontâneas, anemizando o paciente; hipo e anosmia. Quando a rinoscopia na cavidade nasal - uma formação semelhante a um tumor de cor vermelha, de formato redondo ou oval com superfície lisa, sangrando facilmente ao toque. Na nasofaringe existe um tumor cobrindo as coanas. Possível deslocamento do palato mole, som nasal fechado, alterações na orelha média e seios paranasais natureza inflamatória. As alterações no sangue aumentam: anemia, mudança nas frações proteicas do soro sanguíneo - diminuição no conteúdo de albumina e aumento na concentração de globulina.
Período tardio de desenvolvimento da doença - o tumor se estende além da nasofaringe, ocupando a cavidade nasal, desloca as paredes ósseas, cresce nos seios paranasais, na região pterigomandibular, na região infratemporal, na órbita e na cavidade craniana. Os sintomas de danos gerais ao corpo são expressos, deformação facial, exoftalmia, deslocamento de formações ósseas e paredes dos seios paranasais, órbita, base do crânio ou sua atrofia e destruição por pressão do tumor. Os fenômenos inflamatórios reativos são mais pronunciados. Desenvolvem-se alterações persistentes no sangue periférico - diminuição do conteúdo de eritrócitos, neutrófilos segmentados, aumento da linfocitose, aumento da VHS, diminuição da concentração de albumina e aumento do conteúdo de globulinas.
Foi desenvolvida uma classificação clínica e topográfica do crescimento direcionado dos angiofibromas da base do crânio, segundo a qual se distinguem três estágios principais da doença.
❖ Estágio I: o tumor ocupa a parte nasal da faringe ou cavidade nasal. Clinicamente são detectados dificuldade ou ausência de respiração nasal, secreção mucopurulenta, sangramento nasal espontâneo, hipo e anosmia, som nasal fechado e pele pálida. Endoscopicamente, é determinada uma formação semelhante a um tumor, de cor púrpura-azulada, com inclusões acinzentadas em uma base ampla, densa, protuberante e que sangra facilmente à palpação ou sondagem.
❖ O estágio II é caracterizado por sintomas mais graves. Ocorre um deslocamento das formações ósseas e das paredes dos seios paranasais ou sua atrofia e destruição pela pressão do tumor. São possíveis distúrbios sensoriais na área de inervação do segundo ramo do nervo trigêmeo e alterações inflamatórias reativas. A dor de cabeça é constante ou precede o sangramento nasal.
❖ No estágio III da doença crescimento tumoral espalha-se do seio esfenoidal para o cérebro, lateralmente ao seio cavernoso, para as fossas orbital e infratemporal. Ao mesmo tempo, são determinados sintomas de compressão cerebral (dores de cabeça causadas por irritação de receptores meninges, anemia do tecido cerebral com distonia arterial, intoxicação por infecção secundária). Junto com os sintomas locais, existem sintomas de danos gerais ao corpo. Fenômenos reativos com deformação facial, exoftalmia, deslocamento da parede da órbita e da base do crânio, diplopia, lacrimejamento e diminuição da sensibilidade na área de inervação do segundo e terceiro ramos do nervo trigêmeo são mais pronunciados. A anemia aumenta com a diminuição do conteúdo de hemoglobina e a diminuição do número de glóbulos vermelhos devido a hemorragias nasais intensas.
As manifestações clínicas desta fase da doença podem variar dependendo da direção predominante de crescimento do tumor. Com o crescimento direcionado para frente, o angiofibroma cresce na passagem nasal superior e posteriormente preenche toda a cavidade nasal, seios etmoidais e maxilares. O seio esfenoidal está envolvido no processo como resultado da destruição das paredes anterior e inferior à medida que o tumor cresce em direção ao cérebro. Da cavidade nasal através da incisura pterigopalatina, o tumor pode crescer para a fossa pterigopalatina, e daí para a fossa infratemporal através da fissura pterigomaxilar, para a órbita através da fissura orbital inferior e para a cavidade craniana através de sua parede posterior.
Diagnóstico. A história determina a duração da doença, a sequência de ocorrência dos principais sintomas e o resultado do exame; tratamento anterior. Para determinar com precisão os limites da propagação do processo angiomatoso, selecionar o volume ideal de intervenção cirúrgica e avaliar objetivamente a dinâmica do desenvolvimento do processo patológico, são utilizadas angiografia carotídea, fibroendoscopia, radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, diagnóstico de ultrassom. A tomografia computadorizada com imagem tridimensional da extensão posterior, superior e orbital do tumor, juntamente com a definição clara dos limites do crescimento angiomatoso, permite esclarecer o grau de dano às formações anatômicas vizinhas, a natureza e o volume de alterações destrutivas nos ossos da base do crânio e do esqueleto facial, a estrutura do tumor (sua homogeneidade, densidade ) com uma dose de radiação significativamente menor, obter informações sobre a condição de áreas de difícil acesso durante a cirurgia como a fossa pterigopalatina e infratemporal, o seio principal, as partes posteriores da órbita e os tecidos do espaço parafaríngeo.
Uma vantagem valiosa da tomografia computadorizada é a capacidade de avaliar objetivamente a radicalidade e eficácia do tratamento cirúrgico, após a radioterapia - o grau de regressão do tumor, bem como a capacidade de determinar recidivas do tumor em um estágio pré-clínico inicial, antes que os primeiros sinais clínicos apareçam. .
A ressonância magnética esclarece o grau de vascularização do tumor com melhor contraste tecidual. A propagação do angiofibroma na cavidade craniana na ressonância magnética se manifesta primeiro por deformação, adelgaçamento e depois desaparecimento da zona escura dos ossos da base do crânio com deslocamento adicional dos lobos parietal e frontal do cérebro no fronteira com o angiofibroma. A ressonância magnética visualiza claramente formações de baixa densidade na tomografia computadorizada, diferencia a verdadeira invasão tumoral nos seios paranasais e alterações teciduais secundárias quando o tumor bloqueia a saída do seio, bem como alterações reparadoras secundárias após a cirurgia. A boa diferenciação dos tecidos moles permite distinguir entre tecido normal, hipervascularizado e tumoral. Entre as desvantagens da ressonância magnética estão a dificuldade de interpretação da estrutura da camada óssea cortical, a presença de calcificações e a dificuldade de diferenciar neoplasias benignas e malignas.
A angiografia carotídea permite determinar as principais fontes de suprimento sanguíneo ao tumor para posterior desvascularização antes da cirurgia pelo método de oclusão endovascular. A fibroendoscopia expande significativamente as capacidades diagnósticas, examinando todas as paredes da cavidade nasofaríngea, a configuração e o tamanho do tumor, a cor e a condição da membrana mucosa; possibilita a realização de biópsia direcionada para verificação morfológica do diagnóstico.
A alta resolução do equipamento ecográfico é utilizada para diagnóstico diferencial de angiofibroma juvenil com abscesso retrofaríngeo, pólipo coanal e tumor maligno de nasofaringe. É dada especial atenção à necessidade de realização de estudos genealógicos, sorológicos, cardiológicos e genético-bioquímicos para esta patologia.
Diagnóstico diferencial . O diagnóstico diferencial do angiofibroma juvenil é feito com adenóides, sinusite, etmoidite, hipertrofia das conchas nasais, pólipos da cavidade nasal e seios paranasais, com outros tumores benignos e malignos. O diagnóstico tardio da doença é típico, principalmente em crianças da faixa etária mais jovem. A dificuldade do diagnóstico precoce do angiofibroma deve-se à escassez e inespecificidade do diagnóstico precoce sintomas clínicos, a complexidade da anatomia topográfica do nariz, seios paranasais e faringe, bem como a inacessibilidade de uma visão visual detalhada dessas formações anatômicas em crianças pequenas.
Devido à possibilidade de danos às estruturas anatômicas vizinhas, antes de intervenções cirúrgicas complexas, consulta com oftalmologista, neurologista, cirurgião vascular; em caso de quadro grave do paciente, o tratamento é coordenado com o reanimador, principalmente no pós-operatório. Antes da operação, para esclarecer o estado somático do paciente após a realização do exame clínico necessário, é necessária uma consulta com o pediatra.
Tratamento. Metas de tratamento. Remoção radical do tumor, se possível, garantindo sangramento mínimo, evitando a recorrência do tumor. As indicações de internação são absolutas, independente do estágio do processo tumoral, gravidade e prevalência.
