Переломы верхней челюсти, классификация переломов верхней челюсти, лечение. Алгоритм диагностики и лечения ликворной фистулы (ликвореи) - Европейские рекомендации

Переломы верхней челюсти у детей являются редким и тяжелым повреждением (рис. 148). Возникают они вследствие тяжелой множественной травмы и поэтому нередко сочетаются с переломами нижней челюсти. Переломы основания че­репа и сотрясения мозга почти всегда сопутствуют переломам верхней челюсти. Тяжесть травмы обусловливает нахождение ребенка в первые дни после нее в реанимационном отделении. Это может за­держать специализированную помощь, что способствует развитию осложнений, главным из которых следует считать проникновение инфекции в полость черепа и развитие травматического остеомиелита.

Линия слабости на верхней челюсти. а - тип Фор I; б - тип Фор II; в - тип Фор III.

Такие повреждения быва­ют в результате падения с высоты, при транспортной травме. Этот вид травмы у детей стал встречаться значительно чаще. Повреждения средней зоны лица могут сочетаться не только с черепно-мозговой трав­мой, переломами основания чере­па, но и с переломами нижней че­люсти, наружного носа, глазницы, скуловой кости и дуги.

Переломы верхней челюсти являются открытыми, так как возникают разрывы слизистой оболочки полости рта, носа, верхнечелюстных пазух. Чем больше выражено смещение отломков, тем величина разрывов больше.

§ Ле Фор I (перелом по нижнему уровню)– линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа.

§ Ле Фор II (перелом по среднему уровню) – линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа.

§ Ле Фор III (перелом по верхнему уровню) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т.е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор I I I, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т.е. открытой черепно-мозговой травмой.

Основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:

1. Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.

2. Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков).

3. Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворрея (симптом двойного пятна).

4. Удлинение и уплощение среднего отдела лица.

5. Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.

6. Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.

7. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба), подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.

8. Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.

9. Клиническая картина при переломах в/ч зависит от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т.д.

Признаки перелома основания черепа:

1. Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед.

2. Чистый носовой платок, смоченный кровью, остается мягким, а смоченный ликвором – более жестким, как бы накрахмаленным.

3. Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна»).

4. Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.

Диагностика может быть затруднена из-за быстро развивающегося массивного отека. В этих случаях определяющим является рентгенологическое иссле­дование. При травматических повреждениях в/ч производят Ro-граммы в следующих проекциях:

1) подбородочно-нососвой;

2) полуаксиальной или аксиальной;

3) боковой (обзорная) Ro-грамма черепа;

Применяется также ортопантомограмма, для исследования передних отделов челюсти – панорамная Ro-графия, для оценки состояния альвеолярного отростка и зубов в зоне перелома – внутриротовые контактные Ro-граммы или вприкус, Ro-граммы твердого нёба вприкус.

Ранняя диагностика и своевре­менная репозиция отломков явля­ются важными факторами профи­лактики бронхолегочной недоста­точности, предупреждают усугубле­ние течения черепно-мозговой травмы, шока, способствуют оста­новке кровотечения и распростра­нению инфекции.

Переломы нижней челюсти пре­обладают у мальчиков старше 7 лет и обусловлены в основном бытовой травмой и неорганизованным спор­тивным досугом. Перелому способ­ствуют положение и анатомическая форма нижней челюсти. По лока­лизации на первом месте стоят оди­нарные переломы тела нижней че­люсти (рис.2), на втором - переломы мыщелкового или мыщелковых отро­стков (отраженные), далее двойные и множественные. Продольные пе­реломы ветви челюсти ипереломы

Если переломы происходят по типу «зеленой ветки», поднадкостнично или бывают не­полными, типичные признаки пе­релома отсутствуют. Интенсивно нарастающий отек, гематомы, осо­бенно в области дна рта, нарушают артикуляцию, вызывают слюноте­чение, боль. Установить же типич­ные признаки перелома нижней че­люсти (нарушения прикуса, функ­ции, подвижность отломков) слож­но. При осмотре ребенка необходимо тщательно выбрать и провести обез­боливания.

При одинарных полных перело­мах тела нижней челюсти смещение отломков обусловлено его направле­нием, функцией жевательных мышц и размером фрагментов. Выраженность смещения увеличи­вается по мере удаления линии пе­релома от центральных резцов. На­рушение целости слизистой оболоч­ки, подвижность или полный вывих зубов в линии перелома наблюдают­ся почти во всех случаях.

Рис.2 Травматический линейный перелом н/ч без смещения между 22 и 23 зубами

Рис.2-а Шина Вебера Шина Порта Шина Ванкевича

Рис. 2 – б стандартная шина Васильева шина Васильева фиксирует перелом н/ч.

Переломы в области угла челю­сти встречаются реже, при них может не быть нарушений целости слизистой оболочки и смещения отломков. Гематома и коллатераль­ные отеки у таких детей выражены слабее, но функция нижней челю­сти нарушена. Наблюдается дизокклюзия в области моляров на сто­роне повреждения. Смещение от­ломков возможно при расположе­нии линии перелома позади жева­тельной мышцы.

Двойной перелом нижней челю­сти сопровождается смещением от­ломков. Это может создавать усло­вия для нарушения внешнего дыха­ния, вести к дислокационной ас­фиксии (западает корень языка), что опасно особенно у детей млад­шего возраста, когда беспокойное поведение, крик, плач способству­ют одновременно ларингоспазму или усиленной экссудации слизи и обтурации ею трахеи. Прикус нару­шен, слизистая оболочка травмиро­вана на значительном протяжении, массивное кровотечение.

Переломы нижней челюсти более чем у половины детей сопровож­даются черепно-мозговой травмой разной степени выраженности. Именно при переломах нижней че­люсти черепно-мозговая травма остается недиагностированной, а ее последствия проявляются в пубер­татном возрасте и причина их оста­ется неустановленной.

К травмам мыщелкового отрост­ка, которые нередко встречаются у детей, относится одинарный пере­лом мыщелкового отростка, когда сила воздействия приложена с про­тивоположной стороны или травма происходит в области подбородка.

Поднадкостничные переломы этой локализации встречаются очень ча­сто, не имеют выраженной клини­ческой картины и если своевремен­но не диагностированы, то в конце первой недели у ребенка появляют­ся резкая боль и отек в области кожных покровов ниже козелка уха, иногда инфильтрат, ограниче­ние движения нижней челюсти, де­виация.

При двустороннем полном пере­ломе этой локализации отмечается дизокклюзия в результате смеще­ния нижней челюсти кзади, и кон­такт зубов верхней и нижней челю­стей имеется только на последних зубах; клинически выражена сагит­тальная щель (открытый прикус). У детей при этом виде перелома может произойти вывих головки нижней челюсти и сместиться кпе­реди, кзади, внутрь и кнаружи. Ва­рианты переломов мыщелкового отростка многообразны. Переломы мыщелкового отростка нередко со­четаются с повреждением мягкотканных структур ВНЧС.

