Прободная язва желудка симптомы. Прободная язва двенадцатиперстной кишки
Часто люди даже не подозревают о наличии у себя язвы желудка до тех пор, пока болезнь не перейдёт в стадию обострения или не произойдёт прободение. В последнем случае необходимо срочное хирургическое вмешательство. Игнорирование симптомов может привести к серьёзным последствиям, в том числе и к летальному исходу. Что же собой представляет прободная язва желудка?
Что такое прободная язва желудка
Прободение представляет собой истончение и разрушение желудочной стенки в месте расположения язвенного дефекта, возникающее вследствие его углубления. Через образующееся отверстие содержимое органа начинает изливаться в брюшную полость. В результате этого может развиться перитонит (воспаление брюшины).
Прободная язва - это не самостоятельное заболевание, а осложнение язвы желудка.
В медицине прободная язва желудка носит ещё одно название - перфоративная язва
Классификация
По происхождению различают прободение:
- имеющейся хронической язвы;
- остро возникшей язвы. Она может быть гормональной, лекарственной, стрессовой;
- при наличии глистной инвазии;
- вследствие прорастания язвенного дефекта злокачественной опухолью соседнего органа;
- из-за нарушения кровообращения в стенке желудка (атеросклероз, венозный тромбоз и пр.)
По месту расположения выделяют язвы желудка:
- большой либо малой кривизны;
- передней или задней стенки;
- антрального, кардиального, препилорического, пилорического отделов.
По клинической картине:
- Типичное прободение язвы с излитием содержимого в брюшную полость.
- Атипичная форма:
- в малый или большой сальник;
- в сальниковую сумку;
- в забрюшинное пространство;
- в поджелудочную железу.
- Наличие кровотечения в брюшную полость или в желудочно-кишечный тракт.
По фазам развития перитонита:
- Первичный шок вследствие химического раздражения брюшины соляной кислотой.
- «Светлый промежуток» - развитие системного воспалительного процесса (бактериальный перитонит из-за присоединения микробной флоры).
- Гнойный перитонит с развитием сепсиса.
Причины
Чаще всего, как уже было сказано, прободение становится следствием имеющейся хронической язвы. Существуют факторы защиты слизистой желудка и факторы агрессии. Их дисбаланс создаёт условия для перфорации органа.
Хеликобактер пилори (Helicobacter Pylori) - спиралевидная бактерия, вызывающая язву желудка
Кроме того, спровоцировать развитие осложнения могут следующие факторы:
- Ослабление иммунитета.
- Неправильный режим дня - ночные рабочие смены, часто прерывающийся сон и пр.
- Бесконтрольное применение некоторых лекарств, в частности НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты).
- Постоянные стрессовые ситуации.
- Вредные привычки - алкоголь, курение.
- Нарушение диеты, неправильное и нерегулярное питание.
- Наследственные патологии.
Непосредственные причины прободения:
- Чрезмерная физическая нагрузка с повышением внутрибрюшного давления.
- Грубое нарушение диеты, чрезмерное употребление алкоголя.
- Повышение выработки соляной кислоты.
- Переедание.
Язва желудка - видео
Симптомы
Прободение язвы имеет достаточно чёткую клиническую картину, которую можно разделить на три периода.
- Фаза химического перитонита. Сопровождается болевым шоком, возникающим в результате воздействия агрессивного содержимого желудка на нервные окончания брюшины.
- Фаза «мнимого благополучия». Присоединение микробной флоры и развитие бактериального перитонита.
- Фаза тяжёлого абдоминального сепсиса. Гнойный перитонит, общая интоксикация, сепсис.
Клинические признаки прободения язвы в зависимости от периода - таблица
Признак | Первый период | Второй период | Третий период |
Время развития | первые шесть часов заболевания | 6–12 часов после возникновения прободения | по прошествии 12 часов с момента заболевания |
острейшая, «кинжальная» | боль становится менее выраженной | больным не ощущается |
|
Локализация боли | эпигастральная область (над пупком), человек может чётко указать место боли | нет чёткой локализации, человек находится в эйфории и не в состоянии указать болезненное место | нет чёткой локализации |
Иррадиация боли (куда отдаёт) | левое плечо, левая половина живота | ||
Диспепсические проявления | не характерны | не характерны | неукротимая рвота |
Вынужденное положение | характерно, на боку с прижатыми к животу согнутыми ногами | нет, больной расслаблен | безвольное положение, больной апатичен, возможна потеря сознания |
Показатели гемодинамики | АД снижено, пульс не учащён, возможно урежение | дальнейшее снижение АД, учащение пульса | критическое снижение АД, пульс становится нитевидным - признаки шока |
Пальпация живота | доскообразный живот, резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга (увеличение болевых ощущений в области живота при быстром снятии руки) | менее болезненна, но сохраняется непроизвольное напряжение мышц | больной не реагирует на раздражители |
Перкуссия (простукивание) | наличие свободного газа в брюшной полости - тимпанический перкуторный звук | сохраняется тимпанический звук, в отлогих местах - притупление, свидетельствующее о появлении жидкости в брюшной области | притупление перкуторного звука - увеличение количества жидкости в брюшной полости |
Аускультация (выслушивание звуков) | шум перистальтики сохранен | отсутствие перистальтических шумов, что говорит о развивающемся параличе кишечника | «немой живот» - полное отсутствие шумов перистальтики |
Диагностика
Предварительный диагноз ставится на основании:
- сбора анамнеза - наличие хронической язвы, выяснение провоцирующих факторов, возможных причин прободения;
- анализа клинической картины.
