Признаки ранения сердца хирургический доступ. Открытые травмы сердца: виды, симптомы, неотложная помощь

Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото-резаными и огнестрельными

При ранениях сердца наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку. Однако в 15--17% случаев она расположена на грудной или брюшной стенке вне проекции сердца. Ранения сердца и перикарда нередко комбинируются с повреждением других органов Особенно часто при этом повреждается верхняя или нижняя доля левого легкого.

Клиника -- кровотечением, шоком, симптомами тампонады сердца. Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца сдавлением сердца излившейся в полость перикарда кровью. Для возникновения тампонады сердца достаточно наличия 200--300 мл крови, излившейся в полость перикарда Если количество крови достигает 500 мл, то возникает угроза остановки сердца В результате тампонады нарушается нормальное диастолическое наполнение сердца и наступает резкое уменьшение ударного и минутного объема правого и левого желудочков При этом центральное венозное давление резко повышается, а системное артериальное давление резко снижается. Основные симптомы острой тампонады сердца: цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления. Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок, спутанное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение. При физикальном исследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны.

Если одновременно ранено легкое, появляется гемопневмоторакс, на что указывает наличие подкожной эмфиземы, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения. При рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение тени сердца, которая часто принимает треугольную или шаровидную форму, резкое ослабление пульсации сердца. На электрокардиограмме регистрируют снижение вольтажа основных зубцов, признаки ишемии миокарда Лечение: при ранениях сердца необходима немедленная операция, которую выполняют под наркозом Выбор доступа зависит от локализации наружной раны Наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом-пятом межреберьях При расположении наружной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательное закрытие раневого отверстия производят путем ушивания раны узловатыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. При прорезывании швов используют прокладки из мышечной ткани или синтетических полосок Операцию заканчивают тщательным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждения в других местах По ходу операции выполняют необходимую интенсивную терапию, которая включает восполнение кровопотери, коррекцию нарушенного гомеостаза. При остановке сердца делают массаж сердца, внутрисердечно вводят тоноген (адреналин). При фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоянной искусственной вентиляции легких

Открытые травмы сердца относятся к одним из наиболее опасных повреждений и в основном наносятся огнестрельным или холодным оружием. В мирное время примерно в 95% случаев происходят колото-резанные раны, а в военное – огнестрельные. Иногда открытые повреждения тканей сердца наносятся острыми обломками ребер, краями сломанной грудины, или катетером.

По данным статистики, открытые ранения сердца составляют около 13-15% от всех проникающих травм грудной клетки и чаще выявляются у мужчин. Возраст пострадавших – 16-40 лет. Как правило, повреждения возникают на передней стенке грудной клетки. А огнестрельные раны обычно приводят к гибели пострадавшего на месте происшествия.

Благодаря развитию кардиохирургии теперь ранения сердца не считаются всегда фатальными. Благодаря появившимся новшествам стало возможным выполнять ушивание тканей сердца и спасать жизни пострадавших. Однако, несмотря на новые методики, летальность при открытых ранениях сердца пока еще остается высокой и составляет от 12 до 22%.

Немаловажным моментом в спасении раненого с подобной травмой имеют такие факторы как быстрая транспортировка в хирургический стационар (желательно кардиохирургического профиля) и правильность оказания неотложной доврачебной помощи. Во многих случаях эти моменты могут стать решающими для жизни пострадавшего и нередко именно отсутствие своевременной квалифицированной помощи, а не смертельная рана, становится причиной наступления летального исхода.

В этой статье мы ознакомим вас с видами, проявлениями, правилами оказания первой помощи и способами лечения открытых травм сердца. Эта информация поможет вам правильно оказать неотложную помощь пострадавшему и увеличить его шансы на выживание.

Иногда огнестрельные травмы сердца встречаются и в мирное время

В зависимости от травмирующего фактора открытые ранения сердца бывают:

• колото-резанные – наносятся холодным оружием (ножом, клинком и др.), металлическими штырями, иглой и пр.;
• огнестрельные – наносятся огнестрельным оружием (пулями, дробью или осколками снарядов);
• сочетанные – наносятся различными повреждающим факторами (например, огнестрельное ранение и ожог, минно-взрывная травма и др.).

Открытые травмы сердца чаще бывают одиночными, в более редких случаях – множественными. При особенно опасных травмирующих ситуациях они могут сочетаться с повреждениями других органов и тканей.

По степени повреждения сердца и окружающих его тканей раны бывают:

• непроникающие – полость сердца не сообщается с околосердечной сумкой;
• проникающие – ранение миокарда является сквозным.

Чаще происходит ранение левого желудочка сердца (I место), реже – правого желудочка (II место). Крайне редко случается повреждение предсердий. Кроме камер сердца ранение может затрагивать коронарные артерии, проводящие пути, клапаны, папиллярные мышцы и межжелудочковую перегородку.

Почему открытые травмы сердца крайне опасны

Основные опасности ранений сердца заключаются в следующих их последствиях:

1. Повреждение сердца приводит к . При накоплении большого объема происходит , значительно нарушающая сердечную деятельность. Сердце не может полноценно сокращаться и может сдавливаться вплоть до полной остановки.
2. Ранения сердца сопровождаются массивными кровотечениями. Остальные органы прекращают получать необходимый объем крови, и их функции угнетаются. Особенно опасным последствием таких травм становится кислородное голодание головного мозга.
3. Во время травмы сердца пострадавший испытывает настолько интенсивную боль, что у него развивается . Такая реакция организма может в еще большей степени усугубить состояние пострадавшего.

