Классификация зубочелюстных аномалий и деформаций у детей. Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций зубочелюстной системы Что происходит при разрушении или потере зуба
особенности лечения аномалий и деформаций зубочелюстной системы в сформированном прикусе
Наумович Семен Антонович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета
Naumovich S.A. Belarusian State Medical University, Minsk Features of treatment of anomalies and deformities of dentofacial system in formed bite
Резюме. Лечение зубочелюстных аномалий и деформаций у взрослых имеет свои особенности, которые обусловлены следующими факторами: 1) ортодонтическое лечение проводится в период законченного формирования лицевого скелета; 2) костная ткань в этом возрасте менее податлива и труднее перестраивается в процессе ортодонтического лечения; 3) зубочелюстные деформации усугубляются дефектами и вторичной деформацией зубных рядов; 4) ортодонтическое лечение более продолжительное, чем у детей; 5) после ортодонтического лечения аномалий часто наступают рецидивы; 6) взрослые пациенты труднее привыкают к ортодонтическим аппаратам; 7) не все виды зубочелюстных аномалий у взрослых поддаются чисто ортодонтическому лечению; 8) иногда лечение может проводиться на фоне поражённого периодонта. Указанные факторы побудили разрабатывать и использовать комплексные методы лечения зубочелюстных аномалий и деформаций у взрослых. Ключевые слова: зубочелюстные аномалии и деформации, ортодонтическое лечение, сформированный прикус.
Современная стоматология. - 2014. - №2. - С. 6-12.
Summary. The treatment of dentofacial anomalies and deformities in adults has some features, which are due to the following factors: 1) orthodontic treatment is carried out in the period of complete formation of the facial skeleton; 2) bone tissue in this period dose not flexible and rebuilt during orthodontic treatment hard; 3) dentofacial deformities increase wtth defects and secondary deformities of denture; 4) orthodontic treatment of adult is longer, then in youth; 5) recurrence is often after orthodontic treatment of anomalies; 6) adults harder adapt to orthodontics device; 7) not all types of dentofacil anomalies can be treated only wtth orthodontic treatment; 8) sometime treatment is lead against the background of the affected periodont. Indicated factors prompted the development and apply complex methods of treatment of dentofacial anomalies and deformities in adults. Keywords: dentofacial anomalies and deformities, orthodontic treatment, formed bite.
Sovremennaya stomatologiya. - 2014. - N2. - P. 6-12.
Лечение зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе является одной из актуальных проблем в ортопедической стоматологии. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота аномалий в сформированном прикусе составляет 35-40%, а деформаций до 65%. Они сопровождаются тяжелыми морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями.
Несмотря на успехи, достигнутые в разработке эффективных методов лечения аномалий и деформаций зу-бочелюстной системы в сформированном прикусе, многие вопросы остаются нерешенными. У взрослых пациентов сформирован челюстно-лицевой скелет, образованы стойкие артикуляционные соотношения между зубными рядами и снижены пластические возможности костной ткани.
При утрате зубов в зубочелюстной системе происходят изменения. Зубы, лишённые антагонистов, и окружающая их кость постепенно перемещаются в направлении отсутствующих антагонистов противоположной челюсти.
Если деформацию не предупредить своевременным зубным протезированием, смещение зубов становится на-
столько выраженным, что возникают морфологические и функциональные нарушения. Сместившиеся зубы создают блокирующие условия для свободных движений нижней челюсти, причем чем больше степень смещения, тем тяжелее блокирующие условия. Вследствие этого может возникнуть травматическая артикуляция периодонта смещённых и ограничивающих дефект зубов, приводящих к его заболеваниям, происходят изменения в височно-нижнечелюстных суставах вплоть до появления артрозов. Кроме этого, зубы, лишённые антагонистов, могут смещаться до такой степени, что они доходят до слизистой оболочки альвеолярного отростка противоположной челюсти. Всё это ограничивает зубное протезирование и приводит к невозможности его исполнения без предварительной подготовки по нормализации окклюзионной кривой зубных рядов.
Впервые перемещения и выдвижения зубов отмечал ещё Аристотель.
В 1880 г. В.О. Попов в опытах на морских свинках показал и описал вертикальные перемещения зубов и деформации челюстей, связанные с удалением зубов.
В 1907 г. Г. Годон представил свою теорию артикуляционного равновесия.
Она основана на целостности зубной системы, которая существует стабильно только при сохранённой непрерывности зубных рядов, а при её нарушении зубы смещаются в сторону наименьшего сопротивления. В зарубежной литературе такие деформации характеризуются как «феномен Годона», в отечественной -феномен Попова-Годона.
В.А. Пономарёва выделяет две формы вертикального перемещения зубов. При первой форме наблюдается выдвижение зуба и «вакантная» гипертрофия костной ткани альвеолярного отростка челюсти. При второй форме выдвижение зуба происходит с обнажением цемента корня. Клиника и диагностика зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе Клиника зубоальвеолярных деформаций зависит от целого ряда факторов: времени, прошедшего с момента утраты зубов; возраста больного; величины и топографии дефекта; степени смещения зуба(ов); наличия стираемости антагонирующих зубов; состояния тканей периодонта и организма в целом.
Классификация деформаций зубных рядов (Е.И. Гаврилов, 1966) построена по морфологическому принципу и включает в себя 6 групп:
1. Зубные ряды, деформация которых произошла за счет вертикального зубо-альвеолярного удлинения верхних зубов (одностороннего и двустороннего).
2. Зубные ряды, деформация которых произошла за счет вертикального зубо-альвеолярного удлинения нижних зубов (одностороннего и двустороннего).
3. Зубные ряды с деформациями за счет взаимного вертикального зубоальвеоляр-ного удлинения.
4. Зубные ряды с саггитальным (медиальным или дистальным) смещением зубов верхней или нижней челюсти (односторонним или двусторонним).
5. Зубные ряды с язычным, нёбным или щечным смещением зубов.
6. Зубные ряды, деформация которых возникла за счет комбинированного смещения зубов.
Главным патогенетическим механизмом, лежащим в основе деформаций, вызванных вертикальным перемещением зубов, является зубоальвеолярное удлинение. Морфологической основой данного перемещения является гипертрофия альвеолярной кости. Различают две формы зубоальвеолярного удлинения (В.А. Пономарева), отличающиеся друг от друга определенными морфологическими и клиническими характеристиками:
Перемещение зубов вместе с гипертрофированным альвеолярным отростком. Периодонт зубов клинически остается без видимых изменений, соотношение клинической коронки и корня находится в нормальных отношениях.
Перемещение зубов вместе с гипертрофированным альвеолярным отростком на фоне дистрофии периодонта в виде удлинения клинической коронки, обнажения шеек, гиперестезии, патологической подвижности и даже перемещения их.
Перемещение зубов в сагиттальной плоскости может происходить в двух направлениях:
1. Медиальном - движение к средней линии зубного ряда;
2. Дистальном - движение зубов назад.
Медиальное или дистальное смещение
зубов может комбинироваться с поворотом их вокруг своей оси, наклоном в язычную (нёбную) сторону. Выделяют две формы медиального перемещения зубов: 1) корпусное - зуб смещается всем корпусом, сохраняя вертикальное положение; 2) перемещение с наклоном - зуб смещается с наклоном, поскольку движение коронки опережает корни и зуб становится под углом в горизонтальной плоскости.
Вторичные деформации зубных рядов могут развиваться на фоне аномалий зубо-
челюстной системы. Происходит суммирование симптомов, свойственных аномалиям, частичной потере зубов и деформации.
Частым осложнением вторичных деформаций является дистальное перемещение нижней челюсти в результате потери боковых зубов и возникновения необычных окклюзионных контактов: углубление перекрытия при стирании нёбных бугорков; зубоальвеолярное удлинение резцов и клыков; потеря боковых зубов при глубоком резцовом перекрытии; язычный наклон передних нижних зубов и премоляров.
Известно много классификаций зубо-челюстных аномалий (Ф. Кнайзель, 1836; Э. Энгль, 1889; Н. Штерифельд, 1902; П. Симон, 1919; Н.И. Агапов, 1928; А. Канторович, 1932; Ф. Андрезен, 1936; А.Я. Катц, 1959; П. Коркгауз, 1939; А.И. Бетельман, 1956; Д.А. Калвелис, 1957; В.Ю. Курлянд-ский, 1957; А. Шварц, 1957; Л.В. Ильина-Маркосян, 1967; Х.А. Каламкаров, 1972; Н.Г. Аболмасов, 1982; Е.И. Гаврилов, 1986 и др.; Ф.Я. Хорошилкина, 1987; Ю.М. Малыгин, 1990). Однако некоторые уже не соответствует современным данным о структурных изменениях органов и тканей челюстно-лицевой области при аномалиях, другие недостаточно полны, третьи имеют существенные отличия от принятой в нашей стране классификации ВОЗ (1975). В связи с этим совместно с ортодонтами, ортопедами и челюстно-лицевыми хирургами был разработан вариант классификации аномалий зубочелюстной системы. В ее основу положена схема, предложенная экспертами ВОЗ. К тому же, нами заимствованы отдельные значимые детали из классификаций Д.А. Калвелиса, Х.А. Ка-ламкарова, Е.И. Гаврилова, Н.Г. Аболма-сова, Свинсона.
Классификация аномалий зубочелюстной системы
I. Аномалии величины челюстей
II. Аномалии положения челюстей в лицевом черепе
III. Аномалии соотношения зубных дуг
IV Аномалии формы и величины зубных
V. Аномалии отдельных зубов
I. Макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная), микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная), асимметрия.
II. Прогнатия (верхняя, нижняя), ретрог-натия (верхняя, нижняя), асимметрия (ла-терогения).
III. Аномалии соотношения зубных дуг: дистальный прикус, мезиальный прикус, чрезмерное резцовое перекрытие (горизонтальное, вертикальное), глубокий прикус, открытый прикус (передний, боковой),
перекрестный прикус (односторонний - двух типов, двухсторонний - двух типов).
IV а) аномалии формы: суженная зубная дуга (симметричная или и-образная, V-образная, О-образная, седловидная, асимметричная); уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная дуга.
V. Нарушения числа зубов (адентия, гиподентия, гипердентия):
Аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микродентия, слившиеся зубы, конические или шиповидные зубы);
Нарушения формирования зубов и их структуры (гипоплазия, дисплазия эмали, дентина, трещины эмали);
Нарушения прорезывания зубов (рете-нированные зубы, сроки, парность, последовательность, сохранившиеся временные зубы);
Дистопия или наклоны отдельных зубов: вестибулярные, оральные, мезиальные, дистальные, высокое, низкое положение, диастема, тремы, транспозиция, тортоано-малия, тесное положение.
Приведенная классификация учитывает все основные нарушения в строении зубочелюстной системы и клинико-мор-фологические изменения, и по сути своей является патогенетической.
устранение окклюзионных нарушений
при деформациях зубных рядов
Устранение окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов является важной частью специальной подготовки полости рта к протезированию и преследует профилактические и лечебные цели.
1. Нормализация окклюзионных отношений.
2. Устранение блокады движений нижней челюсти.
3. Устранение функциональной перегрузки периодонта зубов.
4. Нормализация функции височно-ниж-нечелюстного сустава.
5. Создание условий для изготовления рациональной конструкции протеза.
Профилактика заключается в предупреждении: 1) функциональной перегрузки периодонта зубов; 2) нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава; 3) нарушения функции жевательных мышц.
методы нормализации окклюзионных взаимоотношений зубных рядов:
1. Устранение окклюзионных нарушений путем сошлифовывания бугров зубов (В.Н. Ралло).
Метод показан при неглубоких деформациях. При зубоальвеолярном удлинении зубы, потерявшие антагонистов, имеют хорошо сохранившиеся бугры, сошли-фовывание которых преследует следую-
щие цели: устранение блокады боковых движений нижней челюсти; устранение травматогенной окклюзии, возникшей вследствие большого внешнего рычага.
2. Устранение окклюзионных нарушений путем укорочения зубов.
Метод показан при более глубоких деформациях, вызванных зубоальвеолярным удлинением, когда сошлифовывания лишь бугров недостаточно. Данный метод требует предварительной специальной подготовки - депульпирования зубов, требующих укорочения, с последующим покрытием их искусственными коронками. Величина укорочения зубов определяется на диагностических моделях, загипсованных в артикулятор.
3. Устранение окклюзионных нарушений путем изменения межальвеолярной высоты.
Показанием к повышению межальвеолярной высоты при устранении окклюзионных нарушений, вызванных деформациями зубных рядов, являются неглубокие деформации с понижением межальвеолярного расстояния и уменьшенной высотой нижней трети лица (генерализованная или локализованная патологическая стирае-мость различной этиологии). Изменение межальвеолярного расстояния в подобных клинических условиях устраняет окклю-зионные нарушения, позволяет провести рациональное протезирование, улучшает внешний вид пациента, предупреждает или устраняет дисфункцию вНчС.Ме-тод повышения межальвеолярной высоты очень часто является комбинированным и сочетается с сошлифовыванием бугров, укорочением зубов.
4. Наложение специальных протезов, вызывающих перестройку альвеолярного отростка (ортодонтический метод).
Ортодонтический метод основан на создании повышенной функциональной нагрузки в периодонте сместившихся зубов и окружающей их кости, что приводит к перестройке костной ткани альвеолярного отростка смещенных зубов в обратном направлении. Показан при первой форме зубоальвеолярного удлинения, когда зубы не поражены кариесом и имеют здоровый периодонт. Противопоказания: заболевания периодонта, патологическая подвижность, разрушение коронок зубов кариесом, вторая форма зубоальвеолярного удлинения, пожилой возраст.
Метод устранения деформации заключается в наложении съемного или несъемного протеза с разобщением смыкания оставшихся антагонирующих зубов на 1-2 мм. Показатель успешного лечения - исчезновение разобщения между естественными антагонистами.
5. Наложение специальных протезов, вызывающих перестройку альвеолярного отростка с предварительной компакт-остеотомией (аппаратурно-хирургический метод).
Для ослабления механической прочности костной ткани, сокращения сроков и облегчения ортодонтического лечения применяется компактостеотомия в сочетании с аппаратурным лечением.
Хирургические (инвазивные) вмешательства рассматриваются как составная часть комплексного лечения, они являются лишь подготовительным (предварительным) этапом для последующего аппаратурного лечения, которое является основным.
Известны три основных метода компакт-остеотомии: 1) линейная, или ленточная (Е.И. Гаврилов); 2) решетчатая (А.Т. Титова, А.В. Козел); 3) комбинированная (Е.И. Гав-рилов, В.Н. Ралло).
Недостатки хирургического метода подготовки костной ткани к аппаратурному лечению:
Травматичность, сопровождается глубокими изменениями метаболических и трофических процессов;
Возможность послеоперационных осложнений;
При операции на верхней челюсти может произойти нарушение целостности кости передней или боковой стенки верхнечелюстной пазухи;
Возможность вскрытия дна носовой полости;
Возможность термического ожога кости;
Возможность повреждения верхушек корней;
Возможность перехода асептического воспаления в гнойное;
Противопоказания со стороны общего состояния организма.
Операция компактостеотомии может быть проведена с помощью высокоэнергетического лазера (С.А. Наумович). Этот метод обладает рядом преимуществ по сравнению с механическим (атравматич-ность, не требует отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, практически полное отсутствие воспалительного процесса).
Таким образом, применение метода компактостеотомии ослабляет костную ткань и увеличивает ее пластичность, что значительно сокращает сроки ортодонти-ческого лечения.
Для ослабления механической прочности костной ткани и увеличения ее пластичности применяются также физические методы и лекарственные средства, которые влияют на минеральную насыщенность и прочность кости (неинвазивные методы):
очаговый дозированный вакуум; применение магнитного поля; электрическое поле УВЧ; гелий-неоновый лазер; вибрационное воздействие; высоко- и низкочастотный ультразвук; лекарственные вещества: три-лон Б, хлористый литий, уксуснокислый натрий; сочетание физических факторов и лекарственных веществ (магнитофорез трилона Б, индуктотермоэлектрофорез трилона Б, ультрафонофорез хлористого лития и др.).
6. Удаление зубов или зубов и альвеолярного отростка (хирургический метод).
Хирургический метод устранения нарушений окклюзии при деформациях зубных рядов используется как крайнее средство, если другие ранее описанные методы оказались неэффективными или имеются противопоказания к их применению в связи с состоянием периодонта зубов или с общим состоянием организма. В основе метода лежит удаление зубов, иногда с резекцией альвеолярного отростка. Показания к удалению зубов как способу устранения окклюзионных нарушений:
1) патологическая подвижность зубов при системных заболеваниях периодонта (при второй форме зубоальвеолярного удлинения), околоверхушечных хронических очагах воспаления периодонта (гранулемы, кисты и др.);
2) удлинение клинической коронки с обнажением корней;
3) разрушение коронки зуба при невозможности ее восстановления;
4) тяжелые формы зубоальвеолярного удлинения, не доступные ортодонтиче-скому воздействию (в тех случаях, когда укорочение зуба для создания протезного пространства приведет к полному стачиванию коронки);
5) резкий медиальный наклон зуба в сторону дефекта, при котором невозможно протезирование;
6) хронические заболевания сердечнососудистой системы, заболевания нервной системы, не позволяющие длительно применять ортодонтическое лечение;
7) преклонный возраст пациента.
В случаях резкой гипертрофии альвеолярного отростка (при второй форме зубоальвеолярного удлинения) применяют не только удаление зуба(ов), но и частичную резекцию альвеолярного отростка.
7. Протезирование.
Устранение окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов путем протезирования чаще всего проводится при медиальном наклоне моляра в полость дефекта (при отсутствии блокирующих движений нижней челюсти) и при неправильно сросшихся отломках челюстей.
Цели протезирования при медиальном наклоне моляра: предотвращение дальнейшего медиального наклона моляра; направление жевательного давления по продольной оси опорных зубов; создание нормальных окклюзионных контактов между молярами верхней и нижней челюстей.
Применяются несъемные и съемные протезы: мостовидный протез при небольшом дефекте зубного ряда; протезы, у которых дистальная опора соединяется с наклонившимся зубом своеобразным сочленением в виде комбинированного кламмера, кольца, вкладки, телескопического или замкового крепления (разборный мостовидный протез); малый седловидный протез; цельнолитой бюгельный протез (при необходимости шинирующий). 8. Комбинированное лечение. Особенности лечения зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе Лечение зубочелюстных аномалий у взрослых имеет особенности, обусловленные следующими факторами: 1) орто-донтическое лечение проводится в период законченного формирования лицевого скелета; 2) костная ткань в этом возрасте менее податлива и труднее перестраивается в процессе ортодонтического лечения; 3) зубочелюстные деформации усугубляются дефектами и вторичной деформацией зубных рядов; 4) ортодонтическое лечение более продолжительное, чем у детей; 5) после ортодонтического лечения аномалий часто наступают рецидивы; 6) взрослые пациенты труднее привыкают к ортодонтическим аппаратам; 7) не все виды зубочелюстных аномалий у взрослых поддаются чисто ортодонтическому лечению; 8) иногда лечение может проводиться на фоне поражённого периодонта.
Указанные факторы побудили разрабатывать и использовать комплексные методы лечения зубочелюстных аномалий и деформаций у взрослых.
Сочетанное хирургическое и ортодонтическое лечение Все хирургические вмешательства делятся на две группы. Первая - операции, при которых зубочелюстные аномалии и деформации исправляются одномоментно. Вторая - операции подготовительного характера, обеспечивающие успех последующему ортодонтическому лечению.
По мнению В.А. Козлова, одномоментное перемещение больших участков челюсти вместе с зубами менее физиологично, чем постепенное ортодонтическое исправление. Кроме того, в таких случаях под влиянием мышечной тяги и давления мягких тканей может наступить рецидив.
