Дискоординация родовой деятельности. Алгоритм действий при дискоординированной родовой деятельности

Встречается в 1-3% случаев. Заключается в смещениях водителя ритма с трубного угла на тело или даже нижний сегмент матки. Волна возбуждения может идти не только сверху вниз но и наоборот, может возникнуть несколько очагов возбуждения и тогда все отделы матки приходя в состояние сокращения в несоотвествии друг с другом что приводит к отсуствию существенной динамики раскрытия зева или вообще к нераскрытию шейки матки.

Дискоординированная родовая деятельность характеризуется отсутствием координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, между верхними (дно и тело матки) и нижними отделами матки, между всеми отделами матки. Дискоординация может проявляться в виде гипертонуса матки, судорожных схваток, в виде сокращения циркулярных мышц матки.

Причины дискоординированных сокращений могут быть пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и др.), дистония шейки матки (ригидность, рубцовые изменения), нарушение иннервации (перенесенные воспалительные заболевания, операции на матке), новообразования (миома матки).

Классификация дискоординированной родовой деятельности

· Общая дискоординация

· гипертонус нижнего сегмента

· тетанус матки (общий повышенный тонус матки)

· циркулярная гистоция шейки матки

Основные симптомы дискоординированной родовой деятельности

Схватки обычно нерегулярные, очень болезненные, болезненность в нижних отделах живота и пояснице. При пальпации матки обнаруживается неодинаковое ее напряжение в различных отделах. При многоканальной записи сократительной деятельности матки определяется асинхронность, аритмичность сокращений различных отделов матки. Схватки различной интенсивности и продолжительности, тонус матки обычно повышен. Шейка матки, как правило, незрелая, ее раскрытие идет замедленно. Предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз. В дальнейшем наступает утомление роженицы, процесс родов замедляется или останавливается. Ввиду нарушения маточно-плацентарного кровообращения плод часто страдает от гипоксии. В последовом и раннем послеродовом периодах часто наблюдается кровотечение.

Дискоординацию родовой деятельности следует дифференцировать от слабости и несоответствия между размерами плода и тазом матери.

Лечение дискоординированной родовой деятельности

При лечении дискоординации родовой деятельности, которое направлено на устранение чрезмерного тонуса матки, используют успокаивающие средства, препараты устраняющие спазм, обезболивающие и токолитические препараты, акушерский наркоз. Эффективна электроаналгезия. В случае развития судорожных схваток, или тетании матки, лечение зависит от причины этого осложнения. Если родовые пути подготовлены, то под наркозом извлекают плод при помощи акушерских щипцов (при головном предлежании) или за ножку (при тазовом предлежании).

При неэффективном лечении, а также при наличии дополнительных осложнений целесообразно выполнить кесарево сечение без попытки проведения корригирующей терапии.

При мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию. После извлечения плода осуществляют ручное отделение плаценты, выделение последа и обследование полости матки для исключения разрывов.

Профилактика дискоординированной родовой деятельности

С целью профилактики аномалий родовой деятельности необходимо тщательное соблюдение лечебно-охранительного режима, бережное и безболезненное ведение родов. Медикаментозную профилактику проводят при наличии факторов риска развития аномалий сократительной деятельности матки: юный и пожилой возраст первородящих; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; указание на хроническую инфекцию; наличие соматических, нейроэндокринных и психоневрологических заболеваний, вегетативно-сосудистых нарушений, структурной неполноценности матки; фетоплацентарная недостаточность; перерастяжение матки из-за многоводия, многоплодия или крупного плода.

Женщинам, входящим в группу риска развития аномальной родовой деятельности необходимо проводить физиопсихопрофилактическую подготовку к родам, обучить методам мышечного расслабления, контролю за тонусом мускулатуры, навыкам снижения повышенной возбудимости. Ночной сон должен составлять 8-10 ч, дневной отдых не менее 2-3 ч. Предусматриваются длительное пребывание на свежем воздухе, рациональное питание.

План ведения преждевременных родов.

Тактика ведения преждевременных ро­дов зависит от:

· стадии преждевременных родов;

· срока беременности;

· состояния плодного пузыря;

· состояния матери;

· степени раскрытия шейки матки;

· наличия признаков инфекции;

· наличия родовой деятельности и ее выраженности;

· наличия кровотечения и его характера.

В зависимости от ситуации врачи при­держиваются одной из двух тактик ведения родов: выжидательно-консервативной (ког­да производится наблюдение за развитием родовой деятельности и состоянием плода без вмешательства в течение родового про­цесса) или активной.

Если преждевременные роды уже нача­лись, врачи пытаются прекратить родовую деятельность. Для этого назначают одно из средств, подавляющих сократительную ак­тивность матки, или их комбинацию . Одновременно для ускорения созревания легких плода назначают ДЕКСАМЕТАЗОН.

Если срок беременности 28-34 недели, но околоплодные воды подтекают, то врачи стараются максимально продлить беремен­ность. Женщине обеспечиваются постель­ный режим, рациональное питание. При преждевременном излитии околоплодных вод беременные подлежат госпитализации в специальную палату, обрабатываемую по такому же графику, как и родильный блок. Смена белья проводится ежедневно, а сме­на стерильных подкладных - 3-4 раза вдень. Раз в 3-4 дня проводится гигиени­ческий душ. В стационаре следят за возник­новением возможных инфекционных ос­ложнений - воспаления плаценты и плод­ных оболочек. Для этого дважды в течение дня проводят измерение температуры; ис­следования крови, мочи, влагалищных маз­ков, посевы из цервикального канала на микрофлору осуществляются 1 раз в 5 дней. Пациентке назначают вышеперечис­ленные лекарственные препараты. По меренарастания длительности безводного про­межутка в случае повышения сократитель­ной активности матки или изменения сер­дечной деятельности плода вновь назначают одно из перечисленных средств или их ком­бинацию. При сохранении беременности более 10-14 дней терапию повторяют.

Важно сохранять беременность как можно дольше, потому что вне материнской утробы трудно создать условия, необходи­мые для полноценного формирования сис­тем и органов. Так, заметные затруднения возможны со стороны дыхательной системы плода. Если легкие плода до конца не созре­ли, при преждевременных родах могут пот­ребоваться реанимационные мероприятия. Максимально продлевая время беремен­ности, врачи способствуют созреванию ор­ганов и систем плода, чтобы, родившись, малыш смог с наименьшими потерями прис­пособиться к существованию вне материнс­кой утробы.

Показаниями для подготовки беремен­ной к родоразрешению после длительного подтекания околоплодных вод являются:

· продление беременности до 36-37 недель при предполагаемой массе плода не менее 2500 г;

· появление признаков инфекции (по­вышение количества лейкоцитов в общем анализе крови, повышение температуры, ухудшение показателей в мазках из влагали­ща и канала шейки матки);

· ухудшение состояния плода.