Симптомы

Открытую травму сердца можно заподозрить по характерному расположению раны грудной клетке над проекцией сердца или вблизи нее. Такие повреждения всегда сопровождаются кровотечением, и нередко оно является наружным и обильным. Кроме этого, изливающаяся кровь скапливается в перикардиальной и плевральной полости.

Тампонада сердца обнаруживается примерно у 76-86% пострадавших. Обычно она развивается в первые же минуты после травмы, но иногда формируется только через несколько часов (до 24 ч) после ранения. Этот характерное для открытых травм сердца состояние проявляется следующими симптомами:

• бледность;
• чувство нехватки воздуха;
• страх смерти;
• нарастающая синюшность губ, кончика носа и ушей;
• набухание вен на шее;
• пульс слабого наполнения;
• нарушения частоты и ритмичности пульса.

При осмотре больного врач может выявить повышение венозного давления и глухость тонов сердца (вплоть до их полного отсутствия). Иногда при выслушивании тонов сердца определяется неравномерный хлопающий звук, провоцирующийся скоплением крови и воздуха в полости перикарда. Кроме этого, общее состояние больного усугубляют признаки массивного кровотечения: холодный липкий пот, бледность, гипотония, слабый периферический пульс.

Во время хирургического вмешательства из околосердечной сумки при ранениях сердца может извлекаться от 150 до 600 мл крови. Особенно неблагоприятными являются ранения так называемых «опасных зон» сердца – верхние отделы и основания межжелудочковой перегородки.

Состояние пострадавшего с раной сердца является тяжелым, и его тяжесть определяется объемом общей кровопотери, количеством скопившейся в перикардиальной полости крови и областью локализации повреждения в миокарде.

Неотложная помощь пострадавшему

Первый, самый важный момент при оказании неотложной помощи пострадавшему с открытой травмой сердца - звонок в скорую помощь

При открытых травмах сердца необходимо сразу же вызвать бригаду «Скорой помощи». До приезда медиков пострадавшему следует оказать неотложную помощь:

1. Если травмирующий предмет (нож, осколок, кинжал и т. п.) находится в грудной клетке, то его не следует вынимать. Такие действия только усугубят кровотечение и ухудшат состояние пострадавшего.
2. Раненого следует уложить на ровную твердую поверхность и приподнять изголовье.
3. Пострадавшего необходимо успокоить и объяснить, что ему нельзя двигаться и разговаривать.
4. Если раненый без сознания, то следует осмотреть его ротовую полость и при необходимости освободить дыхательные пути от затрудняющих дыхание факторов (рвотных масс, сгустков крови, слизи, инородных предметов). Голову больного необходимо повернуть набок для предупреждения аспирации рвотой и не забывать постоянно следить за дыханием.
5. Рану следует обработать антисептическим раствором и наложить на нее герметизирующую асептическую повязку из марлевых салфеток (или сложенных кусков стерильного бинта) и близко расположенных друг к другу полосок лейкопластыря.
6. До приезда медиков можно приложить к груди холод, дать принять под язык таблетку Нитроглицерина и выполнить внутримышечные инъекции 2 мл Анальгина и 1 мл Димедрола (растворы препаратов смешать в одном шприце) и 2 мл Кордиамина (или Камфоры).

Транспортировка пострадавшего в хирургический стационар должна выполняться максимально щадяще, в положении лежа с приподнятым изголовьем.

Диагностика

Нередко диагностика ранений сердца на догоспитальном этапе бывает затруднена из-за нетипичной локализации раны. В остальных случаях типичные признаки открытой раны и тампонады сердца позволяют поставить диагноз правильно.

Если состояние пострадавшего позволяет, то после прибытия в стационар ему проводятся следующие виды инструментальных исследований:

• рентгеноскопия грудной клетки – выявляются признаки расширения сердечной тени, ослабления или отсутствия пульсации контуров сердца, присутствия жидкости и воздуха в околосердечной сумке, сглаженности талии сердца, наличия инородного тела при осколочном ранении;
• – определяются нарушения пульса и ритма сердца;
• – определяются признаки повреждения структур сердца и гемоперикард.

Кроме этого, в экстренном порядке выполняется анализ для определения группы крови.

Ранее для выявления ранений сердца часто рекомендовалась диагностическая пункция перикарда. Однако в последнее время многие специалисты считают ее проведение нецелесообразным и рискованным, т. к. кровь в околосердечной сумке обнаруживается не всегда, ее выявлению могут помешать уже образовавшиеся сгустки, и выполнение этой манипуляции задерживает начало радикального лечения. Исключение составляют только случаи подтвержденной тампонады сердца, когда перикардиоцентез необходим в качестве лечебной меры.

Лечение

Все пострадавшие с ранениями сердца подлежат экстренной госпитализации в операционную. При тампонаде сердца может проводиться срочный перикардиоцентез, который выполняется под местной анестезией.

Обычно из-за нехватки времени перед вмешательствами по устранению ранений сердца этап предоперационной подготовки и реанимации пострадавшего от последствий шока и нарушений кровообращения проводится очень быстро и может продолжаться даже после начала выполнения операции. Для оказания такой помощи используются противошоковые и симптоматические средства, направленные на восполнение кровопотери и поддержание дыхательной и сердечной деятельности.

Операции на сердце выполняются под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Хирург проводит переднебоковую торакотомию слева по IV-V межреберью. Далее для большего операционного доступа рана расширяется при помощи пересечения хрящей ребер или полным пересечением грудины.