Tratamento não medicamentoso. Terapia de raios X antes ou depois da remoção do angiofibroma. As indicações para radioterapia são a disseminação intracraniana do crescimento angiomatoso, sua prevalência excessiva com danos às formações anatômicas vizinhas, a impossibilidade de proporcionar a remoção cirúrgica radical do tecido tumoral quando ele cresce em zonas anatômicas vitais, o crescimento recorrente do angiofibroma. A radioterapia é realizada usando um dispositivo Y remoto sob condições de deslocamento maxilar inferior e língua para baixo com proteção máxima do globo ocular e da língua de dois campos laterais opostos com uma proporção de dose de 2:1 (2 partes no lado afetado). Doses únicas - 1,6-1,8 Gy, dose total - 15-20 Gy, dose máxima- 40-45 Gy com um curso dividido de irradiação durante 3-4 semanas.
Tratamento medicamentoso. Com o desenvolvimento da anemia pós-hemorrágica, que se desenvolve como resultado de sangramentos nasais espontâneos massivos, ela é corrigida com medicamentos.
Cirurgia. A remoção do angiofibroma da base do crânio em crianças é uma operação extremamente arriscada devido à possibilidade de sangramento maciço e em grande parte incontrolável. O aumento do sangramento do tumor se deve ao suprimento sanguíneo do sistema das artérias carótidas externa e interna e às anastomoses bem desenvolvidas. Portanto, uma preparação pré-operatória particularmente cuidadosa e um suporte hemostático eficaz são necessários durante e após a cirurgia para remover o angiofibroma.
A opção de tratamento cirúrgico é determinada individualmente, levando-se em consideração o tamanho, localização do tumor, grau de disseminação para seios paranasais, órbita, fossa pterigopalatina e retromandibular e cavidade craniana. A desvascularização do tumor por oclusão endovascular dos vasos que alimentam o tumor é o método mais eficaz de preparo pré-operatório, evitando a perda sanguínea durante a cirurgia e no pós-operatório imediato. O principal suprimento sanguíneo para o angiofibroma juvenil vem da bacia aa. maxilares. A oclusão dos vasos que alimentam o tumor é realizada apenas na bacia externa artéria carótida esferas e cilindros de hidrogel com diâmetro de 0,4-0,6 mm. Nesse caso, a perda sanguínea intraoperatória é reduzida em média duas vezes, o que garante um ambiente de trabalho mais tranquilo para cirurgiões OP e anestesiologistas. Porém, complicações são possíveis: manifestações clínicas de acidente vascular cerebral isquêmico com forte cefaleia, hemiparesia e paresia do nervo facial, que melhoram rapidamente após tratamento adequado; Quando o cilindro de hidrogel é deslocado, pode ocorrer perda parcial de visão e outras complicações. Antes da oclusão das artérias carótidas, é necessário levar em consideração o sintoma de retenção do agente de contraste no lado da artéria carótida comum temporariamente pinçada ao realizar a angiografia por subtração digital como um sinal prognóstico desfavorável de um distúrbio grave subsequente da circulação cerebral.
Após a oclusão endovascular, a cirurgia para retirada do tumor é realizada nos próximos dois dias; em mais datas atrasadas a probabilidade de restaurar o suprimento sanguíneo abundante ao tecido tumoral aumenta devido à circulação colateral, que é bem expressa na infância, o que aumenta o risco de sangramento intraoperatório maciço, dificultando a remoção radical do tumor. A oclusão endovascular como método de tratamento independente é usada para tumores inicialmente inoperáveis em combinação com radioterapia para prevenir sangramento.
Antes da cirurgia, para potencializar o processo de hemostasia, as crianças recebem menadiona bissulfito de sódio e etamsilato. Levando em consideração as características do corpo da criança, o contínuo crescimento ativo e a formação do esqueleto facial, a operação em crianças da faixa etária mais jovem (até 12 anos) é realizada com a maior moderação possível, sem ressecção do processo frontal de maxilar superior e osso nasal, a fim de evitar deformações do nariz externo e da região paranasal. Se o crescimento angimatoso for significativamente disseminado com invasão das fossas pterigopalatina e retromandibular e da cavidade craniana, a operação é realizada pela abordagem de Moore, seguida da aplicação de sutura cosmética. A remoção endonasal do angiofibroma não proporciona remoção radical do tumor, juntamente com uma alta porcentagem de crescimento angiomatoso recorrente.
Na infância, a cirurgia para retirada do angiofibroma da base do crânio é realizada sem ligadura preventiva das artérias carótidas externas, muito utilizada em pacientes adultos, pois em crianças é ineficaz devido às extensas anastomoses com a artéria carótida interna e artérias do oposto lado, que restauram rapidamente de forma compensatória o suprimento sanguíneo ainda mais pronunciado ao tumor o mais rápido possível após sua ligadura. O suprimento sanguíneo ativo para o tumor na maioria dos pacientes pelas artérias etmoidais pertencentes ao sistema da artéria carótida interna também é levado em consideração. A ligadura da artéria carótida externa em crianças é impraticável, ineficaz e pode causar aumento compensatório da pressão no sistema da artéria carótida interna com aumento do sangramento intraoperatório. Nesse caso, é necessário levar em consideração complicações graves na ligadura das artérias carótidas internas em crianças (processos necróticos na órbita do lado da ligadura com reabsorção do tecido do globo ocular; formação de cistos isquêmicos do lobo frontal do cérebro).
De grande importância é o suporte anestesiológico e hematológico completo e qualificado para a operação, a prevenção oportuna e a correção da perda sanguínea. A intubação cuidadosa e suave da traqueia é realizada com fixação confiável do tubo, cateterização de duas veias centrais e duas periféricas, estabilização da pressão arterial durante a operação conectando um dispositivo à veia periférica com introdução de aminas pressoras (dopamina); no momento do sangramento mais intenso, um litro de hemácias e plasma são transfundidos simultaneamente e administração intravenosa etamsilato, ácido aminocapróico, hormônios glicocorticóides.
Após a retirada do tumor, são realizados tamponamento posterior, tamponamento denso da cavidade pós-operatória e cavidade nasal segundo Mikulicz. Se o tamponamento da ferida cirúrgica for insuficientemente eficaz e o sangramento intenso continuar, é realizado tamponamento denso da orofaringe e laringofaringe; em um tubo endotraqueal, os pacientes são transferidos para a unidade de terapia intensiva para ventilação artificial pulmões durante o dia. Uma vez alcançada a hemostasia eficaz, o swab faríngeo é removido e a extubação é realizada. Nos primeiros três dias após a cirurgia, as crianças ficam na unidade de terapia intensiva, onde continuam recebendo infusão ativa e terapia hemostática. O tampão nasofaríngeo é retirado no dia seguinte à cirurgia, o tampão do seio maxilar e da cavidade nasal é retirado no segundo dia. Se ocorrer sangramento no pós-operatório imediato, o tamponamento da cavidade pós-operatória é repetido.
No pós-operatório é necessária a observação por reanimador, oftalmologista, pediatra e radiologista (caso seja necessária radioterapia). O tempo aproximado de tratamento é em média 30 dias. Observação constante por otorrinolaringologista com fibroendoscopia por três anos de pós-operatório, tomografia computadorizada semestralmente, registro de incapacidade. É terminantemente proibida a utilização de qualquer tipo de tratamento fisioterapêutico ou automedicação sem o consentimento do médico assistente.
Previsão. A recorrência do tumor é possível. A malignidade do tumor é extremamente rara: em nossas observações, houve um caso dois anos após a remoção do tumor (para 296 crianças operadas).
Código CID-10: D10.6
Tumores benignos da nasofaringe são raros. O mais comum deles é o angiofibroma da nasofaringe.
Angiofibroma a nasofaringe é observada exclusivamente em homens a partir dos 10 anos de idade. Existe a opinião de que o tumor sofre desenvolvimento reverso por volta dos 20-25 anos, mas esse resultado nem sempre é observado.
A) Sintomas e quadro clínico de angiofibroma da nasofaringe. O quadro clínico inclui sintomas crescentes de obstrução nasal, rinossinusite purulenta por obstrução da nasofaringe, sangramento nasal intenso e voz anasalada, dor de cabeça, obstrução da tuba auditiva levando a perda auditiva condutiva, otite média catarral ou supurativa.
