Огнестрельные ранения верхней конечности

Что такое Огнестрельные ранения верхней конечности -

Исключительное разнообразие огнестрельных ранений верхних конечностей определяется, с одной стороны, характеристиками ранящего снаряда, с другой - особенностями строения кости. Сложность диагностики истинного характера повреждения, тяжесть сопутствующих переломам повреждений мягких тканей, общая тяжелая реакция организма на любое огнестрельное повреждение характерны для огнестрельных ранений. Существует большое число классификаций огнестрельных переломов.

Заживление ран и консолидация огнестрельных переломов верхней конечности происходят благоприятнее, чем нижних. Распространенная гнойная, анаэробная инфекция, остеомиелиты встречаются реже. Условиями этого являются широкие разрезы, тщательность в выполнении процедуры иссечения нежизнеспособных тканей, при необходимости своевременная вторичная некрэктомия, которую не следует откладывать при наличии показаний. В случае возникновения открытых раневых и гранулирующих поверхностей не всегда может быть применен ранний вторичный или поздний вторичный шов, поэтому в таких ситуациях следует обязательно иметь в виду применение свободной кожной пластики, а при необходимости использовать кожный стебель по Филатову.

Патогенез (что происходит?) во время Огнестрельных ранений верхних конечностей:

• Переломы плеча

Огнестрельные ранения с переломом плечевой кости составляют около 4/3 всех ранений плеча. Помимо деформации или порочного положения конечности, патологической подвижности в месте перелома, нарушения функции конечности, болезненности в зоне перелома, результатов" измерения длины конечности, следует принимать во внимание и такой признак, как наличие капелек жира в раневом отделяемом.

При огнестрельных ранениях плечевой области, особенно в верхней трети плеча, не так редки сочетанные ранения, когда один и тот же ранящий снаряд: пуля, осколок - сначала вызывает перелом плечевой кости, а затем проникает в плевральную полость, обусловливая ранение легкого, кровеносных сосудов, других анатомических образований. В ряде случаев вместе с переломом плечевой кости возможно ранение лопатки, а костные отломки серьезно ранят мышцы над и подлопаточной области. Поскольку направление ранения мягких тканей далеко не всегда соответствует истинному направлению раневого канала, особенно важно тщательное физикальное и рентгенологическое обследование пациента, включая рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, а при необходимости и в большем числе проекций.

Вопрос о необходимости торакотомии при таких ранениях следует решать исходя из твердо сложившихся принципов военнополевой хирургии: торакотомия показана только при продолжающемся внутриплевральном неостанавливающемся кровотечении, большом гемотораксе и при клапанном пневмотораксе, неустранимом консервативными мероприятиями.

• Ранения предплечья

В госпиталь поступает 2/3 раненных в предплечье без признаков нагноения. При условии тщательно выполненной хирургической обработки и стабильной фиксации костных отломков результаты лечения этой категории раненых могут считаться вполне удовлетворительными. Методом выбора для иммобилизации отломков следует считать аппараты чрескостного остеосинтеза. При огнестрельных ранениях предплечья часто приходится прибегать к свободной кожной пластике для закрытия дефектов кожи.

Особенностью огнестрельных ранений предплечья является частое повреждение нервов, требующее последующего невролиза и шва нерва.

• Ранения кисти

Разнообразие огнестрельных повреждений кисти весьма велико. Не редкость - ранения осколками при основной локализации ранения в другой области. Обширные повреждения костных, мышечных и сухожильных структур возникают при ранении левой кисти в упор.

Лечение Огнестрельных ранений верхних конечностей:

• Переломы плеча

Чаще всего при хирургической обработке огнестрельного перелома плеча производят рассечение раны, удаление костных осколков и инородных тел, затем иссечение мягких тканей. Таким образом, при ранении плеча производят сравнительно несложные хирургические манипуляции, что объясняется относительно небольшим объемом мышц, отсутствием плотных фасциальных прослоек, меньшей загрязненностью раны, относительно высоким процентом сквозных ранений.