В этих случаях в течение трех дней наз­начают терапию, направленную на подго­товку организма к родам(СИНЕСТРОЛ и др.). Если за 1 -2 дня родовая деятельность не разовьется, то приступают к родовозбуждению. Для этого проводят амниотомию - вскрытие плодного пузыря - и начинают введение родовозбуждающего препарата ОКСИТОЦИНА. При возникновении инфек­ционных осложнений назначают антибиоти­ки. Показаниями к родовозбуждению при угрозе преждевременных родов являются:

· одномоментное излитие большого ко­личества околоплодных вод;

· наличие регулярной родовой деятель­ности;

· наличие признаков инфекции;

· внутриутробное страдание плода, вы­являемое по данным УЗИ, допплерографического, кардимониторного наблюдения;

· тяжелые заболевания матери;

· осложнения, связанные с беремен­ностью и не поддающиеся лечению, напри­мер гестоз или гемолитическая болезнь плода;

· подозрение на уродство или аномалии развития плода.

Преждевременные роды обычно проте­кают при большом напряжении адаптаци­онных механизмов системы «мать - пла­цента - плод». Истощение их проявляет­ся нарушениями маточно-плацентарного кровотока и гипоксией плода. Поэтому проводят комплекс мер по профилактике гипоксии плода. Тщательно следят за сос­тоянием плода - роды сопровождают постоянным кардиомониторным наблюде­нием. Для улучшения состояния плода вводят лекарственные препараты. Изве­стно, что наибольшему риску недоношен­ный ребенок подвергается при затяжныхродах, поэтому своевременная диагности­ка и лечение слабости родовой деятель­ности имеют большое значение. Во вто­ром периоде родов важную роль играет профилактика родовых травм у плода. Для этого проводят эпизиотомию - разрез промежности.

Ребенка принимают в теплое белье, обогревают лоток и пеленальный столик (недоношенный новорожденный легко от­дает тепло). Все манипуляции проводятся с большой осторожностью.

Ведение третьего периода родов пре­дусматривает меры по профилактике кро­вотечения. При преждевременных родах возможно применение обезболивающих средств, однако при этом избегают препа­ратов, угнетающих дыхательный центр плода (наркотических анальгетиков).

Под аномалиями родовых сил понимают расстройства сократительной деятельности матки, приводящие к нарушениюмеханизма раскрытия шейки матки и/или продвижения плода по родовому каналу. Эти расстройства могут касатьсялюбого показателя сократительной деятельности - тонуса, интенсивности, продолжительности, интервала,ритмичности, частоты и координированности сокращений.

КОД ПО МКБ-10
O62.0 Первичная слабость родовой деятельности.
O62.1 Вторичная слабость родовой деятельности.
O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности.
O62.3 Стремительные роды.
O62.4 Гипертонические, нескоординированные и затянувшиеся сокращения матки.
O62.8 Другие нарушения родовой деятельности.
O62.9 Нарушение родовой деятельности неуточнённое.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аномалии сократительной деятельности матки в родах встречаются у 7–20% женщин. Слабость родовойдеятельности отмечается в 10%, дискоординированная родовая деятельность в 1–3% случаев от общего количествародов. Данные литературы свидетельствуют о том, что первичная слабость родовой деятельности наблюдается у 8–10%, а вторичная - у 2,5% рожениц. Слабость родовой деятельности у первородящих старшего возраста встречаетсяв два раза чаще, чем в возрасте от 20 до 25 лет. Чрезмерно сильная родовая деятельность, относящаяся кгипердинамической дисфункции сократительной деятельности матки, встречается относительно редко (около 1%).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Первую классификацию, основанную на клиникофизиологическом принципе, в нашей стране в 1969 г. создалИ.И. Яковлев (табл. 52-5). В основу его классификации положены изменения тонуса и возбудимости матки. Авторрассматривал три разновидности тонического напряжения матки в родах: нормотонус, гипотонус и гипертонус.

Таблица 52-5. Формы родовых сил по И.И. Яковлеву (1969)

Характер тонуса	Характер сокращений матки
Гипертонус	Полный спазм мускулатуры (тетания)
	Частичный спазм мускулатуры в области наружного или внутреннего зева (в начале I периода) и нижнего сегмента (в конце I и начале II периодов)
Нормотонус	Нескоординированные, асимметричные в разных отделах схватки, сменяющиеся их остановкой
	Ритмичные, координированные, симметричные схватки
	Нормальные схватки, сменяющиеся слабыми (вторичная слабость)
	Очень медленное нарастание интенсивности схваток (первичная слабость)
	Схватки, не имеющие выраженной тенденции к нарастанию (вариант первичной слабости)

В современном акушерстве при разработке классификации аномалий родовой деятельности сохранился взгляд набазальный тонус матки как на важный параметр оценки её функционального состояния.

С клинической точки зрения, рационально выделять патологию сокращений матки перед родами и во время родовогоакта.

В нашей стране принята следующая классификация аномалий сократительной деятельности матки:
·Патологический прелиминарный период.
·Первичная слабость родовой деятельности.
·Вторичная слабость родовой деятельности (слабость потуг как её вариант).
·Чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов.
·Дискоординированная родовая деятельность.

ЭТИОЛОГИЯ

Клинические факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовых сил, можно разделить на 5 групп:

·акушерские (преждевременное излитие ОВ, диспропорция между размерами головки плода и родового канала,дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи смноговодием, многоплодием и крупным плодом, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода,гестоз, анемия беременных);

·факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм, аномалии развития половых органов,возраст женщины старше 30 и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения,искусственные аборты в анамнезе, невынашивание беременности, операции на матке, миома, воспалительныезаболевания женской половой сферы);

·общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различногогенеза, диэнцефальная патология;

·плодные факторы (ЗРП, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод,иммунологический конфликт во время беременности, плацентарная недостаточность);

·ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств, неадекватноеобезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции).

Каждый из этих факторов может оказывать неблагоприятное влияние на характер родовой деятельности каксамостоятельно, так и в различных сочетаниях.

ПАТОГЕНЕЗ

Характер и течение родов определяются совокупностью многих факторов: биологической готовностью организма накануне родов, гормональным гомеостазом, состоянием плода, концентрацией эндогенных ПГ и утеротоников и чувствительностью миометрия к ним. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути, родовой акт является логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, которые обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное, как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры - гипофизарная зона гипоталамуса - передняя доля гипофиза - яичники - матка с системой плод - плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы, как со стороны матери, так и плода–плаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением сократительной деятельности матки. Патогенез этих нарушений обусловлен многообразием факторов, но ведущую роль в возникновении аномалий родовой деятельности отводят биохимическим процессам в самой матке, необходимый уровень которых обеспечивают нервные и гуморальные факторы.

Важная роль, как в индукции, так и в течении родов принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершённость развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также ХГЧ. Меняется реакция организма матери на плод как на аллотрансплантат. В фетоплацентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину и окситоцину. Паракринный механизм взаимодействия плодных оболочек, децидуальной ткани, миометрия обеспечивает каскадный синтез ПГ-Е2 и ПГ-F2a. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности.

При аномалиях родовой деятельности происходят процессы дезорганизации структуры миоцитов, приводящие к нарушению активности ферментов и изменению содержания нуклеотидов, что указывает на снижение окислительных процессов, угнетение тканевого дыхания, понижение биосинтеза белков, развитие гипоксии и метаболического ацидоза.

