Encomende 363 instruções para o uso de sangue de doadores. Quadro legislativo da Federação Russa

RESULTADOS DA DETERMINAÇÃO DO GRUPO SANGUÍNEO AB0

┌─────────────────────────────────────┬─ ────────── ───────────────┐ │Aglutinação de glóbulos vermelhos com reagentes│O sangue pertence ao grupo│ ├────────┬──── ───── ──┬─ ───────────────┤ │ │ Anti-A │ Anti-B │ Anti-AB │ │ ├──────── ┼─── ── ──── ──┼────────────────┼──────────────── ──── ────── ┤ │ - │ - │ - │ 0(I) │ ├────────┼───────────┼──────── ─── ──── ─┼── A(II) │ ├───── ───┼─── ────────┼─────────── ─────┼── ──────────── ────────── ──┤ │ - │ + │ + │ B(III) │ ├──── ────┼─── ────────┼────── ──────────┼───────────── ────────── ──┤ │ + │ + │ + │ AB(IV) │ └────── ──┴───────────┴────── ─────── ───┴──────── ────────── ────────┘

12) Ordem do Ministério da Saúde da Federação Russa de 25 de novembro de 2002 N 363 “Sobre a aprovação das Instruções para o uso de componentes sanguíneos” (registrada pelo Ministério da Justiça da Federação Russa em 20 de dezembro de 2002 N 4062 );

Válido Editorial de 25.11.2002

Nome do documento	ORDEM do Ministério da Saúde da Federação Russa datada de 25 de novembro de 2002 N 363 "SOBRE APROVAÇÃO DE INSTRUÇÕES PARA O USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS"
Tipo de documento	ordem, instrução
Recebendo autoridade	Ministério da Saúde da Federação Russa
número do documento	363
Data de aceitação	01.01.1970
Data de revisão	25.11.2002
Número de registro no Ministério da Justiça	4062
Data de registro no Ministério da Justiça	20.12.2002
Status	válido
Publicação	"Rossiyskaya Gazeta", nº 9, 18/01/2003 “Boletim de atos normativos do poder executivo federal”, N 6, 10/02/2003
Navegador	Notas

ORDEM do Ministério da Saúde da Federação Russa datada de 25 de novembro de 2002 N 363 "SOBRE APROVAÇÃO DE INSTRUÇÕES PARA O USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS"

11. Complicações pós-transfusionais

A transfusão de hemocomponentes é uma forma potencialmente perigosa de corrigir e repor sua deficiência no receptor. As complicações após a transfusão, anteriormente unidas pelo termo “reações transfusionais”, podem ser causadas por diversos motivos e observadas em diferentes momentos após a transfusão. Algumas delas podem ser prevenidas, outras não, mas em qualquer caso, o pessoal médico que realiza a terapia transfusional com hemocomponentes deve conhecer as possíveis complicações, avisar o paciente sobre a possibilidade de seu desenvolvimento e ser capaz de preveni-las e tratá-las.

11.1. Complicações imediatas e de longo prazo da transfusão de hemocomponentes

As complicações da transfusão de hemocomponentes podem ocorrer durante e logo após a transfusão (complicações imediatas), e após um longo período de tempo - vários meses, e com transfusões repetidas, anos após a transfusão (complicações de longo prazo). Os principais tipos de complicações são apresentados na Tabela 3.

Tabela 3

COMPLICAÇÕES DA TRANSFUSÃO DE SANGUE

11.1.1. Hemólise aguda. O tempo entre a suspeita de uma complicação hemolítica pós-transfusional, seu diagnóstico e o início das medidas terapêuticas deve ser o mais curto possível, pois disso depende a gravidade das manifestações subsequentes de hemólise. A hemólise imunológica aguda é uma das principais complicações dos meios de transfusão de sangue contendo eritrócitos, muitas vezes graves.

A hemólise aguda pós-transfusional baseia-se na interação dos anticorpos do receptor com os antígenos do doador, o que resulta na ativação do sistema complemento, sistema de coagulação e imunidade humoral. As manifestações clínicas da hemólise são causadas pelo desenvolvimento de coagulação intravascular disseminada aguda, choque circulatório e insuficiência renal aguda.

A hemólise aguda mais grave ocorre com incompatibilidade dos sistemas ABO e Rh. A incompatibilidade com outros grupos de antígenos também pode causar hemólise no receptor, especialmente se a estimulação de aloanticorpos ocorrer devido a gestações repetidas ou transfusões anteriores. Portanto, a seleção dos doadores pelo teste de Coombs é importante.

Os sinais clínicos iniciais de hemólise aguda podem aparecer imediatamente durante a transfusão ou logo após. Estes incluem dor no peito, abdômen ou parte inferior das costas, sensação de calor e agitação de curto prazo. Posteriormente, aparecem sinais de distúrbios circulatórios (taquicardia, hipotensão arterial). Alterações multidirecionais no sistema hemostático são detectadas no sangue (aumento dos níveis de produtos de paracoagulação, trombocitopenia, diminuição do potencial anticoagulante e fibrinólise), sinais de hemólise intravascular - hemoglobinemia, bilirrubinemia, na urina - hemoglobinúria, posteriormente - sinais de insuficiência renal e hepática função - aumento dos níveis de creatinina e uréia no sangue, hipercalemia, diminuição da diurese horária até anúria. Se a hemólise aguda se desenvolver durante uma operação realizada sob anestesia geral, seus sinais clínicos podem ser sangramento desmotivado da ferida cirúrgica, acompanhado de hipotensão persistente e, na presença de cateter na bexiga, aparecimento de cereja escura ou urina preta.

A gravidade do curso clínico da hemólise aguda depende do volume de glóbulos vermelhos incompatíveis transfundidos, da natureza da doença subjacente e da condição do receptor antes da transfusão. Ao mesmo tempo, pode ser reduzido por terapia direcionada, garantindo a normalização da pressão arterial e um bom fluxo sanguíneo renal. A adequação da perfusão renal pode ser avaliada indiretamente pela quantidade de diurese horária, que deve atingir pelo menos 100 ml/hora em adultos dentro de 18 a 24 horas após o início da hemólise aguda.

A terapia para hemólise aguda envolve a cessação imediata da transfusão de meio contendo glóbulos vermelhos (com a preservação obrigatória deste meio de transfusão) e o início simultâneo de terapia de infusão intensiva (às vezes em duas veias) sob o controle da pressão venosa central. A transfusão de soluções salinas e colóides (de preferência albumina) é realizada para prevenir hipovolemia e hipoperfusão renal, plasma fresco congelado - para corrigir a coagulação intravascular disseminada. Na ausência de anúria e do volume restaurado de sangue circulante, são prescritos osmodiuréticos (solução de manitol a 20% na proporção de 0,5 g/kg de peso corporal) ou furosemida na dose de 4 - 6 mg/kg para estimular a diurese e reduzir a deposição de produtos de hemólise nos túbulos distais dos néfrons. Se a resposta à prescrição de diuretinas for positiva, as táticas de diurese forçada continuam. Ao mesmo tempo, a plasmaférese de emergência em volume de pelo menos 1,5 litros é indicada para remover da circulação produtos livres de degradação de hemoglobina e fibrinogênio com reposição obrigatória do plasma removido por transfusão de plasma fresco congelado. Paralelamente a essas medidas terapêuticas, é necessária a prescrição de heparina sob controle dos parâmetros do aPTT e do coagulograma. A solução ideal é a administração intravenosa de heparina na dose de 1.000 unidades por hora por meio de um dispensador de medicamentos (bomba de infusão).

A natureza imunológica da hemólise aguda do choque pós-transfusional requer a administração de prednisolona intravenosa na dose de 3 - 5 mg/kg de peso corporal nas primeiras horas de tratamento desta condição. Se houver necessidade de correção de anemia grave (hemoglobina inferior a 60 g/l), é realizada a transfusão de uma suspensão de hemácias selecionada individualmente com solução salina. A administração de dopamina em pequenas doses (até 5 mcg/kg de peso corporal por minuto) aumenta o fluxo sanguíneo renal e contribui para um tratamento mais bem-sucedido do choque hemolítico transfusional agudo.

Nos casos em que a terapia conservadora complexa não previne o aparecimento de insuficiência renal aguda e a anúria do paciente persiste por mais de um dia ou são detectadas uremia e hipercalemia, está indicado o uso de hemodiálise de emergência (hemodiafiltração).

11.1.2. Reações hemolíticas tardias. Reações hemolíticas tardias podem ocorrer vários dias após a transfusão de portadores de gases sanguíneos, como resultado da imunização do receptor por transfusões anteriores. Os anticorpos formados de novo aparecem na corrente sanguínea do receptor 10 a 14 dias após a transfusão. Se a próxima transfusão de portadores de gases sanguíneos coincidir com o início da formação de anticorpos, então os anticorpos emergentes podem reagir com os glóbulos vermelhos do doador que circulam na corrente sanguínea do receptor. A hemólise dos eritrócitos, neste caso, não é pronunciada; pode ser suspeitada pela diminuição dos níveis de hemoglobina e pelo aparecimento de anticorpos antieritrocitários. Em geral, as reações hemolíticas tardias são raras e, portanto, relativamente pouco estudadas. Geralmente não é necessário tratamento específico, mas é necessária monitorização da função renal.

11.1.3. Choque bacteriano. A principal causa das reações pirogênicas, incluindo o desenvolvimento de choque bacteriano, é a entrada de endotoxina bacteriana no meio de transfusão, que pode ocorrer durante a punção venosa, preparo de sangue para transfusão ou durante o armazenamento de sangue enlatado se as regras de preservação e as condições de temperatura não são observadas. O risco de contaminação bacteriana aumenta à medida que aumenta o prazo de validade dos componentes sanguíneos.

O quadro clínico da transfusão de meio de transfusão contaminado por bactérias assemelha-se ao do choque séptico. Há um aumento acentuado da temperatura corporal, hiperemia pronunciada da metade superior do corpo, rápido desenvolvimento de hipotensão, aparecimento de calafrios, náuseas, vômitos, diarréia e dores musculares.

Se forem detectados sinais clínicos suspeitos de contaminação bacteriana, a transfusão deve ser interrompida imediatamente. O sangue do receptor, o meio de transfusão suspeito, bem como todas as outras soluções transfundidas por via intravenosa estão sujeitos a testes quanto à presença de bactérias. O estudo deve ser realizado tanto para infecções aeróbias quanto anaeróbias, preferencialmente em equipamentos que proporcionem diagnóstico expresso.

A terapia inclui prescrição imediata de antibióticos de amplo espectro, medidas antichoque com uso obrigatório de vasopressores e/ou inotrópicos para normalização rápida da pressão arterial e correção de distúrbios de hemostasia (DIC).

A prevenção da contaminação bacteriana durante transfusões de hemocomponentes envolve o uso de equipamentos descartáveis, adesão cuidadosa às regras de assepsia na punção de veia e recipiente plástico, monitoramento constante da temperatura e prazo de validade dos hemocomponentes e inspeção visual dos hemocomponentes antes da transfusão.

11.1.4. Reações causadas por anticorpos anti-leucócitos. As reações febris não hemolíticas observadas durante uma transfusão ou imediatamente após seu término são caracterizadas por um aumento de 1 grau na temperatura corporal do receptor. C ou mais. Tais reações febris são consequência da presença no plasma sanguíneo do receptor de anticorpos citotóxicos ou aglutinantes que reagem com antígenos localizados na membrana de linfócitos, granulócitos ou plaquetas transfundidos. A transfusão de glóbulos vermelhos sem leucócitos e plaquetas reduz significativamente a incidência de reações febris não hemolíticas. O uso de filtros de leucócitos aumenta significativamente a segurança da terapia transfusional.

As reações febris não hemolíticas são mais comuns com transfusões repetidas ou em mulheres que tiveram gestações múltiplas. A administração de medicamentos antitérmicos geralmente interrompe a reação febril.

Contudo, deve notar-se que a febre associada à transfusão pode muitas vezes ser o primeiro sinal de complicações mais perigosas, tais como hemólise aguda ou contaminação bacteriana. O diagnóstico de reação febril não hemolítica deve ser feito por exclusão, excluídas previamente outras possíveis causas de aumento da temperatura corporal em resposta à transfusão de sangue ou seus componentes.

11.1.5. Choque anafilático. Os traços característicos do choque anafilático causado pela transfusão de sangue ou de seus componentes são o seu desenvolvimento imediatamente após a administração de vários mililitros de sangue ou de seus componentes e a ausência de aumento da temperatura corporal. No futuro, podem ser observados sintomas como tosse improdutiva, broncoespasmo, falta de ar, tendência à hipotensão, dor abdominal espasmódica, náuseas e vômitos, distúrbios nas fezes e perda de consciência. A causa do choque anafilático nessas circunstâncias é a deficiência de IgA nas receptoras e a formação de anticorpos anti-IgA nelas após transfusões ou gestações anteriores, mas muitas vezes o imunizante não pode ser claramente verificado. Embora a deficiência de IgA ocorra com uma frequência de 1 em 700 pessoas, a incidência de choque anafilático por esse motivo é muito menos comum, devido à presença de anticorpos de diferentes especificidades.

O tratamento de reações transfusionais anafiláticas em receptores adultos inclui a interrupção da transfusão, injeção subcutânea imediata de epinefrina, infusão intravenosa de solução salina e administração de 100 mg de prednisona ou hidrocortisona por via intravenosa.

Na presença de história transfusional complicada e suspeita de deficiência de IgA, é possível usar hemocomponentes autólogos preparados pré-operatoriamente. Se isso não for possível, apenas serão utilizados glóbulos vermelhos descongelados e lavados.

11.1.6. Sobrecarga aguda de volume. Um rápido aumento da pressão arterial sistólica, falta de ar, dor de cabeça intensa, tosse, cianose, ortopneia, dificuldade em respirar ou edema pulmonar, durante ou imediatamente após a transfusão, podem indicar hipervolemia causada por um aumento acentuado no volume sanguíneo circulante devido à transfusão de sangue componentes ou colóides como a albumina. Um rápido aumento no volume de sangue na circulação é mal tolerado por pacientes com doenças cardíacas, pulmonares e na presença de anemia crônica, quando há aumento no volume de plasma circulante. Transfusões mesmo de pequenos volumes, mas em taxas elevadas, podem causar sobrecarga vascular em recém-nascidos.

Interromper a transfusão, colocar o paciente sentado e administrar oxigênio e diuréticos interrompe rapidamente esses fenômenos. Se os sinais de hipervolemia não desaparecerem, surgem indicações para plasmaférese de emergência. Se os pacientes são propensos à sobrecarga de volume, é necessário utilizar a administração lenta na prática transfusional: a taxa de transfusão é de 1 ml/kg de peso corporal por hora. Se for necessária a transfusão de grandes volumes de plasma, está indicada a administração de diuréticos antes da transfusão.

11.1.7. Infecções transmitidas por vetores transmitidas através de transfusão de componentes sanguíneos. A doença infecciosa mais comum que complica a transfusão de hemocomponentes é a hepatite. A transmissão da hepatite A é extremamente rara, porque com esta doença o período de viremia é muito curto. O risco de transmissão das hepatites B e C permanece elevado, com tendência a diminuir devido à testagem dos doadores para presença de HBsAg, determinação do nível de ALT e anticorpos anti-HBs. O autoquestionamento do doador também ajuda a melhorar a segurança transfusional.

Todos os componentes sanguíneos que não estão sujeitos à inativação viral apresentam risco de transmissão de hepatite. A actual falta de testes fiáveis e garantidos para o transporte de antigénios da hepatite B e C torna necessário rastrear constantemente todos os dadores de componentes sanguíneos utilizando os testes acima, bem como introduzir quarentena de plasma. Deve-se notar que os doadores não remunerados apresentam um risco menor de transmissão transfusional de infecções virais em comparação com os doadores remunerados.

A infecção por citomegalovírus causada por transfusão de componentes sanguíneos é mais frequentemente observada em pacientes submetidos a imunossupressão, principalmente em pacientes após transplante de medula óssea ou em pacientes recebendo terapia citotóxica. Sabe-se que o citomegalovírus é transmitido pelos leucócitos do sangue periférico, portanto, neste caso, o uso de filtros de leucócitos na transfusão de hemácias e plaquetas ajudará a reduzir significativamente o risco de desenvolvimento de infecção por citomegalovírus nos receptores. Atualmente, não existem testes confiáveis para determinar o transporte do citomegalovírus, mas foi estabelecido que na população em geral o seu transporte varia de 6 a 12%.

A transmissão transfusional do vírus da imunodeficiência humana é responsável por cerca de 2% de todos os casos de síndrome da imunodeficiência adquirida. A triagem de doadores para anticorpos contra o vírus da imunodeficiência humana reduz significativamente o risco de transmissão desta infecção viral. No entanto, a presença de um longo período de formação de anticorpos específicos após a infecção (6 a 12 semanas) torna quase impossível eliminar completamente o risco de transmissão do VIH. Portanto, para prevenir infecções virais transmitidas por transfusão, devem ser observadas as seguintes regras:

As transfusões de sangue e seus componentes devem ser realizadas apenas por motivos de saúde;

A triagem laboratorial total dos doadores e sua seleção, a retirada dos doadores dos grupos de risco, a utilização preferencial da doação gratuita, o autoquestionamento dos doadores reduzem o risco de transmissão de infecções virais;

O uso mais amplo de autodoação, quarentena de plasma e reinfusão de sangue também aumenta a segurança viral da terapia transfusional.

11.2. Síndrome de transfusão maciça

O sangue doado em lata não é igual ao sangue que circula no paciente. A necessidade de preservar o sangue no estado líquido fora do leito vascular requer a adição de soluções de anticoagulantes e conservantes. A não coagulação (anticoagulação) é obtida pela adição de citrato de sódio (citrato) em quantidade suficiente para ligar o cálcio ionizado. A viabilidade dos glóbulos vermelhos preservados é mantida pela diminuição do pH e pelo excesso de glicose. Durante o armazenamento, o potássio sai constantemente dos glóbulos vermelhos e, conseqüentemente, seu nível plasmático aumenta. O resultado do metabolismo dos aminoácidos plasmáticos é a formação de amônia. Em última análise, o sangue armazenado difere do sangue normal na presença de hipercalemia, graus variados de hiperglicemia, aumento da acidez, aumento dos níveis de amônia e fosfato. Quando ocorre sangramento maciço grave e é necessária uma transfusão bastante rápida e de grande volume de sangue preservado ou glóbulos vermelhos, então, nessas circunstâncias, as diferenças entre o sangue circulante e o sangue preservado tornam-se clinicamente significativas.

Alguns dos perigos das transfusões massivas dependem unicamente do número de componentes sanguíneos transfundidos (por exemplo, o risco de transmissão de infecções virais e de conflitos imunológicos aumenta quando são utilizados mais dadores). Uma série de complicações, como sobrecarga de citrato e potássio, dependem em grande parte da taxa de transfusão. Outras manifestações de transfusões maciças dependem tanto do volume quanto da taxa de transfusão (por exemplo, hipotermia).

A transfusão maciça de um volume de sangue circulante (3,5 - 5,0 litros para adultos) em 24 horas pode ser acompanhada por distúrbios metabólicos relativamente fáceis de tratar. Contudo, o mesmo volume administrado durante 4 a 5 horas pode causar distúrbios metabólicos significativos e difíceis de corrigir. Clinicamente, as manifestações mais significativas da síndrome da transfusão maciça são:

11.2.1. Intoxicação por citrato. Após a transfusão para o receptor, os níveis de citrato caem drasticamente como resultado da diluição, com o excesso de citrato sendo rapidamente metabolizado. A duração da circulação do citrato transfundido com glóbulos vermelhos do doador é de apenas alguns minutos. O excesso de citrato é imediatamente ligado ao cálcio ionizado mobilizado das reservas esqueléticas do corpo. Conseqüentemente, as manifestações da intoxicação por citrato estão mais relacionadas à taxa de transfusão do que à quantidade absoluta de meio de transfusão de sangue. Fatores predisponentes como hipovolemia com hipotensão, hipercalemia prévia e alcalose metabólica, bem como hipotermia e terapia hormonal esteroide prévia também são importantes.

A intoxicação grave por citrato raramente se desenvolve na ausência desses fatores e perda sanguínea, necessitando de transfusão a uma taxa de até 100 ml/min, para um paciente com peso de 70 kg. Caso seja necessária a transfusão de sangue enlatado, hemácias ou plasma fresco congelado em taxa mais elevada, a intoxicação por citrato pode ser prevenida pela administração profilática de suplementos de cálcio intravenosos, aquecendo o paciente e mantendo a circulação sanguínea normal, garantindo perfusão adequada dos órgãos.

11.2.2. Distúrbios da hemostasia. Em pacientes que sofreram perda maciça de sangue e receberam grandes volumes de transfusão de sangue, em 20-25% dos casos são registrados vários distúrbios hemostáticos, cuja gênese se deve à “diluição” dos fatores de coagulação plasmática, diluição trombocitopenia, o desenvolvimento de síndrome de coagulação intravascular disseminada e, muito menos frequentemente, hipocalcemia.

A síndrome DIC desempenha um papel decisivo no desenvolvimento da verdadeira coagulopatia pós-hemorrágica e pós-traumática.

Os fatores de coagulação plasmática instáveis têm meia-vida curta; sua deficiência pronunciada é detectada após 48 horas de armazenamento do sangue do doador. A atividade hemostática das plaquetas no sangue preservado diminui acentuadamente após várias horas de armazenamento. Essas plaquetas tornam-se rapidamente funcionalmente inativas. A transfusão de grandes quantidades de sangue enlatado com características hemostáticas semelhantes em combinação com a própria perda de sangue leva ao desenvolvimento da síndrome da coagulação intravascular disseminada. A transfusão de um volume de sangue circulante reduz a concentração de fatores de coagulação plasmática na presença de perda de sangue superior a 30% do volume inicial para 18-37% do nível inicial. Pacientes com síndrome de coagulação intravascular disseminada devido a transfusões maciças são caracterizados por sangramento difuso de feridas cirúrgicas e locais de punção cutânea com agulhas. A gravidade das manifestações depende da quantidade de perda sanguínea e do volume de transfusão necessária, correlacionado com o volume de sangue do receptor.

A abordagem terapêutica aos pacientes com diagnóstico de CID devido a transfusões maciças baseia-se no princípio da substituição. Plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas são os melhores meios transfusionais para reposição dos componentes do sistema hemostático. O plasma fresco congelado é preferível ao crioprecipitado porque contém a gama ideal de fatores de coagulação plasmática e anticoagulantes. O crioprecipitado pode ser usado se houver suspeita de uma diminuição acentuada nos níveis de fibrinogênio como a principal causa do comprometimento da hemostasia. A transfusão de concentrado de plaquetas nesta situação está absolutamente indicada quando o seu nível nos pacientes cai abaixo de 50 x 1E9/l. A interrupção bem-sucedida do sangramento é observada quando o nível de plaquetas aumenta para 100 x 1E9/l.

