Палец лыжника. Синдром "палец лыжника"

Разрыв связок большого пальца составляет 10% всех повреждений у горнолыжников
Большой палец кисти смещается дорсально и латерально вследствие при-ложения силы, например при резком рьюке горнолыжной палки
Разрыв коллатеральной локтевой связки в области пястно-фалангового сустава большого пальца кисти
Внутрисвязочный разрыв или отрыв кости (более часто дистальный, чем проксимальный) Осложнения возможны в случае, если свободный проксимальный конец связки направляется под сухожильный апоневроз мышцы, приводящей большой палец (повреждение Stener), что препятствует выздоровлению и приводит к развитию хронической нестабильности сустава.

Какой метод диагностики перелома "лыжника" выбрать: МРТ, КТ, рентген Метод выбора

рентгенологическое исследование.

Что покажут рентгеновские снимки при переломе "лыжника"

Рентгенологическое исследование в двух проекциях
При исключении перелома - стрессовое рентгенологическое исследование
Исследование обеих кистей: сравнение поврежденной и здоровой сторон
Отрыв костного фрагмента при разрыве связок большого пальца
Степень открытия (расслабления) сустава превышает 28° или разница между поврежденной и неповрежденной стороной составляет более 20°.

Что покажут снимки МРТ кисти при переломе "лыжника"

МРТ только при сомнении в диагнозе или старом разрыве
Фронтальное и аксиальное изображение с использованием Т1-взвешенной последовательности и Т2-взвешенной последовательности с подавлением МР-сигнала от жировой ткани
Разрыв локтевой коллатеральной связки
Возможен отрыв кости
Возможно смещение проксимального конца связки (поражение Stener ).

Болевой синдром в пястно-фаланговом суставе большого пальца после усиленного отведения большого пальца при падении с лыж. Рентгенологическое исследование в дорсальной проекции демонстрирует отрыв удлиненного фрагмента кости с локтевой стороны в основании проксимальной фаланги большого пальца кисти.

а, b Падение с лыжной палкой в руке при катании на лыжах. ( a ) Рентгенологическое исследование в дорсальной проекции демонстрирует окостенение лучевого аспекта дистальной части первой пястной кости после предшествующей травмы. Свежий перелом не определяется.

( b ) Проекция с лучевым отведением. Наклон пястно-фалангового сустава на 37°

Клинические проявления

Типичные проявления при пальце лыжника или разрыве связок большого пальца

Болезненность при пальпации
Припухлость мягких тканей
Гематома
Возможно ограничение объема движений.

Методы лечения

Неполный разрыв локтевой коллатеральной связки подлежит лечению путем иммобилизации пястно-фалангового сустава с использованием фиксирующей повязки на большой палец на 4 нед.
При полном разрыве связок большого пальца или при наличии отрыва кости, а также подозрении на поражение Stener, лечение в течение первых 10 дней с восстановлением связки путем сшивания.
При отрывных переломах чрескостный серкляж, сшивание или фиксация (проволокой, винтом, фиксатором).

Течение и прогноз

Отказ от лечения или неправильное ведение повреждения «палец лыжника» приводят к ограничению функции (например, невозможность обхватить бутылку) с хронической нестабильностью пястно-фалангового сустава («гибкий сустав») и нарушением функции, которое может распространяться на всю кисть.

Что хотел бы знать лечащий врач

Поражение кости
Степень открытия сустава (расслабления).

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с разрывом связок большого пальца

Перелом и/или вывих фаланг и пястных костей четко визуализируется при рентгенологическом исследовании.

В стрессовой проекции, тщательная дорсальная проекция пястно-фалангового сустава большого пальца кисти и корректное расположение пястной кости по отношению к проксимальной фаланге необходимо для того, чтобы стрессовое воздействие могло быть оценено при рентгенологическом исследовании.

Библиотека Хирургия Боль в запястье, кисти при травме Боль в запястье, кисти при травме

Большинство повреждений локтевого сустава обусловлены его перегрузкой, тогда как запястье и кисть чаще страдают от травм. Падение на вытянутую вперед руку часто заканчивается переломом ладьевидной кости, а иногда и дистального конца лучевой кости. Для перелома ладьевидной кости характерна болезненность в области анатомической табакерки. Обследование может не выявить других патологических признаков, и на рентгенограммах перелом сначала не виден. При подозрении на перелом ладьевидной кости проводят иммобилизацию запястья и направляют больного к травматологу. Срастание перелома занимает до 3 месяцев.

Палец лыжника

Палец лыжника (палец лесника) - это острое растяжение или разрыв медиальной коллатеральной связки пястно-фалангового сустава большого пальца. При падении на кисть происходит резкое отведение большого пальца.