Поэтому чаще для лечения зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе применяют вспомогательные операции, которые должны рассматриваться как составная часть комплексного лечения. Они являются лишь подготовительным этапом для последующего аппаратного лечения.
В 1896 г. Talbot (цит. по А.Т. Титовой) первым уменьшил прочность костной ткани перед ортодонтическим лечением.
A. Катц указывал, что тонкая небная стенка альвеолы может легко поддаться воздействию ортодонтических аппаратов и предлагал не иссекать нёбную стенку, а удалять лишь межзубную перегородку с нёбной стороны.
По мнению Н. Ко1е, основное сопротивление действию ортодонтических аппаратов оказывает кортикальная пластинка челюсти. Поэтому он предлагал делать насечки только кортикальной пластинки между зубами с вестибулярной и небной поверхностей челюсти фиссурным бором, которые впоследствии соединялись долотом. Смысл перфорации альвеолярного отростка челюстей, по мнению вышеназванных авторов, заключается в ослаблении плотности костной ткани после заживления операционной раны.
Принципиально новое объяснение роли вспомогательных хирургических вмешательств на костной ткани дал А.А. Лимберг. Он указывает, что при удалении компактного слоя кости не только ослабляется ее прочность, но и возникает биологическая реакция костной ткани на повреждение, что имеет еще большее значение. Известно, что сразу после перелома кости развивается асептическое воспаление и стимулируются регенеративные процессы в костной ткани. Развитие новой кости в месте ее повреждения сопровождается рассасыванием поврежденных участков костной ткани и ее деминерализацией. Следствием этого является процесс размягчения кости. Этот период А.А. Лимберг рекомендовал использовать для проведения ортодонтического лечения.
Г.Ф. Карпенко на основании экспериментальных данных пришла к выводу, что минеральные компоненты служат шиной для скрепления коллагеновой молекулы и предохраняют ее от механического воздействия. Эти данные подтверждают ранее высказанное Л.С. Черкасовой мнение о том, что декальцинированная ткань легче резорбирует, чем недекальцинированная.
B.Н. Ралло при лечении зубочелюстных деформаций, основываясь на данных морфологических и клинических исследований, предложил на верхней челюсти с вестибу-
лярной стороны проводить ленточную кор-тикотомию, а с нёбной сочетать ленточную и решётчатую. На нижней челюсти автор рекомендовал применять комбинированную кортикотомию.
По данным В.П. Неспрядько, А.Т. Титовой и В.Н. Ралло, распространенность регенеративных процессов находится в прямой зависимости от площади перфорации костной ткани.
Таким образом, морфологические изменения в тканях периодонта после компакт-остеотомии указывают на более высокие пластичные возможности костной ткани при внешнем воздействии на нее. Предложены различные методы перфорирования костной ткани: операция «декортикации», решётчатая компактостеотомия, линейная компактостеотомия и др.
Но, несмотря на положительные отзывы о хирургическом методе как значительно сокращающем сроки лечения зубочелюст-ных аномалий, он имеет ряд существенных недостатков.
Операция должна проводиться в условиях стационара высококвалифицированными хирургами. Метод травматичен, поскольку нарушается целостность тканей, сопровождается глубокими изменениями метаболических и трофических процессов, что может отрицательно влиять на рост челюстей; не исключена возможность возникновения послеоперационных осложнений и рецидивов аномалий.
В.А. Козлов считает, что при операциях на верхней челюсти может произойти нарушение целостности кости передней или боковой стенок верхнечелюстной пазухи, возможно вскрытие дна носовой полости, может наступить термический ожог кости; могут повреждаться верхушки корней, асептическое воспаление может перейти в гнойное.
Некоторым пациентам с общесоматическими заболеваниями оперативное лечение бывает противопоказано по состоянию здоровья, а некоторые пациенты сами отказываются от операции, узнав о тяжести предстоящего оперативного вмешательства.
В связи с вышеизложенным постоянно идет поиск менее травматичных методов оптимизации активного и ретенционного периодов ортодонтического лечения.
Ортопедо-хирургическое лечение
Комплексный ортопедо-хирургический метод позволяет сократить в 3 раза сроки активного ортодонтического лечения и уменьшить количество рецидивов при лечении аномалий и деформаций зубо-челюстной системы в сформированном прикусе.
На основании экспериментальных и клинических исследований нами сделан вывод о целесообразности применения комплексного ортопедо-хирургического метода лечения пациентов с аномалиями и деформациями зубочелюстной системы в сформированном прикусе и использования в ретенционном периоде с целью стимуляции процессов регенерации костной ткани, комбинированного излучения гелий-неонового (ГНЛ) и гелий-кадмиевого (ГКЛ) лазеров. Применение лазеротерапии в ретенционном периоде позволяет сократить сроки лечения в 2,5 раза и значительно уменьшить количество рецидивов.
План комплексного лечения взрослых пациентов с этой патологией должен включать:
1. Препротетическое создание условий для более быстрой перестройки костной ткани и предупреждения рецидивов;
2. Проведение аппаратурного ортодон-тического лечения;
3. Оптимизацию условий оппозиции костной ткани в ретенционном периоде;
4. Протетические мероприятия по показаниям.
Препротетические мероприятия заключаются в проведении решётчатой компакт-остеотомии по А.Т. Титовой. Оперативное вмешательство в области всей челюсти выполняется под общим обезболиванием, а в пределах зубного ряда под нейролептаналгезией в сочетании с местной. На 7-14-е сутки после операции накладывается ортодонтиче-ский аппарат и проводится аппаратное лечение. Оптимизация условий остео-генеза в ретенционном периоде проводится с применением лазеротерапии. Для получения устойчивых результатов ортодонтического лечения перестройку костной ткани необходимо завершать при благоприятных условиях.
Протетические мероприятия. После проведения ортодонтического лечения нередко приходится прибегать к зубному протезированию для создания хороших окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами, способствующих сохранению достигнутых результатов комплексного лечения. При этом в зависимости от величины и топографии дефекта применяют как несъемные, так и съемные конструкции протезов.
Таким образом, ортопедо-хирургиче-ское лечение зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе должно включать комплекс мероприятий, направленных на повышение эффективности его активного и ретенционного периодов.
Физические методы и лекарственные средства для воздействия на остеогенез и минеральную насыщенность костной ткани в предактивном периоде ортодонтического лечения
В последнее время значительно расширился объем исследований, направленных на изучение влияния воздействия различных физических факторов и лекарственных веществ на костную ткань с целью ее деминерализации и ослабления прочности.
Разработаны различные физические методы сокращения активного периода ортодонтического лечения. Они направлены преимущественно на повышение пластичности костной ткани и снижение ее механической прочности путем воздействия на компактную пластинку и губчатое вещество кости.
Экспериментальные исследования И.Н. Аль-Хаири свидетельствуют о том, что можно значительно сократить показания к оперативным вмешательствам при комплексном лечении зубочелюстных аномалий у детей, используя очаговый дозированный вакуум по В.И. Кулаженко. Автор установил, что после воздействия очаговым дозированным вакуумом на периодонт в области перемещаемых зубов в его тканях происходит избирательное повреждение капилляров и тканевых структур, при этом клетки высвобождают биологически активные вещества, усиливаются ферментные процессы, способствующие направленной перестройке костных структур.
Л.В. Сорокина в эксперименте, выполненном на 94 белых крысах, выявила, что изменения в тканях после вакуумного воздействия и хирургического вмешательства во многом идентичны. Это послужило предпосылкой для применения очагового дозированного вакуумного воздействия с целью стимуляции перестройки костной ткани под влиянием ортодонтической аппаратуры и сокращения сроков лечения детей.
Комплексное лечение зубочелюстных деформаций заключалось в том, что до применения аппаратурного воздействия и в процессе лечения детям проводили вакуумное воздействие на десну в области корней перемещаемых зубов один раз в течение 4-6 дней. Продолжительность применения очагового дозированного вакуума определялась появлением сливных экстравазатов. Курс вакуумной стимуляции во время лечения ортодонтическими аппаратами состоял из 4-6 процедур и зависел от выраженности аномалий. После двухнедельного перерыва начинали следующий курс лечения. Вакуумное воздействие проводили в течение всего периода лечения.
Средние сроки лечения пациентов с нёбным смещением четырёх верхних резцов сокращены на 66 дней.
По мнению Л.М. Гвоздевой и Е.Ю. Си-мановской, воздействие только очагового дозированного вакуума малоэффективно, поскольку основные изменения он вызывает в мягких тканях, а опосредованное действие на костную ткань не оказывает влияния на структуру компактной пластинки и не снижает её плотность.
С.И. Криштаб с соавторами изучали влияние очагового дозированного вакуума на продолжительность ортодонтическо-го лечения пациентов с прогенией. До фиксации ортодонтического аппарата пациентам проводили 2-3 процедуры вакуумной стимуляции, в результате чего ткани периодонта ещё до воздействия аппаратов были подготовлены к активной регенерации. Курс вакуумной стимуляции зависел от степени тяжести прогении и состоял из 4-5 процедур с интервалами в 3-5 дней. Для установления равновесия между процессами повреждения и ответной реакцией восстановления курсы вакуумной терапии осуществляли через двухнедельный перерыв. Продолжительность лечения пациентов с применением очагового дозированного вакуума сократилась в среднем на 4-7 мес. по сравнению с лечением обычным способом, т.е. с применением только ор-тодонтического аппарата.
Кроме этого, С.И. Криштаб с соавт. разработали также методику вибрационного воздействия при лечении аномалий положения отдельных зубов. Сущность его заключается в том, что колебания высокого и низкого давлений, возникающие в пери-одонтальной щели и прилегающей ткани при действии вибратора, создают эффект насоса, всасывающего кровь и тканевую жидкость в данную зону, а затем извлекающего их из этой зоны в ходе каждого цикла. Частота механических колебаний равнялась 100 1ц. В результате интенсивность тканевого обмена возрастает, что ведет к активизации процессов резорбции и костеобразования. Волокна периодонта расслабляются, вследствие чего облегчается перемещение зуба. На перемещаемый зуб оказывали вибрационное воздействие, а затем активировали ортодонтический аппарат. Вибрационное воздействие повторяли через 2-3 дня, после трех процедур делали перерыв на 7-10 дней. Амплитуду, продолжительность вибрации и количество процедур определяли с учетом групповой принадлежности зуба и возраста пациента. Полученные результаты свидетельствуют, что вибрационное воздействие сокращает сроки перемещения зубов в 1,5-2 раза.
А.Н. Чумаков с соавторами с целью сокращения продолжительности активного периода ортодонтического лечения применили высокочастотный ультразвук. В эксперименте и клинике использовали ультразвук, генерируемый аппаратом «Ультразвук Т-5», в импульсном режиме, длительность импульса 10 мс, интенсивность 0,4 Вт/см2, на курс 10 процедур по 10 мин ежедневно. Ускорение перемещения зубов под воздействием ультразвука авторы связывают с возникновением локального остеопороза, носящего обратимый характер, повышением пластичности кости и с вероятным селективным влиянием данного метода на ткани периодонта, находящегося в состоянии хронической микротравмы, вызываемой ортодонтическими аппаратами. Предложенный метод позволил ускорить перемещение зубов в активном периоде ортодонтического лечения сужения зубных рядов и сократить его сроки в 2 раза.
Davidovitch Z. в эксперименте на котятах использовал для ускорения перемещения зубов воздействие постоянным током.
О.И. Ефанов и П.В. Иванов изучали влияние электрофореза 5% раствора три-лона Б на костную ткань челюстей собак в эксперименте. Провели 15 процедур при плотности тока 1,5-2,0 мА/см2, длительность процедур 20 мин. На основании морфологических исследований они показали, что электрофоретическое введение трилона Б можно применять для снижения минеральной насыщенности костной ткани.
С.В. Ивашенко оценивал воздействие электрофореза 1%, 3%, 5% растворов три-лона Б на костную ткань челюсти кролика. Проводилось 10 процедур при терапевтической плотности тока 0,5-1,0 мА/см2, длительность процедуры - 10 мин. Наилучший результат декальцинации костной ткани достигнут при использовании для электрофореза 1% раствора трилона Б. Также автором получены хорошие результаты применения индуктотермоэлектрофореза и низкочастотного ультрафонофореза трилона Б и низкочастотной фонотерапии в предактивном периоде ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий и деформаций у взрослых.
Е.Ю. Симановская с соавт., основываясь на данных, полученных в эксперименте, включили в комплекс ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий помимо ортодонтического аппаратурного воздействия курс физиотерапии, состоящий из очагового дозированного вакуума и электрофореза 2% раствора лития хлорида. Очаговый дозированный вакуум (720 мм рт.ст.) создавали с помощью аппарата Кулаженко, экспозиция 20 с. Электрофорез
2% раствора лития хлорида проводили с положительного полюса с помощью аппарата ГЭ-5-03 в течение 15-25 мин. Число процедур - от 5 до 15, через день. Сроки лечения пациентов, детей старшего школьного возраста и взрослых, при этом сократились в 2-2,5 раза.
Метод применения высокочастотного ультрафонофореза трилона Б предложил В.И. Белозор для лечения пациентов с травматическим оссифицирующим миозитом. Метод позволил повысить эффективность лечения и сократить количество рецидивов. Фонофорез проводили при интенсивности ультразвука 0,4 Вт/см2 продолжительностью до 15 мин, 15 процедур на курс лечения. Трилон Б использовали в форме 5% или 20%-ной мази. В.С. Улащик предложил физико-фармакологические методы лечения, основанные на использовании электро- и ультрафонофореза лекарственных средств в различных областях медицины. На основании научных данных он разработал соответствующие методики, показания и противопоказания к их применению.
С.А. Наумович на основании клинико-экспериментальных исследований рекомендовал в активном периоде ортодонти-ческого лечения (без компактостеотомии) использовать ежедневное облучение пери-одонта перемещаемых ортодонтическим аппаратом зубов сочетанным излучением гелий-неонового (А=632,8 нм) и гелий-кадмиевого (А,=441,6 нм) лазеров с выходной мощностью 20 мВт и экспозицией на одну точку 0,5-1 мин, 8-9 процедур, 1-2 курса лечения.
И.И. [унько получил хорошие результаты при применении в активном периоде ор-тодонтического лечения магнитофореза и высокочастотного ультрафонофореза трилона Б.
Для магнитофореза И.И. Гунько использовал 4% раствор трилона Б, магнитоин-дуктор с рабочей поверхностью 5-7 см2, пульсирующее магнитное поле частотой 50 Гц в непрерывном режиме с индукцией 20-25 мТл, продолжительностью 12-15 мин ежедневно, на курс лечения 10-15 процедур. Применение этого метода позволило сократить сроки активного периода ортодонтического лечения в 2,1-2,3 раза.
Для проведения ультрафонофореза применялся аппарат УЗТ-3.04.С., излучатель 0,3, интенсивность озвучивания 0,2 Вт/см2, режим работы непрерывный, продолжительность процедуры 8-10 минут, курс от 5 до 10 процедур. Для ультрафонофореза готовился 1% раствор трилона Б. По своей эффективности этот метод уступает магни-тофорезу и индуктотермоэлектрофорезу трилона Б.
Л.В. Белодед для оптимизации лечения зубоальвеолярных деформаций применял в активном периоде индуктотермоэлектро-форез трилона Б, что позволило сократить сроки лечения в 1,9 раза по сравнению со сроками лечения аналогичных деформаций без назначения физиопроцедур.
З.С. Ельцова-Таларико получила хорошие результаты при лечении зубочелюстных аномалий в сформированном прикусе с использованием высокочастотного уль-трафонофореза раствора лития хлорида.
Т.И. Гунько получила хорошие результаты в эксперименте и клинике при применении в активном периоде ортодонтического лечения магнитофореза хлористого лития и калия йодида.
В последние годы в лечебную практику стал активно внедряться низкочастотный ультразвук, отличающийся от высокочастотного более высокой биологической активностью и простотой применения. При этом под действием ультразвука малой интенсивности цитоплазма клеток совершает бурное круговое движение, в результате чего ускоряются нормальные физиологические процессы.
Многие исследователи полагают что безвредность, малая травматичность, простота ультразвукового воздействия дает возможность его использования в стоматологии, при заболеваниях и травмах суставов. Он оказывает комплексное биологическое воздействие: вызывает микромассаж клеточных структур, тепловой эффект, химические изменения. Озвучивание низкочастотным ультразвуком повышает проницаемость клеточных мембран, улучшает проникновение лекарственных веществ.
Одним из специфических свойств ультразвука является «разволокняющее» действие, которое способствует менее грубому рубцеванию и приводит, в известной мере, к рассасыванию (размягчению) уже сформировавшейся рубцовой ткани вследствие расщепления пучков коллагеновых волокон на отдельные фибриллы, их отделения от аморфного цементирующего вещества соединительной ткани. Оптимальная интенсивность низкочастотного ультразвука составляет 0,4-0,8 Вт/см2.
На основании экспериментально-клинических исследований сотрудниками кафедры ортопедической стоматологии БГМУ совместно с институтом физиологии НАН Беларуси и НИИ прикладных физических проблем им. А.Н. Севченко разработан и освоен в производстве аппарат для низкочастотной ультразвуковой терапии АНУЗТ 1-100 «ТУЛЬПАН». На курс лечения назначали от 8 до 10 процедур ультразвука или ультрафонофореза трилона Б, частотой
60 или 80 кГц, в непрерывном режиме, интенсивностью 0,4-0,6 Вт/см2, время воздействия до 10 мин. Никаких ограничений по применению ортодонтических аппаратов после курса низкочастотной фонотерапии нет. По медицинским показаниям можно применять съёмные и несъёмные, механически и функционально действующие аппараты, а также лечить с помощью эджу-айз-техники. Если аномалию после первого курса лечения не устранили, то через 1,5 месяца процедуру можно повторить.
Физические факторы и лекарственные средства для воздействия на остеогенез и минеральную насыщенность костной ткани в ретенционном периоде ортодонтического лечения
Сокращение сроков и повышение качества ортодонтического лечения зубо-челюстных аномалий в сформированном прикусе возможно благодаря оптимизации не только активного, но и ретенционного периода.
Костная ткань чутко реагирует на различные физические и фармакологические воздействия. Основой перестройки костной ткани являются её резорбция и аппозиция. Важное значение имеют различные методы и средства, влияющие на минеральный и клеточный состав костной ткани. За счёт изменения минерального и клеточного составов можно добиться ускорения физиологической и репаративной регенерации костной ткани. С этой целью предложены различные физические методы и лекарственные средства, действующие как местно, так и на весь организм в целом, стимулируя активность обменных процессов.
Вопросу стимулирования регенерации костной ткани посвящено большое количество исследований. К физическим факторам стимулирования относятся: облучение ультрафиолетовыми лучами, воздействие электрическим полем УВЧ, применение гелий-неонового лазера, магнитотерапия. Применяют также постоянный электрический ток, магнитотерапию, лазеротерапию, дозированный вакуум, ультразвук.
Для стимулирования регенерации используют различные лекарственные средства (тирокальцитонин, ванадий, сернокислый марганец в комбинации с витамином В1). Весьма перспективным оказался лекарственный электрофорез.
Из лекарственных средств использовали витамины и гормоны, влияющие на общий фосфорно-кальциевый обмен и синтез коллагена в костной ткани, а также местно - различные кальцийсодержащие
препараты. По данным литературы, кальциевая соль фитиновой кислоты обладает хорошей способностью к восстановлению потери кальция тканями и положительно влияет на формирование костной ткани. Остеокеа восполняет дефицит кальция, ускоряет минерализацию костной ткани. Глюконат кальция применяют при дефиците ионов кальция для восстановления костной ткани, он оказывает меньшее местное раздражающее действие, а метаболизм ионов кальция лучше проходит на фоне приёма витамина Д.