Затем врач направляет больного на прохождение исследований с применением лабораторных и инструментальных методов:
- Общий анализ крови. При прободной язве наблюдаются воспалительные изменения (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ).
- Биохимический анализ крови. Подтвердит общую интоксикацию организма.
- Рентгенологическое исследование. Позволяет определить наличие свободного воздуха в брюшной полости. На рентгеновском снимке это будет выглядеть как светлая полоска под куполами диафрагмы.
- Эндоскопическое исследование. Помогает обнаружить язву желудка и установить её расположение.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ). Не подтверждает напрямую наличие прободения, но позволяет определить наличие жидкости в брюшной полости и её количество.
- Диагностическая лапароскопия. Применяется при затруднении диагностики, когда имеются явные клинические признаки раздражения брюшины, но инструментальные методы не определяют наличие дефекта. Проводится в операционной с использованием эндоскопического оборудования, под наркозом. При обнаружении дефекта возможно расширение операции до лапаротомии и ушивание прободения.
Диагностическая лапароскопия проводится в операционной с использованием эндоскопического оборудования
Существуют определённые противопоказания для проведения диагностической лапаротомии:
- избыточная подкожно-жировая клетчатка на животе;
- повреждение диафрагмы;
- большое количество спаек в брюшной полости;
- тяжёлое шоковое состояние.
Лечение
Единственным адекватным методом терапии прободной язвы является оперативное лечение. При возможности проводится экстренная предоперационная подготовка больного, включающая поддержание гемодинамики и удаление желудочного содержимого.
Важно! Ни в коем случае не нужно отказываться от хирургического вмешательства, поскольку только операция способна качественно устранить дефект и предотвратить развитие перитонита.
Операция может быть:
- Органосохраняющей - ушивание прободного отверстия.
- Радикальной - иссечение язвы и ваготомия либо резекция желудка.
Выбор хирургической тактики зависит от нескольких факторов:
- давность развития заболевания;
- расположение язвенного дефекта;
- фаза перитонита, его выраженность;
- общее состояние организма - возраст, наличие сопутствующей патологии.
Селективная проксимальная ваготомия при прободной язве желудка применяется достаточно редко
Консервативное лечение
Консервативное лечение в подавляющем большинстве случаев оказывается неэффективным, поскольку оно не позволяет устранить прободное отверстие. Однако к нему обращаются тогда, когда невозможно экстренное хирургическое вмешательство.
Этапы консервативного лечения:
- Установка желудочного зонда для устранения содержимого желудка.
- Холод на область желудка.
- Проведение инфузионной терапии для поддержания гемодинамики и восстановления водно-солевого баланса.
- Антибиотикотерапия с использованием нескольких препаратов.
Восстановление после операции и диета
В первые две недели после хирургического вмешательства назначается постельный режим. Дальнейшая реабилитация включает в себя:
- приём противоязвенных препаратов;
- лечебную и дыхательную гимнастики;
- соблюдение диеты.
В первые дни показан полный голод для создания условий для заживления швов. Пациенту разрешено принимать минеральную воду, слабо подслащённый некрепкий чай, кисели из фруктов.
Постепенно диета расширяется. В рацион включают:
- отварные овощи;
- варёное нежирное мясо;
- супы-пюре;
- молочные каши;
- печёные фрукты;
- вчерашний белый хлеб;
- сухари;
- отвары ромашки и шиповника;
- молочные продукты.
Примерное меню на день:
- Завтрак - молочная каша, кисель, несладкое печенье.
- Обед - отварное мясо, овощной протёртый суп, некрепкий чай.
- Полдник - печёные фрукты, сухарики.
- Ужин - рыба на пару, кефир, печенье.
Необходимо придерживаться основных принципов питания:
- потреблять жидкую и протёртую пищу;
- придерживаться высококалорийной диеты;
- принимать пищу дробно маленькими порциями 5–6 раз в день.
В период восстановления после операции запрещаются следующие продукты:
- жирные сорта мяса и рыбы (свинина, осетрина, сом и др.);
- маринады;
- острые, солёные, копчёные блюда;
- сдобная выпечка и сладости (в том числе мёд);
- газированные напитки;
- овощи с высоким содержанием грубой клетчатки (капуста, редис, шпинат, перец);
- грибы;
- алкоголь;
- соусы.
Запрещённые продукты - галерея
Жирные блюда
Прободной язвой желудка называется осложнение язвенной болезни, которая в запущенном состоянии приводит к перфорации, то есть к появлению просвета, через который содержимое органа начинает вытекать в брюшную полость.
Из-за быстрого протекания данного процесса прободение язвы желудка является крайне опасным действием, которое без срочной квалифицированной помощи может привести даже к летальному исходу. Давайте подробнее рассмотрим, что такое прободная язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки, какие симптомы прободной язвы желудка могут подсказать о наличии данного процесса и каким должно быть лечение прободной язвы желудка.
Процесс перфорации желудка
Важно! Прободения язвы желудка в большей мере встречаются у мужчин. А периодами, которые являются крайне опасными, являются весна и осень. Именно в это время чаще всего случаются рецидивы и осложнения.
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки возникает при осложнениях вызванных язвенной патологией. Причин этому может быть несколько, и все они приводят к появлению отверстия в желудке или стенках кишки, после чего содержимое вместе с каловыми массами начинает выливаться в брюшную полость и тем самым разъедать ее. После этого развивается перитонит, который по характеру своих этапов может наносить очень серьезный вред, если экстренно не провести оперативное вмешательство.
