Terapia antibacteriana empírica para infecção abdominal. Terapia medicamentosa empírica Terapia empírica

A antibioticoterapia empírica baseia-se em dados sobre a etiologia polimicrobiana da infecção abdominal envolvendo E. coli, outras enterobactérias e microrganismos anaeróbios, principalmente Bacteroides fragilis. O controle eficaz desses patógenos pode ser alcançado por meio de duas táticas de terapia antibacteriana: combinação ou monoterapia.
Uso generalizado de combinado, ou seja, em uso de dois ou mais medicamentos, a antibioticoterapia em cirurgia abdominal justifica-se pelas seguintes premissas:

o espectro de ação antimicrobiana da terapia combinada é mais amplo do que quando se utiliza um dos componentes da combinação;
a combinação de drogas antibacterianas cria um efeito sinérgico contra microrganismos pouco sensíveis;
uma combinação de agentes antibacterianos bloqueia ou inibe o desenvolvimento de resistência bacteriana no processo de LL

tratamento;

com a terapia combinada, o risco de recidiva da doença e superinfecção é reduzido.

Com base nessas disposições, em muitos casos de processos infecciosos cirúrgicos abdominais, é tradicionalmente utilizada uma combinação de um aminoglicosídeo com um medicamento beta-lactâmico ou lincosaminas com adição de um medicamento antianaeróbico.
Exemplos de tais combinações:

aminoglicosídeo + ampicilina;
aminoglicosídeo + piperacilina ou azlocilina;
aminoglicosídeo + cefalosporina I, II;
aminoglicosídeo + lincomicina (as combinações 1, 3, 4 são combinadas com um medicamento antianaeróbico da série dos imidazol);
aminoglicosídeo + clindamicina.

A antibioticoterapia combinada é tradicionalmente utilizada nas seguintes situações clínicas:

etiologia polimicrobiana do processo patológico;
peritonite generalizada;
sepse grave e choque séptico (STS);
a presença de imunodeficiência no paciente cirúrgico;
isolamento de patógenos multirresistentes;

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		)

Princípios da terapia antibacteriana

a ocorrência de focos extra-abdominais secundários de infecção associados à infecção nosocomial.

Apesar da eficácia bastante elevada das combinações de aminoglicosídeos com outros antibióticos no tratamento de infecções abdominais e sepse, essa tática apresenta desvantagens.
Todos os aminoglicosídeos têm potencial nefrotóxico pronunciado e seu uso em pacientes idosos com doenças renais concomitantes e disfunção de múltiplos órgãos característica de sepse abdominal está associado ao risco de agravamento da insuficiência renal. Os médicos muitas vezes esquecem de ajustar as doses de acordo com os indicadores da função renal, e o monitoramento das concentrações de aminoglicosídeos não está prontamente disponível nas instituições médicas (o que é necessário para uma dose única diária).
Foi proposta uma técnica de administração única de aminoglicosídeos, cujo significado clínico se baseia na diminuição do acúmulo de aminoglicosídeos no tecido renal e no ouvido interno, o que reduz o risco de nefro e ototoxicidade desses medicamentos. Uma meta-análise dos dados disponíveis mostrou que
LC é uma administração única de uma dose diária de aminoglicosídeos/1 l
tão eficaz quanto a administração convencional, enquanto a incidência de efeitos colaterais dos antibióticos é significativamente reduzida (dados de 2002).
A resistência das bactérias hospitalares aos aminoglicosídeos aumenta a cada ano, incl. no nosso país, embora a sensibilidade da Escherichia, mesmo à gentamicina, permaneça num nível bastante elevado. O nível de resistência da E. coli à gentamicina na Rússia, segundo um estudo multicêntrico, é de 13%, e na Europa não ultrapassa 7% - mesmo em países que não possuem políticas rígidas para o uso de antibióticos (Portugal, Espanha). A situação é pior com Klebsiella e ainda mais com Pseudomonas aeruginosa. Na Rússia, o nível de resistência da Klebsiella à gentamicina é de 58%, na Bélgica - 2%, em Portugal - 30%, na Suécia - 1%. Além disso, os antibióticos aminoglicosídeos não atingem concentrações eficazes no tecido pancreático, o que torna seu uso na necrose pancreática infectada quase inútil. O uso padrão da terapia combinada com aminoglicosídeos pode ser substituído pela monoterapia em algumas situações clínicas.
As vantagens da monoterapia antibacteriana são significativas:
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Infecção cirúrgica abdominal

reduzindo o risco de antagonismo inesperado de antibióticos;
reduzindo o risco de interação com outras drogas;
reduzindo o risco de danos tóxicos aos órgãos;
reduzindo a carga sobre o pessoal médico.

Monoterapia eficaz no abdômen
a cirurgia tornou-se possível graças à introdução de novos medicamentos antibacterianos de amplo espectro: penicilinas antipseudomonas protegidas (piperacilina/tazobactam, ticarcilina/clavulanato), cefalosporinas

geração (cefoperazona/sulbactam) e carbapenêmicos (imipenem/cilastatina, meropenem) (S. V. Sidorenko, 1998).

Muito significativo é o fato de os aminoglicosídeos penetrarem mal nos tecidos inflamados e sua atividade diminuir drasticamente em condições de acidose e baixo pO2, característicos do local da inflamação.
Atividade antimicrobiana de agentes antibacterianos dependendo do pH do ambiente:

ativo em ambiente ácido (pH < 6):

nitrofuranos;

LA - norfloxacino;

tetraciclinas;

ativo em ambiente alcalino (pH gt; 7):

sulfonamidas;
aminoglicosídeos;
eritromicina;
lincomicina;
clindamicina.

Em muitas situações clínicas de infecção cirúrgica abdominal, um desses medicamentos (carbapenêmicos, penicilinas protegidas) ou em combinação com um agente antianaeróbio é suficiente para produzir eficácia clínica ainda maior do que quando se utiliza uma combinação de um aminoglicosídeo com outro antibiótico.
Dados semelhantes foram obtidos em estudos realizados na Clínica Cirúrgica da Faculdade da Universidade Estatal Médica Russa no tratamento da sepse abdominal: quando tratado com piperacilina/tazobactam, foi obtido efeito positivo em 80% dos pacientes; A cefepima em combinação com metronidazol é eficaz em 83% e o meropenem em 85% dos pacientes.
Observamos também alta efetividade com o uso de imipenem/cilastatina no tratamento de complicações infecciosas da necrose pancreática.

Classificação da infecção cirúrgica abdominal
Cefalosporinas de primeira geração, penicilina, cloxacilina, penicilinas antiestafilocócicas, ampicilina, eritromicina, vancomicina, aminoglicosídeos, aztreonam, polimixina, cefuroxima, cefamandol, clindamicina, carbenicilina não devem ser usadas como monoterapia empírica para infecção intra-abdominal.
Revisão abstrata

A terapia medicamentosa empírica significa simplesmente que um medicamento é prescrito sem primeiro avaliar sua eficácia. A terapia medicamentosa empírica para o tratamento primário da TV era comum até o início da década de 1980, mas com o aumento do IPE foi considerada inadequada.

Quando no final da década de 1990. A EPI, por sua vez, perdeu credibilidade e o reconhecimento de que os antiarrítmicos de classe I causam o fenômeno pró-arrítmico forçou a ideia de simplesmente retornar à terapia empírica (pelo menos com a maioria dos antiarrítmicos) para que a TV sustentada fosse abandonada para sempre.

No entanto, a terapia empírica com medicamentos antiarrítmicos pode ser útil como terapia adicional para aqueles pacientes que tiveram um cardioversor-desfibrilador implantado e para aqueles que recusaram a implantação ou não são elegíveis para implantação por uma série de razões. Atualmente, os medicamentos da classe III são mais frequentemente utilizados para terapia empírica devido à sua capacidade relativamente baixa de melhorar a TV recorrente.

Estudos clínicos demonstraram que a amiodarona pode ser particularmente eficaz e mais eficaz do que os medicamentos da classe I. O estudo CASCADE (Parada Cardíaca em Seattle - Avaliação de Medicamentos Convencionais Versus Amiodarona) descobriu que a amiodarona foi significativamente mais eficaz na redução da mortalidade e da recorrência de arritmia do que os medicamentos convencionais. No entanto, muitos pacientes neste estudo receberam CDI, portanto o efeito da amiodarona na redução da mortalidade não pôde ser avaliado com precisão.

