Excisão de tumores de partes moles. Remoção de formações benignas de tecidos moles
A remoção de um tumor dos tecidos moles da cabeça é uma intervenção cirúrgica que visa a excisão de formações benignas ou malignas.
Durante a operação, tecidos saudáveis próximos também podem ser removidos, pois alguns deles podem conter células tumorais, que no futuro se tornarão fonte de recidiva.
Indicações para tratamento de tumores de tecidos moles da cabeça
As indicações são melhor consideradas com base no tipo de tumor. As formações benignas não representam um perigo particular para a saúde humana, mas afetam o estado psicológico do paciente. Recomenda-se que os pacientes se livrem deles nos seguintes casos:
- tamanho grande do tumor;
- sua localização dificulta o penteado, o que causa lesões;
- se a neoplasia for um defeito cosmético pronunciado.
Fibroma, ateroma, lipoma não requerem corte de tecido saudável, ao contrário do desmóide e do pilomatricoma.
Uma indicação incondicional para a remoção cirúrgica de um tumor benigno será sua inflamação e infecção. Isso significa que começará a progredir e será capaz de crescer.
Os sinais nesta situação serão os seguintes:
- crescimento rápido;
- a presença de massas purulentas;
- formação de úlceras;
- metástase;
- espalhar para os tecidos adjacentes.
As remoções malignas são relevantes apenas com a excisão completa do tumor (se possível) ou parcial (como alívio do estado de saúde do paciente).
Técnicas para remoção de tumores de tecidos moles da cabeça
O tratamento de tipos de tumores que não são complicados por localização extensa e malignidade é realizado principalmente em regime ambulatorial. Neste caso, a anestesia do tipo infiltração é suficiente. O hospital é indicado para pacientes com tumores grandes, pois necessitam de acompanhamento cuidadoso e intervenção cirúrgica mais radical.
Ateromas com cápsulas, fibromas com pedúnculos e lipomas requerem técnica especial de remoção. Em casos raros, reaparecem, mas deixam um defeito cosmético visível. As etapas operacionais da implementação são as seguintes:
- A pele ao redor do tumor é cortada em ambos os lados e as bordas das incisões circundantes são expandidas.
- Tesouras especialmente projetadas são usadas para cortar a neoplasia com todos os seus processos.
- Todo o tumor é coberto e removido.
- Medidas são tomadas para parar o sangramento.
- As suturas são aplicadas no tecido subcutâneo com fios absorvíveis.
- A pele é suturada.
Se o tumor for grande, o uso de drenagem também é importante na fase final (2 a 3 dias).
Considerando a remoção minimamente invasiva, percebe-se uma técnica diferente para a realização da operação. Envolve as seguintes ações, cuidadosamente controladas por meio de um miniendoscópio:
- Uma incisão de 1 cm é feita no ponto mais convexo.
- Por dentro, as cápsulas atacam a neoplasia, destruindo sua estrutura, e a raspam.
O tratamento minimamente invasivo é bom porque praticamente não deixa cicatrizes, mas não exclui recaídas.
Para retirar um lipoma também pode-se usar um lipoaspirador, mas isso não pode garantir a eliminação completa, pois o controle endoscópico neste caso é impossível.
Pilomatricoma requer excisão radical e é necessária a remoção do tecido próximo. A curetagem não é permitida, pois pode levar à recorrência do tumor. Se a cápsula do pilomatricoma for destruída, ela se tornará uma fonte de recaída.
A técnica de remoção do sarcoma consiste em cortar tanto todas as estruturas da neoplasia quanto tecidos aparentemente saudáveis, pois na maioria das vezes escondem micronódulos tumorais. São levados em consideração a localização, o grau de complicação, o tamanho e todos os elementos estruturais do tumor. Se o sarcoma for adjacente aos ossos, é necessária a ressecção do osso craniano. A remoção do desmóide ocorre de acordo com o método descrito acima.
Após a retirada do tumor, seu tecido é obrigatoriamente enviado para exame histológico, independente do grau de malignidade ou benignidade. Lá a causa raiz e o tipo de neoplasia são estabelecidos.
Contra-indicações para remoção de tumor
Não é recomendado remover tumores na velhice, na presença de outras doenças patológicas graves e extensa localização de tumores malignos. Porém, em alguns casos, quando o quadro clínico exige medidas radicais para salvar a vida de uma pessoa, o médico ignora as contraindicações descritas acima.
Possíveis complicações após a remoção de um tumor de partes moles da cabeça
Qualquer intervenção cirúrgica acarreta alterações graves às quais o corpo reage na forma de dores de cabeça, tonturas, náuseas e outros fenômenos. A remoção de tumores localizados nos tecidos moles da cabeça também inclui as complicações gerais descritas. Além disso, a recaída não pode ser descartada. A recorrência do tumor ocorre nos seguintes casos:
- após intervenção cirúrgica minimamente invasiva para excisão de formações benignas (lipomas, ateromas e fibromas sem pedículos);
- após a remoção do desmóide.
A recidiva no segundo caso ocorre devido ao fato de longas espículas (10-20 cm) crescerem profundamente nos tecidos adjacentes. O desmóide pode ser removido com eficiência na primeira vez, mas tais operações devem ser acompanhadas por terapia medicamentosa complexa. As raízes germinadas do tumor não podem ser completamente eliminadas cirurgicamente, é necessário atuar sobre elas por dentro.
Tumores benignos, como desmoil e pilomartixoma, podem progredir novamente. Essas recaídas são perigosas porque muitas vezes se transformam em tumores malignos.
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Tumores da pele e tecidos moles- Este é um grande grupo de neoplasias benignas, pré-malignas e malignas.
A causa comum de tumores de pele e tecidos moles é a proliferação (hipertrofia) de tecidos com aumento de tamanho, número (hiperplasia) e alterações patológicas nas funções celulares.
Tratamento de tumor de pele
O tratamento para um tumor de pele consiste na remoção cirúrgica, que pode ser realizada com bisturi, radiação laser ou ondas de rádio. Em alguns casos de tumores benignos, são utilizados métodos de tratamento como eletrocoagulação e criodestruição.
A remoção cirúrgica de tumores benignos e pré-cancerosos permite eliminar completamente os tumores e prevenir a sua recorrência (recidivas). Nos casos de tumores malignos de pele e tecidos moles, a radiação e a quimioterapia são utilizadas juntamente com a cirurgia.
Tumores pré-malignos de pele e tecidos moles são indicação absoluta para remoção cirúrgica. Se o tumor for benigno, a decisão de removê-lo é tomada individualmente.
Quem realiza as operações
A remoção cirúrgica de todos os tipos de tumores de pele e tecidos moles na B-Clinic é realizada por um cirurgião da mais alta categoria, Candidato em Ciências Médicas, Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade da Universidade Estadual de Medicina de Moscou, Konstantin Evgenievich Chilingaridi.
Tumores benignos da pele e tecidos moles
Os tumores benignos da pele e dos tecidos moles incluem verrugas, papilomas, ateromas, lipomas, queratomas, cornos cutâneos, queratoacantomas, verrugas seborreicas (queratose seborreica), hidradenomas papilares, poros écrinos, siringoadenomas, espiradenomas écrinos, cilindromas, tricoepiteliomas, dermatofibromas, nós, hemangiomas, linfangiomas, leiomiomas, pintas, nevos pigmentados e uma série de outras neoplasias.
Os tumores de pele podem se formar em diferentes partes do corpo, ser únicos ou múltiplos, diferentes em cor, forma e tamanho, com superfície lisa, escamosa, córnea ou vilosa.
Os sinais comuns de tumores benignos da pele e dos tecidos moles são o crescimento lento e a falta de penetração nos tecidos circundantes.
A transformação de um tumor benigno em maligno é chamada de malignidade ou malignidade. Alguns tumores benignos raramente se tornam malignos, outros com mais frequência.
Tumores pré-malignos e malignos
Os tumores pré-malignos da pele e dos tecidos moles são o xeroderma pigmentoso, a queratose solar, a doença de Bowen, a doença de Paget, a doença de Queyre e uma série de outras neoplasias.
Os tumores malignos da pele incluem melanomas, lipossarcoma, melanoma de Dubreuil, carcinoma de células escamosas, etc.
Alguns tipos de tumores, como os epiteliomas, podem ser benignos ou malignos.
