Пункция желудочков головного мозга у новорожденных. Что нужно обязательно знать перед пункцией спинного мозга

Операции на черепе и мозге различаются в зависимости от характера доступа и степени радикальности хирургического вмешательства. Кроме того, они могут быть диагностическими и лечебными.

9.2.1.1. Хирургические доступы

Фрезевые отверстия. Небольшие отверстия в черепе, обычно диаметром 1,5-2 см, делают в основном для выполнения диагностических исследований: обнаружения интракраниальной гематомы при черепно-мозговой травме, для пункции мозга с целью получения фрагмента патологической ткани для гистологического исследования или для пункции желудочков мозга.

Фрезевые отверстия накладываются в типичных местах через небольшие кожные разрезы. Для выполнения этой операции используются различные трепаны, наиболее распространенными являются механические, электро– и пневмотрепаны. Фрезы, с помощью которых накладываются отверстия в черепе, различаются по своему устройству и размеру. В отдельных случаях применяют так называемые корончатые фрезы, которыми выпиливают в костях черепа кружок, который после завершения операции может быть уложен на место.

Краниотомия (трепанация черепа). Различают резекционную и костно-пластическую трепанацию черепа.

Резекционная трепанация– заключается в удалении участка черепа. С этой целью накладывается фрезевое отверстие, которое затем расширяется с помощью костных кусачек до нужных размеров. Резекционная трепанация обычно производится с целью декомпрессии мозга при черепно-мозговой травме, если внутричерепное давление резко повышено, или при многооскольчатом переломе, не позволяющем сохранить целостность кости. Кроме того, к резекционной трепанации прибегают при операциях на задней черепной ямке. Резекция кости в этой области технически проще, чем костно-пластическая трепанация. При этом мощный слой затылочных мышц надежно защищает структуры задней черепной ямки от возможных повреждений, а сохранение кости в этих случаях не столь важно, как при операциях на полушариях большого мозга при супратенториальных процессах.

Костно-пластическая трепанация заключается в формировании костного лоскута нужной конфигурации и размера, который после завершения операции укладывается на место и фиксируется швами. Место трепанации черепа определяется локализацией патологического процесса. При выполнении трепанации хирург должен хорошо ориентироваться во взаимоотношении между черепом и основными анатомическими структурами мозга, в первую очередь такими, как латеральная (сильвиева) борозда, отделяющая височную долю от лобной, центральная (роландова) борозда, центральные извилины и др.

Существуют различные способы и схемы переноса проекции этих образований на череп. Одна из схем, употребляемых до настоящего времени, предложена Кренлейном. Для определения проекции сильвиевой борозды и роландовой борозды он предлагает следующий прием. Первоначально проводится базовая линия через внутренний слуховой проход и нижний край глазницы, затем через верхний край глазницы проводится вторая линия, параллельная первой. От середины скуловой кости восстанавливается перпендикуляр, точка пересечения которого с верхней горизонтальной линией является нижней точкой роландовой борозды, для определения направления которой определяется ее верхняя точка. Ей соответствует место пересечения перпендикуляра, проходящего через сосцевидный отросток, с конвекситальной поверхностью черепа. Биссектриса угла, образованного проекцией роландовой борозды и верхней горизонтальной линией, определяет положение сильвиевой борозды.

В зависимости от локализации процесса (опухоль, гематома, абсцесс и пр.), в связи с которым осуществляется трепанация, делаются кожные разрезы в соответствующей области. Наиболее часто используются подковообразные разрезы, обращенные к основанию черепа. Используются также и прямые разрезы. При нейрохирургических операциях в косметических целях применяют главным образом разрезы, располагающиеся в пределах волосистой части головы.

При разрезах в лобно-височной области желательно сохранять основные стволы поверхностной височной артерии, располагающиеся кпереди от уха.

С помощью трепана по периметру формируемого костного лоскута накладывается несколько фрезевых отверстий (обычно 4-5). Важно, чтобы фрезевые отверстия располагались на некотором расстоянии от кожного разреза для предупреждения формирования грубых Рубцовых сращений. С помощью специального проводника под кость между соседними фрезевыми отверстиями проводится проволочная пила (Джигли) и кость распиливается по всему периметру. Чтобы избежать проваливания костного лоскута, кнаружи, распил кости делают под углом скосом

В области надкостнично-мышечной «ножки» лоскута кость только подпиливается и затем переламывается при поднимании кости с помощью специальных костных подъемников.

