Cetonúria como indicador de distúrbios metabólicos. O que é cetonúria? Como a cetonúria se manifesta e é tratada no diabetes? Como detectar a presença de cetonas na urina

Corpos cetônicos identificados na urina, o que significa esta inscrição? A presença de cetonas na urina é a resposta do corpo a um fornecimento insuficiente de glicose necessária para fornecer energia.

A acetonúria é uma condição na qual os níveis de cetonas estão elevados em adultos e crianças. Se forem detectados, o paciente passa por diagnósticos laboratoriais adicionais para determinar a origem do desvio.

A principal causa da presença de corpos cetônicos na análise é considerada diabetes mellitus, intoxicações diversas e alcoolismo. Além dos fatores patológicos, a sobrecarga física e emocional e uma dieta escolhida incorretamente são responsáveis pelo problema.

Corpos cetônicos, o que são?

O glicogênio e a glicose são considerados fontes de energia para os tecidos do corpo, cujas pequenas reservas são encontradas no fígado. Uma queda acentuada no seu nível leva ao processamento de gordura.

Durante a degradação dos lipídios no fígado, são formados subprodutos da reação - um aumento no volume dos corpos cetônicos. O músculo cardíaco, o cérebro e os rins usam os elementos como fonte secundária de energia.

Esses microelementos são constantemente produzidos pelas células do fígado e estão presentes na urina e no sangue. Sua composição é apresentada:

ácido beta-hidroxibutírico fraco – 70%;
ácido acetoacético forte ou acetoacetato – 26%
acetona – 4%.

A prática médica utiliza o termo geral “acetona”, sem dividir o indicador nos componentes individuais mencionados acima. Aparece inicialmente em exames de sangue, mas é detectado através de exames laboratoriais de urina. O estudo do estado da urina é uma das fontes simples e eficazes para obter as informações necessárias sobre o estado do corpo.

A cetonúria na idade adulta é formada sob a influência do diabetes mellitus descompensado ou mal controlado.

Traços de corpos cetônicos na análise clínica da urina são geralmente indicados pela abreviatura ket. Com a expressão “trace ket”, o laboratório refere-se à determinação de corpos cetônicos na urina.

No estado normal, o corpo remove até 50 mg de cetonas durante o dia - o processo não pode ser registrado em um estudo diagnóstico. A determinação de indicadores não padronizados de acetona na urina é realizada usando dois métodos comuns - os testes de Lange e Lestrade. Indicadores especializados reagem à sua presença - esta é a base para confirmar o desvio patológico.

Regras de preparação para o procedimento

Muitos fatores influenciam diretamente os valores iniciais da urina:

alimentos e bebidas recebidos;
estado psicoemocional, dependendo do nível de estresse;
atividade motora, física;
medicamentos utilizados;
vários suplementos dietéticos.

Para evitar distorções nos resultados, os especialistas recomendam a preparação para um exame clínico de urina:

um dia antes da coleta do biomaterial necessário, o paciente está proibido de consumir produtos que provoquem alterações na cor da urina - frutas coloridas, vegetais, alimentos defumados, doces, em conserva;
Bebidas alcoólicas com baixo teor de álcool, complexos multivitamínicos, suplementos dietéticos, diuréticos, café estão sujeitos à exclusão;
se precisar tomar medicamentos, deve informar o seu médico com antecedência;
Atividade física intensa, visitas a banhos turcos, banhos, saunas estão sujeitas a cancelamento;
Após a cistoscopia, os exames não são realizados antes de uma semana após o procedimento.

A distorção dos resultados diagnósticos é provocada por condições patológicas infecciosas, temperatura corporal elevada, ciclo menstrual e hipertensão. A presença desses desvios leva à necessidade de reagendamento da coleta do biomaterial.

Corpos cetônicos e outros indicadores de TAM

O padrão para análise de corpos cetônicos é sua ausência completa ou presença de até 0,5 mmol por litro.

Padrões para conteúdo de acetona na urina em adultos

Os valores padrão para acetona em dados laboratoriais variam de 10 a 30 mg por litro por dia na população adulta. Tais resultados são quase impossíveis de detectar usando testes padrão.

A determinação de um volume aumentado de corpos cetônicos na urina é um motivo para se submeter a testes adicionais e realizar um exame aprofundado do corpo

Decifrando as razões do aparecimento de cetonas na urina

Os médicos dividem as principais razões para a formação de cetonas na urina em diversas variações, dependendo da presença ou ausência de uma condição patológica.

Fatores não patológicos

As fontes do problema são representadas pelos seguintes indicadores:

intoxicação alcoólica aguda;
envenenamento grave com vários compostos químicos, metais pesados;
atividade física excessiva prolongada;
efeitos negativos dos medicamentos, reações adversas em resposta ao seu uso;
esgotamento do corpo - durante uma dieta, jejum terapêutico.

Desvios dos indicadores normativos podem ser observados durante a gravidez ou imediatamente após o parto.

Diabetes

O desvio patológico é provocado por uma queda acentuada no nível de glicose no sangue. O corpo apresenta uma deficiência aguda da substância; a anomalia se forma quando as dosagens de insulina são selecionadas incorretamente.

A cetonúria no diabetes mellitus é comum. O problema surge sob a influência do jejum prolongado e da ingestão de alimentos inaceitavelmente gordurosos.

Outras possíveis patologias

Os exames de urina podem revelar resultados fora do padrão devido às seguintes doenças:

Um valor aumentado de corpos cetônicos na urina é formado com absorção reduzida de nutrientes através das paredes do trato gastrointestinal. O problema é causado por infecções que ocorrem no trato gastrointestinal.

Processos semelhantes a tumores na glândula tireóide e nas glândulas supra-renais ativam os mecanismos de degradação da gordura e os processos de formação de glicose a partir dos lipídios.

Anormalidades patológicas na glândula tireóide provocam um distúrbio no metabolismo dos carboidratos - ocorre uma diminuição do nível devido a reações bioquímicas aceleradas e ao aumento do consumo de substâncias da corrente sanguínea. A concentração de corpos cetônicos aumenta devido à quebra e transformação dos lipídios.

A forma crônica de alcoolismo provoca comprometimento da função hepática e destruição das estruturas celulares do fígado.

As doenças renais causam acúmulo de urina, inchaço dos tecidos e interrupção dos processos metabólicos do corpo.