Есть несколько причин, при которых язвенная болезнь перерастает в перфоративную форму. И если рассматривать самые главные из них, то следует обозначить:
- Длительный воспалительный процесс, при котором человек не получает должного лечения.
- Сильные физические нагрузки, при которых свойственно повышаться внутрибрюшному давлению.
- Неконтролируемые приемы пищи, при которых человек употребляет большое количество вредных продуктов.
- Если не соблюдается диетическое питание при уже имеющихся воспалительных процессах пищеварительного тракта.
- Частые стрессовые ситуации, которые приводят к расстройствам желудка и могут стать провокаторами прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Прием лекарственных препаратов, которые не были прописаны врачом и при употреблении которых не соблюдается рецепт и длительность курса лечения.
Факторами появления язвы двенадцатиперстной кишки могут стать патологии желчного пузыря, а также чрезмерное употребление алкогольных напитков и хронический аппендицит. Кроме этого возбудителями болезни очень часто становятся бактерии Хеликобактер пилори, которые активно развиваются в кислой желудочной среде.
Важно! Если у вас язва желудка и 12-ти перстной кишки, то помимо приема лечебных препаратов и соблюдения диеты вы должны минимум два раза в год проходить обследование, при котором ваш лечащий врач будет контролировать ход воспалительного процесса и при необходимости корректировать способ лечения.
У прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки симптомы могут дать о себе знать еще до появления перфорации. Обычно человека за несколько дней до прободения начинают мучать боли, которые приходятся на область эпигастрии, но бывают и такие случаи, когда язва протекает совершенно бессимптомно и именно перфорация является первым явным симптомом патологии.
Есть несколько клинических симптомов, которые замечаются при прободной язве желудка и при первых их проявлениях человеку уже нужна неотложная помощь:
- Резкая боль, которая является кратковременной и уже через несколько часов после резкого начала она начинает стихать.
- Среди признаков прободной язвы желудка можно заметить повышение температуры тела.
- Снижение артериального давления.
- Напряженность в животе и повышенная чувствительность во время прикосновений.
- Учащенное сердцебиение вместе с которым на теле человека выступает холодный пот.
Существует несколько этапов прободения желудка, на каждом из которых у человека появляются новые симптомы или пропадают старые. Самыми заметными в процессе интоксикации являются изменение цвета кожи – она становится бледной, человек чувствует резкий упадок сил и учащенное сердцебиение.
Важно! Достаточно редко, но все же замечены случаи, когда вместе с прободением у человека начинается рвота.
Стадии развития прободной язвы желудка
В таблице приведена последовательность развития патологии и разделены на стадии:
| Стадия развития прободной язвы: | Признаки, симптомы, ощущения и общая клиническая картина: |
|---|---|
| Начальная стадия, которую зачастую называют шоковой: | Чувствуется сильное напряжение мышц, появляется боль в правой части спины. Затрудняется дыхание, в связи с чем учащается пульс. Почти все больные утверждают, что на этом этапе боль является невыносимой и ее очень трудно сравнить с какой-либо другой болью. Для прободной язвы желудка в первые 6 часов не характерно уменьшение болевых ощущений.
Первый этап развития патологии длится в среднем шесть часов - за этот период времени все содержимое полного органа выливается в брюшную полость. Особенностью перфорации 12-перстной кишки может стать то, что гнойный перитонит не будет наблюдаться даже через двенадцать часов после развития патологии. Про перитонит на этой стадии говорят болезненные ощущения в тазовой области. Выявляется он при помощи пальпации. |
| Стадия мнимого улучшения: | Для этого этапа характерно то, что ранее замеченные симптомы могут проходить и сильные боли уменьшаться. Человек начинает чувствовать себя намного лучше и ему кажется, что все закончилось. При этом он может категорично себя вести и на фоне эмоциональной слабости просить оставить себя в покое. Несмотря на мнимое улучшение своего самочувствия в организме продолжается увеличение интоксикации и об этом говорит учащенный пульс. Несмотря на него у человека продолжает падать или держится нехарактерно низкое артериальное давление. Для данного периода нормальным является исчезновение шумов перистальтики кишечника. Данный процесс называют «мертвой тишиной» и это говорит о том, что происходит паралич органа.
В общем анализе крови выявляется большое количество лейкоцитов, которые продолжают стремительно расти. Прием анальгетиков может освободить человека от болевых ощущений и ввести в заблуждение, как больного, так и врача, который ранее не видел человека в состоянии шоковой стадии. Несмотря на улучшение состояния, перитонит продолжает развиваться, о чем говорит проведение пальпации и увеличение количества свободных газов в брюшной полости. Если на этой стадии прободной язвы человеку не оказывается должна помощь, прогнозы становятся крайне неутешительными и начинается следующая стадия. |
| Третья стадия: | Заболевание продолжает прогрессировать и замечается резкое ухудшение общего состояния. Появляется, типичная для этого периода, постоянная рвота, которая безусловно приводит к обезвоживанию организма. Из-за этого жизненные показатели начинают стремительно ухудшаться, а температура тела, которая до этого поднялась до 38-40 градусов, может упасть ниже стабильных 36,6.
В это замечается резкая потеря сил и человек становится безучастным и чаще всего перестает реагировать на внешние раздражители. Об увеличении количества свободных газов говорит заметно выпирающий живот, мочеиспускание полностью прекращается. Как и ранее развивается лейкоцитоз. Говорить о положительном исходе дел благодаря проведению оперативного хирургического вмешательства на данном этапе приходится очень редко. |
Диагностика прободной язвы
После того, как появляются признаки прободной язвы, врачом проводится первичный осмотр при помощи пальпации. Благодаря этому можно выявить некоторые признаки, которые будут говорить о появлении у человека перитонита.
