Как лечить синдром хронической тазовой боли у мужчин – действенные методы и профилактика. Признаки и лечение синдрома хронической тазовой боли

Синдром хронической тазовой боли является одной из наиболее сложных для диагностики и лечения патологий в урологии. Этот диагноз не является одним заболеванием, а составляет группу патологических состояний, ведущим симптомом среди которых являются длительные болевые ощущения в области органов малого таза.

Для того чтобы говорить о хронической боли, она должна быть постоянной или периодической в течение не менее 6 месяцев.

Кроме болевых ощущений в СХТБ входят и другие проявления, относящиеся к нарушениям тазовых органов. Такие как учащение мочеиспускания, нарушения стула, изменения тонуса мышц таза, разлад в сексуальной сфере, психоэмоциональные нарушения. Эти симптомы в той или иной степени присутствуют в пациентов с этой проблемой почти всегда, усложняя и иногда запутывая причинно-следственную связь между ними.

Лабораторные анализы и инструментальные исследования чаще всего не выявляют значимых отклонений от нормы и это заставляет пациентов неоднократно обращаться к врачам разных специальностей, которые не находят какой-либо причины болей. Диагноз «синдром хронической тазовой боли» является, по сути, диагнозом исключения.

Так как человек в этой ситуации длительное время испытывает боль, это неизбежно сказывается на эмоциональном фоне . Могут возникать вторичные депрессивные расстройства, которые ухудшают переносимость боли и усиливают её. На ощущения пациентов оказывает влияние не только патологический процесс, лежащий в основе боли, но и психологические, поведенческие особенности. Поэтому для успешного лечения нужны усилия нескольких специалистов, в том числе психотерапевтов.

В урологии наиболее частыми вариантами синдрома хронических тазовых болей являются синдром хронической простатической боли у мужчин и синдром болезненного мочевого пузыря у женщин . По современной классификации синдром хронической простатической боли является одним из вариантов хронического простатита и устанавливается в случае, когда в предстательной железе не удается обнаружить какого-либо возбудителя. При этом воспаление в секрете простаты может, как присутствовать, так и отсутствовать.

При синдроме хронической простатической боли характерны болевые ощущения в области промежности, крестца, низа живота, в области мошонки или мочеиспускательного канала. Часто кроме болей пациентов беспокоят нарушения мочеиспускания в виде его учащения, вялой струи мочи, затруднения при мочеиспускании. Эти жалобы вызывают постоянный эмоциональный стресс и тревогу, что влечет за собой нарушения в половой сфере.

Синдром болезненного мочевого пузыря (устаревший термин – интерстициальный цистит) это болевой синдром в области мочевого пузыря, усиливающийся при наполнении мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, неотложные позывы на мочеиспускание. Болевые ощущения уменьшаются после мочеиспускания, но скоро вновь возвращаются. Часто боль также усиливается при приеме пищи, жидкости.

Природа этого состояния в настоящий момент точно не установлена. Страдают синдромом болезненного мочевого пузыря почти исключительно женщины. При этом в анализах мочи не обнаруживается воспаления, а по результатам бакпосева - какого-либо возбудителя.

Традиционная терапия, применяемая обычно в лечении хронического бактериального цистита, неэффективна. Для лекарственного лечения этой патологии применяются такие группы лекарств как антигистаминные средства, анальгетики, антидепрессанты, миорелаксанты. Другие методы включают внутрипузырное введение лекарственных веществ, растяжение мочевого пузыря под наркозом, введение ботулотоксина, коагуляция язвенных поражений мочевого пузыря и даже, в крайних случаях, удаление мочевого пузыря с созданием искусственного резервуара из кишки.

Менее часто встречается уретральный болевой синдром , когда боли расположены в области уретры, могут быть не связаны с мочеиспусканием. Уретральные боли встречаются и у мужчин и у женщин. Мужчины также могут испытывать хроническую боль в области яичек и придатков яичек, не имеющую четкую органическую основу.

В настоящее время считается, что успешное избавление от синдрома хронической тазовой боли невозможно без мультидисциплинарного подхода и комплексного лечения.

– это диагноз, выделенный для обозначения комплекса симптомов, ведущим среди которых является боль в нижней половине живота, пояснице, наружных половых органов и . Согласно международным рекомендациям, диагноз устанавливается при существовании болей в течение свыше 3 месяцев.

Основанием для постановки диагноза служит именно наличие болей. Никаких или рентгенологических признаков для подтверждения синдрома хронической тазовой боли не существует. Напротив, если в ходе дополнительных методов обследования выявлены какие-либо изменения, они будут являться подтверждением другого, более точного . Проще говоря, синдром хронической тазовой боли устанавливается в том случае, если пациента длительно беспокоят боли в области малого таза, необъясненные другими причинами.

Кроме наличия болей, у пациентов нередко отмечаются разнообразные дисфункции со стороны органов малого таза ( , нарушения мочеиспускания и дефекации). В совокупности с постоянными и изматывающими болями эти расстройства существенно снижают качество жизни пациентов, иногда достаточно молодых, негативно влияя на работоспособность и психологическое состояние. Больные становятся депрессивными, подавленными, постоянно испытывают чувство тревоги за свое здоровье и живут в ожидании возобновления болей.

Боли в области малого таза могут отмечаться как у мужчин, так и у . Однако диагноз синдрома хронической тазовой боли применяется в основном по отношению к мужчинам, страдающим особой формой простатита – (простатит категории III). Этот вид воспаления предстательной железы составляет до 90-95% от всех случаев простатита. В свою очередь, простатит категории III делится на синдром хронической воспалительной тазовой боли и синдром хронической невоспалительной тазовой боли.

Критерии постановки диагноза

Боли в малом тазу, области поясницы, промежности или наружных половых органов, беспокоящие дольше 3 месяцев.

Отсутствие микроорганизмов в результатах посева мочи на стерильность (чаще оценивается 2-х или ).
При отсутствии данных за опухолевые образования предстательной железы (злокачественные или доброкачественные) или за другие заболевания органов малого таза.

Причины заболевания

Простатит , возникший на фоне заболеваний, передающихся половым путем. Инфекционными возбудителями в данном случае выступают уреплазмы, хламидии, гонококки, микоплазмы, трихомонады, в некоторых случаях – грибы, вирус герпеса или гарднереллы. Хотя в результатах микробиологических исследований мочи и секрета простаты возбудителей инфекции не находят, в самой простате у большинства пациентов все же обнаруживаются какие-либо микроорганизмы. Косвенным подтверждением инфекционного происхождения синдрома хронической тазовой боли может служить так же эффективность антибактериальной терапии.
Воспаление предстательной железы химической природы – развивается вследствие попадания мочи в протоки и железы простаты.
Аутоиммунный простатит .
Нарушения в работе центральной и периферической нервной систем.
Повреждения нервов и мышц промежности или органов малого таза в результате воспаления или травмы.
Неврогенные и психологические факторы.

Обследование пациентов с синдромом хронической тазовой боли

В связи с таким многообразием причин заболевания, перед назначением лечения пациентам, страдающим синдромом хронической тазовой боли, необходимо провести глубокое обследование. Современный алгоритм обследования разработан с учетом рекомендаций Европейской Ассоциации Урологов от 2008 года и состоит из 3 этапов. Первый этап – базовое обследование, обязательное для всех пациентов. Второй этап – дальнейшее обследование (рекомендованное, но не всегда обязательное), которое выполняется не всем пациентам, а только тем, у которых есть необходимость уточнения механизмов заболевания для назначения успешного лечения. Третий этап – обследование в отдельных случаях – требуется для исключения заболеваний, которые имеют клинику, схожую с проявлениями синдрома хронической тазовой боли.