Terapia

A base do tratamento da doença é a mudança do estilo de vida habitual do paciente - no caso de causas não patológicas de cetonúria. A terapia medicamentosa baseia-se na supressão dos sintomas da doença de base. Antes de determinar o regime de tratamento necessário, são necessários exames de urina e sangue e exames instrumentais individuais.

Para reduzir o volume de corpos cetônicos presentes, recomenda-se que o paciente mude para uma dieta terapêutica. O cardápio diário inclui peru, coelho, carne bovina, caldos de vegetais, sopas, cereais, frutas vermelhas, sucos de frutas, vegetais, frutas, peixes com baixo teor de gordura.

O seguinte é estritamente proibido:

produtos alcoólicos e com baixo teor de álcool;
sucos e frutas cítricas;
bebidas de café, cacau;
todas as variedades de cogumelos;
tomates;
doce;
miudezas;
laticínios gordurosos;
pratos de carne e peixe com alto teor de gordura;
comida de restaurantes de fast food.

Tratamento medicamentoso

A terapia medicamentosa envolve o uso de:

Adsorventes - os especialistas recomendam o uso de carvão ativado. A medicação permite limpar o corpo de produtos tóxicos de decomposição. Podem ser utilizados até 30 gramas da substância de uma só vez: com base na proporção “comprimido por quilograma de peso corporal”. O medicamento não causa reações adversas e uma overdose é impossível.

Para combater a desidratação, soluções de glicose e solução salina de cloreto de sódio são usadas para repor líquidos.

Para acelerar o funcionamento do intestino e suprimir o vômito, utilizam-se Cerucal, Motilium, Metoclopramida, Ganaton, Motilak. Os medicamentos são prescritos na forma de comprimidos e soluções injetáveis.

Neutralização, remoção de substâncias tóxicas - recomenda-se o uso de Polyphepan, Lignosorb, Entegnin, Polifan, Diosmectite, Enterodes, Enterosorb.

Complexos multivitamínicos, probióticos e prebióticos melhoram o funcionamento do trato gastrointestinal e a funcionalidade dos órgãos internos. A seleção dos medicamentos necessários é feita por especialista individualmente, dependendo das indicações.

Como remover o excesso de acetona do corpo? Em casa, é recomendável aumentar o volume do líquido que entra - água potável. No hospital, os procedimentos são realizados com conta-gotas; em casos difíceis, os pacientes recebem enemas de limpeza;

Conclusão

O que é cetonúria, o que indica um aumento nos níveis de cetonas na urina em mulheres e homens? O problema é caracterizado por um sintoma especial - um nível elevado de acetona provoca o aparecimento de seu odor específico emanando do paciente.

Para identificar anormalidades na análise clínica da urina, podem ser utilizados métodos laboratoriais e caseiros. As características dos testes domiciliares implicam na utilização de testes especializados, distribuídos gratuitamente em qualquer rede de farmácias.

Para prevenir a ocorrência de patologias, os médicos aconselham consumir menos alimentos gordurosos e não se deixar levar por produtos alcoólicos ou com baixo teor de álcool. O uso descontrolado de certos medicamentos e o estado de estresse estável também podem servir como fonte de doenças.

A automedicação da anomalia é inaceitável - a origem do problema deve primeiro ser determinada. O aumento do teor de ácido no corpo requer a indicação de terapia adequada pelo médico assistente.

Os seguintes corpos cetônicos têm valor diagnóstico: acetato, acetona e beta-hidroxibutirato. Eles são produtos do metabolismo dos ácidos graxos e são sintetizados a partir do acetil-CoA nas células do fígado.

Normalmente, os corpos cetônicos estão constantemente presentes nos fluidos biológicos do corpo em quantidades insignificantes (acetona plasmática 1-2 mg%), cerca de 20-50 mg são excretados na urina por dia. Esta quantidade não é detectada por amostras convencionais. Se acetona e outras cetonas forem detectadas em um exame geral de urina, é importante consultar um médico imediatamente.

Cetonúria e cetonemia

Os corpos cetônicos fornecem metabolismo energético junto com a glicose. São uma espécie de combustível para miócitos, cérebro, órgãos internos (exceto fígado, glóbulos vermelhos) em condições extremas para o corpo: fome, cansaço, desidratação, atividade física intensa.

Quando a concentração de produtos metabólicos de ácidos graxos no sangue aumenta (0,5 mmol ou mais), essa condição é chamada cetonemia. Ocorre quando a formação de cetonas é significativamente maior em comparação com a sua utilização.
Exceder a concentração normal (mais de 0,5-1 mmol/l) é denominado cetonúria. O acetoacetato e o beta-hidroxibutirato são predominantemente excretados na urina.

A acetona é excretada em maior extensão no ar exalado e sua concentração na urina é a mais baixa em comparação com o conteúdo de outras cetonas.

A acetona é um veneno poderoso para as células. Um ligeiro excesso da norma provoca a ocorrência de sintomas patológicos dos sistemas respiratório, cardíaco, digestivo ou nervoso.

Um aumento na quantidade de acetona na urina (acetonúria) está associado principalmente a uma relativa falta de glicose, quando a demanda energética das células aumenta significativamente. O resultado desse jejum é a quebra do glicogênio (reservas de glicose), a mobilização de uma grande quantidade de ácidos graxos do depósito.

Interessante! O cheiro adocicado de acetona no hálito aparece com cetonemia (mais de 10 mg% de acetona no sangue) e cetonúria (detecção de cetonas na urina)! Frequentemente encontrado em diabéticos durante a descompensação!

2. Corpos cetônicos na urina

Uma diminuição acentuada na ingestão de carboidratos (glicose) nas células do corpo causa uma cadeia de reações químicas:

1 Degradação do glicogênio nos músculos, fígado ou outros tecidos liberando glicose.
2 Gliconogênese (síntese de açúcar a partir de componentes não carboidratos, por exemplo, do ácido láctico).
3 Lipólise (quebra da gordura para formar ácidos graxos).
4 Metabolismo dos ácidos graxos com formação de cetonas no fígado.

Assim, a diminuição dos níveis de glicose no sangue desencadeia uma série de reações complexas que visam manter o equilíbrio energético das células.