После выполнения перикардиотомии хирург удаляет кровь и ее сгустки. На рану сердца через всю толщу миокарда накладываются П-образные швы и осторожно завязываются для профилактики прорезывания. После этого врач проводит тщательную ревизию задних отделов сердца для исключения сквозного ранения. При выявлении повреждений крупных сосудов на них накладываются боковые швы при помощи атравматической иглы.

Кроме этого, до операции и во время вмешательства выполняется внутриартериальное вливание крови. После устранения тампонады и ушивания раны сердца оно заменяется на струйное внутривенное переливание крови. Такая тактика восполнения кровопотери объясняется тем, что до устранения этих последствий травмы введение крови в вену способно вызывать перегрузку сердца.

После операции больной обеспечивается достаточным обезболиванием. Ему проводят окончательные мероприятия по восполнению утраченной крови, назначается оксигенотерапия, курс антибиотикотерапии и прием препаратов для поддержания сердечной деятельности. Кроме этого, пристальное внимание уделяется своевременному удалению воздуха и сгустков крови из дренированной плевральной полости.

Решение вопроса о постепенном расширении активности больного решается хирургом в зависимости от размеров и расположения раны, данных о гемодинамике и ЭКГ. Вставать с постели обычно разрешается на 8-10 или 20-25 сутки после выполненной операции.

Открытые травмы сердца всегда являются крайне опасными. Исход таких ран зависит не только от тяжести поражения миокарда и скорости наступления тампонады сердца, но и от быстроты оказания неотложной доврачебной и врачебной помощи.

Частота повреждений сердца и перикарда при проникающих ранениях груди составляет 10-12%.

Клиническая картина, особенности хирургической тактики и исходы лечения зависят от локализации, размера и глубины раны. Различают малые (до 1 см) и большие (более 1 см) раны сердца. Чем больше рана, тем она опаснее для пострадавшего. Результаты лечения ухудшаются при проникновении раны в полости сердца, повреждение коронарных сосудов, внутрисердечных структур, сквозном характере ранения. Интенсивность и объем кровопотери выше, а непосредственные результаты лечения хуже при ранении левых отделов сердца, нежели правых. Наиболее достоверными признаками ранения сердца и перикарда являются локализация раны в проекции сердца (И.И.Греков), расширения границ сердечной тупости, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, парадоксальный характер пульса, развитие симптомов венозного застоя на лице, шее, верхней половине туловища в связи с тампонадой сердца. Интенсивное внутреннее кровотечение может также проявляться массивным гемотораксом, значительным удушьем. Фонтанирующее наружное кровотечение наблюдают в приемном покое редко.

О возможном ранении сердца следует думать, если входное раневое отверстие расположено в зоне, ограниченной сверху - II ребром, снизу -левым подреберьем и подложечной областью, справа - правой парастернальной линией, слева - средней подмышечной линией. Хотя, нередки исключения из этого правила - атипичные локализации входных ранений на спине, животе и т.д., особенно при огнестрельном характере ранения. Общее состояние у большинства пострадавших тяжелое и крайне тяжелое, иногда терминальное, прогрессивно переходящее в клиническую смерть в процессе транспортировки. Но возможны и варианты обращения пострадавшего "на своих ногах".

Развивающаяся острая тампонада сердца вызывает вынужденное сидячее или полусидячее положение пострадавшего, ускоренное, поверхностное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, бледно-цианотичную окраску кожных покровов, одутловатость лица, усиление венозного рисунка на шее. Пульс малый, частый, слабого наполнения, иногда исчезает на вдохе (парадоксальный). Исчезновение верхушечного толчка, физикально и рентгенологически выявляемое увеличение границ сердца, сглаженность левых контуров сердца, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии дополняют результаты электрокардиографии (снижение вольтажа зубцов ЭКГ, инфарктоподобные изменения). Длительная ишемия головного мозга, печени, почек усугубляет и многообразит клиническую картину, может привести к острой полиорганной недостаточности, судорожной и иной дополнительной симптоматике, к смерти пострадавшего.

Диагностическим в неясных случаях, а при развившейся тампонаде - эффективным пособием первой помощи является пункция перикарда, выполняемая чаще всего по Марфану или Ларрею, реже - по Пирогову-Делорму или Куршману.

Способ Марфана: в положении полусидя или полулежа на кушетке с подложенным валиком больному под местной инфильтрационной анестезией 0.25% раствором новокаина производят прокол средней иглой строго по средней линии тотчас под мечевидным отростком. Иглу направляют снизу вверх, спереди назад и проникают в полость перикарда. При способе Ларрея иглу вкалывают в угол между основанием мечевидного отростка грудины и прикреплением VII левого реберного хряща на глубину 1.5-2 см, а затем продвигают кверху и медиально параллельно грудной стенке еще на 2-3 см, попадая в полость перикарда.

Для общих хирургов достоверные признаки ранения сердца и перикарда, а также обоснованное подозрение на ранение сердца являются показанием к экстренной госпитализации в стационар и экстренной торакотомии с целью остановки кровотечения, ликвидации тампонады сердца, ушивания раны сердца. Крайне тяжелое состояние пострадавшего исключает проведение различных диагностических мероприятий и ускоряет оперативное вмешательство. В состоянии клинической смерти только немедленная торакотомия в сочетании с реанимационными мероприятиями на операционном столе могут дать шанс на спасение жизни пострадавшему.

