Как преодолеть бесплодие

Тема бесплодия и экстракорпорального оплодотворения вызывает много вопросов, а также существуют стереотипы, которые часто мешают верно оценить ситуацию и решить проблему с зачатием ребенка. О невозможности забеременеть не пишут в статусах в социальных сетях и редко обсуждают даже с близкими друзьями и родственниками. Многие воспринимают это как приговор, а кто-то теряет время, надеясь, что при правильном образе жизни проблема решится сама собой. Вопреки заблуждениям, мужчины не реже, чем женщины испытывают подобные трудности. В конечном итоге за закрытыми дверьми спален остаются двое, которые хотят иметь детей, но почему-то не могут.

Ирина Безпечная – гинеколог-репродуктолог, завотделением ЭКО-клиники

Что такое бесплодие с медицинской точки зрения, является ли оно перечеркивающим жизненные планы диагнозом или это определенное состояние и совокупность физических и психологических факторов, которые возможно преодолеть большинству пар? Вместе с ЦРЧ «Клиника профессора Феськова А.М.» разбираемся в причине стольких личных драм.

В первой части нашего совместного проекта мы поговорили о бесплодии с Ириной Безпечной – врачом гинекологом-репродуктологом, завотделением ЭКО-клиники.

Бесплодие: что делать и кто виноват

- Что такое бесплодие? Можно его называть болезнью или есть другое определение?

Бесплодие - понятие собирательное. Но поставить такой диагноз можно, если пара прожила год без предохранения, а беременность не наступила. Конечно, если половая жизнь нерегулярная, то не стоит спешить с диагнозом.

Мы говорим о бесплодии, если в течение года регулярной половой жизни не наступает беременность.

Бывают разные формы бесплодия: первичные и вторичные, когда у женщины уже были ранее беременности, а потом в силу каких-то причин они не наступают. Если женщине известно, что у нее есть проблемы с маточными трубами, то даже не стоит ждать год. Если женщина планирует вторую беременность и знает, что раньше у нее уже были сложности, связанные с каким-либо фактором, также нужно сразу обращаться в клинику. Чем раньше приходит супружеская пара на лечение, имеется в виду, чем меньше возраст, тем больше шансов на долгожданную беременность.

- Вы упомянули первичное и вторичное бесплодие. В чем их различие?

Первичное - это когда у женщины никогда не было беременности. А вторичное - когда беременность была, и не важно, чем она закончилась. Это могут быть роды, может быть аборт, выкидыш или внематочная беременность. В этом случае мы говорим о вторичном бесплодии.

- Может ли бесплодие наступить в результате физической травмы? Или психологической?

Может, если были, например, травмы таза, живота, которые повлекли за собой оперативные вмешательства, что в свою очередь может привести к спаечному процессу в брюшной полости. А это значит, что может быть нарушена проходимость маточных труб. Это приводит к бесплодию. Поэтому на подобные факторы необходимо обратить внимание. Либо перенесенная в течение жизни операция, например, аппендицит, осложненный гнойным перитонитом, который также приводит к образованию спаек.

Насколько проблема бесплодия сейчас распространена в Украине? Стало ли больше таких пар? Как оцениваете ситуацию с учетом своего опыта?

Количество случаев бесплодия сейчас увеличивается в процентном соотношении, и практически каждая пятая супружеская пара сталкивается с этой проблемой. Немного изменилась картина: раньше больше говорили о женском бесплодии, а последние лет семь чаще сталкиваемся с мужским.

- С чем это может быть связано?

Сложно ответить на этот вопрос однозначно, но, скорее всего, - экология, питание, образ жизни и другие подобные социальные факторы.

- А что вызывает бесплодие у мужчин? Есть самые распространенные факторы?

Это инфекции мочеполовых путей, воспалительные процессы, варикоцеле - расширение вен придатка яичка. Также травмы, онкологические заболевания органов мошонки. Еще есть такое понятие, как эпидемический паротит . Если мужчины переносят это заболевание в детстве либо в подростковом периоде, это тоже может приводить к нарушению процессов созревания сперматозоидов.

Когда бить тревогу, если забеременеть не получается

- В какой момент паре необходимо обращаться за консультацией к врачу?

Если в течение года у пары не наступила беременность, им стоит обратиться в клинику репродукции. Обследование мужчины начинаем с анализа спермограммы, а женщине проводим УЗИ органов малого таза и обследование согласно приказу Минздрава Украины №787. Затем, исходя из полученных результатов объективных методов обследования, паре ставят диагноз «бесплодие» и определяют, что им делать дальше. Часто встречается сочетание мужского и женского факторов бесплодия.

- К какому специалисту нужно идти прежде всего?

К репродуктологу. Проведя первичную консультацию по бесплодию на основании данных анамнеза и обследований, уже можно определить дальнейшие шаги. Если бесплодие связано с мужским фактором, мужчина направляется на обследование и лечение к урологу-андрологу. Женщиной продолжает заниматься репродуктолог.

- Сколько анализов придется сдавать?

В первую очередь сдаются анализы, необходимые для определения причины бесплодия. В зависимости от того, каким методом мы будем добиваться беременности, под каждую процедуру существует свой перечень обследований, без которых ее проведение невозможно. Это регламентировано приказами Министерства здравоохранения Украины. Часть анализов общеобязательная, а часть — для выявления конкретного вопроса.

Бесплодие излечимо? После выявления причин можно и мужчине, и женщине вылечиться, чтобы они смогли зачать ребенка? Или бывают случаи, когда надежды нет?

Бесплодие преодолимо. Методы решения могут быть разные, начиная, например, от вспомогательной методики инсеминации и заканчивая более сложными генетическими тестами на эмбрионах, вплоть до суррогатного материнства. Поэтому преодолеть бесплодие возможно, я думаю, практически в любом случае. Только у каждого свои пути достижения результата. Это зависит от причин бесплодия, от фактора бесплодия и от возраста супружеской пары.

- Возраст имеет первоначальное значение?

У супружеской пары до 35 лет вероятность беременности может достигать 45-47%. В старшей возрастной группе этот показатель снижается на 7-10%, и мы имеем меньшую результативность. После 40 лет вероятность беременности составляет от 1 до 5%. Речь идет о результативности лечения с использованием своих половых клеток. Если мы используем процессы донации, суррогатного материнства, здесь совершенно другие данные по результативности. Вероятность беременности составляет от 50 до 75%.

ЭКО в помощь

Можете более подробно рассказать о вспомогательных методиках, чтобы наши читатели понимали, какие именно варианты существуют для преодоления бесплодия. Что ждет пару, если вдруг придется столкнуться с этой проблемой.

Из вспомогательных методик существует метод искусственной инсеминации спермой мужа или донора. Инсеминация - методика, которая позволяет создать максимально благоприятные условия для наступления беременности. Она проводится при нормальных показателях спермы и при сохраненной проходимости маточных труб у женщины. Суть метода в том, что в период овуляции женщине при помощи специального катетера в полость матки вводится сперма мужа или донора.

Что касается репродуктивных технологий, то к ним относится экстракорпоральное оплодотворение - ЭКО. К программе ЭКО уже добавляются различные методики, которые позволяют улучшить результативность в зависимости от данных спермограммы, показателей здоровья женщины и самого фактора бесплодия. Если возраст женщины до 35 лет и показатели спермы партнера фертильны, тогда можно проводить стандартную процедуру ЭКО. Методика ЭКО максимально имитирует естественный менструальный цикл. Но есть отличия. Первое в том, что в процессе этого метода стимулируется рост не одного фолликула, а от 8 до 10 фолликулов за один менструальный цикл. В день пункции, когда мы получаем яйцеклетки, муж сдает сперму. Она обрабатывается, отбирается активно-подвижная фракция сперматозоидов и дальше сперматозоиды самостоятельно оплодотворяют яйцеклетку в специальной чашке (это и есть оплодотворение in vitro, т.е. «в пробирке»). После оплодотворения в течение 3-5 дней эмбрионы развиваются в инкубаторах. На пятые сутки производится перенос одного или двух эмбрионов в полость матки. Это считается обычным ЭКО.

Если в сперме снижен процент активно-подвижных сперматозоидов и, например, возраст женщины более 35 лет, либо есть эндокринные факторы бесплодия, в этом случае проводится методика ИКСИ — введение одного отобранного сперматозоида в яйцеклетку. При патоспермии, когда есть патологические формы сперматозоидов, используют технологию ИМСИ. В этом случае отбирается морфологически нормальный сперматозоид, после чего проводится ИКСИ. Это самые распространенные методики, которые чаще всего применяют для преодоления бесплодия.

Процедура ЭКО - это уже конечный этап, а до этого идут еще подготовительные процессы? Что это может быть? Как они происходят?

Могут быть воспалительные процессы со стороны влагалища, инфекции мочеполовой системы, на которые мы обязательно предварительно обследуем. Мужчины могут проходить подготовку у андролога для повышения процента более качественных сперматозоидов. Есть эндокринные состояния у женщин, которые требуют коррекции гормонального фона перед проведением стимуляции овуляции. Состояний очень много. Поэтому необязательно, что пара, которая решилась на ЭКО, пришла и сразу вступила в программу. Чтобы получить самый лучший результат при ЭКО, всегда обязательно проводится необходимая подготовка, в том числе выбор цикла для стимуляции овуляции.

- Сколько времени это все может занимать?

От месяца до трех. Минимально - месяц. Бывают такие изменения по спермограмме, которые требуют стимуляции сперматогенеза. Это может длиться от 1 месяца до года. Все, как всегда, индивидуально.

- Во время лечения предлагают ли посетить других врачей, не связанных напрямую с репродуктивной функцией?

Обязательно. Перед программой ЭКО будет консультация терапевта, ультразвуковой осмотр органов-мишеней, таких как молочные железы, печень и щитовидная железа. Если все в норме, пациент допускается к программе ЭКО. Если выявляются какие-то образования, нарушения функций этих органов, пациенты проходят консультацию смежных специалистов, и только при разрешении на проведение программы ЭКО начинается сама процедура.

А можно ли до ЭКО использовать разные методики? Например, попробовать что-то одно, не получится - попробовать другое? Или врач изначально выбирает ту процедуру, которая больше всего подойдет конкретной паре?

Подход индивидуальный, подбирается именно тот набор методик, которые нужны при данном состоянии супружеской пары. Нельзя говорить, что давайте сделаем ЭКО, а потом - ИКСИ. При наличии показаний к ИКСИ изначально проводится программа экстракорпорального оплодотворения плюс процедура ИКСИ.