A seguir estão as condições que levam ao acúmulo de corpos cetônicos no corpo e sua excreção na urina:

1 Diabetes mellitus tipo 1 ou 2(estágio de subcompensação, descompensação, coma hiperosmolar diabético).
2 Dieta com restrição total ou quase total de carboidratos, excesso de gorduras, proteínas, jejum rigoroso, jejum prolongado (exaustão).
3 Doenças febris, ocorrendo com temperatura corporal elevada ou suas flutuações bruscas (por exemplo, tifo, malária). Em crianças, qualquer febre pode causar o acúmulo de cetonas no sangue e na urina.
4 Doenças infecciosas(especialmente infecções intestinais agudas com diarreia, vómitos, absorção prejudicada de hidratos de carbono).
5 Lesões graves com danos ao tecido muscular, síndrome de acidente, operações graves.
6 Intoxicação aguda por álcool, álcool isopropílico, sais de metais pesados, compostos organofosforados, medicamentos (por exemplo, salicilatos).
7 Neoplasiasórgãos produtores de hormônios (glândula tireóide, glândulas supra-renais, pâncreas), endocrinopatias (acromegalia, doença e síndrome de Cushing, tireotoxicose, deficiência de cortisol).
8 Cirurgias e lesões cerebrais, hemorragias subaracnóideas.
9 Condições fisiológicas(qualquer trimestre de gravidez, pós-parto, lactação, recém-nascidos até 28 dias). Em mulheres grávidas, a cetonúria pode ocorrer em qualquer semana, especialmente nos estágios iniciais (com intoxicação grave) e no terceiro trimestre (com pré-eclâmpsia, diabetes gestacional).
10 com sobrecarga severa do sistema muscular (frequentemente em homens, atletas).
11 Em crianças, a cetonúria pode ser causada por excesso de trabalho, diátese de ácido úrico, infecções, fórmula mal selecionada, doença mental e outros motivos. Uma mudança na dieta (recusa de carboidratos durante a ingestão de alimentos cetogênicos) em combinação com excesso de trabalho, esforço excessivo ou uma doença infecciosa aguda também pode causar cetonúria e vômito acetonêmico.
12 Velhice (acima de 70 anos) com muitas doenças crônicas.

3. Principais sintomas

Quando o nível de cetonas no corpo está alto, o paciente apresenta os seguintes sintomas:

1 Astenia, fraqueza muscular, diminuição do desempenho, atenção, velocidade de reação, sonolência, letargia.
2 Sede, boca seca, total falta de apetite, aversão à comida.
3 Náusea, vômitos repetidos.
4 Cheiro de acetona na boca (o suor e a urina nem sempre têm cheiro de acetona).
5 Forte dor de cabeça, dor abdominal.
6 Aumento da temperatura corporal, pele e mucosas secas, rubor intenso.
7 Aumento da frequência cardíaca.
8 Fígado aumentado (temporário).

Às vezes, ocorre normalização espontânea do nível de acetona no sangue, sua excreção na urina cessa e a condição do paciente melhora.

Se a gravidade dos sintomas aumentar (por exemplo, em pacientes com diabetes, mulheres grávidas), surgem sinais mais ameaçadores: letargia, desidratação, danos tóxicos ao sistema nervoso central, acidificação do sangue (mudança de pH para o lado ácido), perturbação de o coração, rins, convulsões, coma, morte.

A cetoacidose geralmente se desenvolve repentinamente, após exposição a algum fator provocador (excesso de alimentos gordurosos, febre, estresse agudo).

4. Diagnóstico

O diagnóstico é baseado nos sinais clínicos, bem como na detecção laboratorial de acetona, ácidos beta-hidroxibutírico e acetoacético na urina.

Em casa, você pode determinar o nível de cetonas usando tiras de teste especiais com um reagente aplicado. Uma mudança de cor na escala correspondente indica a concentração de corpos cetônicos.

Existem alguns fabricantes de tiras de teste: Biosensor-AN LLC (Ketogliuk-1, Uriket-1), Abbott, Bioscan, Lachema, Bayer, etc. A detecção de cetonas numa concentração de 0-0,5 mmol/l é considerada normal.

Tabela 1 - Comparação de escalas de tiras de teste de diferentes fabricantes

Além disso, a glicose ou outros componentes da urina podem ser detectados da mesma forma. O diagnóstico laboratorial é sem dúvida mais preciso. Valores de referência (Invitro) - inferiores a 1 mmol/l. Cetonas cuja concentração na urina está abaixo deste nível não são detectadas durante o estudo.

Importante! Se um teste de urina revelar glicose além de corpos cetônicos, então deve-se suspeitar de cetoacidose diabética em uma pessoa! Esta condição requer atenção médica imediata!

Além disso, é diagnosticado o nível de cetonas no sangue, é realizada uma análise bioquímica e um exame ultrassonográfico dos órgãos abdominais.

5. Medidas terapêuticas

A terapia visa aliviar os sintomas (vômitos, dor de cabeça, desidratação) e reduzir os níveis de acetona. Dependendo da gravidade do quadro do paciente, o tratamento é realizado em casa ou em ambiente hospitalar. Às vezes o paciente precisa ser internado na unidade de terapia intensiva.

1 Se um paciente for diagnosticado com diabetes mellitus, são necessárias correção dos níveis de glicose, terapia com insulina e terapia de infusão. Após a recuperação da cetoacidose, a terapia com medicamentos hipoglicemiantes é selecionada e o paciente é informado sobre dieta e estilo de vida.
2 Se houver um distúrbio temporário no metabolismo das gorduras, uma dieta com carboidratos é prescrita para restaurar o equilíbrio energético.
3 Infecções intestinais agudas ou outras são tratadas com medicamentos antibacterianos, antipiréticos com adição de sorventes, soluções salinas (Regidron, Orsol, solução de glicose), bebidas alcalinas (água mineral) para eliminar a desidratação.
4 Na cetoacidose alcoólica, é importante repor a deficiência de glicose, eliminar a desidratação e restaurar o equilíbrio ácido-base. Isto é conseguido pela administração intravenosa de soluções de dextrose e sais (Ringer, soro fisiológico, bicarbonato de sódio).
5 Às vezes basta que a criança substitua a fórmula láctea, faça tratamento adequado para a diátese de ácido úrico e elimine todos os fatores provocadores. Com o tempo, os corpos cetônicos não aparecerão mais na urina. Uma alimentação equilibrada é de grande importância. A alimentação deve ser balanceada em seus principais componentes: proteínas, gorduras, carboidratos complexos e simples, multivitaminas, minerais.
6 É importante ressaltar que as crises acetonêmicas em crianças podem ser repetidas, portanto, para preveni-las é necessário identificar a causa da cetogênese excessiva. Isso exigirá estudos adicionais, cuja lista é determinada pelo médico assistente após conversa e exame.
7 Quando surge, principalmente nas fases mais avançadas, está indicado tratamento em ambiente hospitalar, normalização do metabolismo de carboidratos e nutrição. É importante excluir do consumo carnes gordurosas, alimentos condimentados e defumados, caldos, manteiga, banha, cogumelos, cacau e outros produtos cetogênicos. Os alimentos devem conter carboidratos, vegetais e frutas de fácil digestão.