Клиническая картина травмы од­ного мыщелкового отростка харак­теризуется болью, ограничением открывания рта, нарушением ок­клюзии; латеральным сдвигом ниж­ней челюсти, отсутствием движе­ния ВНЧС. Пальпаторно четко вы­ражены ограничение и боль при бо­ковых движениях челюсти в сторо­ну, противоположную травмиро­ванной. Двустороннее повреждение характеризуется дизокклюзией по типу открытого прикуса со смеще­нием челюсти кзади и ограничени­ем ее движения. Возможна дефор­мация заднего края ветви (опреде­ляется при пальпации). Подвиж­ность головок (пальпаторно) не вы­ражена.

Вывих ВНЧС. Непосредственной причиной такого вывиха может быть травма или чрезмерно широ­кое раскрывание рта при крике, рвоте, удалении зуба или других врачебных манипуляциях. Врожденное или приобретенное несовер­шенство связок и суставной капсу­лы способствует вывиху.

Различают травматические и привычные вывихи , хотя строгое их разграничение не всегда возможно. Вывих может быть полным и не­полным (подвывих), односторон­ним или двусторонним. В зависи­мости от направления, в котором сместилась головка нижней челю­сти, различают передний, боковой и задний вывихи. У детей чаще все­го наблюдается передний вывих. Наиболее тяжело протекает задний вывих, который у детей может быть при переломе основания черепа.

При переднем вывихе рот широ­ко открыт, ребенок не может само­стоятельно его закрыть. При паль­пации обнаруживаются выход голо­вок нижней челюсти из ямок и сме­щение их вперед. Вывих нижней челюсти проявля­ется смещением головки из сустав­ной ямки без самостоятельной эк­скурсии в нее.

При вывихах наблюдаются растя­жение связочного аппарата и сме­щение диска. Это бывает при астеничном общем развитии ребенка и рассматривается как дисфункция ВНЧС; наблюдается также при дис­пропорциях роста элементов суста­ва (мягкотканных и костных).

При двусторонних вывихах боль­ные предъявляют жалобы на невоз­можность закрыть рот, жевать, гло­тать, разговаривать. Внешне ниж­няя челюсть смещена книзу, щеки натянуты, отмечается слюнотече­ние; в области суставных ямок - западение.

Для вывихов ВНЧС наиболее ха­рактерны дизокклюзия по типу от­крытого прикуса, смещение ниж­ней челюсти вперед без размаха движений; боль выражена слабо.

Патологические переломы. В от­личие от травматического перелома это нарушение целости кости, из­мененной каким-нибудь предшест­вовавшим патологическим процессом. Наиболее частой причиной та­ких переломов челюстей являются новообразования костей, реже хро­нические остеомиелиты.

Изображение височно-нижнечелюстного сустава можно получить при укладке головы больного для снимков пирамид по Шюллеру.

Переломы скуловой кости не бы­вают изолированными. Мощная скуловая кость, как правило, не ло­мается, а внедряется в верхнечелю­стную пазуху, разрушая ее перед­нюю стенку. Этот вид повреждения рассматривают как сочетанный или множественный скулочелюстной перелом. Перелом расценивается как открытый, так как костные фрагменты свободно сообщаются с внешней средой через верхнечелю­стную пазуху. Переломы скуловой дуги чаще всего бывают закрыты­ми. Абсолютным признаком такого повреждения является нарушение движений нижней челюсти вследст­вие механического препятствия, со­зданного отломками дуги для дви­жений венечного отростка.

Вследствие преобладающей активности симпатической нервной системы (одного из отделов вегетативной системы) в кровь постоянно выбрасывается адреналин и норадреналин, эффектами, которых является сужение кровеносных сосудов. Эти вещества усиливают работу сердца, что автоматически ведет к повышению артериального давления и включению почечной регуляции его уровня — за счет ренина и ангиотензина, которые еще больше усиливают спазм сосудов и запускают механизм эндокринной регуляции тонуса и диаметра сосудистой стенки. В результате усиленно вырабатываются прессорные гормоны, повышающие тонус мышечной стенки сосудов.

Все эти механизмы способствуют поддержанию гипертензии на высоком уровне и ведут к изменениям во всех органах, в том числе и в сетчатке глаз.

Что происходит в сосудах

При гипертонической болезни поражаются в первую очередь мелкие артерии — артериолы, у которых развит мышечный слой. Поэтому заболевание можно называть артериолосклерозом. В них происходят довольно характерные изменения — постепенно по мере прогрессирования заболевания мышечный слой стенок утолщается, в нем появляется большое количество эластических волокон (гиперэластоз).

Внутренняя часть сосудов сильно сужается, просвет сосудов уменьшается, и прохождение крови становится затрудненным. В очень мелких артериях и артериолах быстрое прогрессирование процесса или частое изменение артериального давление (резкие скачки) ведет к замещению в них мышечных волокон гиалиновыми, а сами стенки пропитываются липидами и теряют свою эластичность. При длительном течении гипертензии в артериолах развивается тромбоз, кровоизлияния и микроинфаркты.

Стоит еще раз подчеркнуть, что такие изменения происходят по всему организму и в сосудах глазного дна, в частности. Механизм развития гипертонической ангиопатии сетчатки глаза идентичен механизму описанному выше.

Что видно офтальмологу

Картина глазного дна будет существенно отличаться в зависимости от стадии гипертонической болезни. Все изменения условно делят на две группы:

1. Происходящие в стенках сосудов;
2. Происходящие в тканях сетчатки глаз.

Гипертоническая ангиопатия сосудов сетчатки сетчатки сетчатки чаще всего поражает оба глаза, но начинаться процесс может не синхронно, а сначала в одном глазу, а через некоторое время появляться в другом.

Чем больше изменений наблюдает офтальмолог на глазном дне — тем более запущенная стадия гипертонии и тем менее благоприятное течение у заболевания.

Артерии непрозрачные, бледные, резко суженные, извитые и двухконтурные (сосудистый рефлекс). Вены имеют темную окраску, расширены, штопорообразной формы, некоторые из них меняются настолько, что напоминают кисты. Ток крови в венах неравномерный, прерывистый из-за сдавления плотными, спазмированными артериями. Этот явление (перекрест широких вен с узкими артериями) называется симптом Салюса.

Напряженные, суженные артерии называют симптомом медной проволоки, позже они изменяются, становятся более бледными и их называют симптомом серебряной проволоки. Самые мелкие сосуды — капилляры также подвергаются изменениям, вокруг них появляются мелкие точечные кровоизлияния.

Нередко эти изменения происходят несимметрично в обоих глазах — в одном может наблюдаться резкое сужение артериол, а в другом такого сильного спазма не будет видно. Это явление довольно типично для ангиопатии по гипертоническому типу.

Для гипертонической ангиопатии сетчатки обоих глаз довольно характерным является симптом «бычьих рогов» — ветвление артерий сетчатки под тупым углом. Этот симптом вызван длительно существующей гипертензией и часто такое деление артерий ведет к их тромбозам, склерозу и даже к разрывам.

За счет патологической проницаемости сосудов сетчатки появляются очаги экссудатов богатых фибрином. При осмотре это выглядит как кусочки ваты на глазном дне. Объединяясь и увеличиваясь в размерах, они приобретают форму звезды.

