Descamação do endométrio. Ciclo menstrual - fases do ciclo menstrual

O ciclo menstrual desempenha um grande papel na vida da mulher. Pelo seu curso, duração e atraso da menstruação, podem-se determinar distúrbios na saúde reprodutiva, gravidez e início do declínio da função reprodutiva. Portanto, recomenda-se que cada mulher mantenha seu próprio calendário do ciclo menstrual para calcular os dias mais favoráveis ​​​​para a concepção ou, inversamente, os dias “seguros”.

Ciclo menstrual

O ciclo menstrual (da palavra latina menstruus) significa literalmente ciclo “lunar”. O ciclo menstrual é uma mudança periódica no corpo feminino visando a possibilidade de concepção. Sua duração é individual para cada mulher e depende dos processos fisiológicos do corpo da mulher, não dependendo de forma alguma das fases da lua. Em média, sua duração é de 28 dias, mas pode variar de 21 a 35 dias. O início do ciclo menstrual é considerado o primeiro dia da menstruação.

Menarca

A menarca é o primeiro ciclo menstrual, que é o principal evento da puberdade , indicando a possibilidade de concepção. Em média, a menarca ocorre aos doze anos, mas o início da primeira menstruação pode variar dos 8 aos 16 anos. Depende da hereditariedade, de factores sociais, de doenças passadas, de condições climáticas e de nacionalidade. Apenas 30% das meninas desenvolvem um ciclo menstrual regular muito rapidamente. Para outros, leva pelo menos um ano.

Parando o ciclo menstrual

A cessação do ciclo menstrual ou menopausa ocorre, em média, aos 40-58 anos. Nesse período, a função reprodutiva diminui e também depende de fatores hereditários, doenças crônicas ou intervenções cirúrgicas. Mas hoje os conceitos de “menopausa” e “menopausa” estão se tornando cada vez menos comuns. A seguinte terminologia é considerada mais aceita:

• período pré-menopausa – dos 45 anos até o início da menopausa;
• período perimenopausa – período pré-menopausa e dois anos após a menopausa;
• a menopausa é a última menstruação, que ocorre em média aos 50 anos;
• período pós-menopausa - começando após a menopausa e durando até a morte da mulher.

Fases do ciclo menstrual

Existem quatro fases do ciclo menstrual:

• fase folicular;
• fase ovulatória;
• fase secretora;
• fase de descamação.

Fase folicular

A fase folicular começa no primeiro dia do ciclo menstrual . Neste momento, o folículo dominante amadurece, do qual um óvulo maduro será posteriormente liberado. Sua duração é diferente para cada mulher, de 7 a 22 dias, e em média é de 14 dias. Nesse momento, o endométrio começa a crescer e engrossar no útero, que se prepara para receber um óvulo fertilizado.

Fase ovulatória

No sétimo dia, é determinado um folículo dominante, que continua a crescer e secreta estradiol, enquanto outros folículos sofrem desenvolvimento reverso nesse período. Essa fase dura três dias, durante os quais é liberado o hormônio luteinizante (LH), sob a influência do qual o folículo dominante se rompe e um óvulo maduro é liberado. Ou seja, a ovulação ocorre nas próximas 24 horas. Para engravidar é preciso calcular o dia da ovulação com antecedência, pois o óvulo não existe há muito tempo e os espermatozoides mantêm sua viabilidade por até três dias. Portanto, a relação sexual deve ocorrer com antecedência, antes da ovulação, para que o espermatozoide tenha tempo de penetrar na trompa de Falópio e encontrar o óvulo maduro.

Artigo atualizado pela última vez em 07/12/2019

A função reprodutiva da mulher é apoiada por um mecanismo complexo que garante a relação entre os processos dos órgãos reprodutivos e os indicadores hormonais. Para preparar o órgão reprodutivo para uma possível implantação embrionária, a estrutura e a espessura do tecido uterino mudam durante cada ciclo menstrual. A maior parte das alterações diz respeito à camada mucosa intrauterina - o endométrio, que sofre modificações ao longo de todo o ciclo.

É importante que a espessura do endométrio antes da menstruação e imediatamente após a sua cessação seja normal.

Isso permite garantir a restauração (regeneração) fisiologicamente normal da subcamada funcional do útero nos ciclos menstruais subsequentes e, em caso de concepção bem-sucedida, permite que o óvulo fertilizado se estabeleça dentro da cavidade uterina e crie todas as condições para o pleno desenvolvimento da gravidez.

Anatomicamente, o útero feminino é representado por três camadas principais:

• externo – perimetria;
• meio – miométrio;
• interno – endométrio.

A camada endometrial uterina possui uma estrutura de dois níveis e é representada por subcamadas epiteliais funcionais e basais. Propósito basal camada, localizado próximo ao miométrio - para criar condições para o crescimento celular dos tecidos da subcamada funcional, que é rejeitada durante a menstruação caso não tenha ocorrido a fecundação.

As maiores mudanças ao longo do ciclo menstrual ocorrem em camada funcional, que contém muitas células receptoras altamente sensíveis aos hormônios produzidos: estrogênio e progesterona.

O endométrio, devido à presença de um extenso sistema de vasos sanguíneos, aumenta seu volume sob a influência de hormônios. Engrossando-se gradualmente profundamente no útero, ele se solta, de modo que é mais fácil para o óvulo fertilizado se firmar nos tecidos. Se não ocorrer a fecundação, o descolamento da camada endometrial é fisiologicamente garantido, inicia-se a menstruação e são retomados os processos que garantem um novo ciclo.

Fases do ciclo

Numa mulher saudável, o revestimento interno do útero passa por três fases principais. A espessura do endométrio nessas fases possui indicadores padrão próprios, que podem ser conferidos na foto do consultório ginecológico.

Observando o processo sob controle ultrassonográfico e estabelecendo que a espessura da camada endometrial corresponde aos dias do ciclo, pode-se formar uma opinião sobre a ausência de distúrbios hormonais e o curso normal das mudanças cíclicas no corpo feminino.

No ciclo menstrual existem:

• fase proliferativa;
• fase secretora;
• diretamente a fase de sangramento, ou seja, o período da menstruação (descamação).