Одним из важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток. Для мышечного сокращения необходимо поступление ионов кальция (Са2+) из внеклеточных или внутриклеточных запасов. Накопление кальция внутри клеток происходит в цистернах саркоплазматического ретикулума. Ферментативное фосфорилирование (или дефосфорилирование) лёгких цепей миозина регулирует взаимодействие актина и миозина. Повышение внутриклеточного Са2+ способствует связыванию кальция с кальмодулином. Кальций-кальмодулин активирует лёгкую цепь миозинкиназы, которая самостоятельно фосфорилирует миозин. Активация сокращения осуществляется путём взаимодействия фосфорилированного миозина и актина с образованием фосфорилированного актомиозина. При уменьшении концентрации свободного внутриклеточного кальция с инактивацией комплекса «кальцийкальмодулинлёгкая цепь миозина», дефосфорилировании лёгкой цепи миозина под действием фосфатаз происходит расслабление мыщцы. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ в мышцах. При слабости родовой деятельности обнаружено повышение синтеза цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повышением содержания в миоцитах лактата и пирувата. В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и ослабление функции адренергического механизма миометрия, тесно связанного с эстрогенным балансом. Уменьшение образования и «плотности» специфических a- и b-адренорецепторов делает миометрий малочувствительным к утеротоническим веществам.

При аномалиях родовой деятельности обнаружены выраженные морфологические и гистохимические изменения в гладкомышечных клетках матки. Эти дистрофические процессы являются следствием биохимических нарушений, сопровождающихся накоплением конечных продуктов обмена. В настоящее время установлено, что координация сократительной деятельности миометрия осуществляется проводящей системой, построенной из щелевых контактов с межклеточными каналами. «Щелевые контакты» формируются к доношенному сроку беременности и их количество увеличивается в родах. Проводящая система щелевых контактов обеспечивает синхронизацию и координацию сокращений миометрия в активном периоде родов.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Одна из частых форм аномалий сократительной деятельности матки - патологический прелиминарный период, характеризующийся преждевременным появлением сократительной активности матки при доношенном плоде и отсутствии биологической готовности к родам. Клиническая картина патологического прелиминарного периода характеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающимися более 6 ч. Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный ритм сна и бодрствования, вызывает утомление.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз патологического прелиминарного периода ставят на основании данных:
·анамнеза;
·наружного и внутреннего обследования роженицы;
·аппаратных методов обследования (наружная КТГ, гистерография).

ЛЕЧЕНИЕ

·Коррекция сократительной активности матки до достижения оптимальной биологической готовности к родам b-адреномиметиками и антагонистами кальция, нестероидными противовоспалительными препаратами:
- инфузии гексопреналина 10 мкг, тербуталина 0,5 мг или орципреналина 0,5 мг в 0,9% растворе натрия хлорида;
- инфузии верапамила 5 мг в 0,9% растворе натрия хлорида;
- ибупрофен 400 мг или напроксен 500 мг перорально.
·Нормализация психоэмоционального состояния женщины.
·Регуляция суточного ритма сна и отдыха (медикаментозный сон в ночное время суток или при утомлениибеременной):
- препараты бензадиазепинового ряда (диазепам 10 мг 0,5% раствора в/м);
- наркотические анальгетики (тримеперидин 20–40 мг 2%раствора в/м);
- ненаркотические анальгетики (буторфанол 2 мг 0,2% или трамадол 50–100 мг в/м);
- антигистаминные препараты (хлоропирамин 20–40 мг или прометазин 25–50 мг в/м);
- cпазмолитики (дротаверин 40 мг или бенциклан 50 мг в/м);
·Профилактика интоксикации плода (инфузии 500 мл 5% раствора дексрозы+димеркаптопропансульфонат натрия0,25 г+аскорбиновой кислоты 5% - 2,0 мл.
·Терапия, направленная на «созревание» шейки матки:
- ПГ-Е2 (динопростон 0,5 мг интрацервикально).

При патологическом прелиминарном периоде и оптимальной биологической готовности к родам при доношеннойбеременности показана медикаментозная стимуляция родов и амниотомия.

ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Первичная слабость родовой деятельности - наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил.
В основе первичной слабости схваток лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки, поэтому даннаяпатология характеризуется изменением темпа и силы схваток, но без расстройства координации сокращений матки вотдельных её частях.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинически первичная слабость родовой деятельности проявляется редкими слабыми непродолжительнымисхватками с самого начала I периода родов. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность ичастота схваток не нарастают, либо увеличение этих параметров выражено незначительно.

Для первичной слабости родовой деятельности характерны определённые клинические признаки.
·Возбудимость и тонус матки снижены.
·Схватки с самого начала развития родовой деятельности остаются редкими, короткими, слабыми (15–20 сек):
Gчастота за 10 мин не превышает 1–2 схватки;
Gсила сокращения слабая, амплитуда ниже 30 мм рт.ст.;
Gсхватки носят регулярный характер, безболезненные или малоболезненные, так как тонус миометрия низкий.
·Отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки (менее 1 см/ч).
·Предлежащая часть плода долгое время остаётся прижатой ко входу в малый таз.
·Плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо (функционально неполноценный).
·При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не растягиваются силой схватки.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз основывают на:
·оценке основных показателей сократительной деятельности матки;
·замедлении темпа раскрытия маточного зева;
·отсутствии поступательного движения предлежащей части плода.

Известно, что в течение I периода родов различают латентную и активную фазы (рис. 52-29).

Рис. 52-29. Партограмма: I – первородящие; II – повторнородящие.

Латентной фазой считают промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений вшейке матки (до раскрытия маточного зева на 4 см).

В норме раскрытие маточного зева в латентную фазу I периода у первородящих происходит со скоростью 0,4–0,5 см/ч, у повторнородящих - 0,6–0,8 см/ч. Общая продолжительность этой фазы составляет у первородящих около7 ч, у повторнородящих - 5 ч. При слабости родовой деятельности сглаживание шейки матки и раскрытие маточногозева замедляется (менее 1–1,2 см/ч). Обязательное диагностическое мероприятие в подобной ситуации - оценкасостояния плода, которая служит методом для выбора адекватного ведения родов.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия первичной слабости родовой деятельности должна быть строго индивидуальной. Выбор метода лечениязависит от состояния роженицы и плода, наличия сопутствующей акушерской или экстрагенитальной патологии,продолжительности родового акта.

В состав лечебных мероприятий входят:
·амниотомия;
·назначение комплекса средств, усиливающих действие эндогенных и экзогенных утеротоников;
·введение препаратов непосредственно увеличивающих интенсивность схваток;
·применение спазмолитиков;
·профилактика гипоксии плода.

Показанием для амниотомии служит неполноценность плодного пузыря (плоский пузырь) или многоводие. Главноеусловие для данной манипуляции - раскрытие маточного зева на 3–4 см. Амниотомия может способствоватьвыработке эндогенных ПГ и усилению родовой деятельности.

В тех случаях, когда слабость родовой деятельности диагностирована при раскрытии маточного зева 4 см и более,целесообразно использовать ПГ-F2a (динопрост 5 мг). Препарат вводят внутривенно капельно, разведённый в 400 мл0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 2,5 мкг/мин. Обязателен мониторный контроль за характеромсхваток и сердцебиением плода. При недостаточном усилении родовой деятельности скорость введения раствораможно увеличивать вдвое каждые 30 мин, но не более чем до 20 мкг/мин, так как передозировка ПГ-F2a можетпривести к чрезмерной активности миометрия вплоть до развития гипертонуса матки.

