中心静脈カテーテル治療。 静脈カテーテル法、穿刺 鎖骨下静脈の穿刺の適応と技術
鎖骨下静脈の特徴 q 直径が大きく、位置が一定である q 静脈鞘は鎖骨胸筋膜によって鎖骨の骨膜に融合されている（これにより、静脈が動かなくなり、虚脱が防止される） q 静脈の位置により、感染リスクが最小限に抑えられている q 内腔が大きい迅速な血流により血栓の形成が防止されます。 q 静脈内の圧力が低いため、カテーテル挿入後の血腫の発生が防止されます。
穿刺の特徴 静脈を下向きに穿刺することがより好ましい q 太い静脈幹とリンパ管が静脈の上壁を通って流れている q 鎖骨の上では静脈は胸膜のドームに近く、下では胸膜から離れている最初の肋骨のそば q 間質空間の静脈の上には、同じ名前の動脈と鎖骨上の部分があります 腕神経叢。 q 吸入中に静脈の内腔が減少する可能性があるため、息を吐きながら穿刺する方が良いです。
カテーテル治療の適応 q 点滴のために末梢静脈にアクセスできない q 大量の失血を伴う長期手術 q 複数日にわたる治療の必要性 q 非経口栄養の必要性 q 診断および管理研究の必要性
地形的ランドマーク 穿刺点の選択に使用される主なランドマークは、胸鎖乳突筋、その胸骨脚と鎖骨脚、外頸静脈、鎖骨、および頸静脈切痕です。 最も一般的に使用される穿刺点。胸鎖乳突筋の鎖骨脚の外側端と鎖骨の交点に位置します (赤いマーク)。
「検索穿刺」は、動脈を不用意に穿刺した場合の肺損傷や大量出血のリスクを最小限に抑えながら、静脈の位置を特定するために筋肉内針を使用して実行されます。 針は、床と平行な面の穿刺点に、尾方向に取り付けられます。 この後、針を胸骨に向けながら注射器を横に 45 ～ 60 度偏向させ、次に注射器を下方に約 10 ～ 20 度傾けます。つまり、針が鎖骨の下に入り、鎖骨の内面に沿って滑ります。 。
注射器に血液を入れたら、その色を評価します。血液が静脈血であることが疑われる場合は、針を所定の位置に保持したまま慎重に注射器を外して、血流の性質を評価してください（もちろん、明らかな脈動がそれを示しています）。動脈の穿刺）。 静脈を見つけたことを確認したら、穿刺の方向を思い出しながら検索針を外すか、針を静脈から外に出すために少し引いてそのままにしておきます。
静脈を見つけたことを確認したら、針を所定の位置に保持したまま注射器を取り外します。 ガイドワイヤーを取る瞬間の指の微動による静脈内腔からの針の移動のリスクを最小限に抑えるために、固定された構造物 (鎖骨) に手を置くようにしてください。
導体を挿入するときに大きな抵抗が発生することはありませんが、導体が大きな角度で引き抜かれると、針の切断端に対して導体の波形表面の独特の摩擦を感じることがあります。 抵抗を感じた場合は、導体を引き抜こうとせず、回転させてください。導体が静脈の壁に当たっていると、さらに滑ってしまう可能性があります。
ガイドワイヤーを通して拡張器が挿入されます。 導体が曲がったり、組織や静脈へのさらなる損傷を避けるために、指を皮膚に近づけて拡張器を手に取るようにしてください。 ダイレーターをパビリオンまで挿入する必要はなく、静脈の内腔を貫通せずに皮膚と皮下組織にトンネルを作成するだけで十分です。 ダイレーターを取り外した後は、そこから多量の血液が流れる可能性があるため、指で穿刺部位を押す必要があります。
UDC: 611.145.4 DOI: 10.12737/article_5947cff5110dc1.56102589
鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入
S.S. キリエブ*、D.I. UMAROVA*、LG. ヴァルフォロメエバ*、I.V. ルビャンスキー」、A.V. チェブリコフ**
連邦州予算高等専門教育機関「トゥーラ州立大学」、医学研究所、セントルイス Boldina, 128, Tula, 300012, Russia **GUZ から BSME Shchekinsky 地区支店まで、
セント コムソモリスカヤ、26a、pos。 Pervomaisky、シチェキンスキー地区、トゥーラ地方、301212、ロシア
関連性。 中心静脈カテーテル法は、医療の多くの分野、特に麻酔科や集中治療においてかなり一般的な処置です。 私たちは救急病院の集中治療室で鎖骨下静脈のカテーテル検査を分析しました 医療また、中心静脈カテーテル挿入の成功と失敗、および操作の過程で発生した合併症を特定しました。操作の困難は、体重が過剰で人工呼吸器を使用している患者で最も頻繁に発生しました。 鎖骨下静脈穿刺の技術的な困難を予測するために、診療所で死亡した患者の死体について研究が行われました。 鎖骨下静脈の解剖学的構造と、穿刺およびカテーテル挿入の失敗が疑われる箇所を病態形態学的に分析しました。 鎖骨下静脈の大きさと位置は、人の体格の特徴に応じて決定されます。 剖検研究では、静脈の位置が人の性別に依存していることも明らかになりました。
キーワード: 鎖骨下カテーテル挿入、静脈の解剖学、カテーテル挿入の技術的困難。
鎖骨下静脈の穿刺と導尿 キリエブ*、D.I. UMAROVA*、LG. ヴァルフォロメエバ*、I.V. ルビャンスキー**、A.V. チェブリコフ**
*トゥーラ州立大学医学研究所、ボルディナ通り、128、トゥーラ、300012、ロシア **法医学局シチェキンスキー部門、コムソモリスカヤ通り、26a、pos。 301212 ロシア、トゥーラ地方、シェキンスキー地区、ペルボマイスキー
抽象的な。 中心静脈カテーテル挿入は、医療の多くの分野、特に麻酔科や集中治療においてかなり一般的な処置です。 著者らは、集中治療室における鎖骨下静脈のカテーテル挿入の分析を実施し、中心静脈のカテーテル挿入の成功と失敗、および操作過程での合併症を明らかにした。 最も一般的な合併症は、過剰な患者の体重と人工呼吸器を使用した操作でした。 鎖骨下静脈の穿刺の技術的困難を予測するために、患者の診療所で死体を検査した。 病理学的に、鎖骨下静脈の解剖学的構造と、失敗したとされる穿刺とカテーテル挿入が分析されました。 鎖骨下静脈の大きさと位置は人体の特徴に応じて決まります。 死体の解剖の研究により、静脈の位置が人の性別に依存していることが明らかになりました。
キーワード: 鎖骨下カテーテル挿入、静脈の解剖学、カテーテル挿入の技術的困難。
導入。 臨床実践におけるさまざまな状況により、中心静脈ベッドへのアクセスの必要性が決まります。 したがって、静脈アクセスを提供するという問題は依然として関連しています。
最も一般的に使用されるのは鎖骨下静脈カテーテル法 (SVC) です。 この静脈はかなり大きな直径 (15 ～ 25 mm) を持っています。
成人）、鎖骨上および鎖骨下のアクセスから容易に穿刺されるため、カテーテルを長時間留置する場合にも最もよく使用されます。
このアプローチは、頸椎損傷が疑われる外傷患者に好まれる場合があります。 鎖骨下アプローチは、次のような患者には避けるのが最善です。
新しい医療技術ジャーナル - 2017 - V. 24、No. 2 - P. 69-72 新しい医療技術ジャーナル - 2017 - V. 24、No. 2 - P. 69-72
血管が凝固障害、出血性素因の影響を受けにくいため、 直圧意図しない動脈穿刺の後。
PV の場所の構造。 鎖骨下静脈は鎖骨の中央 3 分の 1 の後面にしっかりと隣接しています。 第 1 肋骨の下縁から始まり、上から回り込み、前斜角筋の第 1 肋骨への付着部で内側、下、わずかに前方に逸れ、胸腔に入ります。 胸鎖関節の後ろで内頚静脈と接続し上腕静脈を形成し、同じ左側の縦隔で上大静脈を形成します。 鎖骨下静脈 (SV) の前には鎖骨があります。 PV の最高点は、鎖骨の上端の中央のレベルで解剖学的に決定されます。
鎖骨下静脈へのアクセスは、鎖骨下または鎖骨上のいずれかで行うことができます。 最初のものが最も一般的です。 鎖骨下アプローチは広く使用されているにもかかわらず、それに関連する合併症、主に気胸の発生率は依然として高いままです。 鎖骨下静脈の穿刺やカテーテル挿入には多くのポイントがあります。