Э.И. Пушкарь в эксперименте получил лучшие результаты заживления дефекта костной ткани нижней челюсти у крыс, в рацион которых включался творог облучённый в течение 20 минут УФ-лучами. Механизм действия такого комплекса автором не рассматривался. В клинике Э.И. Пушкарь в ретенционном периоде ортодонтического лечения проводил облучение слизистой альвеолярного отростка УФ-лучами, вибромассаж в комплексе с электрофорезом хлористого кальция и внутримышечно вводил продигиозан. Наилучшие результаты получены при применении вибромассажа в комплексе с электрофорезом хлористого кальция.
В.И. Кулаженко и Л.В. Сорокина установили, что применение дозированного вакуума стимулирует репаративные процессы в костной ткани за счёт повышения митотической активности клеток и ферментативной активности аминотрансфе-раз и дегидрогеназ в месте вакуумного воздействия.
По нашим данным, сочетанное применение лазерного облучения с использованием гелий-неонового лазера с длиной волны 632,8 нм, при плотности потока мощности 120-130 мВт/ см2 и гелий-кадмиевого лазера с длиной волны 441,6 нм, при плотности потока мощности 80-90 мВт/ см2 , выходной мощностью 20 мВт, на одну точку 0,5-1 мин, в течение одной процедуры, суммарно не более 15 мин, количество процедур 8-12 на 1-1,5 курса лечения, в ретенционном периоде ортопедо-хирургического лечения зубочелюстных аномалий способствует активации процесса остеогенеза, сокращает в 2,5 раза его сроки и значительно уменьшает количество рецидивов.
А.Н. Доста для повышения эффективности комплексного ортопедо-хирургического лечения деформаций верхней челюсти в сформированном прикусе у пациентов после врождённых сквозных расщелин губы и нёба в ретенционном периоде рекомендовал применять низкоинтенсивное
инфракрасное лазерное излучение с длиной волны 810 нм непрерывного режима генерации, плотностью мощности излучения 500 мВт/см2 в течение 2 минут на одну точку, с курсом лечения 10 процедур.
По данным И.И. Гунько, использование в ретенционном периоде комплексного ортодонтического лечения магнитофореза 5% раствора кальция лактата или 3% раствора хлористого кальция, пульсирующим магнитным полем в непрерывном режиме, частотой 50-100 Гц, индукцией 15-20 мТл, продолжительностью 10-15 минут, в течение 11-15 дней, стимулировало пластические процессы обмена веществ, ускоряло перестройку костной ткани. Клинические и рентгенологические наблюдения показали,что у больных после проведения магнитотерапии восстановительный процесс в костной ткани ускоряется в 1,6 раза, а после магнито-фореза с кальция лактатом в 1,7 раза по сравнению с пациентами, которым такого лечения не проводили.
Л.М. Демнер рекомендовал применять дозированный вакуум в количестве 10-12 процедур в сочетании с ультрафонофо-резом 10% раствора хлористого кальция в ретенционном периоде ортодонтическо-го лечения для сокращения его сроков. Для этих целей использовался аппарат ЛОР-1А, воздействие осуществлялось в непрерывном режиме при интенсивности озвучивания 0,2-0,4 Вт/см2, продолжительностью 2-8 мин, ежедневно. На курс лечения 8 процедур.
По данным С.В.Ивашенко, восстановительные процессы в костной ткани в ретен-ционном периоде у пациентов, которым назначали индуктотермоэлектрофорез раствора хлорида кальция, ускорились в 1,6 раза, а у пациентов с фонофорезом глюконата кальция на фоне приёма внутрь витамина Д - в 1,8 раза по сравнению с контрольной группой.
Таким образом, комплекс мероприятий при лечении зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе должен включать:
Подготовку костной ткани альвеолярного отростка челюсти к перемещению зубов за счёт применения хирургических или физико-фармакологических методов;
Перемещение зубов с помощью орто-донтической аппаратуры;
Ускорение восстановительных процессов в костной ткани в ретенционном периоде путём применения лекарственных или физииотерапевтических средств;
ГАОУ СПО «НАБЕРЕЖНОЧЕЛНИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
Методическая разработка
теоретического занятия
Тема: Аномалии зубочелюстной системы
МДК 04.01 « Технология изготовления ортодонтических аппаратов »
Группа: 132
специальность 310205
«Стоматология ортопедическая»
Преподаватель: Гоголева А.Х.
Рассмотрено и утверждено на заседании ЦМК фармацевтических дисциплин
Протокол № ______ от „______” _______________ 2015г.______________
Председатель ЦМК Муллахметова В.Р.__________
Тема. Введение. Аномалии зубочелюстной системы.
Учебные цели:
После изучения данной темы студент должен знать:
1. Что изучает предмет «Ортодонтия».
2. Цели и задачи «Ортодонтии».
3. Классификации зубочелюстных аномалий по Д.А. Калвелису.
Воспитательные цели
:
Изучение данной темы способствует воспитанию:
Чувства профессиональной гордости.
В результате освоения данной темы у студента должны формироваться следующие общие компетенции:
| ОК 1 | Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес. |
| ОК 2 | Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество. |
| ОК 4 | Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития. |
| ОК 5 | Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности. |
| ОК 6 | Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями. |
Изучение данной темы является базой, на которой будут формироваться следующие профессиональные компетенции,
соответствующие основному виду профессиональной деятельности:
Общее время занятия
– 2 часа
Оснащение занятия:
презентация, лекция, учебники, справочники, фантомы.
Форма организации лекции:
лекция подготовлена в монологическом варианте, с элементами беседы с использованием презентации.
План проведения занятия
| №/п | Название этапа | Описание этапа | Цель этапа | Вре-мя, |
||||
| 1 | Организационный этап. | Преподаватель отмечает присутствующих, проверяет наличие формы, объявляет тему, цели занятия, обосновывает актуальность изучаемой темы. | Сконцентрировать внимание на изучение данной темы и активизировать познавательную деятельность студентов. | 10 |
||||
| 2 | Изложение нового материала | Дать понятие ортодонтии и ее основных задач. | Создать мотив для изучения предмета ортодонтии. Активизировать познавательную деятельность студентов. | 10 |
||||
| Основные этапы развития ортодонтии. | Способствовать формированию готовности получить необходимую информацию о развитии ортодонтии. | 5 |
||||||
| Краткий исторический очерк о развития науки. Значение работ отечественных ученых в развитии ортодонтии. Классификация зубочелюстных аномалий по Д.А. Калвелису. | Сформировать мотив для изучения работ отечественных ученых. Активировать познавательную деятельность студентов для получения дополнительной информации по предмету. | 40 |
||||||
| 3 | Заключение | Подвести итоги, повторить основные положения лекции, ответить на вопросы студентов. | Закрепить мотив к дальнейшему самостоятельному углубленному изучению темы для будущей успешной деятельности зубного техника. | 20 |
||||
| 4 | Задание на дом | Освоение нового материала. | Способствовать формированию навыков организации собственной деятельности, выбора методов и способов выполнения профессиональных задач. | 3 |
||||
| 5 | Резерв времени преподавателя | 2 |
||||||
Тема. « Введение. Предмет и задачи ортодонтии »
План лекции
1. Понятие ортодонтии.
2. Краткий исторический очерк о развития науки. . Значение работ отечественных ученых в развитии ортодонтии.
3. Зубочелюстные аномалии: виды и классификация по Д.А. Калвелису.
4. Заключение.
Ортодонтия- это раздел стоматологии, изучающий этиологию, патогенез, ообенности зубочелюстных аномалий, методы их диагностики и лечения. Аномалии зубочелюстной системы занимают одну из первых мест среди заболеваний челюстно-лицевой области.
Первые сведения о лечении неправильно расположенных зубов относят к XVIII столетию. Исправление кривостоящих зубов получило в своё время название «Ортодонтия» (ortos- прямой, odus-, ontes- зуб). Этапы развития ортодонтии подразделяют на старую и новую школу. Новая школа связана с именем Э.Энгля. Для неё характерны следующие принципы: цель лечения- достижения идеальной окклюзии без удаления зубов; смыкание первых постоянных моляров- « ключ окклюзии»; предельный возраст для ортодонтического лечения- 7-40 лет; применения для лечения стандарстных механических аппаратов. Серьезный научный вклад отечественных ученых в ортодонтии относится к 30-м года и связан с именем А.Я. Катца. Большая заслуга в развитии ортодонтии принадлежит Н.И. Агапову. Лечение аномалий в основном осуществляется ортодонтическими аппаратами. Под воздействием таких аппаратов происходят сложные процессы перестройки в зубных и околозубных тканях, зубных дугах, альвеолярных отростках, височно- нижнечелюстных суставах.
На протяжении многих лет, начиная с 50-х годов, профессор Д.А. Калвелис занимался изучением биоморфологических основ ортодонтического лечения. По мнению Д.А.Калвелиса, весь комплекс морфологических изменения в зубочелюстной системе при ортодонтическом лечении можно разделить на 4 основные группы: 1) Морфологические основы ортопедического перемещения зубов; 2) Тканевые преобразования в области срединного небного шва; 3) Трансформация челюстной кости в результате нагрузки; 4) Тканевые преобразования при сагиттальном перемещении зубных рядов и челюстей.
Большой вклад в развитие ортодонтии внесли такие ученые: В.Ю. Курляндский (опубликовыл монографию « Зубочелюстные аномалии детей и методы их лечения»), профессор Х.А. Каламкаров (« Влияние перестройки молочного прикуса функционально-действующей ортодонтической аппаратурой, нарост челюстных костей и формирование постоянного прикуса», « Клинико- экспериментальное изучение функциональной перегрузки зубов», « Морфологическая перестройка челюстно- лицевой системы при перемещении нижней челюсти в период молочного прикуса»), Л.В. Ильина-Маркосян (« Зубное и челюстное протезирование у детей», « Профилактическое значение зубного протезирования у детей и подростков и подготовка к нему полости рта»), Ф.Я. Хорошилкина (« Аномалии положения верхних боковых резцов и клыков и методы их лечения», «Функциональные методы лечения в ортодонтии»).
История развития отечественной ортодонтии показывает, что за сравнительно короткий промежуток времени ученые и практики смогли создать прочную теоретическую основу современной ортодонтии.
Аномалии зубных рядов характеризуются изменением их типичной формы и длины. Изменение формы зубных дуг во фронтальном участке отрицательно отражается на внешности и психологическом состоянии больных. Отклонения от нормы в строении и форме зубных рядов могут быть в трех взаимно перпендикулярных направлениях: вертикальном, сагитальном и трансверзальном. Основными этиологическими факторами аномалий формы зубных дуг являются недоразвитие челюстей и их деформации, вызванные болезнями раннего детского возраста. Различают следующие виды аномалий зубного ряда: нарушения формы и размера зубных рядов. Нарушения последовательности расположения зубов, симметричности их положения, а также контактов между смежными зубами приводят к аномалиям формы и размера зубных рядов. Существуют клинические признаки аномалий зубных рядов и антропометрические объективные методы их диагностики. Клиническую диагностику аномалий зубных рядов проводят при осмотре полости рта, антропометрическую – на гипсовых моделях челюстей с помощью измерителя, циркуля и линейки. В любом возрасте ребёнка зубы в зубном ряду должны располагаться в последовательности определяемой зубной формулой. Транспозиция нарушает строение зубного ряда, расположение зубов вне зубного ряда нарушает его очертания, форму, а также окклюзию. В зависимости от возраста ребёнка зубы в зубном ряду могут располагаться плотно или редко. У детей 2,5-4 лет зубы должны располагаться плотно. Если количество молочных зубов, а также ширина коронок меньше, чем в норме, то наличие промежутков между зубами у детей 4-6 лет считается признаком нормы. Появление диастем и трем обусловлено ростом альвеолярных отростков, вызванным предстоящим прорезыванием более крупных резцов и клыков. Однако, наличие трем может быть вызвано также уменьшением количества и размера коронок молочных зубов, неправильным их положением, увеличением размера зубного ряда. Постоянные зубы должны обязательно контактировать между собой своими боковыми поверхностями. Наличие трем и диастем между постоянными зубами аномальным явлением и выделено в отдельную нозологическую форму. Скученность молочных зубов – явление редкое, тогда как постоянных – довольно частое. Причиной скученности зубов обычно является уменьшением зубного ряда, реже – увеличение количества зубов и мезиодистального размера их коронок. К аномалиям зубных рядов относится нарушение их формы. Известно, что молочные зубы в норме располагаются в форме полукруга. После прорезывания постоянных боковых зубов, верхний зубной ряд приобретает форму полуэллипса, нижний – параболы. Клинически форма зубного ряда оценивается путём осмотра его при широко открытом рте и мысленного сравнения с указанными геометрическими фигурами. Деформация формы зубных рядов может быть разнообразной. Обычно нарушение формы обозначают описательными терминами: уплощенная, вытянутая, седловидная или гитарообразная, треугольная, трапециевидная. Иногда зубной ряд имеет ассиметричную форму. Неправильное строение зубного ряда может наблюдаться на всем его протяжении, а также в отдельных участках: изменения в разных участках могут быть одинаковыми или разными по величине и направлению. Деформация зубных рядов многообразна, скученность зубов в одном участке может сочетаться с тремами в другом участке. Изменения верхнего и нижнего зубных рядов могут быть не связаны между собой.
Д.А. Калвелис (1957) предложил классификацию зубочелюстных аномалий, включающую три раздела: аномалии отдельных зубов, аномалии зубных рядов и аномалии прикуса.
I . Аномалии отдельных зубов.
1. Аномалии числа зубов:
а) Адентия – частичная(гиподонтия) и полная;
б) Сверхкомплектные зубы (гипердонтия).
2. Аномалии величины и формы зубов;
а) гигантские зубы;
б) шиловидные зубы;
в) зубы уродливой формы;
г) зубы Гетчинсона, Фурнье.
3. Аномалии структуры твердых тканей зубов: гипоплозия зубных коронок.
4. Нарушение сроков прорезывания зубов:
а) преждевременное прорезывание зубов;
б) запоздалое прорезывание зубов.
II . Аномалии зубных рядов.
1.Аномалии положения отдельных зубов:
а) вестиулярно-щечное прорезывание зубов:
б) небно-язычное прорезывание зубов;
в) медиальное прорезывание зубов;
г) дистальное прорезывание зубов;
д) низкое положение зубов (инфраокклюзия);
е) высокое положение зубов (супраокклюзия);
ж) поворот зуба (тортоаномалия);
з) транспозиция зубов;
и) дистопия верхних клыков.
2. Скученное положение зубов.
3. Тремы между зубами (диастема).
4. Аномалии формы зубных рядов:
а) суженный зубной ряд;
б) седлообразно сдавленный зубной ряд;
в) V -образная форма зубного ряда;
г) ассиметричный зубной ряд.
III
. Аномалии прикуса.
1.Сагиттальные аномалии прикуса:
а) прогнатия;
б) прогения.
2.Трансверзальные аномалии прикуса:
а) суженные зубные ряды;
б) несоответствие ширины верхнего и нижнего зубных рядов:
- нарушение соотношений боковых зубов с обеих сторон
(двухсторонний перекрестный прикус);
- нарушение соотношений боковых зубов с одной стороны
(косой или односторонний перекрестный прикус).
3. Вертикальные аномалии прикуса:
а) глубокий прикус
- перекрывающий прикус;
- комбинированный прикус с прогнатией (крышеобразный);
б) открытый прикус
- истинный прикус (рахитичесикий)
- травматический прикус (вследствие дурных привычек).
Основные источники:
В.Н. Копейкин, Л.М. Демнер «Зубопротезная техника» 2009г.
М.М. Расулова, Т.И. Ибрагимова, И.Ю. Лебеденко «Зубопротезная техника» 2009г.
Л.С. Персин «Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий» 2010г.
Общие замечания. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость профилактики и раннего лечения зубочелюстных аномалий и деформаций, так как, по мнению большинства авторов, нет оснований преувеличивать возможность саморегуляции прикуса. Патология молочного, сменного и постоянного прикуса, не устранённая на этапе своего формирования, приобретает со временем более выраженные и тяжёлые формы. В настоящее время, к сожалению, существует тенденция рассчитывать в основном на современную несъёмную аппаратуру и меньше уделяется внимания профилактике аномалий и их раннему лечению.
Традиционные методики исправления зубочелюстных аномалий и деформаций на ранних стадиях их развития, хотя и не во всех клинических ситуациях, позволяют добиться оптимальных результатов и поэтому не потеряли своей эффективности до настоящего времени. За последние десятилетия появилось много новых методик и средств лечения, позволяющих проводить профилактические и лечебные мероприятия. Ортодонтам надо понимать недостатки тех и других, используя в своей работе преимущества старых и новых методик. Однако внедрение последних осуществляется в основном в крупных столичных центрах и не получает должного распространения в других регионах, по-видимому, прежде всего из-за дороговизны.
Пациенты с зубочелюстными аномалиями или с риском их развития различаются по возрасту, социальному положению, месту проживания, уровню культурного развития, типу высшей нервной деятельности, интеллекту. Необходим как можно более ранний диагностический поиск, включающий интегральное отображение индивидуальных механизмов развития аномалий и деформаций. Учёт индивидуальных особенностей физического и психического развития необходим прежде всего потому, что 70% пациентов обращаются к ортодонту в возрасте 8--12 лет (Малыгин Ю.М.).
А.И.Рыбаков (1970) указывал, что профилактические мероприятия должны проводиться с учётом периодов формирования плода и ребёнка. Концепция профилактической ор-тодонтии требует разработки конкретных стратегий для разных возрастных групп с учётом факторов риска, характерных для соответствующей возрастной категории. По мнению Д.А.Калвелиса (1972), любое лечебно-оздоровительное мероприятие в детском и подростковом возрасте следует рассматривать и как профилактическое.
Ортодонтическое исправление зубочелюстных аномалий должно сочетаться с лечением всего организма, которое с точки зрения ортодонтии является вспомогательным, укрепляющим реактивные способности человека. Аномалии искажают внешность, что неблагоприятно отражается на психике больного, и его следует рассматривать как страдающего человека, нуждающегося в самой внимательной специализированной медицинской помощи. В связи с этим толкованием и возникло понятие «пациент», которое происходит от латинского слова patients, patientis -- терпящий, страдающий.
При составлении плана лечения пациента с зубочелюстными аномалиями и деформациями необходимо по возможности учитывать их этиологию и патогенез. При этом благоприятный прогноз следует делать с большой осторожностью в зависимости от воздействия экзо-, эндо- или комбинированных факторов, которые необходимо правильно оценивать. При патологических процессах, например, в носоглотке, кроме возможных механических препятствий в детском организме, наступают общие изменения со стороны нервной, кроветворной систем, обмена веществ.
При очевидных экзогенных факторах аномалий зубочелюстной системы их следует устранить в первую очередь, после чего организм уже сам стремится к выравниванию имеющейся патологии.
В специальной литературе последних десятилетий появились работы, в которых отмечается, что значительное количество пациентов прекращает начатое ортодонтическое лечение или сразу отказывается от него. Причины отказа различны: неудобства и боль при пользовании аппаратами, нарушение эстетики, соматические болезни, недостаточная убеждённость ребёнка и родителей в необходимости лечения, недисциплинированность и поздний возраст пациента, длительность и безуспешность лечения. Имеют место частые рецидивы, если ортодонтическое лечение было предпринято в период уже сформированного прикуса.
Совершенно ясно, что ортодонтическими методами нельзя исправить, например уже выросшую челюсть. Х.А.Каламкаров, говоря о биологических пределах ортодонтического лечения, указывает на необходимость комплексных методов терапии зубочелюстных аномалий и расширения исследований, направленных на их совершенствование. Эта точка зрения находит подтверждение в работах многих исследователей.