Durante cada fase, ocorrem alterações nos tecidos dos ovários e do endométrio devido a flutuações nos hormônios. Por causa disso, a espessura da camada endometrial varia de acordo com o dia do ciclo. Antes do início da menstruação, o espessamento torna-se máximo. Normalmente, todo o ciclo leva cerca de 27 a 29 dias. Durante esse período, a membrana mucosa é modificada de espessura mínima para o estado de uma estrutura frouxa e crescida que é rejeitada com a menstruação.

Fase de proliferação

Deve começar imediatamente após o término da menstruação, aproximadamente no 5º dia do início da menstruação, e durar de 12 a 14 dias. Durante esta fase, a camada endometrial cresce a partir de sua espessura mínima de 2 a 3 milímetros, iniciando-se sua preparação para o processo ovulatório e possível fertilização.

A fase de proliferação tem 3 fases:

• na fase inicial (antes do 7º dia), a norma endometrial é de 4-5 mm a 7 mm de espessura, a densidade é reduzida (hipoecóica), a camada é relativamente uniforme, parece rosa pálido e fina;
• no estágio intermediário, a membrana mucosa continua a engrossar e crescer, o endométrio 9 mm cresce no 9º dia, no 10º - até 10 mm, adquire uma rica tonalidade rosa;
• a fase final (proliferação tardia) dura de 10 a 14 dias, a camada endometrial adquire uma estrutura dobrada, caracterizada por espessamento em áreas do fundo e parede posterior do útero, em média o endométrio tem 13 mm.

Para uma fixação favorável do óvulo fertilizado, a camada funcional deve ser de no mínimo 11 mm-12 mm, esta é a norma. Somente com essa espessura do endométrio começará a implantação confiável do óvulo fertilizado.

Fase de secreção

Quando começa a fase de secreção, que começa alguns dias após a ovulação, a camada endometrial não cresce mais na mesma proporção. Na ultrassonografia, você pode ver que mudanças significativas na estrutura começaram sob a influência da progesterona, que é produzida pelo corpo lúteo do ovário.

Esta fase também consiste em 3 etapas:

• No estágio inicial de secreção, a membrana mucosa cresce lentamente e começa a reestruturação nela. O endométrio espesso incha ainda mais e adquire uma tonalidade amarelada. Na ultrassonografia, nota-se hiperecogenicidade ao longo das bordas do endométrio, que atinge 14-15 mm;
• na fase intermediária da secreção, que vai do 24º ao 29º dia, o endométrio sofre pronunciadas transformações secretoras, torna-se maximamente denso e atinge espessura máxima de 15-18 mm - essa é a norma. A imagem ultrassonográfica revela o aparecimento de uma linha divisória entre o endométrio e o miométrio, que representa uma zona de esfoliação;
• a fase tardia precede o início da menstruação. As involuções do corpo lúteo, o nível de progesterona diminui e o processo de mudanças tróficas na camada crescida começa. O endométrio tem limite de espessura antes da menstruação - 1,8 cm. Na ultrassonografia, é possível observar áreas de capilares dilatados e início de processos trombóticos, que posteriormente levam a fenômenos necróticos nos tecidos, preparando-os para a rejeição.

Qual é a espessura endometrial máxima considerada normal? Os médicos afirmam que o endométrio 12 mm, 14 mm, 16 mm, 17 mm são variantes normais. Mas 19 mm já é considerado um valor superior aos valores padrão.

Fase de descamação (imediatamente o período da menstruação)

Durante a menstruação, a camada funcional é destruída e rejeitada, saindo na forma de sangramento menstrual. Essa fase dura, em média, de 4 a 6 dias e é dividida em 2 etapas – rejeição e recuperação.

1. Na fase de rejeição (dias 1-2 do ciclo), a camada endometrial normalmente tem 5-9 mm, é hipoecogênica (densidade diminuída), os capilares são deformados, rompem e a menstruação começa.
2. Na fase de regeneração, a partir do 3º ao 5º dia, o endométrio apresenta espessura mínima de 3 a 5 mm.

Atraso no início da menstruação

Na ausência de processos patológicos, o ciclo menstrual é caracterizado por regularidade e perda moderada de sangue. Durante a puberdade, pode haver flutuações na duração entre os períodos. Às vezes é impossível calcular com precisão quando chegará a sua próxima menstruação.

Na ausência de gravidez, às vezes pode haver um atraso no início da menstruação devido ao desequilíbrio hormonal. Se houver um desequilíbrio na produção de hormônios, a espessura do epitélio uterino permanece no nível de 12-14 mm com atraso. Não diminui, não há rejeição e não há menstruação.

Em algumas doenças do útero, ocorre uma desaceleração na rejeição da camada funcional, o que afeta a intensidade e a duração da menstruação. A perda excessiva de sangue pode ocorrer após um aborto espontâneo, quando o óvulo fertilizado é separado de forma incompleta e partes dele permanecem no útero.

Outros fatores que contribuem para atrasos no início da menstruação incluem:

• Desequilíbrio hormonal;
• perturbações no funcionamento do sistema endócrino;
• doenças da tireóide;
• níveis excessivos de atividade física, levando à diminuição da produção de hormônios sexuais;

• patologias ginecológicas, por exemplo, doenças ovarianas;
• uma condição após um aborto, quando, devido à curetagem, o endométrio se recupera muito mais lentamente do que o normal;
• o uso de anticoncepcionais hormonais orais, cujo cancelamento às vezes afeta a regularidade do ciclo por algum tempo.

Quanto tempo pode ser o atraso? Os médicos tendem a considerar um atraso na menstruação dentro de 7 a 10 dias como a norma. Se houver um atraso de mais de duas semanas, você precisa ter certeza de que não ocorreu gravidez.

Se a menstruação de uma mulher não vier conforme o programado, isso não é motivo para pânico. Quando há irregularidade nos ciclos mensais, escassez excessiva ou, inversamente, sangramento intenso, a mulher precisa consultar um ginecologista. O tratamento adequado das patologias normalizará o funcionamento dos órgãos reprodutivos e alinhará o tamanho do endométrio. Os indicadores endometriais normais ao longo de todo o ciclo são evidências da saúde e do equilíbrio hormonal da mulher, o que tem um efeito positivo na capacidade de conceber e ter um filho saudável.

A duração total do ciclo é de 28 dias, mas em alguns casos pode durar até 35 dias. Depende das características individuais do corpo feminino.