Outros medicamentos da classe III também podem reduzir o risco de recorrência de arritmia em pacientes com TV sustentada. O sotalol pode ter alguns efeitos benéficos; Há também evidências de benefícios para dofetilida e azimilida, que estão sob investigação. Sempre que possível, a terapia empírica deve ser considerada no tratamento de pacientes com CDI. Para pacientes com TV sustentada, não pode ser considerada uma primeira escolha confiável.

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A terapia antimicrobiana (TA) é uma modalidade de terapia que envolve o uso de antimicrobianos (AMPs), grupo de medicamentos cuja ação visa seletivamente suprimir a atividade de patógenos de doenças infecciosas, como bactérias, fungos, protozoários e vírus. . A ação seletiva é entendida como atividade apenas contra agentes infecciosos, mantendo a viabilidade das células hospedeiras, e ação não sobre todos, mas sobre determinados gêneros e tipos de microrganismos.

Todos os AMPs, apesar das diferenças na estrutura química e no mecanismo de ação, partilham uma série de propriedades específicas: o alvo da sua ação não está no tecido humano, mas na célula de um microrganismo; A atividade desse grupo de medicamentos não é constante, mas diminui com o tempo, o que se deve ao desenvolvimento de resistência aos medicamentos nos microrganismos.

O progresso no campo da microbiologia clínica, que ampliou significativamente a compreensão dos patógenos de doenças infecciosas, bem como a necessidade constante de novas classes de AMPs, causada pela disseminação de patógenos resistentes aos antibióticos e pelas crescentes exigências para a segurança da farmacoterapia, transformaram os AMPs no maior grupo de medicamentos. Assim, na Federação Russa, mais de 30 grupos de AMPs são usados atualmente, e o número total de medicamentos (excluindo genéricos) excede 200.

Os AMPs, assim como outras drogas, são divididos em grupos e classes (penicilinas, cefalosporinas, macrolídeos, etc.). Esta divisão é de grande importância do ponto de vista da compreensão dos mecanismos comuns de ação, do espectro de atividade, das características farmacocinéticas e da natureza das reações adversas (RA).

Deve-se notar que entre AMPs da mesma geração ou classe, que diferem ligeiramente na estrutura química, podem haver diferenças significativas na farmacodinâmica e na farmacocinética. Portanto, é incorreto considerá-los intercambiáveis.

Tipos de terapia antimicrobiana e critérios de seleção de agentes antimicrobianos

A TA pode ser etiotrópica e empírica. AT etiotrópica é o uso direcionado de AMPs ativos contra um agente infeccioso estabelecido. Este tipo de AT é o mais racional, pois permite selecionar um(s) medicamento(s) de espectro estreito com a melhor relação eficácia/segurança.

AT empírico é o uso de AMPs antes de obter informações sobre o agente causador do processo infeccioso e sua sensibilidade aos AMPs. Constitui a base da terapia moderna para infecções adquiridas na comunidade. A TA empírica é realizada tendo em conta os agentes causadores mais prováveis desta infecção e a sua sensibilidade esperada aos AMPs disponíveis. Neste caso, sempre que possível, devem ser tidos em conta os dados locais sobre a resistência aos antibióticos de potenciais agentes patogénicos. Existem vários princípios gerais para a prescrição de AMPs sistémicos que garantem a sua utilização mais eficaz na prática clínica:

Diagnóstico preciso, o que permite determinar, por um lado, a localização do processo infeccioso e, por outro, o patógeno suspeito.
Justificativa para usar AMP. Algumas infecções bacterianas e muitas infecções virais não requerem tratamento específico. Ao mesmo tempo, seu uso promove a seleção de cepas de microrganismos resistentes a antibióticos e cria um risco potencial de desenvolvimento de RA.
Selecionando o AMP/combinação ideal de AMPs levando em consideração a natureza da infecção, sua localização e gravidade, bem como as características individuais do paciente e as propriedades farmacológicas do medicamento. Sabe-se que a maioria das doenças infecciosas hoje pode ser tratada com sucesso com um medicamento (monoterapia), mas em certos casos dois ou mais AMPs devem ser usados simultaneamente (terapia combinada).

Combinando vários AMPs, é possível obter em vitro vários efeitos em relação a um microrganismo específico: efeito aditivo, sinergismo, antagonismo. Existem diversas indicações para o uso de combinações de AMP:

Prevenção da formação de resistência de microrganismos aos AMPs. Apesar de esta indicação ser uma das mais comuns na prescrição de TA combinada, as vantagens desta abordagem foram comprovadas apenas em determinadas situações clínicas - tuberculose, infecções invasivas por Pseudomonas aeruginosa. A mesma indicação está subjacente ao uso de rifampicina em combinação com outros AMPs para o tratamento de infecções estafilocócicas.
Tratamento de infecções de etiologia polimicrobiana. Para uma série de infecções polimicrobianas, o uso de monoterapia com AMP é suficiente. Ao mesmo tempo, em alguns casos (por exemplo, com infecções intra-abdominais causadas por microflora mista aeróbica e anaeróbica), há necessidade do uso de combinações de medicamentos. Ao mesmo tempo, deve-se notar que existem alternativas a esta abordagem na forma de prescrição de carbapenêmicos, penicilinas protegidas por inibidores ou fluoroquinolonas antianaeróbicas (moxifloxacina).
Terapia empírica em pacientes com neutropenia ou infecções inexplicáveis. Se for necessário iniciar a terapia antes de receber os resultados de um estudo microbiológico, é aconselhável prescrever uma combinação de agentes antimicrobianos que permita cobrir a maior gama possível de patógenos suspeitos. Posteriormente, após receber o resultado de um estudo microbiológico, é possível transferir o paciente para monoterapia.
Sinergia. O uso de combinações de AMPs que possuem sinergismo em vitro para o tratamento de infecções causadas por microrganismos com suscetibilidade reduzida é uma abordagem extremamente atrativa. Contudo, em condições na Vivo Apenas num número limitado de infecções a AT combinada pareceu ser mais eficaz do que a monoterapia. Um dos exemplos mais ilustrativos é o tratamento da endocardite enterocócica. O tratamento desta doença com monoterapia com penicilina leva a um alto índice de ineficácia devido ao fato dos enterococos apresentarem sensibilidade natural reduzida a esse medicamento. A adição de gentamicina ou estreptomicina à penicilina leva a em vitro, E na Vivoà sinergia com a obtenção de eficácia clínica semelhante à da endocardite estreptocócica. Maior eficácia clínica de combinações de AMPs com sinergismo em vitro, em comparação com a monoterapia, foi demonstrada em pacientes com condições imunocomprometidas.

Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que a terapia combinada costuma ser uma alternativa terapêutica mais cara. Além disso, o uso combinado de vários AMPs aumenta a probabilidade de desenvolvimento de reações adversas e, caso ocorram, é extremamente difícil determinar qual medicamento específico está associado às reações adversas. O uso de combinações não estudadas de agentes antimicrobianos deve ser evitado, pois podem enfraquecer os efeitos uns dos outros e piorar o resultado do tratamento do paciente.

Escolhendo o regime de dosagem ideal(dose única, frequência de uso) e via de administração, indicações para monitoramento de sua concentração no soro sanguíneo.
Determinação da duração do AT. Com algumas exceções, a duração ideal do TA permanece incompletamente determinada devido à falta de estudos clínicos destinados a estudar esta questão. A duração recomendada da TA baseia-se principalmente numa análise da experiência clínica no tratamento de pacientes com uma infecção específica e pode depender de muitos factores - o agente patogénico, a localização da infecção, o estado do sistema imunitário, a presença de doenças concomitantes significativas e complicações. Para pacientes com infecções não graves, a duração do uso de AMPs geralmente não excede 7 a 14 dias. Estudos estão aparecendo cada vez mais na literatura indicando a possibilidade de reduzir ainda mais a duração do uso de AMPs para infecções respiratórias; e tomar uma dose única de fosfamicina é uma alternativa terapêutica altamente eficaz para o tratamento da cistite aguda não complicada. Ao mesmo tempo, pacientes com imunossupressão, certas infecções bacterianas (osteomielite, endocardite, prostatite crónica) e virais (hepatite crónica, infecção por VIH) necessitam de cursos longos de AT.