Некоторые авторы (Гунько И.И., 2004) рекомендуют включать в комплекс лечения зубочелюстных аномалий сформированного постоянного прикуса физиотерапевтические процедуры. В частности, по данным автора, применение магнитофореза трилона «Б» сокращает срок активного ортодонтического лечения в 2,1 раза и позволяет исключить хирургическую подготовку альвеолярного отростка. Назначение же в периоде ретенции ма-гнитотерапии или магнитофореза лактата кальция уменьшает подвижность зубов в 1,6 раза и сокращает срок лечения в 1,2 раза.
Хирургическому лечению зубочелюстных аномалий не уделяется должного внимания. Суть хирургического лечения заключается в резекции избыточной кости, в пластике уздечки, остеотомии, декортикации, компактоостеотомии с последующим ортодонтичес-ким лечением, которое при этом значительно ускоряется. Более широко, по-видимому, должна применяться малая хирургия -- удаление отдельных зубов с целью образования правильного зубного ряда как радикальное вмешательство при несоответствии между величиной челюсти, количеством и величиной зубов.
Показания и целесообразность лечения зубочелюстных аномалий. Ортодонту часто приходится решать вопрос о целесообразности ортодонтического вмешательства вообще, если нет уверенности в положительном исходе лечения. Целью ортодонтического лечения должно быть создание прикуса и окклюзии, представляющих функциональный и эстетический оптимум.
Признаки, характеризующие норму и патологию жевательного органа, можно разделить на безусловные и относительные, а последние, в свою очередь, на существенные и несущественные (Калвелис Д.А.). Каждое незначительное отклонение от нормы, не влияющее на функцию и эстетику, можно рассматривать как индивидуальную особенность, и оно не подлежит лечению -- например, лёгкий поворот отдельных зубов, уменьшение или увеличение перекрытия передних зубов и ряд других незначительных нарушений нормы. В случае более выраженной патологии положения зубов, зубных рядов или прикуса тактика ортодонта может быть двоякой. Если исправление аномалии не связано с большими предварительными мероприятиями, в частности, созданием места для повёрнутого зуба, то пациента следует лечить. Если же требуются большие подготовительные мероприятия, например, расширение челюсти или полное преобразование прикуса с нарушением имеющегося равновесия и его стойкости, с большой потерей времени, то в отношении каждого отдельного пациента следует решать вопрос о целесообразности вмешательства.
Нередко больные всё-таки настаивают на лечении, просят хотя бы немножко «подправить». От этого следует решительно отказаться, так как любая, даже самая незначительная аномалия может образоваться из-за недостатка места, и никакая «подправка» не поможет. Не следует забывать ещё и то обстоятельство, что любой, даже самый безобидный, на первый взгляд, ортодонтический аппарат может неблагоприятно влиять на пародонт. Хотя в ортодонтии и подразделяют аппараты на механические, функциональные и даже биологические, однако любой из них трудно всё-таки назвать физиологическим.
Искусство ортодонта определяется умением всесторонне оценить клиническую картину и для каждого пациента в отдельности решить вопрос о наиболее рациональном методе лечения и вообще о его целесообразности. Начать ортодонтическое лечение несложно, но довести его до положительного полноценного исхода бывает очень трудно.
Возрастные показания к устранению различных зубочелюстных аномалий -- один из спорных вопросов в ортодонтии. Некоторые авторы считают ненужным или даже вредным ортодонтическое лечение детей с молочным прикусом, другие предлагают начинать лечение в 4--6-летнем возрасте, третьи -- в 7--8-летнем, т.е. в начальном периоде смены зубов, четвёртые -- в 9--11 лет, и, наконец, в литературе можно встретить высказывания сторонников лечения в 12--14-летнем возрасте -- после становления постоянного прикуса.
Противники лечения маленьких детей считают, что аномалии молочного прикуса не имеют особого значения, так как молочные зубы временные. Кроме того, они предполагают, что аномалии могут исправляться после смены зубов путём саморегуляции, поэтому не следует тратить время и средства на их лечение. Эти же авторы приводят примеры, когда аномалии, устранённые при молочном прикусе, вновь появлялись после смены зубов, что делает, по их мнению, исправление молочного прикуса бесполезным.
В настоящее время большинство клиницистов считает целесообразным начинать лечение аномалий с молочного прикуса или, точнее, с момента их обнаружения. На этапе сформированного молочного прикуса предвестником зубоальвеолярных аномалий (например, скученности зубов) является отсутствие трем и диастем после 4-летнего возраста, нарушение формы зубного ряда. Главной задачей лечения при этом является сохранение или увеличение пространства в зубной дуге для обеспечения прорезывания постоянных зубов в правильной позиции.
Такая тактика позволяет проводить не только раннее лечение, но и своевременную профилактику. Бесспорно, что аномалии молочного прикуса не являются изолированным явлением. Нарушая обычные взаимоотношения зубных рядов, они оказывают влияние на рост и формирование всего лицевого скелета и жевательного аппарата.
Известно также, что аномалии раннего детского возраста закрепляются в сменном и постоянном прикусах, нередко в более тяжёлой форме. Л.В.Ильина-Маркосян считала, что саморегуляция аномалий не является закономерностью, и поэтому будет ошибкой отказ от лечения аномалий молочного прикуса. После лечения аномалий молочного прикуса возможны рецидивы, однако они менее выражены и дальнейшее лечение их менее сложно.
Неоднозначен вопрос и об ортодонтическом лечении взрослых. При сохранившихся зубных рядах у большинства взрослых пациентов с аномалиями прикуса наблюдается удовлетворительное пережёвывание пищи. По этой причине взрослые далеко не всегда обращаются за ортодонтической помощью, если не страдает эстетика. Иное положение при удалении зубов, когда резко меняется клиническая картина, поскольку на патологию, свойственную аномалиям, наслаивается симптоматика, сопутствующая частичной потере зубов. При этом происходит не простое суммирование симптомов, а появляются новые, качественно отличные признаки. Например, глубокий прикус при потере зубов переходит в травмирующий. Протезирование таких больных представляет большие трудности и часто невозможно без специальной подготовки.
Лечение зубочелюстных аномалий у взрослых имеет свои особенности, которые обусловлены рядом факторов: 1) ортодонтическое лечение проводится, когда формирование лицевого скелета уже закончено, 2) костная ткань менее податлива и труднее перестраивается под влиянием воздействия ортодонтических аппаратов, 3) возможности приспособления к аппаратам у взрослого значительно ниже, чем у ребёнка, 4) зубочелюстные аномалии усугубляются дефектами и деформациями зубных рядов, 5) ортодонтическое лечение более продолжительное. Всё это объясняет тот факт, что после ортодонтического лечения у взрослых рецидивы аномалий наблюдаются чаще. Далеко не все виды аномалий поддаются ортодонтическому лечению.
Предел ортодонтическому лечению возникает в связи не только с возрастом, но и с характером аномалии, особенностями её этиологии и патогенеза. Характер аномалии определяется в первую очередь элементами морфогенеза, вовлеченными в её развитие, и в значительно меньшей степени этиологическими факторами, которые, как справедливо указал Д.А.Калвелис, «где-то далеко сыграли свою роль и уже оказывают опосредованное влияние на механизм развития аномалии». Там, где причина очевидна и тем более устранима, нужно немедленно воспользоваться, и чем раньше, тем лучше. Наиболее целесообразным из профилактических мероприятий в тех случаях, когда этиологический механизм неясен или он уже исчерпал своё влияние, является влияние на морфогенез (Криштаб СИ.).
По глубине распространения аномалии разделяют на зубоальвеолярные, гнатические или челюстные (скелетные) и комбинированные. Ортодонтическими аппаратами можно исправить неправильное положение зубов, аномалии зубных рядов, аномалии смыкания, обусловленные нарушением развития альвеолярного отростка или смещением нижней челюсти.
Попытки лечения истинных форм прогении или прогнатии с помощью ортодонтичес-ких аппаратов приводят лишь к нежелательному наклону зубов, что осложняет в дальнейшем их оперативное лечение. При чрезмерном росте нижней челюсти, например, установлено гипертрофическое развитие суставных отростков (или одного отростка при латероге-нии). Поэтому трудно рассчитывать, что можно предупредить чрезмерное развитие тела нижней челюсти, удаляя молочные зубы и даже зачатки постоянных зубов. Эти образования морфогенетически связаны с альвеолярным отростком, и их прямое влияние ограничивается развитием именно этой кости, являющейся вторичным образованием челюсти. В этом случае может оказаться эффективным лишь прямое угнетающее воздействие на центр продольного роста нижней челюсти, т.е. на суставной отросток (Криштаб СИ.).
На рост челюстей можно влиять лишь во время формирования зубочелюстной системы в молочном и сменном прикусах, причём только в тех пределах, в которых он был нарушен под влиянием неблагоприятных условий развития ребёнка в постнатальном периоде. При помощи ортодонтических аппаратов можно также устранить механические факторы, мешающие нормальному развитию жевательного аппарата.
Учитывая ограниченность возможностей ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий у взрослых, следует более широко применять протетическое лечение. Общими показаниями при этом могут быть следующие: отказ пациента от хирургического лечения или при наличии противопоказаний к нему. К последним можно отнести хронические заболевания системного характера, особенности психологического статуса, поздний возраст пациента, отсутствие большого количества зубов или вообще беззубую челюсть.
Известно, что лечение зубочелюстных аномалий включает психотерапию, миогимнас-тику, санацию носоглотки, борьбу с вредными привычками, аппаратурное и аппаратур-но-хирургическое воздействие. Практически все эти методы, осуществляемые параллельно или в определённой последовательности, за исключением аппаратурно-хирургическо-го, могут применяться и для профилактики. Некоторые авторы предлагают включить мио-терапию в плановую санацию школьников. На наш взгляд, это необходимо делать и с дошкольниками. Кроме того, для восстановления мышечного равновесия в околоротовой области необходимы логопедические занятия, нормализующие функцию языка при разговоре, глотании и дыхании.
Профилактика зубочелюстных аномалий. При разработке стратегии профилактики необходимы, прежде всего, долговременный мониторинг, ранняя диагностика, и в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1980) целесообразно выделять следующие составляющие: первичную профилактику -- мероприятия, которые уменьшают вероятность возникновения аномалий или деформаций; вторичную профилактику -- мероприятия, которые прерывают, предотвращают или замедляют прогрессирование аномалий на ранней стадии; третичную профилактику -- мероприятия, направленные на снижение прогрессирования осложнений или уже имеющихся нарушений.
Многие отечественные и зарубежные исследователи подчёркивают необходимость врачебного контроля за развитием зубочелюстной системы с первых дней жизни ребёнка с учётом антенатального развития и периодов формирования молочного прикуса.
В период внутриутробного развития профилактику должен осуществлять стоматолог совместно с акушером-гинекологом. Специальному учёту и постоянному наблюдению подлежат не только беременные группы высокого риска в отношении перинатальной патологии плода, но и имеющие прямой, открытый, глубокий прикус или прогению. Должна быть сведена к минимуму опасность развития патологии плода и его зубочелюстной системы, в частности патология пуповины, аномалии родовой деятельности, раннее излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток.
Уже в грудном и раннем возрасте следует проводить профилактику путём правильной организации кормления, борьбы с вредными привычками, неправильным сосанием, глотанием, дыханием, неправильным положением во время сна. Кроме того, по нашему мнению, необходимо управлять процессом прорезывания зубов путём миогимнастики, своевременного отшлифовывания молочных зубов, исправления их положения, протезирования.
Одним из вариантов лечения, вторичной и третичной профилактики, например, в случаях скученного положения зубов при значительном дефиците места в зубной дуге, может быть серийное последовательное удаление молочных зубов, чтобы обеспечить прорезывание постоянных. Такая процедура часто, но не всегда завершается экстракцией четырёх премоляров. Это направление в лечении пришло из Европы в конце прошлого века (Hotz, 1948,1974) и др. По мнению W.ProfFit (1986), несоответствие размеров зубов и зубной дуги на 10 мм и больше является прямым показанием к серийной экстракции. С точки зрения Ringenberg (1964), эта величина должна быть в пределах 7 мм и больше.
Возможно, комбинировать серийное удаление с использованием быстрого нёбного расширителя (RME -- rapid maxilla expander) при значительном несоответствии размеров зубов и зубной дуги верхней челюсти (Brudon, 1992). Вначале производят расширение зубных дуг, и затем следует серийное удаление.
При необходимости расширения зубных рядов на уровне зубоальвеолярного комплекса аппаратами выбора могут быть: для верхней челюсти -- нёбный бюгель, аппарат «2x4» -- частичная фиксация страйт-вайер брекет-техники по концепции R.G.Alexander (у пациентов с шириной зубного ряда на уровне первых постоянных моляров меньше 31 мм), для нижней челюсти -- губной бампер, пластинка Шварца, лингвальная дуга (McNamara, 1992).
По мнению J.Flutter (2000), Г.Б.Оспановой (2001), достаточно эффективным при незначительной скученности будет использование преортодонтического трейнера. Это двуче-люстной аппарат функционального действия, имеющий один стандартный размер для пациентов-детей (имеется преортодонтический трейнер для взрослых и тоже одного стандартного размера). Определяют следующие показания к его применению: а) открытый прикус, парафункция языка; б) сужение зубных рядов и скученное положение зубов; в) ди-стальный прикус, обусловленный ретрогнатией нижней челюсти; г) глубокий прикус. Ношение аппарата считается правильным, если ребёнок смыкает зубные ряды и губы при его использовании. Если ребёнок разговаривает в аппарате или «жуёт» его, трейнер не даёт нужного эффекта и становится непригодным для дальнейшего пользования.
Нередко зубочелюстные аномалии возникают по причине некоординированной работы жевательных и мимических мышц, и если изменить их воздействие на растущие челюстные кости и зубы, то можно добиться хороших результатов. Результаты будут стабильны потому, что мышцы, «приученные» функционировать правильно, предотвращают возникновение рецидива. Эта общеизвестная идея и легла в основу создания преортодонтического и других трейнеров. Принцип действия аппарата направлен на предупреждение или устранение причины возникновения аномалии, т.е. его можно считать также средством первичной профилактики.
Рис. 101. Преортодонтический трейнер: / -- углубления для зубов, 2 -- губной выступ оказывает небольшое давление на неровные передние зубы в процессе прорезывания, 3 -- «язычок» для языка активно тренирует положение его кончика, как при занятии миогимнастикой и с логопедом, 4 -- ограничитель движений языка заставляет ребёнка дышать через нос, 5 -- губной бампер снимает излишнее мышечное давление, 6 -- крыловидная форма основания трейнера.
Много лет разработкой подобных аппаратов занимались в центре миофункциональных исследований компании MRC («Myofunctional Research Co.», Австралия--Голландия). В настоящее время различные трейнеры изготавливаются в заводских условиях. Они универсальны по размеру, так как сконструированы с применением компьютерного моделирования из эластомерного полиуретана различной степени жёсткости. Ткани полости рта к ним индифферентны.
Это ортодонтические аппараты нового поколения*, так называемые позиционные трейнеры, из которых в настоящее время широко применяются 5 типов:
* преортодонтические трейнеры;
¦ трейнеры, которые могут применяться одновременно при наличии в полости рта несъёмной ортодонтической техники (брекет-система) и позволяют комбинировать их действие с функциональным лечением;
* трейнеры в качестве ретенционных аппаратов, которые используются сразу после снятия механически действующей аппаратуры;
¦ трейнеры для коррекции дисфункций височно-нижнечелюстных суставов; трейнеры в качестве многофункциональных защитных устройств при занятии контактными видами спорта (бокс, борьба, самбо и т.д.).
Преортодонтический трейнер исправляет функциональные вредные привычки, способствует нормализации прикуса и внешнего вида, выравнивает прорезывающиеся зубы (рис. 101, 102). Благодаря своим конструктивным особенностям трейнер вырабатывает у ребёнка правильное положение языка и привычку дышать носом. Функция мышц нормализуется за счёт снятия их избыточного напряжения и давления на зубы и альвеолярный отросток.
В качестве примера: пациентке 9 лет, диагноз -- глубокий прикус, нижняя ретрогнатия (рис. 103): до лечения (слева), через 16 мес. после лечения трейнером (справа), рост нижней челюсти стимулирован изменением типа дыхания, пассивное расширение верхней челюсти за счёт изменения положения языка и «открытия» прикуса.
* Публикации профессора Г.Б.Оспановой и канд. мед. наук Е.В.Кулаковой.
Выравнивание передних зубов происходит подобно действию ортодонтических проволочных дуг. Преортодонтический трейнер -- это готовый к применению аппарат, имеющий один универсальный размер, совмещающий в себе свойства функционального тренажёра и позиционера. Не требуется снятия оттисков и припасовки, а поэтому он может быть установлен детям старше 6 лет за минимальное время.
Двухэтапное лечение с помощью «трейнер-программы» рассчитано на детей со сменным прикусом во время прорезывания постоянных зубов. Аппарат включает в себя два типа трейнеров (см. рис. 104): мягкий (прозрачный, голубой или зелёный) и жёсткий (розовый или красный). Мягкий и гибкий «начальный» трейнер применяется почти при любых видах аномалий положения зубов, начиная с устранения миофункциональных привычек (используется 6--8 мес). Более жёсткий «завершающий» трейнер значительно интенсивнее выравнивает зубы, устраняя также вредные привычки.
Начальный трейнер используется 6--8 мес, а завершающий в последующие 6--12 мес. Более длительное ношение может быть рекомендовано в зависимости от полученных результатов и следующей фазы ортодонтического лечения.
Имеется система «Миобрэйс» для коррекции некоторых аномалий без брекетов, особенно у тех, кто по каким-либо причинам не может пользоваться несъёмной ортодонтической
Устранение парафункций
Мягкий, что обеспечивает его гибкость и быструю адаптируемость при выраженных дизокклю-зиях; ребёнку показывают «язычок», и именно в этом месте он должен держать свой язык, и сам же устанавливать трейнер во рту, но не родители; носить его следует каждый день минимум 1 ч и всю ночь.
Окончательное выравнивание зубов
Дальнейшее выравнивание зубов осуществляется с помощью жёсткого (розового), достаточно тугого трейнера; принцип действия, как и при использовании ортодонтической проволочной дуги; для окончательного выравнивания зубов требуются несколько большие усилия, чем у начального трейнера.
В частности, подростки нередко отказываются от таких аппаратов. Кроме того, резорбция корней, декальцификация эмали или другие её повреждения представляют определённую проблему при ортодонтической коррекции эджуайз-техникой. Альтернативой при этом может быть система «Миобрэйс», представляющая аппараты комбинированной двухслойной конструкции. Они совмещают в себе преимущества мягкого гибкого силикона, расположенного снаружи, и жёсткого внутреннего слоя, образующего упругий каркас, который стимулирует рост челюсти и расширение зубной дуги (рис. 105).
Удлинённые дистальные концы аппарата создают хорошую опору для вторых моляров. Выравнивающий эффект обеспечивается высокой упругостью внутреннего полиуретано-вого слоя аппарата. Эти аппараты достаточно комфортны для пациента благодаря гибкому силиконовому слою, не раздражающему слизистую оболочку.
При использовании аппаратов серии «Миобрэйс» максимальный эффект выравнивания достигается во фронтальном отделе. При этом обеспечивается необходимое пространство для прорезывающихся зубов и корректируется центральная линия.
Таблица 6
Таблица соответствия размеров «Миобрэйс»
|
№ размера/зубы |
|||||
Аппарат системы «Миобрэйс» выпускается 6 размеров: каждый размер (№ 1,2,3,4,5,6) представлен в комплекте по 2 штуки, за исключением №1 и 6, т.е. всего в наборе 10 позиционеров. Ортодонт подбирает размер индивидуально для каждого пациента, измеряя расстояние между латеральными резцами верхней и нижней челюсти (2 -- 2), а также между клыками и первыми постоянными молярами (табл. 6).