В последнее время все чаще применяются специальные пневмо– и электротрепаны, позволяющие выпиливать костные лоскуты любой величины и конфигурации из одного фрезевого отверстия. Специальная лапка на конце краниотома отслаивает твердую мозговую оболочку от кости по мере его перемещения. Распил кости осуществляется тонкой быстро вращающейся фрезой.

Разрезы твердой мозговой оболочки могут быть разной конфигурации, в зависимости от величины и размера патологического процесса, к которому планируется доступ. Используются подковообразные, крестообразные и лоскутные разрезы.

По завершении операции, если позволяет состояние мозга, необходимо по возможности герметично зашить твердую мозговую оболочку узловыми или непрерывными швами.

В тех случаях, когда после операции имеется дефект твердой мозговой оболочки, его необходимо закрыть. С этой целью могут быть использованы специально обработанная трупная твердая мозговая оболочка, широкая фасция бедра, апоневроз или надкостница.

С целью остановки кровотечения из кости место распила и внутренняя поверхность костного лоскута обрабатываются хирургическим воском.

Для предупреждения эпидуральных послеоперационных гематом оболочка в нескольких местах по периметру костного отверстия подшивается к надкостнице швами.

Чтобы уменьшить риск послеоперационного скопления крови в операционной ране, костный лоскут на всем протяжении отделяют от надкостницы и мышцы и в течение операции сохраняют в изотоническом растворе хлорида натрия, В конце операции костный лоскут укладывают на место и фиксируют костными швами. С этой целью тонким бором накладываются отверстия в кости по обе стороны от распила, через которые проводится специальная проволока или прочные лигатуры.

В современной нейрохирургии все шире используются обширные базальные доступы с резекцией костей основания черепа. Такие доступы необходимы для удаления опухолей, располагающихся вблизи срединных, наиболее удаленных от поверхности структур мозга (опухоли парастволовой локализации, опухоли ската и пещеристого синуса, базальные аневризмы и др.). Широкая резекция костных структур основания черепа, включая крышу и латеральную стенку глазницы, крылья клиновидной кости, пирамиду височной кости и другие костные образования, позволяет подойти к наиболее глубоко расположенным патологическим очагам с минимальной тракцией мозга.

Для резекции костных структур вблизи крупных сосудов и черепных нервов применяются высокооборотные дрели и специальные фрезы с алмазным напылением.

В отдельных случаях для подхода к глубинным, срединно расположенным опухолям применяются лицевые доступы , доступы через придаточные пазухи : клиновидную, верхнечелюстные (гайморовы) и через рот.

Особое распространение получил трансназальный-транссфеноидальный доступ к опухолям, развивающимся в полости турецкого седла, в первую очередь к опухолям гипофиза.

Пункция боковых желудочков мозга осуществляется с диагностической целью (получение цереброспинальной жидкости для исследования, измерение интракраниального давления); для выполнения вентрикулографии (контрастирование желудочков мозга с помощью рентгеноконтрастных веществ); выполнения некоторых операций на желудочковой системе с помощью вентрикулоскопа.

Иногда приходится прибегать к вентрикулярной пункции с лечебной целью, чтобы путем извлечения цереброспинальной жидкости снизить внутричерепное давление при нарушении оттока ликвора из желудочков мозга. Вентрикулярная пункция производится также при установке системы наружного дренирования желудочков мозга или выполнении других шунтирующих операций на ликворной системе мозга.

Чаще производится пункция переднего или заднего рога бокового желудочка.

При пункции переднего рога бокового желудочка производится линейный разрез мягких тканей длиной около 4 см. Края кожи разводятся с помощью ранорасширителя Янсена.

Накладывается фрезевое отверстие, которое должно располагаться на 2 см кпереди от коронарного шва и на 2 см латеральное средней линии (сагиттального шва). Твердая мозговая оболочка вскрывается крестообразно и в мозг вводится канюля для вентрикулопункции.

Канюлю продвигают параллельно сагиттальной плоскости в направлении внутреннего слухового прохода. В норме у взрослых передний рог располагается на глубине 5-5,5 см. При гидроцефалии это расстояние может существенно сокращаться.

Для пункции заднего рога фрезевое отверстие накладывают на 3 см латеральнее и на 3 см выше наружного затылочного бугра. Канюли погружают в мозг в направлении верхненаружного края глазницы. В норме задний рог располагается на глубине 6-7 см.

Пункция желудочков мозга нашла широкое применение как диагностическое и лечебное мероприятие.