Далее проводится рентгенологическая диагностика, которая позволяет выявить количество воздуха в брюшной полости и отсечь другие возможные причины проникновения воздуха под диафрагмальное пространство. Эндоскопия проводится, если в случае с рентгеном не выявляется патология, но все признаки при этом говорят о ее наличии. В этом случае выявление прободной язвы позволяет локализовать место перфорации.
Кроме этого, обязательным является проведение ЭКГ, которое показывает качество работы сердца. Именно благодаря этому можно планировать проведение операции при прободной язве и подбирать необходимую анестезию.
Ушивания прободной язвы желудка
Очень важно, чтоб операция проводилась как можно быстрее, ведь на последнем этапе развития прободной язвы она может быть неэффективной. Для прободной язвы желудка операция заключается чаще всего в ушивании места перфорации, однако иногда требуется удаление поврежденной части органа. Ушивание прободной язвы начинается с опустошения мочевого пузыря – для этого вставляется катетер и зонд.
Само оперативное вмешательство происходит под общим наркозом, изредка для этого может использоваться эпидуральная анестезия. Первым действием хирурга является обнаружение перфорации – для этого делается надрез брюшной полости и проводится осмотр кишки и желудочного пространства. Следует заметить, что в некоторых случаях прободений может быть сразу несколько. После обнаружения места перфорации, хирург принимает решение о последующих действиях:
- Происходит ушивание прободной язвы.
- Происходит удаление поврежденной части органа.
- С помощью ваготомии иссекается язва.
К сожалению, ушивание не говорит о 100%-ом излечении. Зачастую наблюдаются рецидивы, и это относится к определенной возрастной группе людей. У молодого организма шансов на полное выздоровление намного больше. В случае с людьми старше сорока лет - более эффективным способом является именно резекция.
Диета при прободной язве
Для того, чтоб организм максимально быстро восстановился после проведения операции человеку, назначаются диеты после прободной язвы желудка. Правильное питания является крайне важным, и придерживаться его правил стоит без каких-либо отклонений. Диета после операции прободной язвы желудка базируется на таких принципах:
- Все блюда, попадающие в организм, должны быть жидкими и перетертыми – запрещено употребление твердых продуктов. В питании должны преобладать супы и перетертые каши, соки, кефир.
- Следует кушать продукты, которые несут защитный характер для слизистой – они обволакивают ее и успокаивают раздраженную оболочку.
- Отвар шиповника с добавлением небольшого количества меда является крайне благоприятным для людей, которые не только перенесли операцию, но и подверглись серьезным воспалительным процессам со стороны пищевода.
- Частота приемов пищи должна увеличиться, а количество, употребляемое за один раз, значительно уменьшается. Следует придерживаться графика питания и не делать больших разрывов между приемами пищи.
- Контролируйте количество потребляемых углеводов и клетчатки.
- Все блюда должны быть достаточно калорийными, несмотря на то, что питание при прободной язве называется лечебной диетой.
- Не только в послеоперационный период при прободной язве, но и на всю оставшуюся жизнь следует отказаться от вредной пищи. Такой могут выступать острые, жареные блюда, консервированные продукты и фастфуды. Под запретом также находится алкогольная продукция.
Перфоративная, или прободная, язва желудка и двенадцатиперстной кишки – это тяжелое и очень опасное заболевание. За короткий срок (несколько часов) у человека развивается гнойное воспаление брюшной полости. Если, экстренно не оказать больному неотложную медицинскую помощь, болезнь заканчивается летальным исходом.
Описание болезни
Перфоративная язва представляет собой сквозное отверстие, образуемое в стенках пищеварительных органов в результате рецидивирующего воспаления. При этом внутри органа, может возникать обильное кровотечение. Но, главная опасность заключается в том, что, при этой патологии, содержимое желудка или кишечника попадает в брюшную полость.
В результате бактериального и химического воздействия токсических веществ в брюшине начинается гнойное воспаление (перитонит). Ввиду того что воспалительный процесс развивается молниеносно, при отсутствии неотложной помощи, последствия будут трагическими.
Прободение язвы желудка не является самостоятельной болезнью. Оно появляется на фоне уже имеющегося язвенного заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Если язвенная болезнь не лечится длительное время, соляная кислота может разъесть (перфорировать) слизистый слой пищеварительного органа до образования сквозного отверстия.
Данный дефект может возникать не только в желудке, но и в кишечнике, и на стенках пищевода. Однако, в подавляющем большинстве случаев, перфорация возникает в нижней части желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки, которая примыкает к нему. Размер перфорированного отверстия может достигать 10 см в диаметре.
Перфорация язвы желудка и отделов двенадцатиперстной кишки поражает около 10% пациентов, у которых диагностируется язвенное заболевание пищеварительного тракта, что является довольно высоким показателем.
Ввиду того что распространение инфекции в брюшной полости происходит стремительно, смертность при прободной язве очень высока.
При срочном оказании первой помощи и быстром оперативном вмешательстве этот показатель не превышает 18%. Если же, с начала обнаружения симптомов до проведения операции проходит больше 12 часов, смертность составляет около 70%. При этом благоприятный исход лечения в основном имеют пациенты до 50 лет.
Эта болезнь поражает все категории населения, включая детей, но, у женщин она встречается в несколько раз реже, чем у мужчин.