Causas de tumores de pele e tecidos moles
A razão para a formação de um tumor de pele é a divisão celular descontrolada, como resultado da qual o número de novas células em formação começa a exceder o número de células mortas. Esse aumento no número de células é chamado de hiperplasia.
Ao mesmo tempo, a interrupção do processo de divisão celular e do seu ciclo de renovação faz com que as células percam as suas funções normais, formando áreas alteradas de tecido. É assim que surgem várias neoplasias, incluindo tumores de pele e tecidos moles.
Os factores que desencadeiam este processo incluem traumatismos cutâneos, infecções cutâneas, vários tipos de radiação (ultravioleta, raios X, radiação), hereditariedade e uma série de outros factores.
Remoção de tumores de pele e tecidos moles
As principais indicações cirúrgicas para tumores benignos de tecidos moles e pele são aumento do tamanho do tumor, trauma crônico, alto risco de malignidade, vermelhidão, coceira e aumento da pigmentação. Um número significativo dessas operações é realizado por razões estéticas.
A remoção de um tumor de pele é realizada ambulatorialmente, sob anestesia local. A anestesia geral é usada em casos raros. O método de remoção de tumores de pele e tecidos moles é determinado individualmente em cada caso.
Ao realizar a cirurgia, são desenhados contornos na pele ao redor do tumor ao longo dos quais são feitas incisões. A seguir, a neoplasia é removida (sem traumatizar o tumor) com uma pequena parte do tecido saudável circundante (cutâneo-subcutâneo-fascial, cutâneo-subcutâneo-aponeurótico). Em seguida, a incisão é fechada com sutura regular (cirúrgica) ou cosmética, sobre a qual é aplicado um curativo.
Em alguns casos, quando o tumor é significativo, é realizada uma cirurgia plástica para eliminar o defeito estético.
Via de regra, a retirada de um tumor de pele não exige internação; o paciente pode voltar para casa no mesmo dia. Operações deste tipo são pouco traumáticas e bem toleradas. Não requerem restrições pós-operatórias ou período de reabilitação.
As suturas cirúrgicas são removidas 7 a 10 dias após a cirurgia, as suturas cosméticas se dissolvem por conta própria. Após a cicatrização, uma cicatriz fina e quase invisível permanece no local da incisão.
Contra-indicações
As contra-indicações para a remoção cirúrgica de um tumor de pele são:
- Doenças infecciosas agudas.
- Exacerbações de doenças crônicas.
- Doenças de pele na área cirúrgica.
- Doenças graves de órgãos internos.
- Menstruação.
Ao cortar a pele é necessário cruzar a aponeurose. Isso tornará possível espalhar as bordas
Arroz. 6-20. Projeção da fixação do grampo.(De: Kushel Yu.V., Semin V.E. Craniotomia. - M., 1998.)
ferir e manipulá-lo livremente. O sangramento pode ser minimizado se, ao fazer uma incisão na pele, uma borda da ferida for pressionada firmemente com os dedos da mão livre do cirurgião e a outra com a mão do assistente (Fig. 6-21).
Para controlar o estado de toda a ferida, é necessário que o comprimento de cada incisão não ultrapasse a largura de quatro dedos do cirurgião. Os dedos são colocados perpendicularmente e não paralelos à ferida, pois neste caso são utilizados quatro dedos, e não um (mais próximo da ferida), como acontece com a pressão paralela. Após a incisão, grampos são aplicados nas bordas da ferida (ou grampos na borda superior e grampos na borda inferior), pressionando firmemente as bordas da ferida com os dedos para evitar sangramento. Imediatamente após a incisão, o cirurgião deve movimentar a gordura
Arroz. 6-21. Regra para dissecar os tecidos moles da cabeça.(De: Kushel Yu.V., Semin V.E. Craniotomia. - M., 1998.)
504 O- ANATOMIA TOPOGRÁFICA E CIRURGIA CIRÚRGICA ♦ Capítulo 6
pano na ferida e use-o para apertar a borda da ferida por dentro, enquanto empurra a ferida em sua direção. Essa manipulação proporcionará espaço para trabalhar e proporcionará hemostasia temporária. O assistente começa a estancar o sangramento. Atualmente, existem os seguintes métodos de hemostasia cutânea durante a craniotomia.
O uso da cura hemostática
Aplicação de clipes de pele especiais (Mi-helya, Rainey, “Esculápio”).
Uso de grampos plásticos especiais.
Os grampos de plástico são considerados os melhores e mais convenientes Rainey com um aplicador especial automático ou manual.
Pinças hemostáticas devem ser aplicadas na aponeurose, tentando capturar o mínimo de tecido adiposo subcutâneo. As pinças são aplicadas após aproximadamente 1,5-2 cm (dependendo do grau de suprimento sanguíneo ao couro cabeludo).
Craniotomia "padrão ouro"
O “padrão ouro” para craniotomia é atualmente um retalho ósseo livre formado com um craniotomo de um (se possível) orifício de trepanação. Toda a conversa sobre o maior risco de osteomielite do retalho ósseo e a falta de confiabilidade de sua fixação em relação ao chamado retalho pediculado periosteal não tem fundamento sério (basta lembrar que 80% do suprimento sanguíneo para o osso vem de baixo, de a dura-máter do cérebro).
Vantagens
Reduzindo o risco de pós-operatório
hematoma epidural convencional.
O retalho ósseo não interfere no trabalho ao redor da ferida (uma vez que é retirado da ferida durante a fase principal da operação).
Operação menos traumática devido a
implementação de dissecção subperiosteal (e não dissecção entre a aponeurose e o periósteo).
A versatilidade desta técnica.
Fechando a ferida
Ao final de qualquer operação neurocirúrgica, é necessário obter o máximo selamento
fechamento preciso da dura-máter do cérebro. Às vezes, isso requer o uso de um retalho periosteal ou fascial diferente de 1 grande. É necessário instalar drenagem até que a aponeurose esteja completamente suturada com sua fixação na pele para evitar deslocamento para dentro ou para fora. I A drenagem é retirada após 24 h após a cirurgia, independentemente da quantidade e natureza da secreção. Se a drenagem I permanecer na ferida por um longo período de tempo, o risco de infecção aumenta drasticamente. Na literatura neurocirúrgica moderna, a sutura de duas camadas de um retalho cutâneo aponeurótico é considerada obrigatória. I Primeiramente são colocadas suturas interrompidas invertidas (nó para dentro) na aponeurose, o que garante a comparação completa e absoluta das bordas da ferida (se aplicadas corretamente) e da hemostasia (Fig. 6-22).
Arroz. 6-22. Esquema de sutura em duas camadas do retalho cutâneo aponeurótico.(De: Kushel Yu.V., Semin V.E. Craniotomia. - M., 1998.)
Princípios básicos de sutura dos tecidos moles da cabeça
Ao suturar uma ferida, uma sutura de duas carreiras é absolutamente necessária em todos os lugares. A primeira linha são suturas invertidas (nó para dentro) na aponeurose, a segunda linha são suturas na pele. As suturas podem ser interrompidas ou contínuas.
Suturas interrompidas são sempre colocadas na aponeurose. Suturas de prolene interrompidas e contínuas podem ser colocadas na superfície da pele. Este é um material monofilamento sintético que não causa reação tecidual significativa. O prolene é semelhante a uma linha de pesca; desata-se facilmente, por isso é necessário amarrar o prolene com 5 a 7 nós. Suturas contínuas podem ser colocadas mais rapidamente e são mais econômicas. Uma sutura contínua é boa principalmente para feridas longas e bastante retas (acesso à fossa posterior) e feridas arqueadas e lisas.
Cirurgia cirúrgica da cabeça ♦ 505
TREPANAÇÃO OSTEO-PLÁSTICA DO CRÂNIO
A trepanação osteoplástica foi desenvolvida experimentalmente Lobo em 1863. Mas só a partir de 1889, quando Vagner realizou esta operação em um paciente, passou a fazer parte da prática de intervenções cirúrgicas na parte cerebral da cabeça. A craniotomia osteoplástica pode ser realizada de duas maneiras: Wagner-Lobo E Olivecrona.
Craniotomia
por método Wagner-Lobo
Anteriormente, a abertura da cavidade craniana pelo método osteoplástico era realizada através do corte de um retalho pele-osso periosteal em forma de ferradura ao longo Wagner-Lobo, com base na preocupação de que o retalho ósseo, privado do crânio, possa tornar-se necrótico (Fig. 6-23). O retalho foi deixado no pedículo pele-periosteal.