Базовое обследование

Обследование, обязательное для всех пациентов с подозрением на синдром хронической тазовой боли, включает в себя тщательный опрос больного с изучением жалоб, истории болезни; осмотр с проведением пальпации (прощупывания) живота, области промежности, поясницы, с обязательным использованием пальцевого ректального исследования; проведение общего анализа мочи с посевом средней порции на стерильность.

Дальнейшее обследование

Оценка симптомов заболевания с проведением анкетирования пациента и подсчетом индекса симптомов простатита — NIH-CPSI . Для проведения анкетирования больному выдается опросник, а за каждый ответ начисляется определенное количество баллов. Анкета была разработана Национальным институтом здоровья США в 1999 году и служит для объективной оценки жалоб пациентов. При помощи балльной системы измеряется выраженность болевого синдрома, нарушений мочеиспускания и дискомфорта, а так же их влияние на качество жизни пациента. Компактность опросника позволяет пациенту быстро на него ответить (в течение 4-5 минут), а врачам дает возможность массового опроса в ходе диспансерных осмотров и выявления характерных признаков простатита, причем полученная информация будет носить не поверхностный, а достаточно полный и подробный характер. Но при этом любая анкета не должна исключать дальнейшей беседы пациента с врачом.
Проведение 2-х или 4-х стаканной пробы с микроскопическим исследованием осадка и посевом мочи.
Урофлоуметрия – измерение скорости мочеиспускания, напряженности струи мочи и оценка непрерывности/прерывистости.
УЗИ мочевого пузыря до и после микции (мочеиспускания) с определением объема остаточной мочи.

Обследование в отдельных случаях

Заполнение пациентом опросника «Симптомы заболевания предстательной железы» (International Prostate Symptom Score — IPSS) — это международная система, разработанная для оценки в баллах симптомов заболеваний предстательной железы. Здесь так же учитывается влияние симптомов заболевания на качество жизни больного. Пациенты заполняют анкету самостоятельно, а подсчет баллов и общую оценку дает врач. Так же, как и подсчет индекса симптомов простатита — NIH-CPSI, данный опросник позволяет сосредоточить больного на важных аспектах заболевания, а для врача упрощает процесс изучении истории болезни и жалоб.
Лабораторные методы обследования: цитология (исследование клеточного состава) мочи; изучение микрофлоры уретры (исследуется 1-я порция 2-х стаканной пробы или берется на флору из уретры); микроскопический и микробиологический анализ семенной жидкости (эякулята); анализ крови на простат-специфический антиген.
Инвазивные (с проникновением внутрь) методы уродинамического обследования – назначаются, если в ходе урофлоуметрии были выявлены значительные изменения. Измеряется давление внутри мочевого пузыря, в некоторых случаях проводится цистоскопия – осмотр мочевого пузыря при помощи эндоскопического прибора – цистоскопа, который вводится через уретру. Учитывая сложность процедуры и возможность осложнений, цистоскопия рекомендуется только при наличии строго определенных показаний.
Визуализация предстательной железы УЗИ–методами (трансректальное УЗИ, УЗИ органов малого таза и брюшной полости) и при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Из новейших методов диагностики синдрома хронической тазовой боли все большую распространенность получает иммуногистохимическое исследование секрета простаты. Это весьма информативное исследование, по результатам которого можно оценить степень воспаления и вероятность развития осложнений простатита, выявить наличие изменений в предстательной железе и пути их устранения, а также обнаружить другие принципиально важные проблемы и способы их решения.

Лечение

Синдром хронической тазовой боли чрезвычайно тяжело поддается лечению. Если был установлен этот диагноз, необходима только высококвалифицированная медицинская помощь с рекомендациями врачей нескольких специальностей – уролога, невролога, психотерапевта и физиотерапевта. Только грамотные специалисты с учетом всех полученных при обследовании данных могут назначить достаточно эффективное лечение. Никакие способы самолечения или народные средства пациентам с синдромом хронической тазовой боли не только не помогут, но и способны значительно ухудшить состояние.

Лечение должно проводиться комплексно – с использованием лекарственных препаратов и физиопроцедур. Из лекарственных средств чаще всего назначаются антибактериальные препараты, α-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты. При выраженности болевых ощущений возможно использование даже наркотических анальгетиков. Достаточно широко используются лекарственные препараты растительного происхождения. Дополнительно могут быть назначены антидепрессанты и седативные препараты, которые кроме благотворного влияния на психическое состояние больного оказывают и некоторый болеутоляющий эффект или снижают восприимчивость к болевым ощущениям.

Синдром хронической тазовой боли требует обязательного участия в процессе лечения самих пациентов. Здесь будет необходима и коррекция образа жизни (повышение физической активности, нормализация питания, отказ от вредных привычек – алкоголя, курения), и обучение больных методикам расслабления, специальным физическим упражнениям (комплекс ), самостоятельному проведению массажа простаты.

Из физиотерапевтических методик большое значение придается массажу простаты и общему массажу, различным расслабляющим методикам, иглоукалыванию, проводится трансректальный и трансперинеальный ультрафонофорез простаты.

Хирургические методы лечения (трансуретральная резекция простаты или инцизия шейки мочевого пузыря) применяются крайне редко, в основном, при наличии осложнений.

Хроническая боль в любом органе человеческого тела может продолжаться довольно длительное время. Она возникает под влиянием многих факторов, сопровождает заболевания внутренних органов, лечится длительное время лекарствами, гомеопатией, йогой, народными средствами. Синдром хронической тазовой боли у мужчин в своей основе имеет сочетание нескольких составляющих компонентов: нервного напряжения и психогенного влияния.

Почему воспаление у мужчин называется тазовой болью»?

Основными местом локализации боли является область возле пупка, затрагивающая нижнюю часть живота. Боль может появляться и в других частях тела:

промежности;
прямой кишке;
спине.

Она не имеет четкой локализации, распространяется в другие части тела, от внутреннего края бедер до ягодиц. В тазовой боли нет определенного места расположения, она разлитая, постоянная и продолжается не менее полугода с момента возникновения. Только специалист может правильно диагностировать характер тазовой боли. СХТБ основано на формировании особой чувствительности у нейронов центральной нервной системы. Боль ощущается мужчинами по-разному, чаще всего как:

ноющая;
жгучая;
колючий;
давит.

Хронический тазовая боль возникает у мужчины как самостоятельный симптом. В некоторых случаях пациенты включают ее в список многочисленных жалоб, касающихся другого заболевания.

Определить истинное происхождение боли, можно только после исключения повреждений крестца и копчика, а также нервов, иннервирующих тазовые органы.

Большую роль в установлении диагноза, которое указывает на хроническую тазовую боль, играет обследование у уролога. Сидром ХТБ – сложное состояние, которое обусловливает появление у мужчины постоянной или неострой боли, концентрирующейся в органах малого таза. Ее возникновение связано с другими болезнями: инфекциями, онкологическими заболеваниями.

Механизм формирования боли в области таза у мужчин

Основным фактором, влияющим на появление хронической тазовой боли у мужчин, является раздражение нескольких рецепторов, находящихся в костной ткани таза. В результате их влияния изменяется тонус мышц и сосудов. Болевой импульс возникает при усиленной работе медленных нейронов, при этом поддерживается высокий болевой порог. Активность медленных проводящих путей уменьшается при назначении блокады, проводимой внутри кости. Хроническая тазовая боль появляется в результате:

Воспалительных процессов в крестце.

