Челюстно лицевая травма — причины, симптомы, лечение. Общие сведения о травме челюстно-лицевой области, статистические данные, классификация Травмы члх

Утверждена решением Проблемной комиссии «По вопросам хирургической стоматологии и обезболивания» при Научном совете по стоматологии АМН СССР 16 марта 1984 г. Классификация включает следующие разделы.

Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковой зон лица.

По локализации.

А. Травмы мягких тканей с повреждением:
а) языка;
б) слюнных желез;
в) крупных нервов;
г) крупных сосудов.
Б. Травмы костей:
а) нижней челюсти;
б) верхней челюсти;
в) скуловых костей;

г) костей носа;
д) двух костей и более.

По характеру ранения:

а) сквозные;
б) слепые;
в) касательные;
г) проникающие: в полоса*, рта, носа, верхнечелюс шую пазуху;
д) не проникающие: в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;
е) с дефектом тканей - без дефекта тканей;
ж) ведущие - сопутствующие;
з) одиночные - множественные;
и) изолированные - сочетанные.

По клиническому течению раневого процесса:

а) осложнённые;
б) неосложненные,

По механизму повреждения.

А. Огнестрельные:
а) пулевые;
б) осколочные;
в) шариковые;
г) стреловидными элементами.
Б. Неогнестрельные.

Комбинированные поражения.
Ожоги (включая электротравму)
Отморожения.

Повреждения мочут быть изолированные и сочетанные, одиночные и множественные, ведущие и сопутствующие, а также комбинированные.
Изолированными называют ранения одной анатомической области,
Сочетанными называют повреждения двух анатомических областей и более.
Одиночное изолированное ранение возникает при поражении одной анатомической области одним ранящим агентом.
Олиночное сочетанное ранение возникает при поражении нескольких анатомических областей одним ранящим агентом (например, ранение головы и руки одной пулей).
Множественное изолированное повреждение возникает при ранении одной анатомической области несколькими ранящими агентами (например, несколькими пулями или осколками).

Множественное сочетанное ранение возникает лри повреждении нескольких анатомических областей в результате действия многих ранящих агентов (например, ранение головы, груди и т.д. несколькими пулями или осколками).
Ведущие повреждения определяют тяжесть ранения при наличии нескольких травм.
Сопутствующие повреждения возникают одновременно с ведущими, но не определяют тяжести ранения по сравнению с ведущими.
Ведущие и сопутствующие ранения могут меняться ролями в зависимости от сроков и эффективности лечения.
Комбинированными называют ранения одной или нескольких анатомических областей, возникающие в результате воздействия разных поражающих факторов (например, механическая травма и радиационное поражение или термическое воздействие, или воздействие токами высокой частоты).
Клиническое течение ранения и его исход определяются объемом пораженных тканей и механизмом повреждения (вид ранящего снаряда). Огнестрельные ранения ЧЛО часто сопровождаются повреждением крупных нервов и сосудов, сотрясением или ушибом головного мозга, повреждением глазных яблок, трахеи, гортани, органов слуха, т.е. довольно часто относятся к сочетанным ранениям.
В период Великой Отечественной войны 97,1% всех ранений липа приходилось на огнестрельные. В локальных войнах огнестрельные ранения лица составили 85,5%.
Согласно международной классификации, всё тело человека условно делят на 7 анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности В свою очередь, дополнительно выделяют следующие области головы: череп и головной мозг, ЧЛО, ЛОР-органы и органы зрения. Учитывая близость их расположения, ранения лица наиболее часто бывают сочетанными. К ним относятся такие повреждения, при которых наряду с ЧЛО повреждается хотя бы одна из областей: череп, головной мозг, орган зрения, ЛОР-органы - и в лечении которых необходимо участие нейрохирурга, окулиста или оториноларинголога.
Стрелковое оружие условно разделяют на 2 группы:

стрелковое оружие различного калибра, поражающим элементом которого являются пули;
боеприпасы взрывного действия, поражающими элементами которых являются осколки и взрывная волна.

Убойными считаются снаряды массой 4-5 г при скорости полета 200 м/с и более, т.е. сила удара 15 кг/м, Б настоящее время преобладают винтовки калибра 5,56 и 7,62 с пулями массой 3-4 и 8-9 г.
В зависимости от скорости полета различают снаряды:

низкоскоростные (до 700 м/с);
высокоскоростные (700-990 м/с);
сверхскоростные (более 1000 м/с).

Для повреждения тканей достаточно энергии 70-80 Дж. В то же время, например, пистолет ТГ калибра 7,62 с начальной скоростью пули 300 м/с (низкоскоростная, масса 8 г) обладает энергией 400 Дж, что более чем в 8 раз превосходит энергию, необходимую для повреждения ткани.
Для формирования ранения имеет значение кинетическая энергия ранящего aienra, которая вычисляется по формуле:
Е = (М х V2) . 2,
где М - масса пули, V - её начальная скорость.
Таким образом, начальная скорость травмирующего агента (пули, осколки) в основном определяет его кинетическую энергию и, следовательно, его ударную силу и объем тканевых разрушений.
Ранящий атент (пуля, осколок) при попадании в организм вызывает поражение тканей следующих видов.

Прямое воздействие на ткани (непосредственное разрушение), что принято называть «прямым ударом». Оно проявляется образованием раневого канала с разршвом его стенок, их размозжением и гибелью, а также инфицированием.
Непрямое воздействие на тка ли, называемое «боковым, или гидродинамическим ударом», а также «молекулярным сотрясением тканей». Боковой удар возникает вследствие образования временной пульсирующей полости (ВПП), вызывающей нарушение микроциркуляции в тканях, окружающих раневой канал, и выраженные патоморфологические изменения в стенке раневого капала (тромбоз мелких сосудов, кровоизлияние, клеточный лизис, некроз и т.д.). Объём зоны поражения бокового удара зависит в основном от кинетической энергии травмирмощего агента и в меньшей степени - от строения поражённых тканей.

Таким образом формирование раны происходит в 2 этапа.
На первом этапе прямой удар первично осуществляется за счет головной ударной волны. Она представляет собой спрессованный

перед летящим травматическим агентом столбик воздуха, который, контактируя с кожещ вызывает её разрыв, после чего пуля или осколок устреупяются за воздушным столбиком в образовавшуюся кожную рану, расширяет ее. продвигается вперед, в мягкие ткани, разрушает их и расслаивает, создавая тем самым раневой канал. Вслед за разрушением мягких тканей (кожа, клетчатка, фасции, чшшцы, сухожилия) может происходить разрушение костей и органов.
По ходу стенок раневого канала образуется зона тканей первичного некроза из-за непосредственного воздействия на них травмирующего агента.
Следует отметить, что во время движения пули (осколка) перед пей скапливается тканевое содержимое, состоящее из разрушенных клегок. В этой области образуется повышенное давление, в результате которого жидкостное тканевое содержимое проникает между стенками раневого канала и травмирующим агентом, после чего выходит наружу через входное отверстие. За покинувшим ткани травмирующим агентом через выходное отверстие также вылетают разрушенные ткани. Вследствие этого при повреждении кости выходное отверстие будет значительно больше входного.
Воздействие прямого удара очень непродолжительно и составляет всего от 0,0001 до 0,001 с.
На втором этапе формирования повреждения, когда снаряд покидает раневой канагг через выходное отверстие или остается в конце раны по ходу раневого канала на ткани воздействует еше одна сила в виде бокового (гидродинамического) удара за счёт образования ВПП.
Образовавшаяся ВПП приводит кочень частым сильным соприкосновениям (ударам) стенок раневого канала (по типу хлопков в ладоши), вызывая гибель прилежащих тканей за счет повреждения клегок, капилляров и мелких сосудов. Этот феномен также называют «молекулярным сотрясением», которое приводит к выраженным морфологическим (в основном кровоизлияние, тромбоз капилляров и некроз тканей) и функциональным нарушениям в тканях на значительном расстоянии от раневого канала.
Так образуется зона вторичного, или последовательного, некроза тканей. Она расположена кнаружи от тканей раневого канала, подвергшихся прямому действию пули (осколка). Её ширина прямо пропорционально зависит от кинетическои энергии травмирующего агента и может достигать нескольких сантиметров.