Если один из методов не работает, то можно тогда выбрать другой? А потом следующий? Не опасно ли это для здоровья женщины?

Если при первой попытке беременность не наступила, анализируются слабые места. Ищем, какие моменты нужно улучшить. Была ли проблема с получением яйцеклеток, либо это было связано с качеством сперматозоидов, либо проблема в качестве самого эмбриона? Исходя из анализа ситуации, при следующей попытке ЭКО учитываются факторы, которые могли привести к отрицательному результату. На 70% вероятность беременности зависит от качества эмбриона, от его генетического и хромосомного состава, а 30% - это состояние эндометрия, т.е. то, что возможно регулировать назначением медикаментов. Правильная дозировка и строгое соблюдение рекомендаций врача – залог того, что организм женщины справится с данным процессом. Современные медицинские препараты безопасны для здоровья.

Методов и технологий много, но в первую очередь все зависит от биологии яйцеклетки и сперматозоида. Это то, что передается с генетикой эмбрионам, а впоследствии - детям. Если эмбрионы высокого качества, вероятность беременности выше. Если низкого, они не переносятся, потому что не дадут беременности.

Бытует мнение, если пара в возрасте около 40 лет, то им сразу надо идти на ЭКО и даже не пытаться по-другому. Правда ли это? Стоит ли в таком случае делать попытки забеременеть самим или сразу идти на искусственное оплодотворение?

Старшей возрастной группе в первую очередь показана программа ЭКО. Пара, конечно, имеет право настоять на своем видении процесса, но мы первично предлагаем то, что более оптимально для достижения результата, а потом уже индивидуально решаем, как действовать дальше.

После 35 лет начинаются процессы старения яйцеклеток, и репродуктивные возможности женщины снижаются. Вероятность успеха у таких пар ниже. У женщин в одном и том же возрасте закладка антральных фолликулов в яичниках может быть разной. (В процессе всей жизни у женщины созревают порядка 400-500 фолликулов, которые пригодны к зачатию. Остальные же (а их тысячи) подвергаются процессу атрезии (обратное развитие) - прим. Thе Devochki. ) Действительно, важно не тратить время, за которое можно добиться успеха. В попытках забеременеть естественным путем у женщины после 35-ти, мы теряем драгоценные фолликулы. При ЭКО их можно максимально использовать и добиться результата быстрее, чем естественным путем. Со временем беременность со своими яйцеклетками рискует вообще стать невозможной. Реальный резерв снижается, качество яйцеклеток ухудшается, и для достижения результата мы будем вынуждены предлагать уже донорские яйцеклетки.

Часто ли пары опасаются или не доверяют ЭКО, потому что это нечто неестественное, неправильное? Сталкивались ли вы с такими стереотипами?

Конечно сталкивались. У всех в первую очередь возникает вопрос, будут ли нормальными дети после ЭКО. Это наиболее распространенное опасение. Беременность после ЭКО ничем не отличается от естественной. Дети рождаются абсолютно нормальными. От проведенной программы ЭКО не зависят пороки развития у плода, не зависят умственные способности ребенка. Это связано с генетикой, которую супружеская пара передаст со своими половыми клетками будущему ребенку. Меняются только условия попадания эмбриона в матку, условия создания эмбриона - при ЭКО это происходит вне организма. В остальном мы имитируем все, что делает природа.

- То есть наблюдение беременности и все, что с ней связано, - точно такие же, как при обычном зачатии?

Да, все как при натуральном зачатии. Единственное, что после проведения программы ЭКО женщина первый триместр наблюдается более тщательно, так как она принимает препараты для сохранения беременности. Более пристальное внимание необходимо. Хотя течение самой ЭКО-беременности ничем не отличается от обычной беременности.

Наверное, один из наиболее распространенных вопросов: правда ли, что вероятность близнецов или двойняшек значительно выше при ЭКО, чем при естественной беременности?

При переносе двух эмбрионов в полость матки вероятность двойни приблизительно 20-30%. Конечно, это больше, чем в естественной жизни. А связано именно с тем, что мы вводим два эмбриона в матку. Если по медицинским показаниям женщине нельзя переносить два эмбриона (бывают состояния, когда двойня противопоказана), мы об этом ей говорим. При двойне всегда существует риск преждевременных родов, риск невынашивания также выше. В таком случае переносится один эмбрион. Об этом всегда предупреждают на консультации.

Психология бесплодия

- При прохождении большого количества процедур женщине, возможно, нужна какая-то психологическая помощь?

В нашей клинике консультация психотерапевта обязательно предлагается: если нужна помощь или даже просто поговорить, высказать свои сомнения, страхи. Мало кто об этом знает, но существует такое понятие, как «психологическое бесплодие», которое действительно может влиять на результаты лечения. Но в настоящее время очень мало женщин соглашаются на консультацию психотерапевта. Почему-то боятся, наверное, самого слова «психотерапевт».

Как мужчины воспринимают бесплодие? Насколько я знаю, раньше вообще меньше обследовали мужчин. Для них это более болезненная тема? Бывают случаи, когда мужчина отказывается верить в свой диагноз?

Часто мужчины отказываются даже проходить обследование, утверждая, что у них все в порядке. Вообще, это проблема пары, а никак не одного из партнеров, независимо от того, какой фактор преобладает - женский или мужской. Все равно нужно проходить обследование, лечение вместе. Здесь важен и моральный аспект, и поддержка друг друга. Мужчины, действительно, намного болезненнее переносят весь процесс. Адекватный мужчина почти всегда соглашается на обследование. Недавно пациент, настроенный против ЭКО, говорит: «Я против, но не категорически». То есть, если другого варианта не будет, он придет на ЭКО. Иногда нужно провести не одну, а две консультации. Если мужчина отказывается от обследования, то просим его посетить клинику один, два раза, проводим с ним информационную беседу, консультацию, чтоб он понял, что это важно и ради ребенка стоит решиться на обследование и лечение.

Есть ли вероятность того, что при подготовке к ЭКО пара может забеременеть естественным путем? Такое бывает?

Бывают пары, у которых еще на этапе обследования наступает беременность. Бывает так, что после одной успешной программы ЭКО вторая беременность наступает самостоятельно. Есть такое понятие, как психологический блок, то есть женщина настолько зациклена на беременности, что этим она сама себе подсознательно мешает. И когда она добивается беременности, и рождается ребенок, женщина расслабляется, и наступает вторая, третья естественная беременность.

То есть, в этом моменте есть и психологический стопор, который тоже нужно исследовать и желательно работать с психологом?

Да, в этом нет ничего плохого. Наоборот, помогает справиться с волнением, со страхами перед процедурой ЭКО, перед беременностью, наркозом, который необходим перед пункцией (Пункция фолликулов – это процесс извлечения из яичников полой иглой созревших яйцеклеток для последующего оплодотворения в искусственных условиях (пробирке) - прим. The Devochki ). Поэтому сам врач-репродуктолог в какой-то степени проводит психотерапию и психологическую поддержку на всем протяжении программы ЭКО. Есть женщины, которым бы только на пользу пошла консультация психотерапевта, повышение самооценки, веры в успех, в положительные результаты. Это только плюс. Хорошо бы параллельно с мужем посетить такую консультацию или вместе с ним, чтобы мужчина тоже поддерживал женщину, потому что зачастую не хватает поддержки со стороны семьи, и это очень обидно для женщины.

Есть пары, которые никому не говорят о том, что у них есть проблема наступления беременности. Некоторые решаются на ЭКО, и только когда достигают положительного результата, говорят об этом родным. Есть пары, которые скрывают от всех своих знакомых, родственников то, что не могут забеременеть. Им, наверное, эта тема была бы максимально близка.

Это индивидуально. Считается, что аборт снижает вероятность забеременеть, но это зависит от многих факторов. Какой фон был во время проведения аборта, были ли осложнения в послеоперационном периоде, какой был срок прерывания, каким методом проводился. Все факторы нужно учитывать. Поэтому какой-то определенный процент затрудняюсь назвать.

Если у девушки после зачатия постоянно происходит прерывание беременности - выкидыш? Это можно назвать бесплодием?

Нет, речь идет о невынашивании беременности. Существует ряд исследований, которые определяют причины: либо это хромосомные аномалии эмбриона, либо сопутствующие факторы. Есть такое понятие «тромбофилия» - нарушение свертывающей системы крови, невынашивание может быть связано с ним. Нужно разбираться в каждом случае отдельно. Аномалии строения матки также могут приводить к невынашиванию. Поэтому поставить диагноз можно только после обследования.

- А что насчет инфекций, та же так называемая молочница?

Молочница (кандидоз) в меньшей степени влияет. Молочница - это просто состояние, которое может быть пусковым механизмом, но не основной причиной. Хламидиоз, гонококковые инфекции могут приводить к нарушению проходимости маточных труб. Это более серьезные инфекции, которые передаются исключительно половым путем.

В детстве многих девочек пугали, что, если сидеть на холодном полу, не будет детей. Насколько это правда? Переохлаждение может влиять на возможность забеременеть?

В некоторой степени может, но первично - это инфекция. В половые пути должен попасть какой-то микроорганизм, возможно, даже условно патогенная микрофлора, которая у нас живет на слизистых оболочках и на кожных покровах. При создании неблагоприятных условий со стороны влагалища, уретры могут возникнуть воспалительные процессы. При отсутствии своевременного обращения и лечения могут произойти воспалительные изменения. У женщин в первую очередь это маточные трубы, у мужчин - простата. Переохлаждение выступает здесь лишь как сопутствующий фактор.

Если девушка на протяжении всей жизни регулярно посещает гинеколога и следит за собой, то у нее бесплодие вообще не должно возникнуть? Насколько важно регулярно посещать врача, чтобы избежать такой проблемы? Или это не взаимосвязанные вещи?

Любой женщине посещать гинеколога нужно один раз в год, если ее ничего не беспокоит. Если возникают какие-то жалобы, нужно посещать чаще. Но с бесплодием можно столкнуться, даже регулярно посещая специалиста.