Отек диска зрительного нерва в сочетании с очагами «ваты» говорит о тяжелом течении гипертонической болезни. Обычно отек располагается вокруг диска и по направлению крупных ретинальных сосудов. Если в экссудате, вышедшем из сосудов, очень много белка, то отечная ткань приобретает непрозрачный, сероватый цвет. Отек диска может быть от еле заметного до явно выраженного, вплоть до застойного.

На что может пожаловаться пациент?

На начальных этапах ангиопатии пациенты, как правило, не предъявляют жалоб, изменения может заметить офтальмолог и то, далеко не всегда.

Несколько позже, когда гипертония будет носить устойчивый характер могут появиться жалобы на:

• Плохое зрение в сумерках;
• Неполное видение предмета, темные пятна, мешающие рассмотреть предмет;
• Снижение остроты зрения.

Степень изменений сетчатки при гипертонической болезни зависит от стадии развития болезни, ее тяжести, формы заболевания. Чем дольше существует гипертоническая болезнь, тем сильнее выражены симптомы гипертонической ангиопатии сетчатки. Обнаруженная на ранних стадиях гипертензия может быть вылечена, а изменения глазного дна регрессировать.

Лечение гипертонической ангиопатии сетчатки

Лечение гипертонической ангиопатии сетчатки в первую очередь направлено на лечение основного заболевания, т.е. гипертонической болезни.

Для улучшения состояния сетчатки назначают:

• Вазодилятаторы — сосудорасширяющие средства, действующие преимущественно на сосуды мозга и глаза (Кавинтон, Ксавин, Стугерон);
• Для устранения гипоксии назначают ингаляции с кислородом или карбогеном;
• Для разжижения крови и профилактики тромбообразования назначают антиагреганты — ацетилсалициловая кислота Кардио, Детромб, КардиАСК, Клопидекс.
• Для защиты от свободных радикалов — антиоксиданты — альфа-токоферол, витамин С, Ветерон, Диквертин;
• Ангиопротекторы — Доксиум;
• Для рассасывания кровоизлияний — ферменты вобэнзим и папаин.

Только комплексный подход сможет улучшить состояние сетчатки глаз. Без лечения основного заболевания, будь то гипертоническая болезнь или симптоматическая гипертензия на фоне почечной патологии, ангиопатия сетчатки самостоятельно не пройдет и только усугубится.

Глазное дно при артериальной гипертензии

Поставка полезных веществ к сетчатке осуществляется с помощью кровеносных сосудов, локализующихся на глазном дне. Развитие артериальной гипертензии приводит к повышению внутриглазного давления. Это чревато снижением остроты зрения, давящей болью в области надбровных дуг, значительным снижением работоспособности. Многие люди списывают мигрень и «мушки перед глазами» на усталость, недосып или длительную работу за компьютером. Глазное дно при гипертонической болезни может пострадать вследствие сосудистого спазма. Бывают случаи, когда зрение ухудшается непосредственно во время гипертонического криза, а потом восстанавливается обратно.

Причины изменения глазного дна

Артериальная гипертензия – это коварная болезнь, которая может проходить бессимптомно и случайно обнаруживается только во время планового медицинского обследования. Признаки изменения глазного дна при гипертонической болезни напоминают воспаление сосудов, вызванное глаукомой, которая является локальной патологией.

Нормальное внутриглазное давление составляет 12–22 мм рт. ст. Если, кроме изменения артериального давления нет других симптомов глаукомы, речь идет о гипертензии.

Развитие гипертонической болезни могут провоцировать:

• вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики);
• злоупотребление кофе и другими тонизирующими средствами;
• излишний вес, неправильное питание, гиподинамия;
• пожилой возраст, генетическая склонность, хронические стрессы;
• неправильно функционирующая сердечно-сосудистая, эндокринная и нервная системы.

Исследование глазного дна при гипертонической болезни входит в перечень обязательных профилактических процедур, так как её злокачественное течение приводит к поражению внутренних органов. Вместе с сосудами, находящимися в сетчатке, страдают мозговые артерии, что чревато приступом геморрагического инсульта.

С помощью зрительного анализатора познаётся более 80% информации об окружающем мире. Ухудшение зрения при гипертонии – это одно из серьезных осложнений заболевания. Повышенное артериальное давление сопровождается спазмом сосудов, напряжением их стенок, сгущением крови, что чревато инфарктом сетчатки, образованием микротромбов и кровоизлиянием.

Классификация сосудистых патологий сетчатки

При помощи офтальмоскопии диагностируются даже незначительные изменения глазного дна при гипертонической болезни. Офтальмолог по характеру воспаления сосудов сетчатки устанавливает этиологию заболевания, чтобы спрогнозировать его дальнейшее течение и подобрать соответствующее лечение. Иногда допускается применение контрастных методов, например, ангиографии. Боль в глазах, сопровождающаяся слезотечением, может иметь аллергическое происхождение, поэтому важно дифференцировать эти два состояния с помощью терапевтического и офтальмологического исследований.

Среди поражений глазного дна, связанных со стойким повышением артериального давления, выделяют:

• Гипертоническую ангиопатию.
• Гипертонический ангиосклероз.
• Гипертоническую ретинопатию.
• Гипертоническую нейроретинопатию.

Эти патологии различаются за локализацией воспаления, размерами пораженного очага и уровнем падения зрения. Очень опасным является повреждение зрительного нерва, так как с помощью него осуществляется проведение нервного импульса от рецепторов сетчатки к затылочной доле головного мозга, где происходит обработка визуально полученной информации. Изменения в глазах при гипертонии постепенно прогрессируют, что чревато негативными последствиями.

Вышеприведенные стадии развития поражения сосудов сетчатки могут переходить одна в другую. Сначала происходит воспаление глазных артерий и вен, они не выдерживают чрезмерной нагрузки, вызванной повышением давления в организме. Компенсаторные механизмы истощаются, вследствие чего возникает склерозирование тканей. Злокачественное течение болезни приводит к генерализированному поражению сетчатки вместе со зрительным нервом.

Признаки повышенного внутриглазного давления

При сердечно-сосудистых заболеваниях значительно снижается работоспособность и уровень концентрации. Зрительный анализатор играет важную роль в осуществлении различных видов деятельности. Гипертония и глаукома негативно влияют на состояние сетчатки.

Первыми симптомами поражения глазных сосудов являются:

• покраснение белковой оболочки;
• быстрое развитие усталости во время чтения, длительной работы за компьютером;
• человек плохо видит в сумерках;
• поле зрения становится меньше, картинка словно расплывается;
• давящая боль в височной области;
• солнечный свет вызывает неприятные ощущения, появляются «мушки перед глазами».

Людей, имеющих от природы очень хорошее зрение, начинает пугать стремительное развитие симптомов артериальной гипертензии. На сегодня существуют различные методы лечения, которые заключаются в хирургической коррекции, терапии с помощью витаминов и минералов. Прежде чем приступать к борьбе с ангиопатией глаз, стоит добиться нормализации артериального давления в целом организме.

Клиническая картина изменения очного дна при гипертонии

Степень поражения сосудов зависит от стадии болезни. Сначала она может напоминать переутомление, вызванное излишней нагрузкой на зрительный анализатор. Прогрессируя, симптомы усиливаются и не исчезают даже после полноценного отдыха. Люди бегут покупать капли от конъюнктивита, надевают защитные очки, стараются избегать длительной работы за компьютером, не догадываясь при этом об истинной природе нарушения зрения. К сожалению, многие пациенты обращаются к врачу, когда заболевание уже успело значительно затронуть уровень зрения.