Ao cortar um único (de acordo com Wagner-Lobo) No retalho cutâneo-periosteal-ósseo, suas dimensões são sempre limitadas por um pedículo cutâneo de alimentação estreito e sua expansão torna extremamente difícil a ruptura do retalho ósseo.
Indicações. Hérnias cerebrais, hidrocefalia, consequências de lesões fechadas e abertas do crânio e do cérebro, etc.
Técnica. É feita uma incisão arqueada na pele com dissecção simultânea do periósteo ao longo da borda da pele contraída (exceto na base do retalho). O retalho cutâneo deve ser cortado maior que o retalho ósseo. Com um raspador, o periósteo é retirado para a periferia da linha de incisão, tentando poupá-lo na área do futuro retalho ósseo. Usando um rotador, os furos do cortador são colocados em 4-5 lugares. Um condutor metálico ranhurado é inserido entre dois orifícios adjacentes e uma serra é passada sobre ele Olivecrona e serrou através do osso. Esta manipulação é realizada entre os furos restantes, excluindo a linha transversal inferior que é levemente limada; Terminada a serragem do osso, procede-se à dobragem do retalho pele-periosteal-osso. A dura-máter do cérebro é aberta com uma incisão arqueada. A incisão da dura-máter é realizada somente após redução preliminar de sua tensão com a retirada de 30-40 ml de líquido cefalorraquidiano da punção lombar. A base do retalho geralmente fica voltada para a base do retalho pele-periosteal-osso, menos frequentemente - para a sutura sagital. A linha de incisão é traçada ligeiramente para dentro a partir da borda do orifício ósseo (1 cm), o que facilita a sutura da dura-máter do cérebro no final da operação.
A operação é finalizada com a sutura da dura-máter, colocação de retalho pele-periosteal-osso e aplicação de
Arroz. 6-23. Craniotomia osteoplástica Wagner-Lobo, a - diagrama de recorte do retalho pele-aponeurótico (linha grossa), periósteo (linha fina) e dura-máter do cérebro (linha tracejada), b - descolamento do periósteo com grosa afastada do retalho, aplicação de três fresagens furos, c - serrar os espaços entre os furos com uma serra Olivecrona, d - o retalho ósseo periosteal é desviado, a dura-máter do cérebro é cortada, e - a dura-máter do cérebro é desviada, f - uma sutura contínua é aplicada à dura-máter do cérebro. (De: Eli-zzrovsky S., Kalashnikov R.N.
506 ♦ ANATOMIA TOPOGRÁFICA E CIRURGIA CIRÚRGICA ♦ Capítulo 6
direcionamento das suturas de categute para o periósteo com posterior sutura do retalho apocutâneo.
A desvantagem do método de corte único de uma aba de acordo com Wagner-Lobo:é necessário estreitar significativamente as dimensões do pedículo pele-periosteal para cruzar a placa óssea na base, o que leva à diminuição da viabilidade do retalho devido ao comprometimento do suprimento sanguíneo.
Trepanação do crânio de acordo com o método Olivecrona
Para eliminar as desvantagens da craniotomia usando o método Wagner-Lobo em 1928 Zutter, e então Olivecrona propuseram um método para cortar e escalpelar separadamente um retalho cutâneo aponeurótico em uma base larga, seguido pelo corte de um retalho osteoperiosteal separado em um pedículo estreito independente (Fig. 6-24). O retalho osteoperiosteal geralmente é formado
de vários segmentos (anterior, médio posterior) do músculo temporal e fáscia, dependendo da área de trepanação (frontal, parietal, occipital).
Técnica. A linha de incisão da pele é traçada de forma que os principais troncos vasculares que alimentam os tecidos moles do retalho em formação não entrem na incisão, evitando o desenvolvimento de necrose marginal ou parcial dependendo da localização do patológico. processo na região temporal, é feita uma incisão arqueada na pele (o arco fica voltado para cima), Profundidade A incisão deve atingir a camada de fibra solta localizada entre o periósteo e o capacete aponeurótico, de modo que a fibra subaponeurótica e o periósteo permaneçam no osso e não fazem parte do retalho cutâneo aponeurótico. O retalho apocutâneo em uma haste larga é retirado do periósteo. Por 3-4 cm, o periósteo é separado do osso por 1,5-2 cm em cada direção usando um raspador, depois
Arroz. 6-24. Trepanação osteoplástica de acordo com o método Olivecrona.
a - o retalho cutâneo aponeurótico é dobrado para trás, o músculo e o periósteo são dissecados, b - são formados orifícios de rebarba, o osso é serrado com uma serra de arame Olivecrona, na realização do condutor Polenova entre o osso e a dura-máter do cérebro, d - a pele aponeurótica e os retalhos osteoperiosteais são dobrados para trás, a dura-máter do cérebro é exposta, e - a abertura da dura-máter do cérebro. (De: Matyushin I.F. Guia para cirurgia operatória. - Gorky, 1982.)
Cirurgia cirúrgica da cabeça ♦ 507
Um afastador é inserido na ferida. Ao longo da borda da ferida cutânea, o periósteo também é cortado de forma arqueada, com exceção da base do retalho. Usando um rotador, os furos de fresagem são colocados em 4-5 lugares. Um condutor ranhurado é inserido entre dois orifícios de trepanação adjacentes e uma serra é passada sobre ele Olivecrona e viu através do osso. Esta manipulação é feita entre os furos restantes, com exceção da linha transversal inferior. Este último é levemente limado e quebrado, então o retalho osteoperiosteal de pedículo estreito é virado para baixo. A dura-máter do cérebro é aberta com uma incisão em forma de ferradura ou cruz. A incisão da dura-máter é realizada somente após redução preliminar de sua tensão com a retirada de 30-40 ml de líquido cefalorraquidiano da punção lombar. A base do retalho geralmente fica voltada para a base do retalho osteoperiosteal, menos frequentemente para a sutura sagital. A linha de incisão deve correr ligeiramente para dentro (1 cm) a partir da borda do orifício ósseo, o que facilita a sutura da dura-máter do cérebro no final da operação.
A operação é finalizada com a sutura da dura-máter, colocação do retalho musculoesquelético e colocação de suturas guia de categute no periósteo, seguida da sutura do retalho apocutâneo.
Vantagens consistem na possibilidade de uma ampla abertura da cavidade craniana em qualquer
área cortando um retalho osteoperiosteal de qualquer tamanho e eliminando o risco de aprisionamento dos tecidos moles do retalho. A formação deste retalho não é limitada por considerações anátomo-fisiológicas (irrigação sanguínea do retalho) ou cosméticas, uma vez que não há correspondência exata entre os contornos, forma e direção dos retalhos cutâneos e ósseos e muitas vezes suas pernas são diferentes; mesmo localizados em direções diferentes.
TREPHANAÇÃO CRANIANA DESCOMPRESSIVA SEGUNDO MÉTODO CUSHING
Indicações. A necessidade de uma redução sustentada da PIC elevada em tumores e outras doenças quando é impossível eliminar a doença subjacente.
Trefinação por Cushing difere da trepanação osteoplástica porque a placa óssea é ressecada e após a operação o defeito craniano permanece coberto apenas com retalho cutâneo aponeurótico. A trepanação descompressiva é realizada acima do local da projeção mais próxima da lesão, ou na região temporal, se a lesão estiver distante da superfície dos hemisférios cerebrais.
Técnica(arroz. 6-25). De acordo com a linha de fixação do músculo temporal ao osso, uma incisão em forma de ferradura é utilizada para recortar um retalho pele-aponeurótico, cuja base é
Arroz. 6-25. Trepanação descompressiva de acordo com o método Cushing. a - diagrama da incisão da pele (linha grossa) e da dura-máter do cérebro (linha tracejada), b - o retalho pele-aponeurótico é retraído para baixo, o periósteo e o músculo temporal são descolados com raspador, c - a uma seção do osso temporal é ressecada e a dura-máter do cérebro é dissecada. (De:
508 ♦ ANATOMIA TOPOGRÁFICA E CIRURGIA CIRÚRGICA<■ Глава 6
descendo para baixo (em direção ao osso zigomático). Em seguida, uma incisão linear é usada para dissecar o músculo temporal ao longo de suas fibras. O músculo é alongado com ganchos, expondo uma placa óssea medindo 6x6 cm. A placa óssea é perfurada com uma fresa, seguida da expansão deste orifício por meio de uma mordida na área exposta do osso temporal. Depois disso, a dura-máter do cérebro é cortada com uma incisão em forma de cruz. A operação é finalizada com a aplicação de suturas hemostáticas no músculo temporal e sutura da ferida cutânea. O cérebro se projeta (prolapso) no leito assim formado, o que reduz a probabilidade de aumento da PIC. Para evitar o prolapso agudo do cérebro no orifício de trepanação e possível aprisionamento, uma punção lombar é realizada primeiro e 30-40 ml de líquido cefalorraquidiano são retirados.
