Осложнения язвенной болезни желудка. Осложнения ЯБ: стеноз, пенетрация, малигнизация

К основным осложнениям язвенной болезни относятся:

Язвенное кровотечение . Кровотечение при язвенной болезни связано с разъеданием стенки кровеносного сосуда желудочным соком. Главными признаками развившегося язвенного кровотечения являются:

Рвота – чаще всего рвота в виде кофейной гущи. Рвоты может и не быть? если кровотечение развилось из язвы 12-перстной кишки;
Резкая слабость
Побледнение кожи
Боль обычно при кровотечении исчезает
В последующие дни – дёгтеобразный стул

Лечение при кровотечении заключается в остановке кровотечения, восстановлении потерянного объема крови с помощью кровезаменителей, плазма и крови, что зависит от объема потерянной крови. Вводятся кровоостанавливающие препараты (гемостатики).

Окончательная остановка кровотечения возможна несколькими способами:

Консервативным – то есть после применения всего арсенала гемосатиков.
Фиброгастроскопией – данный метод позволяет достоверно диагностировать язвенное кровотечение, его локализацию. Остановка кровотечения достигается обычно коагулированием (так называемым прижиганием) кровоточащего сосуда.
Хирургическим – этот метод заключается в проведении оперативного вмешательства:
- ушивания кровоточащего сосуда
- радикальная операция: резекция или ваготомия

Перфорация язвы . Когда язва углубляется и, доходя до наружной слоя стенки желудка (или 12-перстной кишки), «разъедает» ее, происходит перфорация (от латинского «продырявливание» стенки органа. Это приводит к тому, что в брюшную полость попадает желудочный сок – мощный химический раздражитель. Попадание желудочного сока в брюшную полость приводит к сильнейшему раздражению брюшины – тонкой пленки, образующей брюшную полость. Это сопровождается резкой болью «кинжального» характера, а также тошнотой и рвотой. Раздражение брюшины сопровождается рефлекторным напряжением мышц живота. Врачи называют такое состояние «доскообразным животом». Смысл такого напряжения мышц – защита брюшины от лишнего раздражения. В конце концов, развивается воспаление брюшины – перитонит, одно из самых серьезных осложнений. Лечение перфорации язвы только оперативное. Заключается оно в ушивании язвенного отверстия, осушении брюшной полости (так называемый лаваж) от воспалительной жидкости и гноя, и дренировании брюшной полости трубками. Это необходимо для того, чтобы предупредить скопление жидкости в брюшной полости.

Пенетрация - это распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Данные, касающиеся частоты возникновения пенетрации, противоречивы. Это связано, во-первых, с тем, что это осложнение часто не распознается, а во-вторых, часто сочетается с другими осложнениями язвенной болезни (Широкова К.И., 1981; Богер М.М., 1986).

Различают три стадии пенетрации:

1) стадию проникновения язвы (некроза) через все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки;

2) стадию фиброзного сращения с прилежащим органом;

3) стадию завершенной перфорации и проникновения в ткань подлежащего органа.

Язвы задней и боковой стенок луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку, язвы желудка - в малый сальник и в тело поджелудочной железы.

Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения и органа, вовлеченного в процесс. Пенетрация, как правило, сопровождается развитием воспалительного процесса и образованием фиброзных спаек, иногда довольно обширных. Течение болезни становится тяжелым, клиническая картина - полиморфной, появляются симптомы, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в пенетрацию (клиника панкреатита, холецистита, холедохита, перигастрита, перидуоденита).

Тяжесть клинической картины обусловлена выраженным болевым синдромом; боль становится почти постоянной, интенсивной, теряется связь с приемом пищи, боль не уменьшается от приема антацидных препаратов; появляются тошнота, рвота, признаки перивисцерита, воспалительной инфильтрации в зоне пенетрации (субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ).

При пальпации эпигастральной области определяется резкая болезненность, иногда удается прощупать воспалительный инфильтрат. Если язва достигает серозной оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, то не контактирует с другими органами, клиническая картина мало отличается от неосложненной формы язвенной болезни. При пенетрации в поджелудочную железу больные чаще жалуются на постоянную упорную боль в спине, усиливающуюся после еды и в ночное время, не купирующуюся антацидами и спазмолитиками. Боль при этом висцерально-соматическая: из эпигастрия иррадиирует в спину к остистым отросткам позвонков, которые нередко становятся чувствительными при пальпации, иногда распространяется также влево, реже вправо и даже может быть опоясывающей. При проникновении язвы в малый сальник (чаще при язве малой кривизны желудка) боль из эпигастрия чаще распространяется под правую реберную дугу: при проникновении в направлении диафрагмы (язвы верхних отделов желудка) боль иррадиирует из эпигастрия в загрудинное пространство, шею, плечелопаточную область, нередко имитируя коронарную болезнь. При распространении язвы в брыжейку тонкой или толстой кишки (чаще при постбульбарных язвах и язвах анастомоза) боль распространяется вниз к пупку или даже к гипогастрию (Григорьев П.Я., 1987).