Corpos cetônicos (acetona). Na urina normal, esses compostos são encontrados apenas em quantidades mínimas (não mais que 0,01 g por dia). Quando grandes quantidades de corpos cetônicos são liberadas, amostras de alta qualidade tornam-se positivas. Este fenômeno é patológico e é denominado cetonúria. Por exemplo, no diabetes mellitus, até 150 g de corpos cetônicos podem ser liberados diariamente.

A acetona sem ácido acetoacético nunca é excretada na urina e vice-versa. Os testes convencionais de nitroprussiato podem determinar não apenas a presença de acetona, mas também de ácido acetoacético; O ácido β-hidroxibutírico aparece na urina apenas com um forte aumento no número de corpos cetônicos (diabetes mellitus, etc.).

Os corpos cetônicos são excretados na urina não apenas durante o diabetes, mas também durante o jejum e a exclusão de carboidratos dos alimentos. A cetonúria é observada em doenças associadas ao aumento do consumo de carboidratos: por exemplo, tireotoxicose, hemorragias nos espaços subaracnóideos, lesões cerebrais traumáticas. Na primeira infância (doenças prolongadas do trato digestivo (disenteria, toxicose) podem causar cetonemia e cetonúria como resultado de fome e exaustão. A cetonúria é frequentemente observada em doenças infecciosas: escarlatina, gripe, tuberculose, meningite. Nestes casos , a cetonúria não tem valor diagnóstico e é secundária.

Bilhete nº 28

Digestão e absorção de nucleoproteínas no trato gastrointestinal. O destino dos produtos absorvidos.

A digestão das nucleoproteínas e a absorção dos seus produtos de degradação ocorrem no trato digestivo. Sob a influência de enzimas estomacais, parcialmente ácido clorídrico, as nucleoproteínas alimentares se decompõem em polipeptídeos e ácidos nucléicos; os primeiros no intestino sofrem degradação hidrolítica em aminoácidos livres. A quebra dos ácidos nucléicos ocorre no intestino delgado principalmente de forma hidrolítica sob a ação do DNA e da RNase do suco pancreático. Os produtos de reação sob a ação da RNase são mononucleotídeos de purina e pirimidina, uma mistura de di e trinucleotídeos e oligonucleotídeos resistentes à RNase. Como resultado da ação da DNase, formam-se principalmente dinucleotídeos, oligonucleotídeos e uma pequena quantidade de mononucleotídeos. A hidrólise completa dos ácidos nucléicos até o estágio de mononucleotídeos é obviamente realizada por outras enzimas menos estudadas (fosfodiesterases) da mucosa intestinal.

Existem duas suposições sobre o futuro destino dos mononucleotídeos. Acredita-se que os mononucleotídeos no intestino, sob a ação de fosfatases inespecíficas (ácidas e alcalinas), que hidrolisam a ligação fosfoéster do mononucleotídeo (ação “nucleotidase”), são decompostos para formar nucleosídeos e ácido fosfórico e são absorvidos neste forma. De acordo com a segunda suposição, os mononucleotídeos são absorvidos e sua degradação ocorre nas células da mucosa intestinal. Há também evidências da existência de nucleotidases na parede intestinal que catalisam a quebra hidrolítica de mononucleotídeos. A decomposição adicional dos nucleosídeos resultantes ocorre dentro das células da membrana mucosa principalmente através de vias fosforolíticas em vez de hidrolíticas.

Os nucleosídeos são absorvidos predominantemente e, nessa forma, parte das bases nitrogenadas pode ser utilizada para a síntese de ácidos nucléicos no organismo. Se ocorrer decomposição adicional de nucleosídeos em bases livres de purina e pirimidina, a guanina não será usada para fins sintéticos. Outras bases, como mostram experimentos com adenina e uracila marcadas com nitrogênio, podem ser incluídas em ácidos nucléicos em tecidos. No entanto, dados experimentais indicam que a biossíntese de bases nitrogenadas que constituem os ácidos nucléicos de órgãos e tecidos ocorre predominantemente, se não inteiramente, de novo a partir de precursores nitrogenados e isentos de nitrogênio de baixo peso molecular.

Biossíntese de triacilgliceróis, métodos de síntese, sequência de reações. O papel da insulina, adrenalina, glucagon na regulação da síntese. Significado do processo.

Sabe-se que a taxa de biossíntese de ácidos graxos é em grande parte determinada pela taxa de formação de triglicerídeos e fosfolipídios, uma vez que os ácidos graxos livres estão presentes nos tecidos e no plasma sanguíneo em pequenas quantidades e normalmente não se acumulam.

A síntese de triglicerídeos ocorre a partir do glicerol e dos ácidos graxos (principalmente esteárico, palmítico e oleico). A via da biossíntese de triglicerídeos nos tecidos prossegue através da formação de α-glicerofosfato (glicerol-3-fosfato) como composto intermediário.

Nos rins, assim como na parede intestinal, onde a atividade da enzima glicerol quinase é alta, o glicerol é fosforilado pelo ATP para formar glicerol-3-fosfato:

No tecido adiposo e muscular, devido à baixíssima atividade da glicerol quinase, a formação do glicerol-3-fosfato está associada principalmente aos processos de glicólise e glicogenólise. Sabe-se que no processo de degradação glicolítica da glicose, forma-se diidroxiacetona fosfato (ver Capítulo 10). Este último, na presença da glicerol-3-fosfato desidrogenase citoplasmática, é capaz de se converter em glicerol-3-fosfato:

Observou-se que se o teor de glicose no tecido adiposo for reduzido (por exemplo, durante o jejum), apenas uma pequena quantidade de glicerol-3-fosfato é formada e os ácidos graxos livres liberados durante a lipólise não podem ser usados para a ressíntese de triglicerídeos, então os ácidos graxos deixam o tecido adiposo. Pelo contrário, a ativação da glicólise no tecido adiposo promove o acúmulo de triglicerídeos nele, bem como de seus ácidos graxos constituintes. No fígado, são observadas ambas as vias de formação do glicerol-3-fosfato.