A rinoscopia posterior revela oclusão da nasofaringe com tumor liso vermelho-acinzentado, que pode ter estrutura lobulada e esporões crescendo nas coanas ou bolsa faríngea (fossa Rosenmülleriana). Uma rede vascular pronunciada é visível na parede do tumor. Em estágio avançado, o tumor pode deformar a face e os ossos nasais, projetar-se através da bochecha e causar exoftalmia. Finalmente, o tumor dificulta a alimentação. À palpação, a consistência do angiofibroma nasofaríngeo é densa.
b) Mecanismos de desenvolvimento. O angiofibroma de nasofaringe em casos típicos é benigno em sua estrutura histológica, mas causa quadro clínico grave, pois apresenta crescimento expansivo e infiltrativo. O tumor tem superfície irregular e é rico em tecido fibroso, originário do teto da nasofaringe ou da fossa pterigóidea. O angiofibroma geralmente emerge da fissura pterigomaxilar e se funde com os tecidos moles da nasofaringe.
O angiofibroma cresce de forma relativamente rápida. Depois de preencher a nasofaringe, o tumor se espalha para os seios paranasais, maxilar superior, seio esfenoidal, fossa pterigopalatina, bochecha, labirinto etmoidal e órbita. Finalmente, o angiofibroma pode crescer na cavidade craniana como resultado da erosão dos ossos da base do crânio.
V) Diagnóstico. O diagnóstico é feito com base nos resultados da endoscopia transnasal, exame com espéculo ou lupa nasofaríngea, além de tomografia computadorizada e ressonância magnética. Em caso de processo tumoral extenso, está indicada angiografia carotídea; se necessário, é realizada angiografia superseletiva com embolização dos ramos da artéria carótida;
Angiofibroma nasofaríngeo da cavidade nasal posterior em meninoG) Diagnóstico diferencial. Os diagnósticos diferenciais incluem adenóides hipertrofiadas, pólipo coanal (geralmente mole e sem sangramento), linfoma, cordoma e teratoma.
P.S. Ao realizar uma biópsia, é necessário cuidado especial devido ao risco de sangramento maciço. Além disso, é impossível avaliar o suprimento sanguíneo ao tumor com base nos resultados da biópsia. Essas informações só podem ser obtidas por meio de MPT, ARM ou angiografia.
Se você suspeitar de menor angiofibroma Em um paciente de 10 a 25 anos com tumor nasofaríngeo, a biópsia só deve ser realizada em ambiente hospitalar, e o cirurgião deve estar preparado para operar caso ocorra sangramento volumoso. No entanto, sinais diagnósticos característicos de angiofibroma também podem ser obtidos por angiografia.
Cordoma desenvolve-se a partir da corda dorsal (corda) e ocorre principalmente em homens com idade entre 20 e 50 anos. Cresce muito lentamente, corrói os ossos da base do crânio, afetando o NC, e também pode se espalhar para o seio esfenoidal. Tratamento. Se possível, o tumor deve ser removido cirurgicamente, mas o risco de recorrência é alto. A radioterapia é um tratamento paliativo. O cordoma metastatiza para os gânglios linfáticos cervicais.
Outro tumores. Teratoma, dermóide, fibroma, lipoma. Tratamento. Se o tumor se manifestar clinicamente, deverá ser removido cirurgicamente.
e) Tratamento do angiofibroma da nasofaringe. O método de tratamento mais eficaz é a cirurgia. Existem várias abordagens para excisão tumoral: desenluvamento da face média, abordagens transmaxilares e transpalatinas. Para tumores maiores, pode ser necessária craniotomia e osteotomia mandibular. Tumores menores agora são removidos endoscopicamente.
É aconselhável a embolização pré-operatória das artérias nutridoras, que é melhor realizada no máximo 48 horas antes da cirurgia. A radioterapia também é um método de tratamento eficaz, com sucesso em 80% dos casos.
Remoção de um grande angiofibroma nasofaríngeo utilizando uma abordagem aberta por rinotomia lateral:a Antes da remoção.
b Após a remoção do tumor.
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De acordo com a Classificação Histológica Internacional de Neoplasias, o angiofibroma nasofaríngeo juvenil (JAN) pertence ao grupo dos tumores mesenquimais e possui estrutura histológica benigna. É encontrada exclusivamente no sexo masculino, principalmente durante a puberdade (7 a 21 anos). Segundo alguns autores, a JAN ocorre em 50% dos casos entre pacientes com tumores benignos de nasofaringe ou em menos de 0,05% dos casos com tumores de cabeça e pescoço.
Possuindo a propriedade de uma forma expansiva de crescimento, o tumor, independentemente de sua localização original (abóbada da nasofaringe, borda da incisura pterigopalatina, placa medial do processo pterigóide do osso esfenóide, etc.), quase sempre ocupa a nasofaringe, espalha-se para certas áreas anatômicas do esqueleto facial, para a base do crânio e às vezes penetra na cavidade craniana. A disseminação intracraniana do tumor é responsável por 17 a 36% de todos os pacientes com JAN e representa uma ameaça ainda maior à vida do paciente do que os tumores que se espalham na base do crânio.
Na remoção do YAN, são utilizadas diversas operações, entre as quais são muito difundidas: operações que utilizam acesso através de maneiras naturais; cirurgia com acesso suave pelo seio maxilar e cavidade nasal (com incisão sob o lábio ou cirurgia de Denker); cirurgia com acesso ampliado pelo seio maxilar e cavidade nasal (com incisão facial ou operação de Moore), bem como cirurgia com acesso pelo palato.
Inúmeros trabalhos têm sido dedicados à questão da remoção de SAN pelo acesso por rotas naturais. O princípio geral da cirurgia na remoção de tumores por abordagens naturais é que o tumor seja separado dos tecidos circundantes pela boca e pelo nariz, ou pela boca e nariz ao mesmo tempo. Ao acessar o tumor por vias naturais, os autores costumam utilizar manipulações auxiliares ou operações preliminares. Assim, ao utilizar o acesso pela cavidade oral, o palato mole é primeiro puxado para trás por meio de rédeas de borracha inseridas em uma ou ambas as fossas nasais. Como resultado do deslocamento anterior do palato mole, a luz da nasofaringe (do lado da cavidade oral) se expande, o que facilita o isolamento do tumor e sua remoção pela cavidade oral. Durante uma operação com acesso pela cavidade nasal, o septo nasal é inicialmente deslocado temporariamente para o lado. É conseguido através do cruzamento do septo nasal em toda a sua extensão (na base) e/ou ressecção da parte posterior do vômer. Isso, segundo os autores, permite a livre separação do tumor e sua retirada pela cavidade nasal.
A maioria dos defensores das operações realizadas por abordagens naturais considera justificada a utilização dessas abordagens na remoção do chamado JAN “pequeno”, quando o tumor ocupa a nasofaringe, cavidade nasal e seios esfenoidais. Na opinião deles, a operação é acompanhada de trauma mínimo aos tecidos circundantes e preserva a arquitetura da cavidade nasal.
Ressalta-se que os acessos realizados por rotas naturais também possuem características próprias. lados negativos. Assim, quando o acesso é feito pela cavidade oral, mesmo quando o palato mole está deslocado anteriormente devido à sua mobilidade insuficiente, a abóbada nasofaríngea e as coanas, que podem ser os locais originais do tumor, permanecem inacessíveis à visualização. Isto naturalmente dificulta a visualização do tumor, o que leva à sua remoção “às cegas”. Ao mesmo tempo, o acesso pela cavidade nasal também não é adequado, pois quando o septo nasal cruzado é deslocado para dentro o lado oposto o tumor apenas aumenta o volume da cavidade nasal, e a entrada na nasofaringe permanece limitada pelo tamanho das coanas. Isto, por sua vez, cria dificuldades adicionais no isolamento do tumor das áreas anatômicas acima e, assim, compromete a radicalidade da intervenção cirúrgica.
Ao contrário dos defensores do acesso por vias naturais, a maioria dos pesquisadores, ao remover JAN “pequenos” (em particular, tumores que se espalham para a nasofaringe e cavidade nasal), prefere a cirurgia por acesso pelo palato.