Пенетрация чаще возникает у больных с длительным язвенным анамнезом и рецидивирующим течением. Пенетрация нередко сочетается другими осложнениями, одним из которых является перфорация.

Под пенетраиией понимают проникновение язвы в окружающие ткани. Различают три степени пенетрации: 1 степень: язва проникает через стенку органа, но глубина язвы не превышает значительно толщины стенки; 2 степень: глубина язвы значительно превышает толщину стенки, что обусловливается утолщением стенки около дна язвы; иногда дно язвы прилегает к соседнему органу; 3 степень: язва проникает в соседний орган и образует в нем дефект. Признаком пенетрапии является изменение типа болей, особенно в отношении длительности, иррадиации и реакции на еду и медикаменты (см. стр. 232). В рентгенологической картине она проявляется глубиной ниши и отсутствием изменения ее при лечении и после уменьшения неприятных ошущений. Доказанная пенетрация, особенно 2 и 3 степени, поддерживает показания к хирургическому лечению. Перфорация представляет собой наиболее тяжелое осложнение язвы и одно из наиболее драматичных состояний в медицине вообще; она является примерно в 20% случаев причиной смерти по поводу язвы. Различают свободную и прикрытую перфорацию. Перфорация в свободную брюшную полость происходит, главным образом, у больных без предшествовавшего типичного язвенного анамнеза; приблизительно у четвертой части случаев болезнь наступает среди полного благополучия, в остальных случаях отмечались неопределенные неприятные ошущения в течение более короткого или более длительного периода перед внезапным развитием перфорации или еще раньше. Типично острое начало с возникновением острой боли в эпигастральной области, интенсивность которой является агонизирующей; следовательно, боль сопровождается шоком, часто тошнотой и рвотой. Живот сокращен, плотный как доска, как ни при каких других случаях «острого живота». Через несколько часов может наступить временное обманчивое улучшение, но постепенно развивается картина диффузного перитонита с мягким, ускоряющимся пульсом и с «лицом Гиппократа». Из вспомогательных исследований важно выявление лейкоцитоза (10 000-20 000) и особенно выявление воздуха под диафрагмой при рентгеноскопии в положении стоя. При дифференциальной диагностике в этой серьезной ситуации не всегда бывает легко отличить прорыв язвы от других случаев, сопровождающихся картиной «острого живота», какими являются перфорация аппендикса, дивертикула толстой кишки, дивертикула Меккеля, трубной беременности, далее разрыв кисты яичника или острый илеус. Но здесь речь идет о таких состояниях, которые все равно требуют хирургического вмешательства, и ошибка в диагнозе не будет слишком значительной. Более важно отличить такие заболевания, сопровождающиеся внезапным развитием картины «острого живота», при которых хирургическое лечение является неподходящим или вредным. К ним относится острый панкреатит; в этом случае сокращение брюшной степки не так значительно или отсутствует; при исследовании per rectum не отмечается болезненности, под диафрагмой нет воздуха; в сь1воротке бывает значительно повьппена диастаза, а в моче - сахар. При тромбозе мезентериальных сосудов также отсутствует воздух под диафрагмой, но зато отмечается значительный метеоризм кишечных петель и, в отличие от перфорации, наблюдается патогномоничный понос, часто кровавый. Еще более важным является распознавание заболевания чисто терапевтического характера: острый гастроэнтерит, желчная и почечная колика, инфаркт миокарда, диафрагмальный плеврит; табический криз может вначале имитировать картину «острого живота», но более подробный анализ симптомов и отсутствие определенных признаков перитонита в большинстве случаев делают возможной правильную ориентацию. Прикрытая перфорация чаще наблюдается при язвенной болезни с предшествующей симптоматологией. Ход прободения бывает более медленным и организм располагает временем для создания защиты в виде адгезии и образования спаек. Следовательно, симптомы будут более умеренными, перитонеальные признаки - ограниченными или невыраженными. Основным симптомом является боль постоянного характера, иррадирующая в направлении проникновения. В симптоматологии отмечаются постепенные переходы к пенетрации 3 степени, т. е. к язве, образующей экстрагастральную нишу. Часто такие состояния распознают только на операционном столе.13 Процесс прободения может прогрессировать и открываться в толстую кишку (гаст ро-колический свищ), под диафрагму (субфренический абсцесс}, в ретро-перитонеум, редко на поверхность тела.