Консультация как первый шаг к преодолению бесплодия

Знание - сила! Этот постулат применим не только в науке или технике. Никак не меньше он подходит и для медицины. Особенно в таком деликатном вопросе, как проблема бесплодия. К великому сожалению, многие даже не подозревают, что бесплодие вообще поддается лечению. Или в лучшем случае полагаются на всяких «народных» целителей, пренебрегая достижениями современной медицины. Но, даже та часть пар, что все же знают что-то об этом, скорее готова воспринимать современные методы лечения негативно. Так называемое «сарафанное радио» активно распространяет в обществе различные слухи и предубеждения, будто бы современные репродуктивные технологии опасны, неестественны и очень дороги, а значит недоступны. Женщины с косным мышлением больше воспринимают советы «опытных» подруг, нежели мнение практикующих специалистов. Речь идет, прежде всего, о методе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Правда состоит в том, что ЭКО - это доступный и эффективный способ зачатия ребенка. В России уже активно работают более 75 специализированных клиник, успешно использующих данный метод лечения в решении проблем бесплодия у пациентов с бесплодием. Цена за один проведенный цикл составляет в Москве 100-150 тысяч рублей. Согласитесь, это вовсе не громадная сумма за возможность любить и воспитывать своего собственного малыша! Суть метода заключается в помощи людям, столкнувшимся с диагнозом «бесплодие», получить желанного ребенка. Предварительно отобранные мужские и женские половые клетки соединяют вместе в лабораторных условиях, в результате оплодотворения образуются эмбрионы. Далее одного или нескольких эмбрионов возвращают в организм будущей мамы. На этом процесс вмешательства заканчивается - проверяться на беременность можно уже через две недели после переноса эмбрионов. Результативность одного цикла составляет 30-35 %. Если с первого раза не получилось, то специалисты рекомендуют повторить попытку еще минимум 1-2 раза. Статистика утверждает, что в таком случае забеременеть удается более чем 70 % женщин. Это очень достойный показатель, дающий надежду стать родителями подавляющему большинству пар!

По статистике с проблемой бесплодия в нашей стране сталкивается 15 % всех семей - ужасная цифра! В связи с этим особую роль приобретают различные просветительские программы и публичные исследования, проводимые в этой области. Ведь они способствуют большей образованности, а значит, большее число пар будут способны принять верное решение. Одна из таких программ - «Счастье материнства - каждой женщине!», проводимая при поддержке и непосредственном участии специалистов Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ). Она делает доступной информацию о вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ), которые активно используются при лечении бесплодия. К слову, на Западе ЭКО - широко распространенная и популярная процедура. И это не удивительно - первый ребенок, рожденный с помощью экстракорпорального оплодотворения, появился на свет более 30 лет назад! За этот период времени вспомогательные репродуктивные технологии усовершенствовались и помогают справиться практически со всеми формами бесплодия.

Важным шагом в реализации вышеупомянутой программы является недавнее создание «Виртуального тура ЭКО». Этот цикл познавательных анимированных сюжетов, состоящий из 9 шагов, проведет Вас по всем этапам процедуры, давая возможность взглянуть на процесс со стороны. Этот тур - отличный выбор для тех, кто пока еще морально не готов обратиться в клинику, имеет внутренние предубеждения или страхи. Составленный под редакцией лучших репродуктологов страны, курс весьма информативен и насыщен - он освещает все аспекты ЭКО.

Другой, не менее важной инициативой в рамках проведения глобальной акции является создание и поддержка специализированной бесплатной онлайн-консультации. С ее помощью Вы сможете оперативно задать вопрос компетентному специалисту, потратив при этом минимум времени. Такая практика намного приближает Вас к заветной цели, делая консультацию чем-то простым и естественным, как, например, разговор с другом. Вам даже не придется выходить из дома. Это действительно очень удобно!

Главное - поверить в мечту! Воспользуйтесь современными возможностями получения информации сегодня, и уже завтра Вы станете счастливыми родителями!

В комплекс такого обследования обязательно включается обследование на половые инфекции, так как это наиболее частая причина не наступления беременности, УЗИ органов малого таза в первую и во вторую фазу менструального цикла помогают оценить состояние матки и яичников. В течение 2-3х циклов необходимо измерять базальную температуру и заносить ее в специальный график. Этот тест функциональной диагностики позволяет выяснить созревает ли яйцеклетка. Очень важно оценить, как работают «смежные» эндокринные железы, которые могут «тормозить» функционирование половой оси и провоцировать циклы без овуляции (созревания яйцеклетки). Сюда относится, щитовидная железа, надпочечники и т. д.

На этом этапе параллельно обследуется партнер: спермограмма, мазки на инфекции, бактериологический посев спермы. После получения данных обследования врач в большинстве случаев может дать заключение о том, есть ли проблемы со здоровьем будущих родителей, и есть ли необходимость в дальнейшем обследовании. Если все вышеперечисленные тесты в порядке: то есть говоря упрощенно, яйцеклетка созревает и сперматозоиды есть в достаточном количестве и хорошего качества, а беременность не наступает, значит, проблема в невозможности их встречи. Возникает необходимость проверить проходимость маточных труб. Ведь именно в трубах встречаются яйцеклетка и сперматозоиды, и происходит оплодотворение. Раньше наиболее часто для этих целей использовался рентгеновский метод, когда в матку вводился контрастный раствор и проходимость труб оценивалась по тому излился контраст в брюшную полость или нет. Метод не очень точен и имеет побочные эффекты. Более физиологическим методом в настоящее время является ультрасонография. При помощи ультразвука определяют, излился ли стерильный физиологический раствор в брюшную полость после его введения в матку. Информативность метода такая же, как и при использовании рентгена, но меньше нежелательных влияний на организм женщины. Спайки — это новая рубцовая ткать, которая образуется после воспаления придатков и склеивает между собой близко расположенные органы: яичник с трубой, с маткой, закупоривается просвет самой трубы. Получается конгломерат органов, которые не всегда могут правильно функционировать. Исправить ситуацию можно только путем операции — рассечь спайки и «освободить» органы малого таза друг от друга.

анонс статьи — Морской узел родительской любви

… «Они испортили мне всю жизнь!» - такое можно услышать от взрослых и вполне самостоятельных на вид людей. Причем речь будет идти не о детях или бывших партнерах, а о собственных родителях. В представлении некоторых давно выросших детей «взрослые» все еще обладают огромным авторитетом и влиянием. Это приводит к обоюдной зависимости, которая мешает старшему и среднему поколению жить своей жизнью.

Наиболее современным методом оперативного лечения в таких случаях является лапароскопия. Это эндоскопическая операция, при которой через небольшие проколы в передней брюшной стенке в брюшную полость вводится специальная кинокамера и манипуляторы. Операционное поле хирург видит на телеэкране, а сама операция производится специальными инструментами под контролем телекамеры. Во время лапароскопии наиболее точно определяется проходимость маточных труб. Для этого в матку вводится окрашенный раствор и врач видит, излился он из труб или нет. Такие операции мало травматичны, уже через несколько часов после них пациент может находиться дома. Главное преимущество — после операции риск образования новых спаек минимален, а это очень важно при трубном факторе бесплодия. Во время лапароскопии производится максимальное уточнение диагноза. Случайной находкой при лапароскопии может оказаться эндометриоз тазовой брюшины, который, протекая бессимптомно, может вызывать бесплодие даже в том случае, когда нет спаек. В такой ситуации производится прижигание очагов эндометриоза. После операции назначают лечение эндометриоза, что облегчает наступление беременности в последствии.

В результате обследования может выясниться, что естественным образом беременность наступить не может. Это бывает при некоторых видах непроходимости труб, при отсутствии обеих труб, при некоторых гормональных нарушениях в организме женщины и т. д., а так же при мужском бесплодии, когда резко снижено количество нормальных сперматозоидов в сперме. В таких случаях супружеской паре предлагают вспомогательные репродуктивные технологии — экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), так называемое «ребенок в пробирке».

Суть метода — получение яйцеклеток, в специальной среде оплодотворяют их сперматозоидами, в течение 2-3х дней в специальном термостате ждут, когда начнется деление клеток, то есть возникнут эмбрионы, после чего их подсаживают в матку. Так как процесс оплодотворения и приживления плодного яйца в матке достаточно сложен, шанс наступления беременности при первой попытке ЭКО не очень высок (25-40%). Отсутствие беременности после первой попытки не должно повергать в уныние, первый цикл стимуляции овуляции зачастую бывает «пробным», врач подбирает индивидуальную программу для каждой пациентки. Ведь необходимо получить максимальное количество яйцеклеток и не получить тяжелые осложнения (так называемый синдром гиперстимуляции). На сегодняшний день уже родилось огромное количество долгожданных детей, в семьях которых уже царило отчаяние.

Новыми направлениями в этой области является возможность сохранять эмбрионы длительно. Существует специальная методика быстрого замораживания (криоконсервация) и хранения эмбрионов. Дело в том, что в одном цикле стимуляции овуляции зачастую получают очень большое количество яйцеклеток, после их оплодотворения оказывается, что получилось много живых эмбрионов. В одном цикле ЭКО подсаживают не более 4-5ти эмбрионов, остальных «замораживают». При неудаче в первой попытке, можно использовать оставшиеся эмбрионы в следующих циклах, это позволяет избежать повторной стимуляции овуляции. В настоящее время уже есть опыт рождения здоровых детей после размораживания эмбрионов. Так же возможна криоконсервация спермы. Благодаря этому в центрах ЭКО есть банки спермы. Новым направлением репродуктивных технологий является возможность генетического анализа эмбрионов до их подсадки, что значительно снижает риск случайных хромосомных болезней у детей.

Таким образом, развитие медицины в современных условиях в большинстве случаев позволяет помочь бесплодным супружеским парам обрести родительское счастье.

Женщина — таинственное, сложное создание природы, которому отводится ключевая роль в продолжении рода человеческого. Важно понимать, что здоровье женщины — бесценное достояние, которым надо дорожить. Помимо регулярных осмотров у вашего личного гинеколога и это — закаливание, занятия спортом, поливитамины, борьба с лишним весом, со стрессами, с простудными заболеваниями… Все — это не только профилактика женских болезней, но и продление вашей молодости и красоты.

из статьи — Путеводитель по снам во время беременности

… Сны во время беременности — 3 триместр… Положительный результат обязательно произнесите вслух. Если вы не можете самостоятельно справиться с тревогой, обратитесь к психологу. К счастью, страх - не единственное чувство, проникающее в сны будущих мам. Когда у женщины положительный психологический настрой, она спокойна, уравновешена и с радостью ожидает малыша, это проявляется и в ее снах. Очень часто подобные сны создают дополнительную установку на благополучный исход родов.

В России частота браков, в которых нет детей, что обусловлено какими-либо медицинскими причинами, то есть бесплодных браков, составляет 8 – 19%. На долю женского фактора в бесплодном браке приходится 45%. Причины бесплодия у женщин весьма многочисленны, но в большинстве случаев бесплодие возможно преодолеть, благодаря огромному шагу вперед современной медицины.