Следует помнить, что ПГ-F2a противопоказан при АГ любого происхождения, в том числе, при гестозе. При БА егоприменяют с осторожностью.

ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Вторичная гипотоническая дисфункция матки (вторичная слабость родовой деятельности) встречается значительнореже, чем первичная. При данной патологии у рожениц с хорошей или удовлетворительной родовой деятельностьюпроисходит её ослабление. Обычно это происходит в конце периода раскрытия или в период изгнания.

Вторичная слабость родовой деятельности осложняет течение родового акта у женщин, имеющих следующиеособенности:

·отягощённый акушерско- гинекологический анамнез (нарушения менструального цикла, бесплодие, аборты,невынашивание, осложнённое течение родов в прошлом, заболевания половой системы);

·осложнённое течение настоящей беременности (гестоз, анемия, иммунологический конфликт во время беременности,плацентарная недостаточность, перенашивание);

·соматические заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы, эндокринная патология, ожирение, инфекции иинтоксикации);

·осложнённое течение настоящих родов (длительный безводный промежуток, крупный плод, тазовое предлежаниеплода, многоводие, первичная слабость родовой деятельности).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При вторичной слабости родовой деятельности схватки становятся редкими, короткими, интенсивность их снижается впериоде раскрытия и изгнания, несмотря на то, что латентная и, возможно, начало активной фазы могут протекать вобычном темпе. Раскрытие маточного зева, поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналурезко замедляется, а в ряде случаев прекращается.

ДИАГНОСТИКА

Оценивают схватки в конце I и во II периоде родов, динамику раскрытия маточного зева и продвижения предлежащейчасти.

ЛЕЧЕНИЕ

На выбор стимулирующих средств влияет степень раскрытия маточного зева. При раскрытия 5–6 см для завершенияродов требуется не менее 3–4 ч. В такой ситуации рационально применение внутривенного капельного введения ПГ-F2a (динопрост 5 мг). Скорость введения препарата обычная: начальная - 2,5 мкг/мин, но не более 20 мкг/мин.

Если в течение 2 ч не удаётся добиться необходимого стимулирующего эффекта, то инфузию ПГ-F2a можнокомбинировать с окситоцином 5 ЕД. Во избежание неблагоприятного действия на плод, внутривенное капельноевведение окситоцина возможно в течение короткого промежутка времени, поэтому его назначают при раскрытииматочного зева 7–8 см.

Для того, чтобы своевременно корректировать тактику ведения родов, необходимо проводить постоянныймониторный контроль за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки. На изменениетактики врача оказывают влияние 2 основных фактора:
·отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной стимуляции родов;
·гипоксия плода.

В зависимости от акушерской ситуации избирают тот или иной метод быстрого и бережного родоразрешения: КС,полостные акушерские щипцы при головке, находящейся в узкой части полости малого таза, перинеотомия.

Нарушение сократительной активности миометрия может распространиться на последовый и ранний послеродовойпериод, поэтому для профилактики гипотонического кровотечения внутривенное введение утеротонических средствдолжно быть продолжено в III периоде родов и в течение первого часа раннего послеродового периода.

ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Чрезмерно сильная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активностиматки. Для неё характерны чрезвычайно сильные и частые схватки и/или потуги на фоне повышенного тонуса матки.

КЛИНИКА

Для чрезмерно сильной родовой деятельности характерны:
·чрезвычайно сильные схватки (более 50 мм рт.ст.);
·быстрое чередование схваток (более 5 за 10 мин);
·повышение базального тонуса (более 12 мм рт.ст.);
·возбуждённое состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса идыхания, подъёмом АД. Возможны вегетативные нарушения: тошнота, рвота, потливость, гипертермия.

При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточноплацентарного и плодовоплацентарногокровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень быстрого продвижения по родовым путям у плодамогут возникать различные травмы: кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы идр.

ДИАГНОСТИКА

Необходима объективная оценка характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода породовому каналу.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки. С этой цельюприменяют фторотановый наркоз или внутривенное капельное введение b-адреномиметиков (гексопреналин 10 мкг,тербуталин 0,5 мг или орципреналин 0,5 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида), которое имеет ряд преимуществ:
·быстрое наступление эффекта (через 5–10 мин);
·возможность регуляции родовой деятельности изменением скорости инфузии препарата;
·улучшение маточноплацентарного кровотока.

Введение b-адреномиметиков по мере необходимости может осуществляться до рождения плода. При хорошемэффекте инфузию токолитиков можно прекратить, перейдя на введение спазмолитиков и спазмоанальгетиков(дротаверин, ганглефен, метамизол натрия).

Роженицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, СД, b-адреномиметикипротивопоказаны. В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистовкальция (верапамил).

Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижаетсократительную активность матки.

Обязательный компонент ведения таких родов - профилактика гипоксии плода и кровотечений в последовом ираннем послеродовом периодах.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированных сокращений между различнымиотделами матки: правой и левой её половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами, всеми отделами матки.

Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны:
·распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента, спастическаясегментарная дистоция тела матки);
·отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки);
·спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).

Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организмаженщины к родам, в том числе, при незрелой шейке матки.

КЛИНИКА

·Резко болезненные частые схватки, разные по силе и продолжительности (резкие боли чаще в крестце, реже - внизуживота, появляющиеся во время схватки, тошнота, рвота, чувство страха).
·Отсутствует динамика раскрытия шейки матки.
·Предлежащая часть плода длительно остаётся подвижной или прижатой ко входу в малый таз.
·Повышен базальный тонус.

ДИАГНОСТИКА

Оценивают характер родовой деятельности и её эффективность на основании:
·жалоб роженицы;
·общего состояния женщины, которое во многом зависит от выраженности болевого синдрома, а также отвегетативных нарушений;
·наружного и внутреннего акушерского обследования;
·результатов аппаратных методов обследования.

При влагалищном исследовании можно обнаружить признаки отсутствия динамики родового акта: края маточного зеватолстые, часто отёчные.

Диагноз дискоординированной сократительной деятельности матки подтверждают с помощью КТГ, наружноймногоканальной гистерографии и внутренней токографии. Аппаратные исследования выявляют нерегулярные почастоте, продолжительности и силе сокращения на фоне повышенного базального тонуса миометрия. КТГ,проводимая до родоразрешения в динамике, позволяет не только наблюдать за родовой деятельностью, но иобеспечивает раннюю диагностику гипоксии плода.

ЛЕЧЕНИЕ

Роды, осложнённые дискоординацией сократительной деятельности миометрия, можно проводить черезестественные родовые пути или завершать операцией КС.

Для лечения дискоординированной родовой деятельности используются инфузии b-адреномиметиков, антагонистовкальция, спазмолитиков, спазмоаналгетиков. При раскрытии маточного зева более 4 см показана длительнаяэпидуральная аналгезия.