Во время осмотра выявляют отек пястно-фалангового сустава; область медиальной коллатеральной связки болезненна.

Если рентгенография не обнаруживает перелома, то можно провести пробу с нагрузкой на медиальную коллатеральную связку, которая позволяет выявить слабость связки и проверить стабильность сустава.

При частичном или полном разрыве связки больного направляют к специалисту по травмам кисти. При стойкой боли в запястье может потребоваться консультация микрохирурга, который уточнит характер повреждения связок.

14.02.2016, 23:28

Добрый день, уважаемые врачи
Мне 48 лет, пол женский, рост 174, вес 64.
Работа - сидячая, отдых - активный
10 лет назад, катаясь на горных лыжах, упала и сильно ушибла большой палец правой руки.
Палец поболел 2-3 недели и прошел. Осталась небольшая деформация сустава, но она меня сильно не беспокоила. К врачам по этому поводу не обращалась.
В последний год, в связи с возросшими физ нагрузками (ИХМО) появились следующие жалобы: заметно увеличилась нестабильность в суставе пальца, при нагрузке (незначительной) он уходит в подвывих. Боль при этом несильная, скорее дискомфорт, но вот удержать при этом что либо тяжелое (папку с бумагам, например) я не могу, сила захвата тоже уменьшилась.
Травматолог в поликлинике по месту жительства - отмахнулся, даже рентген не стал делать.
В связи с этим, я хотела бы уточнить:
1. Похоже ли это на повреждение ульнарной боковой связки пястно фалангового сустава 1 пальца?
2. Возможно/ нужно ли на данном этапе что нибудь сделать, консервативными методами?
Фото стресс тестов прикладываю. Если что не так сделала, скажите - я переделаю.
Благодарю за внимание.
Правая рука:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

15.02.2016, 17:34

1. Похоже ли это на повреждение ульнарной боковой связки пястно фалангового сустава 1 пальца?Да.
2. Возможно/ нужно ли на данном этапе что нибудь сделать, консервативными методами?Нет.

15.02.2016, 18:48

Спасибо, Сергей Анатольевич, за Ваше мнение.
Извините, что отвлекаю Вас по пустякам, но хотелось бы еще уточнить:
1. Есть ли смысл сейчас искать помощи у хирургов кисти? Я в том плане интересуюсь, насколько эффективно оперативное лечени при столь застарелом повреждении? И нужно ли оно?
2. Если ничего и дальше не делать, возможно, что в дальнейшем ситуация будет ухудшаться? Или хуже, чем сейчас уже не будет?
Большое спасибо за внимание.

15.02.2016, 19:16

1. Есть ли смысл сейчас искать помощи у хирургов кисти? Я в том плане интересуюсь, насколько эффективно оперативное лечени при столь застарелом повреждении? И нужно ли оно?Есть ли смысл, я не знаю. Но если решитесь, то лучше - к хирургам кисти. Нужно ли оно - решаете Вы лично. Без операции лучше не будет. Насколько операция будет эффективной, я ответить не могу, потому что не знаю, что Вам предложат делать местные хирурги кисти. В русскоязычной литературе по этой теме вроде бы как-то работ и не видел, может быть мало искал. Я делаю уже очень давно по-своему. Результаты, в основном, положительные. Мне не понравился один результат, хотя больная почему-то была довольна. Парадокс.
2. Если ничего и дальше не делать, возможно, что в дальнейшем ситуация будет ухудшаться? Или хуже, чем сейчас уже не будет? Трудно сказать. Может быть будет артроз, а может быть и нет. Вообще-то "палец егеря" - патология не смертельная.:ab: Это точно.

15.02.2016, 22:22

Интересно, а операция поможет избежать/отсрочить появление артроза в будущем?
Хотя на сегодняшний момент меня больше волнует вопрос: будет ли пргрессировать нестабильность сустава и сила захвата в дальнейшем? Мне кажется за последний год нестабильность увеличилась. Это несмертельно конечно, но неприятно. И некрасиво выглядит.
Еще раз извините, за некорректные вопросы. Понятно, что вы не ясновидец - просто хотелось услышать Ваше мнениние исходя из Вашего опыта. Понимаю, что конкретно к моему случаю, это не будет иметь прямого отношения.

16.02.2016, 21:02

Интересно, а операция поможет избежать/отсрочить появление артроза в будущем?Complete tears that are repaired after 3 weeks have an increased incidence of weakness and pain on pinch grasp. An associated increase in MCP joint arthritis is noted in the long term. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Хотя на сегодняшний момент меня больше волнует вопрос: будет ли пргрессировать нестабильность сустава и сила захвата в дальнейшем?Это Вы только сами у себя можете оценить.