É de extrema importância prever o desenvolvimento da síndrome de transfusão maciça se for necessária uma transfusão maciça. Se a gravidade da perda de sangue e a quantidade necessária de glóbulos vermelhos, soluções salinas e colóides para reposição forem grandes, então o concentrado de plaquetas e o plasma fresco congelado devem ser prescritos antes do desenvolvimento da hipocoagulação. É possível recomendar a transfusão de 200 - 300 x 1E9 plaquetas (4 - 5 unidades de concentrado de plaquetas) e 500 ml de plasma fresco congelado para cada 1,0 litro de hemácias transfundidas ou suspensão em condições de reposição de perda sanguínea maciça aguda.

11.2.3. Acidose. O sangue preservado com solução de citrato de glicose já no 1º dia de armazenamento tem pH de 7,1 (em média, o pH do sangue circulante é 7,4), e no 21º dia de armazenamento o pH é de 6,9. No mesmo dia de armazenamento, a massa de glóbulos vermelhos tem um pH de 6,7. Um aumento tão pronunciado da acidose durante o armazenamento se deve à formação de lactato e outros produtos ácidos do metabolismo das células sanguíneas, bem como à adição de citrato de sódio e fosfatos. Junto com isso, os pacientes que mais frequentemente recebem meios de transfusão geralmente apresentam acidose metabólica pronunciada devido a lesões, perda significativa de sangue e, consequentemente, hipovolemia, mesmo antes do início da terapia transfusional. Essas circunstâncias contribuíram para a criação do conceito de “acidose transfusional” e a prescrição obrigatória de álcalis para fins de sua correção. Contudo, um estudo subsequente aprofundado do equilíbrio ácido-base nesta categoria de pacientes revelou que a maioria dos receptores, especialmente aqueles que tinham recuperado, tinha alcalose, apesar das transfusões maciças, e apenas alguns tinham acidose. A alcalinização realizada levou a resultados negativos - um nível elevado de pH desloca a curva de dissociação da oxiemoglobina, impede a liberação de oxigênio aos tecidos, reduz a ventilação e reduz a mobilização de cálcio ionizado. Além disso, os ácidos encontrados no sangue total armazenado ou nos concentrados de hemácias, principalmente o citrato de sódio, são rapidamente metabolizados após a transfusão em um resíduo alcalino – cerca de 15 mEq por unidade de sangue.

A restauração do fluxo sanguíneo normal e da hemodinâmica contribui para a rápida redução da acidose causada tanto pela hipovolemia, hipoperfusão de órgãos e transfusão de grandes quantidades de componentes sanguíneos.

11.2.4. Hipercalemia. Durante o armazenamento de sangue total ou glóbulos vermelhos, o nível de potássio no líquido extracelular aumenta até o 21º dia de armazenamento, respectivamente, de 4,0 mmol/L para 22 mmol/L e 79 mmol/L com diminuição simultânea de sódio. Essa movimentação de eletrólitos durante a transfusão rápida e volumétrica deve ser levada em consideração, pois Pode desempenhar um papel em algumas circunstâncias em pacientes gravemente enfermos. O monitoramento laboratorial do nível de potássio no plasma sanguíneo do receptor e o monitoramento do ECG (aparecimento de arritmia, prolongamento do complexo QRS, onda T aguda, bradicardia) são necessários para prescrever oportunamente medicamentos de glicose, cálcio e insulina para corrigir possível hipercalemia .

11.2.5. Hipotermia. Pacientes em estado de choque hemorrágico que necessitam de transfusão de grandes volumes de glóbulos vermelhos ou sangue preservado muitas vezes apresentam temperatura corporal reduzida mesmo antes do início da terapia transfusional, o que se deve a uma diminuição na taxa de processos metabólicos no corpo em para conservar energia. No entanto, com hipotermia grave, a capacidade do organismo de inativar metabolicamente citrato, lactato, adenina e fosfato é reduzida. A hipotermia retarda a taxa de redução do 2,3-difosfoglicerato, o que prejudica o fornecimento de oxigênio. Transfusão de sangue enlatado “frio” e seus componentes armazenados a uma temperatura de 4 graus. C, que visa restaurar a perfusão normal, pode agravar a hipotermia e as manifestações patológicas associadas. Ao mesmo tempo, o aquecimento do próprio meio de transfusão pode causar o desenvolvimento de hemólise dos eritrócitos. A diminuição da taxa de transfusão é acompanhada de aquecimento lento do meio transfundido, mas muitas vezes não agrada ao médico devido à necessidade de correção rápida dos parâmetros hemodinâmicos. De maior importância é o aquecimento da mesa cirúrgica, a temperatura nas salas cirúrgicas e a rápida restauração da hemodinâmica normal.

Assim, as seguintes abordagens para prevenir o desenvolvimento da síndrome de transfusão maciça podem ser aplicáveis na prática médica:

A melhor proteção para o receptor contra distúrbios metabólicos associados à transfusão de grandes quantidades de sangue preservado ou de seus componentes é aquecê-lo e manter a hemodinâmica normal estável, o que garantirá uma boa perfusão dos órgãos;

A prescrição de medicamentos farmacológicos destinados ao tratamento da síndrome de transfusão maciça sem levar em conta os processos patogenéticos pode causar mais danos do que benefícios;

O monitoramento laboratorial dos indicadores de homeostase (coagulograma, equilíbrio ácido-base, ECG, eletrólitos) permite a detecção e tratamento oportuno das manifestações da síndrome de transfusão maciça.

Concluindo, deve-se ressaltar que a síndrome da transfusão maciça praticamente não é observada quando o sangue total é totalmente substituído por seus componentes. A síndrome de transfusões maciças com consequências graves e alta mortalidade é frequentemente observada em obstetrícia durante a coagulação intravascular disseminada aguda - uma síndrome quando sangue total é transfundido em vez de plasma fresco congelado.

O conhecimento dos médicos e enfermeiros desempenha um papel decisivo na prevenção de complicações pós-transfusionais e na melhoria da segurança da terapia transfusional. A este respeito, a instituição médica precisa de organizar anualmente formação, reciclagem e teste dos conhecimentos e competências de todo o pessoal médico envolvido na transfusão de componentes sanguíneos. Ao avaliar a qualidade do atendimento médico em uma instituição médica, é necessário levar em consideração a relação entre o número de complicações nela registradas e o número de transfusões de hemocomponentes.

De acordo com os Fundamentos da legislação da Federação Russa sobre a proteção da saúde dos cidadãos, a Lei da Federação Russa "Sobre seguro médico dos cidadãos na Federação Russa" e a fim de melhorar o controle de qualidade dos cuidados médicos para o população da Federação Russa, em acordo com o Fundo de Seguro Social da Federação Russa, aprovamos:

Regulamentos sobre o sistema de controle de qualidade departamental de cuidados médicos em instituições de saúde da Federação Russa (Apêndice 1).
Regulamentos sobre o sistema de controle de qualidade não departamental de cuidados médicos na Federação Russa (Apêndice 2).
Regulamento do perito médico autônomo (Anexo 3).
Regulamento do perito da organização de seguros médicos (Anexo 4).

Nós pedimos:

1. Os chefes dos órgãos de gestão de cuidados de saúde das entidades constituintes da Federação Russa devem desenvolver um sistema de organização e procedimento para monitorar a qualidade dos cuidados médicos em instituições médicas e preventivas subordinadas.

2. Aos chefes das autoridades de saúde das entidades constituintes da Federação Russa e dos fundos territoriais de seguro de saúde obrigatório:

2.1. Organizar um sistema de controle de qualidade da assistência médica à população de acordo com esta Portaria.

2.2. Em acordo com as organizações e instituições interessadas, desenvolver e aprovar um procedimento para controle de qualidade não departamental de cuidados médicos no território de uma entidade constituinte da Federação Russa.

3. A Diretoria de Instituições Educacionais do Ministério da Saúde da Rússia (N.N. Volodin) e a Diretoria de Apoio Científico e Metodológico e Treinamento de Pessoal do Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório devem desenvolver e, de acordo com o procedimento estabelecido, aprovar programas de treinamento para especialistas médicos autônomos e especialistas de seguradoras médicas que monitoram a qualidade do atendimento médico à população.

4. O Departamento para a Organização de Assistência Médica à População do Ministério da Saúde da Rússia (A.A. Karpeev) e o Departamento para a Organização do Seguro Médico Obrigatório do Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório (N.D. Tegai) fornecem assistência organizacional e metodológica às autoridades de saúde e instituições, fundos territoriais de seguro de saúde obrigatório, organizações de seguros médicos sobre questões de organização do controle de qualidade da assistência médica à população.

5. O controle sobre a implementação da Ordem será confiado ao Vice-Ministro da Saúde da Federação Russa V.I. Starodubov e primeiro vice-diretor executivo do Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório V.Yu. Semyonov.

Ministro da Saúde
Federação Russa
TB. Dmitrieva

Diretor-executivo
Fundo Obrigatório Federal
plano de saúde
V.V. Grishin

Anexo 1
à Ordem do Ministério da Saúde da Federação Russa
e o Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório

Regulamentos sobre o sistema de controle de qualidade departamental de cuidados médicos em instituições de saúde da Federação Russa

1. Disposições Gerais

1.1. Estes Regulamentos foram desenvolvidos de acordo com os Fundamentos da legislação da Federação Russa sobre a proteção da saúde dos cidadãos, as Leis da Federação Russa “Sobre seguro médico dos cidadãos na Federação Russa”, “Sobre a proteção do consumidor direitos” e outros regulamentos. Estabelece princípios organizacionais e metodológicos gerais para o controle de qualidade departamental dos cuidados médicos prestados à população em instituições de saúde, independentemente da subordinação departamental e da forma de propriedade no território da Federação Russa.

1.2. O objetivo da implementação do controle de qualidade departamental da assistência médica é garantir o direito dos pacientes de receber assistência médica no volume necessário e na qualidade adequada, com base no uso otimizado dos recursos humanos e materiais e técnicos da assistência à saúde e no uso de tecnologias médicas avançadas. .

1.3. O objeto do controle é a assistência médica, que é um conjunto de medidas preventivas, terapêuticas, diagnósticas e de reabilitação realizadas por meio de uma determinada tecnologia para alcançar resultados específicos.

1.4. O sistema de controle de qualidade departamental da assistência médica inclui os seguintes elementos:

avaliação do estado e utilização dos recursos humanos e materiais e técnicos de uma instituição médica e preventiva;
exame do processo de prestação de assistência médica a pacientes específicos;
estudar a satisfação dos pacientes a partir de sua interação com o sistema de saúde;
cálculo e análise de indicadores que caracterizam a qualidade e eficácia da assistência médica;
identificação e comprovação de defeitos, erros médicos e outros fatores que tiveram efeito negativo e resultaram na diminuição da qualidade e eficácia da assistência médica;
preparação de recomendações para gestores de instituições médicas e preventivas e autoridades de saúde destinadas a prevenir erros médicos e defeitos de trabalho e ajudar a melhorar a qualidade e eficiência dos cuidados médicos;
seleção das decisões de gestão mais racionais e implementação de ações corretivas operacionais;
controle sobre a implementação das decisões de gestão.

2. Organização e procedimento para controle de qualidade departamental de cuidados médicos

2.1. O controle de qualidade departamental dos cuidados médicos é realizado habilmente por funcionários de instituições de tratamento e prevenção e autoridades de saúde, comissões de especialistas clínicos e chefes de equipe e especialistas autônomos em todos os níveis de cuidados de saúde. Se necessário, funcionários de universidades, centros de pesquisa, institutos de pesquisa e outras instituições poderão ser envolvidos na realização do exame em regime contratual.

2.2. Ao nível das instituições médicas e preventivas, de acordo com a Ordem do Ministério da Saúde e Indústria Médica da Rússia nº 5 de 13 de janeiro de 1995 “Sobre medidas para melhorar o exame de incapacidade temporária”, exame da qualidade dos cuidados médicos é função dos chefes de departamento (primeira fase do exame), vice-chefes da instituição para trabalhos clínicos e periciais, trabalhos médicos, atendimento ambulatorial (segunda fase do exame), comissões clínicas e periciais da instituição (terceira fase de exame).

2.3. O exame do processo de prestação de cuidados médicos é realizado em casos individuais concluídos nesta unidade. O exame, via de regra, é realizado conforme documentação médica (prontuário de internação, prontuário ambulatorial, etc.). Se necessário, pode ser realizado um exame presencial.

2.4. Devem estar sujeitos a controlo especializado:

casos de morte;
casos de infecção hospitalar e complicações;
casos de incapacidade primária de pessoas em idade produtiva;
casos de internações repetidas pela mesma doença no período de um ano;
casos de doenças com períodos de tratamento prolongados ou reduzidos (ou incapacidade temporária);
casos com diagnósticos discrepantes;
casos acompanhados de reclamações de pacientes ou seus familiares.
Todos os restantes casos de assistência médica deverão ter a mesma oportunidade de serem submetidos à avaliação pericial, o que é assegurado pelo método estatístico de amostragem “aleatória”.

2.5. No prazo de um mês, o chefe da unidade de internação realiza um exame de pelo menos 50% dos casos concluídos, os vice-chefes da instituição para perícia clínica, trabalho médico, atendimento ambulatorial - pelo menos 30 a 50 exames durante o trimestre. O âmbito de trabalho das comissões clínicas e de peritos é determinado pelas tarefas no domínio da garantia da qualidade e eficácia dos cuidados médicos, definidas tanto por esta instituição médica e preventiva como pelas autoridades de saúde de nível superior. O âmbito de trabalho dos chefes dos departamentos ambulatoriais é especificado em nível regional.

2.6. O exame da qualidade do atendimento médico a um determinado paciente envolve compará-lo com padrões que, via de regra, contêm um conjunto e escopo unificado de medidas diagnósticas e terapêuticas, bem como requisitos para o momento e resultados do tratamento para nosológicos específicos formas de doenças.

O protagonismo na avaliação da qualidade da assistência médica cabe à opinião do especialista, que, além de atender às normas, leva em consideração todas as características de um determinado caso individual.

2.7. Um especialista durante um exame da qualidade do tratamento e do processo de diagnóstico:

obrigatoriamente avalia a integralidade e oportunidade das medidas diagnósticas, a adequação da escolha e cumprimento das medidas terapêuticas, a correção e precisão do diagnóstico;
identifica defeitos e estabelece suas causas;
prepara recomendações para eliminar e prevenir deficiências identificadas.

2.8. Para cada caso de avaliação pericial é preenchido um “Cartão de Avaliação da Qualidade da Assistência Médica”. Como resultado do seu processamento estatístico, são calculados indicadores que caracterizam a qualidade e eficácia da assistência médica.

2.9. A metodologia de avaliação pericial da qualidade da assistência médica e um conjunto de indicadores que a caracterizam são desenvolvidos, aprovados e acordados a nível regional.

2.10. O estudo da satisfação com o atendimento médico também é realizado conforme metodologia adotada na região.

2.11. Na avaliação do trabalho de uma unidade estrutural, de uma instituição médica e preventiva, bem como da saúde regional, os indicadores de qualidade e eficácia da assistência médica são complementados por indicadores do desempenho da instituição de saúde e do estado de saúde da população, tais como a prevalência e detecção tardia de doenças socialmente significativas, incapacidade primária e mortalidade de pessoas em idade activa, deficiência infantil, eficácia da reabilitação de pessoas doentes e deficientes, cobertura de recém-nascidos com rastreio de fenilcetonúria e hipotiroidismo congénito, crianças pequenas com rastreio audiológico , taxas de aborto, mortalidade infantil, etc.

2.12. As informações obtidas na avaliação da qualidade e eficácia da assistência médica são levadas ao conhecimento dos dirigentes da instituição e das autoridades de saúde e são objeto de discussão entre os colaboradores.

3. Conclusão

3.1. O controle departamental da qualidade e eficácia da assistência médica é o principal tipo de controle, mais próximo dos prestadores de serviços médicos. Seus resultados são utilizados e comparados com os dados de exames não departamentais.

3.2. Indicadores de qualidade e eficiência da assistência médica podem ser utilizados para remuneração diferenciada dos trabalhadores médicos.

Chefe do Departamento de Organização
assistência médica à população
Ministério da Saúde da Rússia
A.A. Karpeev

Apêndice 2
à Ordem do Ministério da Saúde da Federação Russa
e o Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório
datado de 24 de outubro de 1996 N 363/77

Regulamentos sobre o sistema de controle de qualidade não departamental de cuidados médicos na Federação Russa

1. Disposições Gerais

Um sistema de controle de qualidade não departamental de cuidados médicos está sendo criado nas entidades constituintes da Federação Russa, de acordo com a legislação em vigor, a fim de proteger os direitos dos cidadãos aos cuidados de saúde e ajudar as autoridades governamentais na resolução de problemas de melhoria das atividades de instituições de saúde.

O sistema de controlo não departamental refere-se à avaliação da qualidade da assistência médica por entidades externas ao sistema de saúde do Estado, da sua competência.

O direito de realizar o controle não departamental é atribuído aos sujeitos nomeados pelos Fundamentos da Legislação da Federação Russa sobre a Proteção da Saúde dos Cidadãos, a Lei da Federação Russa "Sobre Seguro Médico dos Cidadãos na Federação Russa", o Decreto do Governo da Federação Russa "Sobre a Aprovação do Regulamento sobre Licenciamento de Atividades Médicas", Instruções sobre o Procedimento para Emissão de Documentos que Atestam a Incapacidade Temporária dos Cidadãos, Regras Modelo do Seguro de Saúde Obrigatório.

Este Regulamento estabelece princípios organizacionais e metodológicos uniformes para o controle de qualidade não departamental dos serviços médicos prestados por instituições de saúde, independentemente da subordinação departamental e forma de propriedade, bem como por pessoas que exercem prática médica privada no território da Federação Russa.

O controlo de qualidade não departamental dos cuidados médicos é efectuado com base numa avaliação dos recursos e capacidades do pessoal das instituições médicas e preventivas, das tecnologias utilizadas, bem como de indicadores do volume e da eficácia das suas actividades.

Para aumentar a eficiência das atividades especializadas no território de uma entidade constituinte da Federação Russa, uma associação médica profissional (ou uma comissão de licenciamento e credenciamento) forma um registro de especialistas autônomos em acordo com o fundo territorial de seguro de saúde obrigatório, o órgão executivo do Fundo de Seguro Social da Federação Russa e do órgão gestor de saúde.

A responsabilidade pela organização e condição do controle de qualidade não departamental da assistência médica cabe aos dirigentes e funcionários das organizações e instituições que têm o direito de realizá-la, de acordo com as descrições de cargos e a legislação em vigor.

2. Assuntos do sistema de controle de qualidade não departamental da assistência médica e sua competência

O controle não departamental sobre as atividades das instituições de saúde, bem como dos indivíduos, é realizado por:

comissões de licenciamento e credenciamento;
organizações de seguros médicos;
fundos territoriais de seguro de saúde obrigatório (se exercerem funções de seguradora);
segurados;
órgãos executivos do Fundo de Seguro Social da Federação Russa;
associações médicas profissionais;
sociedade (associação) para a proteção dos direitos do consumidor.

A principal tarefa dos sujeitos do controle de qualidade não departamental da assistência médica é organizar, dentro de sua competência, um exame médico e médico-econômico, a fim de garantir o direito dos cidadãos de receber cuidados médicos de qualidade adequada e verificar a eficácia de a utilização de recursos de saúde, bem como recursos financeiros do seguro médico obrigatório e do seguro social.

O controle de qualidade não departamental é realizado nas seguintes áreas:

análise dos resultados da prestação de assistência médica à população;
elaboração de recomendações para melhorar a organização e qualidade da assistência médica e acompanhar a sua implementação;
estudar a satisfação do paciente com os cuidados médicos prestados;
verificar o cumprimento das obrigações contratuais entre instituições de saúde e seguradoras médicas;
verificar o cumprimento das obrigações contratuais entre o tomador do seguro e a seguradora;
cumprimento das Instruções sobre o procedimento de emissão de documentos que comprovem a incapacidade temporária dos cidadãos;
avaliar as capacidades de uma instituição de saúde para garantir o nível exigido de qualidade de cuidados médicos;
correta aplicação das tarifas e adequação das faturas apresentadas para pagamento ao volume de atendimento médico prestado;
outros tipos de controle realizados por assuntos de sua competência.

Competência da comissão de licenciamento e acreditação:

De acordo com as suas competências, as comissões de licenciamento e acreditação realizam:

controle sobre a segurança dos serviços médicos de pacientes e funcionários e seu cumprimento dos padrões estabelecidos durante o licenciamento e credenciamento de instituições de saúde e certificação de especialistas;
monitorar o cumprimento pelas instituições de saúde e indivíduos das condições de licenciamento;
emissão de licenças e certificados para pessoas jurídicas e cidadãos;
participação na formação de exames médicos não departamentais e no registro de especialistas no território de uma entidade constituinte da Federação Russa.

Competência de uma organização de seguro médico<*>:

<*>Aplica-se às caixas territoriais de seguro médico obrigatório quando exercem funções de seguradora.

organização e implementação, no âmbito dos contratos celebrados de seguro médico obrigatório e voluntário, da monitorização da qualidade, volume e calendário dos cuidados médicos por especialistas internos, bem como através da atração de especialistas independentes incluídos no registo numa base contratual;
determinar a conformidade das facturas emitidas para pagamento de serviços médicos prestados com o seu verdadeiro volume e qualidade, e de seguro de saúde obrigatório - com o programa territorial de seguro médico obrigatório, com direito ao não reembolso parcial ou total dos custos de prestação de serviços médicos;
ajuizamento de reclamações e ações judiciais junto a instituições médicas e preventivas para indenização por danos causados aos segurados;
informar as autoridades de saúde, comissões de licenciamento e acreditação sobre as deficiências identificadas durante os trabalhos periciais nas atividades das instituições médicas e preventivas;
celebração de acordos para realização de avaliações de qualidade médica com organizações e especialistas competentes;
participação na elaboração de tarifas de serviços médicos;
participação no licenciamento e credenciamento de instituições e indivíduos médicos e preventivos;
requerer na forma prescrita à comissão de licenciamento e credenciamento um pedido de suspensão ou extinção da licença;
recelebração de contrato de prestação de cuidados médicos e preventivos (serviços médicos) no âmbito do seguro saúde nos casos de detecção de infrações reiteradas e graves na prestação de cuidados médicos aos segurados.

Competência da seguradora:

fiscalizar o cumprimento dos termos do contrato de seguro saúde;
obter as informações necessárias sobre as organizações existentes no território que têm o direito de realizar exames da qualidade da assistência médica à população e o procedimento para suas atividades;
receber informações das seguradoras sobre o estado do atendimento médico ao segurado e medidas para melhorá-lo;
levar ao conhecimento do segurado os resultados de uma avaliação pericial da qualidade da assistência médica e das medidas tomadas para melhorá-la;
re-celebração de contrato de seguro saúde em casos de infrações reiteradas e graves na prestação de assistência médica ao segurado.

