Оперативные доступы к желчному пузырю. Холецистэктомия

Приблизительно 700,000 холецистэктомий ежегодно производится в Соединенных Штатах. Большинство из них выполняются для купирования симптомов желчнокаменной болезни, преимущественно по поводу постоянно сохраняющихся желчных колик. Операции также выполняются для лечения осложнений (например, острый холецистит, панкреатит) или в качестве сочетанных (симультанных) холецистэктомий, выполняемых во время других открытых операций на органах брюшной полости. В настоящее время большинство холецистэктомий выполняется с использованием лапароскопической техники (см. ).

Какие существуют показания для выполнения открытой холецистэктомии?

Показания к холецистэктомии открытым или лапароскопическим доступом, как правило, связаны с необходимостью купировать симптомы желчнокаменной болезни или лечением осложненного течения калькулезного холецистита.

Наиболее распространенными из этих показаний являются следующие:

• желчные колики
• билиарный панкреатит
• холецистит
• холедохолитиаз

Другими показаниями к холецистэктомии являются дискинезии желчевыводящих путей, рак желчного пузыря и необходимость выполнения профилактической холецистэктомии во время различных вмешательств на органах брюшной полости (данный вопрос до сих пор обсуждается многими исследователями). Так, например, проведение профилактической холецистэктомии было рекомендовано пациентам, которым одномоментно выполнялась операция спленоренального шунтирования, выполняемой по поводу портальной гипертензии и болевого синдрома. Это связано с тем, что после проведения этого варианта вмешательства возможно обострение патологии печени, в том числе развитие острого холецистита.

В настоящее время наблюдается отчетливая тенденция к переходу в качестве операции выбора от стандартной холецистэктомии к лапароскопической. Тем не менее, в некоторых клинических ситуациях по-прежнему требуется традиционный открытый способ холецистэктомии. В зависимости от клинической ситуации вмешательство может начаться лапароскопически и потом преобразоваться в открытый вариант операции.

Отказ от лапароскопического метода в пользу открытой операции или так называемая конверсия операции может быть проведена при подозрении или визуальном подтверждении рака желчного пузыря, наличии холецистобилиарного свища, желчной кишечной непроходимости и при тяжелой степени сердечно-легочной патологии (например, сердечной недостаточности и т.д.), когда не возможно наложение пневмоперитонеума (введения газа в брюшную полость) для выполнения лапароскопической холецистэктомии.

При выявлении рака желчного пузыря до или во время операции, открытая холецистэктомия должна быть выполнена только опытным хирургом, поскольку для выполнения вмешательства по поводу рака может потребоваться наличие опыта и навыков резекции печени и гепатобилиарной хирургии.

Определение показаний к открытой холецистэктомии при раке желчного пузыря по-прежнему остается актуальным, поскольку в большинстве случаев рак желчного пузыря выявляется непосредственно во время операции, чаще выполняемой по поводу полипов желчного пузыря .

Открытую холецистэктомию как вариант удаления желчного пузыря также следует рассматривать у больных с циррозом печени и нарушениями свертываемости крови, а также у . Это обусловлено тем, что у пациентов с циррозом печени и нарушениями свертываемости крови существенно возрастает вероятность развития кровотечения во время операции, а такое кровотечение бывает крайне затруднительно контролировать лапароскопически, и открытый вариант вмешательства в данном случае может быть более разумным. Кроме того, пациенты с циррозом печени и портальной гипертензией часто имеют расширение пупочной вены, что может способствовать развитию серьезного кровотечения еще на этапе лапароскопического доступа.

Несмотря на то, что лапароскопическая холецистэктомия была признана большинством экспертов как безопасная операция в любом триместре беременности, открытый вариант вмешательства оптимально рассматривать в третьем триместре, так как введение воздуха и лапароскопических портов в брюшную полость во время беременности сопряжено с техническими трудностями. В редких случаях открытая холецистэктомия показана пациентам, перенесшим ранее травмы правого подреберья (например, проникающие ранения желчного пузыря или других органов брюшной полости).

Как показывает практика, большинство случаев перехода к открытой холецистэктомии после лапароскопической операции происходит из-за геморрагических осложнений или неясной и сложной анатомии. Частота перехода от лапароскопической холецистэктомии к открытой операции находится в диапазоне 1-30%. Однако, в среднем процент конверсии составляет 10%.

• возраст старше 60 лет,
• мужской пол,
• вес более 65 кг,
• наличие острого холецистита,
• наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на верхнем этаже брюшной полости,
• наличие и высокого уровня гликозилированного гемоглобина,
• недостаточный опыт у хирурга.

В исследовании Личчарделло говорится о том, что для конверсии к открытой операции учитываются следующие факторы:

• возрастной пациент;
• острый холецистит;
• сопутствующие заболевания;
• лейкоцитов или септическое состояние;
• повышенные уровни аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидаза, С-реактивного белка и фибриногена.

Какие известны противопоказания для открытой холецистэктомии?

Абсолютных противопоказаний к выполнению открытой холецистэктомии крайне мало, преимущественно они связаны с развитием серьезных физиологических расстройств или при декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний, при которых запрещено проведение общего наркоза.

В случаях, когда выполнение холецистэктомии невозможно, могут использоваться различные варианты щадящих (паллиативных) вмешательств, которые стабилизируют состояние пациента. К таким вмешательствам относятся эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭХПГ) или чрескожная холецистостомия.

Рис.1 Чрезкожное дренирование желчного пузыря (холецистостомия)

Какая анестезия используется при операции удаления желчного пузыря?

Большинство открытых холецистэктомий выполняется под общим наркозом. Однако, при тяжелом состоянии и наличии абсолютных показаний к операции, а также при наличии опытного анестезиолога возможно проведение операции под эпидуральной или спинальной, реже местной анестезией.

Какой инструментарий применяется во время операции?

Набор инструментов для открытой холецистэктомии мало чем отличается от стандартного набора, используемого для других операций на органах брюшной полости:

• кровеостанавливающие зажимы Келли, щипцы, иглодержатели и зажимы Кохера, ножницы, стандартные зажимы, скальпель, держатель скальпеля, диссекторы Китнера и электрохирургические инструменты
• ретракторы Бальфура, ретракторы Буквальтера или другие самоудерживающиеся ретракторы, которые можно использовать в зависимости от предпочтений хирурга
• шовный материал или зажимы могут быть использованы для обработки пузырного протока и артерии в зависимости от предпочтений хирурга и диаметров перевязываемых структур. В зависимости от конституции пациента могут понадобиться длинные инструменты.