Классификация бесплодия

Как определить бесплодие? О бесплодии говорят, когда женщина детородного возраста не способна забеременеть в течение года при условии регулярной половой жизни и без использования контрацептивных методов. Женское бесплодие классифицируют по следующим факторам:

Механизм развития

В зависимости от механизма возникновения выделяют бесплодие врожденное и приобретенное.

Имеющиеся беременности в анамнезе

Если у женщины, которая ведет половую жизнь, в прошлом беременностей не было вообще, говорят о первичном бесплодии. В случае имевшихся беременностей в анамнезе, независимо от их исхода (аборт, выкидыш или роды) говорят о вторичном бесплодии. Не существует степеней бесплодия, как указывается на многих сайтах в Интернете. Степень заболевания означает тяжесть его проявления (легкую, среднюю или умеренную), а бесплодие либо есть, либо его нет.

Возможность наступления беременности

В данном случае бесплодие подразделяют на абсолютное и относительное.
При абсолютном бесплодии женщина никогда не сможет забеременеть естественным путем вследствие наличия необратимых патологических изменений половой системы (нет матки и яичников, отсутствуют фаллопиевы трубы, врожденные пороки развития половых органов).

Относительное бесплодие подразумевает возможность восстановления фертильности у женщины после проведенного лечения и устранения причины, которая вызвала бесплодие. В настоящее время выделение относительного и абсолютного бесплодия несколько условно из-за применения новых технологий лечения (например, при отсутствии маточных труб женщина может забеременеть путем экстракорпорального оплодотворения).

Длительность бесплодия

По продолжительности бесплодие может быть временным, что обусловлено действием некоторых факторов (длительный стресс, ослабление организма в период или после болезни), постоянным (когда причину устранить невозможно, например, удаление яичников или матки) и физиологическим, обусловленное преходящими физиологическими факторами (препубертатный, постклимактерический период и период грудного вскармливания).

Этиопатогенез (причины и механизм развития)

Различают бесплодие вследствие ановуляции (эндокринное), трубное и перитонеальное, маточное и цервикальное (различные гинекологические заболевания, при которых имеются анатомо-функциональные нарушения состояния эндометрия или шеечной слизи), бесплодие иммунологическое и психогенное, а также бесплодие невыясненного генеза.

И как отдельные формы бесплодия:

• Добровольное — использование противозачаточных средств из-за нежелания иметь не только второго – третьего, но и первого ребенка.
• Вынужденное — принятие определенных мер по предупреждению рождаемости (например, наличие тяжелого заболевания у женщины, при котором беременность значительно повышает шансы его утяжеления и риск летального исхода).

Причины

Признаки бесплодия у женщин обусловлены причинами, которые привели к неспособности женщины забеременеть. Утрата фертильной функции определяется следующими факторами:

Расстройство овуляции

Бесплодие, обусловленное ановуляцией, развивается при нарушении на любом уровне взаимосвязи между гипоталамусом, гипофизом, надпочечниками и яичниками и развивается при каких-либо эндокринных патологиях.

Трубно-перитонеальное бесплодие

О трубном бесплодии говорят при создавшейся анатомической непроходимости фаллопиевых труб или при нарушении их функциональной активности (органическое и функциональное бесплодие трубного генеза). Распространенность половых инфекций, беспорядочная смена половых партнеров и раннее ведение половой жизни, ухудшение экологической обстановки способствует увеличению количества воспалительных заболеваний репродуктивных органов, в том числе и воспалению труб.

Образование соединительно-тканных тяжей (спаек) в малом тазу после перенесенного инфекционного процесса или вследствие генитального эндометриоза ведет к сращению матки, яичников и труб, образованию между ними перетяжек и обуславливает перитонеальное бесплодие. 25% случаев бесплодия у женщин (непроходимость маточных труб) связано с туберкулезом женских половых органов.

Психогенное бесплодие

Как правило, длительно действующие психогенные факторы влияют на активность труб, что приводит к нарушению их перистальтики и бесплодию. Постоянные конфликты в семье и на работе, неудовлетворенность социальным статусом и материальным положением, ощущение одиночества и неполноценности, истерические состояния во время оечер5дных месячных можно объединить в «синдром ожидания беременности». Нередко отмечается бесплодие у женщин, которые страстно мечтают о ребенке или наоборот, ужасно боятся забеременеть.

Бесплодие, которое развилось вследствие различных гинекологических заболеваний

В эту группу факторов входят различные заболевания, вследствие которых овуляция или последующая имплантация оплодотворенной яйцеклетки становится невозможной. В первую очередь это маточные факторы: миома и полип матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия, наличие внутриматочных синехий или синдрома Ашермана (многочисленные выскабливания и аборты), осложнения после родов и хирургических вмешательств, эндометриты различной этиологии и химические ожоги матки.

К шеечным причинам бесплодия можно отнести:

• воспалительные изменения в цервикальной слизи (дисбактериоз влагалища, урогенитальный кандидоз)
• анатомически измененная шейка матки (после родов или абортов либо врожденная): рубцовая деформация, эктропион
• а также фоновые и предраковые процессы – эрозия, дисплазия.

Также бесплодие данной группы причин может быть обусловлено субсерозным узлом матки, что сдавливает трубы, кисты и опухоли яичников, аномалии развития матки (внутриматочная перегородка, – «детская» матка»), неправильное положение половых органов (чрезмерный перегиб или загиб матки, опущение или выпадение матки и/или влагалища).

Бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами

К проблемам, ведущих к развитию бесплодия, можно отнести и иммунологические факторы, что обусловлено синтезом антител к спермиям, как правило, в шейке матки, и реже в слизистой матки и фаллопиевых трубах.

Факторы, значительно повышающие риск бесплодия:

• возраст (чем старше становится женщина, тем больше у нее накапливается различных соматических и гинекологических заболеваний, а состояние яйцеклеток значительно ухудшается);
• стрессы;
• недостаточное и неполноценное питание;
• избыточный вес или его дефицит (ожирение или диеты для похудания, анорексия);
• физические и спортивные нагрузки;
• вредные привычки (алкоголь, наркотики и курение);
• наличие скрытых половых инфекций (хламидии, уреаплазмы, вирус папилломы человека и прочие);
• хронические соматические заболевания (ревматизм, сахарный диабет, туберкулез и другие);
• проживание в мегаполисах (радиация, загрязнение воды и воздуха отходами производств);
• склад характера (эмоционально лабильные, неуравновешенные женщины) и состояние психического здоровья.

Частота встречаемости

Согласно статистике, определена частота встречаемости некоторых форм бесплодия:

• гормональное бесплодие (ановуляторное) достигает 35 – 40%;
• бесплодие, обусловленное трубными факторами составляет 20 – 30% (по некоторым данным достигает 74%);
• на долю различной гинекологической патологии приходится 15 – 25%;
• иммунологическое бесплодие составляет 2%.

Но не всегда возможно установить причину бесплодия даже при использовании современных методов обследования, поэтому процент так называемого необъяснимого бесплодия составляет 15 – 20.

Диагностика

Диагностика бесплодия у слабого пола должна начинаться только после установления фертильности спермы (спермограммы) у полового партнера. Кроме того, необходимо пролечить воспалительные влагалищные заболевания и шейки матки. Диагностика должна начинаться не ранее, чем через 4 – 6 месяцев после проведенной терапии. Обследование женщин, неспособных забеременеть, начинается на поликлиническом этапе и включает:

Сбор анамнеза

Выясняется количество и исходы беременностей в прошлом:

• искусственные аборты и выкидыши
• уточняется наличие/отсутствие криминальных абортов
• также и
• устанавливается число живых детей, как протекали послеабортный и послеродовые периоды (были ли осложнения).

Уточняется длительность бесплодия и первичного и вторичного. Какие методы предохранения от беременности использовались женщиной и длительность их применения после предыдущей беременности либо при первичном бесплодии.

Врач выясняет наличие:

• системных заболеваний (патология щитовидки, диабет, туберкулез или и прочие)
• проводится ли женщине в настоящее время какое-либо медикаментозное лечение препаратами, которые негативно воздействуют на овуляторные процессы (прием цитостатиков, рентгенотерапия органов живота, лечение нейролептиками и антидепрессантами, гипотензивными средствами, такими как резерпин, метиндол, провоцирующие гиперпролактинемию, лечение стероидами).

Также устанавливаются перенесенные хирургические вмешательства, которые могли поспособствовать развитию бесплодия и образованию спаек:

• клиновидная резекция яичников
• удаление аппендикса
• операции на матке: миомэктомия, кесарево сечение и на яичниках с трубами
• операции на кишечнике и органах мочевыделительной системы.

Уточняются перенесенные:

• воспалительные процессы матки, яичников и труб
• также инфекции, которые передаются половым путем, выявленный тип возбудителя, сколько длилось лечение и каков его характер
• выясняется характер влагалищных белей и заболевания шейки матки, каким методом проводилось лечение (консервативное, криодеструкция или электрокоагуляция).
• устанавливается наличие/отсутствие отделяемого из сосков (галакторея, период лактации) и продолжительность выделений.

Учитываются действие производственных факторов и состояние окружающей среды, вредные привычки. Также выясняется наличие наследственных заболеваний у родственников первой и второй степени родства.

Обязательно уточняется менструальный анамнез:

• когда случилось менархе (первая менструация)
• регулярный ли цикл
• имеется ли аменорея и олигоменорея
• межменструальные выделения
• болезненность и обильность месячных
• дисменорея.

Кроме того, изучается половая функция, болезнен ли половой акт, какой тип болей (поверхностный или глубокий), имеются ли кровяные выделения после коитуса.

Объективное обследование

При физикальном исследовании определяется тип телосложения (нормостенический, астенический или гиперстенический), изменяется рост и вес и высчитывается индекс массы тела (вес в кг/рост в квадратных метрах). Также уточняется прибавка в весе после замужества, перенесенных стрессов, перемены климатических условий и т. д. Оценивается состояние кожи (сухая или влажная, жирная, комбинированная, присутствие угревой сыпи, стрий), характер оволосения, устанавливается наличие гипертрихоза и гирсутизма, время появления избыточного оволосения.

Обследуются молочные железы и их развитие, наличие галактореи, опухолевых образований. Проводится бимануальная гинекологическая пальпация и осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах и кольпоскопически.

Назначается осмотр офтальмолога для выяснения состояния глазного дна и . Терапевт предоставляет заключение, разрешающее/запрещающее вынашивание беременности и роды. При необходимости назначаются консультации специалистов (психиатр, эндокринолог, генетик и прочие).