При тяжелых мелкооскольчатых переломах верхней трети плеча может возникнуть необходимость полного удаления проксимального конца плечевой кости. В этом случае добиваются полного заживления ран и в последующем прибегают к эндопротезированию проксимального конца плечевой кости. Поскольку при таких переломах не всегда удается фиксация отломков с помощью аппарата внешней фиксации, приходится прибегать к отводящей шине, торакобрахиальной повязке. Погружной металлоостеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья, да и не только их, может быть применен только в исключительно благоприятных ситуациях: при общем хорошем состоянии раненого, тщательно выполненной хирургической обработке, достаточном количестве хорошо кровоснабжаемых мышц, при возможности закрытия раны без натяжения, хорошем дренировании, наблюдении за больным оперировавшим хирургом.

Огнестрельные переломы диафиза плеча , как правило, сквозные. Хирургическую обработку таких переломов проводят по общим правилам, тщательно оберегая лучевой нерв от дополнительной травматизации. При огнестрельном переломе плеча оптимальными методами фиксации являются аппарат Илизарова, а также гипсовая торакобрахиальная повязка.

При сквозных переломах плеча и обширных выходных отверстиях можно ограничиться хирургической обработкой только выходного отверстия. В этом случае обеспечиваются достаточный доступ, условия для иссечения нежизнеспособных тканей, сопоставления костных отломков и последующего дренирования.

Значительное число огнестрельных переломов плечевой кости удается репонировать после хирургической обработки на отводящей шине, фиксированной к туловищу гипсовыми кольцами. Такими же кольцами фиксируют и плечо с предплечьем на шине.

Если при огнестрельных ранениях плеча, предплечья по какимлибо причинам не применен аппарат внешней фиксации, можно использовать торакобрахиальную повязку в положении руки в отведении. Повязка сравнительно легко переносится больными, упрощает последующее ведение их и при фиксации руки в течение 2-3 нед не вызывает тугоподвижности в плечевом суставе. Такую повязку удобно накладывать в конце операции под наркозом. В промежутке с 5-го по 8-й день в торакобрахиальной повязке при необходимости выпиливают "окно" в проекции раны и осуществляют необходимые лечебные мероприятия, например накладывание отсроченных швов или свободную кожную пластику.

Целесообразно делить укорочения сегментов верхней конечности на функционально компенсируемые (до 4 см), условно компенсируемые (4-6 см) и некомпенсируемые (более 6 см).

• Ранения предплечья

Разработаны методика введения спиц на костях предплечья, а также специальный кондуктор, который позволяет проводить спицы под нужным углом.

Применяя консервативные и оперативные методы лечения, удается восстановить анатомическую целость костей почти у 90% раненых. Приблизительно у 10% раненых остаются стойкие дефекты, ложные суставы; характерен высокий процент (более 20) контрактур.

• Ранения кисти

Основное условие успешной операции при огнестрельном переломе кисти - производство ее в специализированном стационаре с применением специального инструментария, операционного микроскопа и т. д.

Следует считать доказанным, что вмешательство на кисти должно носить окончательный характер, другими словами: операцию должен осуществлять специалист, владеющий методиками вмешательств на кисти. Следовательно, таких пострадавших надо оставлять в специализированном учреждении, а оперировать на других этапах только с целью остановки кровотечения, профилактического введения антибиотиков, накладывания повязки и транспортной иммобилизации.

Особое значение имеет травма кисти с точки зрения важности органа и особенностей анатомической структуры. Следует считать вполне обоснованным в большинстве случаев расчленение лечения ранений кисти на два этапа - первичную хирургическую обработку и заключительные реконструктивные вмешательства в специализированных лечебных учреждениях. Американские хирурги во Вьетнаме при достаточно хорошем оснащении и подготовленных кадрах использовали при ранении кисти двухэтапную методику.

При определении срока и вида оперативного вмешательства следует исходить прежде всего из характера повреждения и его тяжести, времени, прошедшего с момента травмы или ранения, эвакотранспортных возможностей. Также необходимо учитывать возраст больного, его общее состояние, профессию.

Огнестрельные ранения кисти, как правило, сопровождаются переломами костей, а при ранениях пальцев почти обязательно страдают сухожилия и очень часто суставы с образованием вне или внутрисуставных переломов.