Наибольший процент заболеваемости приходится на мужчин в возрасте 20-50 лет. У мужчин молодого возраста перфорация желудка может появляться внезапно. При этом человек ранее мог ощущать себя здоровым.
Причины заболевания
Перфорация в стенках пищеварительных органов появляется как желудка и двенадцатиперстной кишки. Ее инициирует большое количество соляной кислоты, производящейся желудком для переваривания пищи. Современная медицина считает, что главной причиной возникновения язвенных болезней является бактерия хеликобактер пилори. Однако, для ее активации в организме, необходимы провоцирующие факторы. К ним относятся:
- нарушения в иммунной системе организма;
- длительный прием антибактериальный препаратов, которые сильно влияют на микрофлору пищеварительного тракта;
- нервные расстройства, сильные психоэмоциональные нагрузки;
- частое курение. При этом снижаются защитные функции организма, происходит дисбаланс в работе слизистого слоя;
- хронический алкоголизм. Слизистая оболочка получает повреждения в результате постоянного действия спиртосодержащих напитков;
- неправильное питание. Злоупотребление жирной и вредной едой, которая негативно действует на слизистую. Прием очень горячей или холодной пищи, что повреждает стенки пищеварительного органа. Длительное голодание или чрезмерный прием большого количества еды, которая растягивает стенки желудка;
- генетический фактор. Наследственная предрасположенность к подобным заболеваниям;
- сильные физические нагрузки, травмы живота.
Виды язв
Перфорация язвы желудка может носить различный характер и различаться по месту нахождения, природе возникновения и клиническим проявлениям. Протекание болезни может происходить по-разному, в зависимости от ряда факторов.
В некоторых случаях язва может быть прикрытой другим органом, находящимся поблизости, тогда имеет место прикрытая перфорация. Ввиду этого обстоятельства, попадание содержимого кишки в брюшину может прекращаться. Тогда, болевые ощущения стираются, гнойное воспаление локализуется в подпеченочной области или подвздошной ямке.
Если со временем, перфорация снова открывается в брюшную полость, появляются первоначальные симптомы и воспаление прогрессирует. Возможен другой вариант, при котором абсцесс развивается в месте первоначальной локализации. Крайне редко, возникает ситуация, при которой, прикрытая язва зарастает и на ее месте возникает рубец.
При атипичной форме перфорация может открываться в сальник, находящийся позади желудка или в межспайковое пространство. В этих случаях бывает очень трудно поставить диагноз, так как клинические проявления довольно нетипичны. Ввиду проникновения перфорации в ткани сальника там начинается гнойное воспаление.
При его длительном нахождении, абсцесс разрастается, что приводит к разъеданию стенок желудка. При таком развитии ситуации происходит прободение стенки желудка в брюшину и молниеносный перитонит. Как следствие, возникает токсический шок.
По стадиям развития гнойного воспаления, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки различается на следующие фазы:
- стадия первичного шока (развитие химического перитонита);
- распространение бактерий, с последующей воспалительной реакцией (ложно-благополучный период);
- обширный гнойно-воспалительный процесс в тяжелой форме.
Симптомы болезни
Прободная язва желудка имеет симптомы, которые ясно указывают на наличие этого заболевания. Симптоматика меняется, в зависимости от фаз развития абсцесса. Первые признаки наличия прободной язвы начинают проявляться с момента проникновения в брюшину содержимого пищеварительного тракта.
Первая стадия протекает около шести часов и отличается возникновением резкой острой боли в верхней части живота. Затем, болевые ощущения распространяются по всей области живота и могут отдавать в плечевую и лопаточную область справа.
Боль настолько сильная, что человек лежит, согнувшись, не меняя положения. Лицо бледнеет, появляется холодный пот. При этом может наблюдаться снижение пульса. Мышцы живота очень сильно напряжены и не принимают участия в дыхательном процессе.
Далее, наступает вторая стадия, которая занимает от 6 до 12 часов и характеризуется мнимым благополучием. Внешние признаки (пульс, дыхание и т. д.) приводятся в норму, устраняется бледность кожного покрова. При этом появляется белый налет на языке.
Боли постепенно стираются, но при пальпации болевые ощущения присутствуют. Мышцы живота несколько расслабляются. Боль может появиться внизу живота, справа, в связи с перетеканием туда гнойных выделений. Перистальтика кишечника затухает, что связано с параличом кишечной мускулатуры.
Врач, осматривающий больного на данной стадии, может вынести ошибочное заключение и диагностировать аппендицит. Пациент, ощущая затихание симптомов, может отказываться от госпитализации. В этой фазе развития воспаления, необходимо поставить достоверный диагноз, так как промедление может стоить человеку жизни.В третьей фазе болезни, которая начинается, спустя 12 часов с момента открытия язвы, наступает резкое ухудшение состояния. Начинается сильная, часто повторяющаяся рвота. У больного происходит повышение температуры, учащение сердцебиения, снижение давления.
Наблюдается сухость кожи и слизистых оболочек. Язык покрывается коричневым налетом. В животе появляются вздутия, при пальпации ощущается присутствие жидкости. Срочное хирургическое вмешательство, на этой стадии в основном бесполезно.
Диагностика заболевания
Диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки выполняется с помощью лабораторных исследований. Вначале, врач проводит общий осмотр, с пальпацией и выявлением жалоб. Может назначаться рентген, для обнаружения воздуха в области брюшины.
Пациент сдает кровь на общий и биохимический анализ. Это позволяет определить наличие воспаления в организме и степень интоксикации.