Competência dos órgãos executivos do Fundo de Seguro Social da Federação Russa:

Efetuar, nos limites da competência, o controlo da validade da emissão, prorrogação e correta execução dos documentos comprovativos da incapacidade temporária dos cidadãos, nomeadamente na identificação de:

casos de incapacidade temporária com permanência prolongada de pacientes em licença médica superior à média em 30% ou mais;
casos que resultaram em incapacidade;
casos de encaminhamento intempestivo para exame médico e social.

A competência das associações médicas profissionais dentro dos limites determinados pelos documentos constitutivos e estatuto:

organizar um exame da qualidade dos cuidados médicos prestados aos cidadãos por instituições médicas e preventivas e pessoas que exerçam a prática privada, membros desta associação;
participação no desenvolvimento de padrões de qualidade para cuidados médicos, programas e critérios de formação e formação avançada de pessoal médico, acordos sobre tarifas de serviços médicos;
participação na formação de cadastro de especialistas;
participação nos trabalhos de comissões de certificação de trabalhadores médicos, credenciamento e licenciamento de atividades de instituições de saúde e comissões de exame de qualificação.

A competência da sociedade (associação) para a proteção dos direitos do consumidor:

estudar a opinião pública sobre a qualidade da assistência médica prestada;
informar os sujeitos do controle de qualidade não departamental e das autoridades de saúde sobre defeitos na prestação de cuidados médicos;
proteger os direitos dos pacientes, representando e defendendo os seus interesses junto às autoridades administrativas e judiciais.

3. Organização da interação entre sujeitos de controle de qualidade não departamental e instituições de saúde para realização de exames de qualidade da assistência médica

Assuntos de controle de qualidade não departamental em casos de detecção de defeitos no processo de prestação de cuidados médicos de sua competência:

formular claramente questões que requerem resolução durante um exame médico;
organizar exames adicionais.

Para melhorar a interação entre o exame departamental e não departamental da qualidade dos cuidados médicos, os sujeitos do controle não departamental fazem um pedido à comissão de peritos clínicos de uma instituição médica e preventiva ou ao órgão de gestão de cuidados de saúde competente sobre os resultados do exame departamental sobre as questões levantadas, avaliar os resultados do exame departamental e, se concordarem com eles, tomar as decisões necessárias ou medidas adequadas sem realizar exames adicionais.

Os principais motivos para a marcação de exame médico não departamental

Para organizações de seguros médicos:

reclamações de pacientes ou seguradoras sobre a qualidade e cultura da assistência médica;
evolução desfavorável da doença diretamente relacionada a deficiências nas intervenções médicas;
inconsistência das faturas apresentadas para pagamento de serviços médicos com os padrões médicos e económicos territoriais ou inclusão na fatura de serviços médicos não incluídos no programa de seguro médico obrigatório territorial;
a presença de numerosos defeitos na prestação de cuidados médicos por especialistas, departamentos e instituições individuais;
inconsistência do tratamento fornecido com o diagnóstico da doença, o que afetou o custo do tratamento.

Para os órgãos executivos do Fundo de Seguro Social da Federação Russa:

apresentação para pagamento de documentos que comprovem a incapacidade temporária dos cidadãos, emitidos em violação do procedimento estabelecido;
dúvidas sobre a validade da emissão de documentos que comprovem a incapacidade temporária dos cidadãos, os termos da incapacidade temporária, os termos do encaminhamento para exame médico e social.

Para comissões de licenciamento e credenciamento:

a necessidade de licenciamento e credenciamento de pessoas jurídicas e físicas e certificação de especialistas com envolvimento de especialistas autônomos;
assegurar o controlo da implementação das condições de licenciamento com exame departamental e não departamental.

As organizações e instituições que têm o direito de realizar exames médicos não departamentais são obrigadas a:

interagir com autoridades e instituições de saúde na organização da assistência médica à população;
manter registros de todas as reclamações realizadas, dos resultados de suas análises e controle pericial;
organizar, dentro dos limites da sua competência, o desenvolvimento e implementação de medidas próprias para melhorar a organização da assistência médica à população e melhorar a sua qualidade, e acompanhar a sua implementação.

As organizações e instituições que têm o direito de realizar exames não departamentais podem:

participar na elaboração de propostas para melhorar a organização e melhorar a qualidade da assistência médica à população e submetê-las à apreciação das autoridades competentes;
promover a formação e formação avançada de pessoal em instituições médicas e preventivas;
receber das instituições médicas e preventivas as informações necessárias à resolução de casos polêmicos;
celebrar contratos de exame com pessoas, organizações e instituições interessadas;
organizar reuniões sobre como melhorar a organização do controle de qualidade não departamental da assistência médica.

4. Organização e procedimento para controle de qualidade não departamental de cuidados médicos

Os sujeitos do controle de qualidade não departamental organizam suas atividades especializadas de acordo com a legislação da Federação Russa, os regulamentos departamentais e estes Regulamentos. O controlo de qualidade não departamental da assistência médica é efectuado por peritos a tempo inteiro, bem como por peritos independentes inscritos no registo e admitidos à actividade pericial na forma prescrita.

O exame da qualidade dos cuidados médicos no sistema de controle não departamental deve ser realizado no território de uma entidade constituinte da Federação Russa de acordo com princípios metodológicos e tecnológicos uniformes, acordados com todas as entidades de controle não departamental.

O financiamento da actividade pericial no sistema de controlo de qualidade não departamental é efectuado a expensas destas entidades, bem como parte das sanções impostas às pessoas colectivas e particulares nos termos do Regulamento sobre o procedimento de pagamento de serviços médicos em sistema de seguro de saúde obrigatório.

O controle não departamental pode ser realizado na forma de:

controle preventivo;
controle do resultado;
controle de alvos;
controle planejado.

O controle preventivo é realizado pela comissão de licenciamento e credenciamento antes do licenciamento e credenciamento de uma instituição ou indivíduo médico.

O objetivo do controle preventivo é determinar a capacidade de uma instituição ou indivíduo médico em prestar os tipos de assistência médica declarados, bem como a conformidade de suas atividades com os padrões estabelecidos.

O controle preventivo visa avaliar a qualidade e o nível de segurança de uma instituição médica para um paciente antes de receber permissão para prestar serviços médicos à população.

Durante o controle preventivo, são avaliados:

1. Estrutura da instituição médica, incluindo avaliação:

organizar o trabalho das unidades estruturais de uma instituição médica e organizar o trabalho do pessoal;
qualificações do pessoal médico;
suporte material, técnico e de recursos;
financiamento.

2. A qualidade do processo de tratamento e diagnóstico, incluindo avaliação:

organização de exames, tratamento e atendimento aos pacientes, volume de atividades e interação das unidades médicas e paraclínicas;
nível científico e tecnológico do processo de tratamento e diagnóstico;
qualidade da documentação médica;
resultados e resultados do tratamento.

O controle preventivo é realizado com base em normas, para as quais é utilizado como instrumento de avaliação:

padrões educacionais estaduais;
padrões tecnológicos;
padrões de equipamentos;
padrões para o volume de tratamento, medidas de diagnóstico e reabilitação e termos de tratamento para diversas formas nosológicas de doenças.

Nos casos em que não existem padrões federais, são utilizados padrões territoriais aprovados pelo órgão de gestão de cuidados de saúde da entidade constituinte da Federação Russa.

Os resultados são monitorados por sujeitos de controle não departamental.

O objetivo do monitoramento de resultados é avaliar a qualidade do serviço médico prestado a um paciente específico. Durante o exame da qualidade dos serviços médicos, são avaliados:

eficácia médica do serviço;
a sua eficiência económica;
conformidade da tecnologia médica selecionada com o processo patológico, sua gravidade e curso.

A eficácia médica refere-se ao grau em que um determinado objetivo é alcançado. A eficácia médica é maior quanto mais próximo um trabalhador médico, com base nos resultados do tratamento, se aproxima dos critérios e parâmetros de eficácia do tratamento estabelecidos na norma para uma determinada patologia.

A relação custo-efetividade é avaliada com base em um padrão econômico que caracteriza o custo máximo permitido de tratamento de um caso típico para cada nosologia. Se, ao realizar um processo de tratamento e diagnóstico e atingir o máximo possível, para um determinado caso, de eficiência médica, os custos não ultrapassam o limite máximo da norma, então a eficiência económica deve ser considerada alcançada.

A qualidade do processo de tratamento e diagnóstico é avaliada de acordo com uma norma que inclui os principais elementos:

coleta de informações de alta qualidade sobre o paciente (medidas diagnósticas para uma determinada nosologia);
correta formulação e fundamentação do diagnóstico;
medidas de tratamento de alta qualidade.

Além disso, a entidade que exerce o controlo não departamental tem o direito de estudar a opinião dos pacientes sobre a qualidade dos serviços médicos prestados, uma vez que a opinião do paciente é um dos componentes do conceito de “serviço médico de qualidade”.

O controle de resultados, assim como o controle preventivo, é baseado na opinião de especialistas.

Se necessário, para resolver um caso controverso, o sujeito do controle não departamental pode decidir realizar um controle direcionado com o envolvimento de especialistas autônomos.

Uma seguradora médica tem o direito de fiscalizar apenas os casos de cuidados médicos prestados a pacientes titulares de um seguro médico obrigatório emitido por esta seguradora e para os tipos de cuidados médicos incluídos no programa territorial de seguro médico obrigatório.

Com base nos resultados da fiscalização, é elaborado um “Relatório de Controle Pericial” na forma estabelecida.

O controle de qualidade planejado dos cuidados médicos pela organização de seguro médico é realizado de acordo com o contrato de prestação de tratamento e cuidados preventivos (serviços médicos) no âmbito do seguro de saúde. Nestes casos, a seguradora médica elabora um calendário de acompanhamento programado das instituições médicas, que é levado ao conhecimento destas.

O cronograma de controle planejado é elaborado com a expectativa de que durante o ano cada instituição médica seja submetida ao controle planejado pelo menos uma vez por ano. Para reduzir o número de exames programados realizados numa instituição médica, é desejável que os sujeitos do controlo não departamental coordenem o seu trabalho e, se possível, realizem exames conjuntos.

As disputas entre as partes sobre questões de exame financeiro e econômico são resolvidas na comissão tarifária de conciliação interdepartamental, exame médico - na comissão interdepartamental de conciliação da entidade constituinte da Federação Russa, de acordo com os Regulamentos sobre o trabalho dessas comissões.

Questões controversas que surjam entre as partes neste nível podem ser consideradas em tribunal na forma prescrita.

Chefe de departamento
organização médica
assistência à população
Ministério da Saúde da Rússia
A.A. Karpeev

Chefe de departamento
organização de obrigatoriedade
plano de saúde
Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório
N.D. Tegay

Apêndice 3
à Ordem do Ministério da Saúde da Federação Russa
e o Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório
datado de 24 de outubro de 1996 N 363/77

Posição
sobre um especialista médico freelance<*>

(conforme alterado pela Ordem do Ministério da Saúde da Federação Russa nº 20, FFOMS nº 13 de 21 de janeiro de 1997)

1. Disposições Gerais

Um perito pode ser um especialista com formação médica superior, que tenha recebido formação numa especialidade médica e tenha pelo menos 10 anos de experiência na mesma, uma categoria de qualificação ou grau académico mais elevado, que tenha recebido formação especial em exames e tenha recebido um documento que o autoriza a exercer atividades periciais na especialidade escolhida.

(parágrafo alterado pela Ordem do Ministério da Saúde da Federação Russa nº 20, FFOMS nº 13 de 21 de janeiro de 1997)

O perito realiza trabalhos de exame da qualidade da assistência médica com base em convênio com organizações e instituições habilitadas a exercer atividades periciais.

O procedimento e os montantes da remuneração dos peritos são determinados ao nível da entidade constituinte da Federação Russa, de acordo com o procedimento estabelecido.

Para confirmar sua autoridade, o perito deve possuir um certificado indicando seu prazo de validade e uma ordem para realizar um exame.

A principal tarefa do perito é avaliar o acerto da escolha da tecnologia médica, o momento e a qualidade dos serviços médicos prestados de acordo com as normas e termos do contrato estabelecidos.

O perito trabalha com organizações e instituições que têm o direito de realizar atividades periciais numa base contratual.

O horário de trabalho do perito ao abrigo do contrato é acordado entre a organização que celebrou o contrato com o perito e a administração da instituição do local de trabalho principal do perito.

Se necessário, durante o exame, o perito é dispensado do seu trabalho principal por despacho do chefe da instituição, a pedido da organização que contrata o perito no exame.

O perito realiza o exame de acordo com a ordem recebida para realizar um exame pericial em conformidade com os princípios e tecnologias uniformes de controle de qualidade não departamental de cuidados médicos adotados no território da entidade constituinte da Federação Russa.

O perito só pode realizar exame na sua especialidade médica principal, dentro da competência definida no certificado do especialista.

O perito realiza o exame individualmente ou em conjunto com outros peritos.

O perito não tem o direito de realizar exames em instituições médicas com as quais tenha vínculo empregatício ou contratual, e de participar na análise de processos periciais quando o paciente for seu familiar ou paciente em cujo tratamento o perito participou.

Após a conclusão do exame, o perito apresenta o “Laudo de Controle Pericial” no prazo estipulado em contrato.

A instituição médica e preventiva é obrigada a proporcionar ao perito a livre familiarização com as atividades da instituição relacionadas com o cumprimento dos termos do contrato.

3. Direitos, deveres e responsabilidades de um perito

O especialista tem o direito:

realizar exames in loco de acordo com o procedimento estabelecido e os termos do contrato;
utilizar os documentos necessários à avaliação do caso pericial;
recusar-se a realizar o exame antes de seu início, sem fundamentar o motivo da recusa;
recusar exame adicional com notificação à parte remetente dos motivos específicos da sua recusa;
participar na preparação de reclamações e materiais de reclamação para consideração por exame adicional;
ao trabalhar em grupo de especialistas, elaborar parecer especial, diferente da opinião de outros especialistas, com base nos resultados do controle de qualidade da assistência médica e exigir exames complementares;
apresentar propostas às autoridades competentes para melhorar a organização e a qualidade dos cuidados médicos;
receber informações sobre a implementação de suas recomendações e, nos casos em que o descumprimento ameace a saúde ou a vida dos pacientes, informar as autoridades competentes;
Melhore regularmente o seu nível profissional.

O perito é obrigado:

Realizar avaliação pericial na presença de representante autorizado da instituição de saúde examinada;

Fazer uma avaliação competente e objetiva da qualidade da assistência médica com base no estudo da documentação médica e, se necessário, no exame pessoal dos pacientes;

se necessário, solicitar o envolvimento de outros especialistas no exame;
discutir os resultados preliminares do exame com o médico assistente e a direção da instituição de saúde;
elaborar recomendações para melhorar o nível e a qualidade da assistência médica, melhorando o trabalho dos especialistas e das instituições de saúde, inclusive eliminando os motivos que levaram à prestação de assistência médica aos pacientes de qualidade inadequada;
preparar conclusão adequada com base no resultado do exame, documentar o resultado da fiscalização em ato na forma estabelecida e fornecer cópia do ato à direção da instituição de saúde após a conclusão da fiscalização;
informar o chefe da organização de envio sobre os resultados do trabalho, apresentando um relatório de controle especializado.

O perito, de acordo com o procedimento estabelecido, é responsável, nos limites das suas atribuições e competência, pela qualidade e objetividade do exame realizado.

Se a actividade do perito não cumprir os requisitos profissionais, a organização que celebrou um acordo com o perito é obrigada a comunicar o facto ao órgão que constitui o registo de peritos e ao órgão que emite a licença para o direito de realização de peritos. atividades, a fim de resolver a questão da possibilidade de continuidade desta atividade.

Chefe de departamento
organização médica
assistência à população
Ministério da Saúde da Rússia
A.A. Karpeev

Chefe de departamento
organização de obrigatoriedade
plano de saúde
Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório
N.D. Tegay

Apêndice 4
à Ordem do Ministério da Saúde da Federação Russa
e o Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório
datado de 24 de outubro de 1996 N 363/77

Posição
sobre o especialista da organização médica de seguros<*>

(conforme alterado pela Ordem do Ministério da Saúde da Federação Russa nº 20, FFOMS nº 13 de 21 de janeiro de 1997)

1. Disposições Gerais

Pode ser perito um especialista com formação médica superior, que possua pelo menos 5 anos de experiência em especialidade médica, especialização em organização de saúde e higiene social, e que tenha recebido formação especial em exames.

O perito é funcionário em tempo integral da organização de seguros médicos e se reporta ao seu chefe.

O especialista em seu trabalho é orientado pelos atuais atos legislativos da Federação Russa, outros documentos regulamentares que regulam as relações jurídicas no sistema de exame da qualidade dos cuidados médicos, os Regulamentos sobre o sistema de controle de qualidade não departamental dos cuidados médicos em a Federação Russa e estes Regulamentos.

A nomeação e destituição do perito são efetuadas de acordo com o procedimento estabelecido.

Para confirmar a sua autoridade, o perito dispõe de um documento que comprove a sua relação com a seguradora médica.

A atuação do perito não deve contradizer a ética profissional e a deontologia médica.

A principal tarefa do perito é organizar o controle e avaliar o volume, o momento e a qualidade da assistência médica em caso de perícia de acordo com os termos do contrato de seguro saúde.

2. Organização do trabalho do perito

De acordo com os objetivos e procedimentos para realizar o controle de qualidade não departamental dos cuidados médicos no território de uma entidade constituinte da Federação Russa, as principais funções de um especialista são:

2.1. Identificação de vícios no processo de prestação de assistência médica ao segurado, incluindo:

resultados desfavoráveis da doença associados a deficiências nas intervenções médicas;
reclamações de pacientes ou seguradoras sobre a baixa qualidade e cultura da assistência médica;
inconsistência das faturas apresentadas para pagamento de serviços médicos com os padrões médicos e econômicos territoriais ou inclusão na fatura de serviços médicos que não estão incluídos no programa de seguro médico obrigatório territorial;
a presença de numerosos defeitos na prestação de cuidados médicos aos segurados por especialistas, departamentos e instituições individuais.

2.2. Justificativa da necessidade de avaliação pericial de acordo com os defeitos identificados, formulação clara das metas e objetivos do próximo exame e sua coordenação com a gestão do tratamento e profilaxia

MINISTÉRIO DA SAÚDE DA FEDERAÇÃO RUSSA

Sobre a aprovação das instruções para o uso de hemocomponentes

A fim de melhorar a assistência médica à população da Federação Russa e garantir a qualidade no uso de hemocomponentes, ordeno:

Aprovar as Instruções para uso de hemocomponentes.
O controle sobre a implementação desta Ordem é atribuído ao Primeiro Vice-Ministro A.I. Vialkova.

Ministro Yu.L.

Apêndice nº 1

Aprovado por Despacho do Ministério

cuidados de saúde da Federação Russa

datado de 25 de novembro de 2002 N 363

INSTRUÇÕES PARA USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS

Disposições gerais

A transfusão (transfusão) de hemocomponentes (transportadores de gases sanguíneos contendo eritrócitos, corretores de hemostasia e fibrinólise contendo plaquetas e plasma, agentes de correção de imunidade contendo leucócitos e plasma) é um método terapêutico que consiste na introdução na corrente sanguínea do paciente (destinatário) os componentes especificados preparados pelo doador ou pelo próprio receptor (autodoação), bem como sangue e seus componentes despejados na cavidade corporal durante lesões e operações (reinfusão).

A operação de transfusão de hemocomponentes é acompanhada de consequências para o receptor, ambas positivas (aumento do número de hemácias circulantes, aumento do nível de hemoglobina durante a transfusão de hemácias, alívio da coagulação intravascular disseminada aguda durante a transfusão de plasma fresco congelado, cessação do sangramento trombocitopênico espontâneo, aumento do número de plaquetas durante a transfusão de concentrado de plaquetas) e negativo (rejeição de elementos celulares e plasmáticos do sangue do doador, risco de infecção viral e bacteriana, desenvolvimento de hemossiderose, inibição da hematopoiese, aumento da trombogenicidade, alossensibilização, reações imunológicas). Em pacientes com imunossupressão, a transfusão de componentes celulares do sangue pode levar ao desenvolvimento da doença do enxerto contra o hospedeiro.

Ao transfundir sangue total enlatado, especialmente por longos períodos (mais de 7 dias)

armazenamento, o receptor recebe, junto com os componentes de que necessita, plaquetas funcionalmente defeituosas, produtos de degradação de leucócitos, anticorpos e antígenos, que podem causar reações e complicações pós-transfusionais.

Atualmente, foi estabelecido o princípio de substituição de hemocomponentes específicos ausentes no corpo do paciente em diversas condições patológicas. Não há indicações para transfusão de sangue total de doador em lata, exceto em casos de perda sanguínea maciça aguda, quando não há substitutos sanguíneos ou plasma fresco congelado, hemácias ou suspensão. O sangue total de doadores enlatados é utilizado para exsanguineotransfusão no tratamento de doenças hemolíticas de recém-nascidos.

O sangue dos doadores nas estações de transfusão de sangue (BTS) ou nos departamentos de transfusão de sangue nas próximas horas (dependendo do conservante utilizado e das condições de obtenção - no local ou no paciente) após o recebimento deve ser dividido em componentes. É aconselhável utilizar hemocomponentes coletados de um ou de um número mínimo de doadores no tratamento de um paciente.

Para prevenir complicações pós-transfusionais causadas pelo antígeno Kell, departamentos e estações de transfusão de sangue emitem suspensão ou massa de glóbulos vermelhos que não contém esse fator para transfusão na clínica. Receptores Kell positivos podem ser transfundidos com glóbulos vermelhos Kell positivos. Ao transfundir corretores de hemostasia de coagulação plasmática (todos os tipos de plasma), concentrado de plaquetas e concentrado de leucócitos, o antígeno Kell não é levado em consideração.

Os hemocomponentes devem ser transfundidos apenas do grupo AB0 e do grupo Rh que o receptor possui.

Por motivos de saúde e na ausência de hemocomponentes do mesmo grupo segundo o sistema ABO (com exceção de crianças), transfusão de hemogasografistas Rh negativo do grupo 0(1) ao receptor com qualquer outro grupo sanguíneo em é permitida uma quantidade de até 500 ml. Massa ou suspensão de eritrócitos Rh-negativos de doadores do grupo A(I) ou B(lII) de acordo com indicações vitais podem ser transfundidas para um receptor do grupo AB(IV), independentemente de seu status Rhesus. Na ausência de plasma de grupo único, o receptor pode receber transfusão de plasma do grupo AB(IV).

Em todos os casos, sem exceção, de transfusão de hemocomponentes contendo eritrócitos, é absolutamente obrigatório realizar testes de compatibilidade individuais antes do início da transfusão e no início da transfusão - um teste biológico.