Как правило, эндохирургические операции выполняются под наркозом (общей анестезией), поскольку под местным обезболиванием пневмоперитонеум длительно переносится пациентами с трудом. Кроме того манипуляции на органах брюшной полости за счет обильной иннервации брюшины могут быть весьма болезненными.

Перед операцией в палате пациенту выполняется премедикация (предварительное введение лекарственных веществ, облегчающих и усиливающих последующее обезболивание), затем больного отвозят на каталке в операционную. В локтевую вену вводится мягкий пластиковый катетер для внутривенных вливаний лекарств, инфузионных растворов, средств для наркоза и анальгетиков. На лицо накладывается резиновая или силиконовая маска, через которую подается дыхательная смесь. Через несколько секунд наступает сон (narkosis - сон) и анестезиолог, сняв маску с пациента, производит интубацию трахеи - в дыхательные пути вводится пластиковая трубка с манжетой, которая, раздувшись, обеспечивает полную герметичность дыхательной системы. Больной в течение операции находится на управляемой искусственной вентиляции легких. После операции, убедившись в том, что больной перешел на самостоятельное дыхание, анестезиолог извлекает эндотрахеальную трубку. Чтобы избежать возможного рвотного рефлекса, пациенту до вечера не дают пить (можно смачивать ротовую полость водой с ложечки). При отсутствии противопоказаний по поводу проведенного вмешательства вечером разрешается пить, а на следующий день утром - есть.

Если длительность операции предполагается небольшой и "агрессивность" ее будет невелика (чаще - в гинекологии) возможно выполнение вмешательства под местной или эпидуральной анестезией. В палате или в предоперационной пациенту вводят седативные (успокаивающие) или наркотические вещества, на операционном столе - в зону введения троакаров инъецируется послойно местный анестетик, например, новокаин. Во время манипуляций пациент испытывает неприятные, но практически безболезненные ощущения. Эпидуральная анестезия - на спине в области поясницы делается укол и в полость, окружающую спиномозговые корешки, вводится анестетик, который временно блокирует передачу болевых импульсов. Применение местной и эпидуральной анестезии позволяет исключить риск возможных осложнений и отрицательного воздействия наркоза, а также сократить время послеоперационной реабилитации до нескольких часов - при небольшой операционной травме пациент в тот же вечер может быть отпущен домой.

Эндоскопические (фиброгастроскопия , бронхоскопия и др.) исследования производятся под местной анестезией - для подавления рвотного и кашлевого рефлексов непосредственно перед процедурой брызгаются аэрозольные анестетики: лидокаин, ксилокаин и др.

Острый живот

Симптомокомплекс, характеризующийся внезапным появлением болей в животе, рвотой, задержкой стула, напряжением или вздутием брюшной стенки и целым рядом других диагностических признаков. Острый живот - первичный, рабочий диагноз, говорящий о внезапном развитии внутрибрюшной катастрофы. Большая часть заболеваний, вызывающих комплекс симптомов "острого живота", требует хирургического лечения: аппендицит, острый холецистит, прободная язва, кишечная непроходимость, спонтанное или травматическое кровотечение, некроз кишки, эмболия или тромбоз кровеносных сосудов, питающих кишку. Некоторые заболевания, вызывающие состояние острого живота, не требуют неотложной операции: острый гепатит, панкреатит, лимфаденит, кишечная и желчная колики и ряд других патологических состояний.

Для уточнения диагноза и решения вопроса об оперативном вмешательстве выполняется целый ряд диагностических мероприятий: опрос, осмотр, пальпация, динамическое наблюдение за изменением состояния, анализы крови, мочи, рентген и УЗИ брюшной полости. Одним из самых информативных методов исследований при остром животе является лапароскопия. Введенный в брюшную полость лапароскоп позволяет визуально оценить состояние внутренних органов, уточнить диагноз и, при наличии показаний, перейти к лечебным манипуляциям - выполнить холецистэктомию , аппендэктомию , рассечь спайки при спаечной кишечной непроходимости , ушить перфорацию язвы и т. п. Если есть необходимость в объемном хирургическом вмешательстве - углубляется наркоз, "моются" дополнительные члены операционной бригады, выполняется лапаротомия и лапароскопическая операция переходит в открытую.