Подготовка больного к вентрикулопункции такая же, как и ко всякой операции. Бритье головы производится в день операции.

Исходя из топографических данных, можно пунктировать задние, передние и нижние рога боковых желудочков. Выбор места пункции зависит от характера процесса, его локализации и целевой установки этой операции. Пунктируется один из рогов бокового желудочка с одной или с двух сторон. Обычно пунктируются задние или передние рога.

Доступ к заднему рогу бокового желудочка. Положение больного на боку, редко лицом вниз. При подозрении на наличие опухоли больших полушарий больной лежит на стороне, противоположной опухоли. Голова больного наклонена к груди и немного вбок по направлению к той стороне, на которой он лежит. Обычная обработка кожи. Точка прокола заднего рога определяется на биссектрисе угла, образованного продольным и поперечным синусом. От точки пересечения проекции названных синусов отсчитывается 3 см. В этом месте копьем и фрезой накладывается трепанационное отверстие. Место пункции заднего рога можно также определить точкой, располагающейся на 3-4 см выше и 3 см кнаружи от наружного затылочного бугра. На обработанную кожу бриллиантовой зеленью наносятся точки, намеченные для пункции задних рогов, которые должны быть расположены симметрично и на одном уровне.

Перед разрезом мягких тканей с обеих сторон производится местная анестезия 2% раствором новокаина, к которому перед операцией добавляется адреналин. Отграничение операционного поля производится двумя стерильными полотенцами и сверху - стерильной простыней с отверстием в центре.

Разрез мягких тканей до кости длиной 3 см. В момент разреза мягких тканей хирург двумя пальцами левой руки, положенными вдоль линии разреза, прижимает мягкие ткани к кости для предотвращения кровотечения из них. Правой рукой распатором отделяется надкостница от кости. В рану вставляется ранорасширитель Янсена, бранши которого должны захватить все ткани. В обнаженном участке кости накладывается трепанационное отверстие. Острой ложечкой удаляются остатки внутренней пластинки кости. При наличии кровотечения из кости оно останавливается воском. Костное отверстие закрывают марлевой или ватной полоской, смоченной перекисью водорода. Затем накладывают такое же трепанационное отверстие с другой стороны. Производится осмотр участков твердой мозговой оболочки в обоих костных отверстиях, обращая внимание на ее цвет, васкуляризацию, наличие или отсутствие пульсации. В бессосудистом участке твердой мозговой оболочки на стороне, противоположной той, на которой лежит больной, производят небольшой надрез ее глазным скальпелем, не повреждая подлежащую мозговую ткань, или тупой канюлей производится коагуляция твердой мозговой оболочки в участке, где намечено произвести пункцию мозга. Пункция бокового желудочка производится тупой широкой канюлей длиной 9 см с боковыми отверстиями, с мандреном и сантиметровой насечкой. Канюлю вводят по направлению к наружному верхнему краю орбиты той же стороны. Глубина прокола, считая от края кожи, обычно равна 6-7 см, при гидроцефалии - 4-6 см. По удалении мандрена измеряется внутри желудочковое давление и медленно выводится 3-4 мл жидкости, которая направляется для исследования. Если жидкость выделяется под большим давлением - струей, то в иглу вставляется мандрен и жидкость выводится каплями через иглу с мандреном. Далее аналогично вводится игла в задний рог бокового желудочка с другой стороны. Жидкость следует выпускать из желудочка очень медленно до появления пульсирующей капли. В последующем измеряется конечное давление.

В зависимости от целевой установки вентрикулопункция производится: для извлечения жидкости только с целью исследования, для проверки наличия сообщаемости между желудочками и нижележащими ликворными путями, разгрузки желудочковой системы с лечебной целью, введения воздуха, контрастных или лекарственных веществ, а также для установления длительного дренажа. После удаления иглы и тщательного гемостаза производится зашивание раны над трепанационными отверстиями. Рекомендуется прошить 4-5 лигатурами края разреза, не снимая ранорасширителя, а пропустив иглу с ниткой через промежутки его зубцов. Когда все швы будут наложены, ранорасширитель снимают и быстро завязывают узлы.

Доступ к нижнему рогу бокового желудочка. Больной лежит на боку. Трепанационное отверстие накладывается на 3-4 см выше наружного слухового прохода и на 3 см кзади от него. Канюля направляется к наружному краю глазницы противоположной стороны. Введенная на глубину 4г-5 см канюля попадает в средние отделы желудочка, в место слияния нижнего и заднего рога.