アバニアック ポイントは広く使用されており、鎖骨の内側と中央 3 分の 1 を分ける線に沿って鎖骨の 1 cm 下 (鎖骨下窩内) に位置します。 私自身の経験から言えば、左手の 2 番目の指 (CPV が左側にある) を胸骨の頸静脈切痕に置き、1 番目の指と 3 番目の指を置くと、そのポイントが見つかります (これは肥満患者では特に重要です)。最初の指が鎖骨下窩に当たるまで、鎖骨の下端と上端に沿ってスライドさせます。 PV 穿刺の針を鎖骨に対して 45 度の角度で、鎖骨と第 1 肋骨の間の胸鎖関節の突起に向けます (第 1 指と第 2 指を結ぶ線に沿って) より深く穿刺しないでください。
鎖骨下アクセスを使用したカテーテル挿入技術:
1. 患者は仰向けになり、頭をカテーテル挿入のために選択した方向とは反対の方向に向けます。
2. 胸鎖乳突筋の外側頭の鎖骨への付着場所を触診によって確認します。
3. 注射器に装着した針を鎖骨の下、この筋肉の外側頭の付着部のやや外側に「劈開」（針の先端の切り込み）を上向きにして挿入し、軌道を維持しながら水平に動かします。針の挿入位置、鎖骨のちょうど下。
4. 静脈壁に穴を開けた後、針の「ベベル」を従来のダイヤルの 3 時の方向に回し、導体を挿入し、次にカテーテルを挿入します。静脈内にあることを確認しながら、シリンジのハンドルを手前に引きます。 （静脈血が注射器内に現れます）。
5. ガイドワイヤーを取り外し、カテーテルを結紮糸で皮膚にしっかりと固定します。
カテーテルプラグの締まり具合を確認し、カテーテルにヘパリンを充填する必要があります。
鎖骨上アクセスを使用したカテーテル挿入技術:
1. 患者の位置とランドマークは次のとおりです
2. 交差する筋肉と鎖骨は角度を形成し、針はこの角度の二等分線に沿って正確に挿入され、針の「ベベル」を上向きに保ちます。
3. 皮膚を穿刺した後、針と注射器を前額面内で 15°の角度で持ち上げて、針の所定の位置を維持しながら前進します。
4. 鎖骨上領域の静脈は鎖骨の下よりも表面に位置しているため、静脈壁の穿刺は1〜2 cmの深さで発生します。
5. さらなるアクション鎖骨下アクセスを使用した静脈カテーテル挿入と同様です。
合併症：
1. 穿刺の技術的エラーによる。 血腫の形成を伴う静脈の二重穿刺、鎖骨下動脈の穿刺、腕神経叢の損傷、気胸、胸部リンパ管の末端部分の損傷、ノボカインによる横隔神経の遮断。
2. カテーテルの挿入に関するもの。 前進不能、内頸静脈への逸脱、剥離、偶発的な抜去。
3. 点滴によるもの。 空気塞栓症、中心静脈圧の過度の上昇、血栓によるカテーテルの閉塞。
新しい医療技術ジャーナル - 2017 - V. 24、No. 2 - P. 69-72
研究の目的は、鎖骨下静脈のカテーテル挿入の合併症に関する統計を確立することです。 人の体型に応じた PV 地形のパターンを研究する。
研究の材料と方法。 名前の由来となった救急病院の第2集中治療室からの報告によると。 D.E. Vanykin 氏は 2016 年に鎖骨下静脈のカテーテル挿入を 586 件実施し、そのうち 95% が右側、5% が左側でした。 患者の年齢は18歳から84歳までの範囲でした。 患者は消化管の疾患だけでなく、出血性ショックの状態でも入院した。 極度に重篤な状態または意識不明の状態の場合、鎖骨下静脈のカテーテル挿入の適応は医師の評議会によって設定されました。 この処置に対する同意は、手術の準備をしている患者から得られました。 危篤状態での点滴療法や非経口栄養療法、術後の手術準備などが主な適応となります。
合併症：
1.2 気胸。
2. 10 人の患者では、右側へのカテーテル挿入が失敗しました。
3. 12 人の患者はカテーテルを通してガイドを導くのが困難でした。
4. 6 人の患者は鎖骨下領域から出血していた。
5. 12 人の患者では、血腫は血管傍にありました。
パイロットスタディは
州立医療機関「BSME」のシチェキンスキー地区部門の敷地内で男女6人の死体に対して行われた検査では、鎖骨下静脈の地形と体型との間に多くの相関関係があることが明らかになった。
中型および短型体型の人では、鎖骨の軸と PV の間の角度は
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鎖骨の下端の中央と内側3分の1の境界における皮膚表面から、最初の肋骨の上の壁側胸膜までの距離は、二形性の個体では2.5cmから中形性の個体では3.3cm、短形性では最大3.6cmの範囲であった。個人。
中型体型の人の皮膚表面からの静脈の深さ：右2.8、左2.5。 拘束形体格は左右1.7±0.2cmであった。 短形態 - 3.9±0.2 cm。
性差を分析すると、静脈の直径は男性の方が大きく、8.9 ± 0.3 mm、女性は 8.0 ± 0.4 mm でした。
結論。 鎖骨下静脈への穿刺アクセスの説明された修正は、穿刺アルゴリズムだけでなく多くの技術的詳細にも厳密に従う限り、典型的な操作の合併症の発症を十分に保証します。
したがって、以下に基づいて患者の体型を判断します。 準備段階これにより、鎖骨下静脈のカテーテル挿入中の失敗や合併症の割合を減らすことができます。これは、短鎖型および鎖状型の体型の人にとって重要です。
CPV はかなり複雑な手術であり、独自の適応症と禁忌があります。 患者の個々の特性、カテーテル挿入技術の違反、またはカテーテルケアの不手際により、患者に害を及ぼす可能性のある合併症が発生する可能性があります。 すべての合併症は部門内で詳細に記録され、開発される必要があります。
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チケット76
1. 鎖骨下静脈の穿刺カテーテル法、解剖学的基礎、穿刺点 (Aubanyac、Ioffe、Wilson)、Seldinger 穿刺カテーテル法。 2. 合併症の可能性。
1. 鎖骨下静脈の穿刺カテーテル法、解剖学的基礎、穿刺点 (Aubanyac、Ioffe、Wilson)、Seldinger 穿刺カテーテル法。
鎖骨下静脈は前斜角筋の前にあります。 静脈はその一定の位置によって区別され、その壁は最初の肋骨と鎖骨、これらの構造の骨膜、および第5筋膜の棘の間の空間に固定されています。 この点において、鎖骨下静脈はけいれんを起こさず、壁が崩壊することはありません。 これにより、重度の血液量減少（ショック、大量失血）時に鎖骨下静脈の穿刺やカテーテル挿入を行うことが可能になります。 鎖骨下静脈内の血流の高い体積速度により、カテーテル上の血栓の形成とフィブリンの損失が防止されます。鎖骨下静脈の最後のセクションは斜角前裂に位置します。 オーバニアック博士は、点滴と診断手順に鎖骨下静脈を使用することを提案しました。 鎖骨下静脈穿刺は、鎖骨下静脈を経皮的に穿刺し、その内腔にカテーテルを挿入して長期の点滴療法を行う手術です。 鎖骨下静脈は太い静脈であり、周囲の組織とよくつながっているため、虚脱の際に静脈が潰れるのを防ぎます。
鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入の地形学的および解剖学的根拠
1. 鎖骨下静脈は腋窩静脈の延長であり、主要な静脈に属します。 したがって、静脈はその一定の位置によって区別されます。
2. 鎖骨下静脈は、第 1 肋骨の前上面と鎖骨の後面の間を通過し、その壁は第 5 筋膜の拍車によってこれらの構造の骨膜に固定されています。 この点において、鎖骨下静脈はけいれんを起こさず、その壁が決して崩壊しないため、重度の血液量減少（ショック、大量の失血）中に穿刺やカテーテル挿入を行うことが可能になります。
3. 鎖骨下静脈内の血流の体積速度が速いため、カテーテル上での血栓の形成やフィブリンの沈着が防止されます。
4. 鎖骨の中央 3 分の 1 の下端で、鎖骨下動脈と静脈は前斜角筋によって分離されています。 動脈が静脈から除去されるため、誤って静脈ではなく動脈に当たることがなくなります。
5. 同時に、動脈は腕神経叢の幹から静脈を分離します。
6. 鎖骨の上では、静脈は胸膜のドームの近くに位置し、鎖骨の下では、最初の肋骨によって胸膜から分離されています。
鎖骨下静脈穿刺点 (Aubanyac、Ioffe、Wilson)