Quando um paciente é internado rotineiramente no hospital, o grupo sanguíneo A0 e Rh são determinados por um médico ou outro especialista com formação em imunosorologia. O formulário com os resultados do estudo é colado no histórico médico. O médico assistente reescreve os dados do resultado do estudo na capa da página de título do histórico médico, no canto superior direito, e apõe sua assinatura. É proibido transferir dados sobre grupo sanguíneo e status Rh de outros documentos para a página de título do histórico médico.

Pacientes com histórico de complicações pós-transfusionais, gestações que resultam no nascimento de filhos com doença hemolítica do recém-nascido, bem como pacientes com anticorpos aloimunes, são submetidos à seleção individual de hemocomponentes em laboratório especializado. Se múltiplas transfusões forem necessárias em pacientes com mielodepressão ou síndrome aplástica, o fenótipo do paciente é examinado para selecionar um doador apropriado.

A transfusão de hemocomponentes tem direito a ser realizada pelo médico assistente ou plantonista com formação especial durante a operação - por um cirurgião ou anestesista que não esteja diretamente envolvido na operação ou anestesia, bem como por um médico em; o departamento ou sala de transfusão de sangue, um transfusiologista.

Antes de proceder à transfusão de hemocomponentes, é necessário garantir a sua idoneidade para transfusão, a identidade da afiliação grupal do doador e do receptor segundo os sistemas AB0 e Rh. Visualmente, diretamente pelo médico que transfunde o meio transfusional, verifica-se a estanqueidade da embalagem, a exatidão da certificação e avalia-se macroscopicamente a qualidade do meio transfusional. É necessário determinar a adequação do meio de transfusão de sangue com iluminação suficiente diretamente no local de armazenamento, evitando agitação. Os critérios de adequação para transfusão são: para sangue total - transparência do plasma, uniformidade da camada superior dos glóbulos vermelhos, presença de uma fronteira clara entre os glóbulos vermelhos e o plasma; para plasma fresco congelado – transparência à temperatura ambiente. Se houver possível contaminação bacteriana do sangue total, a cor do plasma ficará opaca, com tonalidade marrom-acinzentada, perde transparência e nele aparecem partículas suspensas na forma de flocos ou filmes. Esses meios de transfusão de sangue não estão sujeitos a transfusão.

É proibida a transfusão de componentes sanguíneos que não tenham sido previamente testados para HIV, hepatite B e C e sífilis.

O transporte de hemocomponentes é realizado apenas por pessoal médico responsável pelo cumprimento das normas de transporte. Para evitar hemólise, os hemocomponentes não devem ser submetidos a hipotermia ou superaquecimento durante o transporte. Com tempo de transporte inferior a 30 minutos. pode ser produzido usando qualquer recipiente que forneça isotermalidade suficiente. Quando o transporte durar mais de meia hora, os hemocomponentes devem ser mantidos em recipiente isolado (bolsa térmica). Para transportes ainda mais longos (várias horas) ou em temperaturas ambientes elevadas (acima de 20 graus C), é necessário utilizar gelo seco ou acumuladores de frio que proporcionem condições isotérmicas no contêiner de transporte. É necessário proteger os componentes do sangue contra tremores, choques, reviravoltas e superaquecimento, e os componentes celulares contra congelamento.

O médico que realiza a transfusão de hemocomponentes é obrigado, independentemente de estudos anteriores e registros existentes, a realizar pessoalmente os seguintes estudos de controle diretamente à beira do leito do receptor:

1.1. Verifique novamente o grupo sanguíneo do destinatário usando o sistema AB0 e compare o resultado com os dados do histórico médico.

1.2. Verifique novamente o grupo sanguíneo de acordo com o sistema AB0 do recipiente doador e compare o resultado com os dados do rótulo do recipiente.

1.3. Compare o tipo sanguíneo e o status Rh indicados no recipiente com os resultados do estudo previamente inseridos no histórico médico e recém-recebidos.

1.4. Realize testes de compatibilidade individual de acordo com os sistemas AB0 e Rh de eritrócitos do doador e soro receptor.

1.5. Verifique com o destinatário o sobrenome, nome, patronímico, ano de nascimento e compare-os com os indicados na página de rosto do histórico médico. Os dados devem coincidir e o receptor deve confirmá-los sempre que possível (exceto nos casos em que a transfusão é realizada sob anestesia ou o paciente está inconsciente).

1.6. Realizar um teste biológico (ver ponto 6).

1.7. Uma pré-condição necessária para a intervenção médica é o consentimento voluntário e informado do cidadão, de acordo com o artigo 20 da Lei Federal de 21 de novembro de 2011 N 323-FZ.

Nos casos em que o estado do cidadão não lhe permita manifestar a sua vontade e a intervenção médica seja urgente, a questão da sua implementação no interesse do cidadão é decidida pelo conselho e, na impossibilidade de constituição do conselho, pelo médico assistente (de plantão) diretamente, com posterior notificação aos funcionários da instituição médica.

O plano para a realização da operação de transfusão de hemocomponentes é discutido e acordado por escrito com o paciente e, se necessário, com seus familiares. O consentimento do paciente é elaborado de acordo com o modelo constante do anexo e arquivado no cartão de internamento ou cartão de ambulatório.

A transfusão de meios transfusionais de sangue é realizada por pessoal médico obedecendo às normas de assepsia e antissepsia, utilizando dispositivos descartáveis para administração intravenosa com filtro.

Para prevenir reações imunológicas em determinado grupo de pacientes (crianças, gestantes, pessoas com imunossupressão), transfusão de hemácias e suspensão, concentrado de plaquetas deve ser realizado utilizando filtros especiais de leucócitos aprovados para uso clínico pelo Ministério da Saúde da Federação Russa.

O procedimento para estudos imunoserológicos durante transfusão de hemocomponentes

2.1. Estudos imunoserológicos de transfusões de gases sanguíneos

Ao transfundir hemácias (planejada, emergencial), o médico que realiza a transfusão é obrigado a:

2.1.1. Determine o grupo sanguíneo AB0 e o status Rhesus do receptor e do doador (por glóbulos vermelhos no recipiente).

2.1.2. Realize um teste de compatibilidade individual do sangue do receptor e do doador (veja abaixo) de duas maneiras:

primeiro método: teste em dois estágios em tubos de ensaio com antiglobulina;
segundo método: em avião à temperatura ambiente e um dos três testes (reação de Coombs indireta, reação de conglutinação com gelatina a 10% ou reação de conglutinação com poliglucina a 33%).

Por motivos de saúde, se o tipo sanguíneo e a afiliação Rh do receptor forem desconhecidos, o médico que realiza a transfusão pode transfundir o receptor com gasometria arterial (massa eritrocitária, suspensão) do grupo 0 (1) Rh negativo, sujeito a exames obrigatórios para compatibilidade individual e amostras biológicas.

Caso o receptor possua anticorpos antieritrocitários, antileucocitários ou antiplaquetários, a seleção dos hemocomponentes é realizada em laboratório especializado. Se a massa ou suspensão de glóbulos vermelhos for selecionada individualmente para o receptor em um laboratório especializado, o médico que realiza a transfusão determina o grupo sanguíneo do receptor e do doador antes da transfusão e realiza apenas um teste de compatibilidade individual - em um avião na sala temperatura.

2.2. Estudos imunoserológicos durante transfusão de corretores de hemostasia e fibrinólise, agentes de correção de imunidade

Na transfusão de corretores de hemostasia e fibrinólise, agentes corretivos de imunidade, o médico que realiza a transfusão é obrigado a:

2.2.1. Determine o grupo sanguíneo ABO e o status Rhesus do receptor.

O médico que realiza a transfusão determina o grupo e a afiliação Rh do doador de acordo com o rótulo do recipiente com o meio transfusional, não realiza teste de compatibilidade individual;

Técnica de pesquisa imunoserológica

A determinação do tipo sanguíneo, do status Rh e o teste de compatibilidade individual do sangue do doador e do receptor são realizados de acordo com as instruções de imunoserologia. Eles também são orientados pelas instruções anexas ao kit de reagentes pelo fabricante. Os glóbulos vermelhos e o soro sanguíneo do receptor são usados por um período de armazenamento não superior a dois dias a uma temperatura de +2 a 8 graus. COM.

Para o método de aglutinação plana e o método de conglutinação, um sedimento de glóbulos vermelhos não lavados é coletado em tubos de ensaio com 10% de gelatina ou 33% de poliglucina.

Para um teste de dois estágios em tubos com imunoglobulina e um teste indireto de Coombs, os glóbulos vermelhos são lavados três vezes com solução salina. Os eritrócitos são lavados da maneira usual.

3.1. Determinação do grupo sanguíneo AB0

2 gotas (0,1 ml) do reagente são colocadas na placa em três pontos sob as designações anti-A, anti-B, anti-AB e ao lado de uma gota de sedimento eritrocitário (0,01 - 0,02 ml ao usar soros hemaglutinantes; 0,02 – 0,03 ml quando se utiliza ciclones). O soro e os glóbulos vermelhos são misturados com um bastão de vidro. A placa é agitada periodicamente, observando-se o progresso da reação por 3 minutos. ao usar zoliclones; 5 minutos. ao usar soros hemaglutinantes. Após 5 minutos. Podem ser adicionadas 1 - 2 gotas (0,05 - 0,1 ml) de solução fisiológica à mistura de reação para remover possível agregação inespecífica de eritrócitos.

Os resultados são interpretados conforme Tabela 1.

tabela 1

Observação. O sinal (+) indica aglutinação, o sinal (-) indica ausência de aglutinação.

Na presença de aglutinação com os três reagentes, é necessário excluir a aglutinação inespecífica dos glóbulos vermelhos testados. Para isso, adiciona-se uma gota de solução fisiológica a uma gota de eritrócitos em vez de coliclones, e adiciona-se soro do grupo AB(IV) em vez de soros hemaglutinantes. O sangue pode ser classificado como AB(IV) somente se não houver aglutinação de glóbulos vermelhos em solução salina ou soro AB(IV).

3.2. Determinação do status Rh

3.2.1. Reação de aglutinação em plano usando superciclones anti-D:

Aplique uma gota grande (cerca de 0,1 ml) do reagente na placa ou comprimido. Uma pequena gota (0,02 - 0,03 ml) dos glóbulos vermelhos sendo testados é colocada nas proximidades. Misture bem o reagente com os glóbulos vermelhos usando uma vareta de vidro.

Após 10–20 s, balance suavemente a placa. Apesar de ocorrer uma aglutinação nítida nos primeiros 30 s, os resultados da reação são levados em consideração após 3 minutos. depois de misturar.

Se houver aglutinação, o sangue testado é marcado como Rh positivo; caso contrário, é marcado como Rh negativo;

Para determinar o status Rh por um método acelerado em um plano à temperatura ambiente, podem ser usados soros policlonais anti-D com anticorpos incompletos, preparados em combinação com colóides (albumina, poliglucina).

3.2.2. Método de conglutinação com gelatina a 10%:

São utilizados reagentes contendo anticorpos policlonais incompletos (soros anti-D) ou anticorpos monoclonais incompletos (colclones anti-D).

Adicione 0,02 - 0,03 ml de sedimento de glóbulos vermelhos em 2 tubos de ensaio, para os quais uma pequena gota de glóbulos vermelhos é espremida de uma pipeta e toca o fundo do tubo de ensaio com ela. Em seguida, adicione 2 gotas (0,1 ml) de gelatina e 2 gotas (0,1 ml) do reagente ao primeiro tubo de ensaio, adicione 2 gotas (0,1 ml) de gelatina e 2 gotas (0,1 ml) ao segundo tubo de ensaio (controle). solução fisiológica.

O conteúdo dos tubos é misturado por agitação e após o que são colocados em banho-maria por 15 minutos. ou termostato por 30 minutos. a uma temperatura de +46 – 48 graus. C. Após o tempo especificado, adicione 5–8 ml de solução fisiológica aos tubos de ensaio e misture o conteúdo invertendo os tubos de ensaio 1–2 vezes.

O resultado é levado em consideração observando os tubos de ensaio a olho nu ou através de uma lupa. A aglutinação de glóbulos vermelhos indica que a amostra de sangue testada é Rh positiva, e a ausência de aglutinação indica que o sangue testado é Rh negativo. Não deve haver aglutinação de glóbulos vermelhos no tubo de controle.

Para determinar o status Rh pelo método acelerado em um tubo de ensaio em temperatura ambiente, pode-se usar um reagente universal, que é o soro anti-D com anticorpos incompletos diluído em poliglucina 33%.

Testes de compatibilidade individual de sangue do doador e do receptor

Um teste de compatibilidade individual permite garantir que o receptor não possui anticorpos direcionados contra as hemácias do doador, evitando assim a transfusão de hemácias incompatíveis com o sangue do paciente.

O teste de compatibilidade, realizado em avião à temperatura ambiente, destina-se a identificar aglutininas de grupo completo dos sistemas ABO, MNSs, Lewis, etc. O teste de compatibilidade utilizando 10% de gelatina, 33% de poliglucina, um teste de Coombs indireto. destina-se a identificar anticorpos de grupo incompletos. Um teste de dois estágios em tubos de ensaio com antiglobulina envolve a detecção de ambos os anticorpos, incluindo hemolisinas de grupo.

O mais sensível e recomendado é um teste de dois estágios em tubos com antiglobulina, depois uma combinação de dois testes - um teste plano em temperatura ambiente e um teste indireto de Coombs. Em vez do teste indireto de Coombs, pode-se usar uma reação de conglutinação com gelatina a 10% ou uma reação de conglutinação com poliglucina a 33%. O último teste é inferior em sensibilidade aos dois primeiros, mas leva menos tempo.

4.1. Teste de dois estágios em tubos de ensaio com antiglobulina

Primeira etapa. Adicione 2 volumes (200 μl) de soro do receptor e 1 volume (100 μl) de uma suspensão a 2% de eritrócitos do doador lavados três vezes e suspensos em solução salina ou LISS (solução de baixa força iônica) em um tubo rotulado. O conteúdo do tubo é misturado e centrifugado a 2500 rpm. (cerca de 600 d) por 30 s. A presença de hemólise no sobrenadante é então avaliada, após o que o sedimento de eritrócitos é ressuspenso batendo levemente no fundo do tubo com a ponta do dedo, e a presença de aglutinação de eritrócitos é determinada. Na ausência de hemólise e/ou aglutinação acentuada, prosseguir para a segunda etapa do teste com soro antiglobulina.

Segunda fase. O tubo de ensaio é colocado em um termostato a uma temperatura de 37 graus. C por 30 minutos, após o qual é novamente avaliada a presença de hemólise e/ou aglutinação de hemácias. Em seguida, os glóbulos vermelhos são lavados três vezes com solução salina, são adicionados 2 volumes (200 μl) de soro antiglobulina para o teste de Coombs e misturados. Os tubos são centrifugados por 30 s, o sedimento de hemácias é ressuspenso e avaliada a presença de aglutinação.

Os resultados são registrados a olho nu ou através de lupa. Hemólise e/ou aglutinação grave de eritrócitos indica a presença no soro do receptor de hemolisinas e/ou aglutininas de grupo dirigidas contra os eritrócitos do doador e indica a incompatibilidade do sangue do receptor e do doador. A ausência de hemólise e/ou aglutinação de hemácias indica a compatibilidade do sangue do receptor e do doador.

4.2. Teste de compatibilidade em avião à temperatura ambiente

Aplique 2-3 gotas do soro do receptor na placa e adicione uma pequena quantidade de glóbulos vermelhos para que a proporção de glóbulos vermelhos para soro seja de 1:10 (por conveniência, é recomendado primeiro liberar algumas gotas de vermelho células sanguíneas do recipiente através de uma agulha na borda da placa e, a partir daí, transfira uma pequena gota de glóbulos vermelhos para o soro). A seguir, as hemácias são misturadas ao soro, a placa é suavemente agitada por 5 minutos, observando o andamento da reação. Após o tempo especificado, 1–2 gotas de solução fisiológica podem ser adicionadas à mistura de reação para remover possível agregação inespecífica de glóbulos vermelhos.

Contabilização de resultados. A presença de aglutinação de glóbulos vermelhos significa que o sangue do doador é incompatível com o sangue do receptor e não deve ser transfundido. Se após 5 min. Não há aglutinação de hemácias, isso significa que o sangue do doador é compatível com o sangue do receptor para aglutinógenos de grupo.

4.3. Teste de Coombs indireto

Uma gota (0,02 ml) do sedimento de eritrócitos do doador lavados três vezes é adicionada ao tubo de ensaio, para o qual uma pequena gota de eritrócitos é espremida da pipeta e tocada no fundo do tubo de ensaio, e 4 gotas (0,2 ml ) do soro do receptor são adicionados. O conteúdo dos tubos é misturado por agitação e após o que são colocados por 45 minutos. no termostato a uma temperatura de +37 graus. C. Após o tempo especificado, as hemácias são lavadas novamente três vezes e uma suspensão a 5% é preparada em solução fisiológica. Em seguida, adicione 1 gota (0,05 ml) de suspensão de hemácias em uma placa de porcelana, adicione 1 gota (0,05 ml) de soro antiglobulina e misture com um bastão de vidro. A placa é balançada periodicamente durante 5 minutos.

Os resultados são registrados a olho nu ou através de lupa. A aglutinação de glóbulos vermelhos indica que o sangue do receptor e do doador são incompatíveis; a ausência de aglutinação é um indicador da compatibilidade do sangue do doador e do receptor;

4.4. Teste de compatibilidade usando 10% de gelatina

Adicione 1 pequena gota (0,02 - 0,03 ml) de eritrócitos do doador ao tubo de ensaio, para o qual esprema uma pequena gota de eritrócitos de uma pipeta e toque no fundo do tubo de ensaio com ela, adicione 2 gotas (0,1 ml) de gelatina e 2 gotas (0,1 ml) de soro receptor. O conteúdo dos tubos é misturado por agitação e após o que são colocados em banho-maria por 15 minutos. ou termostato por 30 minutos. a uma temperatura de +46 – 48 graus. C. Após o tempo especificado, adicione 5–8 ml de solução fisiológica aos tubos de ensaio e misture o conteúdo invertendo os tubos de ensaio 1–2 vezes.

4.5. Teste de compatibilidade usando 33% de poliglucina

2 gotas (0,1 ml) de soro receptor, 1 gota (0,05 ml) de eritrócitos do doador são adicionadas ao tubo de ensaio e 1 gota (0,1 ml) de poliglucina a 33% é adicionada. O tubo de ensaio é inclinado para a posição horizontal, agitando levemente e depois girado lentamente para que seu conteúdo se espalhe pelas paredes em uma camada fina. Essa dispersão do conteúdo do tubo de ensaio ao longo das paredes torna a reação mais pronunciada. O contato dos eritrócitos com o soro do paciente durante a rotação do tubo deve continuar por pelo menos 3 minutos. Após 3 a 5 minutos. adicione 2–3 ml de solução fisiológica ao tubo de ensaio e misture o conteúdo invertendo o tubo de ensaio 2–3 vezes sem agitar.

O resultado é levado em consideração observando os tubos de ensaio a olho nu ou através de uma lupa. A aglutinação de glóbulos vermelhos indica que o sangue do receptor e do doador são incompatíveis; a ausência de aglutinação é um indicador da compatibilidade do sangue do doador e do receptor;

Causas de erros na determinação do tipo sanguíneo, acessório Rh e realização de testes de compatibilidade individual e medidas para evitá-los

Erros na determinação do grupo sanguíneo, afiliação Rh e realização de testes de compatibilidade individual ocorrem quando a técnica de realização do estudo é violada ou em casos de grupos sanguíneos de difícil determinação.

5.1. Erros técnicos

5.1.1. Ordem incorreta dos reagentes. Com uma avaliação correta do resultado de cada reagente individual, pode-se tirar uma conclusão incorreta sobre o grupo sanguíneo e o status Rh se a ordem dos reagentes no suporte ou na placa não estiver correta. Portanto, sempre que for determinar um grupo sanguíneo, deve-se verificar a localização dos reagentes, bem como avaliar visualmente sua qualidade, e excluir o uso de reagentes turvos, parcialmente secos ou vencidos.

5.1.2. Condições de temperatura. A determinação do grupo sanguíneo é realizada a uma temperatura não inferior a 15 graus. C, uma vez que o sangue testado pode conter aglutininas frias polivalentes, que causam adesão inespecífica de glóbulos vermelhos em baixas temperaturas. O aparecimento de aglutinação pode criar a formação de “colunas de moedas”. A agregação inespecífica de glóbulos vermelhos, via de regra, se desintegra após a adição de 1 a 2 gotas de solução salina e agitação da placa.

Em temperaturas elevadas, os anticorpos anti-A, anti-B e anti-AB perdem atividade, portanto a determinação do grupo sanguíneo é realizada a uma temperatura não superior a 25 graus. COM.

5.1.3. A proporção de reagentes e glóbulos vermelhos testados. A proporção ideal de eritrócitos e reagentes de teste para a reação de aglutinação é de 1:10 ao usar soros hemaglutinantes, 2 - 3:10 ao usar reagentes monoclonais (coliclones) e reagentes preparados em combinação com colóides.

Com excesso significativo de hemácias, a aglutinação pode não ser percebida, principalmente nos casos em que as propriedades de aglutinação das hemácias são reduzidas - subgrupo A2. Se houver número insuficiente de hemácias, a aglutinação aparece lentamente, o que também pode levar a uma interpretação incorreta dos resultados no caso de estudo de hemácias com fraca aglutinabilidade.

5.1.4. Duração da observação. A aglutinação dos eritrócitos aparece nos primeiros 10 s, porém o acompanhamento da evolução da reação deve ser feito por pelo menos 5 minutos, observando com especial atenção aquelas gotas em que não apareceu aglutinação. Isto permite identificar um aglutinogénio A2 fraco, caracterizado por aglutinação retardada.

5.2. Difícil determinar tipos sanguíneos

5.2.1. Subgrupos sanguíneos. O antígeno A, contido nas hemácias dos grupos A(I) e AB(IV), pode ser representado por duas variantes (subgrupos) - A1 e A2. O antígeno B não apresenta tais diferenças. Os eritrócitos A2 diferem dos eritrócitos A1 pela sua baixa capacidade de aglutinação contra anticorpos anti-A. Os subgrupos sanguíneos não são importantes na transfusiologia clínica, portanto não são levados em consideração na transfusão de hemácias. Pessoas que possuem o antígeno A2 podem receber transfusão de hemácias A1; pessoas com antígeno A1 podem receber transfusão de glóbulos vermelhos A2. A exceção são os receptores que possuem extraaglutininas alfa1 e alfa2. Esses anticorpos não causam complicações pós-transfusionais, mas se manifestam em um teste de compatibilidade individual. Em particular, o soro do receptor A2alpha1 aglutina eritrócitos A1 em um plano ou em tubos de ensaio à temperatura ambiente, portanto, os receptores A2alpha1(M) são transfundidos com 0(1) eritrócitos, e os receptores A2Valfa1(1U) são transfundidos com B(lII). ) ou 0(1) eritrócitos.