Для улучшения визуализации хирургами могут быть использованы налобные лампы или другие осветительные устройства. Также могут понадобиться несколько вариантов катетеров для холангиографии и дренирования желчных протоков.

Как размещают пациента во время холецистэктомии?

Пациента располагают на операционном столе в положении на спине с вытянутыми руками. Желательно, чтобы операционный стол был функциональным и изменял положение в разных пространственных плоскостях.

Как выполняется холецистэктомия?

Открытая холецистэктомия обычно может быть выполнена с помощью одного из подходов: ретроградного или антеградного.

Более традиционный вариант – ретроградное ("сверху вниз") выделение для удаления желчного пузыря - начинается с рассечения брюшины в области дна желчного пузыря и направляется в сторону треугольника Кало и элементов связки. Такой подход позволяет точно идентифицировать пузырный проток и артерии, поскольку их выделение производится вместе с отделением желчного пузыря из своего ложа.

При увеличении опыта операций и знаний в лапароскопической технике хирурги часто отдают предпочтение антеградной технике удаления желчного пузыря. При использовании этой техники рассечение брюшины начинается в треугольнике Кало с пересечения и лигирования пузырного протока и артерии. А в дальнейшем производится выделение желчного пузыря от ложа печени по направлению ко дну.

Какая необходима предоперационная подготовка перед холецистэктомией?

Как уже говорилось ранее, размещают пациента лежа на спине с вытянутыми руками. После вводного наркоза проводят интубацию дыхательных путей для поддержания нормального дыхания во время операции, то есть проводится искусственная вентиляция легких. Пациенту устанавливают мочевой катетер Фолея для контроля за балансом жидкостей и другие устройства, необходимые для обеспечения операции, если необходимо, вводят антикоагулянты. При необходимости, по показаниям вводят антибиотики.

При выполнении операции хирург стоит обычно слева от пациента, а ассистент хирурга справа. Операционная также должна быть оснащена оборудованием для проведения интраоперационной холангиографии.

Какой доступ используют для удаления желчного пузыря?

Для создания отличного обзора ложа желчного пузыря и пузырного протока оптимально подходит доступ по Кохеру, представляющий собой косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге. В качестве альтернативы некоторые хирурги используют верхний срединный доступ или так называемую верхне-срединную лапаротомию, которая позволяет расширить доступ и выполнить дополнительные манипуляции. Как правило, верхне-срединная лапаротомия выполняется от мечевидного отростка до пупка и такой широкий доступ позволяет выполнить любые манипуляции на желчном пузыре. Крайне редко используется парамедианный доступ.

Разрез кожи делается на 1-2 см справа от белой линии живота и проводится вдоль края реберной дуги отступя 4см от ее края (приблизительно 2 пальца в поперечнике). Разрез продляют до 10-20 см в зависимости от телосложения пациента.

Рассекать передние прямые мышцы живота следует по длине разреза, при этом важно отделить прямую мышцу от боковых мышц (наружной косой, внутренней косой и поперечной мышцы живота), используя электрокоагуляцию. Затем рассекают заднюю часть прямых мыщц живота и брюшину. В последнее время для соблюдения принципов эстетической хирургии при удалении желчного пузыря активно используются мини-доступы. Для выполнения операции через такой доступ хирурги применяют специальный хирургический инструментарий и ранорасширяющие конструкции.

Рис.2 Доступ по Кохеру и мини-доступ при холецистэктомии

Как проводится оценка анатомии подпеченочного пространства и подтверждение патологии?

По мере возможности следует провести тщательный ручной и визуальный осмотр, чтобы оценить наличие сопутствующей патологии или анатомических аномалий. Для улучшения визуализации возможно использование ретракторов Бальфура или Буквальтера.

Обязательно необходимо провести ревизию и пальпацию печени, при этом можно найти воздух в поддиафрагмальном пространстве. При смещении печени книзу можно оценить состояние самого желчного пузыря и ее нижней поверхности. Для дополнительного смещения вниз могут быть использованы расширители выше и сбоку от печени, что способствует экспозиции органов. В дальнейшем в помощью кручков-ретракторов смещается внизу двенадцатиперстная кишка, что позволяет открыть доступ к воротам печени. Следующим этапом хирург должен пропальпировать желчный пузырь на предмет наличия в нем камней. Состояния ворот печени и связочного аппарата с основными элементами (холедох, печеночная артерия и портальная вена) оцениваются пальпаторно путем введения левого указательного пальца в отверстие Винслоу (или Винслово отверстие). С помощью большого пальца можно пропальпировать ворота печени, в частности общий желчный проток на наличие камней или опухоли.

Рис.3 Анатомия подпеченочного пространства

Как выполняется этап удаления желчного пузыря?

Купол желчного пузыря захватывается зажимом Келли и поднимается кверху. Спайки, соединяющие нижнюю поверхность желчного пузыря и поперечной ободочной кишки или двенадцатиперстной кишки, пересекаются электрокоагуляцией.

Удаление желчного пузыря может быть выполнено двумя способами. Традиционно выделение желчного пузыря при открытой холецистэктомии выполняется с помощью техники "сверху вниз" или ретроградной техники, при которой сначала мобилизируется дно, а потом желчный пузырь мобилизуется по направлению к портальной вене. Эта техника отличается от техники антеградного выделения, в котором рассечение начинается от ворот печени и продолжается в направлении дна (как это делается при лапароскопической холецистэктомии).

Ретроградный подход

При ретроградном подходе висцеральная брюшина рассекается на 1см выше дна желчного пузыря, далее дно захватывается зажимом Келли и оттягивается для отделения от ложа. В последующем производят выделение желчного пузыря из ложа с помощью электрокоагуляции по боковой и задней стенкам, при этом дополнительно используется аспиратор для осушения операционного поля. Такое выделение производится вплоть до обнажения шейки желчного пузыря в треугольнике Кало, когда он оказывается фиксированным к тканям только посредством пузырного протока и пузырной артерии.

Удаление желчного пузыря производится очень аккуратно с выделением мелких желчных сосудов и их тщательной коагуляцией, или перевязкой и лигированием при необходимости (например, при их расширении из-за портальной гипертензии). Появление значительного кровотечения говорит о том, выделение произведено слишком глубоко и требует проведения тщательного гемостаза. Единственным недостатком этого метода выделения считается возможность миграции фиксированного в протоке камня в общий желчный проток (холедох), что может потребовать дополнительных лечебных мероприятий.