ほとんどの場合、局所麻酔にはノボカイン溶液が使用されます。 小児の場合、この手順は全身麻酔下で行われます（フトロタンによるマスク麻酔）。
上大静脈へのカテーテル挿入は、鎖骨下静脈の穿刺と大静脈へのカテーテルの挿入という 2 つのステップで構成されます。 静脈穿刺は、鎖骨下または鎖骨上のアクセスを使用して実行できます。 左鎖骨下静脈を穿刺すると、内頸静脈と左鎖骨下静脈の合流点で静脈角に流れる胸リンパ管が損傷する危険性があるため、右鎖骨下静脈を使用することをお勧めします。
鎖骨下静脈の穿刺は、オーバニアック、ウィルソン、ジャイルズ、イオッフェなどのさまざまなポイントから実行できます。 オーバニアック ポイントは鎖骨の内側と中央 3 分の 1 を分ける線に沿って鎖骨の 1 cm 下の位置にあり、ウィルソン ポイントは鎖骨中央線に沿って鎖骨の 1 cm 下にあり、ジャイルズ ポイントは鎖骨の 1 cm 下で鎖骨から 2 cm 外側にあります。胸骨、イオッフェ点 - 鎖骨の上端と胸鎖乳突筋の外側脚によって形成される胸鎖乳突筋の頂点にあります（図26.1）。 多くの場合、鎖骨下静脈はオーバニアック点から穿刺されます。
鎖骨下静脈の穿刺。 a - 穿刺部位の解剖学的ランドマーク、ポイント: 1 - ジャイルズ。 2 - オーバニアック; 3 - ウィルソン。 b - 針の方向。
セルディンガー穿刺カテーテル法
鎖骨下静脈を通る上大静脈へのカテーテル挿入の失敗は、ほとんどの場合、処置技術の違反によるものです。 カテーテルを挿入するには、セルディンガー技術を使用する必要があります。 ガイドワイヤーを通したカテーテルの挿入。 幅の広い針の内腔を通したカテーテルの挿入は静脈への大きな外傷を伴うため、その使用は不適切です (図 26.2)。 過敏症や肥満の患者では、オーバニアック点が最も便利です。 幼児の場合、腋窩の頂点と鎖骨の後面に向かう胸骨端の上端との間に従来指定されている線の中間点に針を挿入する必要があります。
セルディンガーによる鎖骨下静脈のカテーテル挿入。 a - 導体を針に通す。 b - 針を取り除く。 c - カテーテルをガイドに沿って通過させます。 d - カテーテルの固定。
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首の静脈へのカテーテル治療なしに現代の集中治療を想像することは困難です。 カテーテルの挿入には鎖骨下静脈が最もよく使用されます。 この手順は、専門医と患者の判断で、鎖骨の下または上で実行できます。 この静脈カテーテル法には、カテーテルの挿入が容易で、患者にとって快適であるという利点があります。 この処置は中心静脈カテーテル (長くて柔軟なチューブ) を使用して実行されます。
臨床解剖学
鎖骨下静脈は、第 1 肋骨のレベル、その下端で腋窩静脈に入ります。 それの直接の続きです。 ここで、静脈は上から最初の肋骨の周りで曲がり、斜角筋の前端近くの鎖骨の後ろを通過し、斜角前腔に位置します。 この隙間は前頭三角裂で、前斜角筋、胸甲状筋、胸骨舌骨筋、鎖乳突筋組織に囲まれた鎖骨下静脈の溝を形成しています。 隙間の最も低い領域には鎖骨下静脈があります。
この静脈は 2 つの点を通過します。下の点は烏口肩甲骨突起から 2.5 cm 内側の距離に位置し、上の点は鎖骨の端の胸骨端から 3 cm 下にあります。 新生児と幼児（5歳まで）では、鎖骨の中央を通過します。 年齢とともに、鎖骨下静脈の投影は鎖骨の中央3分の1の領域に移動します。
鎖骨下静脈は体の中心に対して斜めに位置しています。 鎖骨下静脈のトポグラフィーは、腕や首を動かしてもその位置が変わりません。その理由は、その壁が鎖骨骨膜と第一肋骨、さらには鎖骨胸筋膜と鎖骨下筋と密接につながっているからです。
カテーテル治療の適応
鎖骨下静脈は直径がかなり大きいため、カテーテル挿入がより便利になります。
この手順は、次の症状に対して実行されます。
- 失血の可能性を伴う複雑な手術が予定されている。
- 開胸手術。
- 非経口栄養法;
- 複数の血液サンプルを採取する必要がある。
- 集中治療の必要性。
- 中心静脈圧を測定するには;
- 心臓ペースメーカーの導入。
- 心臓の空洞を調べる必要性。
- X線造影検査を実施するため。
施術のテクニック
鎖骨下静脈へのカテーテル挿入は、この目的のために特別に設備が整った部屋で専門家のみが行う必要があります。 そのような部屋は無菌でなければなりません。 これは、手術室、集中治療室、または通常の更衣室などです。 患者を CPV の準備をするときは、頭端を 15 度下げた手術台に患者を置きます。 これは空気塞栓症の発生を防ぐために行われます。
鎖骨下静脈の穿刺は、鎖骨上アクセスと両側からの鎖骨下アクセスの 2 つの方法を使用して実行できます。 この静脈は血流が優れているため、血栓症のリスクが大幅に軽減されます。 この手順にはいくつかのアクセスポイントがあります。 しかし、専門家はアバニアクの点をより重視している。 鎖骨の中央と内側の 3 分の 1 の境界に位置します。 当院ではカテーテル治療の成功率は99％です。
カテーテル治療の段階
カテーテル治療は医師と患者の両方にとって最も便利なため、鎖骨上に行われることが最も多いです。 鎖骨下静脈の穿刺は、厳密に段階的に行われます。
手順を正常に実行するには、次のことを行う必要があります。
- まず第一に実行されるのは、 局所麻酔穿刺領域の皮下組織と皮膚。
- 10mlの注射器に取り付けられた10センチメートルの針で皮膚を刺します。 これはノボカインを含む特別なキットの特別な注射器である必要があります。 薬剤は針の前進とともに常に注入され、内腔を洗い流し、その領域を麻痺させます。 患者の体質に応じて、1 センチメートルごとに穿刺が行われると、針のピストンを停止して前後に引き、内腔を洗い流す必要があります。 鎖骨と最初の肋骨の間の靭帯を感じるまで、この動きを続けてください。
- 次の段階で針を前方に押すと、静脈壁を突き刺すような感覚が生じます。 針を動かすと同時にシリンジのプランジャーを手前に引くと、静脈血で満たされます。
- 次の段階は最も重要かつ危険である、空気塞栓症の予防です。 患者に意識がある場合は、呼吸を止めるように頼む必要があります。その後、針パビリオンを指で素早く覆って注射器を外すことができます。 ここで、さらに遅らせることなく、ポートを取り付け、導体（金属紐または釣り糸）を針を通して必要な深さ（約12センチメートル）まで挿入する必要があります。
- これで針を取り外すことができます。 ゆっくりとした回転運動を使用して、カテーテルをガイドに沿ってポートに挿入し、固定します。 エクスプローラーを削除できるようになりました。
- この段階では、カテーテルを徹底的にすすぐ必要があります。 血が入ってはいけません。 これを行うには、生理食塩水を入れた注射器を取り付ける必要があります。 洗浄後は、静脈血がカテーテル内をスムーズに流れ、鎖骨下静脈の血栓が生じていないことを確認する必要があります。
- これで、カテーテルの固定を開始できます。 これを行うには、絹糸で皮膚に縫い付ける必要があります。 各縫合の後、カテーテル自体の周囲に結び目を作る必要があります。また、信頼性を高めるために、カテーテルのパビリオンの周囲にも結び目を作る必要があります。 ポートだけでなく、必要なすべての領域を同じネジで固定できます。
- 最終段階ではスポイトを取り付けることができます。 不整脈の発生を避けるために、カテーテルの先端は右心房内ではなく、上大静脈の口に残すべきです。
禁忌
他の医療処置と同様、鎖骨下静脈へのカテーテル挿入には多くの禁忌があります。 さまざまな理由でそれが不可能な場合、または失敗した場合は、外大腿静脈または内大腿静脈または頸静脈をカテーテル挿入に使用できます。
以下の場合、鎖骨下静脈の穿刺は禁忌です。
- 上大静脈症候群を伴う。
- 血液凝固系の障害、凝固低下。
- パジェット・シュレーダー症候群。
- 静脈カテーテル挿入場所における局所的な炎症過程。
- 両側気胸。
- 肺気腫を伴う重度の呼吸不全。
- 鎖骨部分の怪我に。
また、上記の禁忌はすべて相対的なものであることを理解する必要があります。 カテーテルを留置する重大な必要性がある場合、または緊急の静脈アクセスが必要な場合、そのような処置はいかなる状況でも実行されます。