В современной акушерской практике для быстрого снятия гипертонуса матки чаще используют токолиз болюснойформы гексопреналина (25 мкг внутривенно медленно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида). Режим введениятоколитического средства должен быть достаточным для полной блокады сократительной деятельности и сниженияматочного тонуса до 10–12 мм рт.ст. Затем токолиз (10 мкг гексопреналина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида)продолжают 40–60 мин. Если в течение ближайшего часа после прекращения введения b-адреномиметиков невосстанавливается нормальный характер родовой деятельности, то начинают введение капельное ПГ-F2a.

Профилактика внутриутробной гипоксии плода обязательна.

Показания к абдоминальному родоразрешению
·отягощённый акушерскогинекологический анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности,неблагоприятный исход предыдущих родов и др.);
·сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолёгочные и другие заболевания) иакушерская патология (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки,крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.);
·первородящие старше 30 лет;
·отсутствие эффекта от консервативной терапии.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику аномалий сократительной деятельности нужно начинать с отбора женщин группы высокого риска поданной патологии. К ним относят:
·первородящих старше 30 лет и моложе 18 лет;
·беременных с «незрелой» шейкой матки накануне родов;
·женщин с отягощённым акушерскогинекологическим анамнезом (нарушение менструального цикла, бесплодие,невынашивание, осложнённое течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, аборты, рубец на матке);
·женщин с патологией половой системы (хронические воспалительные заболевания, миома, пороки развития);
·беременных с соматическими заболеваниями, эндокринной патологией, ожирением, психоневрологическимизаболеваниями, нейроциркуляторной дистонией;
·беременных с осложнённым течением настоящей беременности (гестоз, анемия, хроническая плацентарнаянедостаточность, многоводие, многоплодие, крупный плод, тазовое предлежание плода);
·беременных с уменьшенными размерами таза.

Большое значение для развития нормальной родовой деятельности имеет готовность организма, особенно состояниешейки матки, степень её зрелости, отражающая синхронную готовность матери и плода к родам. В качествеэффективных средств для достижения оптимальной биологической готовности к родам в короткие сроки вклинической практике используют ламинарии, препараты ПГ-Е2 (динопростон).

Дискоординированная родовая деятельность представляет собой отклонение в сократительной активности матки, характеризующееся неравномерными по частоте и интенсивности сокращениями в разных частях органа. При этом нарушение согласованности сокращений может быть:

• между дном и телом матки;
• между правой и левой половинами матки;
• между верхней и нижней частью матки;
• между всеми отделами матки.

Схватки при этом оказываются низкоэффективными, но при этом довольно болезненными, а раскрытие зева матки затягивается во времени. Таким образом, роды проходят бессистемно, что считается нарушением нормального физиологического процесса.

Можно выделить три степени дискоординированной родовой деятельности:

• 1 степень: тонус матки умеренно повышен, схватки происходят то слишком медленно, то слишком быстро.
• 2 степень: спазм круговой мускулатуры распространяется от внутреннего зева на другие отделы матки, к тому же у роженицы отмечаются различные вегетативные нарушения;
• 3 степень: затянувшийся спазм распространяется на влагалище, что может вовсе остановить родовую деятельность.

Соответственно, сила проявления клинических симптомов и вероятность возникновения осложнений с переходом к каждой новой степени увеличиваются.

Причины дискоординированной родовой деятельности

Хотя патология эта встречается не так уж и часто (примерно в двух процентах случаев), причин, способных ее спровоцировать, насчитывается довольно много. Их можно разделить на 4 группы:

• гинекологические;
• акушерские;
• внешние;
• соматические.

Гинекологические причины дискоординированной родовой деятельности подразумевают наличие у женщины каких-либо заболеваний репродуктивной системы, проявившихся еще до беременности (например, различные нарушения менструального цикла или воспалительные процессы в цервикальном канале или в матке). Сюда же относятся многочисленные отклонения в развитии самой матки:

• гипоплазия;
• ригидность шейки матки;
• двурогая матка;
• разделение полости надвое (внутриматочная перегородка).

Наконец, перенесенный в прошлом аборт, прижигание эрозии или любое другое вмешательство, оставившее после себя шрам или рубец, могут стать причиной дискоординированной родовой деятельности.

Акушерские причины, как правило, дают о себе знать во время беременности или с началом родов. В группе риска находятся роженицы, чей возраст выходит за рамки благоприятного для исполнения репродуктивной функции, - как чересчур юные (моложе 18 лет), так и старородящие (старше 30 лет). Основные акушерские факторы развития дискоординированной родовой деятельности:

• предлежание плаценты;
• тазовое предлежание плода;
• фетоплацентарная недостаточность;
• раннее отхождение амниотических вод;
• поздний гестоз.

Сыграть свою роль может и перерастяжение матки при многоплодной беременности или многоводии, а также несоответствие размеров головки плода параметрам родовых путей. Наконец, факторами риска являются и отклонения в развитии плода:

• иммунный конфликт матери и ребенка по группе крови;
• внутриутробное инфицирование;
• порок развития головного мозга.

К внешним причинам дискоординированной родовой деятельности можно отнести ошибки в работе акушеров-гинекологов:

• неаккуратные действия при исследовании;
• стимуляция родов без особой необходимости;
• несвоевременное вскрытие плодного пузыря;
• недостаточная или неправильно подобранная анестезия.
И последняя группа причин - соматическая - включает заболевания нервной системы, анемию, инфекционные заболевания и интоксикации, имеющиеся в анамнезе роженицы.

Симптомы дискоординированной родовой деятельности

Симптомы данного нарушения родового процесса дифференцируются в зависимости от его вида. Медицине известны 4 типа дискоординированной родовой деятельности:

• общая дискоординация;
• гипертонус нижнего сегмента матки;
• тетанус (тетания) матки;
• циркулярная дистоция шейки матки.

Однако при любом из перечисленных видов отмечаются следующие проявления нарушения процесса деторождения:

• боли в низу живота, отдающие в крестец;
• неравномерное напряжение отделов матки;
• аритмичность сокращений;
• повышенный тонус матки;
• тошнота;
• тревожное состояние;
• быстрая утомляемость.

Теперь рассмотрим симптомы дискоординированной родовой деятельности, в зависимости от ее видов.

Симптомы общей дискоординации:

• затяжное течение родов;
• нерегулярные схватки;
• отсутствие определенной динамики в силе и продолжительности схваток;
• болезненные ощущения.

При этом околоплодные воды отходят раньше, чем положено, и предлежащая часть плода оказывается над входом в малый таз или даже прижатой к нему. В этом случае есть угроза гипоксии плода в результате нарушения плацентарной циркуляции крови.

Симптомы гипертонуса нижнего сегмента матки:

• высокая интенсивность схваток;
• болезненные ощущения;
• недостаточное раскрытие шейки матки (либо отсутствие раскрытия вообще);
• проблемы при продвижении по родовым путям головки плода.

Если сокращения тела матки оказываются слабее, по сравнению с сокращениями нижнего ее сегмента, то причина может крыться в недоразвитости или ригидности шейки.

Симптомы тетануса матки:

• уплотнение матки;
• длительные маточные сокращения;
• болезненные ощущения;
• ухудшение состояния плода.