Гибеаь тканей в этой зоне происходит постепенно из-за кавитационного повреждения субклеточных структур (молекулярное сотрясение), последующего нарушения микроциркуляции (тромбоз и кровоизлияние капилляров) и протеолиза тканей из-за освобождения ферментов в зоне первичного некроза.
В зоне вторичного некроза происходит выраженное торможение обменных процессов, нарушение метаболизма нервных окончаний и образование большого количества нежизнеспособных тканей.
Действие ВПП длится 0,04-0,19 с (т.е. в 300-500 раз дольше, чем действие прямого удара), следовательно, и после того, как ранящий снаряд покидает ткани.
За зоной вторичного некроза следует зона парабиоза. Здесь ткани сохраняют свою жизнедеятельность, хотя какое-то время и находятся в парабиотеческом состоянии вследствие огнестрельного ранения. Это состояние обратимо, так как не происходи г тромбоза и кровоизлияния капилляров или выраженность данных изменений довольно незначительная. При проведении первичной хирургической обработки (ПХО) от нестрельной раны ткани необходимо иссекать до этой зоны для предотвращения развития воспалительных осложнений,
За зоной парабиоза находится непораженная ткань (рис. 1-1) Раневой канал может иметь не только прямое, но и извилистое направление из-за возможного отклонения пули во время движения в результате её соприкосновения с костной тканью. Данное явление называется «первичная девиаиия». Кроме того, извилистое направление канала может возникать вследствие разной степени сокращения мышц, связок и фасций после прохождения через них травмирующего агента. В этом случае речь идет о «вторичной девиации» раневого качала.

Таким образом, для огнестрельной раны характерно наличие следующих 4 зон (см. рис. 1-1) и следующих признаков:

повреждение кожи;
возможное наличие в ране инородных тел;
первичная и вторичная девиация раневого канала;
микробное загрязнение тканей.

Подытоживая вышесказанное, можно отметить следующее.
Степень объема разрушения тканей и органон зависит от кинетической энергии ранящего агента. Чем она больше, тем значительнее тканевые разрушения.
Новые виды стрелкового оружия имеют значительно большую начальную скорость полета травмирующего агента, чем старые, и поэтому обладают большей кинетической энергией. Пуля быстро отдаёг эту энергию поврежденным тканям и органам, вызывая в них значительные разрушения.
ВПП вызывает так называемый внутритканевой взрыв, определяющий степень поражения тканей вдоль раневого канала, разрушает гкани в течение долей секунды и продолжает действовать после того, как ранящий снаряд покидает ткани через выходное отверстие. Поэтому огнестрельные ранения лица сопровождаются образованием значительных дефектов мягких тканей и костей, формированием большого количества нежизнеспособных тканей. Эти ранения приводят к тяжёлым функциональным расстройствам и уродуют внешний вид пострадавшего. Часто возникают такие ранние осложнения, как асфиксия, шок, кровотечение и др, которые в дальнейшем приводят к инвалидизации больного или летальному исходу.
Степень разрушения тканей зависит как от мощности травмирующего агента* так и от морфологической структуры поврежденных тканей (их эластичности, прочности). При этом благодаря Вотсо- кой прочности и волокнистой структуре фасция может сохраниться, а мышечная ткань - подвергнуться полному разрушению. В то же время кости и зубы, оказывая большое сопротивление пуле, поглощают значительное количество кинетической энергии ранящего снаряда и разрушаются с взрывным эффектом. Их осколки могут превращаться во «вторичные ранящие снаряды», которые, приобретая кинетическую энергию, в дальнейшем самостоятельно разрушают окружающие ткани. ,
Кровь, наполняющая такие крупные сосуды, как внутренняя сонная артерия и яремная вена, может получить энергию по закону гидродинамики и нанести прямой удар на ткань головного

мозга. Это способно привести к его сотрясению и другим повреждениям, а также обусловить разрывы сосудов шеи и головы.
Нервы обладают высокой эластичностью и устойчивостью к разрыву, но в них, в силу прямого или бокового ударов, могут возникать нарушения проводимости, что приводит к парезам или параличам мышц.
Огнестрельные ранения могут быть сквозными, слепыми и касательными.
Сквозные огнестрельные ранения возникают, как правило, при прохождении пули только через мягкие ткани и имеют два отверстия: входное и выходное. При повреждении костной ткани сквозное ранение возникает в том случае, если травмирующий агент имеет значительную кинетическую энергию, способную не только разрушить кость, но и покинуть организм.
Сквозные ранения составляют 36,5-47,4%. Размер входного отверстия обычно значительно меньше, чем выходного, особенно при повреждении костной ткани. Это связано с тем, что внедрившийся в ткани травмирующий агент отдаёт им часть своей кинетической энергии. Костная ткань, получив определенный запас энергии и став вторичным ранящим снарядом, наносит дополнительные анатомические разрушения. Разрушенные мягкие и костные ткани двигаются вместе с пулей по ef траектории, увеличиваясь в объёме, и на выходе создают дополнительное тканевое разрушение.
Сквозные ранения в 8 раз чаще наносятся пулями, чем осколками. При сквозных ранениях, особенно с поражением костной ткани, наблюдались наибольшая летальность и наиболее низкое число выписанных с полным выздоровлением.
Особенно большие разрушения лица отмечены при осколочных ранениях.
Слепые ранения возникают в случае низкой кинетической энергии травмирующего агента или быстрой отдачи энергии при его прохождении в тканях. Слепое ранение характеризуется наличием входного отверстия и раневого канала, который слепо заканчивается в тканях. Выходное отверстие отсутствует. При обследовании слепого повреждения в ране всегда обнаруживается травмирующий агент.
Слепые ранения в среднем встречаются в 33,1-46,2% случаев. Чаще всею они относятся к легким и в ряде случаев не требуют радикальной хирургической обработки Однако, если осколок или пуля находятся вблизи головного мозга, крупных сосудов, гортани,
трахеи и нервных стволов, существует опасность их повреждения или последующего развития тяжелого воспалительного процесса, что наблюдается в 40% случаев. Вот почему необходимо определить месторасположение осколков, а слепые ранения считать по- юпциально тяжёлыми,
Слепые ранения чаще бывают осколочными (89,5%), реже - нулевыми (10,2%). В локальных войнах ранения пулями отмечены у 43,5% пострадавших, осколками - у 56,5%.
Множественные слепые мелкоосколочные ранения вызывают стойкое обезображивание лица и относятся к тяжёлым. В 9,3% случаев множественных слепых ранений лица инородные тела лежали в области сосудистого пучка, что являлось потенциально тяжёлым прогностическим признаком.
Для диагностики слепых ранений используют анамнез, изучение поступившей документации, пальпацию тканей в области залегания осколка, пальцевое обследование раневых каналов, зондирование, фистулографию и вульнерографию.
Необходимо помнить о возможности девиации раневого канала, что сопровождается его укорочением или удлинением, а также фрагментацией, что значительно усложняет поиск осколка во время проведения ПХО.
Слепые ранения языка составляют 3,2% всех слепых ранений.
Если инородное тело не провоцирует воспалительный процесс, то оно может субъективно не определяться ранением. При локализации инородного тела в глубоких отделах языка, а также в окологлоточном и заглоточном пространствах имеется реальная опасность развития флегмон этих областей, в связи с чем удаление л породного тела является необходимым и выполняется по срочным показаниям.
11оказания к удалению пуль или осколков:

локализация осколка вблизи крупного сосуда;
локализация осколка вблизи пищевода, глотки, гортани, если он затрудняет речь, глотание, дыхание;
наличие острого воспалительного очага, обусловленного инородным телом.

Касательные ранения лица возникают при поверхностном про- хожпении травмирующею агенга по отношению к тканям. Как таловые входное и выходное отверстия не определяются, а имеется обширная раневая поверхность. Ранящие снаряды рассекают мягкие ткани лица на протяжении всей раны По её краям можно определить мелкие разрывы, образующие фестончатые контуры,
размозжение и ушибы. Иногда касательная рана напоминает рубленую рану. Как и все раны, она может быть за1рязнена частичками взрывчатого вещества.
Касательные ранения встречаются в 14,4-19,5% случаев, обычно их относят к числу легких. Однако небольшая часть (5%) касательных ранений может сопровождаться формированием дефект ов тканей; их относят к категории тяжёлых, особенно в случае от- стрсла носа или подбородка. Осложнения возникают у 30,2% пострадавших с этими ранениями.
Раны, проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху, встречаются в 48,6% случаев, они всегда инфицированы, их течение всегда тяжёлое. Следует отметить, что при проникающих ранениях в строй возвращается 55,1% пострадавших, тогда как при непропикаюицих - 80,5%. Проникающие ранения давали в 3,5-4,5 раза больше осложнений по сравнению с непроникающими.
Ранения с дефектом мягких тканей в ходе Великой Отечественной войны составляли 30,9%, с дефектом костей - 13,9%.
Многооскольчатые переломы костей после огнестрельных ранений лица встречались наиболее часто (87,8% случаев), линейные реже (12,2%). Следует отметить, что огнестрельные ранения липа с повреждением челюстей относятся к категории относительно тяжёлых
Изолированные огнестрельные повреждения ЧЛО составляют 40,2% общего числа ранений, сочетанные ранения лица - 42,8%.
При применении ядерного оружия возрастает число пострадавших с ожогами и лучевыми повреждениями, а также с неогнестрельными ранениями вследствие воздействия ударной волны и вторичных ранящих снарядов, т.е. отмечается возрастание числа комбинированных ранений.
Наибольшее количество осложнений давали сквозные ранения (70%), меньшее - слепые (43,5%) и наименьшее - касательные (30,2%) по отношению к каждой группе в отдельности.