Рис.4 Удаление желчного пузыря ретроградным способом

Антеградный подход

При антероградном подходе выделение изначально выполняется в области ворот печени. При этом дно желчного пузыря приподнимается кверху. Шейка желчного пузыря мобилизуется по бокам, чтобы обнажить элементы треугольника Кало. Далее лигируются и пересекаются артерия и пузырный проток, обязательно при соблюдении правильных анатомических взаимоотношений.
После того как пузырный проток и артерию пересекли и полностью отделили от элементов связки Винслоу, желчный пузырь отделяется от задней стенки в направлении дна. Перед отсечением пузырного протока необходимо четко отдифференцировать место впадения пузырного протока в холедох, и при необходимости удалить фиксированные камни. При подозрении на миграцию камней в общий желчный проток возможно выполнение интраоперационной холангиографии через культю отсеченного протока.

Как производят этап мобилизации пузырного протока и артерии?

После лигирования и выделения пузырного протока производится их прошивание, причем для этого используется различный шовный материал, степлеры, клипсы.

Для лигирования культи пузырного протока обычно используется нерассасывающийся шовный материал. Однако, при необходимости наложения желчно-кишечного анастомоза или после холедохотомии этот шовный материал не подходит из-за высокой степени литогенности (способствует образованию камней на шве) и высокой вероятности развития хронической воспалительной реакции. Поэтому для этого используются нити, рассасывающиеся в отдаленном периоде, через несколько месяцев после операции, обычно они состоят из таких полимеров как полиглактин 910 (Викрил, Ethicon, Соммервилля, NJ) или полидиоксанон (PDS, Ethicon). Также нередко используются металлические (титановые) клипсы.

Если пузырный проток имеет большой диаметр и вокруг имеется воспаление, могут быть использованы механические сшиватели. Пузырная артерия также может быть прошита различными нитями (рассасывающимися или нерассасывающимися), или же клипирована, хотя механические степлеры редко используются для перевязки пузырной артерии во время открытой холецистэктомии.

Как проводится обработка тканей в области холецистэктомии?

Выделение пузырных протока и артерии производят при помощи тупого диссектора Китнера. Использование тупого диссектора позволяет предотвратить отрыв указанных элементов и непрогнозируемое желчеистечение или кровотечение. Артерии, кровоснабжающие желчный пузырь, находят с внутренней и внешней стороне от протока на 3 и 9 часах, в этой зоне проходят передняя и задняя ветви пузырной артерии, поэтому тщательное выделение артерий в этой зоне позволяет избежать их повреждения и ишемии.
С особой осторожностью в области треугольника Кало должны использоваться электрокоагуляторы и другие тепловые энергетические устройства. Их не рекомендуется использовать при работе в непосредственной близости от желчных протоков, поскольку их термическое повреждение может в последующем обернуться формированием стриктур (сужений).

Серьезную опасность представляет собой внезапное кровотечение из области ворот печени, поэтому хирурги стараются избежать слепого размещения швов или клипс в этой области, а также теплового воздействия коагулятора. Если не удается справиться с кровотечением, нередко используют прием Прингла, который заключается в наложении турникета на гастродуоденальную связку и временном блокировании кровотока.

Ушивание дефектов сосудов должно производиться четко с дифференцировкой всех элементов гастродуоденальной связки и использованием нерассасывающегося шовного материала.

Какие встречаются осложнения после холецистэктомии?

Несмотря на то, что открытая холецистэктомия является безопасной операцией с невысокой частотой летальности, она все-таки несет определенные риски возможных осложнений. Традиционно частота осложнений для этой операции находится в диапазоне 6-21%, хотя в современных условиях этот показателей едва достилает 1-3%. Для пациентов с циррозом печени и при выполнении удаления желчного пузыря у детей использование лапароскопической холецистэктомии позволяет существенно снизить частоту осложнений, при этом происходит значимое сокращение периода восстановления.

Кровотечение и инфекция

Неотъемлемой частью любой хирургической операции является риск возникновения кровотечения и инфекции. Потенциальными источниками кровотечения обычно являются ложе печени, печеночная артерия и ее ветви, а также ворота печени. Большинство источников кровотечения выявляются и ликвидируются интраоперационно. Тем не менее, иногда послеоперационные кровотечения могут привести к существенной потери крови в брюшную полость.

Инфекционные осложнения могут варьировать от раневой инфекции и инфекции мягких тканей до внутрибрюшного абсцесса. Риск заражения можно свести к минимуму благодаря тщательному соблюдению принципов асептики, а также профилактики желчеистечения в брюшную полость. Если происходит значительное подтекание желчи или миграция в брюшную полость камня, то производят тщательную ревизию и санацию этой области. Это позволяет сократить риск развития внутрибрюшной инфекции. Все камни должны быть удалены, чтобы предотвратить дальнейшее формирование абсцесса.

Рис.5 Интраоперационная холангиография

Осложнения со стороны желчных путей

Наиболее распространенными желчными осложнениями являются подтекание желчи (затеки) или травматическое повреждение желчных протоков. Подтекание желчи возможно в результате несостоятельности клипс и соскальзывания лигатур с пузырного протока, а также при травмах желчных протоков или чаще всего при пересечении протоков Люшка. Протоки Люшка представляют собой недоразвитые эпителиальные ходы (мелкие протоки) между желчным пузырем и желчными протоками. Желчеистечение может сопровождаться появлением постоянной боли в животе, тошноты и рвоты. При этом нередко повышаются функциональные печеночные тесты. Для подтверждения этого осложнения обычно проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), которая позволяет точно определяют место подтекания, а также своевременно провести эндоскопическую коррекцию.

Возможно, наиболее проблемным осложнением после открытой холецистэктомии является повреждение общего желчного протока (холедоха). Хотя это наиболее известное осложнение, встречаемое после стандартного удаления желчного пузыря, частота травматизации при проведении лапароскопической холецистэктомии выше в 2 раза. При выявлении травмы желчных протоков интраоперационно (во время операции), для устранения этого осложнения лучше обратиться к хирургу, обладающему большим опытом лечения гепатобилиарной патологии, особенно при травме желчных протоков. Если такая возможность отсутствует, лучше рассмотреть вопрос о переводе пациента в центр высокоспециализированной медицинской помощи. Нередко задержка с диагнозом травмы желчных протоков может достигать нескольких недель или даже месяцев после первичной операции. Как отмечалось ранее, эти пациенты должны быть направлены к опытному хирургу для правильной оценки тактики ведения и окончательного лечения.