В неясных диагностических ситуациях и при состоянии раненного, позволяющем углубить диагностические мероприятия, можно использовать перечисленные выше исследования (ЭКГ, рентгенография, рентгеноскопия, эхокардиоскопия, измерение ЦВД), направленные на выявление гемопневмоперикарда, измерение пульсации сердца, сопутствующих признаков внутриплеврального кровотечения и нарушений положения и подвижности диафрагмы.

В отдельных трудных диагностических случаях приобретает значение повторное рентгенологическое исследование пострадавшего для сравнительного анализа изменений. Установленная тампонада сердца - показание к пункции перикарда с последующей внутривенной инфузией жидкостей для восполнения ОЦК в ходе операции. До устранения тампонады струйные внутривенные вливания жидкостей противопоказаны, т.к. они усугубляют нарушения центральной гемодинамики.

Торакотомию производят под интубационным наркозом в IV или V межреберье в положении на правом боку - от левого края грудины до задней подмышечной линии. Перикард вскрывают продольным разрезом до 8-12 см параллельно диафрагмальному нерву, отступя от него вентрально или дорсально 1,5-2 см. Левая ладонь вводится в полость перикарда так, чтобы сердце легло на ладонь задней поверхностью, а большой палец лежал на его передней поверхности и мог при необходимости временно остановить кровотечение из раны сердца прижатием. Рана сердца ушивается круглой иглой узловыми или матрацными, чаще капроновыми швами, проходящими на предсердиях через все слои, на желудочках сердца через толщу миокарда, не проникая в полость сердца. При прорезывании швов на миокарде можно использовать в качестве подкладки кусок большой грудной мышцы с фасцией или лоскут перикарда, следует избегать повреждений коронарных сосудов. Не надо спешить с удалением сгустков крови, тампонирующих рану сердца прежде, чем будет наложен надежный шов. Полезно для уменьшения кровопотери накладывать временные держалки на края раны сердца (с целью временного сближения краев раны). Обязательно произвести ревизию сердца на предмет возможного сквозного ранения. Для улучшения оттока жидкости из перикарда в послеоперационном периоде и предупреждения перикардита, вырезают окошко в задненижней стенке перикарда диаметром 2,5-3 см, а рану перикарда ушивают редкими (через 2-2,5 см) одиночными швами. При необходимости торакотомная рана может быть дополнена пересечением грудины или даже контрлатеральной торакотомией. Доступ должен быть удобным для ушивания раны сердца и спасения жизни пострадавшему. Опасения развития остеомиелита грудины и т.п. отступают на второй план. В процессе операции излившуюся плевральную и донорскую кровь используют для реинфузии, значительно сокращая потребность в донорской крови. Во многом окончательные результаты лечения пострадавших зависят от своевременности доставки в стационар и быстроты оперативного вмешательства. При проникающих ранениях сердца с повреждением внутрисердечных структур, пациенты нуждаются в последующем лечении кардиохирургом.

История диагностики и лечения ра­нений сердца, как ни странно, на­считывает много веков. Первые упо­минания о роковых последствиях ранения сердца содержатся в 13-й книге "Илиады" (950 г. до н.э.). В I веке н.э. знаменитый Цельсий писал: "Если сердце проколото, воз­никает сильное кровотечение, пульс постепенно исчезает, цвет раненого становится бледным, сам он холо­ден. Дурно пахнущий пот распро­страняется по всему телу, будто оно смочено росой, конечности стано­вятся холодными, и затем быстро наступает смерть".

Производит впечатление наблюда­тельность Галена: "Когда перфори­руется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на мес­те от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в сердеч­ной мышце, то некоторые из ране­ных выживают в течение целого дня, а также, несмотря на рану, и после­дующую ночь, но затем они умирают от воспаления".

В конце XIX в., когда уровень вы­живания при ранениях сердца со­ставлял примерно 10 %, авторитет-

ные хирурги (в частности, Т.Биль-рот) утверждали, что хирургическим лечением ранений сердца пытаются заниматься хирурги неопытные, без солидной репутации. С.Педжет, бу­дучи воспитанником викторианской колониальной эпохи, в своей моно­графии "Хирургия груди", вышедшей в 1896 г., безапелляционно утверж­дал: "Что касается хирургии груди, то она сейчас в зените". И далее: "Хи­рургия сердца, вероятно, достигла пределов, установленных природой. Никакие новые методы, никакие но­вые средства не могут преодолеть природных трудностей, которые со­провождают раны сердца".

Однако к этому времени уже был накоплен определенный положи­тельный опыт ушивания ран сердца в экспериментах на животных [Филип­пов Н., 1896; Block, 1892]. Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Cappelen в Осло 5 сентября

1895 г., однако раненый умер через
2 дня от перикардита. В марте 1896 г.
Farina в Риме наложил швы на рану
правого желудочка, но через 6 сут ра­
неный умер от пневмонии.

1896 г. L.Rehn, который продемонс­
трировал больного на 26-м съезде
немецких хирургов в Берлине . В 1897 г. русский хирург А.Г.Подрез впервые в мире успешно ушил огне­стрельную рану сердца. В 1902 г. L.L.Hill первым в США успешно на­ложил швы на ножевую рану сердца у 13-летнего мальчика (на кухонном столе при свете двух керосиновых ламп). Однако по мере накопления опыта романтическая окраска этого раздела неотложной хирургии стала исчезать, и уже в 1926 г. К.Весk в своей классической монографии, не потерявшей значения до нашего времени, писал: "Успешное ушива­ние раны сердца не является особым хирургическим подвигом".