Само по себе ранение кисти редко может быть причиной шокового состояния раненого, в таких случаях следует всегда искать еще одно или несколько повреждений. Отсрочка при проведении хирургической обработки кисти вполне оправдана при хорошей первичной медицинской повязке и надежной иммобилизации, хотя гнойная инфекция - частый спутник ранений кисти, особенно при повреждении костей запястья.

Первая помощь при ранении кисти состоит в накладывании стерильной повязки, иногда давящей повязки. При распространенных повреждениях кисти показана иммобилизация косынкой или с помощью табельных средств. Раненую кисть необходимо фиксировать в функционально выгодном положении, для чего раненому вкладывают в ладонь плотный ком ваты и на нем располагают пальцы, всю кисть прибинтовывают к отмоделированной по ладонной поверхности лестничной или сетчатой шине.

Оказание хирургической помощи раненым в кисть должно быть ограничено на этапе квалифицированной хирургической помощи только остановкой кровотечения и иммобилизацией, так как без рентгеновского снимка нельзя приступать к сложной хирургической обработке раны кисти.

При хирургической обработке обширных ран кисти предпочтительнее общее обезболивание, может быть использована проводниковая или внутрикостная анестезия.

Операции на кисти хирург должен производить с помощью ассистента. Необходимые условия - хорошо освещенное операционное поле, достаточное количество времени и хороший хирургический инструмент и шовный материал.

Тщательная подготовка операционного поля очень важна: ногти нужно коротко остричь, волосы сбрить, всю кисть тщательно вымыть теплой водой с мылом.

При вмешательствах на кисти очень важен хороший гемостаз, который контролируют путем периодического снятия жгута; жгут должен находиться на руке не более чем 1 ч непрерывно.

В случае ранения локтевой или лучевой артерий одну из них можно перевязать, но ни в коем случае не обе, поскольку это вызовет некроз.

Кожу на кисти иссекать можно только в том случае, если она бесспорно нежизнеспособна; в остальных случаях даже сильно загрязненную кожу следует сохранить.

Во время хирургической обработки необходимо тщательно исследовать глубокие образования кисти, определить степень повреждения всех структур. При тяжелых травмах кисти целесообразен поперечный разрез поперечной запястной связки.

Некротизированные мышцы, сгустки крови, инородные тела удаляют. Не очень грязные костные отломки целесообразно сохранить. Явно нежизнеспособные сухожилия следует удалить, но нужно бороться буквально за каждый миллиметр жизнеспособных тканей.

Ампутация пальцев показана в случае их явного некроза. Это особенно касается I пальца. Иногда следует сохранить хотя бы часть кожи с ампутированного пальца для закрытия дефекта кожи на оставшемся.

При ампутации пальцев выкраивают лоскут, тщательно лигируя кровеносные сосуды и перепиливая фалангу тонкой пилкой. Сухожилия после пересечения следует подшивать к надкостнице.

Концы разрушенных нервов обычно уходят далеко в стороны. Их не следует искать при первичной хирургической обработке, однако, если возможно, следует приблизить концы нервов к относительно здоровым тканям и фиксировать нервы нерассасывающимся шовным материалом.

В большинстве случаев закрывать рану лучше отсроченным первичным швом. Показано использование тонких спиц Киршнера для фиксации переломов и вывихов фаланг пальцев. При внутрисуставных переломах межфаланговых или пястнофаланговых сочленений в случаях, когда суставные концы костей полностью раздроблены, следует прибегать к очень экономному удалению этих участков. Нельзя забывать об обязательной иммобилизации кисти после любого вмешательства на ней.

Повязка должна закрывать всю рану, но не пережимать ее. Здоровые пальцы должны быть видны. Фиксация кисти осуществляется в функционально выгодном положении.

Хирургическая обработка огнестрельного ранения кисти не показана при сквозных ранениях кисти и пальцев с точечными входным и выходным отверстиями, при касательных ранениях пальцев и кисти, при условии, если рана имеет ровные края, а также при поверхностных мелкооскольчатых ранениях.