Ao remover tumores de nasofaringe por acesso pelo palato, a operação de Owens tornou-se a mais difundida. A operação começa com uma incisão em forma de ferradura na membrana mucosa do palato duro ao longo da borda da gengiva. Após exposição das superfícies ósseas, parte do palato duro é ressecada no lado da localização predominante do tumor. Se necessário, o acesso pode ser ampliado por ressecção da parte posterior do vômer.
O acesso à nasofaringe pelo palato apresenta uma série de vantagens e desvantagens, bem formulado G. Spigno e G. Zampano . Assim, a vantagem do acesso é a ausência de cicatriz externa e boa visualização da nasofaringe, e a desvantagem é o perigo de formação de fístula do palato duro, a relativa limitação do campo cirúrgico, bem como a incapacidade de controlar o tumor se ele se espalhar além da nasofaringe. De acordo com J. J. Pressman , a principal desvantagem do acesso pelo palato (principalmente na retirada do JAN) é que esse acesso permite alcançar apenas a parte distal do tumor e seu processo que fica livremente na cavidade nasal, que, como de costume, não se fundem com o tecidos circundantes. Nesse caso, a separação da parte proximal do tumor dos tecidos circundantes é feita “às cegas”, o que, na opinião do autor, deixa muito a desejar.
Muitos autores, ao retirarem tumores “pequenos”, realizam uma operação com acesso suave pelo seio maxilar e cavidade nasal (com incisão sob o lábio), conhecida como “operação de Denker”. Essa operação, segundo os autores, permite acesso tanto à abóbada da nasofaringe, quanto à cavidade nasal e ao seio maxilar.
Ao realizar a operação de Denker, primeiro é feita uma incisão na mucosa do lábio superior, depois o tecido é separado e a borda da abertura piriforme é liberada. Em seguida, é ampliada a abertura piriforme, durante a qual são ressecadas as paredes anterior e medial do seio maxilar (a concha inferior também é ressecada), a borda anterior do processo frontal da maxila e o osso nasal. Alguns defensores da utilização desta operação também a consideram justificada na remoção de JAN “médio”, em particular tumores que ocupam a fossa pterigopalatina e a órbita.
A intervenção cirúrgica realizada por meio de abordagem ampliada através do seio maxilar e cavidade nasal (com incisão facial) é conhecida na otorrinolaringologia como “operação de Moore”. Os defensores do uso desta operação consideram-na justificada na remoção de SANs “pequenas” e “médias”, ou seja, nos casos de disseminação tumoral para cavidade nasal, seios etmoidais, seios esfenoidais e órbita.
Ao realizar esta operação, é feita uma incisão na pele, partindo da extremidade medial da sobrancelha até o lábio superior, que segue ao longo da encosta lateral do nariz, seguindo-se margeando sua asa. Após a dissecção dos tecidos moles dissecados para os lados, é realizada a ressecção sequencial do processo frontal da mandíbula superior (não atingindo o forame piriforme), dos ossos nasais e lacrimais, bem como da placa orbital do osso etmóide.
Dentre as inúmeras modificações desta operação, a mais difundida é a operação Weber-Fergusson.
Diferente operação clássica segundo Moore, ao realizar operações modificadas, o lábio superior é dissecado adicionalmente, as paredes anterior e medial do seio maxilar e/ou a borda posterior do vômer são ressecadas. Como operações independentes, também são utilizadas quando o tumor se espalha para a fossa pterigopalatina e infratemporal ou para a parte lateral da base do crânio. Ao remover tumores “grandes” ou com disseminação intracraniana, alguns autores usam essas operações modificadas em combinação com cirurgia neurocirúrgica.
Segundo alguns autores, uma operação realizada com acesso ampliado pelo seio maxilar e cavidade nasal (com incisão facial) apresenta uma série de vantagens e desvantagens. A vantagem desse acesso é proporcionar uma abordagem bastante ampla dos seios paranasais e da fossa pterigopalatina, bem como a possibilidade de ligadura da artéria maxilar, mas a desvantagem é a extensa destruição dos ossos do esqueleto facial e a formação de uma cicatriz pós-operatória na face.
Uma avaliação comparativa das operações utilizadas por vários autores mostra que a maioria dos autores, ao remover JAN “pequeno” ou “médio”, prefere a cirurgia por acesso pelo palato ou a cirurgia pelo seio maxilar e cavidade nasal do que a cirurgia por vias naturais ou cirurgia combinada .
Juntamente com o uso de uma série de operações bem conhecidas, alguns autores apoiam o uso de operações não convencionais na remoção do Yuan. Assim, se alguns autores realizam a faringotomia na retirada de tumores “médios”, outros preferem a chamada nasofaringotomia lateral para esse fim. Durarrealizada por meio de acesso pela fossa infratemporal. Durante esta operação, é feita uma incisão arqueada na pele, que passa pelas áreas temporal e parótida. A indicação para essa operação, segundo os autores, é a disseminação do JAN para a fossa retromandibular.
Do nosso ponto de vista, uma operação realizada por meio de faringotomia não pode ser justificada como uma intervenção cirúrgica adequada para a remoção do JAN, uma vez que a distância relativamente grande resultante até o tumor, bem como a incapacidade de controlar seus processos, reduzem os méritos desta operação.
Alguns defensores do uso de operações não convencionais na remoção de tumores “médios” realizam cirurgias por acesso palatoalveolar, enquanto outros utilizam o tipo osteotomia O Forte 1.
Dentre as diversas operações utilizadas para retirada do JAN “médio”, nos últimos 20 anos, surgiram as operações que utilizam o acesso pela parte intermediária da face, conhecidas como “ Desenluvamento médio-facial ”, que traduzido significa “retirar a pele da parte média do rosto, como uma luva”.
Ao realizar esta operação, primeiro é feita uma incisão vestibular circular na cavidade nasal, depois é dissecado o septo nasal e, em seguida, é feita uma incisão ao longo da prega de transição do lábio superior. Depois de conectar as incisões, a ponte do nariz fica exposta. Isso permite a separação completa dos tecidos moles da face até as bordas inferior e interna da órbita e para cima até a sutura frontonasal, sem fazer uma incisão externa. De acordo com J. Trotoux e cols. , esta operação proporciona amplo acesso da cavidade nasal e seios paranasais até o clivus e, portanto, se o tumor se espalhar para a base do crânio, também pode ser combinada com cirurgia neurocirúrgica. O uso combinado desta operação foi relatado J. D. Browne e A. N. Massner . Assim, por meio de uma operação combinada, os autores realizaram a remoção completa de algumas JAN de disseminação intracraniana. Ao contrário deles EU. G. Fechar e outros . Na remoção de tumores intracranianos, esta operação foi utilizada em combinação com uma operação realizada no palato.
Resumindo, em relação a alguns aspectos do tratamento cirúrgico de pacientes com JAN, deve-se destacar que, apesar da utilização de diversas operações, o número de recidivas tumorais permanece atualmente elevado. A principal razão para o desenvolvimento de recidivas, aparentemente, é o crescimento contínuo do tumor remanescente em decorrência de sua remoção incompleta. Ao mesmo tempo, a remoção completa do tumor depende em grande parte da utilização diferenciada de cirurgia adequada, levando em consideração o grau de disseminação do tumor.
O trabalho da maioria dos autores sobre a questão do tratamento cirúrgico de pacientes com JAN extensiva intracraniana merece atenção especial.
Pela primeira vez, a remoção completa do JAN de disseminação intracraniana foi realizada por E.A. Krekorian e L.G. Kempe. Os autores utilizaram uma operação neurocirúrgica e rinocirúrgica combinada, que incluiu craniotomia bifrontal (trefinação osteoplástica da região frontotemporal) e cirurgia de Weber-Fergusson. O princípio da operação neurocirúrgica era abrir o espaço subaracnóideo (abordagem intracraniana e transdural) e libertar o tumor dos vasos sanguíneos que o alimentam no interior do crânio. Isolar o tumor do suprimento sanguíneo, tanto da própria artéria carótida interna quanto de seus ramos intracranianos (ramificação extradural da parte intracavernosa da artéria carótida interna, artéria oftálmica, artéria média da dura-máter), em todos os casos, após preparo adequado do paciente, foi realizada oclusão da artéria carótida interna em dois locais. Então, primeiro, a parte proximal da artéria foi ligada no pescoço, depois sua parte distal foi cortada dentro do crânio. A oclusão da parte distal da artéria carótida interna leva à cessação do fluxo sanguíneo retrógrado no vaso sanguíneo que alimenta o tumor, o que por sua vez elimina a ameaça de sangramento durante a separação do tumor. Somente após isso os autores realizaram a remoção completa do tumor através da rinocirurgia.