Обычно подобное состояние провоцируют медицинские вмешательства, такие как поворот плода, попытка извлечения его путем наложения акушерских щипцов, неадекватный ввод стимулирующих препаратов.

Симптомы циркуляторной дистоции шейки матки:

• затяжное течение родов;
• сокращение циркулярных мышечных волокон во всех сегментах матки, кроме шейки;
• болезненные ощущения в области «перетяжки».

Такое состояние чревато гипоксией или асфиксией плода.

Диагностика дискоординированной родовой деятельности

Следуя жалобам роженицы, врач проводит акушерское исследование, которое, как правило, показывает неготовность родовых путей. Она характеризуется отечностью краев зева матки и их утолщением. При пальпации тела матки фиксируется неравномерность напряжения в разных ее отделах.

Более полную картину состояния женщины и ее будущего ребенка дает кардиотокография. Это метод, совмещающий в себе принципы доплерометрии и фонокардиографии. Он охарактеризует в динамике не только сократительную деятельность матки, но и работу сердца плода, а в некоторых случаях - и его перемещение. Во время родов кардиотокография позволяет отслеживать развитие гипоксии.

Осложнения дискоординированной родовой деятельности

Дискоординированная родовая деятельность - явление, опасное как для роженицы, так и для плода. Самыми серьезными исходами являются:

• внутриутробная гипоксия - кислородное голодание плода, которое может привести к его гибели;
• эмболия околоплодными водами - попадание околоплодных вод в сосуды (и в дальнейшем - в кровоток), что может вызвать нарушения свертываемости крови и образование тромбов;
• гипотоническое кровотечение в первые несколько часов после родов.

Кроме того, дискоординированные сокращения матки препятствуют нормальному продвижению плода. В результате может нарушиться его членорасположение, возникнуть разгибание головки или задний вид. Существует риск разгибания позвоночника, выпадения конечностей или пуповины.

У роженицы могут возникнуть такие осложнения, как отеки влагалища или шейки матки, вызываемые непродуктивными потугами. В такой ситуации плодный пузырь оказывается неполноценным и не выполняет свою функцию по раскрытию зева матки. Его приходится вскрывать во избежание повышения давления на матку, что, свою очередь, может вызвать преждевременную отслойку плаценты или даже разрыв органа.

Лечение дискоординированной родовой деятельности

Основной целью лечения является снижение тонуса матки. Кроме того, требуется снять боль и спазмы. Методы лечения также дифференцируются в зависимости от вида дискоординированной родовой деятельности.

Лечение общей дискоординации и гипертонуса предполагает акушерский наркоз, введение спазмолитиков. Для успокаивания матки лучше всего подходит электроаналгезия.

Если врач имеет дело с тетанией матки, то после введения акушерского наркоза он применяет α-адреномиметики. β -адреномиметики используются в случае циркуляторной дистоции. Кстати, в последнем случае абсолютно неэффективными оказываются спазмолитики и лидаза. Введение эстрогенов здесь также нежелательно.

Что касается родоразрешения, то оно может закончиться естественным путем, а может потребовать оперативного вмешательства. Если родовые пути готовы к извлечению плода, то используются акушерские щипцы. В противном случае назначается кесарево сечение.

При любом методе лечения акушер должен проводить терапию, предупреждающую гипоксию плода. Если трагедия все же произошла, то проводится плодоразрушающая операция. После извлечения мертвого плода отделение плаценты производится вручную. Врач непременно должен обследовать матку во избежание разрывов.

Профилактика дискоординированной родовой деятельности

Предотвратить угрозу развития дискоординированной родовой деятельности, в первую очередь, может внимательное отношение гинеколога, который ведет беременность у женщины. Особенно чуткого отношения требуют пациентки, чья беременность проходит тяжело. В то же время будущим мамам стоит прислушиваться к советам доктора, чтобы родовой процесс прошел без осложнений.

Если пациентка находится в группе риска (например, из-за возраста или аномалий развития матки), то ей может быть назначена медикаментозная профилактика дискоординированной родовой деятельности. Однако, кроме лекарств, помогут и методы расслабления мышц, выработка контроля над мускулатурой, умение легко преодолевать и снимать возбудимость. Поэтому не стоит пренебрегать занятиями для будущих мам.

• спать не менее 9 часов;
• часто гулять на свежем воздухе;
• достаточно двигаться (но не переутомляться);
• питаться полезной пищей.

Во время родов требуется максимальная осторожность акушера и адекватное обезболивание.

Дискоординированная родовая деятельность -- ДРД (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки в родах) наиболее трудна для распознавания и коррекции. В акушерской практике целесообразно различать следующие формы ДРД:

Дискоординация схваток.

Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент или доминанта нижнего сегмента).

Циркулярная дистоция (контракционное кольцо). Чаще дистоция шейки -- отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки.

Судорожные схватки (тетания матки, тотальная дистоция матки) -- спазм мускулатуры всех отделов матки.

Все указанные формы объединяет общий фактор-гипертонус миомет- рия, на фоне которого искажается сократительная активность матки.

Предшественники ДРД (возникают до родов, позволяют прогнозировать ДРД).

Незрелая или недостаточно зрелая шейка матки при доношенной (38- 40 недель) беременности к сроку родов и даже при начавшихся родах.

Патологический прелиминарный период.

Дородовое излитие околоплодных вод при плотной «незрелой» шейке.

Гипертонус матки до начала родовой деятельности (свыше 10 мм рт. ст.). Гипертонус можно определить, сравнивая консистенцию матки с тонусом латеральной мышцы бедра пациентки.

Перед родами и даже с началом родов головка остается подвижной или слегка прижатой ко входу в малый таз (при соразмерности плода и таза).

Нередко маловодие в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью.

Перенашивание беременности (42 недели и более).

Клиника ДРД

ДРД чаще наблюдается в первом периоде родов (обычно до раскрытия шейки на 5-6 см).

Схватки неодинаковые по силе и продолжительности, нерегулярные (возникают через 1-3-5-7 минут). Между схватками сохраняется гипертонус матки, затрудняющий определение положения предлежащей части (прижата или малым сегментом во входе в таз).

Резкая болезненность схваток, даже в самом начале латентной фазы (шейка не сглажена, открытие небольшое). Боли разламывающего характера локализуются в крестце, пояснице. Ощущение боли сохраняется между схватками.

Поведение женщины беспокойное, кричит, просит обезболивания. Возможны вегетативные нарушения различной степени выраженности (тошнота, рвота тахикардия, брадикардия, артериальная гипертензия или гипотония, бледность или гиперемия лица, потливость, повышение температуры до 38 гр. и выше, озноб). Мочеиспускание затруднено. При кажущейся «сильной» родовой деятельности темп родов замедленный (медленно происходит укорочение, сглаживание и раскрытие шейки, удлиняется латентная и активная фаза родов). Характерно дородовое или раннее излитие околоплодных вод (при не сглаженной шейке и малом открытии).

При влагалищном исследовании -- напряженные мышцы тазового дна, спастическое сужение влагалища, края зева толстые, плотные, неподатливые или тонкие, но «натянутые в виде струны» (нарушение крово- и лимфообращения). На высоте схватки зев не растягивается, а спазмирует, плотность шейки возрастает (спастическое сокращение круговых мышц-дистоция шейки матки). Порой в динамике создается впечатление, что открытие не только не прогрессирует, а становится меньше. Раскрытие зева при ДРД часто происходит ценой ее разрыва

Дистоция шейки -- функциональная патология, ее следует отличать от анатомической ригидности.

