O que significa que os apêndices não são palpáveis? Exame ginecológico

O exame ginecológico é realizado na cadeira ginecológica na seguinte ordem:

Exame da genitália externa - examine o púbis, os grandes e pequenos lábios e o ânus. A condição da pele, a natureza do crescimento do cabelo, a presença de formações que ocupam espaço são observadas e áreas suspeitas são palpadas. Ao espalhar os grandes lábios com os dedos indicador e médio da mão enluvada, são examinadas as seguintes estruturas anatômicas: pequenos lábios, clitóris, abertura externa da uretra, entrada da vagina, hímen, períneo, ânus. Se houver suspeita de doença das pequenas glândulas do vestíbulo, elas são palpadas pressionando a parte inferior da uretra através da parede anterior da vagina. Se houver corrimento, estão indicadas baciloscopia e cultura. Se houver história de formações volumosas dos grandes lábios, as grandes glândulas do vestíbulo são palpadas. Para fazer isso, o polegar é colocado na parte externa dos grandes lábios, próximo à comissura posterior, e o dedo indicador é inserido na vagina. Ao palpar os pequenos lábios, podem ser detectados cistos epidérmicos. Os pequenos lábios são afastados com os dedos indicador e médio e, em seguida, o paciente é solicitado a empurrar. Na presença de cistocele, a parede anterior da vagina aparece na entrada, no caso de retocele - a parede posterior, no caso de prolapso vaginal - ambas as paredes. A condição do assoalho pélvico é avaliada durante um exame bimanual.

Os exames ginecológicos especiais são divididos em três tipos, dependendo do escopo e dos resultados dos exames que podem fornecer. Estes incluem exame vaginal, retal e retovaginal. Os exames vaginais e retovaginais fornecem significativamente mais informações sobre suas capacidades do que apenas o exame retal. Na maioria das vezes, o exame retal é usado em meninas ou mulheres que não são sexualmente ativas.

EXAME DOS ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS

Na maioria dos casos, um dos sinais da estrutura normal e das funções intactas do aparelho reprodutor é, como se sabe, o aparecimento da genitália externa. Nesse sentido, é importante determinar a natureza dos pelos pubianos, a quantidade e o tipo de distribuição dos pelos. O exame dos órgãos genitais externos e internos fornece informações significativas, especialmente em mulheres com irregularidades menstruais e infertilidade. A presença de hipoplasia de pequenos e grandes lábios, palidez e ressecamento da mucosa vaginal são manifestações clínicas de hipoestrogenismo. Cor “suculenta”, cianótica da mucosa vulvar e secreção transparente abundante são considerados sinais de aumento dos níveis de estrogênio. Durante a gravidez, devido à pletora congestiva, a cor das mucosas torna-se cianótica, cuja intensidade é mais pronunciada quanto mais longa a gravidez. Hipoplasia dos pequenos lábios, aumento da cabeça do clitóris, aumento da distância entre a base do clitóris e a abertura externa da uretra (mais de 2 cm) em combinação com hipertricose indicam hiperandrogenismo. Esses sinais são característicos da virilização congênita, observada apenas em uma patologia endócrina - HAC (síndrome adrenogenital). Tais alterações na estrutura da genitália externa com virilização pronunciada (hipertricose, aprofundamento da voz, amenorréia, atrofia das glândulas mamárias) permitem excluir o diagnóstico de tumor virilizante (tanto ovariano quanto adrenal), uma vez que o tumor desenvolve-se no período pós-natal, e a HAC é uma patologia congênita que se desenvolve no período pré-natal, durante a formação da genitália externa.

Para quem está dando à luz, preste atenção ao estado do períneo e da abertura genital. Com relações anatômicas normais dos tecidos do períneo, a fissura genital geralmente está fechada e somente com esforço repentino ela abre ligeiramente. Com várias violações da integridade dos músculos do assoalho pélvico, que geralmente se desenvolvem após o parto, mesmo uma leve tensão leva a uma abertura perceptível da fissura genital e ao prolapso das paredes vaginais com a formação de cisto e retocele. Freqüentemente, ao fazer esforço, observa-se prolapso uterino e, em outros casos, micção involuntária.

Ao avaliar o estado da pele e das mucosas da genitália externa, são identificadas diversas formações patológicas, como lesões eczematosas e condilomas. Na presença de doenças inflamatórias, a aparência e a cor das membranas mucosas da genitália externa podem mudar drasticamente. Nestes casos, a mucosa pode apresentar-se intensamente hiperêmica, às vezes com depósitos purulentos ou formações ulcerativas. Todas as áreas alteradas são palpadas cuidadosamente, determinando sua consistência, mobilidade e dor. Após exame e palpação da genitália externa, procedem ao exame da vagina e do colo do útero no espéculo.

INSPEÇÃO DO COLO DO ÚTERO COM ESPELHOS

Ao examinar a vagina, observe a presença de sangue, a natureza do corrimento, alterações anatômicas (congênitas e adquiridas); condição da membrana mucosa; preste atenção à presença de inflamação, lesões que ocupam espaço, patologia vascular, trauma e endometriose. Ao examinar o colo do útero, preste atenção às mesmas alterações do exame da vagina. Mas, ao mesmo tempo, é preciso ter em mente o seguinte: se houver secreção sanguinolenta da faringe uterina externa fora da menstruação, exclui-se um tumor maligno do colo do útero ou do corpo do útero; na cervicite, observa-se secreção mucopurulenta da faringe uterina externa, hiperemia e, às vezes, erosão do colo do útero; Nem sempre o câncer cervical pode ser diferenciado de cervicite ou displasia, portanto, à menor suspeita de tumor maligno, está indicada uma biópsia.

Para mulheres sexualmente ativas, espéculos vaginais autossustentáveis de Pederson ou Grave, Cusco, bem como um espéculo em forma de colher e um elevador são adequados para exame. Os espelhos autoportantes dobráveis do tipo Cusco são amplamente utilizados, pois seu uso não requer auxiliar e com a ajuda deles é possível não só examinar as paredes da vagina e do colo do útero, mas também realizar alguns procedimentos e operações médicas (Fig. 5-2).