Considerando que em pacientes com JAN extensiva intracraniana, na maioria dos casos o processo intracraniano do tumor está localizado extraduralmente, a utilização de operação combinada não pode ser justificada em todos os casos, pois a abertura do espaço subaracnóideo, que está incluída no plano cirúrgico, é em si inseguro. Uma das complicações que ameaçam a vida do paciente é a ameaça de infecção da ferida no interior do crânio e possível vazamento de líquido cefalorraquidiano, o que pode levar a consequências graves.
Em contraste com a operação combinada acima mencionada, a fim de realizar a remoção radical da disseminação intracraniana JAN, U. Fisch desenvolveu uma operação alternativa - remoção do tumor por acesso pela fossa infratemporal (acesso intracraniano e extradural). Esta operação não apresenta as desvantagens que ocorrem na realização de uma operação combinada e permitiu ao autor remover completamente o tumor sem abrir o espaço subaracnóideo em alguns pacientes com JAN de disseminação intracraniana. Somente quando o tumor se espalha para o seio cavernoso, levando em consideração o risco de desenvolver oftalmoplegia, o autor recorre à ressecção subtotal do tumor e recomenda futuramente a remoção do tumor residual por meio de cirurgia neurocirúrgica. Vários outros autores também relatam o uso bem-sucedido desta operação ao remover JANs “grandes”.
Sem dúvida, a operação de Fisch justifica-se quando se trata de salvar a vida do paciente, mas ao mesmo tempo tem os seus inconvenientes. Uma dessas desvantagens é a surdez condutiva, que se desenvolveu no lado da operação como resultado de uma mastectomia estendida planejada.
G.A. Gates utilizando o princípio básico do funcionamento proposto por U. Fisch, nomeadamente o acesso por ele modificado através da fossa infratemporal, desenvolveu uma versão alternativa da operação combinada, que permitiu ao autor remover completamente o JAN de propagação intracraniana (com invasão tumoral do seio cavernoso), evitando danos ao órgão auditivo.
Avaliando o mérito da operação realizada, G .A . Gates aponta algumas de suas vantagens e desvantagens. Assim, a vantagem da operação é o acesso adequado ao tumor, o controle visual das estruturas vitais do interior do crânio, a preservação da continuidade anatômica do nervo facial e da função da mandíbula, além de um excelente resultado estético. Entre as desvantagens da operação, o autor destaca a lesão planejada do segundo ramo do nervo trigêmeo e a possibilidade de trismo do músculo mastigatório.
A análise dos dados da literatura mostra que, apesar das inúmeras informações disponíveis sobre a questão do tratamento cirúrgico dos pacientes com JAN, as informações contidas nessas informações são muito difíceis de reduzir a um “denominador comum”. A realização de diversas operações mesmo com forma adequada de crescimento tumoral indica a falta de uma classificação racional do JAN, que unificasse a extensão da disseminação tumoral e proporcionasse uma abordagem diferenciada para a utilização da intervenção cirúrgica em cada caso individual. Muitas das classificações SAN existentes são essencialmente duplicadas e algumas delas são excessivamente detalhadas. A falta de uma classificação unificada, entretanto, não permite uma avaliação comparativa das observações clínicas de diversos autores, bem como avaliar os méritos de uma determinada operação para remoção de JAN.
Assim, o interesse constante pela problemática do tratamento de pacientes com JAN permite-nos esperar que o desenvolvimento de táticas racionais para o tratamento cirúrgico de pacientes, levando em consideração a otimização dos métodos cirúrgicos, possa melhorar significativamente os resultados do tratamento de pacientes com esta patologia. .
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93. Corpos estranhos do esôfago.
Corpos estranhos do esôfago.Uma grande variedade de objetos pode ficar presa no lúmen do esôfago - ossos de peixe e carne, moedas, emblemas, alfinetes, agulhas de costura, botões, dentaduras removíveis, etc. , cobrindo o palato duro, cujos receptores da membrana mucosa controlam a prontidão do bolo alimentar para deglutição. Os motivos da entrada de corpos estranhos no esôfago são alimentação precipitada, falta de dentes, doenças do aparelho mastigatório e hábito de segurar diversos objetos na boca. A conversa e o riso durante a alimentação contribuem para a entrada de corpos estranhos. Os corpos estranhos redondos são menos perigosos que os de ângulos agudos ou com agulhas de fixação (por exemplo, crachás), bem como as próteses removíveis, pois seus ganchos, quando infectados, danificam a parede do esôfago e podem causar esofagite. Em 80% dos casos, os corpos estranhos ficam presos no primeiro estreitamento fisiológico do esôfago (sua parte cervical), dotado de músculos estriados capazes de realizar contrações agudas e fortes para engolir um bolo alimentar nas partes inferiores do esôfago. É por isso que, se um corpo estranho, especialmente com bordas afiadas, penetrou no lúmen da seção inicial do esôfago, então sob a influência de irritação dos receptores da membrana mucosa, contração muscular, espasmo da parte superior do esôfago e ocorre uma fixação ainda mais forte do corpo estranho. Se um corpo estranho for empurrado para baixo, ele pode ficar preso na área do segundo estreitamento fisiológico (região torácica) ou na área do terceiro estreitamento fisiológico (na entrada do estômago) do esôfago. Clínica Dor espontânea no pescoço e no peito, dificuldade e dor aguda em engolir, dor ao engolir irradia (dá) para o braço, costas, entre as omoplatas; salivação. Ao examinar a laringofaringe (hipofaringoscopia), é determinada a abundância de saliva nos seios piriformes. O exame radiográfico revela a presença e localização de um corpo estranho. Corpos estranhos radiopacos são facilmente identificados. Corpos estranhos sem contraste são detectados pela ingestão de massa de bário. Um gole de água não elimina o bário acumulado próximo ao corpo estranho. Diagnóstico. Estabelecido com base em dados anamnésicos, clínicos e radiológicos. Tratamento. Produzido por um especialista qualificado. Após exame radiográfico preliminar obrigatório e esclarecimento da localização do corpo estranho, é realizada esofagoscopia (sob anestesia ou anestesia local) e o corpo estranho é removido com pinça especial. Recentemente, a esofagoscopia para fins diagnósticos e remoção de corpo estranho é realizada por meio de fibroesofagoscópio. No entanto, grandes corpos estranhos presos nas paredes do esôfago são mais seguros para serem removidos com um esofagoscópio rígido.