合併症
鎖骨下静脈の穿刺は通常、重大な合併症を起こすことなく行われます。 カテーテル挿入中のあらゆる変化は、脈動する真っ赤な血液によって判断できます。 専門家は、合併症の最も一般的な原因は、静脈内のカテーテルまたはガイドワイヤーの位置が正しくないことであると考えています。
これにより、次のような不快な結果が生じる可能性があります。
- 心臓のリズム障害;
- 静脈を通した移動。
- カテーテルのねじれ、結び目の形成。
- 鎖骨下静脈の血栓症。
- 静脈壁の穿孔;
- 流体の傍血管投与（組織への注入、胸水）。
このような場合、ポートを調整してカテーテルの位置を修正し、より経験のあるコンサルタントの助けを求め、必要に応じてカテーテルを完全に除去する必要があります。 患者の状態の悪化、特に鎖骨下静脈血栓症の症状の悪化を避けるためには、直ちに対応する必要があります。
空気塞栓症の形成を防ぐために、システムの厳密な気密性を観察する必要があります。 処置の最後に、気胸の可能性を排除するために、すべての患者に X 線検査が行われます。 カテーテルが長時間静脈内に留置された場合にも、合併症が発生する可能性があります。 これには、鎖骨下静脈の血栓症、カテーテルの血栓症、空気塞栓症の発症、敗血症や化膿などの複数の感染性合併症が考えられます。
合併症の予防
鎖骨下静脈のカテーテル挿入中の不快な合併症の発症を防ぐために、まず第一に、カテーテルの適切かつタイムリーなケアを実行する必要があります。 操作を開始する前に、手をアルコールで消毒し、滅菌ゴム手袋を着用する必要があります。 これは血清肝炎やエイズを予防するために行われます。
カテーテルとポートを固定しているステッカーは毎日交換する必要があり、その下の皮膚はヨウ素溶液、メチレンブルー、またはブリリアントグリーンで処理する必要があります。 輸液セットも毎日交換する必要があります。 使用後は毎回、カテーテルをヘパリン溶液で洗い流す必要があります。 5〜10日ごとに交換する必要があります。
鎖骨下静脈のカテーテル挿入はかなり複雑な手術であり、独自の適応症と禁忌があります。 鎖骨下静脈の解剖学的構造は、カテーテル挿入技術に違反したり、合併症の予防を無視したりすることによって、簡単に患者の健康を害する可能性があります。 このため、この処置に関連するあらゆるレベルの医療従事者向けに特別な指示が作成されています。
合併症が発生した場合は、直ちに除去して記録する必要があります。 鎖骨下静脈血栓症および症状がある場合には、直ちに医師の診察が必要です。
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データベースによる選択: SOP) venous catheterization.docx、下大静脈の解剖学 Ready.docx、No. 34-SOP - 末梢静脈のカテーテル挿入.doc。ヴォロネジ州
メディカルアカデミーにちなんで名付けられました。 N.N. ブルデンコ
Chernykh A.V.、Isaev A.V.、Vitchinkin V.G.、Kotyukh V.A.、
ヤクシェバ N.V.、レフテエフ E.V.、マレエフ Yu.V.
穿刺とカテーテル挿入
鎖骨下静脈ヴォロネジ - 2001
UDC 611.145.4 - 089.82
Chernykh A.V.、Isaev A.V.、Vitchinkin V.G.、Kotyukh V.A.、Yakusheva N.V.、Levteev E.V.、 Maleev Yu.V. 鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入: 学生と医師のための教育的および方法論的なマニュアル。 – ヴォロネジ、2001年。 – 30ページ。この教育マニュアルは、その名にちなんで名付けられたヴォロネジ国立医学アカデミーの手術外科および地形解剖学部門の職員によって編集されました。 N.N. バーデンコ。 学生および外科医を対象としています。 このマニュアルでは、アクセスの選択に関する地形学的解剖学的および生理学的正当化の問題、鎮痛方法、鎖骨下静脈のカテーテル挿入方法、この操作の適応と禁忌、その合併症、カテーテルのケアの問題、および小児の問題について議論しています。 。
米。 4. 参考文献: 14 タイトル。
査読者:
医者 医学、 教授、
連邦内務大学麻酔科・蘇生学部長
シャポバロワ ニーナ・ウラジミロフナ
医学博士、教授
麻酔科および蘇生科
ストルコフ・ミハイル・アレクサンドロヴィチ
© Chernykh A.V.、Isaev A.V.、Vitchinkin V.G.、
コチュク V.A.、ヤクシェバ N.V.、
Levteev E.V.、マレーヴ Yu.V.
静脈、特に中心静脈の穿刺とカテーテル挿入は、実際の医療において広く行われている操作です。 現在、鎖骨下静脈のカテーテル挿入が非常に広範囲に適応されることがあります。 経験上、この操作は十分に安全ではないことがわかっています。 鎖骨下静脈の地形的な解剖学的構造とこの操作を実行する技術を知ることは非常に重要です。 この教育マニュアルでは、アクセスの選択と静脈カテーテル挿入の技術の両方について、地形学的、解剖学的、生理学的に正当化されることに多くの注意が払われています。 適応症と禁忌、および起こり得る合併症が明確に定式化されています。 提案されたマニュアルは、明確な論理構造のおかげで、この重要な内容の研究を容易にするように設計されています。 マニュアル作成にあたっては、国内データと海外データを併用しました。 このマニュアルは間違いなく学生や医師がこのセクションを学ぶのに役立ち、また教育の効果も高めます。
頭 麻酔科・蘇生科 FUV
VSMAにちなんで名付けられました。 N.N. バーデンコ医学博士、
シャポバロワ教授 ニーナ・ウラジミロヴナ
1 年間で、世界中で 1,500 万本以上の中心静脈カテーテルが設置されています。 穿刺可能な静脈支流の中で、鎖骨下静脈にカテーテルが挿入されることが最も多い。 この場合、さまざまな方法が使用されます。 臨床解剖学鎖骨下静脈、アクセス、およびこの静脈の穿刺とカテーテル挿入の技術は、この操作を実行するためにさまざまな技術が使用されるため、さまざまな教科書やマニュアルに完全には記載されていません。 これらすべてが、この問題を研究する際に学生や医師にとって困難を引き起こします。 提案されたマニュアルは、一貫した体系的なアプローチを通じて学習内容の吸収を促進し、確かな専門知識と実践的なスキルの形成に貢献するはずです。 このマニュアルは高い方法論レベルで書かれており、標準カリキュラムに対応しており、鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入を研究する際の学生や医師のガイドとして推奨できます。
麻酔科・蘇生科教授
VSMAにちなんで名付けられました。 N.N. ブルデンコ、医学博士
ストルコフ・ミハイル・アレクサンドロヴィチメンテ プリウス チルルグス アガット クアム マヌ アルマタ 1
鎖骨下静脈の最初の穿刺は 1952 年に行われました。 オーバニアック。 彼は鎖骨下アプローチからの穿刺技術について説明しました。 ウィルソンなどアル。 1962 年に、鎖骨下アプローチを使用して、鎖骨下静脈を介して上大静脈にカテーテルを挿入しました。 それ以来、鎖骨下静脈の経皮カテーテル挿入は診断研究と治療に広く使用されるようになりました。 ヨファ 1965 年に、彼は鎖骨下静脈を介して中心静脈にカテーテルを挿入する鎖骨上アクセスを臨床現場に導入しました。 その後、カテーテル挿入の成功の可能性を高め、合併症のリスクを軽減するために、鎖骨上および鎖骨下のアプローチのさまざまな修正が提案されました。 したがって、鎖骨下静脈は現在、中心静脈カテーテル法に便利な血管であると考えられています。
鎖骨下静脈の臨床解剖学