Доступ к переднему рогу бокового желудочка. Положение больного на спине лицом вверх или на животе (голова при этом удерживается специальным подголовником с опорой на переносицу и лоб). В положении на животе желудочковая система опорожняется лучше. Местом для доступа к переднему рогу бокового желудочка является точка, которая проходит на 2-2,5 см кпереди от венечного шва и 2-3 см кнаружи от средней линии или стреловидного шва. Канюле дается направление кзади параллельно серповидному отростку с направлением ее конца на мысленно проводимую линию, соединяющую оба наружных слуховых прохода (биаурикулярная линия). Канюля вводится на глубину 4-5 см. Если больной находится в положении на спине и жидкость в канюлю не поступает, то необходимо повернуть голову больного в сторону, где находится канюля.

Орбитальный доступ к переднему рогу по Доглиотти и нижневисочный доступ по 3. И. Геймановичу. Учитывая, что при гидроцефалии у детей крыша орбиты резко истончена, Доглиотти предложил орбитальный подход к переднему рогу. Положение ребенка на спине. Иглу Вира вкалывают под надбровной дугой по середине ее и отступа на 0,5 см в промежутке между краем орбиты и глазным яблоком. Иглу вводят под углом 45° до кости. Кость пробивают легким ударом по наружному концу иглы. На глубине 2-4 см игла проходит нижнюю стенку расширенного переднего рога откуда через иглу появляется истечение жидкости. Нельзя выводить сразу большое количество жидкости во избежание западения гемисфер мозга, обрыва венозных сосудов и развития гемодинамических и других нарушений. В зависимости от ликворного давления можно выпускать в среднем 50-150 мл жидкости.

3. И. Гейманович предложил нижневисочный путь для доступа к переднему рогу у больных, страдающих гидроцефалией. Место вкола иглы на палец кверху от скуловой дуги и на то же расстояние от орбитального отростка скуловой кости. Иглу следует вводить кверху и кзади, т. е. в плоскости, параллельной боковой стенке глазницы.

Эти пункции могут быть произведены многократно. Множественные отверстия в кости способствуют лучшему оттоку жидкости через них в ретробульбарную клетчатку, где имеется хорошо развитая сеть лимфатических сосудов, что способствует оттоку жидкости.

У детей при наличии незаросшего переднего родничка пункция желудочка производится у наружного края последнего без разреза кожи. Направление иглы типа Поше такое же, как и при пункции переднего рога. Глубина вкола иглы 2-3 см. Во избежание образования ликворного свища рекомендуется до пункции отодвинуть в сторону кожные покровы.

При опухолях передних отделов больших полушарий головного мозга рекомендуется пунктировать задние рога боковых желудочков; при опухолях задних отделов - передние рога. При опухолях срединной локализации больших полушарий мозга или задней черепной ямки, а также при остаточных явлениях после воспалительного заболевания мозга и его оболочек целесообразно пунктировать задние рога. Что касается стороны производства пункции, то при опухолевых процессах рекомендуется пунктировать в первую очередь рог бокового желудочка, соответствующий местонахождению опухоли. При пункции желудочков необходимо учесть, что при наличии опухоли в области больших полушарий мозга топографо-анатомическое расположение желудочковой системы резко изменяется. В зависимости от величины и направления роста опухоли желудочковая система смещается в той или иной степени в противоположную росту опухоли сторону.

Иногда смещение желудочков таково, что оба боковых желудочка находятся на стороне, противоположной опухоли. Желудочковая система может быть смещена также сверху вниз или снизу вверх. При этих условиях введение канюли в боковой желудочек представляет значительные трудности. Если при первой пункции желудочка на стороне, противоположной опухоли, при стандартном направлении иглы жидкость не получена, то следует медленно извлечь канюлю из мозга и пунктировать вторично, изменив направление иглы более кнаружи. При неполучении жидкости во время пункции бокового желудочка на стороне расположения опухоли, если игла введена в нормальном направлении, следует также ее извлечь и пунктировать повторно, изменив направление иглы более кнутри, к средней линии. При неправильном направлении канюли или при наличии резкого смещения желудочковой системы при пункции на стороне, противоположной опухоли, канюля может попасть не в желудочковую систему, а в продольную щель. При этих условиях жидкость в иглу поступает из субарахноидального пространства, а не из желудочковой системы, что может привести к ошибочному заключению. При резком смещении мозга и медиальном направлении канюли при пункции можно получить жидкость не из бокового желудочка на стороне, где локализуется опухоль, а из резко смещенного желудочка противоположной стороны. При неполучении жидкости после двух-троекратной пункции вентрикулопункцию нужно прекратить.