94. Fibroma juvenil da nasofaringe
Fibroma juvenil da nasofaringe- tumor fibroso de consistência densa, caracterizado por sangramento significativo, por isso é denominado angiofibroma. O local de origem do tumor é mais frequentemente a nasofaringe, sua base faríngea. Etiologia desconhecido. Existem “teorias” de desembriogênese e disfunção endócrina. Pat. anatomia. O fibroma nasofaríngeo é um tumor muito denso, situado em uma base larga, intimamente fundido ao periósteo. A força da fusão com o periósteo é tão grande que em outros casos, quando um tumor é removido por arrancamento, fragmentos do osso subjacente também são removidos junto com ele. A superfície do tumor é coberta por formações papilares lisas de cor rosa pálido ou avermelhada, dependendo do grau de vascularização do tumor. O tumor tem um crescimento extenso e pronunciado, deslocando e destruindo todos os tecidos e preenchendo todas as cavidades vizinhas localizadas ao longo deste trajeto (coanas, cavidade nasal, órbita, seio esfenoidal, partes inferiores da nasofaringe, seios paranasais, fossa zigomática e temporal, etc.) . O tumor é recoberto por epitélio, que na nasofaringe tem caráter de epitélio monocamada, e na cavidade nasal - epitélio cilíndrico ciliado - fato explicado pelo fato do tumor surgir na zona de transição do epitélio escamoso para cilíndrico. Enchimento vascular do tumor, especialmente plexos venosos, muito grande. Sintomas. Os sintomas do fibroma nasofaríngeo desenvolvem-se lentamente e são divididos em subjetivos e objetivos. Nos estágios iniciais do desenvolvimento do tumor, há uma dificuldade crescente de respiração nasal, às vezes dores de cabeça sem causa e dores incômodas na base do nariz, alto cansaço mental e físico, devido ao qual as crianças começam a ficar para trás no domínio do currículo escolar , no desenvolvimento físico, e muitas vezes ficam resfriados. A secreção nasal é de natureza mucopurulenta. Surgem queixas, primeiro de menor gravidade, depois de sangramentos nasais cada vez maiores, que fazem com que a criança desenvolva anemia. Posteriormente, o tumor preenche a cavidade nasal, causando dificuldade crescente na respiração nasal, até sua completa ausência. A boca da criança fica constantemente aberta, sua fala torna-se nasal, a obstrução da tuba auditiva causa perda auditiva e ao mesmo tempo há perda do olfato e diminuição da sensibilidade gustativa. Quando o tumor entra em contato com palato mole os pacientes queixam-se de comprometimento da função de deglutição e engasgos frequentes. A compressão de troncos nervosos sensíveis causa dor nevrálgica nos olhos e na face. Com objetivo Durante o exame, o médico vê uma criança ou jovem pálido, com a boca constantemente aberta, manchas azuis sob os olhos e base do nariz inchada. Nas fossas nasais há secreção mucopurulenta, que o paciente não consegue retirar assoando o nariz devido à obstrução das coanas (válvula expiratória) pelo tumor. Após a remoção dessas secreções, aparecem uma membrana mucosa hiperêmica e espessada e cornetos nasais vermelho-azulados aumentados. Após lubrificar a mucosa nasal com adrenalina e contrair as conchas nasais, o próprio tumor torna-se visível nas fossas nasais na forma de uma formação sedentária, lisa, rosa-acinzentada ou avermelhada, que sangra muito ao ser tocada com um instrumento pontiagudo. Durante a rinoscopia posterior não é determinado um quadro típico em que as coanas, o vômer e até mesmo as extremidades posteriores das conchas nasais são claramente visíveis. Em vez disso, um enorme tumor vermelho-azulado é determinado na nasofaringe, preenchendo-a completamente e com aparência nitidamente diferente das vegetações adenóides banais. Durante o exame digital nasofaringe, que deve ser realizada com cuidado para não causar sangramento, determina-se um tumor solitário denso e imóvel. Os sintomas objetivos associados podem ser lacrimejamento, exoftalmia e dilatação da raiz nasal. Com a manifestação bilateral desses sinais, o rosto do paciente adquire uma aparência peculiar, que é chamada de “cara de sapo” na literatura estrangeira. Durante a orofaringoscopia Pode ser detectado abaulamento do palato mole, devido à presença de tumor na parte média da faringe.
A complicação mais grave é a perfuração da placa cribriforme pelo tumor e sua penetração na fossa craniana anterior Diagnóstico Os miomas nasofaríngeos são determinados principalmente pelo quadro clínico, pelo fato da ocorrência de miomas nasofaríngeos em homens na infância e adolescência. A extensão do tumor é determinada por exame de raios X, ressonância magnética ou tomografia computadorizada, bem como por angiografia. diferenciar de adenóides, cistos, fibromixoma, câncer e sarcoma de nasofaringe. A principal característica distintiva dos fibromas é o sangramento precoce e frequente, que não é observado em todos os outros tumores benignos desta localização, e nos tumores malignos o sangramento é observado apenas em estágio clínico e morfológico avançado. Tratamento. cirúrgico. A operação de Denker é uma intervenção cirúrgica preliminar para criar amplo acesso às formações patológicas internas da cavidade nasal e, em particular, ao seio maxilar, às partes média e posterior da cavidade nasal e à base do crânio (nasofaringe, seio esfenoidal ). Nos casos avançados, quando o tumor cresce na região zigomática, seios paranasais, órbita ou região retromaxilar, ele é removido após a realização de abordagens preliminares. Segundo A.G. Likhachev (1939), o acesso mais vantajoso ao tumor é transmaxilar de acordo com Denker. Os métodos de tratamento não operatórios como meios independentes nem sempre fornecem resultado positivo; É aconselhável realizá-los como preparo pré-operatório ou como tentativa de tratamento não operatório. Para tumores pequenos pode ser usado diatermocoagulação com a abordagem endonasal em pessoas de 18 a 20 anos de idade, com a expectativa de que em breve completarão a puberdade e não sofrerão mais recaídas. Principal agente hormonal no tratamento miomas nasofaríngeos é a testosterona, que tem efeitos androgênicos, antitumorais e anabólicos. Regula o desenvolvimento dos órgãos genitais masculinos e das características sexuais secundárias, acelera a puberdade nos homens e também desempenha uma série de outras funções importantes. funções biológicas em um organismo em desenvolvimento. É usado em vários formas de dosagem(cápsulas, comprimidos, implantes intramusculares e subcutâneos, soluções de óleoésteres individuais ou suas combinações). Para fibroma nasofaríngeo, usar 25 a 50 mg/semana do medicamento durante 5-6 semanas. O tratamento é realizado sob controle do conteúdo de 17-cetosteroides na urina - normalmente, a excreção de 17-cetosteroides em homens é em média (12,83±0,8) mg/dia (de 6,6 a 23,4 mg/dia), em mulheres - (10,61±0,66) mg/dia (6,4-18,02 mg/dia) e pode ser repetida com conteúdo normal desta excreção na urina. Uma overdose de testosterona pode levar à atrofia testicular, aparecimento precoce de características sexuais secundárias em crianças, distúrbios da osteonésia e da psique, bem como aumento do conteúdo de 17-cetosteróides na urina.
O prognóstico depende da extensão do tumor, da oportunidade e da qualidade do tratamento. Com pequenos tumores reconhecidos logo no início de sua ocorrência e tratamento radical adequado, o prognóstico costuma ser favorável.
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O fibroma nasofaríngeo é um tumor fibroso de consistência densa, caracterizado por sangramento significativo, por isso é denominado angiofibroma. Esse tumor é conhecido desde a época de Hipócrates, que propôs a chamada abordagem transnasomedial por meio da bifurcação da pirâmide nasal para remoção desse tumor.
O local de origem do tumor é mais frequentemente a abóbada da nasofaringe, sua fáscia faríngeo-basal (tipo de tumor basilar, segundo A. G. Likhachev, 1954). Pesquisa dos últimos anos do século XX. mostraram a possibilidade de desenvolvimento de fibromas juvenis da nasofaringe das áreas pterigomaxilar e esfenóide-etmoidal.
O que causa o fibroma nasofaríngeo?
A etiologia desta doença é praticamente desconhecida. As “teorias” existentes de desembriogênese e disfunção endócrina não resolveram completamente o problema. A “teoria endócrina” baseia-se no fato de que o tumor se desenvolve simultaneamente com o desenvolvimento das características sexuais secundárias e o período de seu desenvolvimento termina com o término da puberdade. Também foi observado que no fibroma nasofaríngeo são observados distúrbios na secreção de 17-cetosteróides e na proporção de androsterona e testosterona.
Anatomia patológica do fibroma nasofaríngeo
O fibroma nasofaríngeo é um tumor muito denso, situado em uma base larga, intimamente fundido ao periósteo. A força da fusão com o periósteo é tão grande que em outros casos, quando um tumor é removido por arrancamento, fragmentos do osso subjacente também são removidos junto com ele. A superfície do tumor é coberta por formações papilares lisas de cor rosa pálido ou avermelhada, dependendo do grau de vascularização do tumor. A densidade do tumor é determinada pela sua natureza fibrosa. O tumor tem um crescimento extenso e pronunciado, deslocando e destruindo todos os tecidos e preenchendo todas as cavidades vizinhas ao longo do caminho (coanas, cavidade nasal, órbita, seio esfenoidal, seções inferiores nasofaringe, seios paranasais, fossa zigomática e temporal, etc.). À medida que o tumor se espalha anteriormente, preenche as fossas nasais, destruindo o vômer, o septo nasal, as conchas nasais superiores e médias, penetrando nas células do labirinto etmoidal, nos seios frontais e maxilares, deformando a pirâmide do nariz e perturbando a aparência do nariz. face. Ao se espalhar posteriormente e para baixo, o tumor destrói a parede anterior do seio esfenoidal e penetra nele, às vezes atingindo a glândula pituitária, espalhando-se para baixo, atingindo muitas vezes o palato mole e a orofaringe.