При целых водах часто функционально неполноценный плоский плодный пузырь Передние воды практически отсутствуют, оболочки плотные, не отслоены от стенок нижнего сегмента и прилегают к головке плода, как бы «натянуты» на головку.

В связи с гипертонусом нижнего сегмента возможно; нарушение биомеханизма родов (задний вид, разгибательные вставления головки, выпадение пуповины, ручки, разгибание позвоночника). При ДРД в 10 раз чаще возникают аномалии вставления головки и задний вид. Возможно раннее образование родовой опухоли на головке плода даже при малом открытии зева (соответствует месту ущемления спазмированным зевом).

Развивается и прогрессирует гипоксия плода.

В результате механического воздействия сегментарных сокращений матки (особенно на фоне плацентарной недостаточности, гипоксии плода, отсутствии вод) у новорожденного могут быть внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга.

Период изгнания удлиняется, предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза. Нередко возникают преждевременные потуги при высоко расположенной головке (причиной может быть ущемление шейки между головкой и костями таза, а также отек шейки, влагалища, наличие большой родовой опухоли).

Возможны тяжелые травмы шейки (преодоление спазма), влагалища, промежности.

При ДРД высок риск разрыва матки (даже у первородящих с ОАА) в результате ишемии отдельного участка матки (чаще левое ребро нижний маточный сегмент, передняя стенка). Выше риск эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойки плаценты в родах, массивных кровотечений в последовом (чаще ущемление плаценты) и раннем послеродоовом периоде (сочетание патологии сокращения матки с коагулопатией -- развитие ДВС на фоне тяжелых затяжных родов, эмболии околоплодными водами).

Преобладание и выраженность отдельных симптомов зависит от формы и степени тяжести ДРД. Клинические формы чаще отражают динамику про- грессирования патологии, но могут возникать и изначально.

Диагностика ДРД базируется на вышеуказанных клинических проявлениях. С помощью многоканальной гистерографии устанавливается асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, нарушения тройного нисходящего градиента, систоло-диастолического соотношения.

Дифференциальная диагностика:

• · слабость родовой деятельности;
• · клинически узкий таз (может быть и причиной дискоординации);
• · анатомическая ригидность шейки (может быть и причиной ДРД).

При выборе тактики родоразрешения (консервативная, оперативная) следует после установления диагноза оценить индивидуальный прогноз родов для матери и плода с учетом факторов риска.

При установлении диагноза дискоординации родовой деятельности и наличии ниже перечисленных факторов, значительно отягощающих прогноз, целесообразно закончить роды операцией кесарево сечение без предшествующей попытки проведения корригирующей терапии. А) Пренатальные факторы (имевшие место до родов).

• · Возрастная первородящая.
• · Отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, ЭКО, привычное не вынашивание, мертворождение,
• · рождение при предыдущих родах ребенка с гипоксическим, анемическим, геморрагическим повреждением ЦНС или спинного мозга).
• · Анатомически узкий таз.
• · Истинное перенашивание беременности.
• · Рубец на матке.
• · Тяжелый гестоз или ЭГП, при которых затяжные роды представляют дополнительный риск.
• · Тазовое предлежание.
• · Крупный плод
• · Хроническая гипоксия плода, ЗВУР.
• Б) Интранатальные факторы (возникшие в родах),
• · Критический безводный промежуток (10-12 часов).
• · Аномалии вставления головки плода.
• · Признаки гипоксии плода по КТГ.

При отсутствии факторов риска, (а также при наличии противопоказаний к кесареву сечению или отказе женщины от операции) -- роды продолжают вести через естественные родовые пути, проводя коррекцию ДРД.

Коррекция ДРД как правило многокомпонентная. Виды лечебных воздействий можно разделить (может быть несколько условно) на мероприятия 1 и 2 этапа.

Мероприятия 1 этапа

• · Психотерапия, седативные препараты, транквилизаторы (седуксен).
• · При возможности -- электроанальгезия, электрорелаксация матки.
• · Эстроген-энергетический комплекс (ЭЭК).
• · Спазмолитики и анальгетики.

Мероприятия 2 этапа

• · Медикаментозный сон-отдых, акушерский наркоз.
• · Токолиз (З-адреномиметиками.
• · Эгхидуральная анальгезия.

Спазмолитическая терапия

• · Спазмолитики вводят на протяжении всего 1 и 2 периода родов в/в постоянно или в/м каждые 3 часа (но-шпа, баралгин, апрофен, спазмолитин, ганглерон).
• · Спазмолитики начинают вводить с латентной фазы родов (с момента установления диагноза или подозрения на ДРД) до полного рождения плода, так как возможно ущемление плечиков в спазмированном маточном зеве.
• · Спазмолитики обязательно вводятся после спонтанного излития вод или перед амниотомией.
• · При тяжелой форме ДРД роды ведут с катетером в вене. Постоянно капельно вводят спазмолитики, базовым раствором для них может быть глюкозо-новокаиновая смесь (10% раствор глюкозы и 0,5% раствор новокаина в равной пропорции) или 5% раствор глюкозы с агупурином (5 мг).

Амниотомия. При ДРД необходимо устранить неполноценный плодный пузырь и развести (снять с головки плода) оболочки. При фиксированных к нижнему сегменты оболочках надо их предварительно отслоить. Но не следует пытаться проводить пальцевое расширение канала шейки! Амниотомию производят непосредственно после введения спазмолитиков (ношпа 4 мл, баралгин 5 мл в/в), чтобы уменьшение объема матки произошло на фоне их действия.

Токолиз бетта-адреномиметиками (гинипрал, партусистен, бриканил). Проведение токолиза -- наиболее эффективный метод устранения базаль- ного гипертонуса матки, дискоординированных маточных сокращений, уменьшения амплитуды и частоты схваток. Токолиз может проводится по схеме массивного или длительного токолиза (смотри приложение 3). Чаще используют следующую схему. Лечебную дозу препарата (гинипрал -- 5 мл (25 мкг) растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы, вводят в/в медленно, начиная с 5-8 капель в минуту, затем каждые 15 минут частоту капель увеличивают на 5-8, достигая максимальной частоты 35-40 в минуту. Через 20-30 минут схватки почти полностью прекращаются. Токолиз заканчивают через 30 минут после полного прекращения родовой деятельности. Через некоторое время схватки спонтанно восстанавливаются на фоне нормального базального тонуса.

Если после токолиза вновь возникает ДРД -- решать вопрос о кесаревом сечении.

Если после токолиза родовая деятельность стала слабой (или ДРД спонтанно перешла в слабость), проводят осторожно родостимуляцию препаратами простагландина Е2 (1 мг Простенона на 500 мл 5% глюкозы). Применение окситоцина и ПГФ2-альфа допустимо только при отсутствии ПГЕ.