鎖骨下静脈（図1、2）は腋窩静脈の直接の延長であり、最初の肋骨の下端のレベルで腋窩静脈に入ります。 ここで、それは上から最初の肋骨の周りで曲がり、鎖骨の後面と前斜角筋の前端の間に位置し、斜角前腔に位置します。 後者は前方に位置する三角裂で、後方からは前斜角筋、前方と内側は胸骨舌骨筋と胸甲状筋、前方と外側は胸鎖乳突筋によって制限されています。 鎖骨下静脈は隙間の最下部に位置します。 ここで、それは胸鎖関節の後面に近づき、内頸静脈と合流し、それと一緒に腕頭静脈を形成します。 合流点は、側縁の間に投影されるピロゴフの静脈角として指定されます。 下部セクション胸鎖乳突筋と鎖骨の上端。 一部の著者（I.F. Matyushin、1982）は、鎖骨下静脈の地形的解剖学的構造を説明する際に、鎖骨領域を強調しています。 後者は制限されます：上と下 - 鎖骨の上下3cmと鎖骨に平行な線によって制限されます。 外側 - 僧帽筋の前端、肩鎖関節、三角筋の内側の端。 内側から - 胸鎖乳突筋の内側の端で、上で - 上の境界と交差するまで、下で - 下と交差するまで。 鎖骨の後方では、鎖骨下静脈はまず最初の肋骨上に位置し、胸膜のドームから静脈を分けています。 ここで、静脈は鎖骨の後方、前斜角筋（横隔神経は筋肉の前面に沿って通過します）から前方にあり、鎖骨下静脈を同じ名前の動脈から分離しています。 後者は、次に、動脈の上後方にある腕神経叢の幹から静脈を分離します。 新生児では、鎖骨下静脈は同じ名前の動脈から3 mm、5歳未満の子供では7 mm、5歳以上の子供では12 mmなどの距離で分離されています。 ドームの上に位置します。胸膜、鎖骨下静脈は、同じ名前の動脈の半分をその直径の端で覆うことがあります。
鎖骨下静脈は 2 点を通る線に沿って投影されます。上の点は鎖骨の胸骨端の上端から 3 cm 下方にあり、下の点は肩甲骨の烏口突起から 2.5 ～ 3 cm 内側にあります。 新生児と 5 歳未満の小児では、鎖骨下静脈は鎖骨の中央に投影され、高齢になると投影は鎖骨の内側と中央 3 分の 1 の境界に移動します。
新生児の鎖骨の下端と鎖骨下静脈によって形成される角度は125〜127度、5歳未満の小児では140度、高齢者では145〜146度です。 新生児の鎖骨下静脈の直径は3〜5 mm、5歳未満の小児では3〜7 mm、5歳以上の小児では6〜11 mm、成人では末端部分で11〜26 mmです。容器。
鎖骨下静脈は、下から上、外側から内側へと斜めの方向に走っています。 静脈の壁は首自身の筋膜（V.N.シェフクネンコの分類によると3番目の筋膜、リシェの肩鎖腱膜）の深層に接続されており、首の骨膜と密接に接続されているため、上肢の動きによって変化しません。鎖骨と第一肋骨、鎖骨下筋膜と鎖骨胸筋膜。
R
図1。 首の静脈。 右側（V.P.ヴォロビョフによる）
1 – 右鎖骨下静脈。 2 – 右内頸静脈。 3 – 右腕頭静脈。 4 – 左腕頭静脈。 5 – 上大静脈。 6 – 前頚静脈。 7 – 頸静脈弓。 8 – 外頸静脈。 9 – 首の横静脈。 10 – 右鎖骨下動脈。 11 – 前斜角筋。 12 – 後斜角筋。 13 – 胸鎖乳突筋。 14 – 鎖骨。 15 – 最初のリブ。 16 – 胸骨の骨。
図2. 上大静脈系の臨床解剖学。 正面図（V.P. ヴォロビョフによる）
1 – 右鎖骨下静脈。 2 – 左鎖骨下静脈。 3 – 右内頸静脈。 4 – 右腕頭静脈。 5 – 左腕頭静脈。 6 – 上大静脈。 7 – 前頚静脈。 8 – 頸静脈弓。 9 – 外頸静脈。 10 – 不対甲状腺 静脈叢; 11 – 内胸静脈。 12 – 最下位の甲状腺静脈。 13 – 右鎖骨下動脈。 14 – 大動脈弓。 15 – 前斜角筋。 16 – 腕神経叢。 17 – 鎖骨。 18 – 最初のリブ。 19 – 胸骨の境界。
対応する小胸筋の上端から上肢を外転させた静脈角の外端までの鎖骨下静脈の長さは 3 ～ 6 cm の範囲にあり、鎖骨下静脈の経路に沿って次の静脈が存在します。肩甲上、首の横静脈、外頸静脈、深頸部、脊椎の上部半円に流れ込みます。 さらに、胸部 (左) または頸静脈 (右) のリンパ管が鎖骨下静脈の末端部分に流入することがあります。
カテーテル挿入に鎖骨下静脈を選択するための地形学的解剖学的および生理学的理論的根拠
解剖学的アクセシビリティ。鎖骨下静脈は斜角前腔に位置し、前斜角筋によって同名の動脈および腕神経叢の幹から分離されています。
内腔の位置と直径の安定性。鎖骨下静脈の膣が首の筋膜の深層、第一肋骨の骨膜、鎖骨、鎖骨胸筋膜と融合した結果、静脈の内腔は一定に保たれ、たとえ静脈内腔が崩れても潰れません。最も重度の出血性ショックを伴う。
4. 高速血流（四肢の静脈と比較）。
以上のことから、静脈内に留置されたカテーテルは静脈壁にほとんど触れず、注入された液体は速やかに右心房と右心室に到達するため、血行動態に積極的な効果をもたらし、場合によっては（蘇生措置中） ）、動脈内注射を使用しないことも可能 薬。 鎖骨下静脈に注入された高張液は、静脈内膜を刺激することなく血液とすぐに混ざります。そのため、カテーテルを適切に配置し、適切なケアを行うことで、注入量と注入時間を増やすことができます。 患者は、カテーテルによる静脈内皮の損傷のリスクを負うことなく搬送でき、早期に運動活動を開始できます。
鎖骨下静脈のカテーテル治療の適応
末梢静脈への注入の無効性および不可能性（静脈切開中を含む）：
b) ネットワーク状の構造を持ち、発現が欠如しており、表在静脈が深い位置にあります。
長期にわたる集中的な点滴療法の必要性:
b) 以下の場合、末梢静脈幹の血栓症の危険性があるため。
針やカテーテルが血管内に長時間留まる（静脈内皮の損傷）。
高張液を投与する必要性（内膜静脈の刺激）。
診断および管理研究の必要性:
注入のペースと量。
心不全の適時に診断を下す。
c) 臨床検査のための繰り返しの採血。
経静脈ペーシング。
鎖骨下静脈へのカテーテル挿入の禁忌
上大静脈症候群。
パジェット・シュレッター症候群。
血液凝固系の重度の障害。
穿刺およびカテーテル挿入領域の創傷、潰瘍、感染した火傷（感染の全身化および敗血症の発症のリスク）。
鎖骨の怪我。
両側気胸。
表現された 呼吸不全肺気腫を伴う。
鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入
医薬品および薬物:
ノボカイン溶液 0.25% - 100 ml;
ヘパリン溶液 (1 ml 中に 5000 単位) – 5 ml (1 ボトル) または 4% クエン酸ナトリウム溶液 – 50 ml;
手術野を治療するための防腐剤（例えば、2％ヨウ素チンキ溶液、70％アルコールなど）。
クレオール。
シリンジ 10-20 ml – 2;
注射針（皮下、筋肉内）。
静脈の穿刺カテーテル挿入用の針。
カニューレとプラグを備えた静脈カテーテル。
ガイドラインは長さ 50 cm、太さはカテーテルの内腔の直径に対応します。
一般的な手術器具。
縫合糸の素材。
シート – 1;
中央に直径15cmの丸い切り抜きのあるおむつ80 X 45cmをカットします - 1つまたは大きなナプキン - 2;
サージカルマスク – 1;
手術用手袋 – 1組;
ドレッシング材（ガーゼボール、ナプキン）。
操作台はオペレータの右側の作業しやすい場所に設置され、半分に折った滅菌シートで覆われています。 滅菌器具、縫合糸材料、滅菌ビクス材料、および麻酔薬がシート上に配置されます。 オペレーターは滅菌手袋を着用し、消毒剤で処理します。 その後、手術野は消毒剤で 2 回処理され、滅菌切断おむつに限定されます。
これらの準備措置の後、鎖骨下静脈の穿刺カテーテル挿入が始まります。
麻酔
成人の場合、ノボカインの 0.25% 溶液による局所浸潤麻酔。
全身麻酔:
b) 静脈麻酔 - 不適切な行動をとる成人（精神障害のある患者や落ち着きのない人）に多くみられます。
アクセスの選択
提案された いろいろな点鎖骨下静脈の経皮穿刺用（Aubaniac、1952; Wilson、1962; Yoffa、1965 et al.）。 しかし、実施された地形学的および解剖学的研究により、個々の点ではなく、静脈を穿刺できる領域全体を特定することが可能になります。 これにより、各ゾーンにいくつかの穿刺点をマークできるため、鎖骨下静脈への穿刺アクセスが拡張されます。 通常、そのようなゾーンは 2 つあります: 1) 鎖骨上および 2) 鎖骨下.