5.2.2. Aglutinação inespecífica de eritrócitos. É avaliado com base na capacidade dos eritrócitos de aglutinarem com soros de todos os grupos, incluindo AB(IV). Aglutinação inespecífica é observada na anemia hemolítica autoimune e outras doenças autoimunes acompanhadas pela adsorção de autoanticorpos nos eritrócitos, na doença hemolítica do recém-nascido, cujos eritrócitos estão carregados com aloanticorpos maternos.

A aglutinação inespecífica é difícil de distinguir da aglutinação específica. Portanto, caso haja aglutinação de eritrócitos com reagentes anti-A, anti-B, anti-AB, anti-D, é necessária a realização de teste com soro padrão AB(IV) e soro fisiológico. Caso contrário, o receptor poderá ser erroneamente atribuído ao grupo AB(IV) Rh positivo, o que implicará na escolha incorreta do doador.

Se, devido à aglutinação inespecífica de eritrócitos, não for possível determinar o grupo sanguíneo do paciente, não é emitida uma conclusão sobre o grupo sanguíneo e a amostra de sangue é enviada para um laboratório especializado. Se houver indicações vitais, o paciente recebe transfusão de hemácias do grupo 0(1).

5.2.3. Quimeras de sangue. As quimeras sanguíneas são a presença simultânea na corrente sanguínea de duas populações de glóbulos vermelhos que diferem no tipo sanguíneo e em outros antígenos. As quimeras transfusionais surgem como resultado de transfusões repetidas de glóbulos vermelhos ou suspensão do grupo 0(1) para receptores de outro grupo. As verdadeiras quimeras ocorrem em gêmeos heterozigotos, bem como após transplante alogênico de medula óssea.

Estabelecer o tipo sanguíneo nas quimeras sanguíneas é difícil porque, em alguns casos, metade dos glóbulos vermelhos que circulam na corrente sanguínea tem um tipo sanguíneo e a outra metade tem outro.

Um receptor que tem uma quimera sanguínea recebe uma transfusão de glóbulos vermelhos ou uma suspensão que não contém antígenos para os quais o receptor possa ter anticorpos.

5.2.4. Outras características. A determinação do grupo sanguíneo A0 e do status Rh pode ser difícil em pacientes devido a alterações nas propriedades dos glóbulos vermelhos em várias condições patológicas. Isso pode se refletir no aumento da aglutinabilidade dos eritrócitos, observado em pacientes com cirrose hepática, queimaduras e sepse. A aglutinabilidade pode ser tão elevada que os glóbulos vermelhos se unem no seu próprio soro e solução salina. Na leucemia, ocorre uma diminuição da aglutinabilidade dos eritrócitos, pelo que um número significativo deles permanece não envolvido na aglutinação mesmo quando se utilizam reagentes padrão altamente ativos (falsa quimera de sangue).

Em alguns recém-nascidos, ao contrário dos adultos, os antígenos A e B nos glóbulos vermelhos são fracamente expressos e as aglutininas correspondentes estão ausentes no soro sanguíneo.

Em todos os casos de resultados pouco claros ou questionáveis, é necessário repetir o estudo utilizando reagentes padrão adicionais de uma série diferente. Se os resultados permanecerem incertos, a amostra de sangue é enviada a um laboratório especializado para análise.

Amostra biológica

Antes da transfusão, o recipiente com meio de transfusão (massa ou suspensão de eritrócitos, plasma fresco congelado, sangue total) é retirado da geladeira e mantido em temperatura ambiente por 30 minutos. É permitido aquecer o meio de transfusão em banho-maria a uma temperatura de 37 graus. Com controle de termômetro.

O teste biológico é realizado independentemente do volume do meio de transfusão sanguínea e da velocidade de sua administração. Caso seja necessária a transfusão de diversas doses de hemocomponentes, é realizado um teste biológico antes do início da transfusão de cada nova dose.

A técnica para realizar um teste biológico é a seguinte: 10 ml de meio de transfusão de sangue são transfundidos uma vez a uma taxa de 2 - 3 ml (40 - 60 gotas) por minuto, depois a transfusão é interrompida por 3 minutos. Eles monitoram o receptor, monitorando seu pulso, respiração, pressão arterial, estado geral, cor da pele e medem a temperatura corporal. Este procedimento é repetido mais duas vezes. O aparecimento durante este período de pelo menos um dos sintomas clínicos, como calafrios, dor lombar, sensação de calor e aperto no peito, dor de cabeça, náusea ou vômito, requer a interrupção imediata da transfusão e a recusa de transfundir este meio de transfusão.

A urgência da transfusão de hemocomponentes não dispensa a realização de exame biológico. Durante este procedimento, é possível continuar a transfusão de soluções salinas.

Ao transfundir hemocomponentes sob anestesia, a reação ou complicações incipientes são avaliadas por aumento desmotivado do sangramento na ferida cirúrgica, diminuição da pressão arterial e aumento da frequência cardíaca, alteração da cor da urina durante o cateterismo vesical, também como pelos resultados de um teste para detectar hemólise precoce. Nesses casos, a transfusão desse meio de hemotransfusão é interrompida, o cirurgião e o anestesista, juntamente com o transfusiologista, são obrigados a descobrir a causa dos distúrbios hemodinâmicos. Se nada além da transfusão puder causá-los, então este meio de transfusão de sangue não é transfundido; a questão da terapia transfusional adicional é decidida por eles, dependendo dos dados clínicos e laboratoriais;

Um teste biológico, bem como um teste de compatibilidade individual, é necessariamente realizado nos casos em que é transfundida uma massa ou suspensão de glóbulos vermelhos selecionada individualmente em laboratório ou fenotipada.

Ressalta-se mais uma vez que a verificação do controle da filiação grupal do receptor e do doador segundo os sistemas AB0 e Rh, bem como o teste de compatibilidade individual, são realizados por um transfusiologista diretamente à beira do leito do receptor ou no sala de operação. Somente o médico que administra a transfusão realiza essas verificações de controle (e também é responsável pelas transfusões realizadas).

É proibida a introdução de quaisquer outros medicamentos ou soluções no recipiente com o hemocomponente que não seja solução isotônica estéril de cloreto de sódio a 0,9%.

Após o término da transfusão, o recipiente doador com uma pequena quantidade do meio de transfusão de sangue restante e o tubo de ensaio com o sangue do receptor utilizado para testes de compatibilidade individual devem ser armazenados por 48 horas na geladeira.

Para cada transfusão, o médico que realiza a transfusão de hemocomponentes é obrigado a registrar no prontuário do paciente:

indicações para transfusão de hemocomponentes;
antes do início da transfusão - dados do passaporte da etiqueta do recipiente do doador, contendo informações sobre o código do doador, grupo sanguíneo segundo os sistemas AB0 e Rh, número do recipiente, data da coleta, nome da instituição de serviço de sangue (após o ao final da transfusão, o rótulo é destacado do recipiente com o hemocomponente e colado no cartão médico do paciente);
o resultado de uma verificação de controle do grupo sanguíneo do receptor de acordo com A0 e Rh;
o resultado de uma verificação de controle da afiliação ao grupo de sangue ou hemácias retiradas do recipiente, conforme A0 e Rh;
o resultado dos testes de compatibilidade individual do sangue do doador e do receptor;
resultado de um teste biológico.

Recomenda-se que cada receptor, principalmente se forem necessárias múltiplas transfusões de hemocomponentes, além do prontuário do paciente, possua um cartão transfusional (diário), que registre todas as transfusões realizadas no paciente, seu volume e tolerabilidade.

Após a transfusão, o receptor permanece no leito por duas horas e é observado pelo médico assistente ou pelo plantonista. Sua temperatura corporal e pressão arterial são medidas de hora em hora, registrando esses indicadores no prontuário do paciente. A presença e o volume horário do débito urinário e a preservação da cor normal da urina são monitorados. O aparecimento de coloração vermelha na urina, mantendo a transparência, indica hemólise aguda. No dia seguinte à transfusão, deve ser realizado um exame clínico de sangue e urina.

Ao realizar uma transfusão de sangue ambulatorial, o receptor após o término da transfusão deve ficar sob supervisão de um médico por pelo menos três horas. Somente na ausência de quaisquer reações, pressão arterial e pulso estáveis e micção normal ele poderá receber alta do hospital.

Transfusão de portadores de gases sanguíneos

7.1. Indicações para transfusões de gases sanguíneos

A introdução de transportadores de gases sanguíneos de doadores visa repor o volume de glóbulos vermelhos circulantes e manter a função normal de transporte de oxigênio do sangue na anemia. A eficácia da transfusão de portadores de gases sanguíneos, que pode ser avaliada pela diminuição da falta de ar, taquicardia e aumento dos níveis de hemoglobina, depende da condição inicial do paciente, do nível de hemoglobina, bem como do nível de hematócrito do meio de transfusão e seu prazo de validade. A transfusão de uma unidade de glóbulos vermelhos (ou seja, o número de glóbulos vermelhos de um suprimento de sangue de 450 +/- 45 ml) geralmente aumenta o nível de hemoglobina em aproximadamente 10 g/L e o nível de hematócrito em 3% (no ausência de sangramento ativo contínuo).

Pacientes com perda sanguínea entre 1.000 e 1.200 ml (até 20% do volume sanguíneo circulante) muito raramente necessitam de transfusões de gases sanguíneos. A transfusão de soluções salinas e colóides garante totalmente a sua reposição e manutenção da normovolemia, principalmente porque a inevitável diminuição da atividade muscular é acompanhada por uma diminuição da necessidade de oxigênio do organismo. Um desejo excessivo de um nível de hemoglobina “normal” pode levar, por um lado, ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca devido à hipervolemia e, por outro lado, pode contribuir para o aumento da trombogenicidade. O desejo de repor completamente o volume de glóbulos vermelhos perdidos é especialmente perigoso se o sangramento for acompanhado pelo desenvolvimento de choque hemorrágico, que é sempre acompanhado pelo desenvolvimento de coagulação intravascular disseminada (DIC), que se intensifica com a transfusão de glóbulos vermelhos ou sangue total.

A indicação para transfusão de portadores de gases sanguíneos na anemia aguda devido à perda maciça de sangue é uma perda de 25-30% do volume sanguíneo circulante, acompanhada por uma diminuição nos níveis de hemoglobina abaixo de 70-80 g/l e hematócrito abaixo de 25% e o ocorrência de distúrbios circulatórios. Nas primeiras horas, a perda sanguínea aguda geralmente não é acompanhada de queda na concentração de hemoglobina; a diminuição do volume sanguíneo circulante se manifesta por palidez da pele, mucosas, principalmente da conjuntiva, desolação das veias, aparecimento de falta de ar. respiração e taquicardia. A falta de ar pode ser avaliada pela participação dos músculos do pescoço e das asas do nariz no ato de inspirar.

Nestes casos, o objetivo da terapia transfusional é restaurar rapidamente o volume intravascular para garantir a perfusão normal dos órgãos, o que é mais importante neste momento do que aumentar o número de hemácias circulantes. É necessária a administração imediata de soluções salinas, substitutos de plasma coloidal ou albumina, plasma fresco congelado, seguida de ligação de transfusão de gasometria.

As indicações para transfusões de gases sanguíneos na anemia crônica são ainda mais rigorosas. Para esses pacientes com quantidade reduzida de hemoglobina circulante, o mais importante é eliminar a causa da anemia, e não restaurar o nível de hemoglobina por meio de transfusões de meios de transfusão de sangue contendo glóbulos vermelhos. Nesses pacientes, observa-se o desenvolvimento de mecanismos compensatórios: aumento do débito cardíaco, desvio para a direita da curva de dissociação da oxiemoglobina, resultando em aumento do fornecimento de oxigênio aos tecidos, diminuição da atividade física e aumento da frequência respiratória.

Como resultado, as manifestações clínicas de um número reduzido de glóbulos vermelhos e hemoglobina na circulação são neutralizadas até certo ponto. As transfusões de portadores de gases sanguíneos são prescritas apenas para corrigir os sintomas mais importantes causados pela anemia e não são passíveis de terapia patogenética básica. Além disso, como está comprovado que a introdução de hemácias do doador pode suprimir a eritropoiese do próprio receptor, a transfusão de portadores de gases sanguíneos na anemia crônica deve ser considerada a “última fronteira” da terapia.

Em geral, ao prescrever transfusões de hemogasogênicos em pacientes com anemia crônica, devem-se levar em consideração os seguintes pontos:

estabelecer sintomas clínicos causados pela anemia, que podem ser critério para a eficácia da transfusão;
não prescrever transfusões de gasometristas, focando apenas no nível de hemoglobina, pois oscila dependendo do volume de soluções salinas transfundidas, da diurese e do grau de compensação cardíaca;
quando insuficiência cardíaca e anemia são combinadas, as transfusões devem ser cautelosas (taxa de transfusão de 1–2 ml de hemácias ou suspensão/kg de peso corporal por hora) com a possível administração de diuréticos antes da transfusão (risco de hipervolemia devido ao aumento do volume de plasma circulante).

7.2. Características dos portadores de gases sanguíneos e características de seu uso

A massa de glóbulos vermelhos é o principal meio de transfusão de sangue, cujo hematócrito não ultrapassa 80%. Os glóbulos vermelhos são obtidos a partir de sangue preservado, separando o plasma. A transfusão de glóbulos vermelhos é o método de escolha para restaurar a função de transporte de oxigênio do sangue. Em comparação com o sangue total, os concentrados de glóbulos vermelhos contêm um volume menor do mesmo número de glóbulos vermelhos, mas significativamente menos citrato, produtos de degradação celular, antígenos celulares e proteicos e anticorpos. Pacientes com anemia crônica, insuficiência cardíaca e idosos não toleram aumento acentuado do volume sanguíneo, portanto a transfusão de hemácias com capacidade reduzida de oxigênio no sangue é mais apropriada para eles, pois com um aumento mínimo no volume sanguíneo devido a um aumento no número de glóbulos vermelhos circulantes, o fornecimento de oxigênio aos tecidos é significativamente melhorado. Além disso, as reações transfusionais não hemolíticas na transfusão de glóbulos vermelhos são observadas com muito menos frequência do que na transfusão de sangue total. Ao mesmo tempo, o risco de transmissão de infecções virais é reduzido.

Na prática médica, vários tipos de hemácias podem ser utilizados, dependendo do método de preparo e das indicações de uso. Além da massa de glóbulos vermelhos padrão com hematócrito não superior a 80%, que é usada com mais frequência, é prescrita uma massa de glóbulos vermelhos fenotípica - um meio de transfusão em que pelo menos 5 antígenos são identificados além do A, Antígenos B e D do sistema Rh. Prescrito para prevenir a aloimunização a antígenos eritrocitários. A transfusão de hemácias fenotípicas é indicada para múltiplas transfusões em pacientes com síndrome aplástica e talassemia. Nesses casos, é necessária a fenotipagem do receptor antes da primeira transfusão.

Junto com a massa de eritrócitos, uma suspensão de eritrócitos é usada em uma solução conservante de ressuspensão (a proporção de eritrócitos e solução é determinada pelo seu hematócrito, e a composição da solução é determinada pela duração do armazenamento), bem como a massa de eritrócitos esgotado de leucócitos e plaquetas, e massa eritrocitária descongelada e lavada. Esses meios de transfusão são necessários na terapia de reposição em mulheres que deram à luz muitas vezes, em pessoas com histórico de transfusão sobrecarregado, que podem ter anticorpos contra leucócitos e/ou plaquetas. Esses receptores podem apresentar reações febris não hemolíticas após transfusão de meios de transfusão contendo leucócitos incompatíveis. A frequência e gravidade das reações térmicas são proporcionais ao número de leucócitos transfundidos com glóbulos vermelhos. A transfusão de hemácias depletadas de leucócitos e plaquetas é indicada para prevenir a aloimunização com antígenos histoleucocitários e a refratariedade a repetidas transfusões de plaquetas. A utilização de glóbulos vermelhos sem leucócitos e plaquetas reduz o risco de transmissão de infecções virais (vírus da imunodeficiência humana, citomegalovírus). Os filtros especiais de leucócitos actualmente existentes permitem remover eficazmente proteínas plasmáticas, microagregados, plaquetas e leucócitos dos glóbulos vermelhos (massa de glóbulos vermelhos filtrada).

Uma suspensão de eritrócitos é praticamente um concentrado deplasmado de eritrócitos, cujo nível de proteína não excede 1,5 g/l. A transfusão de suspensão de hemácias é indicada para pessoas com histórico de alergias graves, a fim de prevenir reações anafiláticas, bem como para pacientes com deficiência de IgA ou quando são detectados anticorpos anti-IgA no receptor. Pode ser recomendado o uso de suspensão eritrocitária em pacientes com hemoglobinúria paroxística noturna, uma vez que os eritrócitos desses pacientes são altamente sensibilizados à lise pelo complemento, que é ativada pela transfusão de massa eritrocitária padrão.

A massa eritrocitária, descongelada e lavada, contém uma quantidade menor de leucócitos, plaquetas e plasma em comparação com outros meios de transfusão contendo eritrócitos. É uma forma ideal para armazenar grupos sanguíneos raros, para armazenamento a longo prazo (anos) de componentes sanguíneos para fins de autotransfusão. A massa de glóbulos vermelhos, descongelada e lavada, deve ser utilizada dentro de 24 horas após o descongelamento. A transfusão de eritrócitos descongelados e lavados é especialmente indicada para pacientes com histórico de transfusão sobrecarregado, quando são detectados anticorpos antileucócitos e antiplaquetários.

Uma suspensão de eritrócitos com solução fisiológica é obtida do sangue total após a remoção do plasma ou da massa eritrocitária por lavagem três vezes em solução isotônica ou em meio de lavagem especial. Durante o processo de lavagem, são removidas proteínas plasmáticas, leucócitos, plaquetas, microagregados de células e estroma de componentes celulares destruídos durante o armazenamento. A suspensão de eritrócitos com solução fisiológica é um meio de transfusão areatogênico, cuja transfusão é indicada para pacientes com histórico de reações pós-transfusionais do tipo não hemolítico, bem como para pessoas sensibilizadas a antígenos leucocitários e plaquetários e proteínas plasmáticas . O prazo de validade da suspensão de eritrócitos com solução fisiológica à temperatura de +4 graus C é de 24 horas a partir do momento do seu preparo.

A massa padrão de glóbulos vermelhos é armazenada a uma temperatura de +4 – +2 graus. C. Os períodos de armazenamento são determinados pela composição da solução conservante de sangue ou da solução de ressuspensão. A massa de glóbulos vermelhos obtida de sangue coletado em solução de Glugitsir ou Citroglucofosfato é armazenada por 21 dias, de sangue coletado em solução de Tsiglyufad, CPDI - até 35 dias. A massa de hemácias ressuspensa em solução de Erythronaf pode ser armazenada por até 35 dias, Adsol e SIGM por até 41 dias.

7.3. Critérios para a eficácia da transfusão de portadores de gases sanguíneos

A eficácia da terapia transfusional com portadores de gases sanguíneos pode e deve ser avaliada em quase todas as transfusões. Dados clínicos, indicadores de transporte de oxigênio, aumentos quantitativos nos níveis de hemoglobina e volume sanguíneo circulante podem ser usados como critérios.

Na ausência de sangramento ativo contínuo, uma transfusão eficaz de 250 ml de glóbulos vermelhos uma hora após sua conclusão leva a um aumento no volume de sangue circulante na mesma quantidade. Porém, após 24 horas, o volume sanguíneo circulante retorna ao seu nível original. Um retorno mais lento à volemia pré-transfusional é observado em pacientes com insuficiência renal crônica, hepatomegalia de diversas origens, anemia crônica e insuficiência cardíaca congestiva.

Um aumento inferior ao esperado na hemoglobina após a transfusão pode ser observado com esplenomegalia grave, sangramento contínuo, incompatibilidade imunológica e hipertermia prolongada.

Ao realizar a terapia transfusional de reposição de hemácias, devem ser analisadas as razões da eficácia ou ineficácia. Sabe-se que em indivíduos saudáveis a produção diária normal de hemácias é de aproximadamente 0,25 ml/kg de peso corporal. Portanto, em pessoas com mielossupressão, é suficiente transfundir 200-250 ml de glóbulos vermelhos uma ou duas vezes por semana para manter níveis adequados de hemoglobina. A necessidade de transfusões mais frequentes deve-se muitas vezes à sua ineficácia, cuja razão deve ser esclarecida e, se possível, eliminada.

Em geral, ao prescrever um meio de transfusão contendo hemácias, o médico deve levar em consideração as seguintes circunstâncias:

com transfusões únicas, a possibilidade de transmissão de doenças infecciosas (HIV, hepatite, infecção por citomegalovírus) e o desenvolvimento de aloimunização em mulheres em idade fértil;
com múltiplas transfusões, além das circunstâncias acima, existe a possibilidade de sobrecarga de ferro, exacerbação da coagulação intravascular disseminada crônica, principalmente no câncer e na insuficiência renal crônica, e desenvolvimento de alossensibilização.

7.4. Características da transfusão de portadores de gases sanguíneos em pediatria

A estratégia e as táticas de transfusões de portadores de hemogasometria em pediatria não são fundamentalmente diferentes daquelas em pacientes adultos, exceto no período neonatal. Os recém-nascidos diferem não apenas dos adultos, mas também das crianças pequenas nas seguintes características:

alta sensibilidade à hipovolemia, risco aumentado de anóxia tecidual e hipotermia;
parâmetros fisiológicos especiais da fórmula sanguínea: CBC = 85 ml/kg; hematócrito – 45 – 60%; contagem de glóbulos vermelhos – 4,0 – 5,6 x 1E12 /l;
a presença de hemoglobina fetal (60 - 80%), o que provoca alta afinidade pelo oxigênio e diminuição de sua liberação nos tecidos.

Alguns fatores de coagulação plasmática, por razões fisiológicas, estão em níveis baixos ao nascimento (II, VII, X), enquanto outros fatores (I, V, VIII, XIII), assim como os níveis de plaquetas, são determinados no mesmo nível que em adultos.

Deve-se notar também que a imunossupressão é típica de crianças pequenas.

Os critérios para prescrição de transfusões de portadores de hemogasometria no período neonatal (ou seja, crianças menores de quatro meses) são: necessidade de manutenção do hematócrito acima de 40% durante o tratamento cirúrgico de crianças com patologia cardiopulmonar grave; em caso de patologia cardiopulmonar moderadamente grave, o nível de hematócrito deve estar acima de 30%; durante pequenas operações eletivas em recém-nascidos estáveis, o nível de hematócrito deve ser mantido em pelo menos 25%.

Para crianças maiores de quatro meses, as transfusões de gasometria estão indicadas na presença de anemia pré-operatória (nível de hemoglobina inferior a 130 g/l) e perda sanguínea intraoperatória superior a 15% do Cco, com nível de hemoglobina pós-operatório inferior a 80 g/l e sinais clinicamente pronunciados de síndrome anêmica. Além disso, a transfusão de portadores de gases sanguíneos é indicada para perdas sanguíneas agudas que não são corrigidas por transfusões de soluções salinas ou coloides, ou seja, com manifestações contínuas de síndrome hipovolêmica. É possível transfundir gases sanguíneos em pacientes com nível de hemoglobina inferior a 130 g/l na presença de doenças pulmonares graves concomitantes que requerem ventilação artificial. Na anemia crônica causada por qualquer doença de base, a transfusão de gasometria está indicada quando o nível de hemoglobina for inferior a 80 g/l, não corrigido pela terapia medicamentosa patogenética, ou quando o nível de hemoglobina for inferior a 100 g/l e houver manifestações clínicas de anemia.