As fases do ciclo menstrual são classificadas de acordo com a natureza das alterações cíclicas que ocorrem nos ovários e no endométrio (menstrual, proliferativa e secretora). A fase folicular ou menstrual começa no primeiro dia da menstruação e é caracterizada pela produção do hormônio liberador de gonadotrofina no hipotálamo do cérebro. O GnRH, por sua vez, estimula a secreção do hormônio folículo-estimulante e do hormônio luteinizante.

A fase menstrual é acompanhada por secreção sanguinolenta da cavidade uterina. Se não ocorrer a fecundação do óvulo, a camada endometrial é rejeitada, acompanhada de sangramento, que pode durar de 3 a 7 dias. As mulheres são incomodadas por dores incômodas e dolorosas na parte inferior do abdômen.

Cerca de 20 folículos começam a se formar nos ovários, mas geralmente apenas um (dominante) amadurece, atingindo um tamanho de 10–15 mm. As células restantes sofrem desenvolvimento reverso - artresia. O folículo continua a crescer até que o LH aumente. Isso encerra a primeira fase do ciclo menstrual; sua duração é de 9 a 23 dias;

Fase ovulatória

No 7º dia do ciclo é determinado o folículo dominante, que durante o processo de crescimento atinge 15 mm e secreta estradiol.

A segunda fase do ciclo menstrual dura 1–3 dias e é acompanhada por um aumento na liberação do hormônio luteinizante. O LH provoca um aumento no nível de prostaglandinas e enzimas proteolíticas, que promovem a perfuração da cápsula folicular com a subsequente liberação de um óvulo maduro. Este processo é chamado de ovulação. Um aumento acentuado na secreção de LH pode ser observado de 16 a 48 horas, a liberação do óvulo geralmente ocorre após 24 a 36 horas.

Às vezes, a fase 2 do ciclo menstrual é acompanhada por síndrome ovulatória. A ruptura do folículo e o vazamento de uma pequena quantidade de sangue na cavidade pélvica são acompanhados por dor na parte inferior do abdômen de um lado. Podem aparecer manchas marrons e a temperatura basal aumenta. Esses sintomas persistem por até 48 horas. A síndrome da dor aguda é observada em mulheres que sofrem de doenças inflamatórias crônicas dos órgãos ginecológicos e na presença de aderências.

O momento da ovulação é instável; distúrbios endócrinos, doenças concomitantes e distúrbios psicoemocionais podem afetá-lo. Normalmente, a ruptura do folículo ocorre nos dias 6 a 16 do ciclo menstrual, que é de 28 dias. Se o ciclo durar 35 dias, a ovulação poderá ocorrer nos dias 18 a 19.

A próxima fase da menstruação dura desde o momento da ovulação até o início da menstruação, durando 14 dias. Após a liberação do óvulo, o folículo começa a acumular células de gordura e pigmento lúteo, transformando-se gradativamente no corpo lúteo. Esta glândula endócrina temporária produz estradiol, andrógenos e progesterona.

Mudanças no equilíbrio hormonal afetam a condição do endométrio (camada interna do útero). A fase lútea é caracterizada pela proliferação de células endometriais que secretam hormônios. Durante este período, o útero se prepara para a implantação de um óvulo fertilizado.

Se ocorrer gravidez, o corpo lúteo começa a produzir progesterona intensamente. Este hormônio:

• promove relaxamento das paredes do útero;
• evita sua contração;
• responsável pela secreção do leite materno.

A produção de hormônios pelo corpo lúteo continua até a formação da placenta.

Se a gravidez não ocorrer, a glândula temporária para de funcionar e é destruída, o que leva a uma diminuição nos níveis de progesterona e estrogênio. A destruição necrótica das células ocorre nos tecidos endometriais, são observados processos edematosos e a menstruação começa.

A supressão da secreção de FG e LH é interrompida, as gonadotrofinas estimulam a maturação folicular e um novo ciclo ovariano começa.

Processos cíclicos uterinos

A duração do ciclo uterino corresponde à duração do ciclo ovariano. As alterações cíclicas na condição do útero são classificadas:

• O período menstrual (descamação) é acompanhado pela rejeição do endométrio e sua liberação com sangue dos vasos abertos. A duração desta fase é de 3 a 7 dias. O período de descamação coincide com a morte do corpo lúteo.
• A fase de regeneração começa durante o período de descamação, aproximadamente no 5º ao 6º dia. A restauração da camada funcional do epitélio ocorre devido à proliferação de restos de glândulas localizadas na camada basal.

• A fase proliferativa coincide com os estágios folicular e ovulatório do ciclo ovariano. Esta fase começa com o crescimento do folículo e a produção de estrogênios. Os hormônios promovem a renovação epitelial e a proliferação de células da mucosa dos tecidos das glândulas uterinas. A espessura do epitélio aumenta 3 a 4 vezes e o tamanho das glândulas tubulares do útero também aumenta, mas elas não secretam secreções.
• A fase secretora é acompanhada pelo início da produção de secreções pelas glândulas uterinas. Este período coincide com o desenvolvimento do corpo lúteo nos ovários e dura do 14º ao 28º dia do ciclo menstrual. Durante a fase secretora, formam-se saliências nas paredes do útero. Um suprimento de microelementos começa a se depositar na membrana mucosa e a atividade enzimática aumenta. Assim, criam-se condições favoráveis ​​​​para o desenvolvimento do embrião. Se a fertilização não ocorrer, o corpo lúteo é destruído, a camada funcional do endométrio é rejeitada e a menstruação começa.

A vagina também passa por mudanças cíclicas. Com o início da fase folicular, o epitélio das mucosas começa a crescer e a secreção de mucina no colo do útero aumenta. O muco cervical fica mais fino e semelhante à clara do ovo, e o nível de acidez da secreção muda. Isso é necessário para facilitar a movimentação dos espermatozoides e aumentar sua expectativa de vida. As células epiteliais da vagina atingem sua espessura máxima com o início da ovulação, a membrana mucosa apresenta consistência frouxa. Na fase lútea, a proliferação cessa e ocorre descamação sob a influência da progesterona.

Nesta fase ciclo a membrana mucosa do útero, especialmente sua zona funcional, está amplamente preenchida com sangue. Devido à expansão dos capilares, por onde é fornecido junto com o sangue o material necessário à formação da secreção, ocorre gradativamente a estase (estagnação) do sangue nos vasos da mucosa, com sua posterior transudação para o tecido circundante de a lâmina própria. Como resultado, a membrana mucosa, saturada com transudato sanguíneo e secreção mucosa das glândulas, incha (adquire consistência edematosa) e amolece, criando condições favoráveis ​​​​para a nidação do embrião.