As características mais significativas dos AMPs e os fatores do paciente que determinam a escolha dos AMPs são apresentados na tabela. A terapia antimicrobiana racional deve proporcionar a maior probabilidade de cura clínica (objetivo tático) e risco mínimo de desenvolvimento e disseminação de resistência aos antibióticos (objetivo estratégico). Como para o tratamento de uma mesma infecção normalmente existem no mercado diversas alternativas terapêuticas com características microbiológicas e clínicas semelhantes, o custo da terapia e a facilidade de uso desempenham um papel importante na escolha dos AMPs.

Mesa. Fatores significativos na escolha de AMPs para TA empírica

№	Paciente	AMP
1	Idade, características genéticas	Dados de desempenho
2	Dados epidemiológicos	Dados do perfil de segurança
3	Tipo de infecção por local de ocorrência - adquirida na comunidade, associada à prestação de cuidados médicos (inclusive nosocomiais)	Espectro e nível de atividade natural
4	Localização e gravidade da infecção	Dados sobre a prevalência de resistência secundária
5	AT anterior	Natureza da ação em concentrações terapêuticas (“cida” ou “estática”)
6	Hipersensibilidade conhecida aos AMPs	Penetração em lesões de difícil acesso e através de barreiras naturais (hematocéfalo, cápsula prostática)
7	Doenças acompanhantes
8	Função dos órgãos de eliminação
9	Gravidez, amamentação

Idade paciente é um dos fatores significativos na escolha dos AMPs. Assim, em crianças pequenas e pacientes idosos existem algumas peculiaridades na etiologia das infecções, que no primeiro caso se deve à infecção intrauterina e maturidade insuficiente do sistema imunológico, no segundo - presença de doenças crônicas concomitantes e enfraquecimento fisiológico de fatores de defesa anti-infecciosos. A probabilidade de infecção por microrganismos com certos mecanismos de resistência secundária também pode depender da idade. Assim, um fator de risco conhecido para a detecção de pacientes resistentes à penicilina S. pneumoniae tem idade inferior a 2 anos e superior a 65 anos.

A farmacocinética dos AMPs também pode mudar com a idade. Assim, o pH do suco gástrico em crianças menores de 3 anos e em pessoas com mais de 60 anos é maior em comparação com outras faixas etárias. Isto provoca, em particular, um aumento na absorção de penicilinas orais neles. Outro exemplo é a função renal, que está reduzida em recém-nascidos e pacientes idosos. Como resultado, a dose de AMPs, que são excretados principalmente pelos rins, deve ser ajustada proporcionalmente ao grau de diminuição da filtração glomerular. Os recém-nascidos também são caracterizados pela imaturidade dos sistemas enzimáticos hepáticos, alterações na distribuição de AMPs devido ao maior volume de líquido extracelular e menor teor de albumina no plasma sanguíneo. Os idosos muitas vezes recebem outros medicamentos devido à presença de doenças crônicas concomitantes, por isso correm maior risco de interações medicamentosas, e as reações adversas aos AMPs são registradas com muito mais frequência neles. Vários AMPs (por exemplo, fluoroquinolonas) não são aprovados para uso em crianças, outros têm restrições de idade (em particular, as tetraciclinas não são utilizadas em crianças menores de 8 anos de idade). Ao escolher agentes antimicrobianos tanto em crianças como em pacientes idosos, deve ser dada especial atenção à conveniência do regime antimicrobiano prescrito. Para crianças, quando administrado por via oral, é importante o uso de formas farmacêuticas pediátricas especiais; em pacientes idosos, deve-se esforçar-se para prescrever AMPs 1 a 2 vezes ao dia, o que aumenta a adesão à terapia.

Características genéticas e metabólicas. As características genéticas e metabólicas também podem ter um impacto significativo no uso ou na tolerabilidade de certos AMPs. Por exemplo, a taxa de conjugação e inativação biológica da isoniazida é determinada geneticamente. Os chamados “acetiladores rápidos” são mais frequentemente encontrados entre a população asiática, os “lentos” - nos EUA e no norte da Europa. Sulfonamidas, cloranfenicol e alguns outros medicamentos podem causar hemólise em indivíduos com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase.

Análise uso anterior de AMPs permite avaliar sua tolerabilidade, incluindo a presença e natureza das reações alérgicas. Além disso, o facto do uso recente de agentes antimicrobianos (1-3 meses antes do desenvolvimento deste episódio de infecção) é significativo do ponto de vista da avaliação da estrutura de potenciais agentes patogénicos e do seu perfil de resistência aos antibióticos.

Local da infecção desempenha um papel fundamental na escolha de um regime empírico de AT, pois determina a estrutura dos patógenos e sua sensibilidade aos AMPs. As infecções adquiridas na comunidade desenvolvem-se em pacientes fora do hospital. As infecções nosocomiais incluem aquelas que se desenvolveram no paciente no mínimo 48 horas após a internação, desde que na admissão no hospital não houvesse sinais de infecção e o paciente não estivesse no período de incubação da doença infecciosa. Esta categoria também inclui infecções resultantes de hospitalização anterior (≤90 dias) e doenças infecciosas em profissionais de saúde. Juntamente com o termo tradicional “infecção nosocomial”, nos últimos anos tem sido utilizado o termo “infecções associadas à prestação de cuidados médicos”, o que reflecte de forma mais completa o facto de a infecção estar associada ao internamento do paciente. Esta categoria, em particular, inclui infecções que se desenvolvem em pessoas em instituições de cuidados de longa duração (lares de idosos, pessoas com deficiência, hospícios, etc.). A estrutura dos patógenos das infecções adquiridas na comunidade e seu perfil de sensibilidade aos agentes antimicrobianos, via de regra, são facilmente previsíveis e não requerem pesquisas adicionais. A etiologia das infecções nosocomiais depende de muitos fatores – o perfil do hospital, a população de pacientes e a política de uso de agentes antimicrobianos. As infecções nosocomiais podem ser causadas pelos chamados patógenos “oportunistas” com virulência relativamente baixa, que estão disseminados no meio ambiente, resistentes a muitos fatores externos e rapidamente adquirem resistência a agentes antimicrobianos.

A escolha de agentes antimicrobianos para tratamento empírico de infecções hospitalares é uma tarefa difícil. Envolve o monitoramento regular da estrutura dos patógenos e da resistência aos antibióticos em uma unidade de saúde específica e suas divisões estruturais, que deve incluir uma avaliação da prevalência de cepas de enterobactérias produtoras de β-lactamases de espectro estendido (ESBLs), MRSA, o nível de metallobetalactamase produção entre P. aeruginosa E Acinetobacter spp., resistência de patógenos de infecções nosocomiais a fluoroquinolonas, aminoglicosídeos e penicilinas protegidas por inibidores.

Localização da infecçãoé um ponto extremamente importante não só na escolha de um AMP específico, mas também na via de administração e regime posológico. Para garantir a eliminação eficaz do agente patogénico, a concentração de AMP no local da infecção deve atingir um nível adequado (pelo menos não inferior à CIM do agente patogénico). Concentrações de AMP várias vezes superiores à CIM, via de regra, proporcionam maior eficácia clínica, mas podem ser difíceis de alcançar em algumas lesões. O maior problema para alcançar concentrações terapêuticas e eliminação eficaz de patógenos são as infecções nos chamados órgãos de “barreira” (infecções do sistema nervoso central, próstata, globo ocular), loci com irrigação sanguínea prejudicada (abscessos), na presença de substâncias estranhas corpos (shunts, articulações artificiais, etc.) As concentrações séricas de AMPs são mais frequentemente usadas para prever a eficácia clínica. No entanto, seu valor prognóstico na maioria dos casos (com exceção da bacteremia) é relativo, uma vez que pode diferir significativamente das concentrações teciduais de AMPs.