As características distintivas da fisiologia dos recém-nascidos ditam regras especiais para transfusões:

Todas as transfusões para recém-nascidos são consideradas massivas, dada a sua alta sensibilidade à hipotermia, flutuações acentuadas no equilíbrio ácido-base e na composição iônica do sangue. Portanto, as transfusões para recém-nascidos devem ser realizadas sob o mais estrito controle tanto do volume de meios de transfusão contendo glóbulos vermelhos transfundidos quanto do volume de sangue coletado para teste.
O componente sanguíneo menos reatogênico e preferido contendo eritrócitos para transfusão em recém-nascidos deve ser considerado uma suspensão de eritrócitos que foi descongelada e lavada.
A taxa de transfusão de glóbulos vermelhos é de 2–5 ml/kg de peso corporal por hora, sob monitorização obrigatória da hemodinâmica e da respiração.
O pré-aquecimento do meio contendo eritrócitos é necessário para transfusões rápidas (0,5 ml/kg de peso corporal por minuto). No entanto, seu superaquecimento traz complicações, assim como hipotermia devido à transfusão de hemácias frias ou suspensão.
Na presença de sangramento agudo com deficiência de volemia superior a 15%, a transfusão de gasometria é precedida de correção da hipovolemia por transfusão de solução de albumina a 5% na dose de 20 ml/kg de peso corporal.
O tipo de anticoagulante utilizado para preservar as hemácias do doador transfundido deve ser levado em consideração. O fígado neonatal imaturo tem baixa capacidade de metabolizar o citrato. A intoxicação por citrato, que se manifesta como alcalose com aumento nas concentrações plasmáticas de carbonato, é uma complicação pós-transfusional comum em recém-nascidos, especialmente prematuros. O melhor conservante de sangue para bebês prematuros e recém-nascidos é a heparina.
Ao selecionar um doador de hemocomponentes, deve-se lembrar que a mãe é uma doadora indesejável de plasma para o recém-nascido, pois o plasma da mãe pode conter anticorpos aloimunes contra as hemácias do recém-nascido, e o pai é um doador indesejável de hemácias células, contra cujos antígenos o sangue do recém-nascido pode conter anticorpos que penetraram na corrente sanguínea da mãe através da placenta.
Para um recém-nascido ou feto prematuro durante a transfusão intrauterina, é aconselhável transfundir apenas glóbulos vermelhos ou suspensão citomegalovírus-negativos, livres de leucócitos e irradiados por radiação.

Antes da transfusão de gasometria, bem como de concentrado de plaquetas, o recém-nascido deve:

Determine o grupo sanguíneo de acordo com o sistema AB0. O teste ABO é realizado apenas com as hemácias do receptor, utilizando reagentes anti-A e anti-B, uma vez que as aglutininas naturais geralmente não são detectadas em idade precoce. Abaixo segue a tabela 2 da seleção de sangue ou hemácias para transfusão para crianças menores de quatro meses de acordo com o sistema AB0. Se houver dificuldades na determinação do grupo sanguíneo no sistema ABO do receptor, devem ser transfundidas 0(1) hemácias compatíveis com o soro do recém-nascido e da mãe. Na ausência da mãe, são transfundidas hemácias 0(1), compatíveis com o soro da criança.
Determine o fator Rh do sangue do recém-nascido. Para doença hemolítica causada por anticorpos anti-D, apenas sangue Rh negativo é transfundido. Se os anticorpos patogênicos não forem anticorpos anti-D, o recém-nascido pode receber transfusão de sangue Rh positivo.

A busca por anticorpos imunológicos e os testes de compatibilidade individual são feitos tanto com o soro do recém-nascido quanto com o da mãe. Se não for possível obter sangue do recém-nascido para teste (especialmente em prematuros, uma vez que a amostra necessária para análise é de 1–2% do Cco), o teste é realizado com soro materno. Para transfusão intrauterina são utilizados apenas hemácias e suspensão ou sangue total de doador em lata 0(1), compatível com soro materno.

mesa 2

7.5. Autodoação de hemocomponentes e autohemotransfusão

As vantagens de uma intervenção terapêutica que inclui receber de pacientes doadores e receptores sangue ou seus componentes (massa ou suspensão de autoeritrócitos, plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas) e a posterior devolução (transfusão) do que foi retirado (autodoação), são a ausência de aloimunização, eliminando o risco de transmissão de infecções, reduzindo significativamente o risco de reações transfusionais, menor necessidade de hemocomponentes alogênicos, estimulação da eritropoiese, o que garante maior segurança da terapia transfusional de reposição com hemocomponentes. É por isso que a autodoação como medida terapêutica transfusiológica é cada vez mais utilizada.

7.5.1. Indicações para autodoação. As principais indicações para o uso de autotransfusões de transportadores de sangue ou plasma são:

Operações cirúrgicas planejadas complexas e extensas com perda sanguínea estimada em mais de 20% do volume sanguíneo circulante (ortopedia, cirurgia cardíaca, urologia). Em gestantes no terceiro trimestre, se houver indicação de cesárea planejada, é possível realizar coleta de plasma autodoador em volume de até 500 ml.
Pacientes com tipo sanguíneo raro e impossibilidade de seleção de número adequado de hemocomponentes do doador.
Recusa de pacientes em transfusão de hemocomponentes alogênicos por motivos religiosos, se houver indicação de transfusão de hemocomponentes durante o tratamento cirúrgico planejado.

Existem os seguintes métodos para realizar transfusões autólogas:

coleta pré-operatória de sangue autólogo ou massa ou suspensão de autoeritrócitos, que permite coletar 3–4 doses (até 1000–1200 ml de sangue autólogo preservado ou 600–700 ml de massa de autoeritrócitos) 3–4 semanas antes da cirurgia planejada;
hemodiluição normovolêmica ou hipervolêmica pré-operatória, que envolve o preparo de 1 - 2 unidades de sangue (600 - 800 ml) imediatamente antes da cirurgia ou início da anestesia com reposição obrigatória da perda sanguínea temporária com soluções salinas e substitutos plasmáticos com manutenção da normovolemia ou hipervolemia;
reinfusão sanguínea intraoperatória - coleta durante a cirurgia da ferida cirúrgica e cavidades do sangue derramado com posterior lavagem obrigatória e retorno à corrente sanguínea do receptor do sangue autólogo da cavidade, enlatado, filtrado para reinfusão. O mesmo procedimento é possível quando se utiliza sangue de drenagem obtido em condições estéreis durante a drenagem pós-operatória de cavidades corporais.

Cada um desses métodos pode ser usado separadamente ou em diversas combinações. É possível utilizar transfusões simultâneas ou sequenciais de hemocomponentes autólogos com alogênicos.

7.5.2. Condições para exfusão de hemocomponentes de um autodoador. A autodoação melhora a segurança das transfusões para um paciente individual. A doação autóloga de hemocomponentes é utilizada para reduzir o risco de complicações pós-transfusionais. O paciente deve dar consentimento por escrito para a coleta de sangue autólogo ou seus componentes, o que fica registrado no histórico médico. O médico assistente do paciente deve informá-lo sobre as características da doação de hemocomponentes e possíveis reações (Seção 1 destas Instruções). O teste de sangue autólogo e seus componentes é semelhante ao dos componentes sanguíneos alogênicos. Ao rotular sangue autólogo ou seus componentes, o rótulo deve incluir a frase “para transfusão autóloga”.

Os critérios de admissão para doação de hemocomponentes autólogos são geralmente os mesmos dos doadores comuns. Não há limite máximo de idade para autodoadores; em cada caso específico, a decisão sobre a possibilidade de autodoação é decidida em conjunto pelo médico assistente e pelo transfusiologista, levando em consideração a opinião do paciente ou de seus representantes legais. O limite inferior de idade é determinado pelo desenvolvimento físico e pela condição somática da criança, bem como pela gravidade das veias periféricas. Via de regra, as autotransfusões de hemocomponentes são utilizadas em pessoas de 5 a 70 anos de idade.

7.5.3. Coleta pré-operatória de hemocomponentes autólogos. O volume de uma única doação de sangue para pessoas com peso superior a 50 kg não deve ultrapassar 450 ml. Com peso corporal inferior a 50 kg, o volume de doação de sangue não ultrapassa 8 ml/kg de peso corporal. Pessoas com peso inferior a 10 kg não podem realizar autodoação terapêutica. A quantidade de solução anticoagulante diminui proporcionalmente à quantidade de sangue exfundido.

O nível de hemoglobina do autodoador antes de cada doação de sangue não deve ser inferior a 110 g/l, o hematócrito não deve ser inferior a 33%.

A frequência das doações de sangue autólogo é determinada pelo médico assistente e pelo transfusiologista. Deve-se levar em consideração que o volume plasmático e o nível de proteína total e albumina são restaurados após 72 horas, ou seja, A última doação de sangue antes de uma operação planejada deve ser realizada 3 dias antes.

A maioria dos autodoadores, especialmente quando coletam mais de uma unidade de sangue, deve receber comprimidos de ferro. Sabe-se que a taxa de eritropoiese é limitada pela quantidade adequada de ferro no organismo, que é de aproximadamente 2 g para mulheres e 3 g para homens. Cada doação de 1 unidade de sangue reduz as reservas de ferro em 200 mg (aproximadamente 1 mg por 1 ml de glóbulos vermelhos). A suplementação de ferro começa antes da primeira doação de sangue. Em alguns casos, para acelerar a formação de glóbulos vermelhos, é aconselhável administrar simultaneamente eritropoietina. A prescrição de suplementos de ferro e eritropoetina a um autodoador deve ser acordada com o médico assistente.

O armazenamento do sangue autólogo ou de seus componentes é realizado de acordo com as mesmas regras dos hemocomponentes homólogos.

Pessoas com fonte estabelecida de infecção (qualquer fonte de infecção, é necessário saneamento preliminar) ou bacteremia, mediante verificação de angina instável, estenose aórtica, anemia falciforme, não estão autorizadas a doar. A trombocitopenia detectada (contagem de plaquetas abaixo de 180 x 1E9/l) também serve de base para a retirada da autodoação.

Teste sorológico positivo do autorreceptor para HIV, hepatite e sífilis é contraindicação ao uso da autodoação.

A frequência de reações adversas durante a obtenção de hemocomponentes autólogos é semelhante à prática geral dos doadores e varia de 2 a 5% de todas as doações. As mais comuns são as reações vasovagais à perda temporária de sangue (desmaios, tonturas, arritmia cardíaca, leve diminuição da pressão arterial sistólica). A sala onde é realizada a exfusão de sangue dos autodoadores deve estar equipada para a realização de possíveis medidas de terapia intensiva e a equipe deve estar devidamente treinada.

O monitoramento pré-transfusional dos portadores de hemogasometria autólogos, testes de compatibilidade com o receptor e exames biológicos devem ser realizados pelo médico que transfundiu diretamente esse meio transfusional, como no caso do uso de hemocomponentes alogênicos, principalmente se sangue do doador e do autodoador componentes são usados.

Em geral, a coleta pré-operatória de sangue autólogo ou de seus componentes não deve piorar o estado do paciente antes da cirurgia.

Na maioria dos casos, o programa de autodoação envolve a coleta, armazenamento de curto prazo e transfusão de sangue autólogo total enlatado e massa ou suspensão de autoeritrócitos. Contudo, a autodoação de plasma e plaquetas é possível.

O autoplasma fresco congelado, obtido de sangue autólogo, pode ser preparado em quantidades terapeuticamente significativas (500 - 1000 ml) sob condições planejadas e tem sido utilizado com sucesso durante cesarianas complicadas em obstetrícia, cirurgia cardiovascular e ortopedia.

Concentrado de plaquetas autólogo e autoplasma fresco congelado podem ser utilizados em operações com circulação artificial em cirurgia cardiovascular, onde a trombocitopenia é frequentemente observada no pós-operatório. O concentrado de autoplaquetas preparado 3 a 5 dias antes da cirurgia é armazenado em temperatura ambiente (20 a 24 graus C) sob agitação constante e transfundido durante ou imediatamente após a cirurgia, o que reduz significativamente a quantidade de perda sanguínea pós-operatória.

7.5.4. Hemodiluição pré-operatória. A vantagem desse método de autodoação é que durante a operação o paciente perde sangue com menor teor de hemácias do que antes da hemodiluição. A transfusão subsequente de sangue autólogo total preservado várias horas antes, principalmente após o término da perda sanguínea cirúrgica principal, permite aumentar rapidamente a concentração de hemoglobina, fatores de coagulação, níveis de plaquetas e volume sanguíneo.

A hemodiluição pode ser isovolêmica, na qual o volume original (normal) do sangue circulante é preservado e mantido, na qual o volume e a concentração das células sanguíneas diminuem apenas temporariamente. Também é possível a hemodiluição hipervolêmica, na qual o médico, antes da próxima perda sanguínea maciça, aumenta o volume sanguíneo circulante intravascular acima do normal devido à transfusão excessiva de substitutos plasmáticos sob o controle da hemodinâmica e da pressão venosa central, reduzindo também a perda de vermelho células sanguíneas durante a cirurgia.

A hemodiluição hipervolêmica pré-operatória não é indicada para pacientes com insuficiência coronariana grave, arritmias cardíacas graves, hipertensão (pressão arterial sistólica superior a 180 mm Hg), danos graves aos pulmões com insuficiência respiratória, rins, fígado, distúrbios do sistema de coagulação e em a presença de focos de infecção.

O paciente deve ser informado previamente sobre a hemodiluição pré-operatória, para a qual dá seu consentimento, registrado no histórico médico (Seção 1 destas Instruções). O médico assistente e o transfusiologista utilizam a história médica para justificar a necessidade de hemodiluição. A hemodiluição pré-operatória é realizada por um transfusiologista ou médico especialmente treinado. Imediatamente antes do início do procedimento, a pressão arterial, o pulso, os níveis de hemoglobina e hematócrito são medidos e registrados. Duas veias são perfuradas - uma para exfusão e outra para reposição. Na impossibilidade de puncionar a segunda veia, alternam-se a exfusão e a reposição.

O volume de sangue exfundido é reabastecido com soluções salinas (3 ml para cada ml de sangue coletado) ou colóides (1 ml para cada ml de sangue coletado). A quantidade de sangue coletada varia, mas o nível de hemoglobina pós-hemodiluição não deve ser inferior a 90-100 g/l e o nível de hematócrito não deve ser inferior a 28%. O sangue é coletado em recipientes de plástico padrão contendo um hemoconservante. É mantido um protocolo de hemodiluição, que registra o estado do paciente, o volume de sangue exfundido, o volume de reposição, o estado hemodinâmico e os horários de início e término do procedimento.

O recipiente com sangue autólogo total preservado é cuidadosamente marcado: dia, hora, nome do paciente, nome do ambiente; se houver vários contêineres, seu número de série. O intervalo entre a exfusão e a reinfusão não deve ser superior a 6 horas, caso contrário os recipientes com sangue devem ser colocados na geladeira a uma temperatura de 4 graus. C. Recipientes com sangue autólogo total preservado não são retirados da sala cirúrgica durante a hemodiluição pré-operatória.

A transfusão de sangue autólogo total preservado inicia-se, via de regra, após o término da etapa da operação associada à maior perda sanguínea. A dose de sangue autólogo coletada por último é transfundida primeiro. O sangue autólogo é transfundido através de sistemas de transfusão padrão com filtro.

A hemodiluição normovolêmica é realizada antes do paciente ser anestesiado ou após a indução da anestesia, mas antes do início da operação. Neste último caso, o sangue autógeno é colhido oxigenado, pois a ventilação artificial, realizada durante a anestesia na modalidade de hiperventilação moderada, ajuda a aumentar o teor de oxigênio no sangue venoso. Durante a anestesia básica e a cirurgia, é necessário monitorar os parâmetros hemodinâmicos, a diurese horária e a gasometria arterial para manter a oxigenação tecidual normal e a normovolemia, garantindo a perfusão adequada dos órgãos.

A hemodiluição hipervolêmica é realizada de acordo com os mesmos princípios da normovolêmica, mas ao mesmo tempo o nível de hematócrito é mantido entre 23–25%, usando soluções de hidroxietilamido ou albumina 5–10% para substituir o sangue autólogo exfundido.

7.5.5. Reinfusão sanguínea intraoperatória. A reinfusão do sangue perdido durante a cirurgia envolve a aspiração desse sangue da ferida cirúrgica ou das cavidades do corpo usando sucção estéril para um recipiente estéril, seguida de lavagem e, em seguida, retorno ao receptor durante a cirurgia ou dentro de um período não superior a 6 horas após o início da cirurgia. coleção. O uso de reinfusão sanguínea intraoperatória está indicado apenas nas circunstâncias em que a perda sanguínea estimada excede 20% do volume sanguíneo circulante, o que é observado em cirurgia cardiovascular, ruptura de gravidez ectópica, cirurgia ortopédica e traumatologia.

A reinfusão intraoperatória de sangue é contraindicada se estiver contaminado por bactérias, se houver ingresso de líquido amniótico ou se não houver possibilidade de lavagem do sangue derramado durante a operação.

O sangue derramado na cavidade corporal difere em composição do sangue circulante. Possui conteúdo reduzido de plaquetas, fibrinogênio, 2,3-difosfoglicerato, alto nível de hemoglobina livre e há produtos de degradação do fibrinogênio. Até certo ponto, essas deficiências são niveladas no processo de lavagem obrigatória dos glóbulos vermelhos antes da reinfusão.

Filtrar o sangue derramado através de várias camadas de gaze é atualmente inaceitável.

Dispositivos especiais foram criados para coleta e lavagem intraoperatória do sangue perdido durante a cirurgia.

Transfusão de corretores de hemostasia de coagulação plasmática

O plasma é a parte líquida do sangue, desprovida de elementos celulares. O volume plasmático normal é cerca de 4% do peso corporal total (40 – 45 ml/kg). Os componentes do plasma mantêm o volume sanguíneo circulante normal e seu estado fluido. As proteínas plasmáticas determinam sua pressão colóide-oncótica e se equilibram com a pressão hidrostática; Eles também mantêm um estado equilibrado dos sistemas de coagulação sanguínea e fibrinólise. Além disso, o plasma garante o equilíbrio dos eletrólitos e o equilíbrio ácido-base do sangue.

Na prática médica são utilizados plasma fresco congelado, plasma nativo, crioprecipitado e preparações de plasma: albumina, gamaglobulinas, fatores de coagulação sanguínea, anticoagulantes fisiológicos (antitrombina III, proteínas C e S), componentes do sistema fibrinolítico.

8.1. Características dos corretores de hemostasia da coagulação plasmática

Plasma fresco congelado significa plasma que é separado dos glóbulos vermelhos por centrifugação ou aférese dentro de 4 a 6 horas após a exfusão de sangue e colocado em um refrigerador de baixa temperatura que garante congelamento completo a uma temperatura de -30 graus. C por hora. Este modo de aquisição de plasma garante o seu armazenamento a longo prazo (até um ano). No plasma fresco congelado, os fatores de coagulação lábeis (V e VIII) e estáveis (I, II, VII, IX) são preservados em uma proporção ideal.

Se o crioprecipitado for removido do plasma durante o fracionamento, a parte restante do plasma é a fração sobrenadante do plasma (criosobrenadante), que tem suas próprias indicações de uso.

Após a separação da água do plasma, a concentração de proteínas totais e fatores de coagulação plasmática, em particular IX, aumenta significativamente - esse plasma é denominado “plasma concentrado nativo”.

O plasma fresco congelado transfundido deve ser do mesmo grupo do receptor de acordo com o sistema AB0. A compatibilidade de acordo com o sistema Rh não é obrigatória, pois o plasma fresco congelado é um meio isento de células, porém, com transfusões de volume de plasma fresco congelado (mais de 1 litro), é necessária a compatibilidade Rh. Não é necessária compatibilidade com antígenos eritrocitários menores.

É desejável que o plasma fresco congelado cumpra os seguintes critérios de qualidade padrão: a quantidade de proteína não seja inferior a 60 g/l, a quantidade de hemoglobina seja inferior a 0,05 g/l, o nível de potássio seja inferior a 5 mmol/l. Os níveis de transaminases devem estar dentro dos limites normais. Os resultados dos exames para marcadores de sífilis, hepatites B e C e HIV são negativos.

Após o descongelamento, o plasma deve ser usado dentro de uma hora; o plasma não pode ser congelado novamente; Em casos de emergência, na ausência de plasma fresco congelado de grupo único, a transfusão de plasma do grupo AB(IV) é permitida a um receptor de qualquer grupo sanguíneo.

O volume de plasma fresco congelado obtido por centrifugação de uma dose de sangue é de 200 – 250 ml. Ao realizar plasmaférese de doador duplo, o rendimento plasmático pode ser de 400–500 ml, enquanto a plasmaférese de hardware não pode ser superior a 600 ml.

8.2. Indicações e contra-indicações para transfusão de plasma fresco congelado

As indicações para prescrição de transfusões de plasma fresco congelado são:

síndrome aguda de coagulação intravascular disseminada (CID), complicando o curso de choques de diversas origens (séptico, hemorrágico, hemolítico) ou causados por outros motivos (embolia de líquido amniótico, síndrome de acidente, lesões graves com esmagamento de tecido, operações cirúrgicas extensas, especialmente em pulmões, vasos sanguíneos, cérebro, próstata), síndrome de transfusão maciça;
perda maciça aguda de sangue (mais de 30% do volume sanguíneo circulante) com desenvolvimento de choque hemorrágico e síndrome de coagulação intravascular disseminada;
doenças hepáticas acompanhadas de diminuição da produção de fatores de coagulação plasmática e, consequentemente, de sua deficiência na circulação (hepatite fulminante aguda, cirrose hepática);
overdose de anticoagulantes indiretos (dicumarina e outros);
ao realizar plasmaférese terapêutica em pacientes com púrpura trombocitopênica trombótica (doença de Moschkowitz), intoxicação grave, sepse, síndrome de coagulação intravascular disseminada aguda;
coagulopatias causadas por deficiência de anticoagulantes fisiológicos plasmáticos.

Não é recomendada a transfusão de plasma fresco congelado com a finalidade de repor o volume sanguíneo circulante (existem meios mais seguros e econômicos para isso) ou para fins de nutrição parenteral. Deve-se ter cautela ao prescrever transfusões de plasma fresco congelado em pessoas com histórico significativo de transfusão ou na presença de insuficiência cardíaca congestiva.