長さ 鎖骨上ゾーンその境界は2〜3 cmです：内側 - 胸鎖関節から外側に2〜3 cm、外側 - 鎖骨の内側と中央3分の1の境界から内側に1〜2 cm。 鎖骨の上端から0.5～0.8cm上向きに針を刺します。 穿刺中、針は鎖骨に対して 40 ～ 45 度の角度で、首の前面（前額面に対して）に対して 15 ～ 25 度の角度で方向付けられます。 ほとんどの場合、針が挿入されるポイントは ジョフィ、胸鎖乳突筋の鎖骨脚の外側端と鎖骨の上端の間の角度に位置します（図4）。
鎖骨上アプローチにはいくつかの肯定的な側面があります。
1) 皮膚の表面から静脈までの距離が鎖骨下アプローチよりも短くなります。静脈に到達するには、針が皮下組織、首の表層筋膜および皮下筋、表層を含む皮膚を通過する必要があります。首自身の筋膜、首自身の筋膜の深層、静脈を取り囲む緩い繊維の層、および静脈の筋膜鞘の形成に関与する椎前筋膜の層です。 この距離は 0.5 ～ 4.0 cm (平均 1 ～ 1.5 cm) です。
2) ほとんどの手術中、麻酔科医は穿刺部位にアクセスしやすくなります。
患者の肩甲帯の下にクッションを置く必要はありません。
鎖骨下ゾーン（図3）は制限されています：上から-鎖骨の下端はその中央（ポイントNo.1）から胸骨端（ポイントNo.2）まで2 cmに達していません。 横方向 - 縦方向、ポイント No. 1 から 2 cm 下降します。 内側 – 垂直、ポイント 2 から 1 cm 下がっています。 下の – 垂直方向の下端を結ぶ線。 したがって、鎖骨下アクセスから静脈を穿刺する場合、針の挿入部位を不規則な四角形の境界内に配置することができます。
図3. 鎖骨下ゾーン:
1 – ポイントその 1。 2 – ポイントその 2。
鎖骨に対する針の傾斜角は、体の表面に対して30〜45度（前額面に対して-20〜30度）です。 穿刺の一般的な目印は、胸鎖関節の後上点です。 鎖骨下アクセスを使用して静脈を穿刺する場合、次の点が最もよく使用されます (図 4)。
ドット 大番屋 、鎖骨の内側と中央3分の1の境界で鎖骨の1cm下に位置します。
ドット ウィルソン 鎖骨の中央から1cm下に位置します。
ドット ギルサ 、鎖骨の1cm下、胸骨から2cm外側に位置します。
図4. 鎖骨下静脈の穿刺に使用されるポイント。
1 – ジョフィーポイント; 2 – オバニャックポイント。
3 – ウィルソンポイント。 4 – ジャイルズポイント。
鎖骨下アクセスでは、鎖骨上アクセスよりも皮膚から静脈までの距離が長く、針は皮下組織および表層筋膜、胸筋膜、大胸筋膜を含む皮膚を通過する必要があります。 胸筋, ゆるい繊維、鎖骨胸筋膜（グルーバー）、最初の肋骨と鎖骨の間の隙間、筋膜鞘を備えた鎖骨下筋。 この距離は 3.8 ～ 8.0 cm (平均 5.0 ～ 6.0 cm) です。
一般に、鎖骨下アクセスからの鎖骨下静脈の穿刺は、次の理由から地形学的および解剖学的に正当化されます。
大きな静脈の枝、胸部（左）または頸静脈（右）のリンパ管が鎖骨下静脈の上半円に流れ込みます。
鎖骨の上では静脈は胸膜のドームに近く、鎖骨の下では最初の肋骨によって胸膜から分離されています。
鎖骨下領域では、鎖骨上領域よりもカテーテルと無菌包帯を固定する方がはるかに簡単であり、感染が発生する条件が少なくなります。
鎖骨下アプローチによるセルディンガー法を使用した静脈
鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入の成功は主にコンプライアンスによるものです みんなこの操作を実行するための要件。 特に重要なのは、 患者の正しい位置決め.
患者の位置肩甲帯の下（「肩甲骨の下」）にクッションを置き、高さ 10 ～ 15 cm でテーブルの頭側を 25 ～ 30 度下げます（トレンデレンブルグ位置）。 穿刺側の上肢を体側に近づけ、肩甲帯を下げ（介助者が上肢を引き下げる）、頭部を反対方向に90度回転させる。 患者の状態が重篤な場合には、クッションを置かずに半座位で穿刺を行うこともできます。
医師の立場– 穿刺側から立っています。
好ましい側：右、胸部または頸部のリンパ管が左鎖骨下静脈の末端部分に流入する可能性があるためです。 さらに、心臓の電気刺激を行ったり、心臓の空洞を調べたり、造影したりする場合、カテーテルを上大静脈に進める必要がある場合、右腕頭静脈は右腕頭静脈よりも短いため、右側の方が簡単に行うことができます。左腕頭静脈の方向は水平に近いのに対し、左腕頭静脈の方向は垂直に近づきます。
手と前頸部および鎖骨下領域の対応する半分を消毒剤で処理し、カットおむつまたはナプキンで手術野を制限した後（「中心静脈の穿刺カテーテル挿入の基本的な手段と構成」のセクションを参照）、麻酔が実行されます（ 「麻酔」の項を参照)。
中心静脈カテーテル法の原理が確立される セルディンガー （1953年）。 穿刺は、ノボカインの0.25％溶液を含む注射器に取り付けられた中心静脈のカテーテル挿入用セットの特別な針を使用して行われます。 意識のある患者には、鎖骨下静脈の穿刺針を見せる 非常に望ましくない、これは強力なストレス要因であるため（十分な太さのある長さ15 cm以上の針）。 針が皮膚に刺さるときは大きな抵抗がかかります。 この瞬間が一番苦しい。 したがって、できるだけ早く実行する必要があります。 これは、針の挿入深さを制限することで実現されます。 操作を行う医師は、針の先端から 0.5 ～ 1 cm の距離に指で針を制限します。 これにより、皮膚を穿刺するときに大きな力が加わった場合に、針が制御不能に組織に深く挿入されるのを防ぎます。 皮膚を穿刺すると、穿刺針の内腔が組織で詰まることがよくあります。 したがって、針が皮膚を通過した直後に、少量のノボカイン溶液を放出して開通性を回復する必要があります。 針は、鎖骨の内側と中央 3 分の 1 の境界 (オーバナック点) で鎖骨の 1 cm 下に挿入されます。 針は胸鎖関節の後上端に向けるか、V.N. によれば、針を向ける必要があります。 Rodionova (1996) は、胸鎖乳突筋の鎖骨茎の幅の中央、つまりやや外側に位置します。 この方向は、鎖骨の位置が異なっても引き続き有益です。 その結果、血管はピロゴフの静脈角の領域で穿刺されます。 針を進める前にノボカインを流す必要があります。 針で鎖骨下筋を穿刺した後（失敗の感覚）、ピストンを手前に引いて、針を所定の方向に動かします（解放後にのみ注射器内に真空を作り出すことができます） 少量組織による針内腔の詰まりを防ぐためのノボカイン溶液）。 静脈に入ると、注射器内に黒い血液が滴り落ちます。導体がそこから出ると、血管の反対側の壁が損傷する可能性があるため、針を血管内にさらに進めないでください。 患者に意識がある場合は、吸入中に息を止めてもらい（空気塞栓症の予防）、注射器から取り外した針の内腔に釣り糸ガイドを深さ 10 ～ 12 cm まで挿入してください。針は取り外されますが、ガイドは静脈内に張り付いたままになります。 次に、カテーテルをガイドワイヤに沿って時計回りに、事前に指定した深さまで進めます。 それぞれの特定のケースにおいて、可能な限り最大の直径のカテーテルを選択するという原則に従う必要があります（成人の場合、内径は 1.4 mm）。 この後、ガイドワイヤーが取り外され、ヘパリン溶液がカテーテルに注入され（「カテーテルのケア」のセクションを参照）、プラグカニューレが挿入されます。 空気塞栓症を避けるため、すべての操作中、カテーテル内腔を指で覆う必要があります。 穿刺が失敗した場合は、針を皮下組織に引き込み、別の方向に前進させる必要があります（穿刺プロセス中に針の方向が変化すると、さらなる組織損傷につながります）。 カテーテルは、次のいずれかの方法で皮膚に固定されます。
2 つの縦方向のスリットを備えた殺菌石膏のストリップをカテーテル周囲の皮膚に接着し、その後カテーテルを中央の絆創膏のストリップで慎重に固定します。
カテーテルを確実に固定するために、カテーテルを皮膚に縫合することを推奨する著者もいます。 これを行うには、カテーテルの出口部位のすぐ近くで皮膚を結紮糸で縫います。 結紮の最初の二重結び目は皮膚上で結び、2 番目の結び目は皮膚縫合糸に固定し、3 番目の結び目はカニューレの高さで結紮に沿って結び、4 番目の結び目はカニューレの周囲で結びます。カテーテルが軸に沿って動かないようにします。
鎖骨上アプローチからのセルディンガー法を使用した静脈
患者の位置:水平の場合、肩甲帯の下（「肩甲骨の下」）にクッションを置く必要はありません。 テーブルのヘッドエンドは 25 ～ 30 度下がります (トレンデレンブルグ位置)。 穿刺側の上肢を身体に近づけ、肩甲帯を下げ、介助者が上肢を引き下げ、頭部を反対方向に90度回転させる。 患者の状態が重篤な場合には、半座位で穿刺を行うことができます。