Больные с травмами челюстно-лицевой области составляют около 30% всех больных, находящихся на лечении в стационарах челюстно-лицевой хирургии. Частота повреждений лица составляет 0,3 случая на 1000 человек, а удельный вес всей челюстно-лицевой травмы среди травм с повреждением костей у городского населения колеблется от 3,2 до 8 %. По данным Ю.И. Бернадского (2000г.), наиболее часто встречаются переломы костей лица (88,2%), травмы мягких тканей - в 9,9%, ожоги лица - в 1,9%. Отмечается преобладание травм челюстно-лицевой области у мужчин по сравнению с женщинами. Количество травматических повреждений увеличивается в летний период и в праздничные дни. Классификация травм челюстно-лицевой области. 1. В зависимости от обстоятельств получения травм выделяют следующие виды травматических повреждений: производственная и непроизводственная (бытовая, транспортная, уличная, спортивная) травмы. 2. По механизму повреждения (характеру повреждающих факторов) выделяют: . механические (огнестрельные и неогнестрельные), . термические (ожоги, отморожения); . химические; . лучевые; . комбинированные. 3. Механические повреждения в соответствии с «Классификацией повреждений челюстно-лицевой области» подразделяются в зависимости: а) локализации (травмы мягких тканей лица с повреждением языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов; травмы костей нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, двух костей и более); б) характера ранения (сквозные, слепые, касательные, проникающие и непроникающие в полость рта, верхнечелюстные пазухи или полость носа); в) механизма повреждения (огнестрельные и неогнестрельные, открытые и закрытые). Выделяют также: комбинированные поражения, ожоги и отморожения.

Следует различать понятия сочетанная и комбинированная травма. Сочетанная травма представляет собой повреждение не менее двух анатомических областей одним или более повреждающими факторами. Комбинированная травма - это повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих агентов. При этом возможно участие радиационного фактора. В травматологии выделяют открытые и закрытые повреждения. К открытым относят такие, при которых имеется повреждение покровных тканей организма (кожи и слизистой оболочки), что как правило, ведет к инфицированию поврежденных тканей. При закрытой травме - кожа и слизистая оболочка остаются неповрежденными. Характер повреждения лица, клиническое течение и исход зависят от вида ранящего предмета, силы его воздействия, локализации ранения, а также от анатомо-физиологической особенности области повреждения.

Лекция № 1
Травматические повреждения
челюстно-лицевой области у детей.
Родовая травма.
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
КБГУ, г. Нальчик, зав. каф. проф. Мустафаев М.Ш.

План лекции

Травматические повреждения челюстно-лицевой
области у детей.
Частота различных повреждений мягких тканей и костей
лицевого скелета.
Классификация травм челюстно-лицевой области.
Родовая травма.
Последствия родовой травмы челюстно-лицевой
области.

Травмы лица у детей

Частота травматизма челюстно-лицевой
области у детей составляет 10,0 на 1000
детского населения.

Травмы лица у детей

Травматические повреждения челюстно-лицевой области у
детей составляют:
o 9-15 % по отношению к травмам других локализаций
o 25-32 % - к количеству всех повреждений лица у взрослых.

Травмы лица у детей

Каждый четвертый пациент с челюстно-лицевой травмой ребенок.
В городах травмы лица у детей происходят в 10 раз чаще, чем
в сельской местности.

Травмы лица у детей

Травмы мягких тканей - 50%
Травмы костей лицевого скелета - 30 %
Сочетанные травмы – 20 %

Травмы лица у детей

У детей младшей возрастной группы
(до 6 лет) - травмы мягких тканей
У детей старшей возрастной группы
(14-17 лет) - травмы костей лица

Периоды детства

Новорожденность – до 1 мес
Грудной – 1 – 12 мес
Преддошкольный – 1 - 3 года
Дошкольный – 4 – 6 лет
Младший школьный – 7 – 11 лет
Средний школьный – 12 – 14 лет

Периоды детства

Грудной – начало прорезывания молочных зубов

10. Периоды детства

Преддошкольный – завершение прорезывания
молочных зубов

11. Периоды детства

Дошкольный – усиленный рост челюстей,
прорезывание первых постоянных зубов

12. Периоды детства

Младший школьный – активная смена
молочных зубов постоянными

13. Периоды детства

Средний школьный – завершение
формирования постоянного прикуса

14. Особенности травм лица у детей

1. В лицевой области, в тканях
полости рта локализуются
–
–
–
органы чувств,
речи,
начальные отделы дыхательной
и пищеварительной систем.
Поэтому при их повреждении
возникают разнообразные
нарушения.

15. 16. Особенности травм лица у детей

2. Близость к челюстнолицевой области
жизненно важных органов
резко ухудшает состояние
больного
– повреждение головного
мозга,
– повреждение органов
зрения и слуха,
– повреждение глотки

17. Особенности травм лица у детей

3. Лицо играет эстетическую роль
– деформации, возникающие в результате
ранений, пагубно влияют на психику ребенка
– Он чувствует себя неполноценным
– Это формирует замкнутость, агрессивность и
другие негативные черты характера

18. Особенности травм лица у детей

Поэтому
травматические
повреждения лица
следует
рассматривать как
психосоматическое
заболевание.

19. Особенности травм лица у детей

– Раны мягких тканей зияют и производят впечатление
очень тяжелых повреждений, несовместимых с жизнью

20. Особенности травм лица у детей

4. При ранениях челюстно-лицевой области
наблюдается несоответствие между внешним
видом и тяжестью повреждения.
– Правильная первичная хирургическая обработка раны
сразу изменяет внешний вид пациента и уменьшает
функциональные нарушения.

21. Особенности травм лица у детей

5. При повреждениях
органов полости рта и
челюстно-лицевой
области естественное
кормление часто
затруднено.

22. Особенности травм лица у детей

6. Невозможность или
затруднение
закрывания рта и
глотания
вытекание слюны из
ротовой полости
охлаждается кожа грудной
клетки и мацерируется
может возникнуть
контактная пневмония

23. Особенности травм лица у детей

7. Повреждения тканей лица и челюсти часто
осложняются разными видами асфиксий.

24. Особенности травм лица у детей

8. Наличие поврежденных зубов и их
отломков может вызвать
обтурационную асфиксию
вторичную инфекцию в дыхательных путях и
легких
остеомиелит

25. Особенности травм лица у детей

9. При травме лица и челюстей у детей
повреждаются зоны роста
нарушается гармоническое развитие тканей
различных отделов лица
посттравматические и послеоперационные
деформации
вторичные нарушения различных функций

26. Особенности травм лица у детей

10. Хорошая
васкуляризация и
иннервация тканей
лица
возникновению
значительных кровотечений
гиповолемического шока

27. Особенности травм лица у детей

1. Склонность к развитию генерализованной
реакции на травму;
2. Плохо переносят кровопотерю;
3. Трудности клинического и рентгенологического
обследования;
4. Быстрое заживление ран и переломов.