Arroz. 5-2. Espelho dobrável tipo Cusco. Para examinar a paciente, selecione o menor espéculo que permita um exame completo da vagina e do colo do útero. Os espéculos dobrados são inseridos na vagina de forma fechada, obliquamente em relação à fenda genital. Tendo avançado o espelho até a metade, gire-o com a parte do parafuso para baixo, ao mesmo tempo mova-o mais fundo e espalhe o espelho de forma que a parte vaginal do colo do útero fique entre as extremidades abertas das válvulas. Usando um parafuso, o grau desejado de dilatação vaginal é fixado (Fig. 5-3).

Arroz. 5-3. Exame do colo do útero com espéculo descartável de Cusco.

Os espéculos em forma de colher e em placa são convenientes quando é necessário realizar alguma operação na vagina. Primeiro, é inserido um espelho inferior em forma de colher, empurrando o períneo para trás, depois um espelho plano (frontal) (“lift”) paralelo a ele, com o qual a parede anterior da vagina é levantada (Fig. 5 -4).

Arroz. 5-4. Inspeção de um nódulo miomatoso submucoso nascente usando um espelho em forma de colher e uma pinça bala.

Durante o exame, por meio de espelhos, é determinado o estado das paredes vaginais (natureza do dobramento, cor da mucosa, ulcerações, crescimentos, tumores, alterações anatômicas congênitas ou adquiridas), do colo do útero (tamanho e forma: cilíndrico, cônico; formato da faringe externa: redondo em mulheres nulíparas, em forma de fenda transversal em mulheres que deram à luz diversas condições patológicas: rupturas, ectopia, erosão, ectrópio, tumores, etc.), bem como a natureza do descarga.

Ao examinar as paredes vaginais e o colo do útero, se for detectada secreção sanguínea da faringe uterina externa fora da menstruação, um tumor maligno do colo do útero e do corpo do útero deve ser excluído. Na cervicite, observa-se secreção mucopurulenta do canal cervical, hiperemia e erosão do colo do útero. Os pólipos podem estar localizados tanto na porção vaginal do colo do útero quanto em seu canal. Eles podem ser únicos ou múltiplos. Além disso, ao avaliar visualmente o colo do útero a olho nu, são determinadas glândulas fechadas (óvulos nabothi). Além disso, ao examinar o colo do útero no espéculo, podem ser detectadas heterotopias endometrióides na forma de “olhos” e estruturas lineares de cor cianótica. No diagnóstico diferencial das glândulas fechadas, uma característica distintiva dessas formações é considerada a dependência de seu tamanho com a fase do ciclo menstrual, bem como o aparecimento de secreção sanguínea por heterotopias endometrióticas pouco antes e durante a menstruação.

Durante um exame ginecológico, o câncer cervical nem sempre pode ser diferenciado de cervicite ou displasia, por isso é necessário fazer esfregaços para exame citológico e, em alguns casos, realizar uma biópsia direcionada do colo do útero. É dada especial atenção às abóbadas vaginais: é difícil examiná-las, mas muitas vezes há formações que ocupam espaço e verrugas genitais aqui. Após a remoção do espéculo, é realizado um exame vaginal bimanual.

EXAME VAGINAL BIMANUAL

Os dedos indicador e médio de uma mão enluvada são inseridos na vagina. Os dedos devem ser lubrificados com hidratante. A outra mão é colocada na parede abdominal anterior. Com a mão direita, palpe cuidadosamente as paredes vaginais, seu fórnice e o colo do útero. Quaisquer formações de massa e alterações anatômicas são observadas (Fig. 5-5).

Arroz. 5-5. Exame vaginal bimanual. Esclarecimento da posição do útero.

Se houver derrame ou sangue na cavidade abdominal, dependendo da quantidade, determina-se o achatamento ou saliência das abóbadas. Em seguida, ao inserir um dedo no fórnice vaginal posterior, o útero é movido para frente e para cima, palpando-o com a segunda mão através da parede abdominal anterior. Determine o tamanho, forma, consistência e mobilidade, preste atenção às formações volumétricas. Normalmente, o comprimento do útero junto com o colo do útero é de 7 a 10 cm em uma mulher nulípara é um pouco menor do que em uma mulher que deu à luz. A redução do útero é possível durante a infância, menopausa e pós-menopausa. O aumento do útero é observado em tumores (miomas, sarcoma) e durante a gravidez. O formato do útero é normalmente em forma de pêra, um tanto achatado da frente para trás. Durante a gravidez, o útero é esférico, enquanto nos tumores tem formato irregular. A consistência do útero é normalmente elástica, durante a gravidez a parede fica amolecida e, nos miomas, fica mais espessa. Em alguns casos, o útero pode flutuar, o que é típico de hemato e piometra.

A posição do útero: inclinação (versio), curvatura (flexio), deslocamento ao longo do eixo horizontal (positio), ao longo do eixo vertical (elevação, prolapso, descenso) é muito importante (Fig. 5-5). Normalmente, o útero está localizado no centro da pequena pelve, sua parte inferior está no nível da entrada da pequena pelve. O colo do útero e o corpo do útero formam um ângulo aberto anteriormente (anteflexio). Todo o útero está ligeiramente inclinado anteriormente (anteversio). A posição do útero muda quando a posição do tronco muda, quando a bexiga e o reto estão cheios. Com tumores na região dos apêndices, o útero é deslocado na direção oposta, e com processos inflamatórios - na direção da inflamação.

A dor no útero à palpação é observada apenas em processos patológicos. Normalmente, especialmente em mulheres que deram à luz, o útero tem mobilidade suficiente. Quando o útero prolapsa e prolapsa, sua mobilidade torna-se excessiva devido ao relaxamento do aparelho ligamentar. A mobilidade limitada é observada com infiltrados de tecido paramétrico, fusão do útero com tumores, etc. Após o exame do útero, começa a palpação dos apêndices, ovários e trompas de falópio (Fig. 5-6). Os dedos das mãos externa e interna são movidos em coordenação dos cantos do útero para os lados direito e esquerdo. Para tanto, a mão interna é transferida para o fórnice lateral e a mão externa para a face lateral correspondente da pelve ao nível do fundo uterino. As trompas de falópio e os ovários são palpados entre os dedos convergentes. As trompas de falópio inalteradas geralmente não são detectadas.

Arroz. 5-6. Exame vaginal da área dos apêndices, útero e fórnice.

