経皮胆管造影。胆道造影

経皮経肝胆道造影は、長期にわたる激しい黄疸の肝臓下に機械的原因があることを確認するために、肝臓の経皮的盲穿刺による胆管の順行性造影検査です。

経皮経肝胆管造影では、肝臓または総胆管、主乳頭膨大部の閉塞レベルを確認し、その原因を示唆することができます。閉塞の原因は、結石、腫瘍、蠕虫の蔓延; 管の圧迫は、膵臓がん、胆嚢がん、肝臓がん、および膵臓がんで発生します。十二指腸、後腹膜の肉腫。胆汁の流れの障害は、膵嚢胞、有頭状偽腫瘍性膵炎、胆管およびBDKの瘢痕性狭窄、胆嚢摘出術および貫通性十二指腸潰瘍に対する胃切除術中の肝または総胆管への医原性損傷（交差、結紮）などで観察されます。既知の既往歴、臨床的および検査室での鑑別診断の兆候は、完全に信頼できるものではありません。胆嚢および肝外胆管内の結石、胆管の拡張、肝臓および膵臓の頭部の拡大、限局性および胆管の拡大を検出できます。変化を拡散させるこれらの焦点。上腹部の CT スキャンからも同様の診断情報が得られます。黄疸に関する検査については、ヒムキ医療センターにお問い合わせください。

肝下黄疸の原因を診断する主な方法は、内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査です。内視鏡検査十二指腸検査では、乳頭の絞扼結石、乳頭ポリープやがん、乳頭周囲憩室、その他多くの疾患を特定することができます。 ERCP はさまざまな理由で実行できません。幽門と球部の瘢痕性潰瘍性変形により十二指腸内視鏡を十二指腸の下行部に通すことができない場合、急激に肥大した膵臓によって腸が圧迫されている場合、膵臓が損傷している場合、乳頭炎、乳頭の重度の狭窄、乳頭周囲憩室炎のため、乳頭膨大部にカテーテルを挿入することは不可能です。 ERCP は、上行性化膿性胆管炎、膵炎、敗血症を合併する場合があります。

日本の比婆大学の職員が特殊な柔軟な針を発明し、その使用により出血や胆汁漏出のリスクが大幅に減少しました。腹腔経皮経肝胆管造影を伴う。心棒付きヒバ針は長さ15～20cm、直径0.7mm、切断角度30°です。この検査は、スウェーデン製の RIS スタイレットカテーテルを使用して行うこともできます。RIS スタイレットカテーテルは、長さ 24.5 または 27 cm の刺し込みスタイレットに、直径 1.6 mm の外部カテーテルが取り付けられています。

経皮経肝胆管造影法

穿刺は、前方、側方、および腹膜外からのアクセスを使用して、局所浸潤麻酔下で行われます。前方アプローチでは、患者は仰向けになります。穿刺は、正中線から4〜6 cmの距離で右肋骨弓のわずかに下に行われます。針は前から後ろに 45 度の角度で向けられます。仰臥位での側方アプローチでは、右中間腋窩線に沿った第 9 肋間腔で穿刺が行われます。針は矢状面に対して厳密に垂直に向けられます。後方アプローチでは、患者がうつ伏せになった状態で、右第 11 肋骨の下端に沿って、右肋骨から 8 cm の距離で穿刺が行われます。棘突起 Th11. 針はやや上向きです。針は肝臓の腹膜外領域を貫通し、その結果、腹腔内への出血と胆汁の漏出が排除されます。

あらゆるアクセスから、針を肝臓に12cmの深さまで挿入します。マンドレルを取り外し、注射器で真空を作成した後、針を反対方向にゆっくりと動かします。注射器内の胆汁の外観は、針が肝内胆管内にあることを示しています。針の除去を中止し、管内高血圧を下げるために胆汁を吸引します（最大 200 ml）。確認してから正しい位置数mlの水溶性造影剤を針でテスト注射し、X線制御下で30〜40mlの造影剤を投与します。胆管の充満はX線写真に記録されます。

X線検査の完了後、造影剤と胆汁を最大限に吸引し、ヘパリンを含む生理食塩水で管を洗浄します。抗生物質溶液による洗浄が必要になるのは胆管炎のためであり、胆管炎は管閉塞を合併することがよくあります。重度の高ビリルビン血症の場合は、ガイドを使用して管内に挿入した直径 3 mm の放射線不透過性カテーテルを介して胆汁の体外迂回を行うことが推奨されます。