Gravidade da infecção desempenha um papel decisivo na determinação do momento do início do AT e da via de administração dos AMPs. Sabe-se que em pacientes com infecções graves é aconselhável prescrever antimicrobianos o mais precocemente possível a partir do momento do diagnóstico, pois isso melhora significativamente o prognóstico. Assim, o intervalo de tempo para tomada de decisão sobre o início da TA em caso de sepse não deve ultrapassar 60 minutos, e em caso de pneumonia adquirida na comunidade em pacientes hospitalizados - 4 horas. A escolha da via ideal de administração dos AMPs é determinada pela gravidade das manifestações clínicas da infecção e pela possibilidade de administração oral dos medicamentos, que, por sua vez, dependem do estado geral do paciente e de doenças concomitantes. Em pacientes com infecções leves, os AMPs são prescritos por via oral, devendo-se dar preferência a medicamentos com biodisponibilidade elevada e previsível, que independe da ingestão alimentar e de outros medicamentos. Em caso de infecções graves, especialmente potencialmente fatais (sépsis, meningite, etc.), a AT deve começar com a administração intravenosa de AMPs. Futuramente, com melhora clínica, é possível transferir o paciente para administração oral do mesmo espectro ou similar de AMPs. Este regime de tratamento é conhecido como terapia “escalonada” e, embora seja tão eficaz quanto a administração parenteral, proporciona economia significativa de custos e alta precoce do paciente do hospital. Deve-se observar que o tratamento de pacientes hospitalares nem sempre deve começar com a administração parenteral de agentes antimicrobianos em pessoas com infecção leve e histórico pré-mórbido favorável; a terapia antimicrobiana pode ser iniciada imediatamente com formas farmacêuticas orais;

Em casos extremamente raros, a administração intratecal ou intraventricular de certos AMPs que penetram mal na barreira hematoencefálica é possível no tratamento da meningite causada por cepas de patógenos multirresistentes. Ao mesmo tempo, a administração intravenosa de AMPs permite atingir concentrações terapêuticas nas cavidades pleural, pericárdica, peritoneal ou sinovial, pelo que a sua administração directamente nas áreas acima não é recomendada.

Função hepática e renalé um dos fatores mais importantes na decisão sobre a escolha do AMP, especialmente se altas concentrações séricas ou teciduais do medicamento forem potencialmente tóxicas. Como a maioria dos AMPs são excretados parcial ou totalmente pelos rins, em caso de comprometimento de sua função, muitos deles requerem ajuste do regime posológico (dose e/ou frequência de uso). Com base no grau de influência da insuficiência renal na excreção de AMPs, eles podem ser divididos em 3 grupos:

Medicamentos que são utilizados na dose habitual. Estes, por exemplo, incluem a maioria dos macrólidos, ceftriaxona, cefoperazona, fenoximetilpenicilina, clindamicina.
Medicamentos contra-indicados em caso de insuficiência renal, pois são excretados na urina na forma ativa e caracterizam-se por acumulação particularmente pronunciada em casos de insuficiência renal. Este grupo inclui quinolonas não fluoradas, nitrofurantoína, sulfonamidas, tetraciclina.
Medicamentos cujo regime posológico varia dependendo do grau de insuficiência renal.

A inativação de alguns AMPs (macrólidos, lincosamidas, tetraciclinas, etc.) pode ser significativamente retardada se a função hepática estiver prejudicada. Deve-se notar que em condições de insuficiência hepática ao tomar tais AMPs, devido ao aumento da “carga” nos hepatócitos, o risco de desenvolver coma hepático aumenta. Portanto, se houver sinais clínicos e/ou laboratoriais de insuficiência hepática, é necessário ajustar o regime posológico ou interromper o uso de AMPs que são intensamente metabolizados no fígado. Não há recomendações claras para ajuste da dose de AMPs na insuficiência hepática. Geralmente, no caso de doenças hepáticas graves, a dose diária é reduzida em 50%.

Gravidez e lactação. A escolha dos PAM em mulheres grávidas e lactantes também apresenta algumas dificuldades. Acredita-se que todos os AMPs são, de uma forma ou de outra, capazes de penetrar na placenta e, como resultado, a sua administração a mulheres grávidas pode ter um efeito direto no feto; No entanto, o grau de penetração dos AMPs e as “consequências” para o feto podem variar significativamente. Atualmente, diversas classificações são utilizadas para determinar a segurança do uso de AMPs em gestantes. As categorias de risco desenvolvidas pela FDA (US Food and Drug Administration) tornaram-se difundidas na Federação Russa. De acordo com os critérios abaixo, todos os AMPs são divididos em 5 categorias de acordo com o risco de uso no feto:

A- em estudos controlados em mulheres grávidas, não foi identificado risco de efeitos adversos no feto. Os efeitos nocivos para o feto são improváveis.

EM- os estudos em animais não revelaram qualquer risco para o feto; Estudos em animais forneceram evidências de efeitos adversos no feto, mas estes dados não foram confirmados em estudos controlados em mulheres grávidas.

COM- os estudos em animais revelaram um efeito adverso no feto, não foram realizados estudos controlados em mulheres grávidas, os potenciais benefícios associados ao uso do medicamento numa mulher grávida podem justificar a sua utilização apesar do possível risco, ou estudos em animais e mulheres grávidas não foram realizadas.

D- há evidências do risco de efeitos adversos do medicamento no feto humano, mas os potenciais benefícios associados ao uso do medicamento em gestantes podem justificar seu uso, apesar do possível risco (situação que ameaça a vida de uma mulher em que outras drogas são ineficazes ou não podem ser usadas).

X- estudos em animais e ensaios clínicos revelaram distúrbios no desenvolvimento fetal e/ou há evidências de risco de efeitos adversos do medicamento no feto humano, obtidos com base na experiência com o uso do medicamento em humanos; o risco associado ao uso de medicamentos em mulheres grávidas supera o benefício potencial. Este grupo de medicamentos é contraindicado para gestantes e mulheres em idade reprodutiva que não utilizam métodos contraceptivos adequados.

Apesar da quase total falta de dados clinicamente confirmados sobre o potencial teratogénico dos AMPs em humanos, os estudos em animais, bem como a análise da experiência prática no âmbito de estudos epidemiológicos, podem ser uma fonte de informação. Assim, hoje se sabe que a maioria das penicilinas e cefalosporinas são seguras para o feto quando utilizadas em mulheres grávidas. Ao mesmo tempo, por exemplo, o metronidazol teve efeito teratogênico em roedores, por isso não é recomendado para gestantes no primeiro trimestre.

Deve-se enfatizar que, na ausência de dados confiáveis sobre a segurança de um determinado AMP em mulheres grávidas e/ou lactantes, é melhor abster-se de usá-los. Além disso, a prescrição de qualquer antimicrobiano nesta categoria de pacientes deve ser cuidadosamente monitorada devido à falta de medicamentos com segurança comprovada para o feto em estudos controlados (categoria A).

Avaliação da eficácia da terapia antimicrobiana

O principal método para avaliar a eficácia da AT em um determinado paciente é o monitoramento dos sintomas e sinais clínicos da doença, bem como os resultados dos métodos de exame paraclínico. Para alguns AMPs (por exemplo, aminoglicosídeos, vancomicina), suas concentrações séricas podem ser monitoradas para prevenir o desenvolvimento de efeitos tóxicos, especialmente em pacientes com insuficiência renal.

Outro método para monitorar a eficácia da terapia é determinar o título bactericida do soro (utilizado em pacientes com osteomielite, bacteremia e endocardite infecciosa). O princípio do método baseia-se na incubação de diluições seriadas do soro do paciente com uma suspensão bacteriana do patógeno para determinar a diluição máxima na qual o crescimento do microrganismo isolado do paciente é suprimido ou ocorre a morte. De acordo com os resultados de um estudo multicêntrico, títulos de pico e residuais de pelo menos 1:64 e 1:32, respectivamente, são preditivos da eficácia da terapia para endocardite infecciosa. No entanto, devido à padronização relativamente baixa do método, ele não encontrou ampla utilização na prática clínica.

A eficácia da TA prescrita empiricamente é avaliada dentro de 48-72 horas do início do tratamento, se houver resposta clínica suficiente, a TA é continuada; se não houver efeito desejado, ela é revisada; Uma mudança no regime de AT é realizada em caso de ineficácia clínica documentada, desenvolvimento de eventos adversos com risco de saúde ou vida causados por AMPs, ao usar medicamentos que tenham restrições na duração do uso devido à toxicidade cumulativa (por exemplo, aminoglicosídeos, cloranfenicol).