28. Классификация повреждений челюстно-лицевой области

нижней и боковых зон лица
По локализации:
А. Травмы мягких тканей с повреждением:
а) языка
б) слюнных желез
в) крупных сосудов
г) крупных нервов

29. Классификация повреждений челюстно-лицевой области

Механические повреждения верхней, средней,
нижней и боковых зон лица
По локализации:
Б. Травмы костей:
а) нижней челюсти
б) верхней челюсти
в) скуловых костей
г) костей носа
д) двух костей и более

30. Классификация повреждений челюстно-лицевой области

По характеру ранения:
o сквозные,
o слепые,
o касательные,
o проникающие в полость рта,
o не проникающие в полость рта, проникающие
в верхнечелюстную пазуху и полость носа

31. Классификация повреждений челюстно-лицевой области

По механизму повреждения:
А. Огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые,
стреловидными элементами.
В. Неогнестрельные

32. Классификация повреждений челюстно-лицевой области

Комбинированные
поражения
Ожоги
Отморожения

33. Виды детского травматизма

Родовой
Уличный
Транспортный
Бытовой
Спортивный
Учебный
Прочий

34. Родовая травма

Родовая травма новорождённых -
патологическое состояние, развившееся во
время родов и характеризующееся
повреждениями тканей и органов ребенка,
сопровождающимися, как правило,
расстройством их функций.

35. Родовая травма

Предрасполагающие факторы:
неправильное положение
плода;
несоответствие размеров
плода основным параметрам
костного малого таза
беременной (крупный плод
или суженный таз);

36. Неправильное положение плода

37. Родовая травма

Предрасполагающие факторы:
особенности внутриутробного развития плода
(хроническая внутриутробная гипоксия);
недоношенность, переношенность;
длительность акта родов (как быстрые, так и
затяжные роды).

38. Родовая травма

Непосредственные причины:
неправильно выполняемые акушерские
пособия при поворотах и извлечении плода;
наложение щипцов, вакуум-экстрактора и др.

39. Акушерские шипцы

40. Вакуум-экстрактор

Вакуумэкстрактор

41. Применение вакуум-экстрактора и акушерских щипцов

42. Родовая травма

Родовая травма:
мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка,
мышцы)
костной системы
внутренних органов
центральной и периферической нервной
системы.

43. Родовая травма мягких тканей

РОДОВАЯ ТРАВМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Повреждения кожи и подкожной клетчатки при
родах - ссадины, царапины, кровоизлияния и др.
местное лечение - обработка растворами
антисептиков, наложение асептической
повязки):
они исчезают обычно через 5-7 дней.

44. Родовая травма мягких тканей

РОДОВАЯ ТРАВМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Повреждения мышц
повреждение грудино-ключичнососцевидной мышцы:
кровоизлияние в мышцу, или ее разрыв
при родах в ягодичном предлежании,
при наложении щипцов,
иногда развивается кривошея

45. Кривошея

46. Родовая травма мягких тканей

РОДОВАЯ ТРАВМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Лечение повреждения мышц:
создание корригирующего положения
(используют валики)
сухое тепло
электрофорез йодида калия
массаж
При отсутствии эффекта - хирургическая
коррекция (на первом полугодии жизни
ребенка).

Дети, перенесшие родовую травму мягких Родовая травма костной системы Последствия родовой травмы

Особенностью перелома нижней челюсти
при родах является нарушение ее роста
и ограничение двигательной функции височнонижнечелюстного сустава, в результате развития
анкилоза или деформирующего остеоартроза.

Травмы челюстно-лицевой области (чло). Клиника (признаки) травмы челюстно-лицевой области (чло). Неотложная (первая) помощь при травме челюстно-лицевой области (чло). Выделяют открытые и закрытые повреждения лица. Для открытых ран характерно выстояние костных фрагментов челюстно-лицевой области (чло) черепа в раневую поверхность. К закрытым повреждениям относятся ушибы, кровоизлияния, разрывы мышц, сухожилий и нервов, переломы костей и вывих нижней челюсти. Этиология травм челюстно-лицевой области (чло). Повреждения челюстно-лицевой области (чло), как правило, являются результатом механического воздействия тупого или плоского ранящего предмета. Наиболее частые виды травм: бытовая (62%), транспортная (17%).производственная 12% (промышленная и сельскохозяйственная), уличная (5%) и спортивная (4%). Патогенез травм челюстно-лицевой области (чло). Анатомической особенностью челюстно-лицевой области является мощная сосудистая сеть наряду с наличием большого массива рыхлой подкожной клетчатки. Это обуславливает значительный отек и кровоизлияния в области лица при травме и кажущееся несоответствие между размером раны и объемом кровотечения. Ранения лица часто сочетаются с повреждением ветвей лицевого нерва и околоушной слюнной железы, а ранения нижней челюсти с повреждением крупных сосудов и нервов гортани, глотки. Клиника (признаки) травмы челюстно-лицевой области (чло) Диагностика травмы челюстно-лицевой области (чло) не представляет затруднений. Характерно наличие зияния раны и кровотечения, боль, нарушение функции открывания рта, приема пищи, дыхания. Возможны осложнения: шок, асфиксия, кровотечение, закрытая или открытая травма головного мозга. Неотложная (первая) помощь при травме челюстно-лицевой области (чло) При наличии показаний -- купирование признаков ОДН и ОССН. С целью предупреждения асфиксии раненого укладывают лицом вниз и поворачивают голову набок. Производят санацию ротовой полости. При угрозе обтурационной асфиксии в ротовую полость устанавливается S-образный воздуховод. При ушибах мягких тканей накладывают давящую повязку, местно -- холод. Остановка кровотечения достигается при помощи давящей повязки, тугой тампонады раны, наложения кровоостанавливающего зажима или в экстремальной обстановке -- пальцевого прижатия артерий. На рану накладывается асептическая повязка. Госпитализация в специализированное учреждение. челюсть лицевой перелом травма

Перелом альвеолярного отростка нижней челюсти. Клиника (признаки) перелома отростка нижней челюсти. Неотложная (первая) помощь при переломе альвеолярного отростка нижней челюсти. Клиника перелома отростка нижней челюсти. Костный фрагмент альвеолярного отростка нижней челюсти при обследовании подвижен, однако при вколоченном переломе подвижность незначительная. Кровотечение из десны, слизистой оболочки щеки, губы. Наблюдается носовое кровотечение. Если повреждена верхнечелюстная пазуха -- из раны выделяется пенистая кровь. Неотложная (первая) помощь при переломе альвеолярного отростка нижней челюсти Из полости рта удаляются кровяные сгустки, обрывки слизистой, свободно лежащие отломки альвеолярного отростка для предупреждения возможной аспирации и асфиксии. Проводится местная анестезия 1--2% р-ром новокаина. Госпитализация в специализированное учреждение. Больные с ранением верхнечелюстной пазухи госпитализируются в ЛОР-отделения. Специализированная помощь при переломе альвеолярного отростка нижней челюсти. В отделении челюстно-лицевой хирургии производится постоянная фиксация места перелома и принимаются меры по сохранению зубов.

Перелом тела нижней челюсти. Вывих нижней челюсти. Клиника (признаки) перелома, вывиха нижней челюсти. Неотложная (первая) помощь при переломе, вывихе нижней челюсти. Перелом тела нижней челюсти проходит чаще по средней линии, на уровне клыков и подбородочных отверстий, в области нижнего 8-го зуба и угла челюсти. Так как переломы в пределах зубного ряда сопровождаются повреждениями слизистой оболочки, их считают первично инфицированными, открытыми. Клиника перелома тела нижней челюсти. Боль в месте повреждения, усиливающаяся при речи, открывании рта. При осмотре открывание рта ограничено, наблюдается нарушение прикуса, отмечается кровотечение из поврежденной слизистой и обильное слюноотделение. Пальпаторно отломки тела нижней челюсти подвижны. При множественных переломах возможна асфиксия за счет западения языка. Неотложная помощь при переломе тела нижней челюсти Тщательный осмотр полости рта, удаление инородных тел. При западении языка и угрозе развития ОДЫ в роговую полость вставляется S-образный воздуховод или используются другие воздуховоды и методы. Обезболивание производится в/м введением 2--4 мл 50% р-ра анальгина, а при его малой эффективности -- наркотическими анальгетиками (например, промедол 1 мл 2% р-ра п/к или в/м). Временная транспортная иммобилизация проводится при помощи пращевидной повязки. Госпитализация в отделение челюстно-лицевой хирургии. Вывихи нижней челюсти В основе вывиха нижней челюсти -- смешение головки суставного отростка нижней челюсти за пределы суставной впадины. Этиология вывиха нижней челюсти. Вывих возникает при травме, максимальном открывании рта, введении эндотрахеальной трубки, желудочного зонда, роторасширителя. Клиника вывиха нижней челюсти. Пострадавший не может закрыть рот, его беспокоит слюнотечение, боль в области височно-нижнечелюстного сустава. При одностороннем вывихе подбородок смещается в здоровую сторону, при двустороннем -- книзу. Неотложная помощь при вывихе нижней челюсти Больной сидит на низком стуле, голова упирается в подголовник и находится на уровне локтевого сустава врача. После проведения местной анестезии большие пальцы врача устанавливаются в ретромолярной области обеих сторон нижней челюсти, остальные охватывают ее наружную поверхность от угла до подбородка. Большими пальцами нужно отдавить челюсть вниз, а затем остальными пальцами посылают подбородочный отдел кверху. После вправления вывиха на 10--12 дней накладывается фиксирующая пращевидная повязка. Консультация стоматолога.