В послеоперационном периоде раненым с повреждениями кисти и пальцев особенно показана лечебная физкультура.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Огнестрельные ранения верхней конечности:

• Травматолог
• Хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Огнестрельных ранений верхних конечностей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин:

Аритмии и блокады сердца при кардиотропных отравлениях

Вдавленные переломы черепа

Внутри- и околосуставные переломы бедра и голени

Врожденная мышечная кривошея

Врожденные пороки развития скелета. Дисплазия

Вывих полулунной кости

Вывих полулунной кости и проксимальной половины ладьевидной кости (переломовывих де Кервена)

Вывих зуба

Вывих ладьевидной кости

Вывихи верхней конечности

Вывихи верхней конечности

Вывихи и подвывихи головки лучевой кости

Вывихи кисти

Вывихи костей стопы

Вывихи плеча

Вывихи позвонков

Вывихи предплечья

Вывихи пястных костей

Вывихи стопы в суставе Шопара

Вывихи фаланг пальцев стопы

Диафизарные переломы костей голени

Диафизарные переломы костей голени

Застарелые вывихи и подвывихи предплечья

Изолированный перелом диафиза локтевой кости

Искривление носовой перегородки

Клещевой паралич

Комбинированные повреждения

Костные формы кривошеи

Нарушения осанки

Нестабильность коленного сустава

Огнестрельные переломы в сочетании с дефектами мягких тканей конечности

Огнестрельные повреждения костей и суставов

Огнестрельные повреждения таза

Огнестрельные повреждения таза

Огнестрельные ранения нижней конечности

Огнестрельные ранения суставов

Огнестрельные раны

Ожоги от контакта с португальским корабликом и медузой

Осложненные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника

Открытые повреждения диафиза голени

Открытые повреждения диафиза голени

Открытые повреждения костей кисти и пальцев

Открытые повреждения костей кисти и пальцев

Открытые повреждения локтевого сустава

Открытые повреждения стопы

Открытые повреждения стопы

Отморожения

Отравление аконитом

Отравление анилином

Отравление антигистаминными средствами

Отравление антимускариновыми средствами

Отравление ацетаминофеном

Отравление ацетоном

Отравление бензолом, толуолом

Отравление бледной поганкой

Отравление вехом ядовитым (цикута)

Отравление галогенированными углеводородами

Отравление гликолем

Отравление грибами

Отравление дихлорэтаном

Отравление дымом

Отравление железом

Отравление изопропиловым спиртом

Отравление инсектицидами

Отравление йодом

Отравление кадмием

Отравление кислотами

Отравление кокаином

Отравление красавкой, беленой, дурманом, крестовиком, мандрагором

Отравление магнием

Отравление метанолом

Отравление метиловым спиртом

Отравление мышьяком

Отравление наркотиками индийской конопли

Отравление настойкой чемерицы

Отравление никотином

Отравление окисью углерода

Отравление паракватом

Отравление парами дыма концентрированных кислот и щелочей

Отравление продуктами перегонки нефти

Отравление противодепрессивными препаратами

Отравление салицилатами

Отравление свинцом

Отравление сероводородом

Отравление сероуглеродом

Отравление снотворными средствами (барбитуратами)

Отравление солями фтора

Отравление стимуляторами центральной нервной системы

Отравление стрихнином

Отравление табачным дымом

Отравление таллием

Отравление транквилизаторами

Отравление уксусной кислотой

Отравление фенолом

Отравление фенотиазинами

Отравление фосфором

Отравление хлорсодержащими инсектицидами

Отравление хлорсодержащими инсектицидами

Отравление цианидом

Отравление этиленгликолем

Отравление эфирами этиленгликоля

Отравления антагонистами ионов кальция

Отравления барбитуратами

Отравления бета-адреноблокаторами

Отравления метгемоглобинобразователями

Отравления опиатами и наркотическими анальгетиками

Отравления хинидиновыми препаратами

Патологические переломы

Перелом верхней челюсти

Перелом дистального отдела лучевой кости

Перелом зуба

Перелом костей носа

Перелом ладьевидной кости

Перелом лучевой кости в нижней трети и вывих в дистальном луче-локтевом суставе (повреждение Галеацци)