В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7 % всех прони­кающих ранений груди, в том числе огнестрельные ранения - не более 0,5-1 %.

В редких случаях ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра [Абакумов М.М. и др., 1986]. Ятрогенные поврежде­ния возникают при катетеризации центральных вен, полостей сердца, а также при эндоваскулярной дилата-ции коронарных артерий .

Одновременно с сердцем поврежда­ется и перикард. При огнестрельных ранениях изолированные поврежде­ния перикарда (касательные ранения) встречаются крайне редко и сопро­вождаются в таких случаях контузи-онными поражениями миокарда.

При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные поврежде­ния перикарда составляют 10-20 %. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни, однако кровотечение из пересечен­ных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца. Кроме того, диагноз изолированного ране­ния перикарда может быть установ­лен только после тщательного визу­ального контроля во время операции. Поэтому в клинической практике ранения сердца и перикарда рас­сматривают вместе.

Как правило, ранения сердца и пе­рикарда сопровождаются ранением других органов грудной полости, а у пострадавших с сочетанными ране­ниями груди и живота - с повреж­дением и органов брюшной полости. Это обстоятельство утяжеляет состо­яние пострадавших, затрудняет до-операционную диагностику ранений сердца, увеличивает объем и продол­жительность операции и, следова­тельно, существенно влияет на пока­затель летальности. Кроме того, на уровень летальности влияют такие факторы, как продолжительность ос­трой тампонады сердца, степень кро-вопотери, а также повреждение ко­ронарных артерий и внутрисердеч-ных структур. Данные литературы по этому вопросу разноречивы: у неко­торых авторов летальность при ране­ниях сердца не превышает 10-15 %, у других - достигает 30-40 %. По сообщению наиболее авторитетных авторов, летальность на догоспи­тальном этапе достигает 40 %, на гос­питальном (до операции, во время операции и в послеоперационном периоде) - 20-25 %. Наиболее вы­сокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях.

Ранения сердца делят на проника­ющие в полости сердца и не прони­кающие. Проникающие в свою оче­редь бывают слепыми и сквозными. Кроме того, большое значение имеет локализация ранений по отношению к камерам сердца: различают ране­ния левого желудочка (45-50 %), правого желудочка (36-45 %), лево­го предсердия (10-20 %) и правого предсердия (6-12 %).

В 4-5 % случаев встречаются мно­жественные ранения сердца, число ран при этом может превышать 10 и более. В таких случаях резко повы­шается вероятность повреждения ко­ронарных сосудов и внутрисердеч-ных структур - перегородок, клапа­нов, капиллярных мышц и сухо­жильных хорд. Повреждения такого рода встречаются в 1-2 % всех ра­нений сердца.

Диагностика. Характерными при­знаками ранения сердца считают следующую триаду симптомов:

Локализацию раны в проекции сердца;

Признаки острой кровопотери;

Признаки острой тампонады сердца.

При локализации раны в эпигаст-ральной области и направлении уда­ра снизу вверх раневой канал, про­никая в брюшную полость, далее идет через сухожильный центр диа­граммы в полость сердечной сорочки и достигает верхушки сердца.

Несмотря на то что такие ранения наблюдались многими авторами [Ло-бачев СВ., 1985; Булынин В.И. и др., 1989; Нифантьев О.Е. и др., 1989], детально они исследованы и выделе­ны в отдельную группу абдоминаль­но-торакальных ранений М.М.Аба­кумовым (1985, 1988). Внеплевраль-ный (а иногда и внебрюшинный) ход раневого канала сопровождается чрезвычайно скудной симптомати­кой, и если нет отчетливой клини­ческой картины тампонады сердца, диагноз устанавливают только во время первичной хирургической об­работки раны живота. Хирургичес-

кая тактика при таком ранении име­ет свои особенности, которые будут рассмотрены в разделе лечения.

Локализация раны. При располо­жении раны кнутри от следующих границ: сверху - уровень II ребра, снизу - эпигастральная область, сле­ва - передняя подмышечная линия и справа - парастернальная линия - всегда имеется реальная опасность ранения сердца.

Острая кровопотеря. Признаки острой кровопотери, строго говоря, являются патогномоничными для любого проникающего ранения гру­ди с повреждением крупных сосу­дов, а не только сердца. Поэтому правильнее говорить о "прогресси­рующем нарушении гемодинамики, несмотря на отсутствие признаков внутриплеврального кровотечения" [Кутушев Ф.Х. и др., 1989].

Тампонада сердца. Острая тампо­нада сердца встречается в 53-70 % всех ранений сердца. Степень тампо­нады определяется размерами раны сердца, темпом кровотечения из серд­ца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови

Рис. 11.1. Ранение сердца: шарообразная конфигурация тени сердца вследствие тампонады, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии.

или прилегающим жиром, и быстро наступает тампонада сердца. Скоп­ление в полости сердечной сорочки более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сокра­тительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падают, возникает глубокая системная гипо­тония. Ишемия миокарда усугубля­ется вследствие компрессии коро­нарных артерий. При наличии 300- 500 мл в большинстве наблюдений наступает остановка сердца. Насту­пающие патофизиологические сдви­ги представлены на схеме 11.1. Кровь,

изливающаяся из полостей сердца через рану, быстро свертывается, и в полости сердечной сорочки хирург обнаруживает, как правило, плотные свертки крови. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятс­твует возникновению тампонады, так как кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.