Às vezes, o exame revela um cordão fino e redondo, doloroso à palpação, ou espessamentos nodulares na região dos cornos uterinos e no istmo da trompa de Falópio (salpingite). A sactossalpinge é palpada na forma de uma formação oblonga que se expande em direção ao funil da trompa de Falópio, que apresenta mobilidade significativa. A piossalpinge costuma ser menos móvel ou fixada por aderências. Muitas vezes, durante processos patológicos, a posição das trompas é alterada; elas podem ser soldadas com aderências na frente ou atrás do útero, às vezes até no lado oposto. O ovário é palpado como um corpo amendoado medindo 3x4 cm, bastante móvel e sensível. A compressão dos ovários durante o exame geralmente é indolor. Os ovários geralmente aumentam de tamanho antes da ovulação e durante a gravidez. Durante a menopausa, os ovários tornam-se significativamente menores.

Se, durante um exame ginecológico, forem determinadas as formações volumétricas dos apêndices uterinos, avalia-se sua posição em relação ao corpo e ao colo do útero, forma, consistência, dor e mobilidade. No caso de processos inflamatórios extensos, não é possível palpar o ovário e a trompa separadamente, muitas vezes é identificado um conglomerado doloroso;

Após a palpação dos apêndices uterinos, os ligamentos são examinados. Os ligamentos uterinos inalterados geralmente não são identificados. Os ligamentos redondos geralmente podem ser palpados durante a gravidez e quando neles se desenvolvem miomas. Nesse caso, os ligamentos são palpados em forma de cordões que vão das bordas do útero até a abertura interna do canal inguinal. Os ligamentos útero-sacrais são palpados após parametrite (infiltração, alterações cicatriciais). Os ligamentos correm na forma de cordões desde a superfície posterior do útero, ao nível do istmo, posteriormente ao sacro. Os ligamentos uterossacrais são melhor identificados quando examinados pelo reto. O tecido periuterino (paramétrio) e a membrana serosa são palpados apenas se contiverem infiltrados (cancerosos ou inflamatórios), aderências ou exsudato.

EXAME RETOVAGINAL

O exame retovaginal é obrigatório na pós-menopausa, bem como nos casos em que seja necessário esclarecer o estado dos apêndices uterinos. Às vezes, esse método é mais informativo que o exame bimanual padrão.

O estudo é realizado se houver suspeita de desenvolvimento de processos patológicos na parede da vagina, reto ou septo retovaginal. O dedo indicador é inserido na vagina e o dedo médio no reto (em alguns casos, para estudar o espaço vesicouterino, o polegar é inserido no fórnice anterior e o dedo indicador no reto) (Fig. 5-7 ). Entre os dedos inseridos, determina-se a mobilidade ou coesão das mucosas, localização de infiltrados, tumores e outras alterações na parede vaginal, reto em forma de “espinhos”, bem como na fibra do septo reto-vaginal.

Arroz. 5-7. Exame retovaginal.

Exame retal. Examine o ânus e a pele circundante, períneo e região sacrococcígea. Preste atenção à presença de arranhões no períneo e na região perianal, fissuras anais, paraproctite crônica, hemorróidas externas. Determine o tônus dos esfíncteres anais e a condição dos músculos do assoalho pélvico, exclua formações que ocupam espaço, hemorróidas internas e tumores. Dor ou formações que ocupam espaço na cavidade retouterina também são determinadas. Nas virgens, todos os órgãos genitais internos são palpados através da parede anterior do reto. Após retirar o dedo, observe a presença de sangue, pus ou muco na luva.

Nos casos em que é necessário determinar a ligação entre o tumor abdominal e os órgãos genitais, juntamente com o exame bimanual, está indicado o exame com pinça bala. As ferramentas necessárias são espelhos em forma de colher, um levantador e um alicate de bala. O colo do útero é exposto com espéculo, tratado com álcool e uma pinça de bala é aplicada no lábio frontal (uma segunda pinça de bala pode ser aplicada no lábio traseiro). Os espelhos são removidos. Depois disso, os dedos indicador e médio (ou apenas um dedo indicador) são inseridos na vagina ou no reto, e o pólo inferior do tumor é empurrado para cima através da parede abdominal com os dedos da mão esquerda. Ao mesmo tempo, o assistente puxa a pinça bala, deslocando o útero para baixo. Nesse caso, o pedúnculo do tumor, que emana dos órgãos genitais, fica muito esticado e fica mais acessível à palpação. Você pode usar outra técnica. Os cabos da pinça bala são deixados calmos e técnicas externas são utilizadas para mover o tumor para cima, para a direita, para a esquerda. Se o tumor vier dos órgãos genitais, os cabos da pinça são retraídos para dentro da vagina ao mover o tumor, e com tumores do útero (MM com localização subserosa do nó), o movimento da pinça é mais pronunciado do que com tumores dos apêndices uterinos. Se o tumor vier de outros órgãos abdominais (rins, intestinos), a pinça não muda de posição.

Antes de um exame ginecológico, a paciente deve esvaziar a bexiga. Amostras de urina são testadas para açúcar, albumina e bactérias. De acordo com as indicações (por exemplo, com menstruação intensa, cansaço, palidez, presença de anemia no período anterior), são determinados o conteúdo de hemoglobina e o hematócrito. Os exames laboratoriais também podem incluir hemograma completo, exame de urina e medição de colesterol e lipídios no sangue.

No exame geral determinar altura, peso, pressão arterial, condição do coração, pulmões e gânglios linfáticos. Observa-se uma estrutura e distribuição incomuns de pelos no corpo e no rosto. São detectados nódulos aumentados, doloridos ou da glândula tireoide.

Minucioso exame de mama realizado na posição sentada e deitada de costas, observando-se o grau de seu desenvolvimento, simetria, presença de focas, dor ao pressionar, retração da pele ou mamilos. As mãos do médico devem estar quentes e os toques devem ser suaves. Durante o exame, você pode orientar a paciente sobre o autoexame das mamas.

Exame abdominal sempre comece com áreas distantes da área dolorida. O médico apalpa metodicamente com a palma da mão plana (sem pressionar) todos os quadrantes do abdômen, identificando áreas sensíveis ou caroços. Ao mesmo tempo, observa os seguintes sinais: presença e tamanho das compactações, sua localização, mobilidade, dor à palpação; presença de cicatrizes ou entorses; a presença de ascite ou outros fluidos na cavidade abdominal. A palpação revela possível dor nos rins, baço e fígado, e o tamanho deste é determinado. Em caso de queixas dos órgãos abdominais, a presença ou ausência de ruídos hidroaéreos é determinada por ausculta. Em caso de dor à palpação, avalia-se sua intensidade, localização e possível rigidez da parede abdominal. Dor irradiada ou sua ocorrência à distância da área palpável indica irritação do peritônio.