Нарушение кровоснабжения костной ткани.

Чрезмерного возбуждения костных нейронов.

Повышение порога возбуждения мышечных волокон.

Спастических признаков, сформированных у больного.

В органах малого таза располагаются толстый кишечник, мочевой пузырь, которые участвуют в формировании тазовой боли и создают устойчивые клинические симптомы.

Хронический простатит – основополагающий фактор тазовой боли

Специалисты, изучающие синдром появления боли в малом тазу у мужчин, отмечают его возникновение в тесной связи с нелеченным бактериальным простатитом. В связи с этим СХТБ может носить воспалительный характер и составляет 60% случаев заболевания воспаления простаты у мужчин. При наличии воспалительного процесса в уретре в острой стадии, появляется боль средней интенсивности, усиливающаяся в начале мочеиспускания. Если воспаляется семенной бугорок, боль возникает при извержении и характеризуется болезненными ощущениями в промежности.

Хронический простатит предполагает появление болевых симптомов разной интенсивности в области малого таза. В воспалительный процесс вовлекается мочеиспускательный канал, области крестца, поясницы, внутренняя поверхность кожи на бедрах. Не исключаются боли, вызванные раком предстательной железы. Больные мужчины испытывают длительные, постоянные боли, которые негативно сказываются на состоянии нервной системы.

Пациенты жалуются на возбудимость, раздражительность и их психическое здоровье значительно ухудшается. Нередко мужчины, которые испытывают боли в малом тазу, предполагают в себе наличие воспаления седалищного нерва. При врачебном обследовании диагноз не подтверждается. Диагностируется опухоль предстательной железы, которую можно выявить лишь при специальном обследовании. При злокачественном новообразовании в предстательной железе, боль усиливается при мочеиспускании, но сам его процесс не нарушен.

Туннельная пудентопатия и ее роль в появлении боли

Мужчины, которые имеют синдром хронической тазовой боли, страдают от повреждения полового нерва. Он находится в области костного канала, что проходит под веткой лонного сочленения. Вследствие этого, функции полового нерва выполнятся не в полном объеме. Процесс обусловлен изменениями в позвоночнике, которые вызваны дистрофией позвонков в поясничном отделе. Нарушается проводимость нервов в этой области и возникает уплотнение соединительной ткани, входящей в состав костного канала.

Проявления тазовой боли вызваны нарушением проводимости полового нерва, вследствие этого появляется напряжение и боль в мышцах тазового дна и половых органах. Туннельная пудентопатия вызывает нарушения мочеиспускания у мужчин, боль при разрыве мочи. Диагноз ставит врач после тщательного обследования больного. Очень часто пудентопатия рассматривается как простатит у мужчин. С осторожностью при простатите необходимо проводить антибактериальную терапию. Она ухудшает состояние полового нерва. Самолечение в этой ситуации недопустимо, если в анализах не отмечены явные признаки бактериального воспаления мочеполового органа.

Туберкулез простаты и его роль в формировании СХТБ

Поражение простаты палочкой Коха не является самостоятельным заболеванием. Она наблюдается как сопутствующая патология яичек, мочевых путей либо семенных пузырьков. Туберкулез простаты участвует в образовании тазовой боли у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Именно на этот возрастной период приходится наибольшая активность железы.

При поражении микобактерией туберкулеза предстательной железы, симптомы заболевания формируются в зависимости от места нахождения инфицированных очагов. Синдром боли в малом тазе обусловлен очаговым воспалительным процессом.

Предстательная железа при СХТБ уплотнена, с наличием нескольких узелков. В тяжелых случаях выявляют участки ткани с заметной флюктуацией и кострами, западает по всей поверхности железы. Боль локализуется в промежности, усиливающаяся при формировании свищей в результате распространения процесса. Образовавшиеся в простате участки склерозированной ткани, изменяют ее форму, уплотняют структуру железы.

В зависимости от расположения тканей, пораженных туберкулезной полочкой, врачи выделяют такие формы туберкулеза предстательной железы: с поражением мочевого пузыря и уретры, с изменениями в прямой кишке и смешанные формы. Клиническая симптоматика при туберкулезном поражении уретры представлена такими симптомами, как:

розладсечовипускання;
ложные позывы;
наличие крови и белка в моче.

При запущенном процессе из мочеиспускательного канала может выходить гной. Тазовая боль возникает при больших поражениях простаты в области мочеиспускательного канала. Очень часто хроническую тазовую боль формирует поражение туберкулезной бактерией прямой кишки и предстательной железы. У мужчин, страдающих этой формой болезни, жалоб мало, но отмечаются незначительные ноющие боли в промежности, заднем проходе, крестце. В анализе мочи обнаруживают белок, в секрете предстательной железы – гной и туберкулезные бактерии.

Лечение синдрома тазовой боли подбирается врачом индивидуально, в течение длительного времени. Используют противотуберкулезные лекарства: фтивазид, метазид, салюзид. Большую роль отводят местной терапии. Препараты вводят в простатичну часть мочеиспускательного канала: раствор ПАСК, салюзид, в течение 40 дней лечения. Эффективность терапии оценивается по уменьшению симптомов расстройства мочеиспускания, улучшению состояния больного, исчезновения в анализах палочки Коха.

Для запущенных случаев может быть применено хирургическое лечение – кавернотомия, что избавляет больного от хронической тазовой боли. Свищи в промежности удаляют, предварительно используя длительное отведение мочи через надлобкового отверстие.

Фиброз простаты – причина боли и сексуальных нарушений

Соединительная ткань предстательной железы, вследствие воспалительного процесса, сморщивается, разрастается и сдавливает мочевые пути, семявыводящие протоки. Эти факторы способствуют появлению тазовой боли и сексуальных расстройств. Различают несколько этапов в формировании фиброза простаты:

В начале заболевания больные предъявляются жалобы на расстройства при мочеиспускании.

При прогрессировании процесса к жалобам присоединяются склонны анализами изменения в семенных протоках и мочевых путях.

В конечной стадии, кроме синдрома, связанного с болью, появляются нарушения в строении почечной ткани мочевых протоков.

При тщательном исследовании тканей простаты отмечают очаговые участки склероза, увеличение клеток паренхимы, цирроз тканей железы. Фиброз возникает как следствие хронического простатита. Немалую роль в его формировании играет механическое травмирование простаты, пороки развития, снижение иммунитета, гормональные нарушения.

Синдром тазовой боли появляется при прогрессировании воспаления. Склерозированние участки формируются в шейке мочевого пузыря, семенных пузырьках. Кроме боли развивается почечная недостаточность и сексуальные расстройства. У хронических больных появляются многочисленные симптомы:

нарушение оттока мочи;
боль при мочеиспускании;
задержка мочи;
боль внизу живота и в промежности;
неприятные ощущения в прямой кишке.

Обследование тазовых органов, включая ректальные исследования, выявляет измененную, маленькую, плотную железу. Функция ее нарушена, секрет не выделяется. Лечение направлено на ликвидацию склероза простаты. Применяют оперативную терапию для удаления склерозированных участков, восстановления проходимости мочевых путей. Для предотвращения фиброза простаты используют своевременное лечение бактериального простатита.

Принципы лечения тазовой боли у мужчин

Любой мужчина, испытавший на себе симптомы неблагополучия в предстательной железе, тазовые боли, ухудшения качества своей жизни, возлагает определенные надежды на современные методы лечения недуга. В первую очередь он обязан следить за состоянием этого органа и своевременно ликвидировать причины, вызывающие воспаление в железе.