Многократные пункции ведут к усилению отека мозга и гемодинамическим нарушениям в виде кровоизлияния в опухоль или в различные отделы мозга.

При наличии расширенных боковых желудочков ввести в них канюлю не представляет трудностей. При желудочках нормальных размеров неполучение жидкости из желудочков чаще всего зависит от технических погрешностей. При пункции жидкость из бокового желудочка можно не получить при полной облитерации последнего или сдавлении его до величины щелевидного отверстия.

При производстве вентрикулярной пункции следует внимательно наблюдать за скоростью и продолжительностью выделения черепно- мозговой жидкости, ее цветом, прозрачностью, свертываемостью, а также, под каким давлением она выделяется. В результате этих наблюдений можно получить ряд важных диагностических данных.

При пункции бокового желудочка иногда можно получить примесь крови к жидкости, которая чаще всего самопроизвольно исчезает и жидкость становится прозрачной. При получении жидкости с примесью крови в первую очередь необходимо исключить техническую погрешность (ранение сосуда по ходу пункцпонного канала). Выделение прозрачной жидкости из противоположного рога чаще всего дает указания на кровотечение, вызванное повреждением сосуда на стороне опухоли, которое обычно скоро останавливается. При повреждении сосуда стенки желудочка может появиться примесь крови и в другом желудочке. Интенсивность примеси крови в желудочке и продолжительность истечения жидкости предопределяют исход. Как правило, кровотечение это останавливается. При сильном кровотечении выявляется соответствующая неврологическая симптоматика.

У больных с опухолями мозга примесь крови может проявиться при попадании иглы в опухолевую ткань. Значительно чаще примесь крови к жидкости наблюдается у больных с опухолями мозга, находящихся в тяжелом состоянии. Примесь крови в этих случаях может быть вызвана нарушениями мозгового кровообращения, развившимися как в самой опухоли, так и на расстоянии от нее.

Выделение жидкости струей или очень частыми каплями указывает на наличие повышенного внутричерепного давления. Истечение жидкости редкими каплями, а иногда только пульсирующая капля жидкости в канюле указывают на пониженное давление. Точное определение давления производится вышеуказанными измерительными приборами. Измеряется как начальное, так и конечное давление.

При гидроцефалии черепномозговая жидкость выделяется равномерно под значительным давлением с обеих сторон. Высота этого давления зависит от давности и степени окклюзии ликворных путей.

При наличии опухоли больших полушарий головного мозга на стороне, противоположной опухоли, так же как и на той же стороне, но на противоположном полюсе большого полушария (по отношению к локализации опухоли), чаще всего соответствующий рог бокового желудочка компенсаторно расширен, в силу чего в этот рог легче ввести канюлю и получить жидкость. Между тем на стороне опухоли при пункции в месте ее нахождения обычно жидкость получить не удается. При расположении опухоли вдали от пунктируемого рога бокового желудочка на стороне локализации опухоли жидкость удается получить, но иногда с трудом. Жидкость в этих случаях выделяется в незначительном количестве, от нескольких капель до 1-2 мл, реже больше, либо струей, тут же исчезающей, либо каплями различной частоты. Между тем на стороне, противоположной опухоли, жидкость вытекает под большим давлением длительно. Таким образом, по количеству добытой жидкости из правого или левого рога бокового желудочка, скорости и продолжительности выделения жидкости можно с некоторой долей вероятности судить о стороне локализации опухоли. Иногда неполучение жидкости на стороне предполагаемой локализации опухоли или получение ксантохромной жидкости позволяет судить и о топике опухоли.

Пункция желудочков головного мозга (вентрикулопункция) производится с диагностической и лечебной целью. Особенно важное значение для больного приобретает пункция желудочков мозга при оказании экстренной помощи в период гипертензионно-гидроцефального криза, являясь нередко единственным мероприятием, позволяющим вывести больного из тяжелого состояния. Противопоказаний для вентрикулярной пункции за исключением двусторонних опухолей желудочков мозга, нет.

Наиболее часто пунктируют передние и задние рога соковых желудочков, нижние рога пунктируют редко.

Пункцию височных рогов боковых желудочков производят при неудачной пункции передних и задних рогов или во время проведения оперативного пособия в височной области головного мозга, как этап .