Эпидуральная анальгезия -- блокирует спинальные сегменты T8-S4, угнетает действие окситоцина, оказывает спазмолитическое и обезболивающее действие, значительно снижает или ликвидирует гипертонус и спастические сокращения матки. Проводится предварительная нагрузка кристаллоидами. Нельзя вводить адреналин, если проводился токолиз.

Общие принципы ведения родов при ДРД

• · Роды при ДРД должен вести опытный акушер-гинеколог (старший врач дежурной бригады), при тяжелых формах совместно с анестезиологом, при рождении ребенка должен присутствовать неонатолог.
• · Показан кардиомониторный и гистерографический контроль, обязательным является ведение партограммы. Регистрацию схваток проводят по секундомеру по 10 минут каждого часа родов. При необходимости чаще (оценка эффективности токолиза).
• · Проводится многокомпонентная коррекция ДРД. Внимание! Оксито- цин и ПГР2-альфа при любой форме ДРД противопоказаны. Не следует предпринимать попытку пальцевого расширения маточного зева/
• · При тяжелых формах ДРД роды ведутся «с катетером в вене» (в/в введение спазмолитиков, растворов, улучшающих микроциркуляцию, то- колитиков и др.).
• · Так как ДРД сопровождается снижением маточно-плацентарного кровотока, целесообразно вводить:сосудорасширяющие средства (эуфил- лин), препараты улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, глю- козо-новокаиновую смесь с тренталом, препараты, улучшающие метаболизм (кокарбоксилаза, АТФ, цитохром С).
• · Медикаментозная защита плода (седуксен по 0,07 мг/кг массы тела- женщины или субнаркотические дозы ГОМК 14,2-28,4 мг/кг массы тела). Седуксен воздействует на лимбические структуры мозга плода, обеспечивая защиту от боли и механических перегрузрк, возникающих при ДРД.
• · При длительном безводном промежутке - антибактериальная терапия.
• · Во втором периоде родов -- эпизиотомия (уменьшить механическое воздействие на головку плода), так как для ДРД характерно напряжение мышц промежности.
• · Показана профилактика кровотечения (вводится 1 мл йзтилэргомет- рина, или синтометрин -- метилэргометрин и окситоцин по 0,5 мл в одном шприце).

Акушерская тактика зависит от конкретной ситуации, определяемой совокупностью факторов:

• · своевременности диагностики ДРД, ее клинической формы и тяжести;
• · состояние роженицы (утомление, признаки восходящей инфекции, выраженность вегетодисфункции);
• · состояние плода (появление признаков гипоксии, характер вставления головки);
• · состояние плодного пузыря (плоский), длительность безводного промежутка.

Ситуация 1 Условия:

• · ДРД легкой или средней степени;
• · диагноз установлен своевременно фазы родов;
• · роженица не утомлена;
• · плодный пузырь цел.

Акушерская тактика:

• 1. Мероприятия 1 этапа (психотерапия, амниотомия, ЭЭК, спазмолитики в/м через каждые 2-3 часа). Оценить эффективность в течение 2 часов.
• 2. При эффективности (нормализация тонуса и характера схваток) -- продолжить ведение родов согласно общим принципам при ДРД (смотри выше).
• 3. При неэффективности -- перейти к мероприятиям 2 этапа: токолиз бетта-адреномиметиками или эпидуральная анальгезия (в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки -- наличие противопоказаний, согласия и др.).
• 4. При трансформации ДРД в слабость родовой деятельности (на фоне токолиза, ЭА или спонтанно) возможна родостимуляция ПГЕ2.При отсутствии препаратов ПГЕ2 допустимо применение окситоцина (осторожно!)
• 5. При невозможности проведения токолиза (наличие противопоказаний, непереносимость гинипрала) и эпидуральной анальгезии, а также при появлении признаков гипоксии плода -- завершить роды операцией кесарева сечения.

Ситуация 2

Условия аналогичные таковым в 1 ситуации, но воды излились (дородовое или раннее излитие вод), безводный промежуток не длительный, признаков инфекции нет.

Акушерская тактика

• 1. При влагалищном исследовании снять оболочки с головки плода.
• 2. Мероприятия 1-го этапа (спазмолитики, ЭЭК, психотерапия), затем как в ситуации 1 (пункты 2,3,4,5).

Ситуация 3 Условия:

• · ДРД легкой или средней степени в латентной фазе родов;
• · плодный пузырь цел;
• · роженица утомлена (родам предшествовал длительный патологический прелиминарный период).

Акушерская тактика

• 1. Амниотомия, спазмолитики.
• 2. Медикаментозный сон -- отдых на 2-3 часа.
• 3. Оценить характер родовой деятельности после отдыха.
• 4. При нормализации родовой деятельности -- вести согласно основным принципам при ДРД.
• 5. При неэффективности предшествующих лечебных мероприятий (пункты 3,4,5 ситуации 1).

Ситуация 4

Условия аналогичные таковым в ситуации 3, но воды излились. Акушерская тактика

• 1. После излития вод ввести спазмолитики.
• 2. При небольшом безводном промежутке предоставить роженице медикаментозный сон-отдых, затем как в ситуации^ (пункты 3,4,5).
• 3. При критическом безводном промежутке целесообразно провести кесарево сечение.

Ситуация 5 Условия:

• · дискоординация средней или тяжелой степени;
• · диагноз установлен с опозданием, женщина утомлена;
• · признаки гипоксии плода.

Акушерская тактика

• 1. Оптимальным методом родоразрешения следует считать кесарево сечение.
• 2. При наличии противопоказаний к кесареву сечению или отказе женщины от данной операции проводить коррекцию ДРД (спазмолитики, при целом пузыре -- амниотомия, сон-отдых, затем токолиз или ЭА, лечение гипоксии плода, при длительном безводном промежутке -- антибактериальная терапия, профилактика кровотечения).
• 3. Повторное применение промедола, седуксена, фентанила или реланиума в сочетании с антигистаминными препаратами.
• 4. При мертвом плоде -- коррекция ДРД, при неэффективности лечебных мероприятий и наличии условий плодоразрушающая операция.
• 5. Как крайняя мера!!! допускается рассечение шейки по окружности на 10, 14, 16 и 20 часах на глубину 1 см (устранение спастического кольца).

Ситуация 6

тетанус матки (тотальная дистоция матки);

состояние роженицы тяжелое;

состояние плода тяжелое (острая гипоксия или гибель);

реальная угроза эмболии околоплодными водами или преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Акушерская тактика

При развитии тетануса матки на фоне родостимуляции окситоцином или ПГТ2-альфа немедленно прекратить введение утеротоников.

Дать роженице фторотановый наркоз (быстро снимает родовую деятельность) или начать острый токолиз гинипралом Гинипрал 2 мл (10 мкг) на 10 мл физ. раствора в/в медленно в течение 5-10 минут.

При живом плоде роды закончить кесаревым сечением.

При противопоказаниях к КС (признаки хориоамнионита, «отмирающий» плод), или отказе женщины от КС) продолжить консервативное ведение родов (в зависимости от конкретной ситуации --- медикаментозный сон отдых, эпидуральная анальгезия или продолжение токолиза до полного прекращения схваток). Если после токолиза родовая деятельность не возобновляется или недостаточная -- родовозбуждение ПГЕ.

При мертвом плоде и наличии условий - плодоразрушающая операция.