В развитии глазной гипертензии выделяют такие периоды:

• Ангиопатия сетчатки возникает от гипертонии в легкой стадии, что сопровождается кратковременным подъемом артериального давления. Симптомы заболевания, такие как головные боли, «прыгающие мошки» перед глазами, покраснение склер, могут исчезать со временем, а потом снова появляться. Незначительное расширение вен вместе со спазмом артерий, вызывают гиперемию глазного дна.
• Гипертонический ангиосклероз. Патологические изменения глазных сосудов обретают органический характер. К дискомфорту и покраснению присоединяется уплотнение артериальных стенок, что приводит к «симптому медной проволоки» (сосуды глазного дна приобретают желто-красный цвет). Со временем он переходит в «симптом серебряной проволоки», характеризующийся белым оттенком. В месте перекрещивания сосудов наблюдается сдавливание глазной вены, что вызывает симптом Салюса-Гунна.
• Генерализированная ретинопатия. Патологические изменения с сосудов распространяются непосредственно на сетчатку, вызывая её отёк, появление пятен белого и желтоватого цвета, вокруг зрительного пятна образуются фигурки в виде кольца или звезды. На этой стадии заболевания ярко выражено нарушение зрения вследствие снижения его остроты.
• Вовлечение в воспалительный процесс зрительного нерва – нейроретинопатия. Его диск отекает, со времен возникает опухание всей сетчатки. Проницаемость сосудов значительно повышается, возникает их плазматическое просекание.

При последней стадии развития глазной гипертонии возникает необратимое снижение остроты зрения. Только своевременное лечение поможет пациенту с повышенным артериальным давлением сохранить функцию зрительного анализатора и избежать опасных осложнений.

Два типа:

1. спонтанная: редко
2. посттравматическая (чаще): 67-77% случаев (включая больных после оперативных вмешательств на основании черепа и транссфеноидных операций):
A. немедленная
B. отсроченная

У пациентов с отореей и ринореей после ЧМТ или с повторными менингитами следует подозревать ликворную фистулу.

Травматическая фистула: возникает у 2-3% всех пострадавших с ЧМТ; у 60% она возникает в течение нескольких дней, в 95% случаев в течение 3 месяцев10. В 70% случаев ринорея прекращается в течение 1 недели, а у оставшихся случаях обычно в течение полугода. Спонтанное прекращение нетравматической ринореи наблюдается только в 33% случаев.

Соотношение взрослые:дети составляет 10:1, в возрасте до 2 лет она встречается редко. Нетравматическая ринорея в основном возникает у взрослых >30 лет. Аносмия часто наблюдается при травматической ликворее (78%) и редко при спонтанной11. Оторея в большинстве случаев (80-85%) прекращается х 5-10 д.

Ликворные фистулы были обнаружены в 8,9% на 101 случай проникающей ЧМТ, что сопровождалось повышенным риском инфицирования по сравнению с проникающими повреждениями без ликворного свища (50% против 4,6%). Частота ликворных фистул после операций на основании черепа доходит до 30%.

Возможные пути истечения ликвора

1. клетки сосцевидного отростка (особенно после операций на ЗЧЯ, например, невриноме слухового нерва (НСН)
2. воздушные ячейки основной кости (особенно после транссфеноидных операций)
3. продырявленная пластинка/крыша решетчатой кости (дно ПЧЯ)
4. фронтальные воздушные ячейки
5. ущемление в пустом турецком седле и основной пазухе
6. по ходу ВСА
7. ямка Розенмюллера: располагается сразу ниже кавернозного синуса, может быть открыта при спиливании переднего клиновидного отростка для обеспечения доступа к АА ОфтА
8. место открытия временного латерального краниофарингеального канала
9. через кожу при наличии хирургического или травматического хода
10. через гребень каменистой части пирамиды или внутренний слуховой канал, а затем двумя путями:
A. ринорея: через среднее ухо → евстахиеву трубу → носоглотку
B. оторея: через поврежденную барабанную перепонку → НСП

Спонтанная ликворная фистула

Часто возникает незаметно. Может быть ошибочно принята за аллергический ринит. В отличие от травматических фистул она может быть непостоянной, способность к различению запахов сохраняется, а пневмоцефалия наблюдается редко.

Иногда спонтанная ликворная фистула может сочетаться со следующими состояниями:

1. агенезия дна ПЧЯ (продырявленная пластинка) или СЧЯ
2. синдром пустого турецкого седла: первичный или после транссфеноидального вмешательства
3. повышение ВЧД и/или ГЦФ
4. инфицирование параназальных синусов
5. опухоль: включая аденомы гипофиза, менингиомы
6. сохранившиеся остатки краниофарингеального канала
7. АВМ
8. растрескивание основания стремячка (врожденная аномалия), что может быть причиной ринореи через евстахиеву трубу

1. у детей: обычно проявляется менингитом или потерей слуха
A. функции лабиринта (слух и балансировка) сохранены: обычно проявляется менингитом; 3 возможных варианта хода фистулы:
1) через канал лицевого нерва: может сообщаться со средним ухом
2) через петромастоидальный канал: вдоль путей артериального кровоснабжения слизистой оболочки воздушных ячеек сосцевидного отростка
3) вдоль борозды Гиртля (т.н. тимпано-менингеальная борозда): соединяет ЗЧЯ с hypotympanum
B. аномалии лабиринта (с потерей слуха): один из вариантов дисплазии Мундини, обычно представленный закругленным лабиринт/кохлеа, что позволяет ЦСЖ проникать через овальное или круглое окно в слуховой канал

2. взрослые: обычно проявляется потерей кондуктивной проводимости и серозным отделяемым, менингитом (часто после отита среднего уха) или абсцессом мозга. Чаще всего происходит через СЧЯ. Может быть за счет арахноидальных грануляций, разрушающих стенку воздушных синусов

Спинальная: часто проявляется постуральной Г/Б, сочетающейся с ригидностью мышц затылка и болезненностью

Менингит при ликворной фистуле

Частота менингита при посттравматической ликворее составляет 5-10%. Она повышается, если ликворея сохраняется >7 дней. Менингит чаще развивается при спонтанных фистулах. Риск возникновения менингита может быть более высоким при постоперационной, чем при посттравматической фистуле, т.к. при последней ВЧД обычно повышено, что вызывает истечение жидкости наружу. Если до операции место истечения ликвора установить не удалось, то у 30% больных в послеоперационном периоде вновь возникает ликворея, причем у 5-15% из них успевает развиться менингит до того, как ликворея прекратится.

Менингит может вызвать воспалительно-слипчивый процесс в месте повреждения, что ведет к прекращению ликвореи.