O glicerol-3-fosfato formado de uma forma ou de outra é acilado sequencialmente por duas moléculas do derivado CoA do ácido graxo (isto é, formas “ativas” do ácido graxo - acil-CoA). Como resultado, o ácido fosfatídico (fosfatidato) é formado:

Conforme observado, a acilação do glicerol-3-fosfato ocorre sequencialmente, ou seja, em 2 etapas. Primeiro, a glicerol 3-fosfato aciltransferase catalisa a formação de lisofosfatato (1-acilglicerol 3-fosfato) e, em seguida, a 1-acilglicerol 3-fosfato aciltransferase catalisa a formação de fosfatidato (1,2-diacilglicerol 3-fosfato).

O 1,2-diglicerídeo é então acilado por uma terceira molécula de acil-CoA e convertido em um triglicerídeo (triacilglicerol). Esta reação é catalisada pela diacilglicerol aciltransferase:

A síntese de triglicerídeos (triacilgliceróis) nos tecidos ocorre levando em consideração duas vias de formação do glicerol-3-fosfato e a possibilidade de síntese de triglicerídeos na parede do intestino delgado a partir de β-monoglicerídeos provenientes da cavidade intestinal em grandes quantidades após a quebra das gorduras alimentares.

Foi estabelecido que a maioria das enzimas envolvidas na biossíntese de triglicerídeos está localizada no retículo endoplasmático, e apenas algumas, por exemplo, glicerol-3-fosfato aciltransferase, estão nas mitocôndrias.

Regulação: A adrenalina e a norepinefrina aumentam a taxa de lipólise no tecido adiposo; como resultado, a mobilização de ácidos graxos dos depósitos de gordura aumenta e o conteúdo de ácidos graxos não esterificados no plasma sanguíneo aumenta. Conforme observado, as lipases teciduais (lipase triglicerídica) existem em duas formas interconversíveis, uma das quais é fosforilada e cataliticamente ativa, e a outra é não fosforilada e inativa. A adrenalina estimula a síntese de AMPc através da adenilato ciclase. Por sua vez, o AMPc ativa a proteína quinase correspondente, que promove a fosforilação da lipase, ou seja, formação de sua forma ativa. Deve-se notar que o efeito do glucagon no sistema lipolítico é semelhante ao efeito das catecolaminas.

Hormônios e sua classificação. Ideias sobre os mecanismos básicos de regulação hormonal do metabolismo.

G são intermediários químicos que regulam o metabolismo de substâncias e o desenvolvimento do corpo.

Sinais biológicos:

Distância de ação

Especificidade estrita, ou seja, um G não pode ser substituído por outro

Alta atividade biológica (na concentração sanguínea 10-6 – 10-11 mmol/l)

Eles agem das seguintes maneiras:

Alterar a permeabilidade das membranas celulares

Eles alteram a velocidade das reações enzimáticas - modulam a atividade de enzimas B prontas, esta é a regulação urgente G (seg, min)

Eles alteram a taxa de síntese de enzimas B - regulação lenta D.

Classificação:

por natureza química:

Derivados de AK - adrenalina (epinefrina), norepinefrina, tiroxina, etc.

peptídeo (árvore de Natal) – ACTH, LTG, MCS, insulina

esteróides – hormônios sexuais, corticosteróides.

de acordo com o mecanismo de transmissão do sinal hormonal para a célula alvo:

esteróide G e tiroxina. Seus receptores estão localizados no citosol das células; eles penetram no interior e realizam o efeito hormonal através do mecanismo citosólico.

peptídeo e adrenalina; os receptores para esses Gs estão na superfície das membranas celulares e os Gs não penetram nas células.

dependendo do intermediário:

G realizam seu efeito através de nucleotídeos cíclicos (cAMP, cGMP)

com a participação de Ca++ ionizado e polifosfato de inositol (IPP)

Creatinúria e suas causas.

CREATINÚRIA - aparecimento de creatina na urina. A urina de um homem saudável quase não contém creatina; em mulheres e crianças há leve creatinúria fisiológica; nas mulheres aumenta durante a gravidez e a lactação. O conteúdo excessivo de carne nos alimentos pode levar à creatinúria exógena.

A principal causa da creatinúria patológica são as lesões musculares: miosite, distrofia muscular, miastenia gravis, convulsões tônicas e clônicas.

Além disso, a creatinúria é observada em várias doenças endócrinas - diabetes, hipertireoidismo, acromegalia, bem como acidose, alcalose, deficiências de vitaminas E e C.

Normalmente, a creatina formada nos músculos é anidratada e excretada na urina na forma de creatina (cerca de 2 g por dia). Como a capacidade do corpo de anidrar a creatina é limitada, a ocorrência de creatinúria pode ocorrer tanto com o aumento da degradação proteica quanto com a interrupção da conversão normal de creatina em creatinina.

A determinação da creatina na urina é realizada convertendo-a em creatinina por hidrólise de 1 N. solução de ácido clorídrico. A quantidade de creatinina na urina é determinada pela reação de Jaffe antes e depois da hidrólise. Ao subtrair o primeiro valor do segundo, é determinado o conteúdo de creatina na urina.

Bilhete nº 29

Caminhos para a quebra de nucleotídeos de purina e pirimidina nos tecidos. Produtos finais. Distúrbios do metabolismo de nucleotídeos. Base bioquímica da gota.

Conversão e absorção de lipídios no trato gastrointestinal.

Dia exigência 180g. Saturados, poliinsaturados e monossaturados devem ser apresentados em quantidades diferentes. 30% das calorias de todos os alimentos. O colesterol por dia deve ser inferior a 300 mg.

Optar. lipase do suco biliar = 5,5-7,5 e em adultos. 1,5, então a divisão não ocorre no estômago (nos intestinos!)

Em crianças que amamentam o pH do suco amarelo é 5,0. L. são decompostos pela lipase lingual (pHopt 4,5) e pela lipase gástrica.