PUNÇÃO DOS VENTRÍCULOS CEREBRAL (VENTRICULOPUNÇÃO)
Indicação. A punção é realizada para fins diagnósticos e terapêuticos.
Noah do meio do arco zigomático com sutura sagital. O local da punção do ventrículo fica 2 cm para fora da sutura sagital e 2 cm anterior à sutura coronal (Fig. 6-26).
Uma incisão nos tecidos moles com 3-4 cm de comprimento é feita paralelamente à sutura sagital. O periósteo é retirado com um raspador e um orifício de trepanação é feito no osso frontal no ponto designado. Na zona avascular, a dura-máter é cortada com bisturi em um comprimento de 2 mm. Através da incisão, uma cânula romba especial com furos nas laterais é usada para perfurar o cérebro. A cânula é avançada estritamente paralela ao grande processo falciforme com inclinação na direção da linha biauricular (linha convencional que conecta os dois canais auditivos) até uma profundidade de 5-6 cm, o que é levado em consideração na escala marcada no o superfície da cânula. Quando a profundidade necessária é atingida, o mandril é removido da cânula. Com hidropisia cerebral, o líquido cefalorraquidiano vaza em um jato. Depois de remover a quantidade necessária de líquido cefalorraquidiano, a cânula é removida e a ferida é bem suturada.
PUNÇÃO DOS CHIFRE DA PORTA DOS VENTRÍCULOS LATERAIS DO CÉREBRO
Punção dos cornos anteriores dos ventrículos laterais do cérebro
Técnica. Primeiramente, é traçada uma linha média da ponte do nariz até a protuberância occipital externa, que corresponde à sutura sagital. Marque a linha da sutura coronal, localizada 10-11 cm acima da linha da sobrancelha. A intersecção de ambas as costuras está no ponto de intersecção da linha perpendicular desenhada
Técnica. A operação é realizada seguindo o mesmo princípio da punção do corno anterior do ventrículo lateral. O ponto de punção para o corno posterior é encontrado em ambos os lados, afastando-se da protuberância occipital ao longo da sutura sagital anteriormente em 4-5 cm e para fora em 3 cm (Fig. 6-27).
Uma incisão nos tecidos moles com 3-4 cm de comprimento é feita paralelamente à sutura sagital de modo que o meio da incisão corresponda ao ponto de punção do ventrículo. Usando um raspador, retire o excesso
Arroz. 6-26. Esquema de punção do corno anterior do ventrículo lateral do cérebro, a - localização trepanação- orifício em relação às suturas coronal e sagital fora da projeção seio sagital, b- em trepanação buraco a agulha é inserida a uma profundidade de 5-6 cm na direção da linha biauricular. (De: sombrio VM, VeskyIS, Abrakov L.V. Operacional neurocirurgia. - L., 1959.)
Cirurgia cirúrgica da cabeça
Arroz. 6-27. Esquema de punção do corno posterior do ventrículo lateral do cérebro, e- localização do orifício de rebarba em relação à média linhas e nível occipital monte (indicado na caixa direção curso da agulha), b- agulha realizado através de trepanação buraco no corno posterior lateral ventrículo(De: Sombrio V. M.,Vaskin I.S., Ab- prateleiras L. V. Neurocirurgia Operatória. -EU., 1959.)
osso e no ponto pretendido um orifício de trepanação é perfurado no osso occipital. Em seguida, na zona avascular, a dura-máter é dissecada com bisturi e o ventrículo é puncionado com agulha romba. A ponta da agulha é direcionada para o canto superior externo da órbita do mesmo lado a uma profundidade de 5-6 cm.
OPERAÇÕES DE DRENAGEM PARA HIDROCEFALO (HIDROCEFALO)
A hidrocefalia pode se desenvolver devido a várias doenças SNC, acompanhada por distúrbios na circulação, produção e reabsorção do líquido cefalorraquidiano, e a hidrocefalia congênita é apenas um tipo particular desta patologia.
O objetivo das intervenções cirúrgicas é criar condições que garantam a remoção do excesso de líquido cefalorraquidiano dos espaços do cérebro que contêm líquido cefalorraquidiano e mantenham a pressão normal no sistema do líquido cefalorraquidiano.
Indicação. Oclusão parcial e completa das vias do líquido cefalorraquidiano.
Existem dois grupos de operações de drenagem para hidrocefalia. O primeiro grupo inclui operações destinadas a eliminar a oclusão das vias do líquido cefalorraquidiano, o segundo grupo inclui operações destinadas a desviar o líquido cefalorraquidiano através da criação de vias indiretas.
Para drenar o líquido cefalorraquidiano do sistema ventricular do cérebro para vários tipos de hidrocefalia (aberta e fechada), são verificadas as seguintes operações: ventriculoperitoneostomia;
Ventriculoauriculostomia;
Ventriculocisternostomia;
Operação Burdenko-Bakuleva.
Em alguns casos, para garantir a remoção controlada do excesso de líquido cefalorraquidiano nos ventrículos do cérebro, são utilizados sistemas de válvulas de vários designs: Pudens, Hakim, Denver, etc.
Cirurgia de ventriculoperitoneostomia
A operação consiste em duas etapas: abdominal e craniana.
Técnica. Primeiro, é realizada uma laparotomia na linha média superior. O peritônio parietal é incisado em não mais que 1 cm e uma sutura em bolsa é aplicada (Fig. 6-28).
Em seguida, passam para a fase craniana da operação. Marque um ponto no couro cabeludo 3 cm acima e 4-5 cm para fora, à direita da protuberância occipital externa. O cateter de silicone é passado na camada subcutânea ao longo da superfície posterior do processo mastóide, da superfície lateral do pescoço, da superfície anterior do tórax e abdômen, fazendo 1-2 incisões adicionais com no máximo 1 cm de comprimento para passo- passagem passo a passo do cateter da incisão craniana para a abdominal. Uma das válvulas está fixada na extremidade proximal do cateter abdominal (Hakima ou Denver). No osso occipital à direita, correspondente ao ponto de punção do corno posterior do ventrículo lateral, é colocado um orifício de trepanação onde é instalada a bomba Pudensa. Após receber o fluido, o cateter ventricular é conectado à extremidade ventricular da bomba (válvula) e o local de conexão é fixado com uma ligadura de seda. O fluido começa a escorrer pela extremidade distal do cateter abdominal. Pressionando-
510 ♦ ANATOMIA TOPOGRÁFICA E CIRURGIA CIRÚRGICA ♦ Capítulo 6
Fig. 6-28, Esquema da operação de ventriculoperitoneostomia.
a - inserção da extremidade cranial do sistema valvar no ventrículo lateral do cérebro, b - inserção da extremidade distal do tubo de derivação na cavidade abdominal (De: Romodanov A.P.
Pressionar a bomba aumenta seu fluxo. Depois disso, a extremidade abdominal do cateter é imersa na cavidade abdominal. A ferida abdominal é suturada em camadas. As incisões cranianas e adicionais são suturadas.
OPERAÇÃO
VENTRICULOAURICULOSTOMIA POR EIER
A essência da operação Ei, consiste na drenagem de líquido do ventrículo lateral do cérebro para o átrio direito (Fig. 6-29).
Arroz. 6-29. Etapas da operação de ventriculoauriculostomia pelo método Ei. a - diagrama de operação; b - exposição das veias jugular e facial do pescoço, inserção de cateter pela veia facial na veia jugular e átrio direito: 1 - cateter, 2 - veia jugular interna, 3 - veia facial comum; c - conduzir o cateter cardíaco pelo túnel subcutâneo com auxílio de sonda guia em direção à bomba (De: Ro- Modanov A.P. Atlas de operações cerebrais. - M. 1977.)