Позиционеры, обеспечивая функциональную коррекцию, рекомендуются также в период ретенции после активной терапии скученности зубов во фронтальном отделе. Они могут также использоваться в качестве префинишера или ретейнера после снятия брекетов.
Ортодонтические аппараты системы «Миобрэйс» рекомендуется применять для лечения скученности передних зубов при дефиците места не более 4--6 мм и сагиттального несоответствия, не превышающего 5 мм. Если последнее превышает 5 мм, а также при выраженной ре-трузии, лечение при наличии показаний рекомендуется начинать с системы «Миобрэйс-Стар-тер» (MBS), разработанной специально для таких случаев. Аппараты этой системы также снабжены внутренним каркасом двух типов для расширения зубной дуги (красный более упругий, чем голубой), но не имеют ячеек для зубов, а поэтому и не требуют подбора по размеру. MBS-позиционеры используются для предварительной коррекции у детей 7--11 лет. Для детей 12--15 лет и старше для начальной коррекции предлагается использовать трейнер Т4А голубой.
В более позднем возрасте трейнер можно комбинировать с другими ортодонтически-ми конструкциями, в частности с брекет-системами, для чего разработаны специальные модели (см. рис. 106). Трейнер T4CII используется при наличии брекетов только на верхней челюсти, а Т4В -- при брекетах на обеих челюстях. Применение таких аппаратов обеспечивает защиту мягких тканей полости рта, увеличивает эффективность эджуайз-терапии, устраняя вредные миофункциональные привычки и некоторые, незначительно выраженные, аномалии прикуса. Можно начать ношение аппарата до постановки брекет-системы, что облегчит привыкание пациента к ним, и при этом раньше начинается мио-функциональная тренировка.
После снятия брекет-системы следует назначить пациенту финишный (окончательный) трейнер для завершения коррекции прикуса и ретенции.
Трейнер для лечения дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС-трейнер). Изучение и сопоставление дисфункций височно-нижнечелюстного сустава с различными видами окклюзии свидетельствуют о зависимости между ними.
Всё это возможно только в условиях диспансеризации. Прежде всего необходимо распределение детей на диспансерные группы. Большинство клиницистов, руководствуясь рекомендациями Т.Ф.Виноградовой, выделяют три группы. 1-я группа -- здоровые дети, которых следует осматривать стоматологу 1 раз в год, с рекомендацией общеоздоровительных и гигиенических мероприятий. 2-ю группу должны составлять дети, у которых выявлены здоровые зубы, правильная форма челюстей, но имеются факторы риска, т.е. условия, предрасполагающие к возникновению зубочелюстных аномалий. Таких детей следует осматривать не менее 2 раз в год, с проведением соответствующих мероприятий, описываемых ниже. У детей 3-й группы уже имеются различной степени выраженности зубочелюст-ные аномалии, и курация их осуществляется по плану лечащим врачом.
Причины дисфункции ВНЧС:
нарушение окклюзионной поверхности зубных рядов (супра-, инфраок-клюзия);
неправильное глотание со смещением нижней челюсти;
бруксизм, ротовое дыхание;
снижающийся прикус;
острый и хронический стрессы;
перефузка суставов при занятиях атлетическими видами спорта.
ВНЧС-ТРЕЙНЕР СЛЕДУЕТ НОСИТЬ КАЖДУЮ НОЧЬ И 1 Ч ДНЁМ
Особенности кормления детей до появления молочных зубов. Грудным детям следует рекомендовать естественное вскармливание, а при невозможности -- максимально приблизить к нему искусственное. В частности, следует подбирать рациональной конфигурации тугую соску с маленьким отверстием, что способствует увеличению длительности кормления из бутылочки до 20--25 мин и удовлетворению наряду с насыщением рефлекса сосания. Слишком же быстрый приём пищи ведёт к дополнительной потребности сосания пустышки или других предметов.
Рис. 108. Схематическое изображение соотношений «губы--челюсти»: а и б -- при пользовании круглой соской, в и г -- пользование соской Nuk.
Для имитации естественности грудного вскармливания предложена соска Nuk, напоминающая по форме сосок материнской груди (рис. 107). Эта соска прежде всего короче, ибо длинная соска создаёт возможность захлёбывания, может быть причиной развития неправильного глотания и вредной привычки долговременного сосания. В предложенной соске Nuk форма её не позволяет языку продвигаться дорзально дальше округлой части. Форма соски и размеры соответствуют ширине ротового отверстия, и при пользовании ею она заполняет полость рта больше в горизонтальном направлении, предотвращая вредное втягивание щёк (рис. 108). Кроме того, плоская часть соски оканчивается в сторону языка косо, сверху мезиально, дистально вниз, создавая своеобразную наклонную плоскость, которая способствует выдвижению нижней челюсти.
Рис. 109. Приспособления для борьбы с сосанием пальцев (Taatz H.): а -- грудной младенец с наложенными плечевыми шинами; б -- резиновая рукавичка с «лучами» по Zimmer; в -- матерчатая рукавичка с пришитыми пуговицами для борьбы с сосанием большого пальца руки.
Общеизвестны преимущества естественного вскармливания. Дети, долгое время питающиеся жидкой пищей из бутылочки, привыкают сосать чаще и до более старшего возраста, чем те, которые раньше начинают употреблять каши. У детей 2,5--4 лет и старше необходимо применение более жесткой пищи, так как именно полноценная функциональная нагрузка на зубные ряды является основным стимулирующим фактором для роста челюстных костей.
Привыкание к сосанию пальца, по мнению А.Канторовича, особенно опасно, когда ребёнок начинает осуществлять целенаправленные движения руками (период от 6 до 10--12 нед. с 4-часовым интервалом питания). Средством для предотвращения сосания пальцев могут быть шины для локтевых сгибов или другие приспособления (см. рис. 108). Они препятствуют введению рук в рот, но не ограничивают остальных движений. Можно рекомендовать наложение картонных или пластиковых лангет, мочалку из махровой ткани свернуть в трубку и наложить на локтевой сгиб или склеить пальцы пластырем.
Психологическая подготовка и психотерапия. Подавляющее большинство клиницистов обращают внимание на необходимость перед проведением профилактики и ортодонтиче-ского лечения психологической подготовки ребёнка и его родителей. Мы считаем, что психологические мероприятия должны быть не только подготовительными, но и самостоятельными методами профилактики и терапии. Основной задачей при этом является выработка у ребёнка активного волевого усилия, которое существенно меняет его поведение и приводит к устранению вредной привычки или другого предрасполагающего к возникновению аномалии фактора.
Следует отметить определённую трудность проведения этого метода профилактики и необходимость предварительной подготовки с помощью воспитателей детских садов и учителей в школах. Иногда следует проводить в этих учреждениях беседы на различные темы, например «Вредные привычки у детей, способствующие развитию аномалий и деформаций зубов» или «Как сохранить правильную осанку».
Детей для проведения психологических мероприятий рекомендуется объединять в группы по 3--6 человек. Основным критерием при создании групп является однотипность вредных привычек, и возрастные различия не должны превышать 2 лет. Это объясняется тем, что содержание беседы, её уровень должны соответствовать возрасту ребёнка, так как вторая сигнальная система у детей 4--5-летнего возраста не образует таких условных связей, как например, у детей более старшего возраста (6--8 лет и т.д.). Кроме того, по возможности, следует учитывать тип нервной деятельности (Гиппократ, Павлов И.П.). В 1-ю группу предпочтительно объединять детей с преобладанием процессов возбуждения: драчливые, агрессивные, суетливые, легко отвлекаемые, быстро устающие, тормозные процессы у них слабо развиты и быстро угасают; во 2-ю группу -- с более выраженными процессами торможения, а именно детей медлительных, вялых, замкнутых, угрюмых, равнодушных, и 3-ю группу должны составлять дети с быстро меняющимися процессами торможения и возбуждения: рассеянные, трусливые, слабо развитые физически, безразличные ко всему.
Все эти детали врач обязан заметить и определить линию своего поведения. Начиная с первого знакомства простым объяснением, доброжелательным, спокойным и уверенным тоном снять у ребёнка чувство страха перед предстоящими манипуляциями. Необходимо уважать ребёнка и завоевать его доверие, давать точные ответы на вопросы и, по мнению Second (1959), необходимо умение врача взять на себя роль «всё исправляющего». Только уяснив особенности психики ребёнка, можно проводить психологические манипуляции. В.П.Окушко (1975) справедливо отмечает, что никакие обстоятельства не могут оправдать родителей и врача за тактику угроз, запугивания, наград, выговоров, высмеивания, применения неприятных веществ или мер без согласия ребёнка.
Пациентов, которых по различным причинам (отдалённость местожительства, невозможность явки в определённое время и т.д.) не удаётся включить в состав групп, следует лечить индивидуально. Существуют методы рациональной и суггестивной психотерапии. Первая осуществляется способом убеждения пациентов в пагубности той или иной вредной привычки и важности её своевременного устранения. При этом можно демонстрировать соответствующие слайды, плакаты, фотографии (рис. 110), диагностические модели зубных рядов, маски лица или использовать возможности компьютера. Рациональная психотерапия, как правило, должна предшествовать суггестивной и проводиться с обязательным присутствием родителей, которые привлекаются с целью получения информации о ребёнке, а также для участия в процессе профилактики, лечения и контроля за результатами. В течение беседы следует использовать простые и понятные термины.
Следует отметить, что пациентам в возрасте 5--8 лет лучше проводить рациональную психотерапию, а суггестивную только в стадии бодрствования. Детям же 9 лет и старше рациональная и суггестивная психотерапия в бодрствующем состоянии, как правило, должны предшествовать гипнотерапии, если для последней нет противопоказаний (консультация психоневролога). В этих группах пациентам в доступной форме следует объяснять сущность гипноза. Суггестивная терапия в бодрствующем состоянии проводится с использованием словесных формул, составленных заранее в зависимости от возраста пациента и характера устраняемой привычки. Формулы следует произносить эмоционально насыщенным, повелительным тоном в виде коротких резких фраз. Так, у детей 5--6 лет, имеющих привычку прикусывания губ, языка, сеанс индивидуальной терапии внушением удобно проводить по методике А.М.Свядоща, сущность которой состоит в нижеследующем.
Располагаясь в непосредственной близости от пациента, врач неожиданно для него произносит: «Смотри мне в глаза» и сам пять секунд смотрит в глаза ребёнку. Затем следует фраза: «Закрой глаза», правая рука врача при этом кладётся на лоб пациента и пальцами слегка сдавливает виски. Медленно, напряжённым голосом произносится формула внушения: «Тебе не хочется прикусывать губу, ты больше никогда не будешь этого делать, тебе неприятно, тебе противно прикусывать губу, ты отвыкаешь от своей дурной привычки, ты отвыкаешь прикусывать губу; при малейшем касании нижней (верхней) губы зубами ты чувствуешь, насколько это неприятно, ты больше никогда не будешь прикусывать губу». Затем следует 10-секундная пауза, и пациент по команде открывает глаза. Отнимая руку, врач произносит спокойным, вкрадчивым голосом несколько фраз, мотивирующих содержание внушения: «Прикусывание губы нехорошая, вредная привычка; если ты будешь прикусывать губу, то у тебя будут некрасивые, неровные зубы; чтобы быть красивым, каждый человек должен иметь ровные, белые, чистые зубы».
Затем вновь следует пауза в 10 с и пациента заставляют открыть глаза, нажимая ладонью на его голову, и резким, громким, напряжённым голосом повторяют формулу внушения. В течение сеанса внушение чередуется с убеждением 3--4 раза.
У детей старше 8 лет внушение лучше начинать несколько иначе, а именно пристально глядя в глаза ребёнку, врач произносит: «Слушай меня внимательно, под влиянием моих слов ты почувствуешь состояние полного безволия, полной подчиняемости; ты не оказываешь никакого сопротивления и полностью мне доверяешь; ты будешь находиться в таком состоянии до тех пор, пока необходимо; в этом состоянии ты чрезвычайно восприимчив к словам и приказаниям, которые я произношу; ты ни о чём не думаешь, кроме моих слов, тебя ничто не беспокоит, не тревожит». В дальнейшем внушение не имеет принципиальных отличий с приведенным выше.
Сеансы можно проводить в вечернее время в обычном ортодонтическом кабинете при отсутствии посторонних лиц. Дети могут располагаться в лежачем положении в стоматологических креслах. В начале сеанса пациентам для отвлечения внимания объясняют, что глубина гипнотического сна якобы не имеет значения и не определяет эффективности лечения. Пациенты во время сеанса должны слушать слова врача, а не думать о глубине сна.
Суггестивную гипнотерапию проводят крайне редко, и её лучше осуществлять только групповым методом и в присутствии психотерапевта. Продолжительность одного сеанса составляет примерно 40 мин, включая последовательное проведение усыпления (гипнотизацию), внушения и дегипнотизации. При достижении определённой глубины гипнотического сна, сопровождающегося явлениями каталепсии и амнезии, а также равномерным и глубоким дыханием, приступают к внушению словесных формул. Можно использовать те же формулы, что и при суггестивной психотерапии наяву. При отсутствии положительного эффекта можно применить и другие формулы, например у детей (особенно девочек) 9 лет и старше удаётся добиться устранения вредной привычки (сосание пальца) внушением при помощи формулы: «Как только ты поднесёшь палец ко рту и он соприкоснётся с зубами, представь, как это выглядит со стороны».
Курс гипнотерапии состоит обычно из 5--6 сеансов (по 1--2 в неделю), а при быстром достижении результата можно ограничиться 3 сеансами. В отдельную группу можно объединить детей в возрасте 10--11 лет с различными зубочелюстными аномалиями или без них, но имеющих парафункции мимической мускулатуры в виде нарушения смыкания губ (рис. 111). Внушение в гипнотическом сне рекомендуется и для лечения расстройств речи, неправильного глотания (рис. 111) (Окушко В.П.).
Неправильное глотание можно определить на основании клинического обследования. Если во время глотания заметен толчок языка о внутреннюю поверхность губы и последующее её выбухание, то диагностируется нарушение. Если во время глотания быстро раздвинуть губы, то можно увидеть расположение кончика языка между зубными рядами.
Эффективность психопрофилактики и психотерапии оценивается обычно на основании наблюдений родителей и данных повторного клинического обследования при контрольных посещениях через 1, 3, 6 мес. Следует отметить, что методика проведения рациональной психотерапии и суггестивной в стадии бодрствования доступна каждому ортодонту, но только после консультации с психотерапевтом. Проведение же суггестивной гипнотерапии может быть осуществлено лишь при сотрудничестве с детским психоневрологом.
Учитывая, что нередко причиной аномалии является недоразвитие костной и мышечной системы, естественно возникает мысль, нельзя ли заблаговременно предупредить их развитие с помощью физических упражнений.
Миогимнастика и миотерапия. Миотерапия как самостоятельный метод лечения и в качестве поддерживающей терапии в составе ортодонтического лечения имеет важнейшее значение, особенно в молочном прикусе. A.P.Rogers в 1916 г. обосновал метод функционального воздействия для исправления зубочелюстных аномалий. Он исходил из той предпосылки, что нарушения мышечного равновесия околоротовой области и лица являются одними из наиболее частых. По его мнению, жевательные и мимические мышцы, являющиеся «живым регулирующим аппаратом» путём тренировок так усиливаются, что они могут устранить начавшееся неправильное формирование прикуса. Особое внимание он обращал на положение губ и языка, которые оказывают основное влияние на правильное, гармоничное формирование прикуса. A.Rogers предложил комплекс упражнений, которые в дальнейшем дополнили и развили многие исследователи.
В нашей стране одними из первых эту проблему разрабатывали С.С.Райзман, Е.И.Гав-рилов, Г.А.Туробова. Среди зарубежных исследователей можно назвать A.Korbitz, Friel, Baiters, Reichenbach, Korkhaus, A.M.Schwarz, R.Frankel.
Миотерапию в организационном плане можно проводить двумя способами. При одном из них упражнения проводят родители или другие члены семьи после обучения их несложным приёмам. Недостатками этой формы является то, что регулярность, продолжительность и правильность проведения трудно контролировать. При второй форме создаётся группа детей с одинаковыми аномалиями прикуса или факторами риска для их возникновения непосредственно в детских садах и занятия проводит медсестра или помощник врача. Но при обеих формах ортодонт обязан контролировать ход лечения.
По данным А.А.Погодиной, 84,3% детей нуждаются в профилактических и лечебных мероприятиях для правильного формирования зубочелюстной системы. Из них 54% детей имеют зубочелюстные аномалии и у 30% детей младшего школьного возраста определены факторы риска. Весьма незначителен процент саморегуляции, составляющий всего 12, зато из первоначально здоровых детей у 24% развиваются зубочелюстные аномалии (Демнер Л.М.). Па-рафункция в виде сосания пальца, по данным W.Kunzel и J.Toman, имеется у каждого 4-го ребёнка, и чаще у девочек. Свыше 2/3 детей приобретают эту привычку в грудном возрасте и около 30% -- в дошкольном, причём в яслях и детских садах этот процент выше, чем у «домашних» детей. По сведениям И.М.Тепериной (2004), распространённость вредных привычек среди детей 3-- 15 лет выглядит следующим образом: инфантильное глотание -- 31,6%; ротовое дыхание -- 15,5%; нарушение жевания -- 2,5%; нарушение речи -- 4,4%.
При длительно зафиксированных вредных привычках, имеющихся аномалиях или деформациях только психотерапии и безаппаратурной миогимнастики наряду с санацией полости рта и носоглотки может быть недостаточно. В таких случаях необходимо применение ортодонтических аппаратов -- от простейших до более сложных.
Для восстановления функции околоротовой и дыхательной мускулатуры можно применять специальные упражнения в виде обучения элементарным навыкам игры на детских духовых инструментах (Гусарова А.Е.). Принципиальная схема таких занятий может быть следующей. Исходное положение: пациент сидит на стуле, и у него в руках детская игрушка -- саксофон с узким мундштуком. Ребёнку предлагается извлекать звуки в следующей последовательности: 1 -- извлечение тихого звука, но максимального по продолжительности, 2 -- извлечение среднего по громкости и максимального по продолжительности, 3 -- извлечение звука, максимального по громкости и продолжительности, 4 -- звук с постепенным нарастанием громкости, 5 -- звук с постепенным снижением громкости, 6 -- исполнение натуральной гаммы соль мажор с различной интенсивностью звучания (тихо, средне, громко), 7 -- исполнение гаммы с нарастанием, а затем с затиханием звука. Можно проводить выдувание мыльных пузырей через трубочку, соломинку или булькание в воду через трубочку.
Недостаточность функции круговой мышцы рта распознаётся по преобладанию окружающей её мимической мускулатуры -- щёчной и мышцы смеха. Перевес этих мышц создаёт удлинение межгубной щели как при улыбке, так и без неё. Слабость круговой мышцы рта легко определить растягиванием углов рта указательными пальцами. Создаётся впечатление, что при этой пробе углы рта легко растянуть до ушей. Перевес над вялой круговой мышцей рта других мимических мышц придаёт ротовой щели своеобразный рельеф. 8 начальных стадиях можно наблюдать только лёгкое выворачивание губ, которые кажутся утолщенными. В более поздних, запущенных стадиях наступает постепенное зияние ротовой щели при кажущемся укорочении верхней губы (рис. 112).
При ротовом дыхании прежде всего необходима консультация отоларинголога для выяснения причин затруднённого ротового дыхания. После восстановления проходимости верхних дыхательных путей можно назначать оздоровительные комплексы для нормализации дыхания.