Переломы верхней челюсти. Переломы скуловой кости. Классификация переломов верхней челюсти. Клиника (признаки) перелома верхней челюсти. Неотложная (первая) помощь при переломе верхней челюсти, скуловой кости. В зависимости от уровня щели, различают три типа переломов верхней челюсти. I тип -- перелом тела верхней челюсти над альвеолярным отростком от основания грушевидного до крыловидных отростков. II тип -- полный отрыв верхней челюсти (щель проходит по лобно-носовому шву, по внутренней стенке глазницы, по скуло-челюстному шву и крыловидным отросткам). III тип характеризуется полным отрывом костей лицевого черепа. Клиника перелома верхней челюсти. Первый тип характеризуется кровотечением из слизистой полости рта и носа; отмечается удлинение средней зоны лица, кровоизлияние в конъюнктиву, веки, нарушение смыкания зубов. При втором типе перелома верхней челюсти наблюдаются те же симптомы, но более выражен симптом «очков», вся верхняя челюсть с корнем носа подвижна без движения скуловых костей. Возможно сочетание данного типа перелома верхней челюсти с переломом основания черепа в таком случае будут определяться симптомы раздражения твердой мозговой оболочки. Из-за кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку возникает экзофтальм. Третий тип перелома верхней челюсти характеризуется тяжелым состоянием пострадавшего с выраженными признаками повреждения основания черепа. Неотложная (первая) помощь при переломе верхней челюсти Устранение ОДН и ОССН, местно -- холод. Обезболивание 1--2 мл 2% р-рапромедола или любого другого наркотического анальгетика. Транспортная иммобилизация достигается с помощью теменно-подбородочной или пращевидной повязки. С целью профилактики асфиксии, на этапе эвакуации больной транспортируется в положении лежа на боку в специализированное лечебное учреждение. Переломы скуловой кости и ее дуги Клиника перелома скуловой кости. Боль и чувство онемения в области крыла носа и верхней губы пораженной стороны, ощущение давления в глазах. При осмотре отмечается симптом «очков», ограничение движений нижней челюстью, возможно носовое кровотечение. Пальпаторно определяется неровность по нижнему орбитальному краю. Неотложная помощь при переломе скуловой кости. Адекватное обезболивание, местно -- холод. Госпитализация в специализированный стационар для рентгенологического контроля и последующего лечения.

ГЛАВА 1

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ТРАВМЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ, СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Отмечается преобладание травм челюстно-лицевой области у мужчин по сравнению с женщинами. Количество травматических повреждений увеличивается в летний период и в праздничные дни.

Классификация травм челюстно-лицевой области.

1. В зависимости от обстоятельств получения травм выделяют следующие виды травматических повреждений: производственная и непроизводственная (бытовая, транспортная, уличная, спортивная) травмы.

2. По механизму повреждения (характеру повреждающих факторов) выделяют:

· механические (огнестрельные и неогнестрельные),

· термические (ожоги, отморожения);

· химические;

· лучевые;

· комбинированные.

3. Механические повреждения в соответствии с «Классификацией повреждений челюстно-лицевой области» подразделяются в зависимости:

а) локализации (травмы мягких тканей лица с повреждением языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов; травмы костей нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, двух костей и более);

б) характера ранения (сквозные, слепые, касательные, проникающие и непроникающие в полость рта, верхнечелюстные пазухи или полость носа);

в) механизма повреждения (огнестрельные и неогнестрельные, открытые и закрытые).

Выделяют также: комбинированные поражения, ожоги и отморожения.

Следует различать понятия сочетанная и комбинированная травма.

Сочетанная травма представляет собой повреждение не менее двух анатомических областей одним или более повреждающими факторами.

Комбинированная травм а – это повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих агентов. При этом возможно участие радиационного фактора.

В травматологии выделяют открытые и закрытые повреждения. К открытым относят такие, при которых имеется повреждение покровных тканей организма (кожи и слизистой оболочки), что как правило, ведет к инфицированию поврежденных тканей. При закрытой травме – кожа и слизистая оболочка остаются неповрежденными.

Характер повреждения лица, клиническое течение и исход зависят от вида ранящего предмета, силы его воздействия, локализации ранения, а также от анатомо-физиологической особенности области повреждения.

Особенности первичной хирургической обработки ран лица.

· ранняя хирургическая обработка раны до 24 часов от начала травмы;

· окончательная хирургическая обработка раны в специали-зированном учреждении;

· края раны не иссекаются, отсекаются лишь явно нежизнеспособные ткани;

· узкие раневые каналы полностью не рассекаются;

· инородные тела из раны удаляются, но поиск инородных тел расположенных в труднодоступных местах не предпринимают;

· раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируются от ротовой полости путем наложения глухих швов. От содержимого полости рта необходимо защищать костную рану;

· на раны век, крыльев носа и губ, всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки раны.

При ушивании ран на боковой поверхности лица, в подчелюстной области вводят дренажи.

При ранении, проникающем в полость рта , прежде всего, ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу.

При ранах губ сшивается мышца, первый шов накладывается на границу кожи и красной каймы губы.

При повреждении мягких тканей лица, сочетающихся с травмой костей, вначале проводят обработку костной раны. При этом удаляют осколки, не связанные с надкостницей, проводят репозицию осколков и их иммобилизацию, изолируют костную рану от содержимого полости рта. Затем приступают к хирургической обработке мягких тканей.

При ранениях, проникающих в верхнечелюстную пазуху , производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижненосовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из пазухи. После этого проводят хирургическую обработку раны лица с послойным наложением швов.

При повреждении слюнной железы вначале накладываются швы на паренхиму железы, затем на капсулу, фасцию и кожу.

При повреждении протока следует создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводят резиновый дренаж, который выводят в полость рта. Дренаж удаляется на 14 день. Центральный выводной проток может быть сшит на полиамидном катетере. При этом сопоставляются центральный и периферический его участки.

Размозженная подчелюстная слюнная железа может быть во время первичной хирургической обработки раны удалена, а околоушная - ввиду сложных анатомических взаимоотношений с лицевым нервом по поводу травмы удалению не подлежит.

При больших сквозных дефектах мягких тканей лица сближение краев раны почти всегда приводит к выраженным деформациям лица. Хирургическую обработку ран следует закончить их «обшиванием», соединяя швами кожу со слизистой оболочкой. В последующем производят пластическое закрытие дефекта.

При обширной травме нижней трети лица, дна полости рта, шеи необходимо наложение трахеостомы, а затем интубация и первичная хирургическая обработка раны.

Рана в подглазничной области с большим дефектом не ушивается на «себя» параллельно нижнеглазничному краю, а ликвидируется за счет выкраивания дополнительных лоскутов (треугольных, языкообразных), которые перемещают в место дефекта и фиксируют соответствующим шовным материалом.

После проведения первичной хирургической обработки раны необходимо провести профилактику столбняка.

ТРАВМЫ ЗУБОВ

Травма зуба – это нарушение анатомической целости зуба или окружающих его тканей, с изменением положения зуба в зубном ряду.

Причина острой травмы зубов: падение на твердые предметы и удар в область лица.

Чаще всего острой травме зубов подвержены резцы, преимущественно на верхней челюсти, особенно при прогнатии.

Классификации травматических повреждений зубов.

I. Классификация травм ВОЗ.

Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями.

Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба.

Класс III. Осложненный перелом коронки зуба.

Класс IV. Полный перелом коронки зуба.

Класс V. Коронково-корневой продольный перелом.

Класс VI. Перелом корня зуба.

Класс VII. Вывих зуба неполный.

Класс VIII. Полный вывих зуба.

II. Классификация клиники детской челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета.

1. Ушиб зуба.

1.1. с разрывом сосудисто-нервного пучка (СНП).

1.2. без разрыва СНП.

2. Вывих зуба.