とともに肯定的なレビュー経皮経肝胆道造影に関しては、わずかに拡張した胆管を盲目的に穿刺することが困難であることが原因で、かなりの数の失敗例が報告されています。研究の情報内容は、管閉塞のレベルによって影響されます。総胆管の末端部分のブロックの場合、肝門部の胆管ブロックの場合よりも研究はより決定的です。肝臓の選択的動脈造影は、高度な胆道閉塞の原因を解明するのに役立ちます。

経皮経肝胆管造影は、ヨウ素化造影剤を直接注入した後の胆管の透視検査です。この方法の使用は、次のような症状を訴える患者に最も有益です。絶え間ない痛み V 心窩部胆嚢摘出術後、重度の黄疸がある場合。閉塞性黄疸が疑われる場合、通常はCTまたは超音波検査が行われますが、経皮経肝胆管造影を使用するとより正確な検査が可能になります。詳細な情報障害の性質について。ただし、これは考慮する必要があります。侵襲的介入合併症、特に出血、敗血症、胆汁性腹膜炎、造影剤の腹腔内または肝被膜下への侵入のリスクの増加と関連しています。

目標

胆嚢摘出術後の上腹部の痛みの原因を特定する。
閉塞性黄疸を他の黄疸と区別します。
機械的閉塞のレベル、重症度、原因を特定する胆道.

準備

この研究により、胆管に造影剤を直接注入した後の胆管の状態を蛍光透視で評価できることを患者に説明する必要があります。
患者は検査の8時間前から食事を控える必要があります。
研究の本質は患者に説明され、誰がどこで実施されるのかを知らされる必要があります。
患者には、検査の前夜には下剤が投与され、検査前の朝には浣腸が投与されると警告される。
患者は、検査中、傾斜した X 線テーブルに仰臥位で置かれ、その後横向きになると説明されます。
患者は、穿刺部位の皮膚に麻酔がかかるとチクチクする感覚があり、肝被膜の穿刺時には急速に通過する痛みを感じることに注意する必要があります。
また、造影剤を投与すると、上腹部の圧迫感や重さ、右背中の一時的な痛みを経験することにも注意が必要です。
研究後6時間は床上安静を守らなければなりません。
患者またはその親族が研究に対して書面による同意を得ることが必要です。
患者がヨウ素、放射線不透過性薬剤、または以下の成分を含む製品に対してアレルギーがあるかどうかを調べる必要があります。高いコンテンツヨウ素と局所麻酔薬。彼はその可能性についても警告されるべきである副作用造影剤の投与に伴う吐き気、嘔吐、唾液分泌過多、顔面紅潮、蕁麻疹、発汗、アナフィラキシーなどまれに）。造影剤が胆道に注入されると、頻脈や体温の上昇が発生することがあります。
研究を実施する前に、出血および凝固時間、プロトロンビン時間、および血小板レベルを決定する必要があります。必要に応じて、研究前に、アンピシリンを4〜6時間ごとに1 gの用量で24時間、予防的に静脈内投与します。
不安のある患者には研究前に鎮静剤が処方されます。

手続きとアフターケア

患者を仰臥位の X 線テーブルに配置して固定した後、腹部の右上腹部を滅菌リネンで処理および隔離し、皮膚、皮下組織および肝被膜に局所麻酔液を浸潤します。
呼気の終わりに、患者は息を止め、Ｘ線透視下で右鎖骨中央線に沿って第１０肋間腔に針を挿入する。
針は次の方向に進みます。剣状突起そして肝臓実質に浸透します。次に、針を挿入して慎重に取り外します。造影剤胆管を検出します。針が胆管に入ったら固定し、残りの造影剤を注入します。
X線スクリーンを使用して、胆管の充満度を評価し、仰臥位および側臥位で患者の写真を撮り、その後針を抜きます。
穿刺部位は滅菌ナプキンで覆われます。
メインを定義する生理学的指標安定するまで。
出血を防ぐため、患者は一定期間起き上がることができません。少なくとも b h、右側を下にして横たわることをお勧めします。
穿刺経路からの出血や穿刺部位の腫れや痛みを定期的に確認してください。腹膜炎の症状（悪寒、体温の38.8～39.4℃への上昇、腹痛、痛み）がないことを確認する必要があります。腹壁、膨満感）。これらの症状が現れた場合は、すぐに医師に知らせてください。
研究後、患者は通常の食事と栄養計画に戻ることができます。