Exame ginecológico geralmente feito por último. Explicações sem pressa, comportamento suave, delicado, mas confiante do médico ajudam a aliviar a tensão nervosa do paciente e permitem um exame mais aprofundado. Após esvaziar a bexiga, o paciente deve assumir uma posição semelhante a uma seção de pedra (quadris e joelhos flexionados, nádegas na borda da mesa, pernas apoiadas em apoios de calcanhar ou joelho). Ao examinar os órgãos genitais, são revelados a distribuição dos pelos, o tamanho do clitóris, danos e alterações na cor da vulva, corrimento, inflamação e o estado do hímen. Tocar suavemente a parte interna das coxas reduz a resposta de susto ao tocar posteriormente os órgãos genitais. Os lábios são separados com os dedos de uma mão. Para tornar o colo do útero visível e evitar pressão sobre a uretra, um dilatador aquecido umedecido com água é inserido na parte superior da vagina e aberto. O uso de gel como lubrificante não é recomendado, pois pode afetar o resultado do exame de Papanicolau.

exame de Papanicolau consiste no estudo de células esfoliadas para o diagnóstico de lesões pré-invasivas (displasia, carcinoma in situ, etc.) e invasivas. O teste pode detectar até 80-85% dos casos de tumores cervicais malignos e condições pré-cancerosas. Na véspera do exame, a paciente deve abster-se de duchas higiênicas e do uso de medicamentos para administração intravaginal. Se a amostra não for bem sucedida ou o tumor infeccionar, a amostra poderá dar resultados falsos negativos. Em mulheres com tumores endometriais malignos, o teste dá resultado positivo apenas em metade dos casos. Ao mesmo tempo, infecções virais e outras podem ser diagnosticadas e os níveis de estrogênio podem ser avaliados.

Para a coleta de amostras endocervicais, utiliza-se um aplicador embebido em soro fisiológico com cotonete ou pincel na ponta, de onde o material é transferido para uma lâmina de vidro com leve movimento de rotação. A raspagem da parte visível do colo do útero é feita em toda a circunferência com uma espátula; se necessário, obtenha simultaneamente um esfregaço da cúpula vaginal posterior. As amostras vaginais são aplicadas na mesma lâmina do esfregaço endocervical ou é utilizada uma lâmina separada (a critério do citologista). O exame de raspagens da parede vaginal também é realizado em mulheres que recebem dietilestilbestrol. Imediatamente após receber a amostra, fixe-a com solução alcoólica ou aerossol.

Usando um espelho, são reveladas mudanças macroscópicas; se houver corrimento ou outros sintomas, são coletados esfregaços para exames adicionais. Enquanto a paciente empurra, o espéculo é gradualmente removido da vagina e suas paredes são examinadas.

Para palpação do útero durante um exame com as duas mãos, os dedos indicador e médio de uma mão são inseridos na vagina e os dedos da outra mão são colocados no abdômen. Normalmente, o útero parece um órgão muscular em forma de pêra com uma superfície lisa; movendo os dedos do fórnice anterior para o posterior, eles determinam a localização do útero, seu tamanho, contorno, densidade, mobilidade e sensibilidade. O mais difícil de determinar é a forma e o tamanho do útero, localizado retroflexamente, quando parece maior do que realmente é. Útero aumentado pode ser causada por gravidez, miomas, adenomiose, hipertrofia simples, inflamação ou câncer. Amolecimento geralmente ocorre durante a gravidez, miomas degenerados ou sarcoma, outras formas de crescimento maligno, diminuição dos níveis de estrogênio (com subdesenvolvimento do útero ou durante a pós-menopausa). Mudanças de forma pode ser causada pela presença de miomas que variam em tamanho de alguns milímetros a dezenas de centímetros, tumores malignos, anomalias do útero, que são sentidas como depressão do fundo, ou aderências com outros órgãos pélvicos, por exemplo, com os ovários.

Para palpação de apêndices os dedos de ambas as mãos movem-se um em direção ao outro; o lado doloroso é examinado por último. Normalmente, os ovários de uma mulher adulta (3x2x2 cm) nem sempre são palpáveis, principalmente com parede abdominal espessa ou tensa. No entanto, este teste é muito importante porque nos permite detectar os estágios iniciais do câncer, o que é especialmente valioso se não houver sintomas. Observa-se aumento dos ovários ou de toda a massa dos apêndices, incluindo trompas, bem como alterações patológicas semelhantes às descritas acima durante a palpação do útero. À direita você pode determinar a posição do ceco (pela sua mobilidade e presença de gás). Ao mesmo tempo, a bolsa de Douglas atrás do útero é palpada (é reexaminada durante o exame retal). Ao palpar a vagina, são revelados cistos e nódulos.

Para saber o status aparelho de suporte dos órgãos pélvicos, dois dedos esfregam levemente ao longo da parede posterior da vagina; repetindo este procedimento, determine antes e depois do esforço do prolapso uterino, bem como sinais de cistocele, retocele e enterocele. O prolapso da parede vaginal anterior é denominado cistocele; enfraquecimento e prolapso da parede posterior sustentada pelo m. elevador do ânus, - retocele, e pubescência do ápice da vagina entre os principais ligamentos uterossacrais de suporte - enterocele. Este último também pode ocorrer após a remoção do útero, quando a parte superior da vagina desce em graus variados.

Por último, é realizado um exame retovaginal para confirmar os resultados obtidos por outros métodos. Nesse caso, o dedo indicador é inserido na vagina e o dedo médio no reto, palpando os ligamentos uterossacrais, a superfície posterior do útero e seu colo do útero, o conteúdo da bolsa de Douglas e a região periuterina, identificando o presença de formações semelhantes a tumores, compactações ou dor. Tal estudo é especialmente importante na posição retroflexa do útero. Ao mesmo tempo, possível alterações patológicas no reto no comprimento do dedo (hemorróidas, fissuras, pólipos, focas), bem como na presença de sangue no mesmo.

No terço posterior da vagina, entre os ligamentos uterossacrais (a camada mais fina da parede abdominal), a biópsia aspirativa do conteúdo líquido do peritônio é mais frequentemente realizada ( culdocentese).