2.1. неполный вывих.

2.2. с разрывом СНП.

2.3. без разрыва СНП.

2.4. полный вывих.

2.5. вколоченный вывих

3. Перелом зуба.

3.1. перелом коронки зуба.

3.1.1. в пределах эмали.

3.1.2. в пределах дентина (со вскрытием полости зуба, без вскрытия полости зуба).

3.1.3. отлом коронки зуба.

3.2. перелом корня зуба (продольный, поперечный, косой, со смещением, без смещения).

4. Травма зачатка зуба.

5. Сочетанная травма зуба (вывих + перелом и др.)

УШИБ ЗУБА

Ушиб зуба – травматическое повреждение зуба, характеризующееся сотрясением и /или кровоизлиянием в пульпарную камеру. При ушибе зуба в первую очередь повреждается периодонт в виде разрыва части волокон его, повреждения мелких кровеносных сосудов и нервов, преимущественно в апикальной части корня зуба. В некоторых случаях возможен полный разрыв сосудисто-нервного пучка у входа его в апикальное отверстие, что ведет, как правило, к гибели пульпы зуба, вследствие прекращения кровообращения в ней.

Клиника.

Определяются симптомы острого травматического периодонтита: боль в зубе, усиливающаяся при накусывании, боль при перкуссии. В связи с отеком тканей периодонта возникает ощущение «выдвижения» зуба из лунки, определяется умеренная подвижность его. При этом, зуб сохраняет свою форму и положение в зубном ряду. Иногда коронка поврежденного зуба окрашивается в розовый цвет, вследствие кровоизлияния в пульпе зуба.

Обязательно проведение рентгенологического обследования для исключения перелома корня его. При ушибе зуба на рентгенограмме можно выявить умеренное расширение периодонтальной щели.

· создание условий для покоя поврежденного зуба, выведение его из окклюзии путем сошлифовывания режущих краев зубов;

· механически щадящая диета;

· при гибели пульпы – экстирпация и пломбирование каналов.

Контроль жизнеспособности пульпы осуществляется с помощью

электроодонтодиагностики в динамике в течение 3-4 недель, а так же на основании клинических признаков (потемнение коронки зуба, боль при перкуссии, появление свища на десне).

ВЫВИХИ ЗУБОВ

Вывих зуба – травматическое повреждение зуба, в результате которого нарушается его связь с лункой.

Вывих зуба возникает чаще всего в результате удара по коронке

зуба. Чаще других вывиху подвергаются фронтальные зубы на верхней челюсти и реже на нижней. Вывихи премоляров и моляров происходят чаще всего при неосторожном удалении соседних зубов с помощью элеватора.

Различают:

· неполный вывих (экструзия),

· полный вывих (авульсия),

· вколоченный вывих (интрузия).

При неполном вывихе зуб частично теряет связь с лункой зуба,

становится подвижным и смещается из-за разрыва периодонтальных волокон и нарушения целостности кортикальной пластинки альвеолы зуба.

При полном вывихе зуб теряет связь с лункой зуба из-за разрыва

всех тканей периодонта, выпадает из лунки или удерживается только мягкими тканями десны.

При вколоченном вывихе происходит внедрение зуба в губчатое

вещество костной ткани альвеолярного отростка челюсти (погружение зуба в лунку).

Неполные вывихи зубов

Клиника . Жалобы на боль, подвижность зуба, изменение поло-

жения его в зубном ряду, нарушение функции жевания. При осмотре полости рта, неполный вывих зуба характеризуется изменением положения (смещением) коронки травмированного зуба в различном направлении (орально, вестибулярно, дистально, в сторону окклюзионной плоскости и др.). Зуб может быть подвижен и резко болезненнен при перкуссии, но не смещен за пределы зубного ряда. Десна отечна и гиперемирована, возможны разрывы ее. Вследствие разрыва круговой связки зуба, тканей периодонта и повреждения стенки альвеолы могут определяться патологические зубо-десневые карманы и кровотечение из них. При вывихе зуба и смещении коронки его орально, корень зуба, как правило смещается вестибулярно, и наоборот. При смещении зуба в сторону окклюзионной плоскости он выступает над уровнем соседних зубов, подвижен и мешает окклюзии. Очень часто у больного имеется сопутствующая травма мягких тканей губ (ушиб, кровоизлияние, рана).

При неполном вывихе зуба рентгенологически определяется рас-ширение периодонтальной щели и некоторое «укорочение» корня зуба, если он смещен орально или вестибулярно.

Лечение неполного вывиха.

· репозиция зуба;

· фиксация каппой или гладкой шиной-скобой;

· щадящая диета;

· осмотр через 1 месяц;

· при установлении гибели пульпы – экстирпация ее и пломбирование канала.

Иммобилизация или фиксация зубов осуществляется следующими способами:

1. Лигатурное связывание зубов (простое лигатурное связывание, непрерывное в виде восьмерки, связывание зубов по Баронову, Обвегезеру, Фригофу и др.). Лигатурное связывание зубов показано, как правило, в постоянном прикусе при наличии устойчивых, рядом стоящих зубов (2-3 в обе стороны от вывихнутого). Для лигатурного связывания зубов обычно используется тонкая (0,4 мм) мягкая бронзо-алюминиевая или стальная нержавеющая проволока. Недостатком этих методов шинирования является невозможность их применения во временном прикусе по вышеизложенным причинам. Кроме того, наложение проволочных лигатур достаточно трудоемкий процесс. В то же время этот способ не позволяет достаточно жестко зафиксировать вывихнутые зубы.

2. Шина-скоба (проволочная или ленточная). Изготавливается (изгибается) шина из нержавеющей проволоки от 0,6 до 1,0 мм. толщиной или стандартной стальной ленты и фиксируется к зубам (по 2-3 в обе стороны от вывихнутого) при помощи тонкой (0,4 мм) лигатурной проволоки. Шина-скоба показана в постоянном прикусе, как правило, при наличии достаточного количества устойчивых рядом расположенных зубов.

Недостатки: травматичность, трудоемкость и ограниченное при-менение во временном прикусе.

3. Шина-каппа. Изготавливается, как правило, из пластмассы в одно посещение, непосредственно в полости рта больного после репозиции зубов. Недостатки: разобщение прикуса и затруднение проведения ЭОД.

4. Назубно-надесневые шины. Показаны в любом прикусе при отсутствии достаточного количества опорных, в том числе и рядом стоящих зубов. Изготавливаются из пластмассы с армированной проволокой, лабораторным путем после снятия оттиска и отливки модели челюсти.

5. Использование композиционных материалов, с помощью которых производят фиксацию к зубам проволочных дуг или других шинирующих конструкций.

Иммобилизация вывихнутых зубов осуществляется обычно в течение 1-го месяца (4-х недель). При этом необходимо строго соблюдать гигиену полости рта для профилактики воспалительных процессов и повреждения эмали шинированных зубов.

Осложнения и исходы неполного вывиха: укорочение корня зуба,

облитерация или расширение канала корня зуба с образованием внутрипульпарной гранулемы, остановка формирования и роста корня, искривление корня зуба, изменения в периапикальных тканях в виде хронического периодонтита, корневой кисты.

Полные вывихи зубов.

Полный вывих зуба (травматическая экстракция) происходит после полного разрыва тканей периодонта и круговой связки зуба в результате сильного удара по коронке зуба. Чаще всего поражаются фронтальные зубы на верхней челюсти (преимущественно центральные резцы) и реже на нижней челюсти.

Клиническая картина: при осмотре полости рта, в зубном ряду зуб отсутствует и имеется кровоточащая или заполненная свежим сгустком крови лунка вывихнутого зуба. Часто имеются сопутствующие повреждения мягких тканей губ (ушибы, раны слизистой и др.). При обращении к врачу-стоматологу вывихнутые зубы часто приносят «в кармане». Для составления плана лечения следует оценить состояние вывихнутого зуба (целостность коронки и корня, наличие кариозных полостей, временный зуб или постоянный и др.).

Лечение полного вывиха состоит из следующих этапов.

· экстирпация пульпы и пломбирование канала;

· реплантация;

· фиксация на 4 недели каппой или гладкой шиной-скобой;

· механически щадящая диета.

Необходимо обследовать лунку зуба и оценить ее целостность. Рентгенологически, при полном вывихе зуба, определяется свободная (пустая) лунка зуба с четкими контурами. Если же лунка вывихнутого зуба разрушена, то рентгенологически границы альвеолы не определяются.