Principais fases de transformação:

Emulsificação – formação de uma emulsão fina (0,5 µm) a partir de grandes gotículas lipídicas. E. contribui para: *ácidos biliares sódicos, *CO2 - formado durante a decomposição de bicarbonatos sob a influência do ácido clorídrico, vindo com o bolo alimentar do estômago, *sabão formado à medida que os lipídios são decompostos (sais, ácidos graxos e sódio R-COONa)

O principal papel na emulsificação da bile é desempenhado por uma mistura de sais de sódio de ácidos biliares, PL e colesterol de ácidos biliares em proporção. 12,5:2,5:1.

O pH da bile é superior a 7,0.

Os ácidos biliares são o produto final do metabolismo do colesterol - derivados do ácido colânico:

Ácidos biliares:

3,7,12-trioxicolânico primário = cólico; Ácido 3,7-dioxicodanóico = ácido quenodesoxicólico (amostra de fígado de colesterol)

3,12-dioxicolânico secundário = desoxicólico; 3-hidroxicolânico = litocólico (formado no intestino sob a influência da microflora)

**Conjugação de ácidos biliares: 1) com glicina – com nutrição ultravioleta; 2) com taurina (forma de cisteína) - com nutrição B

função: - emulsionar gorduras; - ativar a lipase, - promover a absorção de produtos de hidrólise de gordura no intestino.

Por dia a partir da imagem HS. 1 g de bile nos hepatócitos → através dos ductos císticos hepáticos → concentrado na vesícula biliar O esvaziamento ocorre constantemente, mas é intensificado sob a influência da entrada de alimentos e da CCcinina.

Depois de completar seu conteúdo, 85% dos ácidos biliares são absorvidos no íleo e novamente entram na composição da bile secretada - o círculo entero-hepático.

A reserva total de bile é de 2,8-3,5 g. Eles fazem de 6 a 8 rotações por dia.

Falta de bile: doença do cálculo biliar, esteatorreia.

Fase lipolítica.

Os principais produtos são beta-monoacilglicerol e ácidos graxos.

Ésteres CS (fermentar colesterol-esterase dos sucos pancreático e intestinal) → gordura + ácidos graxos.

Fosfatidilcolina (fosfolipase A2 pancreática) → lisofosfolipídeo (lisofosfolipase pancreática) → ácido graxo (de alfa) + glicerofosfocolina → absorvido no sangue ou excretado.

Fase micelar. Transporte de produtos de degradação lipídica do local de formação até a absorção intestinal. Glicerina e teor de gordura abaixo de 10 são bem absorvidos. Gorduras com mais de 10 átomos de C, colesterol, PL não dividido absorvido por micelas. Eles são centenas de vezes menores que as emulsões. No centro existe um núcleo hidrofóbico de ácidos graxos, monoglicerídeos e colesterol. Do lado de fora, há um invólucro hidrofílico feito de PL e produtos químicos líquidos.

fase mucosa. Processos de ressíntese em células epiteliais intestinais - síntese de beta-monoglicerídeos de TAG: como os ácidos graxos vieram de fora (com os alimentos), alguns deles são exógenos:

R-COOH + HSKoA + ATP (1)→ RCOSKoA + AMP + FFn

beta-MAG + R1COSKoA(2) → DAG (3)→ TAG

Triglicerídeo sintetase: (1) acilCoA sintetase, (2) monoglicerídeo aciltransferase, (3) diglicerídeo aciltransferase.

5) Fase de transporte. A forma trans dos lipídios é LP. L, formado em enterócitos de tonkogg kish. – TAG exógeno, assim como FL e colesterol absorvido – são cercados por proteínas e formir. XM são partículas muito grandes que não são capazes de penetrar no sangue. capilares, portanto, difundem-se no intestino linfático → ducto linfático torácico. Os pulmões limitam a entrada de substâncias químicas no sangue arterial (função pulmonar lipopéctica). XM não tem. aterogenicidade: devido ao seu grande tamanho, não penetra nos capilares. Após a alimentação, observa-se hiperglicemia (nutricional) devido ao MC. X são hidrolisados pela LP-lipase (ligada às paredes dos vasos sanguíneos com heparina)

Hormônios das glândulas tireóide e paratireóide. Estrutura química e participação nos processos metabólicos.

Regula a taxa de metabolismo basal, crescimento e diferenciação tecidual, metabolismo proteico, metabolismo lipídico, metabolismo água-sal, atividade do sistema nervoso central, trato gastrointestinal...

hipofunção: na infância – cretinismo, retardo de crescimento, alterações na pele e no cabelo. músculos, transtornos mentais.

Edema hipotireoidiano (mixedema). Edema da mucosa, obesidade, perda de cabelo e dentes, transtornos mentais.

Bócio endêmico (deficiência de iodo)

Hiperfunção: hipertireoidismo - bócio tóxico difuso / doença de Graves: taquicardia, olhos esbugalhados + bócio, exaustão geral + transtornos mentais.

hormônio da paratireóide Paratireóide G. Natureza proteica: 84 resíduos de aminoácidos consistem em 1 subcadeia; Efeito fisiológico do paratG nas células renais do tecido ósseo através do sistema adenilato ciclase-cAMP. Regulação da concentração de Ca++ e ânions fosfato associados no sangue. Nos rins há uma diminuição na reatividade ao Ca++

Hipófise: espasmos tetânicos

Hyperph: lixiviação de sais de Ca na forma de citratos e fosfatos do tecido ósseo → destruição de min e org. componentes ósseos.

3) calcitonina. Células C do escudo. Natureza peptídica. Liberado em resposta a um aumento de Ca++ no sangue. Rápido. conc. Ca no sangue → diminuição da reabsorção óssea, hipocalcemia, hipofosfatemia – antagonista do hormônio da paratireóide.

Proteinúria e suas causas.

renal

funcional – comprometimento transitório temporário do filtro renal. Fisiogógico – em recém-nascidos, devido ao aumento permeabilidade do filtro do solo; Ele desaparece em 4 a 10 dias. Ortostático (cíclico) - em crianças de 6 a 12 anos e adolescentes (alterações na hemodinâmica renal, por exemplo, devido a postura anormal). Insular - em crianças pequenas (aumento da irritabilidade do filtro de arranhões)

orgânico.

Glomerular - dano ao filtro renal (seletivo - na urina B com massa inferior a 100 kDa, e não seletivo - na urina todo sangue B). Tubular – danos aos túbulos e desempenho prejudicado B.

extrarrenal

pré-renal/sobrecarga – aumento. concentração de B total ou aparecimento de paraproteínas no plasma: cadeias leves de imunoglobina (Bence-Jones B), HB (PPV = 1,25 g/l), mioglobina (raudomiólise)

pós-renal – entrada na urina B do trato urinário devido a inflamação ou tumores.