Ряд клиницистов предлагают нижеследующий комплекс упражнений*: упражнение для дыхания -- сначала игральная карта (рис. 113, а) или лёгкая металлическая пластинка удерживается губами в горизонтальном положении, а позже с увеличением сноровки постепенно увеличивается их толщина, вес, затем для увеличения терапевтического эффекта мягкое нёбо по средней линии, начиная от передних зубов («красим потолок»), затем проглатывание слюны при положении языка в области поперечных нёбных складок. По мере взросления ребёнка в этот комплекс можно добавлять и другие, более сложные упраж1е-ния: «проглатывание» языка -- ребёнок ведёт языком от нёбной поверхности передгах зубов, затем по средней линии твёрдого нёба к мягкому, совершая в заключение гло-а-тельное движение; касание языком верхних зубов с нёбной поверхности, т.е. «пересчиывание» их.
Предложен целый ряд других безаппаратурных и аппаратурных методов. В частности, двойная защитная пластинка, состоящая из двух частей, вестибулярной и язычной (нёэ-ной), соединённых проволокой, перекидывающейся через зубной ряд в области клыков или дистально за зубным рядом (рис. 115). Применяется в тех случаях, когда надо защитить зубной ряд от давления языка. Для этих же целей применяется видоизменённая вестибулярная пластинка по Schoncher, в которой с язычной стороны монтируется проволочная защитка от языка (рис. 116, б).
Можно также для миогимнастики использовать стандартные вестибулярные пластинки с заслонкой для языка (рис. 117).
Все устройства барьерного типа, как правило, устанавливаются в области премоляров но иногда их можно фиксировать и на шестых зубах (см. рис. 116, 118). Съёмные аппараты вызывают опасение в том, что не будут носиться. Однако практика это далеко не всегда подтверждает. У тех же детей, которые снимают аппараты, можно применить несъёмную конструкцию с фиксацией опорных частей цементом (см. рис. 118, в).
Многие клиницисты рекомендуют для тренировки околоротовой мускулатуры различные вестибулярные пластинки и так называемый губной активатор (см. рис. 119). Он изготавливается из нержавеющей проволоки диаметром 0,9 мм, 4 см длиной и упругостью около 9 г. Аппарат вставляется между верхними и нижними губами, и пациент должен делать лёгкие движения при открывании и закрывании рта. Преодолевая сопротивление при смыкании губ, мускулатура повышает свой рабочий тонус.
Необходимо следить за осанкой. С этой целью выполняют следующие упражнения: ребёнок становится к стенке так, чтобы затылок, лопатки и ягодицы касались стены, а пятки -- плинтуса, и, стараясь сохранить это положение, ходит по комнате несколько минут; стоя, ноги вместе, зажать нос пальцами и громко считать до 10, затем вдох и полный выдох через нос, повторить 4--5 раз; произносить звуки «ту-у-ту-ту-у-у», на выдохе «о», или протяжное «ох», «а-а-а», «о-о-о», выдох удлинённый.
Раннее миотерапевтическое и ортопедическое лечение, в частности сагиттальных аномалий прикуса, предупреждает стойкие деформации не только прикуса и лица, но также Наряду с вышесказанным возможны также нарушения в обучении ребёнка речевым навыкам и эстетическая неудовлетворённость. Кроме того, наличие пространства при потере зубов может быть фактором риска для развития парафункций языка и открытого прикуса.
Анализ ортопантомограмм свидетельствует о том, что при преждевременном удалении молочных зубов происходит отставание в росте этого участка челюсти, что проявляется достоверным уменьшением боковых сегментов. По данным H.Taatz, только у 39,5% детей после преждевременного удаления молочных зубов смена их на постоянные проходит удовлетворительно, а у всех остальных возникает или сужение промежутков, или их исчезновение за счёт перемещения зубов, и место премоляров оказывается занятым.
Таким образом, можно резюмировать весьма большую значимость профилактического замещения дефектов зубных рядов при преждевременном удалении молочных зубов. У детей школьного возраста весьма высокая нуждаемость в протезировании, а именно, поданным разных авторов, 50--70%. Но обращаемость их в стоматологические клиники крайне низкая, и то лишь по поводу сильной зубной боли. Несколько больший процент обращающихся детей при потере зубов во фронтальном отделе. К сожалению, и многие родители не придают должного значения раннему протезированию зубов у детей, многое зависит от уровня санпросветработы.
Для успешного проведения ортопедической помощи детям необходимы правильные приёмы подхода к ним с учётом психологии в разные возрастные периоды. Перед врачом стоит ответственная задача -- умело, вежливо и ласково подойти к маленькому пациенту, входящему в кабинет с чувством страха перед неизвестностью. Врач должен уметь разговаривать с ним на «детском языке». Основным принципом приёма должно быть максимальное уменьшение детского страха, количества и травматичное™ процедур, сокращение до минимума посещений.
При выборе конструкции протеза необходимо учитывать возраст пациента, характер, протяжённость и расположение дефекта. При этом необходимо убедить в необходимости выбранной конструкции и обязательно получить согласие родителей и/или ребёнка.
По мнению большинства клиницистов, протезирование необходимо проводить во всех случаях, когда молочные зубы удаляются за год или более до прорезывания соответствующих постоянных. Для этих целей предложен ряд съёмных и несъёмных конструкций. Есть преимущества у тех и других.
Съёмные конструкции могут применяться в виде пластинок-«распорок» (см. рис. 123) и обычных пластиночных протезов. Они считаются более гигиеничными по сравнению с несъёмными и при правильной припасовке могут участвовать в жевании, удерживать межальвеолярную высоту, предупреждая развитие феномена Попова--Годона (см. рис. 124, 125). Для фиксации их применяются стреловидные или одноплечие кламмеры, а Л.В.Ильина-Маркосян, Х.М.Шамсиев, Barber и Renfroe предлагают вообще обходиться без кламмеров. Есть сообщения о том, что кламмера следует применять в начальные сроки пользования протезами, а после периода адаптации их удаляют.
Рис. 126. Регулятор функции R.Frankel с дополнительными элементами для сохранения места постоянным зубам при преждевременном удалении молочных зубов: пластмассовая «распорка» (/) и проволочная петля-«распорка» (2) (Хорошилкина Ф.Я.).
Считается, что съёмные пластиночные протезы являются стимуляторами роста и развития челюстей, ускоряют прорезывание постоянных зубов, оказывая раздражающее действие благодаря перемежающимся толчкам, которые они передают через базис на альвеолярный отросток. Но как только ретинированный зуб начинает прорезаться, в базисе протеза следует сделать углубление, а затем отверстие с постепенным увеличением, чтобы не мешать прорезыванию. При необходимости в такой протез можно добавить расширяющий винт или пружину типа Коффина.
В результате протезирования, особенно в переднем отделе, у детей очень быстро восстанавливается чёткая речь, улучшается откусывание пищи и жевание, нормализуется конфигурация лица (рис. 124, 125). У детей без протезов аналогичные дефекты быстро суживаются или за счёт прорезывания соседних зубов, или смещения рядом расположенных, срединная линия и антагонисты смещаются в сторону дефекта. Дети быстрее, чем взрослые, привыкают к съёмным протезам, которые при соблюдении правил пользования и гигиены полости рта, не вызывают никаких патологических изменений на слизистой оболочке протезного ложа.
Дети, пользующиеся съёмными и другими профилактическими протезами, должны находиться на диспансерном учёте у врача-ортодонта. Бескламмерные съёмные протезы подлежат перебазировке или замене в следующие сроки. Профилактические протезы, сделанные детям в возрасте 3--4 лет, следует заменять до 5--6-летнего возраста. Если же протез во фронтальном участке, то его следует менять каждые 6--7 месяцев до 7-летнего возраста. Сигналом к смене протеза в молочном прикусе являются его плохое прилегание к тканям протезного ложа и недостаточная фиксация при разговоре и жевании. После 7 лет эти протезы можно менять не так часто, ибо размеры фронтального участка почти не изменяются, и до 12 лет протез можно менять 1 раз в год.
K.Dominik предлагает составной протез, чтобы он не препятствовал росту челюсти. При потере большого количества зубов, особенно на обеих челюстях, или при сочетании с аномалией прикуса можно применить моноблоковый активатор типа Andresen и K.Haupl, регулятор функции R.Frankel. Показанием для их применения является прежде всего необходимость нормализации межальвеолярной высоты. Эти аппараты способствуют выравниванию мышечных сил во всех направлениях, а также трансформации в суставе. В эти аппараты, в частности, в регуляторы функции можно ввести дополнительные проволочные или пластмассовые элементы, форма которых зависит от поставленной задачи. Так, например, при ранней потере молочных зубов можно сделать проволочную петлю-«распорку» (рис. 126, 2) или пластмассовую (рис. 126, /) для предупреждения смещения зубов в сторону дефекта.
Одним из недостатков съёмных конструкций является то, что многие дети не осознают необходимость постоянного ношения аппарата и сами снимают их. При этом необходимо учитывать степень сотрудничества с пациентом. При средней степени сотрудничества можно применять съёмные аппараты, требующие определённой степени участия пациента. Использование функциональных аппаратов, таких как предортодонтический трейнер, возможно лишь при наличии высокой степени сотрудничества с пациентом. При низкой степени сотрудничества лучше применять несъёмные протезы-«распорки».
В частности, аппарат, описанный Escoe (см. рис. 127), который автор назвал «прямой непосредственный профилактический аппарат», применяется при удалении первого
Простая конструкция раздвижного мостовидного протеза описана Б.К.Бояновым (рис. 133, 2). Протез состоит из двух подвижно соединённых частей: в одной половине -- канал, а в другой (это может быть опорная коронка) -- выстоящий штифт, который должен свободно входить в канал. При моделировании промежуточной (воск) части в ней делается канал, заполненный графитовым стержнем. Затем части протеза раздвигаются, и восковая репродукция заменяется на металл. Далее изготовление протеза и фиксация его осуществляются по обычной методике.
Предложена конструкция раздвижного мостовидного протеза Х.Н.Шамсиевым (рис. 134), применяемого в области фронтальных зубов обеих челюстей (отсутствие 2--4 резцов) у детей 10--16 лет. Опорной частью протеза могут быть металлические или комбинированные коронки, а промежуточной частью -- фасетки. Из пластинки нержавеющей стали штампуют или отливают основу для фасеток, затем из стальной проволоки четырёхугольной формы делают штифт толщиной 1,5 мм, шириной 2 мм, который шлифуют и полируют. По штифту изготавливают втулку из стальной пластинки. Длина штифта и втулки с каждой стороны должна быть не менее половины длины защитной пластинки протеза.
Каркас протеза разделяют по центру на две равные части, которые устанавливают на модель, и моделируют губную поверхность. Затем снимают протез с модели, очищают втулку от воска. Восковую репродукцию заменяют металлом. После полировки протеза из втулки удаляют гипс и вводят штифт. Обе части протеза соединяют посредством штифта и одновременно цементируют на опорных зубах.
Дети, пользующиеся раздвижными протезами, должны обследоваться через 8--10 мес. К этому времени между звеньями обнаруживаются щели от 0,5 до 1,5 мм, которые можно закрыть пластмассой. Правильность конструкции раздвижных протезов с точки зрения профилактики подтверждается постепенным появлением щели между отдельными звеньями. При достижении пациентом 16 лет раздвижные протезы можно заменить монолитными мостовидными, так как в этом возрасте рост челюстей в ширину в области фронтальных зубов прекращается.
Гораздо сложнее обстоит всё при концевых дефектах, а именно при потере второго молочного моляра до прорезывания шестого зуба. В этих случаях применяют конструкцию с «консольным удлинением» (рис. 135). Она накладывается сразу же после удаления второго молочного моляра. Суть протезирования состоит в нижеследующем.
На первый молочный моляр изготавливают опорную коронку, иногда для усиления соединённую с дополнительной коронкой на клык. К опорной коронке припаивается на уровне жевательной поверхности промежуточная часть типа «консоли», дистальный край которой в области удалённого второго молочного моляра изгибается под углом 90° к альвеолярному отростку и вставляется в альвеолу с упором в её дистальную стенку или мези-альную поверхность шестого зуба, находящегося в стадии прорезывания (на рисунке 135 обозначен пунктиром). Это позволяет сохранить место для второго премоляра и в то же время предотвращает смещение зуба-антагониста до прорезывания шестых. При одновременной потере первого и второго молочных моляров эту конструкцию применить нельзя, так как нет возможности для адекватной опоры.
Большая проблема возникает и при преждевременной потере многих молочных зубов сразу до прорезывания первых постоянных моляров. Рекомендуют несъёмную конструкцию (рис. 136). Но при этом необходимо систематическое наблюдение и своевременное удаление такого аппарата перед прорезыванием соответствующих зубов, чтобы он не препятствовал прорезыванию и в то же время не перегружал опорные зубы.
Отсутствие зубов у детей ведёт не только к нарушению функции жевания и речи, но и к возникновению деформаций зубных рядов, отставанию челюстей в росте, к снижению межальвеолярной высоты, что нередко является причиной развития глубокого резцового перекрытия или глубокого прикуса. Имеется определённая зависимость: чем меньше возраст ребёнка в момент удаления зубов, тем больше вероятность развития аномалий или деформаций.
При планировании ортопедических мероприятий в детском и юношеском возрасте необходимо учитывать описанные морфологические и функциональные особенности зубо-челюстной системы. Детские протезы не должны задерживать рост челюстей, препятствовать рассасыванию корней молочных и формированию их у постоянных зубов, перегружать альвеолярный отросток и не покрывать его базисом с вестибулярной стороны. В съёмных протезах постановку зубов обязательно делают на приточке, используют бес-кламмерную фиксацию или кламмера располагают на одной стороне челюсти.
В заключение можно сформулировать основные рекомендации, показывающие необходимость изготовления протезов у детей: 1) при потере всех или большинства молочных зубов на одной или обеих челюстях, особенно моляров, 2) при потере всех молочных резцов на верхней челюсти, особенно у детей с дефектами речи или неправильным глотанием, 3) при потере молочных моляров (вторых), ведущих к образованию концевого дефекта, 4) при потере молочных клыков, 5) при потере молочных зубов, если зубной ряд не имеет первичных промежутков (см. рис. 44), 6) при потере молочных зубов у детей с факторами риска развития аномалий прикуса.
В сменном и особенно в постоянном прикусе для профилактики деформаций необходима следующая программная схема: а) обследование детей, подростков и выделение диспансерных групп; б) психологическая подготовка и психотерапия; в) назначение комплексов мио-гимнастических упражнений; г) пришлифовывание молочных зубов; д) сохранение корней зубов, пригодных для протезирования, хирургам следует избегать излишнего радикализма в этом вопросе; е) расширение показаний к реплантации зубов с применением препаратов коллагена и гидроксиапатита; ж) широкое внедрение в практику имплантации, её сочетания с реплантацией зубов и корней, других видов одонтопластики; з) применение при малых дефектах адгезионных мостовидных протезов при отсутствии противопоказаний; и) при разрушении коронок зубов и наличии множества корней проводить их обработку по различным методикам под перекрывающие съёмные протезы; к) при необходимости -- удаление отдельных зубов, френулотомия, пластика преддверия полости рта, хирургическое раскрытие коронок ретенированных зубов, применение аппаратов: щитовая терапия -- различные вестибулярные пластинки и аппараты барьерного типа, преортодонтический трейнер, трейнер для брекетов, съёмные пластиночные аппараты; несъёмные аппараты: частичная фиксация страйт-вайер брекет-техники по концепции Alexander -- «2x4»; нёбный бюгель.
Таким образом, в зависимости от характера аномалии, возраста ребёнка можно рекомендовать примерный описанный перечень профилактических и лечебных мероприятий (при необходимости с индивидуальной коррекцией).
Особенности конструирования и применения металлокерамических протезов при аномалиях прикуса. Перед протезированием таких пациентов необходимо более тщательное клиническое и рентгенологическое обследование, а также изучение диагностических моделей и результатов реопародонтографии.
Говоря о показаниях и противопоказаниях к изготовлению таких протезов, следует отметить, что большинство из них являются не абсолютными, а относительными, т.е. после необходимой ортопедической и/или ортодонтической подготовки металлокерамические протезы могут применяться, в частности, при таких аномалиях прикуса, как глубокий, глубокий травмирующий, прогнатия и прогения с глубоким резцовым перекрытием, осложнённых дефектами и деформациями зубных рядов, патологической стираемостью, уменьшением межальвеолярного расстояния.
В этих случаях реальна опасность «вколачивания», травматической перегрузки пародонта опорных зубов и височно-нижнечелюстных суставов. Поэтому особенностью изготовления металлокерамических мостовидных протезов является препарирование зубов с обязательным созданием кругового уступа, увеличенное количество опорных коронок для достижения множественного и равномерного контакта на всём протяжении зубных рядов. Высота коронок и фасеток должна быть достаточной, чтобы исчезла вертикальная щель в области премоляров и моляров, которая возникает при сагиттальном сдвиге нижней челюсти. Кроме того, особенностью ортопедического лечения является и то, что готовый металлокерамический протез должен временно фиксироваться на более продолжительный срок (3--4 мес), и такие пациенты подлежат диспансерному наблюдению.
Если в процессе лечения необходимо увеличить межальвеолярную высоту, то это следует делать одномоментно, но не более чем на 3--4 мм во избежание появления дискомфорта в суставе и жевательных мышцах. Это касается в первую очередь глубокого прикуса как самостоятельной формы, так и сопутствующего другой аномалии.
Особенностью клинических этапов конструирования и применения металлокерамических протезов при открытом прикусе является то, что режущие края передних зубов во время препарирования не укорачиваются. Готовые протезы рекомендуется фиксировать временно, на 2--3 мес, чтобы убедиться в отсутствии у пациента нарушений речи, парафунк-ций языка или других осложнений. Протезы в переднем отделе зубных рядов целесообразно применять лишь при нерезко выраженном открытом прикусе, когда щель между зубами не превышает 5 мм. Путём моделирования и удлинения режущего края резцов, клыков, а иногда и жевательной поверхности первых премоляров обеих челюстей эту щель удаётся уменьшить или даже ликвидировать. Если же высота клинической коронки значительно увеличивается, то следует имитировать искусственную десну.
Перед конструированием металлокерамических протезов в области передних зубов очень важно знать вертикальные размеры верхней и нижней губы, а также оценить степень обнажения резцов и клыков во время разговора и улыбки. Соответствующие ориентиры следует дать зубному технику, а ещё лучше показать непосредственно в полости рта.
Особенности ортодонтического лечения пациентов с заболеваниями пародонта. Как уже отмечалось, зубочелюстные аномалии играют большую роль в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта. Кроме того, более часто наблюдаются деформации зубных рядов и перемещения отдельных зубов, которые осложняют течение болезни. Если пародонтит или пародонтоз развивается на фоне зубочелюстных аномалий, то деформации наблюдаются значительно чаще, выражены ярче и характеризуются своеобразной клинической картиной. Распространённость заболеваний пародонта у подростков, по данным ВОЗ, составляет 90--100%. Примерно у 50% подростков зубочелюстные аномалии сочетаются с заболеваниями пародонта.
Пародонтит в детском возрасте развивается преимущественно как локализованный процесс, часто на фоне диспропорции роста челюстей и незрелости тканей. Наиболее частой формой патологии пародонта у детей является гингивит. Большое значение имеют функциональные нарушения: неравномерная нагрузка отдельных зубов, их разрушение, вредные привычки, неправильное глотание, нарушения речи, дыхания, откусывания и жевания.