Тесты функциональной диагностики

С целью выяснения функционального состояния репродуктивной сферы (гормональное исследование) используются тесты функциональной диагностики, которые помогают выявить наличие или отсутствие овуляции и оценить женского организма:

• подсчет кариопикнотического индекса влагалищного эпителия (КПИ, %)
• выявление феномена «зрачка» — зияние наружного зева в овуляторную фазу;
• измерение длины натяжения шеечной слизи (достигает 8 0 10 см в овуляторную стадию);
• измерение ведение графика базальной температуры.

Лабораторное исследование

Лабораторные анализы на бесплодие включают проведение инфекционного и гормонального скрининга. С целью выявления инфекций назначаются:

• мазок на влагалищную микрофлору, мочеиспускательного и шеечного канала, ;
• мазок на цитологию с шейки и из цервикального канала;
• мазок из шеечного канала и проведение ПЦР для диагностики хламидий, цитомегаловируса и вируса простого герпеса;
• посев на питательные среды влагалищного содержимого и цервикального канала – выявление микрофлоры, уреаплазмы и микоплазмы;
• анализы крови на сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию и краснуху.

Гормональное исследование проводится амбулаторно с целью подтвердить/исключить ановуляторное бесплодие. Функцию коры надпочечников просчитывают по уровню выделения ДГЭА –С и 17 кетостероидов (в моче). Если цикл регулярный, назначается , тестостерон, кортизол и содержание тиреоидных гормонов в крови в первую фазу цикла (5 – 7 дни). Во вторую фазу оценивается для выявления полноценности овуляции и работы желтого тела (20 – 22 дни).

Для уточнения состояния различных составляющих репродуктивной системы проводят гормональные и функциональные пробы:

• проба с прогестероном позволяет выявить уровень эстрогенной насыщенности в случае аменореи и адекватность реакции слизистой матки на прогестероновое воздействие, а также особенность его десквамации при уменьшении прогестеронового уровня;
• циклическая проба с комбинированными оральными контрацептивами (марвелон, силест, логест);
• проба с кломифеном проводится у женщин с нерегулярным циклом или аменореей после искусственно вызванной менструации;
• проба с метоклопрамидом (церукалом) позволяет дифференцировать гиперпролактиновые состояния;
• проба с дексаметазоном – необходима при повышенном содержании андрогенов и определение источника их образования (яичники или надпочечники).

Если у пациентки имеются выраженные анатомические изменения труб или подозревается наличие внутриматочных синехий, ее в обязательном порядке обследуют на туберкулез (назначаются туберкулиновые пробы, рентген легких, гистеросальпингография и бак. исследование эндометрия, полученного при выскабливании).

Инструментальное исследование

Всем женщинам с предполагаемым бесплодием назначается УЗИ органов малого таза. В первую очередь для выяснения пороков развития, опухолей, полипов шейки и матки и прочей анатомической патологии. Во-вторых, УЗИ, проведенное в середине цикла позволяет выявить наличие и размер доминантного фолликула (при эндокринном бесплодии) и измерить толщину эндометрия в середине цикла и за пару дней до месячных. Также показано УЗИ щитовидки (при подозрении на патологию железы и гиперпролактинемии) и молочных желез для исключения/подтверждения опухолевых образований. УЗИ надпочечников назначается пациенткам с клиникой гиперандрогении и высоким уровнем андрогенов надпочечников.

При нарушении ритма менструаций с целью диагностики нейроэндокринных заболеваний делают рентгеновские снимки черепа и турецкого седла.

Гистеросальпингография помогает диагностировать аномалии развития матки, подслизистую миому и гиперпластические процессы эндометрия, наличие спаек в матке и непроходимость труб, спайки в малом тазу и истмико-цервикальную недостаточность.

При подозрении на иммунологические бесплодие назначается посткоитальный тест (приблизительный день овуляции, 12 – 14 день цикла), с помощью которого выявляются специфические антитела в цервикальной жидкости к сперматозоидам.

Биопсия эндометрия, который получают при диагностическом выскабливании, назначается в предменструальном периоде и проводится только по строгим показаниям, особенно тем пациенткам, которые не рожали. Показаниями являются подозрение на гиперплазию эндометрия и бесплодие неясного генеза.

Эндоскопическое исследование

Одним из методов эндоскопического исследования является . Показания для гистероскопии:

• нарушение ритма месячных, дисфункциональные маточные кровотечения;
• контактное кровомазанье;
• подозрение на внутриматочную патологию (синдром Ашермана, внутренний эндометриоз, подслизистый миоматозный узел, хроническое воспаление матки, инородные тела в матке, полипы и гиперплазия эндометрия, внутриматочная перегородка).

В случае подозрения на хирургическую гинекологическую патологию женщин с бесплодием (после предварительного амбулаторного обследования) направляют на лапароскопию. Диагностическая лапароскопия практически в 100% позволяет выявить патологию органов малого таза (генитальный эндометриоз, объемные образования матки и яичников, спайки малого таза, воспалительный процесс матки и придатков). При эндокринном бесплодии показано проведение лапароскопии через 1,5 – 2 года гормонального лечения и отсутствием эффекта.

Лапароскопическое вмешательство проводится в 1 или 2 фазу цикла в зависимости от предполагаемого заболевания. Во время операции оценивается объем и качество перитонеальной жидкости, яичники, их размеры и форма, цвет и проходимость фаллопиевых труб, оценка фимбрий и брюшины малого таза, выявляются эндометриоидные гетеротопии и дефекты брюшины.

Лечение бесплодия у женщин зависит от формы заболевания и причины, которая привела к утрате фертильности:

Лечение бесплодия — трубно-перитонеальное бесплодие

Терапию начинают с назначения консервативных методов, причем лечение должно быть комплексным и поэтапным. Если имеется функциональное трубное бесплодие, показана психотерапия, седативные и спазмолитические препараты и противовоспалительное лечение. Параллельно проводится коррекция гормональных сдвигов. В случае выявления ИППП показано назначение антибиотиков с учетом чувствительности к ним выявленных возбудителей, иммунотерапия, а также рассасывающее лечение: местное в виде тампонов и гидротубаций и назначение биостимуляторов и ферментов (лидаза, трипсин, вобэнзим), кортикостероидов. Гидротубации можно проводить с антибиотиками, ферментами и кортикостероидами (гидрокортизон).

После курса противовоспалительного лечения назначаются физиотерапевтические методы:

• , ферментами и биостимуляторами;
• ультрафонофорез (используется лидаза, гиалуронидаза, витамин Е в масляном растворе);
• электростимуляция матки, придатков;
• орошения влагалища и шейки матки сероводородными, мышьяковистыми водами;
• массаж матки и придатков;
• грязевые аппликации.

Через 3 месяца после проведенного курса лечения повторяют гистеросальпингографию и оценивают состояние труб. В случае выявления непроходимости труб или спаек показана лапароскопия лечебная, которую в послеоперационном периоде дополняют физиотерапевтическими методами и препаратами для стимуляции овуляции. С помощью лапароскопии осуществляют следующие микрохирургические операции:

• сальпиголизис – устраняют перегибы и искривления труб путем разделения спаек вокруг них;
• фимбриолизис – фимбрии трубы освобождаются от сращений;
• сальпингостоматопластика – в трубе с заращенным ампулярным концом создается новое отверстие;
• сальпигносальпингоанастамоз – удаление части непроходимой трубы с последующим «конец в конец» сшиванием;
• пересадка трубы при ее непроходимости в интерстициальном отделе в матку.

Если обнаруживается перитонеальное бесплодие (спаечный процесс), производится разделение и коагуляция спаек. В случае обнаруженной сопутствующей патологии (эндометриоидные очаги, субсерозные и интерстициальные миоматозные узлы, кисты яичников) ее ликвидируют. Шансы наступления беременности после проведенного микрохирургического лечения составляют 30 – 60%.

Если на протяжении двух лет после выполненного консервативного и хирургического лечения фертильность не восстановилась, рекомендуют ЭКО.

Эндокринное бесплодие

Как лечить бесплодие эндокринного генеза, зависит от вида и местоположения патологического процесса. Женщинам с ановуляторным бесплодием и сопутствующим ожирением нормализуют вес, назначая на 3 – 4 месяца низкокалорийную диету, физические нагрузки и прием орлистата. Также можно принимать сибутрамин, а при нарушении толерантности к глюкозе рекомендуется метморфин. Если в течение оговоренного периода времени беременность не наступила, назначаются стимуляторы овуляции.

В случае диагностированного склерополикистоза яичников (СПКЯ) алгоритм лечения включает:

• медикаментозная коррекция гормональных нарушений (гиперандрогения и гиперпролактинемия), а также терапия избыточного веса и нарушения переносимости глюкозы;
• если на фоне лечения беременность не наступила, назначаются индукторы овуляции;
• если консервативное лечение не оказало эффекта на протяжении 12 месяцев, показана лапароскопия (резекция или каутеризация яичников, исключение трубно-перитонеального бесплодия).

При наличии регулярных менструаций у пациентки, нормально развитых половых органов, а содержание пролактина и андрогенов соответствует норме (эндометриоз исключен), проводится следующая терапия:

• назначаются однофазные КОК по контрацептивной схеме, курсом по 3 месяца и перерывами между курсами в 3 месяца (общее количество – 3 курса, длительность лечения 15 месяцев) – метод основан на ребаунд-эффекте – стимуляция выработки собственных гормонов яичниками после отмены КОК и восстановление овуляции (если эффекта нет, назначаются индукторы овуляции);
• стимуляция овуляции осуществляется клостилбегитом, хорионическим гонадотропином и прогестероном (клостилбегит принимается по 50 мг один раз в сутки в течение первых 5 дней цикла, а для закрепления эффекта назначается хорионический гонадотропин внутримышечно на 14 день цикла) – длительность лечения составляет 6 циклов подряд;
• стимуляция овуляции препаратами ФСГ (метродин, гонал-Ф) с первого дня цикла на протяжении 7 – 12 дней до созревания главного фолликула (обязательно контроль УЗИ), курс составляет 3 месяца;
• стимуляция овуляции препаратами ФСГ и ЛГ (пергонал, хумегон) и назначение хорионического гонадотропина (прегнил).

Одновременно назначаются иммуномодуляторы (левамизол, метилурацил), антиоксиданты (витамин Е, унитиол) и ферменты (вобэнзим, серта).

