Preparação de documentação médica por médico otorrinolaringologista. Regras

1. Nariz e seios paranasais: ao exame externo, o formato do nariz não é alterado (não há desvio do dorso nasal da linha média, não se nota retração), a palpação do nariz externo é indolor, à palpação da área dos seios paranasais, o paciente nota o ponto de saída da dor do V par de nervos cranianos; a respiração nasal é difícil nas duas metades, mais ainda à direita, o olfato fica enfraquecido.

Rinoscopia anterior: o vestíbulo do nariz está livre, o septo nasal está desviado para a direita, a mucosa está pálida, inchada, há pólipos no meato médio em ambos os lados, a concha nasal inferior à direita está aumentada de volume, secreção mucosa espessa no meato médio.

2. Faringe. Cavidade oral: a mucosa oral é rosada, a língua não está revestida, não há vestígios de dentes, o estado dos dentes é satisfatório. Parte oral da faringe (faringoscopia): os nichos amígdalos são profundos, as amígdalas são de tamanho reduzido, não hiperêmicas, sem conteúdo patológico nas lacunas. O palato mole e os arcos palatinos não apresentam alterações patológicas. O estado da membrana mucosa da parede posterior da faringe é isento de alterações patológicas. Os linfonodos cervicais não estão aumentados, são levemente palpáveis. Parte nasal da faringe (rinoscopia posterior): a nasofaringe está livre, as extremidades posteriores hipertrofiadas das conchas inferiores são visíveis. A abóbada da faringe nasal está sem alterações patológicas, as coanas estão livres, a tonsila faríngea não está aumentada, a boca das tubas auditivas não está alterada, as tonsilas tubárias não estão aumentadas. Parte laríngea da faringe (hipofaringoscopia): a tonsila lingual não está aumentada, as valéculas estão sem alterações patológicas, os seios piriformes estão livres.

3. Laringe – Voz sonora, respiração calma, rítmica, não perturbada; Ao exame externo, o estado da cartilagem laríngea é sem alterações patológicas, deslocável, o sintoma de crepitação é positivo. Laringoscopia indireta - o anel externo da laringe não é alterado. A epiglote é implantada na forma de uma lâmina que cobre as partes anteriores das pregas vocais. As pregas vocais são brancas, com mobilidade total no terço posterior.

Orelha direita: aurícula externamente sem alterações patológicas, de formato regular, indolor à palpação e pressão sobre o trago. A percussão da região mastoidea é indolor. O conduto auditivo externo tem largura normal, há leve exostose na parede ântero-inferior do conduto auditivo externo. Tímpano - com todos os pontos de identificação, cinza. Nenhuma descarga patológica ou perfurações de membrana foram detectadas.

Orelha esquerda: aurícula externamente sem alterações patológicas, de formato regular, indolor à palpação. A percussão da região mastoidea é indolor. O conduto auditivo externo tem largura normal. Tímpano - com todos os pontos de identificação, cinza. Sem descarga patológica, não foram detectadas perfurações da membrana.

Outra versão do modelo (formulário) para exame por um terapeuta:
Exame por um terapeuta
Data de inspeção: ______________________
NOME COMPLETO. paciente:_______________________________________________________________
Data de nascimento:____________________________
Reclamações para dor atrás do esterno, na região do coração, falta de ar, batimentos cardíacos acelerados, interrupções na função cardíaca, inchaço das extremidades inferiores, face, dor de cabeça, tontura, ruído na cabeça, nos ouvidos_____________________________________________________________________________