Хирург начинает с того, что вводит через пупок тол­стую полую иглу, через которую будет накачан углекис­лый газ, чтобы живот слегка вздулся и кишечник не ме­шал работать. Затем в пупке делается маленькое отверс­тие, достаточное для прохождения трубки, имеющей 1 см в поперечнике: она называется портом и используется как проводник для операционного лапароскопа. Другое портальное отверстие такого же размера делается в срединной линии чуть ниже окончания грудины, и еще два порта - вдвое меньшие первых двух - вводятся в пра­вый верхний участок живота сразу под ребрами. Через центральный порт подаются препаровальный пинцет, ножницы и аппликатор скобок. Оба маленьких порта используются для ретракторов, которые будет держать ассистент хирурга.

Операция выполняется под прямым наблюдением, часто используя видеокамеру, прикрепленную к лапароскопу и подающую изображение на телемонитор. Таким образом, и хирург и ассистент могут ясно видеть проис­ходящее и потому способны полноценно сотрудничать.

В первую очередь желчный пузырь освобождается от всего, что с ним связано, а именно от желчного протока и артерии. Для этого проток и артерия туго пережима­ются в двух местах и перерезаются между пережатыми местами. Затем хирург отделяет пузырь от печени и за­печатывает кровоточащие сосуды электротоком или ла­зером. Когда желчный пузырь полностью освобожден, лапароскоп переносится в верхний порт, а через пупоч­ный порт вводится пинцет для захвата пузыря. Затем пузырь можно аккуратно вытащить через пупочный порт для прямого обозрения. Как только часть пузыря пока­зывается на поверхности, хирург осторожно вскрывает его; его содержимое вытекает, так что он уменьшается в размере, и его можно легко вытащить через порт.

Теперь хирург убирает порты и, при необходимости, зашивает отверстия в коже одним или двумя швами.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОМУ ПУЗЫРЮ И ЖЕЛЧНЫМ ПРОТОКАМ

Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние.

Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные и угловые (рис. 562).

562. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях.

1 - косой разрез (Кохер); 2 - косой разрез (С. П. Федоров); 3 - углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 - волнообразный разрез (Кер); 5 - волнообразный разрез (Бивен); 6 - верхний срединный разрез; 7 - трансректальный разрез; 8 - параректальный разрез; 9 - торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 10 - торакоабдоминальный разрез (Ф. Г. Углов); 11 - торакоабдоминальный разрез (Кунео); 12 - лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 - углообразный разрез (Черни); 14 - торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 15 - торакоабдоминальный разрез (Киршнер); 16,17 - торакоабдоминальный разрез (Райфершайд).

К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.

Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3-4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15-20 см.

Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3-4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15-20 см.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.

Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.

Параректальный разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный разрез О. Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур).

Угловые и волнообразные разрезы - Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко (Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского и др. - дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение.

Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.

Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др.

Задние (поясничные) доступы А. Т. Богаевского, Н. П. Тринклера применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени.

Верхние доступы: внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени (рис. 563, 564). Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и поврежденний печени.

563. Чресплевральный доступ к печени (Фолькман - Израэль).

564. Внеплевральный доступ к печени (А. В. Мельников).

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ (CHOLECYSTOSTOMIA)

Холецистостомия в настоящее время производится редко, главным образом по поводу гнойного холецистита у очень тяжелых, ослабленных больных, когда удаление желчного пузыря противопоказано. Операцию преимущественно выполняют под местной анестезией по А. В. Вишневскому.

Для обнажения желчного пузыря чаще применяют разрез Кохера.

Техника операции. Косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной дуги, рассекают кожу и подкожную клетчатку. Сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами и лигируют тонким кетгутом. Края раны обкладывают салфетками, фиксируя их к подкожной клетчатке. После этого рассекают апоневроз, прямую и частично наружную косую мышцы живота (рис. 617, 618). При рассечении прямой мышцы необходимо изолированно перевязать верхние надчревные сосуды. Затем в верхнем углу раны рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с париетальной брюшиной (рис. 619).

617. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Рассечение передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.

618. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Пересечение верхних надчревных сосудов между двумя зажимами.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Удаление желчного пузыря считают одной из самых частых операций. Оно показано при желчнокаменной болезни, остром и хроническом холецистите, полипах и новообразованиях. Операция проводится открытым доступом, миниинвазивно и лапароскопически.

Желчный пузырь – важный орган пищеварения, который служит резервуаром желчи, необходимой для переваривания пищи. Однако нередко он создает значительные проблемы. Наличие камней, воспалительный процесс провоцируют боль, дискомфорт в подреберье, диспепсию. Нередко болевой синдром так выражен, что больные готовы раз и навсегда избавиться от пузыря, лишь бы не испытывать больше мучений.

Помимо субъективных симптомов, поражение этого органа может вызвать серьезные осложнения, в частности, перитонит, холангит, желчную колику, желтуху, и тогда выбора уже нет – операция жизненно необходима.

Ниже попробуем разобраться, когда нужно удалить желчный пузырь, как подготовиться к операции, какие возможны виды вмешательства и как следует изменить свою жизнь после лечения.

Когда нужна операция?

Вне зависимости от вида планируемого вмешательства, будь то лапароскопия или полостное удаление желчного пузыря, показаниями к хирургическому лечению являются:

• Желчнокаменная болезнь.
• Острое и хроническое воспаление пузыря.
• Холестероз при нарушенной функции желчевыведения.
• Полипоз.
• Некоторые функциональные расстройства.

желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь выступает обычно главной причиной большинства холецистэктомий. Это вызвано тем, что присутствие камней в желчном пузыре нередко вызывает приступы желчной колики, которая повторяется более чем у 70% больных. Кроме того, конкременты способствуют развитию и других опасных осложнений (перфорация, перитонит).

В некоторых случаях заболевание протекает без острых симптомов, но с тяжестью в подреберье, диспепсическими нарушениями. Этим пациентам также необходима операция, которая проводится в плановом порядке, а ее основная цель – предупредить осложнения.

Желчные камни могут быть обнаружены и в протоках (холедохолитиаз), что представляет опасность ввиду возможной обтурационной желтухи, воспаления протоков, панкреатита. Операция всегда дополняется дренированием протоков.