При регулярных месячных и недоразвитии половых органов назначается следующая схема лечения:

• циклическая гормонотерапия эстрогенами (микрофоллин) и гестагенами (прегнин, норколут) курсом 6 – 8 месяцев;
• витаминотерапия по фазам менструального цикла на тот же срок (в первую фазу витамины В1 и В6, фолиевая кислота, во вторую фазу витамины А и Е, и в течение всего курса рутин и витамин С);
• физиолечение (электрофорез с медью в первую фазу и с цинком во вторую);
• гинекологический массаж (до 40 процедур);
• стимуляция овуляции клостилбегитом и хорионическим гонадотропином.

Женщинам, которые не могут забеременеть на фоне гиперпролактинемии, назначают препараты, подавляющие синтез пролактина, восстанавливают цикл (устраняя ановуляцию и увеличивая содержание эстрогенов) и фертильность, уменьшают проявления симптомов гипоэстрогении и гиперандрогении. К таким лекарствам относятся парлодел, абергин, квинагомид и каберголин. Также рекомендуется прием гомеопатического средства – мастодинон.

Гиперандрогению яичникового и надпочечникового происхождения лечат на протяжении полугода дексаметазоном, а если овуляция инее восстанавливается, то проводят стимуляцию овуляции (клостилбегитом, хорионическим гонадотропином, ФСГ и ХГ либо ФСГ, ЛГ и ХГ).

Лечение бесплодия у пациенток с гипергонадотропной аменореей (синдром резистентных яичников и синдром истощенных яичников) является малоперспективным. Прогноз при других формах эндокринного бесплодия достаточно благоприятный, примерно в половине случаев пациентки беременеют уже в течение полугода проведения стимулирующего овуляцию лечения (при отсутствии других факторов бесплодия).

Маточное и шеечное бесплодие

Пациенткам, которые не могут забеременеть на фоне гиперпластических процессов эндометрия (гиперплазия и полипы) и у которых отсутствуют другие факторы бесплодия, проводят лечение, направленное на ликвидацию патологически измененной слизистой матки и нормализацию гормональных и обменных процессов в организме. В случае железисто-кистозной гиперплазии проводится выскабливание полости матки с последующим назначением эстроген-гестагенных препаратов (3 – 4 месяца), а при рецидиве заболевания гормональное лечение продолжается 6 – 8 месяцев. Полипы матки удаляют с помощью гистероскопии, а затем выскабливают эндометрий. Гормональная терапия назначается при сочетании полипов с гиперплазией эндометрия.

Выбор способа лечения у больных с миомой матки зависит от локализации и размеров узла. Подслизистый миоматозный узел удаляют гистероскопически (гистерорезектоскопия), интерстициальные и субсерозные узлы не более 10 см убирают лапароскопически. Лапаротомия показана при больших размерах матки (12 и более недель) и атипичном расположении узлов (шеечное, перешеечное). После консервативной миомэктомии назначаются агонисты гонадотропинрилизинг гормона (золадекс) курсом на 3 цикла. Если на протяжении 2 лет после миомэктомии женщина не беременеет, ее направляют на ЭКО. В период ожидания проводится стимуляция овуляции.

Лечение пациенток с внутриматочными синехиями заключается в их гистероскопическом рассечении и назначении после вмешательства циклической гормонотерапии сроком на 3 – 6 месяцев. Чтобы снизить шансы повторного образования сращений в полости матки вводят ВМС сроком не меньше месяца. Прогноз при данном заболевании достаточно сложный и прямо пропорционален степени и глубине поражения базального слоя эндометрия.

В случае пороков развития матки проводятся пластические операции (рассечение внутриматочной перегородки или метропластика двурогой матки или имеющихся двух маток).

Лечение шеечного бесплодия зависит от причины, его вызвавшей. В случае анатомических дефектов выполняются реконструктивно-пластические операции на шейке, при выявлении полипов цервикального канала их удаляют с последующим выскабливанием слизистой канала. При выявлении фоновых заболеваний и эндометриоидных гетеротопий назначается противовоспалительная терапия, а затем лазеро- или криодеструкция. Одновременно нормализуется функция яичников при помощи гормональных препаратов.

Иммунологическое бесплодие

Терапия иммунологического бесплодия представляет собой сложную задачу. Лечение направлено на нормализацию иммунного статуса и подавление выработки антиспермальных антител (АСАТ). Для преодоления подобной формы бесплодия применяются методы:

Кондом-терапия

Данный способ лечения требует полного исключения незащищенных половых актов (используются презервативы) между партнерами. Эффективность зависит от длительности соблюдения условия, чем дольше отсутствует контакт, тем выше вероятность десенсибилизации (чувствительность) организма женщины к составляющим спермы мужа. Кондом-терапию назначают сроком не менее полугода, после чего пытаются зачать ребенка естественным путем. Эффективность лечения достигает 60%.

Гипосенсибилизирующая терапия

Применяются антигистаминные препараты (тавегил, супрастин), которые уменьшают реакцию организма на гистамин: расслабляют гладкую мускулатуру, снижают проницаемость капилляров и предотвращают развитие отека тканей. Также в небольших дозах назначаются глюкокортикоиды, которые тормозят образование антител. Курс лечения рассчитан на 2 – 3 месяца, лекарства принимаются женщиной за 7 дней до овуляции.

Рекомендуется дополнительно к приему антигистаминных и глюкокортикоидов назначение антибиотиков (наличие скрытой инфекции увеличивает секрецию антиспермальных антител). Эффективность подобного метода терапии составляет 20%.

Внутриматочная инсеминация

Достаточно эффективный способ лечения (40%). Суть метода заключается в заборе семенной жидкости, ее специальной очистки от поверхностных антигенов, после чего сперма вводится в полость матки (сперматозоиды минуют цервикальный канал).

ЭКО

Если все указанные способы лечения иммунологического бесплодия оказались неэффективны, рекомендовано выполнение экстракорпорального оплодотворения.

Народные методы лечения

Эффективность народного лечения бесплодия не доказана, но врачи допускают использование фитотерапии как дополнение к основному методу лечения. При трубно-перитонеальном бесплодии рекомендуется прием следующих сборов:

• Сбор №1

Смешать и перемолоть 100 гр. укропных семян, 50 гр. анисовых семян, 50 гр. сельдерея и столько же крапивы двудомной. Добавить в пол-литра меда, размешать и принимать трижды в день по 3 ст. ложки.

• Сбор №2

В течение 20 минут в литре воды кипятить на маленьком огне 10 столовых ложек листьев подорожника, затем добавить стакан меда и кипятить еще 10 минут, отвар остудить и после процедить, выпивать по 1 столовой ложке трижды в день.

• Сбор №3

Три раза в день выпивать по столовой ложке сиропа из подорожника (сбор №2), а спустя 10 минут выпивать по 75 мл отвара из трав: листья герани, корень сальника колючего, костенец волосовидный, пастушья сумка, шишки хмеля, цветы и листья манжетки обыкновенной. Для приготовления отвара 2 ст. ложки залить полулитром воды, кипятить 15 минут на маленьком огне и процедить.

Также допускается прием трав от бесплодия в виде отваров и чаев, которые богаты фитогормонами, но под контролем врача: листья шалфея и семена подорожника, спорыш и зверобой, марьин корень, траву рамшии. Большое количество фитогормонов содержится в масле черного тмина и имбире, в травах и .

Вопрос-ответ

Что нужно для наступления беременности?

Для того чтобы беременность наступила, необходимо несколько условий. Во-первых, в яичнике должен созреть доминантный фолликул, после разрыва которого яйцеклетка освобождается и попадает в брюшную полость, а затем проникает в фаллопиеву трубу. Во-вторых, продвижению яйцеклетки в брюшной полости и трубе не должно что-либо мешать (спайки, перекрут трубы). В-третьих, сперматозоиды должны беспрепятственно проникнуть в полость матки, а затем в трубы, где произойдет оплодотворение яйцеклетки. И последнее, эндометрий должен быть подготовлен (секреторная и пролиферативная трансформация) к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

С чего нужно начинать обследование на бесплодие?

Начинать обследование, безусловно, нужно со сдачи спермы мужа и проведения анализа спермограммы, так как нередко в бесплодном браке «виноват» муж или оба супруга.

Всегда ли точно устанавливается причина бесплодия?

Как это не печально, но не всегда, даже, несмотря на использование новых методов обследования. При невыясненном факторе бесплодия возможно назначение пробного курса лечения, и в зависимости от его результатов уточняется диагноз, а само лечение может изменяться.

Какие при бесплодии у женщин могут быть симптомы?

Помимо отсутствия беременности в течение года женщину могут беспокоить нерегулярные менструации, межменструальные кровотечения или мазня, боли внизу живота во время месячных или накануне, сухость кожи, избыточное оволосение и угревая сыпь.

Если менструации болезненные это приводит к бесплодию?

Болезненные менструации ни в коем случае не свидетельствуют о фертильности женщины, а скорее говорят о произошедшей овуляции. Но если боли беспокоят во время и после сексуального контакта, не уменьшаются к концу месячных, то следует исключить эндометриоз, миому матки, хронический эндометрит и другую гинекологическую патологию.

После проведения гормонального лечения бесплодия женщина обязательно забеременеет двойней или тройней?

Совсем не обязательно, хотя прием гормонов стимулирует овуляцию и возможно одновременное созревание и оплодотворение сразу нескольких яйцеклеток.

Всегда ли можно забеременеть после лечения по поводу бесплодия?

К сожалению, 100% гарантии наступления беременности не имеет ни один метод лечения бесплодия. Восстановление фертильности зависит от многих факторов: возраста супругов, наличия соматических заболеваний и вредных привычек, формы бесплодия и прочего. И даже вспомогательные репродуктивные технологии не могут гарантировать беременность в 100%.

Методы преодоления бесплодия у разных категорий гинекологических больных

Мартышкина Е.Ю.

Критический уровень бесплодия по ВОЗ - 15%. По данным Росстата, в РФ эта цифра давно достигнута и продолжает расти.

Общие причины бесплодия

* Женское бесплодие (трубный, маточный, цервикальный факторы) - 25%.

* Мужской фактор - 30%.

* Отсутствие овуляции - 20%.

* Любой из партнеров (необъяснимое бесплодие) - 20%.

* Необычные проблемы - 5%.

Вероятность наступления беременности на один цикл у здоровой пары - 20%, при ВРТ повышается до 40%. У пары, имеющей проблемы без своевременного лечения, такая вероятность не превышает 2%.

Факторы, влияющие на вероятность зачатия

Повышают: возраст до 30 лет; предшествующая беременность; менее 2-х лет регулярной половой жизни без контрацепции; половые контакты в течение 6 дней до овуляции; ИМТ 20-30; оба партнера без вредных привычек.