Ingresso nº 30

Acompanhado de vários desvios da norma no funcionamento de quase todos os sistemas do corpo humano. Cetose, cetoacidose e coma diabético são os que apresentam maior risco de vida. A infiltração gordurosa do fígado promove o acúmulo de corpos cetônicos no sangue (cetonemia) - produtos suboxidados do metabolismo das gorduras (ácido acetoacético, beta-hidroxibutírico, acetona), levando a uma diminuição da alcalinidade de reserva do sangue e ao desenvolvimento de acidose, causando a quebra das proteínas dos tecidos. A reabsorção prejudicada de glicose nos rins e a excreção de corpos cetônicos na urina (cetonúria) aumenta a pressão osmótica nos túbulos renais, contribui para o desenvolvimento de poliúria (micção frequente), levando à desidratação. A clínica das condições cetoacidóticas é caracterizada por sintomas de descompensação do diabetes mellitus, cuja gravidade depende do grau de distúrbio metabólico do corpo do paciente e da cetogênese. Vários níveis de cetonúria podem ser distinguidos dependendo do conteúdo de corpos cetônicos na urina, identificados durante sua análise.

Na cetose leve, são observados vestígios de acetona e uma reação urinária fracamente positiva à acetona, o nível de corpos cetônicos é 0,10-0,20 mmol/l, a concentração de íons HCO2 no plasma sanguíneo é normal, o pH do sangue arterial é normal , os níveis glicêmicos estão dentro da faixa normal de flutuações para o paciente, ou um pouco mais altos, os níveis de glicosúria são normais para o paciente ou um pouco mais altos. Não há sintomas clínicos ou desenvolvimento de sintomas de descompensação leve do diabetes mellitus. Para eliminar a causa da cetose, é necessário seguir rigorosamente uma dieta em que as gorduras são excluídas da dieta do paciente e é recomendado aumentar o consumo de sucos naturais, frutas sem açúcar, frutas vermelhas e bebidas alcalinas. O tratamento medicamentoso é realizado conforme prescrição médica, em regime ambulatorial.

Com pronunciado cetose a reação da urina à acetona é moderada a pronunciada, o nível de corpos cetônicos é 0,30-0,55 mmol/l, a concentração de íons HCO2 no plasma sanguíneo é normal ou ligeiramente reduzida, o pH do sangue arterial é normal, os níveis glicêmicos são superiores aos níveis normais , frequentemente entre 14-15 mmol/l, os níveis de glicosúria são elevados, geralmente acima de 30-40 g/l. , são observados sintomas de descompensação grave da doença: fraqueza, sede, boca seca, poliúria. O tratamento de um paciente em estado de cetose grave deve ser realizado em hospital endocrinológico ou terapêutico.

Para cetoacidose a reação da urina à acetona é pronunciada a acentuadamente expressa, o nível de corpos cetônicos é superior a 0,55 mmol/l, a concentração de íons HCO2 no plasma sanguíneo é reduzida, o pH do sangue arterial é normal ou inferior a 7,35, os níveis glicêmicos estão acima de 15 -16 mmol/l, às vezes dentro da faixa de flutuações normais para o paciente, os níveis de glicosúria são elevados, 50-60 g/l ou mais, sintomas de descompensação pronunciada do diabetes mellitus: adinamia, polidipsia, poliúria, perda de apetite. O tratamento de um paciente em estado de cetoacidose é realizado em hospital endocrinológico ou terapêutico. A internação é realizada em caráter de urgência.

A reação da urina pré-preparada à acetona é pronunciada, o nível de corpos cetônicos é superior a 1,25 mmol/l, a concentração de íons HCO2 no plasma sanguíneo é reduzida, o pH do sangue arterial está abaixo de 7,35, os níveis glicêmicos estão acima de 16-18 mmol/ l, às vezes dentro da faixa de flutuações normais para o paciente, os níveis de glicosúria são elevados, 50-60 g/l, muitas vezes mais altos, há uma progressão dos sintomas de descompensação grave do diabetes mellitus: adinamia, sonolência, anorexia, náusea, às vezes vômitos e dor abdominal leve, poliúria e polidipsia se intensificam. O tratamento dos pacientes em estado de pré-coma é realizado na unidade de terapia intensiva (reanimação), na sua ausência - no serviço endocrinológico ou terapêutico. Hospitalização urgente. Na ausência de tratamento oportuno e adequado, o estado de cetoacidose grave e pré-coma pode evoluir para coma.

Os corpos cetônicos são um produto de processos metabólicos que ocorrem no corpo. As cetonas são produzidas no fígado. Desempenham um papel importante no organismo, mas seu excesso no sangue e na urina provoca, que se caracteriza por causas e sintomas próprios.

Cetonúria e seu papel no corpo

Os corpos cetônicos são produtos de processos metabólicos. Apresentam-se na forma de acetona e ácido acetoacético. A acetona é tóxica para o corpo e especialmente para o cérebro. Por esta razão, a sua concentração no sangue é mínima. Ao mesmo tempo, os corpos cetônicos desempenham um papel biológico significativo no corpo humano. Devido à sua presença, o equilíbrio energético é mantido em todo o corpo humano.

Os corpos de acetona atuam como uma espécie de combustível para os rins e também para o tecido muscular. Acredita-se que as cetonas reduzam a produção de ácidos graxos. Seu papel é visivelmente melhorado durante o jejum humano, quando o corpo carece de energia. Os corpos cetônicos servem como fonte básica de energia para o próprio cérebro.

Quando uma pessoa desenvolve uma série de doenças, bem como por outros motivos, a presença de acetona na urina pode estar presente em quantidades significativamente superiores ao normal. Esta patologia é chamada cetonúria.

Tipos de cetonúria

A cetonúria ou acetonúria possui diversas variedades. Existem vários critérios para classificar esta doença. Dependendo da causa de sua ocorrência, a cetonúria é dividida em fisiológica e patológica.

A acetonúria fisiológica é dividida em dois subtipos:

nutricional, que ocorre devido à falta de energia devido à falta de carboidratos no organismo e ao excesso de alimentos protéicos;
emocional, surgindo devido ao estresse constante e excesso de trabalho.