Após o exame, o médico discute os achados com a paciente, utilizando diagramas e outros materiais ilustrativos se necessário, para que ela tenha uma ideia de seu estado e possíveis métodos de tratamento.

Ed. N. Alipov

“O que é um exame ginecológico” - artigo da seção

Um ovário funcionando normalmente mede dois por três centímetros. Folículos de diferentes tamanhos são observados em sua superfície durante as fases correspondentes do ciclo menstrual.

Durante um ciclo normal, geralmente há um folículo dominante que aumenta de tamanho. Um ovo cresce nele. Num determinado momento isso sai. Essa liberação é chamada de processo de ovulação. No local do rompimento do folículo, observa-se o chamado corpo lúteo, que se resolve em dez dias.

Se vários óvulos amadurecem no corpo do ovário ao mesmo tempo, esse processo é chamado de hiperfunção ovariana.

Hiperfunção ovariana pode desenvolver-se naturalmente quando uma mulher tem esta função a nível genético (gravidez múltipla). Pode se desenvolver em mulheres que consomem leite de vacas que recebem hormônios de crescimento com alimentos.

A hiperfunção ovariana também ocorre em mulheres que tomam anticoncepcionais hormonais por muito tempo e depois decidem dar à luz.

A hiperfunção ovariana pode ocorrer em mulheres após os trinta e cinco anos de idade, quando os ovários entram em um estágio de maior atividade. Em princípio, este é um fenômeno normal em que, sujeitas à fertilização, ocorrem gestações múltiplas.

A hiperfunção ovariana pode ser causada artificialmente, por meio de injeções de medicamentos hormonais, nas quais vários óvulos amadurecem ao mesmo tempo. A estimulação da hiperfunção ovariana é realizada durante o protocolo de fertilização in vitro para obtenção de grande número de ovócitos.

As mulheres que doam óvulos também recebem medidas para estimular a hiperfunção ovariana, e a estimulação também pode ser realizada a pedido de uma mulher que queira dar à luz gêmeos naturalmente.

Acontece que os ovários se aposentam cedo e a mulher para de menstruar completamente. Este fenômeno é chamado de atrofia ovariana.

Atrofia ovariana ocorre devido a dietas inadequadas, fome crônica do corpo, durante a qual a ingestão de vitaminas, minerais, proteínas e gorduras vitais no corpo é drasticamente limitada. Pode ser causada por doenças infecciosas que perturbam o metabolismo do corpo.

A atrofia ovariana natural é a aposentadoria dos ovários devido à idade avançada, ou seja, o início da menopausa.

A atrofia ovariana é diagnosticada por sintomas: ausência de menstruação, queixas de pacientes sobre ondas de calor repentinas, aumento do nervosismo, fraqueza - todas essas são manifestações da menopausa. Em uma ultrassonografia, o médico verá órgãos lisos, sem folículos, ovários ou geralmente pouco distinguíveis, com útero reduzido e atenuado.

Se o processo de esclerotização ainda não começou, o prognóstico pode ser favorável com a correta abordagem integrada deste problema. Se a esclerose afetou completamente o ovário e sua superfície é dura ao toque, ocorreu um processo irreversível e o tratamento é impossível. Ocorreu infertilidade feminina completa.

Processos inflamatórios nos ovários- precursores frequentes de problemas futuros com o parto. São causadas por infecções que afetam as trompas de falópio. As mais comuns são anexite e salpingooforite. A infecção entra no corpo com diminuição geral da imunidade, o que provoca desnutrição crônica, excesso de trabalho e estresse.

Os agentes causadores dos processos inflamatórios nos ovários são estafilococos, estreptococos, gonococos e bacilos da tuberculose. A causa da infecção é a hipotermia, danos mecânicos sofridos durante o aborto, parto ou inserção de um dispositivo intrauterino.

Além disso, qualquer inflamação em órgãos próximos pode provocar processos inflamatórios nos ovários.

O tratamento deve ser realizado em ambiente hospitalar sob supervisão de um médico. Inclui antibióticos, fisioterapia e terapia restauradora.

A inflamação não tratada dos ovários leva a aderências nas trompas e maior infertilidade. Ao tratar formas avançadas de processos inflamatórios, os médicos devem usar métodos de tratamento cirúrgico. Na ausência de ovários, as mulheres que desejam ter filhos só podem se beneficiar da fertilização in vitro com um óvulo doado.

Com patologias dos ovários, a mulher começa a ter problemas com o ciclo menstrual, dores na parte inferior do abdômen, excesso de pelos masculinos, problemas cosméticos de pele (acne, pele oleosa).

A mulher está acima do peso devido a disfunções do sistema endócrino.

Ao determinar as razões para a não ocorrência de gravidez a longo prazo, são frequentemente descobertos processos patológicos que ocorrem nos ovários de uma mulher. Isso acontece durante um exame de ultrassom dos órgãos pélvicos ou durante o uso de laparoscopia. O médico diagnostica a patologia se houver um número excessivo de folículos nos ovários, independentemente do estágio de desenvolvimento, ou se houver ausência total. As patologias ovarianas podem ser diferentes. Esse:

Patologia microfolicular do ovário – maturação insuficiente dos folículos devido a baixos níveis hormonais;
Síndrome dos ovários policísticos - em um ovário aumentado em mais de doze centímetros existem folículos que pararam de crescer e congelaram em seu desenvolvimento;
Patologia macrofolicular do ovário - ocorre após cirurgia ou infecções dos órgãos pélvicos. A ultrassonografia mostra muitos macrofolículos de tamanhos diferentes em um ovário aumentado com superfície ondulada.

As patologias ovarianas respondem bem ao tratamento se surgirem como resultado de desnutrição crônica prolongada e perturbação das glândulas endócrinas. Mas devem ser tratados sob supervisão médica.

Na síndrome dos ovários policísticos, é feita uma distinção entre cistos funcionais, que requerem tratamento conservador, e cistos patológicos, que devem ser removidos imediatamente. Todas as neoplasias dos ovários são verificadas por meio de punção e aspiração do líquido neoplásico para análise, que mostra a natureza do tumor que se formou.

cancro do ovário desenvolve-se em mulheres mais velhas, após os quarenta anos, e é raro em mulheres que deram à luz. O uso de anticoncepcionais em comprimidos até os trinta anos também reduz em 50% o desenvolvimento de câncer de ovário na idade adulta. A patologia se desenvolve mais frequentemente em mulheres que sofrem de câncer de mama. Para excluir o desenvolvimento de patologia, os ovários podem ser removidos por vários métodos de castração, não necessariamente cirurgicamente.