A troca de AMPs em caso de ineficácia deve ser feita de forma inteligente, levando em consideração as características do quadro clínico da doença e as características do medicamento. As falhas de AT podem ser causadas por vários motivos. Nesse caso, antes de mais nada, é necessário avaliar a correção do diagnóstico, pois muitas doenças não infecciosas causam sintomas clínicos semelhantes aos de infecções. A falta de efeito do AT administrado pode ser devida à escolha incorreta do AMP, que foi feita sem levar em consideração sua atividade natural e o nível de resistência aos antibióticos dos principais patógenos, início tardio do tratamento, uso de doses baixas, irracionalidade via de administração e duração insuficiente do curso de TA.

A eficácia dos AMPs pode ser reduzida com a administração simultânea de outros medicamentos que tenham antagonismo ou afetem o metabolismo e a excreção dos AMPs. Mesmo com a sensibilidade adequada do patógeno aos AMPs, são possíveis resultados de tratamento insatisfatórios devido à má penetração do medicamento na fonte da infecção devido às suas propriedades físico-químicas, suprimento sanguíneo insuficiente, formação de uma barreira biológica ao redor do local da infecção e a adição de superinfecção.

Deve-se notar que a febre, que é uma das principais manifestações clínicas da infecção, também pode ocorrer durante o uso de AMPs. O uso de drogas etiotrópicas deve ser complementado com terapia de desintoxicação adequada, bem como o uso de medicamentos ou agentes terapêuticos patogenéticos que melhorem o prognóstico (vasopressores, oxigenoterapia, dexametasona, proteína C ativada, etc.). Igualmente importante é levar em consideração a adesão à terapia.

A base para a escolha do anti-

a terapia microbiana é baseada em dados sobre a presença de flora polimicrobiana em infecções abdominais com a participação de E. coli, outras enterobactérias e microrganismos anaeróbios, principalmente Bacteroides fragilis. É utilizada terapia combinada (dois ou mais medicamentos) ou monoterapia (um antibiótico).

Terapia combinada realizada em casos de etiologia polimicrobiana do processo, peritonite generalizada, sepse grave e choque séptico, imunodeficiência, isolamento de patógenos multirresistentes e ocorrência de focos extra-abdominais secundários (infecção nosocomial). A terapia combinada cria um amplo espectro de ação antimicrobiana, proporciona um efeito sinérgico contra microrganismos pouco sensíveis, inibe o desenvolvimento de resistência bacteriana durante o tratamento e reduz o risco de recidiva e superinfecção da doença. Com base nessas disposições, em muitos casos de infecção cirúrgica abdominal, é utilizada uma combinação de aminoglicosídeos (amicacina, gentamicina, canamicina, netimicina, sizomicina, espectinomicina, estreptomicina, tobramicina), que possuem amplo espectro de ação, causam estase e matam muitos bactérias gram-positivas e especialmente gram-negativas, com um medicamento beta-lactâmico - penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos, monobactâmicos, etc., ou complementar o tratamento com um medicamento antianaeróbico.

Exemplos de combinações de medicamentos [Gelfand B.P. et al., 200O]:

1) aminoglicosídeo + ampicilina/oxacilina;

2) aminoglicosídeo + piperaciclina ou azlocilina;

3) aminoglicosídeo + cefalosporinas de primeira e segunda gerações;

4) aminoglicosídeo + lincomicina;

5) aminoglicosídeo + clindamicina.

As combinações 1, 3, 4 são combinadas com um medicamento antianaeróbico da série dos imidazol.

Deve-se lembrar que todos os aminoglicosídeos apresentam potencial nefrotóxico pronunciado e podem agravar os sintomas de insuficiência renal. A resistência das bactérias hospitalares aos aminoglicosídeos aumenta a cada ano. Os aminoglicosídeos penetram mal nos tecidos inflamados, sua atividade diminui com acidose e baixa PO 2. No caso de necrose pancreática, a administração de medicamentos aminoglicosídeos é praticamente inútil.

Monoterapia na cirurgia abdominal começaram a ser utilizados graças à introdução de novos antibacterianos de amplo espectro - penicilinas antipseudomonas protegidas - piperacilina (tazobactam, ticarcilina), clavulanato; Cefalosporinas e carbapenêmicos de III geração - imipenem, cilastatina, meropenem.

Ensaios clínicos [Gelfand B.P. et al., 2000] mostraram que em muitas situações de infecção abdominal, um desses medicamentos ou a combinação com um agente antianaeróbio é suficiente para eficácia clínica, ainda maior do que quando se utiliza uma combinação de aminoglicosídeos com outro antibiótico. Assim, no tratamento da sepse abdominal com piperacilina/tazobactam, obteve-se efeito clínico positivo em 80% dos pacientes, cefepima em combinação com metronidazol - em 83% dos pacientes, e no uso de meropenem - em 85% dos pacientes.

Deve-se enfatizar que a monoterapia antibacteriana reduz o risco de antagonismo inesperado de antibióticos, interações com outros medicamentos e danos tóxicos a órgãos. Alta eficiência foi observada nos casos de uso

uso de imipenem/cilastatina para complicações infecciosas de necrose pancreática.

Amoxiclav (“Lek”, “Akrikhin”) é um medicamento doméstico, que é uma combinação da aminopenicilina semissintética amoxicilina e um inibidor competitivo irreversível das beta-lactamases tipo II-V - ácido clavulânico. Indicado para tratamento empírico de infecções polimicrobianas, incluindo infecções mistas aeróbias-anaeróbias. A droga tem efeito bactericida sobre uma ampla gama de patógenos: microrganismos gram-positivos, gram-negativos e aeróbios, incluindo cepas que se tornaram resistentes aos antibióticos beta-lactâmicos devido à produção de beta-lactamases.

Indicações: infecções abdominais, peritonite, sepse, infecções do trato respiratório superior e inferior, trato gastrointestinal e trato urinário. Desde a sua introdução na prática clínica, o amoxiclav ocupou um dos lugares de liderança na terapia antimicrobiana.

Um dos medicamentos do grupo das cefalosporinas de terceira geração utilizados em monoterapia é a lendacina (ceftriaxona, Lek). A droga tem efeito bactericida e é altamente resistente a muitas beta-lactamases mediadas por plasmídeos. Ativo contra cepas resistentes a outras cefalosporinas. Possui amplo espectro de ação sobre microrganismos gram-positivos, gram-negativos e alguns aeróbios.

Indicações: infecções abdominais (peritonite, colangite), sepse, meningite bacteriana e endocardite, infecções de feridas, infecções do trato respiratório superior e inferior.

A ceftriaxona atua sinergicamente com os aminoglicosídeos, que

é importante no tratamento de infecções graves.

Cefalosporinas de primeira geração, penicilina, cloxacilina, penicilinas antiestafilocócicas, ampicilina, eritromicina, vancomicina, aminoglicosídeos, aztreonam, polimixina, cefuroxima, cefomandol, clindamicina, carbenicilina não devem ser usadas como monoterapia empírica para infecção intra-abdominal.

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MINISTRO DA AGRICULTURA

Academia Ivanovo em homenagem ao acadêmico D.K. Belyaeva

em virologia e biotecnologia

Prescrição empírica e etiotrópica de antibióticos

Concluído:

Kolchanov Nikolai Alexandrovich

Ivanovo, 2015

Antibióticos (do outro grego ?nfYa - contra + vYapt - vida) são substâncias de origem natural ou semissintética que suprimem o crescimento de células vivas, na maioria das vezes procarióticas ou protozoárias. Alguns antibióticos têm um forte efeito inibitório sobre o crescimento e reprodução de bactérias e ao mesmo tempo causam relativamente pouco ou nenhum dano às células do macroorganismo e, portanto, são utilizados como medicamentos. Alguns antibióticos são usados como medicamentos citostáticos no tratamento do câncer. Os antibióticos geralmente não atacam os vírus e, portanto, não são úteis no tratamento de doenças causadas por vírus (por exemplo, gripe, hepatite A, B, C, catapora, herpes, rubéola, sarampo). No entanto, vários antibióticos, principalmente tetraciclinas, também atuam em vírus grandes. Atualmente, na prática clínica existem três princípios para a prescrição de medicamentos antibacterianos:

1. Terapia etiotrópica;

2. Terapia empírica;

3. Uso profilático de AMPs.

A terapia etiotrópica é o uso direcionado de medicamentos antimicrobianos, baseado no isolamento do agente infeccioso da fonte de infecção e na determinação de sua sensibilidade aos antibióticos. A obtenção de dados corretos só é possível com a execução competente de todas as etapas da pesquisa bacteriológica: desde a retirada do material clínico, transporte para laboratório bacteriológico, identificação do patógeno até determinação de sua sensibilidade aos antibióticos e interpretação dos resultados obtidos.