Снижают: возраст старше 35 лет; отсутствие беременности в анамнезе; более 2-х лет регулярной половой жизни без контрацепции; половые контакты не в интервале 6 дней до овуляции; ИМТ меньше 20 или больше 30; вредные привычки.

Эффективность лечения бесплодия в зависимости от возраста

* 25-30 лет - 55-80%.

* 35-40 лет - 20-25%.

* Старше 40 лет - 10-15%

* В 45 лет - почти 0%. Полная утрата способности к зачатию возникает в среднем за 3 года до появления нарушений менструального цикла и за 8 лет до менопаузы. Связано это с возрастанием частоты анеуплоидий с возрастом (снижается уровень белка кохезина, играющего важную роль в рекомбинации хромосом и их расхождении).

Частота наступления беременности у пациенток с гидросальпингсом

При сохраненной трубе - 7%, и 80% из наступивших беременностей самопроизвольно прерываются на сроке до 18 недель.

При удаленной трубе ЧНБ соответствует среднестатистической.

Согласно приказу 107н, при гидросальпингсе труба должна быть удалена, пластическая операция не проводится.

Современные методы преодоления бесплодия

* Оперативное бесплодие.

* Индукция овуляции.

При обращении пациента с бесплодием, проводится обследование супружеской пары в объеме, предусмотренном приказом 107н. Рекомендуемая длительность обследования - не более 3-6 месяцев. В этот период при необходимости проводится оперативное лечение.

Обследование супружеской пары

Обязательно начинать обследование с партнера (спермограмма)!

Обследование женщины

Обязательное

* Общее и специальное гинекологическое обследование.

* УЗИ органов малого таза.

* Группа крови, Rh фактор.

* Клинический и биохимический анализ крови.

* Общий анализ мочи.

* Гемостазиограмма.

* ВИЧ, гепатит В и С, RW.

По показаниям

* Лапароскопия для оценки проходимости маточных труб. В случае отказа от операции - ГСГ, гистеросальпингосонография.

* Оценка состояния эндометрия (ТВ УЗИ, гистероскопия, биопсия эндометрия (гистологическое исследование обязательно)).

* Оценка эндокринного и овуляторного статуса (кровь на ФСГ, ЛГ, Е2, ПРЛ, Т, кортизол, прогестерон, Т3, Т4, ТТГ, СТГ, АМГ).

* УЗИ молочных желез всем женщинам до 35 лет и маммография после 35 лет.

* Рентген органов грудной клетки.

* Осмотр терапевта.

* Осмотр других специалистов.

* Цитологическое исследование мазков.

* TORCH-комплекс.

* Кариотипирование, консультация врача-генетика по показаниям (наличие стигм хромосомной патологии, 2 и более потерь беременности с верифицированными хромосомными аномалиями, наличие больных детей в семье).

* Лапароскопия или гистероскопия при патологии органов малого таза. Визуально не измененные яичники не должны подвергаться какой бы то ни было травматизации (риск обеднения овариального резерва). Выявленные субсерозные или интерстициальные миоматозные узлы 4 см и более - удаляют. Субмукозные узлы, полипы эндометрия, синехии удаляются при помощи гистерорезектоскопии.

Обследование мужчины

Обязательное

* Анализ крови ВИЧ, RW, гепатит В и С (действителен 3 месяца).

* Спермограмма, MAR-тест.

По показаниям

* Группа крови и резус-фактор.

* Консультация андролога.

* TORCH-комплекс.

* Обследование на урогенитальную инфекцию.

Показания к ВРТ

Бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной системы мужчины и женщины в течение 9-12 месяцев с момента установления диагноза. Женщины старше 35 лет по решению консилиума направляются на ВРТ до истечения указанного срока.

Противопоказания к ЭКО

Абсолютные

* Злокачественные новообразования любой локализации (рекомендовать программу онкофертильности).

* Острые воспалительные заболевания.

* Наличие противопоказаний к беременности и родам (декомпенсированный порок сердца и др.). Можно рекомендовать суррогатное материнство.

Овариальный резерв

Тотальный овариальный резерв (ТОР) - общее число примордиальных фолликулов и фолликулов на разных стадиях роста в яичниках женщины. Не существует методов его определения.

Функциональный овариальный резерв (ФОР) - способность яичников отвечать на стимуляцию. Определяется при помощи АМГ. Это не биологический возраст яичников и не отражает качество ооцитов.

Определение «плохого ответа» согласно Болонским критериям - два из трех

* Возраст 40 лет и более или другие факторы риска плохого ответа.

* Плохой ответ в предыдущем цикле стимуляции (менее 3 ооцитов при обычной стимуляции).

* Сниженные показатели овариального резерва (ЧАФ менее 5-7 или АМГ менее 0,5-1,1 нг/мл).

Подход к контролируемой овариальной стимуляции в зависимости от АМГ

* Менее 0,14 - модифицированный естественный цикл.

* 0,14-0,7 - антагонисты, доза ФСГ - 300-375 мЕд.

* 0,7-2,1 - агонисты. Доза ФСГ - 225 мЕД.

* Более 2,1 - антагонисты/агонисты. Доза ФСГ - 150 мЕд.

Классификация ВОЗ нарушений овуляции

Женщины, которым показана стимуляция овуляции

Группа 1 - гипоталамо-гипофизарная недостаточность (аменорея) - 10%

* Эстрадиол (нет).

* Уровень ФСГ и ЛГ (низкий или нет).

* Пролактин (норма).

Группа 2 - гипоталамо-гипофизарная дисфункция (аменорея/олигоменорея) - 85%

* Эстрадиол (есть).

* Уровень ФСГ и ЛГ (есть/низкий).

* Пролактин (норма).

Большинство пациенток с СПКЯ

Овариальная стимуляция нецелесообразна

Группа 3 - яичниковая недостаточность (аменорея) - 5%. Редкий тип ановуляции

* Эстрадиол (нет).

* Уровень ФСГ и ЛГ (повышен).

Иногда можно получить яйцеклетки в модифицированном естественном цикле, но в большинстве своем используются донорские ооциты.

Индукция овуляции

Применяется у пациенток с ановуляторным и необъясненным бесплодием (группы 1 и 2) с целью стимулировать развитие 1-3 доминантных фолликула.

Возможные препараты: кломифен цитрат (КЦ); гонадотропины (ГТ) в редких случаях при резистентности к КЦ или отсутствии беременности после 3 циклов стимуляции КЦ (ЛГ, ФСГ, ГнРГ, ХГЧ).

N . B .: Индукция овуляции не обедняет овариальный резерв. Влияние оказывается лишь на рекрутированный пул фолликулов!

Стимуляция овуляции КЦ

* КЦ по 100-150 мг со 2-3 дня МЦ на 5 дней.

* Эхографическое наблюдение за ростом доминантного фолликула и эндометрия (2-4 УЗИ).

* Введение 5000 ЕД ХГЧ при достижении лидером диаметра 18-20 мм.

* Время инъекции ХГ - вечернее - для ИОСМ, ИОСД и ЭКО. Для программированного полового контакта - утреннее.

Индукция овуляции ГТ

* Начальная доза ФСГ обычно 50 или 75 МЕ в день.

* Спустя 7-14 дней - увеличение дозы на 25-50 МЕ.

* Введение триггера при достижении доминантным фолликулом 18-20 мм.

* Может сочетаться с ВМИ или половым контактом.

КЦ + ЧМГ (при отсутствии динамичного адекватного роста фолликулов на фоне КЦ)

* КЦ по 100 мг со 2 по 6 день МЦ.

* 5000-10000 ЕД ХГЧ.

* Число ампул ЧМГ и доза ХГЧ определяется индивидуально по числу и темпам роста фолликулов и эндометрия.

ВРТ

* Искусственная инсеминация.

* Перенос половых клеток в маточные трубы.

* ЭКО, включая ИКСИ.

* Хэтчинг (механический, химический, лазерный).

Схема проведения длинного протокола

* Старт с середины лютеиновой фазы цикла.

* Со второго дня стимуляции начало введения ГТ (определяется индивидуально).

* Дней десенситизации - 15.

* Контроль уровня эстрадиола в крови, данные эхографии.

* Введение овуляторной дозы ХГ (5000-10000 ЕД) при достижении диаметра доминантного фолликула 18-20 мм.

Схема проведения короткого протокола с агонистами ГнРГ

Менее громоздкий протокол, также эффективно предупреждает пики ЛГ.

* Старт агониста со 2-3 дня МЦ.

* Начало введения ГТ со дня старта агониста.

* TVP через 35 часов после введения ХГ.

Схема проведения протокола с антагонистами ГнРГ - золотой стандарт

* ГТ со 2-3 дня МЦ.

* Антагонист ГнРГ при достижении диаметра доминантного фолликула 14-16 мм (на сутки блокирует пики ЛГ).

* Введение овуляторной дозы ХГ ХГ (5000-10000 ЕД) при достижении диаметра доминантного фолликула 18-20 мм.

* TVP через 35 часов после введения ХГ.

На сегодня наличие пролонгированного препарата корифоллитропина альфа позволяет обходится одной инъекцией препарата в 7 дней.

Корифоллитропин альфа

* Показания для применения - контролируемая овариальная стимуляция в сочетании с антагонистом ГнРГ.

* Дозы: у женщин с весом тела менее 60 кг применяется доза 100 мкг; более 60 кг - 150 мкг.

* Препарат вводится подкожно в начале фолликулярной фазы.

Осложнения стимуляции

* Синдром гиперстимуляции яичников (1-5%).

* Перекрут яичников.

* Риск кровотечения.

* Поздняя онкологическая настороженность.

Поэтому в современном мире имеется тенденция к: уменьшению продолжительности стимуляции; снижению медикаментозной нагрузки и стоимости. И у женщин с сохраненным МЦ стали чаще проводить ЭКО в ЕЦ.

ЭКО в ЕЦ. Показания

Медицинские

* «Бедный ответ» в предыдущих попытках ЭКО со стимуляцией овуляции.

* Только мужской фактор бесплодия.

* Экстрагенитальная патология при которой стимуляция овуляции противопоказана.

Социальные

* Религиозные и этические убеждения пациенток.

* Снижение стоимости процедуры.

Преимущества: ЭКО без перерыва в течение нескольких месяцев, экономия времени и средств, отсутствие осложнений и противопоказаний.