Показания к реплантации зуба зависят от возраста больного, его

общего состояния, состояния самого зуба и лунки его, от того временный зуб или постоянный, сформирован корень зуба или нет.

Реплантация зуба - это возвращение зуба в его собственную лунку. Различают одномоментную и отсроченную реплантацию зуба. При одномоментной реплантации в одно посещение готовят зуб к реплантации, пломбируют канал корня его и проводят собственно реплантацию с последующим шинированием его. При отсроченной реплантации вывихнутый зуб промывают, погружают в физиологический раствор с антибиотиком и помещают временно (до реплантации) в холодильник. Через несколько часов или суток зуб трепанируют, пломбируют и проводят реплантацию его.

Операцию реплантации зуба можно разделить на следующие этапы:

1. Подготовка зуба к реплантации.

2. Подготовка лунки зуба к реплантации.

3. Собственно реплантация зуба и фиксация его в лунке.

4. Послеоперационное лечение и наблюдение в динамике.

Через 1-1,5 месяца после операции реплантации зуба возможны следующие типы приживления зуба:

1. Приживление зуба по типу первичного натяжения через периодонт (синдесмоз). Это наиболее благоприятный, периодонтальный тип сращения, зависящий, в основном, от сохранения жизнеспособности тканей периодонта. При таком типе сращения на контрольной рентгенограмме определяется равномерной ширины периодонтальная щель.

2. Приживление зуба по типу синостоза или костного сращения корня зуба и стенки лунки. Это происходит при полной гибели тканей периодонта и является наименее благоприятным типом сращения (анкилоз зуба). При анкилозе зуба на контрольной рентгенограмме периодонтальная щель не просматривается.

3. Приживление зуба по смешанному (периодонтально-фиброзно-костному) типу сращения корня зуба и стенки альвеолы. На контрольной рентгенограмме при таком сращении линия периодонтальной щели чередуется с участками ее сужения или отсутствия.

В отдаленном периоде (через несколько лет) после реплантации зуба может возникнуть резорбция (рассасывание) корня реплантированного зуба.

Оперативные методы лечения.

1. Подвешивание верхней челюсти к орбитальному краю лобной кости по Фальтину-Адамсу.

При переломе:

· по нижнему типу верхняя челюсть фиксируется к нижнему краю глазницы или к краю грушевидного отверстия;

· по среднему типу - к скуловой дуге;

· по верхнему типу – к скуловому отростку лобной кости;

Этапы операции:

· На верхнюю челюсть накладывают проволочную шину с двумя зацепными петлями, обращенными вниз.

· Обнажают неповрежденный участок верхненаружного края орбиты, в котором проделывают отверстие. Через него проводят тонкую проволоку или полиамидную нить.

· Оба конца лигатуры при помощи длинной иглы проводят через толщу мягких тканей, так чтобы они вышли в преддверие полости рта на уровне первого моляра.

· После репозиции отломка в правильное положение лигатуру фиксируют за крючок назубной шины.

· Такую операцию проводят с обеих сторон.

· При необходимости коррекции прикуса накладывают шину с зацепными петлями на нижнюю челюсть и межчелюстную резиновую тягу или теменно-подбородочную пращу.

2. Лобно-челюстной остеосинтез по Чернятиной-Свистунову показан при переломах верхней челюсти по среднему и верхнему типу.

Отломки фиксируются не к шине, а к скулоальвеолярному гребню.

3. Закрепление отломков верхней челюсти спицами Киршнера по Макиенко.

4. Остеосинтез переломов верхней челюсти титановыми мини-пластинами.

· При переломе по нижнему типу проводят остеосинтез в области скуло-альвеолярного гребня и по краю грушевидного отверстия через внутриротовые разрезы.

· При переломе по среднему типу накладывают мини-пластины по скуло-альвеолярному гребню, а также по нижнему краю орбиты и в области переносицы.

· При переломе по верхнему типу показан остеосинтез в области переносицы, верхненаружного угла глазницы и скуловой дуги.

· Для профилактики травматического верхнечелюстного синусита проводится ревизия верхнечелюстной пазухи, накладывается соустье с нижним носовым ходом, проводится закрытие дефекта местными тканями для разобщения полости рта с пазухой.

ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И СКУЛОВОЙ ДУГИ

Классификация неогнестрельных переломов скуловой кости и дуги:

1. Переломы скуловой кости (со смещением и без смещения отломков).

2. Переломы скуловой дуги (со смещением и без смещения отломков).

Переломы скуловой кости со смещением, как правило, являются открытыми.

Переломы скуловой дуги чаще всего являются закрытыми.

Клиника переломов скуловой кости (скуловерхнечелюстного комплекса) .

Определяются следующие симптомы:

· Выраженный отек век и кровоизлияние в клетчатку вокруг одного глаза, что ведет к сужению или закрытию глазной щели.

· Кровотечение из носа (из одной ноздри).

· Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти, смещенной скуловой.

· Анестезия или парестезия мягких тканей в зоне иннервации подглазничного нерва на стороне повреждения (верхняя губа, крыло носа, подглазничная область и др.).

· Нарушения бинокулярного зрения (диплопия или двоение в глазах) за счет смещения глазного яблока.

· Западение, определяемое при пальпации в скуловой области.

· Боль и симптом «ступеньки» при пальпации по нижнеглазничному краю, верхне-наружному краю орбиты, по ходу скуловой дуги и по скуло-альвеолярному гребню.

Клиника переломов скуловой дуги :

· Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области.

· Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти смещенной скуловой дугой.

· Отсутствие односторонних боковых движений нижней челюсти.

· Западение, боль и симптом «ступеньки» при пальпации в области скуловой дуги.

Рентгенологическое исследование .

Производится изучение рентгенограмм придаточных пазух носа и скуловых костей в носо-подбородочной (полуаксиальной) и аксиальной проекциях.

Определяется:

· нарушение целостности костной ткани в местах соединения скуловой кости с другими костями лицевого и мозгового черепа;

· затемнение верхнечелюстной пазухи с одной стороны в результате гемосинуса при переломах скуловой кости.

Лечение.

Лечение больных проводится в стационаре.

При переломах скуловой кости и дуги без существенного смещения отломков и нарушения функций проводится консервативное лечение, ограничение приема твердой пищи.

Показания к репозиции отломков скуловой дуги и кости:

· деформация лица за счет западения тканей в скуловой области,

· нарушение чувствительности в зоне иннервации подглазничного и скулового нерва, диплопия,

· нарушение движений нижней челюсти.

Переломы костей носа

Возникают при падении или сильном ударе в область переносицы. Смещение костных отломков зависит от силы и направления травмирующего фактора.

Классификация.

Выделяют переломы костей носа со смещением и без смещения костных отломков, а также вколоченные переломы костей носа.

Все переломы костей носа со смещением являются открытыми переломами, так как они сопровождаются разрывами слизистой оболочки носа и обильным носовым кровотечением.

У 40% больных с переломами костей носа имеется черепно-мозговая травма.

Клинические симптомы перелома костей носа :

· Деформация наружного носа в виде бокового искривления его или седловидного западения.

· Носовое кровотечение.

· Затруднение носового дыхания.

· Повреждение кожи спинки носа.

· Отек век и кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз (симптом очков).

· Боль, крепитация и подвижность костных отломков, определяемая при пальпации в области спинки носа.

· Смещение костной и хрящевой части перегородки носа, что выявляется при передней риноскопии.

· Для окончательной диагностики перелома показана рентгенография костей носа в прямой и боковой проекции.

Лечение.

Первая помощь - остановка кровотечения (передняя или задняя тампонада).

Репозиция отломков под местным обезболиванием с помощью введенного в верхний носовой ход кровоостанавливающего зажима или специального элеватора, которым поднимают смещенные кости, формируя контуры спинки носа указательным и большими пальцами левой руки. Носовые ходы тампонируют.

Наложение наружной фиксирующей повязки (шина ) для фиксации костных отломков на 8-10 дней (марлевая коллодийная повязка или гипсовая).

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ ЛИЦА

Выделяют следующие виды осложнений травм челюстно-лицевой области:

1. Непосредственные (асфиксия, кровотечение, травматический шок).

2. Ближайшие осложнения (нагноение ран, абсцесс и флегмона мягких тканей, травматический остеомиелит, травматический верхнечелюстной синусит, вторичное кровотечение вследствие расплавления тромба, сепсис).