Убедиться в наличии язвы позволяет эндоскопическое исследование, которое проводится с помощью зонда, вводимого в желудок пациента. При этом определяется место локализации перфорации и его размеры. При затруднении диагностики применяется расправление стенок желудка с помощью воздуха.
Для выявления нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, назначается электрокардиограмма. Это играет важную роль при планировании операции. Такое исследование, как УЗИ, дает возможность увидеть абсцесс, скрытый в межспайковом пространстве. Также он показывает присутствие жидкости в брюшном пространстве.
Лечение перфорации
Лечение прободной язвы предполагает операционное вмешательство. При отказе пациента от операции наступает летальный исход.
При прободной язве желудка операции можно разделить на два основных вида:
- с сохранением органов - ушивание прободной язвы;
- с частичным удалением тканей желудка (иссечение язвы).
Выбор техники зависит от нескольких факторов. К ним относятся:
- возраст пациента и его состояние;
- происхождение и локализация перфорации;
- степень распространения абсцесса;
- время протекания перитонита.
Ушивание перфоративной язвы производится под общим наркозом. Оно показано при тяжелых состояниях, с развитием обширного перитонита. Эта техника применяется к пациентам пожилого возраста, с высоким операционным риском. Также она проводится у молодых людей, при острых формах язвенной болезни, без выраженных хронических признаков.
Ушивание производится в том случае, когда гнойное воспаление наблюдается более шести часов. Данная операция может иметь осложнения. Послеоперационный период требует длительной лекарственной терапии.
Иссечение назначается пациенту, если у него присутствует застарелая язва больших размеров, не подлежащая ушиванию. Оно проводится в тех случаях, когда имеет место наличие двух и более сквозных отверстий, а также если перфорация вызвана возникновением опухоли. Иссечение назначается при развитии перитонита менее 12 часов.
При этом, у больного удаляется часть желудка. Пациенту ставится группа инвалидности. После операции показано лечение антибактериальными препаратами. Осложнения после операций бывают в редких случаях. В основном это кровоточащий дефект в ЖКТ или образование локальных абсцессов. Также может иметь место разрыв швов с проникновением содержимого кишечника в брюшину.
В послеоперационный период, кроме лекарственной терапии, больному показана строгая диета. В течение первых двух дней разрешается только употребление воды. Затем, можно принимать жидкую еду: перетертые супы, каши на воде, кисели. Через десять дней постепенно вводятся в рацион такие продукты, как вареные овощи, кисломолочные изделия, постное мясо и рыбу.
После возвращения к нормальному рациону следует придерживаться принципов здорового питания. Следует употреблять полезные натуральные продукты, такие, как фрукты и овощи, молочные изделия, нежирное мясо диетических сортов. Нужно свести к минимуму прием жареной, острой и соленой пищи, маринадов и копченостей. Употребление алкоголя и курение совершенно не допустимы.
При первых признаках обнаружения прободной язвы незамедлительно обратитесь за квалифицированной помощью. При наличии гастрита не затягивайте его лечение, чтобы избежать развития более серьезных заболеваний.
Прободение, или перфорация, язвы желудка - это не что иное, как грозное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки . Возникновение его обусловлено тем, что при длительном существовании язвы на слизистой оболочке под влиянием агрессивного желудочного сока происходит "разъедание" подслизистых структур и мышечной стенки органа с образованием сквозного дефекта. Через дефект кислое желудочное содержимое попадает в свободную брюшную полость, вызывая раздражение и инфицирование брюшины, то есть перитонит .
Перфорация стенки полого органа может возникнуть и при язвах на слизистой оболочке пищевода, тонкой и толстой кишки, но чаще всего прободение происходит в выходном отделе желудка в области привратника и в начальной части двенадцатиперстной кишки, поэтому данный термин наиболее часто упоминается именно в связи с язвой желудка.
Около 10% всех случаев язв желудка осложняется прободением. В то же время прободение встречается в 30% среди других осложнений - кровотечения, пенетрации и озлокачествления язвы. У женщин перфорация встречается реже, чем у мужчин.
Причины заболевания
Основная причина перфоративной язвы - это влияние соляной кислоты, вырабатывающейся в желудке, на имеющийся язвенный дефект с постепенным разрушением всех слоев желудочной стенки. Способствовать ее развитию могут следующие факторы:
Прием пищи в очень больших количествах, растягивающей стенку желудка, а также употребление в пищу продуктов, раздражающих слизистую оболочку (острые, жареные, жирные блюда, алкоголь, газированные и шипучие напитки),
- сильное физическое напряжение, способствующее резкому повышению давления в желудке,
- курение, частые стрессы,
- сохраняющийся очаг воспаления в области язвы, например, когда пациент не принимает препараты для лечения язвенной болезни,
- сохраняющаяся инфицированность желудка бактерией Helicobacter Pylori, например, при неэффективности назначенных антибиотиков,
- повышенная кислотность желудка,
- прием лекарственных препаратов, снижающих защитные функции слизистой оболочки - нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, диклофенак, нимесулид и др), глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон) и др. Такие препараты пациентам с язвенной болезнью должны назначаться строго по показаниям и под прикрытием омепразола, снижающего выработку соляной кислоты, и тем самым, снижающим кислотность желудка.
Симптомы прободной язвы
В клинической картине прободной язвы можно выделить специфичные симптомы, которые составляют триаду Мондора - боль, доскообразный живот и язвенный анамнез.