При обнаружении каких-либо нарушений, связанных с появлением болей, необходимо провести несколько курсов терапии и реабилитации железы. Лечение может состоять из местных процедур и физиотерапии. Необходимо регулярно обследоваться у врача, и при появлении боли в тазовых органах, исключить венозный застой. Регулярные занятия физкультурой помогут в решении этого вопроса. Комплекс состоит из упражнений, которые нормализуют работу венозной системы нижних конечностей. Боль исчезнет в результате регулярных тренировок на велотренажерах, беговой дорожке.

Больные должны избегать переохлаждения, особенно нижней части тела, во избежание появления тазовой боли. Исключается сидение на холодных предметах, в том числе, на кресле автомобиля. Питание должно быть сбалансированным, без употребления приправ, острых пряностей, перца. Возбуждающие вещества усиливают венозный застой. Необходимо отказаться от употребления алкоголя и никотина. Негативное действие на систему кровообращения в органах малого таза предоставляют шипучие напитки, пиво.

При проведении комплексного лечения боли в области таза необходимо знать все о воспалительный процесс и изменения в предстательной железе, наличия каверн, свищей и венозного застоя. Особое внимание уделяют состоянию иммунной системы больного и сопутствующим заболеваниям, способным отягощать течение тазовой боли. Курс лечения может длиться больше месяца. При запущенной болезни врач назначает несколько курсов терапии. Особое внимание уделяют времени межсезонья – весны и осени.

Самолечение недопустимо и может привести к появлению камней в простате, раковой опухоли, аденомы простаты. Массаж проводят курсами. Он позволяет полностью ликвидировать застой крови в железе, при этом исчезает и боль, беспокоившая мужчину. Физиотерапевтическое лечение помогает справиться с недугом.

Врач использует магнитотерапию, лечение полупроводниковым лазером, тепловые процедуры. Укрепление нервной системы и ликвидация стрессовых ситуаций улучшают здоровье мужчины, и позволяют уменьшить хроническую боль в органах малого таза. Необходимо избегать случайных связей, способствующие заражению инфекциями:

гонореей;
хламидиозом;
уреаплазмозом;
герпесом.

Для здоровья полезны пешие прогулки на расстояние 4-5 км и езда на велосипеде, в качестве профилактики застоя крови в органах малого таза. Проводят телесно-ориентированную терапию, основанную на восстановлении функции отдельных органов человеческого тела. Мышечные спазмы в области промежности могут вызвать появление дискомфорта и даже боли. Мышечный спазм возникает не сразу, он формируется годами как реакция организма на какой-либо запрет.

Подавляя импульсы, человек выбирает способ остановить желаемое, формируется мышечный спазм и появляется боль. Восстановить нарушенные функции помогает разблокирования зоны наибольшего напряжения и особая дыхательная гимнастика. Избавившись от негативных эмоций, страха, длительного сдерживания крика, плача, блокировки сексуальной энергии, больной восстанавливает метаболизм, уничтожает проблемы с простатой, импотенции.

Для ликвидации хронической тазовой боли мужчина обязан следить за состоянием своего здоровья, использовать современные методы лечения для устранения боли и воспаления с целью восстановления функции тазовых органов и предупреждения повторения болезни.

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) - это собирательное название нескольких патологических состояний, объединенных общим симптомом: постоянным или периодическим дискомфортом в области малого таза.

Обычно под хронической тазовой болью понимается острый или хронический простатит, но сводить все к одному единственному заболеванию в корне неверно. Следует разобраться в вопросе подробнее.

Самой частой причиной хронических болей в области таза является простатит, однако, не исключены и другие виды заболеваний

Описываемый синдром представляет собой полиэтиологическое состояние. Он может быть вызван целым рядом патологических заболеваний:

Воспаление простаты. Наиболее распространенная и вероятная причина болей у мужчин. - это дегенеративное поражение тканей предстательной железы. Далеко не всегда инфекционно-воспалительного происхождения. Согласно данным европейских урологов, на инфекционную природу простатита приходится не более 10% всех клинических случаев. В силу особенностей патологического процесса наименование синдрома хронической тазовой боли считается более предпочтительным.
Проктит. Это заболевание характеризуется воспалительным поражением прямой кишки. Речь идет как о острой, так и о хронической форме.
Орхит. Воспалительное поражение яичек различного генеза.
Эпидидимит. Поражение придатков яичек.
Цистит. Воспаление мочевого пузыря.
Уретрит. Заболевание уретры.
Пиелонефрит.

Нужно отметить. Понятие синдрома хронической тазовой боли применимо не только к мужчинам. Однако вероятные причины состояния у представительниц слабого пола совершенно иные.

Клиническая картина

Единственное, что объединяет все описанные патологии - это болевой синдром. Во всех случаях, тем не менее, он имеет особый характер.

Простатит

Поражение предстательной железы проявляется следующими симптомами:

Простатит — воспалительно-дегенеративное поражение предстательной железы

Болевой синдром. Локализуется в области полового члена, лобка, анального отверстия, нижней части живота. По характеру боль ноющая, тянущая. Интенсивность дискомфорта выше при остро текущем процессе.
Поллакиурия. Частые непродуктивные позывы к опорожнению мочевого пузыря. Проявляются как в дневное, так и в ночное время суток (хотя ночные позывы более характерны для гиперплазии простаты).
Нарушения процесса мочеиспускания. Струя становится вялой, мочеиспускание может прерываться в самый разгар. Состояние объясняется отечностью и разрастание предстательной железы.
Эректильная дисфункция. Развивается в результате нарушения синтеза тестостерона яичками, а также недостаточности сократительной функции предстательной железы.

Косвенным проявлением выступает невозможность нормального зачатия (относительное бесплодие).

Проктит

Проктит проявляется типичным симптомокомплексом:

Интенсивные тянущие боли в области нижней части живота. Могут отдавать в поясницу, яички, половой член.
Нарушения процесса дефекации. Чаще наблюдаются поносы, чуть реже - запоры.
Тенезмы - ложные позывы к опорожнению кишечника.
Диспепсические явления, вроде изжоги, тошноты, тяжести в животе.

Проктит нередко путают с типичным колитом кишечника. Отграничить одно заболевание от другого «на глаз» невозможно.

Орхит — воспаление яичка

Орхит

Боли в области яичек. Отличаются высокой интенсивностью. Имеют тупой, стреляющий характер. Локализация типична.
Гиперемия мошонки. Мошонка становится красной, отечной, особенно в месте поражения.
Повышение температуры тела. Гипертермия достигает значительных показателей в 38-40 градусов.
Болезненность в момент эрекции, эякуляции.

Так проявляется только острая форма болезни. При хроническом течении симптоматика смазана и представлена только незначительным болевым синдромом.

Эпидидимит

В целом, клиническая картина схожа с картиной орхита. Разграничить эти заболевания можно только посредством проведения специализированных исследований.

Цистит, уретрит

Проявляются:

Болями в нижней части живота.
Частыми позывами к мочеиспусканию.
Жжением и резями в процессе опорожнения мочевого пузыря.
Частыми ложными позывами императивного характера.
В некоторых случаях возможна полиурия - увеличение суточного диуреза.

Пиелонефрит

Пиелонефрит - воспаление чашечно-лоханочной системы почек

Воспаление почечных лоханок. Клинические проявления:

Боли в пояснице и в области малого таза.
Полиурия.
Гематурия.
Пиурия (в некоторых случаях с мочой выходит гной).