Многочисленные осложнения язвенной болезни можно разделить на две группы: 1) возникающие внезапно и угрожающие не¬посредственно жизни больного (кровотечение, перфорация); 2) развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация).

Кровотечение. Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. Скрытые кровотечения, как правило, сопровождают обострение заболевания и обычно не учитываются. Явные кровотечения отмечаются у 10 - 15% больных язвенной болезнью, они возникают приблизительно с одинаковой частотой в различных возрастных группах, чаще у мужчин. Соотношение кровоточащих язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки - 1:4 или 1:5. Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы возникают у 45 - 55% больных от числа всех больных с желудоч¬но-кишечными кровотечениями. В 20 - 25% случаев кровотечение служит первым проявлением болезни. Кровотечения характеризуются кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопотери.

Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Желудочное содержимое обычно имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемо¬глобина крови под воздействием соляной кислоты в гематин, име¬ющий черный цвет. При обильном и быстром кровотечении соля¬ная кислота не успевает вступать в реакцию с гемоглобином, и рвота в этих случаях бывает алой кровью. Рвота возникает вскоре после кровотечения, а иногда лишь через некоторое время.

Дегтеобразный стул (мелена) наблюдается после потери более 100 мл крови. Гемоглобин крови под влиянием пищеварительных Ферментов распадается с высвобождением сернистого железа, в результате чего стул приобретает черный цвет. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает вид дегтя.

Клинические проявления острой кровопотери зависят от скорости и объема кровотечения , а также от возраста больного и сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых. Кровотечениее, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма. Легкое снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) быстро компенсируется путем включения в кровоток депонированной крови. При острых массивных кровопотерях, в течение короткого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови, или около 25% ОЦК развивается коллапс, а при дальнейшем увеличении кровопотери - гиповолемический шок. При обильном кровотечении весьма часто развивается почечная и печеночная недостаточность. Первым грозным симптомом развивающейся почечной недостаточности явля¬ются показатели диуреза - ниже 20 мл/ч.

По тяжести кровотечения разделяются на четыре степени: легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую. Для определения степени кровопотери в настоящее время принято в основном ориентироваться на ОЦК. При легкой сте¬пени кровопотери дефицит ОЦК не превышает 20%; состояние больного остается удовлетворительным. Могут быть слабость, го¬ловокружение, умеренная тахикардия, содержание гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит более 0,30. При кровопотере средней степени дефицит ОЦК колеблется в пределах 20 - 30%; появляются отчетливые клинические признаки кровотечения. Состояние больного средней.тяжести, отмечаются общая слабость, пульс до 100 в минуту, умеренная гипотония, содержание гемоглобина 100 - 70 г/л, гематокрит 0,30 - 0,25. Кровопотеря тяжелой степени характеризуется дефицитом ОЦК от 30 до 40%. Состояние больного тяжелое. Пульс 100 - 150 в минуту, систолическое артериальное давление падает до 60 мм рт. ст., содержание гемоглобина 70 - 50 г/л, гематокрит менее 0,25. При крайне тяжелой степени кровопотеря составляет свыше 40% ОЦК. Состояние больного крайне тяжелое, сознание отсутствует, артериальное давление И пульс не определяются, гемоглобин ниже 50 г/л.

Перфорация. Перфорация является тяжелым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным различных авторов, это осложнение наблюдается в 6 - 20% слу¬чаев язвенной болезни. Наибольшее число прободений гастродуоденальных язв приходится на возраст 30 - 40 лет, однако перфорация язвы возможна практически в любом возрасте. Перфора¬ция язвы отмечается у мужчин в 10 - 20 раз чаще, чем у женщин. Не менее чем в 80 - 85% перфорируют язвы в начальном отделе двенадцатиперстной кишки на передней ее стенке, реже наблю¬дается прободение язв желудочной локализации. Перфорация в большинстве случаев протекает остро с выра¬женным болевым синдромом, однако иногда возможно атипичное течение. При типичном течении перфорации наблюдается классический симптомокомплекс: острая «кинжальная» боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы пневмоперитонеума, а затем перфоративного перитонита, быстро нарастающие ухудшение состояния больных. При снижении реактивности организма у ослабленных больных, больных старческого возраста заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции. Несмотря на перфорацию в свободную брюшную полость, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации живота и симптом Щеткина - Блюмберга нередко слабо выражены или практически отсутствуют.