Cirurgia cirúrgica da cabeça -O- 511
Técnica. Os princípios gerais de instalação de válvulas, inserção de cateter no ventrículo lateral e conexão à válvula são semelhantes aos do estágio cranial da operação de ventriculoperitoneostomia. Depois de fixar a válvula no orifício de trepanação do mesmo lado da superfície lateral do pescoço, ao nível do ângulo da mandíbula, é feita uma incisão longitudinal na pele com 3-4 cm de comprimento e a veia facial é exposta (ver Fig. . 6-29, b).
Na parte superior, em direção ao local da válvula, forma-se um túnel na camada de gordura subcutânea, por onde é passado um cateter cardíaco pela extremidade proximal da sonda guia e firmemente conectado à bomba. A veia facial é aberta e a extremidade distal do cateter é inserida em seu lúmen, descendo através da veia cava superior até o apêndice atrial direito. Depois de certificar-se de que o sistema valvular está funcionando corretamente, as feridas são suturadas. O sistema valvar, sob a influência do aumento da pressão intraventricular, garante a saída do líquido cefalorraquidiano dos ventrículos do cérebro para o átrio direito e evita o fluxo retrógrado de sangue para os ventrículos do cérebro.
Cirurgia de ventriculocisternostomia
A essência da operação é que seja criada uma comunicação entre a cavidade da lateral
Eu ventrículo e cisterna magna usando um tubo de plástico, cuja extremidade
Insere-se no corno posterior do ventrículo lateral e o outro na cisterna magna (Fig. 6-30).
Arroz. 6-30. Esquema de operação de ventriculocisternostomia de acordo com caminho Torkildsen. 1 - ventrículo lateral, 2 - catéter
I ter, 3 - cisterna magna, 4 - cerebelo. (De: Romodanov AL.
[Atlas de operações cerebrais. - M. Medicina, 1977.)
Indicações. Oclusão do aqueduto cerebral, hidrocefalia fechada, quando não é possível eliminar cirurgicamente a causa da oclusão.
Técnica. Uma incisão nos tecidos moles é feita na região occipital ao longo da linha média, começando 2 cm acima da protuberância occipital externa e terminando no nível do processo espinhoso C V_VI. De acordo com o local da punção do corno posterior do ventrículo lateral, é feita uma incisão adicional e colocado um orifício de trepanação, depois para baixo no osso em direção ao forame occipital, chegando até ele, é feito um sulco com um alicate. A dura-máter do cérebro é incisada ao longo da linha média acima da cisterna magna, de modo que a borda inferior das tonsilas cerebelares fica visível. No orifício destinado à ventriculupunção, a dura-máter é dissecada com uma incisão linear ou em forma de cruz. O córtex cerebral no local da punção é coagulado e, em seguida, o corno posterior do ventrículo lateral é puncionado com uma cânula cerebral. A cânula é removida e um tubo de cloreto de vinil com diâmetro não superior a 2,5 mm é inserido nesta direção por meio de uma sonda de fio, em cuja superfície lateral são cortados 1-2 orifícios longitudinais. O tubo no orifício de trepanação é fixado com sutura na dura-máter e depois colocado no sulco ósseo. A extremidade inferior do tubo na região da cisterna magna é fixada com sutura nas bordas da incisão da dura-máter. A dura-máter é suturada. A ferida cirúrgica é suturada em camadas.
Operação Burdenko-Bakuleva
A essência da operação é desviar o líquido cefalorraquidiano do espaço subaracnóideo da medula espinhal usando um retalho omental pediculado para o espaço retroperitoneal.
Técnica. Primeiramente é realizada uma laminectomia no nível L, L, isola-se um fio do omento, que é conduzido através de um túnel criado no tecido retroperitoneal até o espaço subaracnóideo da medula espinhal.
Do ponto de vista da cirurgia cirúrgica, os tumores cerebrais e outros processos focais que ocupam espaço têm muitas características comuns.
Cirurgias para tumores intracerebrais do cérebro grande
512 o ANATOMIA TOPOGRÁFICA E CIRURGIA CIRÚRGICA ♦ Capítulo 6
A abordagem cirúrgica e a extensão da remoção do tumor são determinadas pela sua localização e extensão.
Posicione o paciente de costas (com abordagens parietal, temporal, parieto-occipital) ou de lado (com abordagens parietal, temporal, parieto-occipital e occipital). As incisões na pele são frequentemente lineares (nas regiões frontal e parietal) e em forma de ferradura (nas regiões temporal e occipital). A incisão na pele é feita levando-se em consideração que as dimensões da janela de trepanação devem ultrapassar em 1 cm as dimensões de projeção do tumor na superfície do crânio.
Um aspecto obrigatório da cirurgia para tumor intracerebral é avaliar a tensão da dura-máter após a abertura do crânio. A ausência de pulsação visível do cérebro e a sensação de tensão na membrana ao pressioná-la levemente são indicação para marcação de terapia de desidratação intensiva ou realização de punção lombar de descarga. Em seguida, abre-se a dura-máter, previamente suturadas e transportadas as artérias meníngeas. A dura-máter é mais frequentemente aberta com uma incisão em forma de ferradura. Para operações nas regiões parasgital frontal posterior, fronto-parietal, parietal e occipital, são utilizadas incisões em forma de H e em forma de X. Neste caso, a base de um dos retalhos deve ficar voltada para o seio sagital superior. Se a abertura for realizada na região occipital com incisão em forma de X, a base de um retalho deve ser direcionada para o seio sagital superior e a base do outro para o seio transverso.
As incisões corticais usadas para acessar tumores intracerebrais devem fornecer
garantir a maior preservação das áreas funcionais do cérebro. O comprimento da incisão cortical geralmente corresponde ao tamanho do tumor. O uso de moderna tecnologia microcirúrgica e de um desintegrador ultrassônico de tecidos permite a remoção de grandes tumores após sua fragmentação por meio de pequenas incisões (não mais que 2-3 cm).
Com qualquer operação oncológica, e um tumor cerebral não é exceção, um bom efeito só pode ser esperado com a remoção completa (radical) do tumor em tecidos saudáveis (inalterados). Se o cirurgião estiver lidando com um tumor nodular com zona estreita de crescimento infiltrativo, tal tumor pode ser removido por ressecção do nódulo ou sua aspiração após esmagamento. De maneira semelhante (por aspiração), a matéria cerebral inviável é removida se houver uma zona de fusão edemaciada ao redor do nódulo tumoral.
Se o tumor tiver tendência ao crescimento difuso ou for detectada uma ampla zona de infiltração, mas dentro de um dos lobos do cérebro, é necessária a realização de uma ressecção lobar do cérebro.
As zonas de ressecção permitida dos lobos cerebrais são mostradas na Fig. 6-31.
Para tumores localizados no lobo frontal, a ressecção é realizada ao nível da zona pré-motora. A extensão da ressecção pode ser grande se o tumor estiver localizado no hemisfério não dominante e o limite da ressecção se deslocar 1,5-2 cm em direção ao tecido saudável; É claro que neste caso a operação pode ser considerada mais radical.
Para tumores do lobo temporal no hemisfério não dominante, a borda de sua ressecção segue ao longo da barba lateral (Sylviana). A zona de ressecção inclui o pólo do lobo temporal e se estende até a parte posterior
Arroz. 6-31. Zonas aceitáveis equidade ressecções hemisféricas grande cérebro (indicado por uma linha pontilhada), a - o hemisfério direito (não dominante), b - o hemisfério esquerdo (dominante). (De: Romodanov A.P., Zozulya Yu.A., Mosiychuk N.M., Chshch kan G.S. Atlas de operações cerebrais - M., 1986.)
Cirurgia cirúrgica da cabeça O-513
em 5-7 cm. Para tumores semelhantes no hemisfério dominante, a linha de seção cerebral não deve passar acima do giro temporal médio.
Importante! Na área do lobo temporal existem muitas veias bastante grandes e curtas que fluem para os seios petroso superior, transverso e sigmóide. Sua hemostasia cuidadosa é necessária.
Tumores de crescimento infiltrativo da parte parasagital do lobo parietal são removidos por ressecção em cunha do lobo. O topo da cunha deve ser direcionado para a foice do cérebro.