28.12.2018, 10:49

Добрый день, уважаемые врачи.
Здравствуйте Сергей Анатольевич. Я не знаю где лучше создать эту тему,поэтому пишу здесь и надеюсь на вашу консультацию.
Неделю назад мне ставили капельницу. При введении иглы возникла очень сильная, жгучая боль - как удар током. Это продолжалось несколько секунд и ощущалась не столько в месте укола, сколько вдоль большого и указательного пальцев.
Первые два дня болело место укола, позже стало болеть немного проксимальней. (я указала стрелочкой где именно).
Причем боль ощущается как небольшие разряды тока и отражается вдоль большого пальца (пунктирные линии). При некоторых движениях кисти тоже ощущается болезненность вдоль пальцев (большого и указательного).
Причем время идет, а болезненность не проходит.
Скажите пожалуйста, что это может быть? Пройдет ли это само или надо обращаться к врачам?
Большое спасибо за внимание.

Подвижность кисти стала возможной за счёт взаимодействия множества суставов, которые её формируют. Наряду с суставными капсулами эти суставы стабилизируются также связками, которые могут порваться в результате травмы. Двумя наиболее распространёнными травмами связок являются разрыв боковой связки большого пальца кисти («палец лыжника») и разрыв ладьевидно-полулунной связки. Метод лечения определяется в зависимости от степени стабильности суставов.

«Палец лыжника»

Данная травма зачастую возникает вследствие падения во время езды на лыжах. При этом разрывается локтевая коллатеральная связка первого запястно-пятного сустава, что приводит к нестабильности сустава. В подобных случаях хирургия кисти неизбежна, так как нарушается функция захвата предметов, а также из-за деформации впоследствии может развиваеться артроз сустава.

Метод терапии зависит от места разрыва связок. Если связка порвалась непосредственно у кости или даже произошёл откол части кости, то связки снова фиксируют на кости с помощью специального якорного фиксатора. Если же связка порвалась в середине, то её можно просто сшить. Однако подобный разрыв связки всё же редкое явление. В обоих случаях после операции на большой палец кисти накладывается гипс, который пациент должен носить в течение пяти недель.

Разрыв ладьевидно-полулунной связки

Разрыв связки между ладьевидной и полулунной костями происходит вследствие падения на кисть руки или травмы, полученной в результате столкновения. Диагностика включает в себя рентгеновское исследование лучезапястного сустава на двух уровнях, а также методом анализа нагрузки. При подозрении на разрыв ладьевидно-полулунной связки диагностика также может включать МРТ и артроскопическое исследование. Нестабильность суставов, возникающая при хроническом течении заболевания, развивается на протяжении нескольких лет и выражается в болевых ощущениях и/или характерном щёлканье в области запястья. Впоследствии развивается артроз.

Артроскопия лучезапястного сустава является важной составляющей лечения, так как позволяет определить стадию повреждения связки, что имеет значение для последующего оперативного лечения заболевания.

Артроскопия лучезапястного сустава

Как и в случае с коленным суставом лучезапястный сустав также можно прооперировать артроскопическим методом. Эта операция в большинстве случаев показана при жалобах на боли в лучезапястном суставе, которые возникают, например, вследствие травм связок запястья (разрыв ладьевидно-полулунной связки), при подозрении на артроз лучезапястного сустава, а также при подозрении на разрыв комплекса треугольного волокнистого хряща, находящегося на медиальной стороне запястья. В ходе операции можно сразу же устранить повреждения комплекса треугольного волокнистого хряща, что возможно провести в амбулаторных условиях.

Одно из самых распространненых травм боковых связок кисти - разрыв локтевой коллатеральной связки большого пальца. Эту травму также именуют, как "палец лыжника" (skier"s thumb) или "палец егеря" (gamekeeper"s thumb). Термин "палец лыжника" больше применим к острой травме, а "палец егеря" к хронической травматизации. Термин "палец егеря" (т.е. "большой палец егеря") возник в 1955г. при описании хронической травмы большого пальца егерей в Шотландии, которые убивали раненых кроликов медотом цервикальной дислокации

, зажимая их шею в кулак, между основанием большого и указательного пальцев (Demirel M. and al., 2006).

Разрыв локтевой коллатеральной связки пястно-фалангового сустава большого пальца - типичная травма у горнолыжников. Этот вид повреждений также встречается в контактных видах (бокс), а также видах спорта, в которых возможны падения на кисти. Впервые эту травму лыжников описал еще в 1939 г. Петитпьерр.