Насколько можно судить из приведенного перечня, симптомы различных заболеваний достаточно патогномоничны. Но стараться определить природу хронической тазовой боли своими силами не стоит. В обязательном порядке показана консультация врача. Важно отметить. Далеко не всегда синдром хронической тазовой боли имеет органическую природу. Часто происхождение болей чисто психосоматическое (т.н. неврогенные боли).

Классификация синдрома

Классификация синдрома хронической тазовой боли в урологической практике проводится, исходя из происхождения патологического процесса:

Тип А. Воспалительный синдром.
Тип В. Синдром невоспалительного генеза.

Диагностические мероприятия

Диагностикой и лечением синдрома хронической тазовой боли занимаются врачи-урологи. Более предпочтительно обращаться с указанной проблемой к урологу-андрологу. На первичной консультации специалист проводит устный опрос, оценивает жалобы больного, собирает анамнез жизни. Большое диагностическое значение имеет факт переохлаждения в прошлом, незащищенного полового контакта, перенесенного венерического заболевания. Дабы исключить изменения со стороны предстательной железы доктор прибегает к пальцевому исследованию органа. Так, специалист может оценить размеры и структуру простаты. При наличии воспаления - это неприятное исследование, тем не менее, перетерпеть его придется.

Затем требуется проведение ряда инструментальных и лабораторных исследований. Среди наиболее информативных методик обследования:

Общий анализ крови. Дает возможность выявить наличие или отсутствие воспаления на генерализованном уровне.
Общий анализ мочи.
. Одно из наиболее информативных исследований. По составу, плотности, объему, реакции вещества врачи могут выявить наличие поражения предстательной железы. Воспаление проявляется лейкоцитозом, в соке могут быть обнаружены патогенные микроорганизмы.
. В том числе яичек, придатков, предстательной железы.
. Назначается редко и только в спорных случаях. Порой отличить синдром хронической тазовой боли от неопластического процесса не так просто. Точку в вопросе призвано поставить томографическое исследование.
, . Минимально инвазивные эндоскопические исследования мочевого пузыря и уретры соответственно.

Вот лишь основные исследования. На деле же могут быть назначены и другие методики. Все решается на усмотрение лечащего специалиста.

Методы терапии

При хронических тазовых болях применяют, преимущественно, медикаментозное лечение

Методы лечения, преимущественно, консервативные, медикаментозные. Назначаются лекарственные препараты:

Противовоспалительные нестероидного происхождения.
Антибактериальные препараты. Необходимы для борьбы с инфекционным агентом (при его наличии).
Спазмолитики. Облегчают болевой синдром, снимая спазм гладкой мускулатуры внутренних органов (в том числе мышц предстательной железы, мочевого пузыря).
Фитопрепараты (Простамол и др.).
Препараты животного происхождения (Витапрост и его аналоги).

В ряде случаев без оперативного вмешательства не обойтись. Например, при остро-текущем орхите, который дает осложнения. В целом же, тактику терапии подбирает только лечащий специалист. Самолечение категорически недопустимо.

Методы профилактики

Хроническую тазовую боль проще предотвратить, чем потом лечить. Достаточно прислушаться к нескольким простым советам:

Нужно носить свободное нижнее белье.
Все половые контакты должны быть защищенными: контрацепцию никто не отменял.
Следует избегать переохлаждения.
Все источники хронического инфекционного поражения потенциально способны повлиять на мочеполовую систему. Их нужно своевременно санировать.

Синдром хронической тазовой боли - многогранное явление. Дабы выявить первопричину состояния нужно пройти комплексное обследование у профильного специалиста. Только так можно рассчитывать на благоприятный прогноз.

Е.Б. Мазо, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, Г.Г. Кривобородов, доктор медицинских наук, М.Е. Школьников, кандидат медицинских наук, М.А. Горчханов, РГМУ, Москва

Подтверждением этому служит тот факт, что более 90% всех случаев ХП относятся к абактериальному простатиту или синдрому хронической тазовой боли (СХТБ) или к категории III простатита, по классификации Национального института здоровья США (National Institute of Health, NIH).

Традиционная классификация простатита предложена G. Drach и соавт. (G.W. Drach, 1978) . Согласно этой классификации, в зависимости от наличия лейкоцитов и/или бактерий в моче или секрете простаты простатит разделяли на четыре категории: острый бактериальный, хронический бактериальный, хронический абактериальный и простатодинию.

В 1995 г. рабочая группа по хроническому простатиту NIH утвердила определение СХТБ, как патологического состояния, характеризующегося симптомами боли в сочетании с различными нарушениями мочеиспускания и сексуальными расстройствами. Впоследствии на основании этого определения, а также по данным анализа мочи и секрета простаты в виде воспалительных изменений или бактерий была принята современная классификация простатита (табл.) (J.N. Krieger, 1999) .

Таблица . Классификация простатита NIH

Категория	Название	Описание
I	Острый бактериальный простатит	Острая инфекция простаты
II	Хронический бактериальный простатит	Хроническая или рецидивирующая инфекция простаты
III	Синдром хронической тазовой боли (СХТБ)	Инфекция не выявляется
IIIA	Воспалительный СХТБ	Наличие лейкоцитов в ВСП, постмассажной порции мочи или сперме
IIIБ	Невоспалительный СХТБ	Отсутствие лейкоцитов в ВСП, постмассаж
IV	Асимптоматический воспалительный простатит	Отсутствие симптомов, диагноз основан на гистологическом исследовании или наличии лейкоцитов в ВСП, постмассажной порции мочи или сперме

Несмотря на то что простатит занимает третье место среди заболеваний простаты, до 1990 г. не было проведено ни одного систематического исследования распространенности или частоты встречаемости простатита. Согласно имеющимся в литературе данным, распространенность простатита колеблется от 4 до 14%, а общая частота возникновения составляет 3,1-3,8 на 1 тыс. человек в год (T.D. Moon, 1997; Mc. Naughton Collins M., 1998; R. O. Roberts, 1998; A. Mehik, 2000; J.H. Ku, 2001; J. C. Nickel, 2001) . Распространенность СХТБ не зависит от возраста и демографических особенностей. Это состояние встречается в 8 раз чаще, по сравнению с бактериальной формой заболевания, которая составляет около 10% от всех случаев ХП . Заболевание значительно влияет на качество жизни больных, представляя собой важную проблему здоровья мужчин (K. Wenninger, 1996; Mc. Naughton Collins M., 2001; A.J. Schaeffer, 2002) .

Вопрос этиологии СХТБ окончательно не решен. Предполагают, что одной из основных причин его возникновения является инфекция нижних мочевых путей. С другой стороны, в литературе появляется все больше доказательств в пользу аутоиммунной теории и химического воспаления простаты в результате интрапростатического рефлюкса мочи. Тем не менее ни одна из этих теорий не является бесспорной, поэтому на сегодняшний день СХТБ принято считать полиэтиологическим заболеванием.

Бактерии являются типичным возбудителем острого и хронического бактериального простатита (W. Weidner, 1991) , однако их роль в возникновении СХТБ до сих пор окончательно не определена. Наиболее часто из простаты мужчин с СХТБ выделяются следующие микроорганизмы: грамотрицательные бактерии, такие, как кишечная палочка и энтерококки; также встречаются грамположительные стафилококки, реже — хламидии, микоплазмы и коринобактерии (G.J. Domingue, 1998) .