予防措置

経皮経肝胆管造影は、胆管炎、重度の腹水、難治性凝固障害、ヨウ素アレルギーの場合、また催奇形性作用のリスクが高いため妊娠中は禁忌です。

通常の映像

大丈夫胆管拡張しておらず、形状が規則的で、造影剤が均一に充填されています。

基準からの逸脱

主な違いは、 X線写真機械的黄疸やその他のタイプの黄疸の場合、胆管の直径によって異なります。閉塞性黄疸では、黄疸は拡張しますが、他の種類の黄疸は、直径が正常であることが特徴です。胆管の閉塞は、胆石症と、胆道、膵臓、または肝膵膨大部のがんの両方によって引き起こされる可能性があります。後者の場合、腫瘍が総胆管に直接隣接しているため、その変位または狭窄が決定されます。

胆管の直径が正常で、肝内胆汁うっ滞の兆候がある場合は、肝生検が必要です。これにより、肝炎、肝硬変、肝肉芽腫症を区別することができます。患者の場合機械的障害物胆管に経皮的に胆汁を排出するためのドレナージチューブを設置することができます。

研究結果に影響を与える要因

顕著な肥満、または胆管の画像に重なる腹部のガスの存在 ( 質の悪いピクチャー）。

B.H. チトバ

「経皮経肝胆管造影」など

医学研究: ディレクトリミハイル・ボリソヴィッチ・インガーリーブ

経皮経肝胆管造影

このメソッドの本質: 経皮経肝胆管造影- 胆管にヨウ素含有造影剤を直接充填した後の侵襲的 X 線造影検査は、極細針の出現後に普及し、肝内の胆管穿刺の比較的安全性が確保されました。胆管の切除が行われます。原因を特定するには経皮経肝胆管造影が必要です疼痛症候群胆嚢摘出術後、黄疸を伴う胆管閉塞（結石、腫瘍、狭窄）のレベル、重症度、性質を判断します。

研究の適応:

注意！経皮経肝胆管造影は侵襲的な処置であるため、その適応には厳密な理由が必要です。

続発性胆汁性肝硬変;

胆石症;

結石性胆嚢炎。

原発性胆汁性肝硬変;

胆嚢摘出術後症候群;

肝外胆管がん。

胆嚢がん。

胆管狭窄;

胆管炎;

慢性胆嚢炎。

研究の実施:腹壁の経皮的穿刺は以下の方法で行われます。局所麻酔そしてX線制御。穿刺針は肝臓の門に向けられ、肝内胆管の内腔に設置されます。造影剤の投与後、レントゲン写真が撮影されます。

禁忌:

化膿性胆管炎;

出血性素因;

血液凝固系の重度の障害。

研究の準備:試験前の夕方には次のことを遵守する必要があります軽い食事。朝、どれでも摂取してください食品この手順は厳密に空腹時に行われるため、禁止されています。前日に下剤が投与され、洗浄浣腸が処方されます。研究前に生じる不安感のため、患者には鎮静剤が処方されますが、睡眠薬、個々の投与量、投与のタイミング、経路を選択します。研究の期間と重症度に応じて、研究前および研究中に、平滑筋を弛緩させ鎮静させる薬が投与されます。

研究結果を解読する検査は資格のある放射線科医が実施する必要がありますが、患者の状態に関するすべてのデータに基づく最終結論は、その患者を研究に紹介した臨床医（消化器内科医、外科医、腫瘍内科医、肝臓内科医）によって下されます。

このテキストは導入部分です。

肝内胆管の穿刺には特別な細い針が使用され、その設計により、この研究に固有の合併症（腹腔への血液および胆汁の漏出）を回避できます。患者の肝内胆管が拡張している場合、経皮経肝胆管造影により、90％以上の症例でその状態に関する情報を得ることができますが、60％の症例では拡張がありません。

ERCP とは対照的に、PCCG を使用すると、胆管が胆汁の生理学的流れの方向に特定されるため、閉塞の局在化と範囲が可視化されます。直径 0.7 mm の細いチバ針を使用すると、非侵襲的方法では明らかな情報が得られない場合に、拡張した肝管を穿刺し、肝外および肝内の胆管の状態に関する情報を得ることができます。診断基準。場合によっては、PCCG が ERCP を補完します。