O tipo nutricional de cetonúria é mais frequentemente característico de crianças cuja dieta diária contém uma pequena quantidade de carboidratos. A cetonúria emocional ocorre em pessoas de qualquer idade. A principal razão para isso é o estresse severo. A acetonúria fisiológica não está associada ao desenvolvimento de patologias no corpo humano e geralmente é eliminada pela normalização da nutrição e do estado emocional.

A cetonúria patológica está associada ao desenvolvimento de qualquer doença grave no corpo. A condição é dividida em dois subtipos:

acetonúria na presença de normoglicemia;
acetonúria no contexto da hiperglicemia.

Em ambos os casos, além da concentração de cetonas na urina, é levado em consideração o teor de açúcar no sangue. No primeiro caso, as cetonas estão contidas na urina, mas o nível de glicose no sangue está normal. A acetonúria com normoglicemia pode indicar a presença das seguintes doenças em uma pessoa:

febre;
meningite do tipo tuberculose;
escarlatina.

A acetonúria com hiperglicemia (nível elevado de açúcar no sangue) geralmente confirma o desenvolvimento de diabetes mellitus ou coma hipercetonêmico em uma pessoa.

A acetonúria secundária de acordo com esta classificação ocorre devido à influência de processos patológicos não associados a um mau funcionamento do sistema endócrino. Aparece quando:

jejum;
dieta protéica;
disenteria;
gravidez;
infecções (, escarlatina);
ferimentos na cabeça.

Com todos os tipos de cetonúria, ocorre um excesso do conteúdo normal de cetonas na urina.

Níveis normais de corpos cetônicos na urina

Em um corpo saudável, os corpos de acetona estão completamente ausentes na urina. É permitida a presença de no máximo 50 mg de cetonas na urina por dia. Essa quantidade de substâncias não é detectada pelos métodos diagnósticos de reconhecimento de corpos acetônicos. Nesse caso, podemos falar da ausência de processos patológicos no organismo.

Dados quantitativos variando de 0 a 0,5 mmol/l são considerados a norma para o teor de acetona na urina humana. A superação deste indicador indica o desenvolvimento das seguintes patologias:

0,5 mmol/l - estado limítrofe, indicando forma leve de cetonúria (repetida, confirmando ou refutando o diagnóstico preliminar);
0,5-1,5 mmol/l - desenvolvimento de cetonemia;
1,5 mmol/L ou mais é uma condição grave, indicando o desenvolvimento de cetoacidose diabética com risco de vida.

Causas da cetonúria e seus sintomas em crianças e adultos

As razões do seu aparecimento em adultos são semelhantes. Mas, ao mesmo tempo, certas características do fenômeno são observadas em pessoas de diferentes idades e sexos. Em crianças, as causas comuns de acetonúria são:

hipotermia;
infecções passadas;
falta de enzimas;
disenteria;
uso descontrolado de antibióticos;
inanição;
consumo excessivo de gorduras e proteínas;
hereditariedade;
Situações estressantes;
danos ao corpo por vermes;
atividade excessiva;
temperatura elevada.

Em adultos, as principais causas de cetonúria incluem:

excesso de proteínas no organismo e falta de carboidratos;
desenvolvimento de anemia;
gripe e outras infecções virais;
jejum prolongado;
gravidez;
doenças oncológicas;
desenvolvimento de diabetes mellitus.

A gravidez é uma das causas fisiológicas da acetonúria. Um aumento da concentração de cetonas na urina de uma mulher grávida é especialmente típico no primeiro trimestre da gravidez. Ao mesmo tempo, não podemos falar do desenvolvimento de um processo patológico no corpo. Basta que a mulher ajuste sua dieta e o teor de acetona na urina voltará ao normal em poucos dias.

A natureza prolongada da cetonúria em mulheres grávidas indica a presença de problemas de digestão e fígado. A acetona está presente em excesso na urina também devido à intoxicação. No final da gravidez, a acetonúria é um sinal de que a mulher está desenvolvendo diabetes gestacional ou tireotoxicose. O diabetes gestacional se desenvolve apenas em mulheres grávidas. Um dos sinais do desenvolvimento da doença é a concentração excessiva de corpos cetônicos na urina.

Em adultos, a cetonúria também é possível devido ao consumo excessivo de álcool e envenenamento do corpo com álcool de baixa qualidade ou metais pesados. A acetona na urina é típica de pessoas com tumores malignos da glândula pituitária e das glândulas supra-renais. Quando você está doente, o corpo produz corticosteróides em excesso.

Os sintomas gerais característicos da cetonúria incluem:

sensação de boca seca;
gosto de acetona na boca;
cheiro forte de acetona ao urinar;
pouco apetite;
o aparecimento de náuseas e vômitos após comer;
sede;
letargia;
aumento da fadiga;
tom de pele pálido;
aumento da temperatura corporal (especialmente em crianças);
dor de cabeça;
fígado aumentado.

Em casos particularmente graves, os sintomas podem incluir:

envenenamento grave do corpo;
desidratação;
danos ao sistema nervoso central.

Dieta terapêutica para cetonúria

No tratamento da doença, a ênfase principal está no ajuste da dieta alimentar da pessoa. Seu cardápio diário deve incluir os seguintes pratos:

vegetais;
carne sem gordura (coelho, peru, carne bovina);
sopas de legumes;
mingau;
nozes (nozes ou avelãs);
Chá verde;
produtos lácteos fermentados com baixo teor de gordura;
bebidas de frutos silvestres;
peixe magro;
frutas que não sejam frutas cítricas.

Uma dieta para acetonúria requer a exclusão dos seguintes pratos da dieta:

miudezas;
laticínios com alto teor de gordura;
álcool;
comida rápida;
qualquer alimento frito, enlatado ou defumado;
café;
cogumelos;
carne gorda;
doce;
quaisquer tipos de frutas cítricas;
tomates.

Além disso, para remover a acetona do corpo, o paciente deve beber com frequência. A água é consumida 4 vezes em uma hora em pequenos volumes. É útil beber água alcalina sem gases, infusões de camomila e compotas de frutas secas. Se necessário, o paciente recebe enemas compostos por uma solução de refrigerante a 2% e água.

Nas formas graves de acetonúria, os pacientes recebem conta-gotas à base dos medicamentos “Regidron”, “Cerucal”. Este último é indicado na presença de vômitos. Recomenda-se limpar o corpo com adsorventes, que incluem carvão ativado e o medicamento “Sorbex”. Para inflamação, Ketonal é prescrito adicionalmente.