A segunda razão para a necessidade de determinar a sensibilidade dos microrganismos aos medicamentos antibacterianos é a obtenção de dados epidemiológicos/epizoóticos sobre a estrutura e resistência dos agentes infecciosos. Na prática, esses dados são utilizados na prescrição empírica de antibióticos, bem como na formação de formulários hospitalares. A terapia empírica consiste no uso de medicamentos antimicrobianos antes da obtenção de informações sobre o patógeno e sua sensibilidade a esses medicamentos. A prescrição empírica de antibióticos baseia-se no conhecimento da sensibilidade natural das bactérias, em dados epidemiológicos sobre a resistência dos microrganismos da região ou hospital, bem como nos resultados de ensaios clínicos controlados. Uma vantagem indiscutível da prescrição empírica de antibióticos é a capacidade de iniciar rapidamente a terapia. Além disso, esta abordagem elimina os custos de pesquisas adicionais. Porém, em caso de ineficácia da terapia antibacteriana em curso, infecções, quando é difícil adivinhar o patógeno e sua sensibilidade aos antibióticos, tendem a realizar terapia etiotrópica. Na maioria das vezes, na fase ambulatorial do atendimento médico, por falta de laboratórios bacteriológicos, é utilizada a antibioticoterapia empírica, que exige que o médico tome toda uma série de medidas, e cada uma de suas decisões determina a eficácia do tratamento prescrito.

Existem princípios clássicos de antibioticoterapia empírica racional:

1. O patógeno deve ser sensível ao antibiótico;

2. O antibiótico deve criar concentrações terapêuticas no local da infecção;

3. Não é possível combinar antibióticos bactericidas e bacteriostáticos;

4. Antibióticos com efeitos colaterais semelhantes não devem ser usados juntos.

O algoritmo para prescrição de antibióticos é uma série de etapas que permite selecionar um ou dois entre milhares de agentes antimicrobianos registrados que atendam aos critérios de eficácia:

O primeiro passo é compilar uma lista dos patógenos mais prováveis.

Nesta fase, apenas se levanta uma hipótese sobre quais bactérias podem causar a doença em um determinado paciente. Os requisitos gerais para um método “ideal” de identificação de patógenos são velocidade e facilidade de uso, alta sensibilidade e especificidade e baixo custo. Contudo, ainda não foi possível desenvolver um método que satisfaça todas estas condições. Atualmente, a coloração de Gram, desenvolvida no final do século XIX, satisfaz amplamente os requisitos acima, sendo amplamente utilizada como método rápido para a identificação preliminar de bactérias e alguns fungos. A coloração de Gram permite determinar as propriedades tintoriais dos microrganismos (ou seja, a capacidade de perceber o corante) e determinar sua morfologia (forma).

O segundo passo é compilar uma lista de antibióticos ativos contra patógenos suspeitos na primeira fase. Para isso, a partir do passaporte de resistência gerado, de acordo com a patologia, são selecionados os microrganismos que melhor satisfazem as características apresentadas na primeira etapa.

O terceiro passo é que os antibióticos activos contra prováveis agentes patogénicos sejam avaliados quanto à sua capacidade de criar concentrações terapêuticas no local da infecção. A localização da infecção é um ponto extremamente importante na hora de decidir não apenas a escolha de um AMP específico. Para garantir a eficácia da terapia, a concentração de AMPs no local da infecção deve atingir um nível adequado (na maioria dos casos, pelo menos igual à MIC (concentração inibitória mínima) contra o patógeno). Concentrações de antibióticos várias vezes superiores à CIM, via de regra, proporcionam maior eficácia clínica, mas muitas vezes são difíceis de alcançar em algumas lesões. Ao mesmo tempo, a incapacidade de criar concentrações iguais à concentração inibitória mínima nem sempre leva à ineficácia clínica, uma vez que concentrações subinibitórias de AMPs podem causar alterações morfológicas, resistência à opsonização de microrganismos, e também levar ao aumento da fagocitose e lise intracelular de bactérias em células polimorfonucleares. No entanto, a maioria dos especialistas na área de patologia infecciosa acredita que a terapia antimicrobiana ideal deve levar à criação de concentrações de AMP nos focos de infecção que excedem a CIM do patógeno. Por exemplo, nem todos os medicamentos penetram em órgãos protegidos por barreiras histohemáticas (cérebro, esfera intraocular, testículos).

O quarto passo é levar em consideração fatores relacionados ao paciente – idade, função hepática e renal, condição fisiológica. A idade do paciente e o tipo de animal são um dos fatores significativos na escolha de um AMP. Isso, por exemplo, causa em pacientes com alta concentração de suco gástrico, principalmente, aumento na absorção de penicilinas orais. Outro exemplo é a diminuição da função renal. Como consequência, as doses dos medicamentos cuja principal via de eliminação é a renal (aminoglicosídeos, etc.) devem ser sujeitas a ajustes adequados. Além disso, vários medicamentos não estão aprovados para uso em determinadas faixas etárias (por exemplo, tetraciclinas em crianças menores de 8 anos, etc.). As características genéticas e metabólicas também podem ter um impacto significativo no uso ou na toxicidade de alguns PAMs. Por exemplo, a taxa de conjugação e inativação biológica da isoniazida é determinada geneticamente. Os chamados “acetiladores rápidos” são mais frequentemente encontrados entre a população asiática, os “lentos” - nos EUA e no norte da Europa.

Sulfonamidas, cloranfenicol e alguns outros medicamentos podem causar hemólise em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. A escolha dos medicamentos em animais gestantes e lactantes também apresenta algumas dificuldades. Acredita-se que todos os AMPs sejam capazes de atravessar a placenta, mas o grau de penetração entre eles varia significativamente. Como resultado, o uso de AMPs em mulheres grávidas garante o seu efeito direto sobre o feto. Apesar da quase total falta de dados clinicamente comprovados sobre o potencial teratogênico dos antibióticos em humanos, a experiência mostra que a maioria das penicilinas, cefalosporinas e eritromicina são seguras para uso em mulheres grávidas. Ao mesmo tempo, por exemplo, o metronidazol teve efeito teratogênico em roedores.

Quase todos os AMPs passam para o leite materno. A quantidade do fármaco que penetra no leite depende do grau de sua ionização, peso molecular, solubilidade em água e lipídios. Na maioria dos casos, a concentração de AMPs no leite materno é bastante baixa. No entanto, mesmo baixas concentrações de certos medicamentos podem levar a consequências adversas para o filhote. Por exemplo, mesmo pequenas concentrações de sulfonamidas no leite podem levar a um aumento no nível de bilirrubina não conjugada no sangue (deslocando-a de sua ligação com a albumina. A capacidade do fígado e dos rins do paciente de metabolizar e eliminar os AMPs usados é uma delas). dos fatores mais importantes na decisão sobre sua prescrição, especialmente se concentrações séricas ou teciduais elevadas do medicamento forem potencialmente tóxicas. A maioria dos medicamentos requer ajuste de dose em casos de disfunção renal. disfunção com dupla via de eliminação (por exemplo, cefoperazona), cujo ajuste de dose é necessário apenas em caso de comprometimento combinado da função hepática e renal.

A quinta etapa é a seleção dos AMPs com base na gravidade do processo infeccioso. Os agentes antimicrobianos podem ter efeito bactericida ou bacteriostático dependendo da profundidade de seu efeito sobre o microrganismo. O efeito bactericida leva à morte do microrganismo, por exemplo, os antibióticos beta-lactâmicos e os aminoglicosídeos agem dessa forma; O efeito bacteriostático consiste em suprimir temporariamente o crescimento e a reprodução de microrganismos (tetraciclinas, sulfonamidas). A eficácia clínica dos agentes bacteriostáticos depende da participação ativa na destruição dos microrganismos pelos mecanismos de defesa do próprio hospedeiro.