Прикрытая перфорация возникает при развитии вокруг язвы спаек и сращений, которые ограничивают участок брюшной полости. Особенность течения прикрытого прободения гастродуоденальной язвы заключается в том, что после возникновения характерной клинической картины перфорации в течение ближайших минут или 1 - 2 ч режущие боли и напряжение мышц постепенно уменьшаются. Более длительно удерживаются локальная болезненность и небольшая ригидность мышц передней брюшной стенки в области расположения язвы. В дальнейшем формируется спаечный процесс или образуется «осумкованный «абсцесс в брюшной полости.

Пенетрация . Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Точных сведений о частоте пенетрации нет, поскольку это осложнение часто не распознается. Считается, что среди осложненной язвенной болезни изолированная пенетрация возникает в 15% случаев. Следует учитывать, что еще в 35% случаев пенетрация сочетается с другими осложнениями язвенной болезни.

Язвы задней и боковой стенок луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку, язва желудка - в малый сальник и в тело поджелудочной железы. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения и органа, вовлеченного в процесс. Если язва достигает серозной оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, но не контактирует с Другими органами, клиническая картина мало отличается от не¬осложненной формы язвенной болезни. При пенетрации в другие органы течение болезни становится более тяжелым: усиливается болевой синдром, боль становится почти постоянной, иногда весьма интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не Уменьшается от приема антацидов. Появляются признаки перивесцерита, воспалительной инфильтрации в зоне пенетрации (субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). В области патологического очага нередко определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается определить воспалительный инфильтрат.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки. Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающая с рецидивами, по различным данным, в 6 - 15% случаев осложняете стенозом различных участков пищеварительного тракта. Наиболее часто встречается стеноз выходного отдела желудка или начальной части двенадцатиперстной кишки.

Выделяют органический стеноз , обусловленный постъязвенными рубцовыми изменениями, и функциональное сужение пилородуоденальной зоны , связанное с отеками и спазмами. В отличие от органического функциональный стеноз наблюдается только в период обострения язвенной болезни. Причиной нарушения проходимости пилорического канала или начальной части двенадцатиперстной кишки в этих случаях могут быть периульцерозный инфильтрат и спастические сокращения привратника. Клиническая картина функционального сужения не отличается от таковой при органическом стенозе, но в отличие от последнего она исчезает по мере заживления язвы и исчезновения воспалительного отека. В фазе ремиссии может сохраняться незначительная рубцовая деформация без нарушения эвакуаторной функции желудка.

Органический пилоробульбарный стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина стеноза зависит от степени его выраженности. Различают компенсаторный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз.

При компенсированном пилородуоденальном стенозе отмечается умеренное сужение, однако вследствие гипертрофии мышц желудка и усиленной его моторной деятельности эвакуации пищи из желудка происходит в обычные сроки. Общее состояние больного не нарушается, хотя нередко в этих случаях наблюдается чувство тяжести в эпигастральной области после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение. При субкомпенсированном стенозе преобладают интенсивные боли и чувство распирания после приема небольшого количества пищи, характерны отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облегчение; рвотные массы нередко содержат пищу, съеденную накануне. При осмотре в этой стадии часто соответственно расположению желудка определяется «шум плеска» натощак или через несколько часов после еды. При декомпенсированном пилородуоденальном стенозе часто возникает рвота, сопровождающаяся прогрессирующим истощением, обезво¬живанием. Состояние больных, особенно при длительном течении стеноза, тяжелое. Кожа сухая, дряблая, в подложечной области через истонченные покровы и брюшную стенку часто проступают контуры растянутого желудка. Даже легкие толчки по передней брюшной стенке в зоне желудка вызывают ясный «шум плеска».

Малигнизация язвы желудка. Мнения о частоте развития рака из язвы желудка резко расходятся. Представление о частой малигнизации язвы желудка сложилось до начала широкого использования современной эндоскопической техники. Длительные эндоскопиические наблюдения позволили сделать вывод, что развитие рака из язвы если и происходит, то редко, чаще встречается первично-язвенная форма рака желудка. По клинической картине первично-язвенная форма рака желудка не отличается от хронической язвы той же локализации при язвенной болезни. Первично-язвенная форма рака желудка в течение ряда лет может протекать без гене¬рализации процесса с периодами рецидивов и заживления язвенного дефекта; длительное время сохраняется хороший аппетит и общее удовлетворительное состояние больного. В период образования злокачественной язвы больные обычно жалуются на «голодные», ночные боли в эпигастрии, стихающие после приема пищи и щелочей. Сроки заживления первично-раковой язвы нередко не отличаются от таковых при доброкачественной язве. Считается, что первично-язвенная форма рака желудка составляет 8 - 15% всех случаев выявления язв этой локализации