Больного к пункции бокового желудочка мозга готовят (если она делается не в экстренном порядке) как на операцию: накануне вечером ставят очистительную клизму, делают гигиеническую ванну, голову бреют наголо накануне или в день операции, с утра в день исследования не кормят и не поят.

Пункцию желудочков головного мозга производят под местной анестезией 30 мл 2% мраствора новокаина.

Пункция переднего рога бокового желудочка

Положение больного на спине лицом вверх. После двукратной обработки кожи головы раствором йодоната или йодопирона намечается 1% раствором бриллиантовой зелени линия разреза мягких тканей головы, проходящая параллельно стреловидному шву через точку Кохера, разделяющую линию разреза пополам. Проекция точки Кохера на коже головы: 2 см кпереди и 2 см кнаружи от места пересечения сагиттального и коронарного швов черепа, которые определяются пальпацией через кожу головы или восстановлением перпендикулярной линии от середины скуловой дуги до пересечения со стреловидным швом. Затем операционное поле изолируется стерильной простынью. Края раны раздвигаются ранорасширителем Янсена, большой фрезой накладывается фрезевое отверстие, остатки стекловидной пластинки удаляются ложкой Фолькмана. Кровотечение из кости останавливается втиранием в кость воска. Коагулируются видимые сосуды твердой мозговой оболочки, она крестообразно рассекается. Коагулируются сосуды сосудистой оболочки мозга. Иглу для спинномозговой пункции (или специальная мозговая канюля) вводят в мозг на глубину 4,5-5,5 см параллельно срединной плоскости на мысленно проведенную линию, соединяющую оба слуховых прохода (биаурикулярная линия). При попадании иглы в полость бокового желудочка из нее начинает поступать желудочковая жидкость. В данном положении игла фиксируется резиновым фиксатором, марлевыми шариками и другими способами так, чтобы она не смещалась. Жидкость из желудочка выводят медленно под контролем извлекаемого мандрена.

Пункция заднего рога бокового желудочка

Положение больного на животе лицом вниз. Г олова должна располагаться таким образом, чтобы линия скулового отростка височной кости была строго вертикальной, а линия сагиттального шва находилась строго в срединной плоскости. Всю бритую волосистую часть головы, лоб, ушные раковины, заднюю поверхность шеи двукратно обрабатывают раствором йодоната или йодопирона. Намечается линия разреза кожи головы 1% раствором бриллиантовой зелени, которая проходи параллельно стреловидному шву через точку Денди, разделяющую линию разреза пополам. Проекция точки Денди на коже головы: 4 см кпереди и 3 см кнаружи от наружного затылочного бугра черепа, пальпируемого через мягкие покровы головы. Ограничивают операционное поле стерильным бельем. Разрез мягких покровов головы, наложение фрезевого отверстия, рассечение твердой мозговой оболочки производится точно так же, как при доступе к переднему рогу бокового желудочка. Игла 18 которой пунктируют желудочек, вводится в мозг на глубину 5-6 см в направлении наружно-верхнего угла орбиты той же стороны.

Пункция нижнего рога бокового желудочка

Положение больного лежа на боку. Волосистая часть головы и ушная раковина двукратно обрабатывается раствором йодоната или йодопирона. Намечается линия разреза кожи головы 1% раствором бриллиантовой зелени, проходящая в вертикальном направлении через точку Кина, разделяющую линию разреза пополам. Проекция точки на коже головы: на 3 см выше и на 3 см кзади от отверстия наружного слухового прохода. Ограничивают операционное поле стерильным бельем. Разрез мягких покровов головы, наложение фрезевого отверстия, рассечение твердой мозговой оболочки производятся так же, как при доступе к переднему рогу бокового желудочка. Игла, которой пунктируется желудочек, вводится в направлении верхнего края противоположной ушной раковины на глубину 4-4,5 см.

Осложнения пункции желудочков головного мозга

1) При рассечении твердой мозговой оболочки возможно Ранение вены, переходящей с коры мозга в дупликатуру твердой оболочки, что может привести к формированию субдуральной гематомы; 2) возникновение внутримозговой гематомы в результате ранения мозгового сосуда; 3) при выведении большого количества желудочковой жидкости и уменьшении объема мозга возможен обрыв корковой вены, впадающей в синус твердой оболочки и образование субдуральной гематомы; 4) кровоизлияние в желудочек мозга при ранении иглой сосудистого сплетения бокового желудочка; 5) кровоизлияние в опухоль при ранении иглой сосудов опухоли; 6) кровоизлияние в опухоль при резком снижении внутричерепного давления; 7) нарастание мозга и повышение ВЧД при повторных неудачных пункциях желудочка мозга.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Пункция боковых желудочков мозга осуществляется с диагностической целью (получение цереброспинальной жидкости для исследования, измерение интракраниального давления); для выполнения вентрикулографии (контрастирование желудочков мозга с помощью рентгеноконтрастных веществ); выполнения некоторых операций на желудочковой системе с помощью вентрикулоскопа.