Durante fases de secreção no ovário as funções do corpo lúteo, que no final da fase começam a degenerar gradativamente e a sofrer desenvolvimento reverso. Durante esse período, o óvulo, ejetado do folículo de Graaf, move-se ao longo do oviduto; em caso de fertilização, penetra na mucosa uterina assim preparada. A fase de secreção, começando do 14º ao 15º dia do ciclo menstrual, continua até o 28º dia inclusive.

Fase de descamação(rejeição - menstruação). Caso não ocorra a fertilização e nidação do óvulo para a mucosa do útero, o corpo lúteo morre gradativamente, e a zona funcional da mucosa, supersaturada de sangue na fase de secreção, torna-se isquêmica, com insuficiência enchimento sanguíneo, devido à contração vascular e obstrução do fluxo sanguíneo; em conexão com isso, torna-se cada vez mais saturado de líquido e amolece enquanto o tecido degenera.

Desintegrando-se assim, descamação e o tecido degenerado da camada funcional da membrana mucosa, impregnado de transudato sanguíneo e secreções, gradativamente em pedaços, juntamente com a camada epitelial superficial, é arrancado da camada basal (decidua menstruationis). A membrana mucosa rejeitada, juntamente com o sangue que sai dos vasos danificados, mistura-se com as secreções das glândulas uterinas e é liberada do útero através da vagina.

Esse sangue menstrual(menstruação) costuma durar quatro dias, ou seja, começando no primeiro dia do ciclo menstrual e terminando no quarto dia inclusive.

No ovário neste momento, o desenvolvimento reverso do corpo lúteo continua e um novo folículo começa a amadurecer, o que representa o início da restauração da mucosa lesada.

Fase de regeneração(pós-menstruo). Após descamação, rejeição da camada funcional da mucosa uterina, a superfície de sua cavidade fica recoberta apenas pela camada basal exposta da mucosa; neste momento, a camada basal é muito fina; Na fase de regeneração, devido à proliferação de células epiteliais desses remanescentes das glândulas, ocorre a regeneração do epitélio superficial, que então cobre muito rapidamente a superfície interna ferida da cavidade uterina. Isto é imediatamente seguido por uma nova fase de proliferação do próximo ciclo menstrual.
A fase de regeneração termina no 5º dia do ciclo menstrual.

Sob regular A repetição de vinte e oito dias do ciclo uterino e do fluxo sanguíneo menstrual implica períodos médios no quadro das variações biológicas. O ciclo menstrual pode estar sujeito a flutuações individuais; seus desvios tanto em relação à duração total de todo o ciclo quanto em relação à duração de suas fases individuais em relação ao período médio (de 24 a 32 dias) não significam nada de anormal ou patológico, a menos que estejam associados a outros distúrbios ou dificuldades. Assim, se a menstruação não durar quatro dias, isso não é prova de qualquer distúrbio.
Sangramento menstrual de três ou cinco dias é frequentemente observado.

Mudanças cíclicas no endométrio sob a influência de hormônios esteróides

Membrana mucosa do fundo e corpo do útero morfologicamente do mesmo tipo. Nas mulheres em período reprodutivo consiste em duas camadas:

1. Camada basal Com 1 – 1,5 cm de espessura, localizado na camada interna do miométrio, a reação aos efeitos hormonais é fraca e inconsistente. O estroma é denso, consiste em células de tecido conjuntivo e é rico em fibras colágenas argirofílicas e finas.

   As glândulas endometriais são estreitas, o epitélio das glândulas é cilíndrico, de fileira única, os núcleos são ovais, intensamente corados. A altura varia dependendo do estado funcional do endométrio desde 6 mm após a menstruação até 20 mm no final da fase de proliferação; A forma das células, a localização do núcleo nelas, o contorno da borda apical, etc.

   Entre as células epiteliais colunares, podem ser encontradas grandes células vesiculares adjacentes à membrana basal. Estas são as chamadas células claras ou “células vesiculares”, que são células imaturas do epitélio ciliado. Essas células podem ser encontradas em todas as fases do ciclo menstrual, mas seu maior número é observado no meio do ciclo. O aparecimento dessas células é estimulado pelos estrogênios. No endométrio atrófico, células claras nunca são detectadas. Existem também células epiteliais glandulares em estado de mitose - o estágio inicial da prófase e das células errantes (histiócitos e grandes linfócitos) que penetram através da membrana basal no epitélio.

   Na primeira metade do ciclo, elementos adicionais podem ser encontrados na camada basal - folículos linfáticos verdadeiros, que diferem dos infiltrados inflamatórios pela presença de um centro germinativo do folículo e pela ausência de infiltrado difuso focal perivascular e/ou periglandular. de linfócitos e plasmócitos, outros sinais de inflamação, bem como manifestações clínicas desta última. No endométrio infantil e senil, os folículos linfáticos estão ausentes. Os vasos da camada basal não são sensíveis aos hormônios e não sofrem transformações cíclicas.

2. Camada funcional. A espessura varia dependendo do dia do ciclo menstrual: de 1 mm no início da fase de proliferação a 8 mm no final da fase de secreção. É altamente sensível aos esteróides sexuais, sob a influência dos quais sofre alterações morfofuncionais e estruturais ao longo de cada ciclo menstrual.

   As estruturas fibrosas reticulares do estroma da camada funcional no início da fase de proliferação até o 8º dia do ciclo contêm fibras argirofílicas delicadas e únicas antes da ovulação, seu número aumenta rapidamente e tornam-se mais espessas; Na fase de secreção, sob a influência do edema endometrial, as fibras se afastam, mas permanecem densamente localizadas ao redor das glândulas e vasos.

   Em condições normais, a ramificação da glândula não ocorre. Na fase de secreção, elementos adicionais são mais claramente identificados na camada funcional - a camada esponjosa profunda, onde as glândulas estão mais próximas, e a camada superficial - compacta, na qual predomina o estroma citogênico.

   O epitélio superficial na fase de proliferação é morfológica e funcionalmente semelhante ao epitélio das glândulas. Porém, com o início da etapa de secreção, ocorrem nela alterações bioquímicas que facilitam a adesão do blastocisto ao endométrio e posterior implantação.