Известно, что течение воспалительных реакций во многом зависит от иммунного статуса организма (J.E. Fowler, 1982; G. J. Domingue, 1998) . Не случайно ряд авторов выявили у больных СХТБ повышенную активность Т-клеток на спермальную плазму, что может свидетельствовать об аутоиммунном механизме СХТБ (G.R. Batstone, 2002) .

Важную роль в развитии воспалительных реакций у больных СХТБ могут играть цитокины, вырабатываемые в результате нарушенного иммунного ответа. У больных этой категории в спермальной плазме выявлены повышенные количества таких воспалительных цитокинов, как IL-1, IL-1b, IL-6, IL-8 и TNF-a, что указывает на воспалительный процесс в простате и семенных протоках (R.B. Alexander, 1999; W.W. Hochreiter, 2000; I. Orhan, 2001; J.L. Miller, 2002) .

В результате изучения экспериментальных моделей интрапростатического рефлюкса мочи у человека (R.S. Kirby, 1985; P.J. Turner, 1996; C.R. Chapple, 1990) и животных (J.C. Nickel, 1990) в настоящее время получено достаточное количество данных, свидетельствующих о том, что повышение внутриуретрального давления во время мочеиспускания и рефлюкс мочи в простатические протоки у ряда мужчин могут служить причиной появления простатитоподобных симптомов (G.A. Barbalias, 1983, 1990; W.J.G. Hellstrom, 1987; A.A. Ghobish, 2000) .

Изучая химический состав секрета простаты и мочи, B. Persson и G. Ronquist пришли к заключению, что рефлюкс мочи в протоки предстательной железы вызывает химическое раздражение и воспаление последних (B.E. Persson, 1996) . Хроническое воспаление сопровождается высвобождением различных воспалительных медиаторов, таких, как нервный фактор роста, что может обусловливать повышение числа чувствительных С-волокон. Стимуляция этих нервных окончаний приводит к тому, что пациент страдает от постоянных болей. Так, повышение плотности чувствительных окончаний было продемонстрировано на примере процессов, протекающих в мочевом пузыре больных с интерстициальным циститом (при данном состоянии проявления болевого синдрома похожи на боли при ХП) (M.A. Hofmeister, 1997) .

Другие аналогичные исследования показали, что конкременты простаты частично состоят из компонентов мочи, попавшей в простатические протоки (C.T. Ramirez, 1980; R. Klimas, 1985) . В случае обструкции конкрементом простатического протока повышенное давление внутри протока или непосредственно сам конкремент могут вызвать механическое раздражение и воспаление простатического эпителия.

У ряда больных симптомы СХТБ связывают с миалгией в результате патологического напряжения мышц тазового дна, которое может быть следствием их спастического состояния или поведенческих особенностей. У таких пациентов боль часто возникает в период физической активности или в положении сидя, что сопровождается спазмом мышц тазового дна. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа у этих пациентов чаще нормальная, при этом отмечают спастическое состояние наружного сфинктера ануса и болезненность в парапростатической области (J.W. Segura, 1979; D.A. Shoskes, 1999; D.H. Zermann, 2001) .

Иногда причиной СХТБ могут быть ущемление пудендального нерва (V.S. Ricchiuti, 1999) , повреждения межпозвоночных дисков в поясничном отделе, опухоли малого таза или спинного мозга и остеит лобковых костей (D.A. Shoskes, 1999) .

В настоящее время среди врачей появляется все больше сторонников теории, утверждающей что СХТБ является одним из манифестирующих признаков заболевания, которое можно назвать функциональным соматическим синдромом (J.M. Potts, 2001) . Этот синдром включает в себя синдром раздраженного кишечника, хроническую головную боль, фибромиалгию, а также неспецифические дерматологические и ревматологические симптомы.

Психологический стресс играет важную роль при любых хронических болевых синдромах, включая СХТБ (L. Keltikangas-Jarvinen, 1989; J.J. De la Rosette, 1993) . Согласно данным A. Mehik и соавт., у мужчин с СХТБ значительно чаще выявляются признаки психологического стресса, чем в контрольной группе здоровых мужчин, сексуальные расстройства отмечают 43% из них и у 17% присутствует канцерофобия (A. Mehik, 2001) . У больных с абактериальным простатитом отмечается значительно больше признаков ипохондрии, депрессии и истерии (J.P. Berghuis, 1996) .

Клинические проявления и диагностика

Основным симптомом, характеризующим СХТБ, является боль или дискомфорт в области промежности, малого таза, иногда иррадиирующая в нижние отделы спины, живота и наружные половые органы. Одним из типичных признаков является боль во время эякуляции (R.B. Alexander, 1996; J.C. Nickel, 1996; D.A. Shoskes, 2004) . Симптомы нарушения мочеиспускания стоят на втором месте и встречаются приблизительно у половины больных СХТБ. Следующая группа симптомов — это сексуальные расстройства (A. Mehik, 2001) . СХТБ в значительной мере обусловливает возникновение психологических расстройств, снижая тем самым качество жизни больных (L. Keltikangas-Jarvinen, 1989; J.J. De la Rosette, 1993; A. Mehik, 2001) . По своей значимости и влиянию на качество жизни СХТБ сравним с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца и болезнь Крона (K. Wenninger, 1996) .

Для оценки симптомов хронического простатита в настоящее время используют шкалу NIH-CPPS (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index) (M.S. Litwin, 1999; J.C. Nickel, 2001) , включающую девять вопросов, касающихся всех аспектов СХТБ: боль, нарушение мочеиспускания и влияние на качество жизни. Высокая достоверность шкалы NIH-CPSI была подтверждена в практике первичной медицинской помощи (J.A. Turner, 2003) и в ходе эпидемиологических и клинических исследований (D.A. Shoskes, 1999; A.J. Schaeffer, 2002; P.Y. Cheah, 2003; J.C. Nickel 2003) . Шкала NIH-CPSI переведена на ряд иностранных языков и успешно используется (Y. Kunishima, 2002; Mc. Naughton Collins M., 2001; H. Schneider, 2002) .

Поскольку диагностировать СХТБ можно лишь методом исключения, целью клинического обследования является исключение каких-либо очевидных заболеваний мочеполовых органов, кишечника, нервной системы и др., способных вызвать имеющуюся боль. Клиническое исследование включает стандартный сбор жалоб и уточнение анамнеза; при этом обращают внимание на ранее перенесенные или рецидивирующие инфекции мочевых путей, заболевания, передающиеся половым путем, и т.д. Также необходимо учитывать имеющиеся сопутствующие заболевания, способные повлиять на возникновение СХТБ (сахарный диабет, нарушения иммунного статуса и т.д.) (R.B. Alexander, 1999) .

Клиническое обследование должно включать осмотр и пальпацию наружных половых органов, промежности, паховой области, нижних отделов живота и пальцевое ректальное исследование (R.B. Alexander, 1999) . Для уточнения размеров и состояния простаты рекомендуют трансректальное ультразвуковое исследование. Несмотря на отсутствие специфических ультразвуковых признаков СХТБ, у таких больных часто выявляют кальцинаты и конкременты простаты, а также усиление кровотока при допплеровском исследовании (N.F. Wasserman, 1999) .

Уродинамическое исследование необязательно проводить всем больных СХТБ, однако при наличии симптомов нарушения мочеиспускания рекомендуются определение объема остаточной мочи и урофлоуметрия. В случае подозрения, возникшего на основании данных урофлоуметрии, на инфравезикальную обструкцию или дисфункциональное мочеиспускание больным показано проведение комплексной уродинамической диагностики, включающей исследование давление/поток с одновременной регистрацией активности поперечно-полосатого сфинктера уретры и профиль внутриуретрального давления.