Se o tumor estiver localizado na região das circunvoluções centrais do cérebro, a operação começa com a remoção de parte do lobo frontal. A parte restante do tumor é removida por aspiração sem afetar o córtex cerebral (ou seja, subcorticalmente).
Para abordar tumores das partes posteromediais dos gânglios subcorticais, são utilizadas as partes anteriores da zona pré-motora do hemisfério cerebral correspondente. Para conseguir essa abordagem, a pele deve ser incisada bifrontalmente e a dura-máter deve ser aberta em formato de ferradura, com a base do retalho voltada para o seio sagital.
Digno de nota é a operação de hemisferectomia (remoção do hemisfério cerebral), que às vezes é realizada no hemisfério não dominante para tumores extensos das seções centrais na junção dos lobos frontal, temporal e parietal.
TREpanação do processo mastóide
Em 1873 Preto primeiras indicações descritas para a abertura da caverna mastóide (antro mastoideo) com inflamação purulenta do ouvido médio. Quando a inflamação purulenta se espalha da cavidade do ouvido médio para as células do processo mastóide e ainda mais para a cavidade das fossas cranianas média e posterior e para o seio transverso (seio transverso), trepanação proposta Schwarze-Stanke, aqueles. abertura das células aéreas do processo mastóide (Fig. 6-32).
Ao trepanar a parte mastóide do osso, existe o risco de danos ao seio sigmóide, ao nervo facial, aos canais semicirculares e à parede superior da cavidade timpânica. Para evitar isso, a trepanação é realizada dentro dos limites do triângulo circunscrito. Shipo e estritamente paralelo à parede posterior do conduto auditivo externo.
Dentro do triângulo Shipo um orifício de trepanação é feito para mastoidite. O tamanho e a forma do triângulo são muito variáveis, portanto, durante a trepanação, eles são mais frequentemente orientados para a borda superior do conduto auditivo externo e para a espinha supracanal (espinha suprameatum).É impossível abrir o processo mastóide acima da linha horizontal traçada pela borda superior do conduto auditivo externo, pois é possível entrar na fossa craniana média e infectá-la pela lateral do processo mastóide. Anterior à fissura timpanomastóidea (fissura timp-anomastoidea) também é muito perigoso abrir o
Arroz. 6-32. Trepanação do processo mastóide, uma linha de incisão de tecidos moles ao longo Preto; 6 - diagrama de triângulo Shipo: 1 - projeção da fossa craniana média, 2 - projeção da caverna mastoidea, 3 - projeção do seio venoso sigmóide, 4 - projeção do nervo facial; no momento da trepanação sinusal. (De: Elizarovsky S.I., Kalashnikov R.N. Cirurgia operatória e anatomia topográfica. - M., 1967.)
514 O- ANATOMIA TOPOGRÁFICA E CIRURGIA CIRÚRGICA <■ Capítulo 6
perda, pois a parte vertical do nervo facial pode ser danificada. Trepane o processo mastoide posteriormente a partir da borda anterior da tuberosidade mastoidea (tuberositas mastoidea) Também não são recomendados, pois é possível abrir o seio em forma de S.
Técnica. Uma incisão arqueada é usada para dissecar os tecidos moles com o periósteo, movendo-se 1 cm posteriormente a partir da linha de inserção da orelha. O periósteo é descascado para os lados e a superfície externa do processo mastóide é exposta. Dentro do triângulo Shipo Usando um cinzel e um martelo, a camada cortical do osso é removida. O buraco de trepanação é gradualmente expandido, indo mais fundo. É necessário abrir amplamente a célula principal do processo mastóide [caverna mastóide (antro mastoideo)] e todas as células adjacentes contendo pus. Depois de abrir antro mastoideo colher Volkmann as granulações são raspadas da cavidade, a ferida óssea é tamponada, a ferida cutânea não é suturada. Nos casos de disseminação de um processo purulento das células do processo mastóide para o ouvido médio através da entrada da caverna mastóide (aditus ad antrum) Além da trepanação do processo mastóide, é acrescentada uma abertura na cavidade do ouvido médio, principalmente sua parte superior - o recesso epitimpânico (recesso epitimpânico). O resultado é uma cavidade comum do recesso supratimpânico e da entrada da caverna (aditus ad antrum). 2-3 suturas são colocadas na pele e a drenagem é inserida no canto inferior da ferida.
PLASTIA DE DEFEITOS DO CRÂNIO (CRANIOPLASTIA)
As medidas para fechar o defeito ósseo são realizadas em instituições especializadas muito depois da intervenção primária, utilizando vários métodos de auto, homo e aloplastia dos ossos do crânio. O fechamento plástico de defeitos na região da cabeça é realizado nos tecidos moles, dura-máter do cérebro e ossos do crânio. A vascularização abundante dos tecidos moles geralmente promove um bom enxerto do enxerto.
As operações são realizadas de acordo com as necessidades funcionais e estéticas (para fechar defeitos congênitos, hérnias cerebrais, mais frequentemente em crianças) ou após lesões. Grandes defeitos
dos ossos do crânio após lesão ou cirurgia pode causar o aparecimento de condições como convulsões epileptiformes, dores de cabeça persistentes, etc.
O principal método de tratamento para tais condições é a excisão de cicatrizes meníngeas e pla-1 fechamento estético do defeito craniano. A cirurgia plástica óssea de defeitos do crânio pode ser es- | criado por transplante de enxerto ósseo! amostras retiradas do paciente, ou seja, usando o método plástico auto-1.
AUTOPLASTIA
Autoplastia com retalho ósseo pediculado Polenov. Se o enxerto estiver bem modelado, ele permanece no lugar sem suturas. Caso contrário, 2-3 trepanações são colocadas nas bordas do defeito e na placa j, e o enxerto é fixado através deles com um fio de seda. Em termos de resultados imediatos e a longo prazo, o método não é inferior à autoplastia em termos de Kutner(autoplastia com placa óssea externa livre com periósteo). Autoplastia com retalho ósseo pediculado Polenov Adequado para cobrir defeitos relativamente pequenos.
MÉTODO DOBROTVORSKY
O método original é substituir um defeito ósseo usando a costela do paciente Dobrotvorsky. Para isso, o fragmento necessário da costela é ressecado preservando a parte anterior do periósteo. A substituição de um defeito ósseo por uma costela é a opção mais ideal para enxerto ósseo se a curvatura da costela corresponder à curvatura da parte lesionada da abóbada craniana. A desvantagem do método é a reabsorção parcial ou total do osso transplantado com sua substituição por cicatriz, ou seja, tecido conjuntivo.
SUBSTITUIÇÃO DE DEFEITOS NA MENSAGEM DURAL DO CÉREBRO
A substituição de defeitos na dura-máter do cérebro ainda permanece uma questão em aberto na neurocirurgia. Qualquer fusão entre hard (dura-máter) macio (pia mater)
Cirurgia cirúrgica da cabeça
as membranas e o cérebro, que serve como irritante para o cérebro, são formados novamente após a remoção cirúrgica. Considerando essa circunstância, o fechamento plástico dos defeitos da dura-máter é realizado apenas nos casos em que, para interromper o fluxo do líquido cefalorraquidiano, seja necessário fechar hermeticamente o espaço sublural, bem como prevenir o prolapso cerebral.
Plásticos defeitos de casca dura cabeça cérebro
N.N. Burdenko propuseram um método para fechar um defeito na dura-máter do cérebro com sua placa externa. Oferta baseada no trabalho Bruening(1912), que comprovou a possibilidade de dividir a casca dura em duas placas. A essência da proposta Burdenko consiste no fato de que próximo ao defeito é incisada a placa superficial da dura-máter, separada em forma de retalho de formato adequado (sobre um pedículo), enrolada e suturada nas bordas do defeito.
Plásticos seios da face
Em caso de lesão do seio sagital ou transverso, a sinoplastia por dissecção da dura-máter do cérebro de acordo com o método de escolha pode ser Bourdain-co-Brüning(arroz. 6-33).
Arroz. 6-33. Cirurgia plástica da parede externa do seio venoso da dura-máter do cérebro Burdenko, a - a linha pontilhada mostra o corte de um retalho da dura-máter do cérebro, b - o retalho é movido e preso com suturas. (De: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Curso de cirurgia operatória e anatomia topográfica. - M., 1964.)