Бессимптомное течение желчнокаменной болезни не исключает возможность операции, которая становится необходимой при развитии гемолитической анемии, когда размер камней превышает 2,5-3 см в связи с возможностью пролежней, при высоком риске осложнений у молодых больных.

Холецистит

Холецистит – это воспаление стенки желчного пузыря, протекающее остро или хронически, с рецидивами и улучшениями, сменяющими друг друга. Острый холецистит с наличием камней служит поводом к срочной операции. Хроническое течение заболевания позволяет провести ее планово, возможно – лапароскопически.

Холестероз долго протекает бессимптомно и может быть обнаружен случайно, а показанием к холецистэктомии он становится тогда, когда вызывает симптомы поражения желчного пузыря и нарушение его функции (боль, желтуха, диспепсия). При наличии камней, даже бессимптомный холестероз служит поводом к удалению органа. Если в желчном пузыре произошел кальциноз, когда в стенке откладываются соли кальция, то операция проводится в обязательном порядке.

Наличие полипов чревато озлокачествлением, поэтому удаление желчного пузыря с полипами необходимо, если они превышают 10 мм, имеют тонкую ножку, сочетаются с желчнокаменной болезнью.

Функциональные расстройства желчевыведения обычно служат поводом к консервативному лечению, но за рубежом такие пациенты все же оперируются из-за болевого синдрома, снижения выброса желчи в кишечник и диспепсических расстройств.

К операции холецистэктомии есть и противопоказания, которые могут быть общими и местными. Конечно, при необходимости срочного хирургического лечения ввиду угрозы жизни пациента, некоторые из них считаются относительными, поскольку польза от лечения несоизмеримо выше возможных рисков.

К общим противопоказаниям относят терминальные состояния, тяжелую декомпенсированную патологию внутренних органов, обменные нарушения, которые могут осложнить проведение операции, но на них хирург «закроет глаза», если больному требуется сохранить жизнь.

Общими противопоказаниями к лапароскопии считают заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации, перитонит, беременность большого срока, патологию гемостаза.

Местные ограничения относительны, а возможность лапароскопической операции определяется опытом и квалификацией врача, наличием соответствующего оборудования, готовностью не только хирурга, но и больного пойти на определенный риск. К ним относят спаечную болезнь, кальцификацию стенки желчного пузыря, острый холецистит, если от начала заболевания прошло более трех суток, беременность I и III триместра, крупные грыжи. При невозможности продолжения операции лапароскопически, врач вынужден будет перейти к полостному вмешательству.

Виды и особенности операций по удалению желчного пузыря

Операция по удалению желчного пузыря может быть проведена как классически, открытым способом, так и с привлечением малоинвазивных методик (лапароскопически, из минидоступа). Выбор метода определяет состояние пациента, характер патологии, усмотрение врача и оснащение лечебного учреждения. Все вмешательства требуют общего наркоза.

слева: лапароскопическая холецистэктомия, справа: открытая операция

Открытая операция

Полостное удаление желчного пузыря подразумевает срединную лапаротомию (доступ по средней линии живота) либо косые разрезы под реберной дугой. При этом хирург имеет хороший доступ к желчному пузырю и протокам, возможность их осмотреть, измерить, прозондировать, исследовать с использованием контрастных веществ.

Открытая операция показана при остром воспалении с перитонитом, сложных поражениях желчевыводящих путей. Среди недостатков холецистэктомии этим способом можно указать большую операционную травму, плохой косметический результат, осложнения (нарушение работы кишечника и других внутренних органов).

Ход открытой операции включает:

1. Разрез передней стенки живота, ревизию пораженной области;
2. Выделение и перевязку (либо клипирование) пузырного протока и артерии, кровоснабжающей желчный пузырь;
3. Отделение и извлечение пузыря, обработку ложа органа;
4. Наложение дренажей (по показаниям), ушивание операционной раны.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая операция признана «золотым стандартом» лечения при хронических холециститах и желчнокаменной болезни, служит методом выбора при острых воспалительных процессах. Несомненным преимуществом метода считают малую операционную травму, короткий срок восстановления, незначительный болевой синдром. Лапароскопия позволяет пациенту покинуть стационар уже на 2-3 день после лечения и быстро вернуться к привычной жизни.

Этапы лапароскопической операции включают:

• Проколы брюшной стенки, сквозь которые вводят инструменты (троакары, видеокамера, манипуляторы);
• Нагнетание в живот углекислоты для обеспечения обзора;
• Клипирование и отсечение пузырного протока и артерии;
• Удаление желчного пузыря из брюшной полости, инструментов и ушивание отверстий.

Операция длится не более часа, но возможно и дольше (до 2 часов) при сложностях доступа к пораженной области, анатомических особенностях и т. д. Если в желчном пузыре есть камни, то их дробят перед извлечением органа на более мелкие фрагменты. В ряде случаев по завершению операции хирург устанавливает дренаж в подпеченочное пространства для обеспечения оттока жидкости, которая может образоваться вследствие операционной травмы.

Видео: лапароскопическая холецистэктомия, ход операции

Холецистэктомия минидоступом

Понятно, что большинство пациентов предпочли бы лапароскопическую операцию, но она может быть противопоказана при ряде состояний. В такой ситуации специалисты прибегают к миниинвазивным техникам. Холецистэктомия минидоступом представляет собой нечто среднее между полостной операцией и лапароскопической.

Ход вмешательства включает те же этапы, что и остальные виды холецистэктомии: формирование доступа, перевязку и пересечение протока и артерии с последующим удалением пузыря, а различие состоит в том, что для проведения этих манипуляций врач использует небольшой (3-7 см) разрез под правой реберной дугой.

этапы удаления желчного пузыря

Минимальный разрез, с одной стороны, не сопровождается большой травмой тканей живота, с другой – дает достаточный обзор хирургу для оценки состояния органов. Особенно показана такая операция больным с сильным спаечным процессом, воспалительной инфильтрацией тканей, когда затруднено введение углекислого газа и, соответственно, лапароскопия невозможна.

После малоинвазивного удаления желчного пузыря больной проводит в больнице 3-5 дней, то есть дольше, чем после лапароскопии, но меньше, чем в случае открытой операции. Послеоперационный период протекает легче, нежели после полостной холецистэктомии, и больной раньше возвращается домой к привычным делам.