Анализ мочи является основополагающим тестом в диагностике СХТБ. Общий анализ мочи производят с целью скрининга инфекции мочевых путей и гематурии. Также в диагностический комплекс рекомендуют включать исследование мочи на атипические клетки, позволяющие заподозрить рак in situ (J.C. Nickel, 2002) .

Золотым стандартом в диагностике СХТБ остается локализационный четырехстаканный тест, предложенный Е. Meares и Т. Stamey в 1968 г. (E.M. Meares, T.A. Stamey, 1968) . В ходе теста исследуют четыре образца: первая порция мочи, средняя порция мочи, ВСП и постмассажная порция мочи. Тест позволяет дифференцировать любую категорию простатита по классификации NIH, а также уретрит. Несмотря на трудоемкость и отсутствие исследований достоверности, исследователи часто ссылаются на этот тест (Mc. Naughton Collins M., 2000) .

Более простой тест с исследованием лишь до- и постмассажной порций мочи у лиц с отсутствием уретрита был предложен J. Nickel (J.C. Nickel, 1997) . Значительная бактериурия в домассажной порции мочи может быть признаком инфекции мочевых путей или острого бактериального простатита, тогда как преобладание бактериурии в постмассажной порции свидетельствует о хроническом бактериальном простатите. При отсутствии бактерий лейкоцитоз (более 10 в поле зрения), определяемый при микроскопии центрифугированной мочи постмассажной порции, соответствует воспалительной категории СХТБ (IIIA), а отсутствие бактерий и лейкоцитов — невоспалительному СХТБ (IIIБ). Чувствительность и специфичность теста составляют 91%, поэтому он рекомендован в качестве теста первой линии для скрининга простатита.

Определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА) является одной из составляющих частей лабораторного диагностического комплекса у больных СХТБ. Как правило, у большинства больных этой категории показатель ПСА в норме, однако у ряда больных возможно повышение уровня ПСА, которое связывают с воспалительным процессом в простате (А.Б. Степенский, 2002; B.S. Carver, 2003) . В случае сохранения повышенного уровня ПСА после курса антибактериальной терапии у больных с клиническими проявлениями хронического простатита решают вопрос о биопсии предстательной железы (R. Campo, 1996; C.B. Bozeman 2002) .

Методика ПЦР представляет собой современный метод обнаружения прокариотических бактериальных и вирусных нуклеиновых кислот, характеризующийся высокой чувствительностью и специфичностью. Методика позволяет выявить нуклеиновые кислоты в любом материале, взятом из организма, и не требует наличия жизнеспособного микроорганизма, т.е. дает возможность определять внутриклеточные останки погибших бактерий и вирусов. ПЦР можно применять вне зависимости от ранее проведенной антибактериальной терапии. Однако из-за высокой чувствительности и контаминации взятых образцов или реагентов при нарушении технологии возможно получение ложноположительных результатов (S. Keay, 1998; M.A. Tanner, 1998; M. Kawai, 2002) .

При лечении больных СХТБ необходимо отметить значительную роль плацебо-эффекта , благодаря которому может достигаться 30-процентное облегчение симптоматики. Простое наблюдение за такими больными, иногда даже без назначения лечения, позволяет значительно улучшить их состояние (D.A. Shoskes, 1999; Mc Naughton Collins M., 2000; J.C. Nickel, 1996, 2003) .

Эффективность антибактериальной терапии при бактериальном остром и хроническом простатитах можно считать общепризнанной. Препаратами первого выбора служат антибиотики из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), преимуществом которых является широкий спектр действия и способность к высокой концентрации в ткани и секрете простаты (K.G. Naber, 1999) . Более высокая эффективность фторхинолонов доказана в ряде сравнительных исследований (W. Weidner, 1991; K. G. Naber, 2000) .

Целесообразность применения антибиотиков у больных СХТБ вызывает сомнение. По данным ряда авторов, положительный эффект от антибактериальной терапии наблюдают приблизительно у половины больных СХТБ (G.A. Barbalias, 1998; J.C. Nickel, 2001; D.A. Shoskes, 2003) . С одной стороны, выявлена четкая корреляция между положительными данными исследования ПЦР выделенного секрета простаты и результатами лечения антибиотиками (A.R. Shahed, 2000; D.A. Snoskes, 2000) , а с другой — до сих пор не ясно, существует ли взаимосвязь между данными бактериологического исследования, количеством лейкоцитов и наличием антител в секрете простаты, а также эффектом от антибактериального лечения (J.C. Nickel, 2001) . Фторхинолоны оказывают определенное модулирующее воздействие на медиаторы воспаления (T. Yoshimura, 1996; H.F. Galley, 1997; W.W. Hochreiter, 2000; M.-T. Labro, 2000) , а в экспериментах на крысах продемонстрированы обезболивающий и противовоспалительный эффекты антибиотиков (C. Suaudeau, 1993) . С учетом отмеченных выше положительных эффектов антибиотиков больным с диагнозом СХТБ, установленным впервые в жизни, в качестве терапии первой линии рекомендуют 4-6-недельный курс антибактериальной терапии (T. Bjerklund-Johansen, 1998; J.C. Nickel, 2001; J.C. Nickel, 2003; D.A. Shoskes, 2003) .

Наш опыт применения ципрофлоксацина в терапии 41 больного СХТБ в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед свидетельствовал о том, что антибактериальное лечение оказалось действенным у 17% пациентов. Однако продолжительный эффект терапии (более 17 мес) отмечен лишь у 5%, у остальных симптомы рецидивировали в среднем через 5 мес и повторное применение антибактериальных средств не принесло результата. Возможно, у этих больных положительная реакция на прием антибиотиков была связана с эффектом плацебо.

Применение αблокаторов у больных с СХТБ основано на теории дисфункционального мочеиспускания, приводящего к внутрипростатическому рефлюксу. Кроме того, существует еще один механизм действия αблокаторов, заключающийся в улучшении кровотока простаты вследствие снижения давления в ткани простаты за счет расслабления ее гладких миоцитов (A. Mehik, 2003) .

Ряд авторов (R.B. Alexander, 1998) , располагающих значительным опытом применения α 1 -адреноблокаторов (альфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин) при ХП, подчеркивают, что назначение данной группы препаратов на срок менее 6 мес приводит к частому рецидивированию симптоматики. И напротив, более длительное (не менее 8 мес) непрерывное клиническое применение α 1 -адреноблокаторов приводит к изменению экспрессии α 1 А-адренорецепторов (уменьшение активности α 1 А-адренорецептора или увеличению активности конкурентного рецептора), поэтому даже после отмены препарата видоизмененный рецептор демонстрирует свойства α 1 -адренергической блокады. Неэффективным подобный терапевтический подход главным образом оказывается у больных пожилого возраста, которые чаще имеют ДГП, кроме того, для них характерна большая выраженность воспалительного процесса в предстательной железе. Согласно современным представлениям, назначение αблокаторов относят к эффективным методам лечения больных СХТБ.

По нашим данным, эффективность применения уроселективного αблокатора омника (тамсулозин) 0,4 мг/сут в среднем в течение 6 мес у больных СХТБ составляет 53%. Анализ эффективности в разных категориях СХТБ не выявил статистически значимых различий.