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História da doença:___________________________________________________________
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Informações sobre doenças, lesões, operações (HIV, hepatite, sífilis, tuberculose, epilepsia, diabetes, etc.): ___________________________________________________________________
História de alergia: não sobrecarregado, sobrecarregado________________________________
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O estado geral é satisfatório, relativamente satisfatório, moderado, grave. Posição corporal ativa, passiva, forçada
Tipo de corpo: astênico, normostênico, hiperestênico _____________________
Altura__________cm, peso__________kg, IMC____________(peso, kg/altura, m²)
Temperatura corporal: ________°C
Pele: cor pálida, rosa pálido, marmorizado, ictérico, vermelhidão,
hiperemia, cianose, acrocianose, bronze, terroso, pigmentação______________________
_______________________________________________________________________________
Pele úmida, seca________________________________________________________________
Erupção cutânea, cicatrizes, estrias, arranhões, escoriações, vasinhos, hemorragias, inchaço ________________________________________________________________________________
Mucosa bucal: rosa, hiperemia__________________________________________
Conjuntiva: rosa pálido, hiperêmico, ictérico, porcelana branca, edemaciado,
a superfície é lisa, solta_________________________________________________________
Tecido adiposo subcutâneo expresso excessivamente, moderadamente, moderadamente.
Linfonodos subcutâneos: não palpável, não aumentado, aumentado__________
_______________________________________________________________________________
O sistema cardiovascular. Os tons são claros, altos, abafados, surdos, rítmicos, arrítmicos, extra-sístoles. Sopros: nenhum, sistólico (funcional, orgânico), localizado no ápice, incluindo o de Botkin, acima do esterno, à direita do esterno ________________
_______________________________________________________________________________
Pressão arterial ________ e ________ mmHg. Frequência cardíaca ________ por minuto.
Sistema respiratório. A dispneia está ausente, inspiratória, expiratória, ocorre quando _____________________________________________________. Frequência respiratória: ________ por 1 minuto. O som da percussão é claro, pulmonar, abafado, encurtado, timpânico, encaixotado, metálico ___________________________
____________________________. Bordas dos pulmões: prolapso unilateral, bilateral, deslocamento para cima das bordas inferiores ______________________________ Nos pulmões, durante a ausculta, a respiração é vesicular, difícil, enfraquecida à esquerda, à direita, nas seções superior, inferior, ao longo da anterior, posterior, superfície lateral_________________________________________. Sem chiado, único, múltiplo, borbulhante pequeno-médio-grande, seco, úmido, assobio, crepitante, natureza estagnada à esquerda, direita, na frente, atrás, superfície lateral, nas seções superior, média e inferior _____________________
_________________________________. Escarro_____________________________________.
Sistema digestivo. Cheiro da boca ____________________________________. A língua está úmida, seca, limpa e revestida __________________________________________
O abdômen ____ está aumentado devido ao tecido adiposo, edema, saliências herniárias ___________________________________________________________, macio, indolor, doloroso à palpação ____________________________________________________________
Sintoma de irritação peritoneal sim ou não___________________________________________
O fígado ao longo da borda do arco costal está aumentado___________________________________________,
____superfície dolorosa, densa, macia, lisa, irregular _____________________
_______________________________________________________________________________
O baço está ____aumentado_______________________________________, ____doloroso. Peristaltismo ____perturbado _________________________________________________.
Defecação ______ uma vez por dia/semana, indolor, dolorosa, fezes formadas, líquidas, marrons, sem muco e sangue ____________________________
____________________________________________________________________________
sistema urinário. Sintoma de batidas na região lombar: negativo, positivo à esquerda, à direita, em ambos os lados. Micção 4-6 vezes ao dia, indolor, dolorosa, frequente, pouco frequente, noctúria, oligúria, anúria, urina de cor palha clara_______________________________________________________________
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Diagnóstico:_______________________________________________________________________
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O diagnóstico foi estabelecido com base nas informações obtidas durante o questionamento do paciente, dados da história médica e da doença, resultados do exame físico, resultados de exames instrumentais e laboratoriais.
Plano de pesquisa(consultas de especialistas, ECG, ultrassom, FG, OAM, UBC, glicemia, exame bioquímico de sangue): _____________________________________________
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Plano de tratamento:__________________________________________________________________
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Assinatura ________________________Nome completo
Para a versão completa do documento, consulte o anexo da mensagem

O exame começa no órgão doente; no caso de patologia do ouvido, o exame começa no ouvido saudável, se não houver queixas, o exame começa no nariz, depois são examinados a faringe, a laringe e as orelhas;

1) Inspeção externa rosto, pescoço, orelhas (atrás da região das orelhas) - avalie a cor da pele, formato do nariz, orelhas, laringe.