   No início do ciclo menstrual, as células do estroma são fusiformes, indiferentes e há muito pouco citoplasma. Perto do final da fase de secreção, algumas células, sob a influência do hormônio do corpo lúteo da menstruação, aumentam e mudam para pré-decidual (o nome mais correto), pseudodecidual, decidual. As células que se desenvolvem sob a influência dos hormônios do corpo lúteo da gravidez são chamadas de deciduais.

   A segunda parte diminui e a partir delas são formadas células granulares endometriais contendo peptídeos de alto peso molecular, como a relaxina. Além disso, linfócitos únicos (na ausência de inflamação), histiócitos, mastócitos (mais na fase de secreção) estão localizados aqui.

   Os vasos da camada funcional são altamente sensíveis aos hormônios e sofrem transformações cíclicas. A camada possui capilares, que no período pré-menstrual formam sinusóides e artérias espirais na fase de proliferação, são pouco tortuosos e não atingem a superfície do endométrio; Na fase de secreção, eles se alongam (a altura do endométrio em relação ao comprimento do vaso espiral é 1:15), tornam-se mais complicados e espiralam em bolas. O maior desenvolvimento é alcançado sob a influência dos hormônios do corpo lúteo da gravidez.

   Se a camada funcional não for rejeitada e o tecido endometrial sofrer alterações regressivas, os emaranhados de vasos espirais permanecerão mesmo após o desaparecimento de outros sinais do efeito lúteo. Sua presença é um valioso sinal morfológico do endométrio, que se encontra em estado de desenvolvimento reverso completo desde a fase secretora do ciclo, bem como após interrupção do início da gravidez - uterina ou ectópica.

Inervação. A utilização de métodos histoquímicos modernos para detecção de catecolaminas e colinesterase permitiu detectar fibras nervosas nas camadas basal e funcional do endométrio que se distribuem por todo o endométrio, acompanham os vasos, mas não atingem o epitélio superficial e o epitélio glandular. O número de fibras e o conteúdo dos mediadores nelas mudam ao longo do ciclo: no endométrio, a fase de proliferação é dominada por influências adrenérgicas, e na fase de secreção predominam as influências colinérgicas.

Endométrio do istmo uterino reage aos hormônios ovarianos muito mais fracos e mais tarde do que o endométrio do corpo uterino e, às vezes, nem responde. A membrana mucosa do istmo possui algumas glândulas que correm em direção oblíqua e freqüentemente formam extensões semelhantes a cistos. O epitélio das glândulas é cilíndrico baixo, núcleos escuros alongados preenchem quase completamente a célula. O muco é secretado apenas no lúmen das glândulas, mas não está contido intracelularmente, o que é típico do epitélio cervical. O estroma é denso. Na fase secretora do ciclo, o estroma é ligeiramente afrouxado, às vezes é observada uma transformação decidual fracamente expressa. Durante a menstruação, apenas o epitélio superficial da membrana mucosa é rejeitado.

Nos úteros subdesenvolvidos, a membrana mucosa, que possui as características estruturais e funcionais da parte ístmica do útero, reveste as paredes das partes inferior e média do corpo uterino. Em alguns úteros subdesenvolvidos, apenas em seu terço superior é encontrado endométrio normal, capaz de responder de acordo com as fases do ciclo. Tais anormalidades endometriais são observadas principalmente em úteros hipoplásicos e infantis, bem como em útero arcuatus e útero duplex.

Significado clínico e diagnóstico: a localização do endométrio do tipo ístmico no corpo do útero se manifesta pela esterilidade da mulher. No caso de gravidez, a implantação em um endométrio defeituoso leva ao crescimento profundo de vilosidades no miométrio subjacente e à ocorrência de uma das patologias obstétricas mais graves - placenta increta.

A membrana mucosa do canal cervical. Não possui glândulas. A superfície é revestida por epitélio colunar alto de fileira única com pequenos núcleos hipercromáticos localizados na base. As células epiteliais secretam intensamente o muco contido intracelularmente, que permeia o citoplasma - a diferença entre o epitélio do canal cervical e o epitélio do istmo e do corpo do útero. Sob o epitélio cervical cilíndrico podem haver pequenas células redondas - células de reserva (subepiteliais). Essas células podem se transformar em epitélio cervical colunar ou epitélio escamoso estratificado, o que é observado na hiperplasia endometrial e no câncer.

Na fase de proliferação, os núcleos do epitélio colunar localizam-se basalmente, na fase de secreção - principalmente nas seções centrais. Além disso, durante a fase de secreção, o número de células de reserva aumenta.

A mucosa densa inalterada do canal cervical não é capturada durante a curetagem. Pedaços de membrana mucosa solta são encontrados apenas durante suas alterações inflamatórias e hiperplásicas. As raspagens muitas vezes revelam pólipos do canal cervical esmagados por uma cureta ou não danificados por ela.

Alterações morfológicas e funcionais no endométrio
durante o ciclo menstrual ovulatório.

O ciclo menstrual é o período de tempo desde o 1º dia da menstruação anterior até o 1º dia da próxima. O ciclo menstrual de uma mulher é determinado pela repetição ritmada de alterações nos ovários (ciclo ovariano) e no útero (ciclo uterino). O ciclo uterino depende diretamente do ciclo ovariano e é caracterizado por alterações naturais no endométrio.

No início de cada ciclo menstrual, vários folículos amadurecem simultaneamente em ambos os ovários, mas o processo de maturação de um deles é um pouco mais intenso. Esse folículo se move para a superfície do ovário. Quando totalmente amadurecido, a parede afinada do folículo se rompe, o óvulo é expelido do ovário e entra no funil da trompa. Este processo de liberação de um óvulo é chamado de ovulação. Após a ovulação, que geralmente ocorre entre os dias 13 e 16 do ciclo menstrual, o folículo se diferencia no corpo lúteo. Sua cavidade entra em colapso, as células da granulosa se transformam em células lúteas.