Além disso, o efeito bacteriostático pode ser reversível: quando o medicamento é descontinuado, os microrganismos retomam o seu crescimento e a infecção volta a produzir manifestações clínicas. Portanto, os agentes bacteriostáticos devem ser utilizados por mais tempo para garantir um nível terapêutico constante de concentração do medicamento no sangue. Os medicamentos bacteriostáticos não devem ser combinados com medicamentos bactericidas. Isto é explicado pelo facto de os agentes bactericidas serem eficazes contra microrganismos em desenvolvimento activo, e retardar o seu crescimento e reprodução por meios estáticos cria resistência dos microrganismos aos agentes bactericidas. Por outro lado, uma combinação de dois agentes bactericidas costuma ser muito eficaz. Com base no exposto, em processos infecciosos graves, dá-se preferência a medicamentos que tenham mecanismo de ação bactericida e, consequentemente, tenham efeito farmacológico mais rápido. Nas formas leves, podem ser utilizados AMPs bacteriostáticos, para os quais o efeito farmacológico será retardado, o que requer uma avaliação posterior da eficácia clínica e cursos mais longos de farmacoterapia.

Sexta etapa - da lista de antibióticos compilada na segunda, terceira, quarta e quinta etapas, são selecionados os medicamentos que atendem aos requisitos de segurança. As reações adversas indesejadas (RAMs) desenvolvem-se em média em 5% dos pacientes tratados com antibióticos, o que em alguns casos leva ao prolongamento do tempo de tratamento, ao aumento do custo do tratamento e até à morte. Por exemplo, o uso de eritromicina em gestantes no terceiro trimestre provoca a ocorrência de espasmo pilórico no recém-nascido, o que posteriormente requer métodos invasivos de exame e correção das reações adversas resultantes. Se ocorrerem RAMs ao usar uma combinação de AMPs, será extremamente difícil determinar qual medicamento as causa.

O sétimo passo é que entre os medicamentos adequados em termos de eficácia e segurança, seja dada preferência aos medicamentos com espectro antimicrobiano mais restrito. Isso reduz o risco de resistência a patógenos.

Oitavo passo - dos antibióticos restantes, são selecionados AMPs com a via de administração mais ideal. A administração oral do medicamento é aceitável para infecções moderadas. A administração parenteral é frequentemente necessária para condições infecciosas agudas que requerem tratamento de emergência. Danos a alguns órgãos requerem vias de administração especiais, por exemplo, no canal espinhal para meningite. Consequentemente, para tratar uma infecção particular, o médico enfrenta a tarefa de determinar a via de administração mais óptima para um paciente particular. Se for escolhida uma via de administração específica, o médico deve certificar-se de que o AMP é tomado estritamente conforme prescrito. Por exemplo, a absorção de alguns medicamentos (por exemplo, ampicilina) é significativamente reduzida quando tomados com alimentos, enquanto tal dependência não é observada para a fenoximetilpenicilina. Além disso, o uso concomitante de antiácidos ou medicamentos contendo ferro reduz significativamente a absorção de fluoroquinolonas e tetraciclinas devido à formação de compostos insolúveis - quelatos. Contudo, nem todos os AMPs podem ser administrados por via oral (por exemplo, ceftriaxona). Além disso, a administração parenteral de medicamentos é mais frequentemente utilizada para tratar pacientes com infecções graves, permitindo atingir concentrações mais elevadas. Assim, o sal sódico de cefotaxima pode ser efetivamente utilizado por via intramuscular, uma vez que esta via de administração atinge suas concentrações terapêuticas no sangue. Em casos extremamente raros, a administração intratecal ou intraventricular de certos AMPs (por exemplo, aminoglicosídeos, polimixinas), que penetram mal na barreira hematoencefálica, é possível no tratamento da meningite causada por cepas multirresistentes. Ao mesmo tempo, a administração intramuscular e intravenosa de antibióticos permite atingir concentrações terapêuticas nas cavidades pleural, pericárdica, peritoneal ou sinovial. Como resultado, não é recomendada a administração de medicamentos diretamente nas áreas acima.

A nona etapa é a seleção de AMPs para os quais a possibilidade de uso de terapia antibacteriana gradual é aceitável. A maneira mais fácil de garantir que o antibiótico correto seja administrado ao paciente é através da administração parenteral por um médico zeloso. É melhor usar medicamentos que sejam eficazes quando administrados uma ou duas vezes. Contudo, a via de administração parentérica é mais cara do que a administração oral, está repleta de complicações pós-injecção e é desconfortável para os pacientes. Tais problemas podem ser contornados se estiverem disponíveis antibióticos orais que satisfaçam os requisitos anteriores. Nesse sentido, o uso da terapia escalonada é especialmente relevante - uso de medicamentos anti-infecciosos em duas etapas com transição da via de administração parenteral para, via de regra, via oral no menor tempo possível, levando em consideração a condição clínica do paciente. A ideia principal da terapia escalonada é reduzir o tempo de administração parenteral de um medicamento anti-infeccioso, o que pode levar a uma redução significativa no custo do tratamento, uma redução na internação hospitalar e, ao mesmo tempo, manter a alta eficácia clínica da terapia. Existem 4 opções para terapia por etapas:

Eu sou uma opção. O mesmo antibiótico é prescrito por via parenteral e oral; um antibiótico oral apresenta boa biodisponibilidade;

II - O mesmo antibiótico é prescrito por via parenteral e oral - o medicamento oral apresenta baixa biodisponibilidade;

III - São prescritos diferentes antibióticos por via parenteral e oral - um antibiótico oral tem boa biodisponibilidade;

IV - São prescritos diferentes antibióticos por via parenteral e oral - o medicamento oral apresenta baixa biodisponibilidade.

Do ponto de vista teórico, a primeira opção é a ideal. A segunda opção de terapia gradual é aceitável para infecções leves ou moderadas, quando o patógeno é altamente sensível ao antibiótico oral utilizado e o paciente não está imunocomprometido. Na prática, a terceira opção é a mais utilizada, uma vez que nem todos os antibióticos parenterais são orais. Justifica-se o uso de antibiótico oral de pelo menos a mesma classe do medicamento parenteral na segunda etapa da terapia, pois o uso de antibiótico de classe diferente pode causar ineficácia clínica devido à resistência do patógeno, doses desequivalentes ou novos reações adversas. Um fator importante na terapia gradual é o momento de transferência do paciente para a via oral de administração de antibióticos. Os estágios da infecção podem servir como guia; Existem três fases do processo infeccioso durante o tratamento:

O estágio I dura 2 a 3 dias e é caracterizado por um quadro clínico instável, o patógeno e sua sensibilidade aos antibióticos são geralmente desconhecidos, a terapia antibacteriana é de natureza empírica e um medicamento de amplo espectro é mais frequentemente prescrito;

No estágio II, o quadro clínico se estabiliza ou melhora, o patógeno e sua sensibilidade podem ser estabelecidos, o que permite a correção da terapia;

No estágio III, ocorre a recuperação e a terapia antibacteriana pode ser concluída.

Critérios clínicos, microbiológicos e farmacológicos são identificados para a transferência do paciente para a segunda etapa da terapia gradual.

Selecionar o antibiótico ideal para a terapia progressiva não é uma tarefa simples. Existem certas características do antibiótico oral “ideal” para a segunda fase da terapia:

Um antibiótico oral é igual a um parenteral;

Eficácia clínica comprovada no tratamento desta doença;

Disponibilidade de diversas formas orais (comprimidos, soluções, etc.);

Alta biodisponibilidade;

Sem interações medicamentosas ao nível da absorção;

Bem tolerado quando tomado por via oral;

Intervalo de dosagem longo;

Baixo custo.

Na escolha de um antibiótico oral, é necessário levar em consideração seu espectro de atividade, características farmacocinéticas, interações com outros medicamentos, tolerabilidade, bem como dados confiáveis sobre sua eficácia clínica no tratamento de uma doença específica. Um antibiótico é um indicador de biodisponibilidade.