2)Palpação paredes faciais dos seios paranasais, processos mastóides, cartilagens laríngeas, gânglios linfáticos (pré-mandibulares e submandibulares, cervicais e parótidas).

4)Exame de órgãos otorrinolaringológicos:

A) rinoscopia anterior: cor da mucosa nasal, volume das conchas nasais, formato do septo nasal, conteúdo das fossas nasais

(exemplo de descrição de norma: O formato do nariz não é alterado. A respiração nasal é gratuita. O olfato não é prejudicado. O vestíbulo do nariz está livre. Septo nasal na linha média. As conchas nasais não estão aumentadas. As passagens nasais são gratuitas. A membrana mucosa é rosada e úmida. A secreção é moderada, mucosa).

b) faringoscopia: cor, umidade da mucosa oral, orofaringe, estado das gengivas, dentes, língua, ductos excretores das glândulas salivares, palato duro, estado das tonsilas palatinas: conteúdo das lacunas, presença de aderências, grau de mobilidade do palato mole

(exemplo de descrição de norma: A membrana mucosa é de cor normal. Dentes higienizados. A língua está limpa e úmida. Palato duro sem características. O palato mole não se altera, é móvel. As tonsilas palatinas não estão aumentadas (grau I). As lacunas são gratuitas. Os arcos são rosados e não estão fundidos às amígdalas. A parede posterior da faringe não é alterada).

V) rinoscopia posterior realizado pelo professor: cavidade nasofaríngea, coanas, extremidades posteriores das conchas nasais, estado das tonsilas faríngea e tubária, boca das tubas auditivas

(exemplo de descrição de norma as coanas, a boca das trompas de Eustáquio e o fórnice são livres. Vomer na linha média).

G) laringoscopia indireta conduzido pelo professor: cor,
umidade da membrana mucosa da laringe e hipofaringe, condição
fossa piriforme, tonsila lingual, epiglote, cor, umidade
pregas vestibulares e vocais, formato da glote, condição
espaço subglótico

(exemplo de descrição de norma: respirando livremente. Voz
salvo, não alterado. Os seios piriformes são livres. Epiglote
forma habitual. As pregas ariepiglóticas são contornadas. Não colhi
O espaço interaritenóideo alterado e móvel é livre.
As pregas vestibulares e vocais não são alteradas e sua mobilidade não é limitada. Durante a fonação, as pregas vocais fecham-se ao longo da linha média. O espaço subglótico é livre).

e) Otoscopia: condição da pele do conduto auditivo externo, sua
largura, cor do tímpano, presença e localização da perfuração, sua
identificando elementos da membrana (cabo, reflexo luminoso, dobras,
processo curto do martelo);

(exemplo de descrição de norma: a pele dos processos mastóides não é alterada, a palpação e a percussão são indolores. Os canais auditivos externos são livres. O tímpano é perolado, os pontos de identificação são bem definidos).

AKUMETRIA

VESTIBULOMETRIA:

Nistagmo espontâneo

Nistagmo pressor

Nistagmo pós-rotacional

OU. (edifícios I, II, III st.)

V.R. (0, I, II, III st.)

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Modelos especializados para exame objetivo por um otorrinolaringologista (nariz, áreas sinusais, nasofaringe, rinoscopia, cavidade oral, amígdalas, laringe, faringe, laringoscopia, aurículas, nervos).
Criação de seus próprios modelos de texto para exames, diagnósticos, orientações, consultas, recomendações.
Interpretação de resultados laboratoriais.
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