Вопрос об ортодонтическом лечении хотя и имеет много сторонников, особенно при начальных стадиях заболеваний пародонта, но пока не нашёл ещё однозначного решения. Состояние пародонта часто является основной причиной, ограничивающей возможности ортодонтического лечения взрослых пациентов. Возникающая в процессе заболевания травматическая окклюзия усугубляет воспаление и может привести к большим неприятностям при назначении того или иного аппарата. Такие пациенты, разумеется, в рамках диспансеризации должны обследоваться не реже 1 раза каждые 2 месяца. Ряд авторов считают, что ортодонтическое лечение показано в любом возрасте и при различных формах. Другие не рекомендуют подвергать пародонт дополнительной нагрузке, связанной с орто-донтическим лечением. Ортодонтическое исправление зубочелюстных аномалий и деформаций имеет особое значение в профилактике и терапии начальной стадии заболеваний пародонта, поэтому должно проводиться преимущественно у детей. У них подобное лечение является патогенетическим, так как устраняет один из важнейших факторов механизма болезни -- травму пародонта.
При определении показаний к ортодонтическому лечению взрослых большое значение имеет способность пациента поддерживать гигиену рта на должном уровне. Терапевт-стоматолог должен дать заключение об адекватности состояния пародонта и возможности его поддержания на этом уровне при ортодонтическом лечении. Определенную проблему представляет гингивит, который может возникнуть в процессе ортодонтического лечения. Длительно существующие гингивиты могут трансформироваться в гиперплазию десны, а кислота, используемая в процессе приклеивания брекетов, может вызвать ирритацию тканей десны при несоблюдении осторожности.
Необходимо также принимать во внимание и тот факт, что у взрослого пациента могут быть мостовидные протезы, и если они металлокерамические, то проблемы фиксации ор-тодонтических брекетов не возникает. Если же протезы металлические, их положение и наклон неблагоприятны, то их лучше снять. При ортодонтическом лечении взрослых следует также учитывать возможные проблемы с височно-нижнечелюстными суставами, так как у детей их дисфункции встречаются несравнимо реже.
Однако, несмотря на всё сказанное выше, ортодонтическое лечение при пародонтите может в значительной степени способствовать устранению несбалансированной окклюзии, что в свою очередь приводит к стиханию воспалительного процесса. Естественно, ортодонтическое лечение должно заканчиваться протезированием при необходимости. В отношении ортодонтического лечения при болезнях пародонта у взрослых подход должен быть очень осторожным, пожалуй, лишь на ранних стадиях и при слабых силах аппарата. Ортодонтические силы, прилагаемые к зубам, должны быть слабыми настолько, как это возможно, что достигается применением съёмных аппаратов с активными элементами из проволоки диаметром 0,6 мм. Целесообразно и эффективно применение несъёмных аппаратов с элементами эджуайс-техники.
Подтверждением последнего являются клинические исследования С.Н.Герасимова и С.Н.Бордачёва, которые отмечают, что хороший результат ортодонтического вмешательства оказывает значительное влияние на положительный прогноз течения генерализованного пародонтита. В качестве примера приводим иллюстрации авторов: при обращении в клинику пациенту К., 38 лет, была проведена пародонтологическая санация и поставлен окончательный диагноз: глубокое резцовое перекрытие, скученность нижних резцов и протрузия верхних, хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести (см. рис. 137--141); поставив определённые задачи ортодонтического лечения: нормализация величины резцового перекрытия, создание оптимальных межпроксимальных и межчелюстных контактов, закрытие трем на верхней челюсти, устранение скученного положения нижних резцов, авторы пришли к нижеследующим выводам:
о необходимости использования слабых ортодонтических сил,
по мере убыли костной ткани в различной степени и в зависимости от вида и стадии заболевания центр ротации зуба смещается в направлении верхушки корня (см. рис. 142),
получить наклон зуба значительно легче, чем добиться его корпусного перемещения, поэтому следует удлинять периоды между активациями.
После завершения ортодонтического перемещения зубов их необходимо шинировать для избежания рецидива, провести окклюдофафию и при необходимости избирательное пришлифовывание. Устранение преждевременных контактов путём пришлифовки на боковых зубах снижает напряжение в маргинальном пародонте на 25%, уменьшает воспаление дёсен, улучшает функцию жевания (Оспанова Г.Б.). Каждый дефект зубного ряда у детей и молодых людей является показанием к протезированию в целях профилактики заболеваний пародонта. Очень важно при осмотрах формировать диспансерные фуппы детей, имеющих факторы риска развития заболеваний пародонта.
Ортодонтическое лечение при заболеваниях пародонта улучшает состояние его тканей, благодаря чему облегчается протезирование, а полученные результаты становятся более удовлетворительными и устойчивыми. Для оценки эффективности лечения обязательно определяются индексы гигиены, РМА (Index papillaren marginalen alveolaren -- сосочко-краевой луночковый), рентгенологические исследования, реопародонтофафия при возможности. Последняя позволяет осуществлять более точную диагностику, прогнозировать течение заболевания, определять показания к выбору конструкции протеза.
Врожденные аномалии и деформации зубочелюстной системы — проявление нарушений развития лицевого и мозгового черепа. Форма и размеры челюстей в значительной степени зависят от индивидуальных особенностей формы и размеров черепа. Нарушение роста или развития челюстей приводит к развитию деформации или аномалии, причем это может наблюдаться как в процессе эмбриогенеза, так и после рождения в период формирования временного или постоянного прикуса. В связи с этим становится понятным, какое многообразие аномалий или деформаций может наблюдаться, причем тяжесть их проявления находится в прямой зависимости от сроков возникновения.
Этиология зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций чрезвычайно разнообразна. Органо- и морфогенез челюстей лицевого черепа может быть нарушен в результате наследственного воздействия на эмбрион перенесенных родителями заболеваний (эндокринные и обменные нарушения в организме матери, инфекционные болезни), радиоактивного облучения, а также физиологических и анатомических изменений половых органов матери и неправильного положения плода.
В раннем детском возрасте развитие зубочелюстной системы может быть нарушено под влиянием эндогенных факторов (наследственность, эндокринные нарушения, различные инфекционные болезни, нарушения обмена веществ) и экзогенных причин (воспаление в зонах роста челюстей, травма, в том числе родовая, лучевое поражение, механическое давление, вредные привычки, дисфункция жевательного аппарата, нарушение акта глотания, носового дыхания и др.).
Большинство деформаций в детском и юношеском возрасте — следствие заболеваний в период развития лицевого черепа (остеомиелит, рахит, артрит ВНЧС), травмы, нарушения прикуса в связи с потерей зубов, ранних и травматичных операций по поводу расщелин губы и неба, удаления аденоидов, неправильного и некачественного ортодонтического лечения.
Деформация одной челюсти в процессе роста и развития организма более или менее резко отражается на строении всего лицевого черепа. О деформации одной или обеих челюстей речь может идти лишь при резком отклонении их параметров от условных средних величин, наиболее соответствующих остальным отделам лицевого и мозгового черепа данного индивидуума. Второй критерий наличия деформации челюсти — нарушение функции жевания или речи.
ПАТОГЕНЕЗ
В основе патогенетических механизмов развития аномалий лицевого черепа и деформаций зубочелюстной системы лежат угнетение или частичное прекращение роста основания и свода черепа, а также челюстных костей, убыль костного вещества, выключение функции жевания или открывания рта. Значительную роль в патогенезе играют эндокринные расстройства в растущем организме.
Аномалии и деформации лицевого черепа, в том числе деформации челюстей, у детей и взрослых встречаются весьма часто и в разнообразных формах, сопровождаясь выраженными эстетическими и функциональными нарушениями. Большинство больных сосредоточивают внимание на нарушении пропорций лица, изменении внешнего вида. Эстетический недостаток, в свою очередь, отрицательно сказывается на эмоциональном состоянии больных, делает их замкнутыми, малообщительными, подозрительными. Неправильное отношение окружающих и самого больного к аномалии или деформации лица приводит к развитию мучительного чувства внешней неполноценности, оказывающего существенное влияние на весь уклад жизни больного.
Реакция личности на эстетический недостаток выражается в развитии вторичной невротической реакции, патохарактерологических и интеллектуальных расстройств, которые, по данным различных авторов, наблюдаются в 45-50% случаев. Многие клиницисты отмечают, что перечисленные нарушения чаще встречаются у женщин, объясняя это более высокой лабильностью женской психики.
Наряду с эстетическими нарушениями и психоэмоциональными расстройствами у больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа наблюдаются и другие функциональные нарушения, которые оказывают существенное влияние на жизнедеятельность организма. В связи с затруднениями при откусывании и пережевывании пищи страдает функция органов пищеварения, что приводит к развитию хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Образуется своеобразный порочный круг: аномалии прикуса вызывают патологические сдвиги в нервной и пищеварительной системах, органах дыхания, ЛОР-органах, а взаимосвязь этих органов и систем способствует прогрессированию функциональных отклонений, вплоть до возникновения структурных изменений в органе.
У части больных с аномалиями и деформациями зубочелюстной системы отмечены нарушение речи, хронические воспалительные процессы в воздухоносных путях и связанные с этим нарушения дыхания. При этом страдает произношение преимущественно зубных и ряда других звуков вследствие неправильного соотношения зубных рядов, наличия открытого прикуса, деформации твердого и мягкого неба, сужения носовых ходов, нарушения артикуляции языка.
Существенные изменения при деформациях челюстей происходят в окружающих зубы тканях и ВНЧС. При этом в слизистой оболочке десны у отдельных зубов и их групп развиваются воспалительные изменения с переходом на пародонт и возникновением в дальнейшем симптомов пародонтита, а нарушение объема движений нижней челюсти ведет к дисфункциональным изменениям в ВНЧС.
Все изложенное свидетельствует об огромном спектре нарушений, возникающих при деформациях зубочелюстной системы, существенных изменениях функций ряда органов и систем, их тесной взаимосвязи и взаимодействии. Устранение имеющихся анатомических изменений в развитии лицевого черепа ведет к ликвидации ряда функциональных нарушений и в целом способствует полноценной психосоциальной реабилитации больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и возвращению их к активной производственной и общественной деятельности.
Многообразие функциональных расстройств различных органов и систем организма у больного с деформацией зубочелюстной системы свидетельствует о важности целенаправленного комплексного лечения в процессе медицинской реабилитации пациента. С организационной точки зрения большое значение имеют эпидемиологические исследования, позволяющие определить, насколько часто встречаются больные с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы. Прежде чем обсуждать вопрос о частоте проявления различных аномалий и деформаций, необходимо определить понятие нормы.
По мнению многих специалистов, занимающихся лечением больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы, под нормой следует понимать такие соотношения различных отделов лицевого черепа, форму и взаимоотношение зубных рядов, которые:
.по внешним признакам сходны с наиболее часто встречающимися физиологическими разновидностями (эстетический фактор);
.обеспечивают оптимальную жевательную эффективность (функциональный фактор);
.обладают максимальной устойчивостью в процессе развития и формирования жевательного аппарата (онтогенетический фактор).
В связи с этим нормой соотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей в клинической практике принято считать ортогнатический прикус, как наиболее часто встречающийся. Отклонения от ортогнатического прикуса, за исключением его физиологических разновидностей (прямой, бипрогнатический, прогенический), которые характеризуются множественными контактами между зубами-антагонистами, расцениваются как деформации.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В отечественной и зарубежной литературе нет единой классификации аномалий и деформаций лицевого черепа и зубочелюстной системы. Отечественные и зарубежные специалисты наиболее часто используют классификацию Энгля, в основу которой положен симптом соотношения первых постоянных больших коренных зубов верхней и нижней челюстей. Недостатком классификации выступает то, что деформацию оценивают только в переднезаднем направлении в пределах зубного ряда. При определении соотношения зубных рядов невозможно получить представление о строении лицевого и мозгового черепа в целом и выявить истинную причину нарушения прикуса.
Внедрение в клиническую практику новых, более современных методов исследования, особенно телерентгенографии, позволило реально оценить морфологические нарушения у больного с аномалией или деформацией лицевого черепа. Следует отметить, что одни и те же нарушения прикуса могут быть вызваны различными морфологическими изменениями в зубочелюстной системе и лицевом черепе. Точная регистрация их может иметь решающее значение при разработке рационального плана лечения. Предлагаемые различными авторами классификационные схемы аномалий лицевого черепа и деформаций челюстей основаны на эмбриологических, патогенетических, морфологических и других признаках.
Многообразие терминов, обозначающих деформацию или аномалию, затрудняет диагностику и планирование лечения. Как правило, применение каждой из классификационных схем ограничено узкой специальностью (ортодонтия, ортопедия, челюстно-лицевая хирургия, эмбриология). Такие схемы не отражают сущности аномалии или деформации, морфологических изменений при них и не позволяют составить четкий план лечения на всех этапах медицинской реабилитации.
В настоящее время наиболее полной считается рабочая классификация аномалий лицевого черепа, челюстей и зубов, а также их деформаций, предложенная X.А. Каламкаровым (1972) и усовершенствованная В.М. Безруковым (1981) и В.И. Гунько (1986).
I. Аномалии развития зубов.
1. Аномалии количества зубов.
а) Адентия (частичная, полная).
б) Сверхкомплектные зубы.
2. Аномалии положения зубов (вестибулярные, оральные, мезиальные, дистальные, поворот зубов по оси, высокое или низкое положение зубов, транспозиция).
3. Аномалии величины и формы зубов.
4. Аномалии прорезывания зубов (преждевременное, позднее, ретенция).
5. Аномалии структуры зубов.
II. Деформации челюстей.
1. Макрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).
2. Микрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).
3. Прогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).
4. Ретрогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).
III. Сочетанные деформации челюстей (симметричные, несимметричные).
1. Верхняя микро- и ретрогнатия, нижняя макро- и прогнатия.
2. Верхняя макро- и прогнатия, нижняя микро- и ретрогнатия.
3. Верхняя и нижняя микрогнатия.
4. Верхняя и нижняя макрогнатия.
IV. Сочетанные аномалии зубов и деформации челюстей.
V. Сочетанные аномалии и деформации лицевого и мозгового черепа и зубочелюстной системы.
1. Симметричные.
а) Челюстно-лицевые дизостозы (синдром Тричер-Коллинза-Франческетти).
б) Краниостенозы (синдромы Апера, Крузона).
в) Гипертелоризм I-III степени.
2. Несимметричные.
а) Гемифациальная микросомия I-III степени (синдром Гольденхара).
б) Гипертелоризм I-III степени.
При формировании диагноза, помимо отражения морфологических характеристик аномалии или деформации, приведенных в классификации, целесообразно указать соотношение зубных рядов и вид прикуса (прогеническое, прогнатическое, ортогнатическое соотношение зубных рядов; глубокий, открытый, перекрестный прикус). Аномалии и деформации лицевого и мозгового черепа характеризуются нарушением размеров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, поэтому, формулируя диагноз, следует указать, какие размеры преимущественно нарушены (сагиттальные, трансверсальные, вертикальные).
Использование данной классификационной схемы позволяет обеспечить преемственность в работе узких специалистов (ортодонтов, ортопедов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, логопедов) при медицинской реабилитации больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При всех перечисленных видах аномалий и деформаций лицевого черепа и зубочелюстной системы больные, как правило, жалуются на эстетический недостаток — нарушение правильных пропорций лица за счет недоразвития или чрезмерного развития различных отделов лицевого черепа и функциональных нарушений, связанных с неполноценным откусыванием и пережевыванием пищи, неправильным и нечетким произношением ряда звуков, нарушением дыхания, артикуляции.
Следует обратить особое внимание на тот факт, что изолированные деформации могут иметь место только в период роста и развития лицевого и мозгового черепа. В возрасте старше 16 лет, когда рост и развитие мозгового черепа и верхних челюстей завершаются, происходит формирование сочетанных деформаций челюстей и аномалий лицевого черепа.
Клиническая картина у больных с верхней прогнатией или макрогнатией характеризуется нарушением пропорций средней зоны лица: средняя треть лица укорочена по сравнению с нижней, ширина ее больше; верхняя губа выступает вперед, несколько приподнята. Носогубной угол либо увеличивается, либо уменьшается. Носогубные складки сглажены. При данном виде деформации наблюдается прогнатическое соотношение зубных рядов. Сагиттальная щель между центральными зубами верхней и нижней челюстей может иметь различные значения, что зависит от степени деформации. Прикус может быть глубоким, глубоким травмирующим, когда фронтальная группа нижних зубов упирается в слизистую оболочку твердого неба, и открытым. Размеры зубной дуги верхней челюсти нарушены в трансверсальной и сагиттальной плоскостях. В большинстве случаев уменьшается ширина верхнего зубного ряда на уровне первых премоляров и увеличивается длина переднего отдела верхней челюсти, фронтальные зубы выступают вперед. В состоянии физиологического покоя верхняя губа не закрывает зубы на верхней челюсти. В отдельных наблюдениях зубы верхней челюсти выступают из-под верхней губы на две трети высоты коронки или даже больше. При улыбке верхняя губа, смещаясь кверху, обнажает и слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней челюсти.
Клиническая картина при нижней микрогнатии или ретрогнатии характеризуется уменьшением размеров нижней зоны лица в сагиттальной плоскости, а вертикальные размеры нижней зоны лица, как правило, увеличены. Нижняя челюсть недоразвита, уменьшена в размерах либо смещена кзади при сохранении нормальных параметров. У большинства больных с этим видом деформации подбородочный отдел лица скошен кзади, губоподбородочный угол не выражен, губоподбородочная борозда сглажена, мягкие ткани подбородочной области смещены кзади по отношению к нижней губе. Шейно-подбородочный угол плохо выражен, расстояние между подбородком и подъязычной костью уменьшено.
У части больных губоподбородочный угол и губоподбородочная борозда, наоборот, резко выражены и сильно выделяются. Подбородочный отдел выглядит как бы укороченным при сохранении его нормальных параметров. Нижняя губа развернута вперед, слизистой оболочкой красной каймы упирается в режущие поверхности верхних зубов. Шейно-подбородочный угол выражен хорошо, а расстояние между подбородком и подъязычной костью лишь незначительно короче.
У всех больных с нижней микро- или ретрогнатией отмечается прогнатическое соотношение зубных рядов с различной величиной сагиттальной щели между центральными резцами верхней и нижней челюстей, что зависит от степени деформации. Прогнатическое соотношение зубов сопровождается глубоким, глубоким травмирующим или открытым прикусом. У больных с нижней микро- или ретрогнатией наблюдается нарушение трансверсальных и сагиттальных размеров зубного ряда нижней челюсти, которое выражается в сужении ее на уровне первых премоляров и укорочении длины ее переднего отдела. У многих больных обнаруживаются скученность зубов на нижней челюсти, вестибулярный наклон фронтальных зубов и смещение их кверху по отношению к окклюзионной плоскости.
У больных с верхней микро- или ретрогнатией уплощена и западает средняя треть лица. Это особенно четко проявляется при сравнении наиболее выступающих точек в области лба, верхней челюсти и подбородка. Рельеф скуловых и подглазничных областей симметрично сглажен и уплощен. Основание хрящевого отдела носа западает, носовые ходы сужены вследствие уменьшения грушевидного отверстия. Носовое дыхание затруднено. На границе перехода костного отдела носа в хрящевой определяется горбинка. Верхняя губа, особенно ее основание, западает. Носогубной угол меньше 90°. Носогубные складки резко выражены, глубокие. Нижняя губа, несмотря на правильные размеры нижней челюсти, перекрывает верхнюю. Подбородок выступает вперед.
У больных с данным видом деформации наблюдается прогеническое соотношение зубных рядов. Это сопровождается формированием прогенического или открытого прикуса, выраженность которого зависит от степени деформации. При верхней ретрогнатии, как правило, размеры зубной дуги верхней челюсти в трансверсальной и сагиттальной плоскостях не отличаются от нормальных. У больных с верхней микрогнатией выявляются ретенция и дистопия зубов, их скученность, сужение зубного ряда верхней челюсти. Свод твердого неба резко выражен, глубокий, носит название готического.