Чаще производится пункция переднего или заднего рога бокового желудочка.

Канюлю продвигают параллельно сагиттальной плоскости в направлении внутреннего слухового прохода. В норме у взрослых передний рог располагается на глубине 5–5,5 см. При гидроцефалии это расстояние может существенно сокращаться.

Шошина Вера Николаевна

Терапевт, образование: Северный медицинский университет. Стаж работы 10 лет.

Написано статей

Для многих пункция головного мозга подсознательно считается опасной, но на самом деле это не так. Если ее проводит опытный врач, то она абсолютно безопасна. Именно благодаря ей можно обнаружить в тканях мозга гнойники, определить содержимое новообразований и состояние других патологий.

Но есть и ряд опасностей, с которыми можно столкнуться при этой процедуре. Давайте разбираться.

Пункцию проводят специальной иглой, которая, проникая в ткань мозга, может сделать забор жидкости из нее. Чтобы прокол был безопасным, нужно соблюдать ряд правил:

Область головы, в которой будет делаться прокол, должна быть тщательно продезинфицирована. Сначала ее обрабатывают перекисью водорода, а после обильно смазывают йодом.
Для процедуры нельзя использовать обычную иглу, только специальную, пункционную, у которой тупой конец. Ее производят достаточно широкой и оснащают мандреном.
В наличии должно быть 2 иглы, одна из которых будет запасной, если первую перекроет мозговая ткань.
Прокол должен производиться на глубину не более 4 см. Только так можно обеспечить безопасность забора и препятствовать проникновению гнойного секрета в .
Перед процедурой больной должен опорожниться.
Необходима полная неподвижность пациента, поэтому его могут зафиксировать специальными приспособлениями.

Области проведения, показания, противопоказания

Такое исследование проводят в областях, где есть подозрение на образование гноя, чаще всего это:

нижняя часть лобной доли;
нижняя часть височной доли;
барабанное пространство;
около сосцевидного отростка.

Пункция берется для диагностики патологий головного мозга, таких как:

инфекционное поражение ЦНС;
воспалительный процесс в ЦНС;
бактериальные, вирусные, грибковые болезни;
заражение тканей головного мозга туберкулезом или сифилисом;
кровотечение ;
рассеянный склероз;
новообразования любого типа;
патологии невралгического плана;
отечность мозговых тканей;
проблемы с сосудистой системой.

Важно! Перед процедурой пациент в специальной анкете должен отметить список препаратов, которые он принимает на данный момент, есть ли у него аллергия на анестетики или лекарства и нет ли у него проблем со свертываемостью крови.

Процедура запрещена, если:

пациент находится на любой стадии беременности;
он находится в состоянии травматического шока;
потерял много крови;
есть внутричерепные гематомы;
диагностирован абсцесс головного мозга;
присутствует обильный ;
диагностирована гипертензия;
на спине присутствуют обильные инфекционные и гнойные поражения;
есть поясничные пролежни;
головной мозг травмирован.

Как проводят процедуру

Для чего делают процедуру определили, теперь нужно разобраться с методиками ее проведения. Они бывают разными и напрямую зависят от области, где производят забор жидкости.

Передний рог бокового желудочка

Вентрикулярную процедуру этой области проводят следующим образом:

Пациент лежит на спине, когда нужно выявить опухоль в мозге. Обычно больной ложится на здоровую сторону, чтобы врачу было удобнее произвести пункцию с пострадавшей стороны.
Голову слегка наклоняют к грудной клетке.
Место прокола тщательно дезинфицируется и дважды промазывается йодом.
Прорисовывают линию прокола, которая должна проходить с ориентиром на стреловидный шов, проходя точку Кохера. Ее покрывают слоем раствора бриллиантовой зелени.
Голову закрывают стерильной простыней.
Любым местным анестетиком, на который у больного нет аллергии, обезболивают зону прокола, чаще всего это Новокаин.
С помощью скальпеля делают надрез по намеченной линии.
Делают распил трепанационного окна на оголенном черепе.
На твердой мозговой оболочке нейрохирург делает крестообразный надрез. Втирают воск или производят электрокоагуляцию. Зачем? Чтобы остановить кровотечение, причем последний способ наиболее эффективный.
Канюлю вводят в мозговые ткани на глубину не более 5-6 см так, чтобы она шла параллельно линии надреза. При проколе стенки бокового желудочка врач ощутит небольшой провал.
Через погруженную канюлю начнет вытекать желтоватый ликвор. Проникнув в полость желудочка, врач фиксирует иглу и с помощью мандрена регулирует объем и скорость забираемой жидкости.