Каждый пациент, страдающий тем или иным заболеванием желчного пузыря и протоков, больше всего интересуется, каким именно способом будет проведена операция, желая, чтобы она была наименее травматичной. Однозначного ответа в таком случае быть не может, ведь выбор зависит от характера заболевания и многих других причин. Так, при перитоните, остром воспалении и тяжелых формах патологии врач, скорее всего, вынужден будет пойти на наиболее травматичную открытую операцию. При спаечном процессе предпочтительна миниинвазивная холецистэктомия, а если нет противопоказаний к лапароскопии – лапароскопическая техника, соответственно.

Предоперационная подготовка

Для наилучшего результата лечения важно провести адекватную предоперационную подготовку и обследование больного.

С этой целью проводят:

1. Общий и биохимический анализы крови, мочи, исследования на сифилис, гепатит В и С;
2. Коагулограмму;
3. Уточнение группы крови и резус-фактора;
4. УЗИ желчного пузыря, желчевыводящих путей, органов брюшной полости;
5. Рентгенографию (флюорографию) легких;
6. По показаниям – фиброгастроскопию, колоноскопию.

Части пациентов необходима консультация узких специалистов (гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога), всем – терапевта. Для уточнения состояния желчных путей проводят дополнительные исследования с применением ультразвуковых и рентгеноконтрастных методик. Тяжелая патология внутренних органов должна быть максимально компенсирована, давление следует привести в норму, контролировать уровень сахара крови у диабетиков.

Подготовка к операции с момента госпитализации включает прием легкой пищи накануне, полный отказ от еды и воды с 6-7 часов вечера перед операцией, а вечером и утром перед вмешательством больному проводят очистительную клизму. Утром следует принять душ и переодеться в чистую одежду.

При необходимости выполнения срочной операции времени на обследования и подготовку значительно меньше, поэтому врач вынужден ограничиться общеклиническими обследованиями, УЗИ, отводя на все процедуры не более двух часов.

После операции…

Время нахождения в больнице зависит от вида произведенной операции. При открытой холецистэктомии швы удаляют примерно через неделю, а длительность госпитализации составляет около двух недель. В случае лапароскопии пациент выписывается спустя 2-4 дня. Трудоспособность восстанавливается в первом случае в течение одного-двух месяцев, во втором – до 20 дней после операции. Больничный лист выдается на весь период госпитализации и три дня после выписки, далее – на усмотрение врача поликлиники.

На следующий день после операции удаляется дренаж, если таковой был установлен. Эта процедура безболезненна. До снятия швов их обрабатывают ежедневно растворами антисептиков.

Первые 4-6 часов после удаления пузыря следует воздержаться от принятия пищи и воды, не вставать с постели. По истечении этого времени можно попробовать встать, но осторожно, поскольку после наркоза возможны головокружение и обмороки.

С болями после операции может столкнуться едва ли не каждый пациент, но интенсивность бывает разной при разных подходах лечения. Конечно, ожидать безболезненного заживления большой раны после открытой операции не приходится, и боль в данной ситуации – естественный компонент послеоперационного состояния. Для ее устранения назначаются анальгетики. После лапароскопической холецистэктомии болезненность меньше и вполне терпима, а большинство пациентов не нуждаются в обезболивающих средствах.

Спустя день после операции разрешается встать, походить по палате, принять пищу и воду. Особое значение имеет режим питания после удаления желчного пузыря. В первые несколько суток можно есть кашу, легкие супы, кисломолочные продукты, бананы, овощные пюре, нежирное вареное мясо. Категорически запрещены кофе, крепкий чай, алкоголь, кондитерские изделия, жареные и острые продукты.

Поскольку после холецистэктомии больной лишается важного органа, накапливающего и своевременно выделяющего желчь, ему придется приспосабливаться к изменившимся условиям пищеварения. Диета после удаления желчного пузыря соответствует столу №5 (печеночному). Нельзя употреблять жареные и жирные продукты, копчености и многие пряности, требующие усиленного выделения пищеварительных секретов, запрещены консервы, маринады, яйца, алкоголь, кофе, сладости, жирные кремы и сливочное масло.

Первый месяц после операции нужно придерживаться 5-6-разового питания, принимая пищу небольшими порциями, воды нужно пить до полутора литров в день. Разрешается есть белый хлеб, отварное мясо и рыбу, каши, кисели, кисломолочные продукты, тушеные или приготовленные на пару овощи.

В целом, жизнь после удаления желчного пузыря не имеет существенных ограничений, через 2-3 недели после лечения можно вернуться к привычному образу жизни и трудовой деятельности. Диета показана в первый месяц, далее рацион постепенно расширяется. В принципе, есть можно будет все, но не следует увлекаться продуктами, требующими повышенного желчевыделения (жирные, жареные блюда).

В первый месяц после операции нужно будет несколько ограничить и физическую активность, не поднимать больше 2-3 кг и не выполнять упражнения, требующие напряжения мышц живота. В этот период формируется рубец, с чем и связаны ограничения.

Видео: реабилитация после холецистэктомии

Возможные осложнения

Обычно холецистэктомия протекает вполне благополучно, но все же возможны некоторые осложнения, особенно, у больных пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, при сложных формах поражения желчевыводящих путей.

Среди последствий выделяют:

• Нагноение послеоперационного шва;
• Кровотечения и абсцессы в животе (очень редко);
• Истечение желчи;
• Повреждение желчных протоков во время операции;
• Аллергические реакции;
• Тромбоэмболические осложнения;
• Обострение другой хронической патологии.

Возможным последствием открытых вмешательств нередко становится спаечный процесс, особенно при распространенных формах воспаления, остром холецистите и холангите.

^ Доступы к печени и желчевыводящим путям:

1. По краю реберной дуги (косопоперечные и косопродольные):

а) доступ Курвуазье-Кохера (1): от верхушки мечевидного отростка на два поперечных пальца ниже реберной дуги и параллельно ей

б) доступ Федорова (2): от мечевидного отростка, затем идет по срединной линии на протяжении 5 см, затем поворачивает вправо и далее ведется параллельно правой реберной дуге

в) доступ Рио-Бранко (3) - из двух частей: вертикальная - по белой линии живота не доходя на два поперечных пальца до пупка, косая - заворачивает под углом и идет вправо к концу X ребра по ходу волокон наружной косой мышцы живота

2. Поперечные (верхний поперечный разрез Шпренгеля: поперечный разрез на границе средней и нижней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, заходящий за наружные края прямых мышц живота)

3. Продольные (верхнесрединная лапаротомия: от мечевидного отростка до пупка)

4. Комбинированные: Куино (от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью до пупка), Петровского-Почечуева (от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью до середины белой линии с последующим проведением вниз и окаймлением пупка слева), стерномедиастинолапаротомия (грудина в верхнем углу раны пересекается поперечно), торакофреноабдоминальный доступ.