Пневмококковый менингит: пневмококки являются наиболее частыми возбудителями (в 83% случаев). Летальность в этих случаях ниже, чем при пневмококковом менингите без ликворной фистулы (
Диагностика

Определение связана ли ринорея или оторея с ликворной фистулой

1. характеристики жидкости, предположительно содержащей ЦСЖ:
A. жидкость чистая как вода (если только не инфицирована и не имеет примеси крови)
B. жидкость не вызывает раздражения кожи и слизистой в носу и около него
C. пациенты с ринореей ощущают, что жидкость имеет соленый вкус
D. если возможно, соберите жидкость и определите уровень глюкозы (учтите, что полоски для определения декстрозы в моче слишком чувствительны и могут быть положительными даже при избытке слизи). Исследуйте жидкость по возможности быстрее, чтобы уменьшить ферментацию. Нормальное содержание глюкозы в ЦСЖ >30 мг% (при менингите оно обычно понижено), а в слезной жидкости и в секрете слизистой E. β2-трансферин: имеющийся в ЦСЖ β2-трансферин отсутствует в слюне, слезной жидкости и секрете слизистой носа (за исключением новорожденных и лиц с болезнями печени) Единственным другим его источником является жидкость стекловидного тела глаза. Выявить его можно при белковом электрофорезе. Поместите в стерильный контейнер ≈0,5 мл жидкости, упакуйте в сухой лед и направьте в лабораторию, которая может произвести этот анализ
F. «симптом кольца»: если истекающая жидкость окрашена кровью, но в ней подозревается наличие ликвора, капните ее на белую ткань. Появление «двойного кольца» (пятно крови, вокруг которого образуется второе пятно большего диаметра от чистой жидкости) считается признаком наличия ЦСЖ. Старый, но ненадежный признак
2. радиографические признаки пневмоцефалии на КТ или краниограммах

3. цистернография: эндолюмбальное введение радионуклидного препарата с последующей сцинтиграфией или введение КВ при КТ

4. аносмия встречается в ≈5% случаях ликворных свищей

5. после операций на основании черепа (особенно с вовлечением большого поверхностного каменистого нерва) может быть псевдоринорея, возможно из-за гиперсекреции слизистой носа при нарушенной вегетативной регуляции слизистой носа на стороне вмешательства. Часто сочетается с заложенностью носа и отсутствием слезотечения на этой же стороне, иногда с покраснением лица.

Определение локализации ликворного свища

В 90% случаев для определения места ликворного свища не требуется проведения КТ-цистернографии с водорастворимым КВ.

1. КТ: для исключения ГЦФ и опухоли, вызывающей обструкцию ликворных путей. Делают тонкие фронтальные срезы через всю ПЧЯ вплоть до турецкого седла
A. без КВ (возможно): для определения костной анатомии
B. с в/в КВ: в месте истечения ликвора обычно имеется ненормальное КУ прилежащего мозгового вещества (возможно из-за воспаления)

2. КТ-цистернография с водорастворимым КВ: метод выбора

3. обзорные краниограммы (полезны только в 21% случаев)

4. устаревшие тесты (в настоящее время не используются из-за наличия вышеуказанных):
A. томография в различных плоскостях: информативна в 53% случаев; полезнее при травматической ликворее
B. радионуклидная цистернография: может быть полезна в тех случаях, когда истечение жидкости происходит слишком медленно или в очень небольшом количестве, чтобы это можно было обнаружить при КТ-цистернографии с водорастворимым КВ. Используются различные радиоизотопные препараты, включая альбумин человеческой плазмы, меченный изотопом иода и 500 μКю индия DPTA. Ватные тампоны устанавливают в носовых ходах (передние отделы крыши носа, задние отделы крыши носа, сфено-этмоидальный карман, средний проход, задние отделы дна носа) и помечают так, чтобы была известна из локализация. Затем эндолюмбально вводят радиоизотопный препарат, обычно путем ЛП. Сканирование проводят в боковой, передне-задней и задней проекциях. При использовании индия сканирование следует проводить вскоре после введения препарата. Через 4 ч после введения повторяют сканирование, берут 0,5 мл крови для определения активности препарата в плазме и удаляют тампоны. Затем тампоны помещают в индивидуальные контейнеры и определяют уровень из радиоактивности относительно плазмы. Соотношение ≤1,3 считается нормальным, а >1,3 признаком ликвореи. Если ликвореи не выявлено, можно вновь установить тампоны в нос и продолжить исследование еще до следующего утра.

Через лобную пазуху ликвор вытекает в носоглотку, в отличие от свищей продырявленной пластинки, кпереди от средней носовой раковины. При радионуклидной цистернографии место фистулы удается обнаружить в 50% случаев. Через несколько часов результаты исселедования могут быть ошибочными в результате загрязнения тампонов, возникающего за счет всасывания радиопрепарата в кровь и накопления его в слизистых железах носовых раковин. Также загрязнение других тампонов возможно в зависимости от положения больного
C. эндолюмбальное введение красителей: было результативным в некоторых случаях при использовании индиго кармина или флуоресцеина; осложнения минимальные или отсутствуют (× метиленовый синий обладает нейротоксическим действием, поэтому его использовать нельзя)

5. МРТ: мало полезна при оценке ликворных фистул

КТ-цистернография с водорастворимым КВ

Метод выбора проводится если:

1. не удалось определить место свища при обычной КТ (с фронтальными срезами)
2. есть клинические признаки ликвореи (при отсутствии активной ликвореи место истечения ликвора удается определить редко)
3. имеются множественные костные дефекты и важно определить через какой именно из них происходит ликворея
4. имеющийся на обычной КТ костный дефект не соответствует участку повышенной плотности мозгового вещества

Методика

Иогексол (который в общем вытеснил введение метризамида по 6-7 мл в концентрации 190-220 мг/мл) вводят в люмбальное САП через спинальную иглу №22 (или 5 мл при пункции уровня С1-2). Пациента укладывают на живот в положение Тренделенбурга -70° с согнутой шеей на 3 мин. Во время КТ пациент продолжает лежать на животе с переразогнутой головой. Делают срезы 5 мм толщиной с перекрытием 3 мм (при необходимости делают срезы по 1,5 мм). Могут потребоваться дополнительные действия (коронарные срезы в положении на животе с поднятым лбом или в том положении, в котором наблюдается ликворея; эндолюмбальное введение ФР с помощью насоса Гарварда и др.), провоцирующее ликворею.

Обращают внимание на накопление КВ в воздушных синусах. Очевидное нарушение целостности кости на КТ без вытекания КВ, вероятно, не является местом фистулы (нарушение целостности кости может быть скрыто частичным объемом, усредняемым при КТ).

МРТ: дает незначительную дополнительную информацию о локализации фистулы, но позволяет лучше, чем КТ, исключить объемное образование ЗЧЯ, опухоль или пустое турецкое седло. И КТ и МРТ позволяют исключить ГЦФ.

Лечение

В остром периоде ЧМТ оправдано наблюдение, т.к. в большинстве случаев ликворея прекращается самостоятельно.

Профилактические антибиотики: использование АБ с профилактической целью является спорным. Разницы в частоте менингитов и количестве осложнений, ими вызванных, среди леченных и нелеченных пациентов не выявлено. Риск выведения устойчивого штамма вполне реален, поэтому его стараются избегать.