Часто в полости желудочка присутствует высокое давление, и если его не контролировать, то жидкость будет выходить струей. Это приведет к тому, что у больного начнутся невралгические проблемы.

Допустимый объем забора жидкости находится в диапазоне 3-5 мл. Важно отметить, что параллельно с подготовкой помещения для пункции готовят и операционный зал, т. к. есть высокий риск того, что воздух может попасть в исследуемую зону, или глубина прокола будет избыточной, что может спровоцировать травму кровеносного сосуда. В этих случаях больной будет в срочном порядке прооперирован.

В случаях проведения пункции детям используют методы забора ликвора по Доглиотти и Геймановичу:

В первом случае прокол проводят через орбиту.
Во втором - через нижнюю часть височной кости.

Оба эти варианта обладают существенным отличием от традиционной процедуры - их можно повторять столько, сколько потребуется. Грудничкам эту процедуру проводят через незакрытый родничок, просто разрезав кожу над ним. При этом существует серьезная опасность того, что у малыша разовьется свищ.

Задний рог мозга

Технология забора ликвора из области проводится в следующем порядке:

Пациент ложится на живот. Его голову плотно фиксируют таким образом, чтобы сагиттальный шов приходился строго в срединной полости.
Подготовительный процесс идентичен вышеуказанной процедуре.
Разрез тканей черепа проводят параллельно стреловидному шву, но так, чтобы он прошел по точке Денди, которая должна быть строго на его середине.
Берут иглу номер 18, которая используется строго для этого вида пункции.
Ее вводят под наклоном, направляя острие иглы в наружный верхний край орбиты на глубину не более 7 см. Если процедуру проводят ребенку, то глубина прокола не должна превышать 3 см.

Нижний рог мозга

Принцип проведения процедуры аналогичен двум предыдущим:

больной должен лежать на боку, т. к. операционным полем будут боковая часть головы и ушная раковина;
линия разреза будет идти в 3,5 см от наружного слухового хода и на 3 см выше его;
часть кости на этом участке будет удалена;
сделают разрез на твердой оболочке мозга;
введут на 4 см пункционную иглу, направляя ее к верху ушной раковины;
проведут забор ликвора.

Клиническая картина после процедуры

Безусловно, симптоматика после пункционного забора у всех разная, но ее можно объединить в общую клиническую картину:

Боли в области головы разной интенсивности и продолжительности.
Длительное подташнивание и рвотные позывы.
Судорожность и обморочное состояние.
Сбой в работе сердечно-сосудистой системы.
Нарушение дыхательной функции, в редких случаях больному может понадобиться искусственная вентиляция легких.
Невралгические проблемы.

От опыта нейрохирурга и его умений напрямую зависит, будет ли у пациента вышеуказанная симптоматика. Процедура должна быть выполнена строго по медицинской инструкции, что сможет гарантировать отсутствие осложнений после пункции.

Важно не только правильно зафиксировать пациента, но и точно определить зону прокола. Обработка зоны воздействия важна как на этапе подготовки к процедуре, так и после нее. По завершении забора обязательно накладывают стерильную повязку.

Важно, чтобы больной в момент проведения пункции не ощущал никакого дискомфорта, а боли и подавно.

Ввиду того что процедуру чаще всего назначают для диагностики патологий, то она, как и любое другое диагностическое мероприятие, должна быть безболезненной. Пациент все время будет находиться в сознании, поэтому он должен незамедлительно сообщить врачу о возникшем дискомфорте. Это поможет избежать ряда осложнений. Врач изменит технологию или вовсе прервет процедуру.

Пункция - важная процедура в медицине, а забор ликвора из мозга и подавно. Перед ее проведением пациент пройдет ряд исследований, которые помогут выявить возможные противопоказания. Не стоит беспокоиться, пункцию головного мозга доверяют проводить только опытным специалистам, которые знают свое дело.