医師の立場– 穿刺側から立っています。
好ましい側: 正しい (位置揃え – 上記を参照)。
先端に針が刺さる ジョフィ、胸鎖乳突筋の鎖骨脚の外側端と鎖骨の上端の間の角度に位置します。 針は鎖骨に対して 40 ～ 45 度、首の前面に対して 15 ～ 20 度の角度で向けられます。 針が挿入されると、シリンジ内にわずかな真空が生じます。 通常、皮膚から1〜1.5cmの距離で静脈に入ることが可能です。 足場ガイドを針の内腔を通して深さ 10 ～ 12 cm まで挿入し、その後針を取り外しますが、ガイドは静脈内に張り付いて残ります。 次に、カテーテルをガイドワイヤに沿ってねじ込み動作で、事前に指定した深さまで進めます。 カテーテルが静脈内を自由に通過できない場合は、カテーテルをその軸の周りに (慎重に) 回転させることで前進しやすくなります。 この後、ガイドワイヤが除去され、プラグカニューレがカテーテルに挿入されます。
「カテーテルスルーカテーテル」原理による鎖骨下静脈の経皮的穿刺およびカテーテル挿入技術
鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入は、セルディンガー原理 (「ガイド上のカテーテル」) に従ってだけでなく、次の原理に従っても実行できます。 「カテーテルスルーカテーテル」 。 後者の技術は、医学における新しい技術のおかげで可能になりました。 鎖骨下静脈の穿刺は、中心静脈のカテーテル挿入用の針に取り付けられた特殊なプラスチック製のカニューレ（外部カテーテル）を使用して行われ、これが穿刺スタイレットとして機能します。 この技術では、針からカニューレへの非外傷性の移行が非常に重要であり、その結果、組織、特に鎖骨下静脈の壁にカテーテルを通す際の抵抗が低くなります。 スタイレット針を備えたカニューレが静脈に入った後、注射器を針パビリオンから取り外し、カニューレ（外部カテーテル）を保持して針を抜きます。 マンドレルを備えた特別な内部カテーテルを外部カテーテルに必要な深さまで通します。 内部カテーテルの太さは外部カテーテルの内腔直径に対応します。 外部カテーテル パビリオンは、特別なクランプを使用して内部カテーテル パビリオンに接続されます。 マンドリンは後者から除去されます。 密封された蓋がパビリオンの上に置かれます。 カテーテルは皮膚に固定されています。
カテーテルケアの要件
カテーテルに医薬品を注入する前に、注射器を使ってカテーテルから自由な血流を得る必要があります。 これが失敗し、液体がカテーテル内に自由に注入される場合は、次のことが原因である可能性があります。
カテーテルが静脈から離れた状態。
垂れ下がった血栓が存在し、カテーテルから血液を採取しようとするときに弁のように機能します（まれに観察されます）。
カテーテルの切り口が静脈の壁に当たっている状態。
診断用採血後および各注入後、カテーテルの血栓症を避けるために、注入した溶液でカテーテルをすぐに洗い流し、必ず抗凝固剤（0.2 ～ 0.4 ml）を注入する必要があります。 血栓が形成される場合があるのは、 ひどい咳カテーテル内への血液逆流による患者。 より多くの場合、これはゆっくりとした注入を背景に観察されます。 このような場合には、輸血液にヘパリンを添加する必要があります。 液体の投与量が限られており、溶液の継続的な注入がなかった場合は、いわゆるヘパリン ロック (「ヘパリン プラグ」) を使用できます。注入終了後、2000 ～ 3000 単位 (0.2 ～ 0.3 ml) ) 2 ml のヘパリンをカテーテル生理食塩水に注入し、特別な栓またはプラグで閉じます。 これにより、血管瘻を長期保存することが可能となる。 カテーテルの留まり 中心静脈穿刺部位の徹底的なスキンケアを提供します（消毒剤による穿刺部位の毎日の治療と無菌包帯の毎日の交換）。 さまざまな著者によると、鎖骨下静脈にカテーテルを留置する期間は5日から60日の範囲であり、予防策ではなく治療の適応によって決定されるべきである(V.N. Rodionov、1996)。
考えられる合併症
鎖骨下動脈の損傷。 これは、注射器に入る緋色の血液の脈動の流れによって検出されます。 針を抜き、穿刺部位を5～8分間圧迫します。 通常、動脈の誤った穿刺がその後合併症を引き起こすことはありません。 ただし、前縦隔に血腫が形成される可能性があります。
気胸の発症を伴う胸膜のドームと肺の頂点の穿刺。 無条件の記号 肺損傷– 皮下気腫の出現。 さまざまな変形があると、気胸の合併症の可能性が高くなります 胸そして深呼吸による息切れ。 これらと同じケースでは、気胸が最も危険です。 同時に、血気胸の発症により鎖骨下静脈が損傷する可能性があります。 これは通常、何度も失敗した穿刺や乱暴な操作によって起こります。 血胸は、非常に硬いカテーテル ガイドによる静脈壁および壁側胸膜の穿孔によって引き起こされることもあります。 このような導体の使用は禁止されるべきです。 血胸の発症は、鎖骨下動脈の損傷と関連している可能性もあります。 このような場合、血胸が深刻になる可能性があります。 胸部リンパ管および胸膜が損傷した場合に左鎖骨下静脈を穿刺すると、乳び胸が発生する可能性があります。 後者は、カテーテル壁に沿った大量の外部リンパ液の漏出として現れる場合があります。 胸腔内へのカテーテルの設置とその後のさまざまな溶液の輸血の結果として、胸水症の合併症が発生します。 この状況では、鎖骨下静脈にカテーテルを挿入した後、これらの合併症を排除するために対照胸部 X 線撮影を行う必要があります。 肺が針によって損傷を受けた場合、針の数分後および数時間以内に気胸や肺気腫が発生する可能性があることを考慮することが重要です。 したがって、困難なカテーテル挿入中、および肺の偶発的な穿刺の場合はさらにそうですが、穿刺直後だけでなく、次の 24 時間にわたってこれらの合併症の存在を明確に排除する必要があります（長期にわたる肺の頻繁な聴診）。 、X線制御など）。
導体とカテーテルが深く挿入されすぎると、右心房の壁および三尖弁が損傷し、重篤な心臓障害や塞栓の原因となる壁血栓の形成を引き起こす可能性があります。 何人かの著者は、右心室の空洞全体を満たしている球状の血栓を観察しました。 これは、硬質ポリエチレンのガイドワイヤーやカテーテルを使用する場合によく見られます。 彼らの応用 禁止されるべきです。 過度に弾性のある導体は、使用前に長時間煮沸することをお勧めします。これにより、材料の剛性が低下します。 適切な導体を選択することができず、標準導体が非常に硬い場合、一部の著者は次の手法を実行することを推奨しています。まず、ポリエチレン導体の遠位端をわずかに曲げて鈍角を形成します。 このような導体は、多くの場合、壁を損傷することなく静脈の内腔に挿入するのがはるかに簡単です。
ガイドワイヤーとカテーテルによる塞栓症。 導体による塞栓症は、針に深く挿入された導体を素早く引き寄せたときに、導体が針先の端で切断されることによって発生します。 カテーテル塞栓症は、固定糸の長端をハサミやメスで切断したり、カテーテルを固定している糸を外す際に誤ってカテーテルが切れて静脈内に滑り込んだ場合に発生する可能性があります。 導体は針から取り外すことはできません。必要に応じて、ガイドワイヤーとともに針を取り外します。
空気塞栓症。 鎖骨下静脈および上大静脈では、通常、圧力は陰圧である可能性があります。 塞栓症の原因: 1) 呼吸中に針またはカテーテルの開いたパビリオンを通して静脈内に空気が吸い込まれること (この危険は、患者が座ったり座ったりしている状態で静脈に穿刺したりカテーテルを挿入したりするとき、深呼吸による重度の息切れを伴う可能性が最も高くなります)胴体を高くした状態）。 ２）カテーテルパビリオンと輸血システムの針用ノズルとの接続が信頼できない（空気がカテーテル内に吸い込まれることを伴い、呼吸中に締め付けがない、または気付かないほど分離する）。 3) 吸入中に誤ってカテーテルからプラグが外れてしまう。 穿刺中の空気塞栓症を防ぐために、針を注射器に接続し、静脈へのカテーテルの挿入、注射器の針からの取り外し、およびカテーテルパビリオンの開口は無呼吸中に行う必要があります（患者は息を止めています）吸入中）またはトレンデレンブルグの姿勢で。 空気塞栓の閉鎖を防ぎます オープンパビリオン針やカテーテルを指で動かします。 人工呼吸中、空気塞栓症の予防は、呼気終末陽圧を生成して増加した空気量で肺を換気することによって達成されます。 点滴を行うときは、 静脈カテーテルカテーテルと輸血システムの間の接続の堅さを常に注意深く監視することが必要です。