При продолжающейся посттравматической или послеоперационной ликворее

Нехирургическое лечение

1. меры по снижению ВЧД:
A. ПР: хотя пребывание в лежачем положении может облегчить симптомы, оно не дает никаких других преимуществ
B. пациенту следует избегать натуживания (назначьте слабительные) и высмаркивания носа
C. ацетазоламид по 250 мг РО 4 р/д для уменьшения ликворопродукции
D. умеренное ограничение приема жидкости (у больных после транссфенодных операций требуется осторожность ввиду возможного несахарного диабета): 1.500 мл в день для взрослого, 75% дневной суточной дозы для детей

2. если ликворея продолжается (внимание: сначала с помощью КТ или МРТ нужно исключить обструктивную ГЦФ)
1) ЛП: ежедневно до 2 р/д (снижайте давление до атмосферного или до появления Г/Б)
ИЛИ
2) постоянный люмбальный дренаж: через подкожный катетер. Сохраняйте возвышенное положение головы на 10-15°, а капельницу разместите на уровне плеча (если ликворея продолжается, то опустите ее пониже). Пациент требует наблюдения в условиях БИТ. Если при работающем дренаже произошло ухудшение состояния пациента: немедленно перекройте дренаж, уложите больного в горизонтальное положение (или со слегка приподнятыми ногами), начните подачу 100% О2, произведите КТ или боковую краниограмму на месте (для исключения напряженной пневмоцефалии за счет подсасывания воздуха)

3. при продолжающейся ликворее показано хирургическое лечение

Хирургическое лечение

Показания для хирургического лечения ликвореи

1. травматическая: если, несмотря на проводимое консервативное лечение, ликворея продолжается >2 недель
2. спонтанная или, возникшая в отсроченном периоде после ЧМТ или хирургического вмешательства: в связи с высокой частотой рецидивирования обычно требуется операция
3. возникновение менингита

Ликворея через каменистую часть пирамиды височной кости

Ликворея может проявляться отореей или ринореей (через евстахиеву трубу).

1. после вмешательств на ЗЧЯ: лечение ликвореи после удаления НСН
2. после перелома сосцевидного отростка: возможен доступ через расширенную мастоидэктомию

Ликворея через продырявленную пластинку/крышу решетчатой кости

Экстрадуральный подход: ему обычно отдают предпочтение ЛОР-хирурги. При проведении краниотомии в лобной области следует пользоваться интрадуральным подходом, т.к. при отделении ТМО от дна ПЧЯ она практически всегда рвется, и тогда может быть трудно определить является ли обнаруженный разрыв ТМО ятрогенным или это истинное место ликворной фистулы. Для интраоперационного определения места истечения ликвора можно использовать эндолюмбальное введение светящегося красителя, смешанного с ЦСЖ (ВНИМАНИЕ: краску нужно обязательно развести ликвором для того, чтобы уменьшить риск возникновения судорог).

Интрадуральный подход: обычно является методом выбора (кроме ликвореи после транссфеноидных операций, где используется экстрадуральный транссфеноидный подход). Если локализацию фистулы не удалось определить до операции, используйте бифронтальный доступ.

Общая техника интрадурального подхода:

Для закрытия костного дефекта используйте кусочки жировой клетчатки, мышцы, хряща или кости.

Для закрытия дефекта ТМО используйте кусочки широкой фасции, височной мышцы или надкостницы.

При ринорее, если место истечения ликвора не удалось определить до или во время операции, следует произвести тампонирование продырявленной пластинки и основной пазухи. Для этого рассеките ТМО над бугорком турецкого седла; просверлите кость, чтобы попасть в основную пазуху; удалите слизистую или тампонируйте пазуху снизу; для тампонады используйте жировую клетчатку.

После операции: использование люмбального дренажа после операции является спорным. Некоторые авторы считают, что давление ЦСЖ укрепляет сделанную пломбу. Если дренаж все же используется, установите капельницу на уровне плеча на 3-5 дней.

Ликворея через основную пазуху (включая ликворею после транссфеноидных операций)

1. ЛП 2 р/д или постоянный люмбальный дренаж до тех пор, пока давление >150 мм рт.ст. или ЦСЖ остается ксантохромной
A. если ликворея продолжается >3 дней, произведите тампонирование основной пазухи и крылонебного кармана кусочками жировой клетчатки, мышцы, хряща и/или широкой фасции (одной тампонады пазухи недостаточно, нужно произвести реконструкцию дна турецкого седла). Некоторые авторы возражают против использования мышечных фрагментов, поскольку они могут нагнаиваться и сморщиваться. Продолжайте ЛП или постоянный люмбальное дренирование в течение 3-5 после операции
B. если ликворея продолжается >5 дней: люмбо-перитонеальный шунт (вначале исключите обструктивную ГЦФ)

2. более трудный хирургический доступ: интракраниальный (интрадуральный) к медиальным отделам СЧЯ

Гринберг. Нейрохирургия

16484 0

Травмы носа

По происхождению травмы носа подразделяются на бытовые, спортивные, производственные и военного времени. Травмы военного времени обусловлены осколочными или пулевыми ранениями. Они, как правило, сочетаются с ранениями глубоких тканей лица и часто представляют угрозу для жизни пострадавшего.

По виду травмы носа делятся на повреждения мягких тканей, с переломом костного и хрящевого скелета, с повреждением соседних органов (глаз, скуловая область, нижняя челюсть, полость рта, ушная раковина, околоносовые пазухи и головной мозг).

Симптомы . В области удара синюшность и отек кожных покровов, нередко ссадины и размозжения, носовые кровотечения, нарушение носового дыхания и обоняния. Часто при травмах лицевой области появляются кровоизлияния в камеры глаза (гифема), смещение глазного яблока кнутри (энофтальм), диплопия и понижение остроты зрения.

Травмы носового скелета могут быть в виде трещин, вывихов, переломов костей и хрящей. Обычно вместе с переломом носовых костей наблюдаются переломы лобных отростков верхней челюсти. Носовые кости повреждаются при ударе как спереди, так и сбоку. При ударе сбоку может надламываться край грушевидного отверстия. Если удар достаточно сильный, нарушается носолобное сочленение и пирамида носа сдвигается в сторону или происходит западение костей носа и уплощение его спинки. Переломы и смещения чаще всего происходят по синостозам (костным швам) (рис. 1).

Рис. 1. Варианты перелома пирамиды носа: а — перелом хрящей крыльев носа и перегородки носа без смещения; репозиция не требуется; 6 — перелом хряща крыла носа с вдавлением его в полость носа; требуется репозиция при эндоназальном подходе с последующей фиксацией отломка внутренним тампоном; в — перелом хрящей наружного носа и перегородки носа со смещением пирамиды; требуется восстановление формы носа эндоназальным доступом и наружным воздействием с последующей тампонадой носа и наружной моделирующей повязкой; г — множественные переломы хрящей и костей носа со смещением пирамиды носа; требуется восстановление формы носа с восстановлением носовых ходов и формы носа

При травме носа отек развивается в течение нескольких часов и обычно сохраняется в течение двух-трех недель. При тяжелых травмах отечность мягких тканей маскирует переломы и долго препятствует определению истинной картины деформации наружного носа. При ощупывании носа в случае перелома его костей определяется крепитация. Через 48-72 ч между краями сломанной кости внедряется надкостница, отечная слизистая оболочка, скапливается свернувшаяся кровь, вследствие чего движение костей перестает сопровождаться крепитацией.