Os sintomas do câncer de ovário são leves ou completamente ausentes. O mais comum é a ascite (inchaço do abdômen devido ao acúmulo de líquido na cavidade abdominal). Náuseas, vômitos e distúrbios digestivos podem ocorrer devido à pressão do tumor nos intestinos.

Normalmente, o câncer de ovário é diagnosticado durante um exame médico ou durante a preparação da mulher para um protocolo de fertilização in vitro. Pela palpação dos ovários, são determinados o inchaço e a presença de líquido na cavidade abdominal.

Para esclarecer o diagnóstico, são utilizadas ultrassonografia e tomografia. Um exame de sangue é realizado para determinar a presença de processos cancerígenos no corpo, o líquido do tumor é retirado para análise e é realizado um procedimento para puncionar o tumor no ovário.

Se, durante um exame ginecologista para determinar as causas da infertilidade, uma mulher for diagnosticada com câncer de ovário, após a confirmação do diagnóstico, é realizada uma operação para remover órgãos associados à atividade reprodutiva. Durante a operação, o cirurgião também examina a cavidade abdominal para eliminar quaisquer manifestações de formações malignas.

A ausência de ovários e útero nas mulheres não pode se tornar um obstáculo para ter um filho. Se ela cuidou da preservação dos óvulos, o programa de barriga de aluguel a ajudará a se tornar mãe. Na ausência de seus próprios óvulos armazenados, serviços de barriga de aluguel são oferecidos usando ovócitos de doadores de parentes próximos.

Após o exame da genitália externa, é realizado um exame com espelhos, pois o exame digital preliminar pode alterar a natureza do corrimento vaginal e lesar a mucosa do colo do útero e da vagina, o que torna o resultado do exame pouco confiável e impossibilita a obtenção correta dados diagnósticos ao usar métodos de pesquisa endoscópica (colposcopia, cervicoscopia, microcolposcopia, etc.).

A inspeção da vagina e do colo do útero é realizada com espéculo vaginal (cilíndrico, dobrado, em forma de colher, etc.). O estado das paredes vaginais (natureza do dobramento e cor da membrana mucosa, presença de ulcerações, crescimentos, tumores, etc.), do fórnice e do colo do útero (tamanho, forma - cilíndrico, cônico; em mulheres nulíparas, a abertura externa do canal cervical é redondo, nas puérperas - na forma fissura transversa várias condições patológicas - rupturas, erosões, displasia epitelial, endometriose submucosa, eversão da mucosa, tumores, etc.), bem como o natureza do corrimento vaginal.

Para fins de diagnóstico, bem como para diversas manipulações no colo do útero, este último é fixado com pinça bala, que possui um dente afiado em cada ramo, ou pinça Musot, que possui dois dentes em cada ramo, e aproximado da entrada para a vagina.

O exame vaginal deve ser combinado (bimanual). Afastando os lábios com o polegar e o indicador da mão esquerda, o médico insere o dedo indicador (e depois o médio) na vagina, prestando atenção à sensibilidade, à largura da entrada da vagina e à elasticidade de seu paredes. Por outro lado, ele fixa o órgão examinado (útero, apêndices) através da parede abdominal ou tenta palpar uma ou outra área da pelve. O exame é realizado com um dedo indicador ou dois dedos - indicador e médio.

Deve-se levar em consideração que os locais mais sensíveis são o clitóris e a parede anterior da vagina na região da uretra, portanto não se deve pressionar esta região; seus dedos devem deslizar ao longo da parede posterior da vagina. Se for difícil inserir os dedos na vagina, é necessário mover o períneo para baixo e primeiro lubrificar os dedos com gordura indiferente (vaselina).

Ao inserir os dedos profundamente na vagina, determina-se o estado da mucosa vaginal (grau de umidade, presença de protuberâncias, rugosidade, cicatrizes, deslocamento), presença de tumores, septo (vagina dupla); excluir bartolinite. Através da parede anterior da vagina, a uretra pode ser palpada por uma distância considerável durante sua infiltração.

Em seguida, com um dedo, encontram a parte vaginal do colo do útero e determinam sua forma (cônica, cilíndrica), tamanho, formato do orifício uterino externo, sua abertura (em caso de insuficiência ístmico-cervical), presença de rupturas e cicatrizes no colo do útero após o parto, tumores. Na displasia cervical, sua superfície às vezes parece aveludada; ovula Nabothi pode ser sentida na forma de pequenos tubérculos. A localização do colo do útero às vezes pode indicar deslocamento do útero.

Posteriormente, procedem ao exame vaginal-abdominal bimanual (combinado), que é o principal tipo de exame ginecológico, pois permite estabelecer a posição, o tamanho, a forma do útero e determinar o estado dos apêndices, peritônio pélvico e tecido.

O exame bimanual é uma continuação do exame vaginal. Nesse caso, uma mão (interna) está na vagina e a outra (externa) acima do púbis. Durante o exame bimanual, é necessário apalpar órgãos e tecidos não com as pontas dos dedos, mas, se possível, com toda a superfície.

Primeiro, o útero é examinado. Para determinar sua posição, forma, tamanho e consistência, use os dedos inseridos na vagina para fixar a parte vaginal do útero, levantando-a levemente para cima e anteriormente, aproximando assim o fundo do útero da parede abdominal anterior. Normalmente, o útero está localizado na pequena pelve ao longo da linha média, à mesma distância da sínfise púbica e do sacro, bem como das paredes laterais da pelve. Na posição vertical da mulher, o fundo do útero está voltado para cima e anteriormente e não se estende além do plano de entrada da pequena pelve, e o colo do útero está voltado para baixo e posteriormente. Entre o colo do útero e o corpo do útero existe um ângulo aberto anteriormente. No entanto, são observados vários desvios desta posição normal (típica) do útero na forma de várias torções e deslocamentos em uma direção ou outra, o que nos obriga a mudar a metodologia de pesquisa.

Normalmente, o útero de uma mulher adulta tem o formato de uma pêra, achatado da frente para trás; sua superfície é lisa. Quando palpado, o útero é indolor e se move em todas as direções. A redução fisiológica do útero é observada durante a menopausa. As condições patológicas acompanhadas de redução do útero incluem infantilismo e atrofia uterina (com amamentação prolongada, após remoção cirúrgica dos ovários).