Técnica. Um “avental” é cortado da placa externa da dura-máter dissecada do cérebro próximo à área do seio danificado. A base da aba deve
estar localizado paralelo ao seno (ver Fig. 6-33, A). Após a formação do retalho, ele é girado 180° em direção ao seio e cobre a área lesada. Pressionando o retalho sobre o defeito, este é fixado nas bordas com suturas de seda interrompidas (ver Fig. 6-33, b).
10. Tumores de tecidos moles.
1. Classificação dos tumores de partes moles. Metástase de sarcomas.
Tecidos macios– todos os tecidos extraesqueléticos não epiteliais, com exceção do sistema reticuloendotelial, glia e tecidos de suporte de órgãos e vísceras específicos.
A maioria dos tumores malignos de tecidos moles são sarcomas com localização predominante nas extremidades (60%, dos quais 46% nas extremidades inferiores, 14% nas extremidades superiores), no tronco (15-20%), na cabeça e pescoço (5-10%).
Classificação
Tumores verdadeiramente malignos - sarcomas SARCOMAS;
Condicionalmente malignos (tumores localmente destrutivos que apresentam crescimento infiltrativo, mas não metastatizam);
Tumores benignos
O nome do tumor é formado de acordo com o esquema : tecido + terminação ohm para benigno neoplasias, tecido + sarcoma (ou blastoma) - para maligno. Por exemplo, um tumor benigno de tecido adiposo é um lipoma, um tumor maligno é um lipossarcoma, de tecido fibroso é um fibroma e, consequentemente, um fibrossarcoma, etc. rabdomioma, rabdomiossarcoma (tecido muscular), sinovioma, sarcoma sinovial
Metástase: sarcomas de tecidos moles são caracterizados por:
1) falta de uma cápsula verdadeira
2) disseminação do tumor ao longo das fibras musculares, placas fasciais, bainhas nervosas e vasos sanguíneos (um dos principais motivos de recidiva após simples excisão do tumor)
3) metástases, predominantemente hematogênicas: em 70-80% dos casos para os pulmões, menos frequentemente para os ossos e fígado; metástases ocorrem com mais frequência em pacientes operados
4) danos aos gânglios linfáticos regionais em 2-20% dos casos
2. Clínica de sarcomas de partes moles dependendo da localização, forma histológica e grau de disseminação.
Nos estágios iniciais de desenvolvimento, o curso dos sarcomas de tecidos moles geralmente é assintomático; em 2/3 dos pacientes, um tumor (na forma de nódulo indolor ou inchaço) é o primeiro e único sintoma
A palpação revela um único nódulo de tamanho significativo, formato redondo, contorno nem sempre regular, densidade irregular, consistência dura ou elástica; quando palpado com ambas as mãos, o tumor no membro se move apenas na direção transversal e, quando cresce no osso subjacente, permanece imóvel.
A dor intensa é típica apenas de tumores que comprimem nervos ou crescem até os ossos
Nos estágios posteriores, a pele sobre o tumor é arroxeada-cianótica, infiltrada, a temperatura está elevada, as veias safenas estão dilatadas e ulceradas (especialmente típicas de tumores superficiais; rabdomioblastomas e angiossarcomas ulceram muito precocemente)
Se o tumor envolver grandes troncos arteriais e nervosos - sintomas clínicos correspondentes (isquemia de membros, paresia e paralisia)
Fenômenos gerais na fase avançada da doença: anemia, febre, perda de peso, intoxicação, fraqueza crescente.
3. Métodos diagnósticos e princípios de tratamento de pacientes com sarcomas de partes moles.
Métodos de diagnóstico:
1. Exame físico (exame, palpação) É dada especial atenção à dinâmica do desenvolvimento do tumor.
Os sarcomas são caracterizados por um aumento gradual de tamanho ou desenvolvimento espasmódico, durante o qual o crescimento do tumor é substituído por um período de estabilização. Quando o paciente indica uma lesão passada, é estabelecida a presença e a duração do intervalo de luz antes do aparecimento de uma formação palpável.
Consistência, - natureza da superfície, - tamanho e forma do tumor, - limitação da mobilidade em relação aos tecidos circundantes - condição dos gânglios linfáticos regionais e da pele
« Alarmes"(suspeita de sarcoma de tecidos moles: a presença de uma formação semelhante a um tumor que aumenta gradualmente; mobilidade limitada do tumor existente; o aparecimento de um tumor emanando das camadas profundas dos tecidos moles; o aparecimento de inchaço após um período de várias semanas a 2-3 anos ou mais após a lesão.
2. biópsia de tecido (punção, incisional - a mais ideal, excisional - para remoção de tumores localizados superficialmente até 5 cm em maior dimensão).
3. Métodos de raios X (raios X, CT)
4. Diagnóstico por ultrassom
Princípios de tratamento de pacientes com sarcomas de tecidos moles:
1. O tratamento é combinado ou complexo; o método cirúrgico isolado pode ser utilizado apenas no tratamento de tumores altamente diferenciados, desde que a cirurgia radical possa ser realizada.
2. Princípios das intervenções cirúrgicas:
a) o local da biópsia anterior é removido junto com o tumor
b) o sarcoma é removido sem expor o tumor
c) os limites da ressecção tecidual são marcados com grampos metálicos (para planejamento da radioterapia pós-operatória)
d) no caso de remoção não radical do tumor com potencial para cirurgia radical, está indicada a reoperação.
Os gânglios linfáticos regionais, na ausência de sinais de danos, não são removidos
O protocolo de operação deverá indicar se a integridade do tumor foi comprometida durante sua remoção (possível contaminação).
Intervenções cirúrgicas básicas:
A excisão simples é utilizada exclusivamente como etapa do diagnóstico morfológico de tumores malignos.
Excisão ampla. Durante esta operação, o tumor é removido dentro da zona anatômica, em bloco único com a pseudocápsula e a uma distância de 4–6 cm ou mais da borda visível do tumor. A ressecção local ampla é utilizada para tumores de baixo grau, superficiais, localizados acima da fáscia superficial, na pele, tecido subcutâneo (pequenos fibrossarcomas, lipossarcomas, desmóides).
A cirurgia radical de preservação de órgãos envolve remoção do tumor e dos tecidos normais que o circundam, incluindo fáscia e músculos circundantes inalterados em um único bloco, que são completamente removidos com corte no local de sua fixação. Se necessário, é realizada ressecção de vasos sanguíneos, nervos e ossos, recorrendo simultaneamente a cirurgias reconstrutivas e plásticas adequadas. Plástico se necessário. + exame histológico intraoperatório urgente das bordas cortantes do bloco de tecido removido.
A amputação e a desarticulação de um membro estão indicadas nos casos em que a cirurgia radical salvadora não é possível devido a lesões maciças (comprometimento de articulações, ossos, grandes vasos e nervos no processo tumoral a longa distância) e/ou quando o tratamento neoadjuvante é ineficaz. Se a amputação/desarticulação for realizada a uma grande distância do tumor, a radioterapia pós-operatória não é realizada.
3. O tratamento radioterápico é realizado na forma de curso pré e pós-operatório no leito do tumor removido, circundando os tecidos com recuo de 2 cm das bordas cortantes e da cicatriz pós-operatória.
Se for impossível realizar uma cirurgia radical de preservação de órgãos e o paciente recusar a cirurgia de mutilação, é realizado um curso de radioterapia de acordo com o programa radical ± quimioterapia
Incidência de câncer renal.
Nos últimos dez anos, a Bielorrússia registou um aumento no número de casos anuais de cancro das células renais, de 1.275 casos em 2001 para 1.833 em 2010 (1,4 vezes).
11.1. Clínica de câncer renal.
Sintomas clínicos: na maioria dos casos assintomáticos. Pode haver hipertensão, síndrome de compressão da veia cava inferior.