Эффект нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) обусловлен их ингибирующим действием на синтез простагландинов. Несмотря на широкое распространение НПВС для лечения больных СХТБ, достоверных исследований их эффективности очень мало. В целом вопрос о применении НПВС у больных СХТБ решается каждым врачом индивидуально (M.A. Pontari, 2002) .

Использование ингибитора 5αредуктазы, финастерида (альфинал, проскар, финаст) в лечении больных СХТБ основано на его способности снижать инфравезикальную обструкцию и внутрипростатический рефлюкс за счет уменьшения размеров простаты. Кроме того, уменьшение количества железистого эпителия может приводить к снижению давления в ткани простаты и улучшению ее микроциркуляции. По данным мультицентрового плацебо-контролируемого исследования эффективности финастерида, у больных СХТБ снижение выраженности симптоматики по шкале NIH-CPSI в группе финастерида составило 33%, а в группе плацебо — 16% (J. Downey, 2002) .

В литературе также имеются данные, касающиеся использования других медикаментозных препаратов, назначающихся для лечения больных СХТБ. Речь идет о таких лекарственных средствах, как аллопуринол (B.E. Persson, 1996) , биофлавоноиды (D.A. Shoskes, 1999) , пентосан полисульфат (J.C. Nickel, 2000) и фитопрепараты (D.A. Shoskes, 2002) . При использовании этих препаратов отмечен определенный положительный эффект, однако отсутствие контрольной группы не позволяет объективно оценивать полученные данные.

Кроме медикаментозной терапии, для лечения больных СХТБ используют различные методы физиотерапевтического воздействия . Одним из них является локальная гипертермия предстательной железы (В.В. Агаджанян, 1998; S.I. Zeitlin, 2002; А.В. Соколов, 2003) . Благодаря минимальной инвазивности и простоте наибольшее распространение получили методики трансректальной (F. Montorsi, 1993; T. Shah, 1993) и трансуретральной микроволновой термотерапии (J.C. Nickel, 1996) . По данным различных плацебо-контролируемых исследований, действенность трансректальной микроволновой гипертермии (с использованием аппаратов Primus, Prostatherm, Prostatron, Urawave, Hupertherm Et-100, Termex-2) составляет от 55 до 75%, при этом эффективность плацебо колеблется от 10 до 52% (T. Shah, 1993) .

К другим более сложным и инвазивным методикам относят трансуретральную баллонную лазерную гипертермию (T. Suzuki, 1995) и трансуретральную игольчатую абляцию (P.H. Chiang, 1997) . Механизм действия локальной гипертермии у больных СХТБ окончательно не ясен. В исследовании A. Zlotta и соавт. в результате проведения трансуретральной игловой абляции продемонстрирован эффект блокады αрецепторов и разрушение ноцицептивных С-волокон (A. Zlotta, 1997) . Ближайшие результаты двух небольших неконтролируемых исследований свидетельствуют о высокой эффективности трансуретральной игловой абляции у больных СХТБ (P.H. Chiang, 1997; K.C. Lee, 2002) , однако результаты плацебо-контролируемого исследования свидетельствуют об отсутствии различий в улучшении симптомов в группе трансуретральной игловой абляции и плацебо (S. Aaltomaa, 2001) . Помимо вышеназванных эффектов отмечают антиконгестивное, бактериостатическое действие, а также активацию клеточного звена иммунитета (A. Sahin, 1998; E.N. Liatsikos, 2000; С.Д. Дорофеев, 2003) .

Исторически сложилось так, что основным методом физиотерапии больных простатитом, включая СХТБ, является массаж простаты . Однако до сих пор не существует объективных данных, доказывающих его эффективность. В открытом исследовании комбинации массажа простаты с антибактериальной терапией был отмечен определенный положительный результат, однако в этом исследовании 2/3 больных страдали хроническим бактериальным простатитом, и не были использованы достоверные методики оценки симптомов (J.C. Nickel, 1999) . В связи с этим вопрос об эффективности массажа простаты у больных СХТБ остался без ответа. Тем не менее данные исследования, проведенного у 43 мужчин (I. Yavassaoglu, 1999) , позволяют говорить о положительном влиянии дренирования простаты в виде регулярных эякуляций на выраженность симптомов СХТБ.

В ряде исследований продемонстрировано определенное улучшение симптомов на фоне биологической обратной связи и упражнений, направленных на расслабление мышц у больных с дисфункциональным мочеиспусканием (G.A. Barbalias, 1990; D.H. Zermann, 2001) и спастическим состоянием мышц тазового дна (S.A. Kaplan, 1997) .

Многие исследователи указывают на положительный эффект сакральной нервной стимуляции (H.E. Dijkema, 1993; W.F. Thon, 1999; R.A. Schmidt, 2001) и тибиальной нейромодуляции (M.R. van Balken, 2003) при хронической боли в области таза. Эффективность этих методик колеблется от 21 до 75%. Однако еще не получено убедительных данных, позволяющих говорить о преимуществах этих методов лечения перед плацебо.

Мы применили тибиальную нейромодуляцию у 21 больного СХТБ, у которых отсутствовал эффект от различного вида медикаментозной терапии. Основной курс лечения включал 12 сеансов продолжительностью 30 мин 1 раз в неделю. Субъективный положительный эффект отметили 71% больных. Объективное подтверждение действенности этой методики в виде снижения суммарного балла по шкале NIH-CPSI в среднем с 25,2 до 11,8 получено у 57% пациентов.

Также у этих больных было отмечено изменение уродинамических показателей в виде увеличения цистометрической емкости мочевого пузыря, увеличения объема жидкости, вызвавшего первое ощущение наполнения мочевого пузыря и первого позыва на мочеиспускание, снижения максимального детрузорного давления, увеличения среднего показателя максимальной и средней скорости мочеиспускания. Трое больных избавились от симптомов обструктивного типа мочеиспускания, а пятеро пациентов — от ранее имевшихся признаков дисфункционального мочеиспускания. Мы не выявили принципиального различия в эффективности тибиальной нейромодуляции у больных разными видами СХТБ, что косвенно может служить подтверждением единой природы заболевания.

Хирургическое лечение СХТБ применяется крайне редко, однако в ряде случаев, при наличии инфравезикальной обструкции, возможны различные трансуретральные вмешательства. S.A. Kaplan и соавт. (S.A. Kaplan, 1994) представили ретроспективный анализ лечения 34 больных с клиническим диагнозом СХТБ, у которых терапия α 1 -адреноблокаторами оказалась безуспешной. При видеоуродинамическом исследовании выявлен обструктивный процесс с локализацией в области шейки мочевого пузыря у 31 из 34 больных. Этим пациентам была произведена ограниченная эндоскопическая трансуретральная инцизия предстательной железы на 5 часах, что привело к значительному уменьшению симптоматики в 30 случаях. При последующем наблюдении за данной группой больных в течение двух лет отмечено сохранение положительного клинического результата.

Таким образом, СХТБ в настоящее время остается распространенным, недостаточно изученным и трудно поддающимся лечению заболеванием. Адекватное лечение возможно лишь в случае адекватной диагностики. Отсутствие четко определяемых этиологических факторов развития этого состояния и противоречивые данные в отношении диагностических критериев снижают возможность четкой постановки диагноза. Отсутствует единый подход к выбору оптимальных методов лечения. Оценка огромного числа методов лечения этого заболевания затруднена из-за отсутствия стандартизированной системы оценки результатов лечения. Эти обстоятельства, наряду с упорным течением заболевания, приводят к развитию неврозов. Таким образом, очевидно не только медицинское, но и социальное значение проблемы повышения эффективности диагностики и лечения СХТБ.