3. Отдаленные осложнения (рубцовая деформация мягких тканей, дефекты мягких тканей, адентия и гибель зачатков постоянных зубов, деформация челюстей, неправильно сросшийся перелом челюсти, нарушение прикуса, дефекты костной ткани, ложный сустав, задержка роста челюстей, анкилоз и другие заболевания височно-нижнечелюстного сустава).

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок – общая реакция организма на тяжелое повреждение, в патогенезе которого центральное место занимает нарушение тканевого кровообращения, уменьшение сердечного выброса, гиповолемия и падение периферического сосудистого тонуса. Возникает ишемия жизненно важных органов и систем (сердце, мозг, почки).

Травматический шок возникает в результате тяжелой политравмы, тяжелых повреждений костей, размозжения мягких тканей, обширных ожогов, сочетанной травмы лица и внутренних органов. При таких травмах возникает сильная боль, являющаяся первопричиной травматического шока и разлаживания взаимосвязанных функций органов кровообращения, дыхания и выделения.

В течение шока различают эректильную и торпидную фазы. Эректильная фаза обычно кратковременная, проявляется общим беспокойством.

Торпидная фаза по тяжести клинических проявлений делится на 3 степени:

1 степень – легкий шок;

2 степень – тяжелый шок;

3 степень – терминальное состояние.

Для 1 степени торпидной фазы характерны: безразличие к окружающему, бледность кожных покровов, пульс 90-110 ударов в минуту, систолическое давление 100-80 мм. рт. ст., диастолическое – 65-55 мм. рт. ст. Объем циркулирующей крови снижен на 15-20%.

При 2 степени шока состояние пострадавшего тяжелое, кожа бледная с сероватым оттенком, сознание хотя и сохранено, но безразличие к окружающему возрастает, зрачки слабо реагируют на свет, рефлексы понижены, пульс частый, тоны сердца глухие. Систолическое давление – 70 мм. рт. ст., диастолическое – 30-40 мм. рт. ст., не всегда улавливается. Объем циркулирующей крови снижен на 35% и более. Дыхание частое, поверхностное.

Для терминального состояния характерны: потеря сознания, кожа бледно-серая, покрыта липким потом, холодная. Зрачки расширены, слабо или совсем не реагируют на свет. Пульс, артериальное давление не определяются. Дыхание едва заметное. Объем циркулирующей крови снижен на 35% и более.

Лечение.

Главные задачи лечения:

· местное и общее обезболивание;

· остановка кровотечения;

· возмещение кровопотери и нормализация гемодинамики;

· поддержание внешнего дыхания и борьба с асфиксией и гипоксией;

· временная или транспортная иммобилизация перелома челюсти, а также своевременное оперативное вмешательство;

· коррекция обменных процессов;

· утоление голода и жажды.

При оказании первой помощи на месте происшествия уменьшение кровотечения может быть достигнуто пальцевым прижатием поврежденного кровеносного сосуда. Эффективное общее обезболивание достигается применением ненаркотических анальгетиков (анальгин, фентанил и др.) или нейролептанальгезии (дроперидол и др.). Местное обезболивание - проводниковое или инфильтрационное. При угрозе асфиксии подкожное введение морфия (омнопона) противопоказано. В случаях угнетения дыхания пострадавшие вдыхают углекислый газ, подкожно вводят эфедрин.

БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Бронхопульмональные осложнения развиваются вследствие длительной аспирации инфицированной ротовой жидкости, кости, крови, рвотных масс. При огнестрельных ранениях мягких тканей и костей лица бронхопульмональные осложнения встречаются чаще, чем при ранениях других областей.

Предрасполагающие факторы для развития бронхопульмональных осложнений:

· постоянное слюнотечение из полости рта, которое, особенно в зимнее время, может привести к значительному переохлаждению передней поверхности грудной клетки;

· кровопотеря;

· обезвоживание;

· нарушение питания;

· ослабление защитных сил организма.

Наиболее частое осложнение - аспирационная пневмония. Развивается на 4-6 сутки после травмы.

Профилактика:

· своевременное оказание специализированной помощи;

· антибиотикотерапия;

· предупреждение аспирации пищи во время кормления;

· механическая защита органов грудной клетки от смачивания слюной;

· дыхательная гимнастика.

АСФИКСИЯ

Клиника асфиксии . Дыхание пострадавших ускоренное и углубленное, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, при вдохе западают межреберные промежутки и подложечная область. Вдох шумный, со свистом. Лицо пострадавшего синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичные. Пульс замедляется или учащается, сердечная деятельность падает. Кровь приобретает темную окраску. У пострадавших нередко возникает возбуждение, двигательное беспокойство сменяется потерей сознания.

Виды асфиксии у раненных в лицо и челюсти и лечение по Г.М.Иващенко

Показания к трахеостомии:

· повреждения челюстно-лицевой области в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой, обусловливающей утрату сознания и угнетения дыхания;

· необходимость длительной искусственной вентиляции легких и систематического дренирования трахеобронхиального дерева;

· ранения с отрывом верхней и нижней челюстей, когда имеет место значительная аспирация крови в дыхательные пути и дренирование их не удается обеспечить через интубационную трубку;

· после обширных и тяжелых операций (резекция нижней челюсти с одномоментной операцией Крайля, иссечение раковой опухоли корня языка и дна полости рта).

В послеоперационном периоде из-за нарушения глотания и пониженного кашлевого рефлекса, а также из-за нарушения целостности мышц дна рта у таких больных часто наблюдается западение языка, постоянно происходит затекание в трахею крови, смешанной со слюной, а в самой трахее и бронхах скапливается большое количество слизи и мокроты.

Различают следующие виды трахеостомии:

· верхняя (наложение стомы выше перешейка щитовидной железы);

· средняя (наложение стомы через перешеек щитовидной железы);

· нижняя (наложение стомы ниже перешейка щитовидной железы);

Нижняя показана только у детей, средняя практически не производится.

Техника трахеостомии (по V. O. Bjork, 1960 г.).

· Больной лежит на спине с валиком под лопатками и максимально запрокинутой головой.

· Проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2,5-3 см по средней линии шеи на 1,5 см ниже перстневидного хряща.

· Тупым путем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щитовидной железы кверху или книзу в зависимости от анатомических особенностей. В первом случае для предупреждения давления на трахеостомическую трубку капсулу перешейка фиксируют к верхнему кожному лоскуту.

· В передней стенке трахеи из второго или из второго и третьего колец трахеи выкраивают лоскут, основанием обращенный книзу. Во избежание травматизации перстневидного хряща трахеостомической трубкой первое кольцо трахеи сохраняют.

· Верхушку лоскута одним кетгутовым швом фиксируют к дерме нижнего кожного лоскута.

· В стому вводят трахеостомическую канюлю соответ-ствующего диаметра со сменной внутренней трубкой. Диаметр наружной канюли должен соответствовать отверстию в трахее.

Удаление трахеостомической трубки (деканюляцию) обычно производят на 3-7-й день, предварительно убедившись, что больной может нормально дышать через голосовую щель, стому после этого стягивают полоской липкого пластыря. Как правило, она закрывается самостоятельно через 7-10 дней.

Крико-коникотомия показана при асфиксии, когда не остается времени для трахеостомии, и невозможна интубация.

Техника операции:

· Быстрое рассечение (одновременно с кожей) перстневидного хряща и щитоперстневидной связки.

· Края раны разводят любым инструментом, пригодным для этой цели.

· В рану временно вводят неширокую канюлю и через нее дренируют трахею.

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровотечением называется истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности его стенок.

В зависимости от места, куда после травмы изливается кровь, различают:

· внутритканевое кровотечение – выходящая из сосудов кровь, пропитывая окружающие поврежденный сосуд ткани, вызывает образование петехий, экхимозов и гематом;

· наружное кровотечение – истечение крови на поверхность тела;

· внутреннее кровотечение – истечение крови в какую-либо полость органа.

По источнику истечения крови из сосуда различают артериальные, венозные, капиллярные и смешанные кровотечения.

По временному фактору истечения крови выделяют:

· первичные;

· вторичные ранние (в первые 3 суток после ранения).

Причины: прорезывание лигатурой сосуда, соскальзывание лигатуры с сосуда, технические погрешности гемостаза, улучшение центральной и периферической гемодинамики как результат выхода больного из состояния циркуляторной недостаточности;

· вторичные поздние (на 10-15-е сутки после ранения).

Причины: гнойное расплавление тромба и стенки сосуда, ДВС-синдром с последующей гипокоагуляцией крови.

Критерии оценки степени тяжести кровопотери .