Нарушение обоняния при травмах носа может быть обусловлено обструкцией обонятельной щели отеком и гематомой или повреждением нервных обонятельных нитей. Назальная ликворея возникает при повреждении церебральных стенок верхних околоносовых пазух или при изолированном переломе ситовидной пластинки решетчатой кости.

Переломы носа бывают со смещением пирамиды носа или без смещения. Рентгено-графическое исследование проводят при боковой и носоподбородочной укладках.

Лечение определяется тяжестью и давностью нанесения травмы, степенью деформаций тканей, наличием признаков поражения головного мозга и другими осложнениями. При свежих боковых смещениях пирамиды носа осуществляют ее репозицию и наложение фиксирующей повязки. При тяжелых свежих травмах с нарушением целости мягких тканей носа и переломами костного скелета предпринимают хирургическое вмешательство при соблюдении профилактики инфекционных осложнений. В обязательном порядке три любой травме носа и челюстно-лицевой области показана консультация невролога.

Травмы околоносовых пазух

Механические травмы околоносовых пазух характеризуются ушибами, переломами без смещения и со смещением костных тканей. Переломы передних гвазух нередко сочетаются с переломами стенок глазницы.

Ушибы околоносовых пазух обычно сопровождаются кровоизлиянием в мягкие ткани соответствующего отдела лица и в пазуху с образованием гемосинуса , проявляющегося носовым кровотечением. Перелом передней стенки лобной пазухи приводит к ее западению и может сопровождаться блоком носолобного канала. Повреждения решетчатой кости, как правило, сопровождаются разрывом слизистой оболочки ячеек и подкожной эмфиземой, которая может распространяться на лицо и шею. При разрыве передней решетчатой артерии возникает кровотечение в орбитальную клетчатку.

Переломы области передней стенки верхнечелюстной пазухи обычно сочетаются с повреждением нижней стенки орбиты, глазного яблока, скуловой кости и решетчатого лабиринта.

Перелом клиновидной пазухи по существу является переломом основания черепа; при ударе по лицу наблюдается редко, может сопровождаться повреждением зрительного нерва, пещеристого синуса и стенки внутренней сонной артерии со смертельным кровотечением или образованием посттравматической аневризмы.

Открытые и закрытые переломы основания черепа . При открытых переломах обнажаются (или разрываются) участки твердой мозговой оболочки в области мозговых стенок околоносовых пазух. При обнаружении у пострадавшего гематомы в области верхнего отдела глотки можно предполагать, что произошел перелом основания черепа в зоне клиновидной кости и ее пазухи. При фронтобазальных переломах могут возникать нарушения функции I, II III и IV черепных нервов. Одностороннее нарушение обоняния указывает на локализацию перелома и место ликворной фистулы (при носовой ликворее). Одновременно могут возникать повреждения мозга, внутричерепные гематомы, посттравматические очаговые симптомы, брадикардия в сочетании с гомолатеральным расширением зрачка и отсутствием его реакции на свет.

Признаком разрыва твердой мозговой оболочки является назальная ликворея , обнаруживаемая при наклоне головы вперед. В назальном ликворе в свежих случаях имеется примесь крови, что затрудняет его идентификацию. Диагностическим признаком в таких случаях служит появление двухконтурного пятна на повязке или белье (симптом «двойного пятна»: в центре пятно крови, по периферии — желтое пятно от ликвора). Диагностировать носовую ликворею можно с помощью старинной «пробы с носовым платком» — при ликворе носовой платок после высыхания остается мягким, в то время как при высыхании носовой слизи (простой, аллергический риниты) ткань платка становится жесткой, как бы подкрахмаленной. При разрыве твердой мозговой оболочки может возникать пневмоцефалия : при лучевом исследовании черепа обнаруживается воздух в передней черепной ямке и мозговых желудочках.

Рентгенография является основным способом диагностики переломов околоносовых пазух. Наиболее информативны снимки в аксиальной проекции. Переломы глазницы выявляют на обзорном снимке черепа в прямой проекции. Переломы верхней челюсти выявляются на прямой и боковой обзорных рентгенограммах черепа, внутриротовом снимке, а также на снимке в носоподбородочной проекции. В сложных случаях применяют компьютерную томографию.

Лечение . При легких травмах придаточных пазух носа без открытых переломов и нарушений целости слизистой оболочки лечение, как правило, консервативное (системная антибиотикотерапия, при гемосинусе — пункция пазухи, вымывание сгустков крови, введение в синус антибиотиков, применение антигистаминных препаратов, седативных, местно — сосудосуживающих средств).

При травмах средней тяжести , сопровождающихся деформирующими переломами околоносовых пазух с ранением мягких тканей, применяют те же хирургические вмешательства, что и при хронических гнойных заболеваниях этих пазух. Первичную хирургическую обработку целесообразно проводить как специализированную помощь с репозицией обломков кости и пластикой мягких тканей.

При тяжелых травмах с наличием переломов основания черепа пострадавших направляют в нейрохирургический стационар. В хирургическом лечении, по показаниям, могут принимать участие ринолог и челюстно-лицевой хирург.

Прогноз при тяжелых травмах серьезный. В подавляющем большинстве случаев исход зависит от сроков и эффективности специализированного лечения.

Инородные тела носа и околоносовых пазух

Наличите инородных тел носа следует относить к травматическим повреждениям, поскольку вызываемые ими патологические изменения идентичны возникающим при проникающих ранениях.

Инородные тела полости носа

Инородные тела полости носа, попавшие через его преддверие, чаще всего застревают в нижнем носовом ходе, а поступившие через хоаны — в среднем носовом ходе. Нередко, особенно в детском возрасте, инородные тела носа сохраняются в полости носа длительное время (недели, месяцы и даже годы) и обнаруживаются лишь тогда, когда возникают осложнения в виде гнойного ринита.

Симптомы и клиническое течение . При длительном (более 3 дней) пребывании инородного тела в полости носа возникает отек слизистой, появляются односторонние слизистые, затем слизисто-гнойные, иногда сукровичные выделения, одностороннее затруднение носового дыхания, субъективная и объективная какосмия. При передней риноскопии определяется выраженная воспалительная реакция, отек слизистой оболочки, кровянистые слизисто-гнойные выделения. Эти явления маскируют инородное тело, которое в большинстве случаев визуально не определяется. При лучевом исследовании могут выявляться лишь рентгеноконтрастные инородные тела. Клиническое течение характеризуется постоянной назальной пиореей, обструкцией одной половины носа, болью в носу.

Лечение заключается в удалении инородного тела, которое в большинстве случаев производится при передней риноскопии. Нередко эта процедура удается с большим трудом, особенно у детей, что требует общего обезболивания. Если инородное тело не удается удалить через преддверие носа, можно попытаться протолкнуть его в носоглотку, однако при этом следует принять меры против его попадания в гортаноглотку. Длительное пребывание инородного тела в полости носа, особенно органического происхождения, приводит к его кальцификации и образованию «носового камня» (ринолита), удаление которого нехирургическим методом практически невозможно. В этих случаях их удаление проводят хирургическим путем.