Na primeira metade do ciclo menstrual, o ovário produz uma quantidade crescente de hormônios predominantemente estrogênicos. Sob sua influência, ocorre a proliferação de todos os elementos teciduais da camada funcional do endométrio - a fase de proliferação, a fase folicular. Termina por volta do 14º dia de um ciclo menstrual de 28 dias. Neste momento, ocorre a ovulação no ovário e a subsequente formação do corpo lúteo menstrual. O corpo lúteo secreta grande quantidade de progesterona, sob a influência da qual ocorrem no endométrio alterações morfológicas e funcionais características da fase de secreção - fase lútea - preparadas pelos estrogênios. É caracterizada pela presença de função secretora das glândulas, reação pré-decidual do estroma e formação de vasos espiralados. A transformação do endométrio da fase de proliferação para a fase de secreção é chamada de diferenciação ou transformação.

Se a fertilização do óvulo e a implantação do blastocisto não ocorrerem, no final do ciclo menstrual ocorre a regressão e a morte do corpo lúteo menstrual, o que leva a uma queda no título dos hormônios ovarianos que mantêm o suprimento sanguíneo para o endométrio. Nesse sentido, ocorrem vasoespasmo, hipóxia do tecido endometrial, necrose e rejeição menstrual da membrana mucosa.

Classificação das fases do ciclo menstrual (segundo Witt, 1963)

Esta classificação corresponde com mais precisão às ideias modernas sobre as mudanças no endométrio durante as fases individuais do ciclo. Pode ser usado em trabalhos práticos.

1. Fase de proliferação
   • Estágio inicial – 5-7 dias
   • Estágio intermediário – 8 a 10 dias
   • Estágio tardio – 10-14 dias
2. Fase de secreção
   • Estágio inicial (primeiros sinais de transformações secretoras) – 15-18 dias
   • Estágio intermediário (secreção mais pronunciada) – 19-23 dias
   • Estágio tardio (regressão inicial) – 24-25 dias
   • Regressão acompanhada de isquemia – 26-27 dias
3. Fase de sangramento (menstruação)
   • Descamação – 28-2 dias
   • Regeneração – 3-4 dias

Ao avaliar as alterações que ocorrem no endométrio de acordo com os dias do ciclo menstrual, é necessário levar em consideração: a duração do ciclo em uma determinada mulher (exceto o ciclo mais comum de 28 dias, são 21-, ciclos de 30 e 35 dias) e o fato de que a ovulação durante um ciclo menstrual normal pode ocorrer entre os dias 13 e 16 do ciclo. Portanto, dependendo do momento da ovulação, a estrutura do endométrio em um ou outro estágio da fase de secreção muda ligeiramente dentro de 2 a 3 dias.

Fase de proliferação

Dura em média 14 dias. Pode ser alongado ou encurtado em cerca de 3 dias. Mudanças ocorrem no endométrio, ocorrendo principalmente sob a influência de uma quantidade cada vez maior de hormônios estrogênicos produzidos pelo folículo em crescimento e maturação.

• Fase inicial de proliferação (5 – 7 dias).

  As glândulas são retas ou ligeiramente curvas com contorno redondo ou oval em seção transversal. O epitélio das glândulas é unifilar, baixo e cilíndrico. Os núcleos são ovais e localizados na base da célula. O citoplasma é basofílico e homogêneo. Mitoses individuais.

  Estroma. Células reticulares fusiformes ou estreladas para os processos delicados. Há muito pouco citoplasma, os núcleos são grandes e preenchem quase toda a célula. Mitoses aleatórias.

• A fase intermediária de proliferação (8 a 10 dias).

  As glândulas são alongadas, ligeiramente enroladas. Os núcleos estão em alguns locais localizados em níveis diferentes, mais aumentados, menos manchados e alguns apresentam nucléolos pequenos. Existem muitas mitoses nos núcleos.

  O estroma está inchado e solto. Nas células, uma borda estreita do citoplasma é mais visível. O número de mitoses aumenta.

• Fase de proliferação tardia (11 – 14 dias)

  As glândulas são significativamente tortuosas, em forma de saca-rolhas, o lúmen é alargado. Os núcleos do epitélio das glândulas estão em diferentes níveis, aumentados e contêm nucléolos. O epitélio tem múltiplas fileiras, mas não multicamadas! Nas células epiteliais únicas existem pequenos vacúolos subnucleares (eles contêm glicogênio).

  O estroma é suculento, os núcleos das células do tecido conjuntivo são maiores e arredondados. Nas células, o citoplasma é ainda mais visível. Poucas mitoses. As artérias espirais que crescem a partir da camada basal atingem a superfície do endométrio e são ligeiramente tortuosas.

Valor diagnóstico. As estruturas endometriais correspondentes à fase de proliferação, observadas em condições fisiológicas na primeira metade do ciclo menstrual bifásico, podem refletir distúrbios hormonais se forem detectadas na segunda metade do ciclo (isso pode indicar um ciclo anovulatório monofásico ou uma fase de proliferação anormal e prolongada com ovulação retardada num ciclo de duas fases), com hiperplasia endometrial glandular em várias partes da mucosa uterina hiperplásica e com hemorragia uterina disfuncional em mulheres de qualquer idade.

Fase de secreção

A fase fisiológica de secreção, diretamente relacionada à atividade hormonal do corpo lúteo menstrual, dura 14 ± 1 dias. Encurtar ou prolongar a fase de secreção em mais de 2 dias em mulheres durante o período reprodutivo é considerado funcionalmente patológico. Esses ciclos revelam-se estéreis.

Ciclos bifásicos, em que a fase secretora varia de 9 a 16 dias, são frequentemente observados no início e no final do período reprodutivo

O dia da ovulação pode ser determinado por alterações no endométrio, que refletem consistentemente primeiro o aumento e depois a diminuição da função do corpo lúteo. Durante a 1ª semana da fase de secreção, ocorre o dia da ovulação, diagnosticado por alterações no epitélio da eelose; na 2ª semana, este dia pode ser determinado com mais precisão pelo estado das células do estroma endometrial.

• Estágio inicial (15-18 dias)

  No 1º dia após a ovulação (15º dia do ciclo), ainda não foram detectados sinais microscópicos do efeito da progesterona no endométrio. Eles aparecem somente após 36–48 horas, ou seja, no 2º dia após a ovulação (no 16º dia do ciclo).

  As glândulas são mais complicadas, seu lúmen é expandido; no epitélio das glândulas - vacúolos subnucleares contendo glicogênio - um traço característico do estágio inicial da fase de secreção. Os vacúolos subnucleares no epitélio das glândulas após a ovulação tornam-se muito maiores e são encontrados em todas as células epiteliais. Os núcleos, empurrados pelos vacúolos para as seções centrais das células, estão inicialmente em níveis diferentes, mas no 3º dia após a ovulação (17º dia do ciclo), os núcleos situados acima dos grandes vacúolos estão localizados no mesmo nível .