Повреждение локтевой коллатеральной связки I пальца - вторая наиболее часто встречающаяся (9,5 %) и распространенная травма верхних конечностей (37,1 %) в скоростном спуске на лыжах.

Механизмом повреждения локтевой коллатеральной связки является падение на снег, во время которого большой палец вынужденно находится в положении отведения и чрезмерного выпрямления. По мере инстинктивной попытки лыжника затормозить падение с помощью вытянутой руки, удержание лыжной палки приводит к тому, что большой палец оказывается в уязвимом положении (рис. 1).

В связи с этим стали рекомендовать использование лыжных палок, не имеющих ремней, что позволяет лыжнику освободиться от палки при падении. Производители лыж создали лыжные палки с "новым захватом", однако это полностью не решило проблему.

Подобная травма может случится и в других видах спорта. Например в хоккее на льду, когда какие-либо силы смещают клюшку игрока таким образом, что это критически отводит большой палец кисти назад. В гандболе, волейболе и у голкиперов в футболе также возможна такая травма, когда при ловле мяча на большой скорости большой палец чрезмерно отводится назад.

Пястно-фаланговый сустав большого пальца уникален по своей анатомии и функциональной биомеханике. Стабильность этого сустава необходима для мощного захвата, создания рычага. Подвижность его в значительной степени колеблется: одни способны чрезмерно его разгибать, другие - не достигают полного разгибания. Угол сгибания колеблется от 5 до 115°. Радиальное отклонение может составлять 0-30° в выпрямленном положении и 0-15° - в положении полного сгибания.

фаланги большого пальца.

Повреждения локтевой коллатеральной связки у горнолыжников составили: 34,8 % первой степени - микроскопический разрыв волокон локтевой коллатеральной связки без потери целостности; до 47 % второй степени - частичный разрыв волокон без нарушения целостности, но с удлинением их; до 18,2 % третьей степени - полный разрыв, обычно у дистального

конца вблизи места вхождения в проксимальную фалангу. Кроме того, в 23,3 % случаев наблюдался перелом.

Тщательное обследование спортсмена, для которого характерна потенциальная возможность повреждения сустава, имеет очень большое значение для точной постановки диагноза и назначения своевременного и соответствующего лечения. Пренебрежительное отношение к травме может привести к нежелательным последствиям - серьезному и хроническому нарушению функции.

После травмы локтевой коллатеральной связки пострадавший может жаловаться на боль и отечность в области локтевой части пястно-фалангового сустава. Если у врача возникнет подозрение о повреждении локтевой коллатеральной связки (на основании жалоб пациента), необходимо сделать рентген, чтобы определить, не имеет ли место отрывной перелом (рис. 3). В случае выявления такого перелома без смещения осуществляется иммобилизация, если имеет место смещение, то может потребоваться хирургическое вмешательство. Если же кость не повреждена, то за пострадавшим проводится наблюдение с клиническим обследованием и оценкой стабильности сустава. Тестирование радиальной нагрузки на сустав осуществляют в разогнутом и согнутом положениях. Полученные результаты сравнивают с результатами, показанными другой конечностью. Отсутствие стабильности при выпрямлении 0° свидетельствует об утрате целостности дополнительной коллатеральной связкой с ладонной пластинкой. Нестабильность при сгибании указывает на нарушение целостности собственно локтевой коллатеральной связки.

Повреждение Стенера

Некоторые специалисты после выявления отрывного перелома рекомендуют использовать рентгенограмму сустава в качестве средства диагностики разрыва локтевой коллатеральной связки. Это позволяет не только определить полный ее разрыв, но и дифференцировать разрыв связки от повреждения Стенера. Повреждение Стенера (Stener lesion) происходит, когда приводящий апоневроз смещается и располагается перед разорванной локтевой коллатеральной связкой в месте ее прикрепления к основанию проксимальной фаланги. Дистальная же часть связки втягивается и распологается под приводящим апоневрозом (рис.4,В). Таким образом концы разорванной связки разделены апоневрозом и поэтому никогда не срастутся самостоятельно. При подобном смещении приводящего апоневроза произодится хирургическая операция по восстановлению правильного положения связки и приводящего апоневроза.

Отсутствие подобного конкретного диагноза может объяснять, почему у одних пациентов отмечались хорошие результаты при наложении гипсовой повязки (без смещения), а у других очень плохие (у пациентов со смещенной связкой и с интерпозицией приводящего апоневроза). Высказывается также опасение, что интенсивное тестирование стабильности сустава может привести к повреждению Стенера в ранее несмещенной локтевой коллатеральной связке, что обусловит необходимость хирургического вмешательства.