Assim, devido ao extenso crescimento e aos efeitos destrutivos nos órgãos e tecidos circundantes, o fibroma nasofaríngeo pode ser clinicamente classificado como “maligno”, mas não metastatiza e é histologicamente classificado como tumores benignos. Morfologicamente, consiste em plexos coróides de gravidade variável e estroma de tecido conjuntivo, constituído por fibras colágenas e fibroblastos. O tumor é recoberto por epitélio, que na nasofaringe tem caráter de epitélio monocamada, e na cavidade nasal - epitélio cilíndrico ciliado - fato explicado pelo fato do tumor surgir na zona de transição do epitélio escamoso para cilíndrico. O conteúdo vascular do tumor, especialmente nos plexos venosos, é muito grande. As veias, por reabsorção de suas paredes, fundem-se, formando “lagos” inteiros de sangue com “costas” muito frágeis, cujo trauma (por exemplo, ao espirrar) ou espontaneamente causa sangramento nasal e faríngeo profuso e difícil de estancar . Com o desenvolvimento reverso do tumor no endotélio vascular ocorrem fenômenos de necrobiose e hialinização, e no estroma - fenômenos de natureza inflamatória. Como resultado, o tecido tumoral inviável sofre reabsorção, o tumor encolhe acentuadamente e é substituído por tecido cicatricial.
Sintomas de fibroma nasofaríngeo
Os sintomas do fibroma nasofaríngeo desenvolvem-se lentamente e são divididos em subjetivos e objetivos. Nos estágios iniciais do desenvolvimento do tumor, há uma dificuldade crescente de respiração nasal, às vezes dores de cabeça sem causa e dores incômodas na base do nariz, alto cansaço mental e físico, devido ao qual as crianças começam a ficar para trás no domínio do currículo escolar , no desenvolvimento físico, e muitas vezes ficam resfriados. A secreção nasal é de natureza mucopurulenta. Surgem queixas, primeiro de menor gravidade, depois de sangramentos nasais cada vez maiores, que fazem com que a criança desenvolva anemia. Posteriormente, o tumor preenche a cavidade nasal, causando dificuldade crescente na respiração nasal, até sua completa ausência. A boca da criança fica constantemente aberta, sua fala torna-se nasal (rinolalia operta), a obstrução da tuba auditiva causa perda auditiva e ao mesmo tempo há perda do olfato e diminuição da sensibilidade gustativa. Quando o tumor entra em contato com o palato mole, os pacientes queixam-se de comprometimento da função de deglutição e engasgos frequentes. A compressão de troncos nervosos sensíveis causa dor nevrálgica nos olhos e na face.
Durante um exame objetivo, o médico vê uma criança ou jovem pálido com a boca constantemente aberta, manchas azuis sob os olhos e base do nariz inchada. Nas fossas nasais há secreção mucopurulenta, que o paciente não consegue retirar assoando o nariz devido à obstrução das coanas (válvula expiratória) pelo tumor. Após a remoção dessas secreções, aparecem uma membrana mucosa hiperêmica e espessada e cornetos nasais vermelho-azulados aumentados. Após lubrificar a mucosa nasal com adrenalina e contrair as conchas nasais, o próprio tumor torna-se visível nas fossas nasais na forma de uma formação sedentária, lisa, rosa acinzentada ou avermelhada, que sangra muito ao ser tocada com um instrumento pontiagudo.
Freqüentemente, um tumor que preenche o dossel nasal é combinado com um ou mais pólipos nasais secundários comuns.
Com a rinoscopia posterior, o quadro típico, no qual as coanas, o vômer e até as extremidades posteriores das conchas nasais são claramente visíveis, não é determinado. Em vez disso, um enorme tumor vermelho-azulado é determinado na nasofaringe, preenchendo-a completamente e com aparência nitidamente diferente das vegetações adenóides banais. O exame digital da nasofaringe, que deve ser realizado com cuidado para não causar sangramento, revela um tumor solitário, denso e imóvel.
Os sintomas objetivos associados podem incluir lacrimejamento, exoftalmia e dilatação da raiz nasal. Com a manifestação bilateral desses sinais, o rosto do paciente adquire uma aparência peculiar, que é chamada de “cara de sapo” na literatura estrangeira. A orofaringoscopia pode revelar abaulamento do palato mole devido à presença de tumor na parte média da faringe.
Um tumor não removido atinge tamanhos enormes, preenchendo todo o espaço da cavidade nasal, da órbita e, ultrapassando seus limites, causando graves distúrbios funcionais e cosméticos. A complicação mais grave é o tumor perfurando a placa cribriforme e penetrando na fossa craniana anterior. Os sinais iniciais desta complicação manifestam-se pela síndrome de aumento da pressão intracraniana (sonolência, náuseas, vômitos, dor de cabeça incurável), acrescentando-se a seguir sinais de síndrome retrobulbar (perda de campos visuais, oftalmoplegia, amaurose). Hemorragias frequentes e dores de cabeça insuportáveis, vômitos e aversão alimentar levam o paciente a um estado geral grave, caquexia, anemia, não muito diferente do quadro na presença de um tumor maligno. Muitas vezes, essas condições avançadas, que ocorreram antigamente em áreas e países menos civilizados, eram complicadas por meningite e meningoencefalite, levando inevitavelmente à morte dos pacientes.
Fibromixoma ou pólipo coanal
O fibromixoma, ou pólipo coanal, origina-se na região coanal ou etmoidosfenoidal. Externamente, esse tumor benigno se parece com um pólipo pedunculado, que pode ser facilmente removido sem sangramento por meio de um gancho especial. Comparado aos pólipos mucosos da cavidade nasal, a consistência do pólipo coanal é mais densa. Cresce em direção à faringe e cavidade nasal. Os pólipos “antigos” tornam-se mais densos, adquirem coloração avermelhada e muitas vezes simulam fibroma nasofaríngeo, porém, ao contrário dele, não sangram e não crescem extensivamente.
O tratamento é cirúrgico.
Pólipo sinocoanal
O pólipo sinocoanal é na verdade uma manifestação da sinusite poliposa, pois vem do seio maxilar e prolapsa pela coana até a nasofaringe. Menos comumente, esse “tumor” vem do seio esfenoidal. Externamente, o pólipo sinocoanal pode ser comparado à língua de um sino, que fica pendurada na nasofaringe e às vezes atinge a orofaringe, localizada entre ela parede de trás e palato mole. Na estrutura, esse pólipo é uma formação pseudocística de cor cinza-esbranquiçada de formato ovóide, que preenche completamente a nasofaringe e causa dificuldade de respiração nasal e deficiência auditiva tubular.
O tratamento é cirúrgico.
Cistos nasofaríngeos
Os cistos nasofaríngeos surgem como resultado do bloqueio do ducto da glândula mucosa (cisto de retenção) ou da bolsa faríngea de Thornwald. Os cistos nasofaríngeos são tumores raros, caracterizados por evolução em longo prazo e que se manifestam por distúrbios da respiração nasal e da audição devido ao bloqueio da boca nasofaríngea da tuba auditiva. A rinoscopia posterior revela tumor liso, redondo, acinzentado e de consistência elástica. O cisto é removido por meio de uma adenotomia.
Cistos dermóides da nasofaringe
Os cistos dermóides da nasofaringe são tumores benignos congênitos muito raros, mais frequentemente observados em bebês. Eles se desenvolvem muito lentamente e produzem disfunção mínima, principalmente tosse reflexa seca e algum desconforto ao engolir. Via de regra, o pedúnculo desse “pólipo” vem da parede lateral da nasofaringe ao redor da abertura nasofaríngea da tuba auditiva e freqüentemente atinge a prega faríngeo-epiglótica. Não é detectado durante a faringoscopia convencional, mas com reflexo de vômito pode aparecer na orofaringe na forma de um pólipo solitário oblongo de cor cinza-esbranquiçada com superfície lisa. Sua superfície tem aspecto coriáceo com papilas, glândulas sudoríparas e gordurosas, além de pelos. Sob esta camada existe tecido penetrado por vasos venosos. No centro do tumor existe um núcleo formado por tecido conjuntivo denso, às vezes contendo fragmentos de osso ou tecido cartilaginoso, bem como fibras musculares estriadas (um “conjunto” típico de tecidos para tumores embrionários). O tratamento consiste na secção do pedículo do cisto. Posteriormente, os cistos dermóides da nasofaringe tornam-se escleróticos e após algum tempo (meses a vários anos) desaparecem.