К инородным телам следует относить и так называемые спонтанные ринолиты , которые развиваются в течение длительного времени, чаще у взрослых, и обусловлены в основном профессиональными вредностями (запыленность помещения).

Спонтанный ринолит образуется при выпадении солей из носовой слизи и скоплении их вокруг очага «кристаллизации». Ринолит содержит до 15-20% органических веществ; из неорганических — главным образом углекислые и фосфорнокислые соли кальция и магния. Форма ринолита самая разнообразная: округлая, овальная, клиновидная и др. В среднем вес ринолита колеблется от 1 до 5 г, однако встречаются и гигантские ринолиты, деформирующие пирамиду носа. Длительность пребывания ринолита в полости носа колеблется в широких пределах и иногда достигает многих лет и обнаруживается случайно.

Ринолит образует пролежни, покрывается грануляциями и корками. Нередко эти явления симулируют злокачественную опухоль полости носа, с которой его и следует дифференцировать.

Удаление ринолита нередко вызывает большие затруднения, особенно в тех случаях, когда он принимает форму слепка полостей носа. Чаще всего его удаление производится через преддверие носа. Для удаления больших ринолитов иногда производят резекцию перегородки носа, ее люксацию или резекцию нижней раковины.

Инородные тела околоносовых пазух

Чаще всего эти инородные тела относятся к предметам травматического происхождения (фрагменты холодного оружья, огнестрельные снаряды и др.) (рис. 2-5).

Рис. 2. Обломок ножа в верхней челюсти слева (по Шехтеру И. А. и соавт., 1968)

Рис. 3. Множественное огнестрельное ранение верхней челюсти и лица дробью (по Шехтеру И. А. и соавт., 1968)

Рис. 4. Рентгенограммы огнестрельных инородных тел околоносовых пазух (по Шехтеру И. А. и соавт., 1968): А — пуля в решетчатой кости; удалена доступом через верхнечелюстную пазуху с проникновением к инородному телу через верхнемедиальный угол пазухи; Б — осколок гранаты правой верхнечелюстной пазухи: удален путем вскрытия пазухи по Колдуэллу — Люку

Рис. 5. Огнестрельное инородное тело основной пазухи: а — до удаления; б — после удаления внутриносовым путем; 1 — шариковый элемент; 2 — турецкое седло; 3 — основная пазуха; 4 — зонд в отверстии, через которое было удалено инородное тело

Инородные тела могут длительное время находиться в той или иной пазухе; виде инкапсулированных образований, не вызывая существенного беспокойства. Однако чаще всего на второй день после внедрения в пазуху возникает острое воспаление, характерное для огнестрельного ранения. К осложнениям инородных тел околоносовых пазух относятся флегмоны лицевой области, гнойные процессы со стороны орбиты, гематогенные менингиты и абсцессы мозга, остеомиелиты.

Лечение заключается в удалении инородного тела либо через раневой канал (ортоскопический метод по К. Л. Хилову), либо с использованием оного из общепринятых хирургических доступов, применяемых при хирургическом лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух. В некоторых случаях при отсутствии других вариантов применяют «атипичный» способ подхода к инородному телу с учетом кратчайшего к нему доступа.

При осложнениях применяют соответствующие хирургические вмешательства, направленные на элиминацию патологического очага с дренированием очагов инфекции, назначением массивных доз антибиотиков.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Травмы носа и околоносовых пазух относятся к категории наиболее часто встречающихся повреждений всего тела. Так как нос в прямом смысле слова является выдающейся частью лица, его травматизация происходит достаточно часто, причем у людей абсолютно разной возрастной категории. Занимаются лечением носовых травм оториноларингологи и пластические хирурги, которые должны владеть необходимой информацией о всех возможных причинах травматизации носа, классификации таких травм, а также симптомах повреждения структур носа и околоносовых пазух, так как именно от этого зависит выбор врачебной тактики при лечении травм носа..

Классификация травм носа в зависимости от характера повреждения

По своему происхождению все травмы носа делятся на три основных категории: бытовые, военные и травмы, возникшие в результате припадка, например, травматизация носа во время эпилептического приступа. В зависимости от характера повреждения различают две больших категории травм носа:

• закрытые травмы носа - в большинстве случаев встречаются в виде ссадины, ушиба или кровоподтека в мягкие ткани носа. Реже встречаются закрытые переломы носа, которые могут сочетаться со смещением костей носа;
• открытые травмы носа - могут проникать или не проникать в носовую полость, при этом наиболее частой причиной, вызывающей такие травмы носа, является ранение острым предметом.

Виды деформаций носа, возникающие в результате его травмы

Для выбора тактики лечения травм носа, особенно для определения хирургической тактики, особое значение имеет классификация наружных повреждений носа, составленная еще в 1993 году. По этой классификации выделяют следующие виды деформаций носа в результате полученной травмы:

• риносколиоз - смещение носа вбок;
• ринокифоз - образование горба в результате повреждения носа;
• ринолордоз - образование западения спинки носа;
• платириния - приплюснутый нос;
• брахириния - значительное увеличение ширины носа после травмы;
• лепториния - значительное сужение носа;
• моллериния - в результате травм нос лишается опоры и становится слишком мягким.

Что может происходить в результате травм околоносовых пазух

Травмы носовых пазух являются достаточно частым явлением, и в зависимости от характера повреждения могут приводить к таким состояниям:

• травмы в области лобных пазух - приводят к перелому передней стенки пазух, образуют не только косметический дефект, но и нарушают проходимость, затрудняя отток по каналам лобных пазух;
• повреждения решетчатой кости - могут провоцировать разрыв слизистой оболочки и образование подкожной эмфиземы на лице, кроме того, нередко повреждается решетчатая артерия, в результате чего происходит кровоизлияние в ткани глазницы;
• повреждения гайморовой пазухи - проявляются деформациями в этой области, часто сочетаются с повреждениями близлежащих структур лица с развитием характерной симптоматики;
• травмы клиновидной кости встречаются достаточно редко, что объясняется расположением ее глубоко в основании черепа, чаще всего проявляются повреждениями зрительных нервов и серьезными кровотечениями.

Диагностика травм носа: инструментальные методы и характерные симптомы

Диагностика травм носа не является сложным процессом, так как уже при объективном осмотре и собранном, по возможности, анамнезе, можно определить причину и характер повреждения. Уточнить распространенность процесса помогают инструментальные методы исследования, такие как компьютерная томография, МРТ и рентгенологическое исследование, а также характерные симптомы повреждений носа и околоносовых пазух:

• симптом ступеньки - пальпаторно определяющиеся костные выступы на спинке и скатах носа, указывающие на перелом костей наружного носа;
• крепитация костных отломков говорит о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки;
• симптом очков - кровоизлияние вокруг глазницы и в веки, которое говорит о травме лицевого скелета, а также является признаком перелома основания черепа и клиновидной кости;
• симптом двойного пятна - образование светлого ободка вокруг пятна крови, выделяющейся из носа. Этот симптом говорит о вытекании ликвора вместе с кровью через носовые ходы, что характерно для перелома решетчатой пластинки с разрывом твердой мозговой оболочки.