穿刺に最適な点は、腋窩中央線に沿った第 8 ～ 9 肋間です。皮膚を処理し、腹壁にノボカインを浸潤させた後、呼吸を止めて、XI-XII胸椎に向かって10〜12cmの深さまで針を挿入します。針の方向とストロークはテレビ画面上で制御されます。注射時の針の位置は水平になります。針の端を背骨の右約 2 cm に配置した後、針をゆっくりと引き抜きます。注射器を使用して作成されます負圧。胆汁が現れると、針の先端が胆管の内腔に入ります。減圧後、胆汁樹に水溶性造影剤（40～60ml）を充填し、透視検査を行います。

より安全な方法は、特にリアルタイムの 3 次元再構成 (4D 超音波) において、超音波ガイド下で胆管を穿刺することです。

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図8– A – hCG 用の特別な「Chiba」針。 B – PCCGを実施するためのスキーム

PCCG の適応症:

鑑別診断胆管の拡張を伴う胆汁うっ滞とERCPの無効性（ほとんどの場合、総胆管の「低」ブロックを伴う）。

胆管の異常が疑われる場合子供時代;

胆汁消化管吻合中の肝外胆汁うっ滞。

禁忌:

造影剤に対するアレルギー。

一般的に重篤な状態。

凝固系の違反 (PTI 50% 未満、血小板 50x10 9 / l 未満);

肝腎不全、腹水。

血管腫右葉肝臓;

肝臓と前腹壁の間の腸の介在。

合併症：

胆汁性腹膜炎;

腹腔内への出血。

血移動 - 圧力勾配に沿った胆管への血液の流入（右季肋部の痛み、閉塞性黄疸の症状、上部消化管からの出血によって現れる）。

細菌が胆道系から血流に侵入し、敗血症を発症することにより、胆管と肝血管との間に瘻孔が形成されます。

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図9– PTC: A – 胆管結石症 (透明な充填欠陥の存在)

滑らかな輪郭、管の拡張）。

B – BDSがん：総胆管の末端部分が「葉巻」のように狭くなる

胆管を視覚化するための非侵襲的方法 (MRI) の出現と開発にもかかわらず、胆道系の直接穿刺と造影の方法はその関連性を失っていません。

適応症

胆管の軽度の拡張
良性乳管狭窄の疑い
総胆管結石症の疑いで技術的に不可能なERCP
以前に胆汁消化管吻合術を行った患者における再建手術前

禁忌

患者の非常に深刻な状態
造影剤に対する不耐症

方法論

超音波ガイド下経皮経肝胆管造影法は、70 年代後半に日本人著者によって開発され、現在最も一般的です。

超音波ガイド下の PCG には、肝内の管と針の先端が画面上に表示されるため、技術の安全性と有効性が保証されるため、否定できない利点があります。

穿刺の場合、皮膚の表面近くに位置する肝内胆管の最も拡張した部分が選択されます。
胆管系が完全に拡張している場合には、上腹部領域の点から左肝管を穿刺するのが最適であると考えられます。この場合、針の軌道は最も短く、胆管の視覚化は肋骨弓によって妨げられません [Briskin B.S. ら、1989]。 PCHG は、直径 23 ～ 20 g (0.6 ～ 0.9 mm) の細い針を備えたセクターセンサーを使用して実行され、より大きな直径のガイド針を介して前腹壁を穿刺します (図 2.6、A)。）。

穿刺は息を吐きながら息を止めて行います。針の先端は手順全体を通して視覚化されます。穿刺中に針先や管路の画像が画面から消えたり、ガイドマーカーの線から外れたりした場合は、鮮明な画像が得られるまでトランスデューサーの角度を慎重に調整する必要があります。目標からのニードルの逸脱はオペレーターによって即座に考慮され、ニードルのストロークの方向が変わります。針の先端が拡張した胆管の内腔に入った後、可能な限り最大限の量の胆汁が排出されます。次に胆管に造影剤が注入され、X線検査が行われます。

経皮経肝胆管造影では、最も広く使用されている使い捨ておよび再利用可能な針は、MIT LLC 製の Chiba 23 ～ 21 G、長さ 15 ～ 20 cm です。

図1。超音波ガイド下の胆管造影。 A - ガイドニードルあり、B - ガイドニードルなし。

誘導針を使用せずに胆管造影を行うことも可能です（図2.6、B）。この場合、より大きな直径の針（20〜19 G（0.9〜1.1 mm））が使用されます。

考えられる合併症

出血
胆汁漏出
アレルギー反応

大きな総胆管嚢胞を有する患者における経皮胆管造影。