Лечение травмы локтевой коллатеральной связки

Сразу после травмы спортсмен должен приложить лед к суставу и держать большой палец поднятым, чтобы избежать повреждения Стенера. Немедленно обратиться к врачу.

В случае травмы первой степени на предплечье или кисть накладывают шину до исчезновения болевых ощущений; при повреждении второй степени на 3-4 недели накладывают гипсовую повязку; при повреждении третьей степени с расхождением концов связки гипсовую повязку накладывают на 4-6 недель. В случае выраженной неустойчивости сустава проводят хирургическое лечение, которое проводят в первые несколько недель после острой травмы. Сущность операции заключается в наложении удаляемого проволочного шва на разорванную или оторванную вместе с костной пластинкой связку (рис. 5) или фиксацию оторванного фрагмента с помощью спиц Киршнера

(Demirel M. and al., 2006).

Во время прохождения курса лечения спортсмен может возобновить тренировочные занятия на лыжах и другие виды спортивной деятельности при наложении защитной гипсовой повязки или шины. Гипс или шину на большой палец накладывают так, чтобы вызвать воздействия радиально отклоняющих сил на проксимальную фалангу, а также локтевое отклонение первой пястной кости под воздействием первой дорсальной

межкостной мышцы, что может вызвать косвенное отведение пястно-фалангового сустава. Следует избегать аппозиции большого пальца, поскольку это может привести к отведению пястно-фалангового сустава. Пястно-фаланговый сустав должен быть согнут под утлом около 30°, тогда как межфаланговый - под углом 20°.

Повязка из стекловолокна должна быть достаточно жесткой, чтобы обеспечить возвращение к занятиям лыжами с минимальным риском повторной травмы. Шина не обеспечивает адекватной мобилизации и защиты. Шину можно применять после снятия гипсовой повязки для защиты травмированного участка во время физической нагрузки. Ее можно закреплять с помощью эластичного материала. Применение защитных средств после лечения травм второй-третьей степени можно прекратить примерно через 8-12 недель.

Спустя 4-6 недель спортсмен может вернуться к тренировкам, при условии полного выздоровления (это определяет лечащий врач), пройдя перед этим курс лечебной физкультуры.

Незалеченная травма локтевой коллатеральной связки может стать причиной периодической или постоянной нестабильности сустава, ослабления захвата, а также привести к артрозу

сустава. Хирургическое лечение запущенных случаев часто дает хорошие результаты. Профилактика травмы локтевой коллатеральной связки

Причиной повреждения может быть лыжная палка. Такой вывод был сделан на основании субъективной информации и наблюдений, которые показали, что травмы получили только 5% горнолыжников, которые держали палки не захватывая ремешков в ладонь. Эти данные говорят в пользу именно такого способа удерживания лыжных палок. Таким образом, ремешки на палках следует либо вообще убрать, либо размещать их на наружной стороне палки. Это позволит избавиться от палки во время падения на снег. Горнолыжникам следует избавляться от палок во время падения.

Айзенберг и др. изучали специально разработанную систему защиты большого пальца от повреждения коллатеральной связки - в лыжную перчатку встраивалось защитное приспособление. Оно обеспечивало все нормальные движения большого пальца, однако предотвращало чрезмерную нагрузку на локоть. В предварительных исследованиях было зарегистрировано 170 тыс. чел.-дней катания (сумма всех дней катания всех исследуемых спортсменов) с защитной системой без единой травмы большого пальца, по сравнению с 1 травмой большого пальца на 8 тыс. чел.-дней без использования такой защиты.

Использованная литература

Спортивные травмы. Клиническая практика предупреждения и лечения / под общ. ред. Ренстрёма П.А.Ф.Х. - Киев, «Олимпийская литература», 2003.
Травматология и ортопедия /Руководство для врачей. В 3-х томах /под ред. Шапошника Ю.Г.- М.: «Медицина», 1997.
Sport Injuries: their prevention and treatment / L. Peterson & P. Renstrom - published by "Martin Dunitz", London, 1995.
Demirel M, Turhan E, Dereboy F, Akgun R, Ozturk A. Surgical treatment of skier"s thumb injuries: case report and review of the literature. 2006 , Mt Sinai J Med. vol.73, №5, pp.818-821
O"Callaghan BI, Kohut G, Hoogewoud HM. Gamekeeper thumb: identification of the Stener lesion with US. 1994 , Radiology. vol.192, №2, pp.477-480
Leggit JC, Meko CJ. Acute finger injuries: part II. Fractures, Dislocations, and Thumb Injuries. 2006 , Am Fam Physician. vol.73, №5, pp.827-834.