Перелом нижней челюсти

Перелом основания черепа

Перелом проксимального отдела бедренной кости

Перелом свода черепа

Перелом челюстей

Перелом челюсти в области альвеолярного отростка

Перелом черепа

Переломовывихи в суставе Лисфранка

Переломовывихи таранной кости

Переломовывихи шейных позвонков

Переломы II-V пястных костей

Переломы бедра в области коленного сустава

Переломы бедренной кости

Переломы в вертельной области

Переломы венечного отростка локтевой кости

Переломы вертлужной впадины

Переломы вертлужной впадины

Переломы головки и шейки лучевой кости

Переломы грудины

Переломы диафиза бедренной кости

Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафизов обеих костей предплечья

Переломы диафизов обеих костей предплечья

Переломы дистального конца плечевой кости

Переломы ключици

Переломы костей

Переломы костей голени

Переломы костей заднего отдела стопы

Переломы костей кисти

Переломы костей переднего отдела стопы

Переломы костей предплечья

Переломы костей среднего отдела стопы

Переломы костей среднего отдела стопы

Переломы костей стопы и пальцев

Переломы костей таза

Переломы костей у детей

Переломы локтевого отростка локтевой кости

Переломы лопатки

Переломы мыщелка плеча

Переломы надколенника

Переломы основания I пястной кости

Переломы плечевой кости

Переломы плюсневых костей

Переломы позвоночника

Переломы проксимального конца большеберцовой кости

Заключение основано на данных анамнеза (пострадавший подвергся нападению) и объективного исследования правого плеча (наличие сквозной раны с входным и выходным отверстиями, характерными для огнестрельного ранения; кровотечение из раны).

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

а) визуальный осмотр раны;

б) туалет раны и наложение асептической давящей повязки;

в) подвесить руку на косынке;

г) немедленно сообщить в дежурную часть МВД по тел. 02 о происшедшем;

д) вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Наложение давящей повязки с помощью ИПП проводится согласно алгоритму.

Çàäà÷à ¹9

В ФАП милицией доставлен пострадавший от нападения вооруженного ножом преступника.

Жалобы: на боль в правой половине грудной клетки и правой руке, слабость, головокружение.

Объективно: состояние средней тяжести, пострадавший возбужден. Пульс 90 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, на внутренней поверхности средней трети правого плеча - резанная рана – 2,5-3 см, сильное пульсирующее кровотечение. На передней поверхности правой половины грудной клетки – множественные резанные раны, в пределах кожи, кровотечение незначительное.

Задания

3. Продемонстрируйте технику временной остановки артериального кровотечения, применительно к данному случаю, 2-3 способами (на фантоме).

Эталон ответа.

Диагноз: Резанная рана правого плеча, с повреждением плечевой артерии. Геморрагический шок I степени.

а) данных анамнеза и жалоб на боль, слабость, головокружение;

б) данных объективного исследования: бледность, нарушение целостности кожных покровов правого плеча с сильным, пульсирующим кровотечением.

а) для остановки кровотечения необходимо вначале произвести пальцевое прижатие плечевой артерии у внутреннего края двухглавой мышцы к плечевой кости, затем наложить выше раны жгут, с указанием времени его наложения (под жгут подложить прокладку);

б) для купирования боли ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина в/м;

в) наложить асептическую повязку на рану плеча для профилактики инфекции;

г) произвести иммобилизацию конечности с помощью косынки с целью уменьшения боли;

д) произвести туалет раны передней поверхности грудной клетки для профилактики инфекции;

е) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ, для проведения окончательной остановки артериального кровотечения, ПХО раны, профилактики столбняка;

ж) транспортировать пациента на носилках, в положении лежа на спине.

Демонстрация техники пальцевого прижатия артерии к кости, наложения кровоостанавливающего зажима на сосуд в ране, жгута, согласно алгоритму выполнения.

Çàäà÷à ¹10

В ФАП доставлен мальчик, 10 лет, получивший в результате шалости с самодельным взрывным устройством ранение правого глаза и кисти. Жалобы на сильную боль в правом глазу, головную боль, тошноту, снижение зрения, боль в руке.