  No 4º dia após a ovulação (18º dia do ciclo), em algumas células os vacúolos movem-se parcialmente da parte basal, passando pelo núcleo, até a parte apical da célula, onde o glicogênio também se move. Os núcleos encontram-se novamente em níveis diferentes, descendo até a parte basal das células. O formato dos grãos muda para um mais redondo. O citoplasma das células é basofílico. Nas seções apicais, são detectados mucóides ácidos e a atividade da fosfatase alcalina diminui. Não há mitoses no epitélio das glândulas.

  O estroma é suculento e solto. No início da fase inicial da fase de secreção, às vezes são observadas hemorragias focais nas camadas superficiais da membrana mucosa, que ocorreram durante a ovulação e estão associadas a uma diminuição de curto prazo nos níveis de estrogênio.

  Valor diagnóstico. A estrutura do endométrio no estágio inicial da fase de secreção reflete distúrbios hormonais se observados nos últimos dias do ciclo menstrual - com início tardio da ovulação, durante sangramento durante ciclos bifásicos incompletos encurtados, durante sangramento uterino disfuncional acíclico. Foi observado que o sangramento do endométrio pós-ovulatório é especialmente observado em mulheres durante a menopausa.

  Os vacúolos subnucleares no epitélio das glândulas endometriais nem sempre são um sinal que indica que a ovulação ocorreu e a função secretora do corpo lúteo começou. Eles também podem ocorrer:

  • sob a influência da progesterona do corpo lúteo
  • em mulheres na menopausa como resultado do uso de testosterona após preparação preliminar com hormônios estrogênicos
  • nas glândulas do endométrio hipoplásico misto com sangramento uterino disfuncional em mulheres de qualquer idade, incluindo menopausa. Nesses casos, o aparecimento de vacúolos subnucleares pode estar associado aos hormônios adrenais.
  • como resultado do tratamento não hormonal da disfunção menstrual, durante o bloqueio com novocaína dos gânglios simpáticos cervicais superiores, estimulação elétrica do colo do útero, etc.

  Se o aparecimento de vacúolos subnucleares não estiver associado à ovulação, eles estão contidos em algumas células de glândulas individuais ou em um grupo de glândulas endometriais. Os próprios vacúolos costumam ser pequenos.

  O endométrio, no qual a vacuolização subnuclear é resultado da ovulação e da função do corpo lúteo, é caracterizado principalmente pela configuração das glândulas: são tortuosas, dilatadas, geralmente do mesmo tipo e regularmente distribuídas no estroma. Os vacúolos são grandes, têm o mesmo tamanho e são encontrados em todas as glândulas e em todas as células epiteliais.

• Estágio intermediário da fase de secreção (19-23 dias)

  No estágio intermediário, sob a influência dos hormônios do corpo lúteo, que atinge sua função mais elevada, as transformações secretoras do tecido endometrial são mais pronunciadas. A camada funcional torna-se mais alta. Está claramente dividido em profundo e superficial. A camada profunda contém glândulas altamente desenvolvidas e uma pequena quantidade de estroma. A camada superficial é compacta; contém glândulas menos complicadas e muitas células de tecido conjuntivo.

  Nas glândulas no 5º dia após a ovulação (19º dia do ciclo), a maioria dos núcleos está novamente localizada na parte basal das células epiteliais. Todos os núcleos são redondos, muito leves, semelhantes a vesículas (este tipo de núcleo é uma característica que distingue o endométrio do 5º dia após a ovulação do endométrio do 2º dia, quando os núcleos epiteliais são ovais e de cor escura). A seção apical das células epiteliais torna-se em forma de cúpula, o glicogênio se acumula aqui, é movido das seções basais das células e agora começa a ser liberado no lúmen das glândulas por secreção apócrina.

  No 6º, 7º e 8º dia após a ovulação (20, 21, 22º dia do ciclo), os lúmens das glândulas se expandem, as paredes ficam mais dobradas. O epitélio das glândulas é unifilar, com núcleos localizados na base. Como resultado da secreção intensa, as células tornam-se baixas, suas bordas apicais são vagamente definidas, como se fossem irregulares. A fosfatase alcalina desaparece completamente. No lúmen das glândulas existe um segredo contendo glicogênio e mucopolissacarídeos ácidos. No 9º dia após a ovulação (23º dia do ciclo), termina a secreção das glândulas.

  Uma reação decidual perivascular aparece no estroma no 6º, 7º dia após a ovulação (20, 21º dia do ciclo). As células do tecido conjuntivo da camada compacta ao redor dos vasos tornam-se maiores e adquirem formas arredondadas e poligonais. O glicogênio aparece em seu citoplasma. Ilhas de células pré-deciduais são formadas.

  Posteriormente, a transformação pré-decidual das células se espalha de forma mais difusa por toda a camada compacta, principalmente em suas partes superficiais. O grau de desenvolvimento das células pré-deciduais varia individualmente.

  Embarcações. As artérias espirais são acentuadamente tortuosas e formam “emaranhados”. Neste momento, encontram-se tanto nas partes profundas da camada funcional quanto nas partes superficiais da camada compacta. As veias estão dilatadas. A presença de artérias espirais enroladas na camada funcional do endométrio é um dos sinais mais confiáveis ​​​​que determinam o efeito lúteo.

  A partir do 9º dia após a ovulação (23º dia do ciclo), o edema estromal diminui, fazendo com que os emaranhados das artérias espirais, bem como as células pré-deciduais circundantes, sejam mais claramente visíveis.

  Durante o estágio intermediário da secreção, ocorre a implantação do blastocisto. As melhores condições para implantação são a estrutura e o estado funcional do endométrio nos dias 20-22 do ciclo menstrual de 28 dias.