A consistência do útero é normalmente elástica durante a gravidez, a parede uterina fica amolecida e, durante os miomas, fica mais espessa. Em alguns casos, o útero pode flutuar. Isso é típico de hematometra e piometra.

Após examinar o útero, eles começam a palpar os apêndices (ovários e trompas de falópio). As trompas de falópio não modificadas são finas e macias e geralmente não podem ser sentidas. Os ligamentos, tecidos e apêndices do útero são normalmente tão macios e flexíveis que não podem ser palpados.

A sactossalpinge é palpável na forma de uma formação móvel alongada que se expande em direção ao funil da trompa de Falópio. A piossalpinge costuma ser menos móvel ou fixada por aderências.

Muitas vezes, durante processos patológicos, a posição das trompas de falópio muda; elas podem ser soldadas com aderências na frente ou atrás do útero, às vezes até no lado oposto;

Os ovários são claramente palpáveis em mulheres com baixa nutrição na forma de um corpo amendoado medindo 3x4 cm; eles são bastante móveis e sensíveis. Os ovários geralmente aumentam de tamanho antes da ovulação e durante a gravidez. O ovário direito é mais acessível à palpação do que o esquerdo.

O tecido periuterino (paramétrio) e a membrana serosa do útero (perimetria) são palpados apenas se contiverem infiltrado (canceroso ou inflamatório), aderências ou exsudato.

Quando o exame pela vagina não é possível (em virgens, com atresia vaginal), bem como no caso de formações tumorais, está indicado o exame retal combinado.

O estudo é realizado em cadeira ginecológica com luva de borracha ou ponta do dedo lubrificada com vaselina. Você deve primeiro prescrever um enema de limpeza.

Um exame combinado da parede retal-vaginal-abdominal é indicado se houver suspeita de processos patológicos na parede vaginal, reto ou septo retovaginal.

Os ovários são uma glândula reprodutiva feminina emparelhada localizada à direita e à esquerda do útero. As principais funções dos ovários são a produção de hormônios sexuais e o “crescimento” dos óvulos.

A dor nos ovários é uma queixa bastante comum quando se visita um ginecologista. No entanto, a dor que irradia para a região ovariana pode, na verdade, ser o resultado de processos patológicos em outros órgãos vizinhos:

Apendicite aguda (se for dor no abdômen inferior direito);
Processo adesivo na pélvis (dor incômoda e incômoda);
Doenças do reto e bexiga, etc.

A dor nos próprios ovários pode irradiar para a região suprapúbica, lateral ou região lombar. As possíveis causas dessas dores são muito diversas. Entre eles estão:

Síndrome ovulatória (patologias do ciclo menstrual);
Doenças inflamatórias;
Presença de cistos ou tumores;
Distúrbios hormonais;
Anomalias no desenvolvimento dos órgãos genitais femininos internos, etc.

Síndrome ovulatória

Este é o nome da dor que tem uma ligação clara com o ciclo menstrual. Eles podem ocorrer nos seguintes casos:

Antes da menstruação (na segunda fase do ciclo). Após a próxima menstruação, no lugar do óvulo no ovário, forma-se o chamado corpo lúteo - um aglomerado de células que produz o hormônio progesterona. Se o corpo lúteo não estiver suficientemente formado, a progesterona é liberada em quantidade insuficiente e ocorre um leve descolamento da mucosa uterina, o que causa dor.
Durante a ovulação. Quando um óvulo é liberado do ovário, podem ocorrer rupturas microscópicas e micro-hemorragia na cavidade abdominal. A dor é forte, incômoda, a duração da síndrome dolorosa é de vários minutos a várias horas. Se a dor for intensa e aguda, durar mais de 12 horas e for acompanhada de aumento de temperatura, pode indicar ruptura ovariana. Neste caso, você deve procurar ajuda médica imediatamente.
Durante a menstruação. Durante este período, os próprios ovários não podem doer. Pode ser dor no útero, que se contrai e tem espasmos. Dor nos ovários durante a menstruação e imediatamente após indica a presença de alguma doença ginecológica.
Se a síndrome da dor ovulatória se manifesta em um ciclo menstrual no lado direito, depois no ciclo subsequente no esquerdo, uma vez que a maturação do óvulo e a ovulação ocorrem alternadamente no ovário direito e depois no esquerdo.

Processos inflamatórios nos ovários

A inflamação dos ovários é chamada de ooforite, quando o processo inflamatório envolve os ovários e as trompas de falópio - isso é anexite. Nesse caso, durante as exacerbações, surge uma dor bastante intensa na parte inferior do abdômen, que pode irradiar para a coluna lombossacral e o reto. Geralmente a dor é periódica e pode se intensificar ao urinar. A ocorrência da síndrome dolorosa é provocada pela diminuição da imunidade num contexto de hipotermia, resfriados, cansaço físico e mental e estresse. Há também aumento da irritabilidade, distúrbios do sono, tendência à depressão e diminuição da libido.

Na maioria das vezes, a anexite é consequência de uma infecção por uma IST (clamídia, micoplasma, etc.). A presença da infecção em si geralmente não apresenta sintomas clínicos. Se não for tratada, a anexite pode levar à infertilidade.

Um cisto é uma formação na forma de uma cápsula cheia de líquido. Na maioria dos casos, com pequenos cistos, a doença é assintomática. Os cistos não são propensos a crescimento rápido. Às vezes, pode aparecer dor intensa no lado direito ou esquerdo do abdômen (onde o cisto está localizado) e uma sensação de peso no abdômen. A sensação de desconforto pode se intensificar durante a relação sexual.

A dor intensa ocorre quando um cisto se rompe ou sua haste fica torcida.

Os cistos ovarianos policísticos e os cistos ovarianos únicos são doenças diferentes. A síndrome dos ovários policísticos é uma patologia endócrina e ocorre no contexto de graves desequilíbrios hormonais no corpo. Com esta doença, a dor crônica e incômoda na parte inferior do abdômen é combinada com irregularidades menstruais (menstruações irregulares ou sua ausência completa). A síndrome dos ovários policísticos também é caracterizada por sintomas como pele oleosa, aumento do crescimento de pelos e aumento acentuado do peso corporal.