8.3. Características da transfusão de plasma fresco congelado

A transfusão de plasma fresco congelado é realizada através de um sistema de transfusão de sangue padrão com filtro, dependendo das indicações clínicas - em jato ou gotejamento na DIC aguda com síndrome hemorrágica grave - em jato; É proibido transfundir plasma fresco congelado para vários pacientes do mesmo recipiente ou frasco.

Ao transfundir plasma fresco congelado, é necessário realizar um teste biológico (semelhante à transfusão de gasometria arterial). Os primeiros minutos após o início da infusão do plasma fresco congelado, quando uma pequena quantidade do volume transfundido entrou na circulação do receptor, são decisivos para a ocorrência de possíveis reações anafiláticas, alérgicas e outras.

O volume de plasma fresco congelado transfundido depende das indicações clínicas. Para sangramento associado à CIVD, está indicada a administração de pelo menos 1.000 ml de plasma fresco congelado por vez, sob controle dos parâmetros hemodinâmicos e da pressão venosa central. Muitas vezes é necessário readministrar os mesmos volumes de plasma fresco congelado sob monitorização dinâmica do coagulograma e do quadro clínico. Nesta condição, a administração de pequenas quantidades (300 - 400 ml) de plasma é ineficaz.

Em caso de perda sanguínea maciça aguda (mais de 30% do volume sanguíneo circulante, para adultos - mais de 1.500 ml), acompanhada pelo desenvolvimento de síndrome de coagulação intravascular disseminada aguda, a quantidade de plasma fresco congelado transfundido deve ser de pelo menos 25 - 30% do volume total de meio transfusional prescrito para repor a perda de sangue, t .e. pelo menos 800 – 1000 ml.

Na síndrome da coagulação intravascular disseminada crônica, via de regra, a transfusão de plasma fresco congelado é combinada com a prescrição de anticoagulantes diretos e antiplaquetários (é necessária monitorização coagulológica, critério para adequação da terapia). Nesta situação clínica, o volume de plasma fresco congelado transfundido uma vez é de pelo menos 600 ml.

Nas doenças hepáticas graves, acompanhadas por uma diminuição acentuada do nível de fatores de coagulação plasmática e pelo desenvolvimento de sangramento ou ameaça de sangramento durante a cirurgia, está indicada a transfusão de plasma fresco congelado na proporção de 15 ml/kg de peso corporal, seguida , após 4 - 8 horas, por transfusão repetida de plasma em volume menor (5-10 ml/kg).

Imediatamente antes da transfusão, o plasma fresco congelado é descongelado em banho-maria a uma temperatura de 37 graus. C. O plasma descongelado pode conter flocos de fibrina, mas isso não impede seu uso com dispositivos de transfusão intravenosa padrão com filtro.

A possibilidade de armazenamento a longo prazo de plasma fresco congelado permite acumulá-lo a partir de um doador, a fim de implementar o princípio “um doador – um receptor”, que permite reduzir drasticamente a carga antigênica no receptor.

8.4. Reações durante a transfusão de plasma fresco congelado

O risco mais sério na transfusão de plasma fresco congelado é a possibilidade de transmissão de infecções virais e bacterianas. É por isso que hoje se dá muita atenção aos métodos de inativação viral de plasma fresco congelado (quarentena de plasma por 3 a 6 meses, tratamento com detergente, etc.).

Além disso, são potencialmente possíveis reações imunológicas associadas à presença de anticorpos no plasma do doador e do receptor. O mais grave deles é o choque anafilático, manifestado clinicamente por calafrios, hipotensão, broncoespasmo e dor torácica. Via de regra, tal reação é causada pela deficiência de IgA no receptor. Nestes casos é necessário interromper a transfusão de plasma e administrar adrenalina e prednisolona. Se houver necessidade vital de continuar a terapia com transfusão de plasma fresco congelado, é possível prescrever anti-histamínicos e corticosteróides 1 hora antes do início da infusão e readministra-los durante a transfusão.

8.5. Transfusão de crioprecipitado

Recentemente, o crioprecipitado, medicamento obtido de sangue de doador, é considerado não tanto como meio de transfusão para o tratamento de pacientes com hemofilia A e doença de von Willebrand, mas como matéria-prima para posterior fracionamento para obtenção do fator VIII purificado. concentra.

Para hemostasia, é necessário manter o nível de fator VIII em até 50% durante as operações e em até 30% no pós-operatório. Uma unidade de fator VIII corresponde a 1 ml de plasma fresco congelado. O crioprecipitado obtido de uma unidade de sangue deve conter pelo menos 100 unidades de fator VIII.

A necessidade de transfusão de crioprecipitado é calculada da seguinte forma:

Peso corporal (kg) x 70 ml/kg = volume sanguíneo (ml).

Volume sanguíneo (ml) x (1,0 – hematócrito) = volume plasmático (ml).

Volume plasmático (ml) x (nível necessário de fator VIII – nível de fator VIII disponível) = quantidade necessária de fator VIII para transfusão (unidades).

Quantidade necessária de fator VIII (unidades): 100 unidades. = número de doses de crioprecipitado necessárias para uma única transfusão.

A meia-vida do fator VIII transfundido na circulação do receptor é de 8 a 12 horas, portanto, repetidas transfusões de crioprecipitado são geralmente necessárias para manter os níveis terapêuticos.

Em geral, a quantidade de crioprecipitado transfundido depende da gravidade da hemofilia A e da gravidade do sangramento. A hemofilia é considerada grave quando o nível do fator VIII é inferior a 1%, moderada - quando o nível está entre 1 e 5%, leve - quando o nível está entre 6 e 30%.

O efeito terapêutico das transfusões de crioprecipitado depende do grau de distribuição do fator entre os espaços intravascular e extravascular. Em média, um quarto do fator VIII transfundido contido no crioprecipitado passa para o espaço extravascular durante a terapia.

A duração da terapia com transfusões de crioprecipitado depende da gravidade e localização do sangramento e da resposta clínica do paciente. Para grandes cirurgias ou extrações dentárias, é necessário manter níveis de fator VIII de pelo menos 30% por 10 a 14 dias.

Se, devido a algumas circunstâncias, não for possível determinar o nível de fator VIII no receptor, então a adequação da terapia pode ser avaliada indiretamente pelo tempo de tromboplastina parcial ativada. Se estiver dentro da faixa normal (30 - 40 s), o fator VIII geralmente está acima de 10%.

Outra indicação para o uso do crioprecipitado é a hipofibrinogenemia, extremamente raramente observada de forma isolada, mais frequentemente como sinal de coagulação intravascular disseminada aguda. Uma dose de crioprecipitado contém em média 250 mg de fibrinogênio. No entanto, grandes doses de crioprecipitado podem causar hiperfibrinogenemia, que está repleta de complicações trombóticas e aumento da sedimentação eritrocitária.

O crioprecipitado deve ser compatível com AB0. O volume de cada dose é pequeno, mas a transfusão de muitas doses de uma só vez está repleta de distúrbios volêmicos, o que é especialmente importante considerar em crianças que têm um volume sanguíneo menor que o dos adultos. Anafilaxia, reações alérgicas às proteínas plasmáticas e sobrecarga de volume podem ocorrer com a transfusão de crioprecipitado. O transfusiologista deve lembrar constantemente do risco de seu desenvolvimento e, caso apareçam, realizar a terapia adequada (interromper a transfusão, prescrever prednisolona, anti-histamínicos, adrenalina).

Transfusão de concentrados de plaquetas

A transfusão de concentrado de plaquetas tornou-se nos últimos anos uma condição obrigatória para o programa de terapia de tumores do sistema sanguíneo, anemia aplástica e transplante de medula óssea. Sob a “proteção” das transfusões de concentrado de plaquetas, são realizados cursos de quimioterapia intensiva com período pré-planejado de agranulocitose e trombocitopenia prolongadas, e são realizadas operações abdominais (laparotomia, esplenectomia) que antes eram impossíveis.

9.1. Características do concentrado de plaquetas

Um concentrado de plaquetas padrão, preparado a partir de uma unidade de 450 ml de sangue armazenado, contém pelo menos 55 x 1E9 plaquetas. Essa quantidade é considerada uma unidade de concentrado de plaquetas, cuja transfusão deve aumentar o número de plaquetas na circulação de um receptor com superfície corporal de 1,8 m2 em aproximadamente 5 - 10 x 1E9/l na ausência de sinais de sangramento. Contudo, tal transfusão não será terapeuticamente eficaz em casos de trombocitopenia profunda em pacientes com mielossupressão complicada por sangramento. Foi estabelecido que a dose terapêutica de concentrado de plaquetas é a transfusão de pelo menos 50 - 70 x 1E9 plaquetas para cada 10 kg de peso corporal ou 200 - 250 x 1E9 por 1 m2 de superfície corporal.

Portanto, para receptores adultos, a contagem terapêutica de plaquetas necessária deve ser de 300 – 500 x 1E9. Este número de plaquetas pode ser obtido por transfusão de concentrado de plaquetas obtido de 6 a 10 doadores em um receptor (concentrado de plaquetas de múltiplos doadores). Uma alternativa a esta técnica é o método de obtenção de concentrado de plaquetas de um doador por meio de plaquetasférese de 4 vezes, utilizando centrífugas refrigeradas e recipientes plásticos fechados embutidos. Nesse caso, você pode obter até 300 x 1E9 plaquetas de um doador.

A utilização do método Optisystem (extratores automáticos de plasma e recipientes especiais) permite obter um concentrado de plaquetas pooled (polidoador) superior a 300 x 1E9 com uma mistura mínima de leucócitos.

O maior número de plaquetas (800 - 900 x 1E9) pode ser obtido realizando plaquetasférese de um doador usando separadores de células sanguíneas operando automaticamente em fluxo sanguíneo constante.

Em um concentrado de plaquetas obtido por qualquer um dos métodos acima, há sempre uma mistura de eritrócitos e leucócitos e, portanto, se os receptores apresentarem reações transfusionais graves à administração de concentrado de plaquetas ou refratariedade, é necessário remover eritrócitos e principalmente leucócitos. Para este efeito, o concentrado de plaquetas monodoador é submetido a centrifugação suave (178 d) durante 3 minutos. Esta técnica permite “lavar” quase 96% dos leucócitos presentes no concentrado de plaquetas, mas, infelizmente, perdem-se cerca de 20% das plaquetas. Atualmente, existem filtros especiais que removem os leucócitos do concentrado de plaquetas diretamente durante a transfusão ao receptor, o que aumenta significativamente a eficácia da terapia de reposição plaquetária.

9.2. Indicações e contra-indicações para transfusão de concentrado de plaquetas

As causas da trombocitopenia e sangramento resultante podem ser:

formação insuficiente de plaquetas na medula óssea - trombocitopenia amegacariocítica (leucemia, hematossarcomas e outras doenças oncológicas com danos na medula óssea, anemia aplástica, mielodepressão como resultado de radiação ou terapia citostática, doença aguda da radiação, transplante de medula óssea);
aumento do consumo de plaquetas (síndrome de coagulação intravascular disseminada aguda, perda maciça de sangue, trombocitopenia por diluição com síndrome de transfusão maciça, intervenções cirúrgicas com máquina coração-pulmão). Muitas vezes, nessas circunstâncias, não apenas o número de plaquetas diminui, mas sua capacidade funcional também fica prejudicada, o que aumenta a gravidade do sangramento;
aumento da destruição de plaquetas (doenças imunológicas e outras doenças trombocitolíticas, nas quais, via de regra, o número de megacariócitos na medula óssea pode ser normal ou até aumentado).

O sangramento patológico também pode ser observado com deficiência qualitativa de plaquetas, ou seja, com trombocitopatias hereditárias ou adquiridas, nas quais o número de plaquetas geralmente está dentro dos limites normais ou moderadamente reduzido como resultado de uma vida útil mais curta das células defeituosas.

Um nível plaquetário de 50 x 1E9/L geralmente é suficiente para hemostasia, desde que estejam com capacidade funcional normal. Nestes casos, o tempo de sangramento está dentro da normalidade (2 a 8 minutos segundo Jvy), não há necessidade de transfusão de concentrado de plaquetas mesmo na realização de operações abdominais.

Quando o nível de plaquetas diminui para 20 x 10 x 9/l, na maioria dos casos, são observadas manifestações clínicas de síndrome hemorrágica trombocitopênica espontânea: erupções petequiais e hematomas na pele das extremidades inferiores, sangramento espontâneo nas mucosas da boca e nariz. A transfusão de concentrado de plaquetas nessas condições é necessária e, em caso de hemorragias pontuais na metade superior do corpo, hemorragias na conjuntiva e fundo do olho, sangramento local (trato gastrointestinal, útero, rins, bexiga) - transfusão de o concentrado de plaquetas é um procedimento de emergência com indicação vital.

A transfusão de concentrado de plaquetas em caso de aumento da destruição de plaquetas de origem imunológica não está indicada, pois Os anticorpos antiplaquetários que circulam no receptor lisam rapidamente (em minutos) as plaquetas do doador.

No caso de trombocitopatias, a transfusão de concentrado de plaquetas é indicada apenas em situações de urgência - durante sangramentos maciços, operações e partos. A transfusão de concentrado de plaquetas para fins profiláticos nesta categoria de pacientes não é recomendada devido ao possível rápido desenvolvimento de aloimunização com posterior refratariedade à transfusão de plaquetas em situações críticas.

As indicações específicas para prescrição de concentrado de plaquetas são estabelecidas pelo médico assistente com base na análise do quadro clínico e das causas da trombocitopenia, da gravidade e localização do sangramento, do volume e da gravidade da próxima operação.

9.3. Critérios para a eficácia das transfusões de concentrado de plaquetas

Os critérios clínicos para a eficácia da transfusão de concentrado de plaquetas são a cessação do sangramento espontâneo e a ausência de hemorragias recentes na pele e nas mucosas visíveis. A hemostasia clinicamente observada é o critério mais importante para a eficácia e adequação da dose de plaquetas de doadores transfundidas, embora muitas vezes não ocorra o aumento calculado e esperado do número de plaquetas na circulação.

Os sinais laboratoriais da eficácia da terapia de reposição transfusional com concentrado de plaquetas incluem um aumento no número de plaquetas circulantes na corrente sanguínea do receptor uma hora após a transfusão (com transfusão eficaz, seu número chega a 50 - 60 x 10x9/l). Após 24 horas, se o resultado for positivo, sua quantidade deverá ultrapassar o nível crítico de 20 x 10x9/l ou, em qualquer caso, ser superior à quantidade inicial pré-transfusional. A normalização ou redução do tempo de sangramento também pode ser um critério para a eficácia das transfusões de concentrado de plaquetas.

Outro critério para a eficácia das transfusões de concentrado de plaquetas pode ser o tempo que leva para a contagem de plaquetas do receptor retornar ao seu nível original - geralmente após 1 a 2 dias. Este indicador permite avaliar não só a eficácia da terapia plaquetária, mas também prever a frequência das transfusões e sua compatibilidade imunológica.

Na realidade, nunca é observado 100% do aumento esperado na contagem de plaquetas. A diminuição dos níveis pós-transfusionais é influenciada pela presença de esplenomegalia em receptoras, complicações infecciosas acompanhadas de hipertermia, síndrome de coagulação intravascular disseminada, sangramento local maciço (especialmente gastrointestinal ou uterino), aloimunização com destruição imunologicamente causada de plaquetas do doador causada por anticorpos para antígenos plaquetários e/ou leucocitários.

Nessas situações clínicas não tão raras, aumenta a necessidade de transfusão de uma quantidade terapeuticamente eficaz de plaquetas. No caso de esplenomegalia, o número de plaquetas transfundidas deve ser aumentado em relação ao habitual em 40 - 60%, no caso de complicações infecciosas - em média 20%, no caso de síndrome DIC grave, perda maciça de sangue, fenômenos de aloimunização - em 60 - 80%. Neste caso, a dose terapêutica necessária pode ser administrada em duas doses, por exemplo, de manhã e à noite.

O regime ideal para transfusão de concentrado de plaquetas é aquele em que o tempo de sangramento está dentro da faixa normal e o número de plaquetas no sangue periférico é mantido em nível acima de 40 x 10 x 9/l.

9.4. Transfusão profilática de concentrado de plaquetas

Ao prescrever transfusões de concentrado de plaquetas profilaticamente, ou seja, quando há trombocitopenia relativamente profunda (20 - 30 x 10x9/l) de natureza amegacariocítica sem sinais de sangramento espontâneo, o transfusiologista é sempre obrigado a correlacionar o risco de possíveis complicações hemorrágicas com o risco de aloimunização precoce dos pacientes, especialmente quando em uso multi -concentrado de plaquetas do doador. As transfusões preventivas de concentrado de plaquetas estão indicadas na presença de sepse em pacientes com agranulocitose e síndrome de coagulação intravascular disseminada. A transfusão de concentrado de plaquetas está indicada em pacientes com leucemia aguda para prevenção de hemorragias. Para esses pacientes, é aconselhável realizar seleção preliminar de doadores com tipagem de acordo com o sistema HLA, pois São os antígenos HLA de classe 1 presentes nas próprias plaquetas que mais frequentemente causam sensibilização e refratariedade que se desenvolvem com múltiplas transfusões de concentrado de plaquetas.

Em geral, a administração profilática de transfusões de concentrado de plaquetas requer uma atitude ainda mais rigorosa do que a administração terapêutica de transfusões de reposição de plaquetas de doadores com sangramento mínimo.

9.5. Condições para transfusão de concentrado de plaquetas

O doador de plaquetas está sujeito ao mesmo controle pré-transfusional obrigatório que ao doar sangue total, glóbulos vermelhos ou plasma, de acordo com a documentação regulamentar vigente. Além disso, os doadores de plaquetas não estão autorizados a tomar aspirina e outras preparações de ácido salicílico durante três dias antes da plaquetaférese, porque a aspirina inibe a agregação plaquetária.

Ao transfundir concentrado de plaquetas, o par doador-receptor deve ser compatível para antígenos ABO e Rh. A incompatibilidade ABO reduz a eficácia das plaquetas do doador. Contudo, na prática clínica diária, especialmente quando há um grande número de receptores que necessitam de transfusões de concentrado de plaquetas e um número limitado de doadores, é aceitável transfundir plaquetas do tipo 0(1) para receptores de outros grupos sanguíneos sem atrasar a transfusão em busca de de concentrados de plaquetas compatíveis.

Imediatamente antes da transfusão do concentrado de plaquetas, o médico verifica cuidadosamente a rotulagem do recipiente, sua estanqueidade e verifica a identidade dos grupos doador e receptor. A compatibilidade de acordo com o sistema Rh também é necessária se forem transfundidas plaquetas de diferentes grupos Rh, possíveis reações podem ser evitadas pela administração de imunoglobulina contendo anticorpos anti-D.

Com múltiplas transfusões de concentrado de plaquetas (às vezes após 6–8 transfusões), alguns pacientes podem apresentar refratariedade (falta de aumento de plaquetas no sangue e efeito hemostático), associada ao desenvolvimento de um estado de aloimunização. A aloimunização é causada pela sensibilização do receptor aos aloantígenos das plaquetas do doador (doadores) e é caracterizada pelo aparecimento de anticorpos imunes antiplaquetários e anti-HLA no receptor. Nestes casos, a transfusão de concentrado de plaquetas é acompanhada de reação de temperatura, calafrios, falta de aumento do número de plaquetas na circulação e falta de efeito hemostático.

Portanto, em receptores que obviamente precisarão de transfusões repetidas de concentrado de plaquetas por longo prazo (anemia aplástica, transplante de medula óssea), é melhor usar concentrado de plaquetas obtido por aférese automática de doadores familiares ou de um doador de medula óssea. Para remover impurezas leucocitárias, além da centrifugação “suave” adicional, filtros especiais devem ser utilizados para reduzir o número de leucócitos no concentrado de plaquetas.

O concentrado de plaquetas também contém uma mistura de células-tronco, portanto, para prevenir a doença do enxerto contra o hospedeiro em pacientes com imunossupressão durante o transplante de medula óssea, o concentrado de plaquetas deve ser irradiado na dose de 1.500 rads antes da transfusão.

Em geral, ao usar concentrado de plaquetas na prática rotineira (sem complicações), as seguintes táticas são recomendadas: pacientes que não têm histórico de transfusão sobrecarregado recebem transfusões de concentrado de plaquetas dos mesmos grupos de antígenos eritrocitários A0 e Rh. Quando aparecem dados clínicos e imunológicos sobre refratariedade, as transfusões subsequentes de concentrado de plaquetas requerem seleção especial de um par doador-receptor com base em antígenos plaquetários e antígenos do sistema HLA, conhecimento do fenótipo das plaquetas do receptor, testes de compatibilidade do paciente plasma com as plaquetas do doador e transfusão de plaquetas através de filtros especiais de leucócitos.

Transfusão de concentrado de leucócitos

10.1. Características do concentrado de leucócitos

A dose terapêutica padrão de concentrado de leucócitos é considerada 10 x 10 x 9 células, das quais pelo menos 60% são granulócitos. Esse número de células pode ser obtido por meio da leucaferese, realizada em fluxo sanguíneo constante em separadores de sangue automáticos.

Ao rotular um concentrado de leucócitos, o fabricante indica o volume em ml, o número total de leucócitos e a porcentagem de granulócitos, o status AB0 e Rh (uma vez que a mistura de glóbulos vermelhos no concentrado de leucócitos é frequentemente significativa). Antes de iniciar a leucaferese do doador, na seleção do par doador-receptor, é obrigatória a realização dos seguintes exames: compatibilidade AB0 e Rh, reação de leucoaglutinação, testes para HBsAg e anticorpos anti-HCV, anticorpos anti-HIV, sífilis.

Os elevados requisitos de compatibilidade imunológica do par doador-receptor quando se utilizam transfusões de leucócitos tornam absolutamente necessária a obtenção de quantidades terapeuticamente significativas de leucócitos de apenas um doador. As transfusões de leucócitos obtidos de uma unidade de sangue (não mais que 1 x 10 x 9 células) são inúteis e muitas vezes prejudiciais.

O concentrado de leucócitos é armazenado a uma temperatura de 20 a 24 graus. Com no máximo 24 horas após o término do recebimento. No entanto, estudos recentes demonstraram que após apenas 8 horas de armazenamento, os granulócitos reduzem a sua capacidade de circular e migrar para o local da inflamação. Portanto, é aconselhável transfundir leucócitos o mais rápido possível após recebê-los.

10.2. Indicações e contra-indicações para transfusão de concentrado de leucócitos

A principal indicação para transfusão de concentrado de leucócitos é a diminuição do número absoluto de granulócitos no receptor para menos de 0,5 x 10 x 9/l (0,5 x 10 x 3/ml) na presença de infecção não controlada por terapia antibacteriana. O uso de transfusões de concentrado de leucócitos para sepse neonatal é eficaz.

Os destinatários do concentrado de leucócitos são, na maioria das vezes, indivíduos que têm chance de restaurar a granulocitopoiese, porque a transfusão de leucócitos tem apenas um efeito temporário. As transfusões de leucócitos tornam-se rapidamente ineficazes devido ao desenvolvimento da aloimunização. As transfusões de concentrados de leucócitos são ineficazes para infecções locais bacterianas, fúngicas ou virais. Os pacientes agendados para transplante de medula óssea não podem receber glóbulos brancos de um potencial doador de medula óssea.