• Estágio final da fase de secreção (24 – 27 dias)

  A partir do 10º dia após a ovulação (no 24º dia do ciclo), devido ao início da regressão do corpo lúteo e à diminuição da concentração dos hormônios por ele produzidos, o trofismo do endométrio é perturbado e as alterações degenerativas aumentam gradativamente iniciar. Nos dias 24-25 do ciclo, os sinais iniciais de regressão são observados morfologicamente no endométrio; nos dias 26-27 este processo é acompanhado por isquemia; Nesse caso, em primeiro lugar, diminui a suculência do tecido, o que leva ao enrugamento do estroma da camada funcional. Sua altura nesse período é de 60-80% da altura máxima que estava no meio da fase de secreção. Devido ao enrugamento dos tecidos, o dobramento das glândulas aumenta, elas adquirem contornos pronunciados em forma de estrela nas seções transversais e em dente de serra nas longitudinais; Os núcleos de algumas glândulas celulares epiteliais são picnóticos.

  Estroma. No início do estágio final da fase de secreção, as células pré-deciduais aproximam-se e são mais claramente definidas não apenas ao redor dos vasos espirais, mas também difusamente por toda a camada compacta. Entre as células pré-deciduais, as células granulares endometriais são claramente visíveis. Durante muito tempo, essas células foram confundidas com leucócitos, que começaram a infiltrar a camada compacta vários dias antes do início da menstruação. No entanto, estudos posteriores estabeleceram que os leucócitos penetram no endométrio imediatamente antes da menstruação, quando as paredes vasculares já alteradas tornam-se suficientemente permeáveis.

  Dos grânulos das células granulares na fase tardia da fase de secreção, é liberada relaxina, que promove o derretimento das fibras argirofílicas da camada funcional, preparando assim a rejeição menstrual da mucosa.

  Nos dias 26-27 do ciclo, nas camadas superficiais da camada compacta, são observadas expansão lacunar dos capilares e hemorragias focais no estroma. Devido ao derretimento das estruturas fibrosas, aparecem áreas de separação das células do estroma e do epitélio das glândulas.

  O estado do endométrio, assim preparado para a desintegração e rejeição, é denominado "menstruação anatômica". Esta condição do endométrio é detectada um dia antes do início da menstruação clínica.

Fase de sangramento

Durante a menstruação, ocorrem processos de descamação e regeneração no endométrio.

• Descamação (28-2º dia do ciclo).

  É geralmente aceito que as alterações nas arteríolas espirais desempenham um papel importante na implementação da menstruação. Antes da menstruação, devido à regressão do corpo lúteo que ocorreu no final da fase de secreção, e depois sua morte e declínio acentuado dos hormônios, aumentam as alterações regressivas estruturais no tecido endometrial: hipóxia e aqueles distúrbios circulatórios que foram causados ​​​​por espasmo prolongado das artérias (estase, coágulos sanguíneos, fragilidade e permeabilidade da parede vascular, hemorragia no estroma, infiltração de leucócitos). Como resultado, a torção das arteríolas espirais torna-se ainda mais pronunciada, a circulação sanguínea nelas diminui e, então, após um longo espasmo, ocorre vasodilatação, como resultado da entrada de uma quantidade significativa de sangue no tecido endometrial. Isso leva à formação de hemorragias pequenas e depois mais extensas no endométrio, ruptura de vasos sanguíneos e rejeição - descamação - de seções necróticas da camada funcional do endométrio, ou seja, ao sangramento menstrual.

  Causas de sangramento uterino durante a menstruação:

  • declínio no nível de gestágenos e estrogênios no plasma do sangue periférico
  • alterações vasculares, incluindo aumento da permeabilidade das paredes vasculares
  • distúrbios circulatórios e alterações destrutivas concomitantes no endométrio
  • liberação de relaxina pelos granulócitos endometriais e fusão das fibras argirofílicas
  • infiltração de leucócitos no estroma da camada compacta
  • a ocorrência de hemorragias focais e necrose
  • aumento do conteúdo de proteínas e enzimas fibrinolíticas no tecido endometrial

  Um sinal morfológico característico do endométrio da fase menstrual é a presença de glândulas estreladas colapsadas e emaranhados de artérias espirais no tecido em desintegração crivado de hemorragias. No 1º dia da menstruação, na camada compacta, entre as áreas de hemorragia, ainda podem ser distinguidos grupos separados de células pré-deciduais. O sangue menstrual também contém pequenas partículas do endométrio que mantêm a viabilidade e a capacidade de implantação. A evidência direta disso é a ocorrência de endometriose cervical quando o vazamento de sangue menstrual entra na superfície do tecido de granulação após a diatermocoagulação do colo do útero.

  A fibrinólise do sangue menstrual é causada pela rápida destruição do fibrinogênio por enzimas liberadas durante a ruptura da membrana mucosa, o que impede a coagulação do sangue menstrual.

  Valor diagnóstico. Alterações morfológicas no endométrio, começando a descamar, podem ser erroneamente confundidas com manifestações de endometrite que se desenvolvem durante a fase secretora do ciclo. No entanto, na endometrite aguda, um espesso infiltrado de leucócitos no estroma também destrói as glândulas: os leucócitos, penetrando no epitélio, acumulam-se nos lúmens das glândulas. A endometrite crônica é caracterizada por infiltrados focais constituídos por linfócitos e plasmócitos.

• Regeneração (3-4 dias do ciclo).

  Durante a fase menstrual, apenas seções individuais da camada funcional do endométrio são rejeitadas (de acordo com as observações do Prof. Vikhlyaeva). Antes mesmo da rejeição completa da camada funcional do endométrio (nos primeiros três dias do ciclo menstrual), a epitelização da superfície da ferida da camada basal já começou. No 4º dia termina a epitelização da superfície da ferida. Acredita-se que a epitelização possa ocorrer pela proliferação do epitélio de cada glândula da camada basal do endométrio, ou pela proliferação do epitélio glandular de áreas da camada funcional preservadas do ciclo menstrual anterior. Simultaneamente à epitelização da superfície da camada basal, inicia-se o desenvolvimento da camada funcional do endométrio, seu espessamento ocorre devido ao crescimento coordenado de todos os elementos da camada basal, e a membrana mucosa do corpo uterino entra precocemente estágio de proliferação.

  A divisão do ciclo menstrual em fases proliferativa e secretora é arbitrária, porque um alto nível de proliferação permanece no epitélio das glândulas e no estroma na fase inicial da secreção. Somente o aparecimento de progesterona no sangue em altas concentrações no 4º dia após a ovulação leva a uma supressão acentuada da atividade proliferativa no endométrio.

  A violação da relação entre estradiol e progesterona leva ao desenvolvimento de proliferação patológica no endométrio na forma de várias formas de hiperplasia endometrial.

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