^ Особенности наложения паренхиматозных швов:

1. По отношению к сосудам шов должен располагаться поперечно. Если рана проходит параллельно сосуду, шов накладывают через оба ее края.

2. Для остановки паренхиматозного кровотечения целесообразно тампонировать рану сальником, мышцей или использовать гемостатические пленки

3. Швы не должны прорезывать паренхиму.

4. При затягивании нитей паренхима органов должна сдавливаться равномерно на всем протяжении линии шва.

5. Для проведения нити используют иглу с загругленным концом, которая не разрезает, а раздвигает ткань

6. Количество проколов ткани должно быть минимальным.

^ Техника наложения различных швов печени:

а) простой узловой шов : вкол и выкол в паренхиму печени в 2-3 см от края раны круглой иглой с большой кривизной изгиба на всю глубину раны.

б) шов Кузнецова-Пенского:

1. Всю ткань печени по линии резекции прошивают двойной нитью П-образным (матрацным) швом, при этом с каждой стороны нить не затягивают, а оставляют длинные петли

2
. После прошивания всей поверхности оставленные петли нитей рассекают: одну лигатуру светлую по верхней поверхности, другую темную – по нижней поверхности. После такого рассечения образуются П-образные швы с концами лигатур по верхней и нижней поверхности.

3. Концы П-образных швов поочередно завязывают, при этом вся раневая поверхность лигируется. Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных обкалывающих швов над капсулой.

“+” шва: вся ткань прошивается и перевязывается, все протоки и сосуды попадают в лигатуру; “-” шва: путание швов при завязывании.

в) гирляндный шов Брегадзе :

1. Используется толстый кетгут и металлические пуговчатые зонды с ушками (или более современные гирляндные атравматические нити с металлической и пластмассовой оконцовкой).

2. Нить проводят через отверстия в ушках и фиксируют тонкими лигатурами. Зонды должны располагаться на расстоянии 30 см друг от друга.

3. После мобилизации участка печени и выбора предполагаемой линии резекции вдоль нее через равные промежутки в 2-3 см проводят через всю толщу печени сзади наперед пуговчатые зонды

4. Зонды удаляют и на передней поверхности печени завязывают петлевидные швы, которые сдавливают все кровеносные сосуди и внутрипеченочные желчные протоки

г
) матрацные швы Джордана и Оппеля – используются при поверхностных разрывах печени.

Шов Оппеля:

1. Ткань печени прошивают П-образными швами, но шов не завязывают до наложения следующего стежка

2. Следующий П-образный шов накладывают так, чтобы захватить часть предыдущего стежка

3
. Первый шов затягивают, второй оставляют не затянутым, накладывают третий шов и т.д.

^ Шов Джордана : ткань печени прошивают отдельными двойными лигатурами; соседние нити сверху и снизу связывают (один узел сверху, второй снизу) – получается П-образный шов с двумя узлами.

^ Остановка кровотечения при ранениях печени:

а) перевязка кровоточащего сосуда в ране : если рана небольшая отдельные сосуды захватывают зажимом и перевязывают кетгутом; если наложить лигатуру на изолированный сосуд не удается, его обкалывают и прошивают.

б) наложение гемостатических швов печени (Кузнецова-Пенского, Оппеля, Джордано и др.). Для предупреждения прорезывания печеночной ткани используют в качестве прокладок сальник, глиссонову капсулу с удаляемого участка печени, серповидную связку, синтетические материалы

в) тампонирование ран печени марлей (опасно из-за некроза и вторичного кровотечения при удалении тампона)

г) способ обработки раневой поверхности печени акриловым клеем под давлением

д) резекция поврежденной части печени (применяется при обширных ранениях)

^ Резекция печени.

Показания : первичный рак, прорастания рака желудка в печень, краевое расположение эхинококкового пузыря и обширные ранения.

Резекция печени : а. типичная (анатомическая) б. атипичная (краевая, клиновидная, поперечная)

а
) клиновидная резекция печени:

1. Резекцию производят у края печени либо на ее диафрагмальной поверхности

2. Предварительно накладывают П-образные швы по линии, намеченной для резекции

3. Отступив на 0,5 см от наложенных швов отсекают клиновидно участок печени.

4. П-образные швы подтягивают друг к другу

б
) краевая резекция печени (применяется при краевом расположении процесса) – принципиально не отличается от вышеописанной; для удобства закрытия раневой поверхности оставшемуся дефекту придают корытообразную форму

в) типичная резекция печени (европейский способ):

1. В области ворот печени препарируют и перевязывают билиоваскулярные образования соответстующей доли печени

2. По линии изменения цвета гильотинным способом отсекают часть органа с последующим дополнительным гемостазом в ране печени.

^ 70. Билиодигестивные анастомозы.

Показания для наложения билиодигестивных анастомозов:

1. нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)

2. опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы

^ Виды билиодигестивных анастомозов:

а. холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.

Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.

1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.

2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси

3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.

4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.

Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.

б. гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.

в. холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:

1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов

2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов

3. Формируют анастомоз (непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза, этой же нитью непрерывный шов на передние губы анастомоза, второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние губы анастомоза)

г. холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10-15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой

^ 71. Удаление желчного пузыря.

Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.

Виды холецистэктомии:

а) традиционная (открытая): 1. от дна 2. от шейки

б) лапароскопическая

Открытая холецистэктомия от шейки (ретроградная).

Показания: ЖКТ с большим числом мелких камней.

Техника операции:

3. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.

4. Рассекаем передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне треугольника Кало (сверху – печень, по бокам – печеночный и пузырный протоки).

5. Раздвигаем диссектором листки брюшины, выделяем пузырный проток до места соединения с печеночным протоком.

6. Перевязываем пузырный проток, отступя 1 см от печеночного протока, вторую лигатуру накладываем проксимальнее первой, отступя 0,5 см.

7. Выделяем пузырную артерию в треугольнике Кало. В области треугольника Кало она отходит от правой печеночной артерии и проходит в сторону желчного пузыря. Накладываем две лигатуры на пузырную артерию и пересекаем ее между ними.

8. Начинаем субсерозное выделение желчного пузыря из ложа. Для этого рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру, накладываем зажим на пузырный проток для фиксации, отделяем стенку желчного пузыря от печени (следует следить за тем, чтобы не вскрыть желчный пузырь). Пузырь выделяют из ложа и удаляют от шейки к дну.

9. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом.

10. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.

^ Преимущества холецистэктомии от шейки:

1) сразу приступают к выделению пузырного протока и пузырной артерии, обследованию общего желчного протока на предмет выявления его закупорки камнями

2) обеспечивается ревизия печеночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (т.к. выделение пузыря от дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе ЖП)

^ Открытая холецистэктомия от дна (антероградная).

Показания : недостаточная опытность хирурга; отсутствие мелких конкрементов; наличие воспалительного процесса в печеночно-двенадцатиперстной связке

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия или по Курвуазье-Кохеру

2. Печень отводим кверху, 12-перстную кишку смещаем книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.

3. Производим пункцию желчного пузыря, если последний напряжен. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.

4. Начинаем выделение желчного пузыря из ложа. Рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру. Накладываем зажим на пузырный проток. Отделяем острым и тупым путем стенку желчного пузыря от печени. Выделяем пузырь, шейку желчного пузыря и желчный проток до места его впадения в печеночный проток, в результате чего желчный пузырь остается на ножке из пузырного протоке и пузырной артерии.

5. Выделяют пузырную артерию и пересекают ее между двумя лигатурами. Перевязывают пузырным проток двумя лигатура, отступя на 0,5 см от печеночного протока. Пересекают пузырный проток.

6. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым инвагинирующим кетгутовым швом.

7. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.

^ Преимущества холецистэктомии от дна : хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность надежно идентифицировать его элементы.

Лапароскопическая холецистэктомия.

Показания:

а. неосложненный хронический калькулезный холецистит

б. острый холецистит

в. холестероз желчного пузыря

г. полипоз желчного пузыря

Противопоказания:

а. рак желчного пузыря

б. плотный инфильтрат в зоне шейки желчного пузыря

в. поздние сроки беременности

г. общие противопоказания к проведению операции (типа инфаркта миокарда и т.д.)

Преимущества:

а. снижает травматичность хирургического пособия

б. снижает продолжительность хирургического вмешательства

в. обеспечивает большой косметический эффект

г. сокращает продолжительность стационарного и амбулаторного лечения

^ Ход операции:

1. Доступ - 4 троакара: лапароскопический (по белой линии живота ниже пупка), инструментальный (как можно ближе к мечевидному отростку), вспомогательные (по среднеключичной линии на 4-5 см ниже края реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка)

2. Тракция: приподнять ЖП, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки

3. Рассечение брюшины (L-образным электродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности желчного пузыря)

4. Препаровка треугольника Кало

5. Выделение элементов шейки желчного пузыря, пересечение артерии, пересечение пузырного протока

6. Мобилизация желчного пузыря

7. Аспирация жидкости и дренирование брюшной полости

8. Извлечение желчного пузыря

9. Окончание операции (швы только в месте введения главных троакаров)

Холецистэктомия это удаление желчного пузыря.

Показания к холецистэктомии : хронический холецистит с рецидивами (калькулезный и бескаменный), флегмона, гангрена, перфорация и .

Оперативные доступы: при холецистэктомии “от дна” разрезы рекомендовано проводить параллельно реберной дуге через точку Кера (Федорова, Курвуазье-Кохера), при ретроградной холецистэктомии применяется верхняя срединная .

Выделение желчного пузыря можно выполнять от дна или от шейки органа. Последний способ, позволяющий предотвратить выход камня из пузыря в общий желчный проток, является технически более сложным.

Холецистэктомия “от шейки” (ретроградная)

Первый этап холецистэктомии - выде­ление пузырного протока, затем пузырной артерии. После осмотра и пальпации желчного пузыря и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, а при необходимости - пункции пузыря разрезают брюшину, покрывающую впереди указанную связку.

Выделяют место впадения пузырного протока в холедох (общий желчный проток). Находят треугольник Калло, образованный пузырным, общим печеночным протоками и правой ветвью печеноч­ной артерии. Если треугольник не обозначен, формирует его, натягивая пе­ченочно-дуоденальную связку.

Выделяют пузырный проток и, отступив на 5 мм от места падения в холедох, перевязывают шелковыми лигатурами и пересекают между ними. Из-за риска сужения просвета холедоха перевязывать пузырный проток непосредственно возле места впадения в холедох нельзя. Оставление длинной культи протока может привести к ее расширению и образованию в ней камней.

В пределах треугольника Калло от правой печеночной артерии ответвляется пузырная артерия, которая часто образует его основание. Поскольку это место не­редко прикрывает правый печеночный проток, существует риск повреждения пос­леднего при выделении пузырной артерии или ошибочного включения в лигатуру при ее перевязывании. Указанный сосуд пересекают между двумя шелковыми лига­турами.

Второй этап холецистэктомии - выделение и удаление пузыря. Разрез брю­шины печеночно-дуоденальной связки продолжают в виде двух полуова­лов на нижней поверхности желчного пузыря. Каждый лоскут отсепаровывают, пузырь вылущивают тупым и острым способом и проводят холецистэктомию. Проводят тщатель­ный гемостаз. Листки серозы над ложем пузыря и вдоль печеночно-дуоденальной связки зашивают кетгутом — узловыми швами. К ложу пузыря и отверстия сальниковой сумки ставят резиновый .

Холецистэктомия “от дна” (антеградная)

После рассечения брюшной полости и ревизии желчных протоков отодвигают нижний край печени кверху, а дно желчно­го пузыря берут на зажимы Люэра. На расстоянии 1 см от края ложа иглой прокалывают серозную оболочку пузыря и, нагнетая 0,25 % раствор новока­ина, отслаивают ее гидравлическим методом и разрезают вдоль на расстоянии 1 - 1,5 см от ложа. Стенку пузыря тупо и остро с помощью ножниц отделяют от печени до пузырного протока. Возле верхнего края протока выделяют пузыр­ную артерию, берут на зажимы, пересекают и перевязывают капроновой лигатурой. После этого выделяют пузырный проток, берут на два зажима и, отступив 0,5 см от общего желчного протока, пересекают. Проводят холецистэктомию. Затем культю пузырного протока перевязывают двумя или одной лигатурами, погружают в разре­занную печеночно-дуоденальную связку и перитонизируют. Ложе желчного пузыря, если осталась серозная оболочка стенки органа, зашивают, оставляя незначитель­ную часть в области перевязанного протока не зашитой.