Однако, главный недостаток - низкая результативность: 50% отмены пункций вследствие преждевременной овуляции; 30% отсутствие яйцеклеток в пунктируемом фолликуле; отсутствие оплодотворения в 12-30%; ЧНБ на начатый цикл 7-12%.

Модифицированные протоколы

Это протоколы с использованием антагонистов ГнРГ (при диаметре 14 мм) для предотвращения преждевременного пика ЛГ и овуляции (обычно от 2 до 4 инъекций). При достижении лидирующим фолликулом диаметра 17-18 мм, вводится триггерная доза ХГЧ.

Мягкие схемы стимуляции. Показания

Это тот же протокол с антагонистами, но с использованием дозы ГТ в 2-3 ниже (75-150 МЕ).

У пациенток с отсутствием овуляции.

Цель: снизить продолжительность воздействия ГТ; снизить дозу действующих веществ; получить меньшее число созревших фолликулов (менее 8).

У женщин с предикторами гиперэргической реакции на ГТ (оправдано и у женщин с предикторами нормоэргической реакции), у женщин с СПКЯ.

ЧНБ не снижается вследствие высокого качества, получаемых ооцитов и переносимых эмбрионов.

Двойная стимуляция

В одном цикле дважды проводится стимуляция и пункция.

* С 1 по 3 день МЦ - ФСГ.

* 6-9 дни МЦ - антГнРГ для предотвращения пика ЛГ.

* 11 день МЦ - триггер овуляции (агонист).

* 13 день - пункция.

* Через 4-5 дней в лютеиновую фазу - цикл стимуляции вновь повторяется.

Только в криоцикле! В настоящем цикле невозможна подготовка эндометрия к переносу эмбриона (отсутствует прогестерон).

Показания

* «Бедный ответ».

* Старшая возрастная группа со сниженным овариальным резервом.

* Онкологические заболевания (программы онкофертильности).

Протоколы с андрогенным праймингом пока не используются широко, ведутся дискуссии об эффективности.

Выбор протокола стимуляции у женщин с бедным ответом - чаще всего используются двойные протоколы и протоколы мягкой стимуляции.

При СПКЯ - предпочтение мягким протоколам, которые предотвращают СГЯ; с целью финального созревания ооцитов применение агонистов для снижения рисков СГЯ; обязательная сегментация циклов.

Бесплодие у пациенток с эндометриозом

Связано с различными факторами: нарушение овуляции и анатомии малого таза; нарушение функции брюшины (наличие выпота, препятствующего взаимодействию ооцитов и сперматозоидов); нарушение рецептивности эндометрия.

У пациенток с эндометриозом доказано снижение качества и количества ооцитов по сравнению с женщинами с другими факторами бесплодия.

Назначение препаратов, подавляющих овуляцию не приводит к увеличению частоты наступления беременности у пациенток с эндометриозом и относительным бесплодием. Но долговременная десенситизация гипофиза перед ЭКО (сверхдлинный протокол), повышает ЧНБ более, чем в 4 раза.

Тактика лечения

* При I и II стадиях и проходимых трубах, возможно, в течение года после операции и/или медикаментозной терапии, дать возможность забеременеть самостоятельно. При отсутствии беременности, повторная лапароскопия не показана. Целесообразность применения ВМИ спермой мужа и КОС оспаривается рядом авторов.

* При III-IV стадиях вероятность самостоятельной беременности низка, показано ЭКО. Хорошие результаты при использовании сверхдлинных протоколов, но расход ФСГ в этом случае велик, часто плохой ответ и отмена цикла. В этих случаях возможно применение протоколов с менее глубокой десенситизацией, а также схем с антагонистами, естественных циклов. Часто приходится прибегать к донорским ооцитам.

* При рецидиве эндометриоза повторная лапароскопия показана только при болевом синдроме. Вероятность наступления беременности при этом не увеличивается. При низком овариальном резерве - донация ооцитов.

Заключение

* Важна преемственность медицинской помощи женщинам с бесплодием.

* Своевременное применение ВРТ - залог успешного лечения бесплодия.

* Необходим индивидуальный подход при выборе тактики лечения с учетом возраста, сопутствующей патологии, длительности бесплодия.

Вопросы

Пациентке 32 года. Первичное бесплодие, СПКЯ, гипотериоз, ИМТ более 30. Принимала эутирокс (ТТГ компенсирован 2,2). Трубы проходимы, проведено 3 стимуляции, выставлена кломифенрезистентность. На данный момент ТТГ 0,4 (после самостоятельной отмены эутирокса за несколько дней ТТГ 4,5); гомоцистеин 4,85 (норма 4,44-13,56); фибриноген 4,2 (до 4), индекс НОМА высокий. Принимает: иноферт, флебодия 600, фолиевая кислота, омега-3, сиофор 500, редуксин, эутирокс 100, цикловита 1-2. За 2 месяца минут 12 кг, овуляция присутствует. Тактика ведения?

Эутирокс продолжается (при необходимости доза корректируется у эндокринолога). Прием фолиевой кислоты и сиофора продолжить. Остальные препараты принимать нецелесообразно ввиду отсутствия доказанной эффективности. Если на фоне КЦ беременность не наступила (при условии правильно проведенной стимуляции и адекватной дозы, правильно проведенного обследования пары в целом), проводится 3-4 цикла стимуляции ГТ. Если и в этом случае беременность не наступает, пациентка направляется на ВРТ.

Как часто у пациенток с низким АМГ наступает беременность в модифицированном цикле?

Если это пациентки 3 группы, модифицированный цикл не показан, только донация ооцитов. Если это пациентки с ятрогенным снижением овариального резерва, ЧНБ порядка 45-50%. Если АМГ снижен по естественным причинам у возрастных пациенток - ЧНБ не более 10%.

У женщин позднего репродуктивного возраста часто формируются фолликулярные кисты. Гестагены и монофазный КОК не всегда эффективны. Что можно рекомендовать в этих случаях перед стимуляцией и какую схему лучше использовать?

Гестагены, КОК, андрогенный прайминг. Продолжительность - до 3 МЦ. Можно использовать длинный протокол с 21 дня (агонисты ГнРГ). Если пациентка старше 40 лет с фолликулярными кистами, рекомендуется донация ооцитов.

Что можно предпринять у пациенток с предстоящей операцией и химиотерапией по поводу рака яичников с целью сохранения фертильности?

После операции проводится овариальная стимуляция. Если пациентка пришла в первую фазу - двойная стимуляция, заморозить яйцеклетки или эмбрионы при наличии супруга. С целью защиты овариальной ткани и овариального резерва, после стимуляции и перед химиотерапией, вводятся агонисты депо-формы. Чем старше пациентка, тем более выражено негативное воздействие химиотерапии на овариальную ткань.

Какие препараты назначаются между 1 пункцией и началом второй стимуляции при двойной стимуляции?

Если в качестве триггера используется агонист (что чаще всего) - ничего не назначается. В случае применения ХГЧ - антагонисты ГнРГ для блока ЛГ.

Как вы готовите эндометрий к переносу эмбрионов у пациенток с хроническим эндометритом? Какие методы лечения используете в своей практике?

Важно понимать причины хр. эндометрита. Нередко он развивается на фоне не диагностированного гидросальпингса. После тубэктомии, проблема эндометрита решается самостоятельно. В остальных случаях - стандартная антибактериальная терапия 3 цикла.

В модифицированных циклах на фоне антагониста вводится ГТ? Временной интервал между введением антагониста и ГТ?

Модицицированный - это управляемый естественный цикл, т.е. ГТ не вводятся. Только блокируется пик ЛГ и вводится триггер.

Что можно посоветовать при тонком эндометрии в стимулированных циклах - 6-7 мм?

Вероятнее всего это связано с неправильной стимуляцией, когда она начинается с 5 дня. Стимулировать нужно начинать со 2-3 дня, чтобы расширить окно селекции. Но толщина в 6-7 мм укладывается в норму. Минимальная толщина для наступления беременности - 5,5 мм.

Ваше отношение к «подколу» ХГЧ, если в качестве триггера использовался декапептил и в стимулированном цикле планируется перенос эмбриона?

Если был использован декапептил, вероятно присутствует риск СГЯ, который будет выше при введении ХГЧ. У таких женщин рекомендуется сегментация цикла.

Требуется ли назначение эстрогенов в циклах стимуляции КЦ?

Нет. Если начинать стимуляцию со 2-3 дня, эндометрий не будет страдать.

Можно ли использовать одновременно КЦ и ГТ с 1 дня стимуляции или КЦ с мочевыми?

Да, существуют комбинированные протоколы, когда со 2 дня используется КЦ и далее вводится ЧМГ (либо рГТ) через день или ежедневно в зависимости от динамики роста фолликулов.

Не существует понятия «подготовки к ЭКО». Беременность наступит в том случае, когда будут устранены все препятствия: оценка и коррекция состояния эндометрия, щитовидной железы, углеводного обмена и т.д.

Тактика у пациенток 35 лет и старше при наличии лидирующего фолликула 7-9 мм на 3 день цикла? Раннее назначение антагонистов ГнРГ для блокировки пика ЛГ?

Для блокирования пика ЛГ антагонисты вводятся не в конкретный день цикла, а при достижении диаметра лидирующего фолликула - 14-14,5 мм.

У пациентки со СПКЯ на фоне КОК нормализовались уровни ЛГ и ФСГ, но АМГ остается 18. Можно ли подождать возможной естественной овуляции после отмены КОК или стимулировать КЦ?

Не стоит рассчитывать на ребаунд-эффект после отмены КОК и сразу со 2 дня МЦ начинать стимуляцию КЦ.

Следует ли лечить уреаплазму, обнаруженную по данным ПЦР перед ЭКО?

Нет.

Целесообразно ли определение инактивации Х хромосомы при повторных неудачах ЭКО у молодых пациенток и отсутствии проведения ПГД? Тактика? Только донорские ооциты?

Определение нецелесообразно, поскольку это не изменит тактики ведения. У таких пациенток оказывается эффективной двойная стимуляция. При отсутствии эффекта - донация ооцитов.

Тактика при наличии аутоиммунного эндометрита по ИГХ?

Определение причины эндометрита, проведение антибактериальной терапии.

Стимуляция у этих пациенток применяется широко и в нашей стране и за рубежом. ГТ не ухудшают прогноз у онкологических больных. Вероятность получения беременности в будущем при криоконсервации ооцитов или эмбрионов выше, чем при криоконсервации овариальной ткани, которая не превышает 0,5% на цикл (созревание фолликулов начинается только через 4,5 месяца после реимплантации и заканчивается уже через 6, качество ооцитов при этом хуже, их количество ниже).