Классическую клиническую карти­ну тампонады сердца описал К. Beck (1926): глухость тонов сердца, низкое артериальное давление с малым час­тым пульсом (и малым пульсовым давлением), а также высокое венозное давление с набуханием шейных вен.

Интересно отметить, что при ра­нениях сердца нередко встречается признак, описанный Н.И.Пирого-вым, - кратковременный обморок сразу после ранения и стойкое чувс­тво страха.

Если состояние больного стабиль­ное, диагноз ранения сердца можно подтвердить при рентгенологическом исследовании. Характерными рентге­нологическими признаками такого ранения являются шаровидная кон­фигурация тени сердца и отсутствие при рентгеноскопии видимых сокра­щений по контуру сердца (рис. 11.1). В 12-15 % случаев наблюдается пневмоперикард (рис. 11.2).

Однако в настоящее время наибо­лее точным и быстрым методом не-инвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 мин четко выявляются расхождение листков перикарда (бо­лее чем на 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхо-негативных образований (сгустки крови) (рис. 11.3), зон акинезии в об­ласти раны миокарда, а также сни­жение сократительной способности миокарда.

Электрокардиография информа­тивна в основном в случаях повреж­дений коронарных артерий. Кроме того, она занимает больше времени, чем эхокардиографии. Электрокар­диография имеет гораздо большее значение для оценки в динамике те-

Рис. 11.3. Ультрасонограмма при ранении сердца: гемоперикард.

чения послеоперационного периода (особенно при повреждении коро­нарных артерий), нежели для предо­перационной диагностики.

В последние годы некоторые хи­рурги для диагностики ранения сер­дца стали применять такой инвазив-ный метод, как торакоскопия. На са­мом деле показания к этому методу возникают достаточно редко, напри­мер в клинически неясных случаях при невозможности диагностировать ранение сердца при эхокардиогра-фии, когда, с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследо­вание в динамике, а с другой - опасно выполнять классическую торакото-мию (например, у больных с деком-пенсированным сахарным диабетом).

В большинстве случаев целесооб­разность торакоскопии проблематич­на: при нестабильной гемодинамике необходима немедленная торакото-мия, при стабильной гемодинамике

уточнить диагноз можно при помо­щи неинвазивных методов диагнос­тики, в первую очередь при помощи эхокардиографии.

Хирургическое лечение. Ясная кли­ническая картина и тяжелое состоя­ние пострадавшего являются абсо­лютным показанием к немедленной операции без дополнительных мето­дов обследования. Таких больных бригады скорой медицинской помо­щи доставляют непосредственно в операционную, минуя приемное от­деление. Установлено, что на догос­питальном этапе у пострадавших с ранением сердца реанимационное пособие следует ограничить эндотра-хеальной интубацией, дополнив ее (если есть показания) дефибрилля­цией. Расширение объема помощи на месте происшествия в ущерб быс­трой транспортировке в стационар и немедленной операции приводит к резкому увеличению летальности

Дежурная брига­да хирургов и анестезиологов в таких случаях должна уже находиться в операционной с тем, чтобы в течение ближайших минут приступить к опе­рации. С учетом того, что время здесь играет действительно решаю­щую роль, служба скорой медицинс­кой помощи по рации или по теле­фону предупреждает дежурную служ­бу стационара о скором поступлении пострадавшего с возможным ране­нием сердца.

Нередко еще во время транспор­тировки такого больного возникает необходимость проведения реани­мационных мероприятий, которые продолжаются в процессе госпита­лизации и на операционном столе. Однако эти мероприятия не должны нарушать самого главного принципа оказания помощи при ранениях сер­дца - как можно более ранней опера­ции, являющейся самым эффектив­ным реанимационным пособием.

Крайне тяжелое - предагональное и агональное состояние является ос-

нованием для немедленного выпол­нения переднебоковой торакотомии в пятом межреберье в положении больного на спине. Операцию в та­ких случаях проводят одновременно с введением в наркоз. Катетеризация центральной вены обязательна, так как в ходе операции важен монито­ринг центрального венозного давле­ния. Операция заключается в быстром вскрытии и опорожнении полости сердечной сорочки, временном ге­мостазе, при необходимости - вос­становлении сердечной деятельнос­ти и, наконец, наложении швов на рану сердца. Дальнейший объем опе­рации зависит от наличия поврежде­ний других органов.

При локализации раны грудной стенки слева необходимо выполнять переднебоковую торакотомию в пя­том межреберье слева, при локализа­ции раны грудной стенки справа - правостороннюю торакотомию. Ес­ли у пострадавшего имеется множес­тво ран грудной стенки и неясно, ка­кое ранение привело к повреждению

Рис. 11.4. Чрездиафрагмальный до­ступ и методика ушивания раны сер­дца при абдоминоторакальном ране­нии.

а - мобилизация левой доли печени путем пересечения треугольной связки; б - на­кладывание швов-держалок и продольное рассечение сухожильного центра при раз­ведении держалок; в - видна рана верхуш­ки сердца; г - ушивание раны сухожиль­ного центра; д - частичная продольная стернотомия.