Объективно: Состояние тяжелое. АД 100/70 мм рт. ст. Пульс 90 в минуту. Кожа бледная. На веках обоих глаз множество мелких резаных ран, на склере правого глазного яблока на 8-10 часах, на расстоянии 5 мм от лимба линейная, сквозная рана, длиной около 10 мм. Зрачок овальный, смещен в медиальную сторону. На ладонной поверхности правой кисти рана 3,5х2 см с неровными краями, кровотечение умеренное, активные движения ограничены из-за боли.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения повязки на оба глаза (на фантоме).

Эталон ответа

Диагноз: Проникающее ранение правого глазного яблока, рваная рана ладонной поверхности правой кисти.

Диагноз поставлен на основании:

а) анамнеза и жалоб на боль в правом глазу, снижение зрения, головную боль, тошноту, боль в руке;

б) данных объективного исследования: рана правого глазного яблока, изменение формы зрачка и его смещение, наличие дефекта кожных покровов на ладонной поверхности правой кисти.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) вызов санитарной авиации для доставки пациента в специализированный хирургический стационар;

б) снятие боли: анальгин, баралгин;

в) промывание правой коньюнктивальной полости раствором фурацилина 1:5000, инстилляция р-ра антибиотика, наложение асептической повязки;

г) удаление из ран век поверхностно расположенных инородных тел, обработка краев ран йодонатом;

д) туалет раны кисти, с последующей иммобилизацией конечности косыночной повязкой;

е) введение антибиотиков для профилактики инфекции;

ж) госпитализация в специализированное отделение стационара.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

Первая помощь при огнестрельных ранениях

Огнестрельные ранения (в том числе и множественные) одной области человеческого тела носят название изолированных; ранения двух и более областей тела (голова и конечности, голова и грудь, живот и конечности и т.д.) называются сочетанными.

Сочетанные ранения являются наиболее тяжелыми, и уровень летальности при некоторых из них достигает 60-80%.

Определить при первом осмотре обширность и глубину поражения не представляется возможным, поэтому пострадавшие с любыми огнестрельными ранениями подлежат немедленной госпитализации в многопрофильный хирургический стационар.

РАНЕНИЯ ГОЛОВЫ

Особенности оружейных ранений головы в мирное время

В мирное время черепно-мозговые оружейные ранения гораздо разнообразнее огнестрельных ранений во время войны. Они причиняются огнестрельным табельным и не табельным оружием (ПМ, АК, охотничьи ружья, самопалы, газовое оружие и пр.), а также оружием неогнестрельным (ружья для подводной охоты, пневматические ружья, арбалеты и пр.).

Особенностью оружейных ранений черепа и головного мозга в мирное время является то, что входные ранения могут быть «точечными» (2-3 мм в диаметре), а само ранение - проникающим (например, при ранении из пневматического оружия, дробью или сечкой). Кроме того, таких точечных проникающих ранений может быть несколько (при ранении дробью). Сами же входные отверстия могут маскироваться в волосистой части головы, что затрудняет их диагностику. При выстрелах с близкого расстояния или в упор дробовой заряд причиняет очень тяжелое ранение, рана обширна и глубока.

К особенностям ранений головы относится и тот факт, что обширность раны не всегда свидетельствует о тяжести ранения: при касательном или рикошетирующем ранении рана может быть обширной, а повреждение мозга не столь большим, как при диаметральном или радиальном ранении.

Состояние больных оценивают по 3 параметрам: по открыванию глаз на звук и боль, словесному и двигательному ответам на внешние раздражители.

При первичном осмотре следует определить состояние больного.

Наиболее тяжело протекают взрывные ранения, которые, как правило, сопровождаются шоком. Травматический шок при огнестрельных ранениях головы может протекать на фоне бессознательного (коматозного) состояния.

Шок у большинства пострадавших протекает на фоне кровопотери (как наружное, так и внутреннее кровотечение), поэтому выведение такого пострадавшего из шока - задача весьма трудная. Шок на фоне ранения головы может протекать при брадикардии (снижении частоты сердечных сокращений). Это весьма грозный симптом, т.к. он может свидетельствовать о развитии внутричерепной травматической гематомы, требующей немедленного хирургического лечения.

Оказание помощи на догоспитальном этапе

Из шока пострадавшего с ранением головы выводят так же, как и любого другого пострадавшего. Ему дают ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства анальгетического действия (анальгин, аспизол, кеторолак и др.).