腕神経叢および首の臓器の損傷 (まれに観察されます)。 これらの損傷は、注射の方向を間違えて針を深く刺した場合や、 多数さまざまな方向から静脈を穿刺しようとします。 これは、針を組織に深く挿入した後に針の方向を変えるときに特に危険です。 この場合、車のワイパーの原理と同様に、針の鋭い端が組織を傷つけます。 この合併症を排除するには、静脈穿刺の試みが失敗した後、針を組織から完全に取り外し、鎖骨に対する針の挿入角度を10〜15度変更する必要があり、その後にのみ穿刺を実行する必要があります。 この場合、針を刺す位置は 変わらない。 導体が針を通過しない場合は、注射器を使用して針が静脈内にあることを確認し、再び針を少し手前に引っ張り、力を入れずに導体を挿入してみます。 導体は静脈内を完全に自由に通過する必要があります。
穿刺部位の軟組織の炎症やカテーテル内感染は、まれな合併症です。 穿刺を行うときは、カテーテルを取り外し、無菌および消毒の要件をより厳密に遵守する必要があります。
静脈血栓症および鎖骨下静脈の血栓静脈炎。 溶液を長期間（数か月）投与した場合でも、非常にまれに発生します。 高品質の非血栓性カテーテルを使用すると、これらの合併症の発生率が減少します。 抗凝固剤でカテーテルを定期的に洗い流すことにより、注入後だけでなく注入間の長い間隔でも静脈血栓症の発生率が減少します。 まれに輸血を行う場合、カテーテルが凝固した血液で詰まりやすくなります。 このような場合には、カテーテルを鎖骨下静脈に留置することが適切かどうかを判断する必要があります。 血栓性静脈炎の兆候が現れた場合は、カテーテルを取り外し、適切な治療法を処方する必要があります。
カテーテルの配置。 これには、導体を通し、次に鎖骨下静脈から頚静脈（内部または外部）にカテーテルを通すことが含まれます。 カテーテルの配置が疑われる場合は、X 線管理が行われます。
カテーテルの閉塞。 これはカテーテル内の血液凝固と血栓症が原因である可能性があります。 血栓が疑われる場合は、カテーテルを除去する必要があります。 重大な間違いは、加圧下で流体をカテーテルに導入することによってカテーテルを「フラッシュ」することによって、またはガイドワイヤでカテーテルを除去することによって、血栓を静脈内に押し込むことである。 閉塞は、カテーテルが曲がっていたり、静脈の壁に当たっていることによっても発生する可能性があります。 このような場合、カテーテルの位置を少し変えるだけで開存性を回復できます。 鎖骨下静脈に設置されたカテーテルは、端に断面がなければなりません。 斜めのカットや遠位端に横穴のあるカテーテルの使用は受け入れられません。 このような場合、抗凝固剤のないカテーテル内腔の領域が現れ、その上に垂れ下がった血栓が形成されます。 カテーテルの手入れに関する規則を厳守する必要があります (「カテーテルの手入れに関する要件」セクションを参照)。
輸液および他の薬物の傍静脈投与。 最も危険なのは、刺激性の液体（塩化カルシウム、高浸透圧溶液など）を縦隔に入れることです。 予防というのは、 コンプライアンスの義務化静脈カテーテルの取り扱いに関する規則。
穿刺とカテーテル挿入は、小児に運動反応が起こらないように、完全な麻酔の条件下で実行する必要があります。
鎖骨下静脈の穿刺およびカテーテル挿入中は、肩甲骨の下に高いクッションを置き、子供の体をトレンデレンブルグ体位に置く必要があります。 頭は後ろに傾き、穴が開いた方向とは反対の方向に向きます。
無菌包帯の交換と注射部位周囲の皮膚の治療は、毎日および各処置後に行う必要があります。
1 歳未満の小児では、鎖骨の中央 3 分の 1 のレベル (ウィルソン点) で鎖骨下アクセスから鎖骨下静脈を穿刺し、年長の小児では内側と中央の境界に近い位置で鎖骨下静脈を穿刺することがより適切です。鎖骨の 3 分の 1 (オーバナック ポイント)。
穿刺針の直径は 1 ～ 1.5 mm、長さは 4 ～ 7 cm を超えてはなりません。
穿刺とカテーテル挿入は、できるだけ外傷を与えないように行う必要があります。 穿刺を行うときは、空気塞栓症を防ぐために、溶液 (0.25% ノボカイン溶液) の入った注射器を針の上に置く必要があります。
新生児や生後 1 年間の小児では、ゆっくりと針を引き抜くときに（同時に吸引しながら）注射器内に血液が現れることがよくあります。これは、特に鋭利ではない穿刺針は、小児の組織の弾性により容易に皮膚を突き刺すためです。前部と 後壁静脈。 この場合、針を取り除いたときにのみ針の先端が静脈の内腔に現れることがあります。
カテーテルの導体は硬いものであってはならず、慎重に静脈に挿入する必要があります。
カテーテルを深く挿入すると、心臓の右側、穿刺側と反対側の両方の内頸静脈に簡単に挿入できます。 静脈内のカテーテルの位置が間違っている疑いがある場合は、X 線管理を実行する必要があります（2 ～ 3 ml の放射線不透過性物質がカテーテルに注入され、前後投影で写真が撮影されます）。 次のカテーテル挿入深さが最適であると推奨されます。
未熟児 – 1.5〜2.0 cm。
正期産新生児 – 2.0〜2.5 cm。
幼児 – 2.0-3.0 cm。
1～7歳の子供 - 2.5～4.0cm。
7～14歳の子供 – 3.5～6.0cm。
高齢者の中で
高齢者の場合、鎖骨下静脈を穿刺し、そこに導体を通した後、そこにカテーテルを挿入する際に重大な困難に遭遇することがよくあります。 これは期限です 加齢に伴う変化組織: 弾力性が低下し、皮膚の膨張が減少し、深部組織がたるんだ状態になります。 同時に、次の場合にカテーテル留置の成功確率が高まります。 濡れ（生理食塩水、ノボカイン溶液）、その結果、カテーテルの摩擦が減少します。 抵抗をなくすためにカテーテルの遠位端を鋭角に切断することを推奨する著者もいます。
あとがき
プリムム・ノンノチェーレ2。
鎖骨下静脈の経皮的穿刺とカテーテル挿入は効果的ではありますが、安全ではないため、特定の実践的スキルを備えた特別な訓練を受けた医師のみが行うことができます。 さらに、鎖骨下静脈でのカテーテルの使用やケアのルールを看護スタッフに周知させる必要があります。
場合によっては、鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入の要件がすべて満たされていても、血管へのカテーテル挿入の試みが繰り返し失敗することがあります。 この場合、「手を変える」ことは非常に便利です。別の医師にこの操作を実行するように依頼します。 これは、穿刺に失敗した医師の信用を決して傷つけるものではありませんが、逆に、この問題での過度の執拗さと「頑固さ」は患者に重大な害を及ぼす可能性があるため、同僚の目には医師が高く評価されることになります。
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歴史的背景………………………………………………………….4
鎖骨下静脈の臨床解剖学…………………………………………4
地形学的、解剖学的および生理学的正当化
カテーテル挿入のための鎖骨下静脈の選択………………………………..8
鎖骨下静脈のカテーテル治療の適応……………………………………9
鎖骨下静脈のカテーテル挿入の禁忌…………………………10
穿刺の基本的な装備と構成
および鎖骨下静脈のカテーテル挿入………………………………………………10
痛みの緩和………………………….……………………………….…12
アクセスの選択…………………………………………………………………………..12
経皮穿刺および鎖骨下カテーテル挿入の手技
鎖骨下アクセスからのセルディンガー法を使用した静脈……………………16
経皮穿刺および鎖骨下カテーテル挿入の手技
鎖骨上アプローチからのセルディンガー法を使用した静脈………………………….19
経皮穿刺および鎖骨下カテーテル挿入の手技
「カテーテルスルーカテーテル」原理による静脈……………………………………..20
カテーテルケアの要件…………………………………………………………..20
考えられる合併症…………………………………………………….21
鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入の特徴
小児において………………………………………………………….…………………………26
鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入の特徴
高齢者の場合…………………………………………………………27
あとがき……………………………………………………………………28
文学…………………………………….………………………….29
2まず第一に、危害を加えないでください。 (緯度)