Deve-se dar preferência ao medicamento com maior biodisponibilidade; isso deve ser levado em consideração na determinação da dose. Ao prescrever um antibiótico, o médico deve ter certeza de que sua concentração no local da infecção excederá a concentração inibitória mínima (CIM) do patógeno. Junto com isso, parâmetros farmacodinâmicos como o tempo que a concentração permanece acima da CIM, a área sob a curva farmacocinética, a área sob a curva farmacocinética acima da CIM e outros devem ser levados em consideração. Após a escolha do antibiótico oral e a transferência do paciente para a segunda etapa da terapia escalonada, é necessário continuar o monitoramento dinâmico de seu quadro clínico, tolerância aos antibióticos e adesão à terapia. A terapia escalonada oferece benefícios clínicos e econômicos tanto para o paciente quanto para o estabelecimento de saúde. Os benefícios para o paciente estão associados à redução do número de injeções, o que torna o tratamento mais confortável e reduz o risco de complicações pós-injeção - flebite, abscessos pós-injeção, infecções associadas ao cateter. Assim, a terapia gradual pode ser utilizada em qualquer instituição médica, não acarreta investimentos e custos adicionais, mas apenas requer uma mudança nas abordagens habituais dos médicos em relação à terapia antibacteriana.

Décimo passo - escolha o mais barato entre os antibióticos restantes. Com exceção da benzilpenicilina, sulfonamidas e tetraciclinas, os AMPs são medicamentos caros. Como resultado, o uso irracional de combinações pode levar a um aumento significativo e injustificado no custo da terapia do paciente.

O décimo primeiro passo é garantir que o medicamento certo esteja disponível. Se as etapas anteriores e subsequentes estiverem relacionadas a questões médicas, muitas vezes surgem problemas organizacionais aqui. Portanto, se o médico não se esforçar para convencer as pessoas de quem depende a disponibilidade dos medicamentos necessários, todos os passos descritos anteriormente não serão necessários.

A décima segunda etapa é determinar a eficácia da terapia antibiótica. O principal método para avaliar a eficácia da terapia antimicrobiana em um determinado paciente é monitorar os sintomas e sinais clínicos da doença no dia 3 (“regra do 3º dia”). Sua essência é avaliar no segundo ou terceiro dia se o paciente apresenta dinâmica positiva. Por exemplo, você pode avaliar como a curva de temperatura se comporta. Para alguns antibióticos (por exemplo, aminoglicosídeos), recomenda-se o monitoramento das concentrações séricas para prevenir o desenvolvimento de efeitos tóxicos, especialmente em pacientes com insuficiência renal.

O décimo terceiro passo é a necessidade de terapia antimicrobiana combinada. Apesar de a maioria das doenças infecciosas poder ser tratada com sucesso com um medicamento, existem certas indicações para a prescrição de terapia combinada.

Ao combinar vários AMPs, é possível obter diferentes efeitos in vitro contra um microrganismo específico:

Efeito aditivo (indiferente);

Sinergia;

Antagonismo.

Diz-se que existe um efeito aditivo se a atividade dos AMPs em combinação for equivalente à sua atividade total. Sinergismo potenciado significa que a actividade dos fármacos em combinação é superior à sua actividade total. Se dois medicamentos são antagonistas, então a sua atividade em combinação é menor em comparação com o uso separado. Possíveis opções de efeito farmacológico do uso combinado de antimicrobianos. Dependendo do mecanismo de ação, todos os AMPs podem ser divididos em três grupos:

Grupo I - antibióticos que perturbam a síntese da parede microbiana durante a mitose. (Penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos (tienam, meropenem), monobactamos (aztreonam), ristomicina, medicamentos glicopeptídicos (vancomicina, teicoplanina));

Grupo II - antibióticos que perturbam a função da membrana citoplasmática (Polimixinas, medicamentos poliênicos (nistatina, levorina, anfotericina B), aminoglicosídeos (canamicina, gentamina, netilmicina), glicopeptídeos);

Grupo III - antibióticos que perturbam a síntese de proteínas e ácidos nucléicos (cloranfenicol, tetraciclina, lincosamidas, macrolídeos, rifampicina, fusidina, griseofulvina, aminoglicosídeos).

Quando os antibióticos do grupo I são prescritos em conjunto, o sinergismo ocorre de acordo com o tipo de somatório (1 + 1 = 2).

Os antibióticos do grupo I podem ser combinados com medicamentos do grupo II, e seus efeitos são potencializados (1 + 1 = 3), mas não podem ser combinados com medicamentos do grupo III, que atrapalham a divisão das células microbianas. Os antibióticos do grupo II podem ser combinados entre si e com medicamentos dos grupos I e III. No entanto, todas estas combinações são potencialmente tóxicas, e a soma do efeito terapêutico causará a soma do efeito tóxico. Os antibióticos do grupo III podem ser combinados entre si se afetarem subunidades ribossômicas diferentes e os efeitos se somarem.

Subunidades ribossômicas:

Levomicetina - subunidade 50 S;

Lincomicina - subunidade 50 S;

Eritromicina - subunidade 50 S;

Azitromicina – subunidade 50 S;

Roxitromicina - subunidade 50 S;

Fusidina - subunidade 50 S;

Gentamicina – subunidade 30 S;

Tetraciclina - subunidade 30 S.

Caso contrário, se dois AMPs atuam na mesma subunidade ribossômica, ocorre indiferença (1 + 1 = 1) ou antagonismo (1 + 1 = 0,75).

O décimo quarto passo é continuar a terapia ou ajustá-la, se necessário. Se forem identificadas dinâmicas positivas na etapa anterior, o tratamento continua. Caso contrário, os antibióticos precisam ser trocados.

A substituição de um AMP por outro justifica-se nos seguintes casos:

Se o tratamento for ineficaz;

Se ocorrerem reações adversas causadas por um antibiótico que ameacem a saúde ou a vida do paciente;

Ao usar medicamentos que tenham restrições quanto ao tempo de uso, por exemplo, aminoglicosídeos.

Em alguns casos, é necessário reconsiderar todas as táticas de manejo do paciente, inclusive o esclarecimento do diagnóstico. Se precisar escolher um novo medicamento, você deve voltar ao passo número um e fazer novamente uma lista dos micróbios suspeitos. A essa altura, os resultados microbiológicos podem chegar. Ajudarão se o laboratório conseguir identificar os agentes patogénicos e se houver confiança na qualidade das análises. No entanto, mesmo um bom laboratório nem sempre consegue isolar os agentes patogénicos e, então, compilar uma lista de agentes patogénicos prováveis é novamente especulativo. Em seguida, todas as outras etapas são repetidas, da primeira à décima segunda. Ou seja, o algoritmo de seleção de antibióticos opera em ciclo fechado enquanto persistir a necessidade de prescrição de agentes antimicrobianos. Gostaria de lembrar que o mais fácil na hora de trocar um AMP é trocá-lo, mas o mais difícil é entender por que surgiu a necessidade de trocar um AMP (interações significativas de AMPs com outros medicamentos, escolha inadequada, baixo adesão do paciente, baixas concentrações em órgãos danificados, etc.).

Conclusão

No papel, o algoritmo parece muito complicado, mas na verdade, com um pouco de prática, toda essa cadeia de pensamentos passa pela mente de forma rápida e quase automática. terapia bacteriana antibiótico

Naturalmente, algumas etapas da prescrição de antibióticos não ocorrem mentalmente, mas exigem interação real entre várias pessoas, por exemplo, entre o médico e o proprietário.

Mas um plano de tratamento correto e oportuno ajuda a reduzir custos materiais e acelerar a recuperação do paciente com efeitos colaterais mínimos do uso desses medicamentos.

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resumo, adicionado em 05/12/2011

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apresentação, adicionada em 18/03/2012

Características dos grupos de medicamentos antibacterianos em relação aos principais agentes causadores de infecções urogenitais: antibióticos betalactâmicos, aminoglicosídeos, macrolídeos e quinolonas. Prescrição de medicamentos antibacterianos para cistite, pielonefrite e uretrite.

resumo, adicionado em 10/06/2009

Características do uso de agentes antibacterianos no tratamento e prevenção de doenças infecciosas causadas por bactérias. Classificação dos antibióticos de acordo com o espectro de ação antimicrobiana. Descrições das consequências negativas do uso de antibióticos.

apresentação, adicionada em 24/02/2013

História da descoberta dos antibióticos. Descrição farmacológica de agentes antibacterianos de ação seletiva e não seletiva como formas de medicamentos. Princípios da quimioterapia racional e propriedades dos agentes quimioterápicos antimicrobianos.