У больных с верхней микрогнатией после хейло- и уранопластики по поводу врожденных расщелин губы и неба, помимо всего перечисленного, отмечается смещение костного остова носа в здоровую сторону. Хрящевой отдел носа также смещен в здоровую сторону, крыло носа на стороне расщелины деформировано, уплощено. Перегородка носа укорочена. Основание грушевидного отверстия на стороне расщелины недоразвито, уплощено, западает. Вход в нижний носовой ход на стороне расщелины расположен ниже по сравнению со здоровой стороной. Костная и хрящевая перегородки носа искривлены, носовые раковины на стороне расщелины гипертрофированы. У всех больных с расщелинами нарушено носовое дыхание.
Верхняя губа укорочена, уплощена, рубцово деформирована. Подвижность ее несколько ограничена из-за рубцовой деформации и наличия рубцовых спаек по верхнему своду преддверия полости рта. Носогубной угол меньше 90°. Верхний зубной ряд значительно деформирован, в зоне расщелины могут отсутствовать постоянные зубы. Верхний свод преддверия рта неглубокий за счет рубцовых изменений тканей после ранее проведенной хейло- и уранопластики. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба рубцово изменена, мягкое небо малоподвижное, укороченное. Нередко у части больных данной группы определяются остаточные дефекты твердого неба и ротоносовое соустье в области верхнего свода преддверия рта.
У больных с нижней макро- или прогнатией имеется деформация нижней трети лица за счет ее выступания вперед. При этом создается впечатление, что верхняя губа западает. Носогубные складки резко выражены, глубокие. Нижняя губа перекрывает верхнюю. Подбородок выступает вперед. При нижней макрогнатии размеры тела и ветви нижней челюсти увеличены. У больных с нижней прогнатией отмечается увеличение нижнечелюстного угла (в норме 127°).
При нижней макро- или прогнатии обнаруживается прогеническое соотношение зубных рядов. Прикус прогенический, открытый либо глубокий. Сагиттальное несоответствие между центральными резцами верхней и нижней челюсти определяется степенью деформации. У больных с нижней макрогнатией увеличены трансверсальные и сагиттальные размеры зубной дуги. При нижней прогнатии размеры зубной дуги не изменены. Артикуляция языка нарушена, при разговоре кончик его упирается во фронтальные зубы нижней челюсти.
У больных с несимметричными аномалиями лицевого черепа и деформациями зубочелюстной системы клиническая картина характеризуется теми морфологическими изменениями, которые присущи конкретной деформации, и тесно связана с топографией патологических изменений, а также степенью их выраженности.
Клиническая картина деформации обусловлена односторонним поражением верхней или нижней челюсти в виде макро- или микрогнатии. У больных с гемифациальной микросомией II и III степени, помимо односторонней деформации лицевого черепа, имеются и его дефекты, что сопровождается значительными функциональными и эстетическими нарушениями.
ДИАГНОСТИКА
При обследовании больных с аномалиями лицевого и мозгового черепа и деформациями зубочелюстной системы большое значение приобретает изучение анамнеза жизни, перенесенных заболеваний и операций, семейного анамнеза, наследственности. Особенности клинического обследования больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа заключаются в детальном анализе местного статуса, изучении фотографий лица в различных проекциях, моделей челюстей, рентгенологическом исследовании черепа и зубочелюстной системы. При опросе больных особое внимание следует уделить выяснению жалоб, оценить их значимость в свете объективного анализа функциональных и эстетических нарушений.
Изучение местного статуса рекомендуется проводить в следующей последовательности:
1) оценить положение головы;
2) проанализировать контуры лица в фас и профиль, определить его пропорции, симметрию;
3) выяснить соотношение зубных рядов, их форму, размеры, взаимоотношение зубов верхней и нижней челюстей, положение отдельных зубов, состояние пародонта;
4) оценить состояние полости носа, функцию носового дыхания;
5) выяснить характер и объем движений нижней челюсти;
6) определить размеры языка, его положение, артикуляцию, характер нарушений речи;
7) изучить особенности строения и функцию твердого и мягкого неба;
8) оценить состояние слюнных желез, жевательных и мимических мышц, функциональное состояние черепных нервов.
Изучать местный статус следует строго последовательно, целесообразнее всего сверху вниз. Анализируя положение головы больного, необходимо учитывать, что в течение многих лет пациент выбирал такое оптимальное ее расположение, при котором аномалия или деформация менее всего видна окружающим. Можно наблюдать изгиб шейного отдела позвоночника, вынужденное положение нижней челюсти, наклон головы с поворотом по оси при несимметричных деформациях. В связи с этим, проводя клиническое обследование, необходимо постоянно следить за правильным положением головы больного в пространстве.
Первоначально изучают контуры лица в трех взаимно перпендикулярных проекциях с учетом его симметричности, пропорциональности верхней, средней и нижней зон. Следует отметить, что абсолютная симметрия различных отделов лица не встречается, а незначительные отклонения не могут служить поводом для хирургического вмешательства. Разделяя лицо на области условными линиями по вертикали и горизонтали, проводят детальный анализ симметричных участков, определяя деформированные отделы.
Обследуя анатомические образования средней зоны лица (глазницы, нос, верхняя челюсть, скуловые кости), оценивают их симметричность и пропорциональность с учетом общей формы лица. Изучают функцию слезоотводящих путей, характер носового дыхания, форму костного и хрящевого отделов носа, их расположение по отношению к другим отделам лица.
При анализе нижней зоны лица акцентируют внимание на положении и характере смыкания верхней и нижней губ, особенностях строения носогубных складок, выраженности подбородочного отдела нижней челюсти. При функциональном покое верхняя и нижняя губы находятся в состоянии смыкания либо между ними может быть диастаз до 3,5 мм. При активной улыбке верхняя губа, приподнимаясь, может обнажать слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней челюсти не более чем на 2 мм от зубодесневого края. Увеличение указанных параметров может свидетельствовать либо об укорочении верхней губы, либо о чрезмерном развитии верхней челюсти по вертикали. При оценке пропорции лица в профиль большое значение имеют данные о положении основания хрящевого отдела носа. Правильный профиль лица характеризуется расположением на одной линии трех основных точек (наиболее выступающая точка лба, основание перегородки и наиболее выступающая точка подбородка). С эстетических позиций важно оценить положение костно-хрящевого отдела носа, носогубной и подбородочно-шейный углы, степень выраженности подбородочно-губной складки. Особое внимание обращают на форму и размеры углов нижней челюсти, форму ушных раковин.
Оценивая состояние ВНЧС, детально анализируют объем и характер движений нижней челюсти. При осмотре полости рта обращают внимание на соотношение зубных рядов, форму зубных дуг, положение отдельных зубов, их форму и размеры. Анализируют состояние слизистой оболочки полости рта, оценивают форму неба, функцию мягкого неба и языка.
После полного клинического обследования больного с аномалией или деформацией лицевого черепа и зубочелюстной системы приступают к объективной оценке состояния мягких тканей лица, костного остова лица и зубочелюстной системы при помощи дополнительных методов:
.изучения диагностических моделей челюстей;
.рентгенологического обследования;
.анализа фотографий лица больного в прямой и боковой проекциях;
.функциональных исследований (ЭМГ, электроэнцефалография, реополярография, ринопневмометрия, фоторегистрация движений нижней челюсти).
Для каждого больного целесообразно изготовить две пары гипсовых моделей челюстей. Одну из них используют для планирования хирургического лечения, другую для измерения. На моделях определяют размеры зубов и угол их наклона, ширину зубной дуги, глубину неба, длину переднего отрезка зубных дуг, а также форму зубного ряда, симметричность правой и левой его половины. Измерение ширины зубных рядов в области первых малых коренных зубов и первых больших коренных зубов проводят по методу Пона, а длины переднего отрезка зубной дуги — по методу Коркхауза. Изучение взаимоотношения зубных рядов проводят в трех плоскостях после фиксации гипсовых моделей в положении центральной окклюзии в окклюдаторе.
В схему рентгенологического обследования больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы включают телерентгенографию в прямой и боковой проекциях, ортопантомографию, рентгенографию в полуаксиальной проекции, томографию ВНЧС при открытом и закрытом рте, зонографию, панорамную рентгенографию.
Краниометрическое рентгенографическое исследование в трех проекциях (прямая, боковая и полуаксиальная) нашло широкое применение в ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии. Следует отметить, что данные телерентгенографического исследования характеризуются значительной вариабельностью и зависят от пола, возраста, этнических особенностей и индивидуальных черт строения лицевого и мозгового черепа. Кроме того, на полученные результаты существенное влияние оказывают технические условия съемки, ошибки в ее проведении, а также субъективные погрешности при разметке и измерении линейных и угловых показателей на телерентгенограммах. Основными достоинствами телерентгенографии выступают: широкая возможность прижизненного анализа основных параметров лицевого и мозгового черепа в различных проекциях, определение точной локализации деформации, оценка характера нарушений и регистрация их изменений в процессе роста и лечения.
При расшифровке телерентгенограмм в прямой и боковой проекциях следует использовать определенные ориентиры, измерять ряд линейных и угловых параметров. Детальное исследование линейных размеров и угловых параметров на телерентгенограммах в прямой и боковой проекциях позволяет получить цифровые данные и на их основании провести анализ взаимного расположения отделов лицевого черепа, а также мягких тканей лица. Можно установить положение верхней челюсти по отношению к основанию черепа, положение нижней челюсти по отношению к основанию черепа, их расположение по отношению друг к другу и к основанию черепа, размеры базисов верхней и нижней челюстей, локализацию зубных рядов по отношению к базисам челюстей, определить идентичность размеров правой и левой половины лица или их несоответствие.
На полуаксиальных снимках и ортопантомограммах оценивают состояние околоносовых пазух носа. О состоянии ВНЧС судят по данным ортопантомографии, томографии при открытом и закрытом рте, зонографии. Структуру костной ткани челюстей, альвеолярных отростков изучают на увеличенных панорамных рентгенограммах или прицельных внутриротовых рентгенограммах.
Функциональные методы исследования используют для оценки состояния мимических и жевательных мышц, кровоснабжения мягких и костных тканей челюстно-лицевой области.
Дифференциальная диагностика деформаций челюстей представляет значительные трудности. Она основывается на данных клинического обследования больных с деформациями, результатах телерентгенографического исследования, анализе биометрических показателей измерения моделей челюстей. Следует дифференцировать микро- и макрогнатию, микро- и ретрогнатию, макро- и прогнатию, а также верхнюю микро- или ретрогнатию и нижнюю макро- или прогнатию, верхнюю макро- или прогнатию и нижнюю микро- или ретрогнатию. Необходимо подчеркнуть, что у взрослых больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы, как правило, встречаются сочетанные деформации челюстей, причем степень каждой из них может быть определена в процессе дифференциальной диагностики.
Попытки систематизировать различные формы патологии и выделить их в отдельные нозологические единицы наблюдались уже на ранних этапах возникновения и развития ортодонтии. В настоящее время насчитывается большое число классификаций аномалий и деформаций зубочелюстного аппарата и методов их диагностики.
Первые классификации деформаций относятся к началу XIV столетия. Они построены на принципе определения правильного или неправильного положения отдельных зубов. Характер этих классификаций отражает присущие тому времени методы терапии, которые сводились лишь к лечению аномалий положения отдельных зубов. Примером таких классификаций может быть классификация Kneisel (1836).
Несколько позже появились классификации аномалий прикуса, которые построены на соотношении фронтальных участков зубных дуг, например классификация Welker (1862).
Развитие ортодонтии, накопление клинических данных по этиологии и патогенезу, изучение различных вариантов деформаций зубочелюстной системы побудили при создании последующих классификаций учитывать не только соотношение зубных дуг во фронтальном участке, но и артикуляцию боковых зубов, их взаимоотношение при нормальной и патологической окклюзии.
Примером такой классификации может быть классификация Angle (1899), в которой зубочелюстные деформации классифицированы в зависимости от медиально-дистальных соотношений первых постоянных моляров обеих челюстей. Первый верхний моляр он назвал punctum fixum, а соотношение моляров - ключом окклюзии.
Все зубочелюстные деформации Angle разделил на три класса.
Первый класс характеризуется нормальным медиально-дистальным соотношением зубных дуг в области первых моляров. Медиально-вестибулярный бугорок верхнего первого моляра располагается в бороздке между вестибулярными бугорками нижнего первого моляра. Патология, таким образом, локализуется в области фронтальных участков зубных дуг.
Второй класс характеризуется дистальным смещением нижнего первого моляра по отношению к верхнему. При этом медиально-вестибулярный бугорок верхнего первого моляра устанавливается на одноименном бугорке нижнего первого моляра или в промежутке между шестыми и пятыми зубами, что зависит от тяжести деформации. Изменение соотношений зубов наблюдается на протяжении всего зубного ряда.
Этот класс подразделяется на два отдела.
К первому отделу относятся случаи с двусторонним дистальным смещением первых нижних моляров при наклоне верхних фронтальных зубов в губную сторону.
Второй отдел характеризуется также двусторонним дистальным соотношением первых моляров, но фронтальные зубы на верхней челюсти наклонены язычно и глубоко перекрывают одноименные нижние. Этому отделу свойственна скученность фронтальных зубов, особенно на нижней челюсти.
Третий класс характеризуется медиальным сдвигом нижнего первого моляра по отношению к верхнему. При этом медиально-вестибулярный бугорок верхнего первого моляра смыкается с дистально-вестибулярным бугорком нижнего первого моляра или попадает в промежуток между шестым и седьмым нижними зубами. Нижние фронтальные зубы располагаются впереди верхних, перекрывая их. Часто между верхними и нижними фронтальными зубами наблюдается щель. Что касается боковых зубов, то при тяжелых формах деформации вестибулярные бугорки зубов нижней челюсти перекрывают вестибулярные бугорки зубов верхней челюсти.
Помимо сагиттальных аномалий прикуса Angle выделяет семь видов аномалий положений отдельных зубов:
- 1) лабиальная, или буккальная окклюзия;
- 2) лингвальная окклюзия;
- 3) медиальная окклюзия;
- 4) дистальная окклюзия;
- 5) тортоокклюзия;
- б) инфраокклюзия;
- 7) супраокклюзия.
Несмотря на то что классификация Angle имеет некоторые недостатки, она и до настоящего времени является одной из самых распространенных классификаций. Наблюдения показывают, что положение шестых зубов как верхней, так и нижней челюсти находится в полной зависимости от состояния и характера смены молочных зубов. При преждевременной потере вторых молочных моляров первые постоянные моляры смещаются в сторону рано удаленных молочных зубов. Поэтому положение верхнего первого постоянного моляра не может считаться punctum fixum.
Каждый из трех классов включает в себя столько разнообразных по характеру, этиологии и патогенезу, локализации видов деформаций, что отнесение того или иного случая к определенному классу не дает указаний ни на объем, ни на характер необходимого терапевтического вмешательства.
В классификации не выделяются такие основные формы патологических прикусов, как глубокий, открытый и косой прикус, а представлены только сагиттальные аномалии.
А. Я. Катц (1933) отверг «ключ окклюзии» Angle и попытался увязать аномалии прикуса с нарушением функции определенных мышц. Морфологическая часть классификации А. М. Катца ничем не отличается от классификации Angle, лишь только классы изменены на группы,
И. Л. Злотник (1952) предложил классификацию, в которой различаются аномалии, относящиеся к неправильному положению отдельных зубов, аномалии развития челюстей и аномалии прикуса. По его мнению термины «ортогнатия», «прогения» и «прогнатия» считать неправомочными, так как они заимствованы из антропологии, где они обозначают не отклонение от анатомической нормы, а характерный антропологический признак расовой принадлежности. Для определения этих форм он рекомендует пользоваться следующей терминологией: «нейтральный», «медиальный» и «дистальный» прикусы. В диагноз И. Л. Золотник считает необходимым вносить морфологические признаки, функциональную недостаточность и этиологию. Это фактически одна из первых попыток перехода к описательному диагнозу.
А. И. Бетельман (1956) все зубочелюстные аномалии делит на аномалии положения отдельных зубов и аномалии артикуляции. Аномалии артикуляции рассматриваются в трех направлениях: по сагитта-ли, вертикали и трансверзали.
Исходя из симптоматологии среди аномалий прикуса в сагиттальном направлении по этой классификации выделены следующие формы дистального прикуса:
Первая - нижняя микрогнатия;
Вторая - верхняя макрогнатия;
Третья - верхняя макрогнатия и нижняя микрогнатия;
Четвертая - верхнечелюстная прогнатия со сжатием челюсти в боковых участках.
Мезиальный прикус имеет три формы:
Первая - верхняя микрогнатия;
Вторая - нижняя макрогнатия;
Третья - верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия.
В клинике наблюдаются случаи дистального и мезиального прикусов, возникающие не только от нарушения размеров челюстей, но и от морфологических особенностей других элементов жевательного аппарата, а именно: от величины угла нижней челюсти, положения суставной головки в суставной ямке, развития мышечной системы и др. Нижняя челюсть нередко располагается дистально или медиально при нормальных размерах челюстей. А поэтому эта классификация не охватывает все формы аномалий. Противопоставлять ее классификации Angle также не следует. Ее можно использовать, дополняя дистальным и медиальным положениями нижней челюсти.
КаЛвелис (1957) предложил схему классификации зубочелюстных аномалий, состоящую из трех разделов:
- 1) аномалии отдельных зубов;
- 2) аномалии зубных рядов;
- 3) аномалии прикуса, которые разделяются на сагиттальные, вертикальные и трансверзальные аномалии.
В. Ю. Курляндский (1957) предложил морфологическую классификацию, которая в сокращенном виде представляется следующим образом:
- 1) аномалия формы, величины, количества и положения отдельных зубов;
- 2) чрезмерное развитие обеих челюстей;
- 3) чрезмерное развитие одной из челюстей;
- 4) недоразвитие обеих челюстей;
- 5) недоразвитие одной из челюстей.
Учитывая большое значение функции мышц ротовой и околоротовой областей в нормальном или аномалийном развитии органов жевательного аппарата, а также особенности строения височно-нижнечелюстного сустава, допускающие смещение нижней челюсти в различных направлениях, Л. В. Ильина-Маркосян (1967) предложила классификацию аномалий прикуса, основанную на признаке смещения нижней челюсти при смыкании зубов. Она также выделяет три группы аномалий прикуса: сагиттальные, вертикальные и поперечные. Внутри каждой группы выделяются аномалии без смещения (группа А) и со смещением (группа Б) нижней челюсти. К группе В относятся аномалии с признаками аномалий первой и второй групп. Л. В. Ильина-Маркосян предлагает пользоваться вместо терминов «дистальный» и «медиальный» прикусы терминами «постериальный» и «антериальный».
X. А. Каламкаров (1972) предложил классификацию, в которой отражены не только клинические проявления деформации, но и морфологические изменения, обусловленные аномалиями развития зубов и костей лица.
Ф. Я. Хорошилкина (1976) по данным телерентгенологического обследования определяет зубоальвеолярные и гнатические особенности, макро-, нормо- или микрогнатию, переднее, среднее или заднее расположение челюстей и их наклон по отношению к черепу. На основании обобщения данных изучения боковых телерентгенограмм головы по характерным показателям она выделила три основные формы аномалий прикуса: зубоальвеолярную, гнатическую и сочетанную. Эта классификация аномалий позволяет уточнить локализацию патологии и правильнее наметить комплекс лечебных мероприятий.
Предложено также множество классификаций отдельных нозологических единиц, например классификация прогнатий по Пфафу; прогений по Ассу, 1931; Бынину, 1951; отдельных зубов по Андерсону, 1961, и др.
Из сказанного следует, что проблема диагностики в ортодонтической клинике окончательно не разрешена, и поэтому на данном этапе представляется наиболее целесообразным описательный диагноз, в котором по степени соответствия может быть использована каждая классификация.