Papilomas e lipomas da faringe
Papilomas e lipomas são tumores benignos raramente encontrados nas partes superiores da faringe e são visualmente muito difíceis de distinguir do tecido adenóide comum. O diagnóstico final é feito por exame histológico. Eles são removidos usando um adenotom.
Às vezes, as meningoceles da base do crânio podem ocorrer na nasofaringe e, mais frequentemente, em crianças. Difere de outros tumores benignos porque aumenta quando a criança chora. Tais “tumores” não podem ser tratados, pois são acompanhados de outras anomalias graves no desenvolvimento do crânio e de outros órgãos, geralmente incompatíveis com a vida.
Plasmocitoma benigno
O plasmocitoma benigno origina-se do tecido reticuloendotelial e ocorre mais frequentemente na medula óssea; mais de 80% dos tumores extramedulares deste tipo estão localizados no trato respiratório superior. Por aparência assemelham-se a formações polipóides de cor acinzentada ou violeta-rosada, não ulceram. O diagnóstico é baseado no exame histológico. O plasmoditoma solitário pode ser benigno ou maligno. O plasmocitoma benigno é raro e não deve ser confundido com o granuloma simples, que consiste em grande quantidade células plasmáticas. O plasmocitoma maligno é excluído pelo fato de as radiografias não revelarem lesões ósseas e punção esternal alterações patológicas a medula óssea não é detectada, as células do mieloma estão ausentes, a proteína de Bence-Jones não é detectada na urina e, finalmente, quando o tumor é removido, não se observa recidiva. Também são examinadas frações proteicas do sangue, que permanecem em níveis normais em tumores benignos. A maioria dos plasmocitomas são tumores malignos de localização extramedular ou de natureza de mieloma “difuso”, que constitui a essência do mieloma múltiplo.
Os plasmocitomas benignos, se causarem certos distúrbios funcionais, dependendo do seu tamanho, são removidos por vários métodos cirúrgicos, após os quais não recorrem. Os plasmocitomas malignos não podem ser tratados cirurgicamente. Métodos antitumorais não operatórios são usados para eles.
Diagnóstico de fibroma nasofaríngeo
O diagnóstico do fibroma nasofaríngeo é estabelecido principalmente pelo quadro clínico, pelo fato da ocorrência de fibroma nasofaríngeo no sexo masculino na infância e adolescência. A extensão do tumor é determinada por meio de exames de raios-X, ressonância magnética ou tomografia computadorizada, bem como por meio de angiografia.
O diagnóstico diferencial do fibroma nasofaríngeo torna-se essencial, pois as táticas de tratamento e, possivelmente, o prognóstico dependem do seu resultado. O fibroma nasofaríngeo é diferenciado de adenóides, cistos, fibromixoma, câncer e sarcoma de nasofaringe. A principal característica distintiva dos fibromas é o sangramento precoce e frequente, que não é observado em todos os outros tumores benignos desta localização, e nos tumores malignos o sangramento é observado apenas em estágio clínico e morfológico avançado.
Tratamento do fibroma nasofaríngeo
Inúmeras tentativas de utilização de métodos de tratamento não operatórios (fisioterapêuticos, esclerosantes, hormonais) não proporcionaram uma cura radical; o único método que muitas vezes resultou em recuperação completa, especialmente em combinação com métodos não cirúrgicos, foi a cirurgia. Porém, o método clássico de extração do tumor, utilizado antigamente, arrancando-o do local de fixação com uma pinça especial por acesso oral, não se justificava pela impossibilidade de retirada da base fibrosa do tumor, firmemente fundida ao periósteo ( daí as recaídas inevitáveis) e sangramento intraoperatório grave e difícil de parar. Para facilitar o acesso ao tumor, o rinocirurgião francês Nelaton propôs a divisão dos palatos moles e duros. Outras abordagens para o tumor também foram desenvolvidas, por exemplo, o uso de um método de rinotomia usando a incisão nasal paralateral de Moore ou a rinotomia sublabial de Denker.
A operação de Denker é preliminar intervenção cirúrgica criar amplo acesso às formações patológicas internas da cavidade nasal e, em particular, ao seio maxilar, às partes média e posterior da cavidade nasal e à base do crânio (nasofaringe, seio esfenoidal). Nos casos avançados, quando o tumor cresce na região zigomática, seios paranasais, órbita ou região retromaxilar, ele é removido após a realização de abordagens preliminares. Segundo A.G. Likhachev (1939), o acesso mais vantajoso ao tumor é o transmaxilar segundo Denker. Mas em alguns casos, dependendo das características histológicas e da extensão do tumor, o uso da radioterapia leva ao retardo do crescimento do tumor, sua redução e compactação, o que ajuda a reduzir o sangramento intraoperatório e facilita remoção cirúrgica dela. O mesmo efeito é obtido infiltrando o tumor com álcool etílico a 96%. Em alguns casos, a cirurgia é realizada várias vezes até o final da puberdade, quando as recidivas cessam, o tumor para de se desenvolver e se desenvolve de forma inversa.
A intervenção cirúrgica requer preparação pré-operatória cuidadosa (melhorando condição geral organismo, normalização dos hemogramas, suplementação vitamínica, prescrição de suplementos de cálcio para fortalecer a parede vascular, medidas para aumentar os parâmetros hemostáticos). A preparação para a cirurgia deve incluir a possibilidade de realização de medidas de reanimação, transfusões de sangue e substitutos sanguíneos durante a operação. A cirurgia é realizada sob anestesia intratraqueal. No pós-operatório, são realizadas as mesmas medidas do preparo pré-operatório do paciente.
Os métodos de tratamento não operatórios como meios independentes nem sempre dão um resultado positivo; É aconselhável realizá-los como preparo pré-operatório ou como tentativa de tratamento não operatório.
Para tumores pequenos, a diatermocoagulação pode ser usada por abordagem endonasal em pessoas de 18 a 20 anos de idade, com a expectativa de que em breve completem a puberdade e não sofram mais recaídas. Na mesma idade, a diatermia pode ser usada para pequenas recidivas pós-operatórias.
O tratamento com radiação é indicado principalmente como medida protetora, uma vez que o tecido fibromatoso é insensível aos raios X, mas estabiliza o crescimento de células jovens e de novos plexos coróides que ficam obliterados, limitando assim o acesso nutrientes ao tumor e seu crescimento diminui. Normalmente, o curso do tratamento dura de 3 a 4 semanas com uma dose total de 1.500 a 3.000 rublos.
O tratamento com elementos radioativos introduzidos no tumor atualmente praticamente não é utilizado devido a possíveis complicações secundárias (atrofia da mucosa nasal e nasofaringe, etmoidite necrosante, perfuração do palato, etc.). Atualmente, o rádio e o cobalto são substituídos pelo radônio, que é acondicionado em cápsulas de ouro. Estes últimos são implantados no tumor a uma distância de 1 cm um do outro em uma quantidade de 5-6. O procedimento pode ser repetido após um mês; este método não causa complicações tão graves como a aplicação de rádio ou cobalto.
Principal agente hormonal no tratamento de miomas nasofaríngeos está a testosterona, que tem efeitos androgênicos, antitumorais e anabólicos. Regula o desenvolvimento dos órgãos genitais masculinos e das características sexuais secundárias, acelera a puberdade nos homens e também desempenha uma série de outras funções biológicas importantes no organismo em desenvolvimento. É utilizado em diversas formas farmacêuticas (cápsulas, comprimidos, implantes intramusculares e subcutâneos, soluções oleosas de ésteres individuais ou combinações destes). Para fibroma nasofaríngeo, usar 25 a 50 mg/semana do medicamento durante 5-6 semanas. O tratamento é realizado sob controle do conteúdo de 17-cetosteroides na urina - normalmente, a excreção de 17-cetosteroides em homens é em média (12,83±0,8) mg/dia (de 6,6 a 23,4 mg/dia), em mulheres - (10,61±0,66) mg/dia (6,4-18,02 mg/dia) e pode ser repetida com conteúdo normal desta excreção na urina. Uma overdose de testosterona pode levar à atrofia testicular, aparecimento precoce de características sexuais secundárias em crianças, distúrbios da osteonésia e da psique, bem como aumento do conteúdo de 17-cetosteróides na urina.