10.3. Características da transfusão de concentrado de leucócitos

Os leucócitos são transfundidos, se possível, imediatamente, mas no máximo 24 horas após o recebimento. Para obter efeito terapêutico, as transfusões de leucócitos devem ser diárias, por pelo menos 4 a 6 dias consecutivos, desde que não haja restauração da granulocitopoiese ou reações adversas. O concentrado de leucócitos é transfundido através de um dispositivo convencional para transfusão intravenosa de sangue e seus componentes com filtro. O teste pré-transfusional do concentrado de leucócitos é semelhante ao das transfusões de gases sanguíneos. É necessária compatibilidade com sistemas AB0 e Rh. A correspondência do antígeno histoleucocitário (HLA) proporciona uma melhor resposta à transfusão, especialmente em pacientes com anticorpos HLA identificados. O volume do concentrado de leucócitos geralmente fica na faixa de 200 a 400 ml na prática pediátrica e deve ser reduzido para evitar sobrecarga de volume;

10.4. Critérios para a eficácia da transfusão de concentrado de leucócitos

O aumento pós-transfusional, método tradicional de avaliação da eficácia da transfusão de hemocomponentes, não é adequado para transfusão de leucócitos, pois os leucócitos transfundidos deixam rapidamente o leito vascular e migram para o local da inflamação. Portanto, o melhor indicador da eficácia terapêutica dos leucócitos transfundidos é a dinâmica do quadro clínico: diminuição da temperatura corporal, diminuição da intoxicação e das manifestações físicas da inflamação, melhora do quadro radiográfico dos pulmões na presença de pneumonia, estabilização de funções orgânicas previamente prejudicadas.

10.5. Transfusões profiláticas de concentrado de leucócitos

A transfusão de leucócitos para fins profiláticos para receptores com granulocitopenia sem sinais de infecção não é utilizada, pois os efeitos colaterais excedem o resultado positivo esperado.

10.6. Reações adversas durante transfusão de concentrado de leucócitos

A transfusão de leucócitos pode ser acompanhada pelo desenvolvimento de fenômenos patológicos nos pulmões ou por uma reação febril grave.

A reação de temperatura, muitas vezes com calafrios, geralmente de gravidade moderada, é causada pela ligação dos leucócitos do doador pelos anticorpos do receptor, seguida pela desgranulação dos granulócitos e ativação do complemento. Esses fenômenos podem ser evitados com a prescrição de corticosteróides, diminuindo a taxa de infusão e administrando promedol para aliviar calafrios. Se estas medidas terapêuticas não produzirem efeito, a utilização adicional de concentrado de leucócitos é contra-indicada. Às vezes, a hipertermia é acompanhada pelo desenvolvimento de falta de ar e hipotensão, o que requer interrupção imediata da transfusão, administração de grandes doses de prednisolona ou, se for ineficaz, vasopressores.

Os sintomas de reações adversas pulmonares durante a transfusão de leucócitos são paroxismos de tosse, falta de ar inspiratória e hipertermia. Mais frequentemente, tais reações são observadas em pacientes com patologia infecciosa nos pulmões. As razões para essas reações podem ser:

1) sobrecarga de volume na insuficiência cardíaca grave (os diuréticos são eficazes na terapia);

2) compactação da membrana alveolar com granulócitos doadores, localizados no foco pneumônico;

3) a endotoxemia observada na septicemia pode causar desgranulação dos leucócitos do doador, ativação do complemento e distúrbios pulmonares.

11.1. Complicações imediatas e de longo prazo da transfusão de hemocomponentes

As complicações da transfusão de hemocomponentes podem ocorrer durante e logo após a transfusão (complicações imediatas), e após um longo período de tempo - vários meses, e com transfusões repetidas, mesmo anos após a transfusão (complicações de longo prazo). Os principais tipos de complicações são apresentados na Tabela 3.

Tabela 3

Complicações da transfusão de hemocomponentes

A hemólise aguda mais grave ocorre com incompatibilidade dos sistemas AB0 e Rh. A incompatibilidade com outros grupos de antígenos também pode causar hemólise no receptor, especialmente se a estimulação de aloanticorpos ocorrer devido a gestações repetidas ou transfusões anteriores. Portanto, a seleção dos doadores pelo teste de Coombs é importante.

A terapia para hemólise aguda envolve a cessação imediata da transfusão de meio contendo glóbulos vermelhos (com a preservação obrigatória deste meio de transfusão) e o início simultâneo de terapia de infusão intensiva (às vezes em duas veias) sob o controle da pressão venosa central. A transfusão de soluções salinas e colóides (de preferência albumina) é realizada para prevenir hipovolemia e hipoperfusão renal, e plasma fresco congelado para corrigir a coagulação intravascular disseminada. Na ausência de anúria e do volume restaurado de sangue circulante, são prescritos osmodiuréticos (solução de manitol a 20% na proporção de 0,5 g/kg de peso corporal) ou furosemida na dose de 4–6 mg/kg de peso corporal para estimular a diurese e reduzir a deposição de produtos de hemólise nos túbulos distais dos néfrons. Se a resposta à prescrição de diuretinas for positiva, as táticas de diurese forçada continuam. Ao mesmo tempo, a plasmaférese de emergência em volume de pelo menos 1,5 litros é indicada para remover da circulação produtos livres de degradação de hemoglobina e fibrinogênio com reposição obrigatória do plasma removido por transfusão de plasma fresco congelado. Paralelamente a essas medidas terapêuticas, é necessária a prescrição de heparina sob controle dos parâmetros do aPTT e do coagulograma. A solução ideal é a administração intravenosa de heparina na dose de 1.000 unidades por hora por meio de um dispensador de medicamentos (bomba de infusão).

A natureza imunológica da hemólise aguda do choque pós-transfusional requer a administração de prednisolona intravenosa na dose de 3–5 mg/kg de peso corporal nas primeiras horas de tratamento para esta condição. Se houver necessidade de correção de anemia grave (hemoglobina inferior a 60 g/l), é realizada a transfusão de uma suspensão de hemácias selecionada individualmente com solução salina. A administração de dopamina em pequenas doses (até 5 mcg/kg de peso corporal por minuto) aumenta o fluxo sanguíneo renal e contribui para um tratamento mais bem-sucedido do choque hemolítico transfusional agudo.

Se forem detectados sinais clínicos suspeitos de contaminação bacteriana, a transfusão deve ser interrompida imediatamente. O sangue do receptor, o meio de transfusão suspeito, bem como todas as outras soluções transfundidas por via intravenosa estão sujeitos a testes quanto à presença de bactérias. O estudo deve ser realizado tanto para infecções aeróbias quanto para anaeróbias, preferencialmente com equipamentos que proporcionem diagnóstico rápido.

11.1.6. Sobrecarga aguda de volume. Um rápido aumento da pressão arterial sistólica, falta de ar, dor de cabeça intensa, tosse, cianose, ortopneia, dificuldade em respirar ou edema pulmonar durante ou imediatamente após a transfusão podem indicar hipervolemia causada por um aumento acentuado no volume sanguíneo circulante devido à transfusão de hemocomponentes ou colóides como a albumina. Um rápido aumento no volume de sangue na circulação é mal tolerado por pacientes com doenças cardíacas, pulmonares e na presença de anemia crônica, quando há aumento no volume de plasma circulante. Transfusões mesmo de pequenos volumes, mas em taxas elevadas, podem causar sobrecarga vascular em recém-nascidos.

Interromper a transfusão, colocar o paciente sentado e administrar oxigênio e diuréticos interrompe rapidamente esses fenômenos. Se os sinais de hipervolemia não desaparecerem, surgem indicações para plasmaférese de emergência. Se os pacientes são propensos à sobrecarga de volume, na prática transfusional é necessário utilizar administração lenta: taxa de transfusão -1 ml/kg de peso corporal por hora. Se for necessária a transfusão de grandes volumes de plasma, está indicada a administração de diuréticos antes da transfusão.

A transmissão transfusional do vírus da imunodeficiência humana é responsável por cerca de 2% de todos os casos de síndrome da imunodeficiência adquirida. A triagem de doadores para anticorpos contra o vírus da imunodeficiência humana reduz significativamente o risco de transmissão desta infecção viral. No entanto, a presença de um longo período de formação de anticorpos específicos após a infecção (6-12 semanas) torna quase impossível eliminar completamente o risco de transmissão do VIH. Portanto, para prevenir infecções virais transmitidas por transfusão, devem ser observadas as seguintes regras:

as transfusões de sangue e seus componentes devem ser realizadas apenas por motivos de saúde;
a triagem laboratorial total dos doadores e sua seleção, a retirada dos doadores dos grupos de risco, o uso preferencial da doação gratuita, o autoquestionamento dos doadores reduzem o risco de transmissão de infecções virais;
o uso mais amplo de autodoação, quarentena de plasma e reinfusão de sangue também aumenta a segurança viral da terapia transfusional.

11.2. Síndrome de transfusão maciça

O sangue doado em lata não é igual ao sangue que circula no paciente. A necessidade de preservar o sangue no estado líquido fora do leito vascular requer a adição de soluções de anticoagulantes e conservantes. A não coagulação (anticoagulação) é obtida pela adição de citrato de sódio (citrato) em quantidade suficiente para ligar o cálcio ionizado. A viabilidade dos glóbulos vermelhos preservados é mantida pela diminuição do pH e pelo excesso de glicose. Durante o armazenamento, o potássio sai constantemente dos glóbulos vermelhos e, conseqüentemente, seu nível plasmático aumenta. O resultado do metabolismo dos aminoácidos plasmáticos é a formação de amônia. Em última análise, o sangue armazenado difere do sangue normal pela presença de hipercalemia, graus variados de hiperglicemia, aumento da acidez, aumento dos níveis de amônia e fosfatos. Quando ocorre sangramento maciço grave e é necessária uma transfusão bastante rápida e de grande volume de sangue preservado ou glóbulos vermelhos, então, nessas circunstâncias, as diferenças entre o sangue circulante e o sangue preservado tornam-se clinicamente significativas.

A transfusão maciça de um volume de sangue circulante (3,5 - 5,0 litros para adultos) em 24 horas pode ser acompanhada por distúrbios metabólicos relativamente fáceis de tratar. No entanto, o mesmo volume administrado durante 4–5 horas pode causar distúrbios metabólicos significativos que são difíceis de corrigir. Clinicamente, as manifestações mais significativas da síndrome da transfusão maciça são:

o citrato é imediatamente ligado ao cálcio ionizado mobilizado das reservas esqueléticas do corpo. Conseqüentemente, as manifestações da intoxicação por citrato estão mais relacionadas à taxa de transfusão do que à quantidade absoluta de meio de transfusão de sangue. Fatores predisponentes como hipovolemia com hipotensão, hipercalemia prévia e alcalose metabólica, bem como hipotermia e terapia hormonal esteroide prévia também são importantes.

A intoxicação grave por citrato se desenvolve extremamente raramente na ausência desses fatores e perda sanguínea, necessitando de transfusão a uma taxa de até 100 ml/min. um paciente pesando 70 kg. Caso seja necessária a transfusão de sangue enlatado, hemácias ou plasma fresco congelado em taxa mais elevada, a intoxicação por citrato pode ser prevenida pela administração profilática de suplementos de cálcio intravenosos, aquecendo o paciente e mantendo a circulação sanguínea normal, garantindo perfusão adequada dos órgãos.

11.2.2. Distúrbios da hemostasia. Em pacientes que sofreram perda maciça de sangue e receberam grandes volumes de transfusões de sangue, em 20-25% dos casos são registrados vários distúrbios de hemostasia, cuja gênese se deve à “diluição” dos fatores de coagulação plasmática, diluição trombocitopenia, o desenvolvimento de síndrome de coagulação intravascular disseminada e, muito menos frequentemente, hipocalcemia.

A síndrome DIC desempenha um papel decisivo no desenvolvimento da verdadeira coagulopatia pós-hemorrágica e pós-traumática.

Os fatores de coagulação plasmática instáveis têm meia-vida curta; sua deficiência pronunciada é detectada após 48 horas de armazenamento do sangue do doador. A atividade hemostática das plaquetas no sangue preservado diminui acentuadamente após várias horas de armazenamento. Essas plaquetas tornam-se rapidamente funcionalmente inativas. A transfusão de grandes quantidades de sangue enlatado com características hemostáticas semelhantes em combinação com a própria perda de sangue leva ao desenvolvimento da síndrome da coagulação intravascular disseminada. A transfusão de um volume de sangue circulante reduz a concentração de fatores de coagulação plasmática na presença de perda de sangue superior a 30% do volume inicial para 18–37% do nível inicial. Pacientes com síndrome de coagulação intravascular disseminada devido a transfusões maciças são caracterizados por sangramento difuso de feridas cirúrgicas e locais de punção cutânea com agulhas. A gravidade das manifestações depende da quantidade de perda sanguínea e do volume de transfusão necessária, correlacionado com o volume de sangue do receptor.

Assim, as seguintes abordagens para prevenir o desenvolvimento da síndrome de transfusão maciça podem ser aplicáveis na prática médica:

a melhor proteção do receptor contra distúrbios metabólicos associados à transfusão de grandes quantidades de sangue preservado ou de seus componentes é aquecê-lo e manter a hemodinâmica normal estável, o que garantirá uma boa perfusão dos órgãos;
a prescrição de medicamentos farmacológicos destinados ao tratamento da síndrome de transfusão maciça, sem levar em conta os processos patogenéticos, pode causar mais danos do que benefícios;
o monitoramento laboratorial dos indicadores de homeostase (coagulograma, equilíbrio ácido-base, ECG, eletrólitos) permite a detecção e tratamento oportuno das manifestações da síndrome de transfusão maciça.

Concluindo, deve-se ressaltar que a síndrome da transfusão maciça praticamente não é observada quando o sangue total é totalmente substituído por seus componentes. A síndrome de transfusões maciças com consequências graves e alta mortalidade é frequentemente observada em obstetrícia durante a síndrome de coagulação intravascular disseminada aguda, quando sangue total é transfundido em vez de plasma fresco congelado.

Aplicativo

para Instruções de uso

componentes sanguíneos

datado de 25 de novembro de 2002 N 363

A fim de melhorar a assistência médica à população da Federação Russa e garantir a qualidade no uso de hemocomponentes, ordeno:

Aprovar as Instruções para uso de hemocomponentes.
O controle sobre a implementação desta ordem é confiado ao Primeiro Vice-Ministro A.I.

Ministro
Yu.L.

Apêndice nº 1

Instruções
sobre o uso de hemocomponentes
(aprovado por despacho do Ministério da Saúde da Federação Russa datado de 25 de novembro de 2002 N 363)

1. Disposições Gerais

A operação de transfusão de hemocomponentes é acompanhada de consequências para o receptor, ambas positivas (aumento do número de hemácias circulantes, aumento do nível de hemoglobina durante a transfusão de hemácias, alívio da coagulação intravascular disseminada aguda durante a transfusão de plasma fresco congelado, cessação do sangramento trombocitopênico espontâneo, aumento do número de plaquetas durante a transfusão de concentrado de plaquetas) e negativo (rejeição de elementos celulares e plasmáticos do sangue do doador, risco de infecção viral e bacteriana, desenvolvimento de hemossiderose, inibição da hematopoiese, aumento da trombogenicidade, alossensibilização, reações imunológicas). Em pacientes imunossuprimidos, a transfusão de componentes celulares do sangue pode levar ao desenvolvimento da doença do enxerto contra o hospedeiro.

Ao transfundir sangue total enlatado, principalmente com longos períodos de armazenamento (mais de 7 dias), o receptor recebe, junto com os componentes de que necessita, plaquetas funcionalmente defeituosas, produtos de degradação de leucócitos, anticorpos e antígenos, que podem causar reações e complicações pós-transfusionais .

Os hemocomponentes devem ser transfundidos apenas do grupo do sistema AB0 e do grupo Rh que o receptor possui.

Por motivos de saúde e na ausência de hemocomponentes do mesmo grupo segundo o sistema ABO (com exceção de crianças), transfusão de gasometria Rh negativo do grupo 0 (I) ao receptor com qualquer outro grupo sanguíneo em é permitida uma quantidade de até 500 ml. Massa ou suspensão de eritrócitos Rh negativos de doadores do grupo A(II) ou B(III), conforme indicações vitais, podem ser transfundidas para um receptor do grupo AB(IV), independentemente do seu status Rhesus. Na ausência de plasma de grupo único, o receptor pode receber transfusão de plasma do grupo AB(IV).

Quando um paciente é internado rotineiramente em um hospital, o grupo sanguíneo ABO e o status Rh são determinados por um médico ou outro especialista treinado em imunoserologia. O formulário com os resultados do estudo é colado no histórico médico. O médico assistente reescreve os dados do resultado do estudo na capa da página de título do histórico médico, no canto superior direito, e apõe sua assinatura. É proibido transferir dados sobre grupo sanguíneo e status Rh de outros documentos para a página de título do histórico médico.

Antes de proceder à transfusão de hemocomponentes, é necessário garantir a sua idoneidade para transfusão e a identidade da filiação grupal do doador e do receptor segundo os sistemas ABO e Rh. Visualmente, diretamente pelo médico que transfunde o meio transfusional, verifica-se a estanqueidade da embalagem, a exatidão da certificação e avalia-se macroscopicamente a qualidade do meio transfusional. É necessário determinar a adequação do meio de transfusão de sangue com iluminação suficiente diretamente no local de armazenamento, evitando agitação. Os critérios de adequação para transfusão são: para sangue total - transparência do plasma, uniformidade da camada superior dos glóbulos vermelhos, presença de uma fronteira clara entre os glóbulos vermelhos e o plasma; para plasma fresco congelado - transparência à temperatura ambiente. Se houver possível contaminação bacteriana do sangue total, a cor do plasma ficará opaca, com tonalidade marrom-acinzentada, perde transparência e nele aparecem partículas suspensas na forma de flocos ou filmes. Esses meios de transfusão de sangue não estão sujeitos a transfusão.

É proibida a transfusão de componentes sanguíneos que não tenham sido previamente testados para HIV, hepatite B e C e sífilis.

O transporte de hemocomponentes é realizado apenas por pessoal médico responsável pelo cumprimento das normas de transporte. Para evitar hemólise, os hemocomponentes não devem ser submetidos a hipotermia ou superaquecimento durante o transporte. Com tempo de transporte inferior a 30 minutos. pode ser produzido usando qualquer recipiente que forneça isotermalidade suficiente. Quando o transporte durar mais de meia hora, os hemocomponentes devem ser mantidos em recipiente isolado (bolsa térmica). Para transportes ainda mais longos (várias horas) ou em temperaturas ambientes elevadas (acima de 20°C), é necessário utilizar gelo seco ou acumuladores de frio que garantam condições isotérmicas no contêiner de transporte. É necessário proteger os componentes do sangue contra tremores, choques, reviravoltas e superaquecimento, e os componentes celulares contra congelamento.

Verifique novamente o grupo sanguíneo do receptor de acordo com o sistema AB0, compare o resultado com os dados do histórico médico;
Verifique novamente o grupo sanguíneo de acordo com o sistema AB0 do recipiente doador e compare o resultado com os dados do rótulo do recipiente;
Compare o tipo sanguíneo e o status Rh indicados no recipiente com os resultados do estudo previamente inseridos no histórico médico e recém-recebidos.
Realizar testes de compatibilidade individual de acordo com os sistemas AB0 e Rh de eritrócitos do doador e soro receptor;
Verifique com o destinatário o sobrenome, nome, patronímico, ano de nascimento e compare-os com os indicados na página de rosto do histórico médico. Os dados devem coincidir e o receptor deve confirmá-los sempre que possível (exceto nos casos em que a transfusão é realizada sob anestesia ou o paciente está inconsciente).
Realizar um teste biológico (ver ponto 6).
Uma pré-condição necessária para a intervenção médica é o consentimento voluntário informado do cidadão, de acordo com o Artigo 32 dos “Fundamentos da Legislação da Federação Russa sobre a Proteção dos Cidadãos” datado de 22 de julho de 1993 N 5487-1 (Diário do SND e as Forças Armadas da Federação Russa 19/08/93, N 33, Art.

O plano para a realização da operação de transfusão de hemocomponentes é discutido e acordado por escrito com o paciente e, se necessário, com seus familiares. O consentimento do paciente é elaborado de acordo com o modelo constante do Anexo e arquivado junto com o cartão de internação ou ambulatorial.

Ministro da Saúde Federação Russa TB. Dmitrieva

Diretor-executivo Fundo Obrigatório Federal plano de saúde V.V. Grishin

Anexo 1 à Ordem do Ministério da Saúde da Federação Russa e o Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório

Regulamentos sobre o sistema de controle de qualidade departamental de cuidados médicos em instituições de saúde da Federação Russa

1. Disposições Gerais

2. Organização e procedimento para controle de qualidade departamental de cuidados médicos

3. Conclusão

Chefe do Departamento de Organização assistência médica à população Ministério da Saúde da Rússia A.A. Karpeev

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Regulamentos sobre o sistema de controle de qualidade não departamental de cuidados médicos na Federação Russa

1. Disposições Gerais

2. Assuntos do sistema de controle de qualidade não departamental da assistência médica e sua competência

3. Organização da interação entre sujeitos de controle de qualidade não departamental e instituições de saúde para realização de exames de qualidade da assistência médica

4. Organização e procedimento para controle de qualidade não departamental de cuidados médicos

Chefe de departamento organização médica assistência à população Ministério da Saúde da Rússia A.A. Karpeev

Chefe de departamento organização de obrigatoriedade plano de saúde Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório N.D. Tegay

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Posição sobre um especialista médico freelance<*>

1. Disposições Gerais

3. Direitos, deveres e responsabilidades de um perito

Chefe de departamento organização médica assistência à população Ministério da Saúde da Rússia A.A. Karpeev

Chefe de departamento organização de obrigatoriedade plano de saúde Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório N.D. Tegay

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Posição sobre o especialista da organização médica de seguros<*>

1. Disposições Gerais

2. Organização do trabalho do perito

Sobre a aprovação das instruções para o uso de hemocomponentes

INSTRUÇÕES PARA USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS

Disposições gerais

O procedimento para estudos imunoserológicos durante transfusão de hemocomponentes

Técnica de pesquisa imunoserológica

Testes de compatibilidade individual de sangue do doador e do receptor

Causas de erros na determinação do tipo sanguíneo, acessório Rh e realização de testes de compatibilidade individual e medidas para evitá-los

Amostra biológica

Transfusão de portadores de gases sanguíneos

Transfusão de corretores de hemostasia de coagulação plasmática

Transfusão de concentrados de plaquetas

Transfusão de concentrado de leucócitos

Ministro da Saúde
Federação Russa
TB. Dmitrieva

Diretor-executivo
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