Торчащие из раны костные фрагменты, инородные тела удалять не следует, поскольку это может повлечь за собой тяжелое кровотечение (например, из венозных синусов), остановить которое в условиях скорой помощи невозможно.

На догоспитальном этапе следует ограничиться наложением на рану асептической повязки, при кровотечении - давящей.

Транспортировка пострадавших

Металлические инородные внутричерепные тела (пули, свинцовые отливки, осколки и пр.) при транспортировке могут смещаться как внутри черепа, так и внутри мозга. Поэтому транспортировку таких раненых необходимо осуществлять с повышенной осторожностью. При транспортировке раненого в коматозном состоянии его укладывают на бок с тем, чтобы предупредить проникновение рвотных масс в дыхательные пути. Нос, рот и глотку пострадавшего следует санировать от содержимого (рвотных масс, крови и пр.).

Пострадавшие с огнестрельными ранениями головы должны быть госпитализированы в многопрофильный стационар, в котором есть нейрохирургическое отделение и дежурная нейрохирургическая служба. При отсутствии нарушений сознания, функций дыхания и кровообращения раненые в голову могут быть доставлены в приемное отделение стационара. Наличие перечисленных выше нарушений является показанием к госпитализации пострадавшего в отделение реанимации.

Ранения шеи, груди, живота и таза

У пострадавшего гражданского населения крупных городов, не имеющего в отличие от военных средств индивидуальной бронезащиты, чаще всего наблюдаются ранения груди и (или) живота. При такой локализации ранений нередко происходит повреждение и пограничных областей - шеи и таза. Характер возникающих осложнений, мероприятия по их устранению и в целом объем оказания помощи на догоспитальном этапе при этих видах ранений практически не отличаются.

Объем оказания помощи на месте происшествия

Как и при любой неотложной патологии (заболевании, травме, отравлении) прежде всего на месте происшествия следует оценить тяжесть общего состояния пострадавшего: степень нарушения сознания, дыхания и гемодинамики.

В отличие от огнестрельных ранений черепа сознание при огнестрельных ранениях другой локализации практически не страдает.

Нарушения дыхания (непроходимость верхних дыхательных путей)

Непроходимость верхних дыхательных путей возникает при попадании в трахеобронхиальное дерево большого количества крови из огнестрельной раны легкого или в случае ранения лицевого скелета, шейной или грудной части трахеи, бронхов. Причиной обструкции дыхательных путей могут быть также рвотные массы, инородные тела (зубные протезы).

Обструкцию дыхательных путей устраняют механическим путем. На месте происшествия полость рта освобождают при помощи салфеток.

При резком угнетении или отсутствии дыхания пострадавшему необходимо с первых минут обеспечить искусственное дыхание.

Иногда на догоспитальном этапе (в условиях Москвы) возникают показания к эндотрахеальной интубации (например, при продолжающемся кровотечении из носоглотки, полости рта и гортаноглотки, когда без раздувания манжеты эндотрахеальной трубки невозможно сохранить проходимость дыхательных путей).

Кровопотеря

Массивное продолжающееся кровотечение может быть наружным и (или) внутренним.

Наружное кровотечение. Чаще всего оно наблюдается из выходного отверстия и может быть достаточно интенсивным, поэтому на месте происшествия врач должен сразу осмотреть возможные места выходных отверстий, которые зачастую находятся на противоположной стороне туловища. Наружное кровотечение останавливают тампонадой стерильными салфетками и наложением асептической повязки. Наибольшие трудности в остановке наружного кровотечения возникают при огнестрельных ранениях шеи. В таких случаях членов пальцем в стерильной перчатке (или через стерильную салфетку) с силой прижимает сосудистый пучок шеи в месте ранения к поперечным отросткам шейных позвонков, обеспечивая временный гемостаз. Такое сдавление должно быть постоянным, вплоть до передачи пострадавшего дежурному врачу стационара. При длительной транспортировке приходится менять руку или даже члена дежурной бригады.