Боль в животе носит острый, внезапный характер, напоминающий удар ножа или кинжала, локализуется сначала в одном месте в верхнем отделе живота, околопупочной области или под ребрами справа. До появления "кинжальной" боли у большинства пациентов в течение нескольких дней до этого наблюдается обострение язвенной болезни, усиление ночных или голодных болей, изжоги.
Доскообразный живот характеризуется сильным напряжением брюшных мышц в связи с попаданием желудочного содержимого на обильно снабженную рецепторами брюшину - тонкую серозную оболочку, выстилающую внутренние органы. Живот не принимает участия в акте дыхания, а пациент занимает вынужденную позу, способную немного облегчить боль - лежа на боку, приведя колени к животу.
Наличие язвы в истории болезни пациента с острыми болями в животе всегда должны насторожить врача в отношении перфорации стенки желудка.
В первые часы заболевания развивается наиболее выраженная клиническая картина, получившая название первичного шока . Пациент бледен, артериальное давление снижено, боли в животе достигают своего максимума.
Через 4-6 часов спустя болевой синдром становится менее интенсивным, напряжение мышц живота уменьшается. Связано такое кажущееся облегчение состояния с тем, что рецепторы на брюшине становятся интактными к раздражителям, а нервная система начинает вырабатывать нейромедиаторы, облегчающие переносимость болевых раздражителей. Тем не менее, в эту вторую стадию перфоративной язвы, или в период мнимого благополучия, длящийся до 12 часов от начала заболевания, быстро развивается инфицирование брюшной полости и возникает перитонит - третья стадия процесса.
Острый период в течении прободной язвы занимает не более 4 суток, так как после этого развиваются необратимые изменения в брюшной полости, наступает терминальный период и смерть.
Диагностика прободной язвы
Клиническая картина перфоративной язвы специфична и в большинстве случаев не вызывает затруднений при постановке диагноза. Диагноз базируется на данных жалоб, истории болезни и осмотра пациента. При осмотре выявляются резкая болезненность в животе, напряжение мышц живота и перитонеальные симптомы (симптомы раздражения брюшины).
При подозрении на прободную язву проводятся следующие методы обследования:
Общие анализы крови и мочи для выявления признаков воспалительного процесса в крови, для диагностики нарушения функции почек в терминальной стадии,
- биохимический анализ крови, время свертываемости крови, протромбиновое время для выявления нарушений функции печени и почек, оценки свертывающей системы крови перед оперативным вмешательством,
- определение группы крови, анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты в рамках экстренной подготовки к операции,
- рентгенография брюшной полости для подтверждения диагноза, при которой характерным симптомом является наличие газа, выделившегося из желудка, в свободной брюшной полости,
- при недостаточности осмотра, истории болезни с язвенным анамнезом и данных рентгенографии, назначается экстренная гастроскопия,
- при подозрении на прикрытие отверстия со стороны брюшной полости участком сальника, может выполняться диагностическая лапароскопия или лапаротомия – введение в брюшную полость через небольшие разрезы эндоскопического оборудования, либо рассечение брюшной стенки соответственно.
Лечение прободной язвы
Основной метод лечения перфоративной язвы хирургический. Применяется два вида операций – ушивание сквозного дефекта с сохранением желудка, и иссечение язвы в пределах здоровых тканей с резекцией (удалением части) желудка.
Ушивание прободной язвы относится к паллиативным (вспомогательным) методам лечения. Применяется у молодых пациентов без длительного язвенного анамнеза, в пожилом возрасте, при тяжелом общем состоянии пациента, а также при наличии разлитого перитонита, если длительность от начала прободения составляет более 12 часов. Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом. Осуществляется лапаротомия в верхнем отделе брюшной стенки по средней линии. После обнаружения дефекта на желудочной стенке накладывается два ряда швов, и к этому месту подшивается участок сальника. В последнее время чаще такие операции проводятся лапароскопическим доступом.
Лапароскопическое ушивание прободной язвы желудка
Резекция желудка показана в случаях, если у пациента длительно существует язва желудка, не поддающаяся медикаментозной терапии, а также, если во время операции обнаружена каллезная (застарелая) язва, которую невозможно ушить в связи с выраженными рубцовыми изменениями на ее дне. Кроме того, резекция показана при подозрении на малигнизацию (озлокачествление) язвы или прободении двух и более язв одновременно. Операция также проводится под общим наркозом, с тем же доступом, вот только объем операции заключается в удалении двух третей желудка в области расположения язвы.
В связи с тем, что операции по поводу перфорации стенки желудка проводятся экстренно, у врачей в большинстве случаев мало данных, характеризующих кислотность, эвакуаторную функциию и другие показатели работы желудка. Поэтому каждое ответственное решение врачом принимается в ходе операции.
В постоперационный период обязательно проведение противоязвенной терапии с применением антимикробных препаратов (кларитромицин, амоксициллин или метронидазол), а также ингибиторов протонной помпы (омепразол) для снижения кислотообразующей функции желудка.
Образ жизни
После операции по поводу прободной язвы пациент должен усиленно заботиться о своем здоровье. Для этого необходимо больше отдыхать, чаще гулять на свежем воздухе, исключить физические и психоэмоциональные нагрузки.
Особое место в течении постоперационного периода занимает диета. В первые два дня после операции пациенту разрешается только пить воду в небольших количествах, так как требуется строжайшая диета. Через два дня предлагаются протертые нежирные супы, жидкие каши на воде, кисели и несладкий чай. Спустя десять дней в рацион можно вводить нежирное мясо, тушеные овощи, крупяные изделия. В первые месяцы после операции исключаются из рациона шоколад, сладкие напитки, сдобные изделия, булочки. Хлеб разрешается употреблять только через месяц после операции.