сердца, следует начинать с левосто­ронней торакотомии, так как наибо­лее часто встречается повреждение слева. При необходимости переходят на чрездвухплевральный доступ с пе­ресечением грудины. В случаях абдо­минально-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиа-фрагмально-перикардиальным до­ступом без выполнения, боковой тора­котомии. У таких больных по поводу проникающего ранения брюшной по­лости выполняют верхнесрединную лапаротомию и обнаруживают рану сухожильного центра диафрагмы. Кровь, скопившаяся в полости сер­дечной сумки, просвечивает сквозь сухожильный центр темным пятном, и сухожильный центр выбухает в сторону брюшной полости. Из раны диафрагмы толчкообразно поступает кровь. В такой ситуации переходить на типичную переднебоковую тора-котомию опасно, так как потеря вре­мени чревата гибелью пострадавшего. Необходимо быстро мобилизовать левую долю печени путем пересече­ния треугольной связки (рис. 11.4, а). После оттеснения брюшным зерка­лом вниз и вправо левой доли печени широко открывается весь сухожиль­ный центр диафрагмы. По краям ра­ны диафрагмы накладывают швы-держалки и сухожильный центр про­дольно рассекают, разводя держалки (рис. 11.4, б). Из полости сердечной сорочки опорожняют кровь, и стано­вится хорошо видна рана верхушки сердца (правого или левого желудоч­ка). Наложение швов на рану сердца из этого доступа не представляет трудностей (рис. 11.4, в).

После остановки кровотечения полость сердечной сорочки промы­вают и оставляют в ней дренаж, ко­торый выводят на брюшную стенку рядом с мечевидным отростком. Ра­ну сухожильного центра ушивают (рис. 11.4, г). При необходимости этот доступ может быть легко расши­рен за счет частичной продольной стернотомии (рис. 11.4, д).

Что касается весьма популярного среди американских хирургов досту­па - полной продольной стерното­мии, то следует признать, что этот доступ является действительно иде­альным для плановых вмешательств на сердце и перикарде. Однако при ранениях до начала операции хирург никогда не может быть уверен в от­сутствии ранения других органов средостения и плевральной полости, диафрагмы (особенно при огне­стрельных ранениях), поэтому, из­брав продольную стернотомию в ка­честве доступа к сердцу, он ставит себя в трудное положение, так как весьма вероятно, что ему придется переходить на торакотомию. В связи со сказанным стандартная передне-боковая торакотомия является уни­версальным доступом у такого рода пострадавших.

После вскрытия плевральной по­лости хорошо виден напряженный перикард с просвечивающей сквозь его стенку кровью. Дальнейшие ма­нипуляции хирурга и его ассистен­тов, всей дежурной бригады, вклю­чая анестезиолога, должны быть четко согласованными. Хирург накладыва­ет две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и кпереди от диафрагмального нерва (рис. 11.5, а). Ассистент с помощью держалок широко разводит рану пе­рикарда, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца II пальцем левой руки (рис. 11.5, б) или, если размеры раны превышают 1 см, I пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца (рис. 11.5, в). Ассистент одновременно освобожда­ет полость перикарда от жидкой кро­ви и свертков. Жидкую кровь аспи-рируют в стерильный сосуд с консер­вантом и подвергают реинфузии. Рейн фузия крови при ранениях сер­дца имеет исключительно важное значение, так как обеспечивает воз­врат в сосудистое русло собственной крови больного, не требует пробы на совместимость, биологической про-

Рис. 11.5. Основные этапы ушивания раны сердца.

а - вскрытие перикарда параллельно и кпереди от диафрагмального нерва; б - тампонирование раны сердца II пальцем левой руки; в - ладонь подведена под заднюю стенку сердца; г - прием Бека для временного гемостаза.

бы, не несет риска вирусного зараже­ния (гепатит, СПИД) и позволяет резко сократить трансфузию препа­ратов донорской крови.

При возникновении технических трудностей (прорезывание швов) для временного гемостаза применя­ют прием Бека (рис. 11.5, г): по обе стороны от раны накладывают две де-

ржалки, перекрещивание и натяже­ние которых приводит к остановке кровотечения. При более обширных ранах для достижения временного ге­мостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осто­рожным натяжением позволяют вре­менно остановить кровотечение.

Рис. 11.6. Временное пережатие полых вен при наложении швов на рваную рану левого желудочка.

Наконец, как крайняя мера вре­менного гемостаза может быть ис­пользовано пережатие полых вен (рис. 11.6), однако для этого приема необходимо расширение доступа пу­тем поперечной стернотомии, а в не­которых случаях - чрездвухплевраль-ного доступа. Этот прием позволяет в спокойной обстановке наложить уз­ловые или П-образные швы на рану сердца, при этом используют исклю­чительно нерассасывающийся шов­ный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует пом­нить, что тонкие нити легко проре­зываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий, поэтому лучше употреб­лять более толстые нити и подклады-вать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда (рис. 11.7). В случае ранения ушка сердца вмес­то наложения швов целесообразнее просто перевязать ушко у основа­ния, предварительно наложив на не­го окончатый зажим Люэра.

Для того чтобы предупредить раз­витие инфаркта миокарда при опас­ной близости к ране ветвей коронар-

ных артерии, следует накладывать вертикальные узловые швы с обхо­дом коронарной артерии (рис. 11.8).

Если инородные тела, попавшие в миокард, не вызывают нарушений сердечного ритма или если они мно­жественные, мелкие и трудноудали-мые, их не трогают.

Инородные тела, свободно лежа­щие в камерах сердца, следует уда­лять как можно раньше, но в отсро­ченном порядке под прикрытием ис­кусственного кровообращения.