Внутреннее кровотечение. Оказывающий первую помощь почти не имеет возможности влиять на интенсивность внутреннего кровотечения. Единственной эффективной мерой спасения таких пострадавших является хирургическое вмешательство, поэтому необходимо как можно быстрее доставить пострадавшего в хирургический стационар.

Задача оказывающего помощь заключается в обеспечении безопасности транспортировки пострадавшего. Следует подчеркнуть, что чем больше времени прошло с момента ранения, тем меньше вероятность сохранения эректильной фазы шока: известно, что военно-полевые хирурги практически ее не наблюдают (эректильная фаза шока - начальная фаза, характеризующаяся резким возбуждением центральной нервной системы, речевым и двигательным возбуждением, отсутствием критического отношения к своему состоянию).

При любом огнестрельном ранении шеи, груди, живота, таза показано применение обезболивающих препаратов. Приоритет следует отдавать внутривенному введению ненаркотических анальгетиков. Из наркотических обезболивающих средств можно использовать фентанил. Следует, однако, помнить, что морфин угнетает дыхание, а фентанил - сознание.

Сильное шокогенное воздействие на раненого оказывает выпадение внутренних органов при ранениях живота, когда из раны брюшной стенки выпадают прядь большого сальника или петли кишечника (неповрежденные или поврежденные). В таких случаях после применения обезболивающих средств на выпавшие органы следует наложить асептическую повязку, обращая особое внимание на недопустимость сдавления выпавших органов. Вправлять выпавшие органы нельзя.

Перед тем, как выполнять какие-либо действия, нужно оценить степень тяжести повреждений по трем факторам: виду и месту ранения, состоянию пострадавшего. Важно помнить, что повреждения от огнестрельного оружия глубокие, пуля остается внутри организма или проходит насквозь.

Первая помощь при огнестрельном ранении головы

Большинство выстрелов в голову приводит к мгновенной смерти. Если пострадавший жив, его нужно аккуратно положить на ровную поверхность и обеспечить полный покой. При сильном кровотечении накрыть голову стерильной салфеткой.

Ни в коем случае нельзя беспокоить пострадавшего и транспортировать его в больницу. Это может привести к остановке сердца и дыхания.

Огнестрельное ранение рук и ног: что делать до приезда скорой?

При огнестрельных травмах конечностей главная опасность – обильное кровотечение, если задета артерия. Смерть пострадавшего может наступить через несколько минут после ранения, поэтому действовать нужно быстро. Чтобы уменьшить потерю крови, необходимо наложить жгут.

После остановки кровотечения рану перевязать стерильным бинтом и обездвижить пострадавшую руку или ногу. Состояние можно облегчить с помощью противошоковых и обезболивающих средств.

Как действовать при огнестрельном ранении груди и живота?

Если пострадал живот или грудь, то вначале нужно определить степень повреждения. Выпавшие внутренние органы ни в коем случае вправлять не нужно. Пострадавшему обеспечить полный покой: уложить на спину и согнуть ноги в коленях.

Что предотвратить появление инфекции, места вокруг раны нужно обработать дезинфицирующим средством и наложить стерильную повязку. Сильное кровотечение остановить сложно, нередко состояние пострадавшего ухудшается из-за внутреннего кровотечения.

Если повреждено сердце, то состояние раненого изменяется быстро, возможна потеря сознания, цвет лица становится землистым. Огнестрельное ранение может вызвать острую сердечную недостаточность, наполнение перикарда кровью и другие смертельно опасные проблемы в работе органа. При таких ранениях нужно обеспечить пострадавшему полный покой, первую помощь может оказывать только специалист.

Чтобы спасти жизнь человеку с огнестрельным ранением, нужно как можно быстрее определить степень повреждений и оказать первую помощь до приезда скорой. Если вы не знаете, как помочь пострадавшему, можно проконсультировать со специалистом, принимающим вызов по телефону.

– это рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию.

МКБ-10

W34 X95

Общие сведения

Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки , а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани , печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды , торакальные хирурги , сосудистые хирурги , абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.

Причины

Огнестрельная рана является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте.

Патогенез

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.

С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).

Классификация

Лечение огнестрельной раны

В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.

Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.

Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран . В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение .

При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы. Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок . Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки . В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика , пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.