Endometriose

Na endometriose, as células epiteliais da mucosa uterina são transportadas com o fluxo do sangue menstrual através das trompas de falópio para a cavidade abdominal, onde começam a se multiplicar. À medida que as células endometriais uterinas crescem em locais não destinados a isso, surge uma dor intensa na parte inferior do abdômen, com irradiação para o períneo e o reto, que se intensifica durante a menstruação. Podem ocorrer distúrbios do ciclo menstrual e da micção.

Os tumores que atingiram um tamanho suficientemente grande pressionam os órgãos vizinhos e as terminações nervosas do peritônio, o que causa dor.

Tumores benignos

Existem muitos tipos de tumores ovarianos benignos (cistos), mas todos apresentam sintomas semelhantes. Nos estágios iniciais de desenvolvimento, o tumor não se manifesta de forma alguma. Quando o tumor atinge um tamanho suficientemente grande, aparece uma dor crônica e incômoda na parte inferior do abdômen, que pode irradiar para a região da virilha, região lombar, perna e se intensifica com atividade física, relação sexual e defecação. Como um grande tumor pressiona órgãos vizinhos (bexiga, reto), ocorrem defecação e distúrbios urinários. Há também aumento do abdômen e sua assimetria (portanto o tumor fica localizado à direita ou à esquerda).

Tumores malignos

Nesse caso, junto com os sintomas característicos dos tumores benignos, também são observados fraqueza geral, aumento da fadiga, problemas constantes de saúde, perda de peso e irregularidades menstruais. As funções do reto e da bexiga estão prejudicadas.

Torção da haste de um cisto ou tumor

Cistos e tumores geralmente possuem uma haste anatômica com a qual se fixam ao ovário. Quando a perna do tumor é torcida, ocorre dor intensa, aguda e paroxística no lado direito ou esquerdo do abdômen, que é acompanhada por uma forte deterioração do estado geral, náuseas, vômitos, febre e queda na pressão arterial . Neste caso, é necessária atenção médica imediata.

Torção dos próprios ovários

A torção patológica dos apêndices ovarianos é provocada por sua mobilidade na cavidade pélvica em combinação com alta atividade física. Os fatores que contribuem para o aparecimento desta patologia incluem infância, estimulação da ovulação por medicamentos, gravidez e quaisquer outros fatores que levem ao aumento do tamanho dos ovários. Nesse caso, ocorre uma dor aguda na região dos ovários, à palpação do abdômen, determina-se um inchaço doloroso.

Ruptura de um cisto, tumor ou do próprio ovário

Nesse caso, a cápsula do cisto ou tumor se rompe e seu conteúdo se espalha para a cavidade abdominal, o que é acompanhado de irritação dos tecidos e sangramento interno. No momento da ruptura da cápsula, é sentida uma forte dor aguda. A pressão arterial cai e a perda de consciência é possível. Em tal situação, é necessária uma intervenção cirúrgica de emergência, pois esta é repleta de desenvolvimento de peritonite.

Também pode ocorrer apoplexia ovariana - hemorragia no ovário, seguida de ruptura e sangramento maciço na cavidade abdominal. O ataque começa com uma dor aguda e repentina na área do ovário afetado, que se irradia para a parte inferior das costas, coxa e reto. Devido ao sangramento, ocorre uma diminuição acentuada da pressão arterial e ocorre um colapso (fraqueza cardíaca, taquicardia, diminuição do tônus vascular). Os sintomas da apoplexia ovariana podem aparecer de duas formas:

Doloroso – acompanhado de dor intensa e choque, que provoca queda da pressão arterial;
Anêmico ou hemorrágico - quando a síndrome dolorosa não é muito pronunciada, mas devido à grande perda de sangue e queda de pressão, há palidez, pele seca, fraqueza intensa e até perda de consciência.

A temperatura corporal geralmente não aumenta. A apoplexia do ovário direito é mais comum e ocorre, via de regra, em mulheres com menos de 40 anos.

Síndrome de hiperestimulação ovariana

Esta síndrome ocorre como efeito colateral do tratamento da infertilidade com medicamentos hormonais.
A seleção incorreta de medicamentos ou erros na dosagem podem levar a alterações patológicas nos ovários.
Os sintomas de uma forma leve de síndrome de hiperestimulação incluem:

Dor incômoda na região ovariana;
Sensação de peso e inchaço;
Ganho de peso.

Sintomas graves:

Ascite (acúmulo de líquido na cavidade abdominal);
Pressão arterial reduzida;
Distúrbios do sistema urinário e da micção;
Derrame pleural (acúmulo de líquido na cavidade pleural);
Distúrbios metabólicos;
Hipovolemia (diminuição do volume sanguíneo circulante).

Gravidez ectópica (tubária)

A gravidez tubária ocorre quando um óvulo fertilizado não se implanta no revestimento do útero, mas no revestimento da trompa de Falópio. Quando a interrupção de uma gravidez ectópica começa, aparecem cólicas periódicas, dores dolorosas no ovário e manchas. Com o tempo, esses sintomas se intensificam. Se você suspeitar de gravidez tubária, consulte um médico imediatamente.

A interrupção de uma gravidez ectópica ocorre na forma de aborto tubário (destacamento do óvulo fertilizado da parede da trompa e sua expulsão para a cavidade abdominal) ou ruptura da trompa de Falópio. Os sintomas nestes casos são idênticos: dor súbita e intensa no ovário e nas trompas de Falópio, sinais de hemorragia interna: queda de pressão, tontura, aumento da frequência cardíaca, palidez.

O sangue da trompa de Falópio flui para a cavidade abdominal e se acumula no espaço entre o útero e o reto, de modo que a dor pode irradiar fortemente para o ânus. Nesta situação, é necessária intervenção cirúrgica urgente.

Dor nos ovários durante a gravidez

Com o início da gravidez, a função dos ovários é desligada e eles não podem adoecer. A dor causada pelo estiramento excessivo dos ligamentos que sustentam o útero pode ser confundida com dor nos ovários. Se a dor nos ovários ocorreu antes da gravidez e se intensificou durante ela, isso indica a presença de uma doença inflamatória, cisto ou tumor. Portanto, você deve passar por um exame completo para detectar a presença de qualquer doença antes da gravidez.

Com a síndrome ovulatória, você pode lidar sozinha com a dor e o desconforto. Recomenda-se tomar analgésicos, atividade física moderada, paz emocional, alimentação balanceada e abandono de maus hábitos.

Em todos os outros casos, é necessário entrar em contato com um ginecologista para tratamento adequado ou (em caso de dor aguda) chamar uma ambulância.