Немаловажное значение для после­операционного течения имеют тща­тельная санация и правильное дрени­рование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, неизбежно развивается послеоперационный пе­рикардит, приводящий к увеличе­нию продолжительности стационар­ного лечения и в ряде случаев к сни­жению трудоспособности пациента. Полость сердечной сорочки тща­тельно промывают теплым изотони­ческим раствором натрия хлорида, в задней стенке перикарда иссекают участок диаметром около 2-2,5 см, формируя так называемое окно, кото­рое открывается в свободную плев­ральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают ред­кие узловые швы для предупрежде­ния вывихивания сердца и "ущемле­ния" его в широкой ране перикарда.

Операцию заканчивают дрениро­ванием плевральной полости и уши­ванием торакотомной раны.

Консервативное лечение. Первая в истории публикация о спонтанном выздоровлении после ранения серд­ца принадлежит Cabriolanus (XVII в.), который во время вскрытия пове­шенного разбойника обнаружил руб­цы на предсердии и перикарде, сов­падающие по локализации с рубцом на грудной стенке вследствие давне­го ножевого ранения.

Такого рода наблюдения встреча­ются и в настоящее время, когда то­чечное ранение предсердия приводит к небольшому кровотечению, кото­рое через какое-то время останавли-

вается и остается нераспознанным. В других случаях нераспознанных ранений медленное накопление кро­ви в полости сердечной сорочки вы­зывает постепенное развитие сердеч­ной недостаточности, при этом гемо-перикард с экссудативным компо­нентом может достигать З л и более.

Исходя из опыта наблюдений дли­тельного и неинтенсивного кровоте­чения в полость перикарда, амери­канские хирурги, начиная с A.Blalock (1943), при колотых ранениях сердца пропагандируют и широко применя­ют так называемый метод консерва­тивной хирургии - субксифоидную пункцию полости сердечной сороч­ки "с контролируемой эвакуацией крови". Одни авторы ограничивают­ся при этом однократной пункцией и при повторном (в течение суток) на­коплении крови ставят показания к открытому методу хирургического лечения, другие являются сторонни­ками постоянного дренирования по­лости перикарда на фоне осторож­ной антикоагулянтной терапии.

Среди российских хирургов эти подходы к лечению ранений сердца не нашли широкой поддержки по следующим соображениям.

Во-первых, тактика отказа от окон­чательного гемостаза при диагности­рованном ранении сердца опасна для жизни пациента и должна приме­няться лишь вынужденно, при от­сутствии возможности радикального лечения.

Во-вторых, метод дренирования полости сердечной сорочки сам по себе небезопасен и применение его в широкой практике приведет к боль­шому числу серьезных осложнений.

В-третьих, метод недостаточно эф­фективен, поскольку в большинстве наблюдений в полости сердечной со­рочки образуются плотные свертки крови, эвакуировать которые путем пункции или через дренаж невозмож­но. Оставление свернувшейся крови в полости сердечной сорочки приво­дит к развитию фибринозного слип-

Рис. 11.7. Ушивание дряблой стенки сер­дца с прокладками из полос перикарда.

чивого перикардита, т.е. к инвалиди-зации пострадавшего.

Предложенная J.K.Trinkle (1979) субксифоидная фенестрация пери­карда (рис. 11.9) заключается в рас­сечении мягких тканей в области ме­чевидного отростка, его резекции, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытии и эваку­ации свертков крови открытым спо­собом. Эта операция может быть вы­полнена под местной анестезией и

Рис. 11.8. Наложение вертикального шва на рану в непосредственной близости от коронарной артерии.

Классификация:

1)Ранение только перикарда

2)Ранение сердца:

А) непроникающе Б) проникающее – ЛЖ, ПЖ, ЛП,ПП (сквозное, множественное, с повреждением коронарных артерий)

Клиника:

шок, острая кровопотеря, тампонада сердца (более 200 мл в перикарде)

Симптомы острой тампонады сердца:

цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления.

Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок,спутанное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение.

Физикально:

расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны.Rg: расширение тени сердца, (треугольная или шаровидная форма), резкое ослабление пульсации сердца.

ЭКГ: снижение вольтажа основных зубцов, признаки ишемии миокарда.

Диагноз:

приглушены тоны сердца;увеличение границ сердца;надувание яремных вен;снижение АД;увеличение ЧСС, слабый пульс;есть наружная рана Первая помощь: противошоковая терапия, обезболивание, срочная доставка в стационар. Недопустимо самостоятельное удаление травмирующего предмета.

Лечение:

Выбор доступа зависит от локализации наружной раны.

Наиболее часто — левостороннюю переднебоковую торакотомию в VI-V м\ж При расположении наружной раны рядом с грудиной- продольная стернотомия Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем Полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательное закрытие ранвого отверстия производят путем ушивания раны узловатыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. Шов сердца – если рана маленькая, то п-образные швы (лигатура толстая, шелк, капрон прошиваем эпи- и миокард под эндокардом), если рана большая, то вначале в центре обычная лигатура, по обе стороны от которой 2 п-образных При прорезывании швов используют прокладки из мышечной ткани или синтетических полосок Операцию заканчивают тщательным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждения в других местах ИТ: восполнение кровопотери, коррекция нарушенного гомеостаза. При остановке сердца делают массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналинПри фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоянной искусственной вентиляции легких шва.

Лечение ушиба сердца в целом сходно с интенсивной терапией острой коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. Оно включает снятие болевого синдрома и назначение сердечных гликозидов, антигистаминных средств, препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда. По показаниям назначают антиаритмические и мочегонные препараты. Необходимую инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления, а при возможности – внутриаортально через катетер в бедренной артерии. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение по показаниям широких торакотомий, за исключением неотложных операций, должно быть по возможности отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.