На всю оставшуюся жизнь для предотвращения рецидивов язвенной болезни пациент должен отказаться от курения, употребления алкоголя, газированных напитков, жирных, острых, соленых, копченых продуктов.
Осложнения после операции
Осложнения развиваются редко. К ним относятся нагноение раны после операции и развитие абсцессов (гнойников) под диафрагмой, в подпеченочном пространстве, между петлями кишечника. Также возможно развитие желудочного кровотечения, кровотечения в свободную брюшную полость и непроходимости кишечника. Риск развития осложнений увеличивается у пожилых пациентов и у лиц с иммунодефицитом.
Прогноз
Прогноз при своевременно проведенной операции благоприятный - повторные перфорации стенки желудка встречаются менее, чем у 2% пациентов, а летальный исход – в 2 – 8% случаев.
Если от начала прободения прошло более 12 часов, прогноз неблагоприятный, так как смертность достигает 20 – 40%.
Врач терапевт Сазыкина О.Ю.
Видео о прободной язве:
Перфорация (прободение) наблюдается обычно у мужчин во время обострения болезни (чаще в весенне-осенний период). Характерно возникновение очень сильной боли в верхней половине живота, после чего развивается симптом "мышечной защиты" - живот становится втянутым и твердым (синдром острго живота).
Состояние больного прогрессивно ухудшается: живот вздут, резко болезнен, лицо бледное, с заостренными чертами, язык сухой, пульс нитевидный. Больного беспокоят сильная жажда, икота, рвота, газы не отходят. Это клиническая картина развившегося перитонита.
Рубцовое сужение привратника - следствие рубцевания язвы желудка , располагающейся в пилорическом отделе желудка. В результате стеноза создается препятствие для прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.
Вначале мощная перистальтика гипертрофированной мускулатуры желудка обеспечивает своевременное прохождение пищи, но затем пища начинает задерживаться в желудке (декомпенсация стеноза). У больных появляются отрыжка тухлым, рвота пищей, съеденной накануне. При пальпации живота определяется "шум плеска". Живот вздут, в подложечной области сильная перистальтика.
Прободная язва желудка (перфорация ) - образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в проекции ранее существовавшего язвенного дефекта и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Является осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в 80% случаев. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке привратника, двенадцатиперстной кишки.
У 25% больных может быть клиническим дебютом язвенной болезни. Перфорации нередко предшествует усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки.
Факторы риска прободной язвы желудка
Факторы риска:
- возраст 20-40 лет,
- мужской пол (в 10 раз чаще).
Факторы, провоцирующие перфорацию:
- приём алкоголя;
- переедание;
- психо-змоциональное,
- умственное и физическое перенапряжение,
- черепно-мозговая или ожоговая травма,
- лекарственная интоксикация,
- обострение хронических заболеваний.
Различают прободение:
- в брюшную полость;
- прикрытое прободение (пенетрация) - проникновение язвы до серозной оболочки и за её пределы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы (печень, поджелудочную железу, кишечник, желудочно-печёночную связку). Для пенетрации характерны длительный анамнез, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат.
В течении заболевания выделяют:
- начальный период (6-7 ч от начала заболевания);
- период мнимого благополучия (8-12 ч от начала заболевания);
- перитонит (13-16 ч от момента перфорации).
Видео: Прободная язва желудка. Причины и лечение
Симптомы прободной язвы желудка
Клиника начального периода:
- внезапно появляется интенсивная "кинжальная" боль в животе.
При перфорации стенки желудка боль локализуется в эпигастрии и околопупочной области. При перфорации стенки 12-перстной кишки боль наблюдается в правом подреберье, а затем опускается в правую подвздошную область.
Боль иррадиирует в правую лопатку, правое плечо, правую ключицу и может распространяться по всему животу. Наблюдаются рвота, повышение температуры, замедление пульса.
Может выявляться френикус-симптом – болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Пациенты принимают вынужденное положение:
- на спине или на боку,
- колени согнуты,
- подтянуты к животу,
- сохраняют неподвижность, так как движения усиливают боль.
Клиника второго периода:
- самочувствие и состояние улучшаются,
- уменьшаются боли
Клиника перитонита:
- страдальческое выражение лица;
- кожные покровы покрыты холодным потом;
- гипотония,
- живот напряжен,
- доскообразный;
- отсутствие печёночной тупости;
- положительные симптомы раздражения брюшины.
При перкуссии живота усиление боли даже при слабом ударе. При аускультацииживота кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. Иногда наблюдается атипичное (безболевое) течение перфорации.
Осложнения:
- шок, коллапс,
- при прикрытом прободении - абсцесс брюшной полости.
В анализе крови увеличено количество лейкоцитов. Дифференциальная диагностика проводится с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией, другими заболеваниями брюшной полости, которые обозначаются термином "острый живот".
Как оказать первую помощь при прободной язве желудка
На догоспитальном этапе:
- вызвать врача через третье лицо
- не давать пить и есть
- уложить больного на спину, голову набок, под голову клеёнку, пелёнку, лоток
- контроль гемодинамики, ЧДД и температуры
- на эпигастрий - пузырь со льдом
- кислород
- физраствор 500-1000 мл в/в капельно
- фентанил 0,005% 1мл в 9 мл физраствора в/в струйно медленно
оказание первой врачебной помощи
- уменьшение кровопотери
- профилактика аспирации крови
- диагностика осложнений
- уменьшение кровопотери
- уменьшение кровопотери
- дезинтоксикация
- обезболивание