Primeiro
Hematúria 14%
Deformidade abdominal 10%
Aumento de temperatura 2%
Tumor palpável 48%
Tarde
Caquexia
Intoxicação por câncer
Sintomas de metástase (pulmões, fígado, ossos)
11.2. Métodos para diagnosticar câncer renal.
Palpação
Análise total de sangue e urina
R-grafia dos pulmões
Ultrassonografia da cavidade abdominal, estudo Doppler
Urografia excretora
Retropneumoperitônio
Angiografia
11.3. Tratamento do câncer renal.
Etapa 1 – quimioterapia:
Actinomicina D + vincristina
Estágio 2 – nefrectomia. Tipos:
1. Operações de remoção de órgãos:
a) nefrectomia simples - retirada do rim com tecido perinéfrico.
b) nefrectomia radical - remoção de tecido perirrenal, fáscia, glândula adrenal, linfadenectomia paraaórtica e paracaval desde as pernas aórticas até a bifurcação aórtica.
c) nefrectomia estendida - juntamente com a intervenção radical, são realizadas operações em outros órgãos afetados
2. Operações de preservação de órgãos:
ressecção renal:
a) ressecção em cunha do rim;
b) ressecção segmentar do rim;
c) ressecção renal extracorpórea
heminefrectomia
enucleação de um tumor renal;
cirurgia paliativa – embolização da artéria renal.
Etapa 3 – quimioterapia, sessões de hipertermia com hiperglicemia
A radioterapia é usada para metástases ósseas, GM
13. Tumores de bexiga.
1. Etiologia do câncer de bexiga, fatores de risco. Doenças pré-cancerosas.
Etiologia do câncer de bexiga- Vários fatores de risco desempenham um papel no desenvolvimento da doença:
A) aromático corantes(seus metabólitos finais são carcinógenos obrigatórios; em contato com beta-naftilamina pura, a incidência de tumores de bexiga é de 100%)
b) fumar
c) crônica infecção trato urinário
e) obstrução trato urinário
e) tomar fenacetina
radiação, esquistossomose
Doenças pré-cancerosas :
A) fundo(contribuem para o desenvolvimento do câncer de bexiga): cistite crônica não proliferativa, várias formas de cistite proliferativa (ninhos epiteliais de Brunn, cística, glandular), leucoplasia (metaplasia escamosa)
b) opcional pré-câncer - as mesmas doenças, mas com focos de displasia - com cistite, com acantose, queratinização e focos de displasia - com leucoplasia
V) obrigar pré-câncer: papiloma de células transicionais, endometriose, adenoma.
2. Clínica de câncer de bexiga.
O mais comum é o carcinoma de células transicionais da bexiga, menos comum é o carcinoma de células escamosas; Dependendo do tipo de crescimento, existem: a) tumores exofíticos (papilares) b) tumores endofíticos (sólidos) c) tumores mistos
3 síndromes principais:
1. hematúria– Microhematúria MB. A macrohematúria indolor mais típica, que ocorre repentinamente, tem caráter total, pode ser de curta duração, não abundante ou ser de natureza profusa com formação de coágulos disformes; coágulos, passando pela uretra, causam dor, interrompem o jato de urina ou aparecem como sintoma de “bater” (durante a micção, o jato de urina é interrompido e após uma mudança na posição do corpo é restaurado); Coágulos grandes podem preencher completamente a cavidade da bexiga, causando tamponamento. Em alguns pacientes, é detectada microhematúria persistentemente recorrente.
2. disúrico distúrbios - mais frequentemente na forma de dor ao urinar frequente (devido à diminuição da capacidade da bexiga), dor e dor, especialmente no final da micção, menos frequentemente na forma de micção rara, acompanhada por uma diminuição na sensação de desejo e um fluxo de urina enfraquecido (devido à obstrução da saída da bexiga pelo tumor).
3. dor– surgem gradativamente, lentamente, a princípio com mais frequência à noite, sem localização específica; com o tempo aumentam e tornam-se permanentes, localizados na região suprapúbica, períneo, coluna lombossacra com irradiação ao longo da superfície interna ou posterior das coxas. A síndrome da dor é característica de um processo tumoral avançado.
Quando o processo é generalizado: fraqueza, fadiga, perda de peso
3. Métodos para diagnosticar câncer de bexiga.
1) exame físico
2) exame de palpação do reto
3) exames laboratoriais (análise geral de urina e exame citológico; exame de sangue geral, exame de sangue bioquímico)
4) Ultrassonografia dos órgãos abdominais, espaço retroperitoneal e pelve, ultrassonografia transretal ou transvaginal
5) urografia excretora com cistografia descendente
6) cistoscopia com biópsia do tumor e áreas suspeitas da mucosa, ressecção transuretral da bexiga
Realizado de acordo com indicações: 1) FGDS e colonoscopia antes da cistectomia radical; 2) TC ou RM para câncer invasivo de bexiga; 3) osteocincigrafia e radiografia do esqueleto se houver suspeita de lesões metastáticas; 4) angiografia pélvica para lesões de grandes vasos, ultrassonografia transretal ou transvaginal.
4. Métodos de tratamento do câncer de bexiga.
a) cirúrgico
1. preservação de órgãos – para tumores superficiais (ressecção transuretral, ressecção da bexiga)
2. transporte de órgãos - cistectomia radical - remoção em bloco único junto com a bexiga e tecido perivesical em homens - a próstata e vesículas seminais com tecido adjacente, a parte proximal do canal deferente e 1-2 cm da uretra proximal ; nas mulheres - o útero com apêndices e a uretra com a parede anterior da vagina.
Após cistectomia radical separação de urina possível:
1) sem criar reservatórios artificiais
Na pele (uruterocutaneostomia, nefrostomia, operação de Bricker - desvio de urina para um segmento isolado do intestino delgado, cuja extremidade é trazida para a pele como um estoma)
No intestino (ureterosigmoanastomose)
2) com a criação de reservatórios (reservatório de Coccus do intestino, bexiga retal - os ureteres são transplantados para o reto, sua extremidade proximal é cortada do cólon sigmóide e suturada firmemente, o cólon sigmóide é removido como um estoma)
3) com a criação de uma bexiga artificial a partir do intestino delgado com restauração da micção normal (operações de Studer, Houtmann, cirurgia plástica em forma de S e U)
b) quimioterapia intravesical (doxorrubicina, mitomicina C, cisplatina)
c) imunoterapia intravesical (vacina BCG em solução isotônica de cloreto de sódio)
d) radioterapia – como método independente e como parte de um tratamento combinado; na forma de cursos radicais, paliativos ou sintomáticos
Quimioterapia sistêmica.
A quimioterapia pode ser usada isoladamente para câncer de bexiga irressecável e metastático como método paliativo, bem como em cursos neoadjuvantes e adjuvantes em pacientes selecionados com câncer de bexiga invasivo.
A remoção de tumores benignos é uma intervenção cirúrgica realizada para prevenir o desenvolvimento de um processo oncológico. A excisão de neoplasia benigna pode ser realizada por meio de diversas técnicas.
Principais indicações
- a neoplasia aumenta rapidamente de tamanho;
- mudança na estrutura, tonalidade do tumor;
- prejuízo à educação;
- o inchaço é acompanhado de coceira ou queimação.
O cirurgião escolhe o método adequado para remover a formação. Como regra, é realizada a excisão de tecido patologicamente alterado em tecido saudável.
Como se preparar para o procedimento
A extomia de um tumor benigno não requer preparo especial do paciente. Em alguns casos, é realizado um exame de sangue geral e detalhado, bem como um hemostasiograma. Ao remover um nevo melanocítico, parte da amostra da biópsia é necessariamente enviada para exame histológico.
Características do procedimento
Na maioria dos casos, recorre-se à excisão completa do tumor, o que ajuda a minimizar a recorrência do tumor e sua degeneração em maligno. Atualmente, o método mais utilizado é o peeling a laser.
A excisão de um tumor com um dispositivo a laser é baseada na influência da corrente de alta frequência. Ao mesmo tempo, ocorre a coagulação sanguínea, o que evita o desenvolvimento de sangramentos. Na maioria das vezes, o procedimento é realizado com dispositivos de laser de dióxido de carbono, que permitem o fornecimento de pulsos em modo contínuo.
Principais características da remoção a laser de neoplasia benigna:
- não há necessidade de anestesia geral, risco mínimo de desenvolver reação alérgica;
- não requer incisão cavitária, o que elimina o sangramento;
- alto nível de segurança devido ao efeito da corrente exclusivamente no epitélio patologicamente alterado;
- o risco de infecção do paciente e o desenvolvimento de um processo inflamatório são reduzidos a zero (o laser tem efeito desinfetante);
- a duração do procedimento de excisão a laser é significativamente menor do que a cirurgia padrão;
- não é necessária longa internação hospitalar;
